1. Akut pulmoner emboli (PE) ile başvuran hastalarda şiddet sınıflandırmasının doğruluğunu artırmak, prognoz değerlendirmesini geliştirmek ve kanıta dayalı tedavi karar verme sürecini optimize etmek amacıyla, düşükten yükseğe olumsuz sonuç riski aralığında 5 kategori (A–E) ve alt kategorilerden oluşan “Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategorileri” başlıklı yeni bir klinik sınıflama şeması sunulmaktadır.

2. Asemptomatik olan akut PE hastaları (AHA/ACC PE Kategori A) acil servisten güvenle taburcu edilebilir ve hastaneye yatırılmaları gerekmez.

3. Erken hastane taburculuğu, semptomatik ancak düşük klinik şiddet skoruna sahip akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori B) genel olarak önerilmektedir.

4. Yüksek klinik şiddet skoruna sahip semptomatik akut PE hastaları; buna yüksek biyobelirteçler ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu olanlar (AHA/ACC PE Kategori C), başlangıç kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori D) ve persistan hipotansiyon ile karakterize kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori E) dahil olmak üzere, tedavi stratejilerini optimize etmek amacıyla hastaneye yatırılmalıdır.

5. Sistemik tromboliz, kateter bazlı tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi dahil ileri tedaviler, AHA/ACC PE Kategori E1’deki akut PE hastalarında makuldür ve AHA/ACC PE Kategori D1–2’deki hastalarda düşünülebilir.

6. Bakımın zamanlamasını iyileştirmek amacıyla PE yanıt ekipleri (PERT) önerilmektedir.

7. Başlangıçta parenteral antikoagülan tedavi gerektiren akut PE hastalarında, düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fraksiyone olmayan heparine (UFH) tercih edilmelidir.

8. Oral antikoagülasyona uygun akut PE hastalarında, kontrendikasyon yoksa, tekrarlayan venöz tromboemboliyi (VTE) önlemek ve majör kanamayı azaltmak amacıyla direkt oral antikoagülanlar (DOAK), vitamin K antagonistlerine (VKA) tercih edilmelidir.

9. Majör geri dönüşümlü bir risk faktörü olmaksızın ilk akut PE geçiren hastalarda ve persistan risk faktörü bulunanlarda, başlangıç tedavi fazının (3–6 ay) ötesinde uzatılmış faza geçilerek antikoagülasyonun sürdürülmesi önerilmektedir.

10. Akut PE geçirmiş hastalar, kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD) veya diğer dispne ve fonksiyonel kısıtlılık nedenlerini taramak amacıyla en az 1 yıl boyunca her vizitte PE ile ilişkili semptomlar ve fonksiyonel kısıtlılıklar açısından sorgulanmalıdır.

Önsöz

Catherine M. Otto, MD, FAHA, FACC
Başkan, ACC/AHA Ortak Klinik Uygulama Kılavuzları Komitesi

Kılavuz yönlendirmeli tıbbi tedavi (Guideline-directed medical therapy):

ACC/AHA Akut PE Klinik Kategorileri:

Başlangıç Tedavi Fazı (Initial Treatment Phase):

Uzatılmış Tedavi Fazı (Extended Treatment Phase):

*YEARS algoritması: Aşağıdaki kriterlerden ≥1’i bulunan hastalarda D-dimer eşik değeri 500 µg/L’dir: 1) DVT klinik bulguları; 2) Hemoptizi; 3) PE’nin en olası tanı olması. Hiçbir YEARS kriteri olmayan hastalarda D-dimer eşik değeri 1000 µg/L olarak kullanılır.

Özet

1. D-dimer düzeyinin normal eşik değeri aşmaması;

2. PE için düşük veya orta klinik pretest olasılığına (<%50) sahip olunması;

3. Başlangıçta antikoagülan tedavi almıyor olunması.²

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hedefe yönelik anamnez ve fizik muayene sırasında, PE risk faktörlerinin değerlendirilmesi; yakın zamanda geçirilmiş cerrahi, medikal tedavi için hastaneye yatış, immobilite, gebelik, östrojen kullanımı, travma, kanser, inflamatuvar hastalıklar ve kalıtsal ya da edinsel trombofilileri, diğerlerinin yanı sıra, içermelidir. Cinsiyete göre değişebilen diğer risk faktörleri arasında aterosklerotik kardiyovasküler hastalık, pulmoner hastalık, kanser, kronik venöz hastalık, uzamış immobilite ve hormonal tedavi yer alır.²³ Bu risk faktörleri akut PE için pretest olasılığının belirlenmesine katkı sağlar. PE için görüntüleme endikasyonu, hastanın klinik pretest olasılığından etkilenir. Klinik değerlendirme araçlarını ve laboratuvar testlerini (yani D-dimer) tanısal algoritmanın bir parçası olarak kullanan randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmalar, görüntülemenin tanısal performansında artış ve gereksiz testlerde azalma göstermiştir (Bölüm 3.1.2, “Tanısal Testler”).¹,²

2. Yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejileri, PE için düşük veya orta klinik olasılığa sahip hastalarda güvenlidir ve 1–3 ay içinde <%2 oranında atlanmış VTE ile sonuçlanır. 3346 hastayı içeren prospektif bir doğrulama çalışması, 50 yaş üzerindeki ve düşük veya orta klinik olasılığa sahip olup D-dimer değeri standart eşik (<500 μg/L) ile yaşa göre ayarlanmış eşik (yaş×10 μg/L) arasında bulunan hastalarda 3 aylık başarısızlık oranının (3 ay içinde atlanmış VTE) %0,3 (95% GA, %0,1–%1,7) olduğunu göstermiştir.⁴,²⁴ Büyük bir bireysel hasta verisi meta-analizi bu sonuçları doğrulamıştır.²

Ek olarak, çok merkezli küme randomize bir çalışma, yüksek olmayan PE olasılığına (<%50) sahip hastalarda, yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejilerinin, YEARS algoritması ile birlikte kullanıldığında dahi, düşük başarısızlık oranına (3 ay içinde <%2 VTE tanısı) sahip olduğunu göstermiştir.³ Dikkat edilmelidir ki bu çalışmalar, FEU (fibrinojen eşdeğer ünite) raporlayan D-dimer testlerini içermiş ve son 24 saat içinde terapötik antikoagülasyon alan hastaları dışlamıştır.

3. D-dimer’in düşük özgüllüğü ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (CTPA) pozitiflik oranındaki (PE için pozitif çıkan CTPA oranı) azalma, düşük riskli hastalarda ayarlanmış D-dimer eşik değerlerine ihtiyaç doğurmuştur. YEARS algoritmasının geliştirilmesinde; aşağıdakilerden ≥1’i bulunan hastalarda 500 μg/L eşik değeri kullanılmıştır: DVT’nin klinik bulguları, hemoptizi ve/veya en olası tanı olarak PE. YEARS kriteri bulunmayan hastalarda 1000 μg/L D-dimer eşiği kullanılmıştır. İlk YEARS doğrulama kohortu, tüm olasılık düzeylerinde güvenlik göstermiştir.²⁵ Avrupa’da yapılan çok merkezli küme randomize non-inferiorite çalışması, düşük ve orta olasılığa (<%50) sahip hastalarda, yaşa göre ayarlanmış D-dimer ile birlikte kullanılan YEARS algoritmasını yalnızca yaşa göre ayarlanmış D-dimer ile karşılaştırmıştır. Bu çalışma, YEARS kriterleri + yaşa göre ayarlanmış D-dimer yaklaşımının düşük başarısızlık oranlarına sahip olduğunu ve yalnızca yaşa göre ayarlanmış yaklaşıma göre daha yüksek etkinlik sağladığını göstermiştir.³ Ayrıca, YEARS algoritması yalnızca terapötik antikoagülasyon almayan hastalarda çalışılmıştır.

4. Tarihsel olarak, şüpheli PE olan gebe hastalarda tanısal stratejileri değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. PE açısından değerlendirilen gebe hastalarda CTPA kullanımı son on yılda artmıştır. Bununla birlikte saptama oranı düşüktür; çoğu çalışmada %0–%10 arasında olup, acil serviste değerlendirilen hastaların ağırlıkta olduğu yakın tarihli bir meta-analizde gebe hastalarda yapılan CTPA’ların yalnızca %4,1’inin PE açısından pozitif olduğu bildirilmiştir.²⁶,²⁷

Düşük ve orta riskli hastalarda revize Cenevre veya YEARS algoritması ile birlikte kantitatif D-dimer kullanımını araştıran iki prospektif yönetim çalışması, sırasıyla %0,0 (95% GA, %0,0–%1,0) ve %0,21 (95% GA, %0,04–%1,2) gibi düşük başarısızlık oranları (3 ay içinde VTE) göstermiştir.¹⁰,²²

Düşük riskli gebe hastalarda 1000 μg/L D-dimer eşiği kullanan YEARS algoritması, göğüs görüntüleme hacmini en düşük düzeye indirmiştir. Ayrıca, gebeliğe uyarlanmış YEARS algoritması; alt ekstremite semptomları olan ve kompresyon ultrasonografisi pozitif bulunan gebe hastaların güvenle antikoagülasyon ile tedavi edilebileceğini ve mutlaka CTPA görüntüleme gerektirmediğini önermektedir.¹⁰ Bu yaklaşım, gebeliğin ilk trimesterinde başvuran hastalarda CTPA testlerinin %65’inin güvenle önlenmesini sağlar.

1. D-dimer düzeyinin normal eşik değeri aşmaması;
2. PE için düşük veya orta klinik ön test olasılığına (<%50) sahip olunması; ve
3. Başlangıçta antikoagülan tedavi almıyor olunması.²

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hedefe yönelik bir öykü ve fizik muayene sırasında, PE risk faktörlerinin değerlendirilmesi; yakın zamanda cerrahi girişim, medikal tedavi için hastaneye yatış, immobilizasyon, gebelik, östrojen kullanımı, travma, kanser, inflamatuvar hastalıklar ve kalıtsal ya da edinsel trombofilileri, diğerleri arasında, içermelidir. Cinsiyete göre değişebilen diğer risk faktörleri arasında aterosklerotik kardiyovasküler hastalık, pulmoner hastalık, kanser, kronik venöz hastalık, uzamış immobilizasyon ve hormonal tedavi yer alır.23 Bu risk faktörleri akut PE için ön test olasılığının belirlenmesine yardımcı olur. PE için görüntüleme endikasyonu, hastanın klinik ön test olasılığından etkilenir. Tanısal algoritmanın bir parçası olarak klinik değerlendirme araçları ve laboratuvar testlerini (yani D-dimer) kullanan randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmalar, görüntülemenin tanısal performansında artış ve gereksiz testlerde azalma göstermiştir (Bölüm 3.1.2, “Tanısal Testler”).^1,2

2. Yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejileri, PE için düşük veya orta klinik olasılığa sahip hastalarda güvenlidir ve 1–3 ay içinde %2’den az kaçırılmış VTE ile sonuçlanır. 3346 hastayı içeren prospektif bir doğrulama çalışması, 50 yaş üstünde olup düşük veya orta klinik olasılığa sahip ve D-dimer değeri standart (<500 μg/L) ile yaşa göre ayarlanmış (yaş×10 μg/L) eşikler arasında olan hastalarda 3 aylık başarısızlık oranının (3 ay içinde kaçırılmış VTE) %0,3 (95% GA, %0,1–%1,7) olduğunu göstermiştir.4,24 Büyük bir bireysel hasta verisi meta-analizi bu sonuçları doğrulamıştır.² Ayrıca, çok merkezli küme randomize bir çalışma, yaşa göre ayarlanmış D-dimer stratejilerinin, hatta YEARS algoritması ile birlikte kullanıldığında bile, PE için yüksek olmayan olasılığa (<%50) sahip hastalarda düşük başarısızlık oranına (<3 ay içinde VTE tanısı alan < %2) sahip olduğunu göstermiştir.³ Bu çalışmaların FEU raporlayan D-dimer testlerini içerdiği ve önceki 24 saat içinde terapötik antikoagülasyon alan hastaları dışladığı belirtilmelidir.

3. D-dimer’in düşük özgüllüğü ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (CTPA) pozitiflik oranının (CTPA’ların PE için pozitif olma oranı) azalması, düşük riskli hastalarda ayarlanmış D-dimer eşiklerine olan ihtiyacı doğurmuştur. YEARS algoritmasının türetilmesinde, aşağıdakilerden en az biri bulunan hastalarda 500 μg/L eşik değeri kullanılmıştır: DVT’nin klinik bulguları, hemoptizi ve/veya PE’nin en olası tanı olması. YEARS kriteri bulunmayan hastalar için 1000 μg/L D-dimer eşiği kullanılmıştır. İlk YEARS doğrulama kohortu, tüm olasılık düzeylerindeki hastalarda güvenli olduğunu göstermiştir.25 Avrupa’da yapılan çok merkezli küme randomize bir non-inferiority çalışması, düşük ve orta olasılığa (<%50) sahip hastalarda yaşa göre ayarlanmış D-dimer ile birlikte kullanılan YEARS algoritmasını, yalnızca yaşa göre ayarlanmış D-dimer ile karşılaştırmıştır. Bu çalışma, YEARS kriterleri artı yaşa göre ayarlanmış D-dimer yaklaşımının düşük başarısızlık oranlarına sahip olduğunu ve yalnızca yaşa göre ayarlanmış yaklaşıma göre daha verimli olduğunu göstermiştir.³ YEARS algoritmasının yalnızca terapötik antikoagülasyon almayan hastalarda çalışıldığı belirtilmelidir.

4. Tarihsel olarak, şüpheli PE olan gebe hastalarda tanısal stratejileri değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. PE değerlendirmesi yapılan gebe hastalarda CTPA kullanımı son on yılda artmıştır. Bununla birlikte, saptama oranı düşüktür ve çoğu çalışmada %0 ile %10 arasında değişmektedir; acil serviste değerlendirilen hastaların ağırlıklı olduğu yakın tarihli bir meta-analizde, gebe hastalarda yapılan CTPA’ların yalnızca %4,1’inin PE için pozitif olduğu bildirilmiştir.^26,27 İki prospektif yönetim çalışması, revize Geneva veya YEARS algoritması ile düşük-orta riskli hastalarda kantitatif D-dimer kullanımını araştırmış ve 3 ay içinde VTE oranlarının (başarısızlık oranı) sırasıyla %0,0 (95% GA, %0,0–%1,0) ve %0,21 (95% GA, %0,04–%1,2) olduğunu göstermiştir.^10,22 Daha düşük riskli gebe hastalarda 1000 μg/L D-dimer eşiği ile kullanılan YEARS algoritması, en düşük göğüs görüntüleme hacmi ile sonuçlanmıştır. Ayrıca, gebeliğe uyarlanmış YEARS algoritması, alt ekstremite semptomları olan ve kompresyon ultrasonu pozitif olan gebe hastaların güvenle antikoagülasyon tedavisi ile tedavi edilebileceğini ve mutlaka CTPA görüntülemesi gerektirmediğini öne sürmektedir.¹⁰ Bu yaklaşımın izlenmesi, gebeliğin ilk trimesterinde başvuran hastalarda CTPA testlerinin %65’inden güvenle kaçınılmasını sağlar.

