Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries (ACOG) 

Bir obstetri nöbetini düşün. Saat gece üç. 35 haftalık bir hasta geliyor: ağır preeklampsi, baş ağrısı, tansiyon yüksek, NST dalgalı. Asistanın aklından ilk geçen soru çoğu zaman şudur: “Akciğer maturitesi bakmadan doğurtabilir miyiz?”

Bu ACOG Committee Opinion’un bütün amacı tam olarak o refleksi düzeltmek. Çünkü obstetrinin temel problemi şudur: Fetüsü erken doğurtmak mı daha riskli, yoksa içeride bırakmak mı?

1) “39 hafta kuralı” ne için var?

ACOG ve SMFM uzun süredir 39 haftadan önce tıbbi endikasyon olmadan doğumu önermiyor. Çünkü geç preterm (34 0/7–36 6/7) ve erken term (37 0/7–38 6/7) doğumlarda neonatal riskler belirgin artar:

Bu yüzden elektif doğumlar için temel kural: 39 hafta ve sonrası.

2) Ama obstetri sadece “bekleyelim” bilimi değildir

Bazı durumlarda uterus fetüs için en güvenli yer olmaktan çıkar. Bu noktada makalenin ana mesajı devreye girer: Tıbbi endikasyon varsa 39 hafta beklenmez.

Bu endikasyonlar üç ana kaynaktan gelir:

Örnekler:

Bu durumda soru artık “prematürite olacak mı?” değildir. Asıl soru şudur: Gebelik devam ederse anne veya fetüs zarar görecek mi? Cevap evetse: doğum.

3) En kritik nokta: Akciğer maturitesi testi doğum zamanlamasını belirlemez

Bu metin özellikle şunu vurgular: Fetal akciğer maturitesini belirlemek için yapılan amniyosentez, doğum zamanlamasını yönlendirmek amacıyla kullanılmamalıdır. Hatta gebelik haftasının net olmadığı (suboptimal tarihlendirilmiş) gebeliklerde bile.

Neden?

4) Geç preterm doğumda steroid: “mümkünse ver, ama doğumu geciktirme”

Eğer beklenen geç preterm doğum varsa (özellikle 34–36 6/7 hafta bandı) ve anne daha önce antenatal steroid almadıysa, seçilmiş olgularda doğumdan önceki 7 gün içinde tek kür betametazon önerilir.

Ancak kritik cümle: Tıbbi olarak endike edilmiş geç preterm doğum, steroid vermek amacıyla geciktirilmemelidir.

5) Tablo 1 nasıl okunmalı?

Makaledeki Tablo 1, klinikte sık karşılaşılan endikasyonlar için doğum zamanlamasını özetler. Liste tüm olasılıkları kapsamak için değil, pratikte sık görülen durumları derlemek için hazırlanmıştır.

Bu öneriler kural değil rehberdir. Yeni kanıtlar geldikçe güncellenir ve her zaman hastaya göre uyarlanır.

6) Gri alanlar ve bireyselleştirme

Bazı durumlarda doğum zamanlamasını yönlendirecek veri sınırlıdır (ör. uterin dehisens, kronik ablasyo). Bu senaryolarda doğum zamanı: mevcut klinik duruma göre bireyselleştirilmelidir.

Ayrıca kabul edilebilir doğum eşikleri için geniş bir hafta aralığı varsa, alt sınır otomatik olarak “daha iyi” değildir. Aralığın üst veya alt kısmına karar verirken hasta özelinde: risk–yarar dengesi temel alınır.

7) Son prensip: Gebelik haftası doğru hesaplanmadan bu iş yürümez

39 haftadan önce doğum zamanlamasına ilişkin bütün öneriler, gestasyonel yaşın doğru belirlenmesine bağımlıdır. Bir haftalık hata bile yönetimi tamamen değiştirebilir.

Obstetrik Uygulamalar Komitesi

Maternal-Fetal Tıp Derneği

Bu Committee Opinion, Obstetrik Uygulamalar Komitesi tarafından, Maternal-Fetal Tıp Derneği bağlantı üyesi Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MS, komite üyeleri Angela B. Gantt, MD, MPH ve Russell S. Miller, MD ile birlikte ve Maternal-Fetal Tıp Derneği iş birliğiyle hazırlanmıştır.

ARA GÜNCELLEME: Bu Committee Opinion içeriği, preterm prelabor membran rüptürü (PPROM) ile ilişkili doğum zamanlaması önerilerinde yapılan sınırlı ve odaklı bir değişikliği yansıtacak şekilde güncellenmiş (veya gerektiğinde bazı kısımlar çıkarılmış) olup, güncellenen bölümler özellikle işaretlenmiştir.

ÖZET

Geç preterm ve erken term doğumların neonatal riskleri iyi bilinmektedir ve gebeliğin 39 0/7 haftasından önce yapılan elektif doğumla ilişkili potansiyel neonatal komplikasyonlar ayrıntılı şekilde tanımlanmıştır. Ancak, geç preterm veya erken term doğumun gerekli olduğu bazı maternal, fetal ve plasental komplikasyonlar bulunmaktadır. Bu gibi durumlarda doğum zamanlaması, geç preterm ve erken term doğumun anne ve yenidoğan açısından oluşturduğu riskler ile gebeliğin daha fazla devam etmesiyle ilişkili riskler arasında bir denge kurulmasını gerektirir.

Daha erken doğum için tıbbi veya obstetrik bir endikasyon varsa, doğumun 39. haftaya ertelenmesi önerilmez.

Anne ya da yenidoğan açısından yarar sağlayacak şekilde geç preterm veya erken term doğum için açık bir endikasyon varsa, akciğer maturitesi testinin sonuçlarına bakılmaksızın doğum gerçekleştirilmelidir.

