1. Giriş

Spontan ekimoz ve kolay morarma, acil serviste oldukça sık karşılaşılan ancak altta yatan nedenleri benign damar frajilitesinden ciddi hematolojik hastalıklara kadar değişebilen klinik bulgulardır.

1.1. Ekimoz Nedir?

Ekimoz, kanın damar dışına çıkarak deri veya subkutan dokuda birikmesi sonucu oluşan, basmakla solmayan mor-kırmızı renk değişikliğidir. Klinik olarak peteşi, purpura ve ekimoz birbiriyle ilişkili olmakla birlikte aynı bulgu değildir:

Kanama Bulgularının Klinik Görünümü ve Olası Hemostaz Bozuklukları

Bulgular	Tipik görünüm	Daha çok düşündürdüğü durum
Peteşi	Küçük, noktasal, basmakla solmayan kanamalar	Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu
Purpura	Peteşiden büyük, ancak geniş hematomdan küçük deri içi kanamalar	Trombosit/vasküler nedenler
Ekimoz	Daha geniş subkutan kanama alanı	İlaçlar, trombosit bozuklukları, koagülopati, travma
Hematom	Derin dokuda lokalize kan birikimi ve şişlik	Koagülasyon faktör bozuklukları, antikoagülasyon, travma
Hemartroz	Eklem içine kanama	Hemofili ve ağır koagülasyon faktör eksiklikleri

1.2. Hemostaz Bozuklukları

Hemostaz, damar bütünlüğünün bozulması sonrası kanamanın durdurulmasını sağlayan fizyolojik süreçtir. Temel olarak primer hemostaz ve sekonder hemostaz olmak üzere iki aşamada değerlendirilir. Kanama paterninin hangi aşamadaki bozukluğa uyduğunu belirlemek, ayırıcı tanıyı önemli ölçüde daraltır.

Primer Hemostaz Bozuklukları

Primer hemostaz; damar duvarı, von Willebrand faktörü ve trombositlerin oluşturduğu ilk trombosit tıkacını kapsar. Bu basamaktaki bozukluklarda kanama daha çok deri ve mukozalarda görülür.

Tipik bulgular:

•Peteşi•Purpura•Kolay ekimoz•Epistaksis•Gingival kanama•Menoraji•Küçük kesiler sonrası uzamış kanama

Başlıca nedenler arasında trombositopeni, antiagregan ilaç kullanımı, üremik trombosit disfonksiyonu, von Willebrand hastalığı ve konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları yer alır.

Sekonder Hemostaz Bozuklukları

Sekonder hemostaz, koagülasyon faktörlerinin aktive olmasıyla fibrin oluşmasını ve primer trombosit tıkacının stabil hale gelmesini sağlar. Bu basamaktaki bozukluklarda kanama daha çok derin dokularda görülür.

Tipik bulgular:

•Büyük ekimozlar•Derin kas hematomları•Hemartroz•Cerrahi veya travma sonrası gecikmiş kanama•Retroperitoneal kanama

Başlıca nedenler arasında hemofili, edinsel faktör inhibitörleri, vitamin K eksikliği, warfarin kullanımı, ileri karaciğer hastalığı, DIC ve diğer koagülasyon faktör eksiklikleri bulunur.

Primer ve Sekonder Hemostaz Bozukluğu Pratik ayrım

•Primer hemostaz bozukluğu → Mukokutanöz kanama ◦Peteşi, purpura ve mukozal kanama•Sekonder hemostaz bozukluğu → Derin doku/eklem kanaması ◦Hemartroz, derin kas hematomu ve gecikmiş kanama

2. Etiyoloji

Kolay morarmanın nedenleri arasında ilaçlar, trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozuklukları, von Willebrand hastalığı, koagülasyon faktör eksiklikleri, karaciğer hastalığı, vitamin eksiklikleri, maligniteler ve vasküler/bağ dokusu hastalıkları bulunur.

