Circulation

AHA/ACC/ESC/WHF KONSENSÜS BELGESİ

AHA/ACC/ESC/WHF Uzman Konsensüs Belgesi: Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı (2026)

30 Haziran 2026 tarihinde http://ahajournals.org adresinden indirilmiştir.

Mary Norine Walsh, MD (Amerika Birleşik Devletleri); Lars Kober, MD, DMSc (Danimarka); Karen Sliwa, MD, PhD (Güney Afrika); Marianna Adamo, MD, PhD (İtalya); Anubha Agarwal, MD, MSc (Amerika Birleşik Devletleri); Amitava Banerjee, MA, MPH, DPhil (Birleşik Krallık); Biykem Bozkurt, MD, PhD (Amerika Birleşik Devletleri); Maja Cikes, MD, PhD (Hırvatistan); Albertino Damasceno, MD, PhD (Mozambik); Akshay S. Desai, MD, MPH (Amerika Birleşik Devletleri); G. Michael Felker, MD, MHS (Amerika Birleşik Devletleri); Gail Hogan (Amerika Birleşik Devletleri); Koichiro Kinugawa, MD, PhD (Japonya); Michelle Kittleson, MD, PhD (Amerika Birleşik Devletleri); Carolyn S.P. Lam, MBBS, PhD (Singapur); Theresa McDonagh, MD, PhD (Birleşik Krallık); Marco Metra, MD (İtalya); Wilfried Mullens, MD, PhD (Belçika); Antonio Luiz P. Ribeiro, MD, PhD (Brezilya); Yolanda Vaughn, MS (Amerika Birleşik Devletleri); Amanda Vest, MBBS, MPH (Amerika Birleşik Devletleri);

Amerika Kalp Derneği (AHA)/Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC)/Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)/Dünya Kalp Federasyonu (WHF) Kalp Yetersizliğinin Evrensel Tanımı Ortak Görev Gücü adına; Amerika Kalp Yetersizliği Derneği (HFSA), Avrupa Kardiyoloji Derneği Kalp Yetersizliği Birliği (HFA) ve Japon Kalp Yetersizliği Derneği (JHFS) iş birliğiyle.

ÖZET

Kalp yetersizliği (KY), küresel ölçekte prevalansı artmaya devam eden önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Kalp yetersizliğinin ve ondan önce gelen evrelerin tanımlanmasındaki öznellik ve belirsizlik; araştırmaları, küresel sürveyans çalışmalarını ve korunma programlarını sınırlandırmıştır. Bu sorunu ele almak amacıyla çeşitli kardiyoloji dernekleri ve vakıfları, 2021 yılında kalp yetersizliğinin tanımını standartlaştırmak üzere bir araya gelmiş ve kalp yetersizliği gelişme riski taşıyan bireyleri tanımlamak için evre B’yi veya kalp yetersizliği öncesi dönemi (pre-HF) belirlemiştir.

Takip eden yıllarda kalp yetersizliğinin önlenmesi, tanısının ve yönetiminin iyileştirilmesi ve bu durumdan etkilenen bireyin görüşünün öneminin anlaşılması konularında önemli ilerlemeler ve değişiklikler kaydedilmiştir. Kalp yetersizliği açısından küresel farklılıklar ve eşitsizlikler ile sağlık hizmetlerine erişimden de etkilenen ve bakımda farklılıklara yol açan nedenler ve eşlik eden hastalıklar artık daha iyi anlaşılmaktadır.

Bu konsensüs belgesi, terminolojiyi standartlaştırmayı ve klinisyenler, araştırmacılar, sağlık sistemleri ve politika yapıcılar için ortak bir yaklaşımı kolaylaştırmayı amaçlayan Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı’nı sunmaktadır.

Bu tanımda kalp yetersizliği fenotiplerinin sınıflandırılmasında katı sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu eşiklerinden uzaklaşılmakta; bunun yerine kalp yetersizliği, klinik gerçekleri daha iyi yansıtmak amacıyla azalmış, korunmuş ve iyileşmiş ejeksiyon fraksiyonu kategorileri altında gruplandırılmaktadır. Ayrıca kalp yetersizliği nedenlerine yönelik evrensel bir sınıflandırma önerilmektedir.

Belge ayrıca kalp yetersizliğinin dinamik seyirlerini — düzelme, remisyon ve iyileşme — ele almakta ve sosyal belirleyiciler ile coğrafi farklılıkların kalp yetersizliği riski ve sonuçları üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.

