AMAÇ:
“2026 Akut İskemik İnme (AIS) Hastalarının Erken Yönetimi Kılavuzu”, “2018 Akut İskemik İnme Hastalarının Erken Yönetimi Kılavuzu”nun ve 2019 güncellemesinin yerini almak üzere, kanıtlardaki son gelişmeleri yansıtacak şekilde hazırlanmıştır. Bu güncellenmiş kılavuz; hastane öncesi değerlendirmeden akut tedaviye, hastane içinde komplikasyonların erken yönetimine ve erken sekonder korunma önlemlerinin başlatılmasına kadar yönetimi kapsayan, kapsamlı, güncel ve kanıta dayalı bir öneri seti sunmayı amaçlamaktadır. Hedef kitle; hastane öncesi bakım profesyonelleri, hekimler, yardımcı sağlık personeli ve hastane yöneticilerini içermektedir.

YÖNTEMLER:
Başlıca insan denekleri içeren araştırmalardan elde edilen literatür için; 2018’de yayımlanan son AIS kılavuzu ve 2019 güncellemesinden sonra, İngilizce yayımlanmış ve MEDLINE, PubMed, Cochrane Library ile bu kılavuzla ilişkili seçilmiş diğer veri tabanlarında indekslenmiş çalışmalar arasında bir tarama yapılmıştır. Bu tarama Eylül–Aralık 2024 arasında gerçekleştirilmiştir. Uygun olduğu durumlarda, Mart 2025’e kadar yayımlanan ek yüksek etkili çalışmalar ve makaleler daha sonra eklenmiştir.

YAPI:
Bu kılavuz, AIS bakımında mevcut en güncel ve en kapsamlı kanıtları temsil etmektedir. Temel güncellemeler; trombolitik seçimi ve uygunluk kriterlerine ilişkin yeni kanıtların dahil edilmesini, endovasküler trombektomi için uygunluğun belirlenmesini, hiperglisemi ve disfaji yönetimini, pediatrik popülasyona odaklı bir değerlendirmeyi ve tromboliz kontrendikasyonlarına yaklaşımın değiştirilmesini içermektedir. Bu kılavuz önemli ilerlemeleri yansıtmakla birlikte, bilgi boşluklarını da ortaya koymakta ve tedavi stratejilerini daha da geliştirmek ve iyileştirmek için devam eden araştırmalara duyulan acil ihtiyacı vurgulamaktadır.

ÖNSÖZ

1990 yılından bu yana, American Heart Association (AHA) ve American Stroke Association (ASA), serebrovasküler sağlığı iyileştirmeye yönelik öneriler içeren klinik uygulama kılavuzları aracılığıyla bilimsel kanıtları klinik uygulamaya dönüştürmektedir. Kanıtların değerlendirilmesi ve sınıflandırılması için sistematik yöntemlere dayanan bu kılavuzlar, kaliteli serebrovasküler bakımın sunulması için bir temel sağlar. AHA ve ASA, klinik uygulama kılavuzlarının geliştirilmesini ve yayımlanmasını ticari destek olmaksızın yürütür ve üyeler yazım ve gözden geçirme çalışmalarına zamanlarını gönüllü olarak ayırırlar.

İnme için klinik uygulama kılavuzları, serebrovasküler hastalığı olan veya geliştirme riski bulunan hastalara uygulanabilir öneriler sunar. Odak noktası Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tıbbi uygulamalardır, ancak birçok yönü dünya genelindeki hastalar için de geçerlidir. Kılavuzların düzenleyici veya ödeme yapan kurumların kararlarını bilgilendirmek amacıyla kullanılabileceği kabul edilmekle birlikte, temel amaç bakım kalitesini iyileştirmek ve hastaların çıkarlarıyla uyum sağlamaktır. Kılavuzlar, çoğu ancak tüm durumlarda değil, hastaların gereksinimlerini karşılayan uygulamaları tanımlamayı amaçlar ve klinik yargının yerini almamalıdır; ayrıca ortaya konulan öneriler, bireysel hasta değerleri, tercihleri ve eşlik eden durumlar bağlamında değerlendirilmelidir.

AHA ve ASA, kılavuz yazım gruplarının gerekli uzmanlığa sahip olmasını ve daha geniş tıp topluluğunu temsil etmesini sağlamak için; farklı geçmişlere sahip uzmanları, yeterince temsil edilmeyen popülasyonları, entelektüel bakış açılarını, coğrafi bölgeleri ve klinik uygulama alanlarını temsil edecek şekilde seçmeye; ayrıca ilgili ilgi ve uzmanlığa sahip kuruluş ve meslek birliklerini destekleyici (endorser) olarak katılmaya davet etmeye özen gösterir. AHA ve ASA’nın, yanlılığı sınırlayan ve uygunsuz etkiyi önleyen, kılavuz geliştirme için katı politika ve yöntemleri vardır. Endüstri ve diğer kuruluşlarla ilişkiler hakkındaki tam politika şu adreste bulunabilir: https://professional.heart.org/-/media/phd-files/guidelines-and-statements/policies-devolopment/aha-asa-disclosure-rwi-policy-5118.pdf?la=en.

AHA ve ASA kılavuzlarında, daha kısa ve kullanıcı dostu hâle getirmek amacıyla çok sayıda değişiklik uygulanmıştır. Kılavuzlar, her biri bir öneri tablosu, kısa bir özet, öneriye özgü destekleyici metin ve uygun olduğunda akış diyagramları veya ek tablolar içeren modüler bilgi parçacıkları formatında yazılmakta ve sunulmaktadır. Kılavuzlardaki diğer değişiklikler arasında, çoğu bölümde “Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar” bölümlerinin eklenmesi yer almaktadır.

1. Giriş

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl >600 000 kişi ilk kez iskemik inme geçirmekte ve yaklaşık 200 000 kişi daha tekrarlayan inme yaşamaktadır.1 20 yaş ve üzerindeki 9 milyondan fazla Amerikalı, inme geçirdiğini kendi beyan etmektedir; genel prevalans %3,3 olarak tahmin edilmektedir.1 ABD’de inme prevalansı, nüfusun yaşlanmasıyla birlikte artmaya devam etmektedir. 2030 yılına kadar ek olarak 3,4 milyon ABD’li yetişkinin (yetişkin nüfusun %3,9’u) inme geçirmiş olacağı ve bunun 2012’ye göre >%20’lik bir artışı temsil edeceği tahmin edilmektedir.2 İnme; ekonomik istikrarsızlık, düşük eğitim düzeyi, dezavantajlı mahallelerde yaşama ve ABD “Stroke Belt” olarak adlandırılan eyaletlerde ikamet etme gibi olumsuz sosyoekonomik koşullara veya sağlığın sosyal belirleyicilerine sahip bireylerde orantısız şekilde daha yüksek oranlarda görülmektedir.3,4 İskemik inmeler, ABD’de tüm inmelerin >%80’ini ve küresel olarak tüm inmelerin >%60’ını oluşturmaktadır.

İnme aynı zamanda önde gelen ölüm ve sakatlık nedenlerinden biridir.1 İnmeden >6 ay sonra hayatta kalan bireylerin yaklaşık yarısı, günlük yaşam aktivitelerinden en az 1’inde bağımlıdır.5 İnme ve tekrarlayan olaylardan kaynaklanan kümülatif beyin hasarı, ilerleyen dönemde bilişsel gerilemeye daha fazla katkıda bulunmaktadır.6 İnme insidansına benzer şekilde, inme mortalitesi de olumsuz sosyoekonomik koşullara veya sağlığın sosyal belirleyicilerine sahip bireyleri orantısız biçimde etkilemektedir.

Akut İskemik İnme (AIS) hastalarının değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin kanıtlar ortaya çıkmaya devam etmekte olup, inme hastalarında bakım ve sonuçları iyileştirme açısından büyük bir potansiyel taşımaktadır. Bu kılavuz, AIS hastalarının akut değerlendirilmesi ve yönetimi için güncel, kapsamlı bir öneri seti sunmak amacıyla bu güncellenmiş kanıtları entegre etmeyi hedeflemektedir.

1.1. Metodoloji ve Kanıt İncelemesi

Bu kılavuzda yer alan öneriler, mümkün olan her durumda kanıta dayalıdır ve kapsamlı kanıt incelemesi ile desteklenmektedir. Başlıca insan denekleri içeren araştırmalardan elde edilen literatür için; 2018’de yayımlanan son AIS kılavuzu ve 2019 güncellemesinden sonra İngilizce yayımlanmış ve MEDLINE, PubMed, Cochrane Library ile bu kılavuzla ilişkili seçilmiş diğer veri tabanlarında indekslenmiş çalışmalar arasında Eylül–Aralık 2024 döneminde bir tarama yapılmıştır. (Uygun olduğunda, Mart 2025’e kadar yayımlanan ek yüksek etkili çalışmalar ve makaleler daha sonra eklenmiştir.) Veri Eki (Data Supplement), Kılavuz Yazım Grubu’nun önerileri formüle ederken kullandığı kanıtları özetleyen nihai kanıt tablolarını içermektedir. Ayrıca Kılavuz Yazım Grubu, AHA ve ASA tarafından daha önce yayımlanmış konuya ilişkin belgeleri de gözden geçirmiştir (Tablo 1). Bu belgede seçilen ve yayımlanan kaynaklar temsili niteliktedir ve tümünü kapsayıcı değildir.

Her konu alanına bir birincil ve bazen bir ikincil yazar ile bir birincil ve bazen bir ikincil gözden geçirici atanmıştır. Bu atamalar, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin uzmanlık alanlarına ve bölüm içeriğiyle ilgili endüstriyle herhangi bir ilişkilerinin bulunmamasına dayanmaktadır. Tüm öneriler, bu kılavuz için farklı bakış açıları ve değerlendirmelere olanak sağlamak amacıyla tüm grup tarafından tam olarak gözden geçirilmiş ve tartışılmıştır. Daha sonra öneriler oylanmış ve uzlaşıya ulaşmak için modifiye edilmiş bir Delphi süreci kullanılmıştır. Belirli önerilerle ilgili olarak endüstriyle ilişkisi bulunan Kılavuz Yazım Grubu üyeleri, söz konusu öneriler için oylamaya katılmamıştır. Bu kılavuzdaki tüm öneriler, oylamaya katılan Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin %83 ile %100’ü arasında değişen oranlarda kabul edilmiştir.

1.2. Kılavuz Yazım Grubunun Organizasyonu

Yazım grubu, geniş bir tıbbi ve bilimsel uzmanlık yelpazesinin temsil edilmesini sağlayacak şekilde, AHA İnme Konseyi’nin Bilimsel Bildirimler Gözetim Komitesi tarafından oluşturulmuştur. AIS kılavuz yazım grubu; vasküler nörologlar, nöro-girişimsel uzmanlar, acil tıp hekimleri, beyin cerrahları, nörokritik bakım hekimleri, bir hemşire bilim insanı ve 2 hasta temsilcisinden oluşmuştur. Yazım grubunda AHA ve ASA’nın yanı sıra American Academy of Neurology, American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons, Neurocritical Care Society, Society for Academic Emergency Medicine, Society of NeuroInterventional Surgery ve Society of Vascular and Interventional Neurology temsilcileri yer almıştır. Grup, American Heart Association’ın çıkar çatışması politikasına sıkı şekilde uymuş; üyeler, endüstri ilişkileriyle ilgili konularda tartışmalara veya oylamalara katılmamıştır. Bu belgenin Ek 1’inde, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin Endüstri ile İlişkileri (RWI) ve diğer kuruluşlarla ilişkileri listelenmektedir. Tam şeffaflık amacıyla, Kılavuz Yazım Grubu üyelerinin kapsamlı beyan bilgileri çevrim içi olarak mevcuttur.

1.3. Belgenin İncelenmesi ve Onayı

Bu belge; AHA’nın İnme Bilimsel Bildirimler Gözetim Komitesi, AHA’nın Bilimsel Danışma ve Koordinasyon Komitesi, AHA’nın Yürütme Komitesi, AAN, AANS/CNS, NCS, SAEM, SNIS ve SVIN’den gözden geçiriciler ile 24 bireysel içerik gözden geçiricisi tarafından incelenmiştir. Ek 2, gözden geçiricilerin kapsamlı beyan bilgilerini listelemektedir.

1.4. Kılavuzun Kapsamı

Bu kılavuz, Akut İskemik İnme (AIS) olan yetişkin hastaların değerlendirilmesi ve tedavisini ele almaktadır ve AHA ve ASA’nın “2018 Akut İskemik İnmenin Erken Yönetimi Kılavuzu” ile 2019 güncellemesini güncellemek ve onların yerine geçmek amacıyla hazırlanmıştır.7,8 Kılavuz, AIS’li yetişkin hastalara bakım veren klinisyenlere yardımcı olmak üzere, mevcut kanıtlara dayalı genel öneriler sunmaktadır. Yeterli kanıtın bulunduğu durumlarda, kılavuz ayrıca AIS’li pediatrik hastalar için öneriler de içermektedir. Bu kılavuzun geliştirilmesi sürecinde, Yazım Grubu daha önce yayımlanmış AHA ve ASA kılavuzlarını ve bilimsel bildirimlerini gözden geçirmiştir; bunlar Tablo 1’de listelenmiştir. Bu belgeler okuyucular için kaynak niteliğindedir ve mevcut kılavuz önerilerinin tekrar edilme gereksinimini azaltmaktadır. Örneğin, iskemik inme hastalarında primer korunma, sekonder korunma ve postakut bakım, hâlihazırda mevcut kılavuzlar bulunduğu için kapsam dışında bırakılmıştır.

Bu kılavuz, AIS’li hastanın acil değerlendirilmesi ve erken yönetiminin tüm sürecini kapsama amacındadır (Şekil 1). Buna, hastane öncesi alanda sağlık sistemiyle ilk temas (bölüm 2), erken değerlendirme ve tedavi (bölümler 2, 3 ve 4) ve AIS’li hastaların hastane içi yönetimi (bölümler 5 ve 6) dahildir. Bireysel hasta bakım kararları verilirken; yerel kaynaklar ve uzmanlık, özgül klinik koşullar, hasta tercihleri ve bu kılavuzlardan sonra yayımlanmış olabilecek kanıtlar gibi ek hususlar da dikkate alınmalıdır. Kılavuz ayrıca, verilerin sınırlı olduğu ve gelecekte araştırmaya ihtiyaç duyulan birçok alanı da vurgulamaktadır.

1.5. Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Öneriler hem bir Öneri Sınıfı (Class of Recommendation, COR) hem de bir Kanıt Düzeyi (Level of Evidence, LOE) ile tanımlanmaktadır. COR, yararın riske oranla tahmini büyüklüğünü ve kesinliğini kapsayacak şekilde, önerinin gücünü belirtir. LOE ise, müdahaleyi destekleyen bilimsel kanıtın kalitesini; klinik çalışmalar ve diğer kaynaklardan elde edilen verilerin türü, miktarı ve tutarlılığına dayanarak derecelendirir (bkz. Tablo 2). Lütfen unutmayın, COR ve LOE bağımsız olarak belirlenir (herhangi bir COR herhangi bir LOE ile eşleştirilebilir).

Kısaltmalar:
AAN: American Academy of Neurology (Amerikan Nöroloji Akademisi)
AHA: American Heart Association (Amerikan Kalp Derneği)
ASA: American Stroke Association (Amerikan İnme Derneği)
ASN: American Society of Neuroradiology (Amerikan Nöroradyoloji Derneği)
NAEMSP: National Association of EMS Physicians
NASEMSO: National Association of State EMS Officials
SNIS: Society of NeuroInterventional Surgery
SVIN: Society of Vascular and Interventional Neurology

2.1. İnme Farkındalığı (Toplum Düzeyi)

Özet (Synopsis)
İnme farkındalığı; temel inme uyarı işaretleri ve inme semptomlarının bilinmesini, inme hazırlığı ise inme semptomları ortaya çıktığında doğru eylemin ne olduğunun bilinmesini içerir ve akut inme bakımındaki gecikmeleri azaltmak için kritik öneme sahiptir. Önceki çalışmalar, toplum genelinde inme farkındalığında önemli boşluklar ve semptom başlangıcından sonra hastaneye varışta gecikmeler olduğunu; ayrıca ırk, cinsiyet, yaş ve diğer sosyodemografik özelliklere göre eşitsizlikler bulunduğunu göstermektedir.10,12,17–19 Toplum genelinde inme bilgisi ve hazırlığının artırılması; acil servise (ED) varış sürelerini kısaltma, tanı ve tedavideki gecikmeleri azaltma ve intravenöz tromboliz (IVT) ve endovasküler trombektomi (EVT) gibi zamana duyarlı reperfüzyon tedavileriyle tedavi edilen uygun hasta sayısını artırma potansiyeline sahiptir. Sonuç olarak, tanı ve tedaviye kadar geçen sürenin azaltılması, AIS’e bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltma potansiyeli taşımaktadır. Daha önce yayımlanmış literatür, eğitim müdahalelerinin bilgi ve inme hazırlığını artırma potansiyelini göstermiştir.1,2,20 Bu veriler yukarıdaki önerilerin temelini oluşturmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

İnme uyarı işaretleri ve inme semptomları durumunda 9-1-1’i arama gerekliliği konusundaki farkındalık eksikliği, hastaneye varışta gecikmelere katkıda bulunmakta ve hastaların reperfüzyon tedavilerine uygunluğunu azaltma potansiyeline sahiptir. Hem randomize1,2 hem de randomize olmayan çalışmalar3–9, okul ortamında uygulanan müdahaleler1,5 dahil olmak üzere, genel toplumdaki çocuklara ve yetişkinlere yönelik eğitim müdahalelerinin uygulanmasından sonra kısa vadede inme bilgisi ve hazırlığında artış olduğunu göstermiştir; bazı çalışmalar EMS kullanımında6,8,21 gibi nesnel davranış değişiklikleri de göstermiştir. 2 randomize kontrollü çalışma (RCT) dışında, bu öneriyi destekleyen veriler büyük ölçüde gözlemseldir ve çeşitli sınırlılıklara sahiptir; ancak bu tür müdahalelerin potansiyel yararı, riskinden belirgin şekilde fazladır.

Irk, yaş, etnisite ve diğer sosyodemografik faktörlere göre hastaneye varışta gecikmeler, EMS kullanımı ve inme tedavi oranlarındaki tutarlı eşitsizlikler iyi belgelenmiştir.10,12,19 Ayrıca kültürel olarak uyarlanmış, belirli azınlık gruplarını hedefleyen ve bakıma erişim engellerini dikkate alan müdahaleler; eğitim müdahalelerinin, bakıma gecikme riski taşıyan demografik gruplar arasında hem inme bilgisi hem de hazırlığını artırabileceğini göstermiştir.1–4,7,9 Örneğin, RAPIDO (Rostro caido, Alteración del equilibrio, Pérdida de fuerza, Impedimento visual, Dificuldad para hablar, Obtenga ayuda rapido), İspanyolca konuşanlar arasında inme semptomlarının farkındalığını ve tanınmasını artırmak amacıyla bir akronim olarak geliştirilmiştir.22 Bu tür veriler, hem hastaların hem de sağlık profesyonellerinin davranışlarını değiştirmeye yönelik gelecekteki müdahalelerin tasarımında dikkate alınmalıdır.

Eğitim müdahalelerinden sonra inme bilgisi ve hazırlığında iyileşme olduğuna dair kanıtlar bulunmasına rağmen,7 zaman içinde bilgi kalıcılığını ölçen bazı çalışmalar, müdahale tamamlandıktan sonra inme bilgisinin uzun vadede sürdürülemediğini göstermiştir.4,11 Tekrar müdahale veya pekiştirici (booster) uygulamaların optimal zamanlaması bilinmemekle birlikte, zamanla inme farkındalığı ve hazırlığında azalma potansiyeli, gelecekteki inme hazırlık müdahalelerinin tasarımında dikkate alınmalıdır.

İnme hastalarının uygun tedavi olanaklarına sahip hastanelere hızlı taşınmasında EMS’nin rolü ve inme semptomları ortaya çıktığında hastaların ED dışında sağlık profesyonelleriyle temas etme sıklığı göz önüne alındığında, sağlık profesyonelleri arasında inme farkındalığını artırmaya yönelik müdahaleler de reperfüzyon tedavi oranlarını ve verimliliğini artırmaktadır. Özellikle hastane öncesi personeline13,14 ve ayaktan sağlık profesyonellerine15,16 yönelik önceki müdahaleler; EMS kullanım oranlarında, EMS personelinin inme tanıma oranlarında ve EMS tarafından hastane ön bildiriminin artışında iyileşme göstermiştir.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

•
Bu alandaki çalışmaların sınırlılıkları bulunmaktadır; özellikle, az sayıda müdahale hasta davranışını (örneğin EMS kullanımı)6,8 veya akut reperfüzyon tedavi oranlarını değiştirmede etkinlik göstermiştir. Bunun nedeni; eğitim müdahalelerinden sonra bireysel hasta davranışını incelemenin örneklem büyüklüğü ve olay oranlarındaki zorluklar nedeniyle uygulanabilir olmaması veya sağlık bilgisini davranış değişikliğine dönüştürmenin bilinen güçlükleri olabilir. Bazı önceki araştırmalar, davranış değişikliğini ölçmenin bir yolu olarak hastane veya toplum düzeyinde tedavi metriklerini kullanmıştır;23 bu çalışmalar, ED temelli bir eğitim müdahalesinin toplum genelinde AIS için tromboliz oranlarının iyileşmesiyle ilişkili olduğunu, ancak toplum bileşeni de içeren çok modlu müdahalenin böyle bir etki göstermediğini ortaya koymuştur.23

•
Gelecekteki araştırmalar; inmenin tanınması ve 9-1-1’in aranması önündeki engellerin daha iyi anlaşılması, inmeden şüphelenildiğinde eğitimsel ve davranışsal müdahalelerin optimal tasarımı, inmenin tanınması ve EMS’nin aktive edilmesinde tanıkların ve aile üyelerinin rolü hakkında1,3,5 halkın en iyi şekilde nasıl eğitileceği ve bilginin zaman içinde sürdürülmesine yönelik stratejiler konusunda gereklidir.24

2.2. EMS Sistemleri

Özet (Synopsis)
Hastane öncesi koordinasyon, akut inme hastalarının zamanında tedavisi için kritik öneme sahiptir ve klinik sonuçlar üzerinde büyük etkiye sahiptir. Bölgesel inme koordinasyon organları, sistemlerin inme bakımı için hastane kapasitelerini belirleyecek şekilde organize edilmesini ve mevcut inme merkezlerine yönlendirme protokollerinin, bulundukları seviyeye göre, tüm nüfus için adil olmasını sağlamalıdır. Ayrıca, sürekli kalite iyileştirme (QI) kapsamında hastane öncesi bakım kalite göstergelerinin ölçülmesi, analiz edilmesi ve geri bildirim sağlanması da önemlidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Sağlık sistemleri, AIS bakımının sunumunu hızlandırmak için koordineli şekilde çalışmalıdır. İnme merkezlerinin belirlenmesi ve uzmanlık düzeyleri, AHA ve ASA tarafından belirlenen kriterlere dayanmaktadır (https://www.heart.org/en/professional/quality-improvement/healthcare-certification/stroke-certification) (bkz. bölüm 2.6, “Hastane İnme Kapasiteleri”). EMS ve inme merkezleri, bölgesel halk sağlığı kurumları ve idarelerle birlikte, bölgesel düzeyde mesafelere ve mevcut merkezlere göre inme ağları içinde taşıma politikaları ve protokoller geliştirmeli ve bunu tüm nüfus için adil bir şekilde yapmalıdır. Örnek olarak, kapsamlı inme ağları içinde bölgesel bir bakım sistemini iyileştirmeyi amaçlayan ve bir QI programını da içeren IMPROVE (Initiative to Maximize Progress in Optimized Vascular Events) Stroke Care programı, ağ içindeki hem spoke hem de hub merkezlerinde trombolitik tedavinin sunumunu iyileştirmede başarılı olmuş ve sürekli QI için fırsatlar belirlemiştir.1

Hastane öncesi triyaj protokolleri bölgesel düzeyde oluşturulmalı ve kullanılacak tarama aracının seçimi bu kapsamlı bölgesel hastane öncesi yaklaşımın bir parçası olarak yapılmalıdır. Tarama aracının seçimi, “Hastane Öncesi Değerlendirme ve Yönetim” başlıklı 2.3 bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Hastane öncesi inme bakımı için kalite ölçütleri önerilmiştir: 9-1-1 çağrısından sonraki 90 saniye içinde yönlendirme (dispatch), hastane öncesi inme taramasının belgelenmesi, glukoz ölçümü, son sağlıklı bilinen zamanın (last known well) belirlenmesi, olay yeri süresinin ≤15 dakika tutulması, inme-özgül ayrıntılar ve IV hat yerleştirilmesini içeren hastane ön bildirimi. Bu ölçütlere uyum; EMS temasından, kabul eden hastanede değerlendirme ve trombolitik tedaviye kadar geçen sürede azalma ve taburculukta eve gönderilme olasılığında artış ile ilişkili bulunmuştur.14–16 Olay yeri süresinin ≤15 dakika olması ölçütü hariç, bu ölçütler mobil inme üniteleri (MSU’lar) için de geçerli olabilir.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

•
Koordine edilmiş, bölgeselleştirilmiş inme bakımının yararına ilişkin daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

•
Kontrol listelerinin kullanımıyla hastane öncesi bakımın protokolleştirilmesinin yararına; ayrıca hastane öncesi ve hastane kayıtlarının birleştirilmesi veya ilişkilendirilmesinin, kalite ölçütü performansı ve geri bildirim ile birlikte kalite kontrolünü ve sürekli performans iyileştirmesini kolaylaştırmadaki katkısına ilişkin daha fazla kanıt yararlı olacaktır.17

2.3. Hastane Öncesi Değerlendirme ve Yönetim

Özet (Synopsis)

EMS profesyonelleri, şüpheli inmenin erken tanınması ve yönetiminde kritik bir rol oynamaktadır. Çağrı karşılayıcılar (dispatcher) için inme-özgül bir eğitim modülünün kullanımı, inmenin tanınmasını iyileştirdiği gösterilmiştir.17 EMS çağrı karşılayıcıları tarafından yapılandırılmış telefonla inme değerlendirme araçlarının kullanılması, inmenin daha erken tanınmasını kolaylaştırmak ve olay yerinde geçirilen süreyi azaltmak için önerilmektedir.1,2 Olay yerine ulaşıldığında, EMS profesyonellerinin Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) ve Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) gibi hastane öncesi inme ölçeklerini kullanmaları, büyük damar oklüzyonları (LVO) dahil olmak üzere erken inme saptanmasını iyileştirmede etkilidir; ancak bu ölçekler tanı koydurucu değildir.3,4 EMS’nin kabul eden hastaneye ön bildirim yapması; tromboliz oranlarının artması ve mortalitenin azalması dahil olmak üzere tedavi zaman çizelgelerini ve sonuçları iyileştirmektedir.5,6

Elektroensefalografi (EEG) ve kraniyal akselerometreler gibi gelişmekte olan teknolojiler hastane öncesi inme saptamada umut vadetmektedir; ancak daha fazla doğrulamaya ihtiyaç vardır.18–20 Buna karşılık, bazı müdahalelerin yarar göstermediği ortaya konmuştur. RIC ve hastane öncesi GTN kullanımı, fonksiyonel sonuçlarda iyileşme ile ilişkili bulunmamış ve özellikle intraserebral kanama (ICH) vakalarında zarar potansiyeli göstermiştir.7–11 Benzer şekilde, erken dönemde kan basıncının 130–140 mm Hg’ye düşürülmesi iskemik inmede yararlı olmamış ve zararlı olabilmiştir.12 Pediatrik olgularda erişkin inme ölçekleri zayıf performans göstermekte; pediatrik-özgül araçlar güvenilirlik gösterse de sahada klinik kullanımları belirsizliğini korumaktadır.13–16

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
2024 tarihli bir sistematik derleme, EMS çağrı karşılayıcılarının inme tanımasını değerlendiren 24 çalışmayı incelemiştir. Bu çalışmaların 24’ünden 19’unda (%79) CPSS (3), FAST (3), MPDS (8) veya yerel geliştirilmiş protokol/sistem (5) gibi bir tarama aracı kullanılmıştır. Genel dispatch sistemi kullanıldığında duyarlılık %41,0–83,0; pozitif prediktif değer %30,2–82,9 arasında değişmiştir. İnme-özgül ölçek kullanıldığında duyarlılık %48,0–80,0; pozitif prediktif değer %24,0–87,7 arasında bulunmuştur. Yerel yapılandırılmış görüşme veya görüşme yapılmayan grupta duyarlılık %17,9–58,3 arasında değişmiştir.2 Veriler ağırlıklı olarak ABD, Avrupa ve Avustralya’dan gelmiş ve önceki raporlarla uyumlu bulunmuştur.21–26 2012–2016 yılları arasında EMS tarafından taşınan 966.745 ABD hastasının NEMSIS verilerinin analiz edildiği retrospektif bir çalışmada, dispatch şikâyetlerinin hastane öncesi süreler üzerindeki etkisi incelenmiştir. Dispatch şikâyetlerinin yaklaşık %37’si EMS tarafından şüpheli inme olarak tanımlanmıştır. İnme olarak tanımlanan çağrılarda olay yeri süresi daha kısa olup, %57,4’ü ≤15 dakika hedefini karşılamış; bu oran inme olmayan çağrılarda %48,0 olmuştur.1 Bu bulgular EMS çağrı karşılayıcılarının önemini vurgulamaktadır.

2.
Çok sayıda hastane öncesi inme ölçeği akut inmenin erken tanınmasına yardımcı olmaktadır. 2019 Cochrane derlemesi 8 ölçek belirlemiş; CPSS ve LAPSS en kapsamlı değerlendirilenler olmuştur. LAPSS için ortalama duyarlılık 0,83; özgüllük 0,93 bulunmuştur. CPSS için duyarlılık 0,89; özgüllük 0,69’dur.27 2021 PRESTO çalışması 8 ölçeği aLVO tanısı için değerlendirmiştir (RACE, G-FAST, CG-FAST, LAMS, CPSS, PASS, C-STAT, FAST-PLUS). 1039 hastanın %12’sinde aLVO doğrulanmıştır. AUC 0,72–0,83 aralığındadır.3 Başka bir Hollanda çalışmasında doğruluk 0,79–0,89; duyarlılık %38–62; özgüllük %78–88 bulunmuştur.28 Ölçekler yardımcıdır ancak tanı koydurucu değildir.4

3.
EMS ön bildirimi, AIS hastalarının değerlendirme ve tedavisini anlamlı ölçüde iyileştirir. 371.988 hastayı içeren bir çalışmada ön bildirim; kapıdan görüntülemeye süreyi (26 vs 31 dk), kapıdan iğneye süreyi (78 vs 80 dk) azaltmış ve zamanında IV tPA oranını artırmıştır (%82,8 vs %79,2).5 Massachusetts Paul Coverdell Stroke Registry verileri, ön bildirimin hastane içi mortaliteyi azalttığını göstermiştir.6 Buna rağmen uygun hastaların yalnızca üçte ikisi bu hizmetten yararlanmaktadır.

4.
RESIST çalışması, RIC’nin ambulans içinde uygulanmasının fonksiyonel sonucu iyileştirip iyileştirmediğini araştırmıştır. 1500 hastada RIC, sham ile karşılaştırıldığında 90 günlük mRS’de anlamlı fark göstermemiştir.7

5.
MR ASAP ve RIGHT-2 çalışmaları prehospital transdermal GTN kullanımını değerlendirmiştir. 90 günlük mRS’de anlamlı yarar saptanmamış; özellikle ICH hastalarında artmış mortalite ve kötü fonksiyonel sonuç eğilimi görülmüştür.9,10

6.
Erken prehospital kan basıncı kontrolünün faydası araştırılmış; 2404 hastalık çalışmada 90 günlük mRS farkı bulunmamıştır. Hemorajik inmede olası fayda, iskemik inmede olası zarar sinyali görülmüştür.12

7.
Pediatrik inme nadirdir. Erişkin ölçekleri pediatrik populasyonda zayıf performans göstermektedir. PedNIHSS iyi güvenilirlik göstermiştir. PedRACE küçük çalışmada iyi korelasyon göstermiştir. Ancak prehospital uygulanabilirliği ve tanısal performansı henüz net değildir.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Sahada inme ve alt tiplerini belirleyecek daha iyi araçlara ihtiyaç vardır.
• EMS verilerinin elektronik kayıt ve inme registrileriyle entegrasyonu geliştirilmelidir.
• Gerçek zamanlı EMS koşulları ve bölgesel kaynak bilgisi gereklidir.
• Zaman-mesafe kararlarının optimizasyonu daha iyi anlaşılmalıdır.
• Pediatrik prehospital inme ölçeklerinin geliştirilmesi gereklidir.
• NIRS, ultrason, EEG, mikrodalga görüntüleme ve VIPS gibi taşınabilir cihazlar umut vadetmektedir ancak klinik kullanımları henüz belirsizdir.

2.4. EMS Varış Yeri Yönetimi

Özet (Synopsis)

Hastane öncesi ortamda şüpheli inme olarak tanımlanan hastalar için belirli bir hastane varış yerinin seçimine; taşıma süresi ve mesafesi, coğrafya, hava koşulları, bireysel hasta ve inme özellikleri, yerel EMS kaynakları, hava ambulansı erişimi, yerel hastanelerin inme tedavi kapasiteleri, verimlilikleri, uzman(lar), tele-tıp olanakları ve görüntüleme erişimi dahil olmak üzere çok sayıda değişken dâhil edilir.

