1. Giriş ve Epidemiyoloji

Serviks kanseri, serviks epitel hücrelerinden köken alan, kadın üreme sisteminin en önemli malign tümörlerinden biridir. Uzun bir prekanseröz dönemden sonra gelişmesi, düzenli tarama testleriyle erken saptanabilmesini mümkün kılar. Gelişmiş tarama programları sayesinde son yıllarda görülme sıklığı ve mortalitesi azalmıştır.

Epidemiyoloji

Serviks kanseri ülkemizde nadir görülmekle birlikte, kadınlarda görülen kanserler arasında önemli bir yer tutar. Her yıl yaklaşık 3200 yeni serviks kanseri vakası bildirilmektedir. Tarama programlarının yaygınlaşmasıyla insidans giderek azalmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise hâlâ en sık görülen jinekolojik kanserler arasındadır.

Tarama testleri öncesinde serviks kanseri en sık jinekolojik kanserlerden biriyken, günümüzde endometriyum ve over kanserlerinden sonra üçüncü sıradadır.

2. Etiyoloji

Serviks kanserinin temel nedeni Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonudur.
Yüksek riskli HPV tipleri (özellikle tip 16 ve 18) olguların yaklaşık %70’inden sorumludur.
Düşük riskli tipler (HPV 6 ve 11) ise genellikle genital siğillere (kondiloma aküminata) neden olur ve kansere nadiren dönüşür.

Diğer risk faktörleri şunlardır:

•

Sigara kullanımı

•

Erken yaşta cinsel ilişkiye başlama

•

Çok sayıda cinsel partner

•

Bağışıklık sisteminin zayıflığı (HIV enfeksiyonu, immünsüpresyon)

•

Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı

•

Çok doğum yapmış olmak

•

Düşük sosyoekonomik düzey ve yetersiz tarama programları

2.1. Genital Siğiller (Kondiloma Aküminata)

HPV tip 6 ve 11 tarafından oluşturulur.
Kansere dönüşüm oranı çok düşüktür; ancak bazı lezyonlar prekanseröz displazilerle karışabilir.
Bu nedenle tanıdan emin olunamayan olgularda biyopsi alınması gerekir.
Tedavide genellikle kriyoterapi (dondurma yöntemi) uygulanır.

3. Histoloji-Fizyoloji

3.1. Fizyolojik Ektopi (Servikal Erozyon)

Bazen hormonların etkisiyle, özellikle östrojenin yüksek olduğu dönemlerde (ergenlik, doğurganlık çağı, gebelik gibi), endoservikal kanalın kolumnar epiteli dışarıya doğru yer değiştirebilir. Bu durum halk arasında “rahim ağzında yara” olarak adlandırılsa da, tamamen fizyolojik bir olaydır.

Fizyolojik olarak, serviksin iç kısmını döşeyen silindirik (kolumnar) epitel dışarıya doğru açılır; çok katlı yassı epitel ile temas eden bu sınır bölgeye transformasyon zonu denir. Bu görünüm iltihap, HPV enfeksiyonu veya prekanseröz lezyonla karıştırılmamalıdır.

Bunu bir gülün yavaşça açılan yaprakları gibi düşünebiliriz — serviks de bazı dönemlerde hormonların etkisiyle dışarıya “açılır”. Bu, doğanın fizyolojik bir dengesidir; patolojik bir yara değildir. Ancak şüphe durumunda, özellikle kanama, akıntı veya smear anormalliği varsa, biyopsi ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

3.2. Serviks Histolojisi, Metaplazi, Displazi (Neoplastik öncü)

Normal Serviks Histolojisi

•Serviksin iç kısmı (endoserviks)tek katlı kolumnar epitel ile döşelidir; mukus salgılayan bu hücreler servikal kanal boyunca uzanır. •Dış kısmı (ektoserviks) ise çok katlı yassı (skuamöz) epitel ile kaplıdır. Bu yapı vajinal ortamın mekanik ve kimyasal etkilerine karşı koruyucu bir bariyer görevi görür. •Bu iki epitel tipinin birleştiği noktaya skuamokolumnar bileşke denir. ◦Bu geçiş bölgesi, hücresel yenilenmenin ve bölünmenin en yoğun olduğu alandır. Dolayısıyla HPV virüsünün tutunması, hücre içine girmesi ve DNA’sını entegre etmesi için ideal koşulları sağlar. ◦Serviks, bu dinamik ve hassas “ara bölgesiyle” adeta biyolojik bir zayıf halka taşır — hem savunmasız hem de hücresel dönüşüm açısından oldukça aktif bir alandır. ◦Sonuç olarak, serviks kanseri en sık transformasyon zonunda gelişir.

