1. Özet

Circulation

AHA/ACC/ESC/WHF KONSENSÜS BELGESİ

AHA/ACC/ESC/WHF Uzman Konsensüs Belgesi: Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı (2026)

30 Haziran 2026 tarihinde http://ahajournals.org adresinden indirilmiştir.

Mary Norine Walsh, MD (Amerika Birleşik Devletleri); Lars Kober, MD, DMSc (Danimarka); Karen Sliwa, MD, PhD (Güney Afrika); Marianna Adamo, MD, PhD (İtalya); Anubha Agarwal, MD, MSc (Amerika Birleşik Devletleri); Amitava Banerjee, MA, MPH, DPhil (Birleşik Krallık); Biykem Bozkurt, MD, PhD (Amerika Birleşik Devletleri); Maja Cikes, MD, PhD (Hırvatistan); Albertino Damasceno, MD, PhD (Mozambik); Akshay S. Desai, MD, MPH (Amerika Birleşik Devletleri); G. Michael Felker, MD, MHS (Amerika Birleşik Devletleri); Gail Hogan (Amerika Birleşik Devletleri); Koichiro Kinugawa, MD, PhD (Japonya); Michelle Kittleson, MD, PhD (Amerika Birleşik Devletleri); Carolyn S.P. Lam, MBBS, PhD (Singapur); Theresa McDonagh, MD, PhD (Birleşik Krallık); Marco Metra, MD (İtalya); Wilfried Mullens, MD, PhD (Belçika); Antonio Luiz P. Ribeiro, MD, PhD (Brezilya); Yolanda Vaughn, MS (Amerika Birleşik Devletleri); Amanda Vest, MBBS, MPH (Amerika Birleşik Devletleri);

Amerika Kalp Derneği (AHA)/Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC)/Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)/Dünya Kalp Federasyonu (WHF) Kalp Yetersizliğinin Evrensel Tanımı Ortak Görev Gücü adına; Amerika Kalp Yetersizliği Derneği (HFSA), Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetersizliği Birliği (HFA) ve Japon Kalp Yetersizliği Derneği (JHFS) iş birliğiyle.

ÖZET

Kalp yetersizliği (KY), küresel ölçekte prevalansı artmaya devam eden önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Kalp yetersizliğinin ve ondan önce gelen evrelerin tanımlanmasındaki öznellik ve belirsizlik; araştırmaları, küresel sürveyans çalışmalarını ve korunma programlarını sınırlandırmıştır. Bu sorunu ele almak amacıyla çeşitli kardiyoloji dernekleri ve vakıfları, 2021 yılında kalp yetersizliğinin tanımını standartlaştırmak üzere bir araya gelmiş ve kalp yetersizliği gelişme riski taşıyan bireyleri tanımlamak için evre B’yi veya kalp yetersizliği öncesi dönemi (pre-HF) belirlemiştir.

Takip eden yıllarda kalp yetersizliğinin önlenmesi, tanısının ve yönetiminin iyileştirilmesi ve bu durumdan etkilenen bireyin görüşünün öneminin anlaşılması konularında önemli ilerlemeler ve değişiklikler kaydedilmiştir. Kalp yetersizliği açısından küresel farklılıklar ve eşitsizlikler ile sağlık hizmetlerine erişimden de etkilenen ve bakımda farklılıklara yol açan nedenler ve eşlik eden hastalıklar artık daha iyi anlaşılmaktadır.

Bu konsensüs belgesi, terminolojiyi standartlaştırmayı ve klinisyenler, araştırmacılar, sağlık sistemleri ve politika yapıcılar için ortak bir yaklaşımı kolaylaştırmayı amaçlayan Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı’nı sunmaktadır.

Bu tanımda kalp yetersizliği fenotiplerinin sınıflandırılmasında katı sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu eşiklerinden uzaklaşılmakta; bunun yerine kalp yetersizliği, klinik gerçekleri daha iyi yansıtmak amacıyla azalmış, korunmuş ve iyileşmiş ejeksiyon fraksiyonu kategorileri altında gruplandırılmaktadır. Ayrıca kalp yetersizliği nedenlerine yönelik evrensel bir sınıflandırma önerilmektedir.

Belge ayrıca kalp yetersizliğinin dinamik seyirlerini — düzelme, remisyon ve iyileşme — ele almakta ve sosyal belirleyiciler ile coğrafi farklılıkların kalp yetersizliği riski ve sonuçları üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.

Bu belge, kalp yetersizliğinin tanımlanması ve sınıflandırılması için kapsamlı ve standartlaştırılmış bir çerçeve sunarak dünya genelinde kalp yetersizliğinin önlenmesini, erken saptanmasını ve yönetimini iyileştirmeyi; sonuç olarak hasta bakımını geliştirmeyi ve küresel kardiyovasküler sağlığın ilerlemesine katkıda bulunmayı amaçlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: AHA Bilimsel Bildirileri ◼ kardiyomiyopatiler ◼ kalp yetersizliği ◼ korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ◼ azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ◼ kalp yetersizliği evreleri

2. Giriş

Klinik sendromların evrensel tanımları; sendromu açık biçimde karakterize eden semptomlar, biyobelirteçler, görüntüleme çalışmaları ve patoloji bulgularının bir arada tanımlanması yoluyla tanıya yön verilmesinde önemli bir rol oynamıştır. Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması¹, daha önce belirsiz olan, yeterince anlaşılmayan ve standardizasyondan yoksun kalp yetersizliği (KY) tanımlarına açıklık getirmiştir.

O zamandan bu yana, özellikle korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFpEF) bulunan bireyler arasında KY insidansı ve prevalansı ile KY nedeniyle hastaneye yatış ve mortalite riski artmaya devam etmiştir.²˒³ KY prevalansındaki artış; HFpEF bulunan bireylerin sayısındaki artış, nüfusun yaşlanması ve KY riskini artıran komorbiditelerin prevalansındaki zamana bağlı eğilimlerden kaynaklanmaktadır.

Bunlara ek olarak teknolojideki ilerlemeler ve hastalığın daha erken ve daha doğru biçimde saptanmasına olanak sağlayan daha gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin — manyetik rezonans görüntüleme ve pozitron emisyon tomografisi gibi — geliştirilmesi ile tedavi seçeneklerinin genişlemesine bağlı sağkalımın iyileşmesi, prevalansın artmasına katkıda bulunmuştur. Yapay zekâdan yararlanan erken KY tanı stratejilerinin geliştirilmesi, geleneksel biyobelirteç ve görüntüleme temelli yaklaşımlara kıyasla KY’nin saptanmasını daha da artırabilir ve toplum düzeyindeki toplam KY yüküne ilişkin tahminlerin daha doğru olmasını sağlayabilir.

Katılımcıların çalışmaya alınma ölçütleri de dâhil olmak üzere KY tanımları, KY klinik araştırmaları arasında büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Özellikle yalnızca dar sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) aralıklarının çalışmaya dâhil edilmesini gerektiren ölçütler, söz konusu aralığın dışında kalan KY fenotiplerinde tedavilerin sağlayabileceği olası yararların gözden kaçmasına sıklıkla neden olmaktadır.⁴

İleri görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve bu teknolojilere erişimin artması sonucunda, KY’nin daha çeşitli fenotiplerinin tanımlanması hızla yaygınlaşmaktadır. Testlerin uygulanmasının kolaylaşması ve maliyetlerin azalmasıyla birlikte rutin genetik taramalar, genetik ve ailesel kardiyomiyopatiler hakkında yeni bilgilerin klinik uygulamaya taşınmasını ve çok daha fazla hasta ile ailenin bu bilgilerden yararlanmasını sağlamıştır.

