1. Nedir

1.1. Kontrast Maddeler

Bu konuya giriş yapmadan önce kontrast maddelerden ve veriliş yollarından bahsetmek gerekir. Kontrast maddeler amacına göre intraarteriyel veya intravenöz verilebilir.

IV Kontrast Maddeler

•

İyotlu kontrast maddeler iyonik ya da noniyonik olabilir ve osmolaliteleri değişkendir.

•BT için enjekte edilen tüm modern klinik intravenöz kontrast maddeler iyot bazlıdır. •Anjiyografi ve intravenöz ürografi gibi diğer floroskopik tetkiklerde de kullanılır. •İyotlu kontrast maddeler osmolalitelerine göre yüksek, izo ve düşük osmalalite olarak üçe ayrılmaktadır. ◦Yüksek osmolalite (1200 mOsm/kg H₂O) ◦İzo-osmolalite (300 mOsm/kg) ▪IV olarak günümüzde halen kullanılmaktadır. ◦Düşük osmolalite (600 mOsm/kg H₂O) ▪Günümüzde daha az riskli olan düşük osmolaliteye sahip kontrast maddeler kullanılmaktadır. ▪İoheksol ▪Modern, düşük osmolaliteye sahip iyotlu kontrast maddeler, ani gelişen ("alerji benzeri") aşırı duyarlılık reaksiyonlarına yol açma riski düşük olan ajanlardır •

Gadolinyum bazlı kontrast maddeler

◦

MRG’de kullanılan gadolinyum kontrastı duyarlılığı olan hastalarda profilaktik önlemler endike değildir.

◦GADOBUTROL (1 mmol/ml) ▪Piyasada kontrastlı çekim protokollerinde en sık kullanılan ajanlardan biri de Godabutrol etken maddeli kontrast madde preperatlarıdır. ▫*Karaciğer yetmezliklerinde doz ayarlaması gerektirmez. Renal itrah edilir. ▫Çocuk dozu: 0,1 mmol/kg vücut ağırlığıdır (0,1 mL/kg vücut ağırlığına eşdeğer). ▫Yetişkinlerde endikasyon ve çekimlere göre değişkenlik gösterebilmekte olup 0,1mmol/kg başlangıç dozudur. Maksimum total 0,3 mmol gadobutrol/kg verilebilir. ▫0,3 mL/kg Gadobutrol dozajı sıklıkla tanı güvenilirliğini arttırmaktadır. Bu doz, özellikle vaskülaritesi zayıf ve/veya ekstraselüler alanı küçük boyutlarda olan lezyonlar veya T1 ağırlığı nispeten düşük olan tarama sekansları uygulandığında geçerlidir.

Tablo: BT İncelemelerinde İntravenöz Kontrast Kullanım Kılavuzu
ACR (American College of Radiology) Appropriateness Criteria

BT Türü	Kontrast Gerekli Değil	Kontrast Gerekli
Beyin BT	•Kafa travması •Akut inme •İntrakraniyal kanama	•Tümör, menenjit, ensefalit •Fokal nörolojik defisitler •Hipofiz görüntüleme •Orbital/pitüer patolojiler •BT anjiyografi (nonkontrast sonrası)
Servikal BT	•Travma (arteriyel yaralanma düşünülmüyorsa) •Künt travma	•Boyun kitlesi veya LAP •Tümör/infeksiyon şüphesi •Kraniyal sinir X, XI, XII anomalileri •Brakiyal pleksopati
Kardiyotorasik BT	•Koroner kalsiyum skoru •Yüksek çözünürlüklü akciğer BT (ILD değerlendirmesi) •LAP değerlendirmesi	•Kalp ve büyük damar görüntüleme •Koroner BT anjiyografi •Aort/pulmoner BT anjiyografi •Travma •Toraks tümör evreleme
Abdominopelvik BT	•BT kolonoskopisi •Böbrek taşı araştırması •Kronik hematom •Ekstraparenkimal lenfoma	•GİS, hepatopankreatobilier, genitoüriner ve jinekolojik nedenlerin hemen hepsi
Kas-iskelet BT	•Ekstremite ve omurga BT’lerinin çoğu	•Yumuşak doku kitlesi •Septik artrit şüphesi •Enfekte protez değerlendirmesi
BT Anjiyografi	•Bilinen anevrizmanın büyüme takibi •Hematom saptanması	•Arter/ven lümeni değerlendirme •Anevrizma veya psödoanevrizma •Serebral dışı end-organ iskemi •Aktif kanama araştırması

Oral ve Rektal Kontrast Maddeler

Genelde iyot bazlıdır. Oral kontrast verilmesi acil serviste zaman kaybı nedeniyle birçok endikasyonda önerilmez. Ortalama 45–60 dakikalık taburculuk gecikmesine yol açar. •

Aspirasyon riski olan hastalarda kontrast verilmemeli veya dikkatli uygulanmalıdır.

