1. Giriş
1.1. ERC 2025 İKYD'de Yenilikler
Başlık | Kılavuz 2021 | Kılavuz 2025 |
|---|---|---|
Genel Başlıklar |
•Vurgular:
•Yüksek kaliteli göğüs kompresyonu
•Kardiyak arrest öncesi uyarı belirtilerinin tanınması
•Basit ve ileri havayolu tekniklerinin adım adım uygulanması – yalnızca yüksek başarı oranına sahip olan kurtarıcılar entübasyon yapmalıdır
•Non-şoklanabilir ritimlerde erken adrenalin uygulaması
|
•Vurgular:
•ALS’e mümkün olduğunca erken başlamak
•Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları ile etkili oksijenasyon ve ventilasyon
•Defibrilasyon için doğru apikal (lateral) ped yerleşimi
•Endotrakeal tüp yerleşimini doğrulamak için dalga formu kapnografisinin kullanımı
•Kaldırılanlar:
•Kalsiyum ve sodyum bikarbonat yalnızca çok özel durumlarda kullanılmalıdır
•Prekordiyal darbe (precordial thump) artık kılavuzda yer almıyor
|
Düşük Kaynaklı Ortamlarda ALS | 2021 kılavuzunda belirtilmemiştir |
•ALS uygulamaları, kaynaklara göre uyarlanmalıdır.
•Korunma, erken ilk yardım ve temel yaşam desteğine daha fazla vurgu yapılmalıdır.
•Kurtarıcılar, yüksek gelirli ortamlarda bile kaynak sınırlamaları olabileceğini bilmelidir.
•Basit ve ileri müdahaleleri kapsayan iki aşamalı yaklaşım, en güvenli ve etkili yöntem olabilir.
|
CPR’ye Bağlı Bilinçlilik | 2021 kılavuzunda belirtilmemiştir |
•ROSC olmadan CPR sırasında bilinci açık hastalarda küçük dozlarda sedatif veya analjezik kullanılabilir.
•Nöromüsküler blokörler tek başına kullanılmamalıdır.
•İlaç seçimi yerel protokollere göre belirlenmelidir (ör. küçük dozlarda opioid, ketamin veya midazolam).
|
ALS Sırasında AED ve Manuel Defibrilasyon | 2021’de net olarak belirtilmemiştir |
•Manuel defibrilatörler, ritmi hızlı ve doğru şekilde tanımlayabilen kurtarıcılar tarafından kullanılmalıdır.
•ALS sağlayıcıları hem AED hem de manuel defibrilatör kullanımında yetkin olmalıdır.
•Eğer AED kullanılıyorsa, cihazın komutları izlenmelidir; mümkünse manuel defibrilasyona geçilmelidir.
|
Manuel Defibrilasyon Stratejisi | 2015 ERC ALS kılavuzuna göre ritim asistol veya çok ince VF ise şok uygulanmamalı, kompresyon ve ventilasyon sürdürülmelidir. Ritim açıkça VF olarak tanımlanabiliyorsa şok verilmelidir. |
•VF’nin herhangi bir amplitüdünde (hatta çok ince VF’de) derhal defibrilasyon önerilmektedir.
|
Refrakter Ventriküler Fibrilasyon |
•Alternatif ped pozisyonu (ör. antero-posterior) kullanılabilir.
•Çift (dual) defibrilasyon, araştırma dışında önerilmez.
|
•Üç ardışık şoktan sonra devam eden VF olarak tanımlanan refrakter VF’de ve doğru antero-lateral ped yerleşiminin sağlandığından emin olduktan sonra, alternatif bir defibrilasyon ped pozisyonu (örneğin antero-posterior) kullanarak defibrilasyon vektörünü değiştirmeyi düşünün
•Çift (ikili) ardışık defibrilasyon (DSD), antero-lateral ve antero-posterior ped yerleşimlerinin kombinasyonunun kullanılmasını ve şokların birbirine çok yakın ardışıklıkla verilmesini içerir.
|
Başlık | Kılavuz 2021 | Kılavuz 2025 |
|---|---|---|
Maske–Ambu (Bag–Mask) Ventilasyonu | 2021 kılavuzunda vurgulanmamıştır. |
•Maske sızdırmazlığı ve havayolu açıklığını optimize ederek etkili ventilasyon sağlanmalıdır.
•Gerekirse iki kişiyle uygulanan bag–mask ventilasyon tekniği tercih edilmelidir.
|
Supraglottik Havayolu Seçimi | 2021 kılavuzunda belirtilmemiştir. |
•Supraglottik havayolu cihazı (SGA) kullanıldığında, laringeal tüpe kıyasla i-gel tercih edilmelidir.
|
Entübasyonun Doğrulanması | Dalga formu kapnografisi ile trakeal tüp pozisyonunu doğrulama önerilmiştir. |
•Dalga formu kapnografisinde sürekli ETCO₂ trasesi gözlenmeli, özofageal entübasyon dışlanmalıdır.
|
Göğüs Kompresyonu Sırasında Mekanik Ventilatör Ayarları | 2021 kılavuzunda belirtilmemiştir. |
•CPR sırasında mekanik ventilatör kullanılıyorsa:
◦Hacim kontrollü veya basınç kontrollü mod kullanılmalıdır.