Tanısal Görüntüleme Bulgularının Raporlanması

*Örnek kronik özellikler: intravasküler bantlar, pulmoner arter retraksiyonu veya dilatasyonu, bronşiyal arter dilatasyonu, RV hipertrofisi ve interventriküler septal düzleşme.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. PE için görüntüleme endikasyonu hastanın ön test olasılığından etkilenir. Klinik değerlendirme araçları ve laboratuvar testlerinin (örneğin D-dimer) tanısal algoritmanın bir parçası olarak kullanıldığı randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmalar, görüntülemenin tanısal performansının arttığını ve gereksiz testlerin azaldığını göstermiştir.

2. Klinik araçlar ve D-dimer testi ile klinik olarak olası PE değerlendirilen hastalarda pozitif CTPA, tek başına tanı koydurucudur. Bu klinik durumda yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi de akut PE için mükemmel tanısal doğruluğa sahiptir. CTPA yapılamayan hastalarda (örneğin BT kontrendikasyonu olan hastalar) tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

3. CTPA, geniş erişilebilirliği, diğer testlere kıyasla daha düşük toplam maliyet yükü, güncel daha düşük radyasyon maruziyeti ve mükemmel tanısal performansı nedeniyle PE tanısında standart görüntüleme yöntemidir. Eski çalışmalarda, sonuçlar “PE yok” veya “PE var” şeklinde raporlandığında CTPA, V/Q sintigrafisi (SPECT dahil) ile karşılaştırılabilir bulunmuştur. Güncel olarak bu teknolojilerin akut PE tanısındaki performanslarını karşılaştıran veri eksikliği vardır, ancak bir karşılaştırma çalışması planlanmaktadır. Bununla birlikte, periferik (santral olmayan) PE saptama oranı V/Q’ya göre daha yüksek olduğundan, akut PE varlığını doğrulamak için CTPA tercih edilmektedir. Prospektif çalışmalar CTPA’nın mükemmel tanısal performansını göstermiştir ve çoğu vakada yönetim kararı verilmesini sağlar; bu durum V/Q için geçerli değildir. Ayrıca CTPA ile doğrulanmış PE varlığında RV değerlendirmesi yapılabilir ve alternatif tanılar saptanabilir.

4. Gebelik, VTE için edinilmiş ve bağımsız bir risk faktörüdür ve ABD’de gebeliğe bağlı ölümlerin %11’ine kadarından PE sorumludur. Genel popülasyonda CTPA standart olsa da gebede anne ve fetüs için radyasyon maruziyeti endişesi vardır. Düşük doz CTPA kullanılan yeni bir prospektif çalışmada, meme dokusu, uterus (fetal) ve maternal efektif dozun daha önce bildirilenlerden çok daha düşük olduğu gösterilmiştir. Gebelikte CTPA ve akciğer sintigrafisinin tanısal doğruluğu, klinik takip referans standart olarak kullanılan 11 çalışmayı içeren bir Cochrane analizinde rapor edilmiştir. Hem CTPA hem de akciğer sintigrafisi için yüksek negatif prediktif değer ve yüksek duyarlılık bulunmuştur. İki yöntem arasında sonuçsuz test oranı benzer bulunmuş, hangisinin daha doğru olduğu heterojen veri nedeniyle belirlenememiştir. Göğüs grafisi normal olan gebelerde düşük doz perfüzyon-only sintigrafi ile PE dışlanmasında %100 negatif prediktif değer bildirilmiştir. Genel olarak, deneyimli merkezlerde düşük doz perfüzyon-only sintigrafi ve düşük doz CTPA gebelerde PE dışlanmasında etkili ve güvenli görünmektedir. Pratikte ise erişilebilirlik ve alternatif tanı saptama imkânı nedeniyle CTPA tercih edilebilir.

5. V/Q SPECT, planar V/Q’ya kıyasla daha yüksek tekrarlanabilirlik ve özgüllük gösterir ve daha düşük radyasyon düzeyine sahiptir.

6. Bazı çalışmalarda MRA, hastaların %25–28’inde tanı koydurucu olmamıştır. Optimal görüntüleme elde edildiğinde bile özellikle segmental ve subsegmental PE için duyarlılığı sınırlıdır. Deneyimli merkezlerde standart protokollerle kontrastlı MRA’nın performansı CTPA’ya benzer bulunmuştur. Ancak MRA daha pahalı ve daha az erişilebilirdir; genellikle PE tanısında pratik değildir. Çoğu durumda CTPA kontrendikasyonu olan hastalarda V/Q SPECT tercih edilir.

7. Doğrulanmış akut PE’li hastalarda venöz dupleks USG, eşlik eden DVT’yi %44–71 oranında saptar. Ancak PE şüphesi olan hastalarda rutin DVT taraması tanıyı iyileştirmez ve maliyeti artırır. Randomize çalışmada ek USG yapılmasının PE tanı oranı veya 3 aylık VTE nüksü üzerinde fark yaratmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, doğrulanmış semptomatik PE’li ve eşlik eden DVT’si olan hastalarda mortalite daha yüksektir. Özellikle semptomatik DVT yüksek risklidir. DVT varlığının risk sınıflamasına katkısı konusunda veri yoktur. Ancak iliofemoral DVT varlığında kateter bazlı girişim düşünülmesi veya antikoagülasyon verilemeyen durumlarda IVC filtresi kararı gibi yönetimi etkileyebilecek senaryolar vardır.

8. İyi uygulanmış CTPA, ana ve lobar pulmoner arterlerdeki PE’yi değerlendirmede mükemmeldir. Negatif CTPA sonrası 3 aya kadar düşük rekürrens oranı bildirilmiştir. Negatif CTPA sonrası ek USG yapılması yararlı değildir. V/Q SPECT de yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir.

9. Ekokardiyografi tek başına PE tanısını doğrulamak veya dışlamak için yeterli değildir. Çoğu akut PE hastasında RV disfonksiyonu görülmez. Hemodinamik instabil hastalarda performansı artar ancak özgüllük düşüktür (%64). Tanı, doğrudan ve spesifik bir görüntüleme testi ile doğrulanmalıdır.

10. IVC ve proksimal alt ekstremite venlerinin BT venografisi (CTV), CTPA’nın tanısal performansını anlamlı artırmaz. Çoğu DVT, alt ekstremite venöz USG ile saptanabilir. CTV’nin pozitif prediktif değeri düşüktür ve ek radyasyon maruziyetine neden olur.

11. PE tanısı için yapılan CTPA’da RV strain parametreleri raporlanmalıdır ve subjektif değerlendirme yerine sayısal RV/LV oranı verilmelidir. RV/LV ≥1.0 eşik değeri için duyarlılık %85, özgüllük %72’dir. ≥0.9 eşik değeri için duyarlılık %92, özgüllük %56’dır. RV genişlemesinin derecesi, ikili normal/anormal değerlendirmeden daha öngördürücü olabilir.

12. Akut PE değerlendirmesinde transtorasik ekokardiyografi yapılan hastalarda RV disfonksiyon parametreleri kapsamlı şekilde raporlanmalıdır. Bu parametreler: RV/LV oranı, RV çapı, TAPSE, tahmini RV sistolik basınç, McConnell bulgusu, triküspit sistolik hız, paradoksal septal hareket ve VCI kollapsıdır. Birden fazla parametre varlığında duyarlılık ve özgüllük artar.

13. Akut PE tanısı için yapılan CTPA’da kronik PE bulgularının saptanması, uzun dönem sekeller (örneğin CTEPD, post-PE bozukluk) açısından riskli hastaları belirleyebilir. Uzman radyolog değerlendirmesinde CTPA, CTEPD tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Takipte ≥3 radyolojik bulgunun (intravasküler webler, pulmoner arter retraksiyonu/dilatasyonu, bronşiyal arter dilatasyonu, RV hipertrofisi, septal düzleşme) varlığı CTEPD ile güçlü korelasyon göstermiştir. Pulmoner venöz akım azalması (PVFR), pulmoner endarterektomi öncesi hastalarda incelenmiştir ve CTEPD’de yüksek duyarlılık ve özgüllük bildirilmiştir. PVFR, pulmoner arteriyel hipertansiyonun bir özelliği değildir.

Tablo: Ekokardiyografide Sağ Ventrikül (RV) Disfonksiyonunun Değerlendirilmesinde Optimal Yöntemler

EDD: Diyastol sonu çapı; LV: Sol ventrikül; RV: Sağ ventrikül; TAPSE: Triküspit anüler plan sistolik ekskursiyonu.

Tablo: Akut Pulmoner Emboli Risk Sınıflandırma Şemalarının Evrimi

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; BP: Kan basıncı; ESC: European Society of Cardiology; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; sPESI: Basitleştirilmiş Pulmonary Embolism Severity Index.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hestia, PESI ve sPESI skorları; tüm nedenlere bağlı mortalite, PE’ye bağlı mortalite, rekürren tromboembolizm ve majör kanama gibi kısa dönem advers sonuçlar açısından düşük riskli hastaları belirleyebilir. Örneğin Hestia kriterleri, başlangıçta ayaktan tedaviyi engelleyen medikal ve sosyal durumların bir listesi olarak geliştirilmiş olup, PE sonrası advers sonuç riski düşük hastaları belirlemede de iyi performans göstermiştir. Güvenlik ve etkinliği göstermek amacıyla çok merkezli, uluslararası HOME PE (Pulmonary Embolism Hastalarının Hastaneye Yatış veya Ayaktan Yönetimi) çalışmasında hastalar sPESI rehberliğinde ev tedavisi veya Hestia rehberliğinde ev tedavisi kollarına randomize edilmiştir. Klinisyenler risk skorlarını uygulayabilir ya da geçersiz kılabilirdi; sPESI rehberli yönetim, Hestia’ya göre daha sık geçersiz kılınmıştır. Her iki grupta da benzer oranda hasta evine taburcu edilmiş ve 30 günlük advers sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmamıştır.

2. Bova, Composite Pulmonary Embolism Shock, PESI ve sPESI dahil olmak üzere PE’ye özgü risk skorlarının performansı, hemodinamik olarak stabil akut PE hastalarında daha yüksek advers sonuç riski (örneğin tüm nedenlere bağlı mortalite, PE’ye bağlı mortalite, klinik dekompansasyon) taşıyan hastaları belirleme amacıyla doğrulanmıştır. Skorlar genellikle advers sonuç gelişme olasılığına göre hastaları ayırmada orta ile iyi düzeyde ayırt edicilik gösterse de, bireysel hastada advers sonuç gelişimini tutarlı ve güçlü biçimde öngöremez. Bu nedenle hemodinamik olarak stabil olup “yüksek riskli” kategorize edilen birçok hasta advers sonuç geliştirmez. İdeal bir klinik risk skoru, farklı izlem veya tedaviden fayda görecek hastaları belirleyebilmelidir. PE’ye özgü risk skorlarının hiçbiri belirgin biçimde üstün performans göstermediğinden, klinisyenler hemodinamik olarak stabil PE’de doğrulanmış PE’ye özgü skorların herhangi birini kullanarak potansiyel olarak daha yüksek riskli bireyleri belirleyebilir.

3. Şok İndeksi, NEWS ve güncellenmiş versiyonu NEWS2 gibi genel risk ölçütleri de hemodinamik olarak stabil PE hastalarında kısa dönem advers sonuçları öngörme açısından PE’ye özgü skorlarla karşılaştırılmıştır ve bazı çalışmalarda benzer performans gösterdikleri bildirilmiştir. Genel risk skorlarının bir avantajı, vital bulgular gibi rutin klinik değerlendirmelere dayanarak kolayca hesaplanabilmeleridir. Bu değerlendirmeler dinamik olduğundan, PE’li bireysel hastalarda skorlar zaman içinde değişebilir. PE’de hangi eşik değerlerin kullanılacağı ve riskin tekrarlayan ve boylamsal ölçümlerinin yaklaşan advers sonuçları daha iyi tanımlayıp tanımlayamayacağı konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

*Normotansif şok; hipotansiyon olmaksızın izole hipoperfüzyon olarak tanımlanır ve aşağıdaki göstergelerden en az biri ile belirlenir: serum laktat ≥2 mmol/L, idrar çıkışı <720 mL/24 saat, kreatinin artışı >0.3 mg/dL (24 saat içinde) veya kardiyak indeks ≤2.2 L/dk/m² (periferik arteriyel ve miks venöz oksijen satürasyonu değerlerinden hesaplanır).

Özet

AHA/ACC PE Kategorileri C1’den D’ye kadar olan akut PE hastaları, klinik kötüleşme riski taşıyan bir grubu temsil eder. Bu hasta kategorilerini daha ayrıntılı biçimde tanımlamaya ve advers olaylar veya hastane içi mortalite açısından en yüksek riskli olanları belirlemeye yardımcı olabilecek çeşitli parametreler vardır. Son klinik çalışmalarda, ilk 24–72 saatin; hemodinamik kollapsın veya laboratuvar değişikliklerinin en sık gözlendiği kritik dönem olduğu görülmektedir.

Kardiyojenik şoklu hastalara yönelik güncel çalışmalar, hipoperfüzyon bulgusu olup normotansif olan bir alt grubu “normotansif şok” olarak tanımlamıştır. SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) çalışmasında, son organ malperfüzyon belirteçleri (yüksek laktat, akut böbrek hasarı veya azalmış idrar çıkışı ve/veya düşük kardiyak indeks) yalnızca hipotansiyona kıyasla daha yüksek hastane içi mortalite ile ilişkili bulunmuştur.

Diğer çalışmalar, MAP’in 80 mmHg’nin üzerinde olmasının akut PE’li hastalarda daha iyi sonuçlar ve daha düşük hastane içi mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Kardiyovasküler bozulma klinik belirteçlerini, RV disfonksiyonunu ve trombüs yükünü içeren klinik skorlar; normotansif ancak yüksek riskli PE hastalarını tanımlamak amacıyla geliştirilmekte ve doğrulanmaktadır. PE’li hastaların daha ayrıntılı sınıflandırılması, klinik kötüleşme açısından en yüksek riskli popülasyonu tanımlamaya ve dolayısıyla ileri tedaviler için en uygun risk-fayda dengesine sahip hastaları belirlemeye yardımcı olabilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Normotansif şok, hipotansiyon olmaksızın izole hipoperfüzyon varlığı olarak tanımlanmıştır. Bir çalışmada, FLASH (FlowTriever All-Comer Registry for Patient Safety and Hemodynamics) kayıt verileri kullanılarak mekanik trombektomi uygulanan orta riskli PE hastalarında izole hipoperfüzyon prevalansı araştırılmıştır. İzole hipoperfüzyon oranı %34 bulunmuş ve trombektomi uygulanan hastaların yaklaşık üçte birinde kardiyak indeks normalleşmiştir. Bu durum, hemodinamik kötüleşme riski yüksek (örneğin AHA/ACC PE Kategori D2) akut PE hastalarının belirlenmesi yoluyla risk sınıflamasının daha da rafine edilmesine katkı sağlayabilir.

