1. Giriş

Konu ilk yaklaşımlar için yazılmıştır. Konu içeriği sürekli gelişmeye devam etmektedir. Bununla birlikte geri bildirimleriniz doğrultusunda ek iyileştirmeler yapılacaktır.

Acil serviste ilk nöbetlere başladığınızda en sık yaşanan tereddütlerden biri şudur: “Hasta stabil, ciddi bir patoloji düşünmüyorum ama şikâyetini rahatlatmak için ne vereceğim?”

Baş ağrısı, bulantı-kusma, miyalji, üst solunum yolu enfeksiyonu, gastroenterit, renal kolik ve bel ağrısı gibi yakınmalar yeşil alan pratiğinin önemli bir bölümünü oluşturur. Buradaki temel prensip “her hastaya serum takmak” değil, hastanın semptomuna ve klinik durumuna yönelik tedavi vermektir.

2. Bulantı ve Kusma

Hasta Neden Kusuyor?

Antiemetik yazmadan önce tehlikeli nedenleri gözden geçirin. Bulantı-kusma;

•Gastroenterit•Migren•Vertigo•İlaç yan etkileri•Gebelik•Gastroparezi•Renal kolik•Akut koroner sendrom•İntestinal obstrüksiyon•İntrakraniyal patolojiler•DKA ve diğer metabolik bozukluklar•Sepsis gibi birbirinden tamamen farklı tabloların belirtisi olabilir.

Önce hastanın neden kustuğunu düşünün. Basit gastroenteritten gebeliğe; migrenden intestinal obstrüksiyona, intrakraniyal patolojiden metabolik bozukluklara kadar birçok hastalık bulantı-kusmayla başvurabilir.

Bulantı bir semptomdur; tanı değildir.

Özellikle şiddetli karın ağrısı, periton irritasyonu, hematemez, bilinç değişikliği, ciddi baş ağrısı, nörolojik bulgu, göğüs ağrısı, şok bulguları veya belirgin metabolik bozukluk varsa yalnızca antiemetik verip hastayı göndermek doğru değildir.

2.1. Acildeki Antiemetik ilaçlar

Red flag bulunmayan stabil hastada semptomatik tedavide sık kullanılan iki ilaç: “Bulantısı olan bu hastaya Zofer mi, Metpamid mi vereyim?” Yoksa dimenhidrat mı vereyim?

•İki ilaç da antiemetiktir. Ancak aynı ilaç değildirler ve her hastada birbirlerinin yerine düşünülmemelidirler. Pratikte seçim yaparken yalnızca “hangisi bulantıyı daha iyi keser?” sorusunu değil, bulantının nedenini ve hastanın eşlik eden özelliklerini değerlendirmek gerekir.

Ondansetron — Zofer®

•İlaç grubu: 5-HT3 reseptör antagonisti•Erişkin pratik doz: 4 mg PO/IV◦4–8 mg film tablet | 4 mg/2 mL ve 8 mg/4 mL ampul formları bulunmaktadır.•Özellikle temel problem bulantı-kusma ise oldukça kullanışlı bir antiemetiktir.•Avantaj: Metoklopramid gibi dopamin reseptör blokajı yapmadığından akatizi ve akut distoni gibi ekstrapiramidal yan etkileri beklenmez. Ancak bu, ondansetronun tamamen risksiz olduğu anlamına gelmez.•Dikkat: QT uzaması, ciddi hipokalemi/hipomagnezemi ve QT uzatan diğer ilaçların kullanımı değerlendirilmelidir.◦QT'yi uzatan bazı önemli ilaçlar: Florokinolonlar, makrolidler, ondansetron

Metoklopramid — Metpamid®

•İlaç grubu: Dopamin D2 reseptör antagonisti; aynı zamanda prokinetik etkilidir.•Erişkin pratik doz: 10 mg IV/IM◦10 mg tablet | 10 mg/2 mL ampul | 1 mg/mL oral solüsyon•Özellikle migrene eşlik eden bulantı-kusmada ve gastroparezi/gastrik staz düşünülen hastalarda yararlı olabilir. ◦Akut migren atağının tedavisinde de kullanılan ilaçlardan biridir.•En önemli dezavantajlarından biri akatizi ve diğer ekstrapiramidal reaksiyonlardır.◦Yeni başlayan hekimin özellikle bilmesi gereken yan etkiler:▪Akatizi, Akut distoni, Okülojirik kriz, Parkinsonizm benzeri bulgular, Tardif diskinezi◦Özellikle genç erişkinlerde akut ekstrapiramidal reaksiyonlarla karşılaşabilirsiniz. Hasta metoklopramid sonrasında:▪“İçimde duramama hissi var.” diyorsa bunu yalnızca anksiyete olarak değerlendirmeyin Bu tablo akatizi olabilir.◦Parkinson Hastasında?▪Metoklopramid dopamin antagonisti olduğu için Parkinson hastalarında genellikle kaçınılması gereken ilaçlardan biridir. Bu hastalarda dopaminerjik semptomları kötüleştirebilir.

