Sepsis, enfeksiyona bağlı gelişen, yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonu olarak tanımlanır [1] ve küresel bir sağlık önceliğidir [2, 3]. Her yıl yaklaşık 49 milyon sepsis vakası ve 13 milyon sepsise bağlı ölüm meydana gelmektedir [4–6]. Akut dönemde ölümcül olmasının ötesinde, sepsis sağ kalan birçok hastada yeni gelişen veya kötüleşen fiziksel, bilişsel ve mental sağlık sorunlarına da katkıda bulunur [7, 8]. Erken tanı ve tedavi, sonuçların iyileştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzları, sepsisli erişkin hastalara bakım veren klinisyenleri desteklemek amacıyla hazırlanmıştır ve hastane içi yönetim, hastane öncesi erken dönem ve hastane sonrası erken dönem süreçlere odaklanır. Bu kılavuzlar; uygun antimikrobiyal kullanım, doğru tanısal stratejiler ve antimikrobiyal tedavinin de-eskalasyonu yoluyla antimikrobiyal yönetim (stewardship) ilkelerini içermektedir. Öneriler, kanıta dayalı en iyi uygulamaları yansıtarak geniş bir araştırma birikimini uygulanabilir önerilere dönüştürür. Bu sayede bireylerin ve sağlık sistemlerinin bakım konusunda bilinçli kararlar almasını sağlar ve sepsis yönetimi ile sonuçlarında iyileşmeleri destekler (Tablo 1).

Yöntemler

Kılavuzların kapsamı, SSC bundle’ları ile ilişkisi, geçmişi ve sponsorluğu; komite seçimi, özellikleri ve organizasyonu; çıkar çatışmalarının yönetimi; hasta, girişim, karşılaştırıcı ve sonuç (PICO) sorularının seçimi; sonuçların önceliklendirilmesi; kanıt sentezi; kanıtın kesinliğinin değerlendirilmesi; önerilerin oluşturulması; uzlaşı oylaması; ve güçlü ile koşullu önerilerin anlamı ve etkileri, Ek Dijital İçerik 1’de sunulmuştur. Burada metodolojinin temel yönleri vurgulanmaktadır.

SSC kılavuzları, tamamen Society of Critical Care Medicine (SCCM) ve European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tarafından finanse edilmiş olup, metodolojik destek Guidelines in Intensive Care Medicine, Development, and Evaluation grubu tarafından sağlanmıştır. Sponsor meslek örgütleri, kendi temsilcilerinin katılımını desteklemiştir. Endüstri desteği bulunmamaktadır. 69 kişiden oluşan kılavuz komitesi, 23 ülkeyi temsil eden geniş bir coğrafi çeşitliliğe sahiptir ve panelistlerin %38’i hâlen veya daha önce düşük ya da orta gelirli ülkelerde (LMIC) çalışmıştır. Ayrıca kılavuz komitesi, Ek Dijital İçerik 1’de detaylandırıldığı üzere, klinik meslekler ve disiplinler açısından da geniş bir çeşitlilik göstermektedir. Hastaların değer ve tercihlerini sürece dahil etmek amacıyla, kıluz geliştirme süreci boyunca komite ile birlikte çalışan bir hasta ve aile danışma paneli oluşturulmuştur.

Kılavuz komitesi, klinik alanlara göre altı alt gruba ayrılmıştır: tarama ve erken yönetim; enfeksiyon; hemodinamikler; solunumsal destek; adjuvan ve ek tedaviler; ve bakım hedefleri, bakım geçişleri ve uzun dönem sonuçlar. Ayrıca kılavuzların yaygınlaştırılmasını ve benimsenmesini desteklemek amacıyla materyaller geliştiren bir kullanılabilirlik çalışma grubu da oluşturulmuştur. Her alt grupta, hâlihazırda düşük veya orta gelirli bir ülkede çalışan en az bir panelist yer almıştır.

Kanıt Sentezi

PICO sorularının seçimi ve kanıt sentezinin gerçekleştirilmesine ilişkin süreç, Ek Dijital İçerik 1’de ayrıntılı olarak sunulmuştur. Her bir soru için önceliklendirilen hasta odaklı sonuçlar önceden (a priori) belirlenmiştir. Bu kılavuz güncellemesinde ele alınan PICO soruları Ek Dijital İçerik 2’de sunulmaktadır.

Kanıt sentezi, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) metodolojisine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Her bir PICO sorusuna ait kanıt profilleri Ek Dijital İçerik 3, 4, 5, 6, 7 ve 8’de sunulmuştur. Kanıtın kesinliği, GRADE metodolojisine göre yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak derecelendirilmiştir.

Kılavuz genelinde önerilerin tutarlı, şeffaf ve yapılandırılmış şekilde oluşturulmasını desteklemek amacıyla Evidence to Decision (EtD) çerçevesi [9] kullanılmıştır. EtD çerçevesi; etkilerin dengesi, kanıtın kesinliği, hasta değerleri, kaynak kullanımı yoğunluğu, eşitlik ve maliyet-etkinlik gibi unsurları dikkate alır [9]. Her bir PICO sorusu için EtD değerlendirme özetleri Ek Dijital İçerik 3, 4, 5, 6, 7 ve 8’de sunulmaktadır.

Kanıt sentezlerinin bulgularını özetlemek için, etki büyüklüğü (yani nokta tahmini) ve kanıtın kesinliğine dayalı standartlaştırılmış bir dil kullanılmıştır; bu yaklaşım GRADE metodolojisi tarafından önerilmektedir [10].

Öneri türünün belirlenme süreci

Şekil 1, her bir PICO sorusu için öneri türünü belirlemek amacıyla kullandığımız aşamalı süreci özetlemektedir. Diğer birçok kılavuzdan farklı olarak, bir öneriyi bilgilendirecek en az düşük düzeyde kanıt bulunduğunda her zaman derecelendirilmiş bir öneri sunduk. PICO sorularının çoğunda, önerileri belirlerken en çok arzu edilen ve arzu edilmeyen etkiler arasındaki dengeye dayandık. Bununla birlikte, etkiler arasındaki denge eşit olduğunda, öneri türünü belirlemek için EtD çerçevesindeki diğer alanlara başvurduk ve iki farklı yaklaşım veya tedavi için tüm EtD alanlarının dengesi eşit olduğunda “ya/ya da” ifadelerini kullandık. Ancak karşılaştırıcının yalnızca standart bakım olduğu PICO’larda, belirli bir tedavinin kullanılması veya kullanılmaması yönünde önerilerin potansiyel olarak kafa karıştırıcı ve yararsız olabileceği düşünüldüğünden, “etkilerin dengesi eşit olduğu için öneride bulunmuyoruz” ifadesini kullandık.

Derecelendirilmiş öneri türleri

GRADE yaklaşımını kullanarak, her bir derecelendirilmiş öneriyi “güçlü” veya “koşullu” (önceki SSC kılavuzlarında “zayıf” öneri olarak adlandırılan) olarak sınıflandırdık. GRADE rehberine uygun olarak, güçlü öneriler için “öneriyoruz”, koşullu öneriler için ise “öneriyoruz (suggest)” ifadesini kullandık.

Derecelendirilmiş önerilerin anlamı (Implications of graded recommendations)

Güçlü bir öneri, ilgili klinik durumda bulunan bireylerin çoğunun, hatta tamamına yakınının, söz konusu girişimi alması veya bundan kaçınması gerektiğini ifade eder. Buna karşılık, koşullu bir öneri; arzu edilen ve arzu edilmeyen etkiler arasındaki dengenin hasta değerleri, klinik koşullar veya kaynakların mevcut durumu gibi faktörlere bağlı olarak değişebileceğini kabul eder. Koşullu öneriler evrensel olarak uygulanabilir olmayabilir ve katı performans ölçütleri ya da zorunlu uygulamalar için daha az uygun olabilir. Bu nedenle, bu önerilerin politika haline getirilmesinde esneklik ve yerel bağlam dikkate alınmalıdır. Güçlü ve koşullu önerilerin etkilerine ilişkin daha fazla ayrıntı Tablo 2 ve Ek Dijital İçerik 1’de sunulmuştur.

İyi uygulama ifadeleri (Good practice statements)

GRADE rehberine uygun olarak, bazı ifadelerin “iyi uygulama ifadeleri” (önceki SSC kılavuzlarında “en iyi uygulama ifadeleri” olarak adlandırılan) şeklinde sınıflandırılmasının daha uygun olduğunu belirledik [11, 12]. Bu ifadeler, resmi bir kanıt profiline dayanmayan rehberlikleri temsil etmektedir. Bu sınıflandırma, yüksek kesinlikte kanıt üretmenin mümkün olmadığı durumlarda kullanılmıştır. Bir önerinin iyi uygulama ifadesi olarak kabul edilebilmesi için aşağıdaki tüm kriterleri karşılaması gerekmektedir:

1. Açık ve uygulanabilir olması
2. Gerekli bir uygulamayı ele alması
3. Net yararın (veya zararın) açık olması
4. Kanıtın nicel olarak özetlenmesinin zor veya uygun olmaması
5. Gerekçenin açık şekilde belirtilmiş olması
6. Kanıtın kesinliğini resmi olarak değerlendirmek için GRADE yöntemlerinin uygun olmaması

Açıklamalar (Remarks)

Bir ifadenin tek başına öneriyi etkileyen önemli unsurları tam olarak yansıtamadığı durumlarda ek bağlam sağlamak amacıyla resmi açıklamalar eklenmiştir. Açıklamalar, özellikle kanıtın zayıf, çelişkili veya eksik olduğu durumlarda, önerileri netleştirmek veya sınırlarını belirlemek için kullanılmıştır.

“Uygulamamızda” ifadeleri (In Our Practice statements)

Önceden (a priori) aldığımız kararla, resmi bir öneriyi desteklemek için kanıtın yetersiz olduğu ya da kanıtın düşük veya çok düşük kesinlikte değerlendirildiği ve panelin “uygulamamızda” ifadesinin kılavuz kullanıcıları için yararlı olacağını düşündüğü alanlarda “Uygulamamızda” ifadelerini dahil ettik. “Uygulamamızda” ifadeleri, belirli bir girişimin rehberliği veya onaylanması anlamına gelmez. Bunun yerine, belirsizlik, veri eksikliği veya bağlama özgü klinik değişkenlik ile karakterize durumlarda panel üyelerinin güncel yaklaşımını yansıtır. Bu ifadelerin amacı, güçlü kanıt bulunmasa bile mevcut klinik uygulamalar hakkında bilgi sağlamaktır.

Devam ettirilen (carryover) ifadeler

2021 SSC kılavuzlarından klinik olarak hâlâ geçerli, doğru ve kapsamlı sepsis bakımının önemli bir parçası olan bazı ifadeleri koruduk. Bu ifadeler genellikle, yeni anlamlı kanıt bulunmayan veya yeni araştırmaların önceki SSC önerilerini değiştirme olasılığının düşük olduğu konuları kapsamaktadır. Bu devam ettirilen ifadeler için güncellenmiş bir kanıt sentezi yapılmamıştır; çünkü panelin literatür bilgisine dayanarak, öneriyi değiştirmeyi gerektirecek yeterli yeni kanıt bulunmasının olası olmadığı değerlendirilmiştir. Bununla birlikte, her bir devam ettirilen ifade, güncelliği ve doğruluğu açısından panel tarafından gözden geçirilmiş ve oylanmıştır.

Uzlaşı oylaması (Consensus voting)

Bir önerinin (ve ilgili resmi açıklamaların) nihai hale getirilmesi için, uygun panel üyelerinin en az %75’inin oylamaya katılması ve en az %80’inin uzlaşması şart koşulmuştur. İlk oylamada uzlaşı eşiğine ulaşamayan yeni veya güncellenmiş ifadeler için, uzlaşı sağlanması amacıyla iki ek oylama turuna izin verilmiştir. Turlar arasında, panel geri bildirimlerine göre ifadeler revize edilmiş ve yeniden oylanmıştır. Devam ettirilen ifadeler için yalnızca tek bir oylama turu uygulanmıştır. Her oylama turunda %98’in üzerinde katılım oranı sağlanmıştır.

Bu kılavuzlar, sepsisi enfeksiyona bağlı gelişen yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonu olarak, septik şoku ise mortalite riskini artıran dolaşım bozukluğu ile karakterize bir hasta alt grubu olarak tanımlar; bu tanımlar, Sepsis ve Septik Şok için Üçüncü Uluslararası Uzlaşı Tanımları (Sepsis-3) ile uyumludur [1]. Klinik pratikte sepsis ve septik şok tanısı, laboratuvar testlerinin erişilebilirliği gibi yerel kaynaklara bağlı olarak değişebilen, bütüncül bir klinik değerlendirmeye dayanmalıdır.

SSC kılavuzlarındaki öneriler, yerel uygulamalara göre sepsis ve septik şok tanısı konmuş hastalara pragmatik bir şekilde uygulanmak üzere tasarlanmıştır. Ayrıca, literatür taramaları ve kanıt sentezleri yalnızca Sepsis-3 tanımını kullanan çalışmalarla sınırlandırılmamıştır; çünkü önceki sepsis tanımlarını kullanan çalışmalar da güncel klinik uygulama açısından bilgilendirici olmaya devam etmektedir.

Klinik pratikte sepsis tanısı kesin olmayabileceğinden, SSC kılavuzları boyunca kullanılan kesin, olası, mümkün ve olası olmayan sepsis tanımları için standartlaştırılmış bir dil geliştirilmiştir (Tablo 3).

“Code sepsis”, sepsisin tanı ve tedavisini hızlandırmayı amaçlayan, multidisipliner olarak yürütülen bir bakım sürecidir. Code sepsis protokolleri farklılık göstermekle birlikte, ortak bileşenleri şunlardır: sepsisin klinik göstergelerini izlemek için bir tarama aracı, şüpheli sepsis durumunda hasta başındaki klinisyen veya otomatik bir algoritma tarafından uyarı aktivasyonunu başlatan bir tetikleme mekanizması ve hasta başında derhal değerlendirme ve tedavi sağlayacak bir yanıt ekibi [26–29].

Yanıt ekiplerinin bileşimi geniş ölçüde değişkenlik gösterir. Örneğin, yanıt ekibi; özel olarak oluşturulmuş multidisipliner bir sepsis yanıt ekibi, sepsis konusunda uzmanlığa sahip genel bir hızlı yanıt ekibi veya hastanın bakımında hâlihazırda yer alan kişilerden oluşan geçici (ad hoc) bir ekip (örneğin hemşire, hekim, eczacı, servis sorumlusu) olabilir. Benzer şekilde, sepsis taraması ve code sepsis yanıtının aktive edilme süreci de değişkenlik gösterir ve manuel tarama, otomatik tarama veya proaktif vizitler şeklinde uygulanabilir.

Son olarak, sepsis değerlendirme ve tedavisinin uygulanma şekli de farklılık gösterebilir ve hızlı geçiş (fast-track) protokollerini, algoritmaları veya kontrol listelerini içerebilir. Hızlı yanıt sistemlerinde olduğu gibi, code sepsis uygulaması da kurumsal bir bağlılık ve performans ile etkinliği denetleyecek belirlenmiş bir liderlik gerektirir [26].

“Code sepsis”i inceleyen, küresel temsiliyete sahip çok sayıda girişimsel ve gözlemsel çalışma tanımlanmış olup, nitel değerlendirmede sonuçlar heterojen bulunmuştur. Bazı çalışmalar, müdahale ile bakım süreçlerinde ve sonuçlarında iyileşme olduğunu göstermiştir; bunlar arasında daha düşük mortalite [26–28, 30–34], mekanik ventilasyon gereksiniminin azalması [26, 28], antibiyotik uygulamasına daha kısa sürede başlanması [29, 32, 35–42] ve sıvı tedavisinin daha erken verilmesi [37, 40, 42–44], vazopressör kullanım oranının daha düşük olması [43] ve bakımın daha erken eskalasyonu [33, 37, 45] yer almaktadır. Ayrıca, 60.055 hastayı değerlendiren geniş ölçekli, basamaklı küme randomize bir çalışmada, elektronik uyarı sistemi, personel eğitimi ve geri bildirim uygulamasının, sepsisli ve sepsis dışı hastalarda 90 günlük hastane içi mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (aRR 0,85; %95 GA, 0,77–0,93) [14].

Buna karşılık, bazı çalışmalar sepsisin tanınma süresi [41, 46], antibiyotik uygulama zamanı [19, 31, 43–45, 47, 48], sıvı resüsitasyonu [41], bakımın eskalasyonu [19, 27, 42, 48, 49], vazopressör kullanımı [26] ve mortalite [19, 29, 36–39, 42, 43, 48, 49] açısından anlamlı fark göstermemiştir.

Genel olarak panel, kanıtların dengesinin, sepsisli hastalarda sonuçları iyileştirmek amacıyla multidisipliner bir “code sepsis” yanıtının uygulanmasını desteklediğini değerlendirmiştir. Bu fayda, sepsis tanısı almayan hastalara da uzanabilir; çünkü klinik kötüleşme ve daha kötü sonuç riski taşıyan hastaların erken tanınması ile morbidite ve mortalite azaltılabilir. “Code sepsis” protokolünün uygulanması, mevcut personel ve mevcut hızlı yanıt sistemlerinden yararlanılarak çoğu ortamda mümkün olabilir. Düşük ve orta gelirli 24 ülkedeki 66 hastanede yapılan yakın tarihli bir çalışmada, hastanelerin yaklaşık üçte birinin (%28) yoğun bakım dışı erişim hizmeti (ICU outreach) kullandığı gösterilmiştir [50]; bu yapı potansiyel olarak bir code sepsis yanıt ekibi için kullanılabilir.

Bu nedenle panel, sepsis bakımında multidisipliner bir “code sepsis” yanıtının kullanımı için koşullu bir öneride bulunmuştur. Code sepsis protokolünün uygulanmasından elde edilen fayda, hastaneler ve sağlık sistemleri arasında, mevcut bakım kalitesine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir; sepsisin tanınması ve tedavisi için altyapının daha zayıf olduğu ortamlarda daha fazla fayda sağlayabilirken, hâlihazırda güçlü sistemlerin bulunduğu ortamlarda ek katkısı daha sınırlı olabilir.

Sepsis tedavisi zaman duyarlıdır ve sepsis hastalarının yaklaşık yarısının ambulans ile hastaneye taşındığı göz önüne alındığında, hastane öncesi dönem sepsisin tanınması ve hastaneye ön bildirim ile tedavinin başlatılması için uygun bir fırsattır [51–53]. Hastane öncesi sepsis tarama araçlarının kullanılması, sepsis ve sepsise bağlı ölüm açısından yüksek riskli hastaların belirlenmesini sağlayarak tedaviye başlama süresini kısaltabilir ve klinik sonuçları iyileştirebilir. Hastane öncesi bildirim, diğer akut durumlarda bakımın zamanlamasını iyileştirmiştir ve ambulans taraması ile başlatılan tanısal ivme ve hastaneye varış öncesi bildirim, sepsis yönetim performansını artırabilir [54, 55].

Hastane öncesi sepsis tarama araçlarına ilişkin bir kapsam incelemesi ve ayrı bir sistematik derlemede, tüm araçların hastane öncesi ortamda sepsisi tanımlamada orta düzeyde başarıya sahip olduğu gösterilmiştir [56–58]. 221.429 hastane öncesi tıbbi kaydın karşılaştırıldığı bir çalışmada; National Early Warning Score (NEWS), National Early Warning Score 2 (NEWS2), Modified Early Warning Score (MEWS), sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ve hızlı sepsise bağlı organ yetmezliği değerlendirmesi (qSOFA) skorları hesaplanmış ve NEWS2, incelenen tarama araçları arasında en iyi mutlak test performansını göstermiştir (duyarlılık %73,1; %95 GA, %71,8–74,4; eğri altında kalan alan [AUC] 0,77; %95 GA, 0,71–0,83). Ancak daha düşük özgüllük (%81,6; %95 GA, %80,4–82,7), yüksek yanlış pozitif oranı (pozitif prediktif değer %6,5; %95 GA, %5,8–7,3) ve hastane öncesi ortamda kullanımının zor olduğu algısı nedeniyle panel, belirli bir tarama aracını önermekten kaçınmıştır [59]. qSOFA skoru ise hastane öncesi sepsis duyarlılığı en düşük olan araç olarak bulunmuştur (%23,1; %95 GA, %21,8–24,3) [59].

Bu bulgular, acil serviste bu araçların test özellikleri ile büyük ölçüde uyumludur ve standartlaştırılmış taramanın sepsisin erken tanınmasını iyileştirebileceğini düşündürmektedir [60].

Birçok tek merkezli çalışma, hastane öncesi sepsis bildirim uygulamasının bakım süreçleri ve klinik sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmiştir. Bu çalışmaların üçünde, sepsis kalite ölçütlerine ulaşma süresi veya antibiyotik başlama süresi, hastane öncesi sepsis bildirimi ile daha kısa bulunmuş; ancak yalnızca bir çalışmada sepsis mortalitesinde azalma bildirilmiştir [44, 61–63].

Mevcut kanıtlara dayanarak panel, etkilerin dengesinin, sepsisli hastaların tanınması ve sepsis bakımının zamanlamasının iyileştirilmesi açısından hastane öncesi ambulans temelli sepsis taramasını muhtemelen desteklediğini değerlendirmiştir. Taramanın, hızlı değerlendirme, risk sınıflaması ve tedaviyi kolaylaştırmak amacıyla standart hastane ön bildirim yolları ve acil servis temelli prosedürlerle birlikte kullanıldığında en etkili olması muhtemeldir.

Hastane öncesi bir tarama aracının kullanımı, tüm coğrafi ortamlarda uygulanabilir ve uyarlanabilir görünmektedir ve özellikle düşük kaynaklı ortamlarda araştırma önceliği olmalıdır.

Düzenleyici kurumlar tarafından onaylanmış ve sepsis için tanısal yardımcı olarak kullanılabilen birkaç yeni konak yanıtı (host response) tanı testi bulunmaktadır. Enfeksiyonun belirgin olduğu ve organ disfonksiyonunun açıkça buna bağlı olduğu durumlarda sepsis tanısı kolay olabilir; ancak enfeksiyonun doğrulanmadığı ve akut organ disfonksiyonu için alternatif nedenlerin bulunabileceği durumlarda tanı zor olabilir. Yeni nesil sepsis tanı testleri, şüpheli sepsisi olan hastaları düşük, orta ve yüksek risk gibi kategorilere ayırmayı amaçlamaktadır.

Sepsis tanı testleri, sepsis olasılığını değerlendirmek için çeşitli yaklaşımlar kullanır. Bazı testler, lökosit özelliklerini değerlendirir; örneğin monosit dağılım genişliği (MDW) ve IntelliSep, sırasıyla dolaşımdaki monositlerin boyut özelliklerini ve nötrofillerin deformabilitesini değerlendirir [77–80]. SeptiCyte Rapid ve TriVerity, enfeksiyon ve sepsis ile ilişkili haberci RNA (mRNA) transkriptlerini analiz eder [81, 82]. TriVerity ayrıca viral ve bakteriyel enfeksiyonu ayırt etmeyi de hedefler [82]. Sepsis ImmunoScore, elektronik sağlık kaydı verilerini belirli biyobelirteç ve sitokin ölçümleri ile birleştirmek için yapay zekâyı kullanır [83]. Ek olarak, bazı testler pankreatik taş proteini gibi tekil serum biyobelirteçlerini değerlendirerek sepsis riskini belirlemeyi amaçlar [84].

Bu yeni konak yanıtı tanı testlerinin hiçbiri “pozitif” veya “negatif” sonuç vermez. Bunun yerine, test sonrası sepsis riskini düşük riskten çok yüksek riske kadar değişen kategorilere ayırırlar. Ancak bu kategorilere karşılık gelen sepsis için test sonrası olasılık oranları (likelihood ratio), testler arasında uniform değildir ve klinisyenler kullanmadan önce her bir testin özelliklerine aşina olmalıdır. Bu testlerin hiçbiri kesin (definitif) olarak kabul edilmemelidir; hepsi kapsamlı bir klinik değerlendirme ile birlikte kullanılmalıdır. MDW dışında, klinisyenlerin testi istemeden önce sepsisten şüphelenmesi gerekir. MDW ise uygun hematolojik analizörde aktif hale getirildiğinde, lökosit diferansiyeli içeren tüm tam kan sayımlarında otomatik olarak elde edilir. Bu nedenle, artmış MDW değerleri, klasik olmayan semptomlarla başvuran hastalarda yeniden değerlendirmeyi, özellikle sepsis açısından yeniden gözden geçirmeyi tetikleyebilir. Son olarak, başvuru anında sepsisin açık olduğu hastalarda (örneğin, ilk değerlendirme sonrası sepsis olasılığı %90’dan fazla olanlarda), bu testlerin tanısal veya doğrulayıcı katkısı sınırlıdır.

Bu yeni konak yanıtı tanı testlerinin her biri, özellikle klasik olmayan prezentasyonlara sahip hastalarda, klinisyenlerin bir hastada sepsis varlığı veya gelişme olasılığını standart klinik değerlendirmeye kıyasla daha doğru şekilde değerlendirmesine yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. Artmış tanısal doğruluk, daha iyi hasta sonuçlarına yol açabilir; ancak bu testleri içeren bir tanı stratejisinin klinik sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. Bu tanı araçlarının maliyetleri ve hasta odaklı sonuçları veya kaynak kullanımını iyileştirdiğine dair kanıt eksikliği nedeniyle panel, herhangi bir spesifik sepsis tanı aracının kullanımını önermemiştir. Tanı araçlarının hasta sonuçları ve kaynak kullanımı üzerindeki etkisini değerlendiren çalışmalar araştırma açısından önceliklidir. Bu nedenle, sağlık sistemleri ve klinisyenlerin, mümkün olduğunda bu yeni konak yanıtı tanı testlerini kullanması makul olmakla birlikte, bunların hasta sonuçları ve kaynak kullanımı üzerindeki etkilerinin araştırılması gerekmektedir.

Bu yeni konak yanıtı biyobelirteçlerinin çoğu henüz kaynak kısıtlı ortamlarda mevcut değildir [85, 86]

Bu performansla ilgili ifade aynen korunmuştur; gerekçe için 2021 SSC kılavuzlarına bakınız [65, 66].

Sepsis ve septik şokta, sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunun stabilize edilmesi için zamanında ve etkili sıvı resüsitasyonu kritik öneme sahiptir. Önceki SSC kılavuzlarında önerildiği gibi, sepsis veya septik şok tanındığı anda resüsitasyona derhal başlanmalı ve klinisyenler olası sepsis hastalarında resüsitasyona başlama konusunda düşük eşik ile hareket etmelidir [65, 66, 104, 105].

30 mL/kg önerisini destekleyen kanıtlar gözlemsel çalışmalara dayanmakta olup, bu çalışmaların bir kısmı 30 mL/kg sıvı uygulamasını bakım paketinin (bundle) bir parçası olarak değerlendirmiştir; ancak önceki SSC kılavuzlarından farklı bir yaklaşım gerektirdiğini gösteren yeni veri bulunmamaktadır.

2016 ve 2021 SSC kılavuzları ile uyumlu olarak, sepsise bağlı hipoperfüzyon veya septik şok gelişen hastalarda başlangıç sıvı resüsitasyonu için en az 30 mL/kg intravenöz kristalloid verilmesini önermekteyiz [65, 66, 104, 105]. Sepsise bağlı hipoperfüzyon; hipotansiyon (örneğin ortalama arter basıncı [MAP] <65 mmHg, sistolik kan basıncı [SKB] <90 mmHg, göreceli hipotansiyon [örneğin SKB’nin bilinen bazal değerin belirgin altında olması]) veya yüksek laktat düzeyi ile tanımlanabilir. Laktat ≥4 mmol/L düzeyi tarihsel olarak sıvı resüsitasyonu için eşik değer olarak kabul edilmiş olsa da, orta düzey laktat yüksekliği (>2 ila <4 mmol/L) sepsisli hastalarda sık görülmektedir [106], artmış mortalite ile ilişkilidir [106, 107], Sepsis-3 septik şok tanımı için kullanılan laktat eşiği (>2 mmol/L) ile uyumludur [1, 107] ve belirgin hipoperfüzyon veya şoka ilerlemeyi önlemek amacıyla sıvı resüsitasyonundan fayda görebilir [108]. Bu nedenle klinisyenler, özellikle sıvı tedavisine kontrendikasyon yoksa, orta düzey laktat yüksekliği olan hastalarda da sıvı resüsitasyonunu düşünmelidir.