2. Gözlemsel kohort verileri, MAP’i 80 mmHg’nin üzerinde olan akut PE hastalarının hastane içi mortalite veya advers sonuç açısından çok düşük risk taşıdığını göstermektedir. Orta-yüksek riskli PE’li 122 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, MAP’i 80–90 mmHg arasında olan hastalarda az sayıda advers olay gözlenmiştir. İtalyan Pulmoner Emboli Kayıt Sistemi’nin ROC analizinde, 48 saatlik klinik kötüleşmeyi öngörmede MAP için optimal eşik değeri 81.5 mmHg (AUC 0.77 ± 0.3) olarak belirlenmiştir. Duyarlılık %77.5, özgüllük %95.0, pozitif prediktif değer %63.2 ve negatif prediktif değer %97.7 olarak saptanmıştır. Bu nedenle, AHA/ACC PE Kategori C3 şiddetindeki PE hastalarında MAP >80 mmHg olması, klinik dekompansasyon açısından düşük riskli hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir.

PEITHO (Pulmonary Embolism Thrombolysis) çalışmasında, randomizasyon ile hemodinamik kollaps veya lizis için tedavi eskalasyonu gerektiren primer etkinlik sonlanımı arasındaki ortalama süre 1.5–1.79 gün ±1.5 gün olarak bildirilmiştir. Bu çalışmaya, ekokardiyografi veya BT ile RV disfonksiyonu ve pozitif troponini olan hastalar dahil edilmiştir; bu durum AHA/ACC PE Kategori C3 şiddeti ile koreledir (Bölüm 3.2.1, “Klinik Risk Skorları ile Risk Değerlendirmesi”). Dolayısıyla bu kategorideki hastaların ilk 24–72 saat boyunca yakın izlenmesi, klinik durum kötüleşmesi gelişebilecek ve tedavi eskalasyonu gerektirebilecek hastaların erken tanımlanmasına yardımcı olabilir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Akut PE’de tromboliz için bugüne kadar yapılmış en büyük randomize kontrollü çalışmada (RCT), ekokardiyografi veya BT ile RV görüntülemesi, advers klinik sonuç riski yüksek 1006 hastayı belirlemek amacıyla kullanılmıştır. Prospektif bir kayıt analizinde, sPESI skoruna göre düşük riskli olarak triyaj edilen PE hastalarında, ekokardiyografi, BT ve kardiyak biyobelirteçleri içeren RV değerlendirmesi; 5 günlük klinik kötüleşmeyi öngörmede üstün prognostik performans göstermiştir.

Daha sonra yapılan ve PESI, sPESI veya Hestia kriterlerine göre düşük riskli 3295 PE hastasını içeren 22 çalışmanın sistematik derleme ve meta-analizinde, ekokardiyografi veya BT ile belirlenen RV disfonksiyonu, tüm nedenlere bağlı mortalite açısından artmış olasılıkla ilişkili bulunmuştur (OR 4.19 [95% GA 1.39–12.58]).

Düşük riskli akut PE’li 5010 hastayı kapsayan bireysel hasta verisi meta-analizinde, ekokardiyografi, BT veya BNP/NT-proBNP ile saptanan RV disfonksiyonu; kısa dönem ölüm (OR 4.81 [95% GA 1.98–11.68]), 3 aylık mortalite (OR 4.03 [95% GA 2.01–8.08]) ve PE’ye bağlı ölüm (OR 22.9 [95% GA 2.89–181]) açısından artmış risk ile ilişkili bulunmuştur.

2. Büyük, çok merkezli RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica) kaydında, akut PE’li 15.375 hastada klinik seyirin erken döneminde ekokardiyografik değerlendirme yapılmıştır. RV hipokinezisi, PE’ye bağlı mortalite için 4 kat artmış olasılıkla ilişkili bulunmuştur (OR 3.11 [95% GA 1.85–5.21]).

Daha sonraki sistematik derleme ve meta-analizde, akut PE’li 17.090 hastayı kapsayan 55 çalışmada, ekokardiyografide RV disfonksiyonu; tüm nedenlere bağlı mortalite (OR 2.0 [95% GA 1.66–2.40]) ve PE’ye bağlı mortalite (OR 4.01 [95% GA 2.79–5.78]) ile korele bulunmuştur.

Advers sonuç açısından orta riskli olarak değerlendirilen PE hastalarında, ekokardiyografide RV disfonksiyonu; PE’ye bağlı mortalite açısından artmış riskli hastaları ayırt etmiştir (OR 6.16 [95% GA 1.33–28.4]).

Ekokardiyografide RV disfonksiyonu ölçümü ile karşılaştırıldığında, BT’de septal deviasyonun duyarlılığı 0.31 (95% GA 0.25–0.38), özgüllüğü 0.98 (95% GA 0.90–1.00) bulunmuştur. BT’de artmış RV/LV oranının duyarlılığı 0.83 (95% GA 0.78–0.87), özgüllüğü 0.75 (95% GA 0.66–0.82) olarak bildirilmiştir.

PE şüphesi olan kritik hastalarda yapılan prospektif bir çalışmada, yatak başı ultrason (point-of-care ultrasound) RV disfonksiyonunu belirlemede kabul edilebilir doğruluk göstermiştir. Bu veriler doğrultusunda, formal transtorasik ekokardiyografi mevcut değilse, yatak başı ultrason alternatif olarak kullanılabilir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. BT ile değerlendirilen embolik yükün prognostik değerini raporlayan 19 çalışmayı içeren bir meta-analizde, yüksek obstrüksiyon indeksi ile prognoz arasında doğrudan bir korelasyon saptanmamış; aksine daha düşük obstrüksiyon indeksi ile artmış tüm nedenlere bağlı mortalite arasında ilişki gösterilmiştir (OR 2.24 [95% GA 1.29–3.89]).

Bunu takiben yapılan ve 271 PE hastasını içeren prospektif gözlemsel kohort çalışmasında, şok indeksi >1 olan hastalar dışlandıktan sonra trombüs yükü ile advers klinik olaylar arasında ilişki gösterilememiştir (OR 2.56 [95% GA 0.62–10.64]).

BT ile doğrulanmış PE’li 1743 hastayı kapsayan retrospektif gözlemsel kohort çalışmasında da proksimal trombüs yükü ile 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite arasında ilişki bulunmamıştır.

Henüz yaygın olarak erişilebilir olmamakla birlikte, küçük pulmoner damar vasküler volüm kaybının kantifikasyonu gibi teknikler, PE’de kısa ve uzun dönem mortalitenin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir.

Daha yüksek riskli PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategorileri D–E) anjiyografik trombüs yükü değerlendirmesinin rolü belirsizdir ve daha fazla araştırmayı gerektirmektedir.

*Karar aracı seçenekleri: Hestia kuralı, PESI ve sPESI.
†Ayaktan veya acil servisten taburcu edilecek hastaların antikoagülan tedaviye derhal erişimi ve hızlı, güvenilir, uzman takip sistemi bulunmalıdır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Toplam 1504 hastayı içeren beş çalışmada, akut PE’li hangi hastaların ayaktan tedavi edilebileceğini belirlemek için Hestia kriterlerinin olmaması (veya buna çok benzer bir varyantı) kullanılmıştır.

Toplam 592 hastayı içeren üç çalışmada ise PESI kategori I veya II olması, PE hastalarının evde tedavisi için kriter olarak kullanılmıştır. Bu çalışmalar katılımcıları 90 gün boyunca prospektif olarak izlemiştir.

90 günlük mortalite, kanama ve rekürren VTE oranları düşük bulunmuştur (her bir sonuç çalışma popülasyonunun <%1.5’inde görülmüştür).

Bir çalışma ayaktan tedavi için karar kurallarını prospektif olarak karşılaştırmıştır. HOME-PE çalışmasında akut PE’li hastalar, ayaktan tedavi veya hastaneye yatış kararını yönlendirmek üzere Hestia kuralı ya da sPESI değerlendirmesine randomize edilmiştir. Randomizasyondan sonraki 30 gün içinde rekürren VTE, majör kanama veya tüm nedenlere bağlı ölümün bileşik oranı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

Hestia kolunda hastaların %38.4’ü (378/984) ayaktan tedavi edilirken, sPESI kolunda bu oran %36.6 (361/986) olmuştur. Hestia kuralı hastaların %39.4’ünde (388/984) negatif bulunmuş, sPESI ise hastaların %48.4’ünde (477/986) 0 puan olarak hesaplanmıştır.

Ayaktan tedavi edilen hastalar arasında bileşik olay oranı her iki kolda da düşük bulunmuştur (Hestia kolu %1.3 [5/375], sPESI kolu %1.1 [4/359]). sPESI kolunda daha fazla hasta ayaktan tedavi için uygun bulunmasına rağmen, her iki kolda da benzer oranlarda evde tedavi uygulanmıştır. Bu durum, paylaşılan karar verme ve hekim klinik yargısının belirleyici rol oynadığını düşündürmektedir.

Bireysel hasta verilerine dayalı bir meta-analizde, PE’nin ayaktan yönetiminde 30 günlük mortalite %0.30 (95% GA 0.09–0.51), rekürren VTE %0.57 (95% GA 0.28–0.86) ve majör kanama %0.45 (95% GA 0.19–1.71) olarak bildirilmiştir.

2. Seçilmiş akut PE hastalarında ayaktan ve yatarak tedaviyi karşılaştıran iki randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır.

İsviçre, Fransa, Belçika ve ABD’de (19 merkez) yürütülen bir çalışmada, PESI kategori I veya II olan (ek dışlama kriterleri uygulanmış) 344 hasta dahil edilmiştir. Hastalar LMWH ve warfarin ile tedavi edilmiş ve 90 gün izlenmiştir. Ayaktan ve yatarak tedavi grupları arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmamıştır.

ABD’de 35 hastanede yürütülen ikinci çalışmada, Hestia kuralı negatif olan, serum troponini normal, antikoagülasyona kontrendikasyonu bulunmayan ve tedavi veya takip için engeli olmayan 114 hasta dahil edilmiştir. Ayaktan tedavi kolundaki hastalara rivaroksaban başlanmış ve 90 gün izlenmiştir. Bu çalışmada da gruplar arasında klinik sonuçlar açısından anlamlı fark bulunmamıştır.

Bu iki çalışmayı içeren Cochrane meta-analizi; 30 veya 90 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite, majör kanama, minör kanama ve 90 günlük rekürren VTE açısından relatif riskte anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir (tüm sonuçlar için düşük kesinlikte kanıt). Hasta memnuniyeti açısından da fark bulunmamıştır (orta kesinlikte kanıt).

*Yüksek risk özellikleri: sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ve kardiyak biyobelirteç yüksekliği.
†İleri tedavi örnekleri: cerrahi embolektomi, kateter yönlendirmeli tromboliz (CDL), mekanik trombektomi (MT), ECMO ve inferior vena cava (IVC) filtresi yerleştirilmesi.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Yüksek risk özellikleri (örneğin RV disfonksiyonu, yüksek kardiyak biyobelirteçler) yoğun izlem ve özel tedaviler için nakli gerektirebilir. Önceden mevcut pulmoner hipertansiyon (PH) veya kanser gibi komorbiditeleri olan hastalar da üçüncü basamak merkez uzmanlığından fayda görebilir. Nakil kararı, her hastanın bireysel gereksinimlerine göre verilmelidir ve en uygun sonuca ulaşmak için uygun bakıma zamanında erişim sağlanmalıdır.

2. Hemodinamik olarak instabil PE hastaları kardiyovasküler kollaps riski taşır. Bu nedenle nakil öncesinde derhal stabilizasyon kritik öneme sahiptir. İntravenöz trombolitik tedavi gibi yaygın olarak erişilebilir ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı girişimler, nakil süreci nedeniyle geciktirilmemelidir.

*AHA/ACC PE Kategorileri A veya B’de olup çoklu komorbiditesi bulunan hastalar da PERT’ten fayda görebilir (örneğin, intrakraniyal kanaması olan Kategori B hastası).

Özet

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Akut PE’de antikoagülasyonun rolü 1960 yılından beri bilinmektedir; o yıl 35 hasta antikoagülasyon veya antikoagülasyonsuz izlem kollarına randomize edilmiştir. Bu küçük randomize çalışmada, antikoagülasyon uygulanmayan grupta 5 ölüm görülürken, antikoagülasyon uygulanan grupta ölüm görülmemiştir. Bu bulgular, akut PE’nin antikoagülasyon tedavisi olmadan tedavi edilmediğinde daha yüksek ölüm oranları gösterdiğini ortaya koyan gözlemsel çalışmalarla da desteklenmiştir.

2. Bir meta-analiz, akut PE hastalarında LMWH kullanımının, majör kanama riskini artırmadan rekürren VTE riskini UFH’ye kıyasla daha etkin azalttığını göstermektedir. LMWH’lerin farmakokinetiği öngörülebilirdir, rutin izlem gerektirmez ve heparin kaynaklı trombositopeni insidansı daha düşüktür. LMWH, günde bir veya iki kez dozlanabilme kolaylığı sunar ve gerektiğinde ayaktan tedaviyi kolaylaştıran hazır enjektör formlarında bulunur.

3. Oral faktör Xa inhibitörleri (apiksaban, rivaroksaban, edoksaban) ve oral direkt trombin inhibitörleri (dabigatran) dahil olmak üzere DOAC’lar, geleneksel oral VKA tedavilerine kıyasla etkinlik, güvenlik ve kullanım kolaylığı nedeniyle akut PE’nin uzun dönem yönetiminde tercih edilir. Randomize kontrollü çalışmalarda yer alan binlerce hastayı kapsayan meta-analizler ve sistematik derlemeler, DOAC’ların LMWH ile VKA’ya köprü tedavisine kıyasla rekürren PE ve DVT’yi önlemede genellikle benzer etkinlik sağladığını göstermiştir. Ayrıca DOAC’lar, VKA tedavisine kıyasla daha düşük majör kanama riski (özellikle intrakraniyal kanama) ile ilişkilidir ve bu da güvenlik profillerini güçlendirmektedir. Warfarin ile karşılaştırıldığında DOAC’lar daha düşük fatal kanama oranı, majör kanamanın olgu-fatalite oranı, kardiyovasküler mortalite ve tüm nedenlere bağlı mortalite ile ilişkilidir. Sabit doz uygulama kolaylığı ve daha az ilaç ve diyet etkileşimi, DOAC’ları VKA’lara göre tercih edilen bir seçenek haline getirerek hasta uyumunu ve yaşam kalitesini artırmaktadır.

4. Kanama riski yüksek olmayan ve PE için ön test olasılığı yüksek olan hastalarda, kesin tanı koymak amacıyla görüntüleme beklenirken antikoagülasyon başlamak makuldür. Bu stratejinin faydası, advers sonuç riski daha yüksek olan akut PE hastalarında en fazladır ve özellikle AHA/ACC PE Kategori C2 veya daha yüksek şiddette akut PE şüphesi olan hastalarda düşünülmelidir.

