1. Giriş ve Terminoloji

Alerji, bağışıklık sisteminin normalde zararsız olan maddelere (alerjenlere) karşı, özellikle IgE aracılı aşırı duyarlılık tepkisi vermesiyle oluşan klinik tablodur. Atopik bireylerde bu yanıt, genetik yatkınlık ve çevresel etkileşimlerin birleşimiyle daha kolay tetiklenir. İmmün yanıt, vücudun antijen olarak algıladığı maddelere karşı geliştirdiği hücresel ve humoral savunma mekanizmalarının tümünü ifade eder. Bu süreçte antijen–antikor etkileşimi kilit rol oynar; alerjilerde IgE antikorları, mast hücreleri ve bazofiller üzerinden histamin ve diğer mediyatörlerin salınımını uyararak semptomlara neden olur. Acil serviste en sık karşılaşılan alerjik tablolar arasında ürtiker, anjiyoödem, gıda alerjileri ve ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonları yer alır. Bu durumlar, hafif deri bulgularından yaşamı tehdit eden anafilaksiye kadar geniş bir klinik spektrumda karşımıza çıkabilir. Bu konuları anlatmadan önce allerji ve immünoloji ile ilgili birkaç terimden bahsedilecektir.

Terminoloji

•İmmünite (Bağışıklık)
◦Vücudun enfeksiyonlara veya yabancı maddelere karşı korunma kapasitesi. Doğal (doğuştan) ve kazanılmış (sonradan) olarak ikiye ayrılır. •İmmün Yanıt ◦Bağışıklık sisteminin bir antijen veya allerjen ile karşılaştığında gösterdiği hücresel ve kimyasal tepkiler bütünü. Bu tepki koruyucu olabileceği gibi (enfeksiyona karşı savunma), aşırı veya uygunsuz olduğunda alerjiye yol açabilir. •Antijen ◦Bağışıklık sistemini uyararak immün yanıt başlatan molekül veya madde. Mikroorganizma, toksin, gıda proteini ya da ilaç metaboliti olabilir. •Antikor ◦B lenfositler tarafından üretilen ve antijenlere özgül olarak bağlanarak onları etkisiz hale getiren proteinler. Alerjilerde genellikle IgE tipi antikorlar rol oynar. •Allerji ◦Bağışıklık sisteminin, normalde zararsız olan bir maddeye karşı aşırı ve anormal immün yanıt geliştirmesi. •Allerjen ◦Alerjik reaksiyona neden olan madde. Örneğin polen, gıda proteini, ilaç, hayvan tüyü, böcek zehri. •Atopi ◦Genetik yatkınlığı olan kişilerde, çevresel allerjenlere karşı IgE aracılı alerjik reaksiyon gelişme eğilimi. Örneğin atopik dermatit, alerjik rinit, astım. •

Bazı Döküntü Çeşitleri

◦Makül, ciltte sadece renk değişikliği olan, düz, kabarmayan bir lezyondur. ▪< 1 cm olursa makül ▪1 cm olursa yama (patch) denir ▪Örnekler: Vitiligo lekeleri, Çillenme (efelid), Benek tarzı kızarıklıklar (örneğin viral ekzantem makülleri), ekimoz ▪Ekimoz ▫Ekimoz, derinin altında oluşan kanama odağına bağlı renk değişikliğidir. •Deri bütünlüğü sağlamdır. Kan, küçük damarların yırtılmasıyla subkutan dokuya sızar. •Başlangıçta mor/koyu mavi, sonra zamanla yeşil → sarı → kahverengi tonlara döner. •Basmakla solmaz (non-blanchable), çünkü renk değişikliği damarın içinde değil, dokudadır. •Peteşi: < 2 mm •Purpura: 2 mm – 1 cm •Ekimoz: > 1 cm ◦Papül, ciltte katı bir kabarıklık oluşturan, < 1 cm boyutunda yüzeyel bir lezyondur. ▪Elinle dokunduğunda yükseklik hissedilir. ▪Rengi normale yakın olabilir, kızarık olabilir, pullanabilir—önemli olan kabarık olmasıdır. ▪Örnekler: Sivilce başlangıcı (non-pustüler), Ürtikerde kabarık kızarıklıkların küçük şekli ◦Nodül ▪Nodül, cilt altında veya dermis içinde yerleşen, genellikle 1–2 cm’den büyük, ele belirgin şekilde gelen katı bir kabarıklıktır. ▫≥ 1 cm ▪Örnekler: Eritema nodozum (bacağın ön yüzünde ağrılı nodüller), Lipom (subkutan yağ dokusundan kaynaklı yumuşak nodül), Kist (sebaceous kist gibi) ◦ Hematom ▪Cilt altında biriken kan bir hacim oluşturduğu için teknik olarak bir kabarıklıktır. ▪Hematom genelde papülden çok daha büyük ve daha derin bir oluşumdur.

