Sepsis, enfeksiyona bağlı gelişen, yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonu olarak tanımlanır [1] ve küresel bir sağlık önceliğidir [2, 3]. Her yıl yaklaşık 49 milyon sepsis vakası ve 13 milyon sepsise bağlı ölüm meydana gelmektedir [4–6]. Akut dönemde ölümcül olmasının ötesinde, sepsis sağ kalan birçok hastada yeni gelişen veya kötüleşen fiziksel, bilişsel ve mental sağlık sorunlarına da katkıda bulunur [7, 8]. Erken tanı ve tedavi, sonuçların iyileştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzları, sepsisli erişkin hastalara bakım veren klinisyenleri desteklemek amacıyla hazırlanmıştır ve hastane içi yönetim, hastane öncesi erken dönem ve hastane sonrası erken dönem süreçlere odaklanır. Bu kılavuzlar; uygun antimikrobiyal kullanım, doğru tanısal stratejiler ve antimikrobiyal tedavinin de-eskalasyonu yoluyla antimikrobiyal yönetim (stewardship) ilkelerini içermektedir. Öneriler, kanıta dayalı en iyi uygulamaları yansıtarak geniş bir araştırma birikimini uygulanabilir önerilere dönüştürür. Bu sayede bireylerin ve sağlık sistemlerinin bakım konusunda bilinçli kararlar almasını sağlar ve sepsis yönetimi ile sonuçlarında iyileşmeleri destekler (Tablo 1).

Yöntemler

Kılavuzların kapsamı, SSC bundle’ları ile ilişkisi, geçmişi ve sponsorluğu; komite seçimi, özellikleri ve organizasyonu; çıkar çatışmalarının yönetimi; hasta, girişim, karşılaştırıcı ve sonuç (PICO) sorularının seçimi; sonuçların önceliklendirilmesi; kanıt sentezi; kanıtın kesinliğinin değerlendirilmesi; önerilerin oluşturulması; uzlaşı oylaması; ve güçlü ile koşullu önerilerin anlamı ve etkileri, Ek Dijital İçerik 1’de sunulmuştur. Burada metodolojinin temel yönleri vurgulanmaktadır.

SSC kılavuzları, tamamen Society of Critical Care Medicine (SCCM) ve European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tarafından finanse edilmiş olup, metodolojik destek Guidelines in Intensive Care Medicine, Development, and Evaluation grubu tarafından sağlanmıştır. Sponsor meslek örgütleri, kendi temsilcilerinin katılımını desteklemiştir. Endüstri desteği bulunmamaktadır. 69 kişiden oluşan kılavuz komitesi, 23 ülkeyi temsil eden geniş bir coğrafi çeşitliliğe sahiptir ve panelistlerin %38’i hâlen veya daha önce düşük ya da orta gelirli ülkelerde (LMIC) çalışmıştır. Ayrıca kılavuz komitesi, Ek Dijital İçerik 1’de detaylandırıldığı üzere, klinik meslekler ve disiplinler açısından da geniş bir çeşitlilik göstermektedir. Hastaların değer ve tercihlerini sürece dahil etmek amacıyla, kıluz geliştirme süreci boyunca komite ile birlikte çalışan bir hasta ve aile danışma paneli oluşturulmuştur.

Kılavuz komitesi, klinik alanlara göre altı alt gruba ayrılmıştır: tarama ve erken yönetim; enfeksiyon; hemodinamikler; solunumsal destek; adjuvan ve ek tedaviler; ve bakım hedefleri, bakım geçişleri ve uzun dönem sonuçlar. Ayrıca kılavuzların yaygınlaştırılmasını ve benimsenmesini desteklemek amacıyla materyaller geliştiren bir kullanılabilirlik çalışma grubu da oluşturulmuştur. Her alt grupta, hâlihazırda düşük veya orta gelirli bir ülkede çalışan en az bir panelist yer almıştır.

Kanıt Sentezi

PICO sorularının seçimi ve kanıt sentezinin gerçekleştirilmesine ilişkin süreç, Ek Dijital İçerik 1’de ayrıntılı olarak sunulmuştur. Her bir soru için önceliklendirilen hasta odaklı sonuçlar önceden (a priori) belirlenmiştir. Bu kılavuz güncellemesinde ele alınan PICO soruları Ek Dijital İçerik 2’de sunulmaktadır.

Kanıt sentezi, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) metodolojisine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Her bir PICO sorusuna ait kanıt profilleri Ek Dijital İçerik 3, 4, 5, 6, 7 ve 8’de sunulmuştur. Kanıtın kesinliği, GRADE metodolojisine göre yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendirilmiştir.

