1. KONU YAZIM AŞAMASINDADIR

2. GINA 2026’da neler yeni?

GINA 2026’da neler yeni?

Aşağıda, GINA 2026 Strateji Raporu’ndaki temel değişikliklerin, ilgili sayfalara bağlantılarla birlikte bir özeti yer almaktadır.

2.1. Birinci basamakta ve akut bakım tesislerinde akut astım yönetimi

GINA’nın bu yılki önemli girişimlerinden biri, alevlenme veya akut astım yönetimi için başvuran hastaların değerlendirilmesi, tedavisi ve takibi için dört yeni akış şemasının geliştirilmesi olmuştur:

•

Birinci basamağa başvuran erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklar: Box 9-4, s.180

•

Akut bakım tesisine veya acil servise başvuran erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklar: Box 9-6, s.186

•

Birinci basamağa başvuran 5 yaş ve altı çocuklar: Box 12-5, s.221

•

Akut bakım tesisine veya acil servise başvuran 5 yaş ve altı çocuklar: Box 12-7, s.226

Standartlaştırılmış değerlendirme

Her akış şeması; hafif, orta, ağır ve yaşamı tehdit eden başvurular için kriterler sağlar ve başlangıç tedavisi, sonraki tedavi ve takip hakkında öneriler içerir.
17 yaşına kadar olan çocuklarda, başvurunun şiddetinin değerlendirilmesi için valide edilmiş bir klinik skor kullanılması güçlü şekilde önerilmektedir. Buna örnek olarak Pediatric Respiratory Assessment Measure, yani PRAM, verilmiştir. Daha fazla bilgi için Box 12-1, s.217 ve Box 12-2, s.218’e bakınız.

Anafilaksi ve astım

Hasta astım bulgularının yanı sıra anafilaksi özellikleriyle de başvuruyorsa, her akış şemasına önce epinefrin, yani adrenalin verilmesi, ardından bronkodilatörlerin uygulanması önerisi eklenmiştir.
Epinefrin intramüsküler veya intranazal yolla uygulanabilir. İntranazal yol küçük çocuklar için uygun değildir.
Gıda alerjisi, anafilaksi ve epinefrin uygulanması hakkında daha fazla bilgi için s.128’e bakınız.

Oksijen satürasyonu eşikleri ve hedefleri

Oksijen satürasyonu eşikleri ve hedefleri aşağı yönde revize edilmiştir. Destek oksijen, satürasyon %92’nin altında olmadıkça önerilmemektedir.
Bkz. Box 9-4, s.180; Box 9-6, s.186; Box 12-5, s.221; Box 12-7, s.226.

Oksijen veriliyorsa, erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklar için oksijen satürasyonu hedefinin üst sınırı %95’tir.
Bkz. Box 9-4, s.180; Box 9-6, s.186.

Akut hışıltısı veya ağır astım alevlenmesi olan 5 yaş ve altı çocuklarda, oksijen veriliyorsa hedef satürasyon ≥%92’dir.
Bkz. Box 12-5, s.221; Box 12-7, s.226.

SABA dozları

Önerilen kısa etkili beta2-agonist, yani SABA, dozları geçmişe göre daha konservatiftir.
Bkz. Box 9-4, s.180; Box 9-6, s.186.

Bunun nedeni, akut alevlenmeler sırasında aşırı tedaviye ilişkin kanıtların artmasıdır. Bu durum, laktik asidoz dahil olmak üzere anlamlı SABA toksisitesi potansiyelini artırır. Laktik asidoz, kompansatuvar hiperventilasyona neden olabilir; bu da astımın kötüleşmesi şeklinde yanlış yorumlanabilir ve daha fazla SABA uygulanmasına yol açabilir.

ICS-formoterol

ICS-formoterol, birinci basamakta veya acil serviste hafif alevlenme ile başvuran erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocukların tedavisi için akış şemalarına bir seçenek olarak eklenmiştir. Bu, inhale SABA’ya alternatif olarak sunulmuştur. Kanıtlar s.180 ve s.187’de özetlenmiştir.