Buna karşılık, immatür akciğer profili sonucuna rağmen doğum güvenli bir şekilde ertelenebiliyorsa, bu durumda geç preterm veya erken term doğum için açık bir endikasyon bulunmadığı kabul edilir.

Ayrıca doğum zamanlamasını yönlendirecek verilerin mevcut olmadığı bazı durumlar da bulunmaktadır. Bu durumlara örnek olarak uterin dehisens veya kronik plasental abrupsiyon verilebilir. Bu gibi durumlarda doğum zamanlaması bireyselleştirilmeli ve mevcut klinik duruma göre belirlenmelidir.

Öneriler

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Koleji (ACOG) ve Maternal-Fetal Tıp Derneği (SMFM) aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır:

Daha erken doğum için tıbbi veya obstetrik bir endikasyon varsa, doğumun 39. haftaya ertelenmesi önerilmez. Tablo 1, belirli bazı durumlar için önerilen doğum zamanlamasını sunmaktadır.

Beklenen geç preterm doğum durumunda, daha önce antenatal kortikosteroid tedavisi almamış seçilmiş kadınlarda, doğumdan önceki 7 gün içinde tek kür antenatal betametazon uygulanması önerilir. Bununla birlikte, tıbbi olarak endike edilmiş bir geç preterm doğum, antenatal kortikosteroid uygulanması amacıyla geciktirilmemelidir.

Kısaltmalar:
EFW: tahmini fetal ağırlık;
HELLP: hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı;
PROM: membranların doğum eylemi başlamadan önce rüptürü (prematür membran rüptürü olarak da adlandırılır);
S/D: sistolik/diyastolik oran.

* Kabul edilebilir doğum eşikleri için geniş bir gebelik haftası aralığının bulunduğu durumlarda, alt sınır otomatik olarak tercih edilmez ve aralığın üst veya alt kısmına yönelik tıbbi karar verme süreci, hastaya özgü faktörlere, risklere ve yararların değerlendirilmesine dayanmalıdır.

† Komplike olmayan durum; fetal gelişme geriliği, süperempoze preeklampsi veya başka bir komplikasyonun bulunmadığı anlamına gelir. Bu durumlar mevcutsa, komplikasyon oluşturan durumlar öncelik kazanır ve daha erken doğum endike olabilir.

‡ Önceki miyomektomi, daha geniş veya komplike miyomektomi yapılan durumlarda önceki klasik sezaryene benzer şekilde daha erken doğumu gerektirebilir (36 0/7–37 0/7 gebelik haftası). Doğum zamanlamasının spesifik zamanı konusunda veriler çelişkilidir. Ayrıca doğum zamanlaması, önceki uterin cerrahinin derecesi ve lokalizasyonundan etkilenebilir; daha sınırlı cerrahi geçirmiş hastalarda doğumun 38 6/7 haftasına kadar planlanması mümkün olabilir. Doğum zamanlaması, mevcut cerrahi detaylar ve klinik durum temel alınarak bireyselleştirilmelidir.

§ Maternal-fetal tıp yan dal uzmanı ile konsültasyon önerilir.

|| 39 0/7 haftadan sonra bekleyici yaklaşım, yalnızca risk ve yararların dikkatli şekilde değerlendirilmesinden sonra ve uygun izlem koşulları altında uygulanmalıdır.

¶ Yönetim, maternal-fetal durumun özelliklerine ve gebelik haftasına göre bireyselleştirilmelidir.

# Gebeliğin intrahepatik kolestazından şüphe edilen hastalarda serum safra asidi ve karaciğer transaminaz düzeylerinin ölçülmesi önerilir. Laboratuvar ve klinik koşullara bağlı olarak bazı durumlarda 36 haftadan önce doğum endike olabilir.

** Yarar ve risk arasındaki denge, hem maternal hem de neonatal açıdan dikkatle değerlendirilmelidir ve hastalara bu konuda açık şekilde danışmanlık verilmelidir. Spontan doğum eylemi için ek süre isteyen kadınlarda bekleyici yönetim düşünülebilir; ancak uzamış bekleyici yönetimin potansiyel maternal ve neonatal riskleri tartışılmalıdır. Yönetim, ortak karar verme süreci ile bireyselleştirilmelidir ve bekleyici yaklaşım 37 0/7 gebelik haftasını geçmemelidir. GBS durumunun bilinmediği senaryolar dışında, bu durumda latent dönem antibiyotikleri uygun değildir. GBS durumu bilinmeyen bir hastada bekleyici yaklaşım düşünülüyorsa, ilk olarak GBS kültürü alınmalı ve kültür sonucu elde edilene kadar GBS’ye etkili antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. PPROM olan ve GBS ile kolonize hastalarda, bekleyici yönetim sırasında yenidoğan enfeksiyonu riski artmıştır. Maternal GBS kolonizasyonu varlığında uzamış bekleyici yönetimle ilişkili potansiyel ek neonatal riskler hastayla tartışılmalı ve böyle bir yaklaşımın önerilmemesinin nedenleri tıbbi kayıtlara belgelenmelidir.

Kısaltmalar: GBS: grup B streptokok; PPROM: doğum eylemi başlamadan önce preterm membran rüptürü.

†† 39 haftadan önce doğum, yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış riskinde artış ve solunum komplikasyonları ile diğer neonatal morbiditelerde artış ile ilişkilidir. Bununla birlikte, daha önce ölü doğum öyküsü olan kadınlarda maternal anksiyete de göz önünde bulundurulmalı ve hastaya bu riskler anlatılıp kabul edilmesi halinde erken term doğum (37 0/7–38 6/7 hafta) planlanabilir.