Metaplazi ve Displazi

• Metaplazi ◦Bir olgun hücre tipinin, uzun süreli irritasyon veya stres nedeniyle, başka bir olgun hücre tipiyle yer değiştirmesidir. Yani vücut, bulunduğu ortama daha dayanıklı bir hücre tipiyle “değişim” yapar. ▪Skuamokolumnar bileşke yani transformasyo zonu sürekli metaplazi geçirir — yani bir epitel tipi diğerine dönüşür: ▫İçteki kolumnar epitel, hormonal etkilerle dışa doğru genişleyebilir. ▫Dıştaki skuamöz epitel, çevresel uyaranlara yanıt olarak içeriye doğru ilerleyebilir. ◦Metaplazi genellikle geri dönüşlüdür. ▪Ama uzun süreli devam ederse, DNA hasarı birikir → displaziye ilerleyebilir. •Displazi ◦Displazi, hücrelerin şekil, boyut, düzen ve çekirdek özelliklerinde anormallikler gösterdiği durumdur. Bu, artık hücresel “uyum” değil, kontrolsüz ve düzensiz çoğalma demektir. Displazi, neoplastik (kanser öncüsü) değişimdir. ▪Özellikleri: ▫Hücreler farklı boyut ve şekillerdedir (pleomorfizm). ▫Çekirdekler büyüktür, kromatin artmıştır. ▫Normal hücre dizilimi bozulmuştur. ▫Mitotik aktivite artmıştır. ◦Displazi değerlendirmesi ▪Displazinin hafif, orta ve ağır olarak üç derecesi vardır. Bu lezyonlar, bazal tabakadan yüzeye doğru ilerleyen displaziler şeklinde gelişir. ▫Hafif = CIN 1 •Genellikle 3–5 yılda gelişir. Olguların büyük kısmı kendiliğinden geriler, yaklaşık %30’u ilerler. ▫Orta= CIN 2 •3–5 yıl içinde CIN 3’e ilerleyebilir. ▫Ağır =CIN 3 •Epitelin tamamına yakınını tutar. Bazı kaynaklarda CIN 3 için epitelin tamanını tutar denir. •tedavi edilmezse 3–5 yıl içinde invaziv kansere dönüşebilir. •Karsinoma insitu •Displazinin en ileri evresidir. CIN 3 ile eşdeğerdir.Epitelin tamamı anormal hücrelerle kaplıdır. Ama bazal membran hâlâ sağlamdır — yani hücreler derin dokulara geçmemiştir. Bu yüzden karsinoma in situ teknik olarak “kanser” değil, ama kanserin eşiğidir. ◦Yani henüz stromaya invazyon yoktur. •Cerrahi olarak LEEP/konizasyon ile çıkarıldığında prognoz iyidir. ▪Displazinin derinliği Cervical Intraepithelial Neoplasia evreleri ile yorumlanır.

Cervical Intraepithelial Neoplasia

CIN Evresi	Displazinin Derinliği	Patolojik Tanım
CIN 1	Epitelin alt 1/3’ü etkilenmiş	Hafif displazi
CIN 2	Epitelin 2/3’üne kadar yayılmış	Orta displazi
CIN 3	Epitelin tamamı etkilenmiş (bazal membran altına geçmemiş)	Ağır displazi / Karsinoma in situ
Amaç, CIN 2 ve CIN 3 lezyonlarını LEEP veya konizasyon yöntemiyle tedavi ederek transformasyon zonundaki potansiyel malign hücreleri ortadan kaldırmaktır.

Atipik displazi, hücrelerde displaziye benzer ancak tanısal kesinliği olmayan anormal değişiklikleri ifade eder.