Primer ve Sekonder Hemostaz Bozuklukları: Nedenler ve Tipik Kanama Paternleri

Hemostaz bozukluğu	Başlıca nedenler	Tipik kanama paterni
Primer hemostaz bozuklukları	Trombositopeni	Peteşi, purpura, ekimoz, mukozal kanama
	ASA kullanımı	Kolay morarma, epistaksis, gingival kanama
	P2Y12 inhibitörleri: Klopidogrel, prasugrel, tikagrelor	Mukokutanöz kanama, ekimoz
	NSAİİ kullanımı	Trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı mukokutanöz kanama
	Üremik trombosit disfonksiyonu	Özellikle mukozal kanama, ekimoz
	von Willebrand hastalığı	Epistaksis, menoraji, dişeti kanaması, kolay morarma
	Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları	Yaşam boyu süren mukokutanöz kanama eğilimi
Sekonder hemostaz bozuklukları	Hemofili	Hemartroz, derin kas hematomu, gecikmiş kanama
	Edinsel faktör inhibitörleri	Spontan büyük hematomlar, ciddi yumuşak doku kanamaları
	Vitamin K eksikliği	Derin doku ve mukozal kanamalar
	Warfarin kullanımı	Koagülasyon faktör inhibisyonuna bağlı değişken şiddette kanama
	İleri karaciğer hastalığı	Çoklu faktör eksikliğine bağlı yaygın kanama eğilimi
	DIC	Peteşi, ekimoz, ponksiyon yerlerinden kanama, sistemik kanama
	Diğer koagülasyon faktör eksiklikleri	Faktöre göre değişen derin doku, kas ve eklem kanamaları

3. Yaklaşım

Sağlıklı bireylerde de kolay morarma görülebilmesine rağmen, travmayla açıklanamayan, yeni başlayan, yaygınlaşan veya başka kanama bulgularının eşlik ettiği ekimozlar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Değerlendirmenin temel amacı üç soruya yanıt vermektir:

Hastada klinik olarak önemli veya yaşamı tehdit eden bir kanama var mı?
Kanama paterni primer hemostaz bozukluğunu mu, koagülasyon faktör bozukluğunu mu düşündürüyor?
Bulgular ilaç kullanımına bağlı mı, yoksa altta yatan başka bir hastalık araştırılmalı mı?

3.1. İlk Soru: Hastada Majör Kanama Var mı?

Spontan ekimoz değerlendirilirken ilk basamak laboratuvar istemek değil, ciddi kanamayı dışlamaktır.

Alarm Bulguları

Aşağıdaki bulgulardan herhangi birinin varlığı daha ileri ve acil değerlendirme gerektirir:

•Hemodinamik instabilite, Senkop veya presenkop•Yeni veya açıklanamayan Hb düşüşü•Hızla büyüyen veya ağrılı hematom•Gastrointestinal kanama: Hematemez, Melena, Hematokezya•Makroskopik hematüri•Hemoptizi•Kontrol edilemeyen epistaksis•Aşırı vajinal kanama•Retroperitoneal kanamayı düşündüren karın, flank veya bel ağrısı•Yeni nörolojik defisit•Şiddetli veya yeni başlangıçlı baş ağrısı•Bilinç değişikliği•Yakın zamanda kafa travması

Özellikle antiagregan veya antikoagülan kullanan hastada yeni nörolojik yakınma, kafa travması veya bilinç değişikliği varlığında intrakraniyal kanama açısından eşik düşük tutulmalıdır.

3.2. Kanama Paterni

Kanamanın tipi, hemostazın hangi bölümünde sorun olduğunu anlamada oldukça değerlidir.

3.3. Öykü

İyi alınmış bir kanama öyküsü çoğu zaman laboratuvar testlerinden daha fazla yönlendirici olabilir.

Ekimozun Özellikleri

Şunlar sorgulanmalıdır:

•Ne zamandır var?•Yeni mi başladı?•Sayısı artıyor mu?•Travmayla ilişkili mi?•Spontan mı gelişiyor?•Tek bir bölgede mi, yaygın mı?•Büyük ve ağrılı hematomlar oluşuyor mu?•Daha önce de kolay morarma var mıydı?

Yeni başlayan kolay morarma, özellikle ileri yaşta veya daha önce kanama öyküsü olmayan hastada edinsel nedenleri düşündürmelidir.

Eşlik Eden Kanama Bulguları

Özellikle sorgulanmalıdır:

•Epistaksis•Dişeti kanaması•Hematemez•Melena•Hematokezya•Hematüri•Menoraji•Cerrahi sonrası aşırı kanama•Diş çekimi sonrası uzamış kanama•Doğum sonrası aşırı kanama

Von Willebrand hastalığı ve trombosit fonksiyon bozukluklarında mukokutanöz kanamalar ön plandadır.