Bu yaklaşım, taburculuk öncesinde hastaların anti-inflamatuvar rahatlatıcı tedavi ile optimal astım tedavisine başlamaları için bir fırsat sağlar. Tercihen ICS-formoterol ile idame ve rahatlatıcı tedavi, yani MART, başlanması, başka bir alevlenme olasılığını azaltmak amacıyla önerilmektedir.

pMDI ve spacer ile inhaler tekniği

Her akış şemasına tidal solunum tekniği hakkında bilgi eklenmiştir. Çünkü akut astım sırasında en sık uygulama yolu budur; ancak teknik sıklıkla hatalıdır.

Salbutamol, yani albuterol, inhaleri her püskürtmeden hemen önce çalkalanmalıdır. Bu, yeni bir inhalerle istemeden ultra-yüksek doz uygulanmasını veya inhalerde çok sayıda doz kullanılmışsa daha düşük doz verilmesini önlemek içindir. Süspansiyon şeklinde formüle edilmiş herhangi bir inhaler, her püskürtmeden hemen önce çalkalanmalıdır.

Bronkodilatör sonrası yanıtın değerlendirilmesi

Hafif bir başvuruda, bronkodilatörün ilk uygulanmasından sonra hastanın yanıtı gözden geçirilmelidir. Bu çok açık gibi görünse de, hastalara bazen herhangi bir değerlendirme yapılmadan çoklu SABA uygulamaları yazılmaktadır.

Eğer hasta ilk dozdan sonra kendini çok daha iyi hissediyorsa ve semptomları ile bulguları düzelmişse, daha fazla bronkodilatör verilmesine gerek olmayabilir.

Birinci basamaktaki bir hasta kötüleşiyorsa veya düzelmiyorsa, derhal daha üst düzey bakıma sevk edilmelidir.

Spirometri ile solunum fonksiyonu ölçümü

Spirometri kullanılarak solunum fonksiyonu ölçümü, yani spirometri mevcut değilse peak flow ölçümü, okul öncesi çocuklar veya yaşamı tehdit eden başvurular hariç tüm hastalar için ve taburculuk öncesinde tekrar olacak şekilde güçlü olarak önerilmektedir.

Astım tanısını doğrulama

Akut astım ile başvuru, bronkodilatör tedavi öncesinde ve sonrasında solunum fonksiyonunun ölçülmesi yoluyla astım tanısını doğrulamak için de önemli bir fırsat sağlar.

Astım tanısını ve solunum fonksiyonu sonuçlarını hastanın tıbbi kaydına belgeleyin. Okul öncesi çocuklarda ise bronkodilatöre ± sistemik kortikosteroidlere klinik yanıt olup olmadığını kaydedin.

Okul öncesi çocuklarda astım tanısına ilişkin öneriler GINA 2025’te revize edilmiştir. Bkz. Box 10.1, s.194.

Taburculuk planlaması ve takip

Acil sağlık bakımı veya oral kortikosteroid, yani OCS, tedavisi gerektiren tek bir alevlenme bile, hastanın astım tedavisinin yeniden gözden geçirilmesi gerektiğini gösteren bir “kırmızı bayrak” uyarısıdır. Amaç, başka bir atağın meydana gelmesini önlemeye yardımcı olmaktır.

Erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklar için taburculukta ve takipte ele alınması gereken konular hakkında her bölümde bilgi verilmiştir. Bkz. Box 9-5, s.183.

5 yaş veya daha küçük çocuklar için bkz. Box 12-6, s.223.

OCS yönetimi

OCS yönetimi, kısa ve uzun dönem advers etkileri azaltmak için bir önceliktir.

Bu yaklaşım şunları içerir:

•

OCS gereksinimini önlemek için inhale tedavinin optimize edilmesi

•

Endikasyon varsa biyolojik tedavi verilmesi

•

Solunum yolu enfeksiyonları sırasında nonfarmakolojik tekniklerin kullanılması

•

Gerektiğinde OCS’nin uygun doz ve sürede kullanılması

•

Son çare dışında OCS ile idame tedaviden kaçınılması

•

Kümülatif OCS kullanımının izlenmesi

Daha fazla bilgi için Box 9-3, s.177’ye bakınız.

2.2. Erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklarda astım tanısı

Astım tanısı için akış şeması

Box 1-1, s.27’deki astım tanısı akış şeması, açıklık ve kullanışlılık açısından basitleştirilmiştir.