2. Ürtiker

Ürtiker, halk arasında kurdeşen olarak da bilinir. Deride döküntüye sebep olur. Döküntünün özellikleri: •Çoğu zaman akut seyirli ◦Akut ürtiker genellikle 6 haftadan az süren vakaları ifade eder. •Kısa süreli
◦Bazı hastalarda döküntüler 1 günden uzun sürebilir. Bazılarında ise döküntüler geçip tekrar ortaya çıkarak nüks eden bir seyir gösterebilir. •Deride farklı büyüklüklerde, kaşıntılı •Eritemli makül Ürtikerin karakteristik bir türü olan “eritema multiforme” ise, merkezinde koyu renkli bir nokta, etrafında halkalar şeklinde kızarıklık bulunan “hedef tahtası” görünümlü tipik deri lezyonlarıdır.

2.1. Ürtiker Etiyolojisi

•Allerji
◦Soğuk, egzersiz, gıda, ilaç vb. •Enfeksiyonlar ◦Viral enfeksiyonlar ▪Çocuklarda ani başlayan (akut) ürtikerlerin büyük bir kısmının sebebi alerji değil, viral enfeksiyonlardır.

2.2. Ürtiker Acil Yönetim

Ürtiker tedavisi, esas olarak semptomları kontrol altına almaya yöneliktir; bunun yanında olası tetikleyici faktörün belirlenip ortadan kaldırılması hedeflenir. •H1 antihistaminikleri, kortikosteroidlerle birlikte veya tek başına reçete edilebilir.
◦Ancak, mevcut kanıtlar kortikosteroidlerin hafif şiddetteki anafilaksiyi önlemede veya kaşıntıyı azaltmada tek başına antihistaminiklerden daha üstün olmadığını göstermektedir. •H2 antihistaminiklerinin, H1 antihistaminiklerine eklenmesi; şiddetli, kronik veya tedaviye dirençli olgularda yarar sağlayabilir. •Epinefrin, yalnızca şiddetli ve dirençli olgularda değerlendirilmelidir. •Soğuk kompres, etkilenen bölgede semptomatik rahatlama sağlayabilir. •Şiddetli, tekrarlayan veya tedaviye dirençli olgular, ileri değerlendirme amacıyla bir alerji uzmanına yönlendirilmelidir.

3. Anjiyoödem

3.1. Nedir?

Anjiyoödem, ürtikere benzer klinik özellikler gösteren, derin dermal ve submukozal dokularda gelişen, ani başlayan lokalize ödem ile karakterizedir.

3.2. Anjiyoödem Etiyolojisi

•Anjiyoödem için klinik yaklaşımda en kritik adım, anjiyoödemin hangi mekanizma ile geliştiğini anlamaktır; çünkü mast hücre aracılı, bradikinin aracılı ve mekanizması bilinmeyen anjiyoödemler hem klinik bulgular hem de tedavi yanıtı açısından belirgin şekilde farklılık gösterir. •Anjiyoödem farklı etkenlerle tetiklenebilmekle birlikte, yaygın nedenlerden biri ◦anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanımı ve herediter anjiyoödemdir. ▪ACE inhibitörü alan hastaların yaklaşık %0,1–0,7’sinde anjiyoödem gelişir. ▪Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanan hastalarda anjiyoödemin genel insidansı %0.1 ile %0.7 arasındadır. ACE inhibitörleri, ilaca bağlı anjiyoödemin en sık nedenidir ve acil servise anjiyoödem nedeniyle yapılan başvuruların %40’ına kadarından sorumludur. ▫ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödem, hem bradikinin hem de substans P aracılı mekanizmaları içerir. •Aşağıdaki tablo, anjiyoödemin mekanizmaya göre sınıflandırılmasını, altta yatan patofizyolojiyi ve klinik pratikte karşılaşılan örnekleri özetlemektedir.

