1. Travmatik Beyin Hasarı Nedir?

Travmatik beyin hasarı (TBH), kafa bölgesine alınan ani bir darbe, çarpma, penetran yaralanma veya hızlı ivme/deivme kuvvetleri sonucu beyin fonksiyonlarının geçici veya kalıcı olarak bozulmasıdır. Klinik olarak bilinç değişikliği, amnezi, nörolojik defisitler veya görüntüleme ile saptanan lezyonlarla kendini gösterir. Travmatik beyin hasarı, primer ve sekonder etkilerden oluşur. Nöroyoğun bakımın temel hedefi, sekonder hasarı önlemek ve tedavi etmektir. •

Primer Hasar: Travma anında meydana gelen beyin hasarı (kontüzyon, laserasyon, diffüz aksonal yaralanma).

•

Sekonder Hasar: Primer yaralanmayı takip eden, hipoksi, hipotansiyon, serebral ödem ve intrakraniyal hipertansiyon gibi süreçlerin tetiklediği hasar.

2. Sınıflandırma

2.1. Mekanik etkiye göre ve Nörogörüntülmeye Göre Sınıflandırma

Mekanik Etkiye Göre Travmatik Beyin Hasar Sınıflaması

•Açık (penetran) kafa yaralanmaları◦Tangeniyel yaralanmalar•Kapalı (blunt) kafa yaralanmaları•Patlama travması•Künt travma

Nörogörüntülemeye Göre Travmatik Beyin Hasarı Sınıflaması

•İntrakraniyal Yaralanmalar◦Ekstra-Aksiyal Yaralanmalar▪Ekstra-aksiyal yaralanmalar kafatası içinde ancak beyin dokusunun dışında meydana gelen yaralanma veya kanamalardır. Ekstra-aksiyal intrakraniyal yaralanmalar:▫Epidural hematom (EDH)▫Subdural hematom (SDH)▫Travmatik subaraknoid kanama (SAH)▫Subdural higroma (SDHG)◦İntra-Aksiyal Yaralanmalar▪İntra-aksiyal: Beyin dokusunun içinde meydana gelen yaralanma veya kanamalardır. İntra-aksiyal intrakraniyal lezyonlar:▫Travmatik aksonal hasar (TAH)•Diffüz aksonal hasar•Travmanın beyinde yaygın mikroskopik yırtılmalara neden olmasıdır.•Özellikle hızlı akselerasyon-dekelerasyon ya da rotasyonel kuvvetler sonucu beyaz cevher traktlarında aksonların kopması veya gerilmesi ile oluşur.•Fokal aksonal hasar ▫Serebral ve serebellar kontüzyonlar▫İntraparankimal hemoraji•Serebral ve serebellar hematomlar◦İntraventriküler Kanama

2.2. Marshall ve Rotterdam BT Sınıflandırma Sistemleri

Marshall Sınıflandırma Sistemi

Marshall Sınıflandırma Sistemi, BT (bilgisayarlı tomografi) bulgularına dayalı olarak travmatik beyin hasarını kategorilere ayırmıştır. Marshall sınıflaması, travmatik beyin hasarında BT bulgularına göre hastaları sınıflandırarak intrakraniyal basınç artışı riskini ve prognozu öngörmek için kullanılır.

•🧠 Özet: Kategori numarası yükseldikçe prognoz kötüleşir ve yoğun bakım/cerrahi müdahale gerekliliği artar.

Tablo: Kafa Travmalarında Marshall Sınıflandırma Sistemi

Kategori	Tanım
Diffüz yaralanma I (görünür patoloji yok)	BT taramasında görülebilir intrakraniyal patoloji yok
Diffüz yaralanma II	Sisternalar mevcut, orta hat kayması 0–5 mm ve/veya lezyonlar mevcut; >25 cm³ yüksek yoğunluklu veya mikst yoğunluklu lezyon yok; kemik fragmanları ve yabancı cisimler içerebilir
Diffüz yaralanma III (şişlik)	Sisternalar basılı veya yok, orta hat kayması 0–5 mm; >25 cm³ yüksek veya mikst yoğunluklu lezyon yok
Diffüz yaralanma IV (kayma)	Orta hat kayması >5 mm; >25 cm³ yüksek veya mikst yoğunluklu lezyon yok
Evaküe edilmiş kitle lezyonu V	Cerrahi olarak boşaltılmış herhangi bir lezyon
Evaküe edilmemiş kitle lezyonu VI	>25 cm³ yüksek veya mikst yoğunluklu lezyon; cerrahi olarak boşaltılmamış

