AMAÇ:
“2026 Akut İskemik İnme (AIS) Hastalarının Erken Yönetimi Kılavuzu”, “2018 Akut İskemik İnme Hastalarının Erken Yönetimi Kılavuzu”nun ve 2019 güncellemesinin yerini almak üzere, kanıtlardaki son gelişmeleri yansıtacak şekilde hazırlanmıştır. Bu güncellenmiş kılavuz; hastane öncesi değerlendirmeden akut tedaviye, hastane içinde komplikasyonların erken yönetimine ve erken sekonder korunma önlemlerinin başlatılmasına kadar yönetimi kapsayan, kapsamlı, güncel ve kanıta dayalı bir öneri seti sunmayı amaçlamaktadır. Hedef kitle; hastane öncesi bakım profesyonelleri, hekimler, yardımcı sağlık personeli ve hastane yöneticilerini içermektedir.

YÖNTEMLER:
Başlıca insan denekleri içeren araştırmalardan elde edilen literatür için; 2018’de yayımlanan son AIS kılavuzu ve 2019 güncellemesinden sonra, İngilizce yayımlanmış ve MEDLINE, PubMed, Cochrane Library ile bu kılavuzla ilişkili seçilmiş diğer veri tabanlarında indekslenmiş çalışmalar arasında bir tarama yapılmıştır. Bu tarama Eylül–Aralık 2024 arasında gerçekleştirilmiştir. Uygun olduğu durumlarda, Mart 2025’e kadar yayımlanan ek yüksek etkili çalışmalar ve makaleler daha sonra eklenmiştir.

YAPI:
Bu kılavuz, AIS bakımında mevcut en güncel ve en kapsamlı kanıtları temsil etmektedir. Temel güncellemeler; trombolitik seçimi ve uygunluk kriterlerine ilişkin yeni kanıtların dahil edilmesini, endovasküler trombektomi için uygunluğun belirlenmesini, hiperglisemi ve disfaji yönetimini, pediatrik popülasyona odaklı bir değerlendirmeyi ve tromboliz kontrendikasyonlarına yaklaşımın değiştirilmesini içermektedir. Bu kılavuz önemli ilerlemeleri yansıtmakla birlikte, bilgi boşluklarını da ortaya koymakta ve tedavi stratejilerini daha da geliştirmek ve iyileştirmek için devam eden araştırmalara duyulan acil ihtiyacı vurgulamaktadır.

ÖNSÖZ

1990 yılından bu yana, American Heart Association (AHA) ve American Stroke Association (ASA), serebrovasküler sağlığı iyileştirmeye yönelik öneriler içeren klinik uygulama kılavuzları aracılığıyla bilimsel kanıtları klinik uygulamaya dönüştürmektedir. Kanıtların değerlendirilmesi ve sınıflandırılması için sistematik yöntemlere dayanan bu kılavuzlar, kaliteli serebrovasküler bakımın sunulması için bir temel sağlar. AHA ve ASA, klinik uygulama kılavuzlarının geliştirilmesini ve yayımlanmasını ticari destek olmaksızın yürütür ve üyeler yazım ve gözden geçirme çalışmalarına zamanlarını gönüllü olarak ayırırlar.

İnme için klinik uygulama kılavuzları, serebrovasküler hastalığı olan veya geliştirme riski bulunan hastalara uygulanabilir öneriler sunar. Odak noktası Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tıbbi uygulamalardır, ancak birçok yönü dünya genelindeki hastalar için de geçerlidir. Kılavuzların düzenleyici veya ödeme yapan kurumların kararlarını bilgilendirmek amacıyla kullanılabileceği kabul edilmekle birlikte, temel amaç bakım kalitesini iyileştirmek ve hastaların çıkarlarıyla uyum sağlamaktır. Kılavuzlar, çoğu ancak tüm durumlarda değil, hastaların gereksinimlerini karşılayan uygulamaları tanımlamayı amaçlar ve klinik yargının yerini almamalıdır; ayrıca ortaya konulan öneriler, bireysel hasta değerleri, tercihleri ve eşlik eden durumlar bağlamında değerlendirilmelidir.