Bronkodilatör yanıtlılığı

Büyük veri setlerinden elde edilen yeni sonuçlar, 2005 ERS/ATS kriterine göre pozitif bronkodilatör yanıtlılık testi olan erişkinler arasında, yani 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacimde, FEV1, veya zorlu vital kapasitede, FVC, başlangıca göre ≥%12 ve ≥200 mL artış olanlarda, 2022’de önerilen >%10 beklenen değer kriteri esas alındığında anlamlı bir oranının negatif test sonucuna sahip olduğunu göstermektedir.

Bu bireylerde yüksek bir solunumsal yük mevcuttu. Bu durum, >%10 beklenen değer kriterinin kullanılmasının, özellikle genç erkeklerde astımın eksik tanınmasına yol açabileceğini düşündürmektedir.

Daha fazlası için s.32’ye bakınız.

2.3. 6–11 yaş çocuklarda astım tedavisi

Basamak 1 ve 2’de budesonid-formoterol ile anti-inflamatuvar rahatlatıcı, AIR, tedavi

Yalnızca SABA kullanan 5–15 yaş çocuklarda yapılan CARE çalışmasının sonuçları, semptom rahatlatma için gerektiğinde kullanılan düşük doz budesonid-formoterolün, yalnızca SABA ile karşılaştırıldığında orta-ağır alevlenme riskini neredeyse yarı yarıya azalttığını göstermiştir.

Kombinasyon ICS-formoterol inhaler kullanımı ile büyüme hızı açısından fark saptanmamıştır. Bkz. s.105.

Bu çalışmada kullanılan ICS-formoterol formülasyonu artık piyasadan kaldırılmıştır. Önerilen alternatif için s.105 ve Box 4-8B, s.91’e bakınız.

Basamak 2’deki 6–11 yaş çocuklar için hâlâ bir kanıt boşluğu bulunmaktadır: gerektiğinde kullanılan ICS-formoterolün, gerektiğinde SABA ile birlikte günlük ICS kadar etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

Bununla birlikte, ICS-formoterol ile idame ve rahatlatıcı tedavi, yani MART, bu yaş grubu için Basamak 3 ve 4’te mevcut, kanıta dayalı bir seçenektir. Bkz. Box 4-12, s.104.

6–11 yaş çocuklar için tedavi şekli, yani Box 4-12, s.104, her basamakta mevcut en iyi kanıtları yansıtmaktadır. Ancak daha iyi semptom kontrolü sağlamak veya alevlenmeleri azaltmak için gerektiğinde, bireysel bir hastada Basamak 1, 2 ve 3 arasında nasıl geçiş yapılacağına dair klinik soruyu yanıtlamaz.

Bunun için, hastanın Basamak 1’deki tedavisine dayalı olarak konsensüs önerileri sunulmuştur. Spesifik ayrıntılar için s.106’ya bakınız.

Tedavi hangi basamakta başlatılmalıdır?

6–11 yaş çocuklarda astım tedavisine başlanması için güncellenmiş konsensüs önerileri sunulmuştur. Bkz. Box 4-10, s.102.

2.4. Erişkinler ve adölesanlarda astım tedavisi

GINA Track 2: kombinasyon ICS-SABA ile anti-inflamatuvar rahatlatıcı, AIR, tedavi Basamak 1’e eklenmiştir

Kombinasyon ICS-SABA ile anti-inflamatuvar rahatlatıcı, yani AIR, tedavi GINA Track 2’de Basamak 1’e eklenmiştir.

Kötü kontrollü astımı olan hastalarda yapılan BATURA çalışmasında, gerektiğinde kullanılan ICS-SABA, yani tek başına ya da günlük ICS veya lökotrien reseptör antagonisti kullanan hastalarda rahatlatıcı olarak, yalnızca SABA rahatlatıcı ile karşılaştırıldığında ağır alevlenme riskini neredeyse yarı yarıya azaltmıştır.

Kombinasyon ICS-SABA ile AIR artık Track 2’de tüm tedavi basamaklarına dahil edilmiştir. Bkz. s.92.

