1. Giriş

KIRMIZI metin, TCCC Kılavuzu’nun bu yılki güncellemesinde yer alan yeni metni;
MAVİ metin ise değişmeyen ancak kılavuz içinde yeri değiştirilen metni göstermektedir.

2. Ateş/Tehdit Altında Bakım için Temel Yönetim Planı

Ateşe karşılık verin ve siper alın.
Yaralı uygunsa muharebeye devam etmesini bekleyin veya muharebeye yönlendirin.
Yaralıyı siper alması için yönlendirin ve yapabiliyorsa kendi kendine ilk yardım uygulatın ya da taktiksel olarak mümkün olduğunda yaralıyı sipere taşıyın veya sürükleyin.
Yaralının başka yaralar almasını önlemeye çalışın.
Yaralıları yanan araçlardan veya binalardan çıkarın ve nispeten güvenli bir alana taşıyın. Yanma sürecini durdurmak için ne gerekiyorsa yapın.
Taktiksel olarak mümkünse hayatı tehdit eden dış kanamayı durdurun:
a) Yaralıyı mümkünse kendi kendine ilk yardım yaparak kanamayı kontrol etmesi için yönlendirin.
b) Anatomik olarak turnike kullanımına uygun olan kanamalar için CoTCCC tarafından önerilen bir ekstremite turnikesi kullanın.
c) Ekstremite turnikesini üniforma üzerinden kanama bölgesinin/bölgelerinin proksimaline uygulayın. Eğer hayatı tehlike arz eden kanamanın yeri net olarak belirlenemiyorsa, turnikeyi “yüksek ve sıkı” olacak şekilde (mümkün olduğunca proksimal) yaralı uzuva uygulayın ve yaralıyı sipere çekin.
Hava yolu yönetimi Taktik Saha Bakımı aşamasına kadar genellikle ertelenir.

3. Taktik Saha Bakımı için Temel Yönetim Planı

Birim taktik standart operasyon prosedürlerine ve/veya muharebe taktiklerine uygun bir şekilde güvenlik çemberi oluşturun. Taktiksel durum farkındalığını sürdürün.
Yaralılara gerektiği şekilde triyaj uygulayın. Ek A: TCCC’de Triyaj bölümü kılavuzun sonunda mevcuttur.

3.1. 3.Ağır Kanama (Masif Hemoraji)

•a) Fark edilmemiş herhangi bir kanama olup olmadığını değerlendirin ve tüm kanama kaynaklarını kontrol altına alın. Henüz yapılmadıysa, anatomik olarak turnike kullanımına uygun olan ve hayatı tehlike oluşturan dış kanamayı kontrol etmek için veya herhangi bir travmatik ampütasyon için CoTCCC tarafından önerilen bir ekstremite turnikesi kullanın. Kanama bölgesinin 5-7 cm (2-3 inç) yukarısına doğrudan cilde uygulayın. İlk turnike ile kanama kontrol altına alınamazsa, ilk turnikenin hemen yanına ikinci bir turnike uygulayın.•b) Ekstremite turnikesi kullanımına uygun olmayan sıkıştırılabilir (dış) kanamalarda veya turnikenin çıkarılmasına yardımcı bir yöntem olarak, CoTCCC tarafından tercih edilen hemostatik gazlı bez olan Combat Gauze’u kullanın. Alternatif hemostatik yardımcılar:◦Celox Gauze veya ChitoGauze veya XStat (derin ve dar kanallı kavşak bölge yaraları için en iyisi)◦iTClamp (hemostatik gazlı bez veya XStat ile birlikte veya tek başına kullanılabilir)◦Hemostatik gazlı bezleri yaraya en az 3 dakika doğrudan bası yaparak uygulayın (XStat için isteğe bağlı). Her pansuman farklı şekilde etki gösterdiğinden eğer biri kanamayı kontrol etmezse, mevcut pansuman çıkarılarak aynı türden veya farklı bir türden yeni bir pansuman uygulanabilir.▪(Not: XStat sahada çıkarılmamalıdır. Üzerine ilave XStat, diğer hemostatik yardımcılar veya travma bandajı uygulanabilir.)◦Kanama bölgesi kavşak turnike kullanımına uygunsa, derhâl kavşak turnike uygulayın. Kavşak turnike kullanıma hazır hâle geldiğinde uygulamayı geciktirmeyin. Kavşak turnike mevcut değilse veya kullanılmak üzere hazırlanıyorsa, bu sırada hemostatik gazlı bez ile doğrudan bası uygulayın.•Yara kenarlarının kolayca yeniden yaklaştırılabildiği baş ve boyun bölgesindeki dış kanamalarda iTClamp kanama kontrolü için öncelikli seçenek olarak kullanılabilir. iTClamp uygulamasından önce uygunsa, yaralar hemostatik gazlı bez veya XStat ile doldurulmalıdır.◦iTClamp, tek başına veya diğer hemostatik yardımcılarla birlikte kullanıldığında doğrudan bası gerektirmez.◦Boyun bölgesine iTClamp uygulanırsa, hava yolunu tehlikeye atabilecek genişleyen hematom açısından değerlendirin ve sık sık hava yolunu kontrol edin. Genişleyen hematom belirtisi varsa kesin hava yolu sağlamayı değerlendirin.◦Gözün veya göz kapağının üzerine ya da yakınına iTClamp UYGULAMAYIN (Orbita sınırının 1 cm yakınına).•d) Hemorajik şok açısından ilk değerlendirmeyi yapın (beyin hasarı yokken zihinsel durumun değişmesi ve/veya radyal nabzın zayıf ya da olmaması) ve şok resüsitasyonu girişimlerinin derhâl başlatılmasını değerlendirin.

