1. Nedir?

Preeklampsi, daha önce tansiyonu normal olan bir hastada, genellikle gebeliğin 20. haftasından sonra veya doğum sonrası dönemde ortaya çıkan multisistemik, ilerleyici bir hastalıktır. Preeklampsi iki fark şekilde tanımlanabilir: •

Yeni gelişen hipertansiyon ve idrarda proteinüri görülmesi ya da,

•

Yeni başlayan yüksek tansiyonla birlikte önemli organ bozukluklarının görülmesiyle de tanı konabilir.

◦

Bu ikinci tanımlamada bahsedildiği gibi tanı için proteinüri şart değildir. Ancak hastaların çoğunda proteinüri görülmektedir.

◦

Organ bozuklukları:

▪Nörolojik komplikasyonlar (örn. eklampsi, bilinç değişikliği, körlük, inme, klonus, şiddetli baş ağrısı, kalıcı görme bozuklukları) ▪Akciğer ödemi ▪Hematolojik bozukluklar (örn. trombosit <150.000/mikroL, yaygın damar içi pıhtılaşma, hemoliz) ▪Akut böbrek hasarı (örn. kreatinin ≥90 µmol/L ya da 1 mg/dL) ▪Karaciğer tutulumu (örn. ALT veya AST >40 IU/L) ± sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ▪Uteroplasental disfonksiyon (örn. plasental dekolman, anjiyojenik dengesizlik, fetal gelişme geriliği, anormal umbilikal arter Doppler bulguları, fetal ölüm) Preeklampsi birçok alt tipi olan kompleks bir klinik tablodur. Klinikte en sık kullanılan ayrım, başlangıç haftasına göre yapılır: •

Erken başlangıçlı (<34. gebelik haftası) ve

•

Geç başlangıçlı (≥34. gebelik haftası)

Diğer Alt Tipler

Şiddetli özellikler gösteren preeklampsi (önceden "şiddetli preeklampsi" olarak adlandırılırdı) ise: •

Şiddetli hipertansiyon ve/veya ciddi organ hasarına ait belirti veya semptomlar gösteren preeklampsi hastalarını tanımlar.

Tablo: Preeklampside Şiddetli Özellikler

Ölçüt	Açıklama
Ciddi kan basıncı yüksekliği	Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥110 mmHg, hasta yatakta iken en az 4 saat arayla 2 kez ölçülür. Şiddetli hipertansiyonun doğrulanmasından sonra antihipertansif tedavi gecikmeden başlanmalıdır.
Sinir sistemi disfonksiyonu semptomları	Yeni başlayan serebral veya görsel bozukluklar, örneğin: •Fotopsi, skotomata, kortikal körlük, retinal vazospazm ve/veya •Şiddetli baş ağrısı (örneğin: "şimdiye kadar yaşadığım en kötü baş ağrısı") veya asetaminofen tedavisine rağmen devam eden baş ağrısı.
Hepatik anormallik	•Diğer nedenlerle açıklanamayan karaciğer fonksiyon bozukluğu, transaminaz düzeyleri normal üst sınırın >2 katı ve/veya •Sağ üst kadranda şiddetli, tedaviye yanıtsız ağrı, başka nedenlerle açıklanamayan.
Trombositopeni	•Trombosit sayısı <100.000/μL
Böbrek fonksiyon bozukluğu	•Serum kreatinini >1,1 mg/dL (97,2 μmol/L) ve/veya •Diğer böbrek hastalığı olmadan serum kreatininin 2 katına çıkması
Pulmoner ödem	•Var olması

Preeklampsili bir hastada, aşağıdaki bulgulardan birinin veya daha fazlasının varlığı, “şiddetli özelliklere sahip preeklampsi” tanısını gösterir.

Kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi, zaten kronik hipertansiyonu olan bir hastada preeklampsinin ortaya çıkmasıdır. •

Gebelikten önce var olan ya da gebeliğin 20. haftasından önce en az iki kez ölçülen ya da doğumdan sonra 12 haftadan uzun süren hipertansiyon

Normalde 20. haftadan önce preeklampsi olmaz; olursa bazı özel hastalıklar düşünülmelidir. Bu hastalıklar, komplet veya parsiyel mol gebeliği ya da antifosfolipid sendromudur. Gecikmiş veya geç başlangıçlı postpartum preeklampsi, doğumdan >2 gün ile <6 hafta sonra ortaya çıkabilen belirtilerle tanımlanır. Özellikle doğumu takip eden ilk haftalarda baş ağrısı, hipertansiyon veya görsel semptomlarla başvuran hastalarda geç postpartum preeklampsi düşünülmelidir. Bununla birlikte bu hastalarda nefes darlığı da nispeten sık görülür. Eklampsi ise preeklampsili bir hastada, başka bir nörolojik hastalık olmadan gelişen yeni başlangıçlı jeneeralize tonik-klonik nöbetin varlığıdır. Bu hastalarda bazen hipertansiyon görülmeyebilir! HELLP sendromu (Hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, trombosit düşüklüğü), şiddetli özellikler gösteren şiddetli preeklampsinin bir alt tipi olarak kabul edilir. •

HELLP hastalarının %15–20’sinde daha önce hipertansiyon veya proteinüri görülmez.

•

HELLP sendromunun tıbbi tedavi ile gerilemesini sağlayan bir yöntem mevcut değildir. Ancak doğum gerçekleştikten sonra klinik bulgular ve laboratuvar değerlerinde düzelme görülür.

Konu Öncesi Bilinmesi Gereken Terimler

•

Extremely preterm: <28 hafta.

•

Very preterm: 28–32 hafta.

•

Moderately preterm: 32–34 hafta.

•

Late preterm: 34 ile 37 hafta arası doğumlar.

•

Term: 37 haftadan sonra olan doğumlar.

Tablo: Gebelik ve Doğum Süreci Terimleri

Terim	Zaman Aralığı	Anlam / Kapsam	Klinik Kullanım / Notlar
Antenatal	Gebeliğin başlangıcından doğuma kadar	“Doğum öncesi” dönemi: Gebelik tanısı konulduktan doğuma kadar olan tüm süreci kapsar.	Tıbbi kontroller: Antenatal takip, tarama testleri, rutin obstetrik muayeneler.
Antepartum	Gebeliğin başlangıcından doğum eyleminin başlamasına kadar	“Doğum eylemi öncesi” dönem. Gebelik boyunca ama doğum sancılarının başlamasından önceki dönem.	Preeklampsi, erken membran rüptürü gibi durumlar “antepartum komplikasyonlar” olarak geçer.
Intrapartum	Doğum eyleminin başlamasından bebeğin ve plasentanın doğumuna kadar	Aktif doğum süreci. Gerçek doğum sancıları ile başlar, bebek ve plasenta doğduğunda sona erer.	Doğum esnasındaki izlem, fetal monitorizasyon, intrapartum komplikasyonlar bu dönemde yer alır.
Perinatal	20. gebelik haftasından doğum sonrası 7. güne kadar	“Doğum çevresi” dönemi: Bebeğin doğum öncesi ve doğumdan sonraki ilk günlerini kapsar. Bebek sağlığı odaklı bir tanımdır.	Perinatal mortalite ve morbidite bu dönemi kapsar (ölü doğumlar, yenidoğan kayıpları vs.).
Postnatal	Bebeğin doğumundan sonraki ilk 6 haftaya kadar	“Doğum sonrası” bebek dönemi. Yenidoğanın fizyolojik uyumu, büyüme takibi ve aşılamaları bu dönemde yapılır.	Neonatoloji açısından önemlidir: Postnatal enfeksiyon, postnatal kilo kaybı gibi terimlerde kullanılır.
Postpartum	Annenin doğumdan sonraki 6–8 haftalık süreci	“Doğum sonrası” anne dönemi. Uterusun involüsyonu, loşi takibi, süt üretimi ve emosyonel iyilik hali bu döneme aittir.	Postpartum hemoraji, depresyon, preeklampsi gibi komplikasyonlar bu dönemde gözlenir.

•Antenatal ve antepartum genellikle birbirinin yerine kullanılır ancak teknik olarak antenatal daha geniş, antepartum daha sınırlıdır. •Postnatal: Bebek odaklıdır. •Postpartum: Anne odaklıdır.

2. Epidemiyoloji

Preeklampsi, dünya genelinde her 20 gebelikten yaklaşık 1’inde görülen önemli bir komplikasyondur. İlk gebelik, obezite, ileri yaş gebelikler, diyabet vb. risk faktörlerinin artması preeklampsinin görülme sıklığını artırmaktadır. Vakaların yaklaşık %90’ı geç preterm dönemde (34–37 hafta arası), doğum zamanında (term) veya doğumdan sonra ortaya çıkar ve genellikle anne, fetus ve yenidoğan açısından iyi sonuçlanır. Geriye kalan %10’luk kısım ise 34. haftadan önce ortaya çıkar ve orta, çok erken ya da aşırı erken doğumlara bağlı olarak ciddi bebek hastalıkları ya da ölümleri açısından daha yüksek risk taşır. Çünkü bu haftalarda doğan bebekler, organ gelişimi tamamlamamışlardır. Preeklampsi doğumdan sonraki günler ya da haftalar içinde her zaman iyileşse de, daha önce preeklampsi geçirmiş kişilerde hastalığın tekrar etme riski ve hayat boyu kalp-damar hastalıklarına bağlı hastalık ve ölüm riski artmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde doğum hastanesi yatışlarında gerçekleşen maternal ölümlerin yaklaşık dörtte birinde gebeliğe bağlı hipertansif bozukluklar belgelenmiştir. ABD verilerine göre, preeklampsiye bağlı yaklaşık her 100.000 canlı doğumda 1 maternal ölüm görülmekte ve olgu fatalite oranı 10.000 vakada 6,4’tür. Düşük-orta gelirli ülkelerde ise maternal mortalite oranı çok daha yüksektir (yaklaşık 40/100.000 canlı doğum). Preeklampsi ile birlikte kalp hastalığı olan gebelerde maternal ölüm oranı belirgin olarak artmakta (%3,5), en sık ölüm nedeni kalp yetmezliğidir.

Preeklampsi Görülme Sıklığı

Eklampsi insidansı ise yüksek gelirli ülkelerde düşüktür ve insidans 10.000 doğumda 1,5 ila 10 vaka arasında sabit kalmıştır.

3. Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Preeklampsinin etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, temelinde abnormal plasental gelişim ve maternal endotel disfonksiyonu yer alır. Preeklampsi riskini artıran faktörler arasında ilk gebelik, çoğul gebelik, obezite, pregestasyonel hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı ve antifosfolipid sendromu gibi durumlar bulunur. Preeklampsi risk faktörleri •

Daha önce preeklampsi geçirmiş olmak, önceden var olan hipertansiyon,

•

İlk gebelik-Nulliparite, ergenlikte gebelik, çoğul gebelik, gebelikte fetal trizomi 13, ileri yaşta gebelik

•

Obezite, ağır anemi, gebelik öncesi diyabet, kronik böbrek hastalığı ve

•

bazı otoimmün hastalıklar (antifosfolipid sendromu, sistemik lupus eritematozus)

•

Dipnot: Sigara kullananlarda preeklampsi riski daha düşük bulunmuştur. Ancak bunun istatistiksel bir yanılgı olabileceği düşünülmektedir. Muhtemelen fizyolojik koruyuculuğundan ziyade düşük doğum ağırlığıyla ilişkilidir.

4. Patofizyoloji

Hastalığın oluşum mekanizmasında hem anormal plasenta gelişimi hem de annenin damar sisteminde yaygın bozulma rol oynar. •

Gebeliğin erken döneminde plasentadaki damar yapısının anormal gelişimi (spiral arterlerin normal şekilde yeniden şekillenememesi) temel bir olaydır.

◦

Normalde spiral arterler genişleyerek plasentaya kan akışını artırır. Bu gerçekleşmeyince plasenta oksijen alamaz ve anne dolaşımına toksik sinyaller gönderir. Bunun sonucunda anne kan dolaşımına damar gelişimini engelleyen (anti-anjiyojenik) maddeler salınır.

▪

Plasentada damar gelişimini düzenleyen faktörlerde (örn. sFlt-1, PlGF) dengesizlik, preeklampsi patogenezinde rol oynar.

◦

Bu faktörler, annede yaygın damar endoteli bozukluğuna neden olabilir ve bu da sonunda preeklampsinin klinik belirtilerine yol açar.

◦

Spiral arter → hipoksi → anti-anjiyojenik faktör → endotel hasarı → preeklampsi

Preeklampside Uterin Damar Anatomisi

Erken başlangıçlı preeklampside genellikle total periferik direnç artmış ve kardiyak output azalmıştır. Buna karşın, zamanında (term) başlayan preeklampside periferal direnç daha düşük, kardiyak output ise artmıştır. Eklampsi patogenezi ise tam olarak anlaşılamamıştır. •Eklamptik hastalarda toplam vücut suyu artmış olsa da intravasküler volüm azalmıştır ve bu hastalar volüm değişikliklerine oldukça hassastır. Hipovolemi uterin perfüzyonun azalmasına yol açar. ◦Bu nedenle diüretikler ve hiperozmolar ajanlardan kaçınılmalıdır.

5. Klinik

Preeklampsi hastalarında semptomların ciddiyeti değişkendir. Bazı hastalarda hafif seyrederken, bazılarında hayati tehlike yaratabilecek bulgular görülebilir. Preeklampsi şüpheli hastalarda hipertansiyon tanısını doğrulamak için ölçümler tekrarlanmalı, ideal olarak birkaç saat izlenmelidir. Ancak çok yüksek ise acil tedaviyi de geciktirmemek gerekir. •

Preeklampsisi olan tüm hastalarda hipertansiyon mevcuttur.

Epigastrik, üst abdominal veya retrosternal ağrı, mevcut olduğunda hastalığın ağır spektrumunu düşündürür. Genellikle gece saatlerinde başlayan, devamlı, şiddetli ve alt retrosternal bölge ya da epigastriumda yoğunlaşan bir ağrıdır; sağ hipokondrium veya sırta yayılım gösterebilir. Preeklampsi, endotel disfonksiyonu, serebral otoregülasyon kaybı ve hipertansiyona bağlı serebral vasküler hasarın birleşimiyle çok çeşitli nörolojik bulgulara yol açabilir. Bu bulgular, genellikle hastalığın ağır formunun habercisidir ve hızla değerlendirilmesi gereken acil durumları temsil eder. •

Baş ağrısı

◦

Preeklampsinin en sık nörolojik belirtisidir. Özellikle şiddetli ve sürekli baş ağrısı, hastalığın ağır spektrumunu işaret eder. Ağrı temporal, frontal, oksipital veya yaygın olabilir; genellikle zonklayıcı ya da delici niteliktedir.

•

Bilinç bulanıklığı, davranış değişikliği, ajitasyon, görme bozuklukları (lekeli görme, ışığa hassasiyet, bulanıklık, geçici körlük)

Pulmoner ödem, hastalığın ağır formunu temsil eder. Semptomlar arasında dispne, öksürük, hışıltılı solunum, anksiyete/ajitasyon, göğüs ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme yer alır. Oligüri, preeklampsili hastalarda intranatrum ya da doğum sonrası ilk 24 saatte sık görülen bir bulgudur. •

Oligüri <100 mL/4 saatte ya da <500 mL/24 saatte idrar çıkışı ile tanımlanır.

Gebelerde periferik ödem sık görülse de, ani ve hızlı kilo alımı (>2.3 kg/hafta) ve yüzde ödem gelişimi, preeklampsi yönünden uyarıcı olmalıdır. Eklampsi genellikle kendiliğinden sonlanan, jeneralize tonik-klonik bir nöbetle kendini gösterir. Başlangıçtaki tonik faz, ani bilinç kaybı ve kol, bacak, göğüs ve sırt kaslarının kasılması ile karakterizedir. Bu sırada hasta siyanoz görünümü alabilir. Yaklaşık bir dakika sonra klonik faz başlar; bu fazda kaslar bir ila iki dakika boyunca seğirme ve kasılmalar gösterir. Dil ısırılabilir; ağızdan köpüklü ve kanlı balgam gelebilir. Nöbet genellikle birkaç dakika içinde kendiliğinden sonlanır. Daha nadir olmakla birlikte fokal ya da multifokal nöbetler veya koma da görülebilir. Jeneralize konvülsiyondan sonraki 10 ila 20 dakika içinde hastaların çoğu yanıt vermeye başlar. Fokal nörolojik defisitler genellikle yoktur. •

Nöbet sırasında ve hemen sonrasında en az üç ila beş dakika süren fetal bradikardi görülür.

Alarm Semptomları

•

Geçmeyen ve ağrı kesiciye yanıt vermeyen şiddetli baş ağrısı

◦

Doğum sonrası preeklampsilerde sık görülür.

•

Bilinç bulanıklığı, davranış değişikliği, ajitasyon

•

Görme bozuklukları (lekeli görme, ışığa hassasiyet, bulanıklık, geçici körlük)

•

Yeni gelişen nefes darlığı veya yatar pozisyonda nefes alamama

•

İlaçlara yanıt vermeyen üst karın, göğüs ortası veya mide üstü ağrısı (bilinen başka bir neden olmaksızın)

◦

Üst karın ağrısı nadiren preeklampsinin ilk belirtisi olabilir. Ancak bu semptom genelde gebelerde sık görülen gastroözefagiyal reflüden dolayı olur.

5.1. Doğru Tansiyon Ölçümü

•

Hasta, tansiyon ölçümünden önce mesanesini boşaltmalı ve son 30 dakika içinde yoğun egzersiz, sigara ve kafeinden kaçınmalıdır. Çünkü bu maddeler ölçüm değerlerini artırabilir.

•

Tansiyon ölçümünden önce hasta en az 3-5 dakika dinlenmelidir. Oturur pozisyondaki hastanın ayakları yere basmalı, bacakları çapraz olmamalıdır. Tansiyon ölçülen kol kalp hizasında olmalıdır. Yarı yatar pozisyonda ise sırtı desteklenmelidir.

◦

Sol yan yatar pozisyonda (left lateral) sol koldan ölçülen tansiyon, oturur pozisyonda ölçülen tansiyondan anlamlı şekilde farklı değildir. Bu nedenle oturur pozisyon mümkün değilse (örneğin hastanede yatan hastalarda) bu yöntem kullanılabilir.

•

Uygun boyutta tansiyon manşonu kullanılmalıdır:

◦

Kol çevresi 35–44 cm olan hastalar için büyük boy

◦

45–52 cm olanlar için uyluk manşonu, <25 cm olanlar için küçük boy manşon tercih edilmelidir.

◦

Manşon uygun boyutta olduğunda, içindeki şişme kısmı (bladder)

▪

Kol çevresinin %40’ını kaplamalı ve

▪

Dirsek ile omuz arasındaki uzunluğun %80’ini sarmalıdır.

◦

Aşırı obez bireylerde, özellikle dirsek ile omuz arası mesafe kısa olduğunda, doğru tansiyon ölçümü daha zordur. Konik şekilli manşonlar bu sorunu çözmeye yardımcı olabilir.

Tablo: Erişkinlerde Kan Basıncı Ölçümü İçin Manşon Boyutu Seçimi

Kol Çevresi	Uygun Manşon Boyutu
22 - 26 cm	Küçük yetişkin
27 - 34 cm	Yetişkin
35 - 44 cm	Büyük yetişkin
45 - 52 cm	Femoral manşon

•

Tansiyon ölçümü sırasında hem hasta hem de varsa personel konuşmamalıdır.

•

Yüksek tansiyonun doğruluğu tekrarlanan ölçümler ile doğrulanmalıdır.

◦

Eğer standart dışı ölçümde tansiyon yüksek çıkarsa (sistolik >120 mmHg veya diyastolik >80 mmHg), uygun hazırlık ve doğru teknikle standart bir ölçümle tekrar edilmelidir. Standart ölçümde tansiyon yüksekliği devam ederse, hipertansiyon tanısı koymadan önce art arda ek ölçümler yapılmalıdır.

◦

Eğer standart dışı ölçümde tansiyon normal çıkarsa (sistolik <120, diyastolik <80), genellikle tekrar ölçüm yapılmasına gerek yoktur.

•

Birçok klinikte tansiyon, uygun teknik ve hazırlık yapılmadan manüel ya da otomatik cihazlarla ölçülür. Örneğin: hasta dinlenmeden ölçüm yapılır, manşon giysinin üzerinden takılır, kol veya sırt desteklenmez. Bu şekilde ölçülen tansiyonlar genellikle daha yüksek çıkar ve ölçümler arası fark çok büyüktür.

