Anafilaksi, kelime olarak yunanca kökenli olup “karşı koruma” anlamına gelir. Anafilaksi ilk defa 20.yy başlarında immünolojik bir terim olarak kullanılmaya başlanmıştır. İmmünolojide anafilaksi, mast hücre medyatörlerinin (IgE reseptörlerinin etkili olduğu histamin, PgD2, triptaz ve TNF-alfa gibi) ani salınımı sonucu oluşan akut, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, çoklu organ tutulumu yapan, Tip 1 sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Dünya Alerji Organizasyonu, "anafilaksi" terimini hem IgE hem de non-IgE aracılı reaksiyonlar için kullanmaktadır. Bifazik anafilaksi terimi nedensel etkene ek maruziyet olmadan ilk anafilaktik şok atağının iyileşmesinden sonra 1 ila 48 saat içinde gelişen anafilaksi tanı kriterlerini karşılayan semptomların tekrarlaması olarak tanımlanır. Dirençli anafilaksi, uygun üç veya daha fazla dozda epinefrin ile sonrasında verilen intravenöz epinefrin ve sıvı tedavisine rağmen anafilaksinin devam etmesidir. Bilinmesi gereken terimler: •

Alerji: Mast hücreli aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Alerjik reaksiyona neden olan maddelere alerjen, antikor yanıtı uyaran maddelere ise antijen denir.

•

Ürtiker (kurdeşen): Basmakla solan kaşıntılı, eritemli plaktır. 30dk-24 saat içinde normale döner.

•

Anjioödem: Subkutanöz veya mukozal dokuların ani şişmesiyle kaşıntı veya yanma-batma hissi şeklinde bulgular veren ürtiker formudur.

Alerjik hastalıkların yaygınlığı son birkaç dekatta, özellikle gelişmiş toplumlarda önemli ölçüde artmıştır. Şu anda dünya nüfusunun %30'unun alerjinin bir bileşeninden muzdarip olduğu, bunların %5 ila %8'inin gıda alerjisi olduğu tahmin edilmektedir. Bu durum büyük ölçüde yaşam tarzındaki değişikliklere, beslenmeye, antibiyotik kullanımına, daha küçük ailelere ve gelişmiş ülkelerde mikrobiyal maruziyetin azalmasına odaklanan "hijyen hipotezine" bağlanıyor.  Son yayınlar, anafilaksinin küresel insidansının yılda 100.000 kişi başına 50 ile 112 vaka arasında olduğunu, tahmini yaşam boyu prevalansının ise kullanılan tanımlara, çalışma metodolojisine ve coğrafi bölgelere bağlı olarak %0,3–5,1 arasında değiştiğini göstermektedir.

Anafilaksinin en sık nedenleri arasında besinler, ilaçlar ve böcek venomları bulunmaktadır. Tetikleyici maddelerin sıklığı yaşa göre değişemektedir. Çocuk ve adölesanlarda anafilaksiye en sık neden olan tetikleyiciler gıdalarken, erişkinlerde ise ilaçlar ve böcek (özellikle arı) venomları daha yaygın tetikleyicilerdir. Besin kaynaklı anafilaksinin tetikleyicileri coğrafi bölgeye göre değişir; örneğin, yer fıstığı ve ağaç yemişleri Kuzey Amerika ve Avustralya'da, kabuklu deniz ürünleri ise Asya'da sık görülen nedenlerdir. İlaca bağlı anafilaksi, en sık antibiyotikler ve NSAİD’ler tarafından tetiklenir ve yetişkinlerde anafilaksiye bağlı ölümlerin başlıca nedenidir. Doğal kauçuk lateks, seminal sıvı, radyokontrast maddeler, perioperatif ajanlar da (ör. propofol, opioidler, plazma genişleticiler) anafilaksiye neden olabilen diğer maddeler arasındadır.