◦Tidal volüm: 6–8 mL/kg (ideal vücut ağırlığı)
◦İnspiratuvar süre: 1–1.5 sn
◦PEEP: 0–5 cmH₂O
◦Pik basınç alarmı: 60–70 cmH₂O
◦Ventilatörün etkinliği düzenli olarak kontrol edilmeli, yetersizse manuel ventilasyona geçilmelidir.
|
Damar Yolu Erişimi |
•Kardiyak arrestte erişkinlerde ilaç uygulaması için öncelikle intravenöz (IV) yol tercih edilir.
•IV erişim başarısızsa intraosseöz (IO) erişim önerilir.
|
•IV erişim, IO’ya göre öncelikli olmalıdır.
•İki başarısız IV girişiminden sonra IO yolu tercih edilebilir.
|
Kalsiyum, Sodyum Bikarbonat ve Kortikosteroid Kullanımı | 2021’de açıkça belirtilmemiştir. |
•Kardiyak arrest sırasında kalsiyum, sodyum bikarbonat veya kortikosteroid rutin olarak verilmemelidir.
|
Yoğun İzlemde ALS ve Fizyolojiye Dayalı CPR | 2021 kılavuzunda yer almamıştır. |
•ETCO₂’de ani düşüş, kardiyak arrest veya çok düşük debi durumunu gösterebilir.
•Sistolik kan basıncı < 50 mmHg olduğunda göğüs kompresyonları yeniden değerlendirilmelidir.
•Arter basıncı monitörizasyonu olan hastalarda adrenalin küçük dozlarda (50–100 µg IV) verilmelidir.
•Fizyolojiye dayalı CPR hedefleri:
◦Diyastolik arter basıncı ≥30 mmHg
◦ETCO₂ ≥25 mmHg (3,3 kPa)
|
Arrest Öncesi ve Sonrası Aritmiler | — |
•2025 kılavuzu, kardiyak arrest öncesi veya sonrası acil tedavi gerektiren aritmilere daha fazla vurgu yapmaktadır.
•“Tachycardias” bölümü “Tachyarrhythmias” olarak yeniden adlandırılmıştır.
•ROSC sonrası kararsız veya elektriksel kardiyoversiyon gerektiren aritmilere daha fazla vurgu yapılmıştır.
|
Hasta Faktörleri |
•Yaş
•Cinsiyet
•Eşlik eden hastalıklar (kardiyak, pulmoner, renal, travma vb.)
•Özel durumlar (ör. gebelik, hipotermi, ilaç zehirlenmesi vb.)
|
Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR) Faktörleri |
•Olay yeri (özel alan vs. halka açık alan)
•Tanıklı vs. tanıksız kardiyak arrest
•Tanık tarafından CPR uygulanması
•Uygulanan CPR tipi (sadece kompresyon vs. standart)
•İlk kardiyak arrest ritmi
•Tanık tarafından AED (otomatik eksternal defibrilatör) kullanımı
•Spontan dolaşımın geri dönme süresi (ROSC)
|
Kısaltmalar: AED = Otomatik Eksternal Defibrilatör, CPR = Kardiyopulmoner Resüsitasyon.
Kaynak: Kandala, 2017’den uyarlanmıştır.
2. Hastane İçi ve Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Hastane İçi Kardiyak Arrestin Önlenmesi
ERC şu önerilerde bulunmaktadır:•Ortak karar verme ve önceden bakım planlaması (advance care planning), resüsitasyon kararlarını acil tedavi planlarıyla bütünleştirecek şekilde uygulanmalıdır. Bu yaklaşım, tedavi hedeflerinin netliğini artırır ve KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) dışındaki gerekli tedavilerin yanlışlıkla uygulanmamasını sağlar. Bu planlar, tutarlı bir biçimde belgelenmelidir (bkz. ERC 2025 Etik Kılavuzları – Resüsitasyonda Etik).⁴•Hastaneler, kritik hastaları veya klinik kötüleşme riski taşıyan hastaları erken tanımlayabilmek için bir erken uyarı skorlama sistemi (track and trigger early warning score system) kullanmalıdır.•Hastaneler, personeline akut hastayı tanıma, izleme ve acil bakım sağlama konusunda eğitim vermelidir.•Hastaneler, tüm personeli fizyolojik kötüleşme riski taşıyan bir hastayı fark ettiklerinde yardım çağırmaları için yetkilendirmelidir. Bu çağrılar sadece vital bulgulara değil, aynı zamanda klinik endişeye dayalı olmalıdır.•Hastanelerde, anormal vital bulgulara ve kritik hastalığa yanıt verme konusunda net bir klinik politika bulunmalıdır. Bu, örneğin kritik bakım ekibi (critical care outreach service) veya acil müdahale ekibi (medical emergency team, rapid response team) gibi birimleri içerebilir.•Hastane personeli, bilgi aktarımının etkin olmasını sağlamak için yapılandırılmış iletişim araçları kullanmalıdır.•Hastalar, hastalık ciddiyetine uygun donanıma, personele ve uzmanlığa sahip klinik alanlarda bakım almalıdır.•Hastaneler, meydana gelen kardiyak arrest vakalarını sistem iyileştirme fırsatlarını belirlemek ve öğrenilen önemli noktaları personelle paylaşmak amacıyla düzenli olarak gözden geçirmelidir.•Ulusal kardiyak arrest denetimlerine (audit) katılım sağlanmalı ve bu veriler yerel performansın kıyaslamasında kullanılmalıdır.Kanıtlar
Hastane içi kardiyak arrest (IHCA), hastaneye yatan her 1000 hastadan yaklaşık 1.5’inde görülür. Kardiyak arresti ve kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) girişimi gereksinimini önlemek için iki ana strateji vardır:- CPR’nin uygun olup olmadığını belirlemek amacıyla hasta odaklı karar verme.