Sabit 30 mL/kg hacmi, çoğu çalışmada gerçek vücut ağırlığı kullanılarak elde edilen gözlemsel kanıtlara dayanmaktadır [16–18, 108]. Sepsis veya septik şokta başlangıç resüsitasyonu için farklı sıvı hacimlerini karşılaştıran prospektif girişimsel çalışmalar bulunmamaktadır. Acil servise sepsis veya septik şok ile başvuran erişkin hastalarda yapılan retrospektif bir analizde, sepsis başlangıcından sonraki ilk 3 saat içinde 30 mL/kg kristalloid sıvı tedavisi almayan hastalarda hastane içi mortalite olasılığının arttığı, hipotansiyonun düzelmesinin geciktiği ve yoğun bakımda kalış süresinin uzadığı gösterilmiştir; bu durum son dönem böbrek hastalığı ve kalp yetmezliği olan hastalarda da geçerlidir [109].

ABD’de 612 hastaneyi kapsayan gözlemsel bir çalışmada, orta hacimli sıvı resüsitasyonu alan (4,0 L; IQR, 2,4–5,1 L) sepsis hastalarında, çok düşük hacimli (1,6 L; IQR, 1,0–2,5 L) veya çok yüksek hacimli (6,1 L; IQR, 4,0–9,0 L) resüsitasyon alanlara kıyasla hastane içi mortalite riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (p<0,01) [110].

ARISE [111], ProCESS [112] ve PROMISE [113] çalışmalarında, randomizasyon öncesinde verilen ortalama sıvı miktarı da yaklaşık 30 mL/kg düzeyindedir; bu durum, bu sıvı hacminin rutin klinik uygulamada benimsendiğini göstermektedir [114].

Yakın tarihli bir sistematik derleme ve meta-analiz, sepsiste erken sıvı resüsitasyonunun mortalite üzerindeki etkisini değerlendirmiş ve 30 mL/kg sıvının ilk 3 saat içinde tamamlanması durumunda sağkalım faydası gözlendiğini bildirmiştir (düşük kesinlikte kanıt) [115].

Obez hastalarda çok büyük hacimlerde kristalloid sıvı verilmesine ilişkin potansiyel endişeler nedeniyle panel, yüksek vücut kitle indeksine sahip hastalarda sıvı hacminin düzeltilmiş veya ideal vücut ağırlığına göre hesaplanabileceğini değerlendirmiştir [116–118]. Solunumsal destek olanaklarının sınırlı olabileceği düşük kaynaklı ortamlarda, sıvı yüklenmesi riskleri daha belirgindir; bu nedenle sıvı resüsitasyonu planlanırken klinik bağlam mutlaka dikkate alınmalıdır [119, 120]. Bununla birlikte, düşük kaynaklı ortamlarda sıvı resüsitasyonunun zararlı olabileceğini gösteren önceki çalışmalar genellikle 30 mL/kg’ın çok üzerinde sıvı hacimleri kullanmıştır. Örneğin, SSSP-2 çalışmasında resüsitasyon protokolüne randomize edilen hastalar ilk 6 saat içinde medyan 3,5 L sıvı almış (kol çevresinden tahmin edilen ağırlığa göre ≥70 mL/kg), standart bakım kolunda ise 2,0 L (~50 mL/kg) sıvı verilmiştir [121].

Kaşektik veya düşük kilolu hastalarda aşırı resüsitasyondan kaçınmak için sıvı tedavisinin gerçek vücut ağırlığına göre ayarlanması önemlidir [122]. Panel, başlangıç sıvı resüsitasyonu sırasında ve sonrasında, hem yetersiz hem de aşırı resüsitasyon riskini azaltmak amacıyla klinik yeniden değerlendirme gerekliliğini özellikle vurgulamıştır.

Tablo 4, farklı boy ve kilolara sahip hastalar için 30 mL/kg sıvı miktarını litre cinsinden göstermektedir.

SSC kılavuzlarının başlangıç resüsitasyonunda ≥30 mL/kg sıvı uygulanmasını öneren koşullu önerisi, ESCIM klinik uygulama kılavuzlarından farklıdır; ESCIM kılavuzları “başlangıç fazında intravenöz kristalloidlerin 30 mL/kg’a kadar uygulanmasını önerir (suggest)” [123]. SSC paneli, sıvı gereksiniminin hastalar arasında değişkenlik gösterdiğini kabul etmekte ve yetersiz ya da aşırı resüsitasyondan kaçınmak için sık yeniden değerlendirmeyi teşvik etmektedir. Bununla birlikte, sepsise bağlı hipotansiyon ve hipoperfüzyonu olan hastaların çoğu ≥30 mL/kg sıvı resüsitasyonundan fayda görür ve sıvıya bağlı zararlar genellikle çok daha yüksek hacimlerde (örneğin >50 mL/kg) ortaya çıkar.

Sepsise bağlı hipotansiyon, perfüzyonun yeniden sağlanması ve son organ hasarı riskinin azaltılması için hızlı ve uygun müdahale gerektiren kritik bir durumdur. Vazopresör başlanma zamanlaması—hemen, sıvı resüsitasyonu ile eş zamanlı veya sonrasında—halen tartışmalı bir konudur. Septik şokta vazopresörlerin daha erken başlanmasının gerekçesi, kan basıncının daha hızlı düzeltilmesi ve sıvı yüklenmesinin önlenmesidir [124, 125]. Gözlemsel çalışmalarda persistan hipotansiyon daha kötü sonuçlarla ilişkilidir [126].

Son çalışmalar, sepsise bağlı hipotansiyonda vazopresör uygulama zamanlaması konusunda çelişkili kanıtlar sunmaktadır. Bu konuda dört ilgili sistematik derleme ve meta-analiz tanımlanmıştır [124, 127–129]. Küçük ölçekli, tek merkezli iki RCT, düşük doz sabit norepinefrinin erken uygulanmasının daha düşük sıvı gereksinimi ve daha düşük kısa dönem mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir [125, 130]. Ancak bu çalışmalar, her iki kolda da şokun düzelme süresinin birkaç saat sürmesi gibi sınırlılıklara sahiptir [125, 130]. Bununla birlikte, bu çalışmaların bulguları, erken vazopresör kullanımının daha düşük mortalite ile ilişkili olabileceğini gösteren gözlemsel çalışmalarla benzerdir [131, 132]. Buna karşın çok merkezli CLOVERS RCT’sinde, erken ve gecikmiş vazopresör başlama stratejileri arasında 90 günlük mortalite, organ destek gerektirmeyen gün sayısı veya invaziv ventilasyon ihtiyacı açısından fark bulunmamıştır [133]. Son gözlemsel çalışmalar, vazopresörlerin periferik yoldan uygulanmasının hem uygulanabilir hem de güvenli olduğunu göstermektedir [134, 135]; bu da erken vazopresör kullanımının tüm ortamlara uyarlanabilir olduğunu düşündürmektedir.

Panel, önerilerini mevcut kanıtların dikkatli değerlendirilmesine dayandırmış; yaşamı tehdit eden son organ hipoperfüzyonu olan hastalarda erken vazopresör kullanımının potansiyel faydalarını, tüm hastalarda kullanımını destekleyen net kanıt eksikliği ve sıvı resüsitasyonu ile hızlıca düzelebilecek hipotansiyonu olan hastalarda gereksiz katekolamin maruziyetinin potansiyel zararları ile dengelemiştir.

Çalışmaların sıklıkla ağır komorbiditeleri olan veya kritik durumdaki hastaları dışladığı ve bunun mevcut kanıtların genellenebilirliğini sınırlayabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, çoğu çalışma sepsis bakımındaki yerel uygulama farklılıklarını hesaba katmamıştır; bu da sonuçları etkileyebilir.

Sepsise bağlı hipotansiyonda vazopresör başlanması için en uygun zamanlamayı netleştirmek amacıyla daha büyük örneklemli, çok merkezli RCT’lere ihtiyaç vardır. Hâlihazırda coğrafi olarak farklı bölgelerde yürütülen beş RCT bulunmaktadır ve bunların sonuçlarının bu konuda ek kanıt sağlaması beklenmektedir: NCT05179499, NCT04569942, NCT06709573, NCT05836272, NCT05931601.

Geleneksel olarak vazopresörler, periferik IV hatlardan ekstravazasyona bağlı doku nekrozu riski nedeniyle yalnızca santral venöz kateterler aracılığıyla uygulanmaktaydı [136]. Ancak son veriler, santral erişim yoksa vazopresör başlanmasının geciktirilmesine kıyasla, klinisyenlerin [137] ve hastane politikalarının [138] periferik vazopresör uygulamasına daha fazla eğilimli olduğunu göstermektedir.

Panel, 263 genel yoğun bakım hastasını (bunların %70’inde vazopresör gereksinimi vardı) içeren ve hastaların hemen santral venöz kateter yerleştirilmesi ile kateter yerleştirilmemesi arasında randomize edildiği bir RCT’yi [139] değerlendirmiştir; bu çalışmada mortalite üzerine etkiler belirsiz bulunmuştur (tehlike oranı [HR] 1,30; %95 GA, 0,84–2,01; çok düşük kesinlikte kanıt). Ayrıca, gözlemsel çalışmalar da değerlendirilmiş ve meta-analiz sonuçlarında periferik vazopresör kullanımının mortalite üzerindeki etkisinin belirsiz olduğu gösterilmiştir (2 çalışma [139, 140], 611 hasta, 28 günlük mortalite aRR: 0,85; %95 GA, 0,63–1,14; 3 çalışma [141–143], 1868 hasta, 90 günlük mortalite aRR: 0,89; %95 GA, 0,73–1,08; her ikisi de çok düşük kesinlikte). Yedi çalışmanın [139, 141–146] (1657 hasta) birleşik analizinde, periferik vazopresör uygulamasına bağlı komplikasyon oranı %5,97 (%95 GA, %1,17–14,09; çok düşük kesinlikte) olarak bulunmuştur.

Panel, etkilerin dengesi ve kaynak kullanımı açısından başlangıçta periferik vazopresör kullanımının muhtemelen avantajlı olduğunu değerlendirmiştir; ancak kanıtın kesinliği çok düşüktür. Bu nedenle, 2021 SSC kılavuzları ile uyumlu olarak, arteriyel kan basıncını yeniden sağlamak amacıyla vazopresörlerin santral venöz erişim sağlanana kadar geciktirilmesi yerine periferik yoldan başlanmasını önermekteyiz [65, 66].

Periferik vazopresör uygulamasının güvenli olduğunu gösteren mevcut çalışmalar genellikle, periferik IV hattın yüksek kalitede olmasını sağlamak, ekstravazasyonu sık aralıklarla izlemek ve geliştiğinde tedavi etmek gibi güvenlik protokollerinin uygulandığı ortamlarda gerçekleştirilmiştir; ancak bu protokollerin ayrıntıları değişkenlik göstermektedir [147]. Periferik IV hattın yeterliliğinin ve ekstravazasyonun sık izlenmesinin mümkün olmadığı düşük kaynaklı ortamlarda, periferik vazopresörler dikkatle kullanılmalıdır.

Periferik vazopresör kullanımına ilişkin optimal güvenlik protokollerini belirlemek için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır; bu çalışmalar, periferik vazopresör kullanımının güvenli süresi, spesifik vazopresör ajanlar ve maksimum dozlar, periferik IV kateterin çapı ve anatomik yerleşimi gibi konuları içermelidir. Ayrıca, erişkin septik şok hastalarında vazopresör uygulaması için midline kateterlerin [148] etkinliği ve güvenliğinin anlaşılması da araştırma açısından önceliklidir.

“Uygulamamızda,” panel üyelerinin %86,6’sı en azından bazı durumlarda periferik vazopresör kullanmaktadır. Bu panel üyelerinin %12,1’i bunu yalnızca santral erişim sağlanana kadar kullanmaktadır. Yaklaşık yarısı (%46,6) periferik vazopresörleri 6 saate kadar kullanırken, %13,8’i 24 saate kadar kullanmakta ve %27,6’sı için belirlenmiş bir kullanım süresi bulunmamaktadır. Vazopresör dozu (panel üyelerinin %79,3’ü), periferik erişim yeri (%70,7) ve kullanılan vazopresör ajan (%48,3), santral erişime geçiş kararını etkileyen yaygın faktörlerdir. Ayrıca bazı panel üyeleri, klinik seyir, kullanılan vazopresör sayısı, santral erişim için ek endikasyonlar ve santral kateter malzemelerinin mevcudiyeti gibi unsurları da santral uygulamaya geçiş kararında dikkate almaktadır.

Ortalama arter basıncı (MAP), ortalama sistemik dolum basıncının temel belirleyicisidir ve bu da venöz dönüş ile kardiyak outputun ana belirleyicilerindendir. Bu nedenle MAP’in artırılması genellikle kan akımını artırır ve doku perfüzyonunun arz tarafını güçlendirir. Beyin ve böbrekler gibi bazı organlar kan akımını otoregüle edebilse de, belirli bir eşik değerin altındaki MAP düzeyleri (genellikle yaklaşık 60 mmHg olarak kabul edilir), organ perfüzyonunun azalması ile ilişkilidir ve bu azalma MAP ile lineer bir ilişki gösterir [149, 150].

2021 SSC kılavuzları, başlangıç resüsitasyonunda MAP hedefinin 65 mmHg veya üzerinde olmasını önermiştir [65, 66]. Bu öneri esas olarak, septik şokta vazopresörlerin 65–70 mmHg MAP hedefi ile 80–85 mmHg MAP hedefi karşılaştırılarak uygulandığı bir randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır [151]. Bu çalışmada, iki grup arasında mortalite açısından fark bulunmamıştır; ancak alt grup analizinde, kronik hipertansiyonu olan hastalarda daha yüksek MAP hedefi ile renal replasman tedavisi (RRT) gereksiniminde %10,5 mutlak azalma saptanmıştır. Bununla birlikte, daha yüksek MAP hedeflerinin vazopresörlerle sağlanması, atriyal fibrilasyon riskinde artış ile ilişkili bulunmuştur.

Bu çalışmanın bir sınırlılığı, her iki kolda da ortalama MAP değerlerinin hedeflenen aralığın üzerinde seyretmiş olmasıdır.

İki randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, daha yüksek MAP hedeflerinin septik şokta kısa dönem mortalite üzerinde çok az ya da hiç fark oluşturmayabileceğini göstermiştir (RR 1,05; %95 GA, 0,90–1,23; düşük kesinlikte kanıt) [152].

Daha sonra yapılan 65 çalışması, 65 yaş ve üzerindeki dağılımsal şok hastalarında “izin verilen hipotansiyon” (MAP 60–65 mmHg) ile “standart bakım”ı karşılaştırmıştır [153]. Müdahale kolunda ortalama MAP 67 mmHg iken, standart bakım kolunda 73 mmHg olarak bulunmuştur [153]. Analiz edilen 2463 hastada, müdahale kolunda vazopresör maruziyeti daha az bulunmuş; bu durum vazopresör infüzyon süresi ve toplam vazopresör dozu ile ölçülmüştür [153]. 90 günlük mortalite, izin verilen hipotansiyon ve standart bakım kolları arasında benzer bulunmuştur (%41,0 vs. %43,8). Bu çalışmayı ve iki diğer çalışmayı içeren bireysel hasta düzeyinde bir meta-analiz, daha düşük kan basıncı hedefinin daha yüksek hedefe kıyasla mortalite açısından fayda sağlayabileceğini düşündüren bir nokta tahmini göstermiştir; ancak güven aralığı zararın da mümkün olduğunu dışlamamaktadır (RR 0,93; %95 GA, 0,76–1,07; düşük kesinlikte kanıt) [154].

Kılavuz için yapılan ve yalnızca 65 yaş ve üzeri hastaları içeren bir meta-analizde ise daha düşük kan basıncı hedefi, en uzun takip süresinde mortalite azalması ile ilişkili bulunmuştur (RR 0,89; %95 GA, 0,81–0,98; yüksek kesinlikte kanıt). Kılavuz meta-analizi tamamlandıktan sonra yayımlanan, 65 yaş ve üzeri 518 hastayı içeren açık etiketli bir çalışmada, düşük kan basıncı hedefi (MAP 65–70 mmHg) ile daha yüksek hedef (MAP 80–85 mmHg) karşılaştırılmış ve daha yüksek MAP hedefi ile artmış mortalite bildirilmiştir [155].

Daha yüksek MAP hedeflerini destekleyen veri bulunmaması nedeniyle panel, başlangıç MAP hedefinin 65 mmHg olmasını (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt) önermeye devam etmekte ve yeni kanıtların daha düşük MAP hedefinin potansiyel faydasını göstermesi üzerine, 65 yaş ve üzeri erişkinlerde başlangıç MAP hedefinin 60–65 mmHg aralığında olmasına yönelik yeni bir koşullu öneri sunmaktadır (koşullu öneri, düşük kesinlikte kanıt) [153, 154].

Düşük kaynaklı ortamlardan elde edilen kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, bu önerilerin uygulanması muhtemelen tüm ortamlarda mümkündür [156].

Tis statement on performance was carried over, see the 2021 SSC guidelines for rationale [65, 66].

Sepsis veya septik şok hastalarında mortaliteyi azaltmada en etkili başlangıç müdahalesi, sıvı resüsitasyonu ile birlikte uygun antimikrobiyal tedavinin erken uygulanmasıdır [157–159]. Bu nedenle, sepsis veya septik şok hastalarına antimikrobiyal tedavi verilmesi bir acil durum olarak ele alınmalıdır. Bu durum, yeni antimikrobiyal tedavi başlanmasını veya enfeksiyon tedavisi altında iken klinik olarak kötüleşen bir hastada tedavinin genişletilmesini içerebilir.

Bununla birlikte, uygun antimikrobiyal tedavinin mümkün olan en erken zamanda verilmesi gerekliliği, enfeksiyonu olmayan hastalarda gereksiz antimikrobiyal kullanımının potansiyel olumsuz etkileri ile dengelenmelidir [160, 161]. Bu olumsuz etkiler arasında antimikrobiyal direnç gelişimi, mikrobiyota bozulması [162] ve diğer antibiyotik ilişkili advers olaylar [163] yer alır. Gereksiz antimikrobiyal maruziyetinin dikkate alınması önemlidir; çünkü başlangıçta sepsis tedavisi verilen hastaların yaklaşık %10–30’unda nihai tanı enfeksiyöz olmayan veya bakteriyel olmayan bir durumdur [164–168].

Bununla birlikte, sepsiste antimikrobiyal tedavinin zamanında başlanması ile antimikrobiyal yönetimin (stewardship) aynı anda iyileştirilmesi mümkündür [169]. Şüpheli sepsis hastalarında enfeksiyon olasılığının (Tablo 3) ve hastalığın şiddetinin değerlendirilmesi, antimikrobiyal tedavinin gerekliliği ve aciliyetinin belirlenmesinde yol gösterici olmalıdır [160, 161] (Şekil 2).

22 Mayıs 2022’ye kadar yayımlanmış 42 gözlemsel çalışmayı ve toplam 190.896 hastayı içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz belirledik [170]. Bu meta-analizden elde edilen verileri, 22 Mayıs 2022 sonrasında yayımlanan iki ek gözlemsel çalışma [171, 172] ve iki randomize kontrollü çalışma (RCT) [13, 173] ile birleştirdik.

Genel olarak, erken antimikrobiyal tedavi; başvuru anından itibaren 1 saat içinde (daha geçe kıyasla), 3 saat içinde (daha geçe kıyasla) ve 6 saat içinde (daha geçe kıyasla) antibiyotik alan hastalar dahil olmak üzere, sepsis veya septik şoklu erişkinlerde kısa dönem mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, güven aralıkları geniş olup fark olmama olasılığını da içermektedir. Bu ilişki hem birleşik analizlerde hem de ayrı analizlerde, Sepsis-3 tanımını kullanan çalışmalarla sınırlanan duyarlılık analizlerinde ve düzeltilmiş tahminler sunan analizlerde de gözlenmiştir.

Erken antimikrobiyal tedavi ile ilişkili mortalite azalması, özellikle septik şok hastalarında daha güçlü ve daha tutarlı görünmektedir. Antimikrobiyal tedavinin uygulanması için önerilen eşik süreler (yani 1 saat ve 3 saat), mevcut özet tahminlere dayanarak belirlenmiş; ancak bu belirleme, altta yatan kanıtların zayıflıkları (yanlılık riski yüksek gözlemsel çalışmalar, fark içermeyen güven aralıkları ve bazı analizlerde sınırlı güç) ile sepsisin yüksek morbidite ve mortalitesi dengelenerek yapılmıştır.

İki RCT, erken tedavi ile mortalite azalması arasında bir ilişki göstermemiştir; ancak bu çalışmaların çoğunlukla septik şoku olmayan hastaları içermesi ve erken ile geç antibiyotik kolları arasındaki antibiyotik başlama süresi farkının medyan olarak 3 saatin oldukça altında olması dikkat çekicidir [13, 173].

2021 SSC kılavuzlarından [65, 66] bu yana kanıtlar artmış olsa da, kanıtın genel kesinliği; devam eden yanlılık riski (kanıtların büyük kısmı rezidüel karıştırıcılık riski içeren gözlemsel çalışmalardan oluşmakta ve çoğu çalışmada yetersiz risk ayarlaması yapılmıştır), tutarsızlık, dolaylılık (popülasyon/girişim/karşılaştırıcı ve “zaman sıfırı” tanımındaki farklılıklar) ve belirsizlik (imprecision) nedeniyle çok düşük olarak değerlendirilmiştir.

Sepsis veya septik şoku olan erişkinlerde erken antimikrobiyal tedavinin etkilerine ilişkin kanıt kesinliğini artırmak için büyük, yüksek kaliteli, çok merkezli (uluslararası) randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Ancak bunun pratik, kaynak ve etik açıdan uygulanabilirliği olası görünmemektedir.

Antimikrobiyal tedavinin zamanlamasına ilişkin öneriler, 2021 SSC kılavuzları ile değişmemiştir [65, 66].

Septik şokta yüksek ölüm riski bulunması ve antimikrobiyal tedavi zamanlaması ile kısa dönem mortalite arasındaki ilişkinin bu hasta grubunda daha güçlü ve daha tutarlı olması nedeniyle panel; olası, muhtemel veya kesin septik şoku olan erişkinlerde ve muhtemel veya kesin sepsisi olan erişkinlerde antimikrobiyal tedavinin derhal (1 saat içinde) başlanması yönünde güçlü bir öneride bulunmuştur (Tablo 3).

Şok olmaksızın olası sepsisi olan erişkinlerde ise, bakteriyel enfeksiyon tanısının daha belirsiz olması nedeniyle panel; hastalığın enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı nedenlerinin hızlı (3 saat içinde) değerlendirilmesine yönelik koşullu bir öneride bulunmuştur. Bu değerlendirme, antimikrobiyal tedavi başlanıp başlanmaması kararını vermek için ek anamnez, klinik muayene ve tanısal testleri içerebilir. Bakteriyel enfeksiyon hastalığın en olası nedeni olarak ortaya çıktığında antimikrobiyal tedavi mümkün olan en kısa sürede başlanmalı ve bakteriyel enfeksiyon açısından anlamlı şüphe devam ediyorsa en geç 3 saat içinde uygulanmalıdır.

Düşük kaynaklı ortamlardan elde edilen sınırlı veriler, sepsis ve septik şok hastalarında antimikrobiyal tedavinin zamanında uygulanmasının bu ortamlarda da faydalı ve uygulanabilir olduğunu göstermektedir [174–178]. Bununla birlikte, geniş bir antimikrobiyal tedavi yelpazesine erişim ve bu tedavilerin bulunabilirliği değişkenlik gösterebilir [179–183]. Benzer şekilde, laboratuvar testleri, hızlı tanı testleri ve görüntüleme olanaklarının erişilebilirliği ve sonuçlanma süreleri de bölgeye ve ortama göre büyük farklılıklar göstermektedir [176].

Bu nedenle, hastalığın enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı nedenlerine yönelik hızlı değerlendirmenin bileşenleri, içinde bulunulan ortama göre değişiklik gösterecektir. Tanısal olanaklardaki bu farklılıklar göz önünde bulundurularak, küresel uzmanlardan oluşan yakın tarihli bir Delphi paneli şu öneride bulunmuştur: “Şok olmaksızın olası sepsisi olan erişkin hastalarda, akut hastalığın enfeksiyon dışı nedenlerini dışlamak için gerekli incelemelerin (laboratuvar veya görüntüleme gibi) kolayca erişilebilir olmadığı durumlarda ve enfeksiyon şüphesi devam ediyorsa, antimikrobiyal tedavi gecikmeden başlanmalıdır” [184].

Hastane öncesi sepsis tedavisi, ambulans ile hastaneye gelen sepsis hastalarının yaklaşık yarısında antibiyotik başlama süresini kısaltmanın bir yoludur [51–53]. Hastane öncesi müdahaleler, diğer akut durumlarda yaygın olarak uygulanmakta olup akut hastalarda sonuçları iyileştirmiştir [185–188].

Üç sistematik derleme, hastane öncesi intravenöz antibiyotiklerin sağkalım üzerindeki etkisini değerlendirmiştir [58, 189, 190]. Çalışmaların çoğu gözlemseldir. Gözlemsel çalışmaların meta-analizi belirsiz olmakla birlikte, hastane öncesi antibiyotik uygulamasının mortaliteyi azaltabileceğini düşündürmektedir (OR 0,58; %95 GA, 0,41–0,84; çok düşük kesinlikte kanıt). Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi de hastane öncesi antibiyotiklerin 28 günlük mortaliteyi azaltabileceğini düşündürmüştür (OR 0,85; %95 GA, 0,66–1,09; düşük kesinlikte kanıt); ancak tahminin ağırlığının büyük kısmı tek bir çalışmaya aittir.

Yüksek kaliteli bir çalışmada, hastane öncesi müdahale kolunda antibiyotikler 96 dakika daha erken verilmesine rağmen, 28 günlük mortalite açısından fark bulunmamıştır (RR 0,95; %95 GA, 0,74–1,24); ancak kontrol grubunda mortalitenin yalnızca %8 olması, genel hastalık şiddetinin düşük olduğunu düşündürmektedir [173]. Göreceli mortalite azalmasının en düşük olduğu iki çalışmada kontrol grubu mortalitesi en düşükken, en yüksek mortalite azalmasının görüldüğü iki çalışmada kontrol grubu mortalitesi en yüksek bulunmuştur [173, 191–193]. Bu ilişki göz önünde bulundurularak panel, bu öneriyi hipotansiyon (örneğin SKB <90 mmHg; MAP <65 mmHg; bilinen hipertansiyonu olan hastalarda SKB <100 mmHg) ile birlikte kesin veya muhtemel sepsisi olan, yani septik şok bulguları gösteren hastalarla sınırlandırmıştır.