Anjiyoödem Nedenleri – Mekanizmaya Göre Sınıflandırma

Mekanizma	Bilinen veya Olası Patofizyoloji	Örnekler
Mast hücre aktivasyonu Klinik özellikler – Sıklıkla kaşıntı ve ürtiker ile birliktedir. Alerjik reaksiyon veya anafilaksinin parçası olarak ortaya çıkabilir.	• IgE aracılı mast hücre aktivasyonu (tip I aşırı duyarlılık) • Doğrudan mast hücre aktivasyonu • Araşidonik asit metabolizmasında bozulmalar • İmmünolojik ve diğer IgE-dışı mast hücre aktivasyonu	• Gıdalar, ilaçlar, lateks, böcek sokmaları gibi alerjenlere bağlı alerjik reaksiyonlar • Opioidler, radyokontrast maddeler • Aspirin ve diğer NSAİİ’ler • İdiyopatik histaminerjik anjiyoödem (genellikle kronik spontan ürtiker veya indüklenebilir ürtiker ile ilişkili)
Bradikinin üretimi Klinik özellikler – Kaşıntı veya ürtikerle ilişkili değildir. Bağırsak duvarı ödemine bağlı karın semptomları ile ortaya çıkabilir.	• Bradikininin yıkımında görev alan enzimlerin inhibisyonu • Mutasyona bağlı C1 inhibitör eksikliği veya disfonksiyonu • Anti-C1 inhibitör antikoru veya altta yatan maligniteye bağlı C1 inhibitör eksikliği/disfonksiyonu • Faktör XII, plazminojen, anjiyopoietin-1 gibi genlerdeki defektler • Bazı olgular idiyopatiktir	• ACE inhibitörleri, DPP-4 inhibitörleri, NEP inhibitörleri (ör. neprelizinin inhibitörleri) • Herediter anjiyoödem (C1 inhibitör eksikliği veya disfonksiyonu) • Edinsel C1 inhibitör eksikliği • Normal C1 inhibitörlü herediter anjiyoödem
Bilinmeyen patofizyoloji Klinik özellikler – Değişken. Bazen ürtiker eşlik edebilir.	• Sebebi belirlenemeyen mekanizmalar	• İdiyopatik nonhistaminerjik anjiyoödem • Enfeksiyonlar (özellikle çocuklarda) • İlaçlar – Kalsiyum kanal blokerleri, fibrinolitik ajanlar, bitkisel ilaçlar • Ürtikaryal vaskülit

ACE: anjiyotensin dönüştürücü enzim; DPP-4: dipeptidil peptidaz 4; IgE: immünoglobulin E; NEP: nötral endopeptidaz; NSAİİ: nonsteroid antiinflamatuvar ilaç.

3.3. Herediter Anjiyoödem

Herediter anjiyoödem (HAÖ), C1 esteraz inhibitörü (C1-INH) eksikliği veya disfonksiyonu sonucu gelişen, otozomal dominant kalıtılan nadir bir hastalıktır. Vakaların %25’i yeni mutasyonlara bağlıdır. İki tipi vardır: •Tip I: Düşük C1-INH düzeyi •Tip II: Normal düzeyde fakat fonksiyonel olmayan C1-INH

Herediter Anjiyoödem Klinik Özellikler ve Tanı

•Üst solunum yolu, ekstremite, gövde veya gastrointestinal sistemde akut, lokalize ödem atakları görülür.
◦mortalitenin başlıca nedeni olan larinks ödemidir. ◦Buna bağlı karın ağrısı olabilir. ◦Atak süresi: Saatlerden – birkaç güne kadar sürebilir. ◦Küçük travma atağı tetikleyebilir, ancak çoğu zaman tetikleyici saptanamaz •

Tanı

◦En iyi tarama testi: C4 düzeyi ▪Normalin %30’unun altında C4 seviyesi → HAÖ lehine