Bunun yanında, komorbid hastalıkların ve bu hastalıkların tedavilerinin KY fenotipleri üzerindeki etkisi, uygun ve etkili tedavilerin seçimine yardımcı olmak amacıyla söz konusu fenotiplerin doğru biçimde tanımlanmasını kritik hâle getirmiştir. KY fenotipine özgü tedavilerin geliştirilmesi ve bu tedavilere erişimin artması, doğru fenotip tanımlamasını ve tanıyı zorunlu kılmaktadır.

KY bakımındaki eşitsizlikler dünya genelinde mevcuttur. Tanıya ve nitelikli tedaviye erişim; ırk, etnik köken, cinsiyet, gelir düzeyi, coğrafi konum, sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık güvencesinin kapsamı ile sosyoekonomik durumdan etkilenmektedir.⁵ Bakımdaki bu eşitsizlikler, KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskinin en yüksek olduğu, hizmetlere erişimi yetersiz yüksek riskli gruplar açısından özellikle kaygı vericidir.⁶˒⁷

Bu değerlendirmeler, mevcut güncellemenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Miyokard enfarktüsünün evrensel tanımı gibi diğer evrensel tanımlarda olduğu üzere,⁸ bu güncellenmiş belgenin hazırlanmasındaki temel amaç; hastalığın klinik görünümlerindeki ve tanı stratejilerindeki değişiklikleri ele almak ve patofizyolojiye ilişkin anlayıştaki gelişmeleri yansıtmaktır.

Bu belge, Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Derneği, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Dünya Kalp Federasyonunun iş birliğiyle hazırlanmış olup ilk evrensel tanımın¹ güncellenmiş hâli niteliğindedir.

Bu belge bir klinik uygulama kılavuzu olmadığı gibi klinik karar destek belgesi de değildir. Tedavi önerileri, mevcut ve gelecekte yayımlanacak profesyonel derneklerin KY kılavuzlarında yer almaya devam edecektir.⁹˒¹⁰

3. TANIMDA ÖNERİLEN DEĞİŞİKLİKLER: SINIFLANDIRMA, FENOTİPLER VE SEYİRLER

3.1. Kalp Yetersizliği Sendromunun Tanımı

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda belirtildiği üzere,¹ kalp yetersizliği (KY); altta yatan yapısal veya işlevsel bir kardiyak anormalliğe atfedilebilen pulmoner ya da sistemik konjesyonu veya kardiyak debideki değişiklikleri düşündüren tipik semptomların, fizik muayene bulgularının ve laboratuvar ya da görüntüleme anormalliklerinin varlığıyla karakterize, çeşitli nedenlere sahip klinik bir sendromdur.

KY’nin klinik semptom ve bulguları arasında eforla dispne, ortopne, juguler venöz dolgunluk, raller, S3 gallop ritmi ile karın ve bacaklarda şişlik yer alır. Natriüretik peptit düzeylerinde doğrulayıcı bir yükselmenin — BNP (B-tipi natriüretik peptit) veya NT-BNP (N-terminal B-tipi natriüretik peptit) — bulunması ya da pulmoner konjesyonu ve artmış intrakardiyak dolum basınçlarını gösteren görüntüleme kanıtlarının — akciğer ultrasonografisi, akciğer grafisi, ekokardiyografi veya bilgisayarlı tomografi — saptanması, tanısal kesinliği artırır.

KY’nin tek bir tanısal testle değil, kapsamlı bir değerlendirme sırasında hastalığı düşündüren özelliklerin bir araya gelmesiyle tanımlandığının vurgulanması önemlidir. Örneğin, HFpEF’li bireylerin önemli bir bölümünde, istirahatte veya egzersiz sırasında ventriküler dolum basıncının yükselmesi gibi KY’yi kesin biçimde gösteren invaziv hemodinamik kanıtlar bulunmasına rağmen natriüretik peptit düzeyleri normaldir.¹¹˒¹²

KY’den şüphelenildiğinde görüntüleme; KY’nin nedeni hakkında bilgi verebilecek ve tedavi yaklaşımının yönlendirilmesine yardımcı olabilecek yapısal veya işlevsel kardiyak anormalliklerin değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Tanının/Durumun Kalıcılığı

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda belirtildiği üzere,¹ KY; risk altında olan bireylerden (evre A), yapısal kalp hastalığı bulunanlara (KY öncesi veya evre B), semptomatik KY bulunanlara (evre C) ve ileri hastalığı bulunanlara (evre D) doğru evreler hâlinde ilerler. Semptomatik KY tanısı bir kez konulduğunda, klinik durum tedaviyle iyileşse bile KY’li bireylerin genellikle bu tanıyı kalıcı olarak taşıdığı kabul edilir.

Tıbbi tedavinin seçilmesi amacıyla KY’li bireyler, LVEF’ye göre genellikle korunmuş veya hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonuna (EF) sahip olanlar ve azalmış EF’ye sahip olanlar şeklinde gruplandırılır. Fenotiplerin yalnızca EF’ye veya EF için belirli eşik değerlere göre sınıflandırılmasının bazı kısıtlılıkları vardır ve farklı EF aralıklarında tedavilerin etkililiği ve güvenliliğine ilişkin kanıtlar giderek gelişmektedir.

Etkili KY tedavisiyle EF’nin değişebileceğinin kabul edilmesi doğrultusunda güncel kılavuzlar, EF’si zaman içinde ve tıbbi müdahaleyle artan bireyleri “iyileşmiş” EF’li KY olarak ayrı bir alt grupta tanımakta ve bu bireylerin KY olayları açısından hâlen risk altında olabileceğini vurgulamaktadır.

KY fenotiplemesinde kullanılması gereken kesin sayısal EF eşikleri konusunda görüş ayrılıkları devam etmekle birlikte,¹³ kılavuzlara dayalı tıbbi tedaviye yönelik en uygun yaklaşımın ve prognozun belirlenmesinde bireyin zaman içindeki seyrinin dikkate alınmasının klinik öneminin kabul edilmesi gereklidir.

Kalp Yetersizliği Evrelerinin Tanımı ve Ölçütleri

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması¹, Amerikan Kalp Derneği/Amerikan Kardiyoloji Koleji evreleme sistemini¹⁰ gözden geçirmiş ve erken saptama, yakın izlem ve semptomatik KY’nin önlenmesine yönelik proaktif yönetimi vurgulamak amacıyla evre B’yi “KY öncesi” olarak yeniden adlandırmıştır.¹⁰˒¹⁴ Bu konsensüs, Tablo 1’de gösterildiği üzere Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması’ndaki evreleme sistemini yeniden teyit etmektedir.

Güncel kılavuzların çoğu semptomatik KY’nin (evre C/D) tedavisine ayrılmış olsa da toplumun büyük bölümü risk faktörü bulunmayan (evre 0), risk altında olan (evre A) veya KY öncesi evrede (evre B) bulunan bireylerden oluşmaktadır.¹⁵˒¹⁶

Evre A’dan evre D’ye ilerlemenin başlangıçta tek yönlü olduğu öne sürülmüştür; başka bir ifadeyle klinik KY geliştikten sonra klinik öncesi evrelere geri dönüş olmadığı ve ağırlığın KY’nin öngörülmesi ile önlenmesine verilmesi gerektiği kabul edilmiştir.¹⁴˒¹⁵˒¹⁷ Bununla birlikte, Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması’nın evreleme sistemi, kılavuzlara dayalı tıbbi tedavi ve risk faktörlerinin değiştirilmesiyle elde edilen KY “remisyonunu” da içermektedir.