Dimenhidrat—Dramamine®

•Dimenhidrinat, birinci kuşak H1 antihistaminik ve antiemetiktir. Özellikle vestibüler sistem kaynaklı bulantı-kusma, baş dönmesi ve hareket hastalığında daha anlamlıdır. Güncel ürün bilgilerinde de bulantı, kusma ve baş dönmesinin önlenmesi/tedavisi için kullanıldığı belirtilmektedir.•Pratik erişkin doz◦Dimenhidrinat 50 mg PO/IM/IV◦Gerektiğinde doz tekrarlanabilir; kullanılan preparatın ürün bilgisi ve maksimum günlük doz dikkate alınmalıdır. Enjeksiyon formu özellikle oral tedavinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılabilir.◦Dramamine 50 mg tablet ve Dramamine 50 mg ampul•Vertigo + bulantı-kusma, Araç tutması / hareket hastalığı•En önemli yan etkisi: Sedasyon◦Dimenhidrinat belirgin uyku hali ve sersemlik yapabilir. Alkol, sedatifler ve trankilizanlarla birlikte bu etki artabilir. Bu nedenle hastaya araç veya makine kullanımı konusunda uyarı verilmelidir.•Antikolinerjik etkileri nedeniyle ayrıca:◦Ağız kuruluğu, Bulanık görme, İdrar yapmada güçlük, Taşikardi yapabilir.◦Glokom, prostat hipertrofisine bağlı idrar retansiyonu riski ve belirgin antikolinerjik yan etki riski olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hangisini seçeyim?

•Migren + bulantı → Metoklopramid iyi bir seçenek olabilir.•Gastroparezi → Prokinetik etkisi nedeniyle metoklopramid avantajlıdır.•Parkinson hastalığı veya EPS öyküsü → Metoklopramidden kaçınılmalıdır.•Vertigo/hareket hastalığı + bulantı → Dimenhidrinat gibi vestibüler etkili bir antiemetik daha uygun olabilir.

3. Gastroenterit ve Dehidratasyon

Her gastroenterit hastasının seruma ihtiyacı yoktur. Hasta oral alabiliyor ve ciddi dehidratasyon bulgusu göstermiyorsa ilk seçenek:

•Oral rehidrasyondur.•Oral alımı bozulmuş, tekrarlayan kusması veya klinik olarak volüm kaybı bulunan hastada IV kristalloid düşünülebilir.

Örnek yaklaşım

•Dengeli kristalloid veya %0.9 NaCl 500–1000 mL IV•Bulantı varsa uygun hastada: Ondansetron 4 mg PO/IV•Tedavi sonrasında hastayı tekrar değerlendirin.◦“Serumu bitti → taburcu” bir klinik değerlendirme yöntemi değildir.◦Özellikle yaşlılarda, kalp yetersizliği ve böbrek hastalığında sıvı miktarı bireyselleştirilmelidir.

4. Baş Ağrısı

Analjezi vermeden önce şu soruyu cevaplayın: Bu gerçekten primer baş ağrısı mı?

•Ani başlayan ve saniyeler-dakikalar içinde maksimum şiddete ulaşan baş ağrısı, yeni nörolojik defisit, bilinç değişikliği, meningismus, gebelik/postpartum dönem, ciddi hipertansiyonla ilişkili klinik bulgular veya sekonder neden düşündüren diğer özellikler varsa basit yeşil alan analjezisiyle yetinilmemelidir.•Red flag olmayan basit baş ağrısında uygun hastada:◦Parasetamol 500–1000 mg PO veya◦NSAİİ kullanılabilir.▪Örn: Arveles 1 ampul•Oral tedaviyi tolere eden hastada IV ilaç veya IV sıvı verilmesinin zorunlu olmadığını unutmayın.

4.1. Migren + Bulantı

Acil serviste sık karşılaşacağınız kombinasyonlardan biridir. Uygun hastada:

•Metoklopramid 10 mg IV+uygun bir analjezik/NSAİİ düşünülebilir.◦Metoklopramid burada yalnızca antiemetik değildir; akut migren tedavisinde de kullanılabilir.•Hastada dehidratasyon yoksa rutin olarak 500–1000 mL serum takılması migren tedavisinin zorunlu bir parçası değildir.

5. Renal Kolik

Renal kolikte temel hedeflerden biri hızlı ve etkili analjezidir. Kontrendikasyon bulunmayan hastada NSAİİ'ler önemli ilk seçeneklerdendir.

•Örneğin: Diklofenak 75 mg IM•Bulantı-kusma varsa uygun antiemetik eklenebilir.

Sık yapılan hata

Akut renal kolikte hastayı zorla yüksek miktarda sıvıyla hidrate etmek taşı daha hızlı düşüren standart bir tedavi değildir. Bununla birlikte idrar çıkışı olmayan obstrüktif hastalarda sıvı verilmemelidir.