◦Yüksek dereceli barsak obstrüksiyonu şüphesi varsa; ▪Oral kontrast potansiyel olarak zararlı ve gereksizdir. ▪Aspire edilen kontrast pnömoniye yol açabilir. •

Gastrografin Testi

◦

Oral kontrastın tanı ve tedavi yönlendirmesinde kullanıldığı özel bir direkt grafi yöntemidir. İnce barsak tıkanıklığında cerrahi vs gözlem ayrımı için kullanılmaktadır.

•

Pozitif enterik kontrast, (yani radyografide veya BT'de “parlak” görünen)

◦

Sulandırılmış baryum sülfat süspansiyonu ya da sulandırılmış iyotlu ajan çözeltisinden oluşur ve çoğu endikasyon için kullanılır.

•

Negatif enterik kontrast, barsak mukozasının detaylı görüntülenmesi ve aktif inflamasyon veya aktif gastrointestinal kanamanın saptanmasını kolaylaştırmak için kullanılır.

◦

Baryum solüsyonları, metilselüloz ve polietilen glikol.

Tablo: Oral ve Rektal Kontrast Kullanım Tablosu

Kriter	Endikedir	Gerekli Değildir / Önerilmez	Özel Durumlar / Notlar
Oral Kontrast (Pozitif)	•Penetran travma veya cerrahi sonrası mide/ince barsak perforasyonu	•Apandisit •Divertikülit •Karaciğer, böbrek, dalak, adrenal, mesane, retroperiton, kemik ve damar yapılarının değerlendirilmesi	•Hipervasküler kitlelerde görüntülemeyi bozabilir. •Gastrointestinal anjiyografide kontrendikedir.
Oral Kontrast (Negatif)	•Hipervasküler kitle saptama •Gizli GİS kanaması (multiphasik BT anjiyografi ile birlikte)	–	•Su, mide ve duodenum distansiyonu için kullanılabilir ancak bağırsak distalinde etkisizdir.
Rektal Kontrast (Floroskopi eşliğinde)	•Rektal veya distal kolonik kaçak saptanması	•Diğer tüm endikasyonlar için genellikle gereksiz	•Sızıntı durumunda BT yerine floroskopi tercih edilir (periton/retroperitona kontrast sızmasını önlemek için).
Baryum Bazlı Oral Kontrast	•Kronik fistül/kaçak boşlukları (kronik dışkı maruziyetli alanlar)	•Barsak perforasyonu riski olan hastalarda kullanılmamalıdır.	•Eski baryum ajanlarında peritonit/mediastinit riski olabilir. •Modern ajanlar için veri sınırlıdır.

Kontrast Maddelere Bağlı Allerjik Reaksiyonlar

Alerjik-benzeri reaksiyonlar genellikle idiyosinkratiktir (öngörülemez), dozla ilişkili değildir, daha önce hiç kontrast maddeye maruz kalmamış hastalarda ya da daha önce aynı kontrast maddeyi sorunsuz tolere etmiş bireylerde bile meydana gelebilir. Bu reaksiyonlar, her kontrast madde maruziyeti sonrasında öngörülebilir şekilde tekrarlamaz. Kontrast maddelere bağlı reaksiyonlar, ani (akut) veya geç başlangıçlı (gecikmeli) olarak iki gruba ayrılır. •

Ani (immediate) Reaksiyonlar

◦

Ani reaksiyonlar, kontrast maddeye maruziyetten sonraki ilk birkaç dakika ila bir saat içinde meydana gelir

•

Gecikmeli (nonimmediate) Reaksiyonlar

◦

Kontrast madde uygulamasından bir saatten daha sonra (genellikle 6 saatten sonra) başlar ve birkaç gün içinde de gelişebilir.

◦

Ekzantem: Makülopapüler döküntü veya

◦

ürtikeryal döküntü görülebilir.