Sağlığın sosyal belirleyicileri de vurgulanmalıdır; çünkü bunlar özellikle marjinalleştirilmiş topluluklarda KY riskini ve sonuçlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Yoksulluk, eğitim eksikliği, yaşanılan çevrenin dezavantajlı olması ve sosyal eşitsizlikler yeni gelişen KY ile ilişkilidir; birden fazla sosyal kırılganlığın bulunması ise KY riski ve prognozu üzerinde kümülatif bir etkiye sahiptir.¹⁸˒¹⁹

Geleneksel evre A risk faktörleri arasında hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı, klinik KY gelişimi açısından en güçlü risk faktörleri arasında yer almaktadır. Diğer evre A risk faktörleri arasında konjenital kalp hastalığı, kemoterapiye maruz kalma ve genetik anormallikler bulunmaktadır.

Fazla kilo, obezite, kronik böbrek hastalığı ve diyabeti içeren kardiyometabolik risk faktörlerine özel önem verilmelidir; çünkü bu durumların prevalansı dünyanın çeşitli bölgelerinde artmaktadır²⁰˒²¹ ve bu hastalıklarda KY’nin önlenmesine yönelik umut vadeden yeni olanaklar bulunmaktadır.¹⁴˒²²

Son olarak, Amerikan Kalp Derneğinin Life’s Simple 7²³ ve Life’s Essential 8²⁴ yaklaşımları, değiştirilebilir risk faktörlerinin azaltılmasına ve sağlıklı yaşam davranışlarının en uygun hâle getirilmesine odaklanarak daha yüksek risk taşıyan bireylerin belirlenmesi için basit bir yöntem sağlayabilir.²⁵

KY gelişme riskini azaltmaya yönelik stratejiler bireyselleştirilmelidir. Diyabet veya obezite gibi KY risk faktörleri bulunan evre A’daki bireylerde; antihipertansif ilaçlar ile diyabet²⁶˒²⁷ ve obeziteye²⁸ yönelik tedavileri içeren belirli tedavi seçeneklerinin yeni başlangıçlı KY gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir.

Bu tedaviler arasında sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri, glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonistleri ve kronik böbrek hastalığı ile diyabeti bulunan bireylerde nonsteroidal mineralokortikoid reseptör antagonisti finerenon yer almaktadır.

Evre A’dan evre B’ye doğru bir risk gradyanı bulunmaktadır; evre B’deki bireylerin kısa süre içinde belirgin KY’ye ilerleme riski daha yüksektir. Bu nedenle, asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu bulunan bireylerde bazı renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörleri ve β-blokerlerle tedavi gibi daha yoğun ve proaktif stratejiler evre B’deki bireylerde gereklidir.²⁹

Kalp yetersizliği riski açısından tarama için en uygun stratejiler henüz iyi biçimde belirlenmemiş olmakla birlikte, veriler natriüretik peptit taramasının diğer risk faktörleriyle birleştirilmesinin, henüz semptom gelişmemiş evrede bile belirli KY tedavilerinden yarar görebilecek bireylerin tanımlanmasını sağlayabileceğini düşündürmektedir (evre B KY).³⁰˒³¹ Dolaşımdaki troponin ve idrar albümin-kreatinin oranı gibi diğer biyobelirteçler, daha yüksek riskli gruplarda toplum taramasının etkinliğini daha da artırabilir.³²˒³³ Umut vadeden yeni bir tarama yaklaşımı, sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu³⁴˒³⁵ ve ekokardiyografiyle doğrulanmış yapısal kalp hastalığını³⁶ doğru biçimde sınıflandıran ve öngören yapay zekâ destekli elektrokardiyografiyi kullanmaktadır. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bulunmayan bireylerde yapay zekâ destekli EKG testinin pozitif olması, gelecekte yeni gelişen KY ile güçlü biçimde ilişkilidir.³⁷ Bununla birlikte, bu araçların klinik açıdan kullanılabilir hâle gelmesinden önce, farklı toplum grupları ve bireysel sonuçlar üzerindeki etkilerinin ve özellikle kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde klinik uygulamaya geçirilmelerinin uygulanabilirliğinin gösterilmesi için ek çalışmalara gereksinim vardır.

HF'nin Gelişimi ve İlerleme Aşamaları

Evre	Tanım
Kalp Yetersizliği Riski (Evre A)	Kalp yetersizliği açısından risk altında olan ancak mevcut veya geçmişte kalp yetersizliği semptomu ya da bulgusu bulunmayan, ayrıca yapısal kalp hastalığı veya yükselmiş kardiyak biyobelirteçleri olmayan bireyler. Risk altındaki bireyler: •Hipertansiyon•Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık•Konjenital kalp hastalığı•Diyabetes mellitus•Obezite•Kardiyotoksik ajanlara maruziyet•Ailede kardiyomiyopati öyküsü•Kardiyomiyopati açısından risk oluşturan genetik varyant taşıyıcılığı Bu bireylerin tamamında kalp yetersizliği gelişmez; ancak risk faktörlerine yönelik müdahale önerilir.
Kalp Yetersizliği Öncesi (Pre-HF, Evre B)	Mevcut veya geçmişte kalp yetersizliği semptomu ya da bulgusu olmayan, ancak aşağıdakilerden en az birine ait kanıt bulunan bireyler: •Yapısal anormallikler:◦Sol ventrikül hipertrofisi◦Kardiyak boşluk genişlemesi◦Ventrikül duvar hareket bozukluğu◦Miyokard doku anormalliği (örneğin; T2 ağırlıklı kardiyak MRG'de miyokard ödemi veya geç gadolinyum tutulumu ile saptanan skar/fibrozis)◦Kapak hastalığı•Anormal kardiyak fonksiyon:◦Sol veya sağ ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma◦Dolum basınçlarında artış kanıtı (invaziv veya noninvaziv yöntemlerle)◦Diyastolik fonksiyon bozukluğu•Yükselmiş biyobelirteçler:◦Artmış natriüretik peptid düzeyleri◦Özellikle kardiyotoksin maruziyetinde yükselmiş kardiyak troponin düzeyleri
Kalp Yetersizliği (Evre C)	Yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormalliğe bağlı olarak mevcut ya da geçmişte kalp yetersizliği semptom ve/veya bulguları bulunan bireyler.
İleri Evre Kalp Yetersizliği (Evre D)	Optimal kılavuz önerili medikal tedaviye (GDMT) rağmen aşağıdaki özelliklerden biri veya birkaçı bulunan hastalar: •İstirahatte veya minimal eforla ciddi kalp yetersizliği semptom ve/veya bulguları•Tekrarlayan hastane yatışları•GDMT'ye dirençli veya GDMT'yi tolere edemeyen hastalar•İnotropik destek gibi ileri tedavilere ihtiyaç duyulması•Kalp transplantasyonu değerlendirilmesi•Mekanik dolaşım desteği gereksinimi•Palyatif bakım gereksinimi

Kısaltmalar: GDMT: Kılavuz önerili medikal tedavi (Guideline-Directed Medical Therapy); HF: Kalp yetersizliği (Heart Failure).

3.2. Kalp Yetersizliği Fenotipleri

KY’nin fenotipik sınıflandırması geleneksel olarak LVEF ve etiyolojiye dayandırılmıştır.