Yüksek kaliteli bir klinik çalışma, trombolitik uygulamada ve hastaneler arası transferde yetkin yerel hastanelerin bulunduğu ortamlarda, uzak (yaklaşık 1 saat mesafedeki) bir TSC’ye doğrudan transferin yararlı olmadığını göstermiştir. Bu bulguların kentsel alanlara veya yüksek performanslı PSC’lerin bulunmadığı ya da farklı coğrafyaya sahip diğer kırsal alanlara genellenebilirliği belirsizdir ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Hastaneler arasında DIDO sürelerini azaltmaya yönelik anlaşma ve protokollerin uygulanması makul ve yararlıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
EMS profesyonelleri, AIS hastalarının erken tanınması ve uygun triyajında kritik rol oynar. Sadece en yakın hastaneye değil, en uygun merkeze hızlı taşıma, sonuçların optimize edilmesi için esastır. İdeal EMS varış planları karmaşık ve nüanslıdır ve değişen yerel koşullara göre farklılık gösterebilir. Karar girdileri; hastaya özgü bulgular, EMS kaynakları, trafik durumu ve hastane kapasite ve performans verilerini içerir.1

Chicago’da EVT öncesi dönemde, şüpheli inme hastalarının PSC’lere yönlendirilmesine yönelik prehospital triyaj politikalarının uygulanması; EMS ön bildiriminin artışı (%65,5–%76,5), IV tPA kullanımının artışı (%3,8–%10,1) ve semptom başlangıcından tedaviye kadar geçen sürenin azalması (17–146 dakika) ile ilişkilendirilmiştir; Toronto’daki bulgularla paralellik göstermiştir.2,3

EVT döneminde yapılan modelleme çalışmaları, CSC’ye karşı PSC’ye taşımanın optimal kararının bağlama özgü olduğunu ve model girdilerindeki küçük değişikliklere son derece duyarlı olduğunu göstermektedir (inme şiddeti, hastanelerin coğrafi yakınlığı, taşıma süresi, kullanılan triyaj aracı, hedef hastanenin DTN, DIDO ve kapıdan-kasığa giriş sürelerindeki verimliliği dahil).5,16

2.
Pre- ve post-uygulama tasarımlı gözlemsel çalışmalar, trombektomi merkezlerine doğrudan transfer için prehospital algoritmaların uygulanmasından sonra EVT oranlarının arttığını göstermiştir. Chicago’da Eylül 2018’den itibaren, CPSS ile 6 saat içinde şüpheli inme tanımlanan ve 3 Maddeli İnme Ölçeği ile parmak-burun testi kullanılarak LVO şüphesi belirlenen hastaların en yakın CSC’ye taşınması önerilmiştir. Çok merkezli çalışma; tüm AIS hastalarında EVT oranının %4,9’dan %7,4’e yükseldiğini (P<0,001), EMS ile taşınan hastalarda ise %4,8’den %13,6’ya çıktığını (P<0,001) göstermiştir. IV tPA kullanımında ve başlangıçtan trombolize kadar geçen sürede anlamlı olmayan iyileşmeler bildirilmiştir.6

Ohio Lucas County’de, EMS personeli RACE ≥5 kullanarak olası LVO hastalarını girişimsel merkezlere yönlendirmiştir. Önceki protokollerle karşılaştırıldığında IV tPA oranı (%25,7 vs %12,7) ve EVT oranı (%20,2 vs %7,7) artmış; IV tPA DTN (46 vs 75 dk) ve EVT kapıdan-punksiyon (68 vs 128 dk) süreleri anlamlı şekilde kısalmıştır.7

Danimarka’nın merkez bölgesinde, EMS dispatch ve paramedikler LVO tarama araçları kullanarak hastaları PSC’leri atlayıp doğrudan CSC’ye taşımıştır. Sistem değişikliği sonrası EVT için medyan sistem gecikmesi (prehospital + hospital) 234 dakikadan 185 dakikaya düşmüştür.8

3.
Uygun AIS hastalarının hızlı reperfüzyon stratejileri için ulaştırılması, SSOC’un temel amacıdır. TSC’ye yerel erişimin olmadığı ve iyi koordine edilmiş SSOC’un bulunmadığı bölgelerde, ideal prehospital varış yeri seçimi konusunda belirsizlik mevcuttur. RACECAT ve TRIAGE-STROKE verileri bu ortam için net yanıt sağlamamaktadır.11,12

18 çalışmayı (n=7017) içeren meta-analiz, doğrudan transfer modelinin fonksiyonel bağımsızlık açısından yerel PSC drip-and-ship yaklaşımına üstün olduğunu göstermiştir (%53 vs %47). Başlangıçtan iğneye süre ile iyi fonksiyonel sonuç arasında ilişki bulunmuş; süre uzadıkça sonuç kötüleşmiştir. Doğrudan transfer grubunda, ek taşıma süresine rağmen, başlangıçtan iğneye süre daha kısa bulunmuştur.9

4.
İspanya’nın kırsal Katalonya bölgesinde RACECAT çalışması, 1401 hastada uzak TSC’ye doğrudan taşıma ile yerel merkeze taşıma sonuçlarını karşılaştırmıştır. 90 günlük mRS medyanı açısından fark saptanmamıştır (3 [IQR 2–5] vs 3 [IQR 2–5]). Ancak doğrudan TSC’ye taşınanlarda IV tPA alma olasılığı daha düşük (%47,5 vs %60,4), trombektomi alma olasılığı daha yüksek (%48,8 vs %39,4) bulunmuştur. 90 günlük mortalite benzerdir (%27,3 vs %27,2). Yerel merkezlerin DTN medyanı 33 dakika; DIDO 78 dakikadır.11,17

ICH alt analizinde, doğrudan uzak EVT merkezine taşınanlarda 90 günde daha kötü fonksiyonel sonuç ve daha yüksek mortalite saptanmıştır.10

TRIAGE-STROKE çalışması, IVT’ye uygun LVO şüpheli hastaların PSC’yi atlayıp CSC’ye doğrudan taşınmasını değerlendirmiş; 171 hasta ile planlandığı şekilde sonlandırılmış ve fonksiyonel sonuçta fayda gösterilememiştir.12

5.
108.913 hastayı içeren ABD kayıt çalışmasında medyan DIDO 174 dakikadır (IQR 116–276). Yalnızca %27,3’ünde ≤120 dakika hedefi sağlanmıştır. EVT’ye uygun AIS alt grubunda medyan DIDO 132 dakikadır. Daha kısa DIDO ile ilişkili faktörler: EMS ön bildirimi (–20,1 dk), NIHSS >12 (–66,7 dk) ve EVT’ye uygun AIS (–16,8 dk).15

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Daha yüksek bakım düzeyinden yarar görecek hastaların sahada optimal tanımlanması için ek araştırma gereklidir.
• Sahada inme şiddetinin değerlendirilmesinde optimal yöntemler yetersiz çalışılmıştır.
• EMS eğitim programlarının etkinliği titizlikle incelenmelidir.
• Farklı EMS varış protokollerinin maliyet-etkinliği araştırılmalıdır.

2.5. Mobil İnme Ünitelerinin (MSU) Rolü

Özet (Synopsis)

AIS yönetimi hastane öncesi ortamda başlar. MSU, 9-1-1 çağrısından sonra sevk edilen özel donanımlı bir ambulanstır ve paramedikler, teknisyenler, hemşireler ve hekimlerden oluşan, tele-tıp danışmanlarını da içeren disiplinler arası ekibiyle, acil bakımı doğrudan hastaya ulaştırarak kritik zamanı kazandırır. MSU’lar tedaviyi başlatır, kapsamlı hastane öncesi bildirim sağlar ve hastaların en uygun merkeze doğru şekilde triyaj edilmesini güvence altına alır. MSU yönetimi trombolitik tedaviyi hızlandırır ve reperfüzyon tedavisine uygun hastalarda sonuçları iyileştirir. Ayrıca, LVO’ya bağlı en katastrofik iskemik inme tiplerinde EVT yolunu hızlandırarak daha hızlı tedaviye olanak sağlayabilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Birden fazla randomize çalışma ve meta-analiz, trombolize uygun hastalarda MSU yönetiminin 90 günlük fonksiyonel sonuçları iyileştirdiğini, başlangıçtan tedaviye kadar geçen süreyi azalttığını ve semptom başlangıcından itibaren 60 dakika içinde IVT alan hasta oranını artırdığını göstermiştir.

B_PROUD (Berlin Pre-hospital Or Usual Delivery of Stroke Care) çalışması, MSU’da tedavi edilen hastalarda fonksiyonel sonuçların iyileştiğini ve trombolitiklerin daha yüksek oranda ve daha hızlı uygulandığını göstermiştir. Bu olumlu bulgular BEST-MSU (Benefits of Stroke Treatment Using a Mobile Stroke Unit) çalışmasıyla doğrulanmış; trombolize uygun hastalarda anlamlı derecede daha hızlı tromboliz ve iyileşmiş klinik sonuçlar gösterilmiştir.

MSU ile iyileşen sonuçlar, özellikle ilk “altın saat” içinde daha yüksek trombolitik oranlarıyla güçlü şekilde ilişkilidir. Konvansiyonel EMS bakımı ile karşılaştırıldığında MSU ile yönetilen hastalarda güvenlik açısından bir sorun (tüm nedenlere bağlı mortalite, IVT verilen inme taklitçileri oranı, semptomatik intraserebral kanama [sICH]) saptanmamıştır.1–7

2.
MSU’lar, inmenin yerinde hızlı tanı ve tedavisini sağlamak üzere tasarlanmış özel ambulanslardır. BT tarayıcı gibi ileri görüntüleme olanaklarıyla donatılmıştır ve nörologlar, paramedikler ve radyoloji teknisyenleri dahil olmak üzere yüksek eğitimli personel tarafından yönetilir.

Klinik çalışmalar, MSU’ların inme tedavisinin hız ve verimliliğini anlamlı ölçüde artırdığını göstermektedir. B_PROUD ve BEST-MSU çalışmaları, tromboliz oranlarının arttığını ve başlangıçtan tedaviye sürenin azaldığını, bunun da trombolize uygun hastalarda daha iyi fonksiyonel sonuçlara yol açtığını göstermiştir.

Ayrıca MSU kullanımı, beyin hasarını en aza indirmek ve iyileşmeyi artırmak açısından kritik olan altın saat içinde ultra-erken tromboliz oranlarının artışı ile ilişkilidir. MSU’lar tanısal araçlara ve trombolitik tedaviye anında erişim sağlayarak, AIS’te tromboliz için dar terapötik pencere göz önüne alındığında hayati öneme sahip olan zamanında ve etkili tedaviyi mümkün kılar. Bu yaklaşım yalnızca olumlu sonuç olasılığını artırmakla kalmaz, aynı zamanda uzun dönemli sakatlıkları da azaltır.1–7

3.
MSU uygulaması hayata geçirilirken, klinik çalışmalarda gözlenen faydaların rutin pratiğe de yansıtılması esastır. Mevcut kanıtlara göre bu; EMS dispatch ile uyumlu, akıcı protokoller gerektirir ve ya sahada bir inme uzmanı ya da uzaktan danışmanlık yoluyla nörolojik uzmanlık entegrasyonunu ve kabul eden merkeze gidiş sırasında ön bildirimi içermelidir.2–4,8–10

4.
B_PROUD ve BEST-MSU çalışmaları, konvansiyonel EMS yönetimine kıyasla MSU yönetiminin tromboliz açısından faydasını doğrulamıştır; ancak bu çalışmalar EVT açısından klinik sonuçlarda iyileşme göstermemiştir. Yakın tarihli bir meta-analiz, MSU yönetiminin “alert-to-puncture” süreleri üzerinde genel olarak nötr etki gösterdiğini; ancak MSU içinde CTA çekilen çalışmalarda olumlu etki bulunduğunu göstermiştir.2–4,11–15

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• MSU’ların SSOC içine başarılı entegrasyonu için ideal coğrafi ortam ve minimum nüfus yoğunluğunun belirlenmesine yönelik daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

• MSU’ların mevcut EMS ve hastane ağlarına kesintisiz entegrasyonu ve optimal dispatch yollarının belirlenmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

• LVO’lu AIS hastalarının yönetiminde MSU’nun yararına ilişkin daha fazla kanıt gereklidir.

• Hemorajik inme hastalarının yönetiminde MSU’nun yararına ilişkin daha fazla kanıt gereklidir.

• MSU tarafından değerlendirilen ve taşınan diğer hasta grupları (örneğin inme taklitçileri) üzerindeki etkisinin anlaşılması için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

2.6. Hastane İnme Kapasiteleri

Özet (Synopsis)

Hastanelerin inme kapasitelerinin inme merkezi sertifikasyonu yoluyla standartlaştırılması, hastaların kendi özel bakım gereksinimlerine uygun hastanelerde tedavi edilmesini sağlar. Örneğin, hastane inme kapasitelerinin standartlaştırılması ve belirli hastanelerin PSC veya CSC olarak tanımlanması, profesyonellerin LVO varlığı ve trombektomi gereksinimi gibi faktörlere dayanarak hastaları triyaj etmesine yardımcı olur.

Standartlaştırılmış hastane inme kapasiteleri, belirli coğrafi bölgeler için SSOC tasarlanmasına da olanak sağlar; bu, kaynakların ve bakımın uygun dağılımını sağlamak için bir stratejidir.

Hâlihazırda inme merkezi sertifikasyonu sağlayan kuruluşlar arasında The Joint Commission, Det Norske Veritas, Accreditation Commission for Health Care, Center for Improvement in Healthcare Quality ve eyalet temelli sertifikasyon kuruluşları7 ile World Stroke Organization gibi küresel sertifikasyon programları bulunmaktadır.

Hastanelerin inme merkezi olarak sertifikasyonu; ilk görüntülemenin zamanlaması, IVT ve trombektominin zamanlaması ve inme yatışı sırasında tıbbi olarak endike olduğunda aspirin, antikoagülanlar, venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisi ve lipid modifikasyon tedavisi gibi bilinen müdahalelerin kullanımı gibi yerleşik ve kanıta dayalı kriterlere dayanan bir süreçtir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Ulusal inme kayıtları veya diğer büyük idari veri setlerini kullanan çok sayıda büyük gözlemsel çalışma, inme merkezi olarak sertifikalandırılmış hastanelerin; görüntülemeye kadar geçen süre, DTN süresi ve EVT uygulanan hastalarda kapıdan-kasığa giriş süresi gibi ölçütlerle değerlendirildiğinde, akut inme bakımında diğer hastanelerden daha iyi performans gösterdiğini ortaya koymuştur.1,2,4–6

İnme-özgül kalite ölçütlerindeki iyileşmeye ek olarak, inme merkezi olarak sertifikalandırılmış hastanelerde inme hastalarında kısa ve uzun dönem mortalite oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.3

2019 AHA kılavuzundan revize edilen bu öneri, dış sertifikasyon kuruluşlarının (öz-sertifikasyon programları yerine) gerekliliğini vurgulamakta6 ve performans farklılıklarına ilişkin bilgi boşlukları nedeniyle belirli sertifikasyon kuruluşlarının listesini daha az ön plana çıkarmaktadır.7

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Yönelimler

•
Son veriler, sertifikasyon kuruluşuna bağlı olarak hastane performansında değişkenlik olduğunu göstermektedir7 ve eyalet sertifikalı inme merkezlerinin daha düşük IVT oranlarına ve daha yüksek mortalite oranlarına sahip olabileceğini düşündürmektedir; ancak hastaneler arasındaki bu farklılıkların nedenlerini anlamak ve belirli bir sertifikasyon kuruluşunun diğerine tercih edilmesini gerektirip gerektirmediğini belirlemek için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

•
Ayrıca, inme merkezi sertifikasyonuna yönelik sosyoekonomik engelleri belirlemek ve ele almak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır; çünkü önceki literatür, inme merkezi statüsünün kentsel (kırsala kıyasla) konum, daha yüksek gelirli hizmet alanları ve inme merkezi olarak sertifikalandırılmamış hastanelere kıyasla daha yüksek kâr marjları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.8,9

•
Son olarak, pediatrik inme hastalarının bakımında inme merkezi sertifikasyonunun rolünü açıklığa kavuşturmak için daha fazla bilgi gereklidir. Mevcut veriler, inme geçiren çocukların tanınma ve tanı konulmasında daha uzun gecikmeler yaşadığını göstermektedir.10 Ancak akut pencerede şüpheli pediatrik inme için inme alarm protokollerinin uygulanmasıyla zaman ölçütleri iyileştirilebilir.11 Ayrıca, çocuklarda reperfüzyon tedavilerinin uygulanabilirliğini artırmak için bölgesel inme protokollerinin uygulanmasına ilişkin bazı veriler bulunmaktadır.12 Bu durum, pediatrik inme bakımının da inme merkezi sertifikasyonunun bir parçası olarak dahil edilmesi gereğini düşündürmektedir. Ancak hâlihazırda hastaneler tarafından yaygın olarak kullanılan dış sertifikasyon kuruluşları, pediatrik inme merkezleri için süreç geliştirilmesine yönelik önceki çalışmalara rağmen13 pediatrik-özgül standartları içermemektedir.

2.7. Şüpheli İnme Hastalarının Acil Değerlendirilmesi (Acil Servis ve İnme Ekipleri Dahil)

Özet (Synopsis)

AIS tedavisindeki dar terapötik pencereler göz önüne alındığında, zamanında değerlendirme ve tanı sağlanması zorunludur. Hastane sistemleri, hem acil hem de yatan hasta ortamında inme hastalarını etkili şekilde yönetmek için verimli süreçler ve yollar oluşturmalıdır. Bu; şüpheli inme hastalarını hızla kabul etme, tanıma, değerlendirme ve tedavi edebilme kapasitesini içerir. Ayrıca hastaneler, tanısal veya tedavi amaçlı gerektiğinde inme uzmanlığına erişime sahip olmalıdır.

Bu önlemlerin uygulanması, trombolitik tedavi veya EVT’ye uygun hastaların genel yönetim ve sonuçlarını iyileştirmek açısından kritik öneme sahiptir. Süreçlerin düzenlenmesi ve hızlı yanıt sürelerinin sağlanmasıyla hastaneler, inme hastalarında olumlu sonuç olasılığını anlamlı ölçüde artırabilir. Bu kapsamlı yaklaşım yalnızca erken müdahaleyi kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda hastaların en uygun ve zamanında bakımı almasını sağlar; sonuç olarak daha iyi iyileşme oranları ve daha düşük uzun dönemli sakatlık oranları elde edilir. Bu önlemler, hiperakut pediatrik inme bakımı için kapsamlı bakım sistemleri ve yolları içine entegre edilmelidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Şüpheli inmesi olan her yaştaki hastanın değerlendirilmesi ve başlangıç tedavisi hızlı şekilde gerçekleştirilmelidir. Organize protokoller ve bir inme ekibinin varlığı; klinik değerlendirmeyi, tanısal incelemelerin yapılmasını ve erken yönetim kararlarını hızlandırır. Klinik değerlendirme (öykü, genel muayene ve nörolojik muayene) hâlâ değerlendirmenin temel taşıdır.

NIHSS gibi inme ölçekleri, inme şiddeti ve prognoz hakkında önemli bilgiler sağlar ve akut tedavi kararlarını etkiler.20–24 Zaman kritik olduğu için sınırlı sayıda temel tanısal test önerilmektedir.25–33 İnme protokolleri ve bakım yolları; akut tedavi kararlarından önce hangi testlerin yapılması gerektiğini ve hangilerinin akut tedavilerden sonra yapılabileceğini açıkça tanımlamalıdır.1–5

2.
Pediatrik hastalarda AIS tanısında gecikmenin yaygın olduğuna ve çeşitli faktörlerle ilişkili olduğuna dair gözlemsel kanıt bulunmaktadır.34 En önemli faktörlerden biri, çocuklarda iskemik inme farkındalığı ve şüphesinin düşük olmasıdır. Bu nedenle kılavuz yazım grubu, ani başlangıçlı nörolojik semptomları olan çocuklarda AIS’den şüphe edilmesini ve zamanında tanı konulmasını önermektedir. İdeal olarak çocuklar, pediatri ve inme uzmanları tarafından birlikte değerlendirilmelidir.

3.
Acil serviste adanmış inme ekiplerinin akut inme bakımında klinik sonuçları iyileştirdiğini destekleyen güçlü kanıtlar bulunmaktadır. AHA’nın kapsamlı bir incelemesine göre, acil serviste uzmanlaşmış inme ekiplerinin uygulanması; inme tanı ve tedavisinin hızını ve doğruluğunu anlamlı şekilde artırmaktadır.

Bu ekipler nörologlar, acil hekimleri, hemşireler ve radyoloji personelini içerir ve hızlı değerlendirme ile müdahaleyi sağlar. Yapılandırılmış protokoller ve adanmış inme ekiplerinin varlığı, trombolitik tedavinin daha hızlı uygulanmasına ve daha iyi fonksiyonel sonuçlara yol açmaktadır. Bu bulgular, ED’de koordine edilmiş inme bakımının mortalite ve sakatlık oranlarını azalttığını gösteren çok sayıda klinik çalışma ve meta-analiz ile desteklenmektedir.3,6,7

4.
Akut inme ekipleri ve gerektiğinde telestroke uzman danışmanlıklarını içeren çok bileşenli programların uygulanmasıyla trombolitik kullanımının güvenli ve etkili şekilde artırıldığına dair güçlü kanıt vardır.

INSTINCT çalışmasında, müdahale grubundaki hastanelerde alteplaz kullanımı müdahale öncesi %1,00’dan müdahale sonrası %2,62’ye yükselmiş ve güvenlik sorunu saptanmamıştır.

PRACTISE çalışmasında yoğun bir inme tedavi stratejisinin çok düzeyli uygulanmasından sonra, müdahale hastanelerinde akut inme hastalarının %13,1’i tedavi edilmiş; kontrol hastanelerinde bu oran %12,2 olmuştur (düzeltilmiş OR, 1,25 [95% GA, 0,93–1,68]).

AVC II çalışması, müdahale ve kontrol grupları arasında trombolitik oranlarının artışı açısından benzer sonuçlar göstermiştir (düzeltilmiş OR, 1,39 [95% GA, 1,01–2,02]).

TIPS çalışması pediatrik inmede trombolitik oranlarında anlamlı değişiklik göstermemiştir; bu da davranış değişikliklerinin sürdürülmesi için devam eden programlara ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir.

Yerel ve bölgesel kaynakların etkili kullanımını sağlayan ve nörolojik uzmanlığa erişimi açıkça tanımlayan yerel inme protokollerinin geliştirilmesi, zamanında ve etkili akut tedavi olasılığını artırır.8–11

5.
IVT, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde uygulandığında seçilmiş AIS hastalarında fayda sağlamaktadır. RCT’ler ve AHA Get With the Guidelines (GWTG)-Stroke kayıt verileri, tedavi ne kadar erken uygulanırsa faydanın o kadar büyük olduğunu ve zamanla azaldığını göstermektedir.

15 dakikalık artışlarla değerlendirildiğinde, hızlı tedavi; hastane içi mortalitenin azalması (OR, 0,96), sICH oranlarının düşmesi (OR, 0,96), taburculukta bağımsız yürüme oranının artması (OR, 1,04) ve eve taburculuk oranının artması (OR, 1,03) ile ilişkilidir (P<0,001).

EVT için 5 RCT’nin havuzlanmış analizinde, semptom başlangıcından arteriyel ponksiyona kadar geçen sürenin uzamasıyla 90 günlük mRS’de iyileşmiş sakatlık sonuçlarının olasılığının azaldığı gösterilmiştir. 6–16 saat ve 6–24 saat penceresindeki çalışmalar, yüksek seçilmiş hastalarda benzer tedavi etkileri göstermiştir.

Trombolitik ve/veya trombektomi alabilecek hasta sayısını en üst düzeye çıkarmak ve en iyi klinik sonuçları sağlamak için hızlı değerlendirme ve tedavi esastır.12–19

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Akut nörolojik defisiti olan hastalarda ED “code stroke” tetikleyicisinin optimal belirlenmesine ilişkin daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

• İnme tanıma ve tedavisinde yapay zekânın entegrasyonu ve yararına ilişkin daha fazla araştırma gereklidir.

2.8. Tele-Tıp (Telemedicine)

Özet (Synopsis)

Telestroke teknolojisi, uzak bölgelerde bulunan veya başka türlü inme uzmanlığına erişimi olmayan hastalar için erişim boşluklarını kapatmada önemli rol oynamıştır. Telestroke, bakım sürecinin tüm aşamalarında uygulanabilir.

Hastane öncesi ortamda, ambulans içinde tele-tıp kullanımı; reperfüzyon girişimleri için adayların belirlenmesinde avantaj sağlayabilir ve böylece varış yeri kararlarını yönlendirebilir ve kabul eden hastanede hazırlıkları kolaylaştırabilir.1–4

Akut acil servis ortamında, teleradyoloji ve telestroke; beyin görüntülemelerinin zamanında incelenmesini, trombolitik karar verme sürecini kolaylaştırmayı ve trombolitik uygulamanın zamanlamasını optimize etmeyi sağlar.5,7,8

Yakın tarihli randomize olmayan çalışmalar, telestroke’un kısa dönem mortalite dahil olmak üzere hasta sonuçlarını iyileştirmedeki faydasını göstermiştir.11,20,23

Ayrıca çalışmalar, telestroke’un SSOC içindeki rolünü de göstermiştir; potansiyel faydalar arasında EVT’ye uygun hastaların triyajı ve transferi ile transfer gerekmeyen ve yerel olarak güvenli şekilde tedavi edilebilecek hastaların belirlenmesi yer almaktadır.3,14,15,22,24–27

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Hastaneye varış öncesinde, şüpheli inme hastalarında ambulans içinde tele-tıp kullanımı; hasta taşınırken sesli-görüntülü iletişim aracılığıyla video tabanlı konsültasyon yapılmasını ve prehospital personel ile inme uzmanları arasında iletişimi içerir. Amaç, varış yeri kararlarını yönlendirmek ve kabul eden hastanede hazırlıkları kolaylaştırmaktır.

Küçük kümeli randomize bir klinik çalışmada, ambulans içi tele-tıp ile modifiye edilmiş inme ölçeği kullanan paramedik değerlendirmesi karşılaştırılmıştır. Paramedik değerlendirmesine kıyasla tele-tıp, reperfüzyon müdahalesi için uygun hastaları belirlemede daha başarılı bulunmuştur.1

Üç ek gözlemsel çalışma da fayda göstermiştir; prehospital telestroke’un LVO’ya bağlı AIS tanısında doğru olduğu2 ve hastane varışından sonraki zaman temelli ölçütleri, DTN süresi dahil, iyileştirdiği gösterilmiştir.3,4

2.
Akut inmede beyin görüntülemesini değerlendirmek amacıyla teleradyoloji çalışmalarında uygulanabilirlik başarıyla gösterilmiştir. Telestroke nörologları, radyologlar ve nöroradyologlar arasında IV alteplaz için radyolojik kontrendikasyonların varlığı veya yokluğu konusunda yüksek düzeyde uyum saptanmıştır.

STRokE DOC ve AZ TIME çalışmalarının havuzlanmış analizi ile Arizona STRokE DOC çalışması; tele-tıp ve teleradyolojiyi yalnızca telefon konsültasyonu ile karşılaştıran, prospektif, sonuç-kör, randomize kontrollü çalışmalardır. Bu çalışmalarda, hub vasküler nörologların BT yorumları ile kör bağımsız merkez okuması arasında tromboliz için radyolojik kontrendikasyonların belirlenmesinde %95,4 oranında çok yüksek uyum bulunmuştur.5,8

Gözlemsel veriler, erken iskemik değişikliklerin ve klinik olarak anlamlı BT yorumlarının (<%2 klinik açıdan anlamlı uyumsuzluk) belirlenmesinde telestroke nörologları ile nöroradyologlar arasında iyi uyum göstermiştir.7

3.
STRokEDOC RCT’leri, yalnızca telefon konsültasyonuna kıyasla tele-tıp konsültasyonlarının ED’de şüpheli inme hastalarında trombolitik uygunluk kararlarını daha doğru verdiğini desteklemiştir.5,7,8

Büyük bir yarı-deneysel “difference-in-differences” analizi, kontrol hastanelerine kıyasla telestroke hastanelerine başvuran hastalarda daha yüksek reperfüzyon oranları olduğunu göstermiştir.11

Ek olarak, birçok randomize olmayan çalışma ve bir sistematik derleme ile meta-analiz, telestroke ile IVT uygulamasının arttığını; trombolitik uygulama süresinin benzer veya daha iyi olduğunu ve komplikasyonların daha az olduğunu göstermiştir.16–18,20

Diğer gözlemsel çalışmalar ve meta-analizler, telestroke spoke ve hub hastaneleri arasında trombolitik uygulama, tedaviye kadar geçen süre ve komplikasyon oranları açısından benzer performans olduğunu göstermiştir.12,13,15,19

Drip-and-stay telestroke modeli ile hub-temelli drip-and-ship modelini karşılaştıran bir meta-analiz de fonksiyonel sonuçlar, sICH oranları ve 90 günlük mortalite açısından benzer sonuçlar göstermiştir.14

4.
Büyük bir yarı-deneysel analiz, kontrol hastanelerine kıyasla telestroke hastanelerine başvuran hastalarda 30 günlük mortalitenin daha düşük olduğunu göstermiştir.11 İki büyük gözlemsel çalışma da hastane içi mortalitede azalma göstermiştir.20,21

İki sistematik derleme ve meta-analiz; telestroke modeliyle tromboliz uygulanan hastaların, inme merkezlerinde veya hub hastanelerde tedavi edilen hastalarla benzer sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir.

1863 hastayı içeren bir derleme; telestroke yoluyla tromboliz alan hastalar ile yüz yüze nörolog değerlendirmesi alan hastalar arasında sICH, fonksiyonel bağımsızlık ve mortalite oranlarının benzer olduğunu göstermiştir.12

4164 hastayı içeren ikinci derleme; drip-and-stay modeli ile hub-temelli veya drip-and-ship modelleri arasında sICH, fonksiyonel sonuçlar ve 90 günlük mortalite açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir.14

5.
Hastane içinde inme uzmanlığı veya telestroke bulunmayan ancak radyoloji veya teleradyoloji imkânı olan hastanelerde telefon konsültasyonu yararlı olabilir. Avantajları; uygulanabilirlik, yerleşik kullanım, basitlik, erişilebilirlik, taşınabilirlik, kısa konsültasyon süresi ve kolay uygulanabilirliktir.23

STRokEDOC randomize çalışmaları, telestroke ile telefon konsültasyonu arasında trombolitik kullanım oranı dahil olmak üzere ikincil sonuçlar açısından benzerlik göstermiştir.5,7,8

6.
ED’ye başvuran ve yerinde nörolojik uzmanlığı olmayan hastalarda telestroke’un klinik karar verme ve hasta sonuçlarını iyileştirdiğine dair kanıtlar göz önüne alındığında, telestroke kaynakları ve sistemleri; hasta coğrafyasından veya ilk başvuru yerinden bağımsız olarak inme bakımına daha eşit erişimi sağlamak amacıyla sağlık kurumları, hükümetler, ödeme kurumları ve tedarikçiler tarafından desteklenmeye devam edilmelidir.

7.
Telestroke ağları, uzak hastanelerden EVT değerlendirmesi için transfer edilen seçilmiş iskemik inme hastalarının triyajını mümkün kılabilir. Bir gözlemsel çalışmada, telekonsültasyon sonrası transfer edilen anterior dolaşım inme hastaları ile doğrudan TSC’ye başvuran hastalar karşılaştırılmıştır. Transfer edilen hastalarda trombolitik oranı daha yüksek, sICH ve mortalite oranları daha düşük ve reperfüzyon ile iyi fonksiyonel sonuç oranları benzer bulunmuştur; EVT’ye başlama süresi daha uzun olmasına rağmen.24

Çoğunluğu bireysel telestroke ağlarından gelen gözlemsel çalışmalar, transferden kaçınma stratejisinin hasta sonuçlarını olumsuz etkilemediğini bildirmiştir.15,25,26

Ancak tek bir sağlık sisteminden gelen bir gözlemsel çalışma, drip-and-stay hastalarında ayarlanmış hastane içi mortalite artışı, daha uzun yatış süresi ve daha düşük uzun dönem sağkalım göstermiştir.22

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Telestroke’un SSOC içindeki rolü daha fazla çalışılmalı ve geliştirilmelidir.

• Son çalışmalar, telestroke’un hastaneler arası transferi azaltma ve hastaları yerel olarak tedavi etme açısından uygulanabilir ve güvenli olduğunu göstermiştir; buna yatan hasta hizmetlerinde telestroke kullanımı da dahildir.25,26

• Ancak geniş bir ulusal gözlemsel çalışma, telestroke uygulamasının transfer paternlerini değiştirmediğini göstermiştir.27

• Gereksiz hastaneler arası transferi önlemede telestroke kullanımının güvenliği ve hasta odaklı diğer faydalarını doğrulayan ileri araştırmalar gereklidir; bu bulgular SSOC organizasyonunda telestroke’un rolünü netleştirecektir.

2.9. Bileşenlerin Organizasyonu ve Entegrasyonu

Özet (Synopsis)

Yerel veya bölgesel düzeyde, kanıta dayalı reperfüzyon tedavilerinin (yani tromboliz ve EVT) zamanında, verimli ve eşitlikçi şekilde sunulması, koordine edilmiş bir SSOC’un kurulmasını gerektirir.1

Sistem; entegre bir EMS ağı ile uygun düzeyde inme sertifikasyonuna sahip hub ve spoke hastanelerini (yani ASRH, CSC, TSC, PSC) içermeli ve bu kurumlar akut inme bakımının tüm temel bileşenlerine erişim sağlamak için iş birliği yapmalıdır.

Her sistem, trombektomi tedavisi sunan (yani CSC, TSC, PSC) en az bir hub (veya referans) merkezi ve ileri nöroşirürjik bakım sunan merkezleri (yani CSC) içermelidir.

Reperfüzyon tedavisinin güvenli, verimli ve hızlı sunumu için bakım protokolleri, SSOC içindeki konumlarından bağımsız olarak tüm hastaneler tarafından oluşturulmalıdır.

Spoke hastaneler, EVT veya diğer ileri inme bakımına uygun hastaların hızlı transferini sağlayacak hastaneler arası transfer protokolü geliştirmelidir.2

Transfer kararları, hastanenin beklenen kaynak düzeyi ve SSOC içindeki konumuna uygun ileri nörolojik görüntüleme sonuçlarına dayanmalıdır.

Her SSOC, hizmet verdiği yerel veya bölgesel nüfus açısından tanımlanabilir, tanınabilir ve hesap verebilir olmalıdır.17

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Reperfüzyon tedavilerine uygun akut inme hastalarının doğru, etkili ve eşitlikçi biçimde belirlenmesi ve tedavisi; prehospital, hastane içi ve hastane sonrası ortamları birleştiren kapsamlı, iyi koordine edilmiş ve verimli bir sağlık sunum sistemi olan SSOC’un geliştirilmesini gerektirir.

Hesap verebilir bir SSOC; hastanelerin ve sağlık sistemlerinin SSOC’un tanımlanmasına katılımını, kendi rollerini anlamasını ve sunduğu hizmetlerin sorumluluğunu üstlenmesini vurgular.17

SSOC için optimal yapı, işlev ve hedefleri tanımlayan uzlaşıya dayalı kılavuzlar mevcuttur.1,2

Organizasyonel veya işlevsel bileşenleri optimize etmeyi amaçlayan modelleme veya simülasyon temelli çalışmalar vardır18–22; ancak bu bulguların diğer ülkelerdeki veya farklı sağlık sistemlerindeki SSOC’lara genellenebilirliği belirsizdir.

Bu nedenle SSOC’un en iyi nasıl tasarlanacağı, optimize edileceği ve izleneceği konusunda belirsizlik devam etmektedir.

2.
SSOC, hub ve spoke sistemi etrafında tasarlanmalıdır; hub hastaneler (örneğin CSC, TSC) reperfüzyon tedavileri ve ileri nöroşirürjik bakım için referans merkezler olarak görev yapar.

Spoke hastaneler (örneğin ASRH, PSC), gerekli uzmanlık düzeyini sağlayabilecek en yakın CSC’ye hızlı transfer sağlayan protokoller geliştirmelidir.2

Çalışmalar, akut inme için hastaneler arası transfer sayısının arttığını göstermektedir23–25; ancak transfer sürelerinin (>120 dakika) sıklıkla uzadığı ve bu gecikmelerin EVT uygulanan hastalarda daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.25–27

Bu nedenle sistem verimliliği ve hız vurgulanmalıdır; ancak ideal transfer organizasyon yapısını belirleyen çalışmalar yetersizdir.

3.
PSC’lerden EVT’den yarar görebilecek hastaların verimli transferi için intrakraniyal vasküler görüntüleme ile LVO’nun doğru ve hızlı saptanması gereklidir.1,2

Akut inme hastalarının yalnızca %10–15’i EVT’ye uygundur28; bu nedenle gereksiz transferlerden kaçınmak için LVO’nun doğru belirlenmesi kritik önemdedir.

CTA veya MRA temelli vasküler görüntüleme, bu hasta grubunun belirlenmesinde etkili ve doğru bir yöntemdir.3

CTA/MRA bulguları ile hızlı karar ve transfer süreçleri, başlangıçtan EVT’ye süreyi azaltabilir ve yanlış pozitif transferleri azaltabilir.3

ABD’deki toplum temelli acil servislerin büyük çoğunluğu CTA erişimine sahiptir.29

Tek merkezli çalışmalar, 24 saat içinde gelen tüm AIS hastalarına CTA uygulanmasının LVO tespitini ve EVT kullanımını artırdığını ve tedavinin daha hızlı yapıldığını göstermiştir.4

Ancak spoke hastanelerde optimal görüntüleme kapasitesi konusunda belirsizlik sürmektedir; ideal yaklaşım SSOC’un organizasyon yapısına bağlıdır.2,3

4.
Akut inme hastalarına yüksek kaliteli bakım sunumu, iyi organize edilmiş çok disiplinli bir ekip gerektirir.

Kanıta dayalı ayrıntılı bakım protokollerinin kullanımı, her hastaya optimal bakım sağlanmasını destekler.

Yazılı bakım protokolleri, PSC kurulmasında temel unsurlardan biri olarak tanımlanmıştır.7,8

Çok sayıda gözlemsel kalite iyileştirme (QI) programı, tromboliz erişimini ve zamanlamasını iyileştirmek için bakım protokollerini kullanmıştır.9,10,30,31

Çok bileşenli QI çalışmaları bakım kalitesinde ve/veya sonuçlarda iyileşme göstermiştir; ancak protokollerin bağımsız etkisini izole etmek üzere tasarlanmamıştır.32–34

5.
NNT’nin 3 kadar düşük olduğu EVT, tıptaki en etkili tedavilerden biridir.35

Ancak klinik fayda başlangıçtan tedaviye geçen süre ile doğrudan ilişkilidir36; bu nedenle mümkün olan en hızlı trombektomi esastır.