3.2. 4.Hava Yolu Yönetimi

•a) Hava yolunda tıkanıklık olup olmadığını değerlendirin.•b) Travmatik bir hava yolu tıkanıklığı veya yaklaşan travmatik tıkanıklık varsa, doğrudan hava yolu müdahalesi için hazırlanın.•c) Bilinci açık bir yaralının, oturmak ve/veya öne eğilmek de dâhil hava yolunu en iyi koruyan herhangi bir pozisyonu almasına izin verin.•d) Bilinci kapalı yaralıyı başı geriye doğru, çenesi göğsünden uzak olacak şekilde recovery/koma/derlenme/iyileştirme pozisyonuna getirin.•e) Mevcutsa ve uygunsa hava yolundaki sekresyonları aspire edin.•f) Eğer önceki müdahaleler başarısız olduysa ve yaralının hava yolu tıkanıklığı (örn. yüz kırıkları, doğrudan hava yolu yaralanması, kan, deformasyon veya yanıklar) yönetilemez durumdaysa, aşağıdakilerden birini kullanarak cerrahi krikotiroidotomi uygulayın:◦Dış çapı 10 mm’den küçük, iç çapı 6-7 mm ve trakea içi uzunluğu 5-8 cm olan flanşlı ve kaflı bir hava yolu kanülü kullanılarak buji-kılavuz destekli açık cerrahi teknik.◦Dış çapı 10 mm’den küçük, iç çapı 6-7 mm ve trakea içi uzunluğu 5-8 cm olan flanşlı ve kaflı bir hava yolu kanülü kullanılarak standart açık cerrahi teknik.◦Yerleşimi EtCO₂ kapnografisi ile doğrulayın.◦Yaralının bilinci yerindeyse lidokain kullanın.•g)Hava yolu durumu zaman içinde değişebileceğinden SpO₂, EtCO₂ ve hava yolu açıklığını sık sık yeniden değerlendirin.•h)Servikal omurga stabilizasyonu sadece penetran travmaya maruz kalmış yaralılarda gerekli değildir.

3.3. Solunum/Nefes Alma

•

a) Tansiyon pnömotoraks açısından yaralıyı değerlendirin ve gerekirse tedavi edin.

◦Yaralıda ciddi gövde travması veya birincil patlama yaralanması olduğunda aşağıdaki durumlardan biri veya daha fazlası varsa, tansiyon pnömotorakstan şüphelenin ve tedavi edin:▪Şiddetli veya ilerleyici solunum sıkıntısı▪Şiddetli veya ilerleyici takipne▪Göğsün bir tarafında solunum seslerinin olmaması veya belirgin şekilde azalması▪Nabız oksimetresinde hemoglobin oksijen satürasyonunun %90’ın altında olması▪Şok▪Belirgin ölümcül yaralar olmadan gerçekleşen travmatik kardiyak arrest◦

Şüpheli tansiyon pnömotoraksın başlangıç tedavisi:

▪Yaralıda göğüs bandı varsa, göğüs bandının bir kenarını kısa süreli kaldırarak havayı tahliye edin (burp) veya göğüs bandını çıkarın.▪Nabız oksimetresi (SpO₂) takibi yapın.▪Maksillofasiyal travma nedeniyle hava yolunu açık tutmak için oturması gereken bilinci açık yaralılar dışında, yaralıyı sırtüstü yatırın ya da recovery/koma/derlenme/iyileştirme pozisyonuna alın.▪Yaralanmanın olduğu taraftaki göğse 10 veya 14 gauge çapında, 8,25 cm (3,25 inç) uzunluğunda iğne/kateter ünitesi ile dekompresyon uygulayın.▫İğne dekompresyonu (NDC) için anterior aksiller hattaki (AAL) 5. interkostal aralık veya midklavikular hattaki (MCL) 2. interkostal aralık kullanılabilir. Anterior (MCL) bölge kullanılırsa, iğneyi meme ucu çizgisinin medialine (iç tarafına) yerleştirmeyin.▫İğne/kateter ünitesini, göğüs duvarına dik bir açıyla ve giriş bölgesindeki alt kaburganın üst kenarının hemen üzerinden sıyırarak yerleştirin. İğne/kateter ünitesini sonuna kadar itin ve dekompresyonun gerçekleşmesi için 5-10 saniye sabit tutun.▫İğne dekompresyonu (NDC) uygulandıktan sonra iğneyi çıkarın ve kateteri yerinde bırakın.▪Yaralıda ciddi gövde travması veya birincil patlama yaralanması varsa ve travmatik kardiyak arrest durumundaysa (nabız yok, solunum yok, ağrılı uyaranlara yanıt yok, başka yaşam belirtisi yok), tedaviyi sonlandırmadan önce göğsün her iki tarafına iğne dekompresyonu uygulayın.◦

İğne dekompresyonu (NDC) aşağıdaki durumlarda başarılı kabul edilir:

▪Solunum sıkıntısı düzelirse veya▪İğne dekompresyonu (NDC) uygulandığında göğüsten hava çıkarken belirgin bir tıslama sesi duyulursa (yüksek gürültülü ortamlarda bunu fark etmek zor olabilir) veya▪Hemoglobin oksijen satürasyonu %90 veya üzerine çıkarsa (bunun birkaç dakika sürebileceğini ve yüksek irtifada gerçekleşmeyebileceğini unutmayın) veya▪Yaşam belirtisi olmayan bir yaralının bilinci ve/veya radyal nabzı geri dönerse.◦

İlk iğne dekompresyonu (NDC) şüpheli tansiyon pnömotoraks belirtilerini/bulgularını iyileştirmezse:

▪Göğsün aynı tarafında, önerilen iki bölgeden daha önce kullanılmamış olanından ikinci bir iğne dekompresyon uygulayın. İkinci deneme için yeni bir iğne/kateter ünitesi kullanın.▪Yaralanma mekanizması ve fiziksel bulgulara göre, göğsün karşı tarafına dekompresyon gerekip gerekmeyeceğini değerlendirin.▪Yeniden değerlendirmeye devam edin!◦

İlk iğne dekompresyonu (NDC) başarılı olmuşsa ancak belirtiler daha sonra tekrar ortaya çıkarsa:

▪Daha önce kullanılan aynı bölgeye başka bir iğne dekompresyon (NDC) uygulayın. Tekrarlanan uygulama için yeni bir iğne/kateter ünitesi kullanın.▪Yeniden değerlendirmeye devam edin!◦İkinci iğne dekompresyon (NDC) başarılı olmazsa: TCCC Kılavuzu’nun Dolaşım bölümüne geçin.