İlaç Öyküsü

•Spontan ekimozla gelen hastada yalnız reçete edilen ilaçlar değil, reçetesiz kullanılan ilaçlar ve destek ürünleri de sorgulanmalıdır.◦Kanamayı artırabilecek başlıca ilaçlar▪Antiagreganlar▫Aspirin▫Klopidogrel▫Tikagrelor▫Prasugrel▪Antikoagülanlar▫Warfarin▫Apiksaban, Rivaroksaban, Edoksaban▫Dabigatran▫Heparin, DMAH▪Diğerleri▫NSAİİ, KortikosteroidleR▫Bazı SSRI/SNRI'lar▫Kemoterapötikler▫Trombositopeniye neden olabilecek çeşitli ilaçlar

3.4. ASA + Klopidogrel Kullanan Hastaya Özel Yaklaşım

ASA ve klopidogrel birlikte kullanıldığında trombosit agregasyonu iki farklı yol üzerinden inhibe edilir. Bu nedenle kutanöz ekimoz, epistaksis veya diğer mukokutanöz kanamalar görülebilir. Ancak hastanın ekimozunu yalnızca “antiagregan kullanıyor” diyerek açıklamak doğru değildir. İki soru ayrı ayrı yanıtlanmalıdır:

1. Başka bir kanama bozukluğu var mı?

Trombositopeni, böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite veya başka bir koagülasyon bozukluğu eşlik ediyor olabilir.

2. Dual antiagregan tedavi hâlâ endike mi?

Bu özellikle geçirilmiş iskemik inme nedeniyle ASA + klopidogrel kullanan hastada önemlidir. 2026 AHA/ASA akut iskemik inme kılavuzuna göre minör non-kardiyoembolik iskemik inme veya yüksek riskli TIA sonrası aspirin + klopidogrel tedavisi belirli hastalarda erken başlanmalı ve tipik olarak 21 gün sürdürülmeli, ardından tekli antiagregan tedaviye geçilmelidir. Belirli aterosklerotik durumlarda tedavi süresi farklılaşabilir; dolayısıyla hastanın inme mekanizması ve eşlik eden vasküler endikasyonları bilinmelidir. Dolayısıyla spontan ekimozla gelen ve yıllardır ASA + klopidogrel kullanan bir hastada:

•“Neden hâlâ dual antiagregan tedavi kullanıyor?” sorusu mutlaka sorulmalıdır. Aşağıdakiler araştırılmalıdır:◦SVO/TIA ne zaman geçirildi?◦İnme iskemik miydi?◦Non-kardiyoembolik miydi?◦Semptomatik intrakraniyal stenoz var mı?◦Karotis stenti var mı?◦Koroner arter hastalığı var mı?◦Koroner stent öyküsü var mı?◦Yakın zamanda AKS geçirmiş mi?◦DAPT için nörolojik veya kardiyolojik başka bir endikasyon var mı?

Önemli: İzole ekimoz nedeniyle DAPT'nin acil serviste gelişigüzel kesilmesi yerine, kanamanın şiddeti ve DAPT'nin mevcut endikasyonu birlikte değerlendirilmelidir.

3.5. Fizik Muayene

•

Vital Bulgular

◦Kan basıncı, Nabız, Solunum sayısı, SpO₂, Ateş◦Taşikardi ve hipotansiyon klinik olarak önemli kan kaybını düşündürebilir.•

Deri Muayenesi

◦Bakılması gerekenler:▪Peteşİ, Purpura, Ekimoz▪Hematom, Palpabl purpura▫Palpabl purpura varsa trombosit bozukluğundan çok vaskülitik süreç düşünülmelidir.▪Telanjiektazi▪Cilt incelmesi▪Steroid kullanımına ait değişiklikler•

Mukozalar

◦Oral kavite, Gingiva, Burun, Konjonktiva aktif kanama açısından değerlendirilmelidir.•

Sistemik Muayene

◦Hepatosplenomegali▪Karaciğer hastalığı, portal hipertansiyon veya hematolojik hastalık açısından önemlidir.◦Lenfadenopati: Hematolojik malignite açısından uyarıcı olabilir.◦Sarılık, asit, spider anjiom Kronik karaciğer hastalığı düşündürür.◦Eklem şişliği: Hemartroz düşündürür.◦Nörolojik muayene▪Antiagregan/antikoagülan kullanan hastada özellikle önemlidir.