Bu belge, kalp yetersizliğinin tanımlanması ve sınıflandırılması için kapsamlı ve standartlaştırılmış bir çerçeve sunarak dünya genelinde kalp yetersizliğinin önlenmesini, erken saptanmasını ve yönetimini iyileştirmeyi; sonuç olarak hasta bakımını geliştirmeyi ve küresel kardiyovasküler sağlığın ilerlemesine katkıda bulunmayı amaçlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: AHA Bilimsel Bildirileri ◼ kardiyomiyopatiler ◼ kalp yetersizliği ◼ korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ◼ azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ◼ kalp yetersizliği evreleri

GİRİŞ Klinik sendromların evrensel tanımları; sendromu açık biçimde karakterize eden semptomlar, biyobelirteçler, görüntüleme çalışmaları ve patoloji bulgularının bir arada tanımlanması yoluyla tanıya yön verilmesinde önemli bir rol oynamıştır. Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması¹, daha önce belirsiz olan, yeterince anlaşılmayan ve standardizasyondan yoksun kalp yetersizliği (KY) tanımlarına açıklık getirmiştir. O zamandan bu yana, özellikle korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFpEF) bulunan bireyler arasında KY insidansı ve prevalansı ile KY nedeniyle hastaneye yatış ve mortalite riski artmaya devam etmiştir.²˒³ KY prevalansındaki artış; HFpEF bulunan bireylerin sayısındaki artış, nüfusun yaşlanması ve KY riskini artıran komorbiditelerin prevalansındaki zamana bağlı eğilimlerden kaynaklanmaktadır. Bunlara ek olarak teknolojideki ilerlemeler ve hastalığın daha erken ve daha doğru biçimde saptanmasına olanak sağlayan daha gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin — manyetik rezonans görüntüleme ve pozitron emisyon tomografisi gibi — geliştirilmesi ile tedavi seçeneklerinin genişlemesine bağlı sağkalımın iyileşmesi, prevalansın artmasına katkıda bulunmuştur. Yapay zekâdan yararlanan erken KY tanı stratejilerinin geliştirilmesi, geleneksel biyobelirteç ve görüntüleme temelli yaklaşımlara kıyasla KY’nin saptanmasını daha da artırabilir ve toplum düzeyindeki toplam KY yüküne ilişkin tahminlerin daha doğru olmasını sağlayabilir. Katılımcıların çalışmaya alınma ölçütleri de dâhil olmak üzere KY tanımları, KY klinik araştırmaları arasında büyük ölçüde farklılık göstermektedir. Özellikle yalnızca dar sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) aralıklarının çalışmaya dâhil edilmesini gerektiren ölçütler, söz konusu aralığın dışında kalan KY fenotiplerinde tedavilerin sağlayabileceği olası yararların gözden kaçmasına sıklıkla neden olmaktadır.⁴ İleri görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler ve bu teknolojilere erişimin artması sonucunda, KY’nin daha çeşitli fenotiplerinin tanımlanması hızla yaygınlaşmaktadır. Testlerin uygulanmasının kolaylaşması ve maliyetlerin azalmasıyla birlikte rutin genetik taramalar, genetik ve ailesel kardiyomiyopatiler hakkında yeni bilgilerin klinik uygulamaya taşınmasını ve çok daha fazla hasta ile ailenin bu bilgilerden yararlanmasını sağlamıştır. Bunun yanında, komorbid hastalıkların ve bu hastalıkların tedavilerinin KY fenotipleri üzerindeki etkisi, uygun ve etkili tedavilerin seçimine yardımcı olmak amacıyla söz konusu fenotiplerin doğru biçimde tanımlanmasını kritik hâle getirmiştir. KY fenotipine özgü tedavilerin geliştirilmesi ve bu tedavilere erişimin artması, doğru fenotip tanımlamasını ve tanıyı zorunlu kılmaktadır. KY bakımındaki eşitsizlikler dünya genelinde mevcuttur. Tanıya ve nitelikli tedaviye erişim; ırk, etnik köken, cinsiyet, gelir düzeyi, coğrafi konum, sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık güvencesinin kapsamı ile sosyoekonomik durumdan etkilenmektedir.⁵ Bakımdaki bu eşitsizlikler, KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskinin en yüksek olduğu, hizmetlere erişimi yetersiz yüksek riskli gruplar açısından özellikle kaygı vericidir.⁶˒⁷ Bu değerlendirmeler, mevcut güncellemenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Miyokard enfarktüsünün evrensel tanımı gibi diğer evrensel tanımlarda olduğu üzere,⁸ bu güncellenmiş belgenin hazırlanmasındaki temel amaç; hastalığın klinik görünümlerindeki ve tanı stratejilerindeki değişiklikleri ele almak ve patofizyolojiye ilişkin anlayıştaki gelişmeleri yansıtmaktır. Bu belge, Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Derneği, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Dünya Kalp Federasyonunun iş birliğiyle hazırlanmış olup ilk evrensel tanımın¹ güncellenmiş hâli niteliğindedir. Bu belge bir klinik uygulama kılavuzu olmadığı gibi klinik karar destek belgesi de değildir. Tedavi önerileri, mevcut ve gelecekte yayımlanacak profesyonel derneklerin KY kılavuzlarında yer almaya devam edecektir.⁹˒¹⁰