Tansiyon pnömotoraks zamanında tedavi edilmezse solunum sıkıntısından şoka ve travmatik kardiyak arreste kadar ilerleyebilir.

•

Solunum/Nefes Alma b)

◦Tüm açık ve/veya emici göğüs yaralarını, defekti kapatmak için valfli bir göğüs bandı uygulayarak tedavi edin. Eğer valfli göğüs bandı yoksa valfsiz bir göğüs bandı kullanın. Yaralıyı sonradan gelişebilecek tansiyon pnömotoraks açısından izleyin. Yaralıda hipotansiyon, artan hipoksi, solunum sıkıntısı gelişirse ve tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa; göğüs bandının bir kenarını kısa süre kaldırıp havayı tahliye ederek (burping) veya göğüs bandını çıkararak ya da iğne dekompresyonu yaparak tedavi edin.•

Solunum/Nefes Alma c)

◦Nabız oksimetresi (SpO₂) ile izlemi başlatın. Orta/şiddetli travmatik beyin hasarı geçiren tüm bireyler nabız oksimetresi ile izlenmelidir. Şok veya belirgin hipotermi durumlarında ölçümler yanıltıcı olabilir.•

Solunum/Nefes Alma d)

◦Orta/şiddetli travmatik beyin hasarı olan yaralılarda, oksijen satürasyonunu %92 veya üzerinde tutmak için mevcut olduğunda ek oksijen verilmelidir.•

Solunum/Nefes Alma e)

◦Yaralının ventilasyonu bozulmuşsa ve oksijen satürasyonu %90’ın altına (veya orta/şiddetli TBH’de %92’nin altına) düşerek hipoksi düzeltilemez hâle gelmişse, uygun boyutta bir nazofaringeal airway yerleştirmeyi düşünün ve 1000 mL’lik bir balon-valf-maske kullanarak ventilasyon yapın.•

Solunum/Nefes Alma f)

◦ Hava yolu açıklığını değerlendirmek amacıyla EtCO₂ ve SpO₂ seviyelerini sürekli izleyin.

3.4. Dolaşım

•

a) Kanama

◦Pelvik kırık şüphesi olan durumlarda pelvis kemeri uygulanmalıdır:▪Aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının eşlik ettiği şiddetli künt travma veya patlama yaralanması:▫Pelvik ağrı▫Herhangi bir büyük alt ekstremite ampütasyonu veya ampütasyona yakın yaralanma▫Pelvik kırığı düşündüren fizik muayene bulguları▫Bilinç kaybı▫Şok◦Tüm turnikeleri açığa çıkarın ve üzerlerine turnike uygulama zamanını açıkça işaretleyin. Uygulanan turnikeleri ve uygulama zamanlarını TCCC Yaralı Kartı’na not edin. Turnike ve yaralı kartı üzerine işaretleme yapmak için asetat kalemi kullanın.•

b) Hemorajik şok açısından değerlendirme yapın (beyin hasarı olmaksızın zihinsel durum değişikliği ve/veya radyal nabzın zayıf veya hiç olmaması).

•

c) IV/IO Erişimi

◦Yaralı hemorajik şokta ise veya şok gelişme riski yüksekse (bu nedenle sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyabilir) ya da ilaçlara ihtiyaç duyup ağızdan alamıyorsa, intravenöz (IV) veya intraosseöz (IO) erişim endikedir.▪18 gauge (yeşil) IV kateter veya salin kilidi tercih edilir.▪Vasküler erişim gerekiyorsa ancak IV yol hızlı bir şekilde sağlanamazsa, IO yolu kullanın.•

d) Traneksamik Asit (TXA)

◦Bir yaralının kan transfüzyonuna muhtemelen ihtiyacı olacaksa (örneğin hemorajik şok, bir veya daha fazla büyük ampütasyon, penetran gövde travması veya ciddi kanama bulguları mevcutsa) VEYA◦Yaralıda belirgin travmatik beyin hasarı (TBH) belirtileri/bulguları varsa veya patlama yaralanması ya da künt travma ile ilişkili zihinsel durum değişikliği mevcutsa:▪2 gram traneksamik asidi mümkün olan en kısa sürede ancak yaralanmadan sonra en geç 3 saat içinde, yavaş IV veya IO puşe yoluyla uygulayın.•