5. Obez hastalarda artmış protein bağlanması ve dağılım hacmi nedeniyle DOAC’ların plazma konsantrasyonu seyrelmiş olabilir. Bu durum, yerleşik VTE tedavisinde obez hastalarda bu ajanların VKA’lara kıyasla etkinliği konusunda endişe yaratmıştır. Bu popülasyonda randomize kontrollü çalışma bulunmamakla birlikte, meta-analizler (çoğunlukla faz III çalışmaların obez alt popülasyonlarının post-hoc analizlerinden oluşmaktadır) apiksaban ve rivaroksabanın VKA’lara kıyasla etkinlik ve güvenlik açısından üstün olabileceğini göstermiştir. Sigorta veri tabanları ve retrospektif kohort çalışmalarından elde edilen veriler de benzer sonuçlar göstermektedir. Ciddi obezitesi olan (VKİ ≥50 kg/m² veya vücut ağırlığı ≥150 kg) hastalarda yapılan çok merkezli retrospektif kohort çalışması da apiksaban ve rivaroksabanın VKA’larla karşılaştırıldığında eşit derecede güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. Ancak bariatrik cerrahi geçirmiş hastalarda, emilim azalmasına ilişkin endişeler nedeniyle işlem sonrası en az 4 hafta boyunca DOAC’lardan kaçınılmalıdır.

6. Obez hastalarda toplam vücut ağırlığına göre yağsız vücut kütlesi oranı daha düşüktür. Bu nedenle LMWH’nin toplam vücut ağırlığına göre dozlanması supraterapötik antikoagülasyona ve buna bağlı kanamaya yol açabilir. Öte yandan dozun azaltılması rekürren tromboz riskini artırabilir. Ciddi obez (VKİ ≥40 kg/m²) hastalarda enoksaparinin düşük doz (0.8 mg/kg) ile standart dozunun (1.0 mg/kg gerçek vücut ağırlığı, günde iki kez) karşılaştırıldığı küçük bir RCT bulunmaktadır. Bu çalışmada azaltılmış doz grubundaki hastaların daha yüksek bir yüzdesi başlangıçta terapötik düzeye ulaşmış, standart doz grubundaki hastalar ise daha sık supraterapötik düzeylere ulaşmıştır. Klinik olay bildirilmemiştir. Çoğunlukla retrospektif çalışmalardan oluşan bir meta-analiz, azaltılmış enoksaparin dozu alan hastalarda majör kanama oranının daha düşük olduğunu göstermiştir. Sistematik derlemeler de azaltılmış doz alan obez hastalarda supraterapötik düzeylerin daha düşük olduğunu ve trombotik olay artışına dair net bir kanıt bulunmadığını doğrulamıştır. Çalışmalarda obezite tanımları değişken olup VKİ ≥30 ile ≥40 kg/m² arasında değişmektedir.

7. Trombotik antifosfolipid sendromu (APS), tedavi edilmeyen hastalarda rekürren tromboz riski yüksek olduğundan uzun dönem antikoagülasyon gerektirir. Trombotik APS hastalarında DOAC’lar ile VKA’ların rekürren trombotik olay oranları açısından randomize çalışmalar ve meta-analizleri karışık sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, çalışmalar trombotik APS’li ve DOAC ile tedavi edilen hastalarda, VKA ile tedavi edilenlere kıyasla sonraki arteriyel trombotik olay riskinin arttığını tutarlı biçimde göstermiştir. Çoğu çalışma, DOAC ve VKA tedavileri arasında sonraki venöz trombotik olay veya majör kanama oranı açısından fark bulmamıştır. Alt grup analizleri, DOAC alan hastalarda inme riskinin arttığını ve triple-pozitif antikor (lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları ve anti-β-2-glikoprotein-I antikorları pozitif) ile arteriyel tromboz öyküsü olanlarda rekürren olay riskinin arttığını göstermiştir. Ayrıca trombotik APS hastalarında gelecekteki tromboembolik olay riski genellikle venöz tromboz (%84) şeklindedir; arteriyel tromboz daha nadirdir. APS ile ilişkili arteriyel trombozlu hastalarda rekürrens daha öngörülemez olup arteriyel, venöz veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir. Bu veriler, özellikle arteriyel tromboz öyküsü olan hastalar başta olmak üzere, trombotik APS hastalarının çoğunda DOAC kullanımına karşı görüş bildirmektedir.

8. Randomize çalışmaların alt grup analizleri, arteriyel tromboz öyküsü olmayan ve tek düşük titreli antikardiyolipin antikoru veya beta-2-glikoprotein-I antikoru bulunan (APS açısından düşük riskli olarak tanımlanan) trombotik APS hastalarında DOAC’ların VKA’lara karşı non-inferior olduğunu göstermiştir. APS’li hastaları içeren 4 randomize çalışmanın meta-analizinde, tekli veya ikili pozitif antikorlara sahip hastalarda arteriyel tromboembolizm, VTE ve kanama oranlarının ne VKA ne de DOAC ile istatistiksel olarak artmadığı görülmüştür. Bu nedenle, tek antikor pozitifliği bulunan yerleşik APS hastalarında, VKA ile ilişkili izlem gereksiniminden kaçınmak isteyen hastalarda DOAC düşünülmesi makuldür.

9. Akut PE’si olan ve primer veya metastatik malign beyin tümörü bulunan hastalarda rekürren VTE riski artmıştır. İntrakraniyal kanama (ICH) riski nedeniyle antikoagülasyon kullanımı endişe yaratır. İntrakraniyal kanser antikoagülasyona mutlak kontrendikasyon olmasa da, antikoagülan kullanımı ile intrakraniyal kanama riski artar. Retrospektif olgu serilerinin meta-analizleri tutarlı olarak şunu göstermiştir: (i) antikoagülasyon almayan durumda temel ICH riski metastatik beyin kanserli hastalarda primer beyin kanserlilere göre daha yüksektir; (ii) antikoagülan tedavi primer beyin kanserli hastalarda ICH ve majör ICH artışı ile ilişkilidir, ancak metastatik beyin kanserlilerde değildir; (iii) DOAC ile tedavi edilen primer veya metastatik beyin kanserli hastalarda ICH riski, LMWH ile tedavi edilenlere göre daha düşüktür. Bu seriler, merkezi sinir sistemi kanseri zemininde yeni tanı venöz tromboz nedeniyle antikoagülasyon gerektiren hastalar ile yeni tanı beyin tümörü olan ancak önceden VTE veya atriyal fibrilasyonda inme önleme amacıyla antikoagülasyon kullanan hastaların karışımından oluşmuştur.

10. Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda hem VTE hem de kanama riski artmıştır. DOAC’ların her biri renal atılıma bağımlıdır (dabigatran %80, edoksaban %50, rivaroksaban %33 ve apiksaban %27). VTE’li hastalarda DOAC’ların etkinlik ve güvenliğini değerlendiren faz 3 çalışmalardaki KBH alt grup meta-analizleri, DOAC’ların rekürren VTE önlemede VKA’lara non-inferior olduğunu ve orta derecede (evre 2–3; tahmini glomerüler filtrasyon hızı [eGFR] 30–89 mL/dk/1.73 m²) böbrek disfonksiyonu olan hastalarda daha düşük majör kanama oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

11. Evre 4 (eGFR 15–29 mL/dk/1.73 m²) KBH, evre 5 (eGFR <15 mL/dk/1.73 m²) KBH ve renal replasman tedavisi alan hastalar, akut PE’li hastalarda DOAC’ların etkinlik ve güvenliğini değerlendiren faz 3 randomize klinik çalışmalara dahil edilmemiştir. Bununla birlikte, renal replasman tedavisi alan hastalar dahil evre 4 ve üzeri KBH’li hastalara ait ABD Renal Veri Sistemi kayıt verileri, apiksabanın VKA kadar güvenli ve etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kayıt verilerinin yalnızca VTE’li hastaları içerdiği, meta-analizdeki çalışmaların çoğunda ise DOAC’ların atriyal fibrilasyonda inme önleme amacıyla kullanıldığı unutulmamalıdır. Ayrıca kayıt sistemindeki hastaların apiksaban yükleme dozu alıp almadığı belirsizdir. Bu popülasyonda rivaroksaban, edoksaban veya dabigatran için güçlü veriler mevcut değildir.

12. Akut PE’li gebeler, rekürrensi önlemek amacıyla antikoagülasyon almalıdır; aksi takdirde anne ve/veya fetüs yaşamı tehdit altında olabilir. LMWH ve UFH plasentayı geçmez ve bu nedenle fetüs için güvenlidir. Günümüzde, öngörülebilir doz-yanıt ilişkisi, daha uzun plazma yarı ömrü ve daha düşük osteoporoz ile heparin kaynaklı trombositopeni riski nedeniyle akut PE’li gebelerde LMWH, UFH’ye göre daha sık kullanılmaktadır.

13. Gebelik sırasında DOAC maruziyeti olan kadınları içeren çalışmaların sistematik derlemesi, beklenenden daha yüksek fetal anomali oranı göstermiştir. VKA’lar plasentayı geçer ve advers fetal sonuçlarla doz-bağımlı ilişki gösterir.

14. Gebelik ve emzirme döneminde DOAC’lara ilişkin deneyim ve güvenlik verileri sınırlıdır. Yakın tarihli bir sistematik derleme, DOAC’ların pratik avantajlar sunduğunu ancak güvenlik profilinin iyi tanımlanmadığını vurgulamış; bu nedenle emziren hastalarda antikoagülasyon için LMWH, UFH ve warfarinin tercih edilmesi gerektiğini belirtmiştir. DOAC’ların veya metabolitlerinin insan sütüne geçip geçmediği net değildir. Hayvan çalışmalarında dört DOAC ajanının da anne sütüne geçtiği gösterilmiştir.

15. Tüm DOAC’lar belirli ölçüde hepatik klirense sahiptir (apiksaban %75, rivaroksaban %65, edoksaban %50 ve dabigatran %20); bu durum karaciğer hastalığı olan hastalarda DOAC plazma düzeylerinin artabileceği ve dolayısıyla kanama riskinin yükselebileceği endişesini doğurmaktadır. Büyük bir sigorta veri tabanı ve diğer retrospektif kohort çalışmalarından elde edilen veriler, özellikle apiksaban ve rivaroksabanın, hafif hepatik yetmezliği (örneğin Child-Pugh A) olan akut PE hastalarında majör kanama insidansının daha düşük olması nedeniyle VKA’lara non-inferior etkinlikte ve güvenli alternatifler olduğunu düşündürmektedir.

16. Sigorta veri tabanları ve diğer retrospektif kohort çalışmalarından elde edilen veriler, apiksaban ve rivaroksaban gibi DOAC’ların, orta derecede hepatik yetmezliği (örneğin Child-Pugh B) olan akut PE hastalarında daha düşük majör kanama oranları ile güvenli olabileceğini göstermektedir.

17. Karaciğer enzimleri yüksek olan ve ağır hepatik disfonksiyonu bulunan hastalar büyük VTE çalışmalarından dışlandığı için, bu popülasyonlarda DOAC’ların güvenliği bilinmemektedir. Şiddetli hepatik yetmezlik (Child-Pugh C) varlığında, azalmış karaciğer fonksiyonu nedeniyle majör kanama riskinin artma potansiyeli bulunmaktadır. Bu nedenle, akut PE ve ağır hepatik yetmezliği olan hastalarda DOAC kullanımı zarara yol açabilir ve kaçınılmalıdır.

18. Trombolitik ajanlar esas olarak fibrini parçalayarak mevcut pıhtıları azaltır veya ortadan kaldırır. Buna karşılık antikoagülan ilaçlar pıhtılaşma kaskadını inhibe eder ve yeni pıhtı oluşumunu engeller. Bu durum özellikle kateter-yönlendirmeli tromboliz (CDL) uygulanan hastalarda önemlidir; çünkü sistemik trombolize kıyasla daha düşük doz trombolitik ajan kullanılır ve kateter yerleştirilmesi ile manipülasyonu nedeniyle endotelyal hasar artar. Bu nedenle, mevcut trombüsün hızlı şekilde uzaklaştırılması gereken akut PE hastalarında her iki ajanın birlikte kullanımının faydalı olabileceğine dair gerekçeler bulunmaktadır. Bununla birlikte, her iki ilaç sınıfı da kanama riski taşır ve birlikte kullanımları bu riski kabul edilemez düzeylere çıkarabilir. Bir meta-analiz, tromboliz dışındaki durumlarda terapötik ve subterapötik antikoagülan dozlar arasında kanama açısından fark göstermemiştir. Akut proksimal DVT’li hastalarda farmakomekanik CDL’nin değerlendirildiği randomize bir çalışmada, geniş bir antikoagülasyon stratejisi aralığına izin verilmiş ve eş zamanlı antikoagülan kullanımının CDL ile ilişkili kanama riskini artırdığı bildirilmemiştir. LMWH’nin UFH’ye kıyasla daha hızlı terapötik düzeye ulaştığı ve terapötik aralıkta kalma olasılığının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte, trombolitik ilaç infüzyonu sırasında LMWH’nin UFH’ye üstünlüğünü önermek için yeterli kanıt yoktur.

19. Tek merkezli küçük bir RCT, sistemik tromboliz (alteplaz) sonrasında UFH ile LMWH’nin güvenliğini karşılaştırmıştır. Primer sonlanım noktası olan majör hemoraji veya sekonder sonlanımlar (herhangi bir kanama, ölüm veya bunların birleşik sonlanımı) açısından anlamlı fark saptanmamıştır. 249 hastayı içeren çok merkezli bir gözlemsel çalışma, LMWH ile UFH arasında benzer majör hemoraji oranları göstermiş; ancak LMWH grubunda belirgin bir sağkalım avantajı bildirilmiştir. Bununla birlikte bu sonuçlar seçim yanlılığına açık olup prospektif bir çalışmada doğrulanmalıdır. Birden fazla RCT’nin meta-analizi, UFH’den warfarine köprü tedavisi ile LMWH’den warfarine köprü tedavisini karşılaştırdığında, UFH köprüsünün daha yüksek rekürrens riski (hazard oranı 1.42 [95% GA, 1.15–1.79]) ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu sonuçlar trombolitik tedavi alan hastalara da ekstrapole edilebilir.

20. Girişim öncesi antikoagülan seçimini destekleyen kanıt sınırlıdır. CDL uygulanan hastaları içeren retrospektif gözlemsel bir çalışmada 45 hasta LMWH, 111 hasta UFH ile tedavi edilmiştir. UFH grubu daha ağır hastalardan oluşmakta, daha fazla masif PE sınıflaması yapılmış ve daha fazla hastaya işlem öncesi sistemik tromboliz uygulanmıştır. Majör kanama açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır (LMWH %0, UFH %2.7; P=0.6). Gruplar arasında hastalık şiddeti farkı için düzeltme yapılmadığından bulgular seçim yanlılığı riski taşımaktadır.

21. LMWH izlemi gerektiğinde, ilaç kararlı duruma ulaştıktan sonra (3–5 yarı ömür) ve pik düzeyde ölçüm yapılmalıdır. Çoğu LMWH uygulamadan 3–5 saat sonra pik yapar. Tercih edilen test anti-Xa düzeyidir; tutarlılığı artırmak için mümkünse spesifik LMWH’ye göre kalibre edilmelidir. Beklenen terapötik düzeyler kullanılan LMWH türüne ve uygulama sıklığına (günde bir veya iki doz) göre değişir.