◦

Gecikmeli reaksiyonlar tekrarlayabilir veya tekrarlamayabilir ve bu hastalarda profilaktik ilaç (premedikasyon) uygulaması genellikle tercih edilmez, çünkü bu tür önlemlerin tekrar gelişmeyi engellediği gösterilmemiştir.

•

Alerjik-benzeri reaksiyonların belirti ve bulguları şunlardır:

◦

Kaşıntı (pruritus), ürtiker, anjiyoödem

◦

Burun tıkanıklığı, hapşırma, konjonktivit, burun akıntısı (rinore)

◦

Yaygın cilt kızarıklığı (eritema)

◦

Ses kısıklığı veya stridor, boğazda kaşıntı/tahriş hissi, hipoksi olsa da olmasa da (üst hava yolu obstrüksiyonu belirtisi)

◦

Tekrarlayıcı öksürük, hırıltı, göğüste sıkışma, hipoksi olsa da olmasa da (bronkokonstriksiyona bağlı alt hava yolu tutulumu

◦

Anaflaktik şok (hipotansiyon ve taşikardi)

•

Kontrast madde alımı sonrası fizyolojik reaksiyonlarda görülebilir. Fizyolojik (aynı zamanda “toksik” olarak da adlandırılır) reaksiyonlar doza bağımlıdır ve glukokortikoid profilaksisiyle önlenemez. Bu reaksiyonlar, konsantrasyona bağlıdır ve büyük olasılıkla doğrudan kimyasal toksisiteye, osmotoksisiteye ya da endojen moleküllerin bağlanmasına bağlıdır. Fizyolojik reaksiyonların belirti ve bulguları şunlardır:

◦

Geçici yüzde kızarma (flushing), sıcaklık hissi veya titreme

◦

Baş ağrısı, baş dönmesi, anksiyete, bulantı/kusma, metalik tat

◦

Aritmi, hipertansiyon, izole göğüs ağrısı, konvülsiyonlar, nöbetler

◦

Vazovagal reaksiyon (yani hipotansiyon ve bradikardi)

•

Allerjik Reaksiyonların Şiddet Sınıflandırması

◦Hafif – Reaksiyon kendi kendine sınırlıdır, ilerlemez ve nadiren tedavi gerektirir. Premedikasyon önerilmez. ◦Orta – Reaksiyon genellikle tedavi gerektirir ve tedavi edilmezse şiddetli reaksiyona ilerleyebilir. Gelecekte kontrast madde kullanılacaksa premedikasyon uygulanmalıdır. ▪En az iki doz glukokortikoid ve isteğe bağlı olarak bir antihistaminik uygulanması önerilir. ◦Şiddetli – Reaksiyon yaşamı tehdit eder ve önemli morbiditeye neden olabilir. İyotlu kontrast maddelere bağlı tüm yaşamı tehdit eden reaksiyonların neredeyse tamamı, enjeksiyondan sonraki ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar. ▪Gelecekte kontrast madde kullanımı mümkün olduğunca tamamen kaçınılmalıdır. Kontrast ajanı değiştirilse ve premedikasyon yapılsa bile, tekrarlayan reaksiyonlar oluşabilir. Eğer hayatı tehdit edici bir durum için yapılacaksa: ▫Premedikasyon olarak en az iki doz glukokortikoid + antihistamin yapılması önerilir. •40 mg intravenöz metilprednizolon, kontrast uygulamasından 5 ve 1 saat önce olmak üzere 2 doz •Artı 50 mg intravenöz diphenhidramin, kontrast uygulamasından 1 saat önce