Panel ayrıca acil sağlık hizmetleri (EMS) sistem özelliklerini de dikkate almıştır. Taşıma süresinin kısa ve hastanede antibiyotik uygulamasının hızlı olduğu EMS sistemlerinde hastane öncesi antibiyotiklerin faydası sınırlı olabilirken, taşıma süresinin uzun olduğu veya hastane içi gecikmelerin fazla olduğu ortamlarda etkisi daha belirgin olabilir. Antibiyotik başlama süresindeki en büyük iyileşmenin görüldüğü bazı çalışmalar, hastaneye varış sonrası gecikmelerin yaşandığı çalışmalardır [192]. Bu nedenle panel, bu öneriyi toplam tıbbi temas süresinin (EMS varışından hastane içi değerlendirmeye kadar geçen süre) [194] 60 dakikayı aşmasının beklendiği hastalarla sınırlandırmıştır; bu yaklaşım, septik şok hastalarında antimikrobiyal tedavinin 1 saat içinde başlanması önerisi ile uyumludur.

Hastane öncesi antibiyotik uygulaması, lojistik, finansal ve düzenleyici kısıtlar nedeniyle tüm ortamlarda (örneğin düşük ve orta gelirli ülkelerde) uygulanabilir olmayabilir; bu nedenle erken sepsis tanısı ve hastaneye hızlı nakil en yüksek öncelik olmaya devam etmektedir. Diğer ortamlarda ise, kademeli (tiered) yanıt sistemleri nedeniyle antibiyotiklerin erişilebilirliği yalnızca sınırlı sayıda acil sağlık hizmeti (EMS) birimi ile kısıtlı olabilir.

Mevcut kanıtlara dayanarak panel, etkilerin dengesinin; sepsis ve hipotansiyonu olan ve hastanede tıbbi değerlendirmeye ulaşma süresinin 60 dakikadan uzun olmasının beklendiği hastalarda, hastane öncesi antibiyotik uygulamasını muhtemelen desteklediğini değerlendirmiştir. Hastane öncesi antibiyotik uygulaması, eğer uygulanacaksa, en fazla fayda görmesi beklenen hastalarda erişilebilirlik ve güvenliği sağlamak amacıyla bölgesel sepsis bakım modellerine entegre edilmelidir.

Mümkün olan her durumda antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri alınmalıdır.

Bu performansla ilgili ifade aynen korunmuştur; gerekçe için 2021 SSC kılavuzlarına bakınız [65, 66].

Kaynak kontrolü, sepsis ve septik şok yönetiminin temel bir prensibidir [66, 195]. Enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak, patojen yükünü azaltmak veya enfeksiyonun normal temizlenmesini engelleyen anatomik sorunları düzeltmek amacıyla yapılan cerrahi ve girişimsel müdahaleleri kapsar. Örnekler arasında apse drenajı, enfekte nekrotik dokunun debridmanı, potansiyel olarak enfekte bir cihazın çıkarılması veya safra yolu darlığı gibi anatomik bir tıkanıklığın giderilmesi yer alır [196]. Kaynak kontrolüne uygun sık enfeksiyon odakları arasında intraabdominal apseler, gastrointestinal perforasyona bağlı peritonit, kolanjit, kolesistit, pelvik apseler, obstrüksiyon veya apse ile ilişkili piyelonefrit, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları, diğer derin alan enfeksiyonları (örneğin ampiyem veya septik artrit) ve santral kateterler dahil olmak üzere implante cihazlarla ilişkili enfeksiyonlar bulunur [196, 197]. Kaynak kontrolü, başlangıç resüsitasyonunun ardından mümkün olan en kısa sürede sağlanmalıdır [198, 199]; ancak optimal zaman aralığı net değildir.

Toplam 11 ilgili gözlemsel çalışma tanımlanmıştır [198–208]. Bu çalışmalar, erken kaynak kontrolünü farklı şekillerde tanımlamış olup, en sık olarak sepsis tanısından, septik şok tanısından veya kaynak kontrolü gereksiniminin belirlenmesinden itibaren 6 saat içinde yapılan müdahale olarak kabul edilmiştir. Bu çalışmaların meta-analizi, çok düşük kesinlikte kanıt nedeniyle belirsiz sonuçlar vermiştir. Bununla birlikte, nokta tahminleri erken kaynak kontrolünün geç kaynak kontrolüne kıyasla kısa dönem (90 güne kadar) mortaliteyi azaltabileceğini düşündürmektedir (RR 0,70; %95 GA, 0,51–0,95; çok düşük kesinlikte kanıt). Bir çalışma, 90 gün sonrası mortaliteyi değerlendirmiş ve erken kaynak kontrolünün 1 yıllık mortalitede belirgin bir azalma sağlayabileceğini göstermiştir (RR 0,80; %95 GA, 0,71–0,95; çok düşük kesinlikte kanıt). Yoğun bakımda kalış süresi (ICU LOS) hafif derecede azalabilir (ortalama fark 2,4 gün daha az; %95 GA, 6,3 gün daha az ila 1,5 gün daha fazla; çok düşük kesinlikte), ancak hastanede kalış süresi (LOS) üzerindeki etkisi minimaldir (ortalama fark 1,1 gün daha az; %95 GA, 8,5 gün daha az ila 6,3 gün daha fazla).

Sepsis veya septik şoku olan erişkinlerde ampirik tedavi rejimine belirli çok ilaca dirençli (MDR) patojen(ler)i kapsayan bir antimikrobiyal ajanın eklenip eklenmeyeceğine karar verirken şu faktörler dikkate alınmalıdır:
(1) hastanın enfeksiyonunun belirli bir MDR patojen tarafından oluşturulma olasılığı,
(2) belirli bir MDR patojen için ampirik tedavinin başlanmamasına bağlı istenmeyen etkilerin riski,
(3) söz konusu MDR patojen ile enfekte olmayan bir hastada bu patojeni kapsayan ampirik tedavinin verilmesine bağlı istenmeyen etkilerin riski ve
(4) hastanın hastalık şiddeti.

En az üç veya daha fazla antimikrobiyal sınıftan en az bir ajana karşı kazanılmış duyarsızlık ile tanımlanan MDR patojenler [215, 216] arasında Acinetobacter baumannii, genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten Gram-negatif bakteriler, karbapenem dirençli Enterobacterales (CRE), vankomisin dirençli Enterococcus, Pseudomonas ve metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) yer almaktadır [217]. Farklı MDR patojenlerin insidansı, bulunduğu ortama ve hasta özelliklerine göre değişiklik göstermektedir [217, 218].

MDR patojenler için hasta ile ilişkili risk faktörleri arasında, son bir yıl içinde ilgili MDR patojen ile kolonizasyon, son bir yıl içinde ilgili MDR patojen ile enfeksiyon geçirilmiş olması, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve ilgili MDR patojen prevalansının yüksek olduğu bir hastanede uzun süreli yatış yer almaktadır [219–222].

Acinetobacter baumannii için 1 randomize kontrollü çalışma (RCT) [223], ESBL üreten Gram-negatif bakteriler için 4 RCT [224–227], karbapenem dirençli Enterobacterales (CRE) için 5 RCT [228–232] ve MRSA enfeksiyonlarını değerlendiren 15 gözlemsel çalışmayı içeren bir sistematik derleme tanımlanmıştır [233].

Bu çalışmaların meta-analizi çok düşük kesinlikte kanıt sağlamış, ancak MDR kapsamı içeren ampirik antimikrobiyal tedavinin, MDR kapsamı olmayan tedaviye kıyasla kısa dönem mortalitede olası bir azalma ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür (OR 0,71; %95 GA, 0,56–0,92; çok düşük kesinlikte kanıt). Bu etki büyük ölçüde MRSA enfeksiyonlarını değerlendiren gözlemsel veriler tarafından yönlendirilmiştir. A. baumannii, ESBL üreten Gram-negatif bakteriler veya CRE ile enfekte hastalarda, bu patojenlere etkili ajanlarla tedavi edilenler ile edilmeyenler arasında kısa dönem mortalite açısından fark saptanmamıştır.

Panel, MDR kapsamının ampirik olarak verilmesinin yarar ve zarar dengesinin ortama ve hastaya özgü özelliklere göre değiştiğini ve sepsis veya septik şoku olan tüm erişkinlerde rutin MDR kapsamının kabul edilemez olacağını ve zararı artırabileceğini değerlendirmiştir; özellikle de dünya genelinde sepsis vakalarının yalnızca bir azınlığı MDR patojenlerden kaynaklanmaktadır [4, 234–236]. Bununla birlikte, MDR enfeksiyon risk faktörleri bulunan hastalarda, özellikle hastane kaynaklı enfeksiyonların önemli bir kısmında, ampirik MDR kapsamının seçici kullanımı gereklidir.

Ampirik MDR patojen kapsamının etkinliği ve güvenliği ile ilgili daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Ayrıca, spesifik MDR kapsamı gerektiren hastaların seçimi için nazal sürüntü testleri, hızlı tanı yöntemleri ve klinik öngörü kurallarını değerlendiren çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Belirli bir MDR patojenin etken olduğu sepsis veya septik şok hastasında bu patojene yönelik tedavinin verilmemesi zararlı olabilir; ancak bu patojenin olmadığı bir hastada gereksiz MDR kapsamı verilmesi de zararlı olabilir. Bu nedenle panel, belirli bir MDR patojen ile enfeksiyon olasılığı bulunan hastalarda ampirik MDR kapsamı kullanımı için koşullu bir öneride bulunmuştur.

Spesifik antibiyotik seçimine ilişkin ayrıntılı rehberlik bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Okuyucular, çok ilaca dirençli (MDR) patojenlerin tedavisine yönelik ilgili European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) ve Infectious Diseases Society of America (IDSA) kılavuzlarına yönlendirilmektedir [216, 237]. Ayrıca, mevcut olduğu durumlarda, MDR patojenler için risk faktörleri bulunan hastalarda antimikrobiyal tedavi seçimine yardımcı olmak amacıyla enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve/veya klinik mikrobiyoloji uzmanı ile konsültasyon yapılması düşünülmelidir.

Sepsis ve septik şokun fungal nedenli formları en sık yoğun bakım hastalarında görülür ve kötü sonuçlarla ilişkilidir [103, 238–241]. Sepsis veya septik şoklu erişkinlerde erken ve uygun ampirik antibakteriyel tedavinin hızlı başlanması gerekli olmakla birlikte, ampirik antifungal tedavi eklenmesinin etkisi daha belirsizdir [239, 242–244]. Sepsis veya septik şok hastalarının genelinde ampirik antifungal tedaviden fayda görülmeyebilir; ancak fungal enfeksiyon açısından yüksek mutlak risk taşıyan seçilmiş hastalar muhtemelen fayda görür. Fungal enfeksiyon için risk faktörleri arasında immünsüpresyon, uzun süreli antibiyotik kullanımı, uzun süreli hastane yatışı ve intraabdominal enfeksiyon odağı yer alır [245].

Yedi RCT’yi içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz tanımlanmıştır [246]; bu çalışmalar arasında EMPIRICUS çalışması da bulunmaktadır [247]. Ek yeni çalışma saptanmamış olup, kanıt tabanı 2021 SSC kılavuzlarından bu yana değişmemiştir [65, 66].

Meta-analiz, ampirik antifungal tedavi kullanımının, antifungal tedavi kullanılmamasına kıyasla kısa dönem mortalitede anlamlı bir azalma sağlamayabileceğini düşündürmektedir (RR 0,93; %95 GA, 0,66–1,32; düşük kesinlikte kanıt).

Panel, ampirik antifungal tedavinin sepsis veya septik şoku olan her erişkin hastada endike olmadığı konusunda hemfikirdir. Tüm hastalarda yaygın şekilde ampirik antifungal kullanımının küresel ölçekte eşitsizlikleri artırabileceği düşünülmektedir.

Bu öneri, diğer güncel kılavuzlarla da uyumludur [210, 248].

Anaerob bakterilere bağlı sepsis ve septik şok prevalansı, aerob bakteriler ve fungal etkenlere kıyasla düşüktür [217]. Sepsis veya septik şoku olan erişkinlerde uygun ampirik antimikrobiyal tedavinin hızlı başlanması gereklidir ve anaerob kapsamın dahil edilip edilmeyeceğine karar verirken enfeksiyonun anatomik odağı dikkate alınmalıdır; çünkü bu, anaerob enfeksiyon olasılığını belirler [249]. Özellikle akciğer veya üriner kaynaklı sepsis veya septik şok hastalarının ampirik anaerob kapsamdan fayda görmesi olası değildir; buna karşılık anaerob enfeksiyon için spesifik risk faktörleri bulunan seçilmiş hastalar muhtemelen fayda görecektir [250, 251]. Anaerob enfeksiyon riskinin arttığı klinik durumlar arasında intraabdominal, jinekolojik ve obstetrik enfeksiyon odakları, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları, baş-boyun enfeksiyonları, ampiyem ve santral sinir sistemi apseleri yer almaktadır [252, 253].

Birincil kanıt tabanını oluşturan iki RCT’yi içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz tanımlanmıştır [254]. Ayrıca birkaç ilgili gözlemsel çalışma da belirlenmiştir [255–257]. Panel, ampirik sefepim ile piperasilin-tazobaktamı karşılaştıran ACORN çalışmasının dahil edilip edilmeyeceğini de tartışmış, ancak PICO sorusuna yeterince uymadığı için dahil etmemiştir [258]. ACORN çalışması, anaerob kapsamın varlığı yerine iki spesifik antibiyotiği karşılaştırdığı ve sefepim kolundaki birçok hastaya anaerob kapsam için metronidazol eklendiği için dolaylı (indirect) kabul edilmiştir [258].

İki RCT’nin meta-analizinde, sepsis veya septik şoklu erişkin hastaların genel popülasyonunda ampirik anaerob kapsamın, anaerob kapsam olmayan tedaviye kıyasla etkisi belirsiz bulunmuştur (RR 1,56; %95 GA, 0,39–6,35; çok düşük kesinlikte kanıt). Gözlemsel çalışmalar ise ampirik anaerob antibiyotiklerle tedavi edilen hastalarda mortalite dahil advers sonuç riskinin artabileceğini düşündürmektedir [255–257].

Panel, rutin ampirik anaerob kapsamın endike olmadığı konusunda hemfikirdir.

Bu öneri, diğer kılavuzlarla uyumludur [259, 260] ve anaerob mikrobiyom üzerine yapılan araştırmalarla da örtüşmektedir [261]. Ayrıca düşük kaynaklı ortamlarda da uygulanabilir niteliktedir.

Gözlemsel çalışmalarda olası zarar sinyalleri bulunması nedeniyle, sepsis veya septik şoklu erişkinlerde ampirik anaerob kapsamın etkinliği ve güvenliğine ilişkin ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anaerob enfeksiyonu olan bir hastada ampirik anaerob kapsamın verilmemesi zararlı olabilir; ancak anaerob enfeksiyonu olmayan bir hastada gereksiz ampirik anaerob kapsam kullanımı da zararlı olabilir [255–257]. Bu nedenle panel, anaerob enfeksiyon riski temelinde ampirik anaerob kapsamın verilmesi veya verilmemesi için koşullu önerilerde bulunmuştur.

Çok ilaca dirençli organizmalarla (özellikle sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar) gelişen enfeksiyonlar küresel bir sorundur [262]. Aktif sürveyans kültürleri, çok ilaca dirençli organizmalarla kolonize hastaların belirlenmesinde kullanılabilir; bu da bulaşın azaltılması için izolasyon gibi önleyici önlemleri yönlendirebilir ve ampirik antimikrobiyal tedavinin seçiminde yardımcı olabilir [217, 263]. Üst solunum yolu sürveyans kültürleri, özellikle ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) dahil olmak üzere solunum yolu enfeksiyonlarında ampirik tedaviyi yönlendirmede faydalı olabilir.

Karbapenem dirençli Gram-negatif bakterileri saptamaya yönelik, bölüm veya ünite düzeyinde uygulanan tarama stratejilerini inceleyen iki sistematik derleme belirlenmiştir [264, 265]; ancak bu çalışmaların hiçbirinde üst solunum yolu mikrobiyolojik sürveyans örnekleri değerlendirilmemiştir. Ayrıca, daha eski bir tanısal test doğruluğu derlemesi saptanmış, ancak klinik sonuçlara ilişkin veri bulunmamıştır [266]. Bu nedenle, ampirik antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek amacıyla üst solunum yolu mikrobiyolojik sürveyans örneklerinin kullanımı hakkında öneride bulunmak için mevcut kanıtlar yetersizdir.

“Uygulamamızda,” panel üyelerinin %36’sı ampirik antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek amacıyla bölüm düzeyinde üst solunum yolu sürveyans örneklerini kullanırken, %64’ü kullanmamaktadır. Bu örnekleri kullanan panel üyelerinin çoğunluğu (%79) haftalık örnekleme yapmaktadır.

Bazı çok ilaca dirençli organizmaların prevalansındaki artış [267] ve üst solunum yolu sürveyans kültürlerinin kullanımına ilişkin yetersiz kanıt göz önünde bulundurulduğunda, panel bu kültürlerin ampirik antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmedeki klinik etkilerine ilişkin bilginin araştırma açısından öncelikli olduğunu düşünmektedir.

Patojene özgü hızlı tanı testleri, ampirik antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek amacıyla kullanılır [268]. Bu testler; moleküler PCR tabanlı testler, fenotipik analizler, solunum ve diğer sendromik paneller veya antimikrobiyal direnç tespit yöntemlerini içerebilir ve patojenlerin hızlı tanımlanmasını veya direnç özelliklerinin belirlenmesini sağlayarak tedaviye yön verir. Bu sayede klinisyenler antimikrobiyal tedaviyi daha hedefe yönelik uygulayabilir, klinik sonuçları iyileştirebilir ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereksiz kullanımını ve antimikrobiyal direnç gelişimini azaltabilir.

Altı RCT’yi içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz belirlenmiş [269] ve buna ek olarak bir yeni RCT dahil edilmiştir [270]. Bu derleme, erişkinlerde kan dolaşımı enfeksiyonlarında kullanılan farklı patojene özgü hızlı tanı testlerini (moleküler platformlar ve fenotipik testler dahil) değerlendiren çalışmaları kapsamaktadır.

Meta-analiz sonuçlarına göre, patojene özgü hızlı tanı testlerinin kullanımı ile kullanılmaması arasında kısa dönem mortalite açısından muhtemelen çok az ya da hiç fark bulunmamaktadır (RR 1,03; %95 GA, 0,78–1,13; düşük kesinlikte kanıt).

Açıklama: Candida biyobelirteçlerinin ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla kullanılması; immünsüpresyonu olanlar, uzun süreli antibiyotik maruziyeti bulunanlar, uzun süre hastanede yatanlar ve intraabdominal enfeksiyon kaynağı bulunanlar dahil olmak üzere Candida enfeksiyonu açısından yüksek risk taşıyan seçilmiş hastalarda, olgu bazında değerlendirilebilir.

Mantarların neden olduğu sepsis ve septik şok daha az yaygındır ancak kötü sonuçlarla ilişkilidir (103, 238–241). Sepsis veya septik şoku olan erişkinlerde uygun ampirik antibakteriyel tedavinin hızla başlanması kritik öneme sahip olmakla birlikte, ampirik antifungal tedavinin eklenmesinin yararı belirsizliğini korumaktadır (239, 242–244).

Antifungal tedavi; ilaç-ilaç etkileşimleri, nefrotoksisite, hepatotoksisite, hiponatremi, fototoksisite, görme bozuklukları, ensefalopati, periferik nöropati ve dirençli mantarların seçilimi dahil olmak üzere klinik açıdan önemli istenmeyen etkilerle ilişkilidir (275–278).

Bu nedenle ampirik antifungal tedavi kullanımı sepsis veya septik şoku olan tüm hastalar için endike değildir; ancak fungal enfeksiyon açısından mutlak riski yüksek olan seçilmiş hastalarda yararlı olabilir. Genel olarak, sepsis veya septik şoku olan hastalar ampirik antifungal tedaviden yarar görmeyebilir; ancak fungal biyobelirteçlerin kullanılması, yarar görebilecek hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir (279).

İnvaziv Candida enfeksiyonu açısından yüksek risk taşıyan septik hastalarda ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla (1,3)-β-D-glukan kullanımını değerlendiren ilgili bir randomize kontrollü çalışma (RCT) belirledik (280).

Ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla (1,3)-β-D-glukan kullanılması, biyobelirteç kullanılmamasına kıyasla mortalitede olası küçük bir azalma ile sonuçlanmıştır (RR 0,95; %95 GA, 0,71–1,28; düşük kanıt kesinliği).

Panel, Candida biyobelirteçlerinin sepsis veya septik şoku olan her erişkinde ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla kullanılmaması gerektiği konusunda görüş birliğine varmıştır; çünkü bunun, yararları belirsiz olmakla birlikte maliyetlerde artışa yol açması beklenmektedir.

Bununla birlikte, invaziv kandidiyazis açısından yüksek risk taşıyan seçilmiş hastalarda kullanımı anlamlı olabilir; klinik sonuçları iyileştirebilir ve antimikrobiyal direnci azaltabilir.

Bu öneri diğer yakın tarihli kılavuzlarla uyumludur (210, 248) ve bu kılavuzdaki ampirik antifungal tedaviye karşı verilen koşullu öneriyle paraleldir.

Uluslararası Kandidiyazis Kılavuzu, invaziv Candida enfeksiyonunun tanısında serum (1,3)-β-D-glukan kullanılmasını orta düzeyde önermektedir; ancak tanının yalnızca (1,3)-β-D-glukan temel alınarak konulmaması gerektiği konusunda uyarıda bulunmakta ve antifungal tedavinin başlatılması için yalnızca (1,3)-β-D-glukan kullanımını önermemektedir (248).

Ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla fungal biyobelirteç kullanımının etkinliğini ve güvenliğini değerlendiren ek klinik çalışma verileri önemli bir araştırma önceliğidir.

Fungal enfeksiyonu olan bir hastaya ampirik antifungal tedavinin verilmemesi zararlı olabilir; ancak fungal enfeksiyonu olmayan bir hastada gereksiz ampirik antifungal tedavi kullanılması da zararlı olabilir.

Bu nedenle panel, sepsis veya septik şoku olan erişkinlerde ampirik antifungal tedavinin başlatılmasına rehberlik etmek amacıyla Candida biyobelirteçlerinin kullanılmasına karşı koşullu bir öneri yayımlamıştır. Bununla birlikte, fungal enfeksiyon riskinin değerlendirilmesine dayanarak seçilmiş hastalarda bu biyobelirteçlerin kullanımı düşünülebilir.

Beta-laktam antibiyotiklerin temel farmakokinetik parametreleri sepsis ve septik şoku olan hastalarda değişebilir ve bu durum potansiyel olarak subterapötik konsantrasyonlara yol açabilir (281, 282).

Geleneksel aralıklı bolus infüzyonun (30 dakika veya daha kısa süren) aksine, beta-laktam antibiyotiklerin uzamış IV infüzyon yoluyla uygulanması—ya uzatılmış infüzyon şeklinde (doz aralığının en az yarısı boyunca) ya da sürekli infüzyon şeklinde—bu ilaçların farmakodinamiğini en üst düzeye çıkaran, tutarlı beta-laktam konsantrasyonlarının korunmasını sağlar (283, 284).

İlacın yarı ömrü ne kadar kısa ise, uzatılmış veya sürekli infüzyonun ilaç konsantrasyonları üzerindeki etkisi o kadar büyük olur. Uzamış infüzyonun daha iyi klinik sonuçlara dönüşüp dönüşmediği daha önce belirsizdi; ancak artık büyük randomize kontrollü çalışmalardan ek kanıtlar mevcuttur.

Yakın zamanda yayımlanmış, 18 randomize kontrollü çalışmayı (9.108 katılımcı) içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz belirledik (285); buna büyük, uluslararası BLING III randomize kontrollü çalışması da dahildir (286).

Bu çalışmaların meta-analizi, uzamış infüzyonların kısa dönem mortaliteyi azalttığını göstermiştir:

RR 0,91; %95 GA, 0,85–0,97; yüksek kanıt kesinliği.

Bu sonuç, 1.000 hasta başına 25 daha az ölüm anlamına gelmektedir
(%95 GA: 42 daha az ile 8 daha az ölüm arasında).

Yoğun bakım ve hastane dışında canlı geçirilen günleri değerlendiren tek randomize kontrollü çalışmada, aralıklı infüzyona (bolus) kıyasla beta-laktamların uzamış infüzyonunun:

ve

gösterilmiştir (286).

Uzamış infüzyon, uygun IV damar yolu mevcut olduğunda ve kaynaklar beta-laktamın gerekli süre boyunca infüze edilmesini sağlayabildiğinde uygulanabilir bir müdahaledir.

Ancak bu yaklaşım, infüzyon pompası tedarikinin yetersiz olduğu düşük kaynaklı ortamlarda zorluk oluşturabilir.

Özellikle yarı ömrü daha kısa olan beta-laktamlar kullanıldığında—örneğin piperasilin-tazobaktam ve karbapenemler—mortalite yararı olasılığının çok yüksek olması nedeniyle, beta-laktamların uzamış infüzyonunu uygulamak için gerekli ekipman ve malzemelerin temininin artırılmasına öncelik verilmelidir.

Uzamış infüzyondan önce antibiyotiğin bir yükleme dozunun uygulanması, etkili beta-laktam konsantrasyonlarına ulaşılmasında gecikmeyi önlemek açısından kritik öneme sahiptir (287).

Tedavi boyunca hem uzatılmış hem de sürekli infüzyonlar, aralıklı infüzyonlara kıyasla venöz kateter lümenini daha uzun süre işgal eder. Bu nedenle, antibiyotik tedavisinin ve diğer IV ilaç tedavilerinin etkinliğini sağlamak açısından ilaç stabilitesi ve ilaç-ilaç uyumluluğu önemli hususlardır (288, 289).

Bu öneri, 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarıyla uyumludur (65, 66). Ancak BLING III verilerinin mevcut olmasıyla birlikte (286), kanıt kesinliği yüksek olarak değerlendirilmiştir.

Bu durum, müdahale lehine güçlü bir öneri verilmesini desteklemiştir.

Buna karşılık, sepsiste ampirik antibakteriyel tedaviye yönelik Hollanda kılavuzlarında, piperasilin-tazobaktam ve karbapenemlerin uzamış veya sürekli infüzyonu için güçlü bir öneri bulunurken; diğer beta-laktam antibiyotiklerin daha uzun yarı ömürleri nedeniyle bunların uzamış veya sürekli infüzyonu için koşullu (zayıf) bir öneri bulunmaktadır (290).

Araştırma öncelikleri arasında, uzamış infüzyonların antimikrobiyal direnç gelişimi üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi yer almaktadır.

Antimikrobiyal tedavi, sepsis ve septik şokta farmakokinetik (PK) ve farmakodinamik (PD) özelliklerde meydana gelen değişikliklerden etkilenir (291, 292). Bu durum, konsantrasyonların ya çok düşük olmasına —ki bu klinik başarısızlık riski taşır— ya da çok yüksek olmasına —ki bu da potansiyel olarak toksisiteye yol açabilir— neden olabilir (293).

Artmış renal klirens (294), akut böbrek hasarı (295), hipoalbüminemi (296), renal replasman tedavisi (RRT) (297, 298), ekstrakorporeal yaşam desteği (299, 300) ve diğer durumlar, kritik hastalarda birçok antimikrobiyalin konsantrasyonlarını etkiler.

Terapötik ilaç izlemi (TDM), PK/PD prensiplerini uygulayan bir dozlama müdahalesidir ve antimikrobiyal tedavinin daha etkili ve daha güvenli şekilde dozlanmasını sağlayabilir (301).

Yakın zamanda yayımlanmış, sekiz randomize kontrollü çalışmayı (1.241 katılımcı) içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz belirledik (302). Bu çalışmaların altısında antibakteriyel ilaçların TDM’si, ikisinde ise antifungal ilaçların TDM’si değerlendirilmiştir.