e) Sıvı Resüsitasyonu

◦Hemorajik şok açısından değerlendirme yapın (beyin hasarı olmaksızın zihinsel durum değişikliği ve/veya radyal nabzın zayıf veya hiç olmaması).◦Hemorajik şoktaki yaralılar için tercih edilen resüsitasyon sıvıları, en çok tercih edilenden en az tercih edilene doğru sıralanmıştır:▪Soğukta saklanmış düşük titreli O grubu tam kan▪Önceden taranmış düşük titreli O grubu taze tam kan▪1:1:1 oranında plazma, eritrositler (RBC) ve trombositler▪1:1 oranında plazma ve eritrositler (RBC)▪Tek başına plazma veya eritrositler (RBC)◦Eğer yaralı şokta değilse:▪Hemen IV sıvı verilmesine gerek yoktur.▪Yaralının bilinci yerindeyse ve yutabiliyorsa ağızdan sıvı almasına izin verilir.◦Yaralı şokta ise ve onaylanmış bir komuta veya harekât bölgesi kan ürünü uygulama protokolü kapsamında kan ürünleri mevcutsa:▪Soğukta saklanmış düşük titreli O grubu tam kan ile resüsitasyon yapın veya mevcut değilse▪Önceden taranmış düşük titreli O grubu taze tam kan ile resüsitasyon yapın veya mevcut değilse▪1:1:1 oranında plazma, eritrositler (RBC) ve trombositler ile resüsitasyon yapın veya mevcut değilse▪1:1 oranında plazma ve eritrositler (RBC) ile resüsitasyon yapın veya mevcut değilse▪Tek başına hazır hâle getirilmiş kurutulmuş plazma, sıvı plazma veya çözülmüş plazma veya yalnızca eritrositler (RBC) ile resüsitasyon yapın.▪Her bir üniteden sonra yaralıyı yeniden değerlendirin. Palpe edilebilir radyal nabız alınana kadar, zihinsel durum iyileşene kadar veya sistolik kan basıncı 100 mmHg’ye ulaşana kadar resüsitasyona devam edin.▪Yukarıdaki sonlandırma noktalarından birine veya daha fazlasına ulaşıldığında sıvı resüsitasyonuna son verin.▪Kan ürünleri transfüze ediliyorsa, ilk üründen sonra 1 gram kalsiyum (30 mL %10 kalsiyum glukonat veya 10 mL %10 kalsiyum klorür) IV/IO uygulayın.◦Potansiyel olarak ölümcül hemolitik reaksiyon riskinin artması nedeniyle, taranmamış O grubu taze tam kan veya spesifik tip taze tam kan transfüzyonu yalnızca eğitimli personel tarafından uygun tıbbi yönlendirme altında yapılmalıdır.◦Hayatı tehdit eden kanamadan sonra yaralıyı hayatta tutmak için mümkün olan en kısa sürede transfüzyon yapılmalıdır. Rh negatif kan ürünleri hemen temin edilemiyorsa, hemorajik şokta Rh pozitif kan ürünleri kullanılmalıdır.◦Travmatik beyin hasarı şüphesi nedeniyle zihinsel durumu değişmiş bir yaralının radyal nabzı zayıfsa veya yoksa, normal radyal nabzı sağlamak ve sürdürmek için gerektiği şekilde resüsitasyon yapın. Kan basıncı takibi yapılabiliyorsa, hedef sistolik kan basıncını 100 mmHg’nin üzerinde tutun.◦Şokun tekrarlama olasılığına karşı yaralıyı sık sık yeniden değerlendirin. Şok tekrarlarsa, tüm dış kanama kontrol önlemlerinin hâlâ etkili olduklarından emin olmak için tekrar kontrol edin ve yukarıda belirtildiği şekilde sıvı resüsitasyonunu tekrarlayın.•f) Dirençli (Refrakter) Şok◦Şoktaki bir yaralı sıvı resüsitasyonuna yanıt vermiyorsa, tedavi edilmemiş tansiyon pnömotoraksı dirençli şokun olası bir nedeni olarak düşünün. Toraks travması, inatçı solunum sıkıntısı, solunum seslerinin olmaması ve hemoglobin oksijen satürasyonunun %90’ın altında olması bu tanıyı destekler. Tedavi eden sağlık personelinin becerileri, deneyimi ve yetkileri doğrultusunda tekrarlayan iğne dekompresyonu (NDC) veya endike olduğunda 5. interkostal aralıkta (IKA) anterior aksiller hatta parmak torakostomisi uygulayın veya göğüs tüpü yerleştirin. Parmak torakostomi kullanıldığında, açıklığın korunamayabileceğini ve insizyon yoluyla parmak dekompresyonunun tekrarlanması gerekebileceğini unutmayın. Yaralanma mekanizması ve fiziksel bulgulara göre endike ise göğsün karşı tarafını dekomprese etmeyi düşünün.•g) Turnikenin Yeniden Değerlendirilmesi◦Daha önce uygulanmış olan ekstremite turnikesini yeniden değerlendirin. Yarayı açığa çıkarın ve turnikeye ihtiyaç olup olmadığını belirleyin. Gerekliyse, üniforma üzerinden yerleştirilmiş ekstremite turnikesini kanama bölgesinin 5-7 cm (2-3 inç) yukarısına doğrudan cilde ikinci bir turnike uygulayarak yeniden konumlandırın, ardından ilk turnikeyi gevşetin. Kanamanın durduğundan emin olun. Travmatik bir ampütasyon yoksa distal nabzı kontrol edin. Eğer kanama devam ediyorsa veya distal nabız hâlâ mevcutsa, kanamayı ve distal nabzı ortadan kaldırmak için turnikenin daha fazla sıkılmasını veya ilk turnikenin hemen yanına ikinci bir turnike uygulamayı düşünün. Yeniden değerlendirme sonucunda önceki turnikeye gerek olmadığı tespit edilirse turnikeyi çıkarın ve çıkarma zamanını TCCC Yaralı Kartı’na (DD 1380) not edin.◦Ekstremite turnikesi üç kriter karşılandığında, mümkün olan en kısa sürede hemostatik veya baskılı pansumanlara dönüştürülmelidir: yaralı şokta değil, yara kanama açısından yakından izlenebiliyor ve turnike ampute bir ekstremiteden kaynaklanan kanamayı kontrol etmek için kullanılmıyor. Kanama diğer yöntemlerle kontrol altına alınabiliyorsa, turnikeleri 2 saatten daha kısa sürede dönüştürmek için her türlü çabayı gösterin. Yakın izlem ve laboratuvar imkânı yoksa 6 saatten fazla yerinde kalmış bir turnikeyi çıkarmayın.▪NOT: Görevli tüm personel (ASM) / muharip cankurtaran (CLS) düzeyinde TCCC eğitimi almış personel, muharip sıhhiye (CMC), muharip paramedik (CPP) veya diğer ileri düzey sağlık personeli tarafından yönlendirilmedikçe turnike uygulamasından 2 saat sonra turnike rotasyonunu denememelidir. Tıbbi gözetim yoksa yaralı daha ileri bir bakım seviyesine ulaşana kadar turnikeyi yerinde tutun ve izlemeye devam edin.◦TCCC Yaralı Kartı’na (DD 1380) uygulanan turnikeleri ve her birinin uygulama, yeniden uygulama, rotasyon ve çıkarma zamanlarını not edin. Turnike ve yaralı kartı üzerinde işaretleme yapmak için kalıcı bir kalem kullanın.