1.2. Tetkike Göre Kontrast Madde Verilme Miktarları

BT Çekimleri ve Kullanılan Kontrast Madde Miktarı

•Abdomen BT

◦İntravenöz kontrast madde miktarı: 100-120 ml noniyonik kontrast madde (300 mg
I/ml) 2-3 ml/sn hızla i.v olarak verilmelidir. ▪Pediatrik grupta 1-2 ml/kg dozda kontrast madde kullanılır. •Beyin BT ◦1-2 ml/kg noniyonik kontrast madde, manuel (elle) veya otomatik enjektör aracılığıyla veriilebilir. •Boyun (Servikal) BT ◦1 ml/kg kontrast madde, mümkünse otomatik enjektör aracılığıyla, intravenöz yolla ve 3 ml/sn hızında verilmelidir. •Kardiyak BT ◦350 mg/dl ve üzeri iyot içerikli noniyonik kontrast maddeler tercih edilmelidir. ◦Kardiyak BT çekimlerinde 90-100 ml kontrast madde intravenöz yolla otomatik pompa enjektör ile 5-7 ml/sn hızında olacak şekilde uygulanmalıdır. ◦Kontrast uygulaması sonrası kontrast madde ile aynı hızda olacak şekilde en az 20 cc SF (Serum Fizyolojik) uygulanmalıdır. ◦Bypass değerlendirilmelerinde tarama alanı arttırılmak istendiğinde kontrast madde miktarı 20-30 ml arttırılmalıdır. •Toraks BT ◦Akciğer veya mediasten kitlesi (malignite vs) , lenfadenopati (LAP) veya vasküler patoloji değerlendirmelerinde, pulmoner nodül değerlendirmesinde 400- 450 mg/kg iyot dozu kullanılır ve 3-5 ml/sn hızında iyotlu kontrast madde iv olarak verilmelidir. BT anjiyografi için kontrast zamanlaması yapılmalıdır.