Meta-analiz sonuçları belirsizdi (çok düşük kanıt kesinliği). Bununla birlikte, nokta tahminleri TDM kullanılmasının, TDM kullanılmamasına kıyasla kısa dönem mortalitede olası bir azalma sağlayabileceğini düşündürmüştür:

RR 0,92; %95 GA, 0,75–1,11; çok düşük kanıt kesinliği (302).

Buna karşın, yoğun bakımda kalış süresi (ICU LOS) üzerindeki etki:

MD 0,01 gün daha az; %95 GA, 2,27 gün daha az ile 2,25 gün daha fazla; çok düşük kanıt kesinliği

ve hastanede kalış süresi üzerindeki etki:

MD 0,20 gün daha fazla; %95 GA, 6,03 gün daha az ile 6,42 gün daha fazla; çok düşük kanıt kesinliği

olarak bulunmuş ve bu etkiler önemsiz düzeyde kabul edilmiştir.

Kısa dönem mortalite üzerindeki potansiyel etki, antibakteriyel ilaçların TDM’sini değerlendiren çalışmalardan kaynaklanmıştır.

Antimikrobiyal tedavinin dozlanmasına rehberlik etmek amacıyla TDM kullanılması ek kaynaklar gerektirebilir ve bu nedenle özellikle TDM’ye erişimin sınırlı olduğu kaynakları kısıtlı bölgelerde maliyetlerin artmasına ve sağlık hizmetlerinde eşitliğin azalmasına yol açabilir.

Bu öneri, kabul görmüş farmakokinetik/farmakodinamik prensiplerin kullanılmasına yönelik bir iyi uygulama bildirimi içeren 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarıyla (66) ve diğer kılavuzlarla uyumludur (301).

Araştırma öncelikleri arasında; kısa ve uzun dönem mortalite, antimikrobiyal direnç gelişimi ve sağlık ekonomisi analizleri hakkında ek klinik çalışma verileri yer almaktadır.

Değerlendirilen yararlı sonuçlar üzerinde TDM’nin potansiyel bir etkisinin bulunması ve herhangi bir zarar göstergesinin olmaması temelinde panel; sepsis ve septik şoku olan seçilmiş erişkinlerde, gerekli TDM ekipmanı mevcutsa, PK/PD prensiplerini uygulayan optimize edilmiş bir dozlama yaklaşımı olarak TDM kullanılmasını önermektedir.

Antimikrobiyal maruziyet; antimikrobiyal direnç gelişimi, potansiyel toksisiteler ve Clostridioides difficile enfeksiyonu riski ile ilişkilidir (163, 167, 303).

Hem antimikrobiyal ajanların sayısının hem de spektrumunun azaltılması, bu olumsuz sonuçların bir kısmının önlenmesine yardımcı olabilir ve hastane antimikrobiyal yönetiminin temel hedeflerinden biridir (304, 305).

Sepsis tedavisinin ampirik fazında, etken patojen henüz belirlenmemiş olduğundan geniş spektrumlu rejimler yaygın olarak kullanılmaktadır.

Patojenin kimliği ve antimikrobiyal duyarlılığı belirlendikten sonra, gereksiz antimikrobiyal tedavinin sonlandırılması ve daha dar spektrumlu ajanlara geçilmesi dahil olmak üzere antimikrobiyal tedavinin zamanında de-eskalasyonu mantıklı bir yaklaşımdır (306).

İki randomize kontrollü çalışmanın da dahil olduğu 26 çalışmadan doğrudan kanıt belirledik (307, 308).

Meta-analiz sonuçları belirsizdi (çok düşük kanıt kesinliği). Bununla birlikte, nokta tahminleri ampirik antimikrobiyal tedavinin de-eskalasyonunun, de-eskalasyon yapılmamasına kıyasla aşağıdakilerde olası bir azalma sağlayabileceğini düşündürmüştür:

Etkiler esas olarak 24 gözlemsel çalışma tarafından yönlendirilmişti; ancak iki randomize kontrollü çalışmadaki etki tahminleri de benzerdi.

Bununla birlikte, bu durum gözlemsel çalışmalarda de-eskalasyonla ilişkili gözlenen etkilerin, zaten klinik olarak iyileşmekte olan hastalarda de-eskalasyon yapılmasıyla açıklanabileceği olasılığını ortaya çıkarmaktadır; yani endikasyona bağlı karıştırıcılık söz konusu olabilir.

Bu nedenle, de-eskalasyonla bildirilen klinik sonuçlardaki iyileşmeler dikkatle yorumlanmalıdır (306, 309).

Ampirik antimikrobiyal tedavinin de-eskalasyonuna ilişkin öneriler, diğer kılavuzlarla (305, 306, 310) ve önceki Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarıyla (65, 66) uyumludur.

De-eskalasyonla öne sürülen önemli yararlı etkilerin, özellikle de antimikrobiyal direnç üzerindeki etkisinin doğrulanabilmesi için daha büyük randomize kontrollü çalışmalardan ek verilere ihtiyaç vardır.

De-eskalasyon güvenli görünmektedir; gereksiz antimikrobiyal tedaviler sonlandırıldığında maliyet tasarrufu sağlayabilir ve antimikrobiyal direnç, toksisite ve ilaç-ilaç etkileşimleri riskinde azalma ile sonuçlanması muhtemeldir (311).

Bu nedenle panel:

yayımlamıştır.

Doğrulanmış bir patojen olmaksızın antibiyotiklerin de-eskalasyonuna karar verilmesi, klinik bağlama ve sağlık hizmeti ortamına bağlıdır.

Laboratuvar hizmetlerinin sınırlı veya düşük kalitede olduğu ve çok ilaca dirençli (MDR) patojenlerin yüksek oranda görüldüğü düşük kaynaklı ortamlarda, negatif kültür sonuçları yüksek kaliteli laboratuvar hizmetlerinin mevcut olduğu ortamlardaki kadar güven verici olmayabilir.

Bu nedenle antibiyotik de-eskalasyonu öncesinde, saptanmamış bir MDR patojen bulunma riski dikkatle değerlendirilmelidir.

Açıklama: Candida biyobelirteçlerinin ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla kullanılması; immünsüpresyonu olanlar, uzun süreli antibiyotik kullananlar, uzun süre hastanede yatanlar ve intraabdominal enfeksiyon kaynağı bulunanlar dahil olmak üzere Candida enfeksiyonu açısından yüksek risk taşıyan ve klinik olarak iyileşmekte olan seçilmiş hastalarda, olgu bazında değerlendirilebilir.

İlgili üç randomize kontrollü çalışma belirledik (312–314). Her üç çalışma da invaziv fungal enfeksiyon şüphesi bulunan erişkin yoğun bakım hastalarında ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla (1,3)-β-D-glukan ve/veya mannan biyobelirteçlerinin kullanımını değerlendirmiştir.

Ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla Candida biyobelirteçlerinin kullanılması, biyobelirteç rehberliğinde sonlandırma yapılmamasına kıyasla:

Panel, Candida biyobelirteçlerinin tüm hastalarda ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla kullanılmaması gerektiği konusunda görüş birliğine varmıştır. Bunun nedeni, etkilerin genel dengesinin biyobelirteçlerin kullanılmaması yönünde olması ve eleştirel olmayan rutin kullanımın klinik yarar sağlamadan maliyet artışına yol açacak olmasıdır.

Bununla birlikte, seçilmiş yüksek riskli hastalarda —örneğin immünsüpresyonu olan, uzun süre antibiyotik kullanan, uzun süre hastanede yatan veya intraabdominal enfeksiyon kaynağı bulunan hastalarda— bazı klinik ortamlarda bu biyobelirteçlerin kullanılması anlamlı olabilir. Bu yaklaşım, antifungal tedavi süresini kısaltabilir ve böylece dirençli mikroorganizmaların seçilimi ve antimikrobiyal direnç gelişimi dahil olmak üzere istenmeyen etkilerin riskini azaltabilir.

Bu öneri, diğer yakın tarihli kılavuzlarla uyumludur (210, 248).

Fungal biyobelirteçlerin ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla kullanılmasının etkinlik ve güvenliğine ilişkin ek klinik çalışma verileri, özellikle doğrulanmış invaziv fungal enfeksiyonu bulunan hasta alt gruplarında, önemli bir araştırma önceliği olarak belirlenmiştir.

Gereksiz antifungal tedavi kullanımı, antimikrobiyal direnç gelişimine yönelik seçilim dahil olmak üzere istenmeyen etkilerle ilişkilidir.

Erişkin yoğun bakım hastalarında ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına yardımcı olmak amacıyla Candida biyobelirteçlerinin kullanılması klinik sonuçları iyileştiriyor gibi görünmemektedir.

Bu nedenle panel, sepsis veya septik şoku olan tüm erişkinlerde ampirik antifungal tedavinin sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla Candida biyobelirteçlerinin kullanılmasına karşı koşullu öneri yayımlamıştır. Bununla birlikte, invaziv kandidemi açısından yüksek risk taşıyan seçilmiş hastalarda kullanımları düşünülebilir.

Bu ifade önceki kılavuzdan aynen aktarılmıştır; gerekçe için lütfen 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarına bakınız (65, 66).

2021 kılavuzlarından bu yana, kan dolaşımı enfeksiyonlarında 7 günlük ve 14 günlük antibiyotik tedavisini karşılaştıran BALANCE çalışması yayımlanmıştır.

Bu çalışma, 7 günlük tedavi süresinin 14 günlük tedavi süresine göre aşağı olmadığını (non-inferior) göstermiş ve böylece daha kısa tedavi sürelerinin kullanımını destekleyen ek kanıt sağlamıştır.

Bu ifade önceki kılavuzdan aynen aktarılmıştır; gerekçe için 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarına bakınız (65, 66).

2021 kılavuzlarından bu yana yayımlanan ADAPT-Sepsis randomize kontrollü çalışması, sepsisli hastalarda antibiyotik tedavi süresini güvenli bir şekilde azaltmak amacıyla prokalsitoninin kullanılabileceğine ilişkin ek kanıt sağlamıştır (315).

Sindirim sisteminin selektif dekontaminasyonu (SDD); mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, orofarinks ve üst gastrointestinal sisteme emilmeyen topikal antimikrobiyal ajanların uygulanmasıyla birlikte, kısa süreli geniş spektrumlu IV antimikrobiyal tedavi verilmesini içeren koruyucu bir enfeksiyon kontrol stratejisidir.

Kullanılan topikal antimikrobiyal ajanlar tipik olarak bir polimiksin, tobramisin ve amfoterisin B içerir; bunlar anaerobları korurken aerobik Gram-negatif bakterileri ve mantarları hedefler.

SDD, sindirim ve immün fonksiyon açısından temel öneme sahip anaerobik bağırsak bakterilerini korurken patojen aerobik bakterileri ortadan kaldırmak üzere özel olarak tasarlanmıştır.

SDD’nin, mekanik ventilasyon uygulanan erişkinlerde ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) ve kan dolaşımı enfeksiyonlarının insidansını azaltarak mortalite dahil klinik sonuçları iyileştirdiği öne sürülmüştür (316).

Öte yandan, çoğu çalışmada doğrulanmamış olmakla birlikte, SDD’nin antimikrobiyal direnç oranlarını artırabileceğine ilişkin kaygılar bulunmaktadır (317, 318).

Yakın zamanda büyük randomize kontrollü çalışmalardan ek kanıtlar kullanıma sunulmuştur.

Güncel bir sistematik derleme ve meta-analizde 32 randomize kontrollü çalışma ve 24.389 katılımcı değerlendirilmiştir (319). Buna büyük uluslararası Selective Decontamination of the Digestive Tract in ICU Patients (SuDDICU) çalışması da dahildir (320).

Çok ilaca dirençli (MDR) patojen prevalansının yüksek olduğu ortamlarda SDD’yi değerlendiren büyük randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Meta-analiz, mekanik ventilasyon uygulanan erişkinlerde SDD kullanılmamasına kıyasla SDD kullanımının şu sonuçlarla ilişkili olabileceğini düşündürmüştür:

Kaygıların aksine, SDD’nin antimikrobiyal direnç oranlarını azalttığı görülmüştür.

SDD’nin yararlı etkilerinin esas olarak bireysel hasta randomizasyonu yapılan çalışmalar ve aerobik Gram-negatif bakterileri hedefleyen geniş spektrumlu IV bir antimikrobiyal ajanla birlikte SDD kullanılan çalışmalar tarafından yönlendirildiği görülmüştür (319).

Panel, SDD kullanılıp kullanılmayacağına karar verirken lokal antimikrobiyal direnç prevalansının dikkate alınmasının önemli olduğunu belirtmiştir; çünkü yararlı ve zararlı etkiler arasındaki denge, antimikrobiyal direnç prevalansının yüksek ve düşük olduğu ortamlarda farklı olabilir.

Antimikrobiyal direnç prevalansının yüksek, antimikrobiyal tedaviye erişimin ise sınırlı olduğu düşük kaynaklı ortamlarda SDD, yoğun bakım ünitesi bazında ayrı ayrı değerlendirilerek uygulanmalıdır.

SuDDICU çalışması, SSC kılavuz önerileri sonlandırıldıktan sonra yayımlanmıştır (321).

Bu çalışmada SDD’ye randomizasyon:

SDD’nin mekanik ventilasyon uygulanan erişkinlerde, kısa dönem mortalitede potansiyel azalma dahil olmak üzere klinik sonuçları iyileştirdiğini düşündüren verilere dayanarak panel, antimikrobiyal direnç prevalansının düşük olduğu ortamlarda mekanik ventilasyon uygulanan sepsis veya septik şoklu erişkinlerde SDD kullanılmasına yönelik koşullu öneri yayımlamıştır.

Antimikrobiyal direnç prevalansının daha yüksek olduğu ortamlarda ise, SDD’nin bireysel düzeydeki etkileri antimikrobiyal direnç üzerindeki potansiyel etkileriyle dengelenmelidir; ancak bugüne kadar SDD’nin antimikrobiyal direnci artırdığı gösterilmemiştir.

Sepsis ve septik şoku olan erişkinlerde resüsitasyon ve hemodinamik desteğe yönelik hızlı bir rehber Şekil 3’te sunulmuştur.

Bu şekil, Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarındaki hemodinamik yönetim önerilerinin kapsamlı bir özeti değildir; bunun yerine klinik uygulamada en sık kullanılan hemodinamik monitörizasyon ve resüsitasyon girişimlerini özetleyen hızlı bir başvuru kaynağı olarak hazırlanmıştır.

Açıklama: Şok tablosundaki aşağıdaki hastalarda invaziv kan basıncı monitörizasyonu önerilir:

Arteriyel kateterler sürekli kan basıncı monitörizasyonuna ve sık kan örneklemesine olanak sağladığından kritik hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, yoğun bakım üniteleri arasında kullanım açısından farklılıklar bulunmaktadır (322, 323).

Potansiyel yararları arasında sürekli ve daha doğru kan basıncı monitörizasyonu, analiz için arteriyel kana kolay erişim —örneğin kan gazı ve laktat ölçümü— ve hasta konforu yer almaktadır. Potansiyel olumsuz yönleri ise enfeksiyon ve tromboz gibi riskleri, maliyetleri ve klinisyen zamanını içermektedir.

2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzları (65, 66), invaziv ve noninvaziv ölçümler arasındaki uyumsuzluk temelinde, mümkün olan en kısa sürede ve kaynaklar mevcutsa invaziv kan basıncı monitörizasyonunun kullanılmasını önermiştir.

Panel, yoğun bakım ünitesine yatırılan erişkinlerin haftalık bloklar halinde arteriyel kateterlerin kısıtlı kullanımı veya standart kullanımına randomize edildiği bir randomize kontrollü çalışma belirlemiştir (324).

Bununla birlikte bu çalışma yalnızca özet biçiminde yayımlanmış, yalnızca sepsis hastalarından oluşmayan karma bir popülasyonu değerlendirmiş ve gruplar arasında kullanılan monitörizasyon cihazları açısından çok az fark bulunmuştur. Bu nedenle çalışma, önerinin oluşturulmasında dikkate alınmamıştır.

Bunun yerine, klinik sonuçları değerlendiren 4 gözlemsel çalışmaya (325–328) —toplam 28.516 hasta— ve kan basıncı ölçümleri arasındaki uyumu değerlendiren 12 çalışmaya (329–340) —toplam 57.114 hasta— dayanılmıştır. Tüm kanıtların kesinliği çok düşük olarak değerlendirilmiştir.

Kanıt kesinliği çok düşük olmasına rağmen, invaziv ve noninvaziv monitörizasyon arasında mortalite açısından fark gözlenmemiştir:

5 çalışma, düzeltilmiş OR 1,06; %95 GA, 0,93–1,12.

Benzer şekilde renal replasman tedavisi (RRT) açısından da fark gözlenmemiştir:

1 çalışma, düzeltilmiş OR 1,07; %95 GA, 0,66–1,73.

İnvaziv monitörizasyon aşağıdakilerle ilişkili bulunmuştur:

Bununla birlikte, önemli ölçüde rezidüel karıştırıcılığın mevcut olması muhtemeldir.

Bir çalışmada arteriyel kateterlerin %2,89’unda komplikasyon gözlenmiştir
(%95 GA, %2,18–3,70).

Noninvaziv kan basıncı ölçümlerinin invaziv ölçümlerle uyumu —10 mmHg’den daha az fark olarak tanımlanmıştır— şu şekilde bulunmuştur:

Noninvaziv ve invaziv kan basıncı ölçümleri arasındaki uyum orta düzeyde olmakla birlikte, bazı panel üyeleri gözlenen uyumsuzluğun uygunsuz vazopressör kullanımına veya noninvaziv yaklaşım kullanıldığında hedef kan basıncının sürdürülmesinde güçlüğe yol açabileceği konusunda endişelerini dile getirmiştir.

Sonuç olarak panel; kanıt kesinliğinin çok düşük olması, klinik yararla açık bir ilişkinin bulunmaması ve eşitlik, hasta konforu ve ölçüm uyumsuzluğuna ilişkin kaygıları göz önünde bulundurarak, noninvaziv veya invaziv kan basıncı monitörizasyonundan herhangi birinin kullanımını destekleyen koşullu bir öneri yayımlamıştır.

Bununla birlikte bazı panel üyeleri, ölçümler arasındaki uyumsuzluğun invaziv monitörizasyon kullanımının önerilmesini gerektirecek kadar önemli olduğunu güçlü biçimde düşünmüştür.

Bakım standartlarında bölgesel farklılıkların bulunduğu da kabul edilmiştir.

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin çoğu (%62,7) septik şoklu hastalarda invaziv kan basıncı monitörizasyonu kullanmaktadır.

Septik şoklu erişkinleri rutin olarak invaziv monitörizasyon olmadan tedavi eden %37,3’lük grupta, neredeyse tamamı (%92,0) erken şok döneminde veya vazopressör dozları artırılırken noninvaziv kan basıncını en az 15 dakikada bir ölçmektedir:

Akut dönem sonrasında veya vazopressör dozları daha stabil olduğunda daha seyrek değerlendirmeler daha yaygındır:

Ayrıca panel üyelerinin yalnızca %28,0’ı, invaziv monitörizasyonu rutin olarak başlattıkları belirli bir vazopressör dozuna sahiptir.

Bu doz aralığı:

0,1–0,5 µg/kg/dk norepinefrin eşdeğeri olarak bildirilmiştir.

Dolaşım yetmezliğinde noninvaziv kan basıncı monitörizasyon stratejisini değerlendiren çok merkezli EVERDAC randomize kontrollü çalışması —önceden belirlenmiş güvenlik kriterleri karşılanmadıkça arteriyel hat yerleştirilmesinden kaçınılması stratejisi— 2026 SSC kılavuz önerileri tamamlandıktan sonra yayımlanmıştır (341).

EVERDAC çalışmasında randomize edilen 1.010 hasta arasında, 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite, noninvaziv strateji grubunda invaziv strateji grubuna göre aşağı olmayan (noninferior) bulunmuştur:

Sepsis ve septik şokta volüm resüsitasyonu için IV sıvı uygulanması gereklidir; ancak optimal sıvı türü tartışmalıdır.

2021 kılavuzlarından (65, 66) aynen aktarılan öneriler doğrultusunda, sıvı resüsitasyonunda birinci basamak olarak kristalloidlerin kullanılmasını ve nişasta solüsyonlarının kullanılmamasını öneriyoruz. Ayrıca jelatin kullanılmamasını öneriyoruz. Kristalloidlerin nişasta ve jelatine tercih edilmesinin gerekçeleri için lütfen 2021 kılavuzlarına bakınız (65, 66).

Bu kılavuz güncellemesinde, dengeli solüsyonların —örneğin Ringer laktat— %0,9 salin ile karşılaştırmalı kullanımı ve albüminin kristalloidlerle karşılaştırmalı kullanımı yeniden değerlendirilmiştir.

%0,9 salin halen en yaygın kullanılan kristalloid olmasına rağmen (342), kullanımı hiperkloremik asidoz ve akut böbrek hasarı ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum, daha düşük klorür içeriğine sahip dengeli kristalloidlere olan ilgiyi artırmıştır (342).

Panel, sepsis alt gruplarını içeren genel kritik hasta popülasyonlarında dengeli solüsyonların kullanımına ilişkin iki güncel derlemeyi değerlendirmiştir:

Hem sistematik derlemede hem de IPDMA’da yer alan en büyük çalışmalar şunlardır:

Derleme, dengeli kristalloid kullanımının %0,9 salin ile karşılaştırıldığında mortaliteyi muhtemelen azalttığını göstermiştir:

OR 0,94; %95 GA, 0,85–1,04; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Yeni renal replasman tedavisi gereksinimini de azalttığı görülmüştür:

OR 0,86; %95 GA, 0,74–0,99; yüksek kanıt kesinliği.

Ventilatörsüz gün sayısı (VFD) üzerinde ise muhtemelen etkisi olmadığı görülmüştür:

MD 0,18 gün daha fazla; %95 GA, 0,45 gün daha az ile 0,81 gün daha fazla; düşük kanıt kesinliği.

Birçok ikincil analiz, dengeli solüsyonların yararının resüsitasyon süreci boyunca kullanıldığında en yüksek olduğunu düşündürmüştür (348–350).

Panel, etkilerin genel dengesinin muhtemelen dengeli kristalloidler lehine olduğunu değerlendirmiştir. Dengeli solüsyonların maliyeti ve erişilebilirliği farklı sağlık ortamlarında değişkenlik gösterebilmekle birlikte, jenerik dengeli solüsyonların —örneğin Ringer laktat— maliyeti çoğu zaman %0,9 normal salin ile benzerdir.

Yeni verilerin eklenmesiyle birlikte, kanıt kesinliği 2021 kılavuzlarına kıyasla artmıştır.

Teorik olarak albümin, kristalloidlerle karşılaştırıldığında intravasküler onkotik basıncı korur (351).

Ancak maliyetinin yüksek olması ve kullanımının açık bir klinik yarar göstermemesi nedeniyle, 2021 kılavuzları daha önce yüksek miktarlarda kristalloid almış hastalarda albümin kullanılmasına yönelik koşullu —önceki terminolojiyle zayıf— bir öneri sunmuştu.

2020 yılından bu yana yayımlanan raporlardan:

belirlenmiştir.

Mevcut önerimiz, sepsis veya septik şoku olan 4.383 hastayı ya da daha büyük çalışmaların sepsis alt gruplarını içeren 6 randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır (351, 358–362).

Bu hastaların 3.013’ü (%69) ALBIOS (351) ve SAFE (362) çalışmalarından gelmektedir.

Albümin kullanımının 28 günlük mortalite üzerinde muhtemelen etkisi olmadığı bulunmuştur:

RR 1,01; %95 GA, 0,90–1,14; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Benzer şekilde aşağıdaki sonuçlarda da albüminin etkisi görülmemiştir:

Panel, bu öneriyi oluştururken albüminin kanıtlanmış bir yararının bulunmamasını ve daha yüksek maliyetini dikkate almıştır.

Çalışmalar arasında albüminin dozu, konsantrasyonu ve kullanım endikasyonlarındaki değişkenlik, tutarsızlık nedeniyle kanıt kesinliğini azaltmıştır.

Farklı hasta popülasyonları için özel değerlendirmeler yapılmalıdır.

Travmatik beyin hasarı olan hastalarda, kanıtlar hem dengeli kristalloidlerin (363) hem de albüminin (364) kullanımının zararlı olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle panel bu hasta grubunda %0,9 salin kullanılmasını önermiştir.

Sirozu olan hastalarda, kristalloidlere ek olarak albümin kullanımı tercih edilebilir (365).

Benzer şekilde albümin ile:

bildirilmiş olması, panelin daha önce yüksek miktarlarda kristalloid almış hastalarda albümin kullanımını önermesine yol açmıştır.

Dengeli solüsyonların ve albüminin kullanımına yönelik bu öneriler, 2024 ESICM klinik uygulama kılavuzlarıyla uyumludur (367).

Açıklama: Çalışmalar arasında liberal ve kısıtlayıcı kollarda kullanılan protokoller ve verilen sıvı hacimleri açısından geniş değişkenlik bulunmaktadır. Dikkate alınması gereken hasta ve sağlık sistemi faktörleri arasında hastanın mevcut klinik durumu ve kronik hastalıkları —örneğin kalp yetersizliği— ile monitörize yatakların erişilebilirliği yer alır; özellikle de kısıtlayıcı yaklaşım vazopressör kullanımını gerektiriyorsa.

Sepsis veya septik şoku olan hastalarda optimal sıvı resüsitasyonu hacmini belirlemek zordur. Devam eden resüsitasyonda kısıtlayıcı ve liberal yaklaşımlar çok sayıda çalışmada değerlendirilmiştir (121, 368–372); ancak bu çalışmalar, kısıtlayıcı ve liberal stratejilerin tanımları, uygunluk kriterleri, klinik ortam, müdahalenin zamanlaması ve süresi açısından büyük farklılıklar göstermektedir.

Güncellenmiş önerilerimizi oluşturmak amacıyla, başlangıç sıvı resüsitasyonundan sonra devam eden hipoperfüzyonu veya şoku bulunan 3.320 sepsis hastasını içeren 4 randomize kontrollü çalışmayı değerlendirdik (133, 371, 373, 374).

Birleştirilmiş analizde, devam eden sıvı yönetiminde kısıtlayıcı yaklaşımın liberal yaklaşımla karşılaştırıldığında mortalite açısından muhtemelen fark oluşturmadığı gösterilmiştir:

RR 1,00; %95 GA, 0,91–1,10; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Ayrıca şu sonuçlar açısından da muhtemelen fark bulunmamıştır:

Panel, hem yararlı hem de istenmeyen etkilerin önemsiz düzeyde olduğunu değerlendirmiştir.

Kısıtlayıcı yaklaşımın maliyetlerinin —vazopressör kullanımı ve bazı ortamlarda gerekli monitörizasyon nedeniyle— potansiyel olarak daha yüksek olabileceği ve sağlık hizmetlerinde eşitliğin muhtemelen azalabileceği düşünülmüştür.

Ayrıca, iki yaklaşım arasında renal replasman tedavisi olmadan geçirilen günler ve vazopressör gereksinimi açısından farklılıklar bulunması nedeniyle, panel bu yaklaşımların kabul edilebilirliğinin hastalar ve klinisyenler arasında değişkenlik göstereceğini değerlendirmiştir.

Bu faktörlerin tümü birlikte ele alındığında, panel devam eden sıvı resüsitasyonunda her iki yaklaşımdan birinin de kullanılabileceğini, ancak karar verirken hasta ve sağlık sistemi faktörlerinin dikkate alınması gerektiğini önermiştir.

Düşük kaynaklı ortamlarda —örneğin invaziv mekanik ventilasyona erişimin sınırlı olduğu düşük ve orta gelirli ülkelerde— sıvı yüklenmesiyle ilişkili potansiyel zararlar daha fazladır. Bu durum, kısıtlayıcı veya daha kişiselleştirilmiş bir resüsitasyon yaklaşımını desteklemektedir (119).