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda belirtildiği üzere,¹ kalp yetersizliği (KY); altta yatan yapısal veya işlevsel bir kardiyak anormalliğe atfedilebilen pulmoner ya da sistemik konjesyonu veya kardiyak debideki değişiklikleri düşündüren tipik semptomların, fizik muayene bulgularının ve laboratuvar ya da görüntüleme anormalliklerinin varlığıyla karakterize, çeşitli nedenlere sahip klinik bir sendromdur.

KY’nin klinik semptom ve bulguları arasında eforla dispne, ortopne, juguler venöz dolgunluk, raller, S3 gallop ritmi ile karın ve bacaklarda şişlik yer alır. Natriüretik peptit düzeylerinde doğrulayıcı bir yükselmenin — BNP (B-tipi natriüretik peptit) veya NT-BNP (N-terminal B-tipi natriüretik peptit) — bulunması ya da pulmoner konjesyonu ve artmış intrakardiyak dolum basınçlarını gösteren görüntüleme kanıtlarının — akciğer ultrasonografisi, akciğer grafisi, ekokardiyografi veya bilgisayarlı tomografi — saptanması, tanısal kesinliği artırır.

KY’nin tek bir tanısal testle değil, kapsamlı bir değerlendirme sırasında hastalığı düşündüren özelliklerin bir araya gelmesiyle tanımlandığının vurgulanması önemlidir. Örneğin, HFpEF’li bireylerin önemli bir bölümünde, istirahatte veya egzersiz sırasında ventriküler dolum basıncının yükselmesi gibi KY’yi kesin biçimde gösteren invaziv hemodinamik kanıtlar bulunmasına rağmen natriüretik peptit düzeyleri normaldir.¹¹˒¹²

KY’den şüphelenildiğinde görüntüleme; KY’nin nedeni hakkında bilgi verebilecek ve tedavi yaklaşımının yönlendirilmesine yardımcı olabilecek yapısal veya işlevsel kardiyak anormalliklerin değerlendirilmesi açısından önemlidir.

Tanının/Durumun Kalıcılığı

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda belirtildiği üzere,¹ KY; risk altında olan bireylerden (evre A), yapısal kalp hastalığı bulunanlara (KY öncesi veya evre B), semptomatik KY bulunanlara (evre C) ve ileri hastalığı bulunanlara (evre D) doğru evreler hâlinde ilerler. Semptomatik KY tanısı bir kez konulduğunda, klinik durum tedaviyle iyileşse bile KY’li bireylerin genellikle bu tanıyı kalıcı olarak taşıdığı kabul edilir.

Tıbbi tedavinin seçilmesi amacıyla KY’li bireyler, LVEF’ye göre genellikle korunmuş veya hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonuna (EF) sahip olanlar ve azalmış EF’ye sahip olanlar şeklinde gruplandırılır. Fenotiplerin yalnızca EF’ye veya EF için belirli eşik değerlere göre sınıflandırılmasının bazı kısıtlılıkları vardır ve farklı EF aralıklarında tedavilerin etkililiği ve güvenliliğine ilişkin kanıtlar giderek gelişmektedir.

Etkili KY tedavisiyle EF’nin değişebileceğinin kabul edilmesi doğrultusunda güncel kılavuzlar, EF’si zaman içinde ve tıbbi müdahaleyle artan bireyleri “iyileşmiş” EF’li KY olarak ayrı bir alt grupta tanımakta ve bu bireylerin KY olayları açısından hâlen risk altında olabileceğini vurgulamaktadır.

KY fenotiplemesinde kullanılması gereken kesin sayısal EF eşikleri konusunda görüş ayrılıkları devam etmekle birlikte,¹³ kılavuzlara dayalı tıbbi tedaviye yönelik en uygun yaklaşımın ve prognozun belirlenmesinde bireyin zaman içindeki seyrinin dikkate alınmasının klinik öneminin kabul edilmesi gereklidir.

