1. Önsöz
Kılavuzlar, belirli bir hastalığı veya durumu olan bireysel bir hasta için en uygun tanısal veya tedavi edici yaklaşımın belirlenmesinde sağlık profesyonellerine yardımcı olmak amacıyla mevcut kanıtları değerlendirir ve özetler.
Kılavuzlar sağlık profesyonellerinin kullanımı için hazırlanmıştır ve European Society of Cardiology (ESC) kılavuzlarını ücretsiz olarak erişime sunmaktadır.
ESC Kılavuzları, sağlık profesyonellerinin her bir hastanın sağlık durumunu dikkate alarak ve uygun ve/veya gerekli olduğunda hasta veya hastanın bakım vereni ile görüşerek uygun ve doğru kararlar alma konusundaki bireysel sorumluluğunun yerini almaz.
Ayrıca reçeteleme sırasında ilaçlar ve tıbbi cihazlarla ilgili olarak her ülkede geçerli olan kural ve düzenlemeleri doğrulamak ve mesleğin etik kurallarına uymak sağlık profesyonelinin sorumluluğundadır.
ESC Kılavuzları, belirli bir konu hakkındaki ESC’nin resmi görüşünü temsil eder ve yeni kanıtların gerektirdiği durumlarda düzenli olarak güncellenir.
ESC Kılavuzlarının hazırlanması ve yayımlanmasına ilişkin ESC Politika ve Prosedürleri, ESC internet sitesinde bulunabilir.
Bu kılavuz, 2020 yılında yayımlanan önceki sürümü güncellemekte ve onun yerini almaktadır.
Bu görev gücünün üyeleri; bu hastalığa sahip hastaların tıbbi bakımında görev alan profesyonellerin yanı sıra hasta temsilcileri ve metodoloji uzmanlarını da içerecek şekilde ESC tarafından seçilmiştir.
Seçim süreci, yazarlık için açık çağrıyı içermiş ve ESC bölgesinin tamamından ve ilgili ESC alt uzmanlık topluluklarından üyelerin dahil edilmesini amaçlamıştır.
Özellikle cinsiyet ve menşe ülke açısından çeşitlilik ve kapsayıcılık dikkate alınmıştır.
Görev gücü, tanısal ve tedavi edici yaklaşımlara ilişkin yayımlanmış literatürü, risk–yarar oranının değerlendirilmesi de dahil olmak üzere, eleştirel olarak gözden geçirmiş ve değerlendirmiştir.
Her bir önerinin gücü ve bu önerileri destekleyen kanıt düzeyi, aşağıdaki Tablo 1 ve Tablo 2’de belirtilen önceden tanımlanmış ölçeklere göre değerlendirilmiş ve puanlanmıştır.
Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleri (PROM) ve hasta tarafından bildirilen deneyim ölçütleri de bu kılavuzdaki önerilerin ve/veya tartışmaların temelini oluşturmak üzere değerlendirilmiştir.
Görev gücü ESC oylama prosedürlerini izlemiş; onaylanan tüm öneriler oylamaya sunulmuş ve oy kullanan üyeler arasında en az %75 görüş birliğine ulaşmıştır.
Belirli konularda beyan edilmiş çıkarları bulunan görev gücü üyelerinden, ilgili önerilerin oylamasına katılmamaları istenmiştir.
Öneri Sınıfı | Tanım | Kullanılacak ifade |
|---|---|---|
Sınıf I | Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı, kullanışlı ve etkili olduğuna ilişkin kanıt ve/veya genel görüş birliği vardır. | Önerilir veya endikedir. |
Sınıf II | Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlılığı/etkinliği konusunda çelişkili kanıtlar ve/veya görüş ayrılığı bulunmaktadır. | — |
Sınıf IIa | Kanıtların/görüşlerin ağırlığı yararlılık/etkinlik lehinedir. | Düşünülmelidir. |
Sınıf IIb | Yararlılık/etkinlik kanıtlar/görüşlerle daha az iyi belirlenmiştir. | Düşünülebilir. |
Sınıf III | Belirli bir tedavi veya prosedürün yararlı/etkili olmadığı ve bazı durumlarda zararlı olabileceği yönünde kanıt veya genel görüş birliği vardır. | Önerilmez. |
Kanıt Düzeyi | Tanım |
|---|---|
Kanıt Düzeyi A | Veriler, birden fazla randomize klinik çalışmadan veya meta-analizlerden elde edilmiştir. |
Kanıt Düzeyi B | Veriler, tek bir randomize klinik çalışmadan veya büyük randomize olmayan çalışmalardan elde edilmiştir. |
Kanıt Düzeyi C | Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük çalışmalar, retrospektif çalışmalar veya kayıt çalışmalarından elde edilen veriler. |
Yazım ve değerlendirme panellerindeki uzmanlar, gerçek veya potansiyel çıkar çatışması kaynağı olarak algılanabilecek tüm ilişkileri için çıkar beyanı formlarını sunmuştur.
Bu çıkar beyanları, ESC internet sitesinde yer alan ESC çıkar beyanı kurallarına göre incelenmiş ve kılavuzla birlikte yayımlanan ek bir belgede rapor halinde derlenmiştir.
ESC Kılavuzlarının geliştirilmesine yönelik finansman tamamen ESC tarafından sağlanmakta olup sağlık endüstrisinin herhangi bir katılımı bulunmamaktadır.
ESC Clinical Practice Guidelines (CPG) Committee, yeni kılavuzların hazırlanmasını denetler ve koordine eder ve onay sürecinden sorumludur.
CPG Komitesi tarafından yapılan değerlendirmenin yanı sıra ESC Kılavuzları; ESC bölgesinin tamamından üyeler, ESC’ye bağlı tüm Ulusal Kardiyoloji Dernekleri ve ilgili ESC alt uzmanlık topluluklarının üyeleri de dahil olmak üzere dış uzmanlar tarafından birden fazla tur çift kör hakem değerlendirmesine tabi tutulur.
Uygun düzeltmeler yapıldıktan sonra kılavuzlar görev gücündeki tüm uzmanlar tarafından onaylanır.
Nihai belge, European Heart Journal'da yayımlanmak üzere CPG Komitesi tarafından onaylanır.
ESC Kılavuzları, başlıca klinik çalışmalar ve çalışmaların meta-analizleri olmak üzere yayımlanmış kanıtların analizlerine dayanır; ancak diğer çalışma türlerini de içerebilir.
İlgili çalışmalardan elde edilen temel bilgileri özetleyen kanıt tabloları, önerilerin oluşturulmasını kolaylaştırmak, yayımlandıktan sonra önerilerin anlaşılmasını artırmak ve kılavuz geliştirme sürecindeki şeffaflığı güçlendirmek amacıyla kılavuz geliştirme sürecinin erken aşamalarında hazırlanır.
Bu tablolar ESC Kılavuzlarının kendi bölümlerinde yayımlanır ve belirli öneri tablolarına atıfta bulunur.
Bir ilacın endikasyon dışı (off-label) kullanımı, yeterli düzeyde kanıtın belirli bir klinik durumda bunun tıbbi açıdan uygun kabul edilebileceğini göstermesi halinde bu kılavuzda yer alabilir.
Bununla birlikte, bireysel bir hastaya ilişkin nihai kararlar sorumlu sağlık profesyoneli tarafından verilmeli ve özellikle aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır:
•Hastanın özgün klinik durumu. Ulusal düzenlemelerde aksi belirtilmediği sürece, bir ilacın endikasyon dışı kullanımı; bakımın kalitesi, güvenliği ve etkinliği açısından hastanın yararına olan durumlarla sınırlandırılmalı ve yalnızca hasta bilgilendirildikten ve onamı alındıktan sonra gerçekleştirilmelidir.•Uygulanabilir olduğu durumlarda ülkeye özgü sağlık düzenlemeleri, resmi ilaç düzenleyici kurumlarının belirlediği endikasyonlar ve sağlık profesyonellerinin tabi olduğu etik kurallar dikkate alınmalıdır.1. Önsöz tamamlandı.
Sıradaki bölüm: 2. Giriş (Introduction).
2. Giriş
Atriyal fibrilasyon (AF), hem birinci basamak hem de ikinci basamak sağlık hizmetlerinin tamamı üzerinde geniş etkileri olan, en sık karşılaşılan kalp hastalıklarından biridir. Yaşlanan nüfus, artan komorbidite yükü, farkındalığın artması ve saptamaya yönelik yeni teknolojiler nedeniyle AF prevalansının önümüzdeki birkaç on yılda iki katına çıkması beklenmektedir.
AF’nin etkileri hastadan hastaya değişkenlik gösterir; bununla birlikte AF’ye bağlı morbidite önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. AF’li hastalar çeşitli semptomlardan ve düşük yaşam kalitesinden yakınabilir.
AF’nin sonucu olarak gelişen inme ve kalp yetersizliği artık sağlık profesyonelleri tarafından iyi bilinmektedir; ancak AF aynı zamanda başka birçok tromboembolik sonuçla da ilişkilidir. Bunlar arasında subklinik serebral hasar —potansiyel olarak vasküler demansa yol açabilir— ve diğer tüm organlara tromboembolizm yer alır; bunların tümü AF ile ilişkili artmış mortalite riskine katkıda bulunur.
AF’nin başlamasını ve ilerlemesini tetikleyen tipik etkenler, çeşitli komorbiditeler ve bunlarla ilişkili risk faktörleridir.
AF’li hastalarda optimal bakımın sağlanabilmesi için, bu komorbiditelerin ve risk faktörlerinin erken dönemde ve dinamik bir şekilde yönetilmesi gerektiği artık geniş ölçüde kabul edilmektedir.
Bunun yapılmaması;
•tekrarlayan AF döngülerine,•tedavi başarısızlığına,•kötü hasta sonuçlarına,•sağlık hizmeti kaynaklarının israfınakatkıda bulunur.
European Society of Cardiology’nin (ESC) AF’ye ilişkin bu klinik uygulama kılavuzu sürümünde görev gücü, önceki yaklaşımları birleştirip geliştirerek AF-CARE çerçevesini oluşturmuştur:
AF-CARE
[C] Comorbidity and risk factor management
Komorbidite ve risk faktörü yönetimi
[A] Avoid stroke and thromboembolism
İnme ve tromboembolizmden kaçınma
[R] Reduce symptoms by rate and rhythm control
Hız ve ritim kontrolü ile semptomların azaltılması
[E] Evaluation and dynamic reassessment
Değerlendirme ve dinamik yeniden değerlendirme
Komorbiditeler ve risk faktörleri, hasta yönetiminin ilk ve merkezi bileşeni olarak konumlandırılmıştır.