2025 ESICM klinik uygulama kılavuzları, liberal ve kısıtlayıcı sıvı resüsitasyonu yaklaşımları konusunda herhangi bir öneride bulunmamıştır ve şu ifadeyi kullanmıştır:

“Dolaşım yetmezliği nedeniyle sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyan sepsis veya septik şoklu erişkinlerde, sistematik olarak kısıtlayıcı veya liberal sıvı resüsitasyonunu önermemiz ya da önermememiz mümkün değildir” (123).

Genel olarak hem SSC bildirimi hem de ESICM uygulama kılavuzları, liberal ve kısıtlayıcı stratejilerin birbirine eşdeğer olabileceğini kabul etmekte ve bir sonraki öneride tartışıldığı üzere, daha kişiselleştirilmiş resüsitasyon yaklaşımlarını desteklemektedir.

Panel, kullanılacak öneri türünü belirleme sürecine dayanarak (Şekil 1), herhangi bir öneride bulunmamak yerine koşullu bir “ya o ya bu” önerisi sunmayı tercih etmiştir.

Açıklama: Dinamik ölçümler; pasif bacak kaldırma manevrasına veya sıvı bolusuna verilen yanıtın, atım hacmi (SV), atım hacmi değişkenliği (SVV), nabız basıncı (PP) veya nabız basıncı değişkenliği (PPV) kullanılarak değerlendirilmesini içerir.

Sepsis veya septik şoku olan hastalar, başlangıçta uygulanan 30 mL/kg sıvı resüsitasyonundan sonra sıklıkla ek IV sıvıya ihtiyaç duyar.

Bununla birlikte, ek resüsitasyon sıvısının verilmesi; sıvı birikimi ve sıvı yüklenmesine bağlı potansiyel zararlar —örneğin uzamış mekanik ventilasyon, akut böbrek hasarının ilerlemesi ve artmış mortalite— ile dengelenmelidir.

Önceki öneride tartışıldığı üzere, liberal ve kısıtlayıcı sıvı stratejileri, EtD değerlendirmelerinin özeti temelinde eşdeğer kabul edilmiştir.

Aşırı resüsitasyondan veya yetersiz resüsitasyondan kaçınmak için, başlangıç resüsitasyon fazının ötesindeki sıvı uygulaması; intravasküler volüm durumu, organ perfüzyonu ve sıvı yanıtlılığının dikkatli değerlendirilmesiyle yönlendirilmelidir.

Kalp hızı, santral venöz basınç ve sistolik kan basıncı, bir hastanın ek IV sıvıdan fayda sağlayıp sağlamayacağını belirlemede zayıf göstergelerdir.

Buna karşılık, dinamik ölçümler sıvı yanıtlılığını statik ölçümlerden daha iyi öngörür (375).

Bir sıvı yüklemesi veya pasif bacak kaldırma manevrası sonrasında seçilen parametrede —örneğin atım hacminde— %10–15 artış, sıvı yanıtlılığını gösterir (375).

Sıvı resüsitasyonunu yönlendirmek için dinamik ölçümlerin kullanımını inceleyen 3 meta-analiz belirledik (375–377). Bu üç analizde toplam 18 randomize kontrollü çalışma yer almıştır.

RCT’lerin çoğu, 100’den az hastayı içeren tek merkezli çalışmalardı.

Bu SSC kılavuzları için ayrıca yapılan ve 18 RCT’nin tamamını kapsayan ayrı bir meta-analizde, dinamik ölçümlerle yönlendirilen sıvı yönetiminin:

gösterilmiştir.

Sepsise bağlı hipotansiyonu olan hastalara odaklanan tek çok merkezli randomize kontrollü çalışmada, dinamik ölçümlerle yönlendirilen sıvı yönetimi şu sonuçlarla ilişkili bulunmuştur (378):

Sepsiste sıvı resüsitasyonuna ilişkin verilerin çoğu yüksek kaynaklı sağlık sistemlerinden gelmektedir. Düşük kaynaklı ortamlarda ise en uygun sıvı resüsitasyonu yaklaşımını veya uygun güvenlik sonlanım noktalarını belirlemek için kanıtlar sınırlıdır.

Zambiya’da sepsis ve hipotansiyonu olan hastalarda yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, yalnızca statik ölçümler ve vital bulgular —juguler venöz basınç, solunum sayısı ve arteriyel oksijen satürasyonu— ile yönlendirilen erken protokollü sıvı resüsitasyonunun, standart bakıma kıyasla ilk 6 saatte anlamlı derecede daha fazla sıvı verilmesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir:

Medyan 3,5 L’ye karşı 2,0 L

Ayrıca hastane mortalitesi de daha yüksek bulunmuştur:

%48,1’e karşı %33 (121).

Yatak başı ultrasonografi (POCUS), noninvaziv kardiyak monitörizasyon ve invaziv kardiyak monitörizasyon, atım hacmini (SV) ölçmek için kullanılabilir.

Bununla birlikte, inferior vena kava çapı veya kollapsibilitesi ölçümleri esas olarak santral venöz basıncı (CVP) yansıtır ve CVP ölçümündeki aynı sınırlamalara tabidir.

Bir sistematik derleme ve meta-analiz, POCUS ile yönlendirilen resüsitasyonun 28 günlük mortaliteyi muhtemelen azalttığını göstermiştir:

RR 0,88; %95 GA, 0,78–0,99 (379).

SV’nin dinamik ekokardiyografik olarak tahmin edilmesi ve bu parametredeki değişikliklerin değerlendirilmesi yararlı olabilir; ancak bu yöntem teknik uzmanlık ve deneyim gerektirir ve bu olanaklar düşük kaynaklı ortamlarda her zaman kolay erişilebilir olmayabilir.

Geçerli yorumlamaya izin veren klinik özelliklere sahip hastalarda —yani mekanik olarak ventile edilen ve spontan solunumu olmayan hastalarda— nabız basıncındaki değişiklikler, daha düşük doğrulukta olmakla birlikte, özellikle düşük kaynaklı ortamlarda resüsitasyonu yönlendirmek için sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde yararlı olabilir (156).

SSC kılavuzunun sıvı resüsitasyonunu yönlendirmek için dinamik ölçümlerin kullanılmasına yönelik önerisi, ESICM klinik uygulama kılavuzundaki şu öneriyle uyumludur:

“Dolaşım yetmezliği nedeniyle sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyan sepsis veya septik şoklu erişkinlerde, optimizasyon fazında bireyselleştirilmemiş bir yaklaşım yerine bireyselleştirilmiş bir yaklaşım kullanılmasını öneriyoruz.” (123)

Açıklama: Minimal invaziv kardiyak debi monitörizasyonu, arteriyel kateter gerektiren cihazları ifade eder. Noninvaziv kardiyak debi monitörizasyonu, bioreaktans kullanan cihazları ifade eder. Olağan bakım, pulmoner arter kateteri kullanılmadan sağlanan bakımı ifade eder. Kritik bakım ultrasonografisinin kullanımı değerlendirilmemiştir.

Kardiyak debi tarihsel olarak pulmoner arter kateterizasyonu ile ölçülmüştür (380–382); ancak bu teknik invazivdir ve sepsiste kanıtlanmış bir yararı bulunmamaktadır (383, 384).

Daha yakın dönemde, daha az invaziv olan ve periferik arter kateteri ile nabız gücü veya nabız dalga analizi kullanan minimal invaziv monitörler ile; yüzey sensörleri ve nabız dalga analizi, bioreaktans, bioimpedans veya diğer teknikleri kullanan noninvaziv monitörler geliştirilmiştir (385).

Bu cihazlar, pulmoner arter kateterizasyonuna kıyasla potansiyel olarak daha düşük riskle kardiyak debinin sürekli değerlendirilmesine olanak sağlar (386).

Septik şokta minimal invaziv kardiyak debi monitörlerinin kullanımını değerlendiren 3 randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır (387–389). Bu çalışmalar toplam 225 hastayı içermekte ve üçünde de nabız dalga analizi kullanılmıştır.

Bu çalışmalar:

Bununla birlikte, periferik arter kateterleriyle ilişkili olası advers olaylar hakkında bilgi bulunmamaktadır.

Septik şokta noninvaziv kardiyak debi monitörlerinin etkisini değerlendiren 3 randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır (378, 390, 391). Bu çalışmalar toplam 310 hastayı içermiş ve tümünde bioreaktans kullanılmıştır.

Birleştirilmiş analiz şu sonuçları göstermiştir:

Hem minimal invaziv hem de noninvaziv kardiyak debi monitörlerine ilişkin çalışmalarda değerlendirilen hasta sayısının düşük olması, panelin bu cihazların kullanımına yönelik bir öneri yayımlamak için yeterli kanıt bulunmadığı sonucuna varmasına neden olmuştur.

Bununla birlikte, bu cihazların maliyeti nedeniyle, düşük kaynaklı ortamlarda erişilebilirliklerinin sınırlı olmasının sağlık hizmetlerinde eşitliği olumsuz etkileyebileceğine ilişkin kaygılar bulunmaktadır.

Kanıt sentezimizde kritik bakım ultrasonografisini değerlendirmedik. Bununla birlikte, yakın zamanda yayımlanan bir SCCM kritik bakım ultrasonografisi kılavuzu, septik şoklu erişkinlerin yönetiminde kritik bakım ultrasonografisinin kullanımı ve akut hastalarda volüm yönetimini yönlendirmek amacıyla kullanımı için koşullu öneriler içermektedir (392).

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin:

Bu cihazlara erişimi olan panel üyeleri arasında:

Panel, bu yeni kardiyak debi monitörizasyon yöntemlerinin etkinliği, güvenliği ve maliyet etkinliği konusunda ek araştırmalar yapılmasını güçlü biçimde teşvik etmektedir.

Açıklama: Başlangıç sıvı bolusundan sonra sıvı uygulaması ve laktattaki düşüşün izlenmesi bireyselleştirilmelidir; laktat normalleşene kadar sıvı vermeye devam edilmemelidir.

Serum laktatı, doku hipoksisi ve disfonksiyonunun değerlendirilmesinde kritik bir biyobelirteçtir; ancak doku perfüzyonunu doğrudan ölçmez (393).

Sepsis-3 tanımları, refrakter hipotansiyonla birlikte yüksek laktatı açık biçimde hücresel disfonksiyonun bir göstergesi olarak içermekte ve böylece acil resüsitasyon gerektiren hastaların belirlenmesindeki rolünü vurgulamaktadır (1).

Güncel kanıtlar, laktat hedefli resüsitasyon stratejilerini daha ayrıntılı biçimde tanımlamıştır.

Laktat rehberli tedaviyi; erken hedefe yönelik tedavi veya santral venöz oksijen satürasyonu rehberli tedavi gibi geleneksel yaklaşımlarla karşılaştıran meta-analizler, laktat rehberli tedavinin tutarlı biçimde daha iyi mortalite sonuçları ve daha düşük organ disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu göstermektedir (394–398).

Örneğin, statik bir normalleşme hedeflemek yerine seri laktat ölçümleri ve laktat klirens oranlarına —örneğin her 2 saatte bir ≥ %10 azalma— odaklanılması; daha kısa yoğun bakım yatış süreleri ve daha düşük hastalık şiddeti skorları dahil olmak üzere daha iyi klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (395).

Bu bulgular, tek bir zaman noktasındaki ölçümler yerine dinamik izlemin önemini vurgulamaktadır.

Panel, klinisyenlerin laktat eğilimlerini; hemodinamik durum ve organ perfüzyonu gibi klinik değerlendirmelerle birlikte ele almasını vurgulamaktadır.

Başlangıç boluslarından sonra sıvı uygulaması bireyselleştirilmelidir; çünkü laktatı normalleştirmek amacıyla aşırı sıvı verilmesi zararlı olabilir.

Bazı düşük kaynaklı ortamlarda laktat ölçümüne erişim sınırlı olabilir (179–183, 399–401).

Laktat rehberli tedavi yararlı görünmekle birlikte, çalışma tasarımlarındaki değişkenlik ve optimal klirens eşiklerinin net olmaması, bu önerinin koşullu olmasına ve kanıt kesinliğinin düşük olarak değerlendirilmesine katkıda bulunmaktadır (394–398).

Bu koşullu öneri, laktatın bir biyobelirteç olarak değerini; kişiselleştirilmiş ve klinik bağlama göre şekillendirilen bakım gereksinimi ile dengeler ve karmaşık klinik durumlarda tek bir parametreye aşırı bağımlılıktan kaçınılmasını amaçlar.

Laktat ölçümüne erişimin olmadığı düşük kaynaklı ortamlarda, uzmanlardan oluşan bir Delphi paneli tarafından önerilen alternatif yaklaşımlar arasında resüsitasyonu yönlendirmek amacıyla kapiller dolum süresi (CRT) ve idrar çıkışının kullanılması yer almaktadır (184).

Kapiller dolum süresi (CRT), periferik doku perfüzyonunun bir göstergesidir (402). Sepsis veya septik şoku olan hastalarda resüsitasyon çabaları için hem triyaj hem de monitörizasyon aracı olarak kullanılabilecek az sayıdaki yatak başı fizik muayene ölçümlerinden biridir (403, 404).

Yorumlama sırasında ortam ışığı, sıcaklık, cilt pigmentasyonu ve periferik vasküler hastalık dikkate alınmalıdır; bununla birlikte CRT çeşitli klinik ortamlarda uygulanabilir (403, 405).

Kritik hastalarda anormal veya uzamış CRT; laktat ve ortalama arter basıncı (MAP) gibi diğer resüsitasyon hedeflerine benzer şekilde, artmış mortalite ile ilişkilidir (406).

Bununla birlikte, şoktaki hastalarda MAP ve laktat her zaman CRT ile korelasyon göstermez; bu durum CRT’nin resüsitasyon sırasında farklı hemodinamik bilgiler sağladığını düşündürmektedir (407, 408).

Laktatın aksine CRT hızlı biçimde değişebilir —örneğin 10 dakika içinde— ve böylece sıvı yüklemesi veya vazopressör uygulanması gibi resüsitatif girişimlere verilen yanıtın daha hızlı değerlendirilmesine olanak sağlar (409).

Toplam 233 hastanın, CRT’yi ≤3 saniyeye normalleştirmeyi hedefleyen CRT rehberli resüsitasyona veya her 2 saatte bir ölçülen laktatın normalleşmesini ya da %20 azalmasını hedefleyen laktat rehberli resüsitasyona randomize edildiği 2 randomize kontrollü çalışma belirledik (400, 410).

28 günlük mortalite için risk oranı 0,82 idi
(%95 GA, 0,65–1,04).

Bu sonuç, 1.000 hasta başına 74 daha az ölüm ile ilişkiliydi
(%95 GA, 144 daha az ile 16 daha fazla ölüm arasında).

Diğer sonuçlar ANDROMEDA-SHOCK çalışmasından (400) elde edilmiştir.

90 günlük mortalite için:

RR 0,88; %95 GA, 0,71–1,09

ve renal replasman tedavisi (RRT) için:

RR 0,71; %95 GA, 0,47–1,10

bulunmuştur.

Bunlar sırasıyla:

ile ilişkiliydi.

Ventilatörsüz gün sayısı, RRT’siz gün sayısı veya vazopressörsüz gün sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Daha sonra yapılan bir randomize kontrollü çalışma, CRT ≤3 saniye olan hastalarda sıvı tedavisinin durdurulmasının, doku perfüzyonunu bozmadan güvenli göründüğünü düşündürmüştür (410).

Örneklem büyüklüğünün küçük olması, olay sayısının sınırlı olması ve güven aralıklarının genişliği nedeniyle kanıt kesinliği düşük düzeyde kalmıştır. Bununla birlikte, etkilerin genel dengesi muhtemelen hedefe yönelik bir resüsitasyon stratejisinin parçası olarak CRT kullanımını desteklemektedir.

Kaynak kullanımını değerlendiren çalışmalar sınırlıdır ve ANDROMEDA-SHOCK çalışmasında (400) eğitim gerektiren standardize bir yaklaşım kullanılmıştır. Buna rağmen panel, CRT’nin uygulanabilir, tekrarlanabilir olduğunu ve diğer doğrulanmış resüsitasyon araçlarıyla birlikte düşük kaynaklı ortamlarda kolaylıkla kullanılabileceğini değerlendirmiştir.

CRT rehberli bir resüsitasyon protokolünü septik şoklu hastalarda değerlendiren çok merkezli ANDROMEDA-SHOCK-2 randomize kontrollü çalışması (411, 412), kanıt sentezi ve öneriler tamamlandıktan sonra yayımlanmıştır.

Bu çalışmada, primer analize dahil edilen 1.467 hasta arasında, CRT’yi hedefleyen kişiselleştirilmiş bir resüsitasyon protokolüne randomizasyon, olağan bakıma kıyasla daha iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuştur.

Özellikle, 28 günlük mortalite, vital destek süresi ve hastanede yatış süresinden oluşan hiyerarşik bileşik primer sonlanım noktası için:

Win ratio 1,16; %95 GA, 1,02–1,33; p = 0,04

olarak bulunmuştur.

2021 SSC kılavuzlarıyla uyumlu olarak panel, septik şok tedavisinde norepinefrini birinci basamak vazopressör olarak belirlemiştir. Dopamin, epinefrin ve selepressin ile karşılaştırmalar önceki kılavuzdan aynen aktarılmıştır; norepinefrinin —bir katekolamin— vazopressin ve anjiyotensin II ile karşılaştırmaları ise yeniden değerlendirilmiştir.

Vazopressin, V1a reseptörleri aracılığıyla doğrudan vazokonstriksiyon oluşturur, anterior hipofizde V1b reseptörlerini uyararak adrenokortikotropik hormon salınımına ve ardından kortizol üretimine yol açar (413) ve ayrıca pürinerjik ve oksitosin reseptörleri aracılığıyla endotelyum kaynaklı vazodilatasyonu azaltır (413).

Anjiyotensin II ise anjiyotensin II tip 1 reseptörleri aracılığıyla vazokonstriksiyon oluşturur, aldosteron salınımını uyarır ve miyokard kontraktilitesini artırır.

Panel, birinci basamak vazopressör olarak vazopressin ile norepinefrini karşılaştıran ve toplam 658 hastayı içeren iki randomize kontrollü çalışma belirlemiştir (414, 415).

Meta-analizde mortalite açısından muhtemelen fark bulunmadığı gösterilmiştir:

RR 1,07; %95 GA, 0,90–1,28; düşük kanıt kesinliği.

Buna karşın vazopressin ile renal replasman tedavisi kullanımının muhtemelen daha düşük olduğu bulunmuştur:

RR 0,70; %95 GA, 0,53–0,92; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Kanıt kesinliği düşük veya çok düşük olmasına rağmen, vazopressinin yaşamı tehdit eden aritmi veya iskemi —dijital, mezenterik veya miyokardiyal— açısından farklılığa yol açtığı görülmemiştir.

Panel, birinci basamak tedavi olarak anjiyotensin II ile norepinefrini karşılaştıran herhangi bir randomize kontrollü çalışma belirlememiştir.

Bunun yerine, halihazırda norepinefrin almakta olan toplam 341 hastanın, anjiyotensin II eklenmesi ile yalnızca norepinefrin tedavisine randomize edildiği iki RCT, dolaylı kanıt olarak değerlendirilmiştir (416, 417).

Meta-analiz, anjiyotensin II eklenmesinin mortalitede azalma sağlayabileceğini göstermiştir:

RR 0,85; %95 GA, 0,69–1,06; düşük kanıt kesinliği.

Bununla birlikte, ventriküler aritmiler, iskemi —periferik, intestinal veya miyokardiyal— ya da derin ven trombozu üzerindeki etkisi belirsizdir; tüm bu sonuçlar için kanıt kesinliği çok düşüktür.

Etkilerin genel dengesi vazopressin veya anjiyotensin II’yi norepinefrine üstün kılmadığından —ve anjiyotensin II’ye ilişkin veriler dolaylı olduğundan— panel özellikle düşük kaynaklı ortamlarda vazopressin ve anjiyotensin II’nin norepinefrine kıyasla genellikle daha pahalı ve daha az erişilebilir olduğunu güçlü biçimde dikkate almıştır (418).

Norepinefrine erişimin olmadığı düşük kaynaklı ortamlarda, uzmanlardan oluşan bir Delphi paneli tarafından epinefrin kabul edilebilir bir alternatif olarak önerilmiştir (184).

2021 SSC kılavuzlarıyla (65, 66) uyumlu olarak panel, ortalama arter basıncını sürdürmek için artan norepinefrin dozlarına ihtiyaç duyan hastalarda önce vazopressin, ardından epinefrin eklenmesini önermektedir.

Bu bağlamda vazopressin eklenmesini değerlendirmek amacıyla 9 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi yapılmıştır (419–426).

Bu çalışmalar toplam 1.439 hastayı içermektedir ve bunların 778’i (%54,1) tek çok merkezli çalışma olan VASST çalışmasından gelmektedir (419).

Meta-analizde, yalnızca norepinefrin dozunu artırmaya kıyasla vazopressin eklenmesinin mortalitede muhtemel bir azalma sağladığı bulunmuştur:

RR 0,89; %95 GA, 0,79–1,01; orta düzeyde kanıt kesinliği.

VASST çalışmasında 28 günlük mortalite gruplar arasında farklı değildi:

Bununla birlikte, alt grup analizleri vazopressin eklenmesinin daha hafif şoku olan hastalarda yararlı olabileceğini düşündürmüştür:

Norepinefrin eşdeğer dozu <15 µg/dk olan hastalarda 28 günlük mortalite: %26,5’e karşı %35,7; p = 0,05.

Norepinefrin monoterapisiyle karşılaştırıldığında, ek vazopressin kullanımı muhtemelen daha az atriyal fibrilasyona yol açmaktadır:

RR 0,66; %95 GA, 0,42–1,05; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Buna karşılık dijital iskemi olasılığını artırabilir:

RR 2,87; %95 GA, 0,84–9,82; düşük kanıt kesinliği.

Bu bulgular yayımlanmış meta-analizlerle uyumludur (427).

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin %85,1’i, artan norepinefrin dozları gerektiren septik şoklu hastalarda vazopressin eklemektedir.

Vazopressin kullanan panel üyeleri, vazopressini medyan 0,3 μg/kg/dk norepinefrin dozunda başlatmaktadır:

IQR 0,2–0,5 μg/kg/dk.

Bu dozlama, yakın tarihli bir gözlemsel çalışmayla benzerdir. Bu çalışmada pekiştirmeli makine öğrenmesi modeli vazopressinin medyan:

0,20 μg/kg/dk norepinefrin dozunda
IQR 0,08–0,45 μg/kg/dk

başlatılmasını önermiştir.

Buna karşılık klinisyenlerin gerçek uygulamada vazopressini başlattıkları norepinefrin dozu medyan:

0,37 μg/kg/dk
IQR 0,17–0,69 μg/kg/dk

olarak bulunmuştur (428).

Panel, epinefrin eklenmesini artan norepinefrin dozlarıyla karşılaştırmak amacıyla yayımlanmış bir ağ meta-analizinden elde edilen dolaylı tahmine dayanmıştır (429).

Bu analiz 31 RCT, 5.928 hasta ve 11 karşılaştırıcıyı içermiştir.

Sonuçlar, yalnızca norepinefrine kıyasla norepinefrin ve epinefrin kombinasyonunun mortalite üzerindeki etkisinin belirsiz olduğunu göstermiştir:

OR 0,65; %95 GA, 0,19–2,18; çok düşük kanıt kesinliği.

Bununla birlikte, epinefrinin hem norepinefrin hem de vazopressine eklenmesine ilişkin veri bulunmamaktadır.

Aritmiler üzerinde de belirsiz bir etki saptanmıştır:

OR 1,68; %95 GA, 0,05–60,10; çok düşük kanıt kesinliği.

Panelin önerisi, norepinefrin dozunu artırmaya devam etmek yerine sırasıyla vazopressin ve ardından epinefrin eklenmesinin olası mortalite yararlarına dayanmıştır.

Bununla birlikte, epinefrinin yaygın olarak bulunması ve güvenlik profili nedeniyle, vazopressinin mevcut olmadığı ortamlarda yalnızca norepinefrine epinefrin eklenmesini önerdik.

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin %55,2’si, artan norepinefrin dozları gerektiren septik şoklu hastalarda epinefrin eklemektedir.

Epinefrin kullanan panel üyeleri, epinefrini medyan 0,8 μg/kg/dk norepinefrin dozunda başlatmaktadır:

IQR 0,5–1,0 μg/kg/dk.

Tamamen farklı etki mekanizmasına sahip bir vazopressör eklemenin teorik potansiyel yararlarına rağmen, ikinci veya üçüncü basamak anjiyotensin II kullanımını inceleyen bir PICO sorusuna öncelik verilmemiştir.

Bununla birlikte, yukarıda tartışıldığı üzere, birinci basamak vazopressör seçimine ilişkin PICO sorusu için anjiyotensin II eklenmesini değerlendiren çalışmalar dolaylı kanıt olarak incelenmiştir.

Genel olarak, septik şokun yüksek mortalitesi ve uygulamayı yönlendiren kanıtların düşük kesinliği göz önüne alındığında, vazopressör seçimi ve titrasyonunu yönlendirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Özellikle aşağıdaki konularda ileri araştırmalara gereksinim bulunmaktadır:

Birinci basamak vazopressör seçimini (NCT02118467) ve vazopressin başlanmasını (NCT06217562; NCT06464510) değerlendiren devam eden klinik çalışmalar bulunmaktadır.

Norepinefrin ve epinefrin her ikisi de katekolamin olmasına rağmen, farmakolojik profilleri ve klinik etkileri farklıdır (430).

Norepinefrin, ağırlıklı olarak alfa-1 reseptörleri üzerinde etki göstererek güçlü vazokonstriksiyon oluşturur.

Hafif düzeyde beta-1 aktivitesine sahiptir ve kalp hızını veya miyokardiyal oksijen gereksinimini belirgin artırmadan sınırlı inotropik destek sağlar (430).

Buna karşılık epinefrin, güçlü beta-1, beta-2 ve alfa-1 reseptör stimülasyonu oluşturarak vazokonstriksiyonla birlikte belirgin inotropik ve kronotropik etkiler meydana getirir.

Bu nedenle epinefrin, eşlik eden kardiyak disfonksiyonu bulunan septik şoklu hastalarda yararlı olabilir.

Ancak epinefrinin potansiyel yararları şu olumsuzluklarla dengelenebilir:

Serum laktatındaki bu artış, laktatın bir perfüzyon biyobelirteci olarak kullanılmasını zorlaştırabilir (430).

Panel, eş zamanlı kardiyak disfonksiyonu bulunan septik şoklu hastaları doğrudan değerlendiren herhangi bir çalışma belirlememiştir.

Toplam 280 hastanın dahil edildiği ve bunların 158’inde sepsis bulunan bir randomize çalışma —CAT Study (431)— belirlenmiştir.

Bu çalışmada epinefrin, norepinefrinle karşılaştırıldığında mortalite üzerinde belirsiz bir etkiye sahipti:

HR 0,85; %95 GA, 0,53–1,32; çok düşük kanıt kesinliği (431).

Bu bulgu, bir ağ meta-analizinden elde edilen dolaylı etkiyle uyumluydu:

33 RCT, 3.470 hasta, 16 farklı karşılaştırıcı; norepinefrin vs. epinefrin için OR 1,35; %95 GA, 0,71–2,56 (432).

CAT çalışmasında vazopressörsüz gün sayısı açısından muhtemelen fark yoktu:

Dolaylı kanıtlar, epinefrinin taşiaritmileri ve laktik asidozu artırabileceğini düşündürmektedir (431, 433).

Bu bağlamda panel, eşlik eden kardiyak disfonksiyon varlığında vazopressör gerektiren septik şoklu erişkinlerde epinefrini norepinefrine ya da norepinefrini epinefrine üstün tutmamıştır.