Vücudumuzda antijenlere karşı doğal bağışıklık ve edinilmiş bağışıklık olmak üzere vücutta iki tip savunma mekanizmamız vardır. Vücuda yabancı bir antijen girdiğinde edinilmiş bağışıklık sistemi ile nötralize edilir. Öncelikle plazma hücreleri antijene özel IgE üretir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde üretilen ıgE, mast hücrelerine bağlanır ve sensitizasyon olur. Bu IgE taşıyan mast hücreleri genellikle mukozal yüzeylerde, submukozal dokuda (venüllerin çevresinde) ve deri yüzeylerinde bulunur ve aynı antijene yeniden maruz kalınca mast hücrelerinde degranülasyon olur.  Genetik olarak yatkın olan bu bireylerde ikinci karşılaşmada kontrolsüz degranülasyon sonucunda tip 1 hipersensitivite reaksiyonu olan anafilaksi gerçekleşir. Degranüle olan maddelerden bazıları lökotrienler, prostaglandinler, PAF (platetel aktive edici faktör) ve histamindir. •

Histamin vazodilatasyon, taşikardi ve permeabilitede artış yapar.

•

Lökotrien: Bronkokonstriksiyon yapar.

•

PAF: Bronkokonstriksiyon yapar.

Non-IgE aracılı reaksiyonlar, mast hücrelerinin doğrudan degranülasyonu ile gerçekleşir ve tedavi yönetimi benzerdir.

Anafilaksi geçiren hastalar genellikle kaşıntı, ürtiker (kurdeşen), göğüste baskı hissi, nefes darlığı, çarpıntı ve boğazda tıkanma ya da yumru hissi gibi semptomlar tariflerler. Bunlara ek olarak, anksiyete, fenalık hissi, baş dönmesi ve baş ağrısı da eşlik edebilir. Şiddetli kramp tarzında karın ağrısı ve bulantı, kusma atakları olabilir. Anafilaksi ilerledikçe dakikalar içerisinde respiratuar distress ardından hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Kardiyovasküler kollaps gelişirse şok bulguları görülür. Hasta soluk, cansız, terli ve soğuk görülür. Mukozaları kurudur ve deri turgoru azalır. Bazen periferik vazokonstrüksiyon şiddetli olduğunda hasta siyanoze de görülebilir. Kapiller dolum zamanı iki saniyenin üzerine çıkar.  Anafilaksi öngörülemez kliniğe sahiptir. Kompanse edici mediatörlerin endojen üretimi nedeniyle kendiliğinden düzelebilir veya dakikalar içinde ölüme götürebilir.

Tanı kliniktir, herhangi bir tetkik beklenmez. Anafilaksiyi erken tanımak ve tedaviye erken başlamak önemlidir. Çünkü şok geliştikten sonra tedavi daha zordur. Çoğu hastada belirtiler, alerjenle temas ettikten sonraki ilk bir saat içinde ortaya çıkar. Belirtilerin daha erken gelişmesi, genellikle daha ciddi bir klinik tabloya işaret eder. Ölümlerin %50’si ilk 1 saat içerisinde olur. Dünya çapında sık kullanılan iki farklı anafilaksi tanı kriterleri bulunmaktadır ve tablolarda gösterilmiştir. 2006 NIAID ve 2020 WAO anafilaksi kriterleri arasında benzerlikler ve farklılıklar vardır. 2020 WAO anafilaksi kriterlerini doğrulamak için daha fazla çalışma yapılmalıdır. Ayırıcı tanılar için hastalardan hemogram, geniş biyokimya (karaciğer/böbrek fonksiyon testleri, inflamatuvar parametreler, elektrolitler), kardiyak biyobelirteçler alınmalıdır. Kounis sendromu olasılığını dışlamak için EKG çekilmeli ve troponin alınmalıdır. “Ayırıcı Tanı” başlığı altında Kounis sendromu kısaca anlatılmıştır.