•

2 Kol arası tansiyon farkı sağ>sol fark 10 mmHg dan az olmalıdır!

Tansiyon Ölçüm Yöntemleri

◦

Cıvalı aletler çok hassastır, ancak çevresel ve pratik nedenlerle günümüzde yerini başka cihazlara bırakmıştır.

◦

Klinik temelli

▪

Manuel Steteskop ile

▫

Eğer stetoskopla dinlemeye dayalı bir yöntem kullanılıyorsa,

•

İlk duyulan ses (Korotkoff I) sistolik basınca,

•

Sesin tamamen kaybolduğu an (Korotkoff V) ise diyastolik basınca karşılık gelir.

•

Ancak gebelerde, manşon indirildikten sonra bile sesler duyuluyorsa, bu durumda sesin aniden boğuklaştığı an (Korotkoff IV) diyastolik basınç olarak kullanılmalıdır.

▪

Otomatik cihazlar

▫

Günümüzde sıklıkla otomatik cihazlar kullanılmaktadır. Programlanabilir cihaz, 5 dakika bekledikten sonra arka arkaya 3 ölçüm yapar.

▪

Manşonsuz Tansiyon Cihazları

▫

Manşonsuz tansiyon cihazları, tansiyonu doğrudan değil; fotopletismografi (ışıkla kan akımı ölçümü), nabız dalgası analizi, nabız geçiş süresi gibi dolaylı yöntemlerle tahmin eder.

◦

Ambulatuvar tansiyon takibi (ABPM; Ambulatory Blood Pressure Monitor):

▪

Hastaya 24-48 saat boyunca belirli aralıklarla otomatik tansiyon ölçen taşınabilir cihaz takılır.

◦

Evde Kendi Kendine Ölçüm (SMBP; Self-Measured Blood Pressure)

▪

Hastanın kendi kendine yaptığı tansiyon ölçümleri; beyaz önlük hipertansiyonu, gizli hipertansiyon ve muayeneler arası dönemde gelişen yeni ya da kötüleşen hipertansiyonları saptamada faydalıdır.

Tansiyon Ölçüm Yerleri

◦

Kol: Brakiyal Arter

◦

El Bileği: Radiyal Arter

▪

Bilekten tansiyon ölçümü, kol manşonu uygulanamayan durumlarda veya koltuk altı lenf nodu çıkarılmış hastalarda gerekebilir. Ancak doğruluk oranları net olmaması nedeniyle mecbur kalınmadıkça tercih edilmez.

▪

Bilek mutlaka kalp hizasında olmalıdır.

◦

Bacak

▪

Kolundan tansiyon ölçülemeyen hastalarda (örneğin cerrahi, fistül, kateter varsa) bacak tansiyonu ölçülmelidir. Ayrıca aort koarktasyonu şüphesinde de bacak-kol basınç farkı anlamlıdır.

▫

Sağlıklı bireylerde bacaklardaki sistolik basınç genellikle kola göre daha yüksektir.

▪

Manşon uyluğun alt üçte birlik kısmına yerleştirilir ve diz arkasındaki popliteal arterle hizalanmalıdır.

HELLP sendromunda hastaların çoğunda (%82–88) hipertansiyon ve/veya (%86–100) proteinüri bulunur.

6. Tanı

Gebeliğin 20. haftasından sonra yeni başlayan veya kötüleşen hipertansiyonu olan tüm gebeler ya da preeklampsiye işaret eden diğer olası klinik bulguları olanlar, hastalık açısından derhal değerlendirilmelidir. •Tansiyon yüksekliği, ideal şartlarda 15 dakika içinde en az iki kez ölçümde doğrulanmalıdır.

Tablo: Preeklampside Tanı Kriterleri

Gebeliğin 20. haftasından sonra daha önce normotansif olan bir hastada, en az 4 saat arayla en az 2 ölçümde sistolik kan basıncı ≥140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg olması VE aşağıdakilerden en az 1'inin yeni başlaması*:
Proteinüri	24 saatlik idrarda ≥0,3 g protein, protein/kreatinin oranı ≥0,3 (30 mg/mmol), veya çubuk testi ≥2+ (kantitatif ölçüm yapılamıyorsa)
Trombositopeni	Trombosit sayısı <100.000/mikroL
Böbrek fonksiyon bozukluğu	Serum kreatinin >1,1 mg/dL veya diğer böbrek hastalığı yokken kreatininin 2 katına çıkması
Karaciğer bozukluğu	Karaciğer transaminazlarının normalin 2 katından fazla artması
Akciğer ödemi	Mevcut
Baş ağrısı	Alternatif tanı ile açıklanamayan, analjeziklere yanıt vermeyen yeni ve ısrarcı baş ağrısı^†
Görsel semptomlar	Bulanık görme, ışık çakmaları, skotom, vs.
Preeklampsi, kronik hipertansiyonu olan bir hastada ortaya çıktığında süperempoze (bindirilmiş) preeklampsi olarak kabul edilir. Süperempoze preeklampsi; kötüleşen veya dirençli hipertansiyon (özellikle ani bir şekilde), yeni başlayan proteinüri veya proteinüride ani artış, ve/veya kronik hipertansiyonu olan hastada yeni başlayan ciddi organ disfonksiyonu ile karakterizedir. Genellikle gebeliğin 20. haftasından sonra veya doğum sonrası dönemde görülür. Preeklampsi için tanım/teşhis kriterleri dünya genelinde genellikle benzerdir; ancak Gebelikte Hipertansiyonun İncelenmesine Yönelik Uluslararası Dernek (ISSHP), tanımına uteroplasental disfonksiyon bulgularını da dahil eder (örneğin, fetal gelişme geriliği, anormal anjiyogenik belirteçler, anormal umbilikal arter Doppler bulguları, ablatio plasenta, fetal ölüm). ISSHP ayrıca, preeklampsi ile uyumlu olarak trombosit sayısı <100.000/mikroL yerine <150.000/mikroL eşik değerini de kabul eder.

*: Eğer sistolik kan basıncı ≥160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥110 mmHg ise, birkaç dakika içinde doğrulama yeterlidir. †: Analjeziklere yanıt alınması, preeklampsi olasılığını dışlamaz.

Preeklampsinin şiddetli bir alt tipi olan HELLP sendromu tanısı, adını oluşturan üç temel laboratuvar anormalliğinin tamamının gebelik veya doğum sonrası dönemdeki bir hastada birlikte bulunmasına dayanır: •

Hemoliz (mikroanjiyopatik periferik yaymada kırık eritrositler; örneğin şistosit, burr hücreleri)

•

Yükselmiş karaciğer enzimleri (AST, ALT)

•

Trombositopeni

Eklampsi tanısı ise gebeliğe bağlı hipertansif bir bozukluk için kriterler karşılanmasa bile, nöbet geçiren bir gebe kişide tipik klinik ve nörogörüntüleme bulguları varsa —örneğin geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu (RPLS; baş ağrısı, konfüzyon, görsel semptomlar, genellikle posterior serebral hemisferlere lokalize vazojenik ödem)— koyulabilir.

7. Laboratuvar ve Görüntüleme

Yeni başlayan şiddetli baş ağrısı, görsel bozukluklar, bilinç değişikliği ve nöbet gelişen her gebede preeklampsi/eklampsi düşünülmelidir. Preeklampsiden şüphelenilen tüm gebelerde tanısal sürecin temelini, hedef organ disfonksiyonunu ortaya koymaya yönelik kapsamlı laboratuvar değerlendirme oluşturur. Bu kapsamda ilk olarak standart testler uygulanmalıdır. Bunlar; •

Tam kan sayımı ve trombosit düzeyleri ile hematolojik sistemin değerlendirilmesini

◦

Trombositopeni <150.000/μL görülebilir. Ancak <100.000/μL, hastalığın ağır formunu tanımlar. Trombositopeniye bağlı kanama riski genellikle trombosit sayısı 100.000/mikroL altına düştüğünde artar; fakat bu risk 50.000/mikroL altına inildiğinde belirgin şekilde yükselir.

◦

Lökositoz görülebilir.

•

Serum kreatinin ölçümü ile renal fonksiyonların analizini

◦

Kreatinin >1.1 mg/dL, hastalığın ağır formuna işaret eder.

•

Karaciğer enzimleri (AST, ALT) ve bilirubin düzeylerinin saptanması ile hepatik disfonksiyonun belirlenmesini içerir. LDH’da istenmelidir.

◦

AST/ALT >2 kat artabilir.

◦

LDH yüksekliği, indirekt bilirubin artışı ve şistositlerin varlığı, hemolizi ve olası HELLP sendromunu düşündürür.

•

Proteinüri, preeklampsi ilerledikçe artar ancak geç bulgu olarak da ortaya çıkabilir. Proteinüri, tanısal temel kriterlerden biridir ve aşağıdaki yöntemlerle saptanabilir:

◦

24 saatlik idrarda ≥0.3 g protein (tam toplanmış örneklerde kreatinin atılımı ile doğrulanmalı: 15–20 mg/kg/gün).

◦

Spot idrarda protein/kreatinin oranı ≥0.3 mg/mg (eşik değeri doğrulamak için bazı klinisyenler ayrıca 24 saatlik idrar testi ister).

◦

Dipstick testinde ≥2+ proteinüri, yalnızca diğer kantitatif testler yoksa kullanılabilir. 2+ sonucu 100–300 mg/dL proteinüriye karşılık gelir ve 1+’a göre daha tanı için daha güvenilirdir.

◦

Hiperürisemi, hipokalsiüri görülebilir.

•

Ablasyo, ciddi kanama, trombositopeni gibi durumlarda koagülasyon testleri (PT, aPTT, fibrinojen) yapılmalıdır.

•

Natriüretik peptid (BNP/NT-proBNP) düzeyleri, preeklampsili hastalarda normotensif gebelere göre yaklaşık 4 kat daha yüksek saptanmıştır.