3.6. Başlangıç Laboratuvarları

Kanama bozukluğundan şüphelenilen hastada başlangıç değerlendirmesinde şu testler kullanılabilir:

•AAFP'nin 2024 değerlendirmesi de şüpheli kanama bozukluğunda başlangıç paneli olarak CBC, periferik yayma, PT, aPTT ve fibrinojeni önermektedir.◦Tam kan sayımı, Trombosit sayısı, Periferik yayma▪Acil serviste periferik yayma yapmak pek mümkün değildir. Gereklilik halinde iç hastalıkları konsültasyonu planlanabilir.◦PT/INR, aPTT, Fibrinojen•Klinik duruma göre ek olarak:◦Kreatinin, Üre/BUN, AST, ALT, ALP, GGT, Total/direkt bilirubin, Albumin, LDH, Retikülosit◦D-dimer, Haptoglobin istenebilir.

3.7. Trombosit Fonksiyon Testleri

•Trombosit fonksiyon testleri her kolay moraran hastada rutin olarak istenmemelidir. Kullanılabilecek testler arasında:◦Light transmission aggregometry◦PFA-100/PFA-200◦VerifyNow◦Spesifik agregasyon testleri bulunur.•Ancak ASA veya klopidogrel kullanan hastada trombosit fonksiyonunun baskılanmış bulunması zaten beklenen bir durumdur. British Society for Haematology kılavuzu, point-of-care trombosit fonksiyon testlerinin hafif kalıtsal trombosit bozukluklarını taramak için yeterli duyarlılığa sahip olmadığını ve rutin tarama testi olarak kullanılmaması gerektiğini belirtmektedir. Dolayısıyla:◦Sırf spontan ekimoz var diye ASA/klopidogrel kullanan her hastaya VerifyNow veya agregometri istemek uygun değildir.•Bununla birlikte trombosit fonksiyon testleri acil servisten istenememektedir.

3.8. Laboratuvar Sonuçlarını Yorumlama

PT/aPTT ve Trombosit Paternine Göre Kanama Bozukluklarının Ayırıcı Tanısı

Laboratuvar paterni	Başlıca olasılıklar	Klinik not / sonraki adım
Trombosit düşük	İmmün trombositopeni (ITP), ilaç ilişkili trombositopeni, enfeksiyon, DIC, TTP/HUS, hipersplenizm, kemik iliği hastalıkları, hematolojik malignite	Periferik yayma özellikle önemlidir. Şistosit, blast, psödotrombositopeni ve diğer morfolojik bulgular değerlendirilmelidir.
PT normal + aPTT normal	ASA/klopidogrel etkisi, von Willebrand hastalığı, trombosit fonksiyon bozukluğu, hafif koagülasyon faktör eksiklikleri, vasküler frajilite, purpura simplex	Normal PT/aPTT primer hemostaz bozukluğunu dışlamaz. Klinik şüphe varsa VWF ve trombosit fonksiyon bozuklukları açısından ileri değerlendirme düşünülmelidir.
PT uzun + aPTT normal	Warfarin, erken vitamin K eksikliği, Faktör VII eksikliği, bazı karaciğer hastalıkları	Ekstrensek yol bozukluğunu düşündürür. İlaç öyküsü, karaciğer fonksiyonları ve vitamin K durumu değerlendirilmelidir.
PT normal + aPTT uzun	Hemofili A, hemofili B, Faktör XI eksikliği, heparin etkisi, edinsel faktör inhibitörü, lupus antikoagülanı	İzole aPTT uzaması varsa mixing testi yararlı olabilir. Klinik kanama ile birlikte belirgin aPTT uzaması özellikle edinsel hemofili A açısından uyarıcıdır.
PT uzun + aPTT uzun	DIC, ileri karaciğer yetmezliği, ciddi vitamin K eksikliği, masif transfüzyon, ortak yol faktör eksiklikleri, bazı antikoagülan etkileri	Fibrinojen, D-dimer, periferik yayma ve klinik tablo birlikte değerlendirilmelidir.