Son yıllarda anafilaksi için özel olarak serum triptaz ve histamini çalışılmaktadır ve neredeyse sadece mast hücreleri ve bazofiller tarafından salgılanır, bu testler anafilaksi hastalarında geçici olarak yükselebilir. Ancak bu testler anafilaksi tanı kriterlerinde kullanılmaz sadece olayın anafilaktoid olduğunu gösterir.

Anafilaksi, sıklıkla gözden kaçırılan bir tanıdır, çünkü çok çeşitli klinik tablolarla seyredebilir ve diğer hastalıkların semptomlarını taklit edebilir. Anafilaksiyi en çok taklit eden tablo vazovagal reflekstir. Vazovagal reflekste ani hipotansiyon, terleme, bradikardi, solukluk, güçsüzlük ve bilinç kaybı görülebilir. Bunun dışında AKS, disritmi, astım atak, nöbet, senkop, anksiyete / panik atakları içerir ve herediter anjiyoödem ayırıcı tanılar içerisinde bulunmalıdır. Anafilaksinin komplikasyonu olarak alerjik vazospastik anjina olarak bilinen Kounis sendromundan da bahsedilebilir. Kounis sendromu, anafilaksi de kontrolsüz salınan mediatörlerin koroner spazma yol açarak akut koroner sendroma neden olmasıdır. Kounis sendromunu dışlamak için EKG çekilmesi gerekir ve troponin takibi yapılmalıdır. Kesin tanısı troponin artışı ile yapılan koroner angiyografi de tıkayıcı bir plağın olmaması ile koyulur.

Resüsitatif Yaklaşım

Acil serviste hastalara her zaman resüsitatif bakış açısıyla yaklaşılmalıdır. Anafilaktik şok şüpheli hastalar monitörize edilip en az iki geniş damar yolu (minimum yeşil, 18 G) açılır. Hastanın idrar çıkışını takip etmek ve şok şiddetini sınıflayabilmek, tedavi yanıtını takip etmek için mesane sonda kateteri takılır. Hasta allerjen maddelerden uzaklaştırılır. Hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra ve solunumu satürasyon 91’in üzerinde olacak şekilde oksijen ile desteklenmelidir. Basit maske ile dakikada 6-8 litre oksijen verilir. Eğer solunum sıkıntısı artıyorsa, hastadaki anjioödem entübasyonu imkansız kılmadan önce entübe edilmelidir.