MR Çekimleri ve Kullanılan Kontrast Madde Miktarları

•Alt Abdomen MRG ◦Rutin inceleme için, intravenöz yolla 0.1-0.2 mmol/kg dozda ekstrasellüler gadolinyum maddeleri kullanılabilir. Otomatik enjektör şart değildir. Gecikme zamanı 60-70 sn olmalıdır. •Üst Abdomen MRG ◦Rutin inceleme için 0.1-0.2 mmol/kg dozda ekstraselüler gadolinyum maddeleri i.v olarak verilir. ◦Otomatik enjektör şart değildir. ◦Dinamik incelemeler için gecikme zamanı arteriyal fazda 30-35 sn, portal fazda 60-70 sn, denge fazında ise 120-180 sn olmalıdır. ◦İhtiyaç duyulması halinde 10 dk geç faz görüntü çekilebilir. Rutinde kontrast madde olarak ekstrasellüler gadolinyum maddeleri veya türevleri kullanılır. Özel durumlarda, karaciğerde kitle değerlendirmesi için hepatospesifik kontrast ajan kullanımı gerekebilir. •Ayak MRG ◦Rutin ayak MRG’de kontrast madde gereksinimi yoktur. Morton nöroma, tümör, osteomyelit gibi spesifi durumların analizi için MRG incelemelerinde kontrast madde en az 0.1 mmol/kg olacak şekilde ve bolus olarak verilmelidir. •Ayak Bileği MRG ◦Rutin ayak bileği MRG çekiminde kontrast madde gereksinimi yoktur. İndirekt MR artrografi için çekim öncesinde i.v olarak, direkt MR artrografi için eklem ponksiyonu ile paramanyetik ajan enjekte edilerek çekim yapılır. ◦İntravenöz kullanımda için standart doz en az 0.1mmol/kg’dır. İndirekt MR artrografi çekimi için en az 10 dakika öncesinde kontrast madde verilerek eklem hareketi sonrasında çekim yapılır. Direkt MR artrogram için ise intraartiküler olmak üzere 20 ml SF (serum fizyolojik) içinde seyreltilen 0.1ml 0.5 molar kontrast maddede kullanılır. •Beyin MRG ◦0,05-0,3 mmol/kg intravenöz yolla kranial MRG çekimi planlanabilir. •Beyin Difüzyon MRG :Bu çekimlerde rutin kontrast madde verilmesi önerilmez. •Boyun MRG ◦Bu tür çekimlerde kontrendike bir durum yoksa her hastaya iv kontrast madde verilmelidir. Kontrast madde dozaj; 0.1-0.2 mmol/kg şeklindedir. •Dirsek MRG ◦Rutin dirsek MRG çekiminde kontrast madde kullanımı önerilmez. İndirekt MR artrografi için çekim öncesi intravenöz yolla, direkt MR artrografi için eklem ponksiyonu şeklinde paramanyetik madde enjekte edilir ve devamında çekim planlanır. İntravenöz (i.v) kullanım için standart doz en az 0.1mmol/kg’dır. İndirekt MR artrografi çekimi için en az 10 dakika öncesinde uygulanarak eklem hareketi sonrasında hasta incelemeye alınır. Direkt MR artrogram için ise intraartiküler olarak, 20 ml serum fizyolojik içinde seyreltilen 0.1 ml 0.5 molar kontrast maddeden yeterli miktarda kullanılır. •Diz MRG ◦Rutin diz MRG için kontrast madde kullanımı önerilmez. Direkt MR artrografi için eklem ponksiyonu ile paramanyetik ajan enjekte edilir. Direkt MR artrogram için ise, intraartiküler olarak 20 ml SF (serum fizyolojik) içinde seyreltilen 0.1 ml 0.5 molar kontrast madde kullanılabilir. •El ve El Bileği MRG ◦Rutin el bileği, el ve parmak MRG için kontrast madde kullanımı önerilmemektedir. İndirekt MR artrografi için çekim öncesi intravenöz yolla, direkt MR artrografi için eklem ponksiyonu şeklinde paramanyetik ajan enjekte edilir ve devamında çekim planlanır. İV kullanım için standart doz en az 0.1 mmol/kg’dır. İndirekt MR artrografi çekimi için en az 10 dakika öncesinde uygulanarak eklem hareketi sonrasında hasta incelemeye alınır. Direkt MR artrogram için ise intraartiküler olarak 20ml serum fizyolojik içinde seyreltilen 0.1 ml 0.5 molar kontrast maddeden yeterli miktarda kullanılır. •Hipofiz MRG ◦0.5-1 mmol/kg iv gadolinyum türevleri iv olarak verilir. Dinamik incelmelerde otomatik enjektör kullanılması daha uygundur. •Kardiyak MRG ◦Perikard ve myocardı tutan edinsel ve/veya kalıtsal iskemik olmayan hastalıkların, iskemik kalp hastalıklarının ve kardiyak mass (kitle) değerlendirilmesinde intravenöz kontrast kullanılmalıdır. 0.15-0.2 mmol/kg gadolinyum içeren kontrast madde planlanmalıdır. Dinamik değerlendirmelerde otomatik enjektör kullanılmalıdır. •Kas İskelet Sistemi Tümörleri MRG ◦İntravenöz kullanım için standart doz en az 0.1mmol/kg’dır. •Kemik Pelvis ve Kalça MRG ◦İntravenöz kullanım için standart doz en az 0.1mmol/kg’dır. •Kemik İliği MRG ◦Rutin incelemede kontras madde önerilmez. •Lumbosakral MRG ◦Post-operatif olgular, spondilodiskit, tümör protokollerinde kontrast madde verilmesi planlanıdr. Standart doz en az 0.1mmol/kg‘dır ve i.v bolus olarak verilmelidir. •Meme MRG ◦Meme kanseri vakalarında, kitle değerlendirmesi için kontrast madde kullanılması gereklidir. Ancak silikon implant vakalarında implant rüptürünün değerlendirilmesinde kontrast madde kullanılması gerekli değildir. Standart doz en az 0.1mmol/kg‘dır iv bolus şeklinde verilmelidir. •Omuz MRG ◦Rutin omuz MRG için kontrast madde kullanılmaz. İndirekt omuz MR artrografi için çekim öncesi İV yolla, direkt MR artrografi için eklem ponksiyonu ile paramanyetik ajan enjekte edilir. İV kullanım için standart doz en az 0.1mmol/kg’dır. İndirekt MR artrografi çekimi için en az 10 dakika öncesinde uygulanarak eklem hareketi sonrasında hasta incelemeye alınır. Direkt MR artrogram için ise intraartiküler olarak 20 ml serum fizyolojik içinde seyreltilen 0.1 ml 0.5 molar kontrast maddeden yeterli miktarda kullanılır. •Sakroilyak MRG ◦Post operatif olgular, spondilodiskit, tümör protokollerinde kontrast madde verilmelidir. Standart doz en az 0.1 mmol/kg‘dir ve iv bolus şeklinde verilmelidir. •Temporomandibüler Eklem (TME) MRG ◦Rutin TME MRG çekiminde kontrast madde verilmesi uygun değildir. •Torakal MRG ◦Post-operatif olgular, spondilodiskit, kitle protokollerinde kontrast madde verilmesi uygundur. Standart doz en az 0.1 mmol/kg. olup bolus uygulanmalıdır.