Kılavuz genelinde önerilerin tutarlı, şeffaf ve yapılandırılmış şekilde oluşturulmasını desteklemek amacıyla Evidence to Decision (EtD) çerçevesi [9] kullanılmıştır. EtD çerçevesi; etkilerin dengesi, kanıtın kesinliği, hasta değerleri, kaynak kullanımı yoğunluğu, eşitlik ve maliyet-etkinlik gibi unsurları dikkate alır [9]. Her bir PICO sorusu için EtD değerlendirme özetleri Ek Dijital İçerik 3, 4, 5, 6, 7 ve 8’de sunulmaktadır.

Kanıt sentezlerinin bulgularını özetlemek için, etki büyüklüğü (yani nokta tahmini) ve kanıtın kesinliğine dayalı standartlaştırılmış bir dil kullanılmıştır; bu yaklaşım GRADE metodolojisi tarafından önerilmektedir [10].

Öneri türünün belirlenme süreci

Şekil 1, her bir PICO sorusu için öneri türünü belirlemek amacıyla kullandığımız aşamalı süreci özetlemektedir. Diğer birçok kılavuzdan farklı olarak, bir öneriyi bilgilendirecek en az düşük düzeyde kanıt bulunduğunda her zaman derecelendirilmiş bir öneri sunduk. PICO sorularının çoğunda, önerileri belirlerken en çok arzu edilen ve arzu edilmeyen etkiler arasındaki dengeye dayandık. Bununla birlikte, etkiler arasındaki denge eşit olduğunda, öneri türünü belirlemek için EtD çerçevesindeki diğer alanlara başvurduk ve iki farklı yaklaşım veya tedavi için tüm EtD alanlarının dengesi eşit olduğunda “ya/ya da” ifadelerini kullandık. Ancak karşılaştırıcının yalnızca standart bakım olduğu PICO’larda, belirli bir tedavinin kullanılması veya kullanılmaması yönünde önerilerin potansiyel olarak kafa karıştırıcı ve yararsız olabileceği düşünüldüğünden, “etkilerin dengesi eşit olduğu için öneride bulunmuyoruz” ifadesini kullandık.

Derecelendirilmiş öneri türleri

GRADE yaklaşımını kullanarak, her bir derecelendirilmiş öneriyi “güçlü” veya “koşullu” (önceki SSC kılavuzlarında “zayıf” öneri olarak adlandırılan) olarak sınıflandırdık. GRADE rehberine uygun olarak, güçlü öneriler için “öneriyoruz”, koşullu öneriler için ise “öneriyoruz (suggest)” ifadesini kullandık.

Derecelendirilmiş önerilerin anlamı (Implications of graded recommendations)

Güçlü bir öneri, ilgili klinik durumda bulunan bireylerin çoğunun, hatta tamamına yakınının, söz konusu girişimi alması veya bundan kaçınması gerektiğini ifade eder. Buna karşılık, koşullu bir öneri; arzu edilen ve arzu edilmeyen etkiler arasındaki dengenin hasta değerleri, klinik koşullar veya kaynakların mevcut durumu gibi faktörlere bağlı olarak değişebileceğini kabul eder. Koşullu öneriler evrensel olarak uygulanabilir olmayabilir ve katı performans ölçütleri ya da zorunlu uygulamalar için daha az uygun olabilir. Bu nedenle, bu önerilerin politika haline getirilmesinde esneklik ve yerel bağlam dikkate alınmalıdır. Güçlü ve koşullu önerilerin etkilerine ilişkin daha fazla ayrıntı Tablo 2 ve Ek Dijital İçerik 1’de sunulmuştur.

---

İyi uygulama ifadeleri (Good practice statements)

GRADE rehberine uygun olarak, bazı ifadelerin “iyi uygulama ifadeleri” (önceki SSC kılavuzlarında “en iyi uygulama ifadeleri” olarak adlandırılan) şeklinde sınıflandırılmasının daha uygun olduğunu belirledik [11, 12]. Bu ifadeler, resmi bir kanıt profiline dayanmayan rehberlikleri temsil etmektedir. Bu sınıflandırma, yüksek kesinlikte kanıt üretmenin mümkün olmadığı durumlarda kullanılmıştır. Bir önerinin iyi uygulama ifadesi olarak kabul edilebilmesi için aşağıdaki tüm kriterleri karşılaması gerekmektedir:

1. Açık ve uygulanabilir olması
2. Gerekli bir uygulamayı ele alması
3. Net yararın (veya zararın) açık olması
4. Kanıtın nicel olarak özetlenmesinin zor veya uygun olmaması
5. Gerekçenin açık şekilde belirtilmiş olması
6. Kanıtın kesinliğini resmi olarak değerlendirmek için GRADE yöntemlerinin uygun olmaması

---

Açıklamalar (Remarks)

Bir ifadenin tek başına öneriyi etkileyen önemli unsurları tam olarak yansıtamadığı durumlarda ek bağlam sağlamak amacıyla resmi açıklamalar eklenmiştir. Açıklamalar, özellikle kanıtın zayıf, çelişkili veya eksik olduğu durumlarda, önerileri netleştirmek veya sınırlarını belirlemek için kullanılmıştır.