- Kardiyak arresti önlemek için fizyolojik bozulmayı erken tanımlayıp tedavi etmek.
- Personel eğitimi
- İzlem (monitoring)
- Tanıma (recognition)
- Yardım çağrısı (call for help)
- Yanıt (response)
Personel eğitimi
Eğitim; hasta bozulmasının erken tahmini için yaşamsal bulguların zamanında ve seri olarak ölçülmesinin önemini bilme, değerlendirme ve başlangıç tedavi girişimlerini içeren yapılandırılmış bir ABCDE tipi yaklaşım, Durum-Arka Plan-Değerlendirme-Öneri (SBAR) gibi yapılandırılmış iletişim araçlarının kullanımı ve nasıl yardım çağrılacağı ile bakımın nasıl ileri düzeye taşınacağı konularını içermelidir. Personel ayrıca tedavi ilerletme planları, kritik bakım (yoğun bakım) yatışı protokolleri, CPR yapılmaması (DNACPR) kararlarına ilişkin yerel politikaların uygulanması ve yaşam sonu bakımının yönetimi konularında da bilgi sahibi olmalıdır.Zamanında yapılan tedavi ilerletme kararları ve DNACPR kararları, etkisiz tedavilerden veya hastanın istemediği tedavilerden kaçınılmasını sağlar (bkz. Resüsitasyonda Etik).
İzlem
Hastane içi kardiyak arrest (IHCA) geçiren hastaların çoğunda başlangıçta şok uygulanamayan ritim (örneğin asistoli veya nabızsız elektriksel aktivite) görülür ve öncesinde solunum depresyonu veya şok belirtileri sıktır.
Destekleyici kanıtlar düşük ila çok düşük düzeyde kesinlikte olsa da, bozulmayı ve kritik hastalığı erken fark etmeye yardımcı olmak için tüm hastalarda hangi fizyolojik ölçümlerin kaydedileceği ve ne sıklıkta yapılacağını içeren belgelenmiş bir yaşamsal bulgu izlem planı bulunması gerektiği konusunda fikir birliği vardır.
Bu durum, tüm hastalarda standartlaştırılmış bir erken uyarı skoru (EWS) sistemi kullanılarak sağlanabilir.
Hangi sistemin seçileceği yerel koşullara bağlıdır ve ulusal kılavuzlarla uyumlu olmalıdır.
Örneğin, Birleşik Krallık’ta Ulusal Erken Uyarı Skoru (NEWS), Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) kılavuzları tarafından onaylanmıştır.
Daha yüksek eğitim düzeyine sahip personel ve yeterli hemşire sayısı, anormal yaşamsal bulgulara yanıt verememe oranlarının azalmasıyla ve hasta sonuçlarının iyileşmesiyle ilişkilidir.
Sürekli EKG veya diğer yaşamsal bulgu izleminin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda randomize kontrollü çalışmalar (RCT) veya fikir birliği bulunmamaktadır.
Kayıt temelli bir çalışmada, hastaların yakından izlendiği ortamlar, ilk ritim ne olursa olsun, daha iyi hayatta kalma ile ilişkili bulunmuştur.
Yapay zekâ kullanılarak hasta bozulmasını tahmin etme konusu son yıllarda ilgi görmüştür; ancak şu anda mevcut kanıtlar, etkinlik ve klinik yönetim üzerindeki etkisiyle ilgili daha fazla çalışma yapılmadan yaygın kullanımını desteklememektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 19 hastanede yüksek riskli hastaları belirlemek için otomatik bir öngörücü modelin uygulanması, mortalitede azalma ile ilişkilendirilmiştir.
Tanıma (Recognition)
Yoğun bakım dışındaki hastalarda, hastanın durumunun izlenmesini basitleştirmek ve standartlaştırmak, akut hastalığı veya bozulmayı tanımak ve buna yanıtı tetiklemek için kullanılan stratejiler arasında erken uyarı skoru (EWS) sistemleri bulunur.