22. LMWH esas olarak böbreklerden atıldığı için, renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yarı ömrü uzar. İlaç birikimi riskini azaltmak amacıyla, kreatinin klirensi azalmış bireylerde sabit ve günde iki doz yerine doz ayarlaması ve günde tek doz uygulama önerilir. İlaç düzeylerini etkileyen birçok faktör nedeniyle, kararlı duruma ulaşıldığında izlem önerilir. KBH’li hastalarda LMWH’nin uzamış yarı ömrü, kararlı durumu daha doğru yansıtmak için KBH’si olmayan hastalara kıyasla daha fazla doz beklenmesini gerektirebilir.

23. Gebeliğin fizyolojik değişiklikleri LMWH’nin farmakokinetiğini önemli ölçüde etkiler ve kilo bazlı dozlamayı güvenilmez hale getirebilir. İkinci trimesterde artan plazma hacmi ve glomerüler filtrasyon, serum ilaç konsantrasyonunun düşmesine yol açabilir; üçüncü trimesterde ise ilaç klirensi azalır. Ayrıca LMWH’nin yarı ömrü kısalabilir ve bu da trough düzeylerin azalmasına neden olabilir. Bununla birlikte, hedef pik veya trough düzeyleri tanımlayan klinik çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle, her trimesterde en az bir kez pik anti-Xa düzeyinin rutin izlenmesi ve LMWH dozunun buna göre ayarlanmasını önermek için yeterli kanıt yoktur.

24. LMWH’nin kilo bazlı dozlanması obez hastalarda supraterapötik antikoagülasyona yol açabilir; çünkü dağılım hacmi adipöz doku dikkate alınmadan plazma hacmine eşdeğer kabul edilir. Bir çalışma, VKİ >30 kg/m² ve 150 kg’a kadar vücut ağırlığı olan hastalarda anti-Xa pik düzeyleri veya supraterapötik anti-Xa oranları ile normal VKİ’li hastalar arasında fark bulmamıştır. Başka bir çalışma, >140 kg hastalarda enoksaparin 1 mg/kg günde iki kez ile daha düşük dozları karşılaştırmıştır. 1 mg/kg günde iki kez alan hastalarda supraterapötik düzey daha sık görülmüştür (%70’e karşı %30). Ancak düşük doz alan hastalarda subterapötik düzey %16, yüksek dozda %6 olup fark anlamlı değildir. Başlangıç dozundan bağımsız olarak rekürren tromboz veya kanama açısından fark saptanmamıştır. Obez ve akut PE’li hastalarda standart kilo bazlı doz ile daha düşük başlangıç dozu veya doz üst sınırı karşılaştıran büyük RCT bulunmamaktadır. Bu nedenle >150 kg hastalarda dozlama konusunda bireyselleştirilmiş karar verilmesi uygundur. Bu karar klinik şiddet ve kanama riski dikkate alınarak verilmelidir. Anti-Xa düzeyine göre izlem ve doz ayarlaması, supraterapötik düzey maruziyetini azaltabilir. Anti-Xa düzeyi ile kanama riski arasında doğrudan ilişki net olarak gösterilmemiştir; ancak bazı çalışmalar ilişki olduğunu bildirmiştir.

25. Kritik hastalıkta subkutan LMWH’nin emilim ve dağılımı önemli ölçüde değişebilir. Bir çalışma, yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) medikal hastaların, YBÜ dışındaki hastalara göre hedef anti-Xa düzeylerine daha az ulaştığını göstermiştir. Alt grup analizinde sepsisli hastalarda anti-Xa pik düzeylerinin daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu farklılıklara katkıda bulunan faktörler arasında azalmış antitrombin düzeyi, sepsis veya vazopressör kullanımı nedeniyle bozulmuş perfüzyon, ileri yaş ve düşük hemoglobin düzeyi sayılabilir. Bununla birlikte, kritik hastalarda kilo bazlı dozlama ile anti-Xa izlemine dayalı doz ayarlamasını karşılaştıran prospektif çalışma bulunmamaktadır. Ayrıca kritik hastalarda farklı LMWH dozlama stratejilerini karşılaştıran retrospektif çalışmaların klinik sonuç verileri de yetersizdir. Bu karmaşıklıklar göz önüne alındığında, YBÜ’de LMWH ile tedavi edilen akut PE hastalarında anti-Xa izleminin supraterapötik ve/veya subterapötik düzeyleri önlemedeki faydası kanıtlanmış değildir.

26. 48 randomize ve randomize olmayan çalışmayı içeren yakın tarihli bir sistematik derleme ve meta-analiz, LMWH tedavisi alan hastalarda anti-Xa düzeyi ölçümünün daha sık doz ayarlaması ile ilişkili olduğunu; ancak anti-Xa ölçümü yapılmamasına kıyasla kanama veya tromboembolik risk ile klinik olarak anlamlı bir ilişki göstermediğini bildirmiştir.

Özet 

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Akut PE’ye bağlı derin hipotansiyonu olan hastalarda vazopressör tedavi gerekebilir ve en uygun ajan seçimi kalp ve vasküler sistem üzerindeki hedeflenen etkilere bağlıdır. Hayvan modelleri ve kardiyojenik şoklu insanlardan elde edilen dolaylı kanıtlara dayanarak, norepinefrin (NE) genellikle tercih edilen vazopressör olarak kabul edilir. NE sistemik vasküler direnci (SVR) artırır ve mütevazı inotropik etkilere sahiptir. ≤15 μg/dk dozlarda NE’nin PVR üzerinde çok az ya da hiç etkisi yoktur. Bu nedenle SVR/PVR oranında olumlu bir net artış sağlar. Ancak 15 μg/dk üzerindeki dozlarda NE PVR’yi artırabilir. Bu nedenle NE dozunu daha da artırmak yerine ikinci bir vazopressör ajan (örneğin vazopressin, fenilefrin) eklenmelidir. Vazopressör kullanımına rağmen kardiyak debisi düşük kalan akut PE hastalarında bir inotrop ajan eklenmesi endike olabilir. Dolaşım yetmezliği nedeniyle YBÜ’ye yatırılan 10 akut PE hastasını içeren bir hemodinamik çalışma, sürekli dobutamin infüzyonunun (10 μg/kg/dk’ya kadar) kardiyak indeksi artırabileceğini, ancak bunun SVR azalması pahasına olduğunu göstermiştir. Bu nedenle dobutamin, düşük kardiyak debi ve hipotansiyonu olan akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori E1-2) NE’ye ek olarak düşünülebilir ve normotansif kardiyojenik şoklu hastalarda (AHA/ACC PE Kategori D2) başlangıç ajanı olarak düşünülebilir.

2. Akut PE ve RV yetmezliği olan hastalar sıklıkla preload bağımlıdır. Bununla birlikte, bu popülasyonda RV preload optimizasyonunun hemodinamik etkisini araştıran veriler sınırlıdır. Akut PE ve dolaşım bozukluğu (kardiyak indeks <2.5 L/dk/m²) olan ancak sistemik kan basıncı korunmuş (AHA/ACC PE Kategori D1-2 özellikleri) 13 hastayı içeren bir çalışmada, dikkatli sıvı uygulaması (≤500 mL) kardiyak debide artış ile ilişkili bulunmuştur. Buna karşılık, hayvan çalışmaları aşırı volüm yüklemesinin RV fonksiyonunu kötüleştirebileceğini göstermektedir. Bu nedenle klinik uygulamada sıvı tedavisine temkinli yaklaşılmalıdır; düşük kardiyak debi bulguları olan seçilmiş normotansif hastalarda küçük boluslar (≤500 mL) düşünülebilir, ancak RV aşırı yüklenmesi riski nedeniyle büyük hacimler veya kontrolsüz sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır.

3. Vazodilatörler pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılmakla birlikte, pulmoner selektivite eksikliği ve sistemik hipotansiyon riski akut PE’de kullanımlarını sınırlamıştır. Buna karşılık inhale ajanlar gibi selektif pulmoner vazodilatasyon, sistemik kan basıncını bozmadan PVR ve RV afterload’unu azaltabilir. Yakın tarihli çok merkezli bir RCT, normotansif akut PE ve RV disfonksiyonu olan hastalarda inhale nitrik oksiti değerlendirmiştir. İnhale nitrik oksit, primer bileşik sonlanımı (24. saatte troponin ve ekokardiyografik bulguların normalleşmesi) iyileştirmemiştir; ancak post-hoc analizde 24. saatte RV boyut ve fonksiyonunda anlamlı iyileşme gösterilmiştir. Bu nedenle inhale pulmoner vazodilatör kullanımı, ACC/AHA Kategori C2–E kriterlerini karşılayan akut PE hastalarında RV afterload’unu azaltmak amacıyla düşünülebilir. Buna karşılık oral sildenafil ve intravenöz epoprostenol gibi non-selektif vazodilatörlerle yapılan küçük randomize çalışmalar, akut PE hastalarında primer klinik sonlanımlar (örneğin RV diyastol sonu çapı, kardiyak indeks) üzerinde minimal veya hiç fayda göstermemiştir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Akut PE ve RV disfonksiyonu olan hastalarda sedasyon ile hemodinamik dekompansasyon arasında, kompansatuar sempatik yanıtın baskılanmasına bağlı nedensel bir ilişki vardır. Bu nedenle anksiyolitik ve/veya analjezik ilaç gereksinimi olan durumlarda ve özellikle entübasyon için derin sedasyon gerektiğinde, ekip vazopressörler, inotroplar ve/veya mevcutsa VA-ECMO ile hemodinamik dekompansasyonu yönetmeye hazır olmalıdır. Kurtarma tedavisinin hazır bulunmasının önemi, anestezi indüksiyonu sonrası kardiyak arrest gelişen hastalarda acil kardiyopulmoner bypass’ın hızla uygulanmasının, anestezi indüksiyonu sonrası KPR gerekmeyen akut PE hastalarına benzer hastane mortalite oranları ile sonuçlandığını gösteren iki çalışmada ortaya konmuştur.

2. Akut PE ve RV disfonksiyonu olan hastalarda sistemik perfüzyonun sürdürülmesi için sempatik aktivitedeki kompansatuar artış esastır. PE’ye bağlı RV disfonksiyonu, LV doluşunun ve kardiyak debinin azalmasına yol açar. Endojen sempatik yanıtı azaltan sedasyon stratejileri bu kompansatuar mekanizmayı baskılayarak hemodinamik dekompansasyona ve kardiyak arreste neden olabilir; hatta başlangıçta hemodinamik olarak stabil olan hastalarda bile. Bu durum cerrahi embolektomi için genel anestezi uygulanan hastaların iki olgu serisinde gösterilmiştir. Bir seride, anestezi indüksiyonu sırasında tüm hastalar stabil olmasına rağmen, hastaların %19’unda indüksiyon sonrası KPR gerekmiştir. Başka bir seride ise cerrahi embolektomi uygulanan akut PE hastalarının %28’inde (9/32) anestezi indüksiyonu ile ilişkili KPR gereksinimi bildirilmiştir. AHA/ACC PE Kategori C2-3 özelliklerine sahip akut PE hastalarında kateter-yönlendirmeli tedaviler sırasında kullanılan sedasyon stratejilerini inceleyen tek merkezli bir analiz, sedasyon stratejisi ile KPR gereksinimi ve hastane içi mortalite arasında güçlü bir ilişki bildirmiştir.

3. Hem entübasyon için indüksiyon hem de mekanik ventilasyon adrenerjik tonu azaltır, RV preload’u düşürür ve RV afterload’unu artırır. Bu faktörlerin tümü dekompanse akut RV yetmezliğine bağlı kardiyak arrest riskini artırır. Bu nedenle anestezi indüksiyonu ve mekanik ventilasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Klinik gereklilik nedeniyle uygulanmaları gerektiğinde, hekimler olası hemodinamik dekompansasyona karşı hazırlıklı olmalıdır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sistemik tromboliz çalışmalarının meta-analizleri — esas olarak kardiyojenik şok veya sistolik kan basıncı <90 mmHg ile tanımlanan hemodinamik olarak anlamlı PE hastalarını içeren — sistemik trombolizin tüm nedenlere bağlı ölüm veya kurtarma tedavisi gerektiren klinik kötüleşmeden oluşan birleşik sonlanım noktasında anlamlı azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak yalnızca bir çalışma, AHA/ACC PE Kategori E1-2 ile uyumlu akut PE hastalarına odaklanmış ve bu çalışma yalnızca 8 hasta dahil edildikten sonra durdurulmuştur. Yüksek riskli PE (AHA/ACC PE Kategori E1-2) hastalarını içeren toplam 224 hastalık dört küçük RCT’den elde edilen kanıtlar, sistemik trombolizin yalnızca antikoagülasyona kıyasla pulmoner obstrüksiyonda hızlı iyileşme ve ekokardiyografide RV dilatasyonunda azalma sağladığını düşündürmektedir. Çalışmalar arasında akut PE tanım ve dahil edilme kriterleri farklıdır. On beş randomize çalışmayı içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz, sistemik trombolizin AHA/ACC PE Kategori E1-2 ile uyumlu hasta alt grubunda erken mortalitede azalma eğilimi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. Bununla birlikte tromboliz ile %9,9 oranında ciddi kanama ve %1,7 oranında intrakraniyal kanama (ICH) görülmüştür.

2. PE ile başvuran hastaların büyük çoğunluğu hipotansif değildir. Normotansif ve advers olay riski artmış akut PE hastalarını (AHA/ACC PE Kategori C3-D2 ile uyumlu) içeren en büyük randomize çalışmada, RV disfonksiyonu olan 1006 hasta tenekteplaz + heparin ile yalnız heparin tedavisine randomize edilmiştir. Tromboliz kardiyovasküler kollapsı önlemiş, ancak majör (intrakraniyal dahil) kanama riskini artırmıştır; fayda ve zarar dengesi yakın bulunmuştur. Önemli bir bulgu, başlangıçta yalnız antikoagülasyon alan ve sonrasında kardiyovasküler kollaps gelişen hastalarda kurtarma trombolizinin faydalı olduğudur. Erken trombolizin temel faydası, kurtarma trombolizi gerektiren kardiyovasküler kollaps oranının azalmasıdır. Daha fazla sayıda hastayı erken tromboliz riskine maruz bırakmak yerine yalnızca dekompanse olan hastalara kurtarma trombolizi uygulanmasının benzer fayda sağlayabileceği mümkündür.