Hastanın klinik bulgularına ve bu ilk tetkiklere göre ileri değerlendirme ihtiyacı doğabilir. Üst abdominal veya epigastrik ağrı ile başvuran ya da belirgin karaciğer disfonksiyonu saptanan olgularda; pankreatit ve hepatik ensefalopati gibi diğer ayırıcı tanıları dışlamak adına glukoz, amilaz, lipaz ve amonyak düzeyleri değerlendirilmeli, olası mikrovasküler hasar düşünülmelidir. Eğer hastada <50.000/mm³ şiddetli trombositopeni, periferik yaymada şistosit varlığı ile seyreden hemoliz, ciddi nörolojik bulgular ve buna eşlik eden normal koagülasyon değerleri mevcutsa, trombotik trombositopenik purpura (TTP) ön tanısı mutlaka düşünülmelidir. Bu durumda ADAMTS13 aktivitesi ölçülerek tanı netleştirilmelidir. Servis şartlarında sFlt-1/PlGF oranı, hospitalize edilmiş ve preeklampsi şüphesi olan hastalarda ağır forma ilerleme riskini öngörmede oldukça başarılıdır. Preeklampsi tanısı alan veya bu yönde değerlendirilen gebelerde, fetal durumun değerlendirilmesi anneye yönelik muayene ve testlerle eş zamanlı ya da maternal tanı konulduktan sonra gerçekleştirilmelidir. •

Gebelik haftasına uygun ise en azından non-stres test (NST) veya biyofizik profil (BPP) yapılmalıdır.

•

Ayrıca ultrasonografi ile amniyotik sıvı hacmi, fetal biyometri ve fetal ağırlık tahmini yapılması önemlidir; çünkü bu hastalarda oligohidramnios ve intrauterin gelişme geriliği (IUGR/FGR) riski artmıştır.

◦

Fetal büyüme geriliği, preeklampsinin ilk belirtisi olabilir ve genellikle şiddetli uteroplasental yetmezliğin bir göstergesidir.

Antihipertansif ve analjezik tedaviye rağmen şiddetli baş ağrısı olan hastalara ve nörolojik defisiti olan hastalara nörolog ile birlikte değerlendirilerek nörogörüntüleme yapılır. •Genel olarak, kalıcı fokal santral sinir sistemi bulguları olan hastalarda ve atipik eklamptik nöbet geçirenlerde (örneğin 10 dakikadan uzun süren, magnezyum sülfat profilaksisi altında meydana gelen veya tekrarlayan nöbetlerde) nörogörüntüleme yapılır.

8. Komplikasyonlar

Preeklampsi, hem anne hem de fetüs açısından ciddi komplikasyonlara yol açabilen, potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir sendromdur. Maternal düzeyde, serebrovasküler kanama, retinal hasar, pulmoner ödem, akut böbrek hasarı, karaciğer rüptürü, plasental dekolmanı, trombositopeniye bağlı aşırı kanama ve eklampsi gibi komplikasyonlar oluşturabilir. Preeklampsi hemorajik inmeye neden olabilmektedir. •

Şiddetli hipertansiyon ile baş ağrısı öncül bulgular olarak görülür.

•

Ancak iskemik inme de oluşabilir. Eklamptik nöbet inme ile birlikte olabilir ama her vakada görülmez.

Preeklampsiye bağlı hipertansiyon ve endotel hasarı kombinasyonu, PRES tablosunu tetikleyebilir ve nöbetle sonuçlanabilir. Preeklamptik bir hastada nöbet gelişmesi, tanının eklampsiye ilerlediğini gösterir. Preterm dönemde ortaya çıkan preeklampsi genellikle uteroplasental perfüzyonun azalması ile ilişkilidir ve bu da fetal gelişme geriliği (FGR) ile sonuçlanabilir. FGR’ye sıklıkla oligohidramniyoz eşlik eder. •

FGR + oligohidramniyoz varsa: şiddetli uteroplasental yetmezlik düşünülmelidir.

Preeklampsinin fetal komplikasyonları büyüme geriliği ve ölüm olarak sayılabilir. Ayrıca preeklampsi geç preterm doğuma da yol açabilir. Eklampsi gelişir ise uzamış maternal nöbet aktivitesinin komplikasyonları arasında hipoventilasyon ve hipoksemi, ateş ve aspirasyon pnömonisi bulunur. Ek olarak intraserebral hemoraji, geçici kortikal körlük, kardiyorespiratuvar arrest görülebilir. •Eklampsinin en sık görülen komplikasyonu ablasyo plasenta'dır.

9. Ayırıcı Tanı

Gebelikle ilişkili olmayan hipertansiyon nedenleri arasında kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, akut böbrek hasarı, feokromositoma, bazı nörolojik hastalıklar, hipertiroidi gibi endokrin bozukluklar ve bazı ilaçların kullanımı veya kesilmesi yer alır. •

Ayrıca ayırıcı tanıda unutulmaması gereken nadir fakat hayati bir neden feokromositomadır. Bu tümör, gebelikte hipertansiyonun nadir nedenlerindendir ve preeklampsi ile karışabilir. Özellikle paroksismal hipertansiyon ve taşikardi birlikteliğinde akılda tutulmalıdır.

Gebelik, TTP veya HÜS gibi nöbetle ilişkili bazı bozukluklar için tetikleyici bir faktördür. TTP ve HÜS, HELLP sendromu ile birlikte seyreden eklampsiden ayırt edilmesi güç olabilir. Özellikle trombositopeni ve transaminaz yüksekliği olan gebelerde sıklıkla şiddetli preeklampsi düşünülse de, bu bulgulara neden olabilecek alternatif tanılar şunlardır: •

HELLP Sendromu: Preeklampsinin bir alt tipi olarak kabul edilse de bazı olgularda hipertansiyon ön planda olmayabilir.

•

Gebeliğin Akut Yağlı Karaciğer Hastalığı (AFLP): Hipoglisemi, koagülopati ve hepatik yetmezlik bulguları ile ayrılır.

•

Trombotik Mikroanjiyopatiler (TMA): TTP ve HUS, hemolitik anemi, trombositopeni ve organ disfonksiyonu ile ayırt edilir.

◦

Eğer hastada <50.000/mm³ şiddetli trombositopeni, periferik yaymada şistosit varlığı ile seyreden hemoliz, ciddi nörolojik bulgular ve buna eşlik eden normal koagülasyon değerleri mevcutsa, trombotik trombositopenik purpura (TTP) ön tanısı mutlaka düşünülmelidir.

•

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve Antifosfolipid Sendromu (APS): Özellikle önceden tanılı otoimmün hastalığı olan gebelerde düşünülmelidir. Lupus nefriti ve APS’ye bağlı trombotik olaylar, proteinüri ve hipertansiyonla preeklampsiyi taklit edebilir.

•

Dipnot: Eklampsi ve HELLP sendromu genellikle doğum sonrası hızla düzelme eğilimindedir, ancak doğum TTP ve HÜS’ün seyrini etkilemez.

Doğum sonrası baş ağrısı ile başvuran hastalarda pre-eklampsi ile beraber •

RCVS, inme, spinal anestezi ilişkili dural baş ağrısı ve serebral venöz trombozu akılda tutulmalıdır.

Bazı preeklampsi hastalarında bulantı veya kusma eşlik eder; ancak iştahsızlıkla birlikte kalıcı kusma varsa, mutlaka gebeliğe bağlı akut karaciğer yağlanması (AFLP) akla gelmelidir. •

Fizik muayenede karaciğer, Glisson kapsülünün gerilmesine bağlı olarak palpasyonda hassas olabilir. Daha nadir fakat ciddi bir durum olan karaciğer rüptürü veya hemorajisi, ani gelişen sağ üst kadran ağrısı ve eşlik eden hipotansiyon varlığında düşünülmelidir.

Preeklampsiye eşlik eden epigastrik ağrı, nadir de olsa akut pankreatit gibi durumları taklit edebilir. Bu nedenle klinik tabloya amilaz/lipaz gibi biyokimya testleri ile yaklaşmak gerekir. Posterior reversible ensefalopati sendromu tipik olarak ağır hipertansiyonla ilişkilidir. Bu yüzden preeklampsi hastalığının ayırıcı tanısında mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu durumlarda nörolojik görüntüleme (MR/BT) düşünülmelidir. Gebe bir hastada yeni başlangıçlı nöbetlerin ayırıcı tanısında, nöbetin gebelikten bağımsız bir nedenle mi ortaya çıktığı (örneğin beyin tümörü, rüptüre anevrizma), gebelik tarafından mı tetiklendiği (örneğin trombotik trombositopenik purpura [TTP], hemolitik üremik sendrom [HÜS], serebral venöz tromboz), yoksa gebeliğe özgü bir durumdan mı kaynaklandığı (örneğin eklampsi) belirlenmelidir.

10. Acil Yönetim

Acil servis ortamında preeklampsili bir hasta ile karşılaşıldığında, öncelikle resüsitatif yaklaşım ile stabilizasyon yapılmalıdır. Hastalar monitörize edilir. Fetal kalp atımı sürekli izlenir. •

A: Hava yolu koruma altına alınır.

◦

Eğer nöbet gözlemlenirse, ilk öncelik havayolunun açıklığının sağlanması ve aspirasyonun önlenmesidir. Hasta sol yanına çevrilmelidir.

•

B: Gerekiyorsa oksijen ile solunum desteklenir.

◦

Nöbet gelişirse, nöbet sırasında gelişebilecek hipoventilasyona bağlı hipoksemiyi tedavi etmek amacıyla, nonrebreather yüz maskesiyle dakikada 8–10 litre oksijen desteği verilmelidir.

•

C: Dolaşım

◦

Alınan sıvılar – (idrar çıkışı + insensibl kayıplar [30–50 mL/saat]) olarak aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılmalıdır. Mutlaka pulmoner ödem açısından sık sık takip gerekmektedir. Pulmoner ödem gelişirse diüretik verilmelidir. (Dispne, takipne, ortopne, ral)

▪

Pulmoner ödem takibi için satürasyon ve akciğer oskültasyon takibi önerilir.

◦

Hastaya eğer ağzından sıvı veremiyorsanız, oral stop takip ediyorsanız ve ek kaybı da yoksa

▪

Yaklaşık 80 mL/saat hızla IV idame infüzyon önerilir. IV ilaçlar sıvı içinde verildiği için bu hacimleri de idame sıvı hesabına katmayı unutmamak gerekir. İdame sıvı İdrar çıkışı oligüri açısından mutlaka takip edilmelidir.

▫

≤100 mL / 4 saat veya <500 mL / 24 saat

▫

Oligüri genellikle intravasküler sıvı kaybından kaynaklanır. Bu yüzden oligürik hastalara idame sıvı dışında 250-500 mL’ lik otuz dakika içinde IV sıvı infüzyonu yapılır ve idrar çıkışı yanıtı takip edilir. Bu yüklemeler yapılırken pulmoner ödem açısından dikkatli olmalıdır.