1.3. Kontrast Madde Verirken Nelere Bakalım?

Kontrast madde verirken hastanın daha önce allerjik bir durumu olup olmadığına ve klinik duruma göre eGFR’ye bakılır. Normal ya da hafif-orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olan yani eGFR ≥30 mL/dak/1,73 m² olan hastalarda, intravenöz iyotlu kontrast madde güvenle uygulanabilir. Bu hastalarda kontrast kaynaklı akut böbrek hasarını (CI-AKI; contrast induced acute kidney injury) önlemek için kontrastlı BT öncesinde özel bir önlem gerekmez. •

ABH’si olan hastalar ve ileri derecede böbrek fonksiyon bozukluğu bulunan yani eGFR <30 mL/dak/1,73 m² olup kronik hemodiyaliz almayan hastalarda hayatı tehdit eden bir durum yoksa kontrastlı BT çekilmesi önerilmez.

◦

Sepsis, miyokard enfarktüsü veya büyük hacimli kanama gibi nedenlerle ABH mevcut olan veya şüphelenilen hastalara da kontrastlı BT çekilmesi önerilmez.

◦

Oligürik hastalarda (yani periton diyalizi alanlar veya hâlâ idrar yapan kronik hemodiyaliz hastaları) ya da geçici diyaliz alan AKI hastalarında, kontrastın anüriye ilerlemeyi hızlandırma veya kalıcı diyalize geçiş riskini artırma potansiyeli teorik olarak vardır; fakat bu kanıtlanmamıştır. Ancak bu hastalara da kontrastlı BT çekilmesi önerilmez.

Genel bir kural olarak, ayaktan hastalarda son 6 ay, yatmakta olan hastalarda son 2 gün içinde hesaplanmış bir eGFR yeterli kabul edilir.

•

Kontrastlı BT öncesi, böbrek hastalığı öyküsü olan ve yakın zamanda eGFR değeri ölçülmemiş hastalarda eGFR değerlendirmesi yapılmalıdır.

•

Eğer yakın zamanda yapılmış bir eGFR ölçümü yoksa, aşağıdaki durumlardan herhangi birine sahip olan ayaktan hastalarda eGFR değerlendirilmelidir:

◦

Tek böbreği olanlar veya böbrek nakli geçirmiş hastalar

◦

Böbrek cerrahisi geçirmiş olanlar

◦

Böbrek tümörü olanlar

◦

Daha önce akut böbrek hasarı (ABH) geçirmiş olanlar

◦

Bilinen kronik böbrek hastalığı (KBH) olanlar

eGFR’ye Bakılmayan Durumlar

◦

Hayatı tehdit eden bir durumun değerlendirilmesi (örn. şiddetli travma, aort diseksiyonu şüphesi); bu gibi durumlarda böbrek fonksiyonuna bakılmaksızın kontrast madde verilmelidir.

◦

Hemodiyalize giren anürik hastada kontrast madde verilebilir.

Bir günde maksimumum ne kadar kontrast madde verilebilir?

Amerikan Radyoloji Koleji – Ulusal Böbrek Vakfı (ACR-NKF) ortak bildirilerine göre, tek bir günde verilebilecek iyotlu kontrast maddesi için belirlenmiş spesifik bir doz sınırı yoktur. •

Ayrıca yakın zamanda iyotlu kontrast alınmış olması, yeni bir kontrastlı BT için kontrendikasyon değildir. Bu durumda, eğer hasta başka bir CI-AKI riski taşımıyorsa, profilaktik önleme önlemleri gerekmez. Normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalarda, modern BT kontrast ajanlarının yarılanma ömrü yaklaşık 2 saattir ve 20 saat içinde verilen kontrastın tamamı atılır.

•

24 saat içinde birden fazla doz kontrast verilmesi gerekiyorsa, her doz öncesi eGFR'yi tekrar kontrol etmeye gerek yoktur. Çünkü kontrastın nefrotoksik olması durumunda bile, bu eGFR değişikliği saatler içinde ortaya çıkmaz.

Avrupa kılavuzları ise: •

eGFR’si 30–59 mL/dak/1,73 m² olan hastalarda

◦

Kontrastlı BT’nin önceki dozu takiben 48 saat ertelenmesini

•

eGFR’si <30 mL/dak/1,73 m² olanlarda ise elektif ikinci kontrastlı BT’nin 1 hafta ertelenmesini önermektedir.