Rotterdam BT (bilgisayarlı tomografi) Sınıflandırma Sistemi

Bir diğer sınıflama sistemi ise Rotterdam BT (bilgisayarlı tomografi) Sınıflandırma Sistemi’dir. Rotterdam sınıflaması, travmatik beyin hasarında BT bulgularına dayalı olarak prognozu daha hassas öngörmek ve mortalite riskini değerlendirmek için kullanılır. Rotterdam sınıflaması, BT’de sisternlerin durumu, orta hat kayması, epidural hematom ve intraventriküler veya subaraknoid kanamanın varlığına göre her bulguya puan verilip +1 eklenerek toplam skorun hesaplanmasıyla değerlendirilir.

•Genel olarak: Skor arttıkça ölüm oranı ve kötü nörolojik sonuç riski belirgin şekilde yükselir.

Tablo: Rotterdam BT Travmatik Beyin Yaralanması Sınıflaması

Öngördürücü Değer	Puan
Bazal sisternalar
Normal	0
Bası altında	1
Yok	2
Orta hat kayması
Kayma yok veya ≤5 mm	0
Kayma >5 mm	1
Epidural kitle lezyonu
Yok	0
Var	1
İntraventriküler kan veya subaraknoid kanama
Yok	0
Var	1
Son skor	Toplam+1

2.3. GKS'ye Göre Sınıflandırma

Travmatik beyin hasarının şiddeti, en yaygın olarak Glasgow Koma Skalası (GKS) ile derecelendirilir. Bu değerlendirme, ilk resüsitasyon sonrası ve travmadan sonraki 48 saat içinde yapılmalıdır. Bu sınıflamaya göre travmatik beyin hasarı hafif, orta ve şiddetli olarak üç kısma ayrılır. Glaskow Koma Skalası aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo: Glasgow Koma Skalası (GKS)

Yanıt	Kategori	Puan
Göz Açma (E)	Spontan	4
	Sesle	3
	Ağrıyla	2
	Yok	1
Sözel Yanıt (V)	Oriente (yer, zaman, kişi, olay)	5
	Konfüze	4
	Uygunsuz kelimeler	3
	Anlamsız sesler	2
	Yok	1
Motor Yanıt (M)	Emirleri yerine getiriyor	6
	Ağrıyı lokalize ediyor	5
	Ağrıdan uzaklaşıyor	4
	Anormal fleksiyon (dekortike postür)	3
	Anormal ekstansiyon (deserebre postür)	2
	Yok	1
Toplam Skor: 3 – 15 (E + V + M)

GKS ile değerlendirilme yapılırken unutulmamalıdır ki eğlence amaçlı ilaçlar veya alkol etkisi altında olan ya da intoksike hastalar da GKS skoru 13–14 ile başvurabilirler. Mental durum ayrıca ağrı, bazı ilaçlar ve post-travmatik şok nedeniyle de etkilenebilir. Bununla birlikte, komaya giren hastaların %10’undan fazlası başlangıçta GKS skoru 15 ile başlar.

•Hafif TBH◦GKS skoru 14 veya 15 olan ve görüntülemede önemli bir intrakraniyal patolojisi olmayan hastaları içerir. Bu grup, nörolojik kötüleşme açısından düşük risk taşır. ▪Sarsıntı (concussion) terimi de hafif TBH’yi tanımlamak için kullanılır.▫Sarsıntı=Konküzyon=Hafif Travmatik Beyin Hasarı•Orta TBH◦GKS skoru 9–13 arasında olan hastaları kapsar.•Ağır TBH◦resüsitasyon sonrası GKS ≤8 olan hastalarla tanımlanır.

Hafif Travmatik Beyin Yaralanmasının Tanımı

American Congress of Rehabilitation Medicine’e göre, hafif travmatik beyin yaralanması (MTBY) olan bir kişi, Glasgow Koma Skoru (GKS) 13–15 olup, travmaya bağlı fizyolojik beyin fonksiyon bozukluğu gelişmiş ve aşağıdakilerden en az biri mevcut olan hastadır:
1. 30 dakikadan kısa süren herhangi bir bilinç kaybı
2. Kaza öncesi veya sonrası olaylara dair hafıza kaybı (<24 saat süren posttravmatik amnezi)
3. Kaza anında mental durumda değişiklik (örn. sersemlik, dezoryantasyon veya konfüzyon)
4. Geçici olabilen veya olmayabilen fokal nörolojik defisit(ler)

Orta veya şiddetli kafa travması olan hastalarda, sıklıkla iç organlar, akciğerler, ekstremiteler veya omurilik gibi diğer sistemleri etkileyen travmalar da bulunur.