•

Eğer hasta sıvı yüklemelerine cevap vermiyorsa akut böbrek yetersizliği düşünülür.

10.1. Tansiyon Yönetimi

▪

15 dakika içinde tekrar ölçümle doğrulanan şiddetli hipertansiyon (sistolik ≥160 mmHg ve/veya diyastolik ≥110 mmHg) 30 ila 60 dakika içinde tedavi edilmelidir.

▫

Şiddetli olmayan hipertansiyonun preeklampside antihipertansif ilaçlarla kontrol altına alınması, hastalığın seyrini değiştirmez veya perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmaz, ancak şiddetli hipertansiyona ilerlemeyi azaltır.

▫

Hipertansif hemorajik inme varsa acil yaklaşımda tansiyon kontrolü kritiktir. Önerilen strateji, ilk saatte sistolik tansiyonu %25’ten fazla düşürmemek, sonrasında birkaç saat içinde <160 mmHg düzeyine indirmektir. Bu kontrollü düşüş, beyin perfüzyonunu koruyarak iskemik hasarı önler.

▪

Tedavide kullanılan ilaçlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

▫

Labetolol

•

Astım ve bradikardide (KTA <50/dk) kullanılmamalıdır.

•20 mg IV bolus, gerekirse 10 dakikada bir tekrar, toplam 300 mg’a kadar (Rosen's) ▫

Hidralazin

•5–10 mg IV bolus, gerekirse 2–4 saatte bir tekrar (Rosen's) ▫

Nikardipin

▫

Oral nifedipin: Nidilat

•IV damar yolu hemen sağlanamıyorsa hızlı salınımlı nifedipin (10 mg PO) kullanılabilir.

Tablo: Hamilelikte Acil Kan Basıncı Kontrolü İçin Antihipertansif İlaçlar

İlaç	Başlangıç Dozu	Takip
Labetalol	20 mg IV, 2 dakika boyunca yavaşça verilir. Alternatif olarak: 1–2 mg/dk hızında sürekli IV infüzyon. 20 mg IV dozu sonrası başlanabilir. Not: Programlanabilir infüzyon pompası ve kan basıncı ile nabız için sürekli izlem gerekir.	10 dakikada bir KB ölçümü: • Hedef üzerinde: 10 dk → 40 mg IV / 2 dk • Hedef üzerinde: 20 dk → 80 mg IV / 2 dk • Hedef üzerinde: 30 dk → 80 mg IV / 2 dk • Hedef üzerinde: 40 dk → 80 mg IV / 2 dk Maksimum toplam doz: 300 mg Eğer hedefe ulaşılamazsa ilaç değiştir. Nabız <60/dk ise doz verme.
Hidralazin	5 mg IV, 1–2 dakikada yavaşça uygulanır.	20 dakikada bir KB ölçümü: • Yanıt yoksa: 5–10 mg IV / 2 dk Maksimum doz: 20–30 mg (tek olay başına) Yanıt yoksa ilaç değiştir.
Nicardipin (Parenteral)	Başlangıç: 5 mg/saat IV infüzyon, 15 mg/saate kadar titre edilir. Amaç: KB 130–150/80–100 mmHg aralığında tutmak. Etki 5–15 dk içinde başlar, aşırı hızlı doz artışından kaçınılmalı. Not: Pompa ve sürekli monitörizasyon gerekir.	Hedef KB'ye ulaşana dek bu doz aralığında ayarla.
Nifedipin (hızlı salınımlı)*	10 mg oral	• 20 dk sonra ölçüm: 10 veya 20 mg oral (ilk yanıta göre) • 40 dk sonra ölçüm: 10 veya 20 mg oral (önceki yanıta göre) Yanıt yoksa ilaç değiştir.
Nifedipin (uzun salınımlı)	30 mg oral	Yanıt yoksa 1–2 saatte bir tekrar doz verilebilir. Yanıt yoksa ilaç değiştir.

*: Ani salınımlı oral nifedipin kullanımına karşı dikkatli olunmalıdır; bazı obstetrik kılavuzlar gebelikte veya doğum sonrası dönemde akut, şiddetli hipertansiyonun acil tedavisinde damar yolu açılamayan durumlar için ilk seçenek olarak kullanımını önermiştir (diğer seçenekler labetalol ve hidralazindir). Çoğu durumda ani salınımlı oral nifedipin kullanımı güvenli ve iyi tolere edilecektir; ancak ani ve keskin bir kan basıncı düşüşü riski vardır; bu da uteroplasental perfüzyonda azalmaya yol açabilir. Ani salınımlı preparatlar ayrıca baş ağrısı ve taşikardi insidansında artışla ilişkilidir. Gebe olmayan erişkinlerde, ilacın prospektüsünde 'nifedipin kapsülleri akut kan basıncı düşürme amacıyla kullanılmamalıdır' ifadesi yer almaktadır.

IV: intravenöz, KB: kan basıncı

Diğer antihipertansif ajanlar bu hasta grubunda iyi çalışılmamıştır; çünkü kan basıncının kontrolsüz şekilde düşürülmesi uteroplasental kan akımının kaybı gibi özel riskler taşır.

Eklampsi hastalarında hipertansiyon

•Magnezyum sülfat doğrudan bir antihipertansif değildir; ancak eklampsi ile ilişkili hipertansiyon çoğu zaman nöbetlerin durdurulmasıyla yeterli şekilde kontrol altına alınır. •Kan basıncının hızlı düşürülmesi uterin hipoperfüzyona yol açabileceğinden, nöbet kontrolünden sonra ◦diyastolik kan basıncı 105 mm Hg’nin üzerinde kalırsa veya sistolik kan basıncı 160 mm Hg’nin üzerinde kalırsa ▪Spesifik antihipertansif tedavi başlanır. ▪Amaç, maternal kan basıncını %15–20 oranında düşürmek, sistolik 140–150 mm Hg ve diyastolik 90–100 mm Hg hedeflerine ulaşmaktır. ▪Birçok hastada magnezyum sülfat tedavisinden sonra ek antihipertansif tedavi gerekmeyebilir.

10.2. Nöbet Profilaksisi ve Aktif Nöbet Tedavisi

Nöbet Tedavisi

▪

Eklamptik nöbetin tonik-klonik fazı genellikle iki ila üç dakika içinde kendiliğinden sonlanır. Nöbet geçiren hastalara devam eden nöbeti sonlandırmak ve profilaktik tedavi için magnezyum sülfat uygulanmalıdır.

▫Magnezyum sülfat •Magnezyum sülfat tedavisinin hedefleri devam eden nöbeti sonlandırmak ve nüksü önlemektir. •Yükleme dozu: 15–20 dakikada 4 ila 6 gram %10’luk solüsyon IV •İnfüzyon dozu: ardından saatte 1 ila 2 gram sürekli IV infüzyondur. ▪

Ancak hasta 5 dakikadan uzun süredir aktif nöbet geçiriyorsa, nöbeti sonlandırmaya yönelik ek tedavi başlatılması önerilir. Obstetrik konsültasyon ile birlikte aşağıdaki ajanlar kullanılabilir:

▫Lorezepam •

Lorazepam 2-4 mg IV, maksimum dakikada 2 mg olacak şekilde uygulanır.

•

Nöbet devam ediyorsa, üç ila beş dakika sonra tekrar edilebilir.

•Gerekirse 10–15 dakika sonra 1 kez daha tekrar edilebilir (Rosen's) •

IV erişim sağlanamamışsa, midazolam 10 mg intramusküler uygulanması genellikle etkilidir. En kısa sürede iki damar yolu açılmalıdır.

▫Fenitoin veya fosfenitoin •15–20 mg/kg IV tek doz, 20 dakika sonra 10 mg/kg tekrar edilebilir ▫Levetirasetam: •20–60 mg/kg IV, 12 saat sonra tekrar edilebilir.

Profilaksiye Ne Zaman Başlanmalıdır?

Nöbet profilaksisi magnezyum sülfat ile intravenöz olarak yükleme dozu ve sonrasında idame infüzyon dozu ile uygulanır. ▪

Nöbet geçiren hastalarda sonlandıktan sonra tekrarı önlemek için

▪

Şiddetli özellikler gösteren preeklampsili tüm hastalara

▫

Doğum eyleminin başlamasında, suni sancı verilmesinden itibaren

▫

Sezaryen doğumdan önce

▫

Doğum sırasında

▫

Doğum sonrası dönemde nöbet profilaksisi uygulanmalıdır.

•

Magnezyum sülfat tedavisi genellikle doğumdan sonra 24 saat boyunca sürdürülür. Şiddetli preeklampsi veya eklampsili hastalarda postpartum 48 saate kadar devam ettirebilir.

•

Klinik olarak iyileşme gösteren hastalarda (örneğin: 2 saat boyunca ≥100 mL/saat idrar çıkışı, baş ağrısı veya görsel belirti yokluğu, ciddi hipertansiyonun bulunmaması), tedavi süresi kısaltılabilir.

•

Günde 4 litreden fazla idrar çıkışı, preeklampsi/eklampsinin düzeldiğinin en iyi klinik göstergesi olarak kabul edilir, ancak nöbet gelişmesini tamamen engellemez.

Profilaksi ilacı: Magnezyum Sülfat

▪

Magnezyum sülfat nöbet gelişimini önler. Ayrıca plasental ayrılma (abruptio) riskini de azaltabilmektedir.

▫

Magnezyum, NMDA reseptörü aracılığıyla nöbet eşiğini yükseltir, kalsiyum kanallarını bloke ederek membran stabilizasyonu sağlar ve motor sinir uçlarında asetilkolin iletimini azaltmaktadır.

•Uterin ve fetal kan akımını korurken tekrarlayan nöbetleri önleyen en etkili antikonvülzandır. (Rosen's) •Magnezyum sülfat tedavisinin hedefleri devam eden nöbeti sonlandırmak ve nüksü önlemektir. ▫

Magnezyum sülfat tokolitik olarak da kullanılır, fakat doğum süresini uzattığına dair bir kanıt yoktur.

▪

Magnezyum plasentadan geçer.

▫

Biyofizik profil skoru ve non-stres test (NST) reaktivitesi anlamlı şekilde değişmez.

▫

Anne karnında magnezyum sülfata maruz kalmak, 32. gebelik haftasından önce doğan bebeklerde nöroprotektif (beyin koruyucu) özellik göstermektedir.