Bu yaklaşım, tromboembolik risk faktörlerinden veya müdahaleyi gerektirebilecek semptomlardan bağımsız olarak AF’li tüm hastalara uygulanması gerektiği için ilk olarak ele alınmalıdır.
Bunu, [A] inme ve tromboembolizmin en iyi şekilde nasıl önlenebileceğinin değerlendirilmesi izler.
Ardından, [R] hız ve ritim kontrolü yoluyla semptomların azaltılmasına ve bazı durumlarda prognozun iyileştirilmesine yönelik mevcut seçenekler değerlendirilir.
[E] Değerlendirme ve yeniden değerlendirme, AF’nin ve AF ile ilişkili durumların zaman içerisinde nasıl değiştiğini dikkate alan dinamik bir yaklaşımla her hasta için bireyselleştirilmelidir.
Herhangi bir uzun dönemli tıbbi sorunda hastanın güçlendirilmesi, daha iyi sonuçlar elde etmek, tedaviye uyumu teşvik etmek ve klinik durumdaki değişikliklerde zamanında tıbbi yardım alınmasını sağlamak açısından kritik öneme sahiptir.
Hasta merkezli, ortak karar vermeye dayalı bir yaklaşım, her bir hastaya uygun yönetim seçeneğinin belirlenmesini kolaylaştıracaktır.
Bu durum özellikle AF’de önemlidir; çünkü bazı tedavi ve girişimler klinik sonuçları iyileştirirken, diğerleri esas olarak semptomların ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yöneliktir.
AF’nin hastalar ve sağlık hizmetleri üzerindeki etkisini azaltabilmek için yalnızca hastaların değil, sağlık profesyonellerinin de eğitimi ve farkındalığı esastır.
Bu doğrultuda görev gücü, AF-CARE’in temel yönlerini kapsayan çeşitli hasta yönetim yolları oluşturmuştur.
Şu anda bu yollar, AF’nin zamana dayalı sınıflandırmasına göre düzenlenmeye devam etmektedir:
•İlk kez tanı konmuş AF•Paroksismal AF•Persistan AF•Permanent AFAncak devam eden araştırmalar, gelecekte patoloji temelli sınıflandırmaların ve kişiselleştirilmiş tıp yaklaşımlarının geliştirilmesine olanak sağlayabilir.
Klinik uygulama kılavuzları yalnızca kanıt temeli bulunan yaygın klinik senaryoları kapsayabilir. Bu nedenle sağlık profesyonellerinin hastalara yerel multidisipliner bir ekip içerisinde bakım sunmasına duyulan ihtiyaç devam etmektedir.
Kılavuzlara uygun bakımın hasta sonuçlarını iyileştirdiği defalarca gösterilmiş olmakla birlikte, kılavuzların gerçek klinik uygulamaya geçirilmesi birçok sağlık ortamında çoğu zaman yetersizdir.
Bu durum, ESC’nin ilk randomize kontrollü çalışması olan STEEER-AF çalışmasında gösterilmiştir:
Stroke prevention and rhythm control Therapy: Evaluation of an Educational programme of the European Society of Cardiology in a cluster-Randomised trial in patients with Atrial Fibrillation
Bu çalışma, kılavuzların geliştirilmesiyle eş zamanlı olarak kılavuza uyumu artırmayı amaçlamıştır.
2024 AF Kılavuzu’nu geliştiren görev gücü, uygulamayı temel hedeflerden biri haline getirmiştir.
Bunun için:
•önerilerin dayandığı kanıtlara odaklanılmış,•her bir öneri için tutarlı bir yazım tarzı kullanılmıştır.Her öneri şu sırayla yapılandırılmıştır:
- Önerilen müdahale
- Müdahalenin uygulanması gereken popülasyon
- Hasta açısından potansiyel değer
- Varsa istisnalar
Aşağıdaki Tablo 3 ve Tablo 4, yeni önerileri ve önemli ölçüde revize edilen önerileri göstermektedir.
Bu girişimler, 2024 ESC Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Kılavuzu’nun okunmasını, takip edilmesini ve uygulanmasını kolaylaştırmak ve sonuç olarak AF’li hastaların yaşamlarını iyileştirmek amacıyla tasarlanmıştır.
Bu kılavuzların hasta versiyonu da ESC tarafından ayrıca kullanıma sunulmuştur.
2.1. Yenilikler
Bölüm | Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|---|
Yeni AF’nin tanısal değerlendirmesi — Bölüm 3.4 | AF tanısı olan hastalarda, tedavi kararlarını yönlendirecekse transtorasik ekokardiyografi önerilir. | I | C |
AF-CARE ilkeleri — Bölüm 4.2 | Ortak karar vermeyi optimize etmek ve her bir tedavi seçeneğiyle ilişkili yarar ve risklerin açık biçimde tartışılmasını kolaylaştırmak amacıyla hastalara, aile üyelerine, bakım verenlere ve sağlık profesyonellerine yönelik eğitim önerilir. | I | C |
AF-CARE ilkeleri — Bölüm 4.2 | Sağlık hizmeti sunumunda eşitliği sağlamak ve sonuçları iyileştirmek amacıyla, cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik durumdan bağımsız olarak AF’li tüm hastaların AF-CARE ilkelerine göre hasta merkezli yönetime erişimi önerilir. | I | C |
AF-CARE ilkeleri — Bölüm 4.2 | Yönetimi optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek amacıyla AF’li tüm hastalarda multidisipliner yaklaşımla hasta merkezli AF yönetimi düşünülmelidir. | IIa | B |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | AF, kalp yetersizliği ve konjesyonu olan hastalarda semptomları hafifletmek ve AF yönetimini kolaylaştırmak amacıyla diüretikler önerilir. | I | C |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | Kalp yetersizliği ve bozulmuş LVEF’si olan AF hastalarında semptomları ve/veya kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışı azaltmak ve AF rekürrensini önlemek amacıyla kalp yetersizliği için uygun medikal tedavi önerilir. | I | B |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | Kalp yetersizliği ve AF’si olan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak amacıyla sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT2) inhibitörleri önerilir. | I | A |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | Diabetes mellitus ve AF’si olan bireylerde AF yükünü, rekürrensini ve progresyonunu azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak etkili glisemik kontrol önerilir. | I | C |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | Ritim kontrol stratejisinin planlandığı, AF’si ve vücut kitle indeksi ≥40 kg/m² olan bireylerde, AF rekürrensini ve progresyonunu azaltmak amacıyla yaşam tarzı değişiklikleri ve medikal tedaviyle birlikte bariatrik cerrahi düşünülebilir. | IIb | C |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | AF’li bireylerde rekürrensi ve progresyonu azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak obstrüktif uyku apnesinin yönetimi düşünülebilir. | IIb | B |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi — Bölüm 5 | AF’li bireylerde obstrüktif uyku apnesi taraması yapılırken yalnızca semptoma dayalı anketlerin kullanılması önerilmez. | III | B |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Tromboembolik riski artmış klinik AF’li hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyon önerilir. | I | A |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Oral antikoagülasyon başlama kararında CHA₂DS₂-VA skorunun ≥2 olması, artmış tromboembolik risk göstergesi olarak önerilir. | I | C |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Oral antikoagülasyon başlama kararında CHA₂DS₂-VA skorunun 1 olması, artmış tromboembolik risk göstergesi olarak düşünülmelidir. | IIa | C |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Hipertrofik kardiyomiyopati veya kardiyak amiloidozu bulunan tüm AF hastalarında, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyon önerilir. | I | B |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Antikoagülasyonun uygun hastalarda başlatılmasını sağlamak amacıyla AF’li hastalarda tromboembolik riskin belirli aralıklarla bireyselleştirilmiş şekilde yeniden değerlendirilmesi önerilir. | I | B |
Oral antikoagülasyonun başlanması — Bölüm 6.1 | Asemptomatik, cihazla saptanan subklinik AF’si ve artmış tromboembolik riski olan hastalarda, yüksek kanama riski bulunan hastalar hariç olmak üzere, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla doğrudan oral antikoagülan (DOAC) tedavisi düşünülebilir. | IIb | B |
Oral antikoagülanlar — Bölüm 6.2 | Hastalar DOAC’a özgü doz azaltma kriterlerini karşılamadığı sürece, yetersiz dozlamayı ve önlenebilir tromboembolik olayları engellemek amacıyla azaltılmış doz DOAC tedavisi önerilmez. | III | B |
Oral antikoagülanlar — Bölüm 6.2 | Polifarmasisi bulunan ve klinik olarak stabil terapötik VKA tedavisi almakta olan ≥75 yaşındaki hastalarda, aşırı kanama riskini önlemek amacıyla DOAC’a geçmek yerine VKA tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir. | IIb | B |
Antiplatelet ilaçlar ve antikoagülanlarla kombinasyonları — Bölüm 6.3 | AF’li hastalarda iskemik inme veya tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmez. | III | B |
Antikoagülasyona rağmen rezidüel iskemik inme riski — Bölüm 6.4 | Oral antikoagülan kullanan ve iskemik inme veya tromboembolizm ile başvuran hastalarda tekrarlayan olayları önlemek amacıyla; kardiyoembolik olmayan nedenler, vasküler risk faktörleri, doz ve tedaviye uyumun değerlendirilmesini de içeren kapsamlı bir tanısal inceleme düşünülmelidir. | IIa | B |
Antikoagülasyona rağmen rezidüel iskemik inme riski — Bölüm 6.4 | AF’li hastalarda tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi önerilmez. | III | B |
Antikoagülasyona rağmen rezidüel iskemik inme riski — Bölüm 6.4 | AF’li hastalarda tekrarlayan embolik inmeyi önlemek amacıyla, açık bir endikasyon bulunmadıkça bir DOAC’tan başka bir DOAC’a veya DOAC’tan VKA’ya geçiş önerilmez. | III | B |
Cerrahi sol atriyal apendiks oklüzyonu — Bölüm 6.6 | Endoskopik veya hibrit AF ablasyonu uygulanan AF hastalarında iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla, oral antikoagülasyona ek olarak sol atriyal apendiksin cerrahi olarak kapatılması düşünülmelidir. | IIa | C |