Açıklama: Metilen mavisi kan basıncını artırabilse de, kurtarma tedavisi olarak kullanımının sağkalımı iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek için yeterli kanıt yoktur; potansiyel olarak tedavi edilebilir hastalığı bulunan bazı hastalar bir tedavi denemesine değer verebilir.

Açıklama: “Kendi pratiğimizde,” panelistlerin %69’u kurtarma tedavisi olarak metilen mavisini “hiçbir zaman” veya “neredeyse hiçbir zaman” kullanmamakta, %23’ü “bazen”, %6’sı “genellikle” ve %1,5’i “neredeyse her zaman” kullanmaktadır.

Metilen mavisi, methemoglobinemi tedavisinde standart olarak kullanılan bir fenotiyazin türevidir. Dozu 1,0–2,0 mg/kg olup 5–30 dakika içinde uygulanır; semptomların devam etmesi halinde bir saat sonra tekrar edilebilir.

Metilen mavisi ayrıca, endotelyal ve indüklenebilir nitrik oksit sentazı (iNOS) inhibe etmesi ve bunun aşağı akımında çözünür guanilat siklazı inhibe etmesi yoluyla vasküler tonusu artırabilmesi nedeniyle septik şokta kurtarma tedavisi olarak kullanılmış ve araştırılmıştır (434).

Mevcut 6 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir sistematik derlemeyi güncelledik (434) ve septik şoklu hastalarda IV metilen mavisini olağan bakım veya plasebo ile karşılaştıran iki ek küçük RCT belirledik (435, 436).

Bu randomize kontrollü çalışmalardaki metilen mavisi doz rejimleri değişkenlik göstermiştir. Örneğin:

Mortalite üzerindeki etkisine ilişkin kanıt kesinliği çok düşüktür:

RR 0,79; %95 GA, 0,60–1,03; çok düşük kanıt kesinliği.

Bununla birlikte metilen mavisi muhtemelen vazopressör kullanım süresinde azalma sağlamaktadır:

MD –1 gün; %95 GA, –1,8 ile –0,20; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Mekanik ventilasyon süresi ve hastanede kalış süresi gibi diğer sonuçlara ilişkin kanıt kesinliği düşüktür.

Diğer iNOS inhibitörlerine ilişkin çalışmalar artmış mortalite göstermiş olmasına rağmen (437), metilen mavisini değerlendiren en büyük çalışma yalnızca 90 hasta içermiş ve daha uzun dönem mortalite verisi sunmamıştır (438).

Bu çok ağır hasta popülasyonunda uzun dönem mortalite ve fonksiyonel sonuçlara ilişkin kanıt bulunmaması ve bu sonuçların oldukça kötü olabilmesi nedeniyle, refrakter septik şokta IV metilen mavisinin kurtarma tedavisi olarak kullanılıp kullanılmayacağına karar verirken hasta değerleri ve tercihleri önemli rol oynayacaktır.

Hasta paneli de ortak karar vermenin rolünü desteklemiştir.

Metilen mavisi, aksi halde sağkalım olasılığı bulunan ve hasta tarafından kabul edilebilir bir yaşam kalitesine geri dönmesi mümkün olan hastalar için daha kabul edilebilir olabilir.

Buna karşılık, uzun dönem sağkalımın veya kabul edilebilir yaşam kalitesinin olası olmadığı moribund hastalarda daha az kabul edilebilir olması muhtemeldir.

Bu nedenle panel, refrakter septik şokta IV metilen mavisinin kullanılması veya kullanılmaması yönünde koşullu bir öneri sunmuştur.

Son olarak panel, diğer vazopressör tedavilerinin mevcut olmadığı bazı düşük kaynaklı ortamlarda —örneğin vazopressine erişimi olmayan ülkelerde— metilen mavisinin refrakter septik şok için uygulanabilir tek ikinci basamak tedavi seçeneğini temsil edebileceğini ve bu nedenle resüsitasyonun daha erken dönemlerinde kurtarma tedavisi olarak kullanılabileceğini belirtmiştir.

“Kendi pratiğimizde”

Panelistlerin:

kullanmaktadır.

Sepsise bağlı kardiyak disfonksiyon, septik şoklu hastalarda yaygındır ve kötü klinik sonuçlara katkıda bulunabilir (439).

Kardiyak disfonksiyondan, yatak başı ekokardiyografi (440) veya kardiyak debi monitörizasyon cihazları ile yapılan değerlendirme sonrasında şüphelenilmelidir.

Yeterli sıvı resüsitasyonu ve arteriyel kan basıncının yeniden sağlanmasından sonra, kardiyak disfonksiyonu ve persistan hipoperfüzyonu bulunan hastalarda inotroplar yararlı olabilir.

Septik şoklu hastalarda dobutaminin:

gösterilmiştir (441).

Kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda inotrop kullanımının fizyolojik gerekçesi sezgisel olarak anlamlı olmakla birlikte, aşırı vazodilatasyon ve taşikardi gibi potansiyel zararları vardır (441).

Önemli olarak, bu hasta popülasyonunda bu potansiyel yarar ve zararlar arasındaki dengeyi doğrudan değerlendiren herhangi bir RCT bulunmamaktadır.

33 çalışma, 3.470 hasta ve 16 farklı karşılaştırıcıyı içeren bir ağ meta-analizi (432), yalnızca norepinefrin ile norepinefrin + dobutamin arasındaki dolaylı karşılaştırmada dobutaminin mortalite üzerindeki etkisinin belirsiz olduğunu düşündürmüştür:

OR 0,69; %95 GA, 0,32–1,47; çok düşük kanıt kesinliği.

Fizyolojik etkilerin sezgisel olması, ağ meta-analizinden elde edilen potansiyel yararlar, uygulanabilirlik, kabul edilebilirlik ve ihmal edilebilir maliyet ile sağlık hizmetlerinde eşitlik üzerinde muhtemelen etkisinin olmaması birlikte değerlendirildiğinde panel; diğer yönlerden yeterli resüsitasyon sağlandığı düşünülen, septik şoku ve kardiyak disfonksiyon bulguları olan hastalarda inotrop kullanımı lehine koşullu öneri yayımlamıştır.

Bununla birlikte, vazodilatasyon ve hipotansiyona bağlı potansiyel zararlar nedeniyle, dobutamin gibi inotroplar vazopressörlerin yerine değil, vazopressörlere ek olarak kullanılmalıdır.

Çeşitli inotrop ajanlar mevcuttur.

Dobutamin ve epinefrin, yaygın olarak kullanılan inotroplardır; ancak birinin diğerine üstünlüğünü destekleyen yüksek kaliteli kanıt bulunmamaktadır.

19 yoğun bakım ünitesinde 330 hastayı içeren tek bir randomize, çift kör çalışma, epinefrini norepinefrin + dobutamin ile karşılaştırmış ve 90 günlük mortalite açısından fark olmadığını göstermiştir:

RR 0,96; %95 GA, 0,78–1,19; düşük kanıt kesinliği.

Ayrıca:

açısından da fark bulunmamıştır.

Yaşamı tehdit eden aritmi insidansı her iki grupta benzerdi.

Bu nedenle, 2021 SSC kılavuzlarıyla uyumlu olarak panel, her iki ilacın yararlı ve zararlı sonuçlarını benzer kabul etmiş ve her iki ilacın da kabul edilebilir ve uygulanabilir olması nedeniyle, yeterli sıvı durumu ve arteriyel kan basıncına rağmen persistan hipoperfüzyonu ve kardiyak disfonksiyonu bulunan septik şoklu hastalarda her iki ajandan birinin kullanılmasını önermiştir.

Özellikle epinefrinin düşük kaynaklı ortamlarda yaygın olarak bulunması, uygulanabilirliğini artırmaktadır.

Bir fosfodiesteraz-3 inhibitörü olan milrinon, kardiyak fonksiyonu iyileştirebilir (442).

Bununla birlikte panel, mevcut kanıtları dobutamin ile milrinon arasında öneride bulunmak için yetersiz değerlendirmiştir.

Levosimendan kullanılmamasına yönelik öneri, 2021 SSC kılavuzlarından aynen aktarılmıştır.

“Kendi pratiğimizde”

Panelin %94,0’ı, yeterli sıvı resüsitasyonu ve arteriyel kan basıncına rağmen persistan hipoperfüzyonu ve kardiyak disfonksiyonu bulunan septik şoklu erişkinlerde inotrop kullanmaktadır.

Bunların:

kullanmaktadır.

Panelin çoğu (%71,4) dobutamin kullanmaktadır.

Diğer tercihler:

Panel üyelerinin inotrop seçimini yönlendiren faktörler arasında:

yer almaktadır.

Sepsiste kardiyak disfonksiyonun yüksek prevalansı nedeniyle bu alan önemli bir araştırma önceliği olmaya devam etmektedir.

Sepsiste inotropların etkisini değerlendirmek, hangi hastaların fayda gördüğünü belirlemek ve optimal başlama zamanı, dozlama ve kesme stratejilerini tanımlamak için klinik çalışmalara acilen ihtiyaç vardır.

Devam eden çalışmaların —örneğin NCT04166331— gelecekteki klinik uygulamayı yönlendirmesi beklenmektedir.

IV vazopressör gereksinimi, yoğun bakım ünitesine yatış için yaygın bir endikasyondur; buna karşılık düşük doz vazopressör gereksiniminin devam etmesi, klinik durum başka açılardan düzelmekte olsa bile yoğun bakımdan çıkışı geciktirebilir (443, 444).

IV vazopressörler advers olaylarla ilişkilidir ve geleneksel olarak santral venöz erişim gerektirir (445).

Alfa-agonist özelliklere sahip oral bir ilaç olan midodrinin, ortostatik hipotansiyonda (446) ve intradiyalitik hipotansiyonda (447) yararına ilişkin bazı kanıtlar bulunmaktadır; bu nedenle vazopressör kullanımını azaltıcı bir ajan olarak yararlı olabilir.

Vazodilatatuvar şokta bu soruyu ele alan en kapsamlı meta-analiz yakın zamanda yayımlanmış ve 7 küçük randomize kontrollü çalışmayı içermiştir (448).

Panel bu derlemeyi değerlendirmiş ve özellikle 180 hastayı içeren 4 küçük RCT’den elde edilen septik şok alt grubuna odaklanmıştır.

Septik şoklu hastaların birleştirilmiş analizinde midodrinin:

üzerindeki etkisinin belirsiz olduğu gösterilmiştir; tümü için çok düşük kanıt kesinliği mevcuttur.

Midodrin:

Panel, olumlu etkileri önemsiz düzeyde değerlendirmiştir. Hastanede kalış süresi üzerindeki etkiler önemli olmakla birlikte belirsizdir; olumsuz etkiler ise dahil edilen çalışmalarda yeterince raporlanmadığı için bilinmemektedir.

İlaç çoğu bölgede ucuz olmasına rağmen, düşük kaynaklı ortamlarda erişilebilirliği ve bunun sağlık hizmetlerinde eşitlik üzerindeki potansiyel etkisi konusunda kaygılar bulunmaktadır.

Güvenlilik ve hedef kan basıncını güvenilir şekilde sürdürebilme yeteneği de kaygı konusu olmuştur.

Son olarak panel, midodrinin resüsitasyon sonrası şok döneminde kabul edilebilir olabileceğini; buna karşılık şok yönetiminin erken ve akut fazında daha az kabul edilebilir olabileceğini değerlendirmiştir.

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin %32,8’i septik şoklu erişkinlerde midodrin kullanmaktadır.

Midodrin kullananlar arasında:

Panel üyeleri midodrin kullanımını özellikle şu hasta gruplarında değerlendirmektedir:

Sonuç olarak panel, öneride bulunmak için yeterli kanıt olmadığına karar vermiştir; ancak faz II randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen umut verici fakat kesin olmayan sonuçlar nedeniyle bu sorunun gelecekteki araştırmalar için öncelikli olması gerektiğini düşünmüştür.

Açıklama: Bu öneri, septik şok tedavisi amacıyla kullanılan kısa etkili IV beta-blokerler olan esmolol ve landiolol ile ilgili kanıtlara dayanmaktadır.

Septik şokta beta-bloker kullanımı ilk bakışta mantığa aykırı görünebilse de, preklinik veriler bu yaklaşımın klinik sonuçları iyileştirebileceğini düşündürmektedir (448).

Kesin etki mekanizması belirsizliğini korumaktadır; ancak bunun miyokard iş yükünün azalması ve miyokardiyal enerji verimliliğinin optimize edilmesi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (449).

Umut verici hayvan çalışmalarına rağmen, bu soruyu değerlendiren randomize kontrollü çalışma verileri değişken sonuçlar göstermiştir (450–452).

Panel, bu soruyu ele alan ve yakın zamanda yayımlanan en kapsamlı meta-analizi değerlendirmiştir (453). Bu analiz 12 randomize kontrollü çalışma ve 1.170 hastayı içermektedir.

Birleştirilmiş analiz, beta-blokerlerin aşağıdaki sonuçlar üzerindeki etkisinin belirsiz olduğunu göstermiştir:

Beta-blokerler muhtemelen yeni gelişen taşiaritmilerde azalma ile ilişkili bulunmuştur:

RR 0,37; %95 GA, 0,18–1,78; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Bununla birlikte, beta-blokerler muhtemelen vazopressör kullanım süresinde artış ile de ilişkili bulunmuştur:

MD 1,04 gün daha fazla; %95 GA, 0,37–1,72 gün daha fazla; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Panel, hem yararlı hem de istenmeyen etkileri önemsiz düzeyde değerlendirmiştir.

IV beta-blokerlerle ilişkili orta düzeyde maliyet, bu ilaçların erişilebilirliğindeki değişkenlik —özellikle kısa etkili beta-blokerler açısından— ve sağlık hizmetlerinde eşitlik üzerindeki olası etkileri göz önünde bulundurulduğunda panel, bu müdahaleye karşı koşullu önerinin en uygun yaklaşım olduğuna karar vermiştir.

Panel kararında ayrıca, mortalite ve hastanede yatış süresi dahil olmak üzere ilgi duyulan sonuçların çoğu için kanıt kesinliğinin çok düşük olması ve kanıt özetinin büyük ölçüde küçük, tek merkezli randomize kontrollü çalışmalara dayanması da etkili olmuştur.

Sepsiste beta-blokerlerin rolü —özellikle:

— önemli bir araştırma önceliğidir.

Faz II randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen umut verici ancak ön veriler göz önüne alındığında, bu kritik soruları yanıtlamak için hasta açısından önemli klinik sonuçları değerlendiren büyük, çok merkezli bir randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç vardır.

Açıklamalar: Arteriyel kan gazı ölçümleri oksijenasyonun değerlendirilmesinde altın standarttır; pH, PaCO₂, laktat ve bikarbonat gibi diğer önemli bilgileri de içerir ve mevcut olduğunda tercih edilmelidir. Pulse oksimetre ile elde edilen SpO₂/FiO₂ oranı, PaO₂/FiO₂ oranının yerine kullanılabilir; ancak şoktaki hastalarda, daha koyu cilt tonuna sahip hastalarda ve/veya oksijen satürasyonu <%90 veya >%97 olanlarda doğruluğu daha düşüktür.
Yeni

Arteriyel kan gazı (ABG) ölçümü, oksijenasyonun değerlendirilmesinde altın standarttır; ancak invazivdir, maliyetlidir ve her ortamda erişilebilir değildir.

Pulse oksimetri noninvazivdir, çok daha yaygın biçimde erişilebilir ve yorumlanması kolay, sürekli monitörizasyon sağlayabilir; ancak düşük perfüzyon durumlarında doğruluğu azalır.

Arteriyel oksijen parsiyel basıncının (PaO₂) inspire edilen oksijen fraksiyonuna (FiO₂) oranının ölçülmesi, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) tanısındaki hipoksemi kriteri için gereklidir.

Bununla birlikte, giderek artan kanıtlar, ARDS’nin klinik tanısı ve yönetimi için pulse oksimetre temelli ölçümlerden elde edilen oksijen satürasyonu (SpO₂)/FiO₂ oranının kullanımını da desteklemektedir.

Önerimiz kısmen, 45 gözlemsel çalışmayı içeren bir sistematik derlemeye dayanmaktadır; bunların 30’u akut solunum yetmezliği olan erişkin hastalarda yapılmıştır. Bu derlemede, PaO₂/FiO₂ oranı yerine SpO₂/FiO₂ oranının kullanılmasının doğruluğu incelenmiş ve Spearman korelasyon katsayısının 0,5 ile 0,8 arasında değiştiği bulunmuştur (454).

Ayrıca PaO₂/FiO₂ oranının, ilk kez Rice ve arkadaşları tarafından tanımlanan basit bir doğrusal denklem kullanılarak çoğu zaman tahmin edilebildiği gösterilmiştir (455).

Bununla birlikte, oksijen satürasyonu %90’ın altında veya %97’nin üzerinde olduğunda, korelasyon daha az doğrudur. Bu durum oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisinin şekliyle ilişkilidir.

Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri’nde erişkin hastalarda pulse oksimetre ve arteriyel kan gazı ile eş zamanlı elde edilen 48.097 oksijenasyon ölçüm çiftini karşılaştıran büyük, tek merkezli bir çalışma; Siyah hastalarda, pulse oksimetre tarafından saptanamayan gizli hipokseminin, Beyaz hastalara kıyasla yaklaşık üç kat daha sık görüldüğünü göstermiştir (456).

Pulse oksimetre ile arteriyel oksijenasyon ölçümünün doğruluğunu değerlendiren ve 44 çalışmayı içeren bir sistematik derlemede, daha koyu cilt tonuna sahip hastalarda pulse oksimetrenin arteriyel oksijen satürasyonunu (SaO₂) olduğundan yüksek tahmin ettiği bildirilmiştir (457).

SaO₂ ne kadar düşükse, yüksek tahmin yanlılığının derecesi o kadar fazla olmuştur.

Bununla birlikte, dahil edilen çalışmalarda farklı pulse oksimetre modelleri kullanılmış ve katılımcıların cilt tonları objektif olarak ölçülmemiştir.

Bu kanıtlara dayanarak panel, fizik muayene ve klinik değerlendirme ile birlikte oksijenasyonun ya pulse oksimetri (SpO₂) ya da arteriyel kan gazı (SaO₂) kullanılarak ölçülmesine yönelik koşullu öneri yayımlamıştır.

Bununla birlikte panel, ölçüm hataları nedeniyle aşağıdaki hasta gruplarında oksijenasyon değerlendirmesi için pulse oksimetre kullanımında dikkatli olunması gerektiğini vurgulamıştır:

Panel ayrıca arteriyel kan gazı ölçümlerinin oksijenasyonun değerlendirilmesinde altın standart olduğunu ve mevcut olduğunda tercih edilmesi gerektiğini vurgulamıştır.

Yeni küresel ARDS uzlaşı tanımı, ARDS tanısında pulse oksimetre temelli ölçümlerin kullanılmasına izin vermektedir (458).

Arteriyel kan gazının mevcut olmadığı düşük kaynaklı ortamlarda, SpO₂ <%97 ise SpO₂/FiO₂ <315 değerinin kullanılması önerilmiştir.

Bu eşik:

kullanılabilir.

Klinisyenler, aşağıdaki hastalarda S/F oranını P/F oranının yerine kullanırken dikkatli olmalıdır:

Gelecekte ARDS tanımları, tedavi edilebilir özelliklere odaklanmak amacıyla bu sendrom temelli kavramların ötesine geçebilir (459).

Tanısal doğruluk sorunlarının giderek daha fazla fark edilmesi, bu alanda daha fazla klinik araştırmayı da teşvik etmelidir; buna, mevcut doğruluk sorunlarının üstesinden gelebilecek pulse oksimetrelerin geliştirilmesi de dahildir.

Ancak o zamana kadar, gizli hipoksemiyi azaltmak amacıyla rutin arteriyel kan gazı ölçümüne erişimde eşitliğin artırılması büyük önem taşımaktadır.

Konvansiyonel, düşük akımlı oksijen tedavisi hipokseminin tedavisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Bununla birlikte, yeniden solumasız yüz maskesi kullanılsa bile üst hava yollarında 0,6–0,7’nin üzerinde bir FiO₂ sağlayamaz ve akım hızı ≤15 L/dk ile sınırlıdır.

Alternatif olarak, yüksek akımlı nazal kanül (HFNC) ile 0,8–0,9’un üzerinde FiO₂ sağlanabilir ve nemlendirilmiş gaz 60 L/dk’ya kadar akım hızlarında verilebilir. Bu yaklaşım, anatomik ölü boşluğun etkisini azaltarak solunum işini azaltır ve potansiyel olarak düşük düzeylerde pozitif hava yolu basıncı oluşturabilir.

Sepsis ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalar, entübasyondan, invaziv ventilasyondan ve bunlarla ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyondan (NIPPV) yarar görebilir.

Bununla birlikte, HFNC oksijen tedavisinin uygulanması daha kolaydır, genel olarak hasta açısından daha konforludur, yemek yemeye ve konuşmaya olanak sağlar ve NIPPV’nin çeşitli komplikasyonlarından kaçınılmasına yardımcı olur. Bu komplikasyonlar arasında:

yer almaktadır.

HFNC’nin konvansiyonel oksijen tedavisine tercih edilmesini destekleyen kanıtlar, toplam 3.546 hastayı içeren 11 randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır ve PaO₂/FiO₂ oranı <200 veya SpO₂/FiO₂ oranı <235 olan hastalar için geçerlidir (474–484).

HFNC’nin NIPPV’ye tercih edilmesini destekleyen kanıtlar, toplam 2.465 hastayı içeren 7 randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır (480, 485–490).

HFNC’nin dönüşümlü HFNC ve NIPPV kullanımına tercih edilmesini destekleyen kanıtlar ise toplam 515 hastayı içeren 2 randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır (474, 491).

Dahil edilen çalışmalarda akut solunum yetmezliğinin başlıca nedenleri enfeksiyonlardı ve çalışmalar COVID-19 ile immünsüprese hastalardaki solunum yetmezliğine odaklanan araştırmaları da içermekteydi.

Kardiyojenik pulmoner ödem veya KOAH akut alevlenmesi olan hastalara odaklanan çalışmalar dışlanmıştır.

Meta-analizde, konvansiyonel oksijen tedavisiyle karşılaştırıldığında HFNC tedavisi:

HFNC ayrıca entübasyon gereksiniminde belirsiz ancak olası bir azalma ile ilişkili bulunmuştur:

RR 0,88; %95 GA, 0,77–1,00; çok düşük kanıt kesinliği.

Hastanede kalış süresi dışında —bu sonuç için orta düzeyde kanıt kesinliği bulunmaktaydı— diğer tüm sonuçlar:

için kanıt kesinliği çok düşük olarak derecelendirilmiş ve tümü kesin olmama nedeniyle aşağı derecelendirilmiştir.

Ciddi advers olaylara ilişkin veriler de kesin olmama nedeniyle sınırlıydı:

HFNC ile RR 0,47; %95 GA, 0,22–1,02; düşük kanıt kesinliği.

İki çalışmada yapılan alt grup analizleri, PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg veya FiO₂ >0,6 olan hastalarda entübasyon insidansının daha düşük olduğunu göstermiştir (474, 480).

Meta-analizde HFNC, NIPPV ile karşılaştırıldığında:

Hastanede kalış süresi üzerinde etki bulunmamıştır:

0,19 gün daha fazla; %95 GA, 0,45 gün daha az ile 0,83 gün daha fazla; yüksek kanıt kesinliği (480, 485, 486, 488–490).

28. gündeki ventilatörsüz gün sayısı üzerindeki etki belirsizdi:

0,67 gün daha az; %95 GA, 1,43 gün daha az ile 0,09 gün daha fazla; çok düşük kanıt kesinliği (485, 486, 488, 489).

Advers olay oranı üzerinde muhtemelen klinik açıdan önemli bir etki bulunmamaktadır.

Pnömoni için:

1.000 hasta başına 7 daha fazla olay
(pnömoni tanımları çalışmalar arasında değişkendi)
%95 GA, 4 daha az ile 25 daha fazla; orta düzeyde kanıt kesinliği (486, 489).

Kardiyak arrest için:

1.000 hasta başına 2 daha fazla olay
%95 GA, 9 daha az ile 23 daha fazla; orta düzeyde kanıt kesinliği (489).

Meta-analizde, HFNC’nin dönüşümlü HFNC ve NIPPV kullanımıyla karşılaştırıldığında mortalite üzerindeki etkisi belirsizdi:

RR 0,69; %95 GA, 0,30–1,58; çok düşük kanıt kesinliği (474, 491).

Bununla birlikte HFNC, dönüşümlü tedaviyle karşılaştırıldığında:

Mortalite ve mekanik ventilasyon süresi üzerindeki etkiler, HFNC’nin hem konvansiyonel oksijene hem de NIPPV’ye tercih edilmesi yönündeki öneriyi belirleyen başlıca faktörler olmuştur.

Bunun yanı sıra HFNC güvenli görünmekte ve NIPPV’ye göre daha iyi tolere edilebilmektedir.

Nitekim FLORALI çalışmasında, solunumsal rahatsızlık —görsel analog skala ile ölçüldüğünde— dönüşümlü NIPPV ve HFNC kullanımına kıyasla HFNC ile daha düşük bulunmuştur (474).

Panel, HFNC’nin daha fazla tek kullanımlık malzeme ve oksijen gerektirmesi nedeniyle konvansiyonel oksijen tedavisine göre muhtemelen daha maliyetli olduğunu değerlendirmiştir.

Buna karşılık, mekanik ventilasyon süresinin daha kısa olması önemli bir maliyet azalması sağlayabilir.

Hem HFNC hem de NIPPV tek kullanımlık malzeme gerektirirken, dönüşümlü HFNC ve NIPPV kullanımı daha da fazla malzeme gerektirmektedir.

Maliyet etkinliğini doğrudan analiz eden herhangi bir veri belirlenmemiştir.

HFNC’nin mevcut olduğu yerlerde paydaşların bu yöntemi kabul edilebilir bulması muhtemel olsa da, sepsis ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastaların bakım algoritmalarına HFNC’nin dahil edilmesi, mevcut oksijen kaynağı göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.

Düşük akımlı oksijen tedavisi yöntemlerine kıyasla daha yüksek oksijen tüketimi nedeniyle (492), HFNC oksijen tedavisi mevcut oksijen kaynağını azaltabilir ve ek oksijen tedavisi uygulanabilecek hasta sayısını sınırlayabilir.

HFNC’nin bulunmadığı düşük kaynaklı ortamlarda, uzmanlardan oluşan bir Delphi paneli tarafından NIPPV makul bir alternatif olarak önerilmiştir (184).

Açıklamalar: Pron pozisyonunun süresi ve sıklığı hastanın toleransına bağlı olacaktır. Entübe edilmemiş hastalarda pron pozisyonuna toleransı artırmak amacıyla sedasyon kullanılmamalıdır.
Yeni

Uyanık kendi kendine pron pozisyonu, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda oksijenasyonu iyileştirmek, solunum işini azaltmak, ventilasyon-perfüzyon eşleşmesini optimize etmek ve potansiyel olarak ileri akciğer hasarı riskini azaltmak amacıyla önerilmiştir (493).

Bu öneriyi desteklemek için 17 randomize kontrollü çalışma ve toplam 3.537 hasta belirledik (100, 494–509).

Uyanık pron pozisyonu, entübasyon gereksiniminde hafif bir azalma sağlayabilir:

RR 0,82; %95 GA, 0,73–0,93; düşük kanıt kesinliği (494–500, 503–505, 507, 509).

Meta-analiz, diğer sonuçların çoğu için; dolaylılık —tüm çalışmaların COVID-19 hastalarına odaklanmış olması nedeniyle— ve kesin olmama nedeniyle belirsiz sonuçlar vermiştir.

Bununla birlikte, nokta tahminleri uyanık pron pozisyonunun:

düşündürmüştür.