▫

Magnezyum sülfat kullanımı ile özellikle orta/ağır şiddette hipoksik-iskemik ensefalopati gelişme riskinin anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir.

▪

Yan etki

▫

Terleme, yüzde kızarıklık, sıcaklık hissi, bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, çarpıntı, görme bozukluğu

▫

Magnezyum tedavisi, paratiroid hormon salgısını baskılayarak total ve iyonize kalsiyum düzeylerini geçici olarak düşürür. Magnezyum tedavisi kesildiğinde serum kalsiyumu genellikle normale döner.

▪

Kontrendikasyonlar

▫

Miyasteniya gravis hastalarında kontraendikedir. Çünkü myastenik krizi tetikleyebilir.

▫

Bazı kılavuzlarda pulmoner ödem varlığında magnezyum sülfat kullanımını önermemektedir. Ancak dikkatli sıvı kısıtlaması, diürez ve oksijen desteği ile birlikte dikkatli şekilde kullanılabilir.

▪

Doz

▫

Yükleme dozu: 15–20 dakikada 4 ila 6 gram %10’luk solüsyon IV

•Yükleme dozu eklampsili hastalar için 6 gram olmalıdır. •

PRE-EKLAMOL 4 g/100 ml ülkemizde yaygın olarak kullanılan magnezyüm sülfat preparatlarından birisidir.

▫

İnfüzyon dozu: ardından saatte 1 ila 2 gram sürekli IV infüzyondur.

•

Bazı klinisyenler tarafından 1 gr/saat nöroprotektif doz olarak değerlendirilirken 2 gr/saat tedavi dozu olarak değerlendirilmektedir.

•

1 gr/saat daha az yan etkiye neden olur ama genellikle terapötik seviyenin altına düşebilimektedir.

•

İnfüzyona rağmen nöbet geçiren hastalarda 2–4 gram magnezyum sülfat IV bolus şeklinde 5 dakika içinde uygulanabilir. Ancak magnezyum toksisite bulgularına dikkat etmek gerekir.

•

İki veya daha fazla nöbet gelişirse magnezyum sülfat durdurulur, Fenitoin 20 mg/kg IV (maksimum 50 mg/dk hızla) uygulanır.

▫

Böbrek yetmezliği hastalarında

•

Standart yükleme dozu verilir.

•

Serum kreatinin >1,1 ve <2,5 mg/dL ise idame dozu 1 g/saat önerilir.

•

Eğer kreatinin ≥2,5 mg/dL ise veya magnezyum toksisitesi şüphesi varsa, idame dozu verilmemelidir.

•

GFR <30 mL/dk olan hastalarda aşırı dikkat gereklidir. Bu hastalarda serum magnezyum düzeyleri ve toksisite bulguları sık takip edilmelidir.

▫

IV yol yoksa IM olarak verilebilir.

•

Her kalçaya 5 gram %50’lik çözeltiden (toplam 10 g) kas içi uygulanabilir; ardından her 4 saatte bir 5 gramlık kas içi dozlar verilir. Ağrıyı azaltmak için 1 mL %2’lik lidokainle karıştırılabilir.

▪

Magnezyum Uygulama Takibi

▫

Magnezyum toksisitesine yönelik klinik değerlendirme her bir ila iki saatte bir yapılmalıdır. Değerlendirmede magnezyum toksisitesi bulguları takip edilir.

•

Solunum sayısına bakılır.

•Solunum depresyonu ≈12 mg/dL düzeyinde görülür. End-tidal CO₂ artışı ile kendini gösterebilir. •

Derin tendon reflekslerine bakılır.

•

Çünkü refleks kaybı semptomatik hipermagnezeminin ilk belirtisidir. Refleks kaybı ≈10 mg/dL düzeyinde görülür.

•

Oligüri açısından idrar çıkışı takip edilir.

Tablo: Serum Magnezyum Düzeyinin Klinik Etkileri

Serum Magnezyum (mEq/L)	mg/dL	mmol/L	Klinik Bulgular
7–10	8.5–12.0	3.5–5.0	Derin tendon reflekslerinde kayıp
10–13	12–16	5.0–6.5	Solunum paralizisi
>15	>18	>7.5	Kardiyak iletimde bozulma
>25	>30	>12.5	Kardiyak arrest

▫

İdame dozu ancak patellar refleks mevcutsa solunum sayısı dakikada 12'nin üzerindeyse ve son 4 saatte idrar çıkışı 100 mL'den fazlaysa verilir veya sürdürülür.

▫

Aşağıdaki durumlardan birinin varlığında serum magnezyum düzeyi de ölçülmelidir.

•

Hasta nöbet geçirirse, magnezyum toksisitesini düşündüren klinik belirti veya semptomlar varsa

•

Hastanın böbrek yetmezliği varsa (kreatinin >1,1 mg/dL).

▫

Eğer serum magnezyum düzeyi 9,6 mg/dL’den (8 mEq/L) yüksekse infüzyon kesilir ve magnezyum düzeyleri 2 saatte bir ölçülür.

•

Antidot: Kalsiyum Glukonat

•

Ciddi toksisite bulgusu var ise

◦

Kalsiyum glukonat 15–30 mL (%10’luk solüsyon, 1500–3000 mg), 2–5 dakikada IV olarak verilir.

•

Daha hafif toksisite bulgularında

◦

10 mL (%10’luk solüsyon, 1000 mg) IV olarak verilir.

•

Ek olarak magnezyum atılımını artırmak için furosemid verilebilir.

▫

Serum düzeyi 8,4 mg/dL’nin (7 mEq/L) altına düştüğünde infüzyon daha düşük dozda yeniden başlatılabilir.

•

Önerilen terapötik aralık 4,8–8,4 mg/dL (2–3,5 mmol/L)’dir.

Tablo: Magnezyum Toksisitesinde Klinik Uygulama Özeti

Durum	Önerilen Uygulama
Patellar refleks yok	İnfüzyonu durdur
Solunum < 12/dk	İnfüzyonu durdur
4 saatte idrar < 100 mL	İnfüzyonu durdur
Kreatinin > 1,1 mg/dL	Serum Mg düzeyi 4–6 saatte bir kontrol
Mg düzeyi > 9,6 mg/dL	İnfüzyonu kes, 2 saatte bir Mg düzeyine bak
Mg düzeyi < 8,4 mg/dL	İnfüzyona daha düşük dozla tekrar başlanabilir
Nöbet gelişirse	Acil Mg düzeyi ölç, idame tedavisini gözden geçir

Nöbet Geçiren Hastada Doğum ve Fetal Resüsitasyon

▪

Eklampsi, gebeliğin devamı için mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilir. Ancak bu durum acil sezeryan gerektiği anlamına gelmez. Birkaç dakika süren fetal bradikardi, eklamptik nöbet sırasında ve hemen sonrasında yaygın bir bulgudur ve acil sezaryen doğum gerektirmez.

▪

Fetal kalp atım hızı paterni güven vermese veya biyofizik profil skoru düşük olsa bile, öncelikle annenin stabilizasyonu sağlanmalı, ardından sezaryen doğuma geçilmelidir.

▪

İndüksiyon

▫

32–34 haftadan büyük gebeliklerde veya erken haftalarda fakat Bishop skoru uygun olan olgularda indüksiyon yapılır. Ancak indüksiyon 24 saatten uzun sürmemelidir.

▪

Sezeryan

▫

32–34 haftadan küçük ve serviksi olgun olmayan eklampsi hastalarında sezeryan yapılmalıdır.

▫

Fetüs, doğumdan önce yapılan intrauterin resüsitasyondan fayda gördüğü için, eğer mümkünse sezaryene geçmeden önce 15–20 dakika beklenmesi ve annenin ve fetüsün toparlanma belirtileri göstermesi beklenir.

10.3. Analjezi

Ağrı kontrolünde genellikle asetaminofen kullanılır. Hepatik veya renal disfonksiyonu olan hastalarda bile ≤2 g/gün dozda güvenle kullanılabilir. Özellikle nörolojik defisit, anormal nörolojik muayene, görsel belirtiler veya tekrarlayan, dirençli baş ağrısı durumlarında nöroloji konsültasyonu önerilir. Özellikle asetaminofen ve standart preeklampsi tedavisine rağmen geçmeyen şiddetli, kalıcı baş ağrısı, altta yatan ciddi nörolojik bir olayın (örn. subaraknoid kanama) habercisi olabilir. "Hayatımın en kötü baş ağrısı" şeklinde tanımlanan ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, subaraknoid kanama açısından karakteristiktir ve görüntüleme ile birlikte nöroloji değerlendirmesini gerektirir. Bu tip baş ağrısı hastaların %30’unda lateralizedir, eşlik eden belirtiler arasında bilinç değişikliği, senkop, bulantı-kusma, preretinal subhiyaloid hemoraji, ve meningismus bulunabilir.

10.4. Venöz Tromboemboli Profilaksisi

İntravasküler hacim azalması, hemokonsantrasyon, trombosit ve endotel aktivasyonunda bozukluk ile birlikte uzamış yatak istirahati preeklampsi hastalarında tromboemboli riskini artırmaktadır. Gebelerde tromboemboli profilaksisi ve tedavisi "Derin Ven Trombozu" başlığı altında daha detaylı anlatılmaktadır. Kısaca gebelikte trombofili riski ve enoksaparin dozlarından aşağıdaki tablolarda bahsedilmiştir.