3. Akut PE’li 2115 hastayı içeren 16 çalışmanın bir meta-analizinde (bunların 8’i, n=1755, AHA/ACC PE Kategori C3-D2 ile uyumlu hastaları içermektedir), sistemik trombolizin tüm nedenlere bağlı mortaliteyi azalttığı (OR 0,53 [95% GA, 0,32–0,88]; tedavi edilmesi gereken hasta sayısı = 59), ancak ICH riskini artırdığı (OR 4,6 [95% GA, 1,8–12,0]; zarar için gerekli hasta sayısı = 78) bildirilmiştir. 2401 katılımcıyı içeren 21 çalışmanın başka bir meta-analizinde, heparine kıyasla trombolitik + heparin tedavisinin hem ölüm olasılığını (OR 0,58 [95% GA, 0,38–0,88]) hem de PE rekürrensini (OR 0,54 [95% GA, 0,32–0,9]) azalttığı gösterilmiştir. Ancak submasif PE alt grubunda mortalite üzerindeki etki zayıflamıştır (OR 0,61 [95% GA, 0,37–1,02]). Majör hemorajik olaylar tromboliz grubunda daha sık görülmüştür (OR 2,84 [95% GA, 1,92–4,20]). Bu veriler ışığında, sistemik trombolizin AHA/ACC PE Kategori C3 hastalarındaki rolü daha belirsizdir.

4. Akut PE tedavisinde trombolitik dozlamaya ilişkin yüksek kaliteli kanıt eksiktir. Düşük doz trombolizin (25–50 mg rt-PA), standart doza (100 mg rt-PA) kıyasla benzer etkinlik ve daha düşük majör kanama riski ile ilişkili olabileceğine dair veriler ortaya çıkmaktadır. Masif PE’li 37 ardışık hastayı içeren prospektif kohort çalışmasında, uzatılmış infüzyon şeklinde 25 mg düşük doz rt-PA’nın güvenli ve etkili olduğu bildirilmiştir. Vital bulgu anormallikleri olan 83 akut PE hastasında 6 saat boyunca 25 mg rt-PA uygulamasını değerlendiren retrospektif çalışmada, yalnız antikoagülasyona kıyasla hemodinamik dekompansasyon ve pulmoner hipertansiyon riskinin daha düşük olduğu bildirilmiştir. 118 akut PE’li hastayı içeren çok merkezli randomize çalışmada, 50 mg rt-PA ile 100 mg rt-PA benzer etkinlik göstermiş, ancak 50 mg daha güvenli bulunmuştur. Orta derecede PE’li hastalarda (CTPA’da ≥2 lobar veya ana pulmoner arterlerde >%70 trombüs tutulumu veya ≥2 lobda V/Q uyumsuzluğu) 50 mg rt-PA + antikoagülasyon ile yalnız antikoagülasyonu karşılaştıran başka bir randomize çalışmada, pulmoner arter basıncında anlamlı ve 28 aya kadar süren azalma gösterilmiştir. Ancak çalışma tek merkezli, açık etiketli ve küçük örneklemli olup dış geçerliliği sınırlıdır. Ayrıca “orta” PE tanımında RV strain veya troponin yüksekliği kriteri yoktur. Mevcut verilere göre düşük doz rt-PA rejimleri benzer etkinlik ve daha düşük kanama riski ile ilişkili görünmektedir; ancak daha güçlü kanıtlara ihtiyaç vardır. Devam eden PEITHO-3 çalışması, azaltılmış doz alteplaz rejiminin standart heparin ile birlikte etkinlik ve güvenliğini değerlendirmektedir.

5. Sistemik tromboliz majör kanama riskinde artış ile ilişkilidir; özellikle ICH riski artmaktadır. Genel olarak, PE’ye bağlı mortalite riski en yüksek ve kanama riski en düşük olan hastalar trombolizden en fazla net faydayı sağlar; mortalite riski düşük ve kanama riski yüksek olan hastalar ise en az fayda görür ve zarar görme olasılıkları yüksektir. AHA/ACC PE Kategori C3-D2 ile uyumlu hastaları içeren PEITHO çalışmasında, ekstrakraniyal kanama tenekteplaz grubunda 32 hastada (%6,3), plasebo grubunda 6 hastada (%1,2) görülmüştür (P<0,001). İnme tenekteplaz grubunda 12 hastada (%2,4) görülmüş ve bunların 10’u hemorajik olmuştur; plasebo grubunda 1 hastada (%0,2) hemorajik inme görülmüştür (P=0,003).

Özet

Kateter-yönlendirmeli tromboliz (CDL), bir trombolitik ilacın (en sık rt-PA) çok yan delikli transkutan pulmoner kateter aracılığıyla verilerek PE’nin çözülmesini amaçlayan bir tedavidir. CDL’de kullanılan kateter standart olabileceği gibi özel tasarımlı da olabilir (ultrason destekli veya genişleyebilir infüzyon sepeti içeren). CDL ile tedavi edilen 1000’den fazla hasta prospektif olarak incelenmiş olsa da, bunların 200’den azı yalnızca antikoagülasyon ile randomize karşılaştırmaya dahil edilmiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. AHA/ACC PE Kategori E1 hastaları genellikle antikoagülasyonun ötesinde ileri tedavilere ihtiyaç duyan hastalar olarak kabul edilir ve bu seçeneklerden biri CDL olabilir. Çoğu retrospektif olarak incelenmiş 594 hastayı içeren bir sistematik derleme ve meta-analiz, hastaların %67’sinin CDL aldığı kateter-temelli tekniklerin taburculuğa kadar sağkalımı artırdığını düşündürmüştür.

2. Küçük RCT’ler, RV/LV oranı ile ölçüldüğü üzere CDL’nin RV disfonksiyonunu yalnız antikoagülasyona göre daha hızlı düzelttiğini göstermiştir. Bu çalışmalarda CDL ile majör kanama riski düşüktü. Akut PE ve RV disfonksiyonu olan ve klinik kötüleşme belirtileri gösteren (AHA/ACC PE Kategori D1-2) hastalar reperfüzyondan fayda görebilir ve CDL uygun bir seçenek olabilir.

3. AHA/ACC PE Kategori C2-3 kapsamında olup yalnızca antikoagülasyon ile stabil seyreden akut PE hastalarında klinik kötüleşme riski düşüktür. Bu nedenle risk taşıyan bir reperfüzyon stratejisi ile kötüleşmeyi önlemeye çalışmak endike değildir. CDL çalışmalarının hiçbiri bu popülasyonda CDL’nin klinik kötüleşmeyi yalnız antikoagülasyona göre azalttığını gösterecek şekilde tasarlanmamış veya yeterli güce sahip değildir. Ayrıca CDL + antikoagülasyon kombinasyonu muhtemelen yalnız antikoagülasyona kıyasla daha yüksek majör kanama riski taşır. Bir sistematik derleme ve meta-analiz CDL uygulanan hastalarda ölüm olasılığının daha düşük olduğunu bildirmiştir; ancak 15 çalışmanın 13’ünün gözlemsel olması bu sonucun kalitesini sınırlamaktadır. Diğer bir endişe, akut PE sonrasında rezidüel trombüs ve RV disfonksiyonunun devam edebilmesi ve bunun fonksiyonel kapasite azalması, egzersiz intoleransı ve yaşam kalitesinde düşüşe yol açabilmesidir. AHA/ACC PE Kategori C2-3 hastalarında akut PE’nin CDL ile uzaklaştırılmasının bu uzun dönem sonuçları etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.

4. PEITHO çalışması, AHA/ACC PE Kategori C3-D2 kapsamına girebilecek hastalarda sistemik tromboliz + antikoagülasyonun ölüm ve klinik kötüleşmeden oluşan birleşik sonlanımı azalttığını, ancak plasebo + antikoagülasyona kıyasla daha fazla majör ve intrakraniyal kanamaya yol açtığını göstermiştir. AHA/ACC PE Kategori C3-D2 hastalarında CDL’nin ölümcül ve ölümcül olmayan klinik kötüleşme üzerine benzer etkisi olup olmadığı bilinmemektedir; ancak CDL’nin RV disfonksiyonunu yalnız antikoagülasyona göre daha hızlı düzeltebileceği belirtilmiştir. CDL ile sistemik tromboliz doğrudan karşılaştırılmamış olsa da, prospektif tek kollu çalışmalara dayanarak CDL’nin majör ve intrakraniyal kanama riskinin sistemik trombolize göre daha düşük olabileceği düşünülmektedir. Buna karşılık CDL + antikoagülasyon muhtemelen yalnız antikoagülasyona göre daha yüksek majör kanama riski taşır. AHA/ACC PE Kategori E1 kapsamındaki hastalarda CDL’nin güvenlik ve etkinliğini özel olarak değerlendiren çalışma yoktur. Daha önce belirtilen sistematik derleme ve meta-analiz (çoğunlukla AHA/ACC PE Kategori C2-D2 hastaları içeren), CDL uygulanan hastalarda yalnız antikoagülasyon alanlara kıyasla daha düşük ölüm olasılığı bildirmiştir.

5. CDL çalışmalarında kullanılan rt-PA dozları toplam 4 mg ile 24 mg arasında değişmiş ve infüzyon süresi 2–24 saat olmuştur. Pulmoner arter başına <5 mg “düşük doz”, 5–10 mg ise “standart doz” olarak tanımlanmıştır. Toplam 24 mg doz yüksek majör kanama oranı ile ilişkilendirilmiş olsa da, 20 mg’a kadar olan toplam dozlar daha düşük doz rejimlerine kıyasla daha yüksek kanama oranı göstermemiştir. Bir randomize çalışma, işlem sonrası RV/LV oranı ile değerlendirildiğinde düşük doz rejimlerin yüksek doz rejimlere benzer fayda sağladığını göstermiştir. Ancak bu çalışmada kontrol grubu bulunmadığından, antikoagülasyonun karıştırıcı etkisi bilinmemektedir. Standart doz rejimler, düşük doz rejimlere göre daha fazla trombüs uzaklaştırılması ile ilişkilendirilmiştir.

6. CDL, AHA/ACC PE Kategori A-C1 kapsamına girecek hastalarda çalışılmamıştır. Bu hasta grubunda antikoagülasyon ötesinde ileri tedaviler — CDL dahil — genellikle gereksizdir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Yüksek riskli PE’deki en büyük girişimsel çalışma FLAME (FlowTriever® for Acute Massive Pulmonary Embolism) çalışmasıdır. Bu prospektif, çok merkezli, paralel gruplu çalışmada AHA/ACC PE Kategori E1 özellikleri gösteren 115 yüksek riskli PE hastası MT veya diğer çağdaş tedavilere alınmıştır. MT uygulanan hastalarda birincil bileşik sonlanım noktası (tüm nedenlere bağlı mortalite, alternatif tedaviye geçiş, klinik kötüleşme, majör kanama) önceden belirlenmiş performans hedefiyle karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur (32,0%, P<0,01). MT grubunda birincil sonlanım oranı %17 (95% GA, 8,1–9,8) ve hastane içi mortalite %1,9 (95% GA, 0,0–10,1) idi. Diğer tedavilerle yönetilen hastalarda ise birincil sonlanım %63,9 (95% GA, 50,6–75,8) ve hastane içi mortalite %29,5 (95% GA, 18,5–42,6) olarak bildirilmiştir.

2. FLARE (FlowTriever® Pulmonary Embolectomy Clinical Study) çalışmasında AHA/ACC PE Kategori C3-D2 ile uyumlu hastalarda büyük çaplı perkütan MT, işlemden 48 saat sonra RV/LV oranında azalma sağlamıştır. Ortalama pulmoner arter (PA) basıncı işlem sonrası anlamlı derecede azalmış, ancak bu bulgu başlangıçta pulmoner hipertansiyonu olan hastalarla sınırlı kalmıştır. Benzer büyüklük ve tasarıma sahip EXTRACT-PE (Extraction of Acute Clot in Right Heart and Pulmonary Arteries) çalışmasında orta çaplı embolektomi, başlangıca kıyasla 48. saatte ortalama RV/LV oranında anlamlı azalma ile sonuçlanmıştır. Bu iki çalışmada majör kanama oranları sırasıyla %1 ve %1,7 olup düşüktür. ABD ve Avrupa’daki 1000 hastayı içeren geniş FLASH (FlowTriever® for Acute Hemodynamic Improvement in Pulmonary Embolism) kayıt çalışmasında, işlem sonrası ortalama PA basınçları ve kardiyak indeksler anlamlı şekilde iyileşmiştir. Önceden pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda işlem sırasında ortalama PA basıncında anlamlı azalma gözlenmiştir. Takipte RV/LV oranı, RV boyutu ve sistolik fonksiyonda da belirgin iyileşmeler bildirilmiştir.

3. EXTRACT-PE çalışmasında orta çaplı MT ile tedavi edilen 119 hastada klinik kötüleşme oranı %1,7 gibi düşük bulunmuştur. Bu çalışmada yalnızca 2 hastaya işlem sırasında tromboliz uygulanmıştır. Otuz günlük tüm nedenlere bağlı mortalite %2,5 ve semptomatik PE rekürrensi %0 olarak bildirilmiştir. Ancak bu çalışma uzun dönem sağkalım ve yaşam kalitesi açısından sınırlı veri sunmaktadır. FLASH kayıt çalışmasının ABD kohortundaki 800 hastanın %76,7’si orta-yüksek riskli PE olup MT ile tedavi edilmiştir. Majör advers olaylar %1,8 oranında görülmüş ve 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite %0,8 olarak bildirilmiştir. Kırk sekiz saatte RV/LV oranında ve şiddetli dispnesi olan hasta oranında (%66,5’ten %15,6’ya; P<0,0001) anlamlı iyileşme sağlanmıştır. Bu veriler büyük çaplı MT’nin güvenlik profilinin olumlu olduğunu ve hemodinamik ile fonksiyonel parametrelerde iyileşme sağladığını gösterse de takip süresi kısadır.

4. Yüksek riskli PE hastalarında MT ile sistemik trombolizi karşılaştırmak üzere tasarlanmış randomize klinik çalışma yoktur. FLAME çalışmasının karşılaştırma kolundaki 61 hastanın %68,9’u esas olarak sistemik tromboliz ile tedavi edilmiştir. Bu kolda tüm nedenlere bağlı mortalite %29,5 (95% GA, 18,5–42,6) ve primer tedavi sonrası klinik kötüleşme %21,3 (95% GA, 11,9–33,7) olarak bildirilmiştir. Alternatif trombüs uzaklaştırma stratejisine geçiş 16 hastada (%26,2) gerçekleşmiş ve bunların 13’üne MT uygulanmıştır. Aynı çalışmada MT kolunda majör kanama 6 hastada (%11,3), karşılaştırma kolunda ise 15 hastada (%24,6) görülmüştür. Çalışma 45 gün sonrasındaki uzun dönem sağkalım veya yaşam kalitesi sonuçlarını bildirmemektedir.

5. MT, AHA/ACC PE Kategori A-C1 kapsamındaki akut PE hastalarında heparin temelli antikoagülasyon ile karşılaştırmalı olarak çalışılmamıştır. Bu nedenle bu hasta gruplarında sistemik antikoagülasyon ötesinde kateter-yönlendirmeli MT endike değildir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Cerrahi embolektomi uygulanan akut PE hastalarını içeren kohort çalışmalarında hastaların büyük çoğunluğu geleneksel olarak yüksek riskli veya masif PE olarak sınıflandırılmış ve burada AHA/ACC PE Kategori D1-E2 (%30–100) olarak tanımlanmıştır. Ancak bu popülasyonda yalnız antikoagülasyon ile cerrahi embolektomiyi doğrudan karşılaştıran çalışma yoktur. AHA/ACC PE Kategori E1 özellikleri ile başvuran hastalarda cerrahi pulmoner embolektomi sonrası hastane içi sağkalım oranları birçok seride %97’nin üzerindedir ve morbidite düşüktür.