AHA ve ASA, kılavuz yazım gruplarının gerekli uzmanlığa sahip olmasını ve daha geniş tıp topluluğunu temsil etmesini sağlamak için; farklı geçmişlere sahip uzmanları, yeterince temsil edilmeyen popülasyonları, entelektüel bakış açılarını, coğrafi bölgeleri ve klinik uygulama alanlarını temsil edecek şekilde seçmeye; ayrıca ilgili ilgi ve uzmanlığa sahip kuruluş ve meslek birliklerini destekleyici (endorser) olarak katılmaya davet etmeye özen gösterir. AHA ve ASA’nın, yanlılığı sınırlayan ve uygunsuz etkiyi önleyen, kılavuz geliştirme için katı politika ve yöntemleri vardır. Endüstri ve diğer kuruluşlarla ilişkiler hakkındaki tam politika şu adreste bulunabilir: https://professional.heart.org/-/media/phd-files/guidelines-and-statements/policies-devolopment/aha-asa-disclosure-rwi-policy-5118.pdf?la=en.

AHA ve ASA kılavuzlarında, daha kısa ve kullanıcı dostu hâle getirmek amacıyla çok sayıda değişiklik uygulanmıştır. Kılavuzlar, her biri bir öneri tablosu, kısa bir özet, öneriye özgü destekleyici metin ve uygun olduğunda akış diyagramları veya ek tablolar içeren modüler bilgi parçacıkları formatında yazılmakta ve sunulmaktadır. Kılavuzlardaki diğer değişiklikler arasında, çoğu bölümde “Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar” bölümlerinin eklenmesi yer almaktadır.

1. Giriş

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl >600 000 kişi ilk kez iskemik inme geçirmekte ve yaklaşık 200 000 kişi daha tekrarlayan inme yaşamaktadır.1 20 yaş ve üzerindeki 9 milyondan fazla Amerikalı, inme geçirdiğini kendi beyan etmektedir; genel prevalans %3,3 olarak tahmin edilmektedir.1 ABD’de inme prevalansı, nüfusun yaşlanmasıyla birlikte artmaya devam etmektedir. 2030 yılına kadar ek olarak 3,4 milyon ABD’li yetişkinin (yetişkin nüfusun %3,9’u) inme geçirmiş olacağı ve bunun 2012’ye göre >%20’lik bir artışı temsil edeceği tahmin edilmektedir.2 İnme; ekonomik istikrarsızlık, düşük eğitim düzeyi, dezavantajlı mahallelerde yaşama ve ABD “Stroke Belt” olarak adlandırılan eyaletlerde ikamet etme gibi olumsuz sosyoekonomik koşullara veya sağlığın sosyal belirleyicilerine sahip bireylerde orantısız şekilde daha yüksek oranlarda görülmektedir.3,4 İskemik inmeler, ABD’de tüm inmelerin >%80’ini ve küresel olarak tüm inmelerin >%60’ını oluşturmaktadır.

İnme aynı zamanda önde gelen ölüm ve sakatlık nedenlerinden biridir.1 İnmeden >6 ay sonra hayatta kalan bireylerin yaklaşık yarısı, günlük yaşam aktivitelerinden en az 1’inde bağımlıdır.5 İnme ve tekrarlayan olaylardan kaynaklanan kümülatif beyin hasarı, ilerleyen dönemde bilişsel gerilemeye daha fazla katkıda bulunmaktadır.6 İnme insidansına benzer şekilde, inme mortalitesi de olumsuz sosyoekonomik koşullara veya sağlığın sosyal belirleyicilerine sahip bireyleri orantısız biçimde etkilemektedir.

Akut İskemik İnme (AIS) hastalarının değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin kanıtlar ortaya çıkmaya devam etmekte olup, inme hastalarında bakım ve sonuçları iyileştirme açısından büyük bir potansiyel taşımaktadır. Bu kılavuz, AIS hastalarının akut değerlendirilmesi ve yönetimi için güncel, kapsamlı bir öneri seti sunmak amacıyla bu güncellenmiş kanıtları entegre etmeyi hedeflemektedir.