Adrenalin ve Hemodinamik Yönetim

•Adrenalin ◦İlk tedavi resüsitatif bakış açısı ile birlikte eş zamanlı adrenalin acilen yapılmalıdır. ◦1:1000'lik 1 mg/1mL adrenalin ampulünden  ▪Hassas dozun çekilip uygulanabildiği durumlarda, her yaş için önerilen epinefrin dozu (UpToDate) ▫0.01 mg/kg (maksimum 0.5 mg)  uyluğun dış-orta kısmına (vastus lateralis kasına) İM olarak uygulanır.  ▫1 mg/mL’lik formülasyondan çekilerek Doz 1 mL’lik enjektörle çekilmelidir. ▫Erişkin hastada genel olarak •0.3-0.5 mg uyluk lateralinden intramusküler (IM) adrenalin uygulanır. ▫Çocukta 0.01 mg/kg adrenalin IM ▪Otoenjektör var ise ▫Erişkin: 0.3 mg epinefrin otoenjektör (Türkiye’de Penepin ticari ismiyle mevcuttur) IM’dir.  ▫Çocuk: •<10 kg bebekler: 0.15 mg otoenjektör IM •10-25 kg  EpiPen (Penepin) 0.15 mg IM uygulanır. •25–50 kg arası hastalar: 0.3 mg otoenjektörle veya 0.3 mL çekilerek uygulanır. •>50 kg hastalar: 0.5 mg (1 mg/mL çözeltiden 0.5 mL) uygulanabilir. ▪Infupoint: ▫1:10.000 dilüsyon (0.1 mg/mL) daha seyreltiktir → İM enjeksiyonla verilen hacim artar ama plazmada istenen konsantrasyona ulaşması çok daha yavaş ve yetersiz olur. ◦Adrenalin şok durumu ortadan kalkana kadar 5-10 dk’da bir tekrarlanabilir. Endike ise daha kısa süre aralıkları ile de tekrar dozlar yapılabilir. ▪Adrenalin yapmakta ne kadar geç kalırsan, bifid yani tekrarlayan anaflaksi ihtimali o kadar artar. 32 saate kadar tekrar şok gelişme ihtimali vardır. ▪Adrenalin alfa-1 reseptörleri ile mukozal ödemi azaltır, vazokonstrüksiyon ile tansiyonu artırır, B2 reseptörleri ile bronkodilatasyon yapar. ▪Adrenalin, beta bloker kullanan hastalarda alfa-1 etkisi ile şiddetli hipertansiyon yapabilir, dikkat etmek gerekir. ◦Klinik öngörülemez olduğundan şüpheli anafilakside erken epinefrin uygulaması çok önemlidir. “Acaba?” diyorsan uygula! ◦Epinefrin gebe anafilaksi hastalarında da derhal verilmelidir. Vazokonstrüksiyon etkisinden dolayı ek olarak 8-10 L/dk %100 oksijen verilmelidir. Sonrasında NST ile takip edilmeli ve gerekirse acil sezeryan yapılmalıdır. •Hemodinamik Yönetim ◦Hastalar sırt üstü yatırılır, hemodinamik stabilizasyon için hastaya pasif bacak kaldırma pozisyonu uygulanabilir. Yapılan araştırmalara göre trendelenburg ve supin pozisyonlarının kardiyopulmoner performansı artırma konusunda birbirlerine üstünlüğü bulunmamıştır. Solunum sıkıntısı ve/veya kusma varsa baş hafifçe kaldırılabilir. Hasta aniden oturur veya ayağa kalkarsa ölüm meydana gelebilir. ◦Sıvı Tedavisi ▪Hemodinami için pozisyondan sonra yapılacak ikinci müdahale ilk 30-60 dakikada  1-2 litre bolus intravenöz (IV) salin infüzyonudur. Pediatrik hastada 10-20 ml/kg’dan IV bolus kristaloid verilir. •IM epinefrin ve IV saline yetersiz yanıt veren hastalar için adrenalin IV bolus ve/veya infüzyon olarak başlatılmalıdır. ◦Adrenalin IV bolus: ▪IV bolus adrenalin, anafilakside yalnızca hayatı tehdit eden, infüzyon hazırlanamayan nadir durumlarda uygulanmalıdır. IV adrenalin bolus, IM uygulamaya kıyasla daha fazla doz hatası ve kardiyovasküler komplikasyon riski taşır. ▫Bolus uygulama sonrası genellikle tek dozla yanıt alınır, bu sırada infüzyon hazırlanarak devam edilir. ▫Çocuklarda IV bolus önerilmez; IM ve sıvı tedavisine yanıtsızsa infüzyon tercih edilir. ▪Doz: ▫5 ila 10 dakikada verilen 100 mikrogram (0.1 miligram) adrenalindir. ▪Uygulama ▫0.1 mg/mL’lik adrenalinden 1 mL çekilir, toplam 10 mL olacak şekilde salinle seyreltilir. ▫Bu çözeltiden 5–10 mL, •1–2 mL’lik aralıklarla, 30–60 saniyede bir olacak şekilde 1–2 dakika boyunca yavaşça IV bolus verilir. ▫Bolus uygulamadan sonra en az 3 dakika beklenir; çoğu zaman tek dozla yanıt alınır ve bu sırada infüzyon hazırlanabilir. Hastada yeterli yanıt alınamazsa (hipotansiyon veya nabız/BP cevabı yoksa), aynı şekilde ikinci doz verilir. ▫Infupoint: •Not: “Kardiyak” epinefrin çözeltisi daha önce 1:10.000 olarak etiketleniyordu; bu uygulama 2016’da ABD’de kaldırılmıştır. ◦IV bolusa rağmen yanıtsız ise IV adrenalin infüzyon: ▪1 mcg/dk'dan başlayarak ve etkisini göstermesi için titre ederek IV epinefrin infüzyonu başlatılır. ▫Yetişkin dozu diğer güncel kaynaklarda 1–10 μg/dk IV olarak da belirtilmiştir. Pediatrik doz dakikada 0.1-0.3 mcg/dk’dır, maksimum dk'da 1.5 mcg/kg’dır. Doz kan basıncı, kardiyak hıza göre titre edilir. ▪Uygulama ▫Erişkin/Rutin •1 mL (1 mg/mL) adrenalin veya 10 mL (0.1 mg/mL) “kardiyak adrenalin” → 1000 mL SF içine eklenir.  •60 mL/saat = 1 mcg/dk hızla ilaç verir. •Başlangıç: 0.1 mcg/kg/dk (aralık 0.05–0.2 mcg/kg/dk). •Örnek: 80 kg hasta → 8 mcg/dk başlangıç. ◦1 mcg/mL solüsyonla → 480 mL/saat olarak başlanır. ▫Bebek/Çocuk (10 mcg/mL) – İnfüzyon hacmini azaltmak için: •1 mL (1 mg/mL) adrenalin → 100 mL SF içine eklenir. •6 mL/saat = 1 mcg/dk hızla ilaç verir. •Refrakter hipotansiyonda epinefrine ek olarak ◦vazopressin, nörepinefrin veya dopamin verilebilir. •Beta bloker kullanan anafilaksi  hastalarında sıvıya ve epinefrine yanıtsız hipotansiyon var ise ◦Glukagon  ▪Beta bloker kullanan hastalar epinefrine yanıt vermeyebilir ve bu hastalara ▫5 dakika boyunca 1 ila 5 mg glukagon IV uygulanabilir;
•Ardından dakikada 5 ila 15 mikrogram hızında infüzyon yapılır.  •Glukagonun hızlı uygulanması kusmaya neden olabilir.