❖ NOT: Sıvı resüsitasyonu gerçekleştirilirken hipotermi önleme tedbirleri [Bölüm 7] başlatılmalıdır.

3.5. Hipotermi Önleme

•a) Daha fazla vücut ısısı kaybını önlemek için erken ve agresif adımlar atın. Hem travmalı hem de ciddi yanıkları olan yaralılarda mümkünse harici ısı kaynağı uygulayın.•b) Yaralının soğuk zemin, rüzgâr ve hava sıcaklıklarına maruziyetini en aza indirin. Yaralı ile soğuk yüzey arasına mümkün olan en kısa sürede yalıtım malzemesi yerleştirin. Koruyucu ekipmanı mümkünse yaralının üzerinde veya yanında tutun.•c) Islak giysileri mümkünse kuru giysilerle değiştirin ve yaralıyı daha fazla ısı kaybına karşı koruyun.•d) Yaralının gövdesinin ön tarafına ve kollarının altına aktif bir ısıtma battaniyesi yerleştirin (yanıkları önlemek için herhangi bir aktif ısıtma kaynağını doğrudan cilde yerleştirmeyin veya gövdenin etrafına sarmayın).•e) Dış ortam koşullarına karşı, geçirimsiz muhafaza torbası ile yaralıyı tamamen sarın.•f) Mümkün olan en kısa sürede, hipotermi muhafaza sistemini muhafaza torbası/dış buhar bariyeri içinde kapüşonlu bir uyku tulumu veya başka mevcut bir yalıtım malzemesi kullanarak iyi yalıtılmış bir muhafaza sistemine yükseltin.•g) Yalıtımsız hipotermi muhafaza sisteminden geçiş için harici aktif ısı ile yalıtılmış bir hipotermi muhafaza sistemini önceden hazırlayın; mevcut muhafaza sistemini mümkün olduğunda iyileştirmeye çalışın.•h) Mevcut CoTCCC yönergelerine uygun olarak IV/IO resüsitasyon sıvılarını 38 °C çıkış sıcaklığında 150 mL/dk’ye kadar akış hızında vermek için pille çalışan bir ısıtma cihazı kullanın.•i) Herhangi bir tahliye aracında yaralıyı rüzgâr ve yağışa maruz kalmaktan koruyun.

3.6. Travmatik Beyin Hasarı (TBH)

•a) Şüpheli hafif TBH/beyin sarsıntısının değerlendirilmesi ve tedavisi genellikle Uzamış Yaralı Bakımı (Prolonged Casualty Care, PCC) veya sonraki bakım aşamalarına ertelenir.•b) Şüpheli Orta veya Şiddetli Travmatik Beyin Hasarı: Yaralanmadan 10 dakika sonra hâlâ basit komutları (başparmağını kaldırma, iki parmağını gösterme veya göz kırpma) yerine getirememe VE alternatif bir neden olmaksızın kafa travması şüphesi bulunması. Anormal nörolojik muayene bulgusunun nedeni konusunda belirsizlik varsa hemorajik şok varmış gibi tedavi edin. Yaralanmadan sonraki ilk 5 saat içinde uygulanan cerrahi girişimin iyi sonuçlar verdiği için yaralıyı mümkün olan en kısa sürede nöroşirürji hizmeti sunabilen bir merkeze tahliye edin.◦Hipoksemiyi önleyin (hedef oksijen satürasyonu %92 veya üzerinde) ve TCCC Kılavuzu’nun 4. ve 5. bölümlerindeki hava yolu ve solunum müdahalelerini uygulayın. Mevcutsa ek oksijen verin.◦Hipotansiyonu önleyin ve sistolik kan basıncını 100 mmHg’nin üzerinde tutmayı hedefleyin VEYA ölçüm imkânı yoksa normal bir radyal nabız hedefleyin.▪Eşlik eden hemorajik şok varsa, hemorajik şoka yönelik resüsitasyon TBH resüsitasyonundan önceliklidir. TCCC Kılavuzu’nun 6. bölümündeki önerilerine uygun olarak IV/IO sıvıları uygulayın.▪Kanama bulgusu yoksa 1-2 ünite plazma uygulayın. Hafif TBH/beyin sarsıntısında plazma endike değildir.◦Yaralı ventile ediliyorsa ve end-tidal CO₂ izlemi mevcutsa, EtCO₂ değerini 35-45 mmHg aralığında tutmayı hedefleyin. Yaralı ventile ediliyor ancak EtCO₂ izlemi mevcut değilse, dakikada 10 soluk olacak şekilde (her 6 saniyede bir soluk) düşük tidal hacimli ventilasyon uygulayın.•c) İntrakraniyal basıncı azaltın:◦Yaralı şokta değilse VE taktiksel olarak mümkünse başı ve gövdeyi 30 dereceden fazla yükseltin.◦Servikal boyunluk varsa gevşetin ve boynu döndürmeden başı öne bakacak şekilde tutun.◦Yaralıyı ajitasyon açısından yakından izleyin ve TCCC Kılavuzu’nun 11. bölümündeki analjezi ve/veya sedasyon önerilerini uygulayın.•d) Herniasyonu tanıyın ve tedavi edin (asimetrik, sabit/dilate pupilla(lar) ya da patolojik postür):◦250 mL %3 veya %5 hipertonik salin VEYA 30 mL %23,4 hipertonik salini en az 10 dakikada IV/IO uygulayın ve ardından serum fizyolojik ile yıkama yapın.◦Yanıt alınamazsa 20 dakika sonra dozu tekrarlayın (maksimum 2 doz).◦IV/IO giriş bölgesini izleyin ve ekstravazasyon bulguları (verilen ilaç/sıvıların damar dışına çıkarak çevre dokulara sızması durumu) gelişirse uygulamayı durdurun.▪Herniasyonu önlemek amacıyla profilaktik hipertonik salin kullanmayı DENEMEYİN.▪Hipertonik salin bir resüsitasyon sıvısı DEĞİLDİR.•e) Penetran TBH veya açık kafatası kırığı bulunan yaralılar otomatik olarak ölümü beklenen (expectant) kategorisinde sınıflandırılmamalıdır.◦Kontaminanların yaraya girmesini önleyecek şekilde yara yüzeyine bir pansuman uygulayın.◦Yarada veya yara kenarlarında aktif kanama varsa yara yüzeyine hemostatik gazlı bez uygulayın ve hafif bası yapın.▪Yara boşluğuna herhangi bir materyal DOLDURMAYIN.▪Yarayı cilt zımbası veya sütürle kapatmayı DENEMEYİN.◦Belirgin kontaminasyonu serum fizyolojik veya içilebilir suyla düşük basınç altında nazikçe yıkanması kabul edilebilir.◦TCCC Kılavuzu’nun 12. bölümünde önerilen antibiyotikleri uygulayın.•f) Nörolojik durumdaki kötüleşmeyi değerlendirmek amacıyla nörolojik durumu her 5-10 dakikada bir yeniden değerlendirin.