3.4. ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödem

•İnsidans – Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanan hastalarda anjiyoödemin genel insidansı %0.1 ile %0.7 arasındadır. ACE inhibitörleri, ilaca bağlı anjiyoödemin en sık nedenidir ve acil servise anjiyoödem nedeniyle yapılan başvuruların %40’ına kadarından sorumludur. •Patofizyoloji ve risk faktörleri – ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödemin klinik özellikleri, bradikinin düzeylerinin artmasıyla ilişkilidir. Bradikinin, damarların vazodilatasyonuna yol açan inflamatuvar ve vazoaktif bir peptittir. ACE inhibitörleri ile anjiyoödem gelişme riski kullanılan ilaca veya doza bağlı değildir. Bradikinin ve benzeri bileşikleri yıkan enzimlerdeki düşük düzey veya işlev kusuru, bazı bireyleri anjiyoödem gelişimine yatkın hale getirebilir; bu durum, Afrika kökenli hastalarda daha yüksek duyarlılığın nedenlerinden biri olarak tanımlanmıştır •Klinik özellikler ve zamanlama – ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödem genellikle dudakları, dili ve yüzü etkiler; ancak akut karın ağrısı ile prezente olabilen viseral ödem de mümkündür. Ürtiker ve kaşıntı yoktur. Semptomlar genellikle tedavinin ilk haftasında başlar, ancak bazı olgularda yıllarca sorunsuz kullanım sonrasında da gelişebilir. •Tanı kliniktir – ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödem tanısı klinik olarak konur; tanıyı doğrulamak için rutin olarak kullanılabilecek özgün laboratuvar testleri yoktur. ACE inhibitörünün kesilmesi sonrası düzelme olması tanıyı doğrular.

3.5. Anjiyoödem Hastalarında Acil Yönetim Uptodate Yaklaşımı

Tüm anjiyoödem vakalarında etiyoloji ne olursa olsunt tedavide öncelik, hızlı ve öngörülemeyen şekilde gelişebilecek hava yolu obstrüksiyonuna karşı dikkatli izlem ve destekleyici yaklaşımdır. •

Anafilaksi ile anjiyoödem

◦Anafilaksi yönetimi gibi yönetilmelidir. ▪IM epinefrin, IV sıvı •

Akut alerjik anjiyoödem (anafilaksiden daha az şiddetli)

◦Alerjik olduğu düşünülen (yani mast hücresi aracılı) ancak daha geniş bir anafilaktik reaksiyonun parçası olmayan izole anjiyoödemde temel tedavi antihistaminikler ve glukokortikoidlerdir ▪Antihistaminikler ▫H1 antihistaminikleri (örn. günde iki kez 20 mg’a kadar setirizin) •Anjiyoödemde antihistaminik kullanımı, izole alerjik anjiyoödemle ilgili veri az olduğundan, akut ürtiker/anjiyoödem tedavisinden türetilmiştir ▪Glukokortikoidler ▫Metilprednizolon, •60–80 mg intravenöz başlangıç dozu; hastaneye yatış gerektiren ciddi anjiyoödemli erişkinlerde oral preparatlarla değiştirilir ve beş ila yedi gün içinde kademeli olarak azaltılır. ▫Prednizon, •erişkinlerde günde 20–40 mg oral; çocuklarda prednizolon, günde 0.5–1 mg/kg; taburcu edilen hastalarda beş ila yedi gün içinde kademeli azaltılacak şekilde uygulanır. ◦Hava yolunu etkileme ihtimali olan ve hızla ilerleyen anjiyoödem de intramüsküler epinefrin ile tedavi edilmeye uygundur. ▪Ancak bu yaklaşım bradikinin aracılı anjiyoödemde (ör. herediter anjiyoödem [HAE]) muhtemelen etkili olmayacaktır. •

C1 inhibitör eksikliği (herediter anjiyoödem)