LVEF’ye Göre Kalp Yetersizliği Sınıflandırması

LVEF, onlarca yıldır KY klinik araştırmalarına uygunluğun temel olarak dayandırıldığı başlıca ölçüt olmuştur. Kısıtlılıklarına rağmen KY’nin LVEF’ye göre sınıflandırılması; klinik araştırmalarda gösterilen etkililiğin klinik uygulamadaki etkinliğe uyarlanması, uygun KY ilaçlarının ve cihazlarının belirlenmesi, tedaviye beklenen yanıtın anlaşılması ve KY’li bireylerin izlenmesi açısından temel öneme sahiptir. Bununla birlikte, Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda kullanılan LVEF eşik değerleri keyfîydi. Ayrıca LVEF’nin ekokardiyografik ölçümlerinde bilinen değişkenlik, farklı görüntüleme yöntemleriyle ölçülen LVEF’nin yorumlanmasındaki güçlükler ve LVEF eşik değerlerinin cinsiyet, yaş ve etnik kökene göre farklılıkları dikkate alıp almaması gerektiğine ilişkin devam eden tartışmalar söz konusudur.¹˒³⁸˒³⁹
LVEF’si hafif derecede azalmış bireylerin, azalmış EF’li KY için kullanılan standart tedavilerden yarar görebileceğine ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır. Bu durum, daha düşük LVEF değerleri bulunan KY’nin azalmış EF’li KY başlığı altında gruplandırılıp gruplandırılmaması gerektiğinin değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Ayrıca daha yüksek LVEF değerleri bulunan KY’nin büyük olasılıkla en uygun biçimde HFpEF olarak adlandırılması gerekmektedir.³⁹˒⁴⁰
Normal LVEF’nin alt sınırı kadınlarda yaklaşık %53, erkeklerde ise %52’dir; Asya kökenli bireylerde bu eşik değerler hafifçe daha yüksektir. Bu nedenle, cinsiyet, yaş veya kişinin kendi beyanına dayanan ırk ve etnik kökenden bağımsız olarak, %50’nin altındaki bir LVEF’nin normal işlevi yansıtması olası değildir.⁴¹
Bu nedenle Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı, belirli LVEF eşik değerlerinin kullanılmasından uzaklaşmakta ve sınıflandırmayı klinik açıdan uygulanabilir gruplara ayırarak basitleştirmektedir:

•

Azalmış EF’li kalp yetersizliği;

•

Korunmuş EF’li kalp yetersizliği; ve

•

İyileşmiş EF’li kalp yetersizliği:

◦Daha önce azalmış olan LVEF’nin artık artmış veya normalleşmiş olduğu KY.
Gözden geçirilmiş bu basitleştirilmiş gruplandırma, klinik uygulamayı kolaylaştırmakta ve klinisyenin sınıflandırma sırasında LVEF’de cinsiyet, yaş ve etnik kökene bağlı olası farklılıkları dikkate almasına olanak tanımaktadır. Örneğin, bir bireyin azalmış EF’ye sahip olarak sınıflandırılmasında kullanılan kesin LVEF eşik değeri — ve buna bağlı olarak azalmış EF’li KY tedavilerinden potansiyel yarar görme olasılığı — her olguda aynı olmayabilir.

Nedene Göre Kalp Yetersizliği (KY) Sınıflandırması

Kalp yetersizliğinin spesifik nedenini tanımlamak ve mümkün olan her durumda tanı koymaya çalışmanın önemi, Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı (First Universal Definition of Heart Failure) ile vurgulanmıştır. Klinik uygulamada kalp yetersizliğinin nedeni sıklıkla yalnızca iki kategoriye ayrılmıştır: iskemik kardiyomiyopati ve noniskemik kardiyomiyopati. Ancak bu basitleştirilmiş sınıflandırma, dilate ve hipertrofik kardiyomiyopatilerin çok sayıdaki nedenini göz ardı etmekte ve spesifik nedenlerin belirlenmesinin tedavi üzerindeki etkisini dikkate almamaktadır. Tedavi edilebilir spesifik nedenlerin tanımlanması, standart kalp yetersizliği tedavi yaklaşımlarının ötesinde hedefe yönelik tedavilerin seçilmesine rehberlik eder. Bunun en iyi örneklerinden biri, kalp yetersizliğinin altta yatan nedeni kardiyak amiloidoz olan bir hastadır; bu hastalar, geleneksel kalp yetersizliği tedavilerine ek olarak kardiyak amiloidoza yönelik hedefe yönelik tedavilerden de fayda görür.Kalp yetersizliğinin nedenlerine yönelik çeşitli sınıflandırmalar önerilmiştir (Tablo 2).9,10,42 Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa klinik uygulama kılavuzlarında yer alan, kalp yetersizliğinin gelişiminde rol oynadığı düşünülen 92 potansiyel patojenik risk faktörünü kapsayan primer kalp yetersizliği önleme çalışmalarının ve gözlemsel kanıtların sistematik derlemesi; kalp yetersizliğinde prognozun, spesifik nedenlere ve altta yatan risk faktörlerinin sayısına bağlı olduğunu göstermiştir. Ayrıca, kalp yetersizliği bulunan bireylerin yaklaşık %85’inde, tanıdan önceki 5 yıl içinde, önleyici tedavi ile müdahale edilebilecek en az bir tanımlanabilir patojenik risk faktörü bulunduğu gösterilmiştir.43 Bununla birlikte, gerçek yaşam kayıtları ve klinik çalışmalarda kullanılan kalp yetersizliği nedenlerine ait olgu tanımları arasında önemli farklılıklar bulunduğu ve bunun birincil veri toplanmasında tutarsızlıklara ve çalışma sonuçlarının genellenmesinde güçlükler oluşturabileceği unutulmamalıdır.42 Bu sorunu gidermek amacıyla, kalp yetersizliği nedenlerine yönelik evrensel bir neden sınıflandırması önerilmektedir (Tablo 3).Kardiyomiyopatilerin sınıflandırılması hâlen karmaşıktır; çünkü bazı hastalıklar birden fazla kategoriye girebilmekte ve özellikleri zaman içinde değişebilmektedir. Primer kardiyomiyopatilerin ayrıntılı alt sınıflandırılması bu belgenin kapsamı dışındadır. Kardiyomiyopatiler ilk kez 1980 yılında, kalp kasını etkileyen hastalıklar olarak tanımlanmış ve dilate, hipertrofik, restriktif, aritmojenik sağ ventrikül ve sınıflandırılamayan tipler şeklinde sınıflandırılmıştır. 1996 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO), inflamatuvar ve viral kardiyomiyopatileri ayrı hastalıklar olarak kabul ederek bu sınıflandırmayı genişletmiştir.44 Patofizyolojik mekanizmaların daha iyi anlaşılmasıyla birlikte farklı sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. Bunlardan biri olan Amerikan Kalp Derneği (AHA) sınıflandırması, kardiyomiyopatileri primer (yalnızca kalbi etkileyen) ve sekonder (amiloidoz veya diyabet gibi sistemik hastalıklarla ilişkili) olarak ayırmıştır.45 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ise kardiyomiyopatileri morfolojik ve fonksiyonel özelliklerine göre sınıflandırmış, ayrıca bunları ailesel ve ailesel olmayan tipler olarak alt gruplara ayırmıştır.46 Daha yakın dönemde ise MOGE(S) sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem; morfofonksiyonel fenotipi (M), organ tutulumunu (O), genetik kalıtım paternini (G), genetik kusur veya altta yatan hastalık/substratı içeren etiyolojik tanımlamayı (E) ve hastalığın fonksiyonel durumunu (S) birlikte değerlendirmektedir.47Önerilen kalp yetersizliğinin nedenlerine göre evrensel sınıflandırmanın temel amacı, hem klinik uygulamada hem de araştırmalarda kalp yetersizliği nedenlerinin standart şekilde raporlanmasını kolaylaştırmaktır. Kalp yetersizliğinin temel nedenlerinin dikkate alınması, belirlenebilir spesifik nedenlere sahip bireylerde kalp yetersizliğinin gelişimini ve ilerlemesini önlemeye yönelik uygun tanısal ve tedavi stratejilerinin hedefe yönelik uygulanmasını teşvik eder. Ayrıca, bu patojenik sınıflandırmanın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan (LVEF) bağımsız olduğu özellikle vurgulanmalıdır. Derin fenotipleme yöntemlerindeki ilerlemeler sayesinde, altta yatan patojenik süreçler daha iyi anlaşıldıkça bazı hastalık örnekleri yeniden sınıflandırılabilir. Örneğin, günümüzde idiyopatik kardiyomiyopati olarak değerlendirilen bazı olgular, altta yatan genetik varyantların keşfedilmesiyle gelecekte genetik/ailesel kardiyomiyopati olarak yeniden sınıflandırılabilir. Tablo 3'te yer alan nedenler en sık görülen örnekleri temsil etmekte olup kapsamlı (eksiksiz) bir liste değildir. Bazı geri dönüşümlü nedenler kronik kalp yetersizliği yerine geçici veya akut kalp yetersizliğine yol açabilir; bu konu ilerleyen bölümlerde Başvuru Şekli (Mode of Presentation) başlığı altında ele alınacaktır.