3.7. 9. Penetran Göz Travması

•Delici bir göz yaralanması tespit edilir veya şüphelenilirse:◦Görme keskinliğini hızlı alan testi ile değerlendirin ve bulguları kaydedin.◦Gözü sert bir göz kalkanı ile kapatın (baskılı pansuman ile DEĞİL).◦En kısa sürede 2 gram seftriakson IV/IM veya 1 gram sefadroksil oral uygulayın.

3.8. İzlem

•Endike ise ve ekipman mevcutsa ileri elektronik monitörizasyonu başlatın.

3.9. Analjezi

•

a)Yaralı muharebeye devam edebiliyor/görev yapabiliyor:

◦Analjezi, yaralının kendisi tarafından veya taktik sağlık personelinin yardımıyla uygulanır.◦TCCC Muharebe Yarası İlaç Paketi (Combat Wound Medication Pack, CWMP)▪Asetaminofen (Parasetamol): 1000-1300 mg oral (örneğin iki adet 650 mg uzatılmış salımlı tablet), her 8 saatte bir.▪Meloksikam: 15 mg oral, günde bir.▪Suzetrigine: Başlangıçta 100 mg oral (2 adet × 50 mg tablet), ardından her 12 saatte bir 50 mg.•b) Yaralı muharebeye devam edemiyor/görev yapamıyor:◦Henüz almadıysa yaralıyı TCCC Muharebe Yarası İlaç Paketi’ni (CWMP) almaya yönlendirin. VE◦Taktik Sağlık Personeli: ▪Ketamin: 100 mg IM veya Ketamin: 50 mg IN veya Ketamin: 25 mg (veya 0,2-0,3 mg/kg), IV/IO yolla 1 dakika boyunca uygulayın veya Esketamin: 14 veya 28 mg IN, tek doz▫Gerektiğinde dozları 30 dakikada bir tekrarlayın.▫Analjezi sonlandırma noktaları: Ağrının azalması veya nistagmus gelişmesi (ritmik göz hareketleri).•c) Analjezi ve sedasyon notları:◦Ketamin uygulanan yaralıları silahsızlandırın ve iletişim ekipmanlarını devre dışı bırakmayı değerlendirin.◦Muharebe alanında ağrı yönetiminin amacı ağrıyı tamamen ortadan kaldırmak veya tam sedasyon sağlamak değildir; hava yolu açıklığını, solunum dürtüsünü ve zihinsel durumu koruyarak ağrıyı tolere edilebilir düzeye indirmektir.◦Ketamin uygulamadan önce AVPU yöntemini kullanarak zihinsel durum muayenesini TCCC Yaralı Kartı’na (DD 1380) kaydedin.◦Güçlü analjezik uygulanan tüm yaralılarda hava yolu, solunum ve dolaşımı yakından izleyin.◦Ketamin uygulaması:▪İntranazal (IN) uygulamada hacmi en aza indirmek için daha yüksek konsantrasyonlu formu (100 mg/mL) kullanın.▪IV/IO ketamini 1 dakika boyunca yavaş uygulayın.▪Daha önce opioid uygulanmış bir yaralıya ketamin vermek genellikle güvenlidir.▪Sabit dozlama; ilacın çekilmesi ve uygulanmasındaki kolaylık, lojistik avantajlar ve gelişmiş sonuçlar esas alınarak belirlenmiştir.◦Travmatik Beyin Hasarı (TBH) ve/veya göz yaralanması ketamin kullanımına engel değildir. Ancak sedatif etkili tüm analjezikler, nörolojik muayeneyi güçleştirebileceği veya yaralının kötüleşip kötüleşmediğini belirlemeyi zorlaştırabileceği için TBH olan yaralılarda dikkatli kullanılmalıdır.◦Opioid veya ketamin sonrasında solunum baskılanırsa ya da azalırsa, yaralının hava yolunu “koklama pozisyonuna” (sniffing position) getirin. Bu girişim yeterli olmazsa ventilasyon desteği sağlayın.◦Ondansetron, 4 mg Ağızda Dağılan Tablet (ODT)/IV/IO/IM mide bulantısı veya kusma için gerektiğinde her 8 saatte bir verilebilir.◦Benzodiazepinlerin, ketamin veya esketamin ile birlikte uygulanması ÖNERİLMEMEKTEDİR.◦Çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi) önerilmez; benzodiazepinler opioid analjezi ile birlikte KULLANILMAMALIDIR.◦Yaralı kısmi dissosiyasyon bulguları gösteriyorsa benzodiazepin kullanmak yerine daha fazla ketamin uygulamak daha güvenlidir.