1.4. Mehran Skoru

MEHRAN Skorlaması, özellikle PCI sonrası Kardiyoloji hastaları başta olmak üzere, kontrast madde nefropatisi için risk öngörme skorlamasıdır. MEHRAN skorlaması, her ne kadar Post-PCI nefropati için türetilmiş olsa da, kontrast madde verilen tüm klinik branşlarca kullanılır. Kontrast madde nefropatisi için risk değerlendirmesi yapılabilir.

Değişken	Kriter	Puan
Hipotansiyon*	HAYIR	0
	EVET	5
İntra-Aortik Balon Pompası	HAYIR	0
	EVET	5
KKY**	HAYIR	0
	EVET	5
YAŞ >75	HAYIR	0
	EVET	4
ANEMİ***	HAYIR	0
	EVET	3
DİYABET	EVET	3
Serum Kreatinin >1,5 mg/dL		4
VEYA
eGFR (ml/dk/1.73 m²)	≥60	0
	40-60	2
	20-40	4
	<20	6
Kontrast Madde Miktarı (ml)	Her 100 ml kontrast madde için:	1 puan / 100 ml
•≤5 Puan Düşük Risk ◦Düşük risk olarak kabul edilebilir. Nefropati gelişme oranı % 7,5, hemodiyaliz gerektiren nefropati gelişme oranı ise %00.4 olarak saptanmıştır.

* En 1 saat inotrop ihtiyacı gerektiren SKB<80 mmHg durumu

** New York Heart Association birliğine göre Class III/IV KKY

*** Htc: Erkek<%39 Kadın<%36 , KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği

MEHRAN Skoru – Risk Yorumlama

Risk Skoru	Nefropati (%)	Diyaliz Gerektiren Nefropati (%)
≤5	% 7.5	% 0.04
6–10	% 14.0	% 0.12
11–15	% 26.1	% 1.09
≥16	% 57.3	% 12.6

1.5. Kontrast Madde Uygulaması İçin Özel Durumlar

Metformin Kullanan Hastalar

Metformin, şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda (eGFR <30 mL/dak/1,73 m²) laktik asidoz riskini artırabilir ve bu durumlarda kontrendikedir. Eğer hastanın böbrek fonksiyonu normal veya hafif derecede bozulmuşsa (eGFR ≥30 mL/dak/1,73 m²), CT öncesinde metformini kesmeye gerek yoktur, kontrast uygulamasından sonra böbrek fonksiyonlarının izlenmesi gerekmez.

Çocuklar

Çocuklarda intravenöz kontrast, yetişkinlerle aynı yarar ve kullanım alanlarına sahiptir.

Gebeler

Hamilelikte verilen iyotlu kontrast maddelerin fetüse zarar verdiği bilinmemektedir. İntravenöz kontrast maddeler plasentayı geçer ve amniyotik sıvıya ve fetal dolaşıma ulaşır.

Emziren Kadınlar

Anne sütüyle atılan iyotlu kontrast maddesinin bebeğin yutması durumunda zararlı olduğu bilinmemektedir. Bebeğin alabileceği ve sistemik olarak emebileceği kontrast miktarı, klinikte intravenöz veya oral olarak verilen dozlara kıyasla son derece azdır. Eğer anne, bebeğini kontrast maddesine hiç maruz bırakmak istemiyorsa, kontrast aldıktan sonra 24 saat boyunca anne sütünü sağarak atabilir. Ancak bunu yapmak tıbbi olarak gerekli değildir.

Alerjisi veya Astımı Olan Hastalar

Kontrast reaksiyonu açısından artmış riske sahip olabilir, ancak kontrasttan kaçınmak veya rutin ön ilaç verme önerilmez.

Radyoaktif İyot Görüntüleme veya Tedavisi

İyotlu kontrast maddeleri, tiroidin radyoaktif iyotu tutması gereken görüntüleme veya tedavi işlemleriyle etkileşime girer. Radyoaktif iyotla işlem yapılacak (ya da planlanan) hastalarda, •

Mümkünse kontrast madde uygulaması ertelenmelidir. Eğer kontrastlı BT çekimi zorunluysa,

◦

Görüntüleme veya tedavi öncesinde 4–8 haftalık yıkama (washout) süresi gerekir.