Nedeniyle HF'nin Son Önerilen Sınıflandırmaları

Sınıflandırma (Kaynak)	Patojenik Sınıflar
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kalp Yetersizliği Kılavuzu 2021	•Koroner arter hastalığı•Hipertansiyon•Kapak hastalıkları•Aritmiler•Kardiyomiyopatiler•Konjenital kalp hastalığı•Enfektif nedenler•İlaçlara bağlı nedenler•İnfiltratif hastalıklar•Depo (storage) hastalıkları•Endomiyokardiyal hastalıklar•Perikard hastalıkları•Metabolik hastalıklar•Nöromüsküler hastalıklar
Amerikan Kalp Derneği (AHA) / Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) / Amerika Kalp Yetersizliği Derneği (HFSA) Kalp Yetersizliği Kılavuzu 2022	•İskemik kalp hastalığı ve miyokard enfarktüsü•Hipertansiyon•Kapak hastalıkları•Ailesel veya genetik kardiyomiyopatiler•Amiloidoz•Kanser tedavileri veya diğer tedavilere bağlı kardiyotoksisite•Alkol, kokain veya metamfetamin gibi madde kullanımına bağlı kardiyotoksisite•Taşikardiye bağlı kardiyomiyopati•Sağ ventrikül pacingine bağlı kardiyomiyopati•Strese bağlı kardiyomiyopati•Peripartum kardiyomiyopati•Miyokardit•Otoimmün nedenler•Sarkoidoz•Demir yüklenmesi (hemokromatozis dahil)•Tiroid hastalıkları ve diğer endokrin-metabolik hastalıklar•Beslenmeye bağlı nedenler
Global Hastalık Yükü (Global Burden of Disease)	•İskemik kardiyomiyopati•Kalbin sol tarafında basınç yüklenmesi•Pulmoner kalp hastalığı•Kapak hastalıklarına ve konjenital nedenlere bağlı kardiyomiyopati•Primer miyokard hastalığı•Toksik kardiyomiyopati•Enfeksiyöz hastalıklar•Stres, taşikardi ve yüksek debiye bağlı kardiyomiyopati•Volüm yüklenmesi sendromları•Diğer nedenler

Kısaltma: HF: Kalp yetersizliği (Heart Failure).

HF'nin Nedeniyle Önerilen Evrensel Sınıflandırması

Patojenik Grup	Spesifik Örnekler
İskemik kardiyomiyopati	İskemik kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, koroner arter hastalığı
Hipertansif kardiyomiyopati	Hipertansif kalp hastalığı
Kapak hastalığına bağlı kardiyomiyopati	Kalsifik aort kapak hastalığı, dejeneratif mitral kapak hastalığı, diğer romatizmal olmayan ve konjenital kapak hastalıkları, romatizmal kalp hastalığı
Aritmiye bağlı kardiyomiyopati	Kontrolsüz atriyal fibrilasyon, taşikardi, ventriküler dissenkroni, prematür ventriküler kontraksiyona bağlı kardiyomiyopati, sağ ventrikül pacingine bağlı kardiyomiyopati, desmoplakin ilişkili kardiyomiyopati
İnfiltratif kardiyomiyopati	Kardiyak amiloidoz, hemokromatozis, Fabry hastalığı, glikojen depo hastalıkları, neoplastik/kanser ilişkili infiltrasyon
Enfektif kardiyomiyopati	Viral miyokardit, Chagas hastalığı, HIV enfeksiyonu, Lyme hastalığı
İnflamatuvar kardiyomiyopati	Otoimmün hastalıklar, sarkoidoz, aşırı duyarlılık reaksiyonları, desmoplakin ilişkili hastalık
Toksik kardiyomiyopati	İlaçlara bağlı kardiyotoksisite, madde kullanım bozuklukları (örneğin alkol, kokain, amfetamin)
Kalıtsal kardiyomiyopati	Hipertrofik kardiyomiyopati, dilate kardiyomiyopati, restriktif kardiyomiyopati, aritmojenik kardiyomiyopati, dilate olmayan sol ventrikül kardiyomiyopatisi
Perikard hastalığı	Konstriktif ve restriktif perikardit
Metabolik hastalık ve beslenme yetersizliğine bağlı kardiyomiyopati	Obezite, diyabetes mellitus, endokrin hastalıklar (örneğin tiroid hastalıkları), beslenme bozuklukları (örneğin tiamin, B₁ vitamini ve selenyum eksikliği), doğuştan metabolizma bozuklukları
Gebelikle ilişkili kardiyomiyopati	Peripartum kardiyomiyopati
Strese bağlı kardiyomiyopati	Takotsubo kardiyomiyopatisi
Pulmoner/sağ kalp hastalığına bağlı kardiyomiyopati	Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), interstisyel akciğer hastalığı, kömür işçisi pnömokonyozu, silikoz, asbestoz, diğer pnömokonyozlar, pulmoner arteriyel hipertansiyon
Konjenital kardiyomiyopati	Sistemik sağ ventrikül yetmezliği, Fontan dolaşımı, düzeltilmiş Fallot tetralojisi
Yüksek debiye bağlı kardiyomiyopati	Hemoglobinopatiler, hemolitik anemiler, arteriyovenöz malformasyonlar, endokrin nedenler (örneğin feokromositoma)
Diğer nedenler	Diğer kardiyovasküler ve sistemik hastalıklar (örneğin nöromüsküler hastalıklar, endomiyokardiyal fibrozis, Loeffler endokarditi)
İdiyopatik	İdiyopatik kardiyomiyopati

Kısaltma: HF: Kalp yetersizliği (Heart Failure).