6. Viral ÜSYE + Miyalji

Oral alımı iyi, vital bulguları stabil ve ciddi enfeksiyon düşündüren bulgusu olmayan hastada çoğu zaman:

•Parasetamol 500–1000 mg PO veya kontrendikasyon yoksa uygun bir NSAİİ ile oral hidrasyon yeterlidir.

“Hocam bir serum taksanız?”

Hastanın serum istemesi IV tedavi için tek başına endikasyon değildir. Oral tedavi uygulanabiliyorsa gereksiz damar yolu açmak ve IV tedavi vermek yerine hastaya neden oral tedavinin yeterli olduğunu açıklamak iyi hekimlik pratiğidir.

7. Akut Mekanik Bel Ağrısı

Öncelikle red flag sorgulayın:

•Yeni/progresif motor defisit•Saddle anestezi•İdrar retansiyonu veya taşma inkontinansı•Ateş/enfeksiyon şüphesi•Önemli travma•Malignite öyküsü•İmmünsüpresyon

Bunlar yoksa ve klinik mekanik bel ağrısıyla uyumluysa uygun hastada oral analjezik/NSAİİ tedavisi düşünülebilir. Her bel ağrısına IV analjezi gerekmez.

8. Dispepsi / Gastrit Benzeri Yakınma

Uygun hastada:

•PPI◦örneğin: Pantoprazol 40 mg PO ve gerektiğinde antiasit tedavi düşünülebilir.•Ancak özellikle ileri yaşta veya kardiyovasküler risk taşıyan hastada:◦“Midem yanıyor” = mutlaka gastrit değildir.◦Akut koroner sendrom epigastrik rahatsızlık, bulantı veya hazımsızlık şeklinde prezente olabilir.◦Dispepsi ile gelen hastalarda mutlaka 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Bir acil tıp hekiminin görevi gastrit'i tanımak değil akut koroner sendromu atlamamaktır.

9. Yeşil Alanın Altın Kuralı

•Yeni başlayan hekim için en önemli zihinsel değişiklik şudur:◦Hasta geldi → damar yolu → 500 cc serum → içine birkaç ilaç şeklinde otomatik bir algoritma kullanmayın.•Bunun yerine:◦Hasta stabil mi?
↓◦Tehlikeli tanı/red flag var mı?
↓◦Semptomun olası nedeni ne?
↓◦Oral tedavi mümkün mü?
↓◦Hangi ilaç gerçekten gerekli?
↓◦IV sıvı için gerçek endikasyon var mı?
↓◦Tedavi sonrası klinik yanıt nasıl?
↓◦Güvenli taburculuk mümkün mü?

Nöbette 30 Saniyelik Özet

Klinik durum	İlk düşünülebilecek yaklaşım
Basit bulantı-kusma	Ondansetron 4 mg PO/IV
Migren + bulantı	Metoklopramid 10 mg IV ± analjezik
Gastroparezi	Metoklopramid
Vertigo + bulantı	Vestibüler etkili antiemetik
AGE, oral alımı iyi	ORS
AGE + dehidratasyon	Kristalloid + gerekirse antiemetik
Basit baş ağrısı	PO parasetamol / uygun NSAİİ
Renal kolik	Uygun hastada NSAİİ ± antiemetik
Viral ÜSYE/miyalji	PO analjezik-antipiretik + oral hidrasyon
Mekanik bel ağrısı	Red flag dışla → uygun analjezi
Dispepsi	Uygun hastada PPI/antiasit
“Halsizlik”	Önce nedeni değerlendir; serum otomatik tedavi değildir

Son Bir Uyarı: “Serum Kokteyli”

Parasetamol, NSAİİ, metoklopramid, antihistaminik, PPI veya başka ilaçları rutin biçimde aynı 500 cc serumun içine ekleyip standart bir kokteyl şeklinde uygulamak doğru bir yaklaşım değildir. Her ilaç için:

•Endikasyon → kontrendikasyon → doz → uygulama yolu → IV uyumluluk → yan etki ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Unutmayın

Yeşil alan hastasının stabil olması, değerlendirilmeden ilaç verilebileceği anlamına gelmez. İyi yeşil alan pratiğinin amacı hastaya mümkün olduğunca çok ilaç vermek değil; tehlikeli hastayı kaçırmadan, gerekli olan en basit ve etkili tedaviyi vermektir.

•

ÖNCE TANIYI DÜŞÜN → RED FLAG DIŞLA → SEMPTOMU TEDAVİ ET → YENİDEN DEĞERLENDİR → GÜVENLİ TABURCU ET

Infuscion Acil | Yeni Başlayan Hekimler İçin Acil Servis Pratikleri Bu içerik sağlık profesyonellerinin eğitimi amacıyla hazırlanmıştır.