1.6. Kontrast Kaynaklı Akut Böbrek Yetmezliği

İyotlu kontrast madde uygulanmasından sonra akut böbrek hasarı (ABH) gelişebilir. •

İyotlu kontrast maddeyle ilişkili olan ABH, geçmişte kontrast kaynaklı nefropati (CIN) veya kontrast kaynaklı ABH (CI-ABH) olarak adlandırılmıştır. Ancak, nefroloji ve radyoloji camiaları, çoğu klinik ve araştırma ortamında ABH'nin diğer nedenlerinin dışlanmasının mümkün olmaması nedeniyle, “kontrast ile ilişkili ABH (CA-ABH)” terimini de benimsemiştir.

CA-ABH genellikle geri dönüşümlü bir ABH türüdür; İyotlu kontrast maddesine maruz kalındıktan sonra genellikle 24 ila 48 saat içinde gözlemlenen ve genellikle hafif olan bir serum kreatinin artışıdır. Serum kreatinini, kontrast maddesine maruziyetten sonraki üç ila yedi gün içinde genellikle bazal düzeyine doğru düşmeye başlar. Tanı koymadan önce mutlaka ayırıcı tanıları yapmak ve detaylı bir anamnez almak gerekir. Kontrast kaynaklı akut böbrek hasarı (CI-ABH) klinik olarak konulan bir tanıdır. CI-ABH’nin klinik tanısı aşağıdaki özelliklere dayanılarak konulur: •

Kontrast maruziyetinden sonra ABH ilk 24 ila 48 saat içinde başlayan serum kreatinin konsantrasyonundaki karakteristik artış.

•

Klinik değerlendirme sonucunda, diğer akut böbrek hasarı (ABH) nedenlerinin makul şekilde dışlanmış olması.

1.7. Risk Faktörleri

•

Kontrast maddesi uygulamasından önceki böbrek fonksiyon bozukluğu

•

Böbrek perfüzyonu azalmış hastalar

◦

Kalp yetmezliği, hemodinamik instabilite, hipovolemi yapan herhangi bir durum

•

Kontrast madde türü

•

Stabil eGFR <30 mL/dak/1,73 m² ve diyalize girmeyen hastalar

◦

eGFR ≥45 mL/dak/1,73 m² olan genel hasta popülasyonunda, intravenöz iyotlu kontrast madde uygulamasına bağlı CI-ABH genellikle gelişmez.

◦

eGFR 30 ila 44 mL/dak/1,73 m² olan hastalarda CI-ABH riski düşük düzeyde olabilir.

◦

eGFR <30 mL/dak/1,73 m² olan hastalarda CI-ABH riski daha yüksek görünmektedir.

•

Devam eden akut böbrek hasarı (ABH) epizodu.

2. Patofizyoloji

Kontrast maddeye bağlı böbrek hasarının en önemli mekanizmasının akut tubuler nekroz (ATN) olduğu düşünülmektedir. Bu durumun gelişiminde temel rol oynayan etken, böbrek damarlarında vazokonstriksiyon (damar daralması) sonucu oluşan **medüller hipoksi (böbreğin iç kısmında oksijen azalması)**dır. Medüller hipoksi şu mekanizmalarla ilişkilidir: •

Kontrast maddelerin yüksek viskozitesi (yoğunluğu), böbrek damarlarında kan akımını azaltarak hipoksiye neden olur.

•

Nitrik oksit, endotelin ve adenozin gibi damar tonusunu düzenleyen maddelerin düzeylerinde meydana gelen değişiklikler, damarların daha da daralmasına katkıda bulunur.r

•

Ayrıca kontrast maddeler, böbrek tübül hücrelerine doğrudan toksik etki ederek hücre hasarına yol açabilir.

Bütün bu süreçler birlikte çalışarak ATN gelişimine neden olur. Ancak dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta şudur: •Kontrast maddeye bağlı gelişen ATN, altta yatan başka nedenlerle oluşan ATN'ye göre genellikle daha hızlı iyileşme eğilimindedir.

Tablo: Kontrast Maddenin Patofizyolojik Etkileri

Süreç	Mekanizma	Sonuç
Vazokonstriksiyon	Medüller hipoksi	Tübüler hasar
Yüksek viskozite	Kan akımında yavaşlama	Hipoksinin artması
Vazoregülatör dengesizlik	NO↓, endotelin↑, adenozin↑	Perfüzyon azalması
Sitotoksik etki	Tübül hücre ölümüne yol açar	ATN oluşumu

3. Klinik

Böbrek yetmezliği hafif olduğu için genellikle oligüri görülmez.