2. AHA/ACC PE Kategori D1-2 özellikleri taşıyan ve cerrahi embolektomi için seçilen akut PE hastalarında sonuçlar iyidir; morbidite ve hastane içi mortalite düşüktür (sağkalım >%97). Bununla birlikte cerrahi embolektominin yalnız antikoagülasyona üstünlüğü randomize çalışmalarla değerlendirilmemiştir.

3. Akut PE hastalarında sistemik tromboliz ile cerrahi embolektomiyi karşılaştıran birkaç randomize olmayan çalışma vardır. Cerrahi serilerdeki hastaların çoğu tromboliz uygulananlara kıyasla daha ağır klinik durumda olup genellikle başarısız tromboliz sonrası kurtarma olgularıdır. Çalışmalar küçük örneklemli olsa da bazı ortak bulgular vardır. Tüm nedenlere bağlı mortalite sistemik tromboliz alanlarda sayısal olarak daha yüksek olsa da istatistiksel olarak anlamlı değildir; bu durum örneklem büyüklüğü ile ilişkili olabilir. Bir çalışmada sistemik tromboliz kardiyak mortalitenin hem tek değişkenli hem çok değişkenli öngördürücüsü olarak bulunmuştur. Başarısız tromboliz sonrası cerrahi embolektomi gerektiren hastalarda mortalite bazı serilerde tromboliz alanlarda daha yüksek bildirilmiştir (%27’ye karşı %3,6; P=0,1). Fatal ve nonfatal kanama komplikasyonları sistemik trombolizde cerrahiye göre daha fazladır. Cerrahi embolektomi sonrası intrakraniyal kanama bildirilmemiştir, ancak sistemik trombolizde belirgin risk vardır. Uzun dönem sağkalım benzer olsa da cerrahi embolektominin RV boyutunda daha fazla iyileşme, daha düşük sistolik PA basıncı ve daha iyi perfüzyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

4. AHA/ACC PE Kategori A-C kapsamındaki akut PE hastalarında cerrahi embolektomi için fizyolojik veya klinik bir endikasyon yoktur ve bu konuda çalışma bulunmamaktadır. AHA/ACC PE Kategori C2-3 hastaları bazı RV tutulumu bulguları gösterebilir; ancak hemodinamik olarak stabildirler ve RV disfonksiyonuna bağlı son organ hipoperfüzyon bulguları yoktur.

5. AHA/ACC PE Kategori E2 kapsamındaki akut PE hastalarının belirgin hemodinamik instabilitesi, tedaviden bağımsız olarak kötü prognoz ile ilişkilidir. Cerrahi serilerde bu hastalar postoperatif ölümlerin çoğunluğunu oluşturur; ölümler genellikle preoperatif kardiyak arrest sonrası gelişen anoksik beyin hasarına bağlıdır. Bu nedenle bu hasta grubunda cerrahi embolektominin VA-ECMO gibi diğer tedavilere üstünlüğünü destekleyecek yeterli kanıt yoktur.

* Uzmanlaşmış bakımdan yarar görmesi muhtemel kompleks hastalar Tablo 8’de belirtilmiştir.
† Uzman klinikler; pulmonoloji/yoğun bakım, hematoloji, kardiyoloji, vasküler tıp alanlarında deneyimli merkezler veya mevcutsa multidisipliner PERT kliniği olarak tanımlanır.

CTEPD: Kronik tromboembolik pulmoner hastalık; INR: Uluslararası normalize oran; PE: Pulmoner emboli; VTE: Venöz tromboembolizm.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Farklı takip aralıklarını randomize olarak karşılaştıran klinik çalışmalar bulunmamakla birlikte, akut PE sonrası ayaktan bakım programlarının çoğu taburculuktan kısa süre sonra hasta ile iletişimi içerir. Dikkatle seçilmiş hastalarda ayaktan yönetim stratejisi ile advers olay ve yeniden hastaneye yatış oranlarının düşük olduğu gösterilmiştir. İlk takip görüşmeleri hemşireler, ileri uygulama sağlayıcıları, eczacılar veya hekimler tarafından yüz yüze ya da tele-sağlık yoluyla yapılabilir. Bu erken ziyaretler hasta eğitimine odaklanmalı, bakım ve antikoagülasyon tedavisine ilişkin başlangıç engellerini ve hasta ile ailesinin sorularını ele almalıdır. Çoğu programda bu ilk ziyaret taburculuktan sonraki 48 saat ile 7 gün arasında planlanır.

2. Akut PE hastalarında başlangıç tedavi fazı 3–6 ay sürer. Bu süre içindeki bir ziyaret; antikoagülasyon süresinin belirlenmesi, VTE rekürrens riski, antikoagülasyon süresini etkileyebilecek risk faktörlerinin (örneğin kanser veya trombofili) araştırılması ve girişim öncesi antikoagülasyon yönetiminin planlanması için önemli bir fırsattır. Ayrıca üreme çağındaki kadınlarda kontrasepsiyon ve VTE rekürrensi ile ilişkili hormonal riskler mutlaka ele alınmalıdır.

3. Semptomatik PE geçiren hastaların üçte biri ile yarısı, aylar hatta yıllar boyunca dispne veya fiziksel aktivite kısıtlılığı bildirmektedir. RV disfonksiyonu ile ilişkili akut PE sonrasında nefes darlığı daha sık görülür ve CTEPD’nin ilk belirtisi olabilir. Pulmoner hipertansiyonla seyreden CTEPD, akut PE vakalarının %2,3–4’ünde gelişir. Ancak CTEPD tanısı sıklıkla gecikir; çünkü dekondisyon, anemi, kalp yetmezliği, obstrüktif uyku apnesi ve ventilatuvar problemler gibi durumlarla örtüşebilir. Bu durumların erken saptanıp tedavi edilmesi yaşam kalitesini artırır. RV disfonksiyonlu akut PE sonrası 2–4. ayda yapılan takipte hastaların yarısında yorgunluk veya dispneye bağlı aktivite kısıtlılığı saptanmıştır; bu hastaların %77’sinde perfüzyon sintigrafisi veya ekokardiyografi anormalliği bulunmuştur. Kalan %23’te ise diğer nedenler saptanmıştır. Bu bulgular semptomatik hastaların dikkatli takibinin önemini vurgular. Uluslararası Sağlık Sonuçları Ölçüm Konsorsiyumu, PE sonrası 3. ay, 6. ay, 1. yıl ve sonrasında yıllık değerlendirme önermektedir.

4. Klinik durum statik değildir; bu nedenle 3–6 aylık başlangıç fazı sonrasında uzatılmış antikoagülasyon alan hastalarda kanama ve tromboz rekürrens riskinin periyodik olarak yeniden değerlendirilmesi önerilir. Bu değerlendirmelerde devam eden antikoagülasyon gereksinimi gözden geçirilmeli ve eş zamanlı ilaç etkileşimleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonları gibi bireysel faktörler dikkate alınmalıdır. DOAC ile izlenen bir popülasyonda hastaların yaklaşık %13’ünde kritik uyarılar saptanmıştır; bunlar yetersiz doz veya ilaç-ilaç etkileşimi ile ilişkilidir. Çoğu elektronik kayıt sistemi gerçek zamanlı uyarı sağlar; ancak bu uyarılara hızlı yanıt verecek iş akışlarının kurulması da aynı derecede önemlidir.

5. Depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu PE geçiren hastalarda sık görülür ve zamanla devam edebilir. Pek çok hasta takip sürecinde yeterli destek ve bilgi alamadığını belirtmektedir. Bu nedenle VTE yönetiminde yalnız fiziksel değil, psikolojik boyutun da tanınması gerekir. Depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres için tarama yapılması ve yaşam kalitesinin genel veya hastalığa özgü ölçeklerle değerlendirilmesi uygun yönlendirme açısından önerilir.

6. Mevcutsa, PE takibinin bir uzmanlık kliniğinde yapılması uygundur. Bu özellikle başlangıçta hemodinamik instabilite, tekrarlayan veya provokesiz tromboz ya da uzun hastane yatışı olan hastalarda önemlidir. Multidisipliner klinikler pulmoner/kritik bakım, hematoloji, kardiyoloji, vasküler tıp ve/veya eczacılık uzmanlarını içerebilir. Bu model retrospektif çalışmalar ve uzman görüşü ile desteklenmektedir. Bu kliniklerde uygun antikoagülasyon dozu ve süresi değerlendirilmeli, gerekli durumlarda trombofili testleri yapılmalı, IVC filtre geri alınması planlanmalı ve CTEPD gibi sekeller araştırılmalıdır. Takip zamanlaması hastanın başlangıçtaki klinik ciddiyetine göre belirlenmeli ve genellikle 1–3 ay içinde yapılmalıdır.

7. Kardiyopulmoner egzersiz testi CTEPD tanısında altın standart kabul edilse de erişilebilirlik ve maliyet sınırlamaları vardır. Minimal ekipman gerektiren alternatif performans testleri değerli bilgiler sağlar. Altı dakikalık yürüme testi en pratik yöntemlerden biridir; 30 metrelik bir parkurda hastanın 6 dakika boyunca yürüdüğü mesafe ölçülür. Akut PE’den 1 ay sonra ölçülen 6 dakikalık yürüme mesafesi, 1 yıldaki egzersiz kısıtlılığını öngörebilir. Artımlı ve dayanıklılık shuttle yürüme testleri de egzersiz kapasitesini değerlendirmede kullanılabilir.

8. Akut PE hastalarında, majör geri dönüşümlü risk faktörü yoksa ilk yıl içinde %4–10 oranında kanser tanısı konmaktadır. İnsidans yaşla artar. Kanserlerin yaklaşık yarısı ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile saptanır. Bu nedenle kapsamlı anamnez, fizik muayene ve ulusal rehberlere uygun yaşa göre kanser taraması, gizli maligniteleri saptamak için uygun stratejidir.

9. Cerrahi, majör travma veya immobilizasyon gibi belirgin ve geri dönüşümlü büyük risk faktörleriyle ilişkili PE geçiren hastalarda trombofili testi önerilmez. Bu hastalarda rekürrens riski düşüktür ve trombofili varlığından bağımsız olarak antikoagülasyon süresi sınırlı olacaktır. PE için belirgin provoke edici bir neden saptanamayan durumlarda ise kalıtsal trombofili testleri genellikle tedavi süresini anlamlı biçimde değiştirmez. Ayrıca trombofili testlerinin; ayrımcılık riski ve psikolojik etkiler gibi istenmeyen sonuçlara yol açabileceği unutulmamalıdır.

Yaygın genetik mutasyonlarda izole heterozigotluk (örneğin faktör V Leiden veya protrombin gen mutasyonu) rekürrens riskiyle tutarlı biçimde ilişkili değildir ve genellikle antikoagülasyon süresini etkilemez. Buna karşılık doğal antikoagülan eksiklikleri (antitrombin, protein C, protein S) daha yüksek rekürrens riskiyle ilişkilidir ve uzatılmış antikoagülasyon gerektirebilir. Bu durumlar nadirdir, genellikle daha genç yaşta ortaya çıkar ve sıklıkla ailede tromboz öyküsüyle birliktedir.

Trombofili testi planlanmadan önce potansiyel risk ve faydalar ile test sonucunun hasta yönetimini nasıl etkileyeceği ayrıntılı biçimde tartışılmalıdır. Genetik test öncesinde genetik danışmanlık önerilir. Karar süreci hasta ile ortak karar verme yaklaşımıyla yürütülmelidir. Genetik ve immünolojik testler herhangi bir zamanda yapılabilir. Ancak koagülasyona dayalı testler akut PE fazında tüketim ve antikoagülan kullanımı nedeniyle etkilenir. Bu nedenle akut fazda yapılmamalı ve antikoagülanların test sonuçlarına etkisi göz önünde bulundurulmalıdır.

10. Genişletilmiş kanser tarama stratejileri (örneğin FDG-PET veya BT) erken dönemde tanı konan kanser sayısını bir miktar artırsa da, bu fark bir yıl sonunda kaybolur. Daha da önemlisi, akut PE hastalarında mortalite üzerinde fayda göstermez ve kanserleri daha erken ya da küratif aşamada saptadığını kanıtlamaz. Ayrıca ek girişimler ve ekonomik maliyet artışına yol açar.

11. Tüm oral antikoagülanların, gebelikte teratojenite dahil olmak üzere advers etki potansiyeli vardır. Gebelik planlamayan hastalara etkili kontrasepsiyon konusunda danışmanlık verilmelidir. Oral antikoagülan kullanırken gebe kalan hastalar, gebelikte güvenli kabul edilen bir ajana geçiş için derhal sağlık ekibiyle iletişime geçmelidir. Gebelik planlayan hastalar ise uygun zamanlama, izlem ve güvenli antikoagülasyon stratejisi için önceden plan yapmalıdır.

12. PE geçirmiş ve gebe olan veya gebelik planlayan hastalar, yüksek riskli gebelik yönetiminde deneyimli bir ekip tarafından izlenmelidir. İdeal olarak ekipte tromboz, maternal-fetal tıp ve kardiyopulmoner alanlarda uzman hekimler bulunmalıdır. Oral antikoagülasyon alan hastalar LMWH gibi alternatif ajanlara geçiş gerektirebilir. Önceden PE öyküsü olan ve aktif antikoagülasyon almayan hastalarda gebelik ve postpartum dönemde tromboprofilaksi gerekebilir. Doğum için kanama riskini azaltacak şekilde önceden planlama yapılmalıdır.

13. Antikoagülan kullanan kadınlarda anormal uterin kanama (AUK)—menoraji, intermenstrüel veya postmenopozal kanama dahil—sıktır. Majör veya klinik olarak anlamlı nonmajör kanama oranı düşük (%0–2) olsa da, kanama yaşam kalitesini etkiler ve sıklıkla tedavinin kesilmesine yol açar. AUK riski antikoagülanlara göre değişir. Warfarine kıyasla rivaroksaban ve edoksaban daha yüksek kanama riski taşır; dabigatran daha düşük riskle ilişkilidir; apiksaban ise anlamlı fark göstermez. Bu konuda tüm oral antikoagülanları doğrudan karşılaştıran randomize çalışmalar yoktur. İlaç seçimi, etkinlik ve kanama riski dengelenerek hasta özellikleri ve tercihleri doğrultusunda yapılmalıdır.

AUK yönetimi bireyselleştirilmelidir. PALM–COEIN sınıflaması (Polip, Adenomyozis, Leiomyom, Malignite/hiperplazi, Koagülopati, Ovulatuar disfonksiyon, Endometriyal, İyatrojenik, Diğer) altta yatan nedeni belirlemede yol gösterir. İlk basamak genellikle medikal tedavidir: yüksek doz yalnız progestin, kombine hormonal kontraseptifler (antikoagülasyon altındaysa) veya levonorgestrel salan intrauterin sistem. Yetersiz kalırsa endometrial ablasyon gibi cerrahi seçenekler düşünülebilir. Jinekoloji ile disiplinler arası iş birliği esastır. Östrojen içeren kontraseptifler ve hormon replasman tedavileri tromboz riski taşımakla birlikte; kontrasepsiyon, uterin kanama kontrolü, dismenore, hiperandrojenik semptomlar veya menopozal vazomotor semptomlar için bazı durumlarda gerekli olabilir.