◦Atak tedavisi ▪HAE hastalarında ataklarının tedavisi, mevcut tedavilerden bağımsız olarak her zaman hava yolunun derhal ve titizlikle değerlendirilmesiyle başlamalıdır. Aşağıdaki ajanlar atak süresini kısaltır ve ödem çözülmesini hızlandırır ▫Saflaştırılmış C1 inhibitör konsantresi (Berinert-P) •İnsan plazmasından türetilmiş veya rekombinant formlar kullanılabilir. Dozlama standart değildir. •Berinert dozu: •Akut atakların tedavisinde pdC1INH (Berinert) dozlaması hastanın kilosuna göre yapılır ve önerilen doz 20 ünite/kg’dır. İlacın her flakonunda 500 ünite pdC1INH bulunur. Buna göre farklı kilo aralıklarındaki hastalar için dozlar şöyledir: ◦≤50 kg olanlarda: 1000 ünite ◦>50 kg ve ≤75 kg olanlarda: 1500 ünite ◦>75 kg ve ≤100 kg olanlarda: 2000 ünite ◦>100 kg olanlarda: 2500 ünite ▫Ecallantide (Kalbitor) •Bir kallikrein inhibitörüdür ve Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılabilir. •Ecallantide, her biri 10 mg içeren 1 mL’lik flakonlar halinde bulunur ve erişkin dozu 30 mg’dır. Enjeksiyonlar, her biri 10 mg olacak şekilde üç ayrı enjeksiyon olarak uygulanmalıdır. Enjeksiyon bölgeleri karın, üst kol veya uyluk olabilir. Enjeksiyon yapılan bölgelerin, anjiyoödemden etkilenen alandan anatomik olarak uzak olması gerekir. •10, 30 veya 60 mg verilebilir. ▫Icatibant (Firazyr) — Bir bradikinin B2 reseptör antagonisti. •Bradikinin-2 reseptör antagonisti: İkatibant •Doz: ◦Ağırlık 12 ila 25 kg ise 10 mg uygulayın ◦Ağırlık 26 ila 40 kg ise 15 mg uygulayın ◦Ağırlık 41 ila 50 kg ise 20 mg uygulayın ◦Ağırlık 51 ila 65 kg ise 25 mg uygulayın ◦Ağırlık >65 kg ise 30 mg uygulayın ▫Taze donmuş plazma (FFP) veya solvent-deterjanla işlenmiş plazma •Bu seçenekler yalnızca diğer tedavilere ulaşılamıyorsa kullanılmalıdır. •FFP’nin kullanımı yakın zamanda ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödem tedavisinde de tanımlanmıştır; çünkü ◦FFP, C1-inhibitör ve kininaz II enzimlerini içerir. ◦Olgu bildirimleri ve seriler, 2 ünite FFP uygulanmasının 2–4 saat içinde belirgin ödem azalmasına yol açabileceğini göstermektedir. •FFP'nin bazı durumlarda paradoksal biçimde anjiyoödemi akut olarak kötüleştirebileceği unutulmamalıdır; böyle bir durum gelişirse hekimi acil entübasyona hazır olmalıdır. ▪Infupoint: ▫Alerjik reaksiyon tedavileri (epinefrin, antihistaminik, kortikosteroid) etkisizdir ◦Profilaksi ▪Uzun Süreli Profilaksi (Sık Tekrarlayan Ataklarda)
▫Androjenler: Danazol, Stanozolol ▫Traneksamik Asit (zayıflatılmış doz):
•IV: Haftada 2 kez 300–600 mg •SC: Haftada 2 kez •PO: 1000 mg günde 3 kez •

Tekrarlayan, idiyopatik anjiyoödem

◦Akut atakların tedavisi ▪Yılda birkaç kez gibi seyrek atakları olan ve düzenli koruyucu ilaç kullanmak istemeyen idiyopatik anjiyoödemli erişkin hastalar için, ya da günlük antihistaminik kullanmasına rağmen daha seyrek kaçak (breakthrough) ataklar yaşayan hastalar için ▫40 mg prednizon ve ▫25–50 mg difenhidramin ▫Infupoint: •Bazı hastalar anjiyoödem başlamadan hemen önce ciltte belli bir his tanımlar; bu durumda ilaçlar bu duyular ortaya çıkar çıkmaz alınmalıdır. ◦Ürtiker olmaksızın tekrarlayan idiyopatik anjiyoödemi olan hastalarda, ek atakları önlemek amacıyla ▪Günde iki kez verilen sedatif olmayan antihistaminiklerin denenmesi ilk basamak müdahale olarak önerilir. Bu hastalar ileri değerlendirme için bir alerji uzmanına yönlendirilmelidir. ▫Günde iki kez 10 mg setirizin veya günde iki kez 5 mg desloratadin ▫Antihistaminiklere yanıt alınması, tanımlanabilir bir tetikleyici olmamasına rağmen bu hastalardaki semptomların mast hücresi veya bazofil aracılı süreçler ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. ▪Antihistaminiklerin tek başına yeterli olmadığı bazı hastalarda, montelukast (bir lökotrien reseptör antagonisti) gece yatmadan önce standart doz olan 10 mg eklenerek yarar sağlayabilir. ▪Ağır ve tedaviye dirençli olgularda, dapson, ikatibant (bradikinin B2 reseptör antagonisti) ve rituksimab (B hücrelerini tüketen anti-CD20 monoklonal antikor) gibi ajanlarla başarılı tedaviler bildirilmiştir •