EVT kalite ve zamanlama ölçütleri geliştirilmiş ve sertifikasyon süreçlerine entegre edilmiştir.13,37,38

Uzlaşı belgeleri EVT zaman noktalarının ve hasta sonuçlarının izlenmesini ve sürekli QI faaliyetlerini vurgular.1,13

Randomize çalışmalar dahil olmak üzere başarılı QI program örnekleri mevcuttur.11,12,39–41

6.
Eğitim ve sertifikasyon standartları kaliteyi sürdürmede önemlidir.

ACGME, UCNS ve CAST gibi kuruluşların ulusal sertifikasyonları yaygın olarak kullanılmaktadır.

Fellowship öncesi eğitim almış veya akredite olmayan programlardan mezun olup aktif girişim yapan uzmanlar için “practice-based” yollar mevcuttur.

Nöro-girişimsel eğitim programları için kurumsal gereklilikleri tanımlayan uzlaşı belgesi 2017’de yayımlanmıştır.42

7.
Kırsal ve düşük kaynaklı merkezlerde LVO tanısının iyileştirilmesi gereksinimi vurgulanmıştır.43

ASRH’lerde LVO’nun doğru ve hızlı tanınması PSC’ler kadar önemlidir.

CTA ve ileri görüntüleme kullanımı artmaktadır44–46; ancak küçük ve kırsal hastanelerde kapasite düşüktür.29,45,46

Optimal görüntüleme stratejisi henüz tanımlanmamıştır.

Daha düşük kaynaklı merkezlerde vasküler görüntüleme kapasitesini artırmanın fizibilite, verimlilik ve maliyet-etkinliği belirsizdir.

Sağlayıcı eğitiminin artırılması, LVO’nun sahada tanınmasını iyileştirebilir.43

8.
EVT’lerin çoğu ya doğrudan başvuru (mothership modeli) ya da transfer (drip-and-ship modeli) ile yapılır.

ABD’de EVT sunan hastane sayısı denetimsiz artmış, bölgesel sistemler optimize edilmemiştir.48,49

Coğrafi kapsama alanını artırırken sistem verimliliğini koruyan alternatif modeller gereklidir.

Mobil girişim ekibi modeli, girişim ekibinin spoke hastaneye gitmesini içerir.

Helikopter (Bavyera), metro+araç (New York), yalnız araç (Heidelberg, Hokkaido) gibi modeller değerlendirilmiştir.14–16,50,51

Bu modeller daha hızlı EVT ve bazı çalışmalarda daha iyi sonuç göstermiştir.14,52

Ancak uygulama; coğrafya, nüfus yoğunluğu, merkez dağılımı, iş birliği ve geri ödeme mekanizmalarına bağlıdır.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Bölgesel SSOC için optimal organizasyon bileşenlerini tanımlayan model/simülasyon araştırmaları gereklidir.
• İdeal transfer yapısı ve gecikmelerin etkisi araştırılmalıdır.
• Optimal görüntüleme stratejisi (eş zamanlı vs ardışık CT/CTA/CTP) araştırılmalıdır.
• Spoke hastanelerde ideal görüntüleme kapasitesinin fizibilite ve maliyet-etkinliği incelenmelidir.
• Görüntüleme kapasitesi üzerine daha fazla anket ve nitel çalışma yapılmalıdır.
• Bakım protokollerinin bağımsız etkisi araştırılmalıdır.
• Trombektomi kalite ölçütlerinin izlenmesi ve QI etkinliği değerlendirilmelidir.

2.10. İnme Kayıtları (Stroke Registries), Kalite İyileştirme ve Risk Ayarlaması

Özet (Synopsis)

Kalite iyileştirme (QI) müdahaleleri; kanıta dayalı performans ölçütlerine ve kalite standartlarına uyumu teşvik eder, hasta bakımını iyileştirir ve akut iskemik inme (AIS) hastalarında mortalitenin azalması dahil olmak üzere daha iyi hasta sonuçları ile ilişkilidir.

Etkili bireysel stratejiler; klinik liderlerin ve QI bakım ekiplerinin belirlenmesini, personel eğitimi ve eğitim çalıştaylarını, engel ve boşlukların saptanmasını, klinik yol haritalarının ve eylem planlarının geliştirilmesini ve sürekli izleme ile geri bildirimi içerir.1–3

Sürekli QI yürütmenin temeli olarak, standartlaştırılmış bir inme kaydı (veya veri deposu), izleme, analiz ve paydaşlara geri bildirim sağlama için ideal bir araçtır.

Kayıt verileri; mevcut kalite göstergeleri ve öneriler doğrultusunda bakım kalitesini inceleme, eşitsizlikleri ve sağlık hizmeti ihtiyaçlarını belirleme, kıyaslama (benchmarking) uygulama ve klinik araştırmaları destekleme fırsatı sağlar.30–32

İnme şiddeti, ideal olarak NIHSS ile ölçülmeli, inme sonuçlarının önemli bir belirleyicisidir ve hastane performansını karşılaştırmak için risk ayarlama modellerinde kullanılmalıdır.

Ancak seçim yanlılığının (selection bias) önlenmesi için NIHSS skorlarının her merkezde AIS ile yatırılan tüm hastalar için doğru ve tutarlı biçimde kaydedilmesi önemlidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Üç kümelenmiş randomize kontrollü çalışmanın verileri, çok bileşenli QI müdahalelerinin kanıta dayalı performans ölçütlerine uyumu artırmada1–3 ve AIS hastalarında daha hızlı tromboliz tedavisi sağlamada2 etkili olduğunu göstermiştir.

Bu çalışmalarda kullanılan bireysel strateji ve bileşenler; eğitim çalıştayları, personel eğitimi, klinik liderlerin belirlenmesi, QI bakım ekiplerinin oluşturulması, engel ve boşlukların tanımlanması, klinik yol haritalarının, bakım protokollerinin veya eylem planlarının geliştirilmesi ve bakım performansının sürekli izlenmesi ve geri bildirimini içermektedir.1–3

Eşleştirilmiş hastane tasarımı kullanan randomize olmayan çalışmalar4 veya müdahale öncesi-sonrası karşılaştırmalı tasarımlar5,6 da çok bileşenli QI müdahalelerinin bakım kalitesini4–6 ve iskemik inme sonrası hasta sonuçlarını iyileştirmede6 etkili olduğunu göstermiştir.

IVT tedavisinin zamanlamasını hedefleyen çoklu bireysel QI stratejileri kullanan iki büyük kayıt temelli çalışma, DTN sürelerinde hızlı düşüş ve hasta sonuçlarında iyileşme göstermiştir.6,8

2.
İnme kayıtlarına katılan merkezlerde zaman içindeki eğilimleri analiz eden randomize olmayan gözlemsel çalışmalar ve müdahale öncesi-sonrası çalışmalar, bir QI sürecinin parçası olarak inme veri kaydına katılımın;

ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Birçok çalışma, inme kaydına katılımın hem bakım kalitesini hem de hasta sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir.

REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) popülasyon temelli kohort analizinde, inme kaydına katılan bir hastaneye yatırılan 207 yeni inme hastasının, kayda katılmayan bir hastaneye yatırılan 339 hastaya kıyasla daha iyi kalite bakım aldığı gösterilmiştir.13

GWTG-Stroke kaydına katılan ve katılmayan 732 hastaneyi karşılaştıran bir çalışmada, kayıt hastanelerinde tedavi edilen hastalarda 30 gün ve 1 yılda mortalite azalmaları daha fazla ve eve taburculuk oranları daha yüksek bulunmuştur.7

50.579 hastayı içeren başka bir karşılaştırma çalışmasında (hastaların %56’sı Coverdell Acute Stroke Registry merkezlerinde tedavi edilmiştir), kayda katılmayan merkezlerde bakım gören hastalarda ilk haftadan sonra ölüm riski daha yüksek bulunmuştur.17

Joint Commission tarafından izlenen inme ölçütlerinin güncel tanımlarına kendi internet sitesinden erişilebilir.34
AHA-GWTG programının 2023 kalite ölçütleri de kendi internet sitesinde yer almaktadır.35

3.
Bireysel hasta düzeyinde inme sonuçları, NIHSS ile ölçülen başlangıç inme şiddetinden güçlü biçimde etkilenir.18–20,29

NIHSS’nin çok değişkenli tahmin modellerine eklenmesi, model performansında anlamlı artış sağlar.21,22

Hastane performansı inme sonuçlarına göre karşılaştırılırken risk ayarlama modellerine inme şiddeti ölçütü dahil edilmelidir.21,23

Ancak hastanelerin doğru profil çıkarımı veya sıralaması için NIHSS verilerinin her merkezde doğru ve tutarlı kaydedilmesi gerekir.

GWTG-Stroke gibi kayıtlarda NIHSS belgelenmesi son yıllarda iyileşmiş olsa da, geçmişte NIHSS verilerinde yüksek eksiklik oranı ve seçim yanlılığı bulunmaktaydı.24 Bu durum risk ayarlama süreçlerini zorlaştırabilir.25

2016 yılında, inme risk ayarlamasının daha geniş uygulanabilmesi amacıyla NIHSS için bir idari kod (ICD-10 R29.7xx) tanımlanmıştır.26

Ancak bu kod da kayıt verileri gibi eksik belgelemeye ve seçim yanlılığına maruz kalmaktadır.22,27,28

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Prehospital ortam ve hastaneler arası transfer süreçlerine ilişkin daha fazla veri toplayacak şekilde kayıtların genişletilmesi, gelecekteki araştırmalar için değerli olacaktır.

• Dünya genelinde 25’ten fazla ulusal kayıt tanımlanmıştır.36
Örnekler:
GWDG (ABD), RES-Q (Avrupa), GWTG-Stroke (ABD), AusCR (Avustralya), SSNAP (Birleşik Krallık).

Bölgesel veya ulusal kayıt verilerinin merkezler ve bölgeler arası karşılaştırmaya olanak sağlayacak şekilde nasıl daha iyi yönetileceğini anlamak için ileri araştırmalar gereklidir. Uluslararası bir inme kayıt konsorsiyumu gelecekte uygulanabilir bir girişim olabilir.

• SSOC genelinde QI müdahalelerinin sürdürülebilirliği, hasta sonuçlarına etkisi ve organizasyonel/sistem düzeyindeki faktörlerin rolü üzerine daha fazla araştırma gereklidir.

• Eğitilmiş pediatrik nörologlar arasında PedNIHSS için yüksek gözlemciler arası güvenilirlik gösterilmiş olsa da, risk ayarlama modellerinde kullanımını değerlendirmek için ileri araştırma gereklidir.37

3.1. İnme Ölçekleri

Özet (Synopsis)

NIHSS, geniş bir sağlık profesyoneli yelpazesi tarafından doğru şekilde uygulanabilen, iyi yerleşmiş standartlaştırılmış bir ölçektir. Nörolojik defisit derecesini güvenilir biçimde nicelendirir, iletişimi kolaylaştırır, tromboliz veya EVT’ye uygun hastaların belirlenmesine yardımcı olur, klinik durumdaki değişikliklerin objektif ölçümünü sağlar ve intraserebral hemoraji (ICH) gibi komplikasyonlar açısından daha yüksek riskli hastaları tanımlar.1–5

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.
Başlangıçta NIHSS ile ölçülen inme şiddeti, 30 gün ve 3 ayda mortalite ve bağımsızlık oranının en güçlü belirleyicilerinden biri olarak bulunmuştur.1,2

Başlangıç NIHSS skoru ve 24. saatteki ΔNIHSS skoru, tromboliz sonrası sICH gelişen hastalarda 3 aylık iyi fonksiyonel sonucun bağımsız belirleyicileridir.3

Ayrıca 24. saatteki mutlak NIHSS skoru, sürekli değişken olarak ele alınıp başlangıç skoruna göre ayarlandığında, 90 günlük fonksiyonel sonuçların en iyi öngörücüsüdür.4

EVT sonrası 1 hafta içindeki NIHSS skoru, daha uzun dönem sonuçlar için surrogate (yerine geçen) sonlanım ölçütü gerekliliklerini karşılamaktadır.5

Bu nedenle NIHSS; ilk inme değerlendirmesi, tedavi kararları ve klinik seyri öngörme açısından temel araçtır.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Önemli bilgi boşlukları; posterior dolaşım inmelerinin değerlendirilmesinde NIHSS’nin sınırlılıkları, genel gözlemciler arası güvenilirliği,6–8 sol beyin yanlılığı (left brain bias) ve mevcut yaygın kullanılan formatındaki görsel materyalin kültürel uygunluğudur.

• Güvenilirliği artırmak ve karmaşıklığı azaltmak amacıyla modifiye NIHSS daha önce önerilmiştir.7 Ancak orijinal NIHSS’ye kıyasla yalnızca mütevazı iyileştirmeler sağlaması nedeniyle geniş klinik kullanım kazanmamıştır.6

• Stockbridge ve ark. tarafından yapılan yakın tarihli bir çalışma, sol beyin yanlılığını ve kültürel sınırlılıkları ele almayı hedeflemiş ve sağlık profesyonellerine yardımcı olmak amacıyla yeni görsel uyaranlar sunmuştur.9

• Yeni görseller daha geniş kültürel uygulanabilirlik sunuyor gibi görünse de, modifiye NIHSS’nin klinik kullanımını ve orijinal NIHSS’deki sol beyin yanlılığını aşma kapasitesini değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

• Sınırlı çalışmalarda PedNIHSS, çocuklarda inmeyi değerlendiren pediatrik nörologlar arasında yüksek gözlemciler arası güvenilirlik göstermiştir. Ancak bu erken sonuçların doğrulanması için gelecekteki çalışmalara gereksinim vardır.10

3.3. Diğer Tanısal Testler

Özet (Synopsis)

Akut inme şüphesiyle başvuran hastalarda, acil serviste yapılan ve akut inme tanısına katkıda bulunan veya inme mekanizmasının belirlenmesine yardımcı olan ilgili testlerin uygulanması önemlidir.

İlgili tanısal testler arasında yatak başı glukoz ölçümü (bölüm 4.5 “Kan Glukozu”nda ayrıntılı olarak ele alınmıştır), başlangıç elektrokardiyogramı (EKG)1–4 ve serum troponin testi5–9 yer alır.

Mevcut literatür, EKG ve troponin gibi testlerin prognozun belirlenmesine ve mekanizmanın saptanmasına yardımcı olabileceğini düşündürmekle birlikte, AIS hastalarında reperfüzyon tedavilerinin zaman duyarlı doğası nedeniyle, bu tanısal testlerin önerilen zamanlamasının IVT ve EVT gibi akut girişimlerle ilişkili olarak doğru şekilde anlaşılması kritik öneme sahiptir.

Mevcut sınırlı ve randomize olmayan veriler, AIS hastalarında EKG ve troponin alınmasının reperfüzyon tedavilerinin başlatılmasını geciktirmemesi gerektiğini göstermektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Tek merkezli gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler, AIS şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında EKG yapılmasının potansiyel olarak faydalı olduğunu göstermektedir; çünkü EKG bulguları anormal kalp ritimlerini veya kardiyak iskemiyi belirlemeye yardımcı olabilir ve böylece inme mekanizmasının saptanmasına ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesine katkı sağlar.

Örneğin, randomize olmayan tek merkezli bir çalışmanın verileri; sinüs dışı ritim, ters T dalgaları, ST segment değişiklikleri ve atriyoventriküler nodal bloklar gibi spesifik EKG değişikliklerinin AIS hastalarında 1 yıllık mortalite oranlarının daha yüksek olmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.2

Önceki çalışmalar, strain paterni, değişmiş T dalgaları, atriyal fibrilasyon (AF) ve ST segment değişiklikleri gibi belirli EKG bulgularının, 3 aylık daha kötü sonuçlarla (fonksiyonel bağımlılık ve mortalite dahil) ilişkili olduğunu göstermiştir.1,4

Diğer gözlemsel veriler, EKG’de sol ventrikül hipertrofisi varlığının inme şiddeti, hastane içi mortalite ve taburculuk sırasındaki fonksiyonel durum ile ilişkili olduğunu göstermiştir.3

Başlangıç EKG’sini destekleyen veriler gözlemsel çalışmalarla sınırlı olmakla birlikte, EKG uygulanmasına bağlı zarar riski düşüktür ve yararları risklerinden fazladır.

2019 AIS kılavuzundan güncellenerek yayımlanan yeni kanıtları içerecek şekilde revize edilen bu öneri, AIS hastalarının ilk değerlendirmesi sırasında alınan başlangıç troponinlerinin kullanımına odaklanmaktadır.

İki sistematik derleme dahil olmak üzere randomize olmayan çalışmalar, yüksek troponin düzeylerinin kardiyoembolik inme mekanizmasını öngörmeye yardımcı olabileceğini9 ve inme sonrası artmış mortalite riski ile ilişkili olduğunu6–8 göstermektedir.

Buna ek olarak, bazı veriler yükselmiş troponin düzeylerinin mortaliteyi öngörmede düz veya düşen seri troponinlere kıyasla daha anlamlı olduğunu göstermektedir.8

Diğer veriler ise semptom başlangıcından 4,5 saat sonra ölçülen troponin düzeylerinin, inme hastalarında akut miyokard enfarktüsünü (MI) saptamada daha duyarlı olduğunu düşündürmektedir.5

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

Çocukluk çağı inmesinde genel destekleyici erken yönetim stratejileri hem erişkin inmesine özgü veriler hem de genel pediatrik verilere dayanmaktadır. Çocuklarda AIS sonrası destekleyici bakım önlemlerinin spesifik etkileri konusunda bilgi sınırlıdır ve bu durum gelecekteki araştırmaları gerektirmektedir.

4.1. Havayolu, Solunum ve Oksijenasyon

Özet (Synopsis)

Akut inmesi olan hastalarda yeterli oksijenasyon ve ventilasyon ile birlikte havayolunun sürdürülmesi esastır.1–3

İnmenin lokalizasyonuna bağlı olarak bilinç düzeyinde değişiklikler, yutma fonksiyonunda bozulma ve/veya solunum merkezinin etkilenmesine bağlı solunum değişiklikleri gelişebilir; bu durum hipoksi, pulmoner komplikasyonlar (örneğin aspirasyon, pnömoni, pulmoner ödem) ve solunum yetmezliği riskini artırır.

Akut ve kronik uzamış hipoksinin zararlı etkileri bilinmektedir.18,19 Bu nedenle, akut inmesi olan hipoksik hastalarda oksijen desteğinin hipoksiye bağlı komplikasyonları önleyeceği sezgisel olarak kabul edilir; ancak inme popülasyonuna özgü veriler sınırlıdır.

Buna karşılık, hipoksik olmayan akut inme hastalarında ek oksijen verilmesinin, çok sayıda randomize kontrollü çalışmada klinik sonuçlarda tutarlı bir iyileşme ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Bunun istisnası, EVT uygulanan LVO’lu AIS hastalarının alt grubudur; bu grupta normobarik oksijenin (NBO) daha iyi fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olabileceğine dair umut verici veriler bulunmaktadır.

Hiperbarik oksijen (HBO), basınçlı ortamda saf oksijenin (%95–%100) solutulmasıdır ve kandaki ve dokulardaki oksijen düzeylerini artırmak amacıyla uygulanır. Endikasyonları arasında yara iyileşmesi, karbon monoksit zehirlenmesi ve dekompresyon hastalığı yer alır.20

Serebral hava embolisinde randomize olmayan çalışmaların meta-analizi, HBO’ya daha erken başlanmasının daha yüksek oranda iyi klinik sonuçla ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak hava embolisi olmayan akut inme hastalarında HBO’nun rutin kullanımının klinik sonuçları tutarlı şekilde iyileştirdiği gösterilmemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.

Akut inmede havayolu desteği ve ventilatuvar destek şu faktörlere göre belirlenmelidir:

1. Hastanın havayolunu sürdürebilme veya koruyabilme yeteneği,

2. Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlayabilme kapasitesi,

3. Beklenen klinik seyir ve kötüleşme olasılığı.1,2,21

Hipoksi inme hastalarında yaygındır; yatış sonrası herhangi bir zamanda hastaların %63’üne kadarında görülebilir ve artmış ölüm riski ile havayolu koruma güçlüğü ile ilişkilidir.22,23

Yeterli havayolu ve ventilatuvar destek sağlanamaması, artmış mortalite ve özürlülükle sonuçlanabilecek komplikasyonlara yol açabilir.3

2.

AIS’li hastalarda yapılan retrospektif kohort çalışması (n=1479), ilk birkaç saatte iyi oksijenasyonun (zaman ağırlıklı SpO2/FiO2 oranı) doz-bağımlı şekilde daha düşük mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir.4

Aynı çalışma, SpO2 <%93 olan hastalarda SpO2 %93–%95 olanlara kıyasla daha yüksek mortalite bulunduğunu göstermiştir (%12,5’e karşı %6,9); ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

International Head Positioning in Acute Stroke Trial (HeadPoST) çalışmasının post-hoc analizinde, en düşük SpO2 ile ölüm/bağımlılık arasında ters J şeklinde ilişki saptanmış ve en iyi sonuç için nadir noktanın %96–%97 SpO2 aralığında olduğu gösterilmiştir.

İkili değişken olarak analiz edildiğinde, hipoksik hastalarda (SpO2 <%93) ölüm veya bağımlılık açısından anlamlı artış saptanmamıştır (%55,6’ya karşı %40,0; aOR, 1,19 [%95 GA, 0,95–1,48]).

Ancak SpO2 ile ciddi advers olaylar (SAE) arasında anlamlı ilişki bulunmuş ve SpO2 arttıkça SAE’lerde azalma gözlenmiştir (aOR, 1,34 [%95 GA, 1,07–1,38]).

3.

AIS hastalarında NBO ile ilgili önceki olumsuz sonuçlar, rekanalizasyon eksikliğine bağlı olabilir ve bazı küçük, tek merkezli randomize klinik çalışmalar EVT bağlamında NBO’yu araştırmıştır.

İlk çalışmada EVT uygulanan 180 hasta, 6 saat boyunca Venturi maske ile %50 oksijen veya nazal kanül ile 3 L oksijen (yaklaşık %32) almak üzere randomize edilmiştir. NBO güvenli ve muhtemelen etkili bulunmuştur.6

İkinci çalışmada 86 hasta, acil serviste başlanarak 4 saat süreyle yüz maskesi ile %100 oksijen (10 L/dk) veya oda havası almak üzere randomize edilmiştir. NBO güvenli bulunmuş ve 24–48 saat arasında enfarkt hacmi artışında azalma saptanmıştır. Klinik sonuçların sekonder ölçütlerinde NBO grubunda iyileşme görülmüştür.7

Çin’de yapılan üçüncü tek merkezli doz-artırım çalışmasında EVT uygulanan 100 AIS hastası dört kola randomize edilmiştir: kontrol, 2 saat NBO, 4 saat NBO ve 6 saat NBO (%100 oksijen, 10 L/dk yüz maskesi).8

72 saat sonraki serebral enfarkt hacmi primer sonlanım noktasıdır. Enfarkt hacimleri sırasıyla 39,4 ± 34,3 mL; 30,6 ± 30,1 mL; 19,7 ± 15,4 mL ve 22,6 ± 22,4 mL olarak bulunmuştur (P=0,013).

4 saat ve 6 saat NBO grupları kontrol grubuna göre anlamlı farklılık göstermiştir (düzeltilmiş P değerleri sırasıyla 0,011 ve 0,027); ancak 4 ve 6 saat NBO grupları arasında fark yoktur. NIHSS değişimi gibi sekonder sonlanımlar da 4 ve 6 saat NBO gruplarında kontrol grubuna göre anlamlıdır.

OPENS-2 çalışması, Çin’de 26 merkezde yapılan tek kör, sham kontrollü bir çalışmadır. EVT uygulanan LVO’lu 282 AIS hastası, 4 saat boyunca nonrebreather maske ile 10 L/dk %100 oksijen (veya entübe ise FiO2=1,0) ya da sham NBO (%100 oksijen 1 L/dk veya FiO2=0,3) almak üzere randomize edilmiştir.

Primer sonlanım 90. günde mRS ordinal skorlarıdır. Medyan mRS, NBO grubunda 2 (IQR 1–4), sham grubunda 3 (IQR 1–4) bulunmuştur (düzeltilmiş cOR, 1,65 [%95 GA, 1,09–2,50]; P=0,018).

EVT ile birlikte NBO’ya ilişkin kanıtlar umut vericidir; ancak bulguların farklı ve daha geniş popülasyonlarda doğrulanması gerekmektedir.

4.

İyatrojenik serebral arteriyel gaz embolisi olan hastalarda yapılan 10 randomize olmayan çalışmanın meta-analizinde (n=263), HBO’ya hemen başlanması durumunda iyi sonuç olasılığı %65 iken, 15 saat gecikme durumunda bu oran %30’a düşmektedir.10

Bu sonuçlar serebral hava embolisinde HBO’ya erken başlanmasının daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir.

5.

İskemik ve hemorajik inmesi olan 9255 hastayı içeren 15 çalışmanın meta-analizinde, ek oksijen verilmesinin erken nörolojik iyileşme veya 3–6 ayda fonksiyonel sonuçlarda iyileşme ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir.11

En büyük RCT’de (n=8003), akut inme hastalarında (24 saat içinde), 3 gün süreyle verilen sürekli veya sadece gece oksijen desteğinin 90. günde fonksiyonel sonuçları iyileştirmediği gösterilmiştir.12

Diğer küçük RCT’ler de benzer sonuçlar göstermiştir.

Ek oksijen yararlı görünmemektedir; ayrıca hiperoksinin zararlı olabileceğine dair artan kaygılar vardır.

Ventile edilen inme hastalarında arteriyel hiperoksi, hastane içi mortalite ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur (düzeltilmiş OR, 1,2 [%95 GA, 1,0–1,5]).16

6.

AIS hastalarında HBO ile kontrol karşılaştırmasını içeren 8 RCT’nin meta-analizinde (n=493), NIHSS, Barthel indeksi ve çeşitli inflamatuvar belirteçler açısından fark saptanmamıştır.17

İki küçük çalışmanın analizinde mRS iyileşmesi HBO lehine bulunmuştur; ancak Barthel indeksi ve NIHSS meta-analizlerinde anlamlı fark yoktur.

Bu karışık sonuçlar nedeniyle mevcut kanıtlar akut inmede HBO’nun rutin kullanımını desteklememektedir.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

Seçilmiş AIS alt gruplarında oksijen desteğinin yararını değerlendiren çalışmalar devam etmektedir (özellikle tromboliz veya EVT ile ilişkili oksijen çalışmaları).

Hiperoksinin fizyolojik etkileri (örneğin serbest radikal üretimi) nedeniyle zararlı olabileceğine dair teorik kaygılar bulunmaktadır.

Gelecekteki araştırma alanları şunları içerir:

4.3. Kan Basıncı Yönetimi

Özet
AIS’li (Akut İskemik İnme) erişkin hastalarda, akut inme reperfüzyonu ile eş zamanlı olarak görülen aşırı yüksek kan basıncının (KB) özellikle hemorajik komplikasyonlar açısından zararlı olabileceğine dair genel ve mekanistik bir anlayış vardır. Reperfüzyon öncesi KB düşürülmesini destekleyen kanıtların çoğu ya gözlemsel niteliktedir ya da tromboliz veya trombektomi RCT (randomize kontrollü çalışma) protokollerine dayanmaktadır. Tromboliz veya trombektomi öncesi KB hedeflerini değerlendiren randomize çalışmalar henüz mevcut değildir.

IVT (intravenöz tromboliz) ve trombektomi sonrasında optimal KB hedefleri, hiperperfüzyona bağlı semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) ya da hipoperfüzyona bağlı kötüleşmiş serebral iskemi ile ilişkileri ve ayrıca ölüm ve bağımlılık gibi sonuçlarla bağlantıları nedeniyle aktif olarak araştırılmaya devam etmektedir. IVT ve trombektomi sonrası KB hedeflerine yönelik öneriler, önceki kılavuzlara büyük ölçüde benzer kalmış olup; daha yoğun KB düşürmenin fonksiyonel sonuç açısından ya fayda sağlamadığı (tromboliz) ya da zarar verdiğine (trombektomi) dair ek kanıtlar bulunmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.Gözlemsel çalışmalar çelişkilidir; daha kötü sonuçlarla daha düşük KB arasında ilişki bildirilmiştir.1–3,22 İnme hastalarında düşük KB’nin tedavisini ele alan çalışma bulunmamaktadır. IV kolloidler ve kristalloidlerin kullanımını karşılaştıran 12 çalışmanın sistematik analizinde, ölüm veya bağımlılık olasılıkları benzer bulunmuştur. Klinik olarak anlamlı fayda veya zarar dışlanamamıştır. Parenteral sıvı tedavisinin hacmi ve süresine rehberlik edecek veri yoktur.23 Farklı izotonik sıvıları karşılaştıran çalışma bulunmamaktadır.

2.AIS’li hastalar, akut kalp yetmezliği ve aort diseksiyonu gibi, kötüleşmeyi veya ciddi advers olayları (SAE) önlemek için acil KB düşürülmesini gerektiren ciddi akut komorbiditelerle başvurabilir. Ancak aşırı KB düşürülmesi, bozulmuş serebral otoregülasyon zemininde serebral iskeminin kötüleşmesine yol açabilir.24 Serebral ve diğer sistemik organ perfüzyonunun dengelendiği bireyselleştirilmiş yönetim ve başlangıçta %15 KB düşüşü önerilmektedir.

3.Şiddetli hipertansiyon (en sık >220/120 mm Hg), önceki KB düşürücü çalışmalar için kontrendikasyondu.4,25–29 Aort diseksiyonu gibi tıbbi bir endikasyon olmaksızın AIS ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda KB yönetimine yönelik farklı yaklaşımları test eden kontrollü çalışmalar bulunmamasına rağmen, KB düşürülmesi genellikle önerilmektedir. Serebral ve diğer sistemik organ perfüzyonunun dengelendiği bireyselleştirilmiş yönetim ve başlangıçta %15 KB düşüşü önerilmektedir.

4.Çok sayıda klinik çalışmanın meta-analizi, AIS’ten sonraki ilk 48–72 saat içinde başlatılan KB düşürmenin fonksiyonel sonuçları veya mortaliteyi iyileştirmediğini göstermiştir.4 Bu nedenle, reperfüzyon tedavisi almamış ve acil antihipertansif tedavi gerektiren komorbid durumu olmayan, KB <220/120 mm Hg olan hastalarda AIS’ten sonraki ilk 48–72 saat içinde aktif KB düşürme, ölüm veya bağımlılığı önlemede etkili değildir. Ayrıca, bu hastaların yaklaşık %75’inde AIS’ten sonraki ilk birkaç gün içinde KB’nin spontan olarak düştüğü bilinmektedir.30

5.IV alteplaz çalışmalarında tedavi öncesinde SKB’nin <185 mm Hg ve DKB’nin <110 mm Hg olması gerekmekteydi.5,6 Gözlemsel çalışmalar ve meta-analizler, alteplaz uygulaması sonrası kanama riskinin daha yüksek KB’ye ve daha fazla KB değişkenliğine sahip hastalarda daha yüksek olduğunu göstermektedir.7,31 Tenekteplaz ile alteplazın karşılaştırıldığı AcT çalışması, agresif hiperakut antihipertansif tedaviye rağmen hedef KB <180/105 mm Hg’ye ulaşılamayan veya sürdürülemeyen hipertansiyonu olan hastaları dışlamıştır.32 TRUTH RCT, tromboliz öncesi KB düşürme ile KB düşürmeme stratejilerini, IVT’ye uygun hastalarda karşılaştırmıştır.8 Çalışma, 90. günde mRS açısından iki strateji arasında anlamlı fark olduğuna dair yeterli kanıt bulmamıştır. Dolayısıyla, bir stratejinin diğerine üstünlüğü net olmadığından, IVT klinik çalışma protokollerindeki KB önerilerine uyulması makuldür.

6.EVT’nin klinik fayda gösterdiği RCT’lerin 5’inde, KB >185/110 mm Hg olan hastalar dışlanmıştır (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, THRACE, MR CLEAN, DAWN, ANGEL-ASPECT ve TESLA). Trombektomi öncesi daha yüksek KB ile daha kötü sonuçlar arasında ilişki gösteren gözlemsel çalışmalar bulunmaktadır; ancak trombektomi öncesi optimal KB yönetimine ilişkin RCT verisi yoktur. Birçok büyük trombektomi RCT’sinde işlem öncesi KB <185/110 mm Hg olarak yönetildiğinden, ek veriler elde edilene kadar bu düzeyin rehber olarak kullanılması makuldür.

7.SKB ≥150 mm Hg ile başvuran ve trombolize uygun hastalarda yapılan bir RCT’de, SKB 130–140 mm Hg hedefi ile SKB <180 mm Hg hedefi karşılaştırılmış; daha yoğun hedef aralığında daha az İCH görülmesine rağmen 90. günde mRS açısından fark bulunmamıştır.11 Bu nedenle, tromboliz sonrası SKB’nin 140–180 mm Hg arasında tutulması önerilmektedir.

8.Yüksek kaliteli bir RCT’nin post-hoc analizinde, IV alteplaz sonrası hafif–orta şiddette AIS hastalarında SKB’nin <140 mm Hg hedefine yoğun şekilde düşürülmesinin, <180 mm Hg hedefi ile karşılaştırıldığında İCH riskini azalttığı ancak fonksiyonel sonuç açısından fayda sağlamadığı gösterilmiştir.11

9.Retrospektif ve gözlemsel kohort çalışmaları içeren meta-analizler, başarılı EVT sonrası daha yüksek SKB’nin sekonder İCH olasılığını artırdığı ve fonksiyonel iyileşme olasılığını azalttığını14 veya yoğun SKB düşürme (<140 mm Hg) ile fonksiyonel sonuçta fark olmadığını15 öne sürse de; daha yüksek kalite düzeyindeki kanıtlar farklıdır. İki yüksek kaliteli RCT, SKB’nin <130 mm Hg hedefe yoğun şekilde düşürülmesinin sICH oranlarını azaltmada faydalı olmadığını16 ve <160 mm Hg hedefinin EVT sonrası fonksiyonel sonucu iyileştirme olasılığının düşük olduğunu göstermiştir.17

10.İki yüksek kaliteli RCT, RCT’lerin meta-analizi ve bir RCT’nin önceden belirlenmiş alt grup analizi; EVT’den sonraki ilk 24 saatte SKB’nin <140 mm Hg hedefe yoğun şekilde düşürülmesinin (BP yönetimi için tandem oklüzyon gibi kronik yüksek dereceli stenoz varlığı dışında başka bir endikasyon yoksa)19–21 daha düşük fonksiyonel bağımsızlık ve daha yüksek mortaliteye yol açtığını göstermiştir. Ayrıca ilk 72 saat boyunca <120 mm Hg hedefi18 daha fazla erken nörolojik kötüleşme ve 3. ayda daha ağır disabilite ile ilişkilidir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

•
İskemik inme hastalarında fonksiyonel sonuçları iyileştirmek amacıyla hiperakut dönemde ve tromboliz veya trombektomi öncesinde tam olarak hangi KB hedeflerinin uygun olduğu net değildir. Özellikle LVO hastalarında, yalnızca KB düşürmeyi değil KB artırmayı da değerlendiren RCT’lere ihtiyaç vardır.

•
RCT verilerinin gözlemsel kohort olarak kullanıldığı bir post-hoc analizde, alteplaz sonrası ilk 24 saatte daha düşük SKB değişkenliğinin mRS skorunda olumlu bir kayma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir; ancak KB değişkenliğini hedeflemenin etkinliği iyi tanımlanmamıştır.33

•
Serebral perfüzyon veya diğer biyobelirteçlere dayalı bireyselleştirilmiş KB hedeflerini değerlendiren çalışmalar planlanmalıdır; böylece belirli alt gruplarda (örneğin EVT sonrası yetersiz reperfüzyon nedeniyle daha yüksek hedef gerektiren hastalar) KB düşürmenin veya artırmanın uygun olup olmadığı belirlenebilir.