14. EINSTEIN ve MEGA çalışmalarının post hoc analizlerinde, terapötik doz antikoagülasyon altında östrojen içeren hormonal tedavi alan premenopozal veya postmenopozal kadınlarda VTE rekürrensinde artış saptanmamıştır. Klinik olarak gerekli durumlarda, hasta terapötik doz antikoagülasyon altındaysa hormonal tedavinin sürdürülmesi düşünülebilir. Ancak uzatılmış sekonder profilakside kullanılan düşük doz antikoagülanlarla birlikte hormonal tedavinin güvenliği hakkında veri yoktur.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Akut PE, DVT veya her ikisi olan ve standart antikoagülasyon tedavisi alan hastalarda yatak istirahati ile erken mobilizasyonun sonuçları, randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) ve prospektif kayıt çalışmalarından elde edilen 3048 hastayı içeren bir meta-analizde incelenmiştir.¹ Meta-analiz, erken mobilizasyonun; yeni PE gelişimi ve DVT progresyonu insidansında azalma eğilimi ile birlikte, uzamış yatak istirahatine kıyasla daha düşük genel mortalite oranı ile ilişkili olduğunu göstermiştir.¹

2918 hastayı içeren 12 randomize çalışmanın değerlendirildiği yakın tarihli bir Cochrane derlemesi, ≥5 saatlik uzun mesafeli hava yolculuğu sırasında kompresyon çorabı kullanan hastalarda, kullanmayanlara kıyasla asemptomatik DVT riskinde anlamlı azalma olduğunu göstermiştir. Buna paralel olarak, DVT riskindeki azalmanın uzun mesafeli seyahat eden bireylerde akut PE riskini de azaltması muhtemeldir.³

PE öyküsü olan birçok hasta, başlangıç tedavi fazını (3–6 ay) tamamladıktan sonra süresiz antikoagülasyon tedavisine devam etmemektedir. Uzatılmış fazda antikoagülasyona devam etmeme kararı alan, ancak daha önce seyahat veya immobilizasyona bağlı PE geçirmiş hastalarda, uzun mesafeli seyahatler sırasında (örneğin ≥4 saatlik uçuş) tekrarlayan PE’yi önlemek amacıyla tek doz profilaktik yoğunlukta antikoagülan kullanımı makuldür. Bu, tek doz parenteral düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya bir DOAK kullanılarak sağlanabilir.

AHA/ACC PE Kategori C–E ile uyumlu sağ ventrikül disfonksiyonu bulunan akut PE hastaları genellikle sağ ventrikül fonksiyonunun toparlanması, pulmoner oksijenasyonun normale dönmesi ve dispnenin gerilemesi için daha uzun bir iyileşme süresine ihtiyaç duyar. Bu hastalar ayrıca mortalite dahil 30 günlük advers olaylar açısından daha yüksek risk altındadır.⁴ Uzun süreli seyahatle ilişkili artmış venöz staz ve hava yolculuğunda görülen düşük oksijen seviyeleri ile basınç değişikliklerinin oluşturduğu stres, sağ ventrikül disfonksiyonu yaşamış veya devam eden PE’ye bağlı semptomları (örneğin dispne) bulunan akut PE hastalarında ek risk oluşturabilir.

* Akut PE sırasında normal ekokardiyografisi olan hastalarda, 3–6 ayda tekrarlanan ekokardiyografi genellikle düşük tanısal verime sahiptir ve çoğu durumda atlanabilir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Üç büyük prospektif çalışma, akut PE’den 3 ay sonra persistan semptomları olan hastalarda yapılan tanısal değerlendirmenin CTEPD tanı süresini kısalttığını göstermiştir. InShape II (Akut Pulmoner Emboli Sonrası Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyonun Noninvaziv Erken Dışlanması) çalışması, 3 ay post-PE semptomatik hastalarda klinik öngörü skoru, elektrokardiyografi ve NT-proBNP’yi birleştiren çok merkezli, tek kollu bir çalışmadır ve PH ile birlikte CTEPD’li hastaların çoğunun akut PE’den sonraki 4 ay içinde tanı alabileceğini göstermiştir. FOCUS (Akut Pulmoner Emboli Sonrası Takip) çalışmasında, akut PE sonrası 880 hastada 3., 12. ve 24. aylarda standartlaştırılmış değerlendirme planı kullanılan çok merkezli gözlemsel kohort çalışmasında, PH ile birlikte CTEPD tanısına kadar geçen medyan süre 129 gün bulunmuştur. Başka bir sistematik çalışma, PE sonrası bir PE uzmanlık kliniğinde ortalama 4 aylık takibin PH ile birlikte CTEPD tanı süresini azalttığını göstermiştir.³ Akut PE’den 3 ay sonra tanısal değerlendirme yapılması, akut PE sonrası vasküler obstrüksiyonun 3 aydan sonra değişmediği bulgusu ile de desteklenmektedir; bu nedenle daha uzun beklemek yalnızca tanıyı geciktirir.⁸˒⁹

Tek başına TTE, CTEPD tanısını dahil etmek veya dışlamak için yetersizdir. PH ile birlikte doğrulanmış CTEPD’li 42 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, hastaların üçte birinde TTE normal bulunmuştur.⁴ Benzer şekilde, akut PE sonrası seçilmemiş 400 hastayı içeren prospektif bir çalışmada, CTEPD tanısı alanların yaklaşık %40’ında TTE’de PH bulgusu yoktu ancak CPET bulguları anormal pulmoner perfüzyondan şüphe uyandırıyordu.²³ Tersine, akut PE sonrası TTE’si kalıcı olarak anormal olan birçok hastada CTEPD gelişmez. Akut PE sonrası hastalarda yapılan en büyük iki çalışma, PH ile birlikte CTEPD insidansının düşük olduğunu (%1.6–3.2) ancak hastaların %30’dan fazlası ile %50’sinde kalıcı anormal TTE bulunduğunu göstermiştir.¹˒⁵ Planar V/Q sintigrafisinin CTEPD tanısını dışlamadaki negatif prediktif değeri %100’e yakındır.¹⁰˒²⁴ Düşük doz kontrastsız BT ile kombine SPECT perfüzyon görüntüleme (SPECT/BT) ve V/Q SPECT, PH ile birlikte CTEPD tanısında planar V/Q ile benzer tanısal performansa sahiptir.²⁵˒²⁶ Normal akciğer perfüzyon görüntülemesi (planar V/Q, SPECT/BT veya V/Q SPECT) CTEPD’yi dışlamak için yeterli olmakla birlikte, RPVO akut PE sonrası yaygındır ve semptomlarla korele olmayabilir. Bu nedenle TTE, PH olasılığını belirlemek ve dispne değerlendirmesine yardımcı olmak için yararlı bir yardımcı testtir. Akut PE sırasında bazal TTE’si normal olan hastalarda klinisyenler TTE olmaksızın akciğer perfüzyon görüntülemesi yapabilir.

CTEPD’de dispne ve egzersiz kısıtlılığı, artmış RV art yükü ve/veya pulmoner arter obstrüksiyonuna bağlı artmış alveolar ölü boşluk nedeniyle egzersiz sırasında atım hacmini artırma yeteneğinin azalmasına bağlanabilir.²⁷ Bu nedenle, noninvaziv CPET’te CTEPD düşündüren bulgular arasında azalmış pik oksijen tüketimi, atım hacminde bozulma (oksijen nabzı veya atım hacmi rezervi kullanılarak tahmin edilir) ve artmış alveolar ölü boşluğa (VD/VT) bağlı ventilatuvar verimsizlik (artmış VE/VCO₂) yer alabilir. CPET, altta yatan kardiyopulmoner bozuklukları saptamada yüksek duyarlılığa sahiptir, noninvazivdir ve radyasyon gerektirmez. Buna rağmen, PH olsun ya da olmasın CTEPD tanısını koyma veya dışlamada CPET’in kesin tanısal performansı belirlenmemiştir. Akut PE’li 400 hastayı içeren bir çalışmada, semptomatik hastalarda CPET ve TTE kullanılmış ve PH olmaksızın CTEPD oranı %5.75, PH ile birlikte CTEPD oranı %5.25 bulunmuştur.²³ Ekokardiyografide PH bulgusu olmamasına rağmen, önemli sayıda hasta anormal CPET ile CTEPD tanısı almıştır.²³ PH’li ve PH’siz CTEPD hastalarını içeren çalışmalarda, noninvaziv CPET’te ventilatuvar verimsizlik ve azalmış oksijen nabzı ile egzersiz sağ kalp kateterizasyonunda anormal hemodinamikler arasında korelasyon bulunmuştur.⁶˒⁷ Önemli noktalar şunlardır: CPET’te kardiyovasküler ve ventilatuvar anormallikler CTEPD’ye özgü değildir; tek başına pik oksijen tüketimi CTEPD için güvenilir bir tarama ölçütü değildir; ve CTEPD’yi dışlamak için CPET parametre eşik değerleri net olarak tanımlanmamıştır.²⁷ Çoğu çalışma, ventilatuvar verimlilikteki bozulmayı (VE/VCO₂) VD/VT için bir surrogate olarak kullanmıştır; ancak VD/VT belirlenmesi arteriyel PCO₂ ölçümünü gerektirir ve bu birçok CPET laboratuvarında mevcut değildir. VE/VCO₂’nin artmış VD/VT’yi öngörmedeki özgüllüğü düşük olsa da, yüksek duyarlılığı VE/VCO₂’yi alveolar ölü boşluk için makul bir surrogate yapar; ancak VE/VCO₂ anormalliği olan hastaların egzersiz sağ kalp kateterizasyonu gibi daha kesin testlere yönlendirilmesi gerekir.²⁸

2. Çeşitli kohort çalışmaları ve meta-analizler, PE tanısından 6–12 ay sonra CTPA’da RPVO ile takip sırasında çeşitli klinik sonuçlar arasında korelasyon olmadığını göstermiştir. Bu sonuçlar arasında fonksiyonel bozulma, dispne, RV/LV oranı, CTEPH ve tekrarlayan PE yer alır.¹¹˒¹²˒²⁹ Akut PE sonrası takipte anormal V/Q sintigrafileri, 12. ayda egzersiz kısıtlılığını öngörmemektedir ve asemptomatik hastalarda değerini sınırlar.¹¹ Bu nedenle takip amaçlı CTPA’nın yararı sınırlıdır. İstisnalar; tekrarlayan PE’nin dışlanması gereken yeni semptomlu hastalar veya V/Q ya da SPECT/BT’nin mevcut olmadığı persistan semptomlu hastalardır. CTPA, antikoagülasyon süresini belirlemek için endike değildir.

Tekrarlayan VTE ve/veya CTEPD progresyon riski nedeniyle, kanama riski artışı nedeniyle kontrendike olmadıkça, değerlendirme tamamlanana kadar belirgin geçici tetikleyici risk faktörleri olan hastalarda bile antikoagülasyonun sürdürülmesi önerilir.¹³˒³⁰

Akut PE sonrası fiziksel egzersiz ve rehabilitasyonun etkinliği ve güvenliği ile ilgili veriler sınırlıdır. Bir RKÇ’de, akut PE’den 6–72 ay sonra persistan dispnesi olan 211 hasta, olağan bakım ile 8 haftalık evde gözetimli egzersiz programına randomize edilmiş ve egzersiz grubunda egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde iyileşme saptanmıştır.³¹ Ancak akut PE’den sonraki 3 ay içinde hastalarda gözetimli egzersiz programını karşılaştıran 2 diğer RKÇ, egzersiz kapasitesi veya yaşam kalitesi açısından gruplar arasında anlamlı fark bulmamış, ancak örneklem büyüklüğü ve metodolojik sınırlılıklar mevcuttur.¹⁵˒¹⁶ Bu çalışmalar, rehabilitasyonun faydasının PE’nin akut fazı sonrası (3 aydan sonra) persistan semptomları olan hastalarla sınırlı olabileceğini düşündürebilir.

3. CTEPH’li hastaların CTEPD konusunda uzmanlaşmış bir merkezde tedavisi ile uzmanlaşmamış bir merkezde tedavisi arasındaki sonuçları karşılaştıran randomize veri yoktur. CTEPH’li hastalarda yalnızca medikal tedaviye üstün olduğu gösterilen balon pulmoner anjiyoplasti (BPA) ve/veya pulmoner tromboendarterektomi (PTE) cerrahisi sıklıkla uzman merkezlerle sınırlıdır.³²–³⁴ Hem BPA hem de PTE cerrahisinde merkez deneyimi sonuçlarla ilişkilidir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 64 PTE merkezinde, yıllık vaka hacmi arttıkça mortalite olasılığı azalmıştır.¹⁸ Yüksek hacimli referans merkezlerinde mortalite ve diğer sonuçlar zamanla ve hasta sayısı arttıkça iyileşmektedir.¹⁷˒³⁵ İnoperabl CTEPH’li 184 hastada 1006 BPA seansı uygulanan bir çalışmada, komplikasyon oranlarının ilk yarıdaki hastalarda %13.3’ten ikinci yarıdaki hastalarda %5.9’a düştüğü gösterilmiştir (P<0.001).¹⁹

PH olmaksızın CTEPD’li hastaların yönetimine ilişkin sonuç verileri, BPA veya PTE ile tedavi edilen yüksek derecede seçilmiş hastaları içeren küçük olgu serileri ile sınırlıdır. Bu çalışmalar egzersiz kapasitesi, fonksiyonel sınıf ve hemodinamiklerde iyileşme göstermiştir.⁷˒³⁶–³⁸ Bu nedenle bazı hastalar CTEPD yönetiminde deneyimli bir merkeze yönlendirilmekten fayda görebilir. Ancak hafif hastalığı olan birçok hasta girişimsel/cerrahi tedaviden fayda görmez.⁷˒³⁶˒³⁷ Bu nedenle, özellikle benign prognoza sahip olabilecek hafif hastalığı olan CTEPD’siz PH hastalarının tümü için CTEPD uzmanlık merkezine yönlendirme gerekli olmayabilir.³⁹

* Pulmoner hipertansiyon olasılığını değiştirmek için en az iki kategoriden (A/B/C) bulgu mevcut olmalıdır. Humbert ve ark.’dan uyarlanmıştır. © 2025 European Society of Cardiology & European Respiratory Society.

Kısaltmalar: AR: aort kökü; IVC: inferior vena kava; LV: sol ventrikül; LVEI: sol ventrikül eksantriklik indeksi; m: metre; PA: pulmoner arter; PH: pulmoner hipertansiyon; RA: sağ atriyum; RV: sağ ventrikül; RVOT AT: sağ ventrikül çıkış yolu akselerasyon zamanı; sPAP: sistolik pulmoner arter basıncı; TAPSE: triküspit anüler düzlem sistolik ekskürsiyonu; TRV: triküspit yetmezlik hızı.