“Uygulamamızda” ifadeleri (In Our Practice statements)

Önceden (a priori) aldığımız kararla, resmi bir öneriyi desteklemek için kanıtın yetersiz olduğu ya da kanıtın düşük veya çok düşük kesinlikte değerlendirildiği ve panelin “uygulamamızda” ifadesinin kılavuz kullanıcıları için yararlı olacağını düşündüğü alanlarda “Uygulamamızda” ifadelerini dahil ettik. “Uygulamamızda” ifadeleri, belirli bir girişimin rehberliği veya onaylanması anlamına gelmez. Bunun yerine, belirsizlik, veri eksikliği veya bağlama özgü klinik değişkenlik ile karakterize durumlarda panel üyelerinin güncel yaklaşımını yansıtır. Bu ifadelerin amacı, güçlü kanıt bulunmasa bile mevcut klinik uygulamalar hakkında bilgi sağlamaktır.

---

Devam ettirilen (carryover) ifadeler

2021 SSC kılavuzlarından klinik olarak hâlâ geçerli, doğru ve kapsamlı sepsis bakımının önemli bir parçası olan bazı ifadeleri koruduk. Bu ifadeler genellikle, yeni anlamlı kanıt bulunmayan veya yeni araştırmaların önceki SSC önerilerini değiştirme olasılığının düşük olduğu konuları kapsamaktadır. Bu devam ettirilen ifadeler için güncellenmiş bir kanıt sentezi yapılmamıştır; çünkü panelin literatür bilgisine dayanarak, öneriyi değiştirmeyi gerektirecek yeterli yeni kanıt bulunmasının olası olmadığı değerlendirilmiştir. Bununla birlikte, her bir devam ettirilen ifade, güncelliği ve doğruluğu açısından panel tarafından gözden geçirilmiş ve oylanmıştır.

---

Uzlaşı oylaması (Consensus voting)

Bir önerinin (ve ilgili resmi açıklamaların) nihai hale getirilmesi için, uygun panel üyelerinin en az %75’inin oylamaya katılması ve en az %80’inin uzlaşması şart koşulmuştur. İlk oylamada uzlaşı eşiğine ulaşamayan yeni veya güncellenmiş ifadeler için, uzlaşı sağlanması amacıyla iki ek oylama turuna izin verilmiştir. Turlar arasında, panel geri bildirimlerine göre ifadeler revize edilmiş ve yeniden oylanmıştır. Devam ettirilen ifadeler için yalnızca tek bir oylama turu uygulanmıştır. Her oylama turunda %98’in üzerinde katılım oranı sağlanmıştır.

Sepsis terminolojisi

Bu kılavuzlar, sepsisi enfeksiyona bağlı gelişen yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonu olarak, septik şoku ise mortalite riskini artıran dolaşım bozukluğu ile karakterize bir hasta alt grubu olarak tanımlar; bu tanımlar, Sepsis ve Septik Şok için Üçüncü Uluslararası Uzlaşı Tanımları (Sepsis-3) ile uyumludur [1]. Klinik pratikte sepsis ve septik şok tanısı, laboratuvar testlerinin erişilebilirliği gibi yerel kaynaklara bağlı olarak değişebilen, bütüncül bir klinik değerlendirmeye dayanmalıdır.

SSC kılavuzlarındaki öneriler, yerel uygulamalara göre sepsis ve septik şok tanısı konmuş hastalara pragmatik bir şekilde uygulanmak üzere tasarlanmıştır. Ayrıca, literatür taramaları ve kanıt sentezleri yalnızca Sepsis-3 tanımını kullanan çalışmalarla sınırlandırılmamıştır; çünkü önceki sepsis tanımlarını kullanan çalışmalar da güncel klinik uygulama açısından bilgilendirici olmaya devam etmektedir.

Klinik pratikte sepsis tanısı kesin olmayabileceğinden, SSC kılavuzları boyunca kullanılan kesin, olası, mümkün ve olası olmayan sepsis tanımları için standartlaştırılmış bir dil geliştirilmiştir (Tablo 3).