Bu puanlama sistemleri, hastanın EWS değerine göre önceden tanımlanmış, kademeli ve artan bir yanıt mekanizmasına sahiptir.
EWS; servisteki hastalarda bakımın bir üst düzeye taşınması gerektiğini belirlemek, yaşamsal bulguların izlenmesini artırmak, bozulmanın tanımlanmasını geliştirmek ve acil ekip aktivasyonuna kadar geçen süreyi azaltmak için kullanılır.
Hemşireler ve multidisipliner ekibin diğer üyelerinden gelen klinik endişe de hasta bozulmasının bir göstergesi olabilir.
Yardım çağrısı (Call for help)
Tüm personel yardım çağırma konusunda yetkilendirilmiş olmalı ve etkili iletişimi sağlamak için SBAR gibi yapılandırılmış iletişim araçlarını kullanma konusunda eğitim almalıdır.
Kritik olarak hasta olan ya da kritik hastalığa dönüşme riski bulunan hastalara verilen yanıt genellikle hızlı yanıt sistemi aracılığıyla sağlanır (örneğin: tıbbi acil durum ekibi (MET), hızlı yanıt ekibi (RRT) veya yoğun bakım ulaşım ekibi (CCOT)).
Sağlık ekibinin herhangi bir üyesi, önceden belirlenmiş aktivasyon kriterlerine göre bu tür bir ekibi çağırabilir.
Bazı hastanelerde hasta, ailesi veya arkadaşları da bu ekibi aktif hale getirmeye teşvik edilir.
Bu tür hasta güvenliği girişimleri, İngiltere’deki hastanelerde yaygın olarak uygulanmaktadır.
Yanıt (Response)
Kritik durumda olan veya kritik hale gelme riski bulunan hastalara verilen yanıt genellikle Tıbbi Acil Durum Ekibi (MET), Hızlı Yanıt Ekibi (RRT) veya Yoğun Bakım Ulaşım Ekibi (CCOT) tarafından sağlanır.
Bu ekipler genellikle, belirli çağrı kriterlerine yanıt veren yoğun bakım hekimleri ve hemşirelerinden oluşur.
Bu ekipler, yalnızca kardiyak arrest geçirmiş hastalara müdahale eden geleneksel kardiyak arrest ekiplerinin yerini alabilir veya onlarla birlikte çalışabilir.
Ekiplerin bileşimi ne olursa olsun, 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet vermeleri gerekir.
Sistematik derlemeler, meta-analizler ve çok merkezli çalışmalar, RRT/MET/CCOT sistemlerinin hastane içi kardiyak arrest (IHCA) oranlarını ve hastane mortalitesini azalttığını göstermektedir.
Bu veriler doğrultusunda ILCOR, hastanelere hastane içi kardiyak arrest ve mortalite insidansını azaltmak amacıyla hızlı yanıt sistemlerini uygulamaya koymalarını önermektedir (zayıf öneri, düşük düzeyde kanıt).
Ekip müdahaleleri genellikle oksijen tedavisinin başlatılması veya IV sıvı verilmesi gibi basit işlemleri içerebilir; ancak yoğun bakıma transfer, CPR yapılmaması (DNACPR), tedavi basamaklarının belirlenmesi veya yaşam sonu bakım planlarının başlatılması gibi daha karmaşık karar süreçlerini de kapsayabilir (bkz. ERC 2025 Resüsitasyonda Etik Kılavuzları).
Yanıtın önemli bir parçası, bozulma riski taşıyan veya halihazırda bozulmakta olan hastanın uygun bir ortama yerleştirilmesidir.
Hastalar, ihtiyaçlarını karşılayacak donanıma ve personele sahip bir klinik alanda tedavi edilmelidir.
Ayrıca, RRT/MET/CCOT sistemleri için sürekli bir kalite iyileştirme süreci uygulanmalıdır.
Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Koroner kalp hastalığı (Coronary Heart Disease – CHD), ani kardiyak ölümün (Sudden Cardiac Death – SCD) önde gelen nedenidir ve özellikle yaşlı hastalarda olguların yaklaşık %80’inden sorumludur.
İskemik olmayan kardiyomiyopatiler, SCD vakalarının %10–15’ini oluşturur.
Genç bireylerde, SCD’nin başlıca nedenleri arasında kalıtsal kalp hastalıkları, konjenital kalp defektleri, miyokardit ve madde kötüye kullanımı yer alır.
Bu hasta gruplarında risk sınıflandırması mümkündür ve önleyici tedaviler etkili olabilir.
SCD’yi öngörmek zordur, çünkü çoğu vaka tanı konmamış kalp hastalığı olan bireylerde meydana gelir.
Bu nedenle, erken uyarı belirtilerinin tanınması, etkili bir acil sağlık hizmeti (Emergency Medical Services – EMS) sisteminin uygulanması ve kardiyovasküler hastalık (CVD) risk faktörlerinin önlenmesine odaklanılması genel toplum düzeyinde hayati önem taşır.