Coğrafi Varyasyon

Küresel göçün ve sanayileşmenin artmasıyla birlikte, kalp yetersizliğine (KY) katkıda bulunan kardiyovasküler hastalık (KVH) spektrumu dünya genelinde değişmektedir. Kalp yetersizliğine yol açan kardiyovasküler hastalıkların dağılımı, yüksek gelirli ülkeler ile düşük ve orta gelirli ülkeler arasında belirgin farklılık göstermektedir. Çatışmalar, yoksulluk ve çevresel faktörler nedeniyle son yirmi yılda sanayileşmiş ülkelere (özellikle Küresel Kuzey ülkelerine) göç önemli ölçüde artmış; bunun sonucunda ev sahibi ülkelerdeki kardiyovasküler hastalık profili de belirgin şekilde değişmiştir. Avrupa'ya göç eden bireylerin yaklaşık %3'ünde altta yatan bir kardiyak hastalık bulunduğu gösterilmiştir. Göçmen popülasyonlar, Küresel Kuzey ülkelerinde çalışan sağlık profesyonellerinin daha az aşina olduğu; romatizmal kalp hastalığı, Chagas hastalığı, endomiyokardiyal fibrozis, tüberküloz perikarditi veya peripartum kardiyomiyopati gibi kardiyovasküler hastalıklarla başvurabilmektedir. Buna karşılık, düşük gelirli ülkelerde çalışan hekimlerin ise koroner arter hastalığı ve miyokard enfarktüsü gibi "Batı yaşam tarzı" ile ilişkili kardiyovasküler hastalıklardaki artışa uyum sağlamaları gerekmektedir. Nitekim, son yirmi yıl içinde yayımlanan Güney Afrika ve Nijerya kohort çalışmalarında bu hastalıklar tüm kalp yetersizliği olgularının %10'undan daha azını oluşturmaktaydı.Dünya genelinde kalp yetersizliği risk faktörlerini değerlendiren sistematik bir derleme, iskemik kalp hastalığının, Batı'daki yüksek gelirli bölgelerde ve Doğu ile Orta Avrupa'da kalp yetersizliği gelişen bireylerin %50'sinden fazlasında başlıca risk faktörü olduğunu göstermiştir. Buna karşılık, Doğu Asya, yüksek gelirli Asya-Pasifik bölgesi, Latin Amerika ve Karayipler'de kalp yetersizliği olgularının yalnızca %30–40'ından sorumludur. En düşük oran ise Sahra Altı Afrika'da görülmüş olup, burada iskemik kalp hastalığı kalp yetersizliği olgularının %10'undan daha azına katkıda bulunmaktadır. Hipertansiyon, Doğu ve Orta Avrupa'da (%35; %32,7–37,3) ve Sahra Altı Afrika'da (%32,6; %29,6–35,7) yaygın bir katkıda bulunan faktördür. Sıklıkla bildirilen diğer iki öncül hastalıktan romatizmal kalp hastalığı, özellikle Doğu Asya'da (%34) ve Sahra Altı Afrika'da (%14) dikkat çekici sıklıkta görülmektedir.1990-2017 yılları arasında 195 ülke ve bölgedeki kalp yetersizliğinin altta yatan nedenlerini inceleyen bir başka sistematik analiz de belirgin coğrafi ve sosyodemografik farklılıklar olduğunu göstermiştir. Küresel olarak, 2017 yılında yaşa göre standardize edilmiş kalp yetersizliği prevalansının en büyük bölümünü iskemik kalp hastalığı (%26,5) oluştururken, bunu hipertansif kalp hastalığı (%26,2) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) (%23,4) izlemiştir. Ancak Güney Asya (%38,3) ve Doğu Asya'da (%34,3) yaşa göre standardize edilmiş kalp yetersizliği prevalansına en fazla katkıda bulunan neden KOAH olmuştur. Alkolik kardiyomiyopati, Doğu Avrupa'da kalp yetersizliğinin önemli bir nedeni olup yaşa göre standardize edilmiş prevalansın %16,4'ünü oluşturmaktadır. Chagas hastalığı ise And Dağları bölgesi (%7,4), tropikal Latin Amerika (%6,5), Orta Latin Amerika (%3,5) ve Güney Latin Amerika'da (%9,4) kalp yetersizliğinin başlıca nedenlerinden biri iken, diğer bölgelerde kalp yetersizliği üzerine neredeyse hiçbir etkisi bulunmamaktadır.LVEF alt gruplarına göre bireylerin özellikleri ve kalp yetersizliğine katkıda bulunan faktörlerde de coğrafi farklılıklar tanımlanmıştır. Düşük ve orta gelirli bölgelerde yaşayan bireyler, yüksek gelirli bölgelere kıyasla kalp yetersizliği ile belirgin olarak daha genç yaşta başvurmaktadır. Bölgeye özgü fenotipler arasında; Güneydoğu Asya'da zayıf diyabetik HFpEF, Latin Amerika'da Chagas hastalığı ve Afrika'da hipertansif kalp hastalığı ile peripartum kardiyomiyopati yer almaktadır. Ülkelerin gelir düzeyi ve bireylerin cepten yaptığı sağlık harcamaları gibi sosyoekonomik belirleyiciler, bu coğrafi farklılıklara katkıda bulunabilir. Ancak bu belirleyicilerin kalp yetersizliğinin klinik prezentasyonu, yönetimi ve sonuçları üzerindeki etkisinin kapsamı henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ayrıca, düşük ve orta gelirli birçok ülkede kalp yetersizliğinin prevalansı, nedenleri ve klinik sonuçlarına ilişkin yüksek kaliteli veriler yetersizdir. Bu veri eksikliği, güncel klinik çalışma sonuçlarının küresel ölçekte genellenebilirliğini sınırlandırmaktadır. Nitekim son analizler, kalp yetersizliği klinik araştırmalarında Sahra Altı Afrika'dan katılımcıların neredeyse hiç yer almadığını ortaya koymuştur.Kalp yetersizliğine yol açan patolojilerdeki coğrafi farklılıkların, klinik çalışma sonuçlarının yorumlanması ve genellenebilirliği, gelecekteki araştırmaların tasarlanması ve yürütülmesi ile dünya genelinde bireylere sunulacak en uygun bakım stratejilerinin belirlenmesi açısından önemli sonuçları olduğu unutulmamalıdır.

Kalp Yetersizliğinin Klinik Seyri (Trajectories of HF)

Kalp yetersizliği (KY), semptomlar, bulgular ve hastalığın ilerlemesi veya gerilemesine bağlı olarak zaman içinde klinik seyri değişen dinamik bir klinik sendromdur (Şekil). Güncel kılavuzlar, hastalığın ilerleyişini değiştirmek amacıyla kalp yetersizliğinin erken tanınmasını ve kılavuz önerili medikal tedavi (GDMT) başta olmak üzere hedefe yönelik girişimlerin uygulanmasını vurgulamaktadır. [57]Optimal kalp yetersizliği tedavisi, zaman içerisinde kardiyak fonksiyonlarda belirgin düzelme sağlayabilir. İyileşmiş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HF with improved EF; HFimpEF), daha önce azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFrEF) bulunan ve sonrasında LVEF'de en az 10 puanlık artış ile yeni LVEF değerinin %40'ın üzerine çıkması şeklinde tanımlanır ve kalp yetersizliğinin dinamik doğasını göstermektedir. Bununla birlikte, yalnızca LVEF'ye dayalı bir tanımlama, LVEF ölçümünün doğal değişkenliği ve yapısal kardiyak anormalliklerin, biyobelirteç yüksekliğinin veya rezidüel semptomların sıklıkla devam etmesi nedeniyle kalp yetersizliği fenotipini tam olarak yansıtmamaktadır. [57]İyileşme (improvement), remisyon (remission) ve iyileşme (recovery) kavramlarını kapsayan daha bütüncül ve kalp yetersizliği odaklı bir yaklaşım, bu klinik seyri daha doğru tanımlayabilir.•

İyileşme (Improvement):

◦Yapısal veya klinik anormallikler devam etmesine rağmen LVEF'nin düzelmesini ifade eder.•

Remisyon (Remission):

◦LVEF'nin normale dönmesi, semptomların minimal düzeyde olması ve biyobelirteç profilinin stabil hale gelmesi ile karakterizedir; ancak hastalığın yeniden alevlenme riskinin devam ettiği kabul edilir.•

İyileşme (Recovery):

◦ Uzun dönem takipte kardiyak yapı, fonksiyon, biyobelirteçler ve semptomların kalıcı olarak normale dönmesi şeklinde tanımlanır ve hastaların yalnızca küçük bir kısmı bu düzeye ulaşabilmektedir. [57]