Kalp Yetersizliği Evrelerinin Tanımı ve Ölçütleri

Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması¹, Amerikan Kalp Derneği/Amerikan Kardiyoloji Koleji evreleme sistemini¹⁰ gözden geçirmiş ve erken saptama, yakın izlem ve semptomatik KY’nin önlenmesine yönelik proaktif yönetimi vurgulamak amacıyla evre B’yi “KY öncesi” olarak yeniden adlandırmıştır.¹⁰˒¹⁴ Bu konsensüs, Tablo 1’de gösterildiği üzere Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması’ndaki evreleme sistemini yeniden teyit etmektedir.

Güncel kılavuzların çoğu semptomatik KY’nin (evre C/D) tedavisine ayrılmış olsa da toplumun büyük bölümü risk faktörü bulunmayan (evre 0), risk altında olan (evre A) veya KY öncesi evrede (evre B) bulunan bireylerden oluşmaktadır.¹⁵˒¹⁶

Evre A’dan evre D’ye ilerlemenin başlangıçta tek yönlü olduğu öne sürülmüştür; başka bir ifadeyle klinik KY geliştikten sonra klinik öncesi evrelere geri dönüş olmadığı ve ağırlığın KY’nin öngörülmesi ile önlenmesine verilmesi gerektiği kabul edilmiştir.¹⁴˒¹⁵˒¹⁷ Bununla birlikte, Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı ve Sınıflandırması’nın evreleme sistemi, kılavuzlara dayalı tıbbi tedavi ve risk faktörlerinin değiştirilmesiyle elde edilen KY “remisyonunu” da içermektedir.

Sağlığın sosyal belirleyicileri de vurgulanmalıdır; çünkü bunlar özellikle marjinalleştirilmiş topluluklarda KY riskini ve sonuçlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Yoksulluk, eğitim eksikliği, yaşanılan çevrenin dezavantajlı olması ve sosyal eşitsizlikler yeni gelişen KY ile ilişkilidir; birden fazla sosyal kırılganlığın bulunması ise KY riski ve prognozu üzerinde kümülatif bir etkiye sahiptir.¹⁸˒¹⁹

Geleneksel evre A risk faktörleri arasında hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı, klinik KY gelişimi açısından en güçlü risk faktörleri arasında yer almaktadır. Diğer evre A risk faktörleri arasında konjenital kalp hastalığı, kemoterapiye maruz kalma ve genetik anormallikler bulunmaktadır.

Fazla kilo, obezite, kronik böbrek hastalığı ve diyabeti içeren kardiyometabolik risk faktörlerine özel önem verilmelidir; çünkü bu durumların prevalansı dünyanın çeşitli bölgelerinde artmaktadır²⁰˒²¹ ve bu hastalıklarda KY’nin önlenmesine yönelik umut vadeden yeni olanaklar bulunmaktadır.¹⁴˒²²

Son olarak, Amerikan Kalp Derneğinin Life’s Simple 7²³ ve Life’s Essential 8²⁴ yaklaşımları, değiştirilebilir risk faktörlerinin azaltılmasına ve sağlıklı yaşam davranışlarının en uygun hâle getirilmesine odaklanarak daha yüksek risk taşıyan bireylerin belirlenmesi için basit bir yöntem sağlayabilir.²⁵

KY gelişme riskini azaltmaya yönelik stratejiler bireyselleştirilmelidir. Diyabet veya obezite gibi KY risk faktörleri bulunan evre A’daki bireylerde; antihipertansif ilaçlar ile diyabet²⁶˒²⁷ ve obeziteye²⁸ yönelik tedavileri içeren belirli tedavi seçeneklerinin yeni başlangıçlı KY gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir.

Bu tedaviler arasında sodyum-glukoz kotransporter-2 inhibitörleri, glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonistleri ve kronik böbrek hastalığı ile diyabeti bulunan bireylerde nonsteroidal mineralokortikoid reseptör antagonisti finerenon yer almaktadır.

Evre A’dan evre B’ye doğru bir risk gradyanı bulunmaktadır; evre B’deki bireylerin kısa süre içinde belirgin KY’ye ilerleme riski daha yüksektir. Bu nedenle, asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu bulunan bireylerde bazı renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörleri ve β-blokerlerle tedavi gibi daha yoğun ve proaktif stratejiler evre B’deki bireylerde gereklidir.²⁹