Tablo: Kalıtsal Trombofiliye Sahip Gebelerde Antikoagülasyon Yaklaşımı

Klinik Durum	Antenatal Yönetim	Postpartum Yönetim
Düşük riskli trombofili*	Daha önce VTE öyküsü olan - Nedeni bilinmeyen VTE veya hormonal risk faktörüyle ilişkili VTE: Antikoagülasyon (düşük doz heparin) - Geçici non-hormonal risk faktörü ile ilişkili VTE ve başka risk faktörü yok: Antenatal antikoagülasyon gerekmez	Antikoagülasyon (düşük doz heparin) Sezaryen doğum yapan hastalar için antikoagülasyon önerilir
Düşük riskli trombofili*	VTE öyküsü olmayan - Antikoagülasyon olmadan VTE açısından izlem - Ek risk faktörü olan hastalar için bireysel olarak antikoagülasyon düşünülebilir (ör: uzun süreli immobilizasyon, 50 yaş altı birinci derece akrabada nedeni bilinmeyen VTE)
Yüksek riskli trombofili^¶	Önceden VTE geçirmiş ve uzun süreli antikoagülasyon alan - Antikoagülasyon (terapötik doz heparin)	Antikoagülasyon (terapötik doz heparin)
	Önceden VTE geçirmiş ancak uzun süreli antikoagülasyon almayan - Antikoagülasyon (orta veya terapötik doz heparin)	Antikoagülasyon (orta veya terapötik doz heparin)
	Daha önce VTE geçirmemiş ve kronik antikoagülasyon kullanmayan - Antikoagülasyon (düşük veya orta doz heparin)	Antikoagülasyon (orta doz heparin)
DMAH, genellikle fraksiyone olmayan heparine tercih edilir. Eğer belirgin bir kanama veya kanama riski yoksa, postpartum antikoagülasyona genellikle vajinal doğumdan 4 ila 6 saat sonra ya da sezaryen doğumdan 6 ila 12 saat sonra başlanabilir. Gebelik sırasında VTE geçirmemiş ve kronik antikoagülasyon endikasyonu olmayan hastalarda genellikle doğum sonrası altı hafta boyunca devam edilir.

VTE: venöz tromboemboli, DMAH: düşük molekül ağırlıklı heparin, FVL: faktör V leiden

*: Düşük riskli trombofili örnekleri: heterozigot FVL veya protrombin mutasyonu, protein C veya S eksikliği (bazı kılavuzlarda).

¶: Yüksek riskli trombofili örnekleri: antitrombin eksikliği, homozigot FVL veya protrombin mutasyonu, kombinasyon mutasyonlar.

Tablo: Gebelikte ve Erken Doğum Sonrası Dönemde Heparin Dozlaması

Endikasyon	Heparin Tipi	Gebelikte Dozlama	Postpartum Dozlama
VTE önleme	Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH)	Düşük doz (profilaktik doz olarak da adlandırılır) •Enoxaparin: ◦Kilo <100 kg: 40 mg SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 60 mg SC günde 1 kez veya •Veya Dalteparin: ◦Kilo <100 kg: 5000 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 7500 ünite SC günde 1 kez
		Orta düzey doz (yüksek tromboz riski olanlar için) •Enoxaparin: ◦Kilo <50 kg: 60 mg SC günde 1 kez ◦Kilo 50–70 kg: 80 mg SC günde 1 kez ◦Kilo 70–100 kg: 100 mg SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 120 mg SC günde 1 kez veya •Dalteparin: ◦Kilo <50 kg: 7500 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo 50–70 kg: 10.000 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo 70–100 kg: 12.500 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 15.000 ünite SC günde 1 kez	•Enoxaparin 30 mg SC her 12 saatte bir veya 40 mg SC günde 1 kez (doğumdan 24–48 saat sonra), ardından: ◦Kilo <50 kg: 60 mg SC günde 1 kez ◦Kilo 50–70 kg: 80 mg SC günde 1 kez ◦Kilo 70–100 kg: 100 mg SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 120 mg SC günde 1 kez veya •Dalteparin aynı mantıkla: ◦Kilo <50 kg: 7500 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo 50–70 kg: 10.000 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo 70–100 kg: 12.500 ünite SC günde 1 kez ◦Kilo ≥100 kg: 15.000 ünite SC günde 1 kez
		UFH: •1. trimester: 5000–7500 ünite SC her 12 saatte bir •2. trimester: 7500–10.000 ünite SC her 12 saatte bir •3. trimester: 10.000 ünite SC her 12 saatte bir Bazı klinisyenler tüm gebelik boyunca 5000 ünite SC 12 saatte bir verebilir. Postpartum: •5000–10.000 ünite SC her 12 saatte bir (obez veya yüksek riskli hastalar için yüksek doz tercih edilir)
VTE tedavisi (terapötik doz)	LMWH	Enoxaparin 1 mg/kg SC her 12 saatte bir veya Dalteparin 100 ünite/kg SC her 12 saatte bir
VTE tedavisi (terapötik doz)	UFH	Sürekli IV infüzyon veya SC dozla verilebilir	aPTT veya anti-faktör Xa hedef aralıkta kalacak şekilde IV infüzyon veya SC dozlarla tedavi edilir

SC: subkutan

10.5. Trombositopeni Tedavisi

◦

Trombosit Replasmanı

▪

Aktif kanaması olan ve trombositopenisi bulunan hastalara trombosit verilmelidir.

▪

Trombosit sayısının 50.000/mikroL üzerinde olması, vajinal ya da sezaryen doğum için genel olarak güvenli kabul edilir.

▫

Majör planlı cerrahi (nöraksiyel olmayan) öncesinde anne trombosit sayısının >50.000/mikroL çıkarılmasını önermektedir.

▫

Nöraksiyel anestezi (epidural/spinal) uygulanmadan önceki minimum trombosit düzeyi tartışmalıdır.

▪

Trombosit sayısı< 50.000/mikroL

▫

Doğum odasında hazırda trombosit bulundurulmalıdır. Aşırı kanaması olan hastalara trombosit transfüzyonu yapılır.

▪

Trombosit sayısı 10.000–20.000/mikroL üzerinde olduğu sürece, kanaması olmayan hastalarda trombosit sayısını normale döndürmek için trombosit transfüzyonu yapılmamalıdır. Şiddetli preeklampsiye bağlı trombositopenisi olan ama aşırı kanaması olmayan hastalarda profilaktik trombosit transfüzyonu kararı, hematoloji konsültasyonu ile birlikte alınmalıdır.

▫

Ancak, hayatı tehdit edebilecek kanaması olan ya da ameliyat gibi yüksek kanama riski taşıyan durumlarda daha yüksek trombosit düzeyine ihtiyaç duyan hastalara trombosit verilebilir.

▪

Trombosit formları:

▫

Aferez trombosit

▫

Havuzlanmış trombosit

◦

Glukokortikoid tedavisi pek etkili bulunmamıştır.

10.6. ES Replasmanı

Hemoglobin düzeyi <7 g/dL ise veya hasta ekimoz, ciddi hematüri veya ablasyo plasenta şüphesi taşıyorsa → Eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır. Stabilizasyon sonrası jinekoloji/obstetri ile erken ve koordineli iletişim sağlanmalıdır. Çünkü preeklampsinin tek kesin tedavisi doğumdur. Doğum, hastalığın ilerlemesine bağlı gelişebilecek anne ve fetüs komplikasyonlarını önlemek için esastır. Ancak postpartum ilk 1–3 günde uç-organ disfonksiyonu kötüleşebilir ve eklampsi gelişebilir. Bu nedenle doğum sonrası dikkatli takip şarttır. Doğum zamanlaması, hastalığın şiddeti, anne-fetüs durumu ve gebelik haftasına göre belirlenir.

11. Antepartum Yönetim

Tanı doğum öncesi dönemde konulursa, hastalığın çözülmesini sağlayan tek müdahale doğumdur; ancak doğum sonrası ilk bir ila üç gün içinde hedef organ disfonksiyonu kötüleşebilir. Doğumun zamanlaması; hastalığın şiddeti, annenin ve fetüsün durumu ile gebelik haftası gibi faktörlerin bir kombinasyonuna dayanır.

Tansiyon yönetimi

◦

Yukarıdaki başlıkta anlatıldığı gibi yapılır.

Nöbet Profilaksisi

◦

Şiddetli özellikler gösteren preeklampsili tüm hastalara nöbet profilaksisi verilir.

▪

Stabil antepartum (doğum öncesi) hastalara genellikle verilmez; ancak şiddetli özellikler gösteren preeklampsi hastalarına, doğumun ertelenmesi planlandığında bazen verilir.

▪

Şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili hastalara artık birçok klinisyen nöbet profilaksisi uygulamamaktadır. Çünkü bu hastalarda nöbet riski çok düşüktür. Ancak magnezyum sülfatın ucuz, kolay uygulanabilir ve güvenli olmasından dolayı bazı klinikler, düşük riskli hastalara bile verebilmektedir.

◦

Magnezyum sülfat uygulaması "Acil Yönetim" başlığında “Nöbet profilaksisi ve Aktif Nöbet tedavisi” kısmında bahsedilmiştir.

Doğum

◦

Doğum, aniden gelişebilen ve öngörülemeyen ciddi maternal komplikasyonların riskini azaltır. Doğum ayrıca fetal komplikasyon riskini azaltır. Ani kilo artışı, yüz ödemi veya ablasyo bulguları varsa hastanın derhal doğum planı açısından obstetri ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir.

◦

Şiddetli özellikler gösteren preeklampside doğum

▪

Şiddetli özellikler gösteren preeklampsi (eski adıyla şiddetli preeklampsi) ile komplike olmuş ve gebelik yaşı ≥34+0 hafta olan gebeliklerde doğum genellikle endikedir.

▪

<34+0 haftalık gebeliklerde şiddetli özelliklere sahip preeklampsi için doğumun genellikle endike olduğu durumlar şunlardır:

▫

Anne ya da fetüste instabilite olması

▫

Gebeliğin, yenidoğanın yaşayabilirlik sınırı olan gebelik yaşına (yaklaşık 22 ila 25 hafta) henüz ulaşmamış olması

▪

Şiddetli özelliklere sahip preeklampside, doğumu hemen gerçekleştirmek yerine bekleme yöntemi, hastalığın ilerlemesi açısından anne ve fetüs için risk taşısa da, preterm doğuma bağlı yenidoğan morbiditesini azaltmak amacıyla seçilmiş preterm gebeliklerde makul bir yaklaşımdır. Bekleme yönetimi, antenatal kortikosteroid kürünün uygulanmasına olanak tanır ve fetüsün daha fazla büyümesi ve olgunlaşması için zaman kazandırabilir. <34+0 haftalık gebeliklerde aşağıdaki durumlardan birisi var ise bekleme yöntemi uygulanabilir:

▫

Hem anne hem fetüs stabil ise

▫

Anne ve fetüs, uygun düzeyde yenidoğan bakımı sağlayan bir hastane ortamında yakından izlenebiliyorsa (perinatoloji uzmanı ve neonatolog )

▪

Bekleme yönteminde doğum 37+0 haftada veya hemen sonrasında önerilir.

◦

Şiddetli özellikleri olmayan preeklampside doğum

▪

Gebelik yaşı ≥37+0 hafta olan ve şiddetli hastalık özellikleri olmayan gebelerde doğum endikedir.