Bu rejim Basamak 2–5’te iki inhaler gerektirir. Bu nedenle hastanın iki inhaler arasındaki farkı anladığından emin olmak ve bunların nasıl kullanılacağı konusunda dikkatli şekilde eğitilmesi esastır. Bu özellikle inhaler cihazları farklıysa daha da önemlidir.

GINA Track 1: ICS-formoterol anti-inflamatuvar rahatlatıcı yaklaşım tercih edilen tedavi olarak kalmaktadır

ICS-formoterol anti-inflamatuvar rahatlatıcı ile GINA Track 1 yaklaşımı, erişkinler ve adölesanlar için, mevcutsa, tercih edilen tedavi yaklaşımı olmaya devam etmektedir. Bkz. Box 4-6, s.83.

Bunun nedeni, SABA temelli rejimlerle karşılaştırıldığında ağır alevlenme riskini, sistemik kortikosteroid maruziyetini ve acil sağlık bakımı gereksinimini belirgin şekilde azaltmasıdır.

Ayrıca bu yaklaşım daha basit bir rejimdir. Basamak 1–4 boyunca tek bir kombinasyon ilaç, tek bir inhaler cihaz ve tek bir doz kullanılır. Bu durum inhaler teknik hatalarını azaltır ve Track 2’de gerekli olan ayrı rahatlatıcı ve idame inhalerlerine kıyasla seçici uyumsuzluğu önler.

ICS-formoterol, anti-inflamatuvar rahatlatıcı olarak kullanılabilen tek ICS-LABA’dır.

Box 4-8’deki AIR ve MART doz talimatları sadeleştirilmiştir. Bkz. s.90–91. Bu sadeleştirme, ICS-formoterolün en yaygın mevcut formülasyonlarına odaklanmaktadır.

Rahatlatıcı inhalerler kaç kez kullanılabilir?

ICS-formoterol veya ICS-SABA’nın alınabilecek “maksimum” dozuna ilişkin önceki ifade, güvenlik nedeniyle değiştirilmiştir.

Bunun yerine, hastanın 24 saatlik bir süre içinde belirli bir inhalasyon sayısından fazlasına ihtiyaç duyması durumunda tıbbi bakım araması gerektiğini belirten bir uyarı eklenmiştir.

Benzer bir uyarı SABA için de eklenmiştir.

Bkz. Box 9-2, s.174 ve Appendix B, s.243.

Basamak 5: Erişkinler ve adölesanlarda uzun etkili muskarinik antagonistler, LAMA’lar

GINA Basamak 5’te erişkinler ve adölesanlarda ek tedavi olarak LAMA’lara ilişkin kanıtlar güncellenmiştir. Bkz. s.98.

Orta doz ICS-LABA’ya rağmen astım iyi kontrol altında değilse, ek bir üçlü kombinasyon ICS-LABA-LAMA olan budesonid-formoterol-glikopironyum da buna dahildir.

Genel olarak, ICS-LABA-LAMA tedavisiyle, ICS-LABA ile karşılaştırıldığında ağır alevlenmelerde sağlanan azalma, biyolojik tedavi ile elde edilen azalmalardan çok daha düşüktür. Ancak üçlü tedavi, biyolojik tedavi için uygun olmayan bazı hastalarda yararlı olabilir.

2.5. Ağır Astım

Yeni biyolojiklerin eklenmesi: depemokimab ve jenerik anti-IgE

Ağır astım tedavisi seçenekleri, omalizumab ile aynı endikasyonlara sahip ilk biyobenzer anti-IgE’nin, omalizumab-igec, eklenmesiyle genişlemiştir. Bkz. s.163.

Bu yıl ayrıca, 26 haftada bir enjeksiyon yoluyla uygulanan uzun etkili bir anti-IL5 olan depemokimabın da kullanıma girdiği görülmüştür. Depemokimab, 12 yaşından itibaren ağır eozinofilik astım tedavisi için onaylanmıştır. Bkz. s.163.

Ayrıca 18 yaşından itibaren nazal polipli kronik rinosinüzit için de onaylanmıştır. Bkz. s.129.