Göğüs ağrısı, senkop (özellikle egzersiz sırasında, otururken veya sırtüstü pozisyonda), çarpıntı, baş dönmesi veya ani nefes darlığı gibi kardiyak iskemi veya aritmi ile uyumlu semptomlar mutlaka araştırılmalıdır.
Görünüşte sağlıklı genç erişkinlerde meydana gelen SCD vakalarında dahi, öncesinde uyarıcı belirtiler ve semptomlar (örneğin senkop veya presenkop, göğüs ağrısı, çarpıntı) bulunabilir. Bu belirtiler, sağlık profesyonellerini kardiyak arresti önlemek amacıyla uzman konsültasyonu almaya yönlendirmelidir.
Aritmik senkop ile uyumlu semptomlarla başvuran genç erişkinlerde, uzman kardiyoloji değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme, genellikle şu testleri içermelidir:
•Elektrokardiyogram (EKG),
•Çoğu durumda ekokardiyografi,
•24 saatlik EKG (Holter) izlemi,
•Efor testi (exercise test).
Ani kardiyak ölüm (SCD) riski taşıyan bireylerin bakımında uzmanlaşmış merkezlerde sistematik değerlendirme,
— SCD geçirmiş genç bireylerin aile üyelerinde veya
— SCD riskini artıran bilinen kalp hastalığı bulunan bireylerin yakınlarında önerilmektedir.
Kalıtsal kalp hastalıklarının saptanması ve aile taramalarının yapılması, bu tür kalp bozukluklarına sahip gençlerde ölümlerin önlenmesine yardımcı olabilir.
Son olarak, senkop ve aritmilerin tanı ve tedavisinde, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)’nin güncel kılavuzlarına uyulmalıdır.
Kanıtlar
Yüksek gelirli ülkelerde ani kardiyak ölüm (SCD), ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır.
Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) sonrası sağkalım genellikle %10’un altında kalmaktadır ve son dönemde yapılan çalışmalarda incelenen ülkelerin yalnızca yarısında sağkalım oranında olumlu bir eğilim saptanmıştır. Bu durum, OHCA’nın önlenmesinin önemini vurgulamaktadır.
Görünürde sağlıklı olan genç erişkinlerde bile ani kardiyak ölüm öncesinde senkop, presenkop, göğüs ağrısı veya çarpıntı gibi prodromal (öncü) belirtiler ortaya çıkabilir.
Bu belirtiler görüldüğünde, sağlık profesyonellerinin kardiyak arresti önlemek amacıyla uzman değerlendirmesi istemesi gerekir.
Bu konuyla ilgili ILCOR tarafından yapılmış sistematik bir derleme bulunmamaktadır; ancak Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve ERC’nin mevcut kılavuzları dikkate alınmıştır.
3. Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Tedavisi
3.1. Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Tedavisi
•
ALS (İleri Yaşam Desteği) mümkün olan en erken zamanda başlatılmalıdır.
◦Acil sağlık hizmeti sistemleri (EMS), yeterli sayıda nitelikli personel içeren ve hızlı ALS yanıtı verebilecek şekilde örgütlenmiş olmalıdır. Bu, gerektiğinde prehastane kritik bakım ekibini (prehospital critical care team) de kapsayabilir.
◦Göğüs kompresyonları ve erken defibrilasyon, OHCA’da CPR’nin temel taşlarıdır. ▪Ventriküler fibrilasyon (VF) için bilinen tek kesin tedavi, hızlı defibrilasyondur. •Travma dışı nedenli erişkin OHCA (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) vakaları, yerel protokollere göre bir kardiyak arrest merkezine nakil için değerlendirilmelidir. Bu karar, sahada uygulanabilecek müdahaleler dikkate alınarak verilmelidir.
•
Acil sağlık sistemleri, personelin resüsitasyon deneyimini ve maruziyet sıklığını izlemelidir.
Düşük vaka maruziyeti saptanan personelde, deneyimi artıracak eğitim veya rotasyonlar planlanmalıdır. Sahada ALS ekibi üye sayısı için optimal bir sayı konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır.
•
Geri Bildirim (Debriefing)
◦Kurtarıcıların KPR kalitesini ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla, veriye dayalı ve performans odaklı geri bildirim (debriefing) uygulanmalıdır.
3.2. Kaynakların Kısıtlı Olduğu Ortamlarda ALS
Kaynakların Kısıtlı Olduğu Ortamlarda İleri Yaşam Desteği (ALS)
Bu bölüm, ILCOR tarafından yapılan anlatı temelli bir incelemeye dayanmaktadır.
Kaynakların kısıtlı olduğu CPR uygulamaları, genellikle düşük gelirli ülkelerle ilişkilidir.
Ancak yüksek gelirli ülkelerde de şu durumlarda kaynaklar sınırlı olabilir:
Kitle kazaları,
•Gece saatleri,
•Kötü hava koşulları,
•Doğal afetler,
•Pandemiler veya savaş,
•Ya da coğrafi nedenlerle (dağlık veya deniz alanları, uzak bölgeler, uçaklar, petrol platformları, gemiler gibi ulaşımı zor yerler).
Kaynak açısından zengin ülkeler için geliştirilen resüsitasyon kılavuzlarının, lojistik, personel ve altyapı eksiklikleri nedeniyle kaynak kısıtlı ortamlarda uygulanabilirliği her zaman mümkün değildir.
Bu nedenle, küresel güneydeki birçok kuruluş ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO), kaynakların kısıtlı olduğu ortamlara özel resüsitasyon kılavuzları geliştirmiştir ve geliştirmeye devam etmektedir.
Bu kılavuzlar çoğunlukla acil durumların önlenmesi, ilk yardım ve temel yaşam desteği (BLS) üzerine odaklanır.
ERC 2025 Özel Durumlarda Resüsitasyon Kılavuzları, kaynakların kısıtlı olabileceği bazı durumları ele almıştır; örneğin:
•Uçak içinde (in-flight) kardiyak arrest,
•Yolcu gemilerinde (cruise ships),
•Kitle kazası olaylarında (mass casualty incidents).
Kaynak kısıtlı ortamlardaki farklı ihtiyaç ve olanaklara yanıt vermek için, yaşam zincirine uyarlanmış bir yaklaşım önerilmiştir.
Bu yaklaşım, ERC Yaşam Kurtaran Sistemler Kılavuzu’nda ayrıntılı şekilde tanımlanmıştır.
3.3. Hastane Dışı Kardiyak Arrestte (OHCA) Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) Kuralları
(Bkz. Resüsitasyonda Etik, ERC 2025 Kılavuzları). •
Resüsitasyonun sonlandırılması (TOR) kuralları, acil sağlık hizmetleri (EMS) personeline, resüsitasyona devam edilip edilmeyeceği veya CPR sürerken hastanın hastaneye nakledilip edilmeyeceği konusunda yol gösterir.
•
ILCOR’un yaptığı bir inceleme, mevcut TOR kurallarının bazı sağ kalan vakaların gözden kaçmasına yol açabileceğini, ancak aynı zamanda resüsitasyonun erken sonlandırılmasını da önlediğini göstermiştir.
•
ILCOR, çok düşük düzeyde kanıta dayanan koşullu bir öneride bulunmuştur:
◦EMS sistemleri, resüsitasyonun durdurulması veya CPR devam ederken hastaneye nakil kararı için TOR kurallarını rehber olarak kullanabilir.
◦
Ancak bu kurallar, yalnızca yerel düzeyde doğrulama yapıldıktan sonra, kabul edilebilir özgüllük düzeyi sağlandığında ve yerel kültür, değerler ve bağlama uygunluk gösterdiğinde uygulanmalıdır.
◦
Ek etik rehberlik için ERC 2025 Resüsitasyonda Etik Kılavuzları incelenmelidir.
3.4. Olay sonrası değerlendirme
Olay Sonrası Değerlendirme (Debriefing)
ILCOR, 2020 yılında kardiyak arrest sonrası yapılan olay değerlendirmesini (debriefing) inceleyen bir sistematik derleme yayımlamıştır.
Bu derleme, dört gözlemsel çalışmayı içermekteydi ve o dönemde debriefing’in hastanede sağkalım, ROSC (spontan dolaşımın geri dönmesi) ve CPR kalitesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
2024 yılında ILCOR, altısı erişkin, biri pediatrik, ikisi yenidoğan kardiyak arrest olmak üzere toplam on randomize olmayan çalışmayı içeren yeni bir sistematik derleme gerçekleştirmiştir.
Bu güncel inceleme, yüksek yanlılık riski ve tutarsızlık nedeniyle kanıt düzeyi çok düşük olmasına rağmen, olay sonrası debriefing’in ya etkisiz olduğunu ya da şu açılardan iyileşme ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur:
ROSC oranı,
•Hastaneden taburculuğa kadar sağkalım,
•Olumlu nörolojik sonuçlar,
•CPR kalitesinde artış.
ILCOR incelemesi, değerlendirilen çalışmalarda debriefing sonrasında olumsuz bir sonuç (örneğin ekipte duygusal travma veya yüksek kaynak gereksinimi, maliyet vb.) tespit etmemiştir.
Bu bulgulara dayanarak ILCOR, ve aynı doğrultuda ERC, erişkin kardiyak arrest sonrasında olay sonrası debriefing uygulanmasını önermektedir
(zayıf öneri, çok düşük düzeyde kanıt).
Bu öneri, debriefing’in kritik ve önemli sonuçlar üzerinde nötrden olumluya uzanan bir etki göstermesi ve bunun olası olumsuz etkilerden daha ağır basması sonucuna dayanmaktadır.
ERC 2025 Resüsitasyonda Eğitim Kılavuzu, bu konular hakkında daha ayrıntılı bilgi içermektedir.
Hastaya ve resüsitasyona ait faktörler (OHCA sonlanımını etkileyen)
Başlık | Faktörler |
|---|---|
Hasta |
•Yaş
•Cinsiyet
•Eşlik eden hastalıklar (kardiyak, pulmoner, renal, travma)
•Özel durumlar
|
Kardiyopulmoner resüsitasyon |
•Yer: özel alan vs. kamusal alan
•Tanik olunan vs. tanık olunmayan kardiyak arrest
•Çevredeki kişi (bystander) tarafından CPR uygulanması
•Bystander CPR tipi (sadece kompresyon vs. standart)
•İlk kardiyak arrest ritmi
•Çevredeki kişi tarafından AED kullanımı
•Spontan dolaşıma dönüşe (ROSC) kadar geçen süre
|
Not: AED = otomatik eksternal defibrilatör; CPR = kardiyopulmoner resüsitasyon.
4. Hastane İçi Kardiyak Arrestin Tedavisi
4.1. Hastane içi Kardiyak Arrestin Tedavisi
(AED bağlayıp yönlendirmelerini takip etmek veya manuel defibrilatör kullanmak). •ILCOR, bu tür eğitimlerin hasta sonuçlarını iyileştirmesiyle ilişkili olması nedeniyle, sağlık personeline yönelik akredite edilmiş İleri Yaşam Desteği (ALS) düzeyinde eğitim verilmesini (çok düşük düzeyde kanıta dayanan güçlü öneri olarak) tavsiye etmektedir. ILCOR ayrıca, ALS eğitimlerinin ekip çalışması ve liderlik eğitimlerini içermesini de (çok düşük düzeyde kanıta dayanan zayıf öneri olarak) önermektedir; çünkü bu tür eğitimlerin hem hasta sonuçlarını hem de süreç performansını iyileştirdiği gösterilmiştir. ▫Hastanelerde, hastane içi kardiyak arrestlere (IHCA) derhal yanıt verecek bir resüsitasyon ekibi bulunmalıdır. •Resüsitasyon ekibi üyeleri, ekip çalışması ve liderlik eğitimi içeren, akredite edilmiş erişkin ALS kursunu tamamlamış olmalıdır. •Resüsitasyon ekibi üyeleri, kardiyak arrest yönetimi için gerekli temel bilgi ve becerilere sahip olmalıdır; bunlar arasında: •
Manuel defibrilasyon,
•İleri hava yolu yönetimi,
•İntravenöz erişim,
•İntraosseöz erişim,
•Geri döndürülebilir nedenlerin tanınması ve tedavisi yer alır.
•Resüsitasyon ekibi, her vardiyanın başında tanışma ve görev dağılımı yapmak üzere bir araya gelmelidir.
•Hastaneler, resüsitasyon ekipmanlarını standartlaştırmalıdır; böylece farklı birimlerdeki cihaz ve malzemeler aynı düzen ve içerikte olmalıdır. •Resüsitasyon sonlandırma kuralları (Termination of Resuscitation – TOR), hastane içi resüsitasyonun sonlandırılmasında tek başına bir kriter olarak kullanılmamalıdır. (Bkz. Resüsitasyonda Etik, ERC 2025 Kılavuzları⁴).
▫ALS'de defibrilasyon dışında yapılması gereken ortak müdaheleler •Kesintisiz ve yüksek kaliteli göğüs kompresyonları, •Hava yolu yönetimi ve etkili ventilasyon, •Venöz erişim sağlanması, Adrenalin uygulanması, •Tersine çevrilebilir nedenlerin (reversible causes) tanımlanması ve tedavisi. •Ekipman ◦
Hastaneler, kardiyak arrest geçiren hastalara hızlı resüsitasyon yapılabilmesini sağlamak için klinik alanlarda resüsitasyon ekipmanına ve ilaçlara anında erişim olmasını güvence altına almalıdır. Eksik veya arızalı ekipman, tedavide gecikmelere yol açar.
▪
Ekipman, hastane genelinde standart hale getirilmelidir ve doğru şekilde çalıştığından emin olmak için düzenli olarak kontrol edilmelidir.
▪
Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) durumlarının aksine, hastane içi kardiyak arrest (IHCA) geçiren hastaların çoğunda, olay anında damar yolu (vasküler erişim) zaten mevcuttur; bu durum, adrenalin gibi zaman açısından kritik ilaçların hızlı uygulanmasını kolaylaştırır.
4.2. İleri Kardiyak Yaşam Desteği Algoritması
4.3. Hastane içi resüsitasyon Algoritması
4.4. Aktif Olarak Şok Veren İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) Taşıyan Hastalar
Kurtarıcılar, harici göğüs kompresyonu uygularken, ICD cihazı bir şok verdiğinde, kolları boyunca belirgin bir elektriksel deşarj hissedebilirler — bu durum, klinik eldiven takılı olsa bile meydana gelebilir.
•Eğer ICD, şok uygulanabilir ritmi (örneğin VF/pVT) sonlandıramazsa, klasik eksternal defibrilasyon uygulanmalıdır.