Cerrahi sol atriyal apendiks oklüzyonu — Bölüm 6.6 | Uzun dönem antikoagülan tedaviye kontrendikasyonu bulunan AF hastalarında iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla tek başına endoskopik cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması düşünülebilir. | IIb | C |
Antikoagülan tedavi sırasında kanamanın yönetimi — Bölüm 6.7.2 | DOAC kullanan AF hastalarında yaşamı tehdit eden kanama veya kritik bir bölgeye kanama geliştiğinde, antitrombotik etkiyi geri çevirmek amacıyla spesifik antidotlar düşünülmelidir. | IIa | B |
AF’li hastalarda kalp hızının yönetimi — Bölüm 7.1 | AF’li hastalarda hız kontrol tedavisi; akut durumda başlangıç tedavisi olarak, ritim kontrol tedavilerine ek olarak veya kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak için tek başına bir tedavi stratejisi olarak önerilir. | I | B |
AF’li hastalarda kalp hızının yönetimi — Bölüm 7.1 | LVEF >%40 olan AF hastalarında kalp hızını kontrol etmek ve semptomları azaltmak amacıyla beta blokerler, diltiazem, verapamil veya digoksin ilk seçenek ilaçlar olarak önerilir. | I | B |
AF’li hastalarda kalp hızının yönetimi — Bölüm 7.1 | Ciddi semptomatik, permanent AF’si olan ve kalp yetersizliği nedeniyle en az bir kez hastaneye yatırılmış hastalarda semptomları, fiziksel kısıtlılığı, tekrarlayan kalp yetersizliği yatışlarını ve mortaliteyi azaltmak amacıyla atriyoventriküler nod ablasyonu ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinin birlikte uygulanması düşünülmelidir. | IIa | B |
Genel ilkeler ve antikoagülasyon — Bölüm 7.2.1 | Kardiyoversiyon uygulanan ve DOAC kullanımı için uygun olan AF hastalarında tromboembolik riski azaltmak amacıyla VKA’lara tercih edilerek DOAC kullanımı önerilir. | I | A |
Genel ilkeler ve antikoagülasyon — Bölüm 7.2.1 | Semptomatik persistan AF’li hastalarda, ritim kontrol yaklaşımının bir parçası olarak AF kardiyoversiyonu —elektriksel veya farmakolojik— düşünülmelidir. | IIa | B |
Genel ilkeler ve antikoagülasyon — Bölüm 7.2.1 | Hemodinamik bozulması olmayan hastalarda, AF başlangıcından itibaren 48 saat içinde sinüs ritmine spontan dönüşü beklemeye yönelik “bekle ve gör” yaklaşımı, hemen kardiyoversiyona alternatif olarak düşünülmelidir. | IIa | B |
Genel ilkeler ve antikoagülasyon — Bölüm 7.2.1 | Tromboembolik olay riski bulunan seçilmiş AF hastalarında kardiyovasküler ölüm veya hastaneye yatış riskini azaltmak amacıyla, tanıdan sonraki 12 ay içinde ritim kontrol stratejisinin uygulanması düşünülmelidir. | IIa | B |
Genel ilkeler ve antikoagülasyon — Bölüm 7.2.1 | AF süresi 24 saatten uzunsa veya spontan kardiyoversiyonu bekleme olanağı varsa, uygun antikoagülasyon veya transözofageal ekokardiyografi olmaksızın erken kardiyoversiyon önerilmez. | III | C |
Elektriksel kardiyoversiyon — Bölüm 7.2.2 | Sinüs ritminin yeniden sağlanmasının semptomlar üzerindeki yararı konusunda belirsizlik bulunan veya sol ventrikül fonksiyonundaki iyileşmenin değerlendirilmek istendiği persistan AF hastalarında tanısal bir araç olarak elektriksel kardiyoversiyon düşünülmelidir. | IIa | C |
Antiaritmik ilaçlar — Bölüm 7.2.4 | Antibradikardi pacing sağlanmadığı sürece, ileri iletim bozukluğu bulunan hastalarda antiaritmik ilaç tedavisi önerilmez. | III | C |
Kateter ablasyonu — Bölüm 7.2.5 | AF ile ilişkili bradikardisi veya AF’nin sonlanması sırasında sinüs duraklamaları bulunan hastalarda semptomları iyileştirmek ve kalıcı pacemaker implantasyonundan kaçınmak amacıyla AF kateter ablasyonu düşünülmelidir. | IIa | C |
Kateter ablasyonu — Bölüm 7.2.5 | İlk kateter ablasyonu sonrasında AF rekürrensi gelişen hastalarda, ilk PVI sonrasında hastanın semptomlarında iyileşme olmuşsa veya ilk PVI başarısız olmuşsa; semptomları, AF rekürrensini ve progresyonunu azaltmak amacıyla tekrar AF kateter ablasyonu düşünülmelidir. | IIa | B |
Kateter ablasyonu uygulanan hastalarda antikoagülasyon — Bölüm 7.2.6 | AF kateter ablasyonu uygulanan hastalarda periprosedürel iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyonun kesintisiz sürdürülmesi önerilir. | I | A |
Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu — Bölüm 7.2.7 | Eş zamanlı, endoskopik veya hibrit AF ablasyonu sonrasında tromboembolik riski artmış AF hastalarında, ritim sonucundan veya sol atriyal apendiksin dışlanmasından bağımsız olarak, iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyonun sürdürülmesi önerilir. | I | C |
Endoskopik ve hibrit AF ablasyonu — Bölüm 7.2.7 | Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli semptomatik persistan AF hastalarında semptomları, AF rekürrensini ve progresyonunu önlemek amacıyla; elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan ortak karar verme temelli bir ritim kontrol ekibi içerisinde endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri düşünülmelidir. | IIa | A |
Kardiyak cerrahi sırasında AF ablasyonu — Bölüm 7.2.8 | Cerrahi ablasyon uygulanan hastalarda, oral antikoagülan kullanımından bağımsız olarak, cerrahi stratejiyi yönlendirmek ve periprosedürel iskemik inme ile tromboembolizmi önlemek amacıyla sol atriyal trombüsün saptanmasına yönelik intraprosedürel görüntüleme önerilir. | I | C |
Kardiyak cerrahi sırasında AF ablasyonu — Bölüm 7.2.8 | Mitral kapak dışı kardiyak cerrahi uygulanacak ve ritim kontrol stratejisi için uygun AF hastalarında semptomları ve AF rekürrensini önlemek amacıyla, deneyimli elektrofizyologlar ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekibin desteklediği ortak karar verme ile eş zamanlı cerrahi ablasyon düşünülmelidir. | IIa | B |
Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleri — Bölüm 8.4 | Hasta deneyimini iyileştirmek amacıyla klinisyenler ve kurumlar tarafından bakım kalitesinin değerlendirilmesi ve AF tedavisinin iyileştirilmesine yönelik fırsatların belirlenmesi düşünülmelidir. | IIa | B |
AF’li hastalarda akut ve kronik koroner sendromlar — Bölüm 9.2 | Oral antikoagülasyonla tedavi edilen stabil kronik koroner veya vasküler hastalığı bulunan hastalarda, etkinlik göstermemesi ve majör kanamadan kaçınmak amacıyla 12 aydan sonra antiplatelet tedavi önerilmez. | III | B |
Tetikleyici ile ilişkili AF — Bölüm 9.5 | Tromboembolik riski artmış, tetikleyici ile ilişkili AF’si olan uygun hastalarda iskemik inme ve sistemik tromboembolizmi önlemek amacıyla uzun dönem oral antikoagülasyon düşünülmelidir. | IIa | C |
Postoperatif AF — Bölüm 9.6 | Kardiyak cerrahi sonrası postoperatif AF’yi önlemek amacıyla ilaç tedavisi tercih ediliyorsa perioperatif amiodaron tedavisi önerilir. | I | A |
Postoperatif AF — Bölüm 9.6 | Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda postoperatif AF’yi önlemek amacıyla eş zamanlı posterior perikardiyotomi düşünülmelidir. | IIa | B |
Kaynağı belirsiz embolik inme (ESUS) — Bölüm 9.7 | Belgelenmiş AF’si olmayan ESUS hastalarında, iskemik inme ve tromboembolizmin önlenmesinde etkinlik göstermemesi nedeniyle oral antikoagülasyon başlanması önerilmez. | III | A |
Atriyal flutter — Bölüm 9.14 | Tromboembolik riski artmış atriyal flutter hastalarında iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyon önerilir. | I | B |
AF tarama stratejileri — Bölüm 10.3 | AF’nin kesin tanısını koymak ve uygun yönetimi başlatmak amacıyla bir EKG’nin —12 derivasyonlu, tek derivasyonlu veya çoklu derivasyonlu— hekim tarafından değerlendirilmesi önerilir. | I | B |
AF tarama stratejileri — Bölüm 10.3 | AF’nin daha erken saptanmasını sağlamak amacıyla ≥75 yaşındaki bireylerde veya ek CHA₂DS₂-VA risk faktörleri bulunan ≥65 yaşındaki bireylerde, uzamış noninvaziv EKG tabanlı yaklaşımla toplum temelli AF taraması düşünülmelidir. | IIa | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | Genel popülasyonda AF’yi önlemek amacıyla, ACE inhibitörleri veya ARB’lerin ilk seçenek tedavi olarak kullanılmasıyla optimal kan basıncının korunması önerilir. | I | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | HFrEF’li bireylerde AF’yi önlemek amacıyla uygun medikal kalp yetersizliği tedavisi önerilir. | I | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | Genel popülasyonda AF’yi önlemek amacıyla normal vücut ağırlığının (VKİ 20–25 kg/m²) korunması önerilir. | I | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | AF’yi önlemek amacıyla, haftada 150–300 dakika orta yoğunlukta veya 75–150 dakika yüksek yoğunlukta aerobik fiziksel aktiviteye eşdeğer aktif bir yaşam tarzının sürdürülmesi önerilir. | I | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | Genel popülasyonda AF’yi önlemek amacıyla aşırı miktarda tek seferde alkol tüketiminden (binge drinking) ve aşırı alkol kullanımından kaçınılması önerilir. | I | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | Diabetes mellitusun farmakolojik tedavisine ihtiyaç duyan bireylerde AF’yi önlemek amacıyla metformin veya SGLT2 inhibitörleri düşünülmelidir. | IIa | B |
AF’nin primer korunması — Bölüm 10.5 | Obez bireylerde AF’yi önlemek amacıyla kilo verilmesi düşünülmelidir. | IIa | B |
2.2. Revize Öneriler
Bölüm | 2020 sürümündeki öneri | Sınıf / Düzey | 2024 sürümündeki öneri | Sınıf / Düzey |
|---|---|---|---|---|