Güncel kanıtlar, mepolizumaba iyi yanıtı olan ağır eozinofilik astımlı erişkinlerde depemokimaba geçişin düşünülebileceğini; ancak benralizumaba iyi yanıtı olan hastalarda bunun düşünülmemesi gerektiğini göstermektedir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Yeni biyolojikler hakkında daha fazla bilgi için s.162’den itibaren okuyunuz.

Biyolojik tedaviler için astım dışı endikasyon örnekleri

Yeni bir tablo, Box 8-6, s.166, mevcut dört astım biyolojik tedavi sınıfı için astım dışı endikasyon örneklerini listelemektedir.

Biyolojik tedaviler arasında nasıl seçim yapılır?

Ağır astım karar ağacının biyolojik tedaviyle ilgili bölümü, Box 8-4, s.154, Tip 2 inflamasyon kanıtı olan ağır astımlı erişkin veya adölesanlarda biyolojikler arasında seçim konusunda daha net rehberlik sağlamak üzere güncellenmiştir.

Önemli faktörler şunları içerir:

•

Yerel geri ödeme kriterlerine göre uygunluk

•

İyi astım yanıtını öngören belirteçler, güncellenmiştir

•

İlgili komorbiditeler, yukarıda belirtildiği gibi yeni Box 8-6, s.166

•

Maliyet gibi pratik konular

•

Uygulama yolu, subkutan veya intravenöz

•

Dozlama sıklığı

•

Hasta tercihi

Daha fazla bilgi için Box 8.4, s.154’e bakınız.

2.6. İnhaler tekniği

pMDI ve spacer ile teknik

pMDI ve spacer ile tek nefes ve tidal solunum teknikleri hakkında daha fazla ayrıntı verilmiştir. Bkz. Box 5-2, s.119.

Tidal solunum tekniği esas olarak okul öncesi çocuklarda kullanılır. Bkz. Box 11-4, s.209.

Ayrıca akut alevlenme sırasında erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklarda da yaygın olarak kullanılır. Bkz. Box 9-4, s.180; Box 9-6, s.186.

Ancak pMDI’nin spacer ile normal kullanımında, nefes tutma ile birlikte tek nefes tekniği tercih edilir.

pMDI’lerin çalkalanması

Salbutamol, yani albuterol, budesonid-formoterol ve flutikazon propiyonat-salmeterol dahil olmak üzere süspansiyon şeklinde formüle edilmiş tüm pMDI’lerde, her püskürtmeden hemen önce inhalerin çalkalanması esastır.

Sadece 30 saniyelik bir gecikme bile çok daha büyük veya çok daha küçük bir dozun verilmesine neden olabilir.

Karışıklığı önlemek için, tüm pMDI’lerin her püskürtmeden hemen önce çalkalanması gerektiği öğretilmelidir.

Bkz. Box 5-2, s.119.

2.7. Astımlı hastaların değerlendirilmesi için yeni araçlar

•Chronic Airways Assessment Test (CAAT): CAAT (s.43), erişkinlerde astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) dahil olmak üzere solunum yolu hastalıkları genelinde sağlık durumunun kapsamlı, hasta merkezli değerlendirmesini sağlamak için COPD Assessment Test’ten geliştirilmiş, basit, standartlaştırılmış, sekiz maddelik bir araçtır. CAAT, diğer standart astım araçlarında yer almayan balgam ve enerji ile ilgili soruları içerir. •Pediatric Asthma Impairment and Risk Questionnaire (Peds-AIRQ): Bu, 5–11 yaş çocuklarda geliştirilmiş bileşik bir skordur. Önceki 2 haftadaki astım semptomları, rahatlatıcı ilaç kullanımı ve aktiviteye engel olma durumunu; ayrıca önceki 12 aydaki alevlenme öyküsü ve oral kortikosteroid kullanımını içerir. Daha yüksek skorlar daha yüksek alevlenme riski ile ilişkilidir; ancak Peds-AIRQ ile “iyi kontrollü astım” olarak değerlendirilen çocuklar hâlâ alevlenme riski altında olabilir (s.45). •Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM): Alevlenme ile başvuran <18 yaş çocuklarda, şiddetin değerlendirilmesi için valide edilmiş bir klinik skor kullanılması yönünde güçlü bir öneri vardır ve Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) buna örnek olarak verilmiştir. Daha fazlası için Box 12-2’ye bakınız (s.218).