🔹 Hücrelerde belirgin atipi vardır ancak invazyon veya yayılım göstermez.
🔹 Patolog, bu terimi “şüpheli displazi” anlamında kullanır.
🔹 Çoğu durumda HPV testi, tekrar smear veya kolposkopik biyopsi ile tanı netleştirilir.

3.3. Bethesda sistemi

Bethesda sistemi, servikal smear (Pap testi) sonuçlarının standart ve evrensel bir sınıflandırmayla raporlanmasını sağlayan terminolojidir.
1988’de Bethesda, ABD’de geliştirildi; günümüzde Pap test raporları bu sisteme göre yazılır.
Amaç, hem patoloğun hem de klinisyenin aynı dili konuşmasını sağlamaktır.

Bethesda Kriterlerinin Temel Basamakları

1. Uygunluk (Adequacy)

Önce örneğin değerlendirilebilir olup olmadığı belirtilir:

•

Yeterli (satisfactory) – hücre sayısı ve kalitesi uygun.

•

Yetersiz (unsatisfactory) – hücre azlığı, pıhtı, inflamasyon veya teknik nedenlerle değerlendirme yapılamaz.

2. Genel Tanımlama (General Categorization)

•

Negatif (Negative for intraepithelial lesion or malignancy)
— Normal hücre yapısı veya sadece benign (iltihap, metaplazi) değişiklikler.

•

Epitelyal hücre anomalileri (Epithelial cell abnormalities)
— Prekanseröz veya malign değişikliklerin varlığını gösterir.

3. Hücresel Anomalilerin Detaylandırılması

Skuamöz hücre anomalileri:

•

ASC-US: Atipik skuamöz hücreler, önemi belirsiz (CIN1 olabilir).

•

ASC-H: Atipik skuamöz hücreler, HSIL dışlanamaz (CIN2–3 olabilir).

•

LSIL: Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (CIN 1).

•

HSIL: Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (CIN 2–3 veya karsinoma in situ).

•

Skuamöz hücreli karsinom: İnvaziv serviks kanseri hücreleri.

Glandüler hücre anomalileri:

•

AGC: Atipik glandüler hücreler (endoservikal veya endometrial).

•

Endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS).

•

Adenokarsinom: İnvaziv glandüler kanser hücreleri.

4. Diğer Bulgular

•

Mikroorganizmalar (Candida, Trichomonas, HSV vb.)

•

Reaktif değişiklikler (inflamasyon, radyasyon, atrofi, metaplazi)

Bethesda Sisteminin Klinik Anlamı

Bethesda sistemi, kısaca “ne var, ne kadar ciddi, ne yapılmalı” sorularına yanıt veren bir raporlama standardıdır.

Bu sayede smear sonucu, klinisyen için doğrudan bir eylem rehberine dönüşür.

CIN, displazi ve Bethesda terminolojileri arasındaki ilişki

CIN Evresi	Displazi Düzeyi	Bethesda Tanımı
CIN 1	Hafif displazi	LSIL
CIN 2	Orta displazi	HSIL
CIN 3	Ağır displazi / Karsinoma in situ	HSIL
•Sitolojik test olan "smear" sonucu Bethesda sistmine göre yorumlanır. •Histolojik test olan serviks biyopsisi sonucu displazi veya CIN 1,2,3 karsinoma insitu gibi yorumlanır.

3.4. Serviks Kanseri (İnvaziv Servikal Karsinom)

•

Hücresel atipi artık epitel tabakasıyla sınırlı değildir.

•

Kanser hücreleri bazal membranı delerek stromaya geçmiş, yani invazyon başlamıştır.

•

Artık bu hücreler lenf ve kan damarlarına ulaşabilir; metastaz riski doğmuştur.

•

Bu evrede tedavi; cerrahi, radyoterapi ve/veya kemoterapiyi gerektirir.

Klinik Benzetme – Servikal Lezyonların Doğası

Karsinoma in situ, yangın henüz “duvarın içinde”yken fark edilip söndürülmesidir.

İnvaziv serviks kanseri ise yangının “duvarı aşıp binaya yayılmasıdır.”