Bölüm 3.2 — AF için tanı kriterleri | AF tanısının konulması için EKG ile dokümantasyon gereklidir. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı veya ≥30 saniyelik tek derivasyonlu EKG kaydında belirgin tekrarlayan P dalgalarının bulunmaması ve düzensiz RR aralıklarının görülmesi —atriyoventriküler iletim bozulmamışsa— klinik AF tanısı koydurucudur. | I / B | Klinik AF tanısını koymak ve risk sınıflandırması ile tedaviyi başlatmak amacıyla elektrokardiyogramla —12 derivasyonlu, çoklu veya tek derivasyonlu— doğrulama önerilir. | I / A |
Bölüm 3.2 — AF için tanı kriterleri | AF’li hastalarda; AF ile ilişkili semptomların —yorgunluk, bitkinlik, eforla nefes darlığı, çarpıntı ve göğüs ağrısı dahil— değerlendirilmesi ve tedavi başlanmadan önce ve sonra modifiye EHRA semptom ölçeği kullanılarak hastanın semptom durumunun nicel olarak belirlenmesi; ayrıca persistan AF kardiyoversiyonu öncesinde ve sonrasında AF ile ilişkili semptomların değerlendirilerek ritim kontrolü tedavi kararlarına yardımcı olunması önerilir. | I / C | Ortak karar vermeyi bilgilendirmek ve tedavi seçeneklerini yönlendirmek amacıyla, AF ile ilişkili semptomların etkisinin tedavideki önemli değişikliklerden önce ve sonra değerlendirilmesi önerilir. | I / B |
Bölüm 5 — [C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi | Hipertansiyonu olan AF hastalarında AF rekürrenslerini ve inme ile kanama riskini azaltmak amacıyla iyi kan basıncı kontrolüne dikkat edilmesi önerilir. | I / B | AF ve hipertansiyonu olan hastalarda AF rekürrensini ve progresyonunu azaltmak ve advers kardiyovasküler olayları önlemek amacıyla kan basıncını düşürücü tedavi önerilir. | I / B |
Bölüm 5 — [C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi | AF’li obez hastalarda AF insidansını, AF progresyonunu, AF rekürrenslerini ve semptomları azaltmak amacıyla diğer risk faktörlerinin yönetimiyle birlikte kilo kaybı düşünülmelidir. | IIa / B | Fazla kilolu ve obez AF’li bireylerde semptomları ve AF yükünü azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak, vücut ağırlığında ≥%10 azalma hedefiyle kilo kaybı önerilir. | I / B |
Bölüm 5 — [C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi | AF insidansını veya rekürrensini önlemeye yardımcı olmak amacıyla, AF’yi artırabilecek aşırı dayanıklılık egzersizi dışında fiziksel aktivite düşünülmelidir. | IIa / C | Paroksismal veya persistan AF’li bireylerde kardiyorespiratuvar uygunluğu artırmak ve AF rekürrensini azaltmak amacıyla kişiye özel egzersiz programı önerilir. | I / B |
Bölüm 5 — [C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi | AF’nin önlenmesi ve OAC tedavisi düşünülen AF hastalarında aşırı alkol tüketiminden kaçınmaya yönelik danışmanlık ve yönetim düşünülmelidir. | IIa / B | AF rekürrensini azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak alkol tüketiminin haftada ≤3 standart içkiye —≤30 g alkol— düşürülmesi önerilir. | I / B |
Bölüm 6.6 — Cerrahi sol atriyal apendiks oklüzyonu | Kardiyak cerrahi uygulanan AF hastalarında inmenin önlenmesi amacıyla LAA’nın cerrahi oklüzyonu veya dışlanması düşünülebilir. | IIb / C | Kardiyak cerrahi uygulanan AF hastalarında iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla oral antikoagülasyona ek olarak sol atriyal apendiksin cerrahi olarak kapatılması önerilir. | I / B |
Bölüm 6.7 — Kanama riski | Kanama riskinin resmi bir risk skoru ile değerlendirilmesinde, değiştirilebilir kanama risk faktörlerinin ele alınmasına yardımcı olmak ve yüksek kanama riski bulunan hastaları —HAS-BLED ≥3— daha erken ve daha sık klinik değerlendirme ve takip için belirlemek amacıyla HAS-BLED skoru düşünülmelidir. | IIa / B | Güvenliği sağlamak ve kanamayı önlemek amacıyla, ortak karar vermenin bir parçası olarak, oral antikoagülasyon için uygun olan tüm hastalarda değiştirilebilir kanama risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve yönetimi önerilir. | I / B |
Bölüm 7.2 — AF’li hastalarda ritim kontrol stratejileri | Semptomatik paroksismal AF atakları bulunan seçilmiş hastalarda semptomları iyileştirmek amacıyla PVI için AF kateter ablasyonu, birinci basamak ritim kontrol tedavisi olarak düşünülmelidir/düşünülebilir. | IIa / B | Paroksismal AF’li hastalarda semptomları, rekürrensi ve AF progresyonunu azaltmak amacıyla ortak karar vermeye dayalı ritim kontrol stratejisi kapsamında kateter ablasyonu birinci basamak seçenek olarak önerilir. | I / A |
Bölüm 7.2 — AF’li hastalarda ritim kontrol stratejileri | Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli semptomatik paroksismal veya persistan AF’si bulunan ve perkütan AF ablasyonu başarısız olmuş veya kateter ablasyonunun başarısızlığı açısından belirgin risk faktörleri bulunan hastalarda uzun dönem sinüs ritmini sürdürmek amacıyla, hibrit cerrahi ablasyon dahil torakoskopik prosedürler düşünülmelidir. Karar deneyimli elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan bir ekip tarafından desteklenmelidir. | IIa / B | Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli semptomatik paroksismal AF’si bulunan ve perkütan kateter ablasyon stratejisi başarısız olmuş hastalarda semptomları, rekürrensi ve AF progresyonunu önlemek amacıyla, elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan ortak karar verme temelli ritim kontrol ekibi içerisinde endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri düşünülebilir. | IIb / B |
Bölüm 7.2 — AF’li hastalarda ritim kontrol stratejileri | Rekürrens açısından risk faktörleri bulunan, en az bir antiaritmik ilacın başarısız olmasına rağmen AF sırasında semptomatik kalmaya devam eden ve ileri ritim kontrol tedavisini tercih eden persistan AF hastalarında hibrit cerrahi ablasyon dahil torakoskopik prosedürler düşünülebilir. | IIb / C | Antiaritmik ilaç tedavisine dirençli semptomatik persistan AF hastalarında semptomları, rekürrensi ve AF progresyonunu önlemek amacıyla, elektrofizyologlar ve cerrahlardan oluşan ortak karar verme temelli ritim kontrol ekibi içerisinde endoskopik ve hibrit ablasyon prosedürleri düşünülmelidir. | IIa / A |
Bölüm 7.2 — AF’li hastalarda ritim kontrol stratejileri | Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda, atriyal aritmilerden arınmanın yararları ile rekürrens açısından risk faktörleri —sol atriyal dilatasyon, AF ile geçirilen yıllar, yaş, renal disfonksiyon ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri— dengelenerek eş zamanlı AF ablasyonu düşünülmelidir. | IIa / A | Mitral kapak cerrahisi uygulanan ve ritim kontrol stratejisi için uygun AF hastalarında semptomları ve AF rekürrensini önlemek amacıyla, deneyimli elektrofizyologlar ve aritmi cerrahlarından oluşan bir ekip tarafından desteklenen ortak karar verme ile eş zamanlı cerrahi ablasyon önerilir. | I / A |
Bölüm 9.6 — Postoperatif AF | Kardiyak cerrahi sonrası postoperatif AF gelişen ve inme riski bulunan hastalarda, OAC tedavisinin beklenen net klinik yararı ve bilgilendirilmiş hasta tercihleri dikkate alınarak, tromboembolik olayları önlemek amacıyla uzun dönem OAC tedavisi düşünülebilir. | IIb / B | Kardiyak veya kardiyak olmayan cerrahi sonrasında postoperatif AF gelişen ve tromboembolik riski artmış hastalarda iskemik inme ve tromboembolizmi önlemek amacıyla uzun dönem oral antikoagülasyon düşünülmelidir. | IIa / B |
3. Tanımlar ve Klinik Etki
3.1. AF’nin Tanımı ve Sınıflandırılması
Atriyal fibrilasyon, en sık görülen kalp ritim bozukluklarından biridir.
AF, koordine olmayan atriyal aktivasyonla seyreden supraventriküler bir aritmidir ve etkili atriyal kontraksiyonun kaybına yol açar (patofizyoloji için çevrimiçi Ek Verilere bakınız).
AF, yüzey elektrokardiyogramında (EKG), ayırt edilebilir ve düzenli P dalgalarının bulunmaması ve ventriküllerin düzensiz aktivasyonu ile kendini gösterir. Atriyoventriküler blok bulunmadığında bunun sonucu olarak RR aralıklarında belirli bir patern görülmez.
AF’nin zamansal paterne göre tanımı Tablo 5’te sunulmuştur.
Bu kategorilerin, gözlenen AF epizodlarını yansıttığı ve altta yatan patofizyolojik süreci ifade etmediği unutulmamalıdır. Bazı hastalar bu kategoriler arasında ardışık olarak ilerleyebilirken, diğer hastaların bireysel klinik durumlarına bağlı olarak periyodik biçimde yeniden sınıflandırılması gerekebilir.
Zaman içinde bazı AF hastalarında atriyal ve ventriküler hasar gelişebilir ve bu durum ritim kontrolü girişimlerini sonuçsuz hale getirebilir.
Bu nedenle veya hasta ile hekim hız kontrolü yönünde ortak bir karar verdiğinde, AF permanent AF olarak sınıflandırılır. Permanent AF, tarihsel kayıt çalışmalarında en sık görülen AF “tipidir”.¹
Birçok kısıtlılığı bulunmasına rağmen bu görev gücü, AF hastalarında yapılan çalışmaların çoğunda bu tanımlar kullanıldığı için zamana dayalı bu yaklaşımı sürdürmüştür.
AF’nin altta yatan belirleyicilerine göre sınıflandırılması yönetimi yönlendirebilir; ancak böyle bir sınıflandırmanın klinik kullanımını destekleyen kanıtlar şu anda yetersizdir.
AF hastalarında başka birçok sınıflandırma da kullanılmıştır ve bunların çoğunu destekleyen kanıtlar sınırlıdır.
AF’nin tanımı gelişmeye devam eden bir alandır ve sürmekte olan araştırmalar gelecekte kişiselleştirilmiş yönetimi kolaylaştırabilecek patoloji temelli stratejilere olanak sağlayabilir.
Tablo 6, güncel klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan bazı kavramları sunmaktadır.
Destekleyici kanıtların yetersiz olması nedeniyle —özellikle belirtilen zaman aralıkları açısından— bu görev gücü bu tanımları uzlaşı yoluyla düzenlemiş ve güncellemiştir.