2.8. Diğer güncellemeler

•Aşılamalar: İnfluenza, respiratuvar sinsityal virüs (RSV) ve COVID-19 aşılarının etkinliği dahil olmak üzere kanıtlar güncellenmiştir (s.116). Hem RSV’ye karşı maternal immünizasyon hem de bebeklerin nirsevimab ile tedavisi, bebeklerde ağır RSV enfeksiyonu ve RSV ilişkili hastaneye yatış yükünde azalma sağlamıştır. Bunun çocukluk çağı başlangıçlı astım insidansında azalmaya potansiyel olarak katkıda bulunup bulunamayacağı konusunda önemli bir ilgi vardır (s.232). •Glukagon-like peptide-1 reseptör agonistleri (GLP-1 RA): Astım multimorbiditesinde obezitenin önemi göz önüne alındığında, GLP-1 RA’ların astım sonuçlarını iyileştirmede gelecekte potansiyel bir rolü olabileceğini düşündüren kısa gözlemsel veriler bulunmaktadır (s.69 ve s.127). •İnhale ilaçların dozları: İlgili yerlerde, bunlar artık rapor boyunca esas olarak verilen dozlar şeklinde ifade edilmekte, ölçülü dozlar ise parantez içinde verilmektedir. Bu, küresel olarak en yaygın kullanımı yansıtmaktadır.

3. Erişkinler, adölesanlar ve 6–11 yaş çocuklarda astımın tanımı, açıklaması ve tanısı

3.1. TEMEL NOKTALAR

Astım nedir?

Astım, genellikle kronik hava yolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Zaman içinde değişkenlik gösteren ve şiddeti değişebilen hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük gibi solunumsal semptom öyküsü ile birlikte değişken ekspiratuvar hava akımı ile tanımlanır. Hava akımı kısıtlılığı daha sonra kalıcı hale gelebilir.

Astım genellikle hava yolu aşırı duyarlılığı ve hava yolu inflamasyonu ile ilişkilidir; ancak bunlar tanı koymak için ne zorunludur ne de tek başına yeterlidir.

Demografik ve klinik özelliklerin tanınabilir kümeleri “klinik astım fenotipleri” olarak adlandırılır. Genel olarak, klinik fenotipler spesifik patolojik süreçler veya tedavi yanıtları ile güçlü şekilde korele değildir. Tip 2 hava yolu inflamasyonunu yansıtan biyobelirteçler, özellikle tedavisi güç astım ve ağır astımın değerlendirilmesi ve tedavisinde yararlıdır.

Astım nasıl tanı alır?

Astım tanısı, karakteristik semptom paternlerinin öyküsüne ve değişken ekspiratuvar hava akımına dair kanıtlara dayanır. Bu durum, bronkodilatör yanıtlılık (“reversibilite”) testi veya diğer solunum fonksiyon testleri ile belgelenmelidir. Astımı doğrulamak veya solunumsal semptomların alternatif nedenlerini dışlamak için birden fazla test gerekebilir.

Birçok sağlık hizmeti sunucusunun spirometriye erişimi yoktur. Böyle bir durumda, yalnızca semptomlara dayanmak yerine, zirve ekspiratuvar akım, yani PEF, ölçümü kullanılmalıdır.

Mümkün olan her durumda tedaviden önce test yapın: inhale kortikosteroid, yani ICS, içeren tedaviye başlamadan önce astım tanısını doğrulayın; çünkü astım kontrolü düzeldikten sonra tanıyı doğrulamak genellikle daha zordur.

Belirli popülasyonlarda astım tanısını doğrulamak için ek veya alternatif stratejiler gerekebilir. Bunlar arasında hâlihazırda ICS içeren tedavi alan hastalar, yaşlılar, tek semptomu öksürük olan hastalar, öksürük varyant astım dahil, ve düşük kaynaklı ortamlardaki hastalar yer alır.

Tipik astım semptomları olan hastalarda, solunum fonksiyon testi mevcut değilse veya sonuçlar normalse, yüksek fraksiyone ekshale nitrik oksit, yani FeNO, veya yüksek kan eozinofilleri Tip 2 astım tanısını destekleyebilir. Ancak bu biyobelirteçler astım dışı durumlarda da yüksek olabilir ve düşük düzeyler astımı dışlamaz.