Bu klinik süreklilik, yalnızca LVEF'deki düzelmenin hastalığın tamamen ortadan kalktığı anlamına gelmediğini göstermektedir. HFimpEF hastaları, sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun yeniden gelişmesine yatkın olmaya devam eder. Bu nedenle bu hastalarda kılavuz önerili medikal tedaviye (GDMT) devam edilmesi ve uzun dönem klinik izlemin sürdürülmesi gereklidir. Seçilmiş asemptomatik veya minimal semptomlu bireylerde (New York Heart Association [NYHA] Sınıf I), kalp yetersizliği remisyonu durumu gözlenebilir. Bu durum hastalığın stabil olduğunu gösterir; ancak kesin iyileşme anlamına gelmez.Bu kavram, sıklıkla yanlış kullanılan stabil kalp yetersizliği (stable HF) teriminden farklıdır. Çünkü kalp yetersizliği bulunan bireylerde her zaman semptomların kötüleşmesi, hastaneye yatış veya ani kardiyak ölüm açısından rezidüel risk devam etmektedir.Tedavinin yoğunlaştırılmasına rağmen tekrarlayan hastane yatışları yaşayan ve klinik olarak kötüleşmeye devam eden bireylerde refrakter kalp yetersizliği (Evre D) söz konusudur. Bu hastalar; mekanik dolaşım desteği, kalp transplantasyonu ve palyatif bakım gibi ileri tedavi seçenekleri açısından değerlendirilmelidir. [57]

4. Kötüleşen Kalp Yetersizliği (Worsening HF)

Kötüleşen kalp yetersizliği, kalp yetersizliğinin ilerlemesinde kritik bir olayı temsil eder ve olumsuz klinik prognozla ilişkilidir. Daha önceden kalp yetersizliği tanısı bulunan bireylerde, kalp yetersizliği semptom ve bulgularının yanı sıra yaşam kalitesinde de ilerleyici kötüleşme ile karakterizedir. [58,59]Tanım gereği kötüleşen kalp yetersizliği, önceden konulmuş bir kalp yetersizliği tanısının bulunmasını gerektirir; dolayısıyla yeni başlangıçlı kalp yetersizliği olgularını kapsamaz. Ayrıca akut koroner sendromlar, enfeksiyonlar veya tedaviye uyumsuzluk gibi, esas olarak kalp yetersizliğinin ilerlemesiyle ilişkili olmayan tetikleyici olaylara bağlı semptom kötüleşmelerini de dışlar. [58,59]Kötüleşen kalp yetersizliğinin klinik tanımı; dispnenin ve periferik ödemin şiddetlenmesi dâhil olmak üzere çeşitli klinik belirtileri kapsar. Kötüleşen kalp yetersizliğinde ayrıca aşağıdaki ilişkili klinik parametrelerde bozulma görülebilir:•Malign aritmiler•Egzersiz kapasitesinde azalma•Pulmoner basınçlarda yükselme•Görüntüleme yöntemleriyle saptanan sağ veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu•BNP, NT-BNP ve kardiyak troponinler gibi biyobelirteçlerin düzeylerinde artışBu subklinik değişiklikler kalp yetersizliğinin şiddetindeki artışı gösterir ve daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilidir. [60–62]

Kötüleşen kalp yetersizliği sıklıkla poliklinik veya acil servis başvuruları ve hastaneye yatışlar gibi planlanmamış tıbbi müdahalelere yol açar. Bununla birlikte, bu sağlık hizmeti başvuruları kötüleşen kalp yetersizliği tanısının konulması için zorunlu değildir.

4.1. Dekompanse Kalp Yetersizliği (Decompensated HF)

Kötüleşen kalp yetersizliği, bakım düzeyinin artırılmasını veya kurtarma tedavisini gerektiren bir durum olarak tanımlanan dekompanse kalp yetersizliğine (DKY) ilerlemeyi içerebilir. [63,64] Bununla birlikte, dekompanse kalp yetersizliği, kalp yetersizliğinin klinik seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ve yalnızca kötüleşen kalp yetersizliği bulunan hastalarla sınırlı değildir. Kalp yetersizliğinin ilerlemesi sırasında ortaya çıkan bir olayı ifade eden kötüleşen kalp yetersizliğinden farklı olarak dekompanse kalp yetersizliği, çoğunlukla hastaneye yatış sırasında olmak üzere, özellikle tedavinin değiştirilmesi gereksinimiyle karakterizedir.Dekompanse kalp yetersizliği; kronik kalp yetersizliğinde yaygın olarak görüldüğü üzere günler veya haftalar içinde gelişen kademeli bir klinik kötüleşme şeklinde ya da akut pulmoner ödem veya kardiyojenik şok gibi akut bir tabloyla ortaya çıkabilir. [9,10] Dekompanse kalp yetersizliğinin tanımlayıcı özelliği, tedavinin yoğunlaştırılması gereksinimidir. Bu yoğunlaştırma genellikle aşağıdakileri içerir:

• Diüretik dozunun artırılması

• Kombinasyon diüretik tedavisinin başlanması

• Henüz uygulanmıyorsa kılavuz önerili medikal tedavinin başlatılması

Daha ağır olgularda; medikal tedavinin daha ileri düzeyde yoğunlaştırılması, kardiyak resenkronizasyon tedavisi, kapak girişimleri, mekanik dolaşım desteği veya kalp transplantasyonu gibi ileri tedavilere gereksinim duyulabilir. [64] Dekompanse kalp yetersizliği ölçütlerini karşılayan bireylerin, kötüleşen kalp yetersizliğinin daha ağır bir alt grubunu temsil ettiği unutulmamalıdır. Bu hastalarda ortaya çıkan klinik değişiklikler, tedavinin artırılmasını veya kurtarma stratejilerinin uygulanmasını gerektirir. [63]Tedavinin yoğunlaştırılmış kabul edilmesi için kullanılan eşik, bölgesel klinik uygulamalara ve sağlık hizmeti kaynaklarının erişilebilirliğine göre değişebilir. Bu durum, dekompanse kalp yetersizliği yönetiminin klinik bağlama bağımlı niteliğini vurgulamaktadır.

5. Başvuru Şekli

5.1. Akut Başvurular

Akut kalp yetersizliğini tetikleyen kardiyovasküler durumlar arasında sıklıkla akut miyokard enfarktüsü veya akut koroner sendrom, hipertansif acil durum, aritmiler ve pulmoner emboli yer alır.Kalp yetersizliği ile komplike olan akut miyokard enfarktüsü ve akut koroner sendromlu bireyler, zamanında uygulanan tedavi stratejileriyle kronik kalp yetersizliğine ilerlemeden iyileşebilir; ancak bazı hastalarda kronik kalp yetersizliğine ilerleme görülebilir. Bu klinik bağlamda özgül çalışmalar yürütülmüştür. [29,65,66]Hipertansif acil durumlar; akut sol ventrikül fonksiyon bozukluğuna, pulmoner ödeme veya her ikisine birden yol açabilen geniş bir klinik başvuru spektrumunu kapsar. Aritmiye bağlı kardiyomiyopati; taşikardiyomiyopatiyi, atriyal fibrilasyona bağlı kardiyomiyopatiyi ve prematür ventriküler ektopik atımlara bağlı kardiyomiyopatiyi kapsar. [67–69]Akut kapak kalp hastalıkları kalp yetersizliğine neden olabilir; pulmoner emboli ise akut izole sağ kalp yetersizliğine yol açabilir. Ayrıca akut böbrek hasarı, karaciğer yetersizliği ve solunum yetersizliği gibi akut kardiyovasküler olmayan hastalıklar; volüm yüklenmesi ve bu durumların bazılarında rol oynayan nörohormonal kompansatuvar mekanizmalar sonucunda akut kalp yetersizliğine yol açabilir. Kalp yetersizliği semptom ve bulguları, altta yatan primer neden tedavi edildiğinde genellikle geriler.