3.10. Antibiyotikler

•a) Tüm açık muharebe yaralarında ve invaziv girişimlerde antibiyotik önerilir.•b) Eğer yaralı ağızdan ilaç alabiliyorsa:◦Sefadroksil: 1 gram oral, günde bir.◦VEYA Sefaleksin: 500 mg oral, her 6 saatte bir (alternatif).•c) Eğer yaralı ağızdan ilaç alamıyorsa (şok, bilinç kaybı):◦Seftriakson: 2 gram IV/IO/IM, günde bir.

3.11. Bilinen yaraları inceleyin ve sarın

•a) Bilinen yaraları inceleyin ve sarın.•b) Abdominal Eviserasyon◦Kanamayı kontrol altına alın: Kaba kontaminasyonu azaltmak için temiz (ve mümkünse ılık) sıvı ile durulayın.◦Kanama kontrolü: Kontrol edilemeyen kanamaya Combat Gauze veya CoTCCC tarafından önerilen hemostatik gazlı bezi uygulayın. Dışarı çıkan bağırsakları nemli, steril bir pansuman veya steril ve su geçirmeyen bir örtü ile örtün.▪Redüksiyon: Bağırsak yırtılması (mide/bağırsak sıvısı veya dışkı sızıntısı) veya aktif kanama belirtileri varsa girişimde bulunmayın.▪Bağırsak sızıntısı belirtisi yoksa ve kanama gözle görülür şekilde kontrol altındaysa, dışarı çıkmış karın içeriğini yerine koymak/redükte etmek için tek ve kısa bir deneme (60 saniyeden kısa) yapılabilir.▪Redüksiyon mümkün değilse; dışarı çıkmış iç organları su geçirmez, yapışkan olmayan bir malzeme ile örtün (devam eden kanamayı yeniden değerlendirme imkânı sağlaması için şeffaf olması tercih edilir). Örnekler arasında bağırsak torbası, IV serum torbası, şeffaf streç film vb. yer alır ve bu su geçirmez materyali, yapışkan bir pansuman ile (örnekler: ioban, göğüs bandı) yaralıya sabitleyin.▪Karın içeriğini, karın boşluğuna veya aktif olarak kanayan iç organlara doğru GERİ İTMEYE ZORLAMAYIN.▪Yaralı ağızdan hiçbir şey almamalıdır.•c) Sedasyon gereken durumlar◦(TCCC Muharip Paramedikleri/Sağlık Sağlayıcıları-CPP): Yaralının güvenliği veya görevin başarısı için dissosiyasyon gerektiren ciddi ve şiddetli yaralanmalarda ya da yaralının invaziv bir girişime ihtiyaç duyduğu durumlarda hava yolunu güvence altına almaya hazırlıklı olunmalıdır: ▪Ketamin: 1-2 mg/kg IV/IO yavaş puşe başlangıç dozu▫Sonlandırma Noktaları: prosedürel (dissosiyatif) anestezi▪Ketamin: 300 mg (veya 2-3 mg/kg) IM başlangıç dozu▫Sonlandırma Noktaları: prosedürel (dissosiyatif) anestezi▫Eğer uyanma fenomeni meydana gelirse; Midazolam 0,5-2 mg IV/IO uygulamayı düşünün.▫Dissosiyasyonun devamı gerekliyse, Uzamış Yaralı Bakımı Kılavuzu’nun (Prolonged Casualty Care, PCC) analjezi ve sedasyon bölümüne geçin.

3.12. Ek yaralanmaları kontrol edin.

3.13. Yanıklar

•a) Yaralıyı yanık hastası olarak değil, yanıkları olan bir travma yaralısı olarak değerlendirin ve tedavi edin.•b) Özellikle kapalı alanlarda meydana gelen yüz yanıkları, inhalasyon yaralanması ile ilişkili olabilir. Bu tür yaralılarda hava yolu durumunu ve oksijen satürasyonunu agresif bir şekilde izleyin. Solunum sıkıntısı veya oksijen desatürasyonu gelişirse erken cerrahi hava yolunu düşünün.•c) Dokuzlar Kuralı’nı kullanarak yanmış toplam vücut yüzey alanını (TBSA) en yakın %10’luk değere göre tahmin edin.•d) Yanık bölgesini kuru ve steril pansumanlarla örtün. Geniş yanıklarda (%20’nin üzerinde) hem yanık bölgelerini örtmek hem de hipotermiyi önlemek için yaralıyı Hipotermi Önleme Kiti içerisindeki Isı Yansıtıcı Örtü veya Blizzard Survival Battaniyesi’ne yerleştirmeyi düşünün.•e) Sıvı resüsitasyonu (USAISR [ABD Kara Kuvvetleri Cerrahi Araştırma Enstitüsü] Onlar Kuralı):◦Yanıklar toplam vücut yüzey alanının %20’sinden büyükse, IV/IO erişim sağlanır sağlanmaz sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır. Resüsitasyona Ringer laktat, serum fizyolojik veya Hextend ile başlanmalıdır.▪Hextend kullanılıyorsa 1000 mL'den fazla verilmemeli, ardından gerektiği kadar Ringer laktat veya serum fizyolojik verilmelidir.◦Başlangıç IV/IO sıvı hızı 40-80 kg ağırlığındaki yetişkinler için toplam vücut yüzey alanı (%TBSA) × 10 mL/saat olarak hesaplanır.◦80 kg ÜZERİNDEKİ her 10 kg için başlangıç hızını 100 mL/saat artırın.◦Hemorajik şok da mevcutsa, hemorajik şok için resüsitasyon yanık şoku için resüsitasyondan önceliklidir. TCCC Kılavuzu’nun 6. bölümüne göre IV/IO sıvıları uygulayın.◦Yaralının bilinci açıksa ve yutabiliyorsa %30 TBSA'ya kadar olan yanıklar için oral sıvıları düşünün.•f) Yanık ağrısını tedavi etmek için TCCC Kılavuzu’nun 11. bölümüne uygun olarak analjezi uygulanabilir.•g) Hastane öncesi antibiyotik tedavisi yalnızca yanıklar için endike değildir ancak penetran yaralarda enfeksiyonu önlemek amacıyla endike ise TCCC Kılavuzu’nun 12. bölümüne göre antibiyotikler verilmelidir.•h) Tüm TCCC girişimleri yanmış derinin üzerinde veya yanmış deriden geçilerek uygulanabilir.•i) Yanık yaralıları hipotermiye karşı özellikle hassastır. Isı kaybını engellemeye yönelik yöntemlere ekstra önem verilmelidir.