Zamansal sınıflandırma | Tanım |
|---|---|
İlk tanı konmuş AF (First-diagnosed AF) | Semptom durumundan, zamansal paterninden veya süresinden bağımsız olarak, daha önce tanı konmamış AF. |
Paroksismal AF | 7 gün içinde spontan olarak sonlanan veya bir müdahale yardımıyla sonlandırılan AF. Kanıtlar, kendiliğinden sonlanan paroksizmlerin çoğunun <48 saat sürdüğünü düşündürmektedir.² |
Persistan AF | Kendiliğinden sonlanmayan AF epizodları. Birçok girişimsel çalışma persistan AF’yi tanımlamak için 7 günü eşik değer olarak kullanmıştır.³˒⁴ |
Uzun süreli persistan AF (Long-standing persistent AF) | En az 12 ay boyunca kesintisiz devam eden AF olarak keyfi biçimde tanımlanır; ancak seçilmiş hastalarda ritim kontrolünün hâlâ bir tedavi seçeneği olmasıyla permanent AF’den ayrılır. |
Permanent AF | Hasta ile hekim arasında ortak karar verildikten sonra sinüs ritmini yeniden sağlamak için başka bir girişimin planlanmadığı AF. |
Klinik kavram | Tanım |
|---|---|
Klinik AF | Bir EKG ile —12 derivasyonlu EKG veya diğer EKG cihazları— açık biçimde belgelenmiş semptomatik veya asemptomatik AF. Ambulatuvar EKG’de klinik AF tanısını koymak için gereken minimum süre net değildir ve klinik bağlama bağlıdır. ≥30 saniyelik dönemler klinik açıdan önem taşıyabilir ve tromboembolizm açısından daha ileri izlem veya risk sınıflandırmasını tetikleyebilir. |
Cihazla saptanan subklinik AF | Sürekli izlem cihazlarıyla saptanan asemptomatik AF epizodlarıdır. Bu cihazlar; atriyal yüksek hızlı epizodların çoğunun AF olabileceği implante kardiyak elektronik cihazları ve tüketici temelli giyilebilir monitörleri kapsar. Tanının, yetkin bir sağlık profesyonelinin intrakardiyak elektrogramları veya EKG ile kaydedilmiş ritmi incelemesiyle doğrulanması gerekir.⁵˒⁶ Cihazla saptanan subklinik AF, gelecekte gelişecek klinik AF’nin bir öngördürücüsüdür.⁷ |
AF yükü (AF burden) | Açık biçimde tanımlanmış ve raporlanmış bir izlem süresi boyunca AF’de geçirilen toplam sürenin, zamanın yüzdesi olarak ifade edilmesi. |
Yeni başlangıçlı AF (Recent-onset AF) | Akut farmakolojik veya elektriksel AF kardiyoversiyonuna ilişkin karar vermede “yeni başlangıçlı AF” teriminin değerine yönelik giderek artan veriler bulunmaktadır. Bu durumu tanımlamak için kullanılacak **kesin zaman eşiği henüz belirlenmemiştir.**⁸⁻¹⁰ |
Tetikleyici ile ilişkili AF (Trigger-induced AF) | **Tetikleyici ve potansiyel olarak geri döndürülebilir bir faktörle yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan yeni AF epizodu.**¹¹⁻¹⁴ |
Erken AF (Early AF) | Tanıdan itibaren AF’nin “erken” olarak kabul edilmesini sağlayan süre, altta yatan atriyal kardiyomiyopatiden bağımsızdır ve iyi tanımlanmamıştır; geniş biçimde 3–24 ay arasında değişmektedir.¹⁵⁻¹⁷ Erken AF tanımı, müdahalenin mutlaka erken dönemde yapılması gerektiğini de belirlemez. |
Kendiliğinden sonlanan AF (Self-terminating AF) | **Spontan olarak sonlanan paroksismal AF.**² Bu tanım, hasta ile sağlık hizmeti sunucusunun birlikte aldığı akut ritim kontrolü kararlarında yararlı olabilir. |
Kendiliğinden sonlanmayan AF (Non-self-terminating AF) | Spontan olarak sonlanmayan ve gerektiğinde ancak bir müdahale ile sonlandırılabilen AF. |
Atriyal kardiyomiyopati | Atriyumlarda klinik etkiye yol açan yapısal, elektriksel veya fonksiyonel değişikliklerin kombinasyonu. Örneğin; AF progresyonu/rekürrensi, AF tedavisinin etkinliğinin sınırlanması ve/veya kalp yetersizliği gelişimi.¹⁸˒¹⁹ Atriyal kardiyomiyopati; atriyumların inflamatuvar ve protrombotik yeniden şekillenmesini, nörohormonal aktivasyonu —dolayısıyla ventriküllerin etkilenmesini— ve miyokard dokusunun fibrozisini içerir.²⁰ |
Atriyal yüksek hızlı epizodlar (atrial high-rate episodes), genellikle 5 dakikadan uzun süren ve atriyal elektrot hızının ≥170 atım/dk olduğu epizodlar olarak tanımlanır.⁷˒²¹⁻²⁴ Bunlar, atriyal ritmin otomatik ve sürekli olarak izlenmesine ve kaydedilmesine olanak sağlayan implante kardiyak cihazlarla saptanır. Bazı epizodlar elektriksel artefakt veya yanlış pozitif sonuç olabileceğinden, atriyal yüksek hızlı epizodların görsel olarak incelenmesi gerekir. | |
3.2. AF için Tanı Kriterleri
Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
**Klinik AF tanısını koymak ve risk sınıflandırması ile tedaviyi başlatmak amacıyla elektrokardiyogramla —12 derivasyonlu, çoklu derivasyonlu veya tek derivasyonlu— doğrulama önerilir.**²⁵⁻²⁹ | I | A |
Birçok hastada AF tanısı oldukça açıktır; örneğin, standart 12 derivasyonlu EKG’de AF yönetimi gereksinimine işaret eden karakteristik bulgularla birlikte tipik semptomların bulunması gibi.
Tanı; asemptomatik epizodlar söz konusu olduğunda veya AF’nin daha uzun süreli izlem cihazlarıyla saptandığı durumlarda, özellikle de EKG kaydı sağlamayan cihazlarda daha güç hale gelir (bkz. Bölüm 10).
Uygun olmayan AF tanısından kaçınmak amacıyla bu görev gücü, risk sınıflandırmasının ve AF yönetiminin başlatılması için EKG ile dokümantasyonun gerekli olduğunu önermeye devam etmektedir.
Güncel klinik uygulamada EKG ile doğrulama birden fazla yöntemle yapılabilir. Buna yalnızca AF’nin standart 12 derivasyonlu EKG boyunca devam ettiği durumlar değil, aynı zamanda EKG kaydı sağlayan tek derivasyonlu ve çoklu derivasyonlu cihazlar da dahildir (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Ek Kanıt Tablosu S1).
Bu kapsam, genellikle fotopletismografi kullanan EKG dışı giyilebilir cihazları ve diğer cihazları içermez.
Önemli AF çalışmalarının birçoğunda, randomizasyondan önce AF’yi belgeleyen iki veya daha fazla EKG ya da önceden konulmuş bir AF tanısı gerekli olmuştur.²⁵⁻²⁹
İzlem cihazlarında AF tanısının konulması için gereken AF süresi kesin olarak belirlenmiş değildir.
Standart bir 12 derivasyonlu EKG 10 saniyelik kayıt sağlarken, tek derivasyonlu veya çoklu derivasyonlu EKG cihazlarında 30 saniye veya daha uzun süre, kanıtların sınırlı olmasına rağmen, genel olarak uzlaşıyla kabul edilen süre olmuştur.
3.3. AF’ye Atfedilebilen Semptomlar
Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
**Ortak karar vermeyi bilgilendirmek ve tedavi seçeneklerini yönlendirmek amacıyla, AF ile ilişkili semptomların etkisinin tedavideki önemli değişikliklerden önce ve sonra değerlendirilmesi önerilir.**¹⁷˒³⁶˒⁴⁶⁻⁵⁵ | I | B |
AF epizodlarıyla ilişkili semptomlar değişken ve geniş bir yelpazededir; yalnızca tipik çarpıntı ile sınırlı değildir (Şekil 1).
AF’nin asemptomatik epizodları da görülebilir.³⁰ Bununla birlikte AF’li hastaların yaklaşık %90’ı, değişen şiddette semptomlar tarif etmektedir.³¹
Semptomatik hastalarda bile bazı AF epizodları asemptomatik kalabilir.³²˒³³
Semptomların bulunması veya bulunmaması; yeni gelişen inme, sistemik emboli veya mortalite ile ilişkili değildir.³⁴ Bununla birlikte semptomlar, hastanın **yaşam kalitesini etkiler.**³⁵˒³⁶
Çarpıntı gibi AF’ye özgü kardiyak semptomlar, yorgunluk gibi nonspesifik semptomlardan daha az sıktır; ancak yaşam kalitesini belirgin şekilde bozar.³⁶˒³⁷
Kadınlar AF klinik çalışmalarında sıklıkla yetersiz temsil edilmekle birlikte,³⁸⁻⁴⁰ mevcut literatür AF’li kadınların daha semptomatik olma ve daha düşük yaşam kalitesine sahip olma eğiliminde olduğunu düşündürmektedir.⁴¹˒⁴²
AF’li hastalar, genel popülasyonla karşılaştırıldığında daha yüksek anksiyete yükü ve daha şiddetli depresyon bildirmektedir:
**OR 1,08; %95 GA 1,02–1,15; P = 0,009.**⁴³˒⁴⁴
Bu semptomların prevalansı AF’li kadınlarda daha yüksektir.⁴⁵
AF ile ilişkili semptomların değerlendirilmesi;
•başlangıçta,•tedavide bir değişiklik sonrasında,•veya bir girişim öncesinde ve sonrasındakaydedilmelidir.
Modifiye European Heart Rhythm Association (mEHRA) semptom sınıflaması (Tablo 7), kalp yetersizliğinde kullanılan New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıflamasına benzerdir.
Bu sınıflama:
•klinik çalışmalarda yaşam kalitesi skorlarıyla korelasyon gösterir,•klinik gidiş ve olaylarla ilişkilidir,•ve rutin uygulamada semptomların yükünü ve etkisini hastayla birlikte değerlendirmek için yararlı bir başlangıç noktası olabilir.⁴⁶⁻⁴⁸Semptomların yalnızca AF’nin kendisine değil, eşlik eden komorbiditelere de bağlı olabileceği unutulmamalıdır.