•
AIS’li pediatrik hastalarda KB yönetimine ilişkin veri yetersizdir; çocuklarda optimal KB hedefleri çalışılmamıştır.

4.4. Sıcaklık Yönetimi

Özet
Hipertemisi olan AIS hastalarında, 37.5°C’nin üzerindeki sıcaklıkların izlenmesi ve tedavi edilmesi için hemşire tarafından yürütülen protokollerin kullanımı dâhil olmak üzere normoterminin sağlanması, klinik sonuçları iyileştirir ve mortaliteyi azaltır.1–3 Ateşi olan hastalarda, nedenin hızla belirlenmesi ve tedavi edilmesi sonuçları iyileştirebilir. Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ’ler), indüklenmiş hipoterminin sonuçları iyileştirmediğini ve advers olayları artırabileceğini göstermiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Toplamda birkaç bin hastayı içeren çok sayıda RKÇ ve büyük gözlemsel çalışmada, inme bakımının hastane içi erken döneminde yüksek vücut sıcaklıklarının, normotermi ile karşılaştırıldığında daha kötü fonksiyonel sonuçlar ve artmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.1–3 Ateşin izlenmesi ve tedavisi için hemşire tarafından yürütülen protokoller, mortalite dâhil kısa ve uzun dönem sonuçlarda iyileşme gösteren RKÇ kanıtlarıyla desteklenmektedir.5

Santral hipertermi görülebilmekle birlikte, AIS hastalarında eşlik eden enfeksiyona kıyasla nispeten nadir bir hipertermi nedenidir.8 Eşlik eden enfeksiyonu olan AIS hastaları, enfeksiyonu olmayanlara kıyasla daha kötü sonuçlara sahiptir.9,10 Enfeksiyon kaynağı hızla belirlenmeli ve AIS hastalarında daha ileri komplikasyonları ve sonuçların kötüleşmesini önlemek için tedavi edilmelidir.

Bugüne kadar, normotermik AIS hastalarında yapılan hipotermi çalışmaları — profilaktik hipotermiyi değerlendiren büyük bir faz III çalışma dâhil — büyük infarktı olup dekompresif hemikraniektomi uygulanan hastalar arasında da olmak üzere fonksiyonel sonuçlarda herhangi bir yarar göstermemiştir.3,8 Bazı çalışmalar, hipotermi indüksiyonunun advers olay riskini artırdığını düşündürmektedir.4,6 İntravasküler, yüzeysel ve farmakolojik yöntemler dâhil olmak üzere çeşitli soğutma yöntemleri incelenmiş, ancak herhangi bir yöntemin yararına dair net kanıt gösterilememiştir. Bu çalışmaların sınırlılıkları arasında uzamış hipotermiye bağlı advers olaylar, gözlemsel çalışmaların sınırlı örneklem büyüklüğü ve pediatrik hastaların dışlanması yer almaktadır.

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Yönelimler

•
Akut inmesi olan çeşitli popülasyonlarda farklı soğutma yöntemleri incelenmiş, ancak net bir yarar gösterilememiştir. AIS’te sıcaklık yönetiminin incelenmesine yönelik daha fazla kaynak ayrılması şu anda gerekli görülmemektedir.

•
Ultra hızlı ve seçici intraarteriyel beyin soğutmanın yararları bilinmemektedir. Bu soğutma tekniklerinin potansiyel yararları inmenin belirli alt popülasyonlarına özgü olabilir ve daha ileri çalışmaları gerektirmektedir.

4.5. Kan Glukozu Yönetimi

Özet
Gözlemsel veriler hipergliseminin artmış semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) ve olumsuz fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olduğunu düşündürse de, büyük bir randomize kontrollü çalışma ve meta-analizler, AIS hastalarında kan glukozunun 80–130 mg/dL aralığına yoğun şekilde düşürülmesinin klinik sonuçları iyileştirmediğini ve ciddi hipoglisemi riskini artırdığını göstermektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Hipoglisemi yalnızca akut inmeyi taklit etmekle kalmaz, aynı zamanda inmenin akut fazında kan glukozu ile mortalite ve olumsuz fonksiyonel sonuçlar arasında J-şeklinde bir ilişki vardır.1,2 Bu nedenle, anlamlı hipoglisemi (<60 mg/dL) AIS hastalarında normoglisemi sağlanacak şekilde düzeltilmelidir.

Gözlemsel klinik veriler, hastane içi persistan hiperglisemisi olan hastalarda (≥120 mg/dL veya ≥126 mg/dL glukoz düzeyleri dâhil) daha kötü klinik sonuçlar göstermiştir; bu da >180 mg/dL gibi çok yüksek glukoz düzeylerinin, hipoglisemi gelişimini önleyecek şekilde izlem yapılarak tedavi edilmesinin makul olduğunu düşündürmektedir.1,2

Stroke, Hyperglycemia Insulin Network Effort (SHINE) randomize çalışması, AIS sonrası ilk 72 saate kadar kan glukozunu 80–130 mg/dL aralığında tutmanın, 80–180 mg/dL aralığında tutmaya kıyasla yararını değerlendirmiştir.3 Çalışma, 1151 katılımcının kaydı sonrasında önceden planlanmış ara analizde faydasızlık nedeniyle erken sonlandırılmıştır; çünkü yoğun kan glukozu kontrolünün 3. ay fonksiyonel sonuçları üzerine bir yararı gösterilememiştir. Klinik olarak anlamlı olmamakla birlikte, ciddi hipoglisemi (glukoz <40 mg/dL) yalnızca yoğun kan glukozu tedavi grubunda görülmüştür. Bu nedenle, 80–130 mg/dL hedefli yoğun kan glukozu tedavisi AIS hastalarında yarar olmaksızın risk taşıdığı için önerilmemektedir. Tromboliz veya EVT uygulanan hastalarda yoğun kan glukozu tedavisinin farklı sonuçlara yol açıp açmadığı bilinmemektedir ve bu durum ileri çalışmalar gerektirmektedir.6

Gelecek Araştırmalar ve Bilgi Boşlukları

•Tromboliz veya EVT alan hastalarda yoğun glukoz kontrolünün farklı sonuçlara ya da farklı risk-yarar oranlarına yol açıp açmadığı bilinmemektedir.6,7

•Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) reseptör agonistlerinin inme sonuçlarını iyileştirip iyileştirmediği ve inme sonrası hiperglisemiyi kontrol edip etmediği bilinmemektedir.8

•Hipergliseminin tedavi zamanlamasının tromboliz ve trombektomiye göre ideal konumu bilinmemektedir.

4.6. IV Trombolitikler
4.6.1. Tromboliz Karar Verme Süreci

Özet
IVT tedavisinin genel prensipleri; tedavi etkisinin zamanla güçlü şekilde ilişkili olduğunun tutarlı olarak gösterilmesi nedeniyle, uygun hastalarda hızlı tedaviyi takiben, engelleyici (disabling) nörolojik defisitlerin derhal değerlendirilmesini; mümkün olduğunda hasta veya temsilcileriyle ortak karar almayı; IVT başlamadan önce kan glukozunun değerlendirilmesini; ve sICH ile orolingual ödem gibi komplikasyonların yönetimi için standartlaştırılmış klinik protokollerin hazır bulundurulmasını içerir.

Hipoglisemi veya hiperglisemi düzeltilmesine rağmen engelleyici defisitlerin devam etmesi, hafif ila orta derecede erken iskemik değişikliklerin varlığı ve tedavi öncesi tekli antiplatelet veya çiftli antiplatelet tedavi (DAPT) kullanımı durumunda hastalar IVT için uygun olmaya devam eder.

Bununla birlikte, hafif ve engelleyici olmayan defisitlerle başvuran hiperakut hastalarda tromboliz önerilmez.

Serebral mikrokanamalar (CMB) açısından değerlendirme yapılması tedaviyi geciktirmemelidir ve daha önce en fazla 10 CMB biliniyorsa tedavi makuldür. Yüksek CMB yükü olan hastalarda ve pediatrik popülasyonda tromboliz kullanımı belirsizdir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.Başvuran nörolojik defisitlerin engelleyici nitelikte olup olmadığını belirlemek için eğitimli profesyoneller tarafından hızlı klinik değerlendirme esastır. Bir hasta için engelleyici olan bir defisitin tanımlanması öznel değerlendirmeler nedeniyle güçlük taşır; bir birey için engelleyici olan bir defisit, başka biri için olmayabilir. NIHSS skorunun tek başına kullanımı yeterli değildir.

Örneğin, kişinin yürüyememesine yol açan alt ekstremite güçsüzlüğü NIHSS’de 2 puan verebilir, ancak klinik olarak engelleyici kabul edilir. Bireysel hasta için spesifik defisitlerin niteliğini değerlendirmek amacıyla PRISMS çalışması araştırmacıları, çalışmaya hasta seçimini yönlendirmek için “açıkça engelleyici” defisitlere yönelik operasyonel bir tanım oluşturmuştur (Tablo 4).43

Çalışma tamamlandıktan sonra, NIHSS 0–5 ile başvuran hastaların AHA-GWTG kayıt analizi, NIHSS madde skorları dikkate alındığında, PRISMS’e dahil edilmeyen hastaların sendromlarının, eş zamanlı geniş klinik uygulamada IVT verilen hastaların semptom ve şiddetiyle uyumlu olduğunu göstermiştir.44 PRISMS’te engelleyici olmayan defisitleri olan hastalarda IVT’den fayda gösterilmediği göz önüne alındığında, bu tanım bireysel hastaların IVT açısından değerlendirilmesinde yararlı bir rehber olabilir.

Defisitlerin engelleyici olduğu belirlendikten sonra, IVT’nin geciktirilmesi potansiyel olarak zararlıdır; çünkü semptom başlangıcından tedaviye kadar geçen sürenin klinik sonuçlar üzerindeki etkisi güçlüdür. Daha hızlı tedavi, inme taklitlerinin daha yüksek oranda tedavi edilmesine yol açabilir; ancak taklit şüphesi olan durumun kanama riskini artırabileceğine dair klinik kaygı yoksa ek tanısal testler için gecikme olmamalıdır.

Konversiyon bozukluğu, komplike migren veya nöbet gibi inme taklitlerinde IVT sonrası hemorajik transformasyon riski çok düşüktür (%0,5).45

2. NINDS rt-PA ve ECASS III çalışmalarında kullanılan tek nörogörüntüleme yöntemi kontrastsız beyin BT’dir (NCCT); bu nedenle çoğu hastada IVT kararları için yeterlidir.2,3 Difüzyon ve perfüzyon görüntüleme dahil multimodal BT veya MRG, iskemik inme tanısının çok olası olduğu durumlarda gerekli değildir ve uygulanmaları zaman duyarlı IVT uygulamasını geciktirebilir.

Tanısal belirsizliğin belirgin olduğu az sayıda vakada ileri görüntüleme faydalı olabilir. İleri görüntüleme konusunda etkin iş akışına sahip merkezlerde, başlangıç NCCT ile birlikte ileri CTA ve CTP gecikme olmadan alınabilir veya normal BT sonucu sonrasında ve ileri görüntüleme yapılmadan önce BT cihazında IVT uygulanabilir.

3.AIS tedavisinde IVT uygulanmasından sonraki 24 saat içinde gelişen semptomatik intrakraniyal kanama yönetimi için seçenekler Tablo 5’te; IVT ile ilişkili orolingual anjiyoödem yönetimi için seçenekler Tablo 6’da yer almaktadır.

4. Kanıtlanmış yarar ve tedavinin hızlandırılması gerekliliği nedeniyle, hasta onam veremediğinde (örneğin afazi veya konfüzyon) ve yasal temsilci derhal mevcut değilse, diğer açılardan uygun ve engelleyici defisitleri olan erişkin AIS hastasında IVT’ye devam edilmesi gerekçelidir.

5. Şiddetli hipo- ve hiperglisemi genellikle sırasıyla <50 mg/dL ve >400 mg/dL olarak tanımlanır. Uygun ilaçlarla glukozun normal düzeylere düzeltilmesi önerilir ve trombolitik uygunluğu değerlendirmek için klinik defisitler düzeltme sonrası yeniden değerlendirilmelidir.

6. Glukoz bozukluğu düzeltildikten sonra inme benzeri engelleyici defisitleri devam eden hastalarda, şüpheli inme nedeniyle fonksiyonel sonuçları iyileştirmek amacıyla IVT önerilir. İnme taklidinin tedavi edilme riski çok düşüktür ve IVT’nin potansiyel büyük yararıyla karşılaştırıldığında daha önemsiz kalır.

Ayrıca oklüzyonu gösteren hiperdens arter bulgusu veya erken iskemik değişiklikler gibi eşlik eden inme kanıtları, başlangıçtaki glukoz bozukluklarına rağmen IVT ile tedavi kararını güçlendirmelidir.

7. BT’de hafif ila orta derecede erken iskemik değişiklikler NINDS tPA çalışmasında IVT’nin tedavi etkisini değiştirmemiştir ve bu nedenle kontrendikasyon olarak değerlendirilmemelidir.21,22 ASPECTS 0–2 gibi geniş hipodensite alanı NINDS çalışmasında nadirdi (n=16).

Yaygın erken iskemik değişiklikler veya belirgin hipodensite (örneğin subakut inmede görülen belirgin hipoattenuasyon) varlığında, 4,5 saatlik zaman penceresi içinde uygunluğu sağlamak için semptom başlangıç zamanlaması yeniden gözden geçirilmelidir.

8. Çok merkezli bir RKÇ, hafif AIS ve engelleyici olmayan defisitleri olan hastalarda IV alteplaz ile aspirin tedavisini karşılaştırmıştır. Çalışma, 90. günde iyi fonksiyonel sonuç oranında anlamlı fark göstermemiştir (%78’e karşı %81).25

4,5 saat içinde engelleyici olmayan defisitlerle başvuran 319 hastayı içeren gözlemsel, retrospektif bir çalışmada, alteplazın güvenli olduğu ancak daha iyi fonksiyonel sonuçla ilişkili olmadığı gösterilmiştir.46

Sonraki çalışmalar da hafif inme popülasyonlarında IVT’nin yararını göstermemiştir; ancak ya hafifliği bireysel değerlendirmelerle tanımlamamış (ARAMIS) ya da yerel klinik yargının ötesinde açık tanım yapmamıştır (TEMPO-2).23–27

Önceki çalışmalar, ilk 24 saat içinde minör inme veya yüksek riskli TIA ile başvuran hastalarda aspirin monoterapisi ile karşılaştırıldığında DAPT’nin etkinlik ve güvenliğini doğrulamıştır.28,29

2023 yılında yapılan çok merkezli randomize bir çalışma, 4,5 saat içinde minör ve engelleyici olmayan inme ile başvuran hastalarda erken başlanan DAPT’nin 90 günlük fonksiyonel sonuçlar açısından IV alteplaz ile benzer etkinlik gösterip göstermediğini değerlendirmiştir. DAPT’nin IV alteplazdan aşağı kalır olmadığı (noninferior) gösterilmiş, erken nörolojik kötüleşme ve kanama olayları alteplaz grubunda daha sık görülmüştür.

2024 yılında yayımlanan iki meta-analiz, minör iskemik inmeli hastalarda DAPT ile alteplaz arasında fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmadığını ve sICH oranlarının DAPT grubunda daha düşük olduğunu göstermiştir.

1.Tekli antiplatelet veya DAPT kullanan AIS hastalarında IVT, sICH açısından küçük bir mutlak risk artışı (%0,9 ve %1,2) ile ilişkilidir; ancak bu risk, IVT’nin beklenen mutlak tedavi faydası (%8) ile muhtemelen dengelenmektedir.30

2. AIS’te nörolojik iyileşmeyi maksimize etmek için trombolitik tedavinin erken başlatılması kritik önemdedir. Çok sayıda klinik çalışma verisi ve büyük kayıt çalışmaları, IVT uygulanmasındaki her dakikalık gecikmenin kurtarılabilir beyin dokusunda artımlı kayba yol açtığını ve uzun dönem sakatlığı kötüleştirebileceğini göstermiştir.31

Bilinen bir koagülopati ya da anlamlı hematolojik anormallik şüphesi olmayan bireylerde, laboratuvar sonuçlarının (örneğin trombosit sayısı, koagülasyon parametreleri) beklenmesinin güvenliği veya sonuçları iyileştirdiği gösterilmemiştir; aksine zamanında reperfüzyonun faydalarının kaybedilmesine yol açabilir.

Bu nedenle, klinik öykü veya önceki laboratuvar sonuçlarına göre anormal test sonucu olasılığı düşükse, IVT tedavisinin gecikmeden başlatılması, tedavi gecikmelerini sınırlamayı amaçlayan hedef odaklı inme bakım protokolleriyle uyumludur. Bu yaklaşım, IVT’nin güvenli şekilde hızlı uygulanabileceğini gösteren çok sayıda gözlemsel çalışma ve inme merkezlerinde etkin kapıdan-iğneye (DTN) sürelerini vurgulayan önceki kılavuzlar ile kalite iyileştirme girişimleri tarafından desteklenmektedir.32

3.IVT alan AIS hastalarının yaklaşık %5–20’sinde CMB mevcuttur.33–35 6765 hastayı içeren yakın tarihli bir meta-analiz, CMB varlığının artmış sICH riski ve daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir.36

Başka bir rapor, IVT sonrası sICH ve kötü sonuç riskinin >10 CMB olan hastalarda en yüksek olduğunu öne sürmüş; ancak >10 CMB için ön test olasılığı düşüktür (%0,6–%2,7).47,48

Bu nedenle, CMB taraması amacıyla MRG yalnızca IVT’nin en fazla 10 dakika gecikeceği durumlarda yapılmalıdır33 ki bu rutin klinik pratikte genellikle mümkün değildir. Bunun yerine, CMB yükü bilinmeyen hastalarda önce MRG yapılmaksızın IVT önerilir.

4. Nörogörüntüleme alanındaki ilerlemeler, özellikle T2*-ağırlıklı MRG ve duyarlılık ağırlıklı görüntüleme (SWI), CMB’lerin saptanmasını kolaylaştırmıştır. Gözlemsel ve alt grup analizleri, sınırlı sayıda mikrokanamaya (1–10) sahip olmanın, semptomatik hemoraji riskini temel beklentinin ötesinde anlamlı şekilde artırmadığını göstermektedir.

WAKE-UP çalışmasının ikincil analizinde, IVT veya plasebo almadan önce MRG yapılan hastaların %21,4’ünde en az 1 CMB, yalnızca %3,5’inde ≥5 CMB bulunmuştur. CMB varlığı, sICH açısından istatistiksel olarak anlamlı olmayan artmış risk ile ilişkiliydi (%11,2’ye karşı %4,2; OR 2,32 [95% GA, 0,99–5,43]; P=0,052), ancak 90. gün fonksiyonel sonuç üzerinde etkisi yoktu. ≥1 CMB olan hastalarda IV alteplazın tedavi etkisinin azaldığına dair kanıt yoktu.30

Herhangi bir mikrokanama varlığı küçük damar patolojisini düşündürse de, birçok çalışma bu aralıktaki bireylerin zamanında trombolizden anlamlı fonksiyonel iyileşme elde edebildiğini belirtmektedir. İntraserebral kanama riski ile ilgili potansiyel kaygılar, pıhtı çözülmesinin inme kaynaklı sakatlığı azaltmadaki kanıtlanmış etkinliği ile dengelenmelidir.

Ayrıca ortaya çıkan veriler, mikrokanamaların dağılımının (örneğin derin ya da lobar) riski modüle edebileceğini düşündürmektedir; ancak genel görüş, nispeten düşük mikrokanama yükünün IVT’den net klinik faydayı engellemediği yönündedir. Bu yaklaşım, akut inmede erken reperfüzyonun önemini destekleyen geniş verilerle uyumludur ve tedavi kararlarında bireyselleştirilmiş görüntüleme değerlendirmesinin değerini vurgular.

5. IV alteplaz alan hastalarda CMB’ler yaygındır ve %15–27 oranında görülür.34

Pretedavi MRG’de yaygın mikrokanamaları olan hastalar akut inme bakımında zor bir klinik tablo oluşturur. Çok sayıda mikrokanama genellikle ileri küçük damar hastalığını veya serebral amiloid anjiyopatiyi düşündürür ve bu durum hemorajik komplikasyonlara yatkınlığı artırabilir.

Bu alt grupta kesin randomize çalışmalar sınırlı olmakla birlikte, kayıt verileri ve retrospektif analizler ağır mikrokanama yükü ile daha yüksek sICH oranları bildirmiştir33,37 ve bu durum trombolizin net güvenlik profili hakkında endişe doğurmaktadır.

Buna karşılık, özellikle tedavi edilebilir bir büyük damar oklüzyonu (LVO) varsa, klinisyenler bu riskleri potansiyel nörolojik iyileşme ile dengelemek zorundadır.

Gözlemsel çalışmalarda yüksek yükü tanımlamak için sıklıkla 10 mikrokanama eşiği kullanıldığından, dikkatli bireyselleştirilmiş klinik yargı önerilmektedir. İleri MRG sekanslarının (örneğin gradient-eko ve SWI) ve risk tahmin modellerinin kullanımı, kanama riski ile olası fayda arasındaki belirsizliği içeren paylaşımlı karar alma sürecini destekleyebilir. Gelecekte çok merkezli çalışmaların bu risk tahminlerini daha iyi netleştirmesi beklenmektedir.33

6. Randomize pediatrik TIPS çalışması, IVT sonrası fonksiyonel sonuçları araştırmayı amaçlamış ancak hasta alım yetersizliği nedeniyle durdurulmuştur. Çalışmaya dahil edilen 26 hastanın retrospektif analizi, 28 günlük–18 yaş arası ve PedNIHSS ≥4 olan pediatrik hastalarda semptom başlangıcından sonraki 0–4,5 saat içinde 0,9 mg/kg dozda uygulanan IV alteplazın güvenli olduğunu en azından doğrulamaktadır.38,39,49,50

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

•
NIHSS 0–5 olan hastalarda engelleyici ve engelleyici olmayan defisitlerin değerlendirilmesinde öznel yaklaşımın azaltılmasına yönelik daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Minör, engelleyici olmayan inme defisitleri için standart bir tanımın olmaması, çalışmalar arasında tutarlı tanı, tedavi ve sonuç değerlendirmesini zorlaştırmaktadır. Evrensel kabul gören bir tanımın geliştirilmesi ve doğrulanması, bu inme tiplerinin doğal seyri ve optimal yönetiminin daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır.37

•
Son veriler, CMB’li hastalarda trombolize daha nüanslı bir yaklaşım gerektiğini göstermektedir. Tenekteplaz son çalışmalarda umut vaat etmekle birlikte, özellikle yüksek CMB yükü olan popülasyonlarda daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. CMB’lerin yükü ve lokalizasyonu (özellikle saf lobar yerleşim) hemorajik risk değerlendirmesinde kritik olabilir ve gelecekte bireyselleştirilmiş tedavi protokollerine entegre edilebilir.

Meta-analizler, başlangıç CMB varlığının IVT sonrası sICH riskini ve kötü sonuç olasılığını artırdığını bildirse de, bu olumsuz etkilerin IVT’nin faydasını tamamen ortadan kaldırıp kaldırmadığı belirsizdir. Ayrıca CMB sayısı ve yerleşiminin sonuçları farklı şekilde etkileyip etkilemediği de bilinmemektedir. Çoğu çalışma IV alteplazı içermekte olup IV tenekteplaz ile ilgili büyük ölçekli veri eksiktir. Bu sorular ileri araştırmaları gerektirmektedir.33

•
AIS sonrası IVT uygulanan hastalarda optimal izlem yoğunluğu belirsizdir. Mevcut standart protokoller, sICH gibi komplikasyonların erken saptanması için sık değerlendirmeler içerir. Ancak bu yüksek yoğunluklu izlem kaynak yoğun olup özellikle hafif defisitli hastalarda her zaman gerekli olmayabilir.

OPTIMIST çalışmasının ön bulguları, seçilmiş hastalarda düşük yoğunluklu izlemin güvenli olabileceğini düşündürmektedir; ancak küçük örneklem ve tek merkez tasarım genellenebilirliği sınırlamaktadır.51 Devam eden OPTIMIST MAIN çalışması (NCT03734640), daha geniş ve uluslararası bir kohortta azaltılmış izlem protokolünün güvenlik ve etkinliğini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Sonuçlar açıklanana kadar düşük ve yüksek yoğunluklu izlem rejimlerinin karşılaştırmalı etkinliği önemli bir bilgi boşluğu olarak kalmaktadır.

•
IV tenekteplazın çocukluk çağı arteriyel iskemik inmesinde güvenli olabileceğine dair başlangıç verileri vardır; ancak bu kanıt yalnızca TNK alan ve ICH gelişmeyen 11 çocuğa dayanmaktadır.52 Pediatrik inmede güvenlik, optimal doz ve etkinliği belirlemek ve düşük NIHSS skorlu arteriyel oklüzyonlu çocukların trombolitiklerden fayda görüp görmeyeceğini ortaya koymak için daha büyük, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

4.6.2. Trombolitik Ajan Seçimi

Özet

2019 AIS kılavuzlarından bu yana, inme semptom başlangıcından veya son bilinen iyi zamandan itibaren 4,5 saat içinde başvuran AIS hastalarında, bolus şeklinde verilen tenekteplaz 0,25 mg/kg vücut ağırlığı (maksimum 25 mg) ile %10’u bolus olarak uygulanıp geri kalanı 60 dakikalık infüzyonla verilen alteplaz 0,9 mg/kg vücut ağırlığı (maksimum 90 mg) karşılaştıran çok sayıda büyük faz 3 randomize kontrollü çalışma (RCT) gerçekleştirilmiştir.1–5 Bu RCT’ler, dünya genelinden 6000’den fazla hastayı içermekte olup, geniş uygunluk kriterleri genellenebilirliği desteklemektedir. Bu çalışmaların her biri, önceden belirlenmiş birincil sonlanım noktaları (90. günde mRS skoru 0–1 veya tüm skala analizi) açısından tenekteplazın alteplaza karşı aşağı kalmadığını (noninferior) ve güvenlik sonuçlarının benzer olduğunu göstermiştir. İkincil analizlerde veya protokole uygun analizlerde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Tenekteplazın uygulanmasının bariz kolaylığı (5–10 saniyede tek bolus) ile alteplazın uygulanışı (bolus ardından 1 saatlik infüzyon) karşılaştırıldığında, bu çalışmalar, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde başvuran AIS hastalarında 0,25 mg/kg (maksimum 25 mg) dozunda tenekteplazın tercih edilen trombolitik ajan olarak alteplazın yerini alabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, önceki tüm faz II ve faz III RCT’ler, 0,25 mg/kg dozunda tenekteplazın bu hasta grubunda alteplaza benzer veya daha iyi olduğunu ve güvenlik profilinin benzer olduğunu göstermektedir. Tenekteplazın 0,40 mg/kg vücut ağırlığı dozunun (0,25 mg/kg tenekteplaz veya 0,9 mg/kg alteplaz ile karşılaştırıldığında) kullanıldığı faz 2 ve faz 3 çalışmalar, ek bir yarar göstermemiş ve daha yüksek dozun potansiyel zarar oluşturabileceğini ortaya koymuştur.6–9

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Son bilinen iyi zamandan itibaren 4,5 saat içinde başvuran ve engelleyici (disabling) AIS bulunan hastalarda uygulanan intravenöz tromboliz (IVT) ile ilgili randomize çalışmalar, tutarlı biçimde olumlu etkinlik ve güvenlik sonuçları göstermiştir. 0,25 mg/kg dozunda tenekteplaz, yakın dönemdeki büyük çalışmalarda kapsamlı biçimde değerlendirilmiş ve fonksiyonel sonuçlar açısından 0,9 mg/kg dozundaki alteplaza karşı aşağı kalmadığını göstermiştir. Ortaya çıkan yeni veriler, farklı hasta popülasyonlarında tenekteplaz kullanımına olan güveni daha da güçlendirmiş, hem güvenlik hem de etkinliği doğrulamıştır. Bununla birlikte, IVT için hasta seçerken komorbiditeler, zamanlama ve hemorajiyi dışlamak için nörogörüntüleme olanaklarının varlığı gibi faktörler göz önünde bulundurularak klinik yargı temel olmaya devam etmektedir.1–5

Tenekteplaz, tek bolus enjeksiyon ve daha az doz karmaşıklığı gibi pratik avantajlar sunabilir. Bu durum, akut inme bakımının temel taşı olan hızlı ve etkili reperfüzyon ilkesine uygundur. AIS için tek bolus tenekteplaz ile standart alteplaz infüzyonunu karşılaştıran çeşitli çalışmalar, bolus temelli bir rejimin uygulamayı basitleştirebileceğini ve böylece doz hatası ve tedavi gecikmesi potansiyelini azaltabileceğini düşündürmektedir. Tenekteplazın tek doz bolus yaklaşımı, zamanın kritik olduğu ortamlarda iş akışını kolaylaştırabilir ve potansiyel olarak kapıdan iğneye (DTN) ve kapıdan kapıya (DIDO) süreleri kısaltabilir.10 Gerçek yaşam verileri ve hasta düzeyinde birleştirilmiş meta-analizler, kullanım kolaylığının ötesinde klinik fark olup olmadığını netleştirmeye yardımcı olabilir. Şimdilik, tenekteplazı değerlendiren kurumlar, potansiyel advers olayları yönetmeye hazır olduklarından ve uygulama için gerekli kaynakların mevcut olduğunu doğrulamalıdır (Tablo 7).1–5

Faz 2 ve faz 3 çalışmalar, AIS’te tenekteplaz dozlamasını değerlendirmiş ve 0,4 mg/kg dozunun fonksiyonel sonuçları iyileştirmeden semptomatik intrakraniyal hemoraji (sICH) riskini artırabileceğini göstermiştir. Örneğin, 0,4 mg/kg tenekteplaz ile 0,9 mg/kg alteplazı karşılaştıran Norveç Tenekteplaz İnme Çalışması (NOR-TEST) 2, tenekteplaz grubunda daha kötü güvenlik ve fonksiyonel sonuçlar nedeniyle erken sonlandırılmıştır.6 Benzer şekilde, önceki bir pilot doz artırım çalışması, 0,4 mg/kg tenekteplaz alan hastalarda sICH artışı bildirmiştir.11 0,4 mg/kg ile 0,25 mg/kg dozlarını karşılaştıran başka bir çalışma, yüksek dozla ek avantaj göstermemiş, ancak yüksek doz grubunda sICH oranları anlamlı derecede artmamıştır (düzeltilmemiş risk farkı %3,3 [95% GA, –0,5% ila 7,2%]).9 Çok sayıda büyük çalışmadan elde edilen mevcut kanıtlar, daha elverişli güvenlik ve etkinlik profili gösteren 0,25 mg/kg dozunun kullanılmasını desteklemektedir. Bu nedenle, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde başvuran AIS hastalarında 0,4 mg/kg dozunda tenekteplaz uygulanması önerilmemektedir.6–9

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Tenekteplaz ve alteplazın çok sayıda hasta faktörü ve klinik senaryoda karşılaştırılması: Farklı hasta popülasyonları ve klinik durumlarda tenekteplaz ve alteplazın etkinlik ve güvenliğini kapsamlı biçimde değerlendirmek için hasta düzeyinde birleştirilmiş analizlerin yapılması gereklidir. Bu tür analizler, yaş, komorbiditeler, inme şiddeti ve tedaviye kadar geçen süre gibi faktörlerle tanımlanan alt grupların her trombolitik ajana nasıl yanıt verdiğinin daha ayrıntılı anlaşılmasını sağlar. Birden fazla çalışmadan bireysel hasta verilerinin bir araya getirilmesi, toplulaştırılmış veri analizlerinde görülmeyebilecek örüntü ve etkileşimlerin belirlenmesine olanak tanır. Bu yaklaşım, farklı risk grupları için sonuçları optimize edecek özelleştirilmiş tedavi protokollerinin geliştirilmesini ve klinik karar verme süreçlerinin bilgilendirilmesini sağlar. Bu nedenle, gelecekteki araştırmalar bu kapsamlı analizleri desteklemek amacıyla bireysel hasta verilerinin toplanması ve paylaşılmasına öncelik vermelidir.

• Tenekteplaz için optimal dozlama yöntemi: AIS hastalarında 0,25 mg/kg dozunu test eden son çalışmalar, farklı kilo temelli dozlama stratejileri kullanmıştır; bunlar kilogram başına bireysel hesaplama, 2 kg’lık bant artışları veya onluk (10 kg’lık bant) artışlardır. Onluk kilo bant artışı, akut koroner sendromlarda tenekteplaz uygulanmasında da kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin karşılaştırılması ve hangisinin doz hesaplamalarını basitleştirerek uygulama hatalarını azaltabileceğinin ve böylece hasta sonuçlarını iyileştirebileceğinin anlaşılması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

• Yüksek kanama riski olan hastalarda tenekteplaz dozlaması: IVT’ye bağlı kanama riski yüksek olan hastaların yönetimi önemli bir klinik zorluk oluşturmaktadır. Bu alt grupta daha düşük doz tenekteplaz uygulanmasının terapötik etkinliği korurken kanama riskini azaltıp azaltamayacağı belirsizdir. Bu yüksek riskli hastalar için bireysel kanama risk profillerine dayalı doz ayarlamalarını inceleyen klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

• EVT öncesi tenekteplaz ile alteplazın köprüleme stratejisinde karşılaştırılması: EXTEND-IA çalışmasında tenekteplazın EVT öncesinde pıhtı çözülmesinde etkinlik gösterdiği bildirilmiş olsa da, ACT çalışmasının önceden belirlenmiş bir analizinde EVT öncesi rekanalizasyon oranlarında veya fonksiyonel sonuçlarda fark saptanmamıştır. Ayrıca, tenekteplazın pıhtıları alteplazdan daha erken ve daha etkili şekilde fragmente edebileceği, bunun da pıhtı migrasyonu ve distal embolizasyona yol açarak EVT işlemlerini zorlaştırabileceği ve sonuçları kötüleştirebileceği yönünde endişeler bulunmaktadır. Tenekteplazın trombüs dinamikleri ve EVT sonuçları üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır; bu da bu trombolitik ajanla ilişkili köprüleme stratejilerinin yeniden değerlendirilmesini gerektirebilir.

• Bir çalışma, tenekteplazın pediatrik hastalarda güvenli göründüğünü göstermiş olsa da, küçük çocuklar için uygun kilo temelli dozun belirlenmesine yönelik farmakokinetik ve farmakodinamik çalışmalar dahil olmak üzere pediatrik kullanımına ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.14

4.6.3. İntravenöz Tromboliz için Uzatılmış Zaman Pencereleri

Özet

NINDS tPA ve ECASS-III çalışmalarına dayanarak, son bilinen iyi zamandan itibaren 4,5 saat içinde olan hastalarda IVT ile tedavi standart bakım olarak iyi biçimde yerleşmiştir. WAKE-UP çalışması ise başlangıç zamanı bilinmeyen, ancak semptomların fark edilmesinden itibaren 4,5 saat içinde olan ve MRI parametreleri biyolojik başlangıcın 4,5 saat içinde olduğunu düşündüren hastaların IVT’den fayda gördüğünü göstermiştir. Bu tedavi etkisi laküner ve laküner olmayan inme alt gruplarında tutarlı bulunmuştur.6,7 Son kılavuzun yayımlanmasından bu yana, EXTEND ve TRACE-3 çalışmaları hasta seçimi için BT perfüzyon parametrelerini kullanmış ve sırasıyla 4,5–9 saat ve 4,5–24 saat pencerelerinde ek fayda sinyali göstermiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

WAKE-UP çalışması (Uyanma İnmesinde MRI Temelli Trombolizin Etkinlik ve Güvenliği) MRI uyumsuzluk (mismatch) kriterini kullanmıştır. WAKE-UP, DWI’da görülen aynı bölgede FLAIR’de belirgin ya da açık şekilde görülebilir hiperintens sinyal olmamasını şart koşmuştur. Çalışma, MRI’da hafif FLAIR değişiklikleri görülen hastaların kaydına izin vermiştir (http://wakeuptrainingtool.com); WAKE-UP araştırmacılarına, belirgin FLAIR değişikliğini objektif olarak değerlendirmek amacıyla FLAIR’in ayna görüntülenen iki bölgesinin ortalama sinyal yoğunluklarını nicel olarak ölçme seçeneği sunulmuştur. WAKE-UP çalışmasında randomizasyon için <1,2 sinyal yoğunluğu oranı önerilmiştir; NIHSS skoru >25, alteplaz ile tedaviye kontrendikasyon veya planlanmış trombektomi dışlama kriterleriydi.

90. günde mRS 0–1 birincil sonlanım noktası, IV alteplaz grubunun %53,3’ünde, plasebo grubunun ise %41,8’inde elde edilmiştir (P=0,02). THAWS çalışması, WAKE-UP sonrası erken sonlandırılmış ve sınırlı randomizasyonla (131 hasta) alteplaz grubunda (32/68 [%47,1]) kontrol grubuna (28/58, %48,3; risk oranı [RR], 0,97 [95% GA, 0,68–1,41]; P=0,892) göre klinik sonuçta bir üstünlük gösterilememiştir.8

EXTEND çalışması, kurtarılabilir penumbra bulunan hastaların perfüzyon temelli seçimi ile 225 hastayı randomize etmiş ve 90. günde mRS 0–1 iyileşmesini gösteren birincil sonlanım noktasına ulaşmıştır (%35,4’e karşı %29,5; düzeltilmiş risk oranı, 1,44 [95% GA, 1,01–2,06]; P=0,04). Ancak alteplaz grubunda plasebo grubuna kıyasla sICH riski artmıştır (%6,2’ye karşı %0,9; düzeltilmiş risk oranı, 7,22 [95% GA, 0,97–53,5]; P=0,05).

EPITHET, ECASS-4 ve EXTEND çalışmalarının meta-analizinde, >4,5–9 saat penceresinde MR DWI-PWI veya CTP görüntülemede kurtarılabilir iskemik penumbra bulunan 414 randomize hasta birleştirilmiş ve IV alteplazın 90. günde mükemmel fonksiyonel sonuç (mRS 0–1) açısından faydasını doğrulamıştır (düzeltilmiş OR, 1,86 [95% GA, 1,15–2,99]; P=0,011), sICH riskinde artış olmasına rağmen (düzeltilmiş OR, 9,7 [95% GA, 1,23–76,55]; P=0,031).

Genişletilmiş pencere trombolizine ilişkin 8 faz 2 (EPITHET, ROSE-TNK ve EXIT-BT) ve faz 3 (EPITHET, WAKE-UP, EXTEND, ECASS-4, THAWS ve TRACE-III) çalışmasının güncellenmiş meta-analizi, IVT’nin 90. günde mükemmel sonlanım (mRS 0–1) için daha yüksek olasılıkla ilişkili olduğunu göstermiştir (OR, 1,43 [95% GA, 1,17–1,75]), semptomatik hemorajide artışa rağmen (OR, 4,25 [95% GA, 1,67–10,84]).9

EXTEND katılımcılarının çoğunluğu (%77) günümüzde EVT ile tedavi edilecek olan büyük damar oklüzyonlarına (LVO) sahipti; bu durum bulguların genellenebilirliğini sınırlamaktadır.3,5 TRACE-III çalışması Çin’de LVO’lu hastalarda IVT’yi test etmiş ve bu hastaların çoğunluğu EVT almamıştır; bu çalışmada genişletilmiş zaman penceresinde IVT’nin bu popülasyonda faydalı olduğu gösterilmiştir.10 TRACE-3 birincil sonlanımına (90. günde mRS 0–1) tenekteplaz lehine ulaşmış olsa da (%33,0’a karşı %24,2; risk oranı, 1,37 [95% GA, 1,04–1,81]; P=0,03), bu etki zamanında EVT uygulanmayan bir popülasyonda gözlenmiştir.

Aynı 4,5–24 saat genişletilmiş pencereyi ve eşdeğer MR DWI-PWI veya CTP görüntüleme seçim kriterlerini kullanan, ancak hızlı EVT uygulanan TIMELESS çalışmasında, tenekteplaz fonksiyonel sonuçları iyileştirmede faydalı bulunmamıştır (ordinal mRS: düzeltilmiş cOR, 1,13 [95% GA, 0,82–1,57]; P=0,45).

CHABILIS-T II çalışması da 4,5–24 saat penceresinde BT perfüzyon temelli seçimle 224 Çinli hastayı tenekteplaz veya plaseboya randomize etmiş; ancak TRACE-III’den farklı olarak hastaların %54,9’u EVT geçirmiştir. Rekanalizasyonda anlamlı iyileşme olmasına rağmen (aOR, 2,5 [95% GA, 1,4–4,4]; P=0,002), sICH veya 90. gündeki fonksiyonel sonuçlarda fark saptanmamıştır.10,11

Bu bulgular, EVT alamayan ya da gecikmeli EVT alacak LVO’lu hastalarda IVT’yi gerekçelendirebilir.2,10,11

Bilgi Boşlukları ve Gelecek Araştırmalar

• Uyanma inmesinden itibaren 4,5 saat içinde olan ve yalnızca BT ile (MRI yerine, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde yaygın olmayan MRI yerine) seçilen hastaların IVT’den fayda görüp görmeyeceğine dair daha fazla veriye ihtiyaç vardır. TWIST çalışması bu soruyu, MCA bölgesinin üçte birinden azında hipodensite gösteren yalnızca kontrastsız BT (NCCT) şartını koyarak yanıtlamayı amaçlamıştır. TWIST olumlu bir etki yönü göstermiş olsa da yetersiz güçte görünmektedir.12 Bu yaklaşımın faydalı olduğu kanıtlanırsa, özellikle düşük kaynaklı ortamlarda oldukça yardımcı olabilir.

• Semptom süresi >4,5 saat olan ve LVO bulunmayan, ancak kurtarılabilir iskemik penumbraya sahip seçilmiş hastalarda IVT’nin rolü daha fazla araştırma gerektirmektedir.

4.6.5. Diğer Özel Durumlar

Özet

Gözlemsel veriler, tromboliz için risk–yarar oranı belirsiz olan bazı özel hasta popülasyonlarının ek güvenlik kaygıları olmaksızın tedavi edilebileceğini düşündürmektedir. GWTG gözlemsel çalışmasında, orak hücre hastalığı olan hastalar ile olmayanlar karşılaştırılmış ve IV alteplaz sonrası güvenlik veya sonuçlar açısından fark saptanmamıştır.1

CRAO’lu 16 hastayı içeren küçük bir RCT’de, 8 hasta IV alteplaz almış, 8 hasta ise almamıştır (plasebo grubu). Bir hafta sonunda plasebo grubunda görme keskinliğinde iyileşme bildirilmezken, alteplaz alan hastaların %25’inde görme keskinliğinde iyileşme görülmüştür. Ancak bu iyileşme 6 ayda sürdürülememiş ve alteplaz alan 1 hastada (%12,5) intrakraniyal hemoraji (ICH) gelişmiştir.2

Randomize olmayan verilerin daha büyük meta-analizleri, IV alteplaz ile tedavi edilenlerde görsel iyileşmenin arttığını düşündürmektedir.3,4

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1.AHA GWTG-Stroke kayıt sistemindeki popülasyon kullanılarak yapılan bir vaka-kontrol analizinde, orak hücre hastalığı olan 832 erişkin hasta ile benzer başvuru nörolojik defisit şiddetine sahip, yaş, cinsiyet ve ırk açısından eşleştirilmiş 3328 orak hücre hastalığı olmayan kontrol karşılaştırılmıştır. IV alteplaz ile tedavi sonrası orak hücre hastalığının komplikasyonlarda veya taburculuk sonucunda kötüleşme ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir.1

2.Akut nonarteritik CRAO’lu hastalarda IVT ile tedavi edilen ve edilmeyen hastalardaki sonuçları inceleyen geniş bir gözlemsel literatür bulunmaktadır. Bir klinik çalışma2, akut nonarteritik CRAO’lu hastaları son bilinen iyi zamandan itibaren 24 saat içinde plasebo veya IVT’ye randomize etmiştir. Bu çalışma iki grup arasında görme keskinliği açısından fark göstermemiştir; ancak beklenenden düşük katılım, çalışmanın birincil hipotezini yeterince test edebilme kapasitesini sınırlamıştır.

Katılımcı düzeyinde bir meta-analiz3 (bu tek klinik çalışmanın yanı sıra hem IVT alan hem almayan hastaları içeren gözlemsel çalışmaları da kapsayan) son bilinen iyi zamandan itibaren 4,5 saat içinde başvuran ve IVT ile tedavi edilen 68 hastayı içermiştir. 4,5 saat içinde IVT alan hastaların %37,3’ü ≥20/100 son görme keskinliğine ulaşırken, tarihsel kontrol kohortunda bu oran %17,7’dir (P<0,001). Bu meta-analize dahil edilen çalışmaların çoğu retrospektif ve kontrolsüz olduğundan, kanıt kalitesi orta düzeyde kabul edilmektedir.

CRAO’da IVT düşünülürken bazı ön koşullar önerilmektedir. Birincisi, oftalmolojik değerlendirme gereklidir. Bu değerlendirme, relatif afferent pupilla defektinin incelenmesini ve vitreus hemorajisi, retina dekolmanı veya başka bir primer oftalmolojik patoloji kanıtı olup olmadığını belirlemek amacıyla fundus muayenesini (dilate fundus muayenesi veya non-mydriatik fundus kamerası ile görüntüleme dahil) içerir.

İkincisi, dev hücreli arteritin dışlanmasına yardımcı olmak için eritrosit sedimentasyon hızı ölçümü yapılmalıdır (odaklanmış bir anamnez ve genel muayene ile birlikte).

Üçüncüsü, hasta ile kapsamlı bir yarar–risk görüşmesi yapılmalıdır; çünkü CRAO’da IVT’ye ilişkin literatür şu anda sınırlıdır ve bu alan aktif araştırma konusudur. Genel olarak “engelleyici görme kaybı”nın kesin bir tanımı her zaman yararlı değildir; ancak spesifik görsel defisitin bireysel hastanın yaşamı üzerindeki etkisi dikkate alınmalıdır. IVT’ye ilişkin nihai karar, hastanın başlangıç görme fonksiyonu, yaşam kalitesi hedefleri ve bakım felsefesi göz önünde bulundurularak ortak karar verme çerçevesinde verilmelidir.

Gelecek Araştırmalar ve Bilgi Boşlukları

• Orak hücre hastalığı AIS ve ICH risk artışı ile ilişkilidir. Orak hücre hastalığı olan çocuklarda (<18 yaş) AIS için IVT’nin risk ve yararı bilinmemektedir ve bu alan gelecekteki araştırmalar için fırsat sunmaktadır.

• CRAO’da IVT’nin rolü, yeterli güce sahip prospektif bir RCT ile test edilmelidir. Halen Avrupa’da 3 klinik çalışma yürütülmektedir. THEIA çalışması (THrombolysis [Alteplase] in Patients With acutE Central retInal Artery Occlusion; NCT03197194), akut CRAO’lu hastaları son bilinen iyi zamandan itibaren 4,5 saat içinde IV alteplaz veya plaseboya randomize etmiş ve katılım tamamlanmıştır. TenCRAOS çalışması (TENecteplase in Central Retinal Artery Occlusion Study; NCT04526951), akut CRAO’lu hastaları 4,5 saat içinde IV tenekteplaz veya plaseboya randomize etmekte olup ileri aşamada katılım sürmektedir (yazım sırasında). REVISION çalışması (Early Reperfusion Therapy With Intravenous Alteplase for Recovery of VISION in Acute Central Retinal Artery Occlusion; NCT04965038) benzer tasarıma sahiptir, IVT ajanı olarak alteplaz veya tenekteplaz kullanımına izin verir ve aktif olarak hasta kaydetmektedir.

Bu çalışmaların tamamlanması, çoğunlukla Avrupa popülasyonunda IVT’nin tedavi etkisine ilişkin birleştirilmiş bir tahmin oluşturulmasına olanak sağlayabilir; ancak daha çeşitli popülasyonlarda IVT kullanımı henüz araştırılmamıştır. Ayrıca, hangi klinik, funduskopik veya radyografik biyobelirteçlerin IVT’ye olumlu yanıtı öngördüğü bilinmemektedir.

• Dal retinal arter oklüzyonuna ilişkin literatür son derece sınırlıdır. Bu durumda IVT’nin gerekli olup olmadığını belirlemek için gelecekte çalışmalara ihtiyaç vardır; ancak nadirliği nedeniyle bu çalışmalar zor olabilir.

• Akut inmede IVT kullanımını destekleyen temel çalışmalarda antikoagülasyona maruz kalan hastalar dışlandığından, yakın (<48 saat) direkt oral antikoagülan (DOAC) kullanımı olan ve acil faktör Xa aktivitesi veya trombin testine erişimi olmayan seçilmemiş hastalarda IVT’nin risklerinin yararlardan fazla olup olmadığı bilinmemektedir.

Son dönemde bazı çalışmalar, yakın zamanda DOAC maruziyeti olan ve IVT alan hastaların sonuçlarını bildirmiştir. İlk olarak, ulusal bir kohort çalışması7, rutin klinik uygulamada IVT için seçilen hastalarda, inme başlangıcından önceki 7 gün içinde DOAC maruziyetinin sICH riskinde artışla ilişkili olmadığını göstermiştir. Son bilinen iyi zamandan itibaren 3,5 saat içinde iskemik inme ile başvuran ve yakın DOAC maruziyeti olan 22.977 hastanın yalnızca yaklaşık 2207’si IVT için seçilmiş, bunlardan yalnızca 25’inin son bilinen iyi zamandan itibaren 48 saat içinde DOAC aldığı bilinmiştir.

İkinci olarak, Meinel ve arkadaşları8, semptom başlangıcından itibaren 48 saat içinde DOAC maruziyeti olan hastaları inceleyen retrospektif gözlemsel bir kohort çalışması yapmıştır. DOAC maruziyetli grup, katılımcı hastanelerden elde edilen küçük retrospektif kohortlardan oluşmuş; kontrol grubu ise aynı merkezlerden ve prospektif olarak toplanmış bir inme kayıt sisteminden IVT alan hastaları içermiştir. Bu çalışmada, DOAC maruziyetli grubun sICH riskinin maruziyetsiz gruba göre daha düşük olduğu bulunmuştur.

Üçüncü olarak, tek merkezli retrospektif gözlemsel kohort çalışması9, kurumsal protokol DOAC maruziyetli hastalarda IVT’ye izin verecek şekilde değiştirildikten sonra sICH riskinde değişiklik olmadığını göstermiştir.

Dördüncü olarak, Avusturya İnme Kayıt Sistemine dayalı bir çalışma, DOAC maruziyetli ve IVT alan hastalar ile DOAC maruziyeti olmayan ve IVT alan hastalar arasında sICH riski veya fonksiyonel sonuçlar açısından fark göstermemiştir.10

Bu soruyu incelemek için güvenlik sinyallerine dikkat eden, yüksek kaliteli, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

• AIS hastalarında eşlik eden çok sayıda durum için yüksek kaliteli veri oldukça sınırlıdır ve bu durumlar yarar–risk hesaplamalarını değiştirebilir. Bu nedenle hasta veya yasal temsilcisi ile tedaviyi yürüten hekimler arasında, çoğu zaman ilgili danışmanların katkısıyla, bireyselleştirilmiş karar verme önerilmektedir. Yüksek kaliteli verilerin eksikliği nedeniyle karar vermeye rehberlik eden genel risk gradyanı büyük ölçüde uzman görüşlerine ve sınırlı verilere dayanmaktadır (Tablo 8; daha mavi tonlar göreceli güvenliği, daha kırmızı tonlar göreceli zararı göstermektedir).

4.7.2. Yetişkin Hastalarda Endovasküler Trombektomi

Özet

Akut iskemik inmede (AIS) büyük damar oklüzyonunda (LVO) endovasküler trombektominin (EVT) fonksiyonel sonuçları iyileştirdiği ve mortaliteyi azalttığı net biçimde gösterilmiştir; bu durum, uygun hastalarda EVT girişimi için güçlü önerileri desteklemektedir.1–11 İlk 6 kilometre taşı (landmark) çalışma 2015’te tamamlandıktan sonra,1–6 ek çalışmalar EVT’nin genişletilmiş zaman pencerelerinde12–14 ve başvuruda daha büyük öngörülen iskemik çekirdeğe sahip hastalarda kullanımını giderek araştırmış,7–11 bu kılavuzlarda yansıtıldığı üzere EVT’nin genişletilmesini desteklemiştir.

Burada sunulan yeni verilerin temel bir içgörüsü şudur: İskemik inme bağlamında “çekirdek (core)”, geri dönüşümsüz biçimde hasarlanmış ya da infarktlaşmış serebral doku hacmini ifade eder. Tarihsel olarak, hem klinik çalışmalar hem de hasta seçimi çerçeveleri çekirdek infarktı BT ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) bulguları üzerinden tanımlamıştır. Ancak “büyük çekirdekli” AIS’yi inceleyen çalışmalar, kontrastsız kraniyal BT’de (NCCT) azalmış dansite, DWI anormallikleri veya düşük serebral kan akımı (CBF) tahminlerinin serebral infarktın öngördürücüleri olarak değerlendirilmesi gerektiğini, fakat bunların tamamen geri dönüşümsüz doku kaybıyla eş anlamlı olmadığını göstermektedir.26

İlk trombektomi çalışmalarının hasta düzeyi meta-analizi, semptom başlangıcından itibaren ilk 6 saat içinde, özellikle küçük öngörülen çekirdeğe (ASPECTS ≥6) sahip olanlarda, hafif pre-inme özürlülüğü bulunan bireyler için de EVT’yi desteklemektedir.15,16

Yakın dönem randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ’ler), orta veya distal damar oklüzyonlarında EVT ile fonksiyonel sonuçlarda anlamlı bir iyileşme göstermemiştir;23,24 ancak bu kategori içinde, EVT’nin olası yarar ve sınırlamalarını aydınlatmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulan alt gruplar olduğu görülmektedir21–23 (Şekil 3).

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Ağırlıklı olarak stent retriever cihazları kullanılan EVT’nin çok sayıda randomize çalışmadan elde edilen sonuçları, erken zaman penceresinde (semptom başlangıcından 0–6 saat) anterior dolaşımın (ICA veya MCA, M1) LVO’su olan hastaların tedavisi için güçlü bir öneriyi (COR 1) desteklemektedir.1–6 HERMES hasta düzeyi havuzlanmış analizinde, ≥80 yaş hastalarda bile standart bakıma kıyasla EVT lehine bir etki saptanmıştır (cOR, 3.68 [95% GA, 1.95–6.92]).27 ASTER228 ve COMPASS29 çalışmaları, temas aspirasyon trombektomisinin (contact aspiration thrombectomy) etkinlik ve güvenlik açısından stent retriever kullanımına kıyasla non-inferior olduğunu göstermiştir; böylece teknik seçeneklerin yelpazesi genişlemiştir.

   Büyük öngörülen çekirdek infarktını inceleyen yakın tarihli 6 RKÇ’nin 6’sından 5’i, semptom başlangıcından itibaren 6 saat içinde başvuran ve ASPECTS 3–5 olan hastalarda anterior dolaşım LVO’ları için EVT’nin faydasını bildirmiş; bu da EVT’nin ilk çalışmalarda dikkate alınandan daha büyük öngörülen çekirdek infarktlarına uygulanmasını fiilen genişletmiştir.7–11 Bu hastalarda 1 ek fonksiyonel bağımlılığı önlemek için gereken tedavi sayısı (NNT) 8’dir. Bu çalışmalarda hastaların %19.5’i fonksiyonel bağımsızlığa ulaşmış, %36.5’i bağımsız yürüme düzeyine ulaşmıştır.26 Bu oranlar, daha küçük öngörülen çekirdeğe sahip hastaları alan önceki EVT çalışmalarında görülen ~%50 fonksiyonel bağımsızlık oranından daha düşüktür; bu durum, büyük çekirdekli başvuruların ciddiyetini yansıtmaktadır. Bununla birlikte, EVT alan hastalar, yalnızca maksimum medikal tedavi alan hastalara kıyasla (%7.5) fonksiyonel bağımsızlık oranlarını iki kattan fazla artırmıştır. Etki büyüklüğünün daha düşük olması nedeniyle, büyük öngörülen çekirdek infarktı bağlamında, altta yatan durumun ciddiyetinin tedavi etkisini sınırlayabileceği dikkate alınarak, mümkün olduğunda hasta ve/veya aile ile yapılacak görüşmeler; EVT’nin faydalarını hastaların ve ailelerin değerleri, beklentileri ve istekleriyle dengelemek açısından esastır.

2. DAWN12 ve DEFUSE-313, trombektomi için hasta seçmek ve semptom başlangıcından 6 saat sonrasında tedavi faydasını ortaya koymak amacıyla seçici görüntüleme (öngörülen çekirdek ve iskemik penumbra) kullanmıştır. Sınırlı öngörülen çekirdek ve geniş penumbral infarktı olan hastaların seçilmesiyle, trombektominin etkisi güçlü olmuş; fonksiyonel bağımsızlığa ulaşmak için NNT, DAWN’da 2.8 ve DEFUSE-3’te 3.6 olmuştur. Bu randomize veriler, birden çok randomize inme çalışmasını birleştirerek 6–24 saatlik genişletilmiş zaman penceresinde hasta sonuçlarını değerlendiren AURORA hasta düzeyi meta-analizi ile güçlendirilmiştir.14 AURORA çalışması, 90 günde özürlülüğün azaldığını EVT lehine göstermiştir (düzeltilmiş cOR, 2.54 [95% GA, 1.83–3.54]; P<0.0001). Çalışma, DAWN ve DEFUSE-3’te volümetrik uyumsuzluk (mismatch) kriterleriyle seçilen hastalar ile, farklı kriterler kullanan diğer dahil çalışmalardaki (ESCAPE,1 RESILIENT,30 Endovasküler tedavi için iskemik inme hastalarının perfüzyon görüntüleme seçimi [POSITIVE],31 ve REVASCAT2) hastalar arasında tedavi etkisi heterojenliğine dair kanıt olmadığını not etmiştir; ayrıca iki çalışmada (ESCAPE1 ve RESILIENT30) zorunlu başlangıç perfüzyon lezyonu volümetrik değerlendirmesi şartı bulunmamıştır.

3. Yakın zamanda tamamlanan 6 büyük öngörülen çekirdek infarktı RKÇ’sinin 3’ü özellikle 6–24 saatlik genişletilmiş zaman penceresinde hastaları enroll etmiştir (ANGEL ASPECTS,8 SELECT2,7 ve TESLA). Bu çalışmaların ikisi (ANGEL_ASPECTS ve SELECT2), uygun katılımcılarda EVT’nin faydasını göstermiştir. Tedavi öncesi görüntüleme ile öngörülen çekirdek büyük olsa bile (ASPECTS 3–5), EVT uygulananlarda kontrol grubuna kıyasla daha iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmaların tümünde görüntüleme seçimi ve dahil edilme kriterleri farklılık göstermiş; BT ve MR ASPECTS, BT perfüzyon ve FLAIR uyumsuzluğu (bir “doku saati” olarak) ile MR difüzyon-DWI gibi yöntemler kullanılmış; bu da çoklu görüntüleme yaklaşımlarının EVT için uygun adayları güvenilir biçimde belirleyebileceğini düşündürmüştür. Destekleyici çalışmalarda bazı özelliklere sahip hastalar dışlanmış veya az temsil edilmiştir; örneğin >80 yaş, böbrek yetmezliği, refrakter hipertansiyon (SBP ≥185 mm Hg veya DBP ≥110 mm Hg), nörolojik değerlendirmeyi karıştıran psikiyatrik ya da tıbbi komorbiditeler veya sınırlı yaşam beklentisi (<3 ay).7,8

   SELECT2 çalışmasının25 keşifsel analizinde tanımlanan “şiddetli hipodensite” eşiği, hipodensitesi ≤26 HU olan ve öngörülen çekirdek hacmi ≥26 mL olan hastaların EVT’den fonksiyonel fayda görmeyebileceğini; bunun yerine serebral ödem veya hemikraniektomi gibi daha yüksek komplikasyon oranlarıyla karşılaşabileceğini düşündürmektedir. Klinik olarak bu bulgu, dikkatli görüntüleme temelli seçimin önemini vurgular; klinisyenleri bu tür olgularda trombektomiye geçmeden önce artmış riskleri potansiyel faydalarla tartmaya yönlendirir.

   Büyük öngörülen çekirdek infarktları bağlamında etki büyüklüğü dikkate alındığında, altta yatan durumun ciddiyetinin tedavi etkisini sınırlayabileceği göz önüne alınarak, mümkün olduğunda hasta ve/veya aile ile yapılacak görüşmeler; EVT’nin faydalarını hastaların ve ailelerin değerleri, beklentileri ve istekleriyle dengelemek açısından esastır.

4. Yalnızca 1 klinik çalışma, LASTE çalışması, ASPECTS skoru 0–2 olan hastaları sistematik biçimde enroll etmiştir.9 Toplamda, ASPECTS 0–2 kriterlerini karşılayan 181 hasta, ağırlıklı olarak 6.5 saat içinde MRI-DWI kullanılarak seçilmiştir; bu modalite, erken iskemik değişikliklere BT’den daha duyarlıdır.32,33 Bu yüksek duyarlılık, kurtarılabilir dokuyu tanımlamaya yatkınlık yaratarak seçimi yanlı kılabilir ve potansiyel olarak daha iyi sonuçlara yol açabilir. Diğer pozitif trombektomi çalışmalarındaki ASPECTS 0–2 hastaları ise genellikle çekirdek laboratuvar (core laboratory) değerlendirmesinden sonra protokol dışı dahil edilmiş ve toplam çalışma popülasyonunun yaklaşık %7’sini oluşturmuştur.8,10,11

   LASTE9 çalışmasının, ≥80 yaş hastaları; belirgin baş-boyun damar tortüozitesi olanları; nörolojik değerlendirmeyi karıştıran psikiyatrik veya tıbbi komorbiditeleri olanları; NIHSS değerlendirmesini doğru yapmayı engelleyen inme başlangıcında nöbet geçirenleri; altta yatan intrakraniyal stenoz şüphesi güçlü olanları; veya yaşam beklentisi <6 ay olanları dışladığını not etmek önemlidir. LASTE’de incelenen popülasyonda, EVT sonrası 90 günde hastaların %13.3’ü fonksiyonel bağımsızlığa ulaşırken, medikal tedavi grubunda bu oran yalnızca %7.5 olmuştur. Çok büyük öngörülen çekirdek infarktları bağlamında fayda büyüklüğü göz önüne alındığında, altta yatan durumun ciddiyetinin tedavinin olası etkisini sınırladığı bu durumlarda, mümkün olduğunda hasta ve/veya aile ile yapılacak görüşmeler; EVT’nin faydalarını hastaların ve ailelerin değerleri, beklentileri ve istekleriyle dengelemek açısından esastır.

5. 2015 yılındaki kilometre taşı trombektomi RKÇ’lerinin1–6 yalnızca MR CLEAN6 çalışması pre-inme mRS skoru ≥2 olan hastaları (n=45) enroll etmiştir. Sonraki bir HERMES meta-analizi, 7 RKÇ’den (n=1764) verileri havuzlamış; pre-inme mRS skoru 1–2 olan 199 katılımcıyı içermiş ve bu alt grupta EVT ile anlamlı fayda göstermiştir (cOR, 2.08 [95% GA; 1.22–3.55]).15 Bu hastaların pre-inme mRS skoru 0 olanlara kıyasla sonuçları marjinal olarak daha kötü olsa da, EVT konservatif yönetime göre anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. Randomize ve gözlemsel çalışmaların ayrı bir meta-analizi de, hafif bazal özürlülüğü (mRS skoru 2) olan bireylerin EVT ile konservatif tedaviye kıyasla daha iyi sonuçlara ulaştığını göstermiştir.16 Pre-inme özürlülüğünün, semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) olasılığını veya başarılı reperfüzyonu değiştirmediği görülmektedir.15,16

6. Orta derecede pre-inme özürlülüğü (mRS skoru 3–4) olan hastaları değerlendiren tamamlanmış RKÇ bulunmamaktadır. Genel olarak, premorbid özürlülüğü >2 olan hastalarda iyi sonuçlar, premorbid mRS skoru 0–2 olanlara kıyasla daha seyrektir.17,18 Buna rağmen, 1 randomize olmayan prospektif kohort çalışması ve diğer retrospektif çalışmalar, hastaların %20–30’unun premorbid mRS düzeylerine geri döndüğünü göstermiştir; bu durum endovasküler tedaviyi gerekçelendirebilir.17,18 Pre-inme mRS skoru 3–5 olan hastalarda EVT’ye karşı medikal yönetimi inceleyen retrospektif kohort çalışmalar, EVT ile revaskülarizasyonun 90 gündeki elverişli sonuçlara ulaşma olasılığını artırdığını bulmuştur.19,20 1712 hastayı içeren Çek ulusal kayıt analizinde, pre-inme mRS skoru 3–5 olan hastaların EVT alma olasılıklarının daha düşük olduğu, tedavi sürelerinin daha yavaş olduğu ve mRS skoru 0–2 olanlara göre daha kötü sonuçlara sahip oldukları görülmüştür. Yine de, EVT pre-inme özürlülüğü olan hastalarda sonuçları iyileştirmiş ve hastaların %32’si pre-inme durumlarına geri dönmüştür.18

7. İzole M2 oklüzyonları tüm LVO’ların yaklaşık %20’sini oluşturur.21 HERMES iş birliğinden havuzlanmış hasta düzeyi verilerde,22 7 RKÇ’yi içeren analizde,22,34 M2 oklüzyonu olan hastalarda EVT’nin 90 gündeki mRS 0–2 için elverişli olduğu görülmüştür (düzeltilmiş OR, 2.39 [95% GA, 1.08–5.28]; P=0.03) (mRS 0–2: %58.2 EVT’ye karşı %39.7 kontrol).22 Tedavi etkisi, dominant MCA M2 segment oklüzyonlarında daha belirgindi.22 “Dominant”, MCA M2 segmentinin MCA bölgesinin %50’si veya daha fazlasını beslemesi olarak tanımlanır. Bu, sol/sağ taraf dominansını ifade etmez. Prospektif MR-CLEAN Registry’nin35 analizi, M1 ve M2 oklüzyonları arasında sonuçların ve komplikasyon oranlarının benzer olduğunu göstermiştir (n=1003; 244’ü M2 oklüzyonu) ve hiçbir alt grupta (dominant-dal ya da nondominant-dal M2; sağa karşı sol taraf) anlamlı etkileşim kanıtı bulunmamıştır.35 M2 oklüzyonu olan hastalarda 3 RKÇ ve 2 prospektif çalışmanın havuzlanmış hasta düzeyi analizinde, EVT medikal yönetime kıyasla fonksiyonel bağımsızlıkta artışla ilişkili bulunmuştur (%68.3’e karşı %61.6, aOR, 2.42 [95% GA, 1.25–4.67]; P=0.008).21 Bu ilişki, esas olarak uyumsuzluk profili olan ve başvuruda inme şiddeti daha yüksek hastalarda gözlenmiştir.21

   Semptomatik akut orta damar intrakraniyal oklüzyonlu iskemik inmeli hastalarda EVT’nin etkinliğini ve güvenliğini belirlemek için yapılan yakın tarihli çok merkezli, prospektif, randomize, paralel grup, açık etiketli tasarımda (ESCAPE-MeVO Çalışması), 530 hastanın 122’sinde, “MCA bifurkasyonundan 1 cm distal olan noktadan proksimal MCA segmenti” olarak tanımlanan proksimal M2 oklüzyonu vardı.23 Küresel olarak çalışma, dahil edilen tüm gruplarda EVT’nin faydasını göstermedi. Proksimal M2 MCA için risk oranı 0.9 idi (95% GA, 0.6–1.33). Bununla birlikte, verilerin genellenebilirliğini kısıtlayan bazı sınırlılıklar vardır. ESCAPE-MeVO, proksimal M2 segmentlerinin dominant/kodominant/nondominant olup olmadığını dikkate almamıştır; iş akışı süreleri önceki LVO çalışmalarına göre daha uzundu. Çalışma genel olarak başvuruda daha az ağır semptomları olan hastaları almıştır; medyan NIHSS 8 idi; bu, fayda gösteren önceki meta-analizdeki medyan NIHSS 15’e kıyasladır. Ayrıca vaka taramasına ilişkin veri eksikliği vardı; bu da çalışma dışında tedavi için seçilmiş olabilecek hastalar hakkında bilgiyi sınırlamaktadır.23

8. Anterior, orta veya posterior serebral arterlerin orta ya da distal oklüzyon(lar)ı AIS’nin %25–40’ına neden olur.36 Bu lezyonlar özürlülüğe yol açabilir, ancak spontan veya intravenöz tromboliz (IVT) ile rekanalize olma olasılıkları daha yüksektir. Ayrıca distal vaskülature erişimde artmış bir risk söz konusu olabilir. İki yakın tarihli RKÇ, ESCAPE-MeVO23 ve DISTAL,24 orta ve distal damar oklüzyonlarının tedavisinde en iyi medikal yönetime kıyasla EVT’nin faydasını göstermemiştir. ESCAPE-MeVO verileri, çalışmada iş akışı sürelerinin önceki LVO çalışmalarına göre daha uzun olduğunu göstermektedir; başlangıçtan rekanalizasyona medyan süre 359 dakikaydı; bu, ESCAPE çalışmasındaki 241 dakikaya kıyasladır.23,37 Bu zaman gecikmesini azaltmanın etkisi, aspirasyon-önce (aspiration-first) yaklaşımının kullanımı, yeni trombektomi cihazları veya intra-arteriyel tromboliz yaklaşımlarının sonuçlara etkisini değerlendirecek daha fazla araştırma, orta ve distal damar oklüzyonlarında EVT’nin rolünü değerlendirmek için temel olacaktır. DISTAL çalışması, distal vertikal veya insular nondominant ya da kodominant MCA M2, distal ACA (A2, A3) ve PCA (P1, P2 ve P3 segmentleri) olan hastaları içermiştir. Bu çalışma, bu hastaların tedavisinde medikal yönetime kıyasla EVT’nin faydasını göstermemiştir.24

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.7.3. Posterior Dolaşım İnmesi

Özet

Ön dolaşımda akut iskemik inme (AIS) hastalarında optimal fonksiyonel sonuca ulaşmak için endovasküler trombektomi (EVT) standart bakım olarak kabul edilmiştir. Yakın dönemde, birkaç randomize klinik çalışma posterior dolaşımda, özellikle akut baziler arter oklüzyonlarında EVT sonuçlarını araştırmıştır. Çin’de yürütülen erken dönem RKÇ’ler olan BEST ve BASICS, akut baziler oklüzyonlarda EVT lehine istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir fayda yönelimi göstermiş, ancak en iyi medikal tedaviye üstünlük ortaya koyamamıştır.4,6,7 Bu çalışmaların, ardışık olmayan hasta alım oranlarının uzun olması, ayrıca yüksek çapraz geçiş (crossover) ve çalışma dışı tedavi oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir. Daha sonraki iki Çin RKÇ’si olan ATTENTION ve BAOCHE, semptom başlangıcından sırasıyla 12 ve 24 saat içinde akut baziler oklüzyonlu hastalarda EVT’nin en iyi medikal tedaviye kıyasla anlamlı fayda ve üstünlük sağladığını göstermiştir.1,8

Dikkat edilmesi gereken bir nokta, söz konusu çalışmaların Çin’de yapılmış olmasıdır; burada intrakraniyal aterosklerotik hastalığın, Asya kökenli bireylerde iskemik inmelerin %50’sine kadarında etiyolojik mekanizma olarak bildirildiği belirtilmektedir.9 EVT için AIS uygunluğunun yönetimini açıklayan Şekil 3’e bakınız.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ATTENTION çalışmasında, semptom başlangıcından itibaren 12 saat içinde akut baziler oklüzyonu olan 340 hasta, EVT’ye karşı en iyi medikal tedavi almak üzere prospektif bir RKÇ’de incelenmiştir. Çalışma, 90 günlük fonksiyonel sonuç açısından trombektomi grubunda medikal gruba kıyasla 2 kat istatistiksel olarak anlamlı fayda göstermiştir (%46’ya karşı %23).1 EVT grubunda semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) oranı %5, medikal grupta %0 olmasına rağmen bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır.

   Benzer şekilde BAOCHE RKÇ’si, baziler oklüzyon semptomlarından itibaren 24 saat içinde olan 217 hastada, mRS skoru 0–3’ün EVT grubunda %46, medikal yönetim grubunda %24 oranında elde edildiğini ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğunu göstermiştir.8 Ara analizde EVT’nin belirgin üstünlüğü nedeniyle çalışma erken sonlandırılmıştır. Radyografik dahil edilme kriterleri arasında posterior dolaşım ASPECTS (PC-ASPECTS) skoru ≥6 yer almıştır. Ön dolaşıma benzer şekilde, PC-ASPECTS 10 puanlık bir skaladır ve etkilenen her bölge için puan düşülür. Pons ve mezensefalon 2’şer puan (lateralizasyon veya iskemik değişikliklerin yaygınlığından bağımsız olarak), talamuslar (her biri 1 puan), oksipital loblar (her biri 1 puan) ve serebellar hemisferler (her biri 1 puan) olarak değerlendirilir (Şekil 2).2

2. BAOCHE RKÇ’sinde düşük hasta alımı nedeniyle, 61. hastadan sonra araştırmacılar dahil edilme kriterlerini NIHSS skoru ≥6 olan hastaları kapsayacak şekilde genişletmiştir. NIHSS 6–9 arasında olan inme şiddetindeki hastalar için veriler sınırlıdır; çünkü yalnızca 17 hasta randomize edilmiş ve bunlardan sadece 6’sı EVT almıştır. EVT ile tedavi edilen tüm hastalar, çalışma tarafından tanımlanan iyi sonuca (mRS 0–3) ulaşmış; medikal olarak yönetilen 11 hastanın yalnızca 6’sı bu sonuca ulaşmıştır.

   Genel olarak çalışma, PC-ASPECTS ≥6 olan ve pons–mezensefalon indeksi ≥3 olmayan (beyin sapında yaygın infarktı gösteren) radyografik kriterleri karşılayan hastalarda, EVT’nin medikal yönetime kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha elverişli sonuçlar sağladığını göstermiştir (mRS 0–3: EVT %46, medikal %24).8 Dört RKÇ’nin (BEST, BASICS, ATTENTION ve BAOCHE) meta-analizinde medyan NIHSS yaklaşık 20 olarak bildirilmiştir; ancak başlangıçta düşük NIHSS skoru ile başvuran ve sonrasında nörolojik kötüleşme gösteren hastalar ile baştan itibaren yüksek NIHSS skoruna sahip hastalar arasında fonksiyonel sonuç farklılıkları olabilir.5 Bu nedenle, başvuruda NIHSS 6–9 olan hastalarda EVT’nin rolünün gelecekte araştırılması gerekmektedir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.7.4. Endovasküler Teknikler

Özet

COMPASS, ASTER ve ASTER 2 gibi çeşitli randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ’ler), ilk basamak temas aspirasyonu, stent retriever’lar ve kombinasyon tekniklerini karşılaştırmış ve yeterli ile başarılı reperfüzyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamamıştır.1–3 Maksimum fonksiyonel fayda için genişletilmiş TICI 2B/2C/3 düzeyinde radyografik sonuçlar önerilmektedir.6 Yakın tarihli bir RKÇ’ye göre, EVT sırasında genel anestezi ve prosedürel sedasyon benzer fonksiyonel sonuçlara ve periprosedürel komplikasyonlara sahiptir.7 Ancak özellikle 6–24 saatlik genişletilmiş trombektomi penceresinde mevcut veriler yetersizdir. EVT sırasında balon kılavuzlu kateterlerin kullanımı fonksiyonel sonuç üzerindeki etkileri açısından belirsizdir; çünkü veriler çelişkilidir.

Anterior dolaşım tandem lezyonlarında, gözlemsel çalışmaların sistematik bir derlemesi, daha yüksek intraserebral kanama (ICH) insidansına rağmen, acil karotid stentlemenin stent uygulanmamasına kıyasla bir miktar fonksiyonel fayda sağladığını göstermiştir.17 Başarısız EVT durumunda, genişletilmiş TICI 0–2a olarak tanımlandığında, kurtarma amaçlı intrakraniyal balon anjiyoplasti ve/veya stentlemenin fonksiyonel sonucu iyileştirmedeki rolü belirsizdir. Çeşitli sistematik derlemeler, meta-analizler ve büyük gözlemsel kohortlar 90 günlük mRS skorunda genel olarak olumlu bir eğilim göstermiştir. Ancak Çin’de yaklaşık 350 hastayı içeren yakın tarihli bir RKÇ, bu kurtarma tekniklerinin faydasını gösterememiştir.28

Başarılı trombektomi sonrasında ek intra-arteriyel trombolitiklerin (özellikle ürokinaz ve tenekteplaz) uygulanmasının yararlılığı belirsizliğini korumaktadır; çünkü 4 büyük RKÇ’den elde edilen veriler çelişkilidir.22–25 EVT öncesi intravenöz (IV) tirofiban uygulaması, Çin’de yaklaşık 948 hastayı içeren çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada 90 günlük fonksiyonel fayda göstermemiş ve semptomatik kanama insidansını artırmıştır. Bu nedenle EVT öncesinde önerilmemektedir.26

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ASTER RKÇ’sinde, anterior dolaşım trombektomisi uygulanan 381 hastada ilk basamak aspirasyon, stent retriever’lara kıyasla daha yüksek revaskülarizasyon oranı göstermemiştir.1 COMPASS çalışmasında, 15 merkezde 270 hasta aspirasyon ve stent retriever gruplarına randomize edilmiş ve 90 günde benzer fonksiyonel sonuçlara ulaşılmıştır.2 ASTER 2’de, 408 hastayı içeren bir RKÇ’de temas aspirasyonu ile stent retriever kombinasyonu, yalnızca stent retriever’a üstünlük göstermemiştir.3 Büyük uluslararası çok merkezli retrospektif bir çalışma, temas aspirasyonu ile stent retriever’ların benzer revaskülarizasyon oranlarına ve 90 günlük fonksiyonel sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir.4

2. Çeşitli reperfüzyon skorları mevcut olmakla birlikte, modifiye TICI (mTICI) skoru klinik sonuçları öngörmede kanıtlanmış değeri ile tercih edilen değerlendirme aracı olarak yerleşmiştir.1 Çoğu endovasküler çalışma yeterli reperfüzyon için mTICI 2b/3 eşiğini kullanmıştır. HERMES iş birliğinde, 570 hastanın 402’si (%71) mTICI 2b/3 düzeyine kadar başarılı reperfüzyon sağlamıştır.5 Son dönemde modifiye TICI skoru, neredeyse tam perfüzyonu ifade eden TICI 2c’yi de içerecek şekilde genişletilmiştir (extended TICI).6

3. AMETIS ve DIRECT-MT alt grup analizi gibi yakın tarihli RKÇ’ler, AIS LVO hastalarında EVT sırasında genel anestezi ile bilinçli sedasyonu karşılaştırmış ve 90 günlük fonksiyonel iyileşme açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulmamıştır. AMETIS çalışmasında 273 trombektomi hastası genel anestezi veya prosedürel sedasyona randomize edilmiş ve 90 günlük fonksiyonel sonuçlar ile majör prosedürel komplikasyonlar benzer bulunmuştur.7 DIRECT-MT’de 636 hastalık alt grup analizinde de 90 günlük fonksiyonel sonuçlar iki grup arasında benzer bulunmuştur.8 Danimarka’da 128 hastayı içeren bir RKÇ, iki grup arasında infarkt hacmi artışı açısından benzer primer sonuçlar göstermiştir.9

4. Çeşitli sistematik derlemeler, meta-analizler ve çok sayıda çalışma, balon kılavuzlu kateter kullanımının prosedürel ve reperfüzyon açısından faydalarını doğrulamıştır; en yakın tarihli olarak 24 çalışma ve 8483 hastayı içeren analizde balon kılavuzlu kateter grubunda 90 günlük fonksiyonel sonuçların iyileştiği gösterilmiştir.11 Ancak DAWN alt grup analizinde 6–24 saatlik genişletilmiş zaman penceresinde fayda gösterilmemiştir.12 Daha sonra Çin’de yapılan plasebo kontrollü, çift kör PROTECT-MT RKÇ’si, 329 hastada balon kılavuzlu kateterlerle daha kötü fonksiyonel sonuçlar bildirmiştir.10 Genel olarak veriler çelişkilidir ve balon kılavuzlu kateter kullanımının fonksiyonel sonuç üzerindeki etkisini belirlemek için yeterli kanıt yoktur.

5. ESCAPE-MeVO ve DISTAL çalışmaları, orta veya distal dal oklüzyonlarında endovasküler tedavinin faydasını incelemiştir. ESCAPE-MeVO, son sağlıklı bilinen zamandan itibaren 12 saate kadar olan, NIHSS skoru >5 veya 3–5 olup disabilite oluşturduğu düşünülen; M2, M3, A2, A3 veya P2, P3 segment oklüzyonları ve kurtarılabilir dokuya ilişkin görüntüleme kanıtı olan hastaları dahil etmiştir. DISTAL, son sağlıklı bilinen zamandan itibaren 24 saate kadar olan, benzer oklüzyon lokalizasyonlarına ve NIHSS ≥4 veya disabilite oluşturan daha düşük skora sahip hastaları dahil etmiştir. Her iki çalışmada da IV tromboliz (IVT) uygulanmasına izin verilmiş; DISTAL’da %65, ESCAPE-MeVO’da %58 oranında uygulanmıştır. Başvuru NIHSS değerleri genellikle düşüktü (medyan 6 ve 7). Her iki çalışma da 90 günlük mRS 0–1 açısından medikal yönetime kıyasla endovasküler tedavi ile iyileşme göstermemiştir (EVT’ye karşı medikal: DISTAL %35’e karşı %38; ESCAPE-MeVO %42’ye karşı %43). ESCAPE-MeVO’da ilk geçiş için stent retriever kullanımı EVT ile zarar olasılığına işaret etmiştir; mortalite anlamlı derecede daha yüksekti (HR, 1.82 [95% GA, 1.06–3.12]) ve kanama oranları EVT grubunda daha fazlaydı. Bu bulgular, bu iki randomize çalışmanın kriterlerini karşılayan hastalara stent retriever’ların rutin olarak önerilmemesi gerektiğini düşündürmektedir.13,14

6. Tandem oklüzyonlarda acil revaskülarizasyon, yalnızca medikal yönetime kıyasla EVT lehine fayda göstermiştir. HERMES meta-analizinde 1254 hastanın 122’si (risk oranı, 1.81 [95% GA, 0.96–3.4]) ve THRACE çalışmasında 196 hastanın 24’ü (risk oranı, 1.82 [95% GA, 0.55–6.07]; risk oranı, 1.34 [95% GA, 0.87–2.07]) tandem oklüzyon nedeniyle acil tedavi almıştır.5,15 HERMES’te proksimal ekstrakraniyal oklüzyonun endovasküler yönetiminde heterojenite vardı (revaskülarizasyon yapılmaması, anjiyoplasti veya stentleme). TITAN çalışmasında, yaklaşık 20 merkezden 395 tandem lezyonlu AIS hastasının retrospektif analizinde mTICI 2b/3 oranı %76.7 olarak bildirilmiş; 90 günde hastaların %52.2’si mRS 0–2’ye ulaşmıştır.16 Yakın tarihli 46 gözlemsel çalışmanın sistematik derleme ve meta-analizi, tandem oklüzyonlarda acil karotid stentlemenin, daha yüksek ICH riskine rağmen daha iyi fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir.17 PICASSO çalışması, 220 hekimi içeren uluslararası bir anket, tandem karotid oklüzyonların acil medikal ve endovasküler yönetiminde birçok belirsizlik alanı olduğunu göstermiştir.18

7. Çin’de yapılan ANGEL-REBOOT RKÇ’si, TICI 0–2a revaskülarizasyon sağlanan 348 hastada kurtarma balon anjiyoplasti veya stentlemenin üstünlüğünü gösterememiştir; 90 günlük mRS’de iyileşme olmamış ve komplikasyon oranları daha yüksek bulunmuştur. Ancak çalışmanın önemli bir sınırlılığı, sonuçları etkilemiş olabilecek etiket dışı tirofiban kullanımıdır.19 Randomize olmayan kontrollü çalışmaların çeşitli meta-analizleri düşük düzeyde fonksiyonel iyileşme kanıtı göstermiştir. En yakın tarihli prospektif, çok merkezli, uluslararası gözlemsel kohort çalışması RESCUE ICAS, 90 günde fonksiyonel bağımsızlığın stentleme grubunda anlamlı derecede daha yüksek olduğunu göstermiştir (%42.2’ye karşı %28.4); hemorajik komplikasyonlarda istatistiksel fark yoktur.20 Benzer şekilde, 2015–2021 yılları arasında anterior LVO’lu hastaların çok merkezli retrospektif havuzlanmış kohort analizinde, eğilim skoru eşleştirmesi sonrası kurtarma stentlemenin genel mRS dağılımında olumlu kayma sağladığı (düzeltilmiş cOR, 0.74 [95% GA, 0.60–0.91]; P=0.006) ve 3 aylık mortalitede fark olmadığı gösterilmiştir.21 Genel olarak kurtarma balon anjiyoplasti ve/veya stentleme düşünülebilir; ancak fonksiyonel sonuç ve mortalite üzerindeki gerçek faydası net değildir.

8. Başarılı EVT sonrası intra-arteriyel alteplaz uygulamasını araştıran plasebo kontrollü, çift kör CHOICE RKÇ’si, IA alteplaz grubunda 90 günlük mRS açısından olumlu sonuçlar göstermiş ve ICH artışı saptamamıştır. Ancak çalışma, COVID pandemisi sırasında hasta alımı ve plasebo ilaç teminindeki zorluklar nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Kayıt kriterleri EVT kararı üzerinden belirlendiğinden, son sağlıklı zamandan itibaren geçen süreye ilişkin ek bir zaman kriteri eklenmemiştir.22 En yakın tarihli olarak POST-UK, ATTENTION-IA ve POST-TNK olmak üzere 3 klinik çalışma, tam veya tama yakın trombektomi sonrası ek intra-arteriyel ürokinaz ve tenekteplaz uygulamasının faydasını göstermemiştir.23–25 Çalışmalarda kullanılan dozlar, semptom başlangıcından itibaren 24 saat içinde 100.000 IU ürokinaz ve maksimum 6.25 mg olacak şekilde 0.0625 mg/kg tenekteplazdır. Bu nedenle trombektomi sonrası reperfüzyon sağlandıktan sonra ek intra-arteriyel trombolizin rolü belirsizliğini korumaktadır.

9. Çin’de 55 merkezde yürütülen çift kör, plasebo kontrollü RESCUE-BT RKÇ’sinde, LVO durumunda EVT öncesi IV tirofiban uygulaması plaseboya kıyasla 90 günde fonksiyonel fayda göstermemiştir.26 LVO’ya özgü olmayan 7 RKÇ’nin meta-analizinde, IV tirofiban uygulaması 90 günlük daha iyi fonksiyonel sonuç ve 7. günde daha düşük NIHSS ile ilişkili bulunmuş; ancak ICH insidansı daha yüksek saptanmıştır.27 Bu meta-analiz, metodolojileri tutarsız ve tirofiban uygulama protokolleri değişken olan, bazıları 24 saatlik infüzyon içeren çalışmaları kapsamaktadır.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.7.5. Pediatrik Hastalarda Endovasküler Trombektomi

Özet

Akut iskemik inme (AIS), pediatrik hastalarda yüksek etkili bir beyin hasarı nedenidir ve uzun dönem sonuçların artmış oranları ile ilişkilidir.5 Burada sunulan hiperakut pediatrik AIS önerileri, önceki kılavuzlardan bu yana yayımlanan güncel literatür ve uzman görüş birliği incelemelerine dayanmaktadır. Bu popülasyonda tamamlanmış randomize klinik çalışma bulunmamakla birlikte, orta kalitede kanıtlar, bu çalışmaların meta-analizleri ve pediatrik hastalarda hiperakut inme girişimlerinin düşünülmesinin önemine dair uzman görüş birliği mevcuttur. Bu önerilerin oluşturulması, pediatrik hastaların yönetiminde deneyimli merkezler ve pediatrik endovasküler girişim deneyimine sahip girişimciler için amaçlanmıştır. (Şekil 3, EVT için AIS uygunluğunun yönetimini açıklamaktadır.)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Randomize bir çalışmadan veri olmamasına rağmen —ki bunun yapılabilirliği muhtemelen düşüktür—6 iyi tasarlanmış çeşitli retrospektif çalışmalar2,7 ve bu çalışmaların meta-analizi4, arteriyel iskemik inmesi olan çocuklarda EVT’nin güvenli olduğunu göstermiştir. Ek olarak, yakın tarihli bir popülasyon temelli çalışma, büyük damar oklüzyonu (LVO) olan çocukların çoğunda 3. ayda ve uzun dönemde orta ila ağır özürlülük veya ölüm geliştiğini göstermiştir.8

   Son olarak, büyük prospektif çok merkezli Save ChildS Pro kaydı1, LVO’lu çocuklarda EVT’nin yalnızca medikal yönetime kıyasla daha iyi fonksiyonel sonuçlara yol açtığını göstermiştir; özellikle ≥6 yaş, semptom başlangıcından itibaren <6 saat içinde başvuran ve PedNIHSS skoru ≥6 olan çocuklarda bu fayda belirgindir. Çocuklarda EVT önerileri için 6 yaş sınırının kullanılmasının gerekçesi, retrospektif çok merkezli Save ChildS çalışmasına2 dahil edilen popülasyon ve farklı yaşlardaki pediatrik hastalarda giriş yolu ve serebral damar çaplarını değerlendiren anatomik çalışmalara dayanmaktadır.9

   Bu çalışmada, taburculukta mRS skoru 0–6 yaş arası çocuklarda (3.5; IQR, 1.0–5.1), tüm yaş gruplarını içeren genel çalışma kohortuna kıyasla (mRS, 1.0; IQR, 0.2–2.0) daha yüksekti. Save ChildS çalışmasının sonuçları muhtemelen 6 yaş altındaki çocuklarda daha küçük damar çaplarını yansıtmaktadır; bu durum, intrakraniyal damarların erişkin boyutuna neredeyse ulaştığı 6 yaş üstü çocuklara kıyasla daha deneyimli pediatrik nöro-girişimcilere ihtiyaç doğurmaktadır.9

2. Çocuklarda perfüzyon görüntülemenin uygulanabilir olduğu gösterilmiştir; ancak penumbra ve “çekirdek (core)” tanımlamak için eşik değerler erişkinlerden farklı olabilir ve henüz belirlenmemiştir.10 Buna rağmen, prospektif çok merkezli Save ChildS Pro kaydı1 ve semptom başlangıcından 6–24 saat sonra başvuran hastaları içeren iyi tasarlanmış eşleştirilmiş olgu-kontrol çalışmasının3 sonuçları, klinik defisit ile infarkt arasında uyumsuzluk (mismatch) varsa EVT’nin en iyi medikal tedaviye kıyasla daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu düşündürmektedir.

3. <6 yaş çocuklarda EVT’nin güvenli şekilde uygulanıp uygulanamayacağına ilişkin süregelen bir tartışma vardır. Bununla birlikte, 28 gün ile 6 yaş arasındaki çocukların uygun seçilmesi ve deneyimli nöro-girişimciler tarafından dikkatli şekilde uygulanması koşuluyla EVT’den fayda görebileceğine dair gözlemsel çalışmalardan bazı kanıtlar mevcuttur.1–3,11 Yenidoğanlarda (<28 gün) EVT’ye ilişkin olgu sunumları bulunmaktadır; ancak hiperakut rekanalizasyon tedavilerinin potansiyel etkinliği veya zararı konusunda sistematik kanıt yoktur.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.8. Antiplatelet Tedavi

Özet

Kardiyoembolik olmayan akut iskemik inme (AIS) hastaları, tekrarlayan inmenin önlenmesi amacıyla antiplatelet tedaviye alınmalıdır. Üçlü tedavi (aspirin, klopidogrel ve dipiridamol) kullanımı veya antikoagülasyon kullanımı klinik fayda ile ilişkili değildir ve kanama riskini artırır. Minör AIS veya yüksek riskli geçici iskemik atak (TIA) hastalarında, kısa süreli (21–90 gün) çiftli antiplatelet tedavi (DAPT), ardından tekli antiplatelet tedavi (SAPT), eğer inmeden kısa süre sonra (24 saat içinde) ve klopidogrel yükleme dozu (300 veya 600 mg) ile başlatılırsa erken tekrarlayan inme riskini azaltmada faydalı olduğu gösterilmiştir. DAPT’nin 90 günden uzun sürdürülmesi, tekrarlayan inmeyi azaltmada fayda sağlamaz ve artmış kanama riski ile ilişkilidir.31 Çalışma kanıtlarına dayalı olarak AIS’te DAPT yaklaşımı Şekil 4 ve Tablo 9’da özetlenmiştir.

AIS hastalarında intravenöz tromboliz (IVT) sonrası ilk 24 saat içinde antiplatelet tedavi uygulanması konusu halen araştırılmaktadır. Mevcut kılavuzlar, artmış hemorajik risk endişesi nedeniyle IVT sonrası erken antiplatelet kullanımına karşı öneride bulunmaktadır. Ancak gelişen kanıtlar, belirli klinik senaryolarda erken antiplatelet tedavinin, intrakraniyal kanama (ICH) riskini anlamlı ölçüde artırmadan faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular ışığında, eşlik eden ve antiplatelet tedavinin belirgin fayda sağladığı bilinen durumları olan veya tedavinin ertelenmesinin önemli risk oluşturabileceği hastalarda, IVT’den sonraki 24 saat içinde antiplatelet tedavinin başlatılması düşünülebilir. Karar verme süreci, erken antiplatelet tedavinin potansiyel faydaları ile hastaya özgü kanama riskini dengeleyerek klinik yargı ile yönlendirilmelidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Genel İlkeler

1. AIS’te aspirin kullanımının klinik faydası ve güvenliği, iki büyük mega-inme çalışması olan International Stroke Trial (IST) ve Chinese Acute Stroke Trial (CAST) ile gösterilmiştir. Her iki çalışmada da aspirin, başlangıçtan sonraki 48 saat içinde başlatılmıştır.

   IST çalışmasında, 19.435 AIS hastası faktöriyel tasarımda 4 kola randomize edilmiştir: 1) günde 300 mg aspirin, 2) subkutan heparin (günde iki kez 5000 IU veya günde iki kez 12.500 IU), 3) hem aspirin hem heparin, 4) hiçbirisi (kontrol).1 Aspirin grubunda 14 gün içinde tekrarlayan iskemik inme oranı anlamlı olarak daha düşüktü (%2,8’e karşı %3,9; P<0,001), hemorajik inme açısından fark yoktu (%0,9’a karşı %0,8), ölüm veya tekrarlayan inme oranında anlamlı azalma vardı (%11,3’e karşı %12,4; P<0,05).

   CAST çalışmasında, 20.000 AIS hastası 4 hafta boyunca günde 160 mg aspirin veya plaseboya randomize edilmiştir.2 Aspirin, 4 haftada hastane içi ölüm veya ölümcül olmayan inmenin birleşik sonlanımında azalma ile ilişkiliydi (%5,3’e karşı %5,9; P=0,03). Daha sonraki bir Cochrane meta-analizi (n=41.483; verilerin %98’i IST ve CAST’tan), inme başlangıcından sonraki 48 saat içinde aspirin kullanımının ölüm veya bağımlılıkta anlamlı azalma ile ilişkili olduğunu doğrulamıştır (OR, 0,95 [95% GA, 0,91–0,99]; P=0,01).3

2. Yakın tarihli bir meta-analiz32, AIS hastalarında IVT sonrası ilk 24 saat içinde başlatılan erken antiplatelet tedavinin etkisini değerlendiren 8 çalışmayı ve 2134 katılımcıyı kapsamıştır. Analiz, erken antiplatelet tedavinin, standart antiplatelet başlatımına kıyasla mükemmel nörolojik iyileşme (mRS 0–1) olasılığını anlamlı derecede artırdığını göstermiştir (OR, 1,81 [95% GA, 1,10–2,98]; P=0,02).

   Önemli olarak, erken ve standart antiplatelet grupları arasında semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) (OR, 1,74 [95% GA, 0,91–3,33]; P=0,10) ve mortalite (OR, 0,88 [95% GA, 0,62–1,24]; P=0,47) açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Bununla birlikte, erken antiplatelet grubunda sICH açısından istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış eğilimi gözlenmiş olup, bu potansiyel riskin daha fazla araştırılmasını gerektirmektedir.

   Analize dahil edilen çalışmalar antiplatelet ajan seçiminde farklılık göstermiştir; bazıları tirofiban ve eptifibatid gibi glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerini kullanırken, diğerleri aspirin ve klopidogrel kombinasyonlarını veya yalnızca aspirin kullanmıştır. Bu heterojenite, özellikle farklı trombolitik ajanlar ve endovasküler girişimler bağlamında optimal antiplatelet rejim ve zamanlamayı belirlemek için daha büyük ölçekli RKÇ’lere ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

3. IV glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü olan tirofibanın AIS’teki etkinliğine ilişkin veriler kesin değildir. SaTIS çalışması4, semptom başlangıcından 3–22 saat sonra 260 AIS hastasını IV tirofiban veya plaseboya randomize etmiştir. Birincil sonlanım hemorajik transformasyon (HT) oranıydı ve gruplar arasında fark saptanmamıştır (OR, 1,18 [95% GA, 0,66–2,06]). Beş aylık mortalite, tirofiban alan hastalarda anlamlı olarak daha düşüktü (%2,3’e karşı %8,7; OR, 4,05 [95% GA, 1,1–14,9]). Bir hafta ve 5 ay sonrasındaki fonksiyonel sonuçlarda fark yoktu.

   TREND çalışması5, kardiyoembolik olmayan AIS hastalarını başlangıçtan sonraki 24 saat içinde randomize etmiş ve tirofibanın semptomatik intrakraniyal kanama veya sistemik kanama riskini artırmadan erken nörolojik kötüleşme riskini azalttığını göstermiştir. Ancak erken nörolojik kötüleşmedeki bu fayda, 24 veya 72 saatlik NIHSS skorunda ya da 90 günlük mRS sonuçlarında anlamlı değişikliğe yansımamıştır.

4. AbESTT-II çalışması, 6 saat içinde IV glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü abciximab ile plaseboyu karşılaştıran faz 3 randomize bir çalışmaydı. Planlanan 1800 hastanın 808’i kaydedildikten sonra, olumsuz risk–fayda profili nedeniyle veri izleme kurulu tarafından erken sonlandırılmıştır. Üç ayda elverişli klinik sonuçlarda artış görülmemiştir (%33 plasebo’ya karşı %32 abciximab; P=0,944), ancak kayıt sonrası 5 gün içinde semptomatik veya ölümcül intrakraniyal kanamada anlamlı artış saptanmıştır (%5,5’e karşı %0,5; P=0,002).7

   İnme başlangıcından sonraki 6 saat içinde başlatılan glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerini inceleyen bir Cochrane derlemesi6, abciximabın 3 çalışmasını (n=1215) içermiş ve abciximabın uzun dönem ölüm veya bağımlılığı azaltmadığını (OR, 0,97 [95% GA, 0,77–1,22]) ya da tüm nedenlere bağlı ölümü azaltmadığını (OR, 1,08 [95% GA, 0,77–1,53]) göstermiştir; buna karşın sICH riskinde anlamlı artışla ilişkili bulunmuştur (OR, 4,6 [95% GA, 2,01–10,54]).

Erken Sekonder Önleme

5. WARSS çalışmasına, kriptojenik inmesi olan 2206 hasta (kardiyoembolik olmayan ve yüksek dereceli karotid stenozu olmayan) dahil edilmiş ve bu hastalar varfarin (uluslararası normalize oran [INR] hedefi, 1,4–2,8) ile günde 325 mg aspirin arasında randomize edilmiştir.9 Birincil sonlanım noktası olan 2 yıllık tekrarlayan iskemik inme veya ölüm açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır (%17,8 varfarin’e karşı %16 aspirin; HR, 1,13 [95% GA, 0,92–1,38]).

   Daha sonraki bir Cochrane sistematik derleme ve meta-analizi, TIA veya disabilite bırakmayan kardiyoembolik olmayan AIS hastalarında oral antikoagülan tedaviyi (n=5762; 8 çalışma) değerlendirmiştir ve farklı yoğunluklarda vitamin K antagonistlerini (varfarin, fenprokumon veya asenokumarol) antiplatelet tedavi ile karşılaştırmıştır.8 Antikoagülasyon yoğunluğu şu şekilde tanımlanmıştır: düşük yoğunluk (INR, 1,4–2,8), orta yoğunluk (INR, 2,0–3,6) ve yüksek yoğunluk (INR, 3,0–4,5). Bu meta-analiz, oral antikoagülasyonun (herhangi bir yoğunlukta) antiplatelet tedaviye üstünlüğünü göstermemiştir (orta yoğunluk: risk oranı, 0,80 [95% GA, 0,56–1,14]; yüksek yoğunluk: risk oranı, 1,02 [95% GA, 0,49–2,13]). Ancak hem orta hem de yüksek yoğunluklu antikoagülasyon, kanama komplikasyonlarında anlamlı artış ile ilişkili bulunmuştur (orta yoğunluk: risk oranı, 1,93 [95% GA, 1,27–2,94]; yüksek yoğunluk: risk oranı, 9,0 [95% GA, 3,9–21]).

6. Uzman görüş birliği, kardiyoembolik olmayan AIS veya TIA hastalarında erken sekonder inme önlenmesi için antiplatelet ilacın seçiminin, tedaviye uyumu ve devamlılığı artıracak faktörler (örneğin tolerabilite ve maliyet) temelinde hastaya özgü olarak bireyselleştirilmesi gerektiğini önermektedir.

7. Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) çalışması, son 7 gün içinde semptom başlangıcı olan ekstrakraniyal karotid ve vertebral arter diseksiyonu bulunan 250 hastayı dahil etmiş ve hastaları antiplatelet tedavi ile antikoagülasyon tedavisine randomize etmiştir.10 Bu pragmatik bir tedavi çalışmasıydı ve antiplatelet veya antikoagülasyon seçimi yerel hekimin takdirine bırakılmıştır. Tedavi açık etiketliydi ve birincil sonlanım noktası 3 ay içinde ipsilateral inme veya herhangi bir nedene bağlı ölümdü. Hiçbir sonlanım noktası açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

   1 yıldaki tekrarlayan inme oranı düşüktü: toplam 6 vaka (%2,4); bunların 4’ü antiplatelet grubunda, 2’si antikoagülasyon grubundaydı. Düşük olay oranı, iki tedavi yaklaşımı arasındaki mutlak etki farkının çok büyük hasta sayıları olmadan saptanmasının zor olduğunu düşündürmektedir.

   Daha sonraki 11 çalışmayı (n=5039) içeren sistematik derleme ve meta-analiz, antikoagülasyonun daha düşük iskemik inme riski ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (risk oranı, 0,63 [95% GA, 0,43–0,94]; P=0,02; I²=0%), ancak majör kanama riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (risk oranı, 2,25 [95% GA, 1,07–4,72]; P=0,03; I²=0%).11

   İki randomize klinik çalışmanın (CADISS ve Cervical Artery Dissection in Stroke Study ile Biomarkers and Antithrombotic Treatment in Cervical Artery Dissection [TREAT-CAD]) bireysel hasta verilerinin meta-analizinde (n=444), birincil sonlanım noktası antikoagülasyon grubunda antiplatelet grubuna kıyasla daha az görülmüştür (%1,4’e karşı %4,4; OR, 0,33 [95% GA, 0,08–1,05]; P=0,06), ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir.12 Sekonder sonlanım olan iskemik inme açısından fark anlamlıdır; antikoagülasyon daha az iskemik inme ile ilişkilidir (%0,5’e karşı %4,0; OR, 0,14 [95% GA, 0,02–0,61]; P=0,01), ancak kanama olayları nominal olarak daha fazladır (2’ye karşı 0). Bu sınırlı veriler temelinde, diseksiyona bağlı AIS hastalarının antikoagülasyon veya antiplatelet tedavi ile tedavi edilmesi makul görünmektedir.

8. Kardiyoembolik olmayan AIS sırasında zaten aspirin kullanan hastalarda, aspirin dozunun artırılmasının veya başka bir tekli antiplatelet tedaviye (SAPT) geçilmesinin etkinliğini destekleyen randomize olmayan veriler sınırlıdır. Güney Kore’de 1172 hastayı içeren bir inme kayıt veritabanı analizinde, aspirin monoterapisi grubuna kıyasla, aspirinden başka bir antiplatelet ajana geçilen grupta birleşik vasküler olay birincil sonlanımında azalma saptanmıştır (HR, 0,50 [95% GA, 0,27–0,92]; P=0,03) ve aspirine başka bir antiplatelet ajan eklenen grupta da azalma görülmüştür (HR, 0,40 [95% GA, 0,24–0,66]; P<0,001).14

   Bir sistematik derleme ve meta-analizde, AIS veya TIA’lı 8723 hastayı içeren 5 çalışma, aspirine kıyasla başka bir antiplatelet ajanın eklenmesinin veya geçilmesinin, majör advers kardiyovasküler olay riskini (HR, 0,68 [95% GA, 0,54–0,85]) ve tekrarlayan inme riskini (HR, 0,70 [95% GA, 0,54–0,92]) azalttığını göstermiştir. Ancak antiplatelet tedavinin değiştirilmesini veya dozunun artırılmasını destekleyen yüksek kaliteli randomize kanıtlar halen eksiktir.

9. SOCRATES (Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes) çalışması, minör kardiyoembolik olmayan AIS (NIHSS ≤5) veya yüksek riskli TIA (ABCD2 ≥4) hastalarında 24 saat içinde tikagrelor ile aspirini karşılaştırmıştır.15 90 gün içinde inme, miyokard enfarktüsü veya ölümden oluşan birincil birleşik sonlanım, tikagrelor grubunda %6,7, aspirin grubunda %7,5 oranında görülmüştür (HR, 0,89 [95% GA, 0,78–1,01]; P=0,07). Majör kanama (%0,5 tikagrelor’e karşı %0,6 aspirin) ve intrakraniyal kanama (%0,2 tikagrelor ve %0,3 aspirin) oranları benzerdi. SOCRATES, tikagrelor monoterapisinin üstünlüğünü gösterememiştir. Bununla birlikte, tikagrelor grubunda olay oranları sayısal olarak daha düşük olduğundan ve iki grup arasında güvenlik farkı olmadığından, aspirine kontrendikasyonu olan AIS hastalarında tikagrelor makul bir alternatif olabilir.

10. TARDIS çalışması (n=3096), başlangıçtan sonraki 48 saat içinde AIS veya TIA hastalarında 30 gün boyunca üçlü antiplatelet tedaviyi (aspirin 75 mg, klopidogrel 75 mg ve dipiridamol 200 mg günde iki kez) standart antiplatelet tedavi (klopidogrel veya aspirin artı dipiridamol) ile karşılaştıran uluslararası, randomize, sonlanım değerlendirmesi kör bir çalışmaydı.16 Veri izleme komitesi tarafından yararsızlık (futility) nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Tekrarlayan inme veya TIA insidansı ve şiddeti açısından üçlü tedavi ile kılavuz tedavisi arasında fark bulunmamıştır (%6’ya karşı %7; düzeltilmiş cOR, 0,90 [95% GA, 0,67–1,20]; P=0,47). Ancak üçlü antiplatelet tedavi daha fazla ve daha şiddetli kanama ile ilişkilidir (düzeltilmiş cOR, 2,54 [95% GA, 2,05–3,16]; P<0,0001).

11. Atriyal fibrilasyon (AF) ile ilişkili AIS hastalarında, iskemik inmeyi önlemek için antikoagülasyon monoterapisi önerilmektedir. Bununla birlikte, oral antikoagülasyona antiplatelet tedavi eklenmesi yaygın bir uygulamadır. Medicare verileri kullanılarak AF nedeniyle yatış sonrası varfarin ile taburcu edilen 10.093 hastanın retrospektif kohort analizinde, varfarin kullanan AF hastalarının yaklaşık %20’sinin ek antiplatelet tedavi ile taburcu edildiği ve bu eklemenin artmış majör kanama oranları ile ilişkili olduğu görülmüştür (%1,3–%1,9; P=0,052).18

    SPORTIF III (n=3407) ve SPORTIF IV (n=3922) çalışmaları, AF hastalarında ximelagatran ile varfarini karşılaştırmış ve düşük doz aspirin kullanımına hekimin takdirine bağlı olarak izin vermiştir.17 Bu iki çalışmanın havuzlanmış analizinde, aspirin ile herhangi bir antikoagülanın birlikte kullanımı birincil olay oranlarını azaltmamış, ancak her iki antikoagülan kolunda da majör kanama oranlarını artırmıştır (varfarin ile yılda %1,5’e karşı varfarin artı aspirin ile %4,95; P=0,004; ve ximelagatran ile yılda %2,35’e karşı ximelagatran artı aspirin ile %5,09; P=0,046).

    Uluslararası çok merkezli gözlemsel GARFIELD-AF kayıt çalışmasında, yeni başlangıçlı AF ve en az 1 inme risk faktörü olan 24.436 hastada, antikoagülasyon artı antiplatelet tedavinin akut koroner sendromları azaltmada faydası gösterilmemiştir; ancak 1 yıl içinde antikoagülasyon artı antiplatelet tedavi alan hastalarda yalnızca antikoagülasyon alanlara kıyasla daha yüksek inme (düzeltilmiş HR, 1,49 [95% GA, 1,01–2,20]) ve herhangi bir kanama olayı (düzeltilmiş HR, 1,41 [95% GA, 1,17–1,70]) insidansı saptanmıştır.33

    İnme hastalarında antikoagülasyona rutin olarak antiplatelet eklenmesi genel olarak zararlı görünmekle birlikte, bazı özel endikasyonlarda veya klinik senaryolarda (örneğin aktif koroner arter hastalığı veya yakın zamanda stent yerleştirilmesi) antiplatelet tedavinin ek faydası artmış kanama riskinden daha ağır basabilir. Bu nedenle klinisyenler, atriyal fibrilasyonda inme önlenmesi amacıyla kombinasyon antikoagülasyon ve antiplatelet tedaviden fayda görebilecek seçilmiş hastaları belirlemek için dikkatli bir risk–fayda analizi yapmalıdır.

DAPT ve Minör AIS

12. İki büyük randomize çalışma, CHANCE (Clopidogrel in High Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) ve POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke), minör kardiyoembolik olmayan AIS (NIHSS ≤3) veya yüksek riskli TIA (ABCD2 ≥4) hastalarında erken kısa süreli DAPT’nin (klopidogrel + aspirin), SAPT’ye kıyasla faydasını ortaya koymuştur.25

    CHANCE, Çin’de yürütülen bir çalışmadır (n=5170) ve inme başlangıcından sonraki 24 saat içinde başlatılan DAPT’yi (300 mg klopidogrel yükleme dozu, ardından 75 mg klopidogrel + 75 mg aspirin 21 gün; sonrasında yalnızca klopidogrel) 90 gün boyunca 75 mg aspirin ile karşılaştırmıştır.19 DAPT, 90 günde tekrarlayan inme (iskemik veya hemorajik) oranında aspirine göre azalma ile ilişkiliydi (%8,2’ye karşı %7; HR, 0,68 [95% GA, 0,57–0,81]; P<0,001), ancak orta-şiddetli kanama oranı her iki grupta da aynıydı (%0,3; P=0,73).

    CHANCE’in post-hoc analizinde, DAPT’nin aspirine kıyasla 90 günlük fonksiyonel sonucu iyileştirdiği gösterilmiştir (kötü sonuçta mutlak azalma, %1,70 [95% GA, 0,03–3,42]).20

    POINT çalışması (n=4881), CHANCE’te gösterilen DAPT faydasını uluslararası bir popülasyonda doğrulamıştır.21 CHANCE’ten farklı olarak, POINT’te DAPT daha erken başlatılmıştır (semptom başlangıcından itibaren 12 saat içinde), daha yüksek klopidogrel yükleme dozu kullanılmıştır (600 mg), DAPT süresi daha uzundur (90 gün) ve aspirin dozu değişkendir (günde 50–325 mg).

    Birincil birleşik sonlanım 90 gün içinde iskemik inme, miyokard enfarktüsü veya vasküler nedene bağlı ölümdü. Aspirine kıyasla DAPT daha az iskemik olayla ilişkiliydi (%5’e karşı %6,5; HR, 0,75 [95% GA, 0,59–0,95]; P=0,02), ancak daha fazla majör kanama görüldü (%0,9’a karşı %0,4; HR, 2,32 [95% GA, 1,10–4,87]; P=0,02).

    CHANCE’in aksine, POINT’te 90 günde özürlülük açısından anlamlı fark saptanmamıştır (%14,3’e karşı %14,7; OR, 0,97 [95% GA, 0,82–1,14]; P=0,69).24

    CHANCE’in ikincil analizinde faydanın büyük kısmının ilk 2 haftada ortaya çıktığı gösterilmiştir; DAPT 1 haftada yeni iskemik inme riskini %35 azaltmıştır (HR, 0,64 [95% GA, 0,52–0,79]; P<0,001) ve etki ikinci haftada azalmıştır (P=0,25), buna karşın kanama riski 3 hafta boyunca sabit kalmıştır.22

    Benzer şekilde, POINT’in post-hoc analizi başlangıçta yüksek olan erken olay oranının belirgin biçimde azaldığını, ancak majör kanama oranının sabit kaldığını göstermiştir. Model temelli analizde, POINT’te iskemik olaylar için optimal değişim noktası 21 gün olarak hesaplanmıştır (DAPT’ye karşı aspirin 0–21 gün HR, 0,65 [95% GA, 0,50–0,85]; P=0,0015; 22–90 gün HR, 1,38 [95% GA, 0,81–2,35]; P=0,24). Bu bulgular, faydayı maksimize etmek ve riski minimize etmek için DAPT süresinin 21 gün ile sınırlandırılmasını desteklemektedir.23

13. THALES çalışması (Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in AIS or TIA), semptom başlangıcından sonraki 24 saat içinde minör-orta dereceli kardiyoembolik olmayan AIS (NIHSS ≤5) veya yüksek riskli TIA (ABCD2 ≥6) ya da semptomatik intrakraniyal veya ekstrakraniyal arter stenozu (TIA’yı açıklayabilecek ≥%50 daralma) olan 11.016 hastayı, 30 gün boyunca tikagrelor + aspirin DAPT ile yalnız aspirin arasında randomize etmiştir.26

    Tikagrelor yükleme dozu 180 mg, ardından günde iki kez 90 mg’dır; aspirin rejimi ilk gün 300–325 mg, ardından günlük 75–100 mg’dır. Tikagrelor + aspirin DAPT, 30 gün içinde inme veya ölüm birleşik birincil sonlanımında azalma ile ilişkiliydi (%5,5’e karşı %6,6; HR, 0,83 [95% GA, 0,71–0,96]; P=0,02), ancak ağır kanama riskinde artış ile ilişkiliydi (%0,5’e karşı %0,1; P=0,001). İki grup arasında özürlülük oranları açısından anlamlı fark saptanmamıştır.

14. INSPIRES çalışması (n=6100), semptomatik ateroskleroz olduğu varsayılan (>%50 stenoz) Çinli hastaları ve minör AIS (NIHSS ≤5) veya yüksek riskli TIA (ABCD2 ≥4) hastalarını, başlangıçtan sonraki 24–72 saat içinde ya da NIHSS 4–5 olan hastalarda 24 saat içinde dahil etmiştir.27 Hastalar 21 gün boyunca DAPT (klopidogrel + aspirin), ardından klopidogrel ile; veya 90 gün boyunca yalnızca 100 mg aspirin ile randomize edilmiştir. Klopidogrel yükleme dozu 300 mg, aspirin yükleme dozu 100–300 mg’dır.

    Hafif AIS veya yüksek riskli TIA’lı ve aterosklerotik nedenli olduğu varsayılan hastalarda, inme başlangıcından sonraki 72 saat içinde başlatılan klopidogrel + aspirin tedavisi, 90 günde tekrarlayan inme riskinde aspirine kıyasla azalma ile ilişkiliydi (%7,3’e karşı %9,2; HR, 0,79 [95% GA, 0,66–0,94]; P=0,008), ancak orta-şiddetli kanama riskinde artış ile ilişkiliydi (%0,9’a karşı %0,4; HR, 2,08 [95% GA, 1,07–4,04]; P=0,03).

15. CHANCE 2 çalışması, minör kardiyoembolik olmayan AIS (NIHSS ≤3) veya yüksek riskli TIA (ABCD2 ≥4) olan ve CYP2C19 fonksiyon kaybı alelini taşıyan 6412 Çinli hastayı içermiştir.28 Klopidogrel yanıt vermeyen bu kohortta, CHANCE 2, tikagrelor + aspirin DAPT rejiminin, klopidogrel + aspirin DAPT’ye kıyasla 90 gün içinde tekrarlayan inme riskini azaltmada üstün olduğunu göstermiştir (%6,0’a karşı %7,6; HR, 0,77 [95% GA, 0,64–0,94]; P=0,008).

    Tikagrelor, toplam kanama olayları açısından klopidogrele göre daha yüksek oranlarla ilişkiliydi (%5,3’e karşı %2,5; HR, 2,18 [95% GA, 1,66–2,85]). Bununla birlikte, ağır veya orta dereceli kanama riski iki tedavi grubu arasında farklılık göstermemiştir (%0,3’e karşı %0,3; HR, 0,82 [95% GA, 0,34–1,98]).

Tromboliz

16. IV tromboliz (IVT) veya mekanik trombektomi için uygun olan AIS hastalarında, hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla aspirinin AIS tedavisine alternatif olarak kullanılması önerilmez. AIS revaskülarizasyon tedavisinin etkinliğine ilişkin ayrıntılı kanıt incelemesi için tromboliz ve mekanik trombektomi ile ilgili bölümlere başvurulmalıdır.

17. Tromboliz sırasında IV aspirinin erken uygulanması inme sonuçlarını iyileştirmemiştir ve kanama riskini artırabilir. ARTIS çalışmasında, alteplazdan sonraki 90 dakika içinde verilen 300 mg IV aspirin, planlanan 800 hastanın 642’si kaydedildikten sonra erken sonlandırılmıştır; çünkü semptomatik intrakraniyal kanama (sICH) aspirin kolunda daha yüksekti (%4,3’e karşı standart tedavi ile %1,6; risk oranı, 2,78 [95% GA, 1,01–7,63]; P=0,04) ve 3 ayda fonksiyonel sonuçlarda fayda saptanmamıştır.

    Bu bulgular, trombosit inhibisyonunun aktif fibrinoliz ile birlikte kullanılmasının, iyileşmede karşılayıcı bir kazanç olmaksızın hemorajik riski artırabileceğini gösteren daha geniş kanıtlarla uyumludur. Bu nedenle birçok klinisyen aspirini fibrinolizden 24 saat sonrasına veya görüntüleme ile intrakraniyal kanama dışlandıktan sonraya ertelemektedir; bu yaklaşım aspirinin uzun dönem profilaktik avantajlarını korurken erken kanama riskini azaltır. Zamanlama veya hasta alt gruplarına ilişkin araştırmalar sürmekle birlikte, mevcut veriler alteplaz ile birlikte çok erken IV aspirin kullanımını desteklememektedir.

18. CLEAR inme çalışması, semptom başlangıcından sonraki 3 saat içinde IV doku tipi plazminojen aktivatörü (tPA) ve eptifibatid kombinasyonu ile tedavi edilen 94 AIS hastasını içeren çok merkezli, randomize, doz artırımına dayalı bir pilot güvenlik çalışmasıdır. Kombinasyon grubu güvenli görünmüştür; sICH oranı kombinasyon grubunda 1 (%1,4 [95% GA, 0–4,3]), yalnız tPA kolunda 2 (%8,0 [95% GA, 0–19,2]) olarak bildirilmiştir (P=0,17).30

    MOST çalışması, Amerika Birleşik Devletleri’nde yürütülen faz 3, adaptif, tek kör, randomize kontrollü bir klinik çalışmadır. Semptom başlangıcından sonraki 3 saat içinde IVT alan ve NIHSS skoru ≥6 olan AIS hastaları, trombolizden sonraki 75 dakika içinde ek IV argatroban, eptifibatid veya plasebo almak üzere randomize edilmiştir. Ek IV argatroban veya eptifibatid tedavisi, inme sonrası özürlülüğü azaltmamıştır (90 günlük ortalama [±SS] fayda-ağırlıklı mRS skorları: argatroban ile 5,2±3,7; eptifibatid ile 6,3±3,2; plasebo ile 6,8±3,0) ancak 90 günlük mortalite artışı ile ilişkilidir (argatroban %24, eptifibatid %12, plasebo %8).29

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.9. Antikoagülanlar

Özet

Antikoagülasyon (koagülasyon kaskadının IV veya oral ilaçlarla farmakolojik olarak inhibisyonu), AIS tedavisinde kapsamlı şekilde araştırılmıştır. Altta yatan temel ilke; antikoagülasyonun erken tekrarlayan inmeyi önleyebileceği, nörolojik kötüleşmeyi engelleyebileceği, trombüs progresyonu riskini azaltabileceği ve potansiyel olarak yetersiz mikrosirkülatuvar reperfüzyon fenomenine karşı koyabileceğidir. Ancak genel olarak bu teorik faydalar tıbbi literatürde doğrulanmamıştır.

AIS ve AF’si olan ve inme sonrası antikoagülasyon için seçilen hastalarda, gecikmiş başlatıma kıyasla DOAC’ın erken başlatılması güvenlidir; ancak bu yaklaşımın erken tekrarlayan inmeyi önlemedeki etkinliği kanıtlanmış değildir.1–3

Bazen ad hoc olarak uygulansa da, tanısı netleşmemiş inme hastalarında kısa süreli antikoagülasyon, büyük arter aterosklerotik stenozla ilişkili AIS’de veya nonoklüzif, intraluminal trombüs varlığında faydalı değildir.4,6–8 Argatroban, IVT ile birlikte ek tedavi olarak çok sayıda prospektif, girişimsel çalışmada araştırılmıştır.12–15 Ancak bu ajanın faydası henüz gösterilememiştir. Erken antikoagülasyon (48 saat içinde), uzun dönem fonksiyonel sonuçlar açısından fayda sağlamaz.4,16–24

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ELAN (Early versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation) çalışmasında,1 “erken antikoagülasyon” (minör/orta AIS’te başlangıçtan itibaren 48 saat içinde; majör AIS’te 6/7. gün) ile “geç antikoagülasyon” (minör AIS’te 3/4. gün; orta AIS’te 6/7. gün; majör AIS’te 12–14. gün) karşılaştırılmıştır. Erken antikoagülasyon, tekrarlayan AIS, sistemik emboli, majör kanama, sICH veya vasküler ölüm açısından sayısal (ancak istatistiksel olarak anlamlı olmayan) azalma ile ilişkilidir (risk farkı, –1,18 [95% GA, –2,84 ile 0,47]).

   OPTIMAS çalışmasında,2 AIS ve AF’si olan 3648 katılımcı “erken” DOAC tedavisine (başlangıçtan ≤4 gün) veya “geç” DOAC tedavisine (7–14 gün) randomize edilmiştir. Erken DOAC tedavisi, geç DOAC tedavisine non-inferior bulunmuştur.

   TIMING çalışmasında3 katılımcılar erken (≤4 gün) veya gecikmiş (5–10 gün) antikoagülasyona randomize edilmiştir. Birincil sonlanım erken antikoagülasyon grubunda %6,9; gecikmiş grupta %8,7 oranında gerçekleşmiş olup, erken antikoagülasyonun non-inferior olduğunu düşündürmektedir.

2. TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) çalışmasında4 AIS’li katılımcılar danaparoid (heparin analoğu) veya plaseboya randomize edilmiştir. Birincil analizde danaparoid fayda göstermemiştir. Ancak önceden belirlenmiş bir alt grup analizinde,5 ipsilateral büyük arter aterosklerozu ile ilişkili AIS hastalarında danaparoid ile görünür bir fayda saptanmıştır. Olumlu sonuç, danaparoid alanların %53,8’inde; plasebo alanların %38,0’ında görülmüştür (P=0,023; Fisher exact test).

   Bununla birlikte, bu bulgu sonraki çalışmalarda tekrarlanmamış olup, mevcut literatür bütünü ipsilateral büyük arter aterosklerozu mekanizması ile ilişkili AIS hastalarında acil antikoagülasyonu desteklememektedir.

3. İpsilateral, nonoklüzif, ekstrakraniyal, intraluminal trombüsün optimal yönetimi bilinmemektedir. Bazı klinisyenler kısa süreli antikoagülasyonu ad hoc olarak uygulamaktadır. Orta derecede iyi tasarlanmış bazı gözlemsel çalışmalar6–8 kısa süreli antikoagülasyonun aşırı zararla ilişkili olmadığını göstermiştir; ancak bu soruyu netleştirecek iyi yürütülmüş prospektif çalışmalar bulunmamaktadır.

4. Birkaç gözlemsel çalışma, AIS ve hemorajik transformasyonu (HT) olan hastalarda antitrombotik tedavinin güvenle başlatılabileceğini veya sürdürülebileceğini düşündürmektedir. AF’li ve hafif-orta AIS (NIHSS <9; n=49) veya TIA (n=11) olan ve başlangıçtan sonraki 14 gün içinde rivaroksaban ile tedavi edilen 60 hastayı içeren prospektif, açık etiketli bir çalışmada, ilacın başlanmasından 7 gün sonra izlenen 50 hastanın hiçbirinde semptomatik HT gelişmemiştir.

   Başlangıçta HT’si olan 23 AIS hastasının 5’inde asemptomatik radyolojik progresyon, 18’inde ise klinik veya radyolojik progresyon görülmemiştir. Başlangıçta HT’si olmayan 27 hastanın 3’ünde asemptomatik HT gelişmiştir.9

   Retrospektif bir inme kayıt analizi, AIS ve HT’si olan 222 hastayı tanımlamıştır. 1 ayda birleşik olayların (nörolojik kötüleşme, vasküler olaylar ve ölüm) sıklığı, antitrombotik tedavi alanlarda almayanlara kıyasla anlamlı derecede daha düşüktür (%1,6’ya karşı %11,1; P=0,041). HT sonrasında verilen ne antiplatelet (n=72) ne de antikoagülan (n=28) tedavi, mevcut HT’nin genişlemesi veya yeni HT gelişimi ya da nörolojik kötüleşme ile ilişkili bulunmamıştır.10

   Klinik endikasyon, fayda ve ilişkili risklerin bireysel değerlendirmesi gereklidir.10,11

5. ARTSS-2 (Argatroban With Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Stroke) çalışmasında13 alteplaz ile tedavi edilen hastalar argatroban veya plaseboya randomize edilmiştir. sICH oranı plasebo (%10), düşük doz argatroban (%13) ve yüksek doz argatroban (%7) grupları arasında farklılık göstermemiştir.

   MOST çalışması14 faz 3, çok kollu, tek kör, randomize kontrollü bir klinik çalışmadır. IVT alan AIS hastaları argatroban (100 µg/kg bolus + 12 saat boyunca 3 µg/kg/dk), eptifibatid veya plaseboya randomize edilmiştir. Toplam 514 hastanın 59’u (%11,5) argatroban almıştır. 90 günde ortalama fayda-ağırlıklı mRS skoru argatroban grubunda 5,2; plasebo grubunda 6,8’dir. sICH oranı argatroban grubunda %4; plasebo grubunda %2’dir.

   ARAIS çalışmasında15 IVT ile tedavi edilen 817 AIS hastası argatroban (100 µg/kg bolus + 48 saat boyunca 1 µg/kg/dk infüzyon) veya plaseboya randomize edilmiştir. 90 günde mRS 0–1 oranı argatroban grubunda %63,8; plasebo grubunda %64,9 olup gruplar arasında sICH açısından fark saptanmamıştır.

6. Tarihsel olarak erken antikoagülasyonun (genellikle inme başlangıcından itibaren 48 saat içinde, ancak en geç 14 gün içinde) erken tekrarlayan inmeyi azaltabileceği, nörolojik kötüleşme riskini düşürebileceği ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebileceği öne sürülmüştür.

   Ancak çok sayıda iyi yürütülmüş klinik çalışma4,16–24 ve en büyük 5 çalışmanın bireysel hasta verilerine dayalı meta-analizi25 bu yaklaşım için net bir fayda göstermemiştir. Önceki kılavuzların yayınlanmasından sonra ek bir sistematik derleme daha yayımlanmıştır.26

   Toplamda 24.025 katılımcıyı içeren 28 çalışmada, fraksiyone olmayan heparin (UFH), düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH), heparinoid, oral antikoagülan veya direkt trombin inhibitörleri kullanılmıştır. Erken antikoagülasyonun ölüm veya fonksiyonel bağımlılık olasılığını azalttığına dair kanıt bulunmamıştır (OR, 0,98 [95% GA, 0,92–1,03]).

   Erken antikoagülasyonun erken tekrarlayan inmede orta derecede azalma ile ilişkili olduğuna dair orta düzey kanıt vardır (OR, 0,75 [95% GA, 0,65–0,88]); ancak sICH (OR, 2,47 [95% GA, 1,90–3,21]) ve ekstrakraniyal kanama (OR, 2,99 [95% GA, 2,24–3,99]) olasılığında artış ile ilişkilidir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.10. Volüm Genişletme/Hemodilüsyon, Vazodilatörler ve Hemodinamik Artırma

Özet

İskemik beyinde serebral otoregülasyonun kaybı, teorik olarak hemodinamik artırmaya avantaj sağlar. İskemik inme sırasında yapılan bu tür bir artırma, iskemik penumbrayı koruyabilir ve pial-pial kollateralleri destekleyebilir. Ancak hemodinamik artırma, randomize kontrollü çalışmalarda klinik sonuçlarda iyileşme göstermemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kan akımını medikal olarak artırmaya yönelik girişimler arasında hemodilüsyon, yüksek doz albümin ve pentoksifilin gibi kimyasal vazodilatörlerin randomize çalışmaları yer almaktadır. İncelenen tüm yaklaşımlarda, bu tedavileri alan hastalarda fonksiyonel sonuç veya mortalite açısından fayda gösterilememiştir.

2. Kan akımını artırmaya yönelik mekanik yaklaşımlar da hastaların fonksiyonel sonuçlarını iyileştirmede başarısız olmuştur. Akut inme hastalarının sınırlı bir kısmında yapılan çalışmalarda eksternal kontrpulsasyonun güvenli olduğu gösterilmiş olsa da, transkraniyal Doppler ile ölçülen MCA akımı üzerinde öngörülemez etkiler oluşturmuş ve NIHSS skorundaki iyileşmeler kullanılan kontrpulsasyon basınçlarından bağımsız olmuştur.

   Sfenopalatin ganglion stimülasyonu üzerine yapılan çalışmalar da başlangıçtan sonraki 24 saat içinde güvenli olduğunu göstermiştir. Ancak kortikal inmesi olan hastalarda sonuçlar nominal olarak daha iyi görünse de, 3 aylık özürlülükte istatistiksel olarak anlamlı iyileşme sağlanamamıştır.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

4.11. Nöroprotektif Ajanlar

Özet

2019 AIS kılavuz güncellemesinden bu yana, nöroproteksiyonla ilişkili farklı etki mekanizmalarını hedefleyen çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Çalışmaların birincil sonlanımları açısından sonuçlar nötr veya negatif olsa da, bazı çalışmaların ikincil ve hipotez oluşturucu analizleri bu alanlarda araştırmaların sürdürülmesini desteklemektedir. Her bir hedefin kendine özgü biyolojisi olduğu göz önüne alındığında, bugüne kadarki deneyim hasta seçimi konusunda yinelemeli öğrenmenin ve tromboliz ve/veya EVT ile olası etkileşimlerin dikkate alınmasının önemini ortaya koymaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. 2019 AIS kılavuz güncellemesinden bu yana, çeşitli varsayılan etki mekanizmalarını kapsayan birçok klinik çalışma tamamlanmıştır. Örneğin nerinetid, postsinaptik yoğunluk proteini 95’i ayrıştırarak glutamat eksitotoksisitesini hedeflemektedir.1 Faz 3 bir çalışmada birincil sonlanım açısından fark saptanmamış olsa da, alt grup analizleri seçilmiş hastalarda potansiyel etkiyi göstermiş ve bu bulgu 3 randomize çalışmanın meta-analizinde doğrulanmıştır.6

   Ürik asit, tromboliz sırasında oksidatif stresi azaltmayı amaçlayan bir serbest radikal temizleyicisidir. Mükemmel sonuca ulaşan hasta oranını artırmamış olsa da, tedavi grubunda medyan mRS skorları daha düşük bulunmuştur.2

   ApTOLL3 ve kök hücre tedavisi4,5 dahil olmak üzere antiinflamatuvar tedaviler güvenli olarak bildirilmiştir; ancak belirleyici (pivotal) çalışmalarda değerlendirilmemiştir.3–5

   Sublingual edaravon ve deksborneol kombinasyon tedavisi, tek bir ülkede hafif inme hastalarında yapılan faz 3 çalışmada etkinlik göstermiştir; ancak diğer popülasyonlara genellenebilirliği bilinmemektedir.7

   RIC (uzak iskemik koşullama), iki ayrı klinik çalışmada çelişkili sonuçlar göstermiştir.8,9 Çalışmalar hipotez oluşturucu ve/veya ön etkinlik kanıtı göstermiş olsa da, belirleyici kanıt elde etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Şu an için hiçbir çalışma klinik uygulamada kullanımı gerektirecek düzeyde yeterli kanıt sunmamıştır.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

Reperfüzyon çağında nöroproteksiyon yeniden ilgi görmüştür. Herhangi bir nöroproteksiyon stratejisi için ele alınması gereken mevcut bilgi boşlukları ve gelecek araştırma alanları şunlardır:

4.12. İntrakraniyal Pıhtı Olmaksızın Acil Karotis Endarterektomi, Karotis Anjiyoplasti ve Stentleme

Özet

İntrakraniyal pıhtı olmaksızın acil karotis endarterektomiye (48 saat içinde) ilişkin burada sunulan öneri, son kılavuzlardan bu yana yayımlanan güncel literatür ve yeni bir meta-analize dayanmaktadır.1 Karotis endarterektominin 2 gün ile 2 hafta arasında yapılmasına ilişkin öneriler AHA/ASA sekonder korunma kılavuzlarında ele alınmıştır.4 Ayrıca, trombektomi sırasında erişim sağlamak amacıyla veya EVT sonrasında açıklığı sürdürmek için yapılan acil karotis arter stentlemesine ilişkin bilgiler, tandem lezyonlar başlığı altında teknik bölümde tartışılmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. 2019 AIS kılavuzundan bu yana yayımlanan yeni bir meta-analiz1 (3 randomize kontrollü çalışma ve 68 gözlemsel kohort; n=232.952), karotis endarterektominin semptom başlangıcından sonraki ilk 2 gün içinde (3–14. günler ile karşılaştırıldığında) yapılması durumunda, 30 günlük inme (OR, 1,57 [95% GA, 1,3–1,9]) ve ölüm (OR, 5,19 [95% GA, 4,1–6,6]) oranlarının daha yüksek olduğunu bildirmiştir.

   Bu bulgular, İsveç ulusal kayıt verileri2 ve Birleşik Krallık ulusal kayıt verilerinin3 önceki sonuçlarıyla uyumludur. Bu nedenle öneri, önceki versiyona kıyasla COR 3 olarak değiştirilmiştir.

5. AIS’te Hastane İçi Yönetim: Genel Destekleyici Bakım

5.1. İnme Üniteleri

Özet

Organize inme ünitesi bakımının, akut inme hastalarında ölüm, özürlülük ve kurumsal bakım gereksinimini azaltmadaki rolü; çok sayıda randomize çalışma ve meta-analiz ile gösterilmiştir.1–3,17–20 Bu faydalar yaş, cinsiyet ve inme tipi ya da şiddetinden bağımsızdır.3,21,22

Organize, özelleşmiş yataklı inme bakım ünitesinin ayırt edici temel özellikleri; multidisipliner ekip bakımı (bakım verenler dahil) ve haftalık toplantılar, bakım verenlerin rehabilitasyon sürecine katılımı, eğitim ve öğretim (personel ve bakım verenler için), personelin uzmanlaşması (inme ve rehabilitasyona özel ilgi), tedavinin erken ve yoğun başlatılması ve standart medikal inceleme/tedavi protokolleridir1 (Şekil 5).

Yıllar içinde çok sayıda gözlemsel çalışma, inme ünitelerinin “gerçek yaşam” koşullarında etkili biçimde uygulanabildiğini ve işletilebildiğini göstermiştir.5,6,9–13 Ayrıca çeşitli çalışmalar, düşük ve orta gelirli ülkelerde inme ünitelerinin başarılı şekilde uygulanabildiğini ve hasta sonuçlarında iyileşme sağladığını ortaya koymuştur.23–27

Erken dönem çalışmalarda inme üniteleri, “inme hastalarının bakımında uzmanlaşmış multidisipliner bir ekibin varlığı; bu ekip izole bir serviste (inme servisi) veya mobil bir inme ekibi şeklinde olabilir” şeklinde geniş tanımlanmıştır. İnme ünitesi uygulama modelleri arasındaki farkları değerlendirmek zor olmakla birlikte, kanıtlar faydanın coğrafi olarak birlikte konumlandırılmış (geographically colocalized) ünitelerde en güçlü olduğunu düşündürmektedir.2,3,28

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. 2020 yılında Stroke Unit Trialists’ Collaboration tarafından 29 çalışmayı ve 5902 katılımcıyı içeren güncellenmiş bir sistematik derleme yayımlanmıştır. Bu derlemede organize yataklı bakım, alternatif hizmet modelleri ile karşılaştırılmıştır. Farklı organize yataklı bakım müdahalelerini değerlendirmek için doğrudan ikili karşılaştırmalar ve ağ analizi yaklaşımı kullanılmıştır.

   Hastanede kalış süresi üzerinde etki saptanmamıştır. Ancak organize yataklı bakım ünitesinde tedavi edilen inme hastalarının, planlanan takip süresi sonunda (medyan 1 yıl) hayatta kalma, bağımsız olma ve evde yaşama olasılıklarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

   Bu faydalar; hasta yaşı, cinsiyet, başlangıç inme şiddeti, inme tipi veya takip süresinden bağımsızdır ve en belirgin olarak coğrafi olarak birlikte konumlandırılmış organize yataklı bakım ünitelerinde görülmüştür.3

   Çok merkezli büyük gözlemsel çalışmalar da, konvansiyonel/genel servise kıyasla inme ünitesinde tedavi edilen hastalarda mortalite ve morbiditenin daha düşük olduğunu ve taburculukta eve dönme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir.5,10,12,13

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

5.2. Disfaji

Özet

Disfaji inme sonrası sık görülür ve yakın zamana kadar disfaji şiddetini veya aspirasyon riskini azaltmaya yönelik bir tedavi bulunmamaktaydı. Yatak başı disfaji taraması, risk altındaki hastaların erken tanınması yoluyla aspirasyon ve pnömoninin önlenmesinde önemli bir rol oynayabilir.12 Ancak tarama, formal endoskopik değerlendirme ve oral alım kısıtlamalarının uygulanması, nörojenik disfajisi olan tüm hastalarda aspirasyonu veya hastane kaynaklı pnömoniyi önlemez.

Gözlemsel çalışmalarda ağız hijyeninin uygulanmasının pnömoni riskini azalttığı gösterilmiştir.5,6 Bununla birlikte, belirli ağız hijyeni yöntemlerinin eşdeğerliği veya üstünlüğü bilinmemektedir.

Önemli olarak, PES kullanımını değerlendiren yeni araştırmalar disfaji şiddetinde, aspirasyon riskinde ve hastanede kalış süresinde azalma göstermiş; ayrıca anlamlı derecede daha fazla hastanın güvenli şekilde oral diyete dönebildiği bildirilmiştir.7–9 PES, art arda 3 gün, günde bir kez uygulanır (isteğe bağlı ikinci kür mümkündür) ve PES tüpü diğer nazogastrik tüpler gibi ilaç ve enteral beslenme verilmesinde kullanılabilir.7,9

Mekanik ventilasyon gerektiren entübasyon uygulanmış ağır inme hastalarında PES tedavisi, disfaji şiddetinde ve aspirasyon riskinde azalma sağlamış; ayrıca başarılı dekanülasyon için gereken süreyi kısaltarak hastanede kalış süresini azaltmıştır.7,10,11

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Klinik çalışma verileri, yatak başı yutma taramasının aspirasyonu önlediğini kesin olarak göstermemiştir.3,4,13,14 Ancak gözlemsel çalışmalar, taramanın pnömoni insidansını azaltabileceğini düşündürmektedir.12 Oral alım başlatılmadan önce hastaların disfaji belirtileri açısından taranması mantıklıdır. Ön yatak başı disfaji taraması, ek tanısal testlerin seçimine rehberlik edebilir15 ve uygun beslenme yönetiminin belirlenmesine yardımcı olabilir.2

2. Akut inme hastaneleri kaynak ve hizmetlere erişim açısından farklılık göstermekte ve disfaji taramasını desteklemek için çeşitli eğitimli profesyonellerden (örneğin konuşma terapistleri) yararlanmaktadır. Nitelikli profesyonel sayısının artırılması, AIS hastalarında disfaji taramasına uyumu artırabilir.1

3. Yatak başı tarama, endoskopik yutma değerlendirmesinden fayda görebilecek inme hastalarının belirlenmesine yardımcı olabilir.2–4 Endoskopi her akut inme hastasında gerekli olmayabilir; ancak disfajinin nedenini ve şiddetini anlamaya ve hasta yönetimini belirlemeye katkı sağlayabilir.

4. İnme hastalarında pnömoni gelişimi ile ilişkili olarak belirli bir ağız hijyeni protokolünü değerlendiren randomize klinik çalışma verisi bulunmamaktadır. Bununla birlikte gözlemsel çalışmalar, ağız hijyeninin pnömoni riskini azaltmada önemli olabileceğini düşündürmektedir.5,6

5. Birçok çalışma, akut inme hastalarında PES tedavisi sonrası hem disfaji şiddetinde hem de aspirasyon riskinde azalma göstermiştir.7–9 Bu yeni müdahale nazogastrik tüp aracılığıyla uygulanır ve hava yolu temizliğini iyileştirerek pnömoni riskini azaltabilir; bunun sonucunda güvenli yutma ve oral beslenme yeteneği artabilir.7,8

6. PES, mekanik ventilasyon gerektiren entübasyon uygulanmış ağır inme hastalarında da test edilmiştir; bu durum disfajiyi daha da kötüleştirebilir. PES tedavisi, ağır inme hastalarında disfaji şiddetini azaltmış, aspirasyon riskini düşürmüş ve dekanülasyonu hızlandırmıştır.7,9–11

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

5.3. Beslenme

Özet

İnme öncesi beslenme durumu ve hastanede yatış sırasında sağlanan beslenme desteği, inme sonuçlarının belirlenmesinde önemli rol oynayabilir. Hastanede yatan inme hastalarına ait gözlemsel çalışmalar; yetersiz beslenme, malnütrisyon ve düşük vücut ağırlığının, normal kilolu ve fazla kilolu hastalara kıyasla daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir.2,4–6,10

Ayrıca akut inme hastalarında erkeklerde artmış bel-kalça oranı (ancak vücut kitle indeksi değil), taburculuk sırasındaki daha kötü inme sonuçları ile ilişkilendirilmiştir.3 FOOD 1 çalışması, disfajisi olmayan hastalarda normal hastane diyetine eklenen besin desteklerinin ek bir fayda sağlamadığını göstermiştir.1

FOOD 2 çalışması, tüp ile beslenmesi gereken hastalarda hastaneye yatışın ilk 7 günü içinde erken beslenmenin başlatılmasının sonuçlarda iyileşme yönünde bir eğilim gösterdiğini ortaya koymuştur. FOOD 3 çalışması ise erken perkütan gastrostomi tüpü yerleştirilmesinin nazogastrik tüp yönetimine kıyasla faydalı olmadığını göstermiştir.

İnme hastalarında hastanede beslenme yönetimine rehberlik edebilecek çeşitli beslenme tarama ve değerlendirme araçları test edilmiş ve doğrulanmıştır.7–9,11

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. AIS’te beslenme yönetimine yön veren yalnızca 1 randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Feed Or Ordinary Diet (FOOD) çalışması, tek bir yayında sunulan 3 ayrı klinik çalışmadan oluşmaktadır.1

   FOOD 1 çalışmasında yutma bozukluğu olmayan hastalar 2 gruba ayrılmıştır. Her iki grup da “normal hastane diyeti” almış; hedef grup ayrıca besin destekleri almıştır. Bu çalışmada, destek verilen ve verilmeyen hastalar arasında birincil sonlanımlar (mRS <3; tüm nedenlere bağlı ölüm) açısından fark saptanmamıştır.

   FOOD 2 çalışması, tüp ile beslenmesi gereken hastalarda erken beslenmenin (mümkünse yatıştan sonraki 3 gün içinde önerilen) başlatılmasının, en az 7 gün beslenmenin ertelenmesine kıyasla faydasını incelemiştir. Disfajisi olup tüp ile beslenmesi gereken hastalarda, yatıştan sonraki 7 gün içinde enteral beslenmenin başlatılması ile ölüm riskinde mutlak azalma yönünde bir eğilim bulunmuştur (P=0,09).

   Gözlemsel veriler de beslenme durumu ile inme sonucu arasında ilişki olduğunu göstermektedir; bu nedenle beslenmenin erken başlatılması AIS yönetiminin önemli bir bileşenidir.1–4,6

2. Birçok gözlemsel çalışma, malnütrisyonu ve yetersiz beslenmesi olan AIS hastalarında ölüm veya kötü sonuç riskinin belirgin şekilde arttığını göstermektedir.2–6,10 Hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde yapılan beslenme taraması, kötü inme sonuçları açısından yüksek risk taşıyan malnütrisyonlu hastaların belirlenmesini sağlayarak hastanede beslenme yönetimine yön verebilir.

   AIS’te beslenme durumunu belirlemek için çeşitli doğrulanmış beslenme tarama ve değerlendirme araçları mevcuttur. Bunlar arasında Mini Nutritional Assessment (MNA),7 Controlling Nutritional Status Score (CONUT),8 Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)11 ve Malnutritional Universal Screening Tool (MUST)9 yer almaktadır.

3. FOOD 3 çalışması1 erken perkütan gastrostomi tüpü yerleştirilmesinin, herhangi bir lümen çapındaki nazogastrik tüpün erken yerleştirilmesine üstün olup olmadığını incelemiştir. FOOD 3, erken perkütan gastrostomi tüpü yerleştirilen hastalarda, nazogastrik tüp ile beslenen hastalara kıyasla ölüm ve/veya kötü sonuç açısından artmış mutlak risk saptamıştır.

   Erken perkütan gastrostominin riskleri ile rehabilitasyona daha erken taburculuk gibi iyileşme sürecinin başlatılmasının potansiyel faydaları dikkatle tartılmalıdır.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

5.4. Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi

Özet

DVT, AIS sonrası sık görülen immobilitenin potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. DVT; dolaşım stazına, venöz yetmezliğe, kronik ağrıya veya periferik venöz trombüslerin pulmoner dolaşıma göç etmesiyle pulmoner emboliye (PE) yol açabilir. İmmobilite komplikasyonlarını azaltmaya yönelik daha geniş müdahale paketinin bir parçası olarak, DVT riskinin azaltılması akut inme yönetiminin önemli bir hedefidir.

Büyük ve iyi yürütülmüş bir klinik çalışmaya (CLOTS 3) dayanarak, AIS hastalarında ekstremitelerde venöz stazı azaltmak ve böylece DVT riskini düşürmek amacıyla aralıklı pnömatik kompresyon (IPC) kullanımı önerilmektedir.1 LMWH veya UFH ile kimyasal profilaksinin AIS hastalarındaki rolü net değildir ve bu yaklaşımın sağkalımı artırıp artırmadığı belirsizdir.

Genel hastanede yatan medikal popülasyonlarda elde edilen literatür, farmakolojik DVT profilaksisinin DVT oluşumunu azaltmada etkili olduğunu desteklemektedir.3 Ancak AIS hastalarında bu soruyu değerlendirmeye yönelik çalışmalarda alan ve klinisyen düzeyinde equipoise eksikliği tasarımı zorlaştırabilir.2

Farmakolojik profilaksi verilen hastalarda LMWH’nin UFH’ye üstün olduğuna veya tam tersine dair kanıt yoktur.4–6 Elastik kompresyon çoraplarının DVT profilaksisinde kullanımı ise cilt hasarı ve ülserasyona yol açtığı için önerilmemektedir.7–9

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. CLOTS-3 çalışması,1 2008–2012 yılları arasında Birleşik Krallık’ta yürütülen çok merkezli, randomize, kontrollü bir klinik çalışmadır. Amaç, akut inme (iskemik veya hemorajik) geçiren immobil hastalarda IPC’nin DVT riskini azaltıp azaltmadığını belirlemekti. Çalışmaya, semptom başlangıcından sonraki 0–3. günler arasında dahil edilebilen ve tuvaleti yardımsız kullanamayan hastalar alınmıştır.

   2876 hasta çalışmaya alınmış, %80’den fazlası AIS idi ve medyan yaş 76 idi. Birincil sonlanım (30 gün içinde proksimal DVT veya semptomatik DVT) IPC grubunda %8,5; IPC uygulanmayan grupta %12,1 olarak bulunmuştur (risk farkı –3,6 [95% GA, –1,4 ila –5,8]). IPC grubunda mortalite %11; kontrol grubunda %13’tür (P=0,057). IPC grubunda cilt hasarı riski küçük fakat anlamlı şekilde artmıştır (%3’e karşı %1; P=0,002).

2. Tüm hastanede yatan medikal hastaları içeren sistematik derleme ve meta-analiz,3 farmakolojik DVT profilaksisinin PE’yi azaltabileceğini göstermiştir (OR, 0,70 [95% GA, 0,56–0,87]). Ancak mortalite üzerinde anlamlı fayda yoktur (risk oranı, 0,93 [95% GA, 0,86–1,00]). Ayrıca her türlü kanama (risk oranı, 1,28 [95% GA, 1,05–1,56]) ve majör kanama (OR, 1,61 [95% GA, 1,23–2,10]) riskinde artış vardır; bu durum net fayda olmadığını düşündürmektedir.

3. AIS hastalarında farmakolojik DVT profilaksisini (UFH, LMWH ve heparinoid) inceleyen 14 çalışmanın meta-analizi,2 profilaktik doz antikoagülanların ölüm veya global özürlülüğü azaltmadığını göstermiştir. Ancak semptomatik PE (OR, 0,69 [95% GA, 0,49–0,98]) ve DVT (OR, 0,21 [95% GA, 0,15–0,29]) riskini azaltmıştır. Buna karşılık ICH (OR, 1,68 [95% GA, 1,11–2,55]) ve ekstrakraniyal kanama (OR, 1,65 [95% GA, 1,00–2,72]) riskinde artış görülmüştür.

4. PROTECT çalışmasında4 AIS hastaları certoparin veya UFH’ye randomize edilmiştir. Birincil sonlanım (proksimal DVT, PE veya VTE ile ilişkili ölüm) certoparin grubunda %7,0; UFH grubunda %9,7’dir (P=0,0011) ve non-inferiority kriterleri sağlanmıştır. Majör kanama oranları farklı değildir.

   PREVAIL çalışmasında5 enoksaparin grubunda birincil sonlanım %10; UFH grubunda %18’dir (P=0,0001). Ancak ekstrakraniyal kanama enoksaparin grubunda %1; UFH grubunda %0’dır. Meta-analiz6 enoksaparin ile DVT azalımı gösterse de PE, sICH veya mortalite açısından fark olmadığını göstermiştir. Genel olarak LMWH, UFH’ye göre DVT’yi az miktarda azaltabilir; ancak ekstrakraniyal kanama riski artar ve net mortalite faydası yoktur.

5. Küçük bir çalışmada9 dereceli kompresyon çorapları (GPC) DVT oranını azaltma eğilimi göstermiştir. Ancak CLOTS 1 çalışmasında7 uyluk boyu GPC ile standart bakım arasında DVT açısından fark bulunmamış; GPC grubunda cilt komplikasyonları daha sık görülmüştür. CLOTS 2 çalışmasında8 uyluk boyu GPC ile diz altı çoraplar karşılaştırılmış; DVT oranı uyluk boyu çorapta %6,3; diz altı çorapta %8,8 bulunmuştur. Ancak cilt komplikasyonları uyluk boyu GPC’de daha yüksektir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

5.5. Depresyon

Özet

İnme sonrası depresyon (PSD), iskemik inme hastalarında yaygındır ve prevalansı yaklaşık %31’dir. PSD, depresyonu olmayan hastalara kıyasla artmış özürlülük ve mortalite ile ilişkilidir.18–20 Erken tanı ve tedavi kritik önemdedir ve bu amaçla çeşitli öz-bildirim ölçekleri ile sağlık profesyoneli tarafından uygulanan görüşme ölçekleri kullanılmaktadır.

2014 yılında yapılan bir meta-analiz, birçok depresyon tarama aracının yüksek duyarlılığa ancak düşük özgüllüğe sahip olduğunu göstermiştir.2 Ayrıca optimal tarama zamanı, ortamı ve takip süreci net değildir. Yaygın kullanılan ölçekler, fiziksel ve inme ilişkili somatik semptomlar ile bilişsel veya konuşma bozuklukları bulunan inme hastaları için özel olarak tasarlanmamıştır.

Yıllar içinde PSD’ye özgü bazı ölçekler geliştirilmiş olsa da yaygın kullanımda değildir.21–23 Mevcut veriler, yaygın kullanılan her PSD ölçeğinin kendine özgü avantajlara sahip olduğunu göstermektedir.1 Afazi ve bilişsel bozukluğu olan hastalarda en uygun PSD tarama yöntemi bilinmemektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. 2024 yılında 10 depresyon tarama aracını değerlendiren bir meta-analiz (32 çalışma, N=3865), her ölçeğin depresyon tipi ve tarama zamanına göre farklı tanısal yararlar sunduğunu göstermiştir.

   Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), herhangi bir PSD tipinin değerlendirilmesinde ve inmeden sonraki ilk 2 ay içinde daha yüksek tanısal doğruluk göstermiştir. Hamilton Depression Scale (HDS) ise kronik fazda (>2 ay) ve majör depresyon sınıflandırmasında daha yüksek tanısal doğruluk sağlamıştır.

   Dahil edilen çalışmaların heterojenliği nedeniyle, afazi ve bilişsel bozukluğu birlikte olan hastalarda PSD değerlendirmesi için yeterli veri yoktur.1

2. Antidepresan tedavinin etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinde, antidepresan kullanan hastalarda plaseboya kıyasla depresif semptomlarda daha fazla iyileşme görülmüştür; ancak tolere edilebilirlik daha düşüktür.16

   Ağ meta-analizlerde selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) ve trisiklik antidepresanlar plaseboya göre daha etkili bulunmuş, paroksetin PSD tedavisinde potansiyel olarak en iyi seçenek olarak belirtilmiştir.11,12

   Antidepresanların yan etkileri ve tolere edilebilirliğinin sınırlı olması nedeniyle, farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri tek başına veya kombine şekilde değerlendirilmiştir.5,24–28 Shen ve arkadaşları, 22 RKT’nin meta-analizinde tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyonun (rTMS) PSD tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir.15

   Akupunktur ile antidepresan tedavi karşılaştırıldığında, bazı meta-analizler akupunkturun farmakolojik tedavi kadar etkili olduğunu göstermiştir.6–8 13 RKT’nin meta-analizinde akupunktur ile antidepresan kombinasyonu, yalnızca antidepresan tedaviye göre HDS skorunda anlamlı azalma sağlamıştır.9

   Düşük frekanslı (≤10 Hz) rTMS ile antidepresan kombinasyonu, yalnızca antidepresan tedaviye kıyasla HDS skorunda daha belirgin azalma ve daha yüksek toplam etkinlik oranı göstermiştir (34 RKT meta-analizi).10

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

5.6. Hastane İçi Yönetimde Diğer Hususlar

Özet

İnme sonrası gelişen tıbbi komplikasyonlar artmış mortalite ve daha kötü fonksiyonel sonuçlarla ilişkilidir.7,8 Hastane yatışı sırasında inme sonrası destekleyici bakımın temel bileşenlerinden biri bu komplikasyonların önlenmesidir. Bunlar arasında enfeksiyonlar, VTE ve inme sonrası sık görülen diğer sistemik durumlar yer alır. Bu komplikasyonların birçoğu kılavuzun diğer bölümlerinde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

AIS hastaları özellikle immobiliteye bağlı komplikasyonlar (cilt bütünlüğünün bozulması ve bası yaraları gibi) açısından yüksek risk altındadır. Bu nedenle düzenli cilt değerlendirmesi (objektif risk ölçekleri kullanılarak) ve cilt hasarını azaltmaya yönelik önlemler, erişkin inme rehabilitasyon ve iyileşme kılavuzları ile AIS hemşirelik bakımına ilişkin bilimsel bildiride yer almaktadır.9,10

Kılavuzun diğer bölümlerinde yer almayan hastane içi komplikasyonları azaltmaya yönelik öneriler arasında; profilaktik antibiyotiklerin ve kalıcı mesane kateterlerinin rutin kullanımında dikkatli olunması yer almaktadır. Profilaktik antibiyotiklerin sistemik enfeksiyon sıklığını azalttığını gösteren çalışmalar olsa da fonksiyonel sonuç veya mortalite üzerinde tutarlı bir iyileşme gösterilmemiştir.11 Hastanede yatan hastalarda kalıcı kateterlerin çıkarılmasının kateter ilişkili İYE’yi azalttığına dair güçlü veriler vardır;12 ancak inme sonrası hastalara özgü kanıt sınırlıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sağlık profesyonellerinin özellikle prognoz değerlendirilirken ve tedavi girişimleri veya bakım kısıtlamaları planlanırken hasta merkezli tercihleri karar sürecine dahil etmeleri makuldür. Ek bilgi için 2014 AHA/ASA palyatif bakım bildirisine bakınız.13

2. Üç büyük RKT, profilaktik antimikrobiyal tedavinin fonksiyonel sonuç üzerinde etkisi olmadığını göstermiştir. PASS çalışmasında 3 aylık mRS dağılımında fark bulunmamıştır (düzeltilmiş cOR, 0,95 [95% GA, 0,82–1,09]; P=0,46). Buna rağmen enfeksiyon insidansında azalma saptanmıştır (OR, 0,57 [95% GA, 0,38–0,85]; P=0,005), özellikle İYE oranlarında belirgin düşüş vardır (OR, 0,34 [95% GA, 0,26–0,46]; P<0,001). Ancak poststroke pnömoni oranında anlamlı azalma görülmemiştir (OR, 0,91 [95% GA, 0,73–1,13]; P=0,385).1

   STROKE-INF çalışmasında profilaktik antibiyotikler ne poststroke pnömoni insidansını (düzeltilmiş OR, 1,21 [95% GA, 0,71–2,08]; P=0,489) ne de 90. günde mRS 0–2 oranını (düzeltilmiş OR, 0,87 [95% GA, 0,6–1,24]; P=0,448) etkilemiştir.2

   PRECIOUS çalışmasında profilaktik seftriaksonun 90 günlük mRS fonksiyonel sonucu üzerine faydası gösterilememiştir (düzeltilmiş cOR, 0,99 [95% GA, 0,77–1,27]; P=0,93).5 Meta-analizler enfeksiyon azalması gösterse de fonksiyonel sonuçta değişiklik göstermemiştir.11,14,15

3. Mesane disfonksiyonu (idrar inkontinansı, işeme güçlüğü ve mesane doluluğunu fark edememe gibi) akut dönemde hastaların üçte birinden fazlasında görülür.16,17 Hem idrar inkontinansı hem de kalıcı mesane kateteri kullanımı 3 aylık kötü sonuç için bağımsız risk faktörüdür.18,19

   Akut inme sonrası hastaların %15’ine kadarında İYE gelişebilir.20,21 Kateter ilişkili enfeksiyonlar, CMS tarafından önlenebilir durum olarak sınıflandırılmasına rağmen hastanede yatan hastalarda sık görülmeye devam etmektedir. İnme sonrası hastalara özgü veri sınırlı olsa da, kalıcı kateter kullanımının kötü sonuçla ilişkili olması ve İYE prevalansı göz önünde bulundurularak, kateterlerin mümkün olduğunca kaçınılması veya erken dönemde dikkatli şekilde çıkarılması önerilmektedir.6

5.7. Rehabilitasyon

Özet

Küresel olarak inme, uzun dönemli özürlülüğün önde gelen nedenlerinden biridir. Bazı hastalar anlamlı iyileşme sağlasa da birçok hasta bağımsız fonksiyonunu geri kazanamaz. Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaların üçte ikisinden fazlası taburculuk sonrası rehabilitasyon hizmeti almaktadır.9

İnme hastalarında fonksiyonel kayıp derecesi oldukça değişkendir ve bireysel ihtiyaçlar çeşitlidir. Bu nedenle uygun yoğunluk ve rehabilitasyon yönteminin belirlenmesine yönelik kapsamlı ve multidisipliner bir program iyileşmenin optimize edilmesi açısından kritik önemdedir. İnme rehabilitasyonu ve taburculuk sonrası bakımın en iyi klinik uygulamaları, AHA erişkin inme rehabilitasyon ve iyileşme kılavuzunda ayrıntılı olarak ele alınmıştır.10

Hastane içinde uygun rehabilitasyon düzeyinin belirlenmesine yönelik disiplinler arası değerlendirme, daha iyi fonksiyonel sonuçlarla ilişkilidir.1 Ancak çok erken mobilizasyonun (<24 saat) fonksiyonel fayda sağlamadığı gösterilmiş; bir RKT’de yüksek doz mobilizasyon daha kötü sonuçlara yol açmıştır.8

Rehabilitasyon ve iyileşmeyi artırmaya yönelik birçok yardımcı farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi araştırılmıştır. İnme sonrası erken SSRI kullanımı, depresif semptomu olmayan hastalarda fonksiyonel iyileşmeyi artırmamıştır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Organize yatan hasta inme ünitelerine kabul edilen AIS hastaları, çoğu multidisipliner rehabilitasyon değerlendirmesi içeren bu birimlerde, bağımsız yaşama ve evde yaşama açısından daha yüksek olasılığa sahiptir. Özellikle yatıştan sonraki ilk 3 gün içinde başlatılan yatarak rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme sağlamıştır.11

   Birçok kılavuz, inme sonrası uygun rehabilitasyon düzeyinin belirlenmesi için multidisipliner yatarak değerlendirmeyi desteklemektedir.10,12 Bu kılavuzlara erken uyum, daha iyi fonksiyonel iyileşme ile ilişkilidir.13

2. Depresyonu olmayan ancak inme sonrası güçsüzlüğü bulunan hastalarda, erken SSRI uygulamasının fizik tedavi ile birlikte motor iyileşmeyi artırdığına dair küçük RKT’ler başlangıçta fayda göstermiştir.14 Ancak daha büyük RKT’ler2–4 ve sonraki meta-analizler, fluoksetinin plaseboya kıyasla fonksiyonel sonuçta anlamlı fark oluşturmadığını göstermiştir.

   13.000’den fazla katılımcıyı içeren Cochrane derlemesinde, özürlülük (standartlaştırılmış ortalama fark –0,0 [95% GA, –0,05 ila 0,05]) ve bağımsızlık (risk oranı, 0,98 [95% GA, 0,93–1,03]) açısından anlamlı fark bulunmamıştır.5

   Erken SSRI başlanmasının depresyon gelişme riskini azaltabileceğine dair kanıt vardır; ancak motor iyileşme veya genel bağımlılık oranını etkilememiştir. Ayrıca son üç RKT’de kemik kırığı riskinde artış gösterilmiş;2–4 bir çalışmada 6 ayda düşme (20 [%3] vs 7 [%1]; P=0,018) ve epileptik nöbet (10 [%2] vs 2 [<%1]; P=0,038) riskinde artış bildirilmiştir.3

3. AVERT (A Very Early Rehabilitation Trial) RKT’si, yüksek doz ve çok erken mobilizasyonu standart bakım ile karşılaştırmıştır.8 Müdahale grubunda mobilizasyon inme başlangıcından sonraki 24 saat içinde başlatılmış, oturma, ayakta durma ve yürüme aktivitelerine odaklanılmış ve standart bakıma kıyasla en az 3 ek yatak dışı seans uygulanmıştır.

   3. ayda olumlu sonuç mRS 0–2 olarak tanımlanmıştır. Toplam 2104 hasta randomize edilmiştir. Yüksek doz, çok erken mobilizasyon grubunda daha az olumlu sonuç görülmüştür (%46 vs %50; düzeltilmiş OR, 0,73 [95% GA, 0,59–0,90]; P=0,004). Mortalitede küçük farklar saptanmış; ciddi advers olay oranları gruplar arasında benzer bulunmuştur.

   AVERT ve küçük RKT’leri içeren meta-analiz, çok erken mobilizasyonun fonksiyonel fayda sağlamadığını göstermiştir.6

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

6. HASTANE İÇİ AIS YÖNETİMİ: AKUT KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ

6.1. Beyin Ödemi (Genel Öneriler)

Özet

İskemik inme sonrası beyin ödemi (serebral ödem), ağır ve yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Özellikle büyük serebral ve serebellar infarktı olan hastalarda, inmeden sonraki ilk hafta içinde görülme olasılığı daha yüksektir.

Bu nedenle, bakım seçeneklerinin erken dönemde tartışılması ve nöroşirürji ile yoğun bakım uzmanlığı bulunan bir merkezde nörolojik izlem önerilmektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Büyük serebral veya serebellar infarktı olan hastalarda gelişen beyin ödemi ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Daha hafif ödem medikal olarak yönetilebilirken, şiddetli beyin ödemi durumlarında dekompresif cerrahi mortaliteyi azaltmada etkilidir.2

   Bununla birlikte kalıcı morbiditenin sık olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, müdahalelerin potansiyel faydası ve müdahale olsun ya da olmasın genel prognoz hakkında hasta (veya yakınları) ile yapılacak ayrıntılı bir görüşme, hasta merkezli tercihlerin belirlenmesine ve ortak karar verme sürecine katkı sağlar.

2. Büyük serebral veya serebellar infarktı olan hastaların önemli bir kısmında serebral ödem nedeniyle nörolojik kötüleşme görülür. Bir çalışmada nörolojik kötüleşmenin yaklaşık %70’i inmeden sonraki ilk 48 saat içinde meydana gelmiş, yalnızca %6’sı 6. günde veya sonrasında görülmüştür.3

   Bu nedenle ilk birkaç gün içinde yakın nörolojik izlem, serebral ödem kaynaklı kötüleşmenin erken saptanması ve olası girişim gereksiniminin değerlendirilmesi açısından kritik önemdedir.

3. Büyük hemisferik veya serebellar infarkta bağlı beyin ödemi olan hastalarda, 48 saat içinde yapılan dekompresif cerrahi şiddetli beyin ödemi vakalarında mortaliteyi azaltmada etkilidir.2

   Retrospektif bir çalışmada, 72 saatten sonra (48 saat içinde yapılan cerrahiye kıyasla) dekompresif kraniektomi uygulanan hastalarda taburculukta kötü sonuç olasılığının arttığı gösterilmiştir.4

   Bu nedenle malign beyin ödemi riski taşıyan büyük serebral veya serebellar infarktlı hastaların, nöroşirürji ve yoğun bakım uzmanlığı bulunan merkezlerde takip edilmesi önerilmektedir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

6.2. Beyin Ödemi (Medikal Yönetim)

Özet

Büyük serebral veya serebellar infarktı olan hastalarda beyin ödeminin tedavisinde medikal yönetim önemli bir bileşendir ve sıklıkla daha kesin nöroşirürjik tedavilere köprü görevi görür.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Büyük iskemik veya diğer nedenlere bağlı serebral ödemi olan hastalarda yapılan randomize olmayan çeşitli çalışmalar, osmotik tedavi (mannitol veya hipertonik salin) kullanımının intrakraniyal basınçta azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.2–6

2. Büyük hemisferik inme sonrası serebral ödem için IV glibenklamid (CHARM) çalışması1, serebral ödem riski taşıyan (ASPECTS skoru 1–5 veya BT perfüzyon ya da MRG’de 80–300 mL infarkt çekirdeği) 18–85 yaş arası 535 AIS hastasını IV glibenklamid veya plaseboya randomize etmiştir.

   Çalışma, IV glibenklamidin 90. gündeki mRS skorunu kaydırma analizine göre iyileştirmediğini (düzeltilmiş cOR, 1,17 [95% GA, 0,80–1,71]; P=0,42) ve 90 günlük mortaliteyi azaltmadığını (hazard oranı, 1,20 [95% GA, 0,85–1,70]; P=0,30) göstermiştir.

3. Büyük serebral veya serebellar infarktı olan hastalarda beyin ödeminin tedavisinde barbitüratlar, hipotermi veya kortikosteroidlerin kullanımı hakkında sınırlı veri bulunmaktadır.

   Altı RKT’nin meta-analizi, iskemik inme hastalarında nöroprotektif ajan olarak hipotermi kullanımının fonksiyonel sonuçta iyileşme ile ilişkili olmadığını ancak pnömoni riskini artırdığını göstermiştir.7

   Büyük hemisferik infarktlara bağlı artmış intrakraniyal basınç için barbitürat tedavisi uygulanan 60 hastalık tek kollu retrospektif çalışmada, hastaların yaklaşık %80’inde intrakraniyal basınçta azalma görülmüş, ancak yalnızca %6’sı hayatta kalmıştır. Yan etkiler arasında hastaların %33’ünde vazopresör gerektiren hipotansiyon ve %17’sinde pnömoni yer almaktadır.8

   Bu müdahalelerin güvenliği ve etkinliğini değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. İskemik inme hastalarında konvansiyonel veya yüksek doz kortikosteroid kullanımını araştıran çeşitli çalışmalar, klinik fayda göstermemiş ancak enfeksiyöz komplikasyonlarda artış bildirmiştir.9–12

Bilgi Açıkları ve Gelecek Yönelimler

6.3. Supratentoryal İnfarkt (Cerrahi Yönetim)

Özet

Tek taraflı MCA infarktı sonrası gelişen malign serebral ödem, yüksek morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir ve hastaların fonksiyonel sonuçlarını ciddi şekilde etkiler.

Birçok RKT (DECIMAL, DESTINY, HAMLET, HeADDFIRST ve HeMMI), 48 saat içinde yapılan erken cerrahi dekompresyonun ≤60 yaş hastalarda 12 ayda sağkalım ve fonksiyonel iyileşme açısından istatistiksel olarak anlamlı fayda sağladığını göstermiştir.2–6 Ancak >60 yaş grubunda, istatistiksel olarak anlamlı sağkalım avantajına rağmen fonksiyonel sonuçlarda iyileşme gösterilememiştir.7

IV tPA uygulanmış olsa dahi erken dekompresyonun olumlu etkisi devam etmektedir.11 Cerrahi için en uygun tetikleyici kriter net olarak belirlenmemiş olmakla birlikte, bu çalışmaların çoğunda bazale göre bilinç düzeyinde azalma kullanılmıştır.

Elektif kraniyotomi işlemlerinin aksine, AIS hastalarında malign serebral ödem için yapılan dekompresyon sıkı dural kapatma olmadan daha faydalıdır. Genişletilmiş açık dural kapatma, daha etkin prosedür, daha az komplikasyon ve benzer enfeksiyon ve BOS kaçağı oranları ile ilişkilidir.12

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. MCA infarktı sonrası serebral ödemde erken dekompresif kraniektomi ile medikal tedaviyi karşılaştıran RKT’lerin havuzlanmış analizleri, malign MCA infarktında 48 saat içinde yapılan dekompresif kraniektominin mortaliteyi anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir.1 Bu çalışmalarda cerrahi için tetikleyici kriter, bilinç düzeyinde azalma gözlemidir.

2. Malign ödemli serebral iskemi sonrası 48 saat içinde cerrahi dekompresyon, DECIMAL, DESTINY ve HAMLET çalışmaları ile standart bakım olarak kabul edilmiştir.2–4 HeADDFIRST, Slezins ve HeMMI çalışmaları bu bulguları doğrulamıştır.5,6

   İlk 3 RKT’nin havuzlanmış sonuçları, <60 yaş hastalarda 48 saat içinde yapılan dekompresif kraniektominin 12 ayda mortalitede %50 mutlak risk azalımı sağladığını göstermiştir (95% GA, 34–66).1

   12 ayda orta derecede özürlülük veya daha iyi sonuç (mRS 2–3), cerrahi grubun %43’ünde görülmüştür. Sonraki sistematik derlemeler ve meta-analizler, erken cerrahi dekompresyonun ölüm ve ağır özürlülüğü belirgin şekilde azalttığını doğrulamıştır.13–15 Açık dura tekniğinin daha kısa işlem süresi ve daha az komplikasyonla ilişkili olduğu, BOS kaçağı ve enfeksiyon oranlarında artış olmadığı bildirilmiştir.12

3. >60 yaş hastalarda, 48 saat içinde yapılan dekompresif kraniektomi ile mortalite yaklaşık iki kat azalmaktadır (DESTINY II: cerrahi olmayan %76, cerrahi %42).3 Ancak fonksiyonel sonuçlar bu yaş grubunda daha kötüdür.

   12 ayda orta derecede özürlülük (mRS 3) cerrahi grubun %6’sında görülmüş; bağımsızlık (mRS ≤2) hiçbir hastada sağlanmamıştır. 9 RKT ve 425 hastayı içeren meta-analiz, >60 yaş grubunda sağkalım artışı olmasına rağmen anlamlı fonksiyonel iyileşme olmadığını göstermiştir.7–9

4. ENCHANTED çalışmasının post-hoc analizinde, farklı dozlarda IV tPA uygulanmasının cerrahi sonrası mortalite veya sonuçlar üzerinde etkisi olmadığı gösterilmiştir.10 Ayrıca 4 çalışmayı içeren sistematik derleme (98 hasta), IV tPA’nın mortalite, fonksiyonel sonuç veya hemorajik komplikasyonları artırmadığını göstermiştir.11 Bu veriler, IV tPA alan hastalarda da cerrahi dekompresyonun uygulanabilir bir seçenek olduğunu desteklemektedir.

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

6.4. Serebellar İnfarkt (Cerrahi Yönetim)

Özet

Serebellar infarkt, serebellar ödem gelişimine yol açabilir. Bu durum dördüncü ventrikül üzerinde kitle etkisi oluşturarak obstrüktif hidrosefaliye ve sonrasında beyin sapı kompresyonuna neden olabilir.

İnfarktın boyutu ve lokalizasyonu, oluşan kitle etkisinin şiddeti ile ilişkilidir. Semptomatik hidrosefali veya beyin sapı kompresyonunun BOS diversiyonu ya da dekompresif kraniektomi gibi cerrahi girişimlerle tedavisi mortaliteyi azaltabilir. Bu nedenle bu durumların erken tanınması ve hızlı nöroşirürji konsültasyonu (gerekirse erken sevk dahil) kritik önemdedir.1–4,8

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Ventrikülostomi, akut obstrüktif hidrosefali yönetiminde iyi bilinen ve etkili bir tedavi yöntemidir. Akut serebellar infarktı olan hastalarda bile çoğu zaman tek başına semptomları gidermede yeterli olabilir.1,2

   Bu nedenle serebellar infarkta bağlı obstrüktif hidrosefali semptomları gelişen hastalarda, acil ventrikülostomi cerrahi yönetimin ilk basamağı olarak makuldür.

   Ventrikülostomi ile BOS diversiyonu nörolojik fonksiyonu iyileştirmezse, suboksipital dekompresif kraniektomi yapılmalıdır.1–3

   Tek başına ventrikülostomi ile yukarı doğru herniasyon riski bulunsa da, kontrollü BOS drenajı veya anlamlı ödem ve kitle etkisi varlığında sonraki dekompresyon ile bu risk azaltılabilir.1,2

2. Veriler, kitle etkisi olan akut iskemik serebellar inmede dekompresif serebellar kraniektomiyi desteklemektedir.1–3 Bu cerrahi, medikal tedavi veya ventrikülostomi ile kontrol edilemeyen, serebellar infarkta bağlı ödem nedeniyle nörolojik kötüleşme gelişen hastalarda endikedir.1,2

   Ağır hastalığı olan hastalarda cerrahi tedavi mortalite ve fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı farklılık sağlamıştır.8 İnfarkt hacmi ≥35 mL olan hastalarda cerrahi tedavi, 1 yıllık takipte anlamlı derecede daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.4

   Ayrıca bir retrospektif çok merkezli çalışmada, nekrosektomi (örneğin nekrotik iskemik dokunun rezeksiyonu) uygulanan hastalarda, yalnızca dekompresif kraniektomi yapılan hastalara kıyasla daha iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilmiştir (%65,3’e karşı %27,9; P<0,001).7

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar

6.5. Nöbetler

Özet

İskemik inme nöbet riskini artırır. Nöbetler ilk hafta içinde erken dönemde ortaya çıkabileceği gibi, daha sonra provoke olmayan (unprovoked) poststroke nöbet şeklinde de görülebilir.3

Poststroke nöbet, artmış mortalite ve özürlülük riski ile ilişkilidir.4 Erken nöbetlerin farmakolojik yönetimi veya akut hastane yatışı sırasında rutin EEG kullanımını önermek için yeterli veri bulunmamaktadır.

Provoke olmayan poststroke nöbet için risk faktörleri arasında erken nöbet varlığı, inme şiddeti ve kortikal tutulum yer alır.5 Provoke olmayan poststroke nöbet gelişen hastalarda antiepileptik tedavi başlamak makuldür; ilaç seçimi ve tedavi süresi hasta bazlı faktörlere göre belirlenmelidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Spesifik bir antiepileptik ilacın tercihine yönelik yüksek kaliteli kanıt bulunmadığından, ilaç seçimi hasta bazlı faktörlere göre yapılmalıdır. Bu faktörler arasında olası ilaç etkileşimleri ve yan etkiler yer alır.

   Antiepileptik tedavi süresi her hasta için bireyselleştirilmelidir. Tedavi süresini belirlemede; nöbetsiz geçen süre, nöbetin şiddeti ve ilaca bağlı yan etkilerin varlığı ve/veya şiddeti dikkate alınmalıdır.

2. Poststroke nöbetleri önlemek veya inme sonrası fonksiyonel iyileşmeyi artırmak amacıyla profilaktik antiepileptik kullanımının etkinliğini değerlendirmek için yeterli kanıt yoktur.

   Poststroke nöbetlerin önlenmesinde levetirasetamı değerlendiren prospektif randomize plasebo kontrollü bir çalışma, yeterli hasta kaydı sağlanamadığı için erken sonlandırılmıştır.1

   Diazepamın 3 aylık fonksiyonel iyileşme üzerine etkisini inceleyen başka bir randomize plasebo kontrollü çalışma, birincil sonlanım açısından negatif bulunmuştur.2 Bu çalışmada nöbet sıklığı ikincil sonlanımdı ve post-hoc analizde, yalnızca kortikal tutulumlu anterior dolaşım inmesi olan alt grupta diazepam ile daha düşük nöbet oranı bildirilmiştir.6

Bilgi Açıkları ve Gelecek Araştırmalar