3.14. Kırıkları atelleyin ve nabızları tekrar kontrol edin.

3.15. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR)

•a) Nabzı olmayan, solunumu olmayan ve başka hiçbir yaşam belirtisi göstermeyen patlama veya penetran travma yaralılarına muharebe alanında kardiyopulmoner resüsitasyon yapılması başarılı olmayacaktır ve denenmemelidir.•b) Ancak gövde travması veya multitravması olan ve Taktik Saha Bakımı (TFC) sırasında nabzı veya solunumu olmayan yaralılara, bakım sonlandırılmadan önce tansiyon pnömotoraksı olmadığından emin olmak için çift taraflı iğne dekompresyonu yapılmalıdır. İşlem yukarıdaki 5.a. bölümünde anlatıldığı şekilde yapılır.

3.16. İletişim

•a) Yaralı ile mümkünse iletişim kurun. Yaralıyı cesaretlendirin, güven verin ve uygulanan bakımı açıklayın.•b) Taktik komuta kademesiyle mümkün olan en kısa sürede ve yaralı tedavisi boyunca gerektiğinde iletişim kurun. Tahliye sürecini koordine edebilmeleri için komuta kademesine yaralının durumu ve tahliye gereksinimleri hakkında bilgi verin.•c) TACEVAC düzenlemesi için tahliye sistemiyle (Hasta Tahliye Koordinasyon Hücresi) iletişime geçin. Mümkünse tahliyeyi gerçekleştirecek sağlık personeli ile iletişim kurun. Yaralanma mekanizması, mevcut yaralanmalar, belirti/bulgular ve uygulanan tedaviler hakkında bilgi verin. Uygunsa ek bilgiler sağlayın.

3.17. Bakımın Belgelendirilmesi

•a) Klinik değerlendirmeleri, uygulanan tedavileri ve yaralının durumundaki değişiklikleri TCCC Yaralı Kartı’na (DD 1380) kaydedin.•b) Belgeleri yaralı ile birlikte bir sonraki bakım seviyesine iletin.

3.18. Tahliye için hazırlanın.

•a) TCCC Yaralı Kartı’nı (DD 1380) eksiksiz doldurun ve yaralının üzerine sabitleyin.•b) Bandaj ve sargıların tüm gevşek uçlarını sabitleyin.•c) Hipotermi önleyici örtüleri/battaniyeleri/kayışları sabitleyin.•d) Sedye kemerlerini gerektiği şekilde sabitleyin. Uzun tahliyeler için ek dolgu malzemesi kullanmayı düşünün.•e) Yürüyebilen yaralılara gerektiğinde talimat verin.•f) Yaralıları, birliğin standart harekât prosedürlerine uygun şekilde tahliye için hazırlayın.•g) Tahliye noktasında, birliğin standart harekât prosedürlerine uygun şekilde güvenliği sağlayın.

4. Taktik Tahliye Bakımının İlkeleri (TACEVAC)

* “Taktik Tahliye” terimi, Joint Publication 4-02'de tanımlandığı şekliyle Yaralı Tahliyesi (CASEVAC) ve Tıbbi Tahliye (MEDEVAC) kavramlarını kapsar.

4.1. Taktik Tahliye Bakımı için Temel Yönetim Planı

•

Bakımın Devredilmesi

◦a) Taktik kuvvet personeli, tahliye noktasının güvenliğini sağlamalı ve yaralıları tahliye için hazırlamalıdır.◦b) Taktik kuvvet personeli veya sağlık personeli, yaralının bilgilerini ve durumunu TACEVAC personeline mümkün olduğunca net bir şekilde iletmelidir. Yaralı ile ilgili iletilen asgari bilgiler; yaralının stabil olup olmadığını, tespit edilen yaralanmaları ve uygulanan tedavileri içermelidir.◦c) TACEVAC personeli, yaralıları gerektiği şekilde tahliye araçlarına yerleştirmelidir.◦d) Birim politikalarına, tahliye aracının konfigürasyonuna ve güvenlik gerekliliklerine uygun şekilde tahliye aracındaki yaralılar emniyete alınmalıdır.◦e) TACEVAC sağlık personeli, yaralıları yeniden değerlendirmeli; tüm yaralanmaları ve önceki müdahaleleri de tekrar gözden geçirmelidir.•

Ağır Kanama (Masif Hemoraji)