AF semptomlarının zaman içerisindeki hasta üzerindeki etkisi, alternatif olarak hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleri kullanılarak da değerlendirilebilir (bkz. Bölüm 8.4)
3.4. Yeni AF’nin Tanısal Değerlendirmesi
Skor | Semptomlar | Tanım |
|---|---|---|
1 | Yok | AF herhangi bir semptoma neden olmaz. |
2a | Hafif | AF ile ilişkili semptomlar normal günlük aktiviteyi etkilemez. |
2b | Orta | AF ile ilişkili semptomlar normal günlük aktiviteyi etkilemez; ancak hasta semptomlardan rahatsızdır. |
3 | Şiddetli | AF ile ilişkili semptomlar normal günlük aktiviteyi etkiler. |
4 | İşlev kaybına yol açan | Normal günlük aktivite sürdürülemez. |
Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
**AF tanısı olan hastalarda, tedavi kararlarını yönlendirecekse transtorasik ekokardiyografi önerilir.**⁵⁹˒⁶⁵˒⁶⁷ | I | C |
AF’li tüm hastalara, aktif tedavi gerektiren risk faktörlerini ve/veya komorbiditeleri belirlemek amacıyla kapsamlı bir tanısal değerlendirme ve tıbbi öykü incelemesi sunulmalıdır.
Tablo 8, AF’li bir hastada yapılması gereken temel tanısal değerlendirmeyi göstermektedir.
Tüm AF hastalarında;
•ritmi doğrulamak,•ventrikül hızını belirlemek,•yapısal kalp hastalığı,•ileti bozuklukları,•veya iskemi bulgularını araştırmakamacıyla 12 derivasyonlu EKG yapılmalıdır.⁵⁶
AF’yi kötüleştirebilecek veya kanama ve/veya tromboembolizm riskini artırabilecek eşlik eden durumları belirlemek amacıyla aşağıdaki kan testleri yapılmalıdır:
•Böbrek fonksiyonları•Serum elektrolitleri•Karaciğer fonksiyonları•Tam kan sayımı•Glukoz / glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c)•Tiroid testleri⁵⁷˒⁵⁸Diğer incelemeler, bireyselleştirilmiş değerlendirmeye ve planlanan tedavi stratejisine bağlı olacaktır.⁵⁹⁻⁶⁵
Tedavi kararlarını yönlendirecekse veya hastanın kardiyovasküler bulgu ya da semptomlarında bir değişiklik varsa, başlangıç değerlendirmesinde transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapılmalıdır.
Görev gücü, birinci basamak sağlık hizmetlerinde TTE’ye erişimin sınırlı olabileceğini veya gecikebileceğini kabul etmektedir; ancak bu durum, endike olduğunda oral antikoagülasyonun (OAC) veya AF-CARE’in diğer bileşenlerinin başlanmasını geciktirmemelidir.⁶⁶
TTE ve yeniden değerlendirmeye ilişkin daha ayrıntılı bilgiler —örneğin yüksek kalp hızının tanısal görüntülemeyi kısıtlaması veya klinik durumda değişiklik olması durumları— Bölüm 8.3’te sunulmuştur.
Komorbiditelerin ve AF ile ilişkili durumların yönetimine yardımcı olmak amacıyla farklı yöntemlerle ek görüntüleme gerekebilir (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Şekil S1).
Tüm hastalar | Seçilmiş hastalar |
|---|---|
AF paternini, ilgili aile öyküsünü ve komorbiditeleri belirlemek; tromboembolizm ve kanama risk faktörlerini değerlendirmek için tıbbi öykü | AF yükünü ve ventrikül hız kontrolünü değerlendirmek için ambulatuvar EKG izlemi |
12 derivasyonlu EKG | Hız kontrolünü veya Sınıf IC antiaritmik ilaçların etkilerini değerlendirmek için egzersiz EKG’si |
Semptomların ve fonksiyonel kısıtlılığın değerlendirilmesi | Kardiyovasküler hastalığın araştırılması ve inme/kanama riskinin daha ayrıntılı değerlendirilmesi için ek kan testleri; ör. NT-proBNP, troponin |
Genel veya AF’ye özgü hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütlerinin toplanması | Sol atriyal trombüs ve kapak hastalığının değerlendirilmesi için transözofageal ekokardiyografi |
Kan testleri: tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyonları, glukoz/HbA1c ve tiroid fonksiyonları | Şüpheli koroner arter hastalığında koroner BT, anjiyografi veya iskemi görüntülemesi |
AF-CARE yönetim kararlarını yönlendirecekse transtorasik ekokardiyografi | Atriyal ve ventriküler kardiyomiyopatilerin değerlendirilmesi ve girişimsel prosedürlerin planlanması için kardiyak manyetik rezonans (CMR) |
Serebrovasküler hastalık ve demans riskini değerlendirmek için beyin görüntülemesi ve bilişsel fonksiyon değerlendirmesi | |
3.5. AF ile İlişkili Advers Olaylar
Atriyal fibrilasyon, çeşitli ciddi advers olaylarla ilişkilidir (Şekil 1) (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Ek Kanıt Tablosu S2).
AF’li hastalarda ayrıca hastaneye yatış oranları ve eşlik eden tıbbi durumlara bağlı komplikasyon oranları yüksektir.
AF’li hastalarda en sık görülen ölümcül olmayan sonuç kalp yetersizliğidir ve zaman içinde hastaların yaklaşık yarısında ortaya çıkar.
AF’li hastalarda, AF’si olmayanlarla karşılaştırıldığında kalp yetersizliği için relatif risk (RR) 4–5 kat artmıştır. Bu durum iki meta-analizde gösterilmiştir:
•RR 4,62; %95 GA 3,13–6,83•RR 4,99; %95 GA 3,00–8,22⁶⁸˒⁶⁹AF’nin bundan sonraki en sık advers etkileri şunlardır:
•İskemik inme: RR 2,3; %95 GA 1,84–2,94•İskemik kalp hastalığı: RR 1,61; %95 GA 1,38–1,87•Diğer tromboembolik olaylar⁶⁹⁻⁷¹Son gruptakiler tipik olarak arteriyel tromboembolik olayları içerir; bu terim “sistemik” terimine tercih edilmektedir. Bununla birlikte **venöz tromboembolizm de AF ile ilişkilidir.**⁷²˒⁷³
AF’li hastalarda ayrıca bilişsel bozukluk riski artmıştır:
Düzeltilmiş HR 1,39; %95 GA 1,25–1,53⁷⁴
ve demans riski de yüksektir:
**OR 1,6; %95 GA 1,3–2,0.**⁷⁵⁻⁷⁷
Advers olaylara ilişkin gözlemsel çalışmaların çoğunda, oral antikoagülan (OAC) kullanan ve kullanmayan hastaların birlikte yer aldığı unutulmamalıdır.
İnme, komorbiditeler ve OAC kullanımının karıştırıcı etkileri dikkatli biçimde kontrol edildiğinde bile, AF maruziyeti vasküler demans ile anlamlı şekilde ilişkili olmaya devam etmiştir:
HR 1,68; %95 GA 1,33–2,12; P <0,001
Ancak Alzheimer hastalığı ile anlamlı ilişki saptanmamıştır:
**HR 0,85; %95 GA 0,70–1,03; P =0,09.**⁷⁸
AF nedeniyle hastaneye yatış oranları, incelenen popülasyona göre büyük farklılık gösterir ve seçim yanlılığından etkilenebilir.
İlk kez AF tanısı konmuş hastaları içeren Hollanda’daki bir randomize kontrollü çalışmada —ortalama yaş 64 yıl— kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatış oranları yılda %7,0–%9,4 arasında bulunmuştur.⁷⁹
Avustralya’da yapılan bir çalışmada, 15 yıllık takip süresince —300 milyon kişi-yılı— AF nedeniyle toplam 473.501 hastaneye yatış saptanmıştır.
Çalışma süresi boyunca:
•AF nedeniyle hastaneye yatışlarda relatif artış: %203•Tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışlarda artış: %71olarak bulunmuştur.
Yaşa özgü hastaneye yatış insidansı özellikle ileri yaş gruplarında artmıştır.⁸⁰
Atriyal fibrilasyon ayrıca artmış mortalite ile ilişkilidir.
2017 yılında AF, dünya genelinde 250.000’den fazla ölüme katkıda bulunmuş ve yaşa standardize mortalite oranı:
100.000 kişi başına 4,0
%95 belirsizlik aralığı 3,9–4,2
olarak hesaplanmıştır.⁸¹
AF’li hastalarda en sık ölüm nedeni kalp yetersizliğiyle ilişkilidir⁷⁰ ve kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan hastalıklarla karmaşık ilişkiler bulunmaktadır.⁸²
Sinüs ritmindeki bireylerle karşılaştırıldığında AF’de:
•Tüm nedenlere bağlı mortalite:RR 1,95; %95 GA 1,50–2,54•Kardiyovasküler mortalite:
RR 2,03; %95 GA 1,79–2,30
olmak üzere mortalite riski **iki kata kadar artmıştır.**⁶⁸˒⁶⁹
Majör tromboembolik risk faktörlerinin bulunmadığı durumlarda bile ölüm insidansı:
•AF maruziyeti olanlarda: 1000 kişi-yılı başına 15,5•AF maruziyeti olmayanlarda: 1000 kişi-yılı başına 9,4olarak bildirilmiştir:
**Düzeltilmiş HR 1,44; %95 GA 1,38–1,50; P <0,001.**⁷⁸
OAC ile ilişkili kanama yaşayan hastalarda mortalite daha yüksektir; buna, International Society on Thrombosis and Haemostasis ölçeğine göre tanımlanan hem minör hem de majör kanamalar dahildir.⁸³
OAC tedavisine rağmen AF’li hastalarda ölüm açısından yüksek bir rezidüel risk devam etmektedir; bu durum, eşlik eden hastalıkların yönetimine dikkat edilmesinin önemini vurgulamaktadır.⁸⁴
3.6. Atriyal Flutter
Atriyal flutter (AFL), en sık görülen atriyal taşiaritmilerden biridir. Genel insidans oranı 100.000 kişi-yılı başına 88 olup, 50 yaş üzerindeki kişilerde 100.000 kişi-yılı başına 317’ye yükselmektedir.⁸⁵
AFL ve AF için risk faktörleri benzerdir ve **AFL’li hastaların yarısından fazlasında AF gelişir.**⁸⁵
Gözlemsel çalışmalar, AFL’de tromboembolik riskin arttığını düşündürmektedir.⁸⁶
AFL ile AF’nin doğrudan karşılaştırıldığı çalışmalarda, bazı çalışmalar inme riskinin benzer olduğunu, bazıları ise AFL’de riskin daha düşük olduğunu bildirmiştir.⁸⁷⁻⁹⁰
Bu farklılık; komorbidite yüklerindeki farklılıklara ve AFL/AF ablasyonu ile antikoagülasyon gibi karıştırıcı faktörlerin etkisine bağlı olabilir. Antikoagülasyon tedavisi AFL’de daha sık kesilmektedir.⁹¹
3.6. Atriyal Flutter tamamlandı.
Sıradaki ana bölüm: 4. Hasta Yolları ve AF Yönetimi → 4.1. Hasta Merkezli, Multidisipliner AF Yönetimi.