1.1. Metodoloji ve Kanıt İncelemesi

Bu kılavuzda yer alan öneriler, mümkün olan her durumda kanıta dayalıdır ve kapsamlı kanıt incelemesi ile desteklenmektedir. Başlıca insan denekleri içeren araştırmalardan elde edilen literatür için; 2018’de yayımlanan son AIS kılavuzu ve 2019 güncellemesinden sonra İngilizce yayımlanmış ve MEDLINE, PubMed, Cochrane Library ile bu kılavuzla ilişkili seçilmiş diğer veri tabanlarında indekslenmiş çalışmalar arasında Eylül–Aralık 2024 döneminde bir tarama yapılmıştır. (Uygun olduğunda, Mart 2025’e kadar yayımlanan ek yüksek etkili çalışmalar ve makaleler daha sonra eklenmiştir.) Veri Eki (Data Supplement), Kılavuz Yazım Grubu’nun önerileri formüle ederken kullandığı kanıtları özetleyen nihai kanıt tablolarını içermektedir. Ayrıca Kılavuz Yazım Grubu, AHA ve ASA tarafından daha önce yayımlanmış konuya ilişkin belgeleri de gözden geçirmiştir (Tablo 1). Bu belgede seçilen ve yayımlanan kaynaklar temsili niteliktedir ve tümünü kapsayıcı değildir.

Her konu alanına bir birincil ve bazen bir ikincil yazar ile bir birincil ve bazen bir ikincil gözden geçirici atanmıştır. Bu atamalar, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin uzmanlık alanlarına ve bölüm içeriğiyle ilgili endüstriyle herhangi bir ilişkilerinin bulunmamasına dayanmaktadır. Tüm öneriler, bu kılavuz için farklı bakış açıları ve değerlendirmelere olanak sağlamak amacıyla tüm grup tarafından tam olarak gözden geçirilmiş ve tartışılmıştır. Daha sonra öneriler oylanmış ve uzlaşıya ulaşmak için modifiye edilmiş bir Delphi süreci kullanılmıştır. Belirli önerilerle ilgili olarak endüstriyle ilişkisi bulunan Kılavuz Yazım Grubu üyeleri, söz konusu öneriler için oylamaya katılmamıştır. Bu kılavuzdaki tüm öneriler, oylamaya katılan Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin %83 ile %100’ü arasında değişen oranlarda kabul edilmiştir.

1.2. Kılavuz Yazım Grubunun Organizasyonu

Yazım grubu, geniş bir tıbbi ve bilimsel uzmanlık yelpazesinin temsil edilmesini sağlayacak şekilde, AHA İnme Konseyi’nin Bilimsel Bildirimler Gözetim Komitesi tarafından oluşturulmuştur. AIS kılavuz yazım grubu; vasküler nörologlar, nöro-girişimsel uzmanlar, acil tıp hekimleri, beyin cerrahları, nörokritik bakım hekimleri, bir hemşire bilim insanı ve 2 hasta temsilcisinden oluşmuştur. Yazım grubunda AHA ve ASA’nın yanı sıra American Academy of Neurology, American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons, Neurocritical Care Society, Society for Academic Emergency Medicine, Society of NeuroInterventional Surgery ve Society of Vascular and Interventional Neurology temsilcileri yer almıştır. Grup, American Heart Association’ın çıkar çatışması politikasına sıkı şekilde uymuş; üyeler, endüstri ilişkileriyle ilgili konularda tartışmalara veya oylamalara katılmamıştır. Bu belgenin Ek 1’inde, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin Endüstri ile İlişkileri (RWI) ve diğer kuruluşlarla ilişkileri listelenmektedir. Tam şeffaflık amacıyla, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin kapsamlı beyan bilgileri çevrim içi olarak mevcuttur.