ACE İnhibitörü Kaynaklı Anjiyoödem

Tedavisi ◦Resüsitatif Tedavi ▪A: Dil veya larinks ödemi varsa hava yoluna dikkat edilmesi kritik önem taşır; çünkü olguların %10’una kadarında hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir ◦Destek tedavisi ▪ACE inhibitörü kaynaklı anjiyoödemin akut tedavisinin temelini, anjiyoödem düzelene kadar verilen destek tedavisi oluşturur. Vakaların çoğu saatler–günler içinde geriler. ▫ACE inhibitörü derhal kesilmelidir.
•Alternatif bir antihipertansif ajan seçilmelidir.
•İstisna olarak lisinopril ve ARB’ler de kullanılabilir. ▫Epinefrin, antihistaminikler ve kortikosteroidler etkili değildir, çünkü ACE inhibitörüne bağlı anjiyoödem IgE aracılı bir reaksiyon değildir. ◦Gerilemeyen vakalarda
▪Traneksamik asit
▫ACE inhibitörüne bağlı anjiyoödemde etkili bir ilk basamak tedavi seçeneğidir ▫1 gr IV olarak 10-20 dakikada infüze edilebilir. ▪Bradikinin-2 reseptör antagonisti ikatibant,
▫Ödemin şiddetini azaltır ve tam düzelme süresini kısaltır. ▫Hava yolunu tehdit edecek düzeyde şiddetli ve kötüleşen anjiyoödemle başvuran ve semptomları yaklaşık altı saatten kısa süre önce başlamış olan nadir hastalarda, bradikinin hedefli tedaviler yararlı olabilir. (Uptodate) ▪C1 esteraz inhibitörü (1000 U IV, insan kaynaklı)
▫Sınırlı olgu serilerinde etkili bulunmuştur. ▫Berinert dozu: •Akut atakların tedavisinde pdC1INH (Berinert) dozlaması hastanın kilosuna göre yapılır ve önerilen doz 20 ünite/kg’dır. İlacın her flakonunda 500 ünite pdC1INH bulunur. Buna göre farklı kilo aralıklarındaki hastalar için dozlar şöyledir: •≤50 kg olanlarda: 1000 ünite •>50 kg ve ≤75 kg olanlarda: 1500 ünite •>75 kg ve ≤100 kg olanlarda: 2000 ünite •>100 kg olanlarda: 2500 ünite ▪Kallikrein inhibitörü ekallantid
▫Genellikle ACE inhibitörüne bağlı anjiyoödem tedavisinde etkili değildir. •Ecallantide, her biri 10 mg içeren 1 mL’lik flakonlar halinde bulunur ve erişkin dozu 30 mg’dır. Enjeksiyonlar, her biri 10 mg olacak şekilde üç ayrı enjeksiyon olarak uygulanmalıdır. Enjeksiyon bölgeleri karın, üst kol veya uyluk olabilir. Enjeksiyon yapılan bölgelerin, anjiyoödemden etkilenen alandan anatomik olarak uzak olması gerekir. •10, 30 veya 60 mg verilebilir.