PT / aPTT Paternine Göre Kanama Diyatezi Ayırıcı Tanısı

PT / INR	aPTT	Trombosit	Olası mekanizma	Başlıca nedenler	Sonraki yaklaşım
Normal	Normal	Normal	Primer hemostaz / vasküler neden	ASA, klopidogrel ve diğer antiagreganlar; von Willebrand hastalığı; kalıtsal/edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları; üremi; purpura simplex; senil purpura; vasküler frajilite	İlaç öyküsü, kreatinin/eGFR, kanama öyküsü; klinik şüphede VWF:Ag + platelet-bağımlı VWF aktivitesi + FVIII
Normal	Normal	Düşük	Trombositopeni	ITP, ilaç ilişkili trombositopeni, enfeksiyon, hipersplenizm, DIC'nin erken dönemi, TTP/HUS, kemik iliği hastalıkları, lösemi/MDS	Periferik yayma, önceki PLT değerleri, hemoliz paneli, böbrek fonksiyonları; klinik duruma göre ileri hematolojik değerlendirme
Normal	Uzun	Genellikle normal	İntrensek yol bozukluğu	Hemofili A (FVIII), hemofili B (FIX), FXI eksikliği, heparin etkisi, faktör inhibitörü, lupus antikoagülanı	Mixing testi → düzeliyorsa faktör eksikliği; düzelmiyorsa inhibitör/heparin/LA düşün
Uzun	Normal	Genellikle normal	Ekstrensek yol bozukluğu	Warfarin etkisi, vitamin K eksikliğinin erken dönemi, Faktör VII eksikliği, bazı karaciğer hastalıkları	İlaç öyküsü, karaciğer testleri, vitamin K durumu, gerektiğinde mixing/faktör VII
Uzun	Uzun	Normal veya düşük	Ortak yol / çoklu faktör bozukluğu	DIC, ileri karaciğer hastalığı, ağır vitamin K eksikliği, masif transfüzyon, ortak yol faktör eksiklikleri, bazı antikoagülanlar	Fibrinojen, D-dimer, periferik yayma, karaciğer testleri, ilaç öyküsü
Normal/uzun	Normal/uzun	Düşük	Tüketim veya sistemik süreç	DIC, ciddi sepsis, ileri karaciğer hastalığı	Fibrinojen ↓, D-dimer ↑, yaymada şistosit olabilir; altta yatan neden araştırılır
Belirgin normal	Belirgin uzun	Normal	İzole aPTT uzaması + kanama	Edinsel hemofili A özellikle yaşlı/postpartum hastada	Mixing testi + FVIII aktivitesi + Bethesda inhibitör titresi; acil hematoloji
Normal	Normal	Normal	Vasküler / bağ dokusu	Senil purpura, steroid ilişkili deri atrofisi, Ehlers-Danlos, skorbüt, bazı vaskülitler	Klinik değerlendirme; palpabl purpurada vaskülit yönünden araştır

3.9. ASA ve Klopidogrel Kullanırken PT/INR ve aPTT Neden Normal Olabilir?

Bu oldukça önemli bir klinik noktadır. ASA ve klopidogrel:

•PT'yi uzatmaz.•INR'yi yükseltmez.•aPTT'yi doğrudan uzatmaz.

Çünkü bu ilaçlar koagülasyon faktörlerini değil trombosit fonksiyonunu inhibe eder. Dolayısıyla:

•

ASA + klopidogrel kullanan ve spontan ekimozu bulunan bir hastada normal PT/INR ve aPTT, ilaç ilişkili kanama eğilimini dışlamaz.

Bu nedenle “koagülasyon testleri normal, kanama diyatezi yok” şeklinde yorum yapmak hatalıdır.

3.10. von Willebrand Hastalığını Ne Zaman Düşünelim?