Ancak güven aralıkları genişti ve olası zarar ihtimalini dışlayamamaktaydı.

Ayrıca nokta tahminleri, uyanık pron pozisyonunun ciddi advers olaylarda artışa yol açabileceğini düşündürmüştür:

RR 2,54; %95 GA, 0,61–10,58; çok düşük kanıt kesinliği (494, 496, 498, 499, 503).

Yakın zamanda yayımlanan ve COVID-19 hastalarında uyanık pron pozisyonunu değerlendiren iki sistematik derlemenin her ikisi de, bu müdahalenin entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksiniminde azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir (493, 510).

Bizim analizimizin aksine, bireysel hasta düzeyinde yapılan bir meta-analiz ayrıca uyanık pron pozisyonu ile mortalitenin azaldığı sonucuna varmıştır:

RR 0,70; %95 GA, 0,59–0,84 (493).

Bununla birlikte, bizim kanıt sentezimiz hem analitik yaklaşım hem de dahil edilme kriterleri açısından farklıydı:

Uyanık pron pozisyonu çok düşük maliyetle uygulanabilir ve güvenli görünmektedir; ancak yalnızca COVID-19 hastalarında çalışılmıştır.

Bu sonuçlar, pron pozisyonunun düşük maliyetli ve yaygın olarak uygulanabilir olması nedeniyle gelecekteki başka bir pandemide önemli olacaktır.

Ayrıca ventilatör yetersizliğinin bulunabileceği düşük kaynaklı ortamlarda, bu yaklaşım sağlık hizmetlerinde eşitlik açısından önemli avantajlar sağlayabilir.

Pron pozisyonunun süresi hastanın toleransına bağlı olduğundan —ve entübe edilmemiş hastalarda pron pozisyonunu sağlayabilmek için sedasyon kullanılmaması gerektiğinden— uyanık pron pozisyonunun süresi hakkında bir öneride bulunamıyoruz.

İnvaziv mekanik ventilasyona ilişkin ifadelerin çoğu önceki kılavuzdan aynen aktarılmıştır; gerekçeler için lütfen 2021 kılavuzlarına bakınız (65, 66).

ARDS’si olmayan mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda optimal tidal volüme ilişkin, özellikle düşük ve orta tidal volümlerin karşılaştırılması açısından, yeterli rehberlik bulunmamaktadır.

Bu öneriyi desteklemek amacıyla, akut hipoksemik solunum yetmezliği ve sepsisi olan hastalar dahil olmak üzere mekanik ventilasyon uygulanan genel kritik hasta popülasyonlarında düşük tidal volümleri (4–6 mL/kg IBW) orta tidal volümlerle (8–10 mL/kg IBW) karşılaştıran iki randomize kontrollü çalışma belirledik (511, 512).

Meta-analiz, 90 günlük mortalite açısından muhtemelen fark olmadığını göstermiştir:

RR 1,04; %95 GA, 0,89–1,22

ancak güven aralıkları olası zararı dışlayamamıştır.

Benzer şekilde, düşük ve orta tidal volümler arasında aşağıdaki sonuçlar açısından önemli bir fark bulunmamıştır:

Bir çalışma, daha düşük tidal volüm grubunda deliryum riskinin artabileceğini düşündürmüştür:

RR 1,19; %95 GA, 0,99–1,42; orta düzeyde kanıt kesinliği (512).

Klinik uygulamada, klinisyenler hastaları sıklıkla bu iki çalışmada temsil edilmeyen orta tidal volümlerle —örneğin 7 mL/kg IBW— ventile etmektedir (513).

ARDS kriterlerini karşılayan hastaların önemli bir bölümünde —%48,7–52,4— ARDS tanısı gözden kaçırıldığı için, uygun tidal volümlerin kullanıldığından emin olmak amacıyla klinisyenlerin hastalarını ARDS açısından dikkatle taramalarını öneriyoruz (514, 515).

ARDS tanısı bilinen hastalarda bile kanıta dayalı mekanik ventilasyon stratejilerini sürdürmenin önünde engeller bulunmaktadır ve klinisyenler mekanik ventilasyon uygulanan hastaları rutin olarak daha yüksek tidal volümlere —örneğin >10 mL/kg IBW— maruz bırakmadıklarından emin olmalıdır (516, 517).

Etkilerin genel dengesi ve ARDS’nin klinik uygulamada sıklıkla yeterince tanınmamasıyla ilgili pratik kaygılar göz önüne alındığında panel, ARDS olmaksızın sepsise bağlı hipoksemik solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon uygulanan erişkinlerde 6–8 mL/kg IBW tidal volüm önerilmesinin, erken gelişen veya henüz tanınmamış ARDS’si olabilecek hastalarda volüme bağlı akciğer hasarını önlemek açısından en güvenli yaklaşım olduğuna karar vermiştir.

Bu kılavuzun bu bölümü, özellikle sepsis yönetiminde kullanılan yardımcı tedavileri ele almaktadır. Öneriler, sepsis yönetiminde kullanılan tedavilere ilişkindir.

Bu tedavilerin bazılarının sepsis dışındaki nedenlerle reçete edilmiş olabileceği ve hasta sepsis geliştirdiğinde de devam ettirilebileceği kabul edilmektedir. Örneğin, önceden mevcut D vitamini eksikliğinin tedavisi için kullanılan D vitaminine devam edilmesi.

Kortikosteroidler, sepsis ve septik şok dahil olmak üzere birçok farklı enfeksiyon türü bulunan erişkinlerde kapsamlı biçimde araştırılmıştır. Yakın tarihli bir meta-analizde, toplam 9.543 hastayı içeren 45 randomize kontrollü çalışma belirlenmiştir (518).

Kortikosteroidler:

Bununla birlikte, çalışmalar arasındaki popülasyon ve müdahale heterojenliği nedeniyle bu sonuçlar kesin olmama ve tutarsızlıkla sınırlıdır.

Önceden belirlenmiş olarak, aşağıdaki alt grupları değerlendirdik:

Bu alt grup analizleri muhtemelen yeterli istatistiksel güce sahip değildi; ancak şok olmaksızın sepsis dışında steroidler lehine benzer etki yönü göstermiştir.

Şok olmaksızın sepsis için:

RR 1,09; %95 GA, 0,91–1,31.

Kortikosteroidler, 7. günde şokun düzelme insidansını artırmaktadır:

RR 1,29; %95 GA, 1,13–1,46; yüksek kanıt kesinliği.

Bununla birlikte kortikosteroidler:

Panel, hastaların ve klinisyenlerin çoğunun bu potansiyel advers olayların, mortalite ve şokun düzelmesi üzerindeki olası yararlarla dengelendiğinde daha az önemli olduğunu değerlendireceğini düşünmüştür.

Bu nedenle panel, septik şoklu hastalarda IV kortikosteroid kullanımı lehine koşullu bir öneri yayımlamıştır.

Hidrokortizonun yaygın olarak bulunması ve düşük maliyetli olması nedeniyle bu öneri düşük kaynaklı ortamlarda da uygulanabilir.

Panel, pnömoni veya ARDS’li hastalar için ayrı önerilerde bulunmamayı tercih etmiştir. Bu popülasyonların bazı alt gruplarında sepsis bulunabileceği ve kortikosteroidlerden yarar görülebileceği kabul edilmekle birlikte, bu konular bu kılavuzun kapsamı dışındadır ve diğer kılavuzlarda ele alınmaktadır (392, 519, 520).

Septik şokta kortikosteroid kullanımına yönelik koşullu önerimiz, sepsis, ARDS ve pnömonide steroid kullanımına ilişkin yakın tarihli bir SCCM kılavuzu ile uyumludur (392).

Yakın tarihli bir doz-yanıt meta-analizinde (518), günlük 260 mg hidrokortizon veya eşdeğerinin üzerindeki dozlarda ek yarar saptanmamıştır.

Bu bulgu, en büyük çalışma olan ADRENAL çalışmasında (521) kullanılan düşük doz steroid rejimiyle:

200 mg IV hidrokortizon × 7 gün

ve önceki SSC önerileriyle uyumludur (65, 66).

“Kendi pratiğimizde”

Panel üyelerinin %88,4’ü, septik şoklu hastalarda IV kortikosteroid kullanmaktadır.

IV kortikosteroid kullanan panel üyeleri arasında:

Steroid başlanma zamanı ise daha değişkendir.

Vazopressör dozuna göre steroid başlama zamanı

Panel üyelerinin:

steroid başlamaktadır.

Vazopressör başlandıktan sonra geçen süreye göre

Panel üyelerinin:

kortikosteroid başlamaktadır.

Panelin %63’ü eş zamanlı fludrokortizon hiçbir zaman kullanmamaktadır.

Yalnızca septik şok tedavisi amacıyla steroid verilen ve klinik olarak iyileşmekte olan bir hastada:

Açıklama: Bu öneri; ağrı kontrolü, hastanın semptomlarının kontrolü amacıyla antipiretik tedavi kullanımını veya nörokritik bakım hastaları ya da kardiyak arrest sonrası hastalar gibi başka nedenlerle sıcaklık kontrolü endikasyonu bulunan hastaları kapsamaz.

Ateş, enfeksiyonun temel bulgularından biridir ve enfeksiyona karşı hem potansiyel olarak adaptif hem de maladaptif bir yanıt olarak değerlendirilmiştir.

Sepsis veya septik şoku olan hastalarda, ateşi tedavi etmek amacıyla kullanılan antipiretik tedavilerin klinik yarar mı yoksa zarar mı sağladığı belirsizdir.

Farmakolojik ajanların —asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar— ve/veya yüzeysel soğutmanın kullanımını değerlendirmek amacıyla, enfeksiyonu olan toplam 3.333 erişkini içeren 13 randomize kontrollü çalışmanın yer aldığı bir sistematik derlemeyi kullandık (522).

28–90 günlük mortalite açısından, kesin olmama nedeniyle kanıt kesinliği çok düşüktü:

RR 1,02; %95 GA, 0,86–1,21; çok düşük kanıt kesinliği.

Üç çalışma, farklı zaman noktalarında şokun düzelmesi üzerinde belirsiz bir etki bildirmiştir:

RR 1,20; %95 GA, 0,84–1,72; çok düşük kanıt kesinliği.

Benzer şekilde, hastanede kalış süresi (LOS) üzerinde de belirsiz bir etki bulunmuştur:

MD –0,12 gün; %95 GA, –0,72 ile 0,49; çok düşük kanıt kesinliği.

Ateş kontrolünün ek iş yükü gerektirmesi —örneğin ilaç uygulanması, soğutma battaniyeleri vb.— ve klinik yarar gösterilememesi nedeniyle panel, yalnızca sıcaklık kontrolü amacıyla antipiretik tedavi kullanımına karşı koşullu öneri yayımlamıştır.

Panel ayrıca, birçok hastanın ateş nedeniyle rahatsızlık hissedebileceğini ve bu tedavilerden semptom kontrolü açısından yarar görebileceğini kabul ederek, bu yöntemlerin semptom kontrolü amacıyla kullanılmasını destekleyen bir açıklama eklemiştir.

Semptomatik tedavinin olası dezavantajı, kötüleşen veya yeni gelişen ateş ve enfeksiyonun maskelenebilmesi ve bunun da tanıda gecikmeye yol açabilmesidir.

Hasta paneli de bu değerlendirmeye katılmıştır ve ağır enfeksiyonu olan hastalarda, ateşin maskelenmesine bağlı tanıların gözden kaçmasının, ateşin semptomatik tedavisinden vazgeçilmesinden daha kötü olabileceğini; ancak bu kararın olgu bazında verilmesi gerektiğini belirtmiştir.

Daha önce yayımlanmış iki sistematik derlemeyi güncelledik (523, 524) ve IV vitamin C’yi monoterapi olarak veya tiamin ve kortikosteroidlerle kombinasyon halinde değerlendiren toplam 55 randomize kontrollü çalışmaya ulaşacak şekilde 6 ek çalışma belirledik (525–530).

Çalışmaların çoğu küçük, tek merkezli ve yüksek yanlılık riski taşıyordu.

Düşük yanlılık riski bulunan 7 randomize kontrollü çalışmada bildirilen 90 günlük mortalite açısından muhtemelen fark bulunmadığını saptadık:

RR 1,06; %95 GA, 0,95–1,18; düşük kanıt kesinliği.

Daha kısa bir sonlanım noktasında —28–30 gün— mortalite bildiren çalışmalar arasında anlamlı bir alt grup etkisi saptadık.

Düşük yanlılık riski taşıyan çalışmalar herhangi bir etki göstermemiştir:

RR 0,97; %95 GA, 0,82–1,13.

Buna karşılık yüksek yanlılık riski taşıyan çalışmalar mortalitede azalma olabileceğini düşündürmüştür:

RR 0,85; %95 GA, 0,58–0,92.

Alt gruplar arasındaki fark için:

p = 0,05.

Vazopressör kullanım süresinde önemsiz düzeyde bir azalma olabilir:

MD 18,7 saat; %95 GA, –25,25 ile –12,11 saat; düşük kanıt kesinliği.

Tüm sonuçlar için kanıt kesinliği düşük veya çok düşük düzeydeydi.

Dahil edilen çalışmalar advers olay riskinin düşük olduğunu göstermiş olmakla birlikte, IV vitamin C yalancı hiperglisemiye (factitious hyperglycemia) neden olabilir.

En büyük çalışma olan LOVIT, bu riski önlemek amacıyla glukoz monitörizasyon stratejilerini proaktif olarak değiştirmiştir (531).

Düşük yanlılık riski taşıyan çalışmalarda mortalite üzerinde herhangi bir etki gösterilmemesi nedeniyle panel, sepsiste IV vitamin C kullanımına karşı koşullu öneri yayımlamıştır.

Küçük, tek merkezli randomize kontrollü çalışmaların veya daha önce değerlendirilmiş dozlara benzer dozlar kullanan çalışmaların bu konuda klinik uygulamayı değiştirecek nitelikte kanıt üretmesi olası görünmemektedir.

Mevcut kanıt bütününe rağmen, kılavuz panelindeki hasta temsilcileri vitamin C’nin farklı tedavi süreleri veya dozlarıyla değerlendirildiği devam eden araştırmalara yönelik ilgilerini ifade etmişlerdir.

Kan saflaştırma, sepsiste yardımcı bir tedavi olarak önerilmiş ve araştırılmıştır.

Bu tedavinin temel gerekçesi; aşırı inflamatuvar mediyatörleri —örneğin inflamatuvar sitokinler veya lipopolisakkaritler— uzaklaştırarak ve/veya eksik plazma proteinlerini yerine koyarak konak immün yanıtını modüle etmek ve böylece disfonksiyonel immün yanıtın klinik bulgularını azaltarak klinik sonuçları iyileştirmektir (533–535).

Kan saflaştırma tekniklerine ilişkin mevcut sistematik derlemeleri güncelledik. Bu derlemeler şu randomize kontrollü çalışmaları içermekteydi:

(534, 535).

Çok sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmasına rağmen, kan saflaştırmanın mortalite üzerindeki etkisi konusunda belirsizlik devam etmektedir.

Her üç teknik için de kısa dönem mortalitede —28–30 gün— azalma yönünde bir sinyal bulunmasına rağmen:

kanıt kesinliği her teknik için farklı nedenlerle düşüktür:

Daha uzun dönem mortalite sonuçlarını bildiren çalışma sayısı azdır:

Bu çalışmalar, hemoperfüzyon veya hemofiltrasyon için yararlı bir etki göstermemiştir:

Mortalite dışındaki sonuçlarda yarar olabileceğini düşündüren bulgular mevcut olmakla birlikte, bu sonuçlar tutarsızdır.

Çalışmalar arasındaki tutarsızlığın birçok olası nedeni bulunmaktadır. Bunlar arasında:

yer almaktadır.

En eski çalışmaların bir kısmı —ve bunların arasında en büyük etkiyi gösteren bazı çalışmalar— 20 yıldan daha eskidir ve günümüz standartlarıyla uyumlu olmayan sepsis bakımı uygulamıştır (536, 537).

Panel, mekanizmaya göre alt grup analizlerini de değerlendirmiştir:

Ancak ayrı bir öneri sunmak için yeterli kanıt bulunmamıştır.

Belirgin klinik yarar gösterilememesine rağmen bu tedavilerin yüksek kaynak gereksinimi ve sağlık hizmetlerinde eşitlik üzerindeki etkileri, panelin bu tedavilerin hiçbirinin kullanılmaması yönünde koşullu öneri vermesine yol açmıştır.

Kan saflaştırma tedavilerinden yarar görebilecek sepsis fenotiplerini belirlemek için daha fazla araştırmaya önemli ölçüde ihtiyaç vardır. Örneğin:

belirlenebilir.

Ayrıca kan saflaştırma tekniğinin tutarlı, güvenli ve etkili biçimde uygulanmasını sağlamak için yüksek kaliteli destek tedavilerinin eşlik ettiği titiz klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu önemli sepsis araştırma alanını değerlendirmek için titiz, çok merkezli randomize kontrollü çalışmalar gereklidir; küçük, tek merkezli RCT’lerin klinik uygulamayı değiştirecek nitelikte kanıt sağlaması olası değildir.

Bu kriterleri karşılayan devam eden çalışmalar bulunmaktadır. Bunlardan biri:

Tigris RCT, NCT03901807 (538).

Tigris çalışması, septik şoklu hastaların belirli bir alt grubunda Polimiksin B hemoperfüzyonunu değerlendirmektedir:

Bu çalışma, EUPHRATES RCT’nin keşifsel post hoc analizinden elde edilen ve bu alt grupta potansiyel yarar olabileceğini düşündüren veriler temelinde planlanmıştır (533, 538, 539).

Açıklama: Bu öneri, başka bir endikasyon nedeniyle daha düşük dozlarda Vitamin D takviyesi kullanan veya standart beslenme uygulamasının bir parçası olarak Vitamin D alan hastaları kapsamamaktadır.
Yeni

Preklinik veriler, Vitamin D’nin immünomodülatör özelliklere sahip olduğunu ve akciğer fonksiyonu için gerekli olduğunu düşündürmektedir (540).

Bu nedenle Vitamin D, kritik hastalarda klinik sonuçları iyileştirmek amacıyla bir tedavi olarak önerilmiş ve araştırılmıştır (540).

Sepsiste Vitamin D tedavisini değerlendiren mevcut bir sistematik derlemeyi güncelledik ve toplam 11 randomize kontrollü çalışmayı dahil ettik (541).

Sepsisli hastalarda Vitamin D tedavisinin şu sonuçlar üzerindeki etkileri belirsizdir:

Kanıtların kesinliği; dahil edilen çalışmalardaki yanlılık riski, sonuçlardaki tutarsızlık, verilerin dolaylılığı —genel yoğun bakım hastalarında yapılan çalışmaların da dahil olması— ve kesin olmama nedeniyle düşürülmüştür.

Vitamin D tedavisinin, aşağıdakiler dahil advers olaylar üzerinde çok az etkisi olabilir veya hiç etkisi olmayabilir:

VIOLET çalışmasında, sepsisli hasta alt grubunda (350 hasta), yüksek doz enteral Vitamin D takviyesi —540.000 uluslararası ünite— ile 90 günlük mortalite riski daha yüksek bulunmuştur:

Mutlak risk artışı %12,4; %95 GA, %3,2–21,6 (540).

Kanıt kesinliğinin çok düşük olması, istenmeyen ve yararlı etkiler arasındaki dengenin belirsizliği ve VIOLET çalışmasının sepsisli hasta alt grubunda olası zararı düşündüren sonuçları nedeniyle panel, sepsis tedavisi amacıyla Vitamin D kullanımına karşı koşullu öneri yayımlamıştır.

Panel ayrıca bu önerinin:

için geçerli olmadığını belirtmiştir.

XueBiJing, Carthami Flos, Paeoniae Radix Rubra, Chuanxiong Rhizoma, Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma ve Angelicae Sinensis Radix içeren bitkisel bir üründür ve Çin’de 2004 yılında sepsis tedavisi için ruhsatlandırılmıştır (542).

XueBiJing’in sepsise karşı, endotoksin ve inflamatuvar mediyatörler üzerindeki antagonistik etkiler dahil olmak üzere çeşitli potansiyel etki mekanizmaları bulunmaktadır (542).

Ağır enfeksiyonda XueBiJing kullanımını değerlendiren iki sistematik derlemeyi güncelledik (543, 544) ve toplam 30 randomize kontrollü çalışma belirledik; ancak bunların yalnızca 22’sine ulaşılabildi.

Kanıtlar, XueBiJing enjeksiyonunun 28–30 günlük mortalitede büyük bir azalma sağlayabileceğini düşündürmektedir:

RR 0,68; %95 GA, 0,45–1,32; düşük kanıt kesinliği.

Ayrıca, yoğun bakımda kalış süresi gibi önemli sonuçlarda orta ila büyük düzeyde iyileşmeler sağlayabilir:

Yoğun bakım yatış süresi:
MD 3,16 gün daha az; %95 GA, 4,56 gün daha az ile 1,77 gün daha az; düşük kanıt kesinliği.

Bununla birlikte panelin, dahil edilen çalışmaların çoğundaki yanlılık riski ve tüm çalışmaların gerçekleştirildiği Çin dışındaki genel sepsis popülasyonlarına bu kanıtların uygulanabilirliği konusunda önemli endişeleri bulunmaktadır.

En büyük ve yüksek kaliteli iki RCT’de (542, 545), görece ağır olmayan popülasyonların çalışmaya alınmış olmasına rağmen kontrol grubu mortalite oranları yüksektir:

Bu veriler, dahil edilen çalışma popülasyonlarının dünyanın diğer yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen hasta popülasyonlarından farklı olabileceğini düşündürmektedir ve bu durum dolaylılığa yol açmaktadır.

Son olarak, XueBiJing çoğu ülkede mevcut olmadığından önemli uygulanabilirlik sorunları bulunmaktadır ve birçok yargı bölgesinde IV bitkisel bir enjeksiyonun nasıl ruhsatlandırılacağı belirsizdir.

İlacın, diğer sağlık sistemlerinde yaygın olarak kullanılan diğer tedavilerle —örneğin kortikosteroidlerle— nasıl etkileşime gireceği de belirsizdir.

XueBiJing’in etkilerini, advers olaylar dahil olmak üzere, farklı klinik ortamlarda değerlendiren daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Daha yaygın kullanım için bir öneri yapılabilmesi öncesinde yeterli dış doğrulama sağlanmalıdır.

Bu konu gelecekteki araştırmalar için bir önceliktir.

Bu kılavuzun bu bölümü, sepsisli hastalar için önemli olan ancak doğrudan sepsisin tedavisi amacıyla reçete edilmeyen ek tedavileri ele almaktadır.

Mevcut bir sistematik derlemeyi (546), 2024 REVISE çalışması (547) dahil olmak üzere toplam 12 randomize kontrollü çalışma ile güncelledik. Bu çalışmalar, proton pompa inhibitörlerinin (PPI) klinik açıdan önemli gastrointestinal kanama üzerindeki etkisini değerlendirmiştir.

PPI’lar, klinik açıdan önemli gastrointestinal kanama riskini azaltmıştır:

9 çalışma; RR 0,48; %95 GA, 0,30–0,78; orta düzeyde kanıt kesinliği.

Bununla birlikte aşağıdaki sonuçlar üzerindeki etkileri belirsizdir:

Çalışmaların özellikle sepsis veya septik şoklu hastaları incelememiş olması nedeniyle, kanıt kesinliği dolaylılık nedeniyle düşürülmüştür.

Panel, klinik açıdan önemli kanama riski taşıyan sepsis ve septik şoklu erişkinlerde stres ülseri profilaksisi amacıyla PPI kullanılmasını önermiştir.

Yakın tarihli bir sistematik derleme, klinik açıdan önemli kanama için en önemli risk faktörlerinin şunlar olduğunu düşündürmektedir (548):

Panel, enteral nütrisyon ile klinik açıdan önemli kanama riski arasında bir etkileşim bulunabileceğini belirtmiştir.

Enteral nütrisyon kullanımı 8 çalışmada bildirilmiştir. Gelecekteki çalışmalar, stres ülserine bağlı kanama açısından başka risk faktörleri bulunmayan ve enteral beslenen hastalarda stres ülseri profilaksisine ihtiyaç olup olmadığını değerlendirmelidir.

Stres ülseri profilaksisi yaygın olarak erişilebilir olduğundan ve az kaynak gerektirdiğinden, bu öneri düşük kaynaklı ortamlarda da uygulanabilir.

PPI bulunmadığında, H2 reseptör antagonistleri makul bir alternatiftir (549).

2024 SCCM ve American Society of Health-System Pharmacists Kritik Hastalarda Strese Bağlı Gastrointestinal Kanamanın Önlenmesi Kılavuzu, klinik açıdan önemli kanamayı önlemek amacıyla stres ülseri profilaksisi kullanılmasını önermektedir (550).

Bununla birlikte, bu kılavuzdan farklı olarak, söz konusu kılavuz birinci basamak tedavi olarak PPI veya H2 reseptör antagonistlerinden herhangi birinin kullanılmasını önermektedir.

Biz PICO sorumuzu PPI’lara odakladık; çünkü önceki bir ağ meta-analizi (550), klinik açıdan önemli kanamanın önlenmesinde PPI’ların H2 reseptör antagonistlerinden üstün olduğunu düşündürmüştür:

RR 0,53; %95 GA, 0,34–0,83.

Ayrıca stres ülseri profilaksisini değerlendiren en güncel çalışmaların çoğunda —örneğin SUP-ICU, PEPTIC ve REVISE çalışmaları (547, 551, 552)— PPI’lar kullanılmıştır.

Mikrobiyom —insanların üzerinde ve içinde yaşayan milyonlarca mikroorganizma— sağlık, immün fonksiyon ve sindirime katkıda bulunan temel işlevleri yerine getirir (553, 554).

Mikrobiyal disbiyozis, sepsis dahil olmak üzere kritik hastalıklarda yaygındır (553, 554).

Bu nedenle mikrobiyom sağlığı ve klinik sonuçlar, probiyotik tedavi —canlı mikroorganizmalar— veya sinbiyotik tedavi —canlı mikroorganizmalar ile sağlıklı bakterilerin büyümesini destekleyen substratlar olan prebiyotiklerin kombinasyonu— ile iyileştirilebilir (553, 554).

Yoğun bakım ünitesinde probiyotik veya sinbiyotik kullanımını değerlendiren 65’ten fazla randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır ve bunlarda tek başına veya kombinasyon halinde 20’den fazla farklı bakteri türü değerlendirilmiştir (555).

Mortaliteyi değerlendiren 41 randomize kontrollü çalışma belirledik.

Probiyotiklerin mortalite üzerinde çok az etkisi olabilir veya hiç etkisi olmayabilir:

RR 0,95; %95 GA, 0,87–1,04; düşük kanıt kesinliği.

Probiyotiklerin:

belirsizdi; ancak nokta tahminleri potansiyel bir yarara işaret etmekteydi.

Bununla birlikte analiz yalnızca düşük yanlılık riski taşıyan çalışmalarla sınırlandırıldığında —büyük PROSPECT çalışması (556) dahil— bu iyileşmeler artık gözlenmemiştir.

Bu belirsizliği daha da artıran faktörler arasında, incelenen popülasyonların dolaylılığı bulunmaktadır. Çalışmaların yalnızca küçük bir kısmı sepsisli hastaları içermekteydi; çalışmaların çoğu genel yoğun bakım popülasyonlarında gerçekleştirilmiştir.

Ayrıca tercih edilebilecek çok çeşitli potansiyel probiyotik/sinbiyotik rejimler bulunmaktadır.

Genel olarak panel, sepsiste probiyotiklerin etkisi konusunda belirsizlik olduğu sonucuna varmıştır.

Düşük yanlılık riski taşıyan çalışmalarda yarar gösterilememesi nedeniyle panel, probiyotik kullanımına karşı koşullu öneri yayımlamıştır.