Kalp yetersizliği riski açısından tarama için en uygun stratejiler henüz iyi biçimde belirlenmemiş olmakla birlikte, veriler natriüretik peptit taramasının diğer risk faktörleriyle birleştirilmesinin, henüz semptom gelişmemiş evrede bile belirli KY tedavilerinden yarar görebilecek bireylerin tanımlanmasını sağlayabileceğini düşündürmektedir (evre B KY).³⁰˒³¹ Dolaşımdaki troponin ve idrar albümin-kreatinin oranı gibi diğer biyobelirteçler, daha yüksek riskli gruplarda toplum taramasının etkinliğini daha da artırabilir.³²˒³³ Umut vadeden yeni bir tarama yaklaşımı, sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu³⁴˒³⁵ ve ekokardiyografiyle doğrulanmış yapısal kalp hastalığını³⁶ doğru biçimde sınıflandıran ve öngören yapay zekâ destekli elektrokardiyografiyi kullanmaktadır. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bulunmayan bireylerde yapay zekâ destekli EKG testinin pozitif olması, gelecekte yeni gelişen KY ile güçlü biçimde ilişkilidir.³⁷ Bununla birlikte, bu araçların klinik açıdan kullanılabilir hâle gelmesinden önce, farklı toplum grupları ve bireysel sonuçlar üzerindeki etkilerinin ve özellikle kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde klinik uygulamaya geçirilmelerinin uygulanabilirliğinin gösterilmesi için ek çalışmalara gereksinim vardır.

KY’nin fenotipik sınıflandırması geleneksel olarak LVEF ve etiyolojiye dayandırılmıştır.

LVEF’ye Göre Kalp Yetersizliği Sınıflandırması

LVEF, onlarca yıldır KY klinik araştırmalarına uygunluğun temel olarak dayandırıldığı başlıca ölçüt olmuştur. Kısıtlılıklarına rağmen KY’nin LVEF’ye göre sınıflandırılması; klinik araştırmalarda gösterilen etkililiğin klinik uygulamadaki etkinliğe uyarlanması, uygun KY ilaçlarının ve cihazlarının belirlenmesi, tedaviye beklenen yanıtın anlaşılması ve KY’li bireylerin izlenmesi açısından temel öneme sahiptir.
Bununla birlikte, Kalp Yetersizliğinin İlk Evrensel Tanımı’nda kullanılan LVEF eşik değerleri keyfîydi. Ayrıca LVEF’nin ekokardiyografik ölçümlerinde bilinen değişkenlik, farklı görüntüleme yöntemleriyle ölçülen LVEF’nin yorumlanmasındaki güçlükler ve LVEF eşik değerlerinin cinsiyet, yaş ve etnik kökene göre farklılıkları dikkate alıp almaması gerektiğine ilişkin devam eden tartışmalar söz konusudur.¹˒³⁸˒³⁹
LVEF’si hafif derecede azalmış bireylerin, azalmış EF’li KY için kullanılan standart tedavilerden yarar görebileceğine ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır. Bu durum, daha düşük LVEF değerleri bulunan KY’nin azalmış EF’li KY başlığı altında gruplandırılıp gruplandırılmaması gerektiğinin değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır. Ayrıca daha yüksek LVEF değerleri bulunan KY’nin büyük olasılıkla en uygun biçimde HFpEF olarak adlandırılması gerekmektedir.³⁹˒⁴⁰
Normal LVEF’nin alt sınırı kadınlarda yaklaşık %53, erkeklerde ise %52’dir; Asya kökenli bireylerde bu eşik değerler hafifçe daha yüksektir. Bu nedenle, cinsiyet, yaş veya kişinin kendi beyanına dayanan ırk ve etnik kökenden bağımsız olarak, %50’nin altındaki bir LVEF’nin normal işlevi yansıtması olası değildir.⁴¹
Bu nedenle Kalp Yetersizliğinin İkinci Evrensel Tanımı, belirli LVEF eşik değerlerinin kullanılmasından uzaklaşmakta ve sınıflandırmayı klinik açıdan uygulanabilir gruplara ayırarak basitleştirmektedir:

Azalmış EF’li kalp yetersizliği;
Korunmuş EF’li kalp yetersizliği; ve
İyileşmiş EF’li kalp yetersizliği: Daha önce azalmış olan LVEF’nin artık artmış veya normalleşmiş olduğu KY.

Gözden geçirilmiş bu basitleştirilmiş gruplandırma, klinik uygulamayı kolaylaştırmakta ve klinisyenin sınıflandırma sırasında LVEF’de cinsiyet, yaş ve etnik kökene bağlı olası farklılıkları dikkate almasına olanak tanımaktadır.
Örneğin, bir bireyin azalmış EF’ye sahip olarak sınıflandırılmasında kullanılan kesin LVEF eşik değeri — ve buna bağlı olarak azalmış EF’li KY tedavilerinden potansiyel yarar görme olasılığı — her olguda aynı olmayabilir.