Kutu 1-2. Erişkinlerde (≥18 yaş) ve çocuklarda (6–17 yaş) astımın başlangıç tanısı için kriterler

1. TİPİK DEĞİŞKEN SOLUNUMSAL SEMPTOM ÖYKÜSÜ
Semptomlar şunları içerebilir:	Astım tanısını destekleyen semptomlar veya özellikler
Hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma, öksürük (Tanımlayıcı ifadeler bölgeye ve yaşa göre değişebilir.)	•Semptomlar zaman içinde değişken şekilde ortaya çıkar ve şiddeti değişir. •Semptomlar sıklıkla gece veya uyanınca daha kötüdür. •Semptomlar sıklıkla egzersiz, gülme, alerjenler veya soğuk hava ile tetiklenir. •Semptomlar egzersizin bırakılmasından sonra kötüleşir; bu oldukça ayırt edici bir özelliktir. •Semptomlar sıklıkla viral enfeksiyonlarla ortaya çıkar veya kötüleşir.
2. DEĞİŞKEN EKSPİRATUVAR HAVA AKIMININ DOĞRULANMASI
Özellik	Dikkate alınacak noktalar, tanımlar, kriterler
Ekspiratuvar akciğer fonksiyonunda aşırı değişkenlik (aşağıdakilerden biri veya daha fazlası):	Değişkenlik ne kadar fazlaysa veya aşırı değişkenlik ne kadar çok kez gösterilirse, astım tanısı o kadar güvenle konulabilir. Spirometri mümkün değilse PEF^† kullanılabilir; ancak daha az güvenilirdir.
Pozitif bronkodilatör (BD) yanıtlılık (reversibilite) testi Spirometri ile veya PEF^† ile Mümkünse test semptomlar sırasında veya sabah yapılmalıdır.	Bronkodilatör öncesi ölçümlerle karşılaştırılarak, 200–400 mcg salbutamol (albuterol) veya eşdeğeri uygulandıktan 10–15 dakika sonra değişim ölçülür. Test öncesinde bronkodilatör kesilmişse pozitif test olasılığı daha yüksektir: SABA ≥4 saat, uzun etkili bronkodilatörler 24–48 saat önce kesilmelidir. *Erişkinler:* FEV₁ veya FVC’de başlangıca göre ≥%12 ve ≥200 mL artış; artış ≥%15 ve ≥400 mL ise güven daha fazladır. Spirometri mevcut değilse PEF^†’te ≥%20 artış. *Çocuklar:* FEV₁’de başlangıca göre beklenen değerin ≥%12’si kadar artış veya PEF^†’te ≥%15 artış.
İki hafta boyunca günde iki kez ölçülen PEF’te aşırı değişkenlik*	*Erişkinler:* Ortalama günlük diürnal PEF değişkenliği >%10* *Çocuklar:* Ortalama günlük diürnal PEF değişkenliği >%13*
ICS içeren tedavinin 4 haftasından sonra akciğer fonksiyonunda artış	*Erişkinler:* Günlük ICS içeren tedavinin 4 haftasından sonra FEV₁’de başlangıca göre ≥%12 ve ≥200 mL artış veya PEF^†’te ≥%20 artış. *Çocuklar:* FEV₁’de başlangıca göre beklenen değerin ≥%12’si kadar artış veya PEF^†’te ≥%15 artış.
Pozitif bronş provokasyon testi	*Erişkinler:* Standart dozlarda metakolin ile FEV₁’de başlangıca göre ≥%20 düşüş veya standart hiperventilasyon, hipertonik salin ya da mannitol provokasyonu ile >%15 düşüş veya standart egzersiz provokasyonu ile >%10 ve >200 mL düşüş. *Çocuklar:* Standart dozlarda metakolin ile FEV₁’de başlangıca göre ≥%20 düşüş veya standart egzersiz provokasyonu ile beklenen değerin >%12’si kadar düşüş ya da PEF^†’te >%15 düşüş. Provokasyon testi sırasında FEV₁ başlangıca göre azalırsa, FEV₁/FVC oranının da azaldığı kontrol edilmelidir. Çünkü indüklenebilir laringeal obstrüksiyon veya yetersiz efor gibi nedenlerle eksik inhalasyon, FEV₁’de yalancı bir azalmaya yol açabilir.
Vizitler arasında akciğer fonksiyonunda aşırı değişkenlik (iyi özgüllük, ancak düşük duyarlılık)	*Erişkinler:* Vizitler arasında FEV₁’de ≥%12 ve ≥200 mL değişkenlik veya PEF^†’te ≥%20 değişkenlik. *Çocuklar:* Vizitler arasında FEV₁’de ≥%12 değişkenlik veya PEF^†’te ≥%15 değişkenlik.