5.2. Kronik Başvuru

Kalp yetersizliğinin subakut veya sinsi başlangıçlı klinik başvuruları yaygındır. Bu tablolar, haftalar veya aylar içinde gelişebilen semptomların kademeli başlangıcıyla karakterizedir ve bu durum başlangıç tanısını çoğu zaman daha güç hale getirir.Hastalarda akut dekompansasyonda görülen belirgin semptomlardan ziyade; giderek artan yorgunluk, hafif efor dispnesi veya sıvı retansiyonuna bağlı kademeli kilo artışı gibi daha silik bulgular görülebilir. Bu değişiklikler kondisyon kaybı veya normal yaşlanma ile karıştırılabileceğinden hem hastalar hem de klinisyenler tarafından gözden kaçırılabilir. Toplum temelli çalışmalardan elde edilen veriler, birinci basamakta önemli sayıda hastanın resmi bir kalp yetersizliği tanısı olmaksızın kronik diüretik tedavi aldığını göstermektedir. [70] Randomize çalışma verileri, birinci basamak sağlık hizmetlerinde kronik kalp yetersizliğinin tanınmasını iyileştirmek amacıyla natriüretik peptid taramasının kullanılmasını desteklemektedir. [30,31]

5.3. Kalp Yetersizliğini Taklit Eden Durumlar

Kalp yetersizliğini taklit eden durumlar, kalp yetersizliği tanısıyla uyumlu olmayan ve patofizyolojik olarak miyokard kaynaklı nörohümoral aktivasyona bağımlı olmayan klinik durumlardır.

Koroner Arter Hastalığı

Kalp yetersizliği popülasyonunun yaklaşık yarısında, ejeksiyon fraksiyonu spektrumunun tamamı dikkate alındığında, kalp yetersizliği koroner arter hastalığının bir sonucudur. Miyokard iskemisi; kalp yetersizliğini taklit eden bir durum, kalp yetersizliği ile birlikte bulunan bir hastalık veya dekompanse kalp yetersizliğinin bir nedeni olarak ortaya çıkabilir.Kronik koroner sendromların başlıca semptomu göğüste rahatsızlık hissi olmakla birlikte, bireylerin yüzde 10 ila 15'i yalnızca eforla ortaya çıkan dispne bildirmektedir. [71]Kronik koroner sendromların ve kalp yetersizliğinin birlikte bulunabileceği durumlarda, bu iki hastalığın semptomlara olan katkısının belirlenmesi; obstrüktif koroner arter hastalığının klinik olasılığının, 12 derivasyonlu elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulgularıyla birlikte değerlendirilmesine bağlıdır. Bu değerlendirmeyi, obstrüktif ve nonobstrüktif koroner arter hastalığına yönelik ileri incelemeler izlemelidir. Buna paralel olarak, semptomlara kalp yetersizliğinin katkısını ortaya koymak amacıyla kalp yetersizliği tanı algoritmaları kullanılmalıdır.

Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik böbrek hastalığı bulunan bireylerde, yetersiz diürez veya hastalığın kötüleşmesi sonucunda dispne, efor kısıtlılığı ve periferik ödem gelişebilir. Bu tabloya; sol atriyum genişlemesi, sol ventrikül hipertrofisi veya hipertansiyona sekonder diyastolik disfonksiyon gibi kardiyak yapı ya da fonksiyon bozuklukları ve her iki ventrikülün dolum basınçlarında artış eşlik edebilir.

Gebelik

Dispne, efor kısıtlılığı ve periferik ödem gebeliğin üçüncü trimesterinde de sık görülür. Bu durumda natriüretik peptidler ve ekokardiyografi, klinik başvurunun miyokard kaynaklı bir nedene bağlı olmadığının gösterilmesinde yararlı olabilir.

Peripartum kardiyomiyopatinin veya önceden mevcut ancak daha önce tanınmamış bir kardiyomiyopatinin gebelik sırasında belirgin hale gelmesinin dışlanmasına yönelik değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Obezite ve Kondisyon Kaybı

Obezite ve kondisyon kaybına sıklıkla dispne, efor intoleransı ve periferik ödem eşlik eder. Obezitenin eşlik ettiği durumlarda dispnenin miyokard kaynaklı olup olmadığının belirlenmesi güç olabilir. Bunun nedenleri, fizik muayenenin özgüllüğünün azalması ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği mevcut olsa bile natriüretik peptid düzeylerinin yalancı biçimde normal bulunabilmesidir.Kalp yetersizliğinin mevcut olup olmadığının belirlenmesinde invaziv egzersiz hemodinamiği temel öneme sahip olabilir.

6. Sonuçlar

Kalp yetersizliği bulunan bireylerin tanı ve tedavisi; araştırmaların, klinik uygulamaların ve bu karmaşık sendromu karakterize eden çeşitli fenotipler ile nedenlerin daha derinlemesine anlaşılmasının sürekli geliştiği bir alandır. Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı, ilk evrensel tanımın temel çalışmalarını esas almakta; kalp yetersizliği evrelerinin tanımlarını geliştirmekte, erken tanı ile bireyselleştirilmiş risk azaltımının önemini vurgulamakta, kalp yetersizliği nedenlerine ilişkin evrensel bir sınıflandırma sunmakta ve nedenlerdeki coğrafi farklılıkları dikkate almaktadır. Bu güncellemedeki başlıca ilerlemelerden biri, LVEF eşik değerlerine dayalı yaklaşımdan uzaklaşılmasıdır. Bunun yerine, kalp yetersizliği başvurularının geniş spektrumunu daha iyi yansıtan, klinik kararları yönlendirebilen ve daha kişiselleştirilmiş bakım sunulmasına olanak sağlayan klinik gruplandırmalar önerilmektedir.Kalp yetersizliğinin klinik seyirlerinin; iyileşme, remisyon ve toparlanma şeklinde tanımlanması, hastalığın dinamik niteliğini ve belirgin klinik düzelme gösteren hastalarda dahi sürekli izlemin ve bireyselleştirilmiş tedavinin gerekli olduğunu vurgulamaktadır.Bu belge ayrıca sosyal belirleyicilerin ve coğrafi farklılıkların kalp yetersizliği riski, klinik başvuru şekli ve sonuçları üzerindeki önemli etkisini ortaya koymaktadır. Bu eşitsizliklerin giderilmesi, hakkaniyetli sağlık hizmetinin sağlanması ve küresel sağlık sonuçlarının iyileştirilmesi açısından gereklidir.Kalp yetersizliğinin nedenlerini kapsamlı biçimde ele alan bir tablonun belgeye dahil edilmesi, klinisyenler ve araştırmacılar için değerli bir araç sunmakta ve hedefe yönelik tanısal ve tedavi stratejilerinin uygulanmasını kolaylaştırmaktadır.Son olarak, kalp yetersizliğini taklit eden durumların tanınması ve bunların gerçek kalp yetersizliği sendromlarından ayırt edilmesinin önemi, hasta değerlendirmesinde dikkatli ve bütüncül bir yaklaşımın gerekliliğini güçlendirmektedir. Kalp yetersizliğine ilişkin bilgilerimiz gelişmeye devam ettikçe bu evrensel tanım, gelecekteki bilimsel keşiflere ve yeniliklere uyum sağlayabilecek dinamik bir çerçeve işlevi görecektir. Temel amaç her zaman hasta bakımını ve klinik sonuçları iyileştirmek olacaktır.