Ek Sempomatik Tedavi

Solunumsal semptomlar ve bronkokonstrüksiyonu olan hastalara kısa etkili beta agonist ve antimuskarinik verilir. Yanıt yok ise magnezyum sülfat verilebilir.

◦

Kısa etkili beta agonistler (SABA): 2,5-5 mg salbutamol verilir. Pediatrik doz 2.5 mg’dır.

◦

Kısa etkili antimuskarinikler (SAMA): İpratroprium 250-500 mcg verilir. Pediatrik doz 0,25 mg’dır.

◦

Magnezyum sülfat: Eğer diğer tedavilere yanıt yok ise izotonik sıvı içerisinde yirmi dakikada 2 gr IV magnezyum sülfat verilir.

Kortikosteroidlerin akut durum için yararı kanıtlanamamasına rağmen bifid anafilaksiyi önlemede etkili olan  80-125 mg metilprednizolon veya  250-500 mg kortizon IV olarak verilir. Metilprednizolon çocuk dozu 1-2 mg/kg IV’dir. Bazı acil tıp kaynaklarında 125-250 mg IV metilprednizolon verilmesi de önerilmektedir. Steroidin etki başlangıç süresi en azami 30 dk civarındadır. Antihistaminik olarak 25-50 mg IV yavaş infüzyon olarak difenhidramin verilir. Ancak ülkemiz acil servisinde bu preparat bulunmamaktadır. Tedavi kılavuzunda geçmese de feniramin (yani Avil) 45.5 mg-1 ampul erişkin dozu, 1 mg/kg çocuk dozu olacak şekilde acil serviste sıkça uygulanan bir tedavidir. Antihistaminik etkisi en az 20-30 dk sonra ortaya çıkar. Son olarak bazı çalışmalarda şiddetli anafilakside nitrik oksit sentaz inhibitörü olan metilen mavisini 20 ila 60 dakikada 1 ila 2 mg/kg'lık tek bir bolus veren çalışmalar da mevcuttur. Tüm resüsitasyon çabalarına yanıt vermeyen hastalarda giderek acil servislerde kullanımı artan ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (EKMO) önerilmektedir.