ASTIM TANISINDA TİP 2 BİYOBELİRTEÇLERİN ROLÜ
Tipik astım semptomları olan hastalarda, spirometri veya PEF mevcut değilse ya da test negatifse, yüksek FeNO (erişkinler/adölesanlar: >50 ppb; çocuklar: >35 ppb) veya ulusal/bölgesel referans aralığının üzerinde kan eozinofilleri, Tip 2 astım tanısını destekleyebilir; ancak astım dışı durumlara da bağlı olabilir. Daha düşük FeNO veya kan eozinofil düzeyleri astımı dışlamaz. FeNO ve kan eozinofilleri; cinsiyet, yaş ve FeNO için cihaz ve merkez/siteye göre belirgin şekilde değişkenlik gösterir. Her ikisi de günün saatine göre değişir: kan eozinofil sayısı sabah erken saatlerde öğleden sonraya göre daha yüksektir; ancak FeNO sabah erken saatlerde daha düşüktür. Daha fazla ayrıntı için Ek A’ya bakınız (s.237).
Kutu 1-2 için kısaltmalar ve dipnotlar
BD: bronkodilatör; FeNO: fraksiyone ekshale nitrik oksit; FEV₁: 1 saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; FVC: zorlu vital kapasite; ICS: inhale kortikosteroidler; LABA: uzun etkili beta2-agonist; PEF: zirve ekspiratuvar akım; SABA: kısa etkili beta2-agonist.
† Her PEF ölçümü için 3 ölçümün en yüksek olanını kullanın. Her seferinde aynı PEF ölçeri kullanın; çünkü PEF, farklı ölçerler arasında %20’ye kadar değişebilir.
* Günlük diürnal PEF değişkenliği, günde iki kez ölçülen PEF değerlerinden hesaplanır: (günün en yüksek değeri − günün en düşük değeri) / günün en yüksek ve en düşük değerlerinin ortalaması Bu değer iki hafta boyunca ortalanır. Bir PEF değişkenlik hesaplayıcısı mevcuttur.
Bronkodilatör yanıtlılık testi: SABA veya hızlı etkili ICS-LABA’dan biri kullanılabilir (bkz. s.31). Kesme süreleri: kısa etkili beta2-agonistler: ≥4 saat; formoterol, salmeterol: 24 saat; indakaterol, vilanterol: 36 saat; tiotropium, umeklidinyum, aklidinyum, glikopironyum: 36–48 saat. Bronkodilatör yanıtlılık kriterleri için s.32’ye bakınız.
BD yanıtlılığı ağır alevlenmeler veya solunumsal viral enfeksiyonlar sırasında geçici olarak kaybolabilir ve hava akımı kısıtlılığı zamanla kalıcı hale gelebilir. İlk başvuruda yanıtlılık saptanamazsa, sonraki adım diğer testlerin mevcut olup olmamasına ve tedavi gereksiniminin aciliyetine bağlıdır. Klinik aciliyet durumunda astım tedavisine başlanabilir ve tanısal testler sonraki birkaç hafta içinde planlanabilir (Kutu 1-4, s.33); ancak astımı taklit edebilecek diğer durumlar (Kutu 1-3, s.30) düşünülmeli ve tanı mümkün olan en kısa sürede doğrulanmalıdır.
ICS içeren tedavi almakta olan hastalarda tanının nasıl doğrulanacağına ilişkin rehberlik için Kutu 1-4’e bakınız (s.30).