Farklı mikroorganizmaları değerlendiren, özellikle sepsisli hasta popülasyonlarında gerçekleştirilen ve sepsisin iyileşme dönemindeki kullanımı inceleyen gelecekteki çalışmalar, ilerideki önerilerin şekillendirilmesine yardımcı olabilir.

Açıklama: Akut resüsitasyon; giderek artan vazopressör dozları, devam eden yüksek doz vazopressör gereksinimi veya devam eden volüm genişletme ihtiyacını ifade eder. Aktif sıvı uzaklaştırılması; diüretikleri ve diüretiklerin yetersiz kalması durumunda ultrafiltrasyon veya ekstrakorporeal sıvı uzaklaştırılmasını ifade eder. Aktif sıvı uzaklaştırılmasına başlama kararı verilirken dikkate alınması gereken faktörler arasında kardiyorespiratuvar fonksiyon, vazopressör dozu, klinik seyir, periferik ödem, kilo ve sıvı dengesi yer alır.
Yeni

Sepsis ve septik şoklu hastalarda sıvı yüklenmesi; doku ödemine, oksijen sunumunda bozulmaya ve organ disfonksiyonuna yol açabilir ve gözlemsel çalışmalarda artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir (557).

Bu nedenle, özellikle resüsitasyonun “evakuasyon” veya “de-eskalasyon” fazında sıvı dengesinin yönetimi önemli görünmektedir (558, 559).

Yakın tarihli randomize kontrollü çalışmalar, aktif sıvı uzaklaştırılması ve de-resüsitasyon stratejilerinin etkinliğini araştırmıştır.

Yakın tarihli bir meta-analizi değerlendirdik (560). Bu meta-analiz toplam 13 randomize kontrollü çalışmayı (368, 372, 561–571) ve 2.517 hastayı içermektedir.

Bunların:

Tüm kritik hastalar birlikte değerlendirildiğinde, birleştirilmiş analiz aktif sıvı uzaklaştırılmasının mortalite üzerindeki etkisinin belirsiz olduğunu göstermiştir:

RR 0,92; %95 GA, 0,81–1,04; çok düşük kanıt kesinliği.

Yalnızca diüretik kullanımının:

RR 0,89; %95 GA, 0,78–1,01

potansiyel olarak, diüretiklerin RRT ile birlikte veya RRT olmaksızın kullanımına kıyasla daha olumlu bir etkiye sahip olabileceği görülmüştür:

RR 1,13; %95 GA, 0,83–1,53.

Aşağıdaki sonuçlar üzerindeki birleştirilmiş etkiler de benzer şekilde belirsizdi:

İskemik komplikasyonlar üzerindeki etki ise tahmin edilememiştir.

Sepsisli hasta alt grubunda mortalite üzerindeki etki de belirsizdi:

RR 1,33; %95 GA, 0,75–2,34; çok düşük kanıt kesinliği.

Aktif sıvı uzaklaştırılması yönündeki önerimiz, SSC kılavuzlarındaki hasta temsilcilerinin geri bildirimlerinden de etkilenmiştir; bu temsilciler ödemden kaçınmaya yüksek değer vermiştir.

Septik şokta akut resüsitasyon fazı sonrasında aktif sıvı uzaklaştırılmasını öneren yaklaşımımız, erişkin kritik hastalarda sıvı tedavisine ilişkin ESICM Klinik Uygulama Kılavuzu (560) ile uyumludur. Bu kılavuz, genel kritik hasta popülasyonunda diüretiklerle protokollü sıvı uzaklaştırılmasını önermekte, ancak RRT için başka bir endikasyon yoksa ultrafiltrasyon veya ekstrakorporeal sıvı uzaklaştırılmasının rutin kullanımına karşı öneride bulunmaktadır.

Bu soruyu özellikle sepsisli hastalarda ele alacak gelecekteki araştırmalara ihtiyaç vardır.

Bakım hedefleri (Goals of Care, GoC) görüşmeleri, özellikle sepsis gibi ciddi veya yaşamı tehdit eden durumlarda hasta merkezli bakım açısından kritik öneme sahiptir.

Bazı hastalar mevcut tüm tıbbi girişimlerin uygulanmasını tercih ederken, bazıları prognoz, girişimlerin invazivliği ve beklenen yaşam kalitesi doğrultusunda tedavinin sınırlandırılmasını isteyebilir.

GoC görüşmeleri, tedavi kararlarının hastaların değerleri ve tercihleriyle uyumlu olmasını sağlamaya yardımcı olur.

Birçok hasta daha önce GoC tercihlerini belgelemediğinden, bu konuların proaktif olarak görüşülmesi kritik öneme sahiptir.

Yakın tarihli, sepsis nedeniyle hastaneye yatırılan 18.000’den fazla hastayı içeren bir kohort çalışmasında, GoC görüşmelerinin hastanede yatış süresince tutarlı biçimde yapılmadığı ve hastaneler arasında uygulama açısından belirgin farklılıklar bulunduğu gösterilmiştir (572).

Gözlemsel çalışmalar, GoC belgelenmesini ve zamanlamasını değerlendirmek amacıyla:

kullanımını bildirmiştir (573, 574).

Bununla birlikte, GoC görüşmelerini başlatmak için kullanılabilecek standardize bir yaklaşım hâlâ belirsizdir.

Toplam 84 hastayı içeren, randomize olmayan, önce-sonra tasarımlı bir pilot çalışma belirledik (575).

Bu çalışmada müdahale, erken GoC görüşmesini teşvik etmek amacıyla hastanın öngörülen 30 günlük mortalitesinin, hastaneye yatışın ikinci gününde hastayı tedavi eden hastane hekimine bildirilmesini içermekteydi.

Müdahalenin GoC görüşmesi üzerindeki etkisi belirsizdi:

Kanıtların sınırlı olması ve kaynak gereksinimleri ile bakımda eşitlik üzerindeki etkilerin belirlenememesi nedeniyle panel, hastaları GoC görüşmeleri için belirlemek amacıyla kullanılacak belirli standardize kriterler konusunda herhangi bir öneride bulunmamıştır.

Belirli standardize kriterleri önerememekle birlikte, SSC kılavuzundaki hasta temsilcileri, GoC’nin şeffaf, açık ve samimi bir şekilde görüşülmesini ve ele alınmasını savunmuştur.

İleri bakım direktifleri, hastanın yaşamı sürdürücü tedavilere ilişkin isteklerini belgelendirir ve hasta iletişim kuramadığında veya karar veremediğinde sağlık çalışanlarına ve aile üyelerine açık ve resmi bir rehberlik sağlar.

Bu direktifler genellikle çeşitli tıbbi girişimleri kapsar ve hasta karar verme kapasitesini kaybetse bile sağlık hizmeti kararlarının hastanın değerleriyle uyumlu biçimde alınmasını sağlamaya yardımcı olur.

İleri bakım direktifleri önemli bir açıklık sağlayabilir ve istenmeyen veya hastanın tercihleriyle uyumsuz tedavilerin uygulanmasını önleyebilir. Bununla birlikte, özellikle hastaneden taburculuk öncesinde bu tür direktiflerin sistematik olarak oluşturulmasının hasta veya aile sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Bakım hedefleri (Goals of Care, GoC) görüşmelerinin sistematik olarak uygulanması —tek başına veya çok bileşenli palyatif bakım ya da etik girişimlerin bir parçası olarak— ciddi hastalığı olan hastalarda, sepsisli hastalar dahil ancak yalnızca onlarla sınırlı olmamak üzere:

ile değerlendirilmiştir (576–581).

Değerlendirilen müdahale muhtemelen resüsitasyon/kod durumunda değişikliklerin artmasına yol açmıştır:

1 çalışma; RR 2,15; %95 GA, 1,44–3,21; orta düzeyde kanıt kesinliği (580).

Ayrıca GoC görüşmelerinin artmasına yol açmış olabilir:

1 çalışma; RR 1,24; %95 GA, 1,01–1,54; düşük kanıt kesinliği.

Panel, bakım hedefleri görüşmelerinin kendisi, algılanan değeri ve uygulanması farklı sosyokültürel normlar ve tıbbi uygulamalar nedeniyle bölgeler ve sağlık sistemleri arasında değişiklik gösterse de, bu bulguların hastanın değerleriyle uyumlu bakımı desteklediğini değerlendirmiştir.

Bununla birlikte panel, kanıtların kesinliğini çok düşük olarak değerlendirmiştir. Bu nedenle, hastaneden taburculuk öncesinde ileri bakım direktiflerinin sistematik olarak görüşülmesi ve oluşturulmasına ilişkin bir öneri oluşturulamamıştır.

Panel bu konunun önemli olduğuna karar vermiş ve sağlık sistemlerinin, hastaların istemeleri halinde ileri bakım direktiflerini düzenleyebilmelerini sağlayacak stratejiler uygulaması gerektiğini belirtmiştir.

Sepsisli hastalarda bakım ortamları arasındaki rutin geçişler, polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı riskini artırır.

Panel, bir hastanın bir bakım ortamından diğerine geçtiği her durumda kapsamlı ilaç uzlaştırmasının önemine ilişkin bir iyi uygulama bildirimi oluşturmuştur.

Bakım geçişlerinde eczacı liderliğinde ilaç uzlaştırması yaklaşımıyla ilgili olarak panel, eczacı temelli girişimleri olağan bakımla karşılaştıran ve toplam 658 hastayı içeren iki önce-sonra çalışmasını değerlendirmiştir (589, 590).

Bu çalışmalarda, yoğun bakımda başlanan atipik antipsikotiklerin ve proton pompa inhibitörlerinin (pantoprazol) gereksiz şekilde reçete edilmeye devam etmesini azaltmak amacıyla:

kullanılmıştır.

Müdahale, olağan bakımla karşılaştırıldığında:

Panel, yararlı etkilerin büyük olduğunu, etkilerin genel dengesinin müdahale lehine olduğunu ve müdahalenin kabul edilebilir ve muhtemelen uygulanabilir olduğunu değerlendirmiştir.

Bu tür eczacı değerlendirmesi, bazı sağlık sistemlerinde halihazırda bir bakım kalitesi göstergesi olabilir.

Maliyetler orta düzeyde olabilir; ancak bu konuda maliyet-etkinlik çalışmaları bulunmamaktadır.

Eczacı desteğine erişim, düşük kaynaklı ortamlarda sınırlı olabilir.

Bu ifadelerin birkaçı önceki kılavuzdan aynen aktarılmıştır; gerekçe için lütfen 2021 Surviving Sepsis Campaign (SSC) kılavuzlarına bakınız (65, 66).

Sepsisli hastalar ve aileleri, eve taburculuk öncesinde sıklıkla bakımın farklı basamakları arasında birden fazla geçiş yaşarlar.

Kapsamlı özetler ve ilaç uzlaştırmasını içeren taburculuk planlaması, akut bakımdan güvenli geçişi sağlamaya yönelik potansiyel stratejilerdir ve hastalara ve ailelerine sepsisle ilişkili sorunlar hakkında genel bir bakış sunabilir.

Panel, yapılandırılmış çok bileşenli taburculuk planlama protokollerini olağan bakımla karşılaştıran ve toplam 592 hastayı içeren 3 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizini gerçekleştirmiştir (591–593).

Yalnızca bir çalışma (593) özellikle sepsis sağ kalanlarını incelemiştir.

Kapsamlı taburculuk planlaması şu sonuçlarda iyileşme sağlayabilir:

Anksiyete üzerindeki etkisi ise belirsizdir ve nokta tahmini olağan bakımı desteklemektedir:

SMD 0,19; %95 GA, –0,09 ile 0,47; çok düşük kanıt kesinliği.

Panel, etkilerin genel dengesinin, kabul edilebilirliğin ve sağlık hizmetlerinde eşitlik üzerindeki etkinin muhtemelen müdahale lehine olduğunu değerlendirmiştir.

Bununla birlikte:

Her bir randomize kontrollü çalışmada kullanılan müdahalelerin spesifik bileşenleri oldukça değişkendi.

Bu nedenle, belirli bir yapılandırılmış çok bileşenli taburculuk planlama süreci hakkında öneri oluşturamadık.

Bununla birlikte panel, sağlık sistemlerinin hastaların, ailelerin ve birinci basamak sağlık hizmeti sunucularının hastane bakımından toplum temelli bakıma geçişi yönetebilmesi için yeterli bilgiye sahip olmasını sağlaması gerektiğini değerlendirmiştir.

Sepsis sağ kalanları, sepsis sonrasında ortaya çıkan çeşitli komorbiditelerin ve sekellerin yönetilmesi amacıyla birinci basamak sağlık hizmeti sunucularına (PCP) taburcu edilmektedir.

Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularının sepsisin kısa ve uzun dönem sonuçları hakkındaki bilgisi, devam eden semptomların ve işlev kayıplarının yönetilmesinde önemli olabilir.

Körleme yapılmamış bir randomize kontrollü çalışma olan SMOOTH, 9 yoğun bakım ünitesinden toplam 291 sepsis sağ kalanını içermiş ve 12 aylık bir birinci basamak yönetim girişiminin kısa dönem (6 ay) ve uzun dönem (24 ay) sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmiştir (593).

Çok bileşenli müdahale şunları içermekteydi:

Çalışma, 6. veya 12. ayda ruhsal sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde iyileşme göstermemiştir (593).

Panel, kanıtların yetersiz olması nedeniyle birinci basamak sağlık hizmeti sunucularına eğitim materyali verilmesine ilişkin bir öneri yayımlayamayacağımız sonucuna varmıştır.

Panel ayrıca, birinci basamak hekimlerine yönelik eğitimin uygulanmasının kaynak ve maliyet gerektireceğini ve bunun düşük kaynaklı ortamlarda kullanımı sınırlayabileceğini belirtmiştir.

Hasta paneli, hastaların ve ailelerin sepsis konusunda eğitilmesinin önemini vurgulamış; taburculuk sonrasında sepsis veya septik şok sağ kalanlarıyla sınırlı deneyimi olan klinisyenlerin eğitilmesinden hastaların ve ailelerin yarar bekleyebileceğini ifade etmiştir.

Genel olarak, birinci basamak sağlık hizmeti sunucularının eğitimi için belirli bir yaklaşım önermek üzere yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Bununla birlikte, sağlık sistemlerinin sepsis sonrası hastalara bakım veren klinisyenler arasında sepsis sonrası sekeller konusunda farkındalığı artırmaya çalışması önemlidir.

Gelecekteki çalışmaların:

gerekmektedir.

Sepsis veya septik şok nedeniyle hastaneye yatırıldıktan sonra sağ kalan hastalarda sıklıkla yeni gelişen veya kötüleşen fiziksel, bilişsel ve duygusal sorunlar ortaya çıkar ve hastalar çoğu zaman bu sorunları yönetmek için yeterince hazırlıklı değildir (7, 594).

Kritik hastalık sonrası takip hizmetlerinin etkisini değerlendiren 8 randomize kontrollü çalışmayı analiz ettik (593, 595–601). Bu çalışmalarda; takip bakımının zamanlaması, sunulan bakımın türü ve değerlendirilen sonuç ölçütleri açısından farklı yaklaşımlar kullanılmıştır.

Dahil edilen randomize kontrollü çalışmalar şu tür müdahaleleri içermiştir:

Aşağıdaki sonuçlarda muhtemel küçük iyileşmeler saptadık:

Ayrıca hastaneye yeniden yatışlarda potansiyel bir azalma görülebilir:

RR 0,88; %95 GA, 0,73–1,07.

Bir çalışma maliyet-etkinlik verileri sunmuştur (596). Ancak müdahalelerin heterojenliği, takip hizmetlerinin maliyet-etkinliğini değerlendirmeyi mümkün kılmamaktadır ve bu konu gelecekteki çalışmalarda araştırılmalıdır.

Panel, düşük kaynaklı ortamlarda çok bileşenli bakım hizmetlerinin sunulması için yeterli kaynak bulunmayabileceğini değerlendirmiştir.

Buna ek olarak, kırsal bölgelerde yaşayan kişiler yüz yüze müdahalelere katılamayabilir ve bu durum sağlık hizmetlerinde eşitsizliklere yol açabilir.

Gelecekteki araştırmalar uzaktan müdahaleleri de içermelidir.

Bununla birlikte panel, hastane sonrası bakım sunumunun bazı dezavantajlı topluluklarda sağlık eşitsizliklerini potansiyel olarak azaltabileceğini de kabul etmiştir (602).

Mevcut veriler bu müdahalenin etkinliği konusunda düşük kanıt kesinliği sağlasa da, hastaların bu programlara ilişkin deneyimleri olumlu görünmektedir (603) ve bu programlar hastalara, ailelere ve klinisyenlere yarar sağlayabilir.

Bu nedenle, sepsis veya septik şok nedeniyle hastaneye yatırılmış ve sağ kalan erişkinlere sepsis ve kritik hastalık sonrası takip hizmetlerinden yararlanma fırsatı sunulmasını öneriyoruz.

Bu hizmetlerin formatının, yoğunluğunun ve süresinin; hastanın gereksinimlerine ve yerel olarak mevcut kaynaklara göre değişebileceğini kabul ediyoruz.

Halk temsilcileri ile uluslararası hasta ve aile grupları, sepsis sağ kalanlarının takip bakımının önemini açık biçimde vurgulamış olsa da (604), yüksek kaliteli kanıtlar hâlâ yetersizdir.

Bu alandaki araştırmalara öncelik verilmesi gerekmektedir.

Gelecekteki çalışmalar, sepsis sonrası bakımın sunumunda ortaya çıkan yeni teknolojileri; uygun hasta seçimini ve bakım sunumunun optimal yoğunluğunu değerlendirmelidir.

Açıklama: Fiziksel rehabilitasyon hizmetlerinin formatı, yoğunluğu ve süresi; yerel olarak mevcut kaynaklara ve hastanın gereksinimlerine göre değişebilir.
Yeniden değerlendirildi

Sepsis veya septik şokla seyreden kritik hastalık sonrasında yeni gelişen fiziksel ve fonksiyonel yetersizlikler yaygındır ve sağ kalanlarda yaşam kalitesinde azalma ile ilişkilidir (7, 605–607).

Hastane taburculuğu sonrasında fiziksel rehabilitasyonu standart bakımla karşılaştıran ve 48 saat veya daha uzun süre mekanik ventilasyon uygulanmış toplam 782 hastayı içeren 12 randomize kontrollü çalışma belirledik (596, 608–618).

Bu çalışmalar, kritik hastalık veya sepsisin fiziksel sağlık sekellerini azaltmak amacıyla tasarlanmış çeşitli fiziksel rehabilitasyon müdahalelerini içermekteydi.

Meta-analizde bu müdahaleler, çeşitli sonuçlarda olası iyileşmelerle ilişkili bulunmuştur:

Advers olaylar nadirdi.

Panel, dahil edilen hasta popülasyonlarında; uygulanan müdahalelerin dozu, türü ve süresinde; ayrıca sonuç ölçümlerinin alanı, yöntemi ve zamanlamasında önemli değişkenlik bulunduğunu değerlendirmiştir.

Bu değişkenlik ve kanıt kesinliğinin düşük olması, güçlü bir öneri yapılmasını engellemiştir.

Sepsis sağ kalanlarında fiziksel rehabilitasyonun kabul edilebilirliği konusunda bir kaygı bulunmamakla birlikte, müdahalenin uygulanması için gereken orta düzeyde kaynak ve maliyetler konusunda endişeler bulunmaktadır. Ayrıca fiziksel rehabilitasyon hizmetlerinin eşit biçimde sunulup sunulamayacağı belirsizliğini korumaktadır.

Belirli bir fiziksel rehabilitasyon yaklaşımını önermek için yeterli veri bulunmamaktadır ve optimal yaklaşım hastaya ve klinik ortama göre değişecektir.

Sepsis sağ kalanlarında yeni gelişen veya kötüleşen fiziksel sorunların yaygın olması ve fiziksel iyileşmenin sepsis sağ kalanları ile aileleri için önemli olması nedeniyle panel, sepsis veya septik şok sağ kalanlarına kritik hastalık sonrası fiziksel rehabilitasyon hizmetlerinin sunulmasını önermektedir.

Bununla birlikte, bu hizmetlerin formatının, yoğunluğunun ve süresinin hastanın gereksinimlerine ve yerel olarak mevcut kaynaklara göre değişebileceğini kabul ediyoruz.

Sepsisten sağ kalan hastalar, hastane taburculuğunu izleyen aylar ve yıllar boyunca geniş bir yelpazede ruh sağlığı semptomları yaşayabilir (7, 619).

Bu durumların bazıları sepsis nedeniyle hastaneye yatıştan önce mevcut olmuş olabilir; ancak kanıtlar, bunların çoğunun yeni geliştiğini ve muhtemelen sepsisin kendisi ya da sepsis nedeniyle uygulanan hastane ve yoğun bakım tedavisinin bir sonucu olarak ortaya çıktığını düşündürmektedir.

Sepsis sonrası ruh sağlığı tanıları geniş bir yelpazeyi kapsar ve şunları içerir:

(7, 619).

Önemli olarak, benzer bulgular daha geniş yoğun bakım sağ kalan kohortlarında ve ağır COVID-19, akut solunum yetmezliği ve ARDS gibi benzer durumların ardından da bildirilmiştir (607).

Kritik hastalık veya sepsisin ruh sağlığı sekellerini azaltmak amacıyla tasarlanmış farklı müdahaleleri değerlendiren 9 randomize kontrollü çalışma belirledik (593, 600, 620–626).

Meta-analizde bu müdahaleler:

Anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu semptomları üzerindeki etkiler belirsizdi; ancak nokta tahminleri:

olabileceğini düşündürmüştür.

Dahil edilen çalışmalarda hasta popülasyonları, uygulanan müdahalelerin şekli ve türü ile sonuçların alanı, yöntemi ve zamanlaması açısından belirgin değişkenlik bulunmaktaydı.

Bu değişkenlik, güçlü öneriler yayımlama yeteneğimizi sınırlamıştır.

Bununla birlikte, bazı temel ilkeler konusunda geniş bir görüş birliği mevcuttu ve panel, sepsis veya septik şok nedeniyle hastaneye yatırılmış erişkin sağ kalanlara, hastane taburculuğu sonrasında ruh sağlığını destekleyen hizmetlerin sunulmasını önermektedir.

Bu hizmetlerin formatı, yoğunluğu ve süresi; hastanın gereksinimlerine ve yerel olarak mevcut kaynaklara göre değişebilir.

Bu koşullu öneri tüm sepsis veya septik şok sağ kalanları için geçerli olmakla birlikte, panel tüm sağ kalanların ruh sağlığı semptomları yaşamayabileceğini kabul etmiştir.

Uzman personelin bulunmadığı ve ruh sağlığı hizmetlerine erişimin yetersiz olduğu düşük kaynaklı ortamlarda, bu önerinin uygulanması özellikle zordur.

Panel, ruh sağlığı semptomlarına ait bulgular gösteren tüm hastaların, uygun bir sağlık profesyoneli tarafından formal tanısal değerlendirme ve tedavi için yönlendirilmesi gerektiği konusunda görüş birliğine varmıştır.

Son olarak, ruh sağlığı bozuklukları fiziksel ve bilişsel bozukluklarla birlikte görülebilir ve bu işlev kaybı alanları arasında etkileşimler bulunabilir.

Dolayısıyla, tek bir alanı hedefleyen müdahaleler başka bir alanı da etkileyebilir ve en etkili müdahaleler, belirli bir hastanın klinik durumuna göre uyarlanmış çok bileşenli yaklaşımlar gerektirebilir.

Açıklama: Biliş hedefli tedavilerin halihazırda kullanıldığı yerlerde, kabul edilebilir ve uygulanabilir olmaları muhtemel olduğundan bu tedavilere devam edilmesi makuldür.
Yeni

Bilişsel bozukluk, sepsisten sağ kalan hastalarda yaygındır ve sepsis sonrası bakım gereksinimlerinin ve maliyetlerin önemli belirleyicilerinden biridir (605).

Kritik hastalık ve sepsis sonrasında gelişen geri dönüşümsüz bilişsel hasarın, bakım verenler tarafından haftada ek 40 saatlik gayriresmî bakım gereksinimi ile ilişkili olabileceği tahmin edilmektedir; bu süre tam zamanlı bir işe eşdeğerdir (605).

Bu nedenle, sepsis sonrasında bilişsel fonksiyonu iyileştirmeye yönelik stratejiler önemlidir.

Kritik hastalık veya sepsis sonrasında bilişsel fonksiyonu iyileştirmek amacıyla tasarlanmış tedavileri değerlendiren, toplam 513 hastayı içeren 4 randomize kontrollü çalışma belirledik (613, 627–629).

Bu biliş odaklı müdahaleler:

Diğer tüm sonuçlar üzerindeki etkiler belirsizdi; ancak nokta tahminleri müdahale lehineydi.

Tüm sonuçlara ilişkin nokta tahminleri müdahaleyi desteklese de, çalışmalar küçüktü ve hem uygulanan müdahaleler hem de sonuç ölçütleri çalışmalar arasında farklılık göstermekteydi.

Etkilerin genel dengesi muhtemelen müdahale lehine olsa da, gereken kaynaklar orta düzeydeydi ve kanıt kesinliği çok düşüktü.

Panel, bu müdahalenin uygulanması için gerekli olabilecek personel, eğitim ve kaynak gereksinimlerinin, müdahale önerilebilmeden önce daha yüksek kaliteli kanıt gerektirdiğine karar vermiştir.

Bu nedenle, sepsis veya septik şok sağ kalanlarında bilişsel fonksiyonu iyileştirmek amacıyla biliş hedefli müdahalelerin kullanımına ilişkin bir öneri yayımlayamadık.

Bilişsel bozukluk yaygındır, ciddi işlev kaybına yol açabilir ve hastaların bağımsızlığı ile yaşam kalitesi üzerinde kalıcı sonuçlarla ilişkilidir.

Sepsisin bu komplikasyonunu ele alan müdahalelere ilişkin yüksek kaliteli kanıt bulunmaması nedeniyle, sepsis nedeniyle hastaneye yatırılmış ve sağ kalan erişkinlerde bilişsel iyileşmeyi kolaylaştırabilecek etkili ve uygulanabilir biliş hedefli tedavileri belirleyecek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Araştırmacılar, sepsis ve septik şok sonrasında biliş hedefli tedavilerin etkinliğini ve maliyet-etkinliğini değerlendirmeye öncelik vermelidir.

Kılavuzun hazırlanmasına önemli katkılar sunan, çoğu sepsisi bizzat yaşamış olan ve dünya genelinde sepsisli hastaların bakımını iyileştirmeye kendilerini adamış hasta ve aile alt grubu üyelerinin katkılarını takdir ediyoruz.

Bu üyeler arasında şunlar yer almaktadır:

Ayrıca, kılavuz geliştirme sürecine verdikleri destek nedeniyle aşağıdaki Society of Critical Care Medicine (SCCM) çalışanlarına teşekkür etmek isteriz:

Yazarlar, Surviving Sepsis Campaign Erişkin Kılavuzlarının geliştirilmesine paha biçilmez katkıları nedeniyle aşağıdaki kişilere teşekkür etmek istemektedir:

Ayrıca, süreç boyunca şeffaflığı sağlamak amacıyla potansiyel çıkar çatışmalarının gözetimini ve yönetimini üstlenen Çıkar Çatışması Eş Başkanları Dr. Evans ve Dr. Kesecioglu’na özel teşekkürlerimizi sunarız.

Bu kılavuzlar aşağıdaki destekleyici kuruluşlar tarafından onaylanmıştır:

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases’ın onayı, başarılı uygulamanın kurum düzeyinde sepsis protokollerini antimikrobiyal yönetim hedefleriyle uyumlu hale getiren koordineli yaklaşımlar gerektirdiği kabulüyle verilmiştir.

Kılavuzu onaylayan diğer kuruluşlar şunlardır: