1. Eve Götürülecek Mesajlar

Kılavuzun orijinal haline, asterisk ve diğer tüm kaynakçaya buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Akut pulmoner emboli (PE) ile başvuran hastalarda şiddet sınıflandırmasının doğruluğunu artırmak, prognoz değerlendirmesini geliştirmek ve kanıta dayalı tedavi karar verme sürecini optimize etmek amacıyla, düşükten yükseğe olumsuz sonuç riski aralığında 5 kategori (A–E) ve alt kategorilerden oluşan “Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategorileri” başlıklı yeni bir klinik sınıflama şeması sunulmaktadır.
Asemptomatik olan akut PE hastaları (AHA/ACC PE Kategori A) acil servisten güvenle taburcu edilebilir ve hastaneye yatırılmaları gerekmez.
Erken hastane taburculuğu, semptomatik ancak düşük klinik şiddet skoruna sahip akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori B) genel olarak önerilmektedir.
Yüksek klinik şiddet skoruna sahip semptomatik akut PE hastaları; buna yüksek biyobelirteçler ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu olanlar (AHA/ACC PE Kategori C), başlangıç kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori D) ve persistan hipotansiyon ile karakterize kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori E) dahil olmak üzere, tedavi stratejilerini optimize etmek amacıyla hastaneye yatırılmalıdır.
Sistemik tromboliz, kateter bazlı tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi dahil ileri tedaviler, AHA/ACC PE Kategori E1’deki akut PE hastalarında makuldür ve AHA/ACC PE Kategori D1–2’deki hastalarda düşünülebilir.
Bakımın zamanlamasını iyileştirmek amacıyla PE yanıt ekipleri (PERT) önerilmektedir.
Başlangıçta parenteral antikoagülan tedavi gerektiren akut PE hastalarında, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fraksiyone olmayan heparine (UFH) tercih edilmelidir.
Oral antikoagülasyona uygun akut PE hastalarında, kontrendikasyon yoksa, tekrarlayan venöz tromboemboliyi (VTE) önlemek ve majör kanamayı azaltmak amacıyla direkt oral antikoagülanlar (DOAK), vitamin K antagonistlerine (VKA) tercih edilmelidir.
Majör geri dönüşümlü bir risk faktörü olmaksızın ilk akut PE geçiren hastalarda ve persistan risk faktörü bulunanlarda, başlangıç tedavi fazının (3–6 ay) ötesinde uzatılmış faza geçilerek antikoagülasyonun sürdürülmesi önerilmektedir.
Akut PE geçirmiş hastalar, kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD) veya diğer dispne ve fonksiyonel kısıtlılık nedenlerini taramak amacıyla en az 1 yıl boyunca her vizitte PE ile ilişkili semptomlar ve fonksiyonel kısıtlılıklar açısından sorgulanmalıdır.

2. Önsöz, Giriş ve Öneri ve Kanıt Düzeyi

Önsöz

1980 yılından bu yana Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA), bilimsel kanıtları kardiyovasküler sağlığı iyileştirmeye yönelik öneriler içeren klinik uygulama kılavuzlarına dönüştürmektedir. Kanıtları değerlendirmek ve sınıflandırmak için sistematik yöntemlere dayanan bu kılavuzlar, yüksek kaliteli kardiyovasküler bakım sunumu için bir temel sağlar. Uygun olduğunda, kılavuzlar maliyet-etkinlik analizlerini içeren ekonomik değer beyanları da sunmaktadır. Bu ekonomik değer beyanlarına ilişkin metodoloji, AHA/ACC Maliyet Değeri Metodolojisi Bildirimi yayınında bulunabilir.¹ ACC/AHA Kılavuz Temel İlkeleri ve Geliştirme Süreci yayını, kardiyoloji klinisyenleri için en iyi uygulamaları ve kılavuzların oluşturulmasında kullanılan metodolojiye ilişkin ek arka plan bilgilerini açıklamaktadır.² İlaç ve cihazlar için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onay süreçleri ile AHA/ACC kılavuz metodolojisi arasındaki uyuma ilişkin ayrıntılar, FDA Süreçlerinin Entegrasyonuna İlişkin Rehber dokümanında yer almaktadır.³ Kılavuzlar, çoğu ancak tüm klinik durumlar için değil, hastaların gereksinimlerini karşılayan uygulamaları tanımlamayı amaçlar ve klinik yargının yerini almamalıdır. ACC ve AHA, klinik uygulama kılavuzlarının geliştirilmesini ve yayımlanmasını ticari destek olmaksızın yürütür; üyeler yazım ve gözden geçirme çalışmalarına zamanlarını gönüllü olarak ayırırlar. Kılavuzlar ACC ve AHA’nın resmi politikasıdır. Bazı kılavuzlarda ACC ve AHA, diğer kuruluşlarla iş birliği yapmaktadır.

Catherine M. Otto, MD, FAHA, FACC
Başkan, ACC/AHA Ortak Klinik Uygulama Kılavuzları Komitesi

1. Giriş

1.1. Metodoloji ve Kanıt Değerlendirmesi

Bu kılavuzda yer alan öneriler, mümkün olduğunda kanıta dayalıdır. İnsan deneklerle yapılan araştırmalardan elde edilen, İngilizce yayımlanmış ve MEDLINE (PubMed üzerinden), EMBASE, Cochrane Library, Agency for Healthcare Research and Quality ve bu kılavuzla ilgili seçilmiş diğer veri tabanlarında indekslenmiş literatürü içeren kapsamlı bir ilk kanıt taraması, Şubat 2024 ile Ekim 2024 arasında gerçekleştirilmiştir. Nisan 2025’e kadar yayımlanan seçilmiş önemli çalışmalar, uygun görüldüğü şekilde kılavuz yazım komitesi tarafından eklenmiştir. Nihai kanıt tabloları çevrimiçi olarak erişilebilir durumdadır ve yazım komitesinin önerileri oluştururken kullandığı kanıtları özetlemektedir. Bu kılavuzda seçilen ve yayımlanan kaynaklar tüm literatürü kapsayıcı değildir.

1.2. Yazım Komitesinin Organizasyonu

Yazım komitesi; genel kardiyologlar, girişimsel kardiyologlar, kardiyak görüntüleme uzmanları, yoğun bakım hekimleri, dahiliye hastane hekimleri (hospitalist), kardiyotorasik cerrahlar, ileri uygulama hemşireleri, klinik eczacılar, vasküler tıp uzmanları, vasküler girişimciler, hematologlar, pulmonologlar, acil tıp hekimleri ve hasta temsilcilerinden oluşmuştur. Komitede ACC ve AHA temsilcilerinin yanı sıra American College of Clinical Pharmacology, American College of Emergency Physicians, American College of Chest Physicians, Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, Society of Hospital Medicine, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine ve Society of Vascular Nursing temsilcileri yer almıştır.

1.3. Endüstri ve Diğer Kuruluşlarla İlişkiler

ACC ve AHA, dokümanların taraflılık veya uygunsuz etki olmaksızın geliştirilmesini sağlamak amacıyla sıkı politika ve yöntemlere sahiptir. Endüstri ve diğer kuruluşlarla ilişkiler (RWI) konusundaki kapsamlı politika çevrimiçi olarak erişilebilir durumdadır. Kılavuzun Ek 1 bölümünde komite üyelerinin kapsamlı ve ilgili RWI beyanları listelenmiştir.

1.4. Hakem Değerlendirme Komitesi

Ortak Komite, kılavuzu gözden geçirmek üzere bir hakem değerlendirme komitesi atamıştır. Hakem komitesi, ACC, AHA ve iş birliği yapan kuruluşlar tarafından aday gösterilen kişilerden oluşmuştur. Hakemlerin RWI bilgileri yazım komitesine iletilmiş olup kılavuzda (Ek 2) yayımlanmıştır.

1.5. Kılavuzun Kapsamı

Bu klinik uygulama kılavuzunun odak noktası, erişkin hastada (≥18 yaş) akut pulmoner embolinin (PE) değerlendirilmesi ve yönetimidir. Kılavuz; akut PE semptom ve bulgularıyla başvuran hastanın klinik değerlendirmesini, başlangıç laboratuvar testlerini (özellikle D-dimer), ve akut PE tanısında görüntülemenin uygun kullanımını ele almaktadır. Bu kılavuz, şiddeti sınıflandırmak, prognozu değerlendirmek ve hasta sonuçlarını daha hassas şekilde iyileştirmek amacıyla kanıta dayalı tedavi kararlarını daha etkili hale getirmek için bir Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategori sistemi tanıtmaktadır. Bu kategoriler, önceki risk şemalarının üzerine inşa edilmiştir ve klinik, hemodinamik ve solunumsal faktörleri; biyobelirteçleri; sağ ventrikül boyut ve fonksiyon değerlendirmesini entegre etmektedir. Akut PE hastasının bakımı doğası gereği multidisiplinerdir ve acil servis, yatan hasta birimleri ve poliklinik ortamlarını kapsar. Bu nedenle kılavuz; tercih edilen bakım ortamına ilişkin öneriler sunmaktadır. Buna; hangi hastaların acil servisten taburcu edilip ayaktan yönetilebileceği, hangi hastaların hastaneye yatırılması gerektiği ve hangi hastaların kritik bakım ya da ara yoğun bakım düzeyinde izlenmesi gerektiği dahildir. Bu önerilerin yerel düzeyde uygulanması; acil uzman konsültasyonu, acil ekokardiyografi, acil servisten poliklinik randevusu planlanabilmesi ve ileri girişimsel tedaviler gibi mevcut kaynaklara göre uyarlanmalıdır. Kılavuz ayrıca; hangi hastaların daha donanımlı merkezlere hastaneler arası transfer gerektirdiği ve multidisipliner PE yanıt ekibi (PERT) bakım modelinin ne zaman kullanılması gerektiği konusunda da öneriler sunmaktadır. Bu kılavuzun bazı bölümleri; antikoagülan tedavi, inferior vena kava filtresinin rolü ve sistemik tromboliz, kateter yönlendirmeli tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi trombektomi gibi ileri tedavilerin kullanımı dahil olmak üzere kanıta dayalı yönetim stratejilerini ele almaktadır. Ayrıca akut PE’li kritik hastalarda sedasyon, ventilasyon, mekanik dolaşım desteği ve diğer hemodinamik destek yöntemlerine ilişkin öneriler de bulunmaktadır. Son olarak kılavuz; hasta eğitimi, akut PE sonrası aktivite, uzun süreli antikoagülasyon endikasyonları ve persistan semptomları veya akut sonrası fonksiyonel kısıtlılığı olan hastaların değerlendirilmesi dahil olmak üzere izlem yönetimine ilişkin öneriler sunmaktadır. Bu kılavuz akut PE’ye odaklanmaktadır. Venöz tromboembolinin primer profilaksisine yönelik koruyucu tedavi önerilerini içermez. Derin ven trombozunun (DVT) değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin öneriler, akut PE ile birlikte ele alınmadığı sürece, bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Ayrıca akut PE sonrası kronik tromboembolik pulmoner hastalığın (CTEPD) başlangıç değerlendirmesi bu kılavuzda tartışılmakla birlikte, pulmoner hipertansiyonlu ya da hipertansiyonsuz yerleşik CTEPD yönetimi bu belgenin kapsamı dışındadır. Bu kılavuz hazırlanırken yazım komitesi, daha önce yayımlanmış AHA/ACC kılavuzlarını ve ilgili bilimsel bildirileri gözden geçirmiştir.

1.6. Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Öneri Sınıfı (Class of Recommendation, COR), önerinin gücünü ve tahmini faydanın riske oranını ifade eder. Kanıt Düzeyi (Level of Evidence, LOE), girişimi destekleyen bilimsel kanıtın kalitesini; klinik çalışmalar ve diğer kaynaklardan elde edilen verilerin türü, miktarı ve tutarlılığına dayanarak derecelendirir.

3. Tanımlar ve Sınıflandırmalar

Kılavuz yönlendirmeli tıbbi tedavi (Guideline-directed medical therapy):

Kılavuz yönlendirmeli tıbbi tedavi terimi; klinik değerlendirmeyi, tanısal testleri ve hem farmakolojik hem de girişimsel tedavileri kapsar. Bu tedaviler ve önerilen tüm ilaç rejimleri için okuyucunun, doz bilgisini ürün prospektüsünden doğrulaması ve kontrendikasyonlar ile ilaç etkileşimlerini değerlendirmesi gerekir. Öneriler, Amerika Birleşik Devletleri’nde klinik kullanım için onaylanmış ilaçlar, cihazlar ve tedavilerle sınırlıdır.

ACC/AHA Akut PE Klinik Kategorileri:

ACC/AHA Akut PE Klinik Kategorileri; klinik, laboratuvar ve görüntüleme parametrelerinin entegrasyonu yoluyla pulmoner embolinin şiddetini ve prognozunu sınıflandırmak amacıyla tasarlanmış bir sistemdir.

Başlangıç Tedavi Fazı (Initial Treatment Phase):

Akut PE sonrasında uygulanan antikoagülasyon tedavisinin ilk 3 ila 6 ayını ifade eder.

Uzatılmış Tedavi Fazı (Extended Treatment Phase):

Akut PE sonrasında 6 aydan uzun süre devam eden antikoagülasyon tedavisini ifade eder.

1. Eve Götürülecek Mesajlar

2. Önsöz, Giriş ve Öneri ve Kanıt Düzeyi

3. Tanımlar ve Sınıflandırmalar

Kaldığın Yerden Devam Et

Ücretsiz üyelik ile:

İlgili Konular