4. Hasta Yolları ve AF Yönetimi
4.1. Hasta Merkezli, Multidisipliner AF Yönetimi
4.1.1. Bakımın Merkezinde Hasta
AF yönetiminde hasta merkezli ve entegre bir yaklaşım; bakımın planlanması, koordinasyonu ve sunumunda hastanın deneyimine, değerlerine, gereksinimlerine ve tercihlerine saygı gösteren bir bakım modeliyle çalışmak anlamına gelir.
Bu modelin merkezi bileşenlerinden biri, hasta ile multidisipliner sağlık profesyonelleri ekibi arasındaki terapötik ilişkidir (Şekil 2).
Hasta merkezli AF yönetiminde hastalar, sağlık hizmetlerinin pasif alıcıları olarak değil, sağlık profesyonelleriyle birlikte ortak olarak çalışan aktif katılımcılar olarak görülür.
Hasta merkezli AF yönetimi, AF yönetiminin tüm yönlerinin entegrasyonunu gerektirir. Buna;
•semptom kontrolü,•yaşam tarzı önerileri,•psikososyal destek,•komorbiditelerin yönetimiile birlikte;
•farmakoterapi,•kardiyoversiyon,•girişimsel veya cerrahi ablasyondanoluşan optimal medikal tedavi dahildir (Tablo 9).
Hizmetler, endike olduğunda üçüncü basamak uzmanlık hizmetleri de dahil olmak üzere, tüm hastaların organize bir AF yönetim modeline erişebilmesini sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Tablo S1, Kanıt Tablosu 4 ve Ek Kanıt Tablosu S3).
Hastaların klinik durumlarında değişiklik olduğunda uzmanlık hizmetleriyle hızlı biçimde yeniden bağlantı kurabilmelerini sağlayan yolların sürdürülmesi de aynı derecede önemlidir.
Bölüm | İçerik |
|---|---|
Hasta merkezli AF yönetiminin bileşenleri | AF-CARE yolu doğrultusunda optimal tedavi: |
[C] Komorbidite ve risk faktörü yönetimi | |
[A] İnme ve tromboembolizmden kaçınma | |
[R] Hız ve ritim kontrolü ile semptomların azaltılması | |
[E] Değerlendirme ve dinamik yeniden değerlendirme | |
Yaşam tarzı önerileri | |
Psikososyal destek | |
Hastalar, aile üyeleri ve bakım verenler için eğitim ve farkındalık | |
Birinci basamak ile uzmanlaşmış AF bakımı arasında kesintisiz koordinasyon | |
Hasta merkezli AF yönetimi nasıl uygulanmalıdır? | Ortak karar verme |
Multidisipliner ekip yaklaşımı | |
Öz bakıma vurgu yapılarak hasta eğitimi ve hastanın güçlendirilmesi | |
Sağlık profesyonelleri için yapılandırılmış eğitim programları | |
Teknoloji desteği (e-Sağlık, m-Sağlık, tele-tıp)ᵃ |
4.1.2. Eğitim ve Ortak Karar Verme
Tedavilerin gerekçesi, tedavinin değiştirilme olasılığı ve ortak karar verme konusunda açık ve anlaşılır danışmanlık, hastaların AF ile yaşamalarına yardımcı olabilir (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Tablo S2).⁹²
Hasta ile sağlık profesyoneli arasında açık ve etkili bir ilişki kritik öneme sahiptir ve ortak karar vermenin OAC ve aritmi yönetimi açısından sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir.⁹³˒⁹⁴
Ortak bir yaklaşım kullanıldığında, hem klinisyen hem de hasta —hastanın tercih ettiği ölçüde— karar verme sürecine dahil olur.
Bilgi her iki yönde paylaşılır.
Buna ek olarak, hem klinisyen hem de hasta kendi tercihlerini ifade eder ve seçenekleri tartışır.
Potansiyel tedavi kararları arasında **hiçbir tedavi uygulamamak da bir seçenektir.**⁹⁵
Bu süreci kolaylaştırmak için çeşitli araç setleri bulunmaktadır; ancak bunların çoğu antikoagülasyon kararlarına odaklanmaktadır.
Örneğin:
•Shared Decision-Making Toolkit◦http://afibguide.com◦http://afibguide.com/clinicianve
•Successful Intravenous Cardioversion for Atrial Fibrillation (SIC-AF) skoruAF hastalarında olağan bakımla karşılaştırıldığında karar çatışmasını azalttığı gösterilmiş araçlardır.⁹³˒⁹⁴
Hasta destek organizasyonları da AF ve tedavileri konusunda anlaşılır ve uygulanabilir bilgi sağlanmasına önemli katkı sunabilir. Bunlara yerel destek grupları ve http://afa-international.org gibi uluslararası yardım kuruluşları örnek verilebilir.
AF çoğu hastada kronik veya tekrarlayan bir hastalık olduğundan, eğitim; hastaları, ailelerini ve bakım verenlerini güçlendirmenin temel unsurudur.
Devam edelim. Aşağıda 4.1.3 ve 4.1.4 bölümlerini, kaynak metindeki tüm cümleleri ve referans numaralarını koruyarak birebir çevirdim.
4.1.3. Sağlık Profesyonellerinin Eğitimi
AF bakımının tüm alanlarında bilgi ve beceri eksiklikleri; kardiyologlar, nörologlar, iç hastalıkları uzmanları, acil tıp hekimleri, pratisyen hekimler, hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri arasında tutarlı biçimde bildirilmektedir.⁹⁶⁻⁹⁸
Multidisipliner AF yönetiminde görev alan sağlık profesyonelleri, **tanı ve tedavi için mevcut tüm seçenekler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.**⁹⁹⁻¹⁰¹
STEEER-AF çalışmasında,⁹⁹ altı ESC ülkesinde AF’ye yönelik klinik uygulama kılavuzlarına gerçek yaşam uyumunun yetersiz olduğu gösterilmiştir.
Bu bulgular, sağlık profesyonellerinin uygun şekilde eğitilmesi ve yetiştirilmesine yönelik kritik gereksinimi vurgulamaktadır.¹⁰²
Sağlık profesyonellerine özgü olarak hedeflenmiş eğitim, bilgiyi artırabilir ve tromboembolizmin önlenmesi için oral antikoagülanların daha uygun kullanımına yol açabilir.¹⁰³
Bununla birlikte, sağlık hizmeti sunucularına yönelik eğitimsel girişimler davranış üzerinde **kalıcı bir etki oluşturmak için çoğu zaman tek başına yeterli değildir.**¹⁰⁴
Bu nedenle aşağıdakiler gibi başka araçlara ihtiyaç duyulabilir:
•aktif geri bildirim,¹⁰³•klinik karar destek araçları,¹⁰⁵•uzman konsültasyonu,¹⁰⁶•veya e-Sağlık temelli öğrenme.¹⁰⁷4.1.4. Kapsayıcı AF Yönetimi
AF’nin insidansı, prevalansı, risk faktörleri, komorbiditeleri ve sonuçlarında cinsiyete göre farklılıklar olduğuna ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır.¹⁰⁸
AF tanısı alan kadınlar genel olarak:
•daha ileri yaştadır,•daha fazla hipertansiyona sahiptir,•korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFpEF) daha sık görülür,•ve tanı konmuş koroner arter hastalığı (KAH) daha azdır.¹⁰⁹Kayıt çalışmaları sonuçlarda farklılıklar bildirmiş ve kadınlarda morbidite ve mortalitenin daha yüksek olduğunu göstermiştir; ancak bu farklılıklar yaş ve komorbidite yükünün karıştırıcı etkilerinden kaynaklanıyor olabilir.¹¹⁰⁻¹¹²
AF’li kadınlar daha semptomatik olabilir ve daha düşük yaşam kalitesi bildirebilir.⁴¹˒¹¹³
Bunun kadınlarda tıbbi değerlendirmeye daha geç başvurulmasıyla mı ilişkili olduğu, yoksa gerçekten biyolojik cinsiyete bağlı farklılıklar mı bulunduğu net değildir.
Semptom yükünün daha yüksek olmasına rağmen, kadınların AF ablasyonu geçirme olasılığı erkeklere göre daha düşüktür; buna karşın antiaritmik ilaç tedavisinin kadınlarda daha fazla proaritmik olayla ilişkili olduğu görünmektedir.¹⁰⁹
Bu gözlemler, bakımda farklılık ve eşitsizliklerin önlenebilmesi için cinsiyet farklılıklarına ilişkin daha fazla araştırma yapılması gerektiğini göstermektedir.
Yaş, ırk, etnik köken ve trans bireylere ilişkin konular gibi diğer çeşitlilik unsurları ile birlikte sosyal belirleyiciler de eşitsizliğe önemli katkıda bulunmaktadır ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla aktif olarak dikkate alınmalıdır.¹¹⁴
Bu sosyal belirleyiciler şunları içerir:
•sosyoekonomik durum,•engellilik,•eğitim düzeyi,•sağlık okuryazarlığı,•kırsal veya kentsel bölgede yaşama.4.2. AF-CARE İlkeleri
Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
Her tedavi seçeneğiyle ilişkili yarar ve risklerin açık biçimde tartışılmasını kolaylaştırarak ortak karar vermeyi optimize etmek amacıyla **hastalara, aile üyelerine, bakım verenlere ve sağlık profesyonellerine yönelik eğitim önerilir.**⁹⁴˒¹⁰³ | I | C |
Sağlık hizmeti sunumunda eşitliği sağlamak ve sonuçları iyileştirmek amacıyla, cinsiyet, etnik köken ve sosyoekonomik durumdan bağımsız olarak AF’li tüm hastaların AF-CARE ilkelerine uygun hasta merkezli yönetime erişimi önerilir. | I | C |
Yönetimi optimize etmek ve sonuçları iyileştirmek amacıyla AF’li tüm hastalarda **multidisipliner yaklaşımla hasta merkezli AF yönetimi düşünülmelidir.**⁷⁹˒¹²¹⁻¹²⁴ | IIa | B |
2024 ESC Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Kılavuzu, bu kılavuzların uygulanmasını kolaylaştırmak ve böylece hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmek amacıyla önceki yaklaşımları bir araya getirmiş ve geliştirerek bir dizi yönetim ilkesi oluşturmuştur.