Herediter Anjiyoödemli (HAE) Çocuk ve Erişkinlerde Akut Atak Tedavisi

İlaç	Ulaşılabilirlik	Dozlama	Dikkat Edilecek Noktalar
C1 inhibitör konsantresi (plazma kaynaklı) Berinert, Cinryze	• Yaygın olarak bulunur • ABD’de Cinryze akut tedavi için onaylı değildir ancak etkilidir • Avrupa’da Cinryze çocuklarda onaylıdır • Ürün etiketlerindeki farklara rağmen her iki ürün de akut atak tedavisinde etkilidir	Berinert (tüm yaşlar) – 10 dakikada IV olarak 20 ünite/kg. Semptomlar genellikle 30 dakikada stabilize olur. Gerektiğinde ikinci doz 30 dakika–2 saat sonra verilebilir. Relaps < %1. Cinryze (çocuklar) • <25 kg için 500 ünite • ≥25 kg için 1000 ünite Yanıt yoksa ikinci doz verilebilir.	• Solüsyonu çalkalamayın; protein denatüre olur.
C1 inhibitör konsantresi (rekombinant) Conestat alfa (Ruconest, Rhucin)	• ABD • Avrupa • Bazı diğer ülkeler	84 kg altındaki hastalar için 50 ünite/kg. ≥84 kg için 4200 ünite (2 flakon). Relaps < %3.	• Solüsyon çalkalanmamalıdır.
Ecallantide (Kalbitor) Mekanizma: Kallikrein inhibitörü	• Yalnızca ABD’de mevcuttur • 12 yaş üzeri bireylerde onaylıdır	30 mg (her biri 10 mg olan 3 ayrı SC enjeksiyon). Enjeksiyon bölgeleri: karın, üst kol veya uyluk. Etkilenen bölgeden uzak noktalara uygulanmalıdır. Relaps < %3. Gerekirse 1 kez tekrarlanabilir.	• <1 saatte görülen nadir alerjik reaksiyon bildirildi • Uygulama anafilaksi tedavisine hazır tıbbi ortamda yapılmalıdır
Icatibant (Firazyr, Sajazir) Mekanizma: Bradikinin B2 reseptör antagonisti	• ABD • AB’de 2 yaşından itibaren onaylıdır • Birçok diğer ülkede mevcuttur	Erişkin: 30 mg SC (yavaş infüzyon) karın bölgesine. Çocuklar (kilo bazlı): • 12–25 kg → 10 mg • 26–40 kg → 15 mg • 41–50 kg → 20 mg • 51–65 kg → 25 mg • >65 kg → 30 mg İkinci doz 6 saat sonra verilebilir. Relaps %10’a kadar. 24 saatte maksimum 3 doz.	• Stabil olmayan anjina varlığında dikkat • Hafif enjeksiyon yeri reaksiyonları yaygındır
Sebetralstat (Ekalry) Mekanizma: Kallikrein inhibitörü	• ABD	600 mg PO (2 tablet) — atak fark edildiği anda. Yetersiz yanıtta ikinci doz 600 mg ilk dozdan 3 saat sonra verilebilir. 24 saatte maksimum doz: 1200 mg.	• Güçlü CYP3A4 inhibitörleri/indükleyicileri ile ilaç etkileşimi • Orta CYP3A4 inhibitörlerinde doz yarıya düşürülmelidir • Ciddi karaciğer yetmezliğinde (Child-Pugh C) kullanılmamalıdır

3.6. Yatış ve Taburculuk

Hafif ödemi olan ve hava yolu tıkanıklığı bulgusu bulunmayan hastalar 12–24 saat gözlem altında tutulmalı, ödem gerilerse taburcu edilmelidir. Hasta tekrar ACE inhibitörü kullanmadıkça, olay genellikle tekrarlamaz. •Gözlem ◦Hastaneye yatışı gerektirmeyen hastalarda, anjiyoödemin hâlâ ilerlemekte olan daha yaygın bir alerjik reaksiyonun başlangıcı olmadığından emin olmak için, belirgin bir düzelme işareti görülene kadar gözlem önerilir. ◦İdiyopatik veya bradikinin aracılı anjiyoödemin aksine, şiddetli akut alerjik anjiyoödem geçiren hastalar —anafilaksi dahil— geç faz reaksiyonu yaşayabilir ve daha uzun süre gözleme ihtiyaç duyabilir. •Taburculuk ◦İzole anjiyoödem atakları tipik olarak bir zirve yapar ve ardından hafif ise saatler içinde, şiddetli ise üç ila beş gün içinde yavaşça geriler. ▪Tek bir atakta anjiyoödemin dalgalı seyir göstermesi alışılmadık bir durumdur. Bu nedenle bir anjiyoödem atağının açıkça gerilediği görüldüğünde, hasta genellikle taburcu edilebilir; ancak yeniden atak olursa nasıl hareket edeceğine dair açık talimatlarla gönderilmelidir. ▫Eğer etiyoloji histaminerjik olduğu biliniyor ya da öyle düşünülüyorsa, hastaya epinefrin oto-enjektörü verilmesi tercih edilir. •Sevk ◦Açık bir neden bulunamayan şiddetli veya tekrarlayan anjiyoödem/ürtiker yaşayan hastalar ileri değerlendirme için bir uzmana sevk edilmelidir. Çoğu durumda en uygun uzman alerji uzmanıdır. ▪Ancak dermatoloji uzmanları da mast hücresi aracılı ürtiker/anjiyoödemi yönetir.