▪

34+0 ila 36+6 hafta arasında, şiddetli özellik göstermeyen ve anne ile fetüsün stabil olduğu preeklampsinin en uygun yönetimi tartışmalıdır. Bu konuda yapılan PHOENIX çalışmasının sonuçları:

▫

Planlı erken doğum, maternal morbiditeyi azaltmakla birlikte, kısa vadeli yenidoğan solunum sorunları nedeniyle perinatal morbidite/mortaliteyi artırabilir. Bu nedenle (34+0) – (36+6) hafta arasında karar verme süreci, annenin stabilitesi, fetüsün durumu ve hasta bilgilendirilmesi temelinde bireyselleştirilmelidir. Bekleme yönetimi, neonatal yarar açısından bazı avantajlar sunsa da, maternal sağlık açısından yakından izlenmelidir.

▪

34+0 haftadan önce, anne ve fetüs stabillik gösteriyor ve ciddi hedef organ disfonksiyonu bulgusu yoksa, bekleme yöntemi uygulanır.

▫

Takiplerde şiddetli hipertansiyon, ciddi maternal hedef organ disfonksiyonu veya fetüsün iyilik haline dair güven vermeyen test sonuçları gelişirse, acil doğum genellikle endikedir.

Fetal İyilik Hali Değerlendirmesi

◦

Ultrason ile fetab büyüme geriliği ve oligohidroamniyoz değerlendirilir. Preeklampsi hastalarında haftada iki kez ya nonstress test (NST) + amniyotik sıvı değerlendirmesi ya da iki kez biyofizik profil (BPP) uygulanmalıdır.

Antenatal Steroid

◦

Doğumun önümüzdeki yedi gün içinde gerçekleşeceği düşünüldüğünde ve gerekirse yenidoğan resüsitasyonu uygulanacağı durumlarda, bir kür steroid (betametazon veya deksametazon) verilir.

▪

<34+0 haftalık gebelerde verilir.

▪

≥34+0 haftalık gebeliklerde steroid kullanımı daha tartışmalıdır.

12. İntrapartum Yönetim (Doğum Sırasında Tanı Koyulmuş Preeklampsi)

Doğum sırasında tanı koyulmuş preeklampsi hastalarında antihipertansif tedavi, nöbet profilaksisi verilmeli ve doğum yapılmalıdır. Şiddetli hipertansiyonda antihipertansif tedavi verilir. Şiddetli preeklampsili hastalara magnezyum sülfat verilerek eklampsi önlenmelidir.

Hasta Pozisyonu

◦

Sol yan yatmak, uteroplasental kan akımını artırır ve fetal büyüme geriliği riski olan gebeliklerde faydalı olabilir.

Doğum

◦

Preeklampsili gebelerde doğum şekli (vajinal veya sezaryen), standart obstetrik endikasyonlara göre belirlenir. Şiddetli özellikler taşıyan preeklampside dahi, sezaryen doğum zorunlu değildir; doğum eylemi çoğu durumda başlatılabilir.

◦

İndüksiyon Kararı

▪

Serviks uygunsuzsa (Bishop skoru düşük), servikal olgunlaştırıcı ajanlar kullanılabilir.

▪

34. gebelik haftasından önce bile vajinal doğum şansı anlamlıdır.

▪

Ancak, başarısızlık ihtimali yüksek olan uzun sürecek indüksiyonlar riskli olabilir ve bu durumda sezaryen tercih edilebilir.

◦

Preeklampsili gebelerde doğum eylemi sırasında anne ve fetüsün sürekli izlenmesi gerekir.

Tansiyon Yönetimi

◦

Tansiyon yönetimi yukarda anlatıldığı gibi yapılır.

Nöbet profilaksisi

◦

Nöbet profilaksisi için hastalara magnezyum sülfat verilir. Şiddetli özellikler gösteren preeklampsili tüm hastalara nöbet profilaksisi verilir.

▪

Şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili hastalara artık birçok klinisyen nöbet profilaksisi uygulamamaktadır. Çünkü bu hastalarda nöbet riski çok düşüktür.

▫

Ancak magnezyum sülfatın ucuz, kolay uygulanabilir ve güvenli olmasından dolayı bazı klinikler, düşük riskli hastalara bile verebilmektedir.

▪

Stabil antepartum (doğum öncesi) hastalara genellikle verilmez; ancak şiddetli özellikler gösteren preeklampsi hastalarına, doğumun ertelenmesi planlandığında bazen verilir.

◦

Magnezyum sülfat uygulaması "Acil Yönetim" başlığında “Nöbet profilaksisi ve Aktif Nöbet Tedavisi” kısmında bahsedilmiştir.

Analjezi ve Anestezi

•Nöraksiyel teknikler (epidural/spinal anestezi), preeklampsili hastalarda genellikle güvenli ve etkilidir. Trombosit sayısı <50.000/mikroL ise kontrendikedir (peridural hematom riski vardır).

13. Preeklampside Postpartum İzlem

Doğum sonrası kan basıncı takibi önemlidir çünkü bazı hastalarda hipertansiyon kalıcı olabilir.

Antihipertansif Tedavi

◦

Ciddi hipertansiyon tedavi edilmelidir. Bazı hastalar antihipertansif ilaçlarla taburcu edilir ve tansiyon normale döndüğünde bu ilaçlar kesilir.

Nöbet Profilaksisi

◦

Magnezyum sülfat, doğum sonrası ilk 24 saatte de nöbet profilaksisi için devam ettirilmelidir. Hasta magnezyum sülfat tedavisi altındayken vital bulgular her 2 saatte bir izlenir.

◦

Magnezyum sülfat uygulaması "Acil Yönetim" başlığında “Nöbet profilaksisi ve Aktif Nöbet Tedavisi” kısmında bahsedilmiştir.

Analjezi için nonsteroid antiinflamutavur ilaçlar verilebilir. NSAIİ’lara yanıt alınamıyorsa düşük dozda opioid ilaçlar verilebilir. Komplikasyonlar (akut böbrek hasarı, pulmoner ödem, nörolojik bozukluklar) postpartum ilk günlerde devam edebilir. Proteinüri, doğumdan sonra haftalar ila aylar içinde düzelir.

Doğum Sonrası Preeklampsi Tanısı Alan Hastalar

◦

Antihipertansif tedavi verilir.

◦

Nöbet profilaksisi olarak 24 saat boyunca magnezyum sülfat verilir.

▪

Klinik düzelme görülürse infüzyon erken sonlandırılabilir.

14. Taburculuk ve Hasta Yönetimi

Ciddi hipertansiyonu (sistolik ≥160 mmHg ve/veya diyastolik ≥110 mmHg) olan veya ciddi hastalığı düşündüren belirtileri (beyin veya görme semptomları, mide üstü ağrısı, nefes darlığı) olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve anne ile fetüs değerlendirilmelidir. Belirti göstermeyen, ciddi olmayan hipertansiyonu olan hastalar ise, sık kontrole gelmeleri ve anne-fetüs durumu stabil kalmak şartıyla ayaktan izlenebilir. Hastanın hastanede mi yoksa ayaktan mı izleneceği kararı, tıbbi ve sosyal faktörler dikkate alınarak bireysel olarak verilmelidir.

Antepartum Şiddetli Olmayan Preeklampsi Ayaktan İzlem Kriterleri

Hasta yeterince bilgilendirilmiş olmalı ve hastalığın kötüleştiğine dair belirti/bulgular geliştiğinde sağlık hizmeti sağlayıcısıyla iletişime geçmenin önemini anlamalıdır. Hastaneye yakın bir yerde ikamet etmeli ve olası bir acil durumda yardımcı olabilecek birinin evde sürekli yanında bulunabilmesi gerekir. Fiziksel aktivite kısıtlamasına uyum sağlayabilmeli, evde günde en az iki kez tansiyonunu ölçebilmeli ve haftada iki kez fetal izlem ile kan testlerini yaptırabilmelidir. Preeklampsi geçiren kadınlar, ileriki yaşamlarında kardiyovasküler hastalık, kronik hipertansiyon, inme ve kronik böbrek hastalığı açısından artmış risk altındadır. Bu nedenle, doğum sonrası dönemde sadece kısa vadeli değil, uzun vadeli kardiyovasküler risk takibi de planlanmalıdır.

15. Önleme

Tüm gebelik kontrollerinde her görüşmede tansiyon ölçülerek preeklampsi açısından tarama yapılması önemlidir. İlk gebelik takibi sırasında, preeklampsi için geleneksel risk faktörleri (aşağıdaki tabloda) açısından rutin tarama yapılır; çünkü hastalığı geliştirme riski yüksek olan bireylerin belirlenmesi ve gebelik boyunca düşük doz aspirin verilmesi riski azaltabilir. Gestasyonel hipertansiyonu olan hastalar ve izole proteinürisi olan hastalar preeklampsiye gidişat açısından yakın takip edilmelidir.

Tablo: Preeklampsi Gelişme Riskini Artıran Klinik Faktörler

Nulliparite (Hiç doğum yapmamış olmak)

Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü

40 yaş üstü veya 18 yaş altı gebelik

Ailede preeklampsi öyküsü

Kronik hipertansiyon

Kronik böbrek hastalığı

Otoimmün hastalık (örneğin antifosfolipid sendromu, sistemik lupus eritematozus)

Vasküler hastalık

Diabetes mellitus (gebelik öncesi ve gebeliğe bağlı)

Çoğul gebelik

Obezite

Azınlık ırk/etnik grup veya sosyoekonomik dezavantaj

Fetal hidrops

Kötü kontrollü hipertiroidi

Hastanın kendisinin gestasyonel yaşa göre küçük olması

Önceki gebelikte fetal büyüme geriliği, ablasyo veya intrauterin ölüm

Uzamış doğum aralığı (önceki gebelik normotensifse); önceki gebelik preeklamptikse, kısa doğum aralığı riski artırır

Erkek partnerle ilişkili faktörler (yeni partner, sınırlı sperm maruziyeti [örneğin bariyer yöntem kullanımı])

Tüp bebek

Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları

Yüksek kurşun düzeyi

Travma sonrası stres bozukluğu

Göreceli olarak, Asyalı kadınlar ile Hispanik kadınlar, beyaz kadınlara kıyasla daha düşük; siyahi kadınlara kıyasla ise çok daha düşük preeklampsi riskine sahiptir.