Klinik destek araçlarının¹¹⁵⁻¹¹⁸ iyi klinik uygulamayı destekleyebileceğine ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır. Bununla birlikte, herhangi bir aracın yalnızca bir rehber olduğu ve tüm hastaların kişiselleştirilmiş değerlendirmeye ihtiyaç duyduğu unutulmamalıdır.
AF-CARE yaklaşımı, AF yönetiminde yerleşik birçok ilkeyi kapsamakla birlikte bunları sistematik, zamana dayalı bir formatta ve dört temel tedavi sütunu halinde ele almaktadır (Şekil 3; merkezi şekil).
AF-CARE yaklaşımının başlangıç noktası, her bir hastayla ortak yönetimdir.
Özellikle bu yaklaşım, AF tedavilerinin ilişkili sağlık sorunları da ele alındığında daha etkili olduğuna ilişkin giderek artan kanıtları dikkate almaktadır.
Bu nedenle, [C] Komorbiditeler ve risk faktörleri dikkatli biçimde araştırılmalı ve AF tanısı konmuş tüm hastalarda ele alınmalıdır.
Bunu, risk faktörleri bulunan hastalarda [A] İnme ve tromboembolizmden kaçınma yaklaşımı izler; burada odak noktası uygun antikoagülan tedavinin kullanılmasıdır.
Daha sonra, kalp hızının ve ritmin etkili biçimde kontrol edilmesi yoluyla [R] AF ile ilişkili semptomların ve morbiditenin azaltılması uygulanır. Seçilmiş hastalarda bu yaklaşım hastaneye yatışları da azaltabilir veya prognozu iyileştirebilir.
Ritim kontrolünün potansiyel yararı, ilişkili tüm riskler de göz önünde bulundurularak, sağlık profesyonelleriyle her temas noktasında tüm hastalarda değerlendirilmelidir.
AF ve ilişkili komorbiditeler zaman içinde değiştiğinden, her hastada farklı düzeylerde [E] Değerlendirme ve yeniden değerlendirme gereklidir ve bu yaklaşımlar dinamik olmalıdır.
Tedaviye yanıttaki geniş değişkenlik ve yaş ile komorbiditelerin ilerlemesiyle AF patofizyolojisinin değişmesi nedeniyle, advers hasta sonuçlarını önlemek ve toplum sağlığını iyileştirmek amacıyla yeniden değerlendirme standart bakım yolunun bir parçası haline getirilmelidir.
AF-CARE, önceki ESC Kılavuzlarında yer alan yaklaşımlar üzerine inşa edilmiştir. Örneğin:
•2016 ESC AF Yönetimi Kılavuzu’ndaki beş basamaklı, sonuç odaklı entegre yaklaşım¹¹⁹•2020 ESC AF Tanı ve Yönetimi Kılavuzu’ndaki AF Better Care (ABC) yolu¹²⁰AF-CARE şeklindeki yeniden düzenleme, özellikle ritim kontrolüne yönelik yeni yaklaşımlar ve teknolojilerdeki paralel gelişmelere ve AF yönetiminin tüm yönlerinin, komorbiditeler ve risk faktörleri dikkate alındığında daha etkili olduğunu sürekli olarak gösteren yeni kanıtlara dayanmaktadır.
Bu; aşağıdakilere ilişkin yönetimi kapsar:
•semptomatik yarar,•prognozun iyileştirilmesi,•tromboembolizmin önlenmesi,•hız ve ritim kontrol stratejilerine yanıt.AF-CARE, her hastada bireyselleştirilmiş değerlendirme ve takip gereksinimini açık biçimde ortaya koyar ve hastaların, AF’nin ve ilişkili komorbiditelerin zaman içinde nasıl değiştiğini dikkate alan aktif bir yaklaşımı benimser.
AF-CARE ilkeleri, rutin klinik uygulamaya entegrasyonu kolaylaştırmak amacıyla farklı hasta yollarına uygulanmıştır. Bunlar:
•İlk tanı konmuş AF – Şekil 4•Paroksismal AF – Şekil 5•Persistan AF – Şekil 6•Permanent AF – Şekil 7yönetimini içerir.
5. 5. [C] Komorbidite ve Risk Faktörü Yönetimi
5.1.
AF’nin rekürrensi ve progresyonuyla çok çeşitli komorbiditeler ilişkilidir.
Komorbiditelerin yönetimi, AF’li hastaların bakımının diğer yönlerinin başarısı açısından da merkezi öneme sahiptir. Hipertansiyon, kalp yetersizliği, diabetes mellitus, obezite ve uyku apnesi için kanıtlar bulunmaktadır; ayrıca fiziksel aktiviteyi artıran ve alkol tüketimini azaltan yaşam tarzı değişiklikleri de önemlidir (bkz. çevrimiçi Ek Veriler, Ek Kanıt Tablosu S4).
Bu komorbiditelerin ve risk faktörü kümelerinin tanımlanması ve tedavisi, etkili AF-CARE’in önemli bir parçasını oluşturur (Şekil 8).
Bu bölümün geri kalanında sunulan kanıtlar, yönetimin hangi durumlarda hasta sonuçlarını iyileştirebileceğini veya AF rekürrensini önleyebileceğini vurgulamaktadır.
Bu faktörlerin birçoğu —ve daha fazlası— aynı zamanda yeni gelişen AF ile de ilişkilidir (bkz. Bölüm 10).
Öneri | Sınıf | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
**Risk faktörlerinin ve komorbiditelerin belirlenmesi ve yönetimi, AF bakımının ayrılmaz bir parçası olarak önerilir.**³⁹˒¹²⁵⁻¹²⁷ | I | B |
AF ve hipertansiyonu olan hastalarda AF rekürrensini ve progresyonunu azaltmak ve advers kardiyovasküler olayları önlemek amacıyla **kan basıncını düşürücü tedavi önerilir.**¹²⁶⁻¹³⁰ | I | B |
AF, kalp yetersizliği ve konjesyonu bulunan hastalarda semptomları hafifletmek ve AF yönetimini kolaylaştırmak amacıyla diüretikler önerilir. | I | C |
Kalp yetersizliği ve bozulmuş LVEF’si olan AF hastalarında semptomları ve/veya kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışı azaltmak ve AF rekürrensini önlemek amacıyla **uygun kalp yetersizliği medikal tedavisi önerilir.**¹³¹⁻¹³⁷ | I | B |
Kalp yetersizliği ve AF’si olan hastalarda, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan bağımsız olarak, kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak amacıyla **SGLT2 inhibitörleri önerilir.**¹³⁶˒¹³⁸⁻¹⁴⁰ | I | A |
Diabetes mellitus ve AF’si olan bireylerde AF yükünü, rekürrensini ve progresyonunu azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak etkili glisemik kontrol önerilir. | I | C |
Fazla kilolu ve obez AF’li bireylerde semptomları ve AF yükünü azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak, **vücut ağırlığında ≥%10 azalma hedefiyle kilo kaybı önerilir.**¹²⁵⁻¹²⁸ | I | B |
Paroksismal veya persistan AF’li bireylerde kardiyorespiratuvar uygunluğu iyileştirmek ve AF rekürrensini azaltmak amacıyla **kişiye özel egzersiz programı önerilir.**¹⁴¹⁻¹⁴⁶ | I | B |
AF rekürrensini azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak **alkol tüketiminin haftada ≤3 standart içkiye —≤30 g alkol— düşürülmesi önerilir.**¹²⁶˒¹²⁷˒¹⁴⁷ | I | B |
Ritim kontrol stratejisinin planlandığı, AF’si ve VKİ ≥40 kg/m² olan bireylerde, AF rekürrensini ve progresyonunu azaltmak amacıyla yaşam tarzı değişiklikleri ve medikal tedaviyle birlikte bariatrik cerrahi düşünülebilir. | IIb | C |
AF’li bireylerde rekürrensi ve progresyonu azaltmak amacıyla kapsamlı risk faktörü yönetiminin bir parçası olarak **obstrüktif uyku apnesinin yönetimi düşünülebilir.**¹²⁶⁻¹²⁸˒¹⁴⁸⁻¹⁵⁴ | IIb | B |
AF’li bireylerde obstrüktif uyku apnesi taraması yapılırken **yalnızca semptoma dayalı anketlerin kullanılması önerilmez.**¹⁵⁵⁻¹⁵⁷ | III | B |
AF: atriyal fibrilasyon | ||
5.2. Hipertansiyon
AF’li hastalarda hipertansiyon; inme, kalp yetersizliği, majör kanama ve kardiyovasküler mortalite riskinde artışla ilişkilidir.¹⁵⁸⁻¹⁶¹
Çoğu erişkinde tedavi altında hedef sistolik kan basıncı 120–129 mmHg’dir.
Kan basıncını düşürücü tedavinin iyi tolere edilmediği, klinik olarak anlamlı frajilitenin bulunduğu veya hastanın ≥85 yaşında olduğu durumlarda, <140 mmHg şeklinde daha gevşek bir hedef veya “makul ölçüde ulaşılabilecek en düşük değer” kabul edilebilir.
Tedavi altındaki diyastolik kan basıncının ideal olarak 70–79 mmHg olması gerekir.¹⁶²
Başlangıçta AF bulunan hastaları bildiren 22 randomize çalışmanın bireysel katılımcı verilerine dayalı meta-analizinde, sistolik kan basıncında 5 mmHg azalma, majör kardiyovasküler olay riskini %9 azaltmıştır:
HR 0,91; %95 GA 0,83–1,00
Bu etki, AF’li hastalar ile sinüs ritmindeki hastalarda **aynı düzeydeydi.**¹²⁹
AF’li bireylerde hipertansiyon sıklıkla diğer değiştirilebilir ve değiştirilemeyen risk faktörleriyle birlikte bulunur ve bunların tümü:
•AF rekürrensine,•hastaneye yeniden yatışa,•ritim kontrolü sonrasında devam eden semptomlarakatkıda bulunur.¹⁶³⁻¹⁷¹
Optimal kan basıncı kontrolü, AF tedavisinin temel bir bileşeni olarak kabul edilmeli ve kapsamlı risk faktörü yönetimi stratejisi içerisinde gerçekleştirilmelidir.¹²⁶⁻¹²⁸
Araştırmaların büyük bölümü klinik sonuçlara odaklanmış olsa da, hipertansiyon ilaçlarını karşılaştıran sınırlı veriler anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARB) rekürren AF’nin önlenmesinde daha üstün olabileceğini düşündürmektedir.¹⁷²⁻¹⁷⁵
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.