2.4. FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) skoru

TBI’li hastaların değerlendirilmesinde alternatif bir skorlama olarak FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) skoru da kullanılmaktadır. Bu skor özellikle entübe hastalarda hasarın derecelendirilmesi ve beyin sapı fonksiyonlarının değerlendirilmesi açısından GKS’ye göre potansiyel avantajlar sunar. Ancak FOUR skoru, GKS kadar eski değildir ve biraz daha karmaşık olduğu için acil hekimleri için kullanımı zor olabilir.

Tablo: FOUR Skoru (Full Outline of UnResponsiveness)

Kategori	Puan	Tanım
Gözler	4	Spontan göz açma veya göz kırpma
	3	Yüksek sesle göz açma
	2	Ağrıyla göz açma
	1	Göz hareketi yok ama göz kapakları açık
	0	Göz açma yok
Motor Yanıt	4	Başparmak gösterme veya yumruk yapma (emre uygun hareket)
	3	Yerelleştirilmiş ağrı yanıtı
	2	Fleksiyon yanıtı (dekortike postür)
	1	Ekstansiyon yanıtı (deserebre postür)
	0	Motor yanıt yok
Beyin Sapı Refleksleri	4	Pupilla ve kornea refleksleri mevcut
	3	Pupilla veya kornea refleksi yok
	2	Pupilla ve kornea refleksi yok
	1	Pupilla, kornea ve öksürük refleksi yok
	0	Beyin sapı refleksleri yok
Solunum	4	Solunum düzenli
	3	Solunum düzensiz
	2	Solunum cihazına bağımlı, solunum çabası mevcut
	1	Solunum cihazına bağımlı, solunum çabası yok
	0	Apne
Toplam Skor: 0 – 16 (4 kategori × 0–4 puan). FOUR skoru özellikle yoğun bakım hastalarında, entübe hastalarda ve GKS’nin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilir.

2.5. AVPU

Travma ile gelen hastalarda sıkça kullanılan bilinç düzeyini hızlı ve basit şekilde değerlendirmek için kullanılan bir skorlama sistemi AVPU kullanılmaktadır. •ATLS 11. baskıda AVPU değerlendirmesi primer değerlendirme bölümünde yer alır. Genellikle travma hastasında "D: Disability" (Nörolojik durum) başlığı altında kullanılır.•AVPU "A" dışındaki her durum anormal kabul edilir ve ileri nörolojik değerlendirme, görüntüleme veya beyin travması yönünden yaklaşım gerektirir.

Tablo: AVPU → GKS için Doğru ve Güvenli Eşleştirme (Yaklaşık)

Ölçek	Ne demek? (kısa)	GKS ile yaklaşık karşılığı	Klinik not
A – Alert	Uyanık; gözlerini kendiliğinden açıyor; komutlara uyuyor	En sık 15 (konfüzyon/afazi/uyku varsa 13–14 de olabilir)	“A = 13–15” demek yanıltıcıdır. A; uyanıklığı anlatır, oryantasyon bozukluğu olabilir.
V – Voice	Sadece sese yanıt var (göz açma/komut alma/ama konuşma zorunlu değil)	≈ 9–13	“Verbal response” GKS’nin V alt puanı değildir; sese herhangi bir tepki kastedilir.
P – Pain	Sadece ağrıya yanıt (çekme, lokalize etme vb.)	≈ 4–8	Genellikle GKS ≤8 aralığına girer; havayolu açısından riskli grup.
U – Unresponsive	Ses ve ağrıya hiç yanıt yok	3 (E1V1M1)	GKS minimum değeri. Sedasyon, paralizi, entübasyon gibi durumları ayırt et.

3. Travmatik Beyin Hasarının Epidemiyolojisi

Travmatik beyin hasarı (TBH), önde gelen ölüm ve sakatlık nedenlerinden biridir. Küresel ölçekte, TBH’nin yıllık insidansı 27 ila 69 milyon arasında tahmin edilmektedir. 2013 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde TBH’ye bağlı olarak yaklaşık 2,5 milyon acil servis başvurusu, 282.000 hastane yatışı ve 56.000 ölüm gerçekleşmiştir. Hayatta kalan pek çok hasta önemli derecede sakatlıkla yaşamaktadır; bu da büyük bir sosyoekonomik yük doğurmaktadır. 2010 yılında TBH’nin ABD’deki ekonomik etkisinin doğrudan ve dolaylı maliyetlerle birlikte 76,5 milyar dolar olduğu tahmin edilmiştir.