Aşağıdaki durumlarda VWD araştırılması düşünülmelidir:

•Çocukluktan beri kolay morarma•Tekrarlayan epistaksis•Gingival kanama•Menoraji•Diş çekimi sonrası uzamış kanama•Cerrahi sonrası aşırı kanama•Benzer aile öyküsü•Normal trombosit sayısı ile birlikte mukokutanöz kanama

Başlangıç spesifik testleri:

•VWF antijeni•VWF platelet-bağımlı aktivitesi•Faktör VIII aktivitesi

ASH/ISTH/NHF/WFH kılavuzu VWD için spesifik başlangıç testleri olarak bu üç parametreyi önermektedir. VWF aynı zamanda akut faz reaktanıdır; akut kanama, travma veya inflamasyon sırasında düzeyi artabileceğinden testlerin klinik olarak stabil dönemde yorumlanması önemlidir.

3.11. Ne Zaman İleri Görüntüleme Gerekir?

İzole yüzeyel ekimoz için rutin görüntüleme gerekli değildir. Ancak aşağıdaki klinik durumlarda hedefe yönelik görüntüleme gerekir:

Kraniyal BT

•Kafa travması•Şiddetli/yeni baş ağrısı•Bilinç değişikliği•Fokal nörolojik defisit

Abdominal BT

•Karın ağrısı•Flank ağrısı•Açıklanamayan Hb düşüşü•Retroperitoneal kanama şüphesi

Ultrasonografi

•Lokalize büyük hematom•Kas içi kanama•Yumuşak doku koleksiyonu

3.12. Ne Zaman Hematoloji Konsültasyonu?

Aşağıdaki durumlarda hematoloji değerlendirmesi düşünülmelidir:

•Açıklanamayan trombositopeni•Açıklanamayan PT/aPTT uzaması•Tekrarlayan spontan kanama•Güçlü kişisel veya ailevi kanama öyküsü•Normal başlangıç testlerine rağmen yüksek klinik şüphe•VWD şüphesi•Trombosit fonksiyon bozukluğu şüphesi•Edinsel hemofili şüphesi•Hemoliz/trombositopeni kombinasyonu•Kemik iliği hastalığı veya malignite şüphesi

Başlangıç testleri normal olsa dahi klinik olarak güçlü kanama fenotipi varsa değerlendirme sonlandırılmamalıdır.

3.13. Kimler Taburcu Edilebilir?

Kimler Taburcu Edilebilir?

Taburculuk lehine bulgular	Açıklama
Aşağıdaki özelliklerin tamamı veya büyük çoğunluğu varsa, hasta ayaktan takip için uygun olabilir:
Hemodinamik stabil	Hipotansiyon, açıklanamayan taşikardi yok
Aktif majör kanama yok	GİS kanaması, hematüri, hemoptizi, kontrolsüz epistaksis, aşırı vajinal kanama yok
Yalnız ciltte sınırlı ekimoz/purpura	Büyük, hızla genişleyen veya ağrılı hematom yok
Yeni nörolojik semptom yok	Baş ağrısı, bilinç değişikliği, fokal defisit yok
Yakın kafa travması yok	Özellikle antiagregan/antikoagülan kullananlarda önemli
Hb stabil / anlamlı anemi yok	Yeni veya açıklanamayan Hb düşüşü bulunmuyor
Trombosit sayısı normal veya klinik olarak güvenli	Yeni trombositopeni yok
PT/INR, aPTT ve fibrinojen ciddi koagülopati göstermiyor	Normal sonuçlar primer hemostaz bozukluğunu dışlamaz
Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarında ciddi bozukluk yok	Üremi veya ileri karaciğer hastalığı kanama riskini değiştirebilir
DIC/TTP/hemoliz düşündüren bulgu yok	Ateş, nörolojik bulgu, AKI, şistosit, hemoliz vb. yok
Güçlü kişisel/ailevi kanama öyküsü yok	Çocukluktan beri ciddi kanama fenotipi yok
Takip olanağı var	Kontrol ve gerektiğinde hematoloji/nöroloji/kardiyoloji değerlendirmesine ulaşabilir

Taburculuk sonrası acile geri dönüş uyarıları

Hasta aşağıdakilerden biri gelişirse tekrar başvurmalıdır:

•Hızla büyüyen veya yaygınlaşan morluk/hematom•Kontrol edilemeyen burun veya dişeti kanaması•Hematemez, melena veya hematokezya•Hematüri•Şiddetli karın, bel veya flank ağrısı•Yeni şiddetli baş ağrısı•Bilinç değişikliği•Yeni güçsüzlük, uyuşma veya konuşma bozukluğu•Senkop/presenkop•Belirgin halsizlik veya dispne