Erişkin Hastalarda Refrakter Anafilaksi Semptomlarında Adrenalin İnfüzyonu Hazırlama ve Uygulama (1 mcg/mL)

Hazırlık

1. Flakonu kontrol et
2. 1 mg adrenalini 1 litre %0.9 NaCl içerisine ekle: •0.1 mg/mL (1:10.000) adrenalin varsa → 10 mL ekleyerek toplam 1 mg adrenalin elde edilir. •1 mg/mL (1:1000) adrenalin varsa → 1 mL ekleyerek toplam 1 mg adrenalin elde edilir.

Bu işlemin ardından torbadaki son konsantrasyon yaklaşık 1 mcg/mL olur.

Uygulama

•Adrenalin infüzyonuna 0.1 mcg/kg/dk hızında başlanır. Pompa programlanabilir olmalı ve sürekli kardiyak ritim & kan basıncı monitorizasyonu yapılmalıdır (çoğu erişkinde bu yaklaşık 6–10 mcg/dk’dır). •Örnek: 80 kg hasta → 0.1 mcg/kg/dk × 80 = 8 mcg/dk. Aşağıdaki tablo kullanılarak 8 mcg/dk için pompa hızı 8 mL/dk (480 mL/saat) olarak ayarlanır. •Her 2–3 dakikada bir, kan basıncı ve perfüzyon iyileşene kadar başlangıç hızının yaklaşık yarısı kadar artırılarak titre edilir. •Morbid obez erişkinlerde, ağırlık bazlı hesap yerine 10 mcg/dk gibi standart bir dozla başlamak önerilebilir, ardından klinik yanıta göre titre edilir.

Not: Bu tablo 1 mcg/mL çözelti için hazırlanmıştır. Pompa hızı hesaplama formülü: Pompa hızı (mL/saat) = İstenen doz (mcg/dk) × 60. Tüm uygulamalar sürekli monitorizasyon altında yapılmalıdır.

Anafilaksi hastalarının  takip süresiyle ilgili kesin bilgi ve fikir birliği yoktur. Ancak bifazik alerjik reaksiyon semptomların başlamasının ardından 8-11 saat, tüm semptomların bitmesinin ardından 3-4 saat içerisinde gelişebilir. Bu nedenle takip süresi önemlidir. Bazı kaynaklarda 6 saat asemptomatik izlemin yeterli olabileceğinden bahsedilmiştir. Dirençli anafilaksideki hastalar yoğun bakıma yatırılarak tedavi edilir. •Bifazik reaksiyonlar (ilk düzelmeden sonra semptomların yeniden ortaya çıkması) konusundaki endişeler, uygulamada önemli farklılıklara ve potansiyel olarak gereksiz hastane gözlemlerine yol açmaktadır. •Çocuklar için önerilen gözlem süresi (UpToDate) ◦Komplike olmayan anafilaksi için semptomsuz geçen 1 saat ◦Bifazik reaksiyon riski yüksek olan ya da ağır astımı olan hastalar, ilk olaydan sonra toplamda yaklaşık 12 saat gözlemde tutulur ve bu sürenin içinde son 4 saatin tamamen semptomsuz geçirilmiş olması beklenir. Taburculukta ikili antihistaminik ve  5 gün boyunca oral 1mg/kg’ dan prednol ile birlikte epinefrin otoenjektör reçete edilmelidir. Acil servisten taburcu edilirken anafilaksi yaşayan hastalara zamanında bir alerji-immünoloğa görünmeleri konusunda talimat verilmelidir.