1.3. Belgenin İncelenmesi ve Onayı

Bu belge; AHA’nın İnme Bilimsel Bildirimler Gözetim Komitesi, AHA’nın Bilimsel Danışma ve Koordinasyon Komitesi, AHA’nın Yürütme Komitesi, AAN, AANS/CNS, NCS, SAEM, SNIS ve SVIN’den gözden geçiriciler ile 24 bireysel içerik gözden geçiricisi tarafından incelenmiştir. Ek 2, gözden geçiricilerin kapsamlı beyan bilgilerini listelemektedir.

1.4. Kılavuzun Kapsamı

Bu kılavuz, Akut İskemik İnme (AIS) olan yetişkin hastaların değerlendirilmesi ve tedavisini ele almaktadır ve AHA ve ASA’nın “2018 Akut İskemik İnmenin Erken Yönetimi Kılavuzu” ile 2019 güncellemesini güncellemek ve onların yerine geçmek amacıyla hazırlanmıştır.7,8 Kılavuz, AIS’li yetişkin hastalara bakım veren klinisyenlere yardımcı olmak üzere, mevcut kanıtlara dayalı genel öneriler sunmaktadır. Yeterli kanıtın bulunduğu durumlarda, kılavuz ayrıca AIS’li pediatrik hastalar için öneriler de içermektedir. Bu kılavuzun geliştirilmesi sürecinde, Yazım Grubu daha önce yayımlanmış AHA ve ASA kılavuzlarını ve bilimsel bildirimlerini gözden geçirmiştir; bunlar Tablo 1’de listelenmiştir. Bu belgeler okuyucular için kaynak niteliğindedir ve mevcut kılavuz önerilerinin tekrar edilme gereksinimini azaltmaktadır. Örneğin, iskemik inme hastalarında primer korunma, sekonder korunma ve postakut bakım, hâlihazırda mevcut kılavuzlar bulunduğu için kapsam dışında bırakılmıştır.

Bu kılavuz, AIS’li hastanın acil değerlendirilmesi ve erken yönetiminin tüm sürecini kapsama amacındadır (Şekil 1). Buna, hastane öncesi alanda sağlık sistemiyle ilk temas (bölüm 2), erken değerlendirme ve tedavi (bölümler 2, 3 ve 4) ve AIS’li hastaların hastane içi yönetimi (bölümler 5 ve 6) dahildir. Bireysel hasta bakım kararları verilirken; yerel kaynaklar ve uzmanlık, özgül klinik koşullar, hasta tercihleri ve bu kılavuzlardan sonra yayımlanmış olabilecek kanıtlar gibi ek hususlar da dikkate alınmalıdır. Kılavuz ayrıca, verilerin sınırlı olduğu ve gelecekte araştırmaya ihtiyaç duyulan birçok alanı da vurgulamaktadır.

1.5. Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Öneriler hem bir Öneri Sınıfı (Class of Recommendation, COR) hem de bir Kanıt Düzeyi (Level of Evidence, LOE) ile tanımlanmaktadır. COR, yararın riske oranla tahmini büyüklüğünü ve kesinliğini kapsayacak şekilde, önerinin gücünü belirtir. LOE ise, müdahaleyi destekleyen bilimsel kanıtın kalitesini; klinik çalışmalar ve diğer kaynaklardan elde edilen verilerin türü, miktarı ve tutarlılığına dayanarak derecelendirir (bkz. Tablo 2). Lütfen unutmayın, COR ve LOE bağımsız olarak belirlenir (herhangi bir COR herhangi bir LOE ile eşleştirilebilir).

Kısaltmalar:
AAN: American Academy of Neurology (Amerikan Nöroloji Akademisi)
AHA: American Heart Association (Amerikan Kalp Derneği)
ASA: American Stroke Association (Amerikan İnme Derneği)
ASN: American Society of Neuroradiology (Amerikan Nöroradyoloji Derneği)
NAEMSP: National Association of EMS Physicians
NASEMSO: National Association of State EMS Officials
SNIS: Society of NeuroInterventional Surgery
SVIN: Society of Vascular and Interventional Neurology