Bu durumda, defibrilasyon pedleri veya paddles, ICD kutusundan (cihaz jeneratöründen) en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir (yukarıda belirtildiği gibi).
ICD, aritmileri yanlış algılayıp uygunsuz şekilde şok veriyorsa, cihazın üzerine bir mıknatıs yerleştirmek, şokları geçici olarak durdurabilir.
Ancak bu işlem, varsa cihazın pace (kalp pili) fonksiyonunu devre dışı bırakmaz.
4.5. Hava Yolu ve Ventilasyon
Hava Yolu
•KPR sırasında, temel hava yolu teknikleriyle başlanmalı ve kurtarıcının beceri düzeyine göre aşamalı olarak ilerlenmelidir; amaç etkili ventilasyonun sağlanmasıdır.
Ventilasyon
•Etkili ventilasyon solukları, mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. •Oksijen Miktarı ve Veriliş Yolu ◦KPR boyunca mümkün olan en yüksek inspiratuvar oksijen konsantrasyonu verilmelidir. ▪Her inspirasyon, 1 saniyede verilmelidir ve göğüste belirgin bir hareket gözlenmelidir. ▪Solunum sayısı ve tidal volüm hem yetersiz ventilasyonu hem de aşırı ventilasyonu önleyecek şekilde ayarlanmalıdır. ◦Veriliş yolu ▪Standart hava yolu yöntemleri ▫Airway ▫Balon mask valf •maskenin yüzle tam temas etmesi (sızdırmazlık), hava yolunun açık tutulması, •gerekirse iki kurtarıcılı teknik kullanımıyla etkili soluk verme sağlanmalıdır. ▫Supraglottik hava yolu (SGA) •i-gel tercih edilmelidir; larenks tüpüne göre daha güvenilir kabul edilir. ▫Trakeal entübasyon, •yalnızca yüksek başarı oranına sahip kurtarıcılar tarafından ve sürekli dalga formu kapnografi (waveform capnography) eşliğinde yapılmalıdır. •Uzman görüş birliğine göre, yüksek entübasyon başarısı, iki girişimde %95’in üzerinde başarı oranı anlamına gelir. •Trakeal entübasyon sırasında, göğüs kompresyonlarına verilen ara 5 saniyeden kısa olmalıdır. •Entübasyon için, doğrudan veya video laringoskopi kullanılabilir; seçim yerel protokollere ve uygulayıcının deneyimine göre yapılmalıdır. Eğer video laringoskopi anında mevcutsa, doğrudan laringoskopiye tercih edilmelidir. •Dalga formu kapnografide (ETCO₂ izlemi)sürekli CO₂ dalgasının görülmesi, trakeal tüpün yemek borusuna yerleşmediğini (özofageal yerleşimi dışladığını) gösterir ve doğru yerleşimin kanıtı olarak kullanılmalıdır. ▪Cerrahi hava yolu ▫Eğer standart hava yolu yönetimi yöntemleri (örneğin orofaringeal airway, ambu-mask, SGA veya trakeal entübasyon) başarısız olursa, •uygun eğitim almış kurtarıcılar, oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak amacıyla cerrahi krikotiroidotomi (surgical cricothyroidotomy) yapmayı denemelidir.Trakeal Tüp veya Supraglottik Hava Yolu (SGA) Yerleştirildikten Sonra Ventilasyon
•Trakeal tüp veya SGA yerleştirildikten sonra, dakikada 10 soluk hızında ventilasyon yapılmalı ve ventilasyon sırasında göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir.
•Eğer SGA kullanımı sırasında gaz kaçağı meydana gelir ve bu yetersiz ventilasyona neden olursa,
◦kompresyonlara ara verilerek,
◦30:2 kompresyon–ventilasyon oranı ile ventilasyon uygulanmalıdır.
Mekanik Ventilasyon Kullanılıyorsa:
•Kompresyonlar sırasında hacim kontrollü mod tercih edilmelidir.
•Ventilatör ayarları:
◦Tidal volüm: 6–8 mL/kg (tahmini vücut ağırlığına göre) veya göğüs hareketi görülecek düzeyde,
◦Oksijen: %100 (maksimum inspiratuvar oksijen),
◦Solunum hızı: 10/dakika,
◦İnspirasyon süresi: 1–2 saniye,
◦PEEP (Pozitif Ekspiratuvar Basınç): 0–5 cm H₂O,
◦Pik basınç alarmı: 60–70 cm H₂O,
◦Flow trigger (akım tetikleyici): kapalı olmalıdır.
•Mekanik ventilasyonun etkinliği izlenmelidir; eğer etkili değilse, manuel ventilasyona (ambu ile) geçilmelidir.
İleri Yaşam Desteği (ALS) Sırasında Dalga Formu Kapnografi (Waveform Capnography)
KPR sırasında, trakeal tüpün doğru yerleştirildiğini doğrulamak için dalga formu kapnografi kullanılmalıdır.
•Dalga formu kapnografi, aynı zamanda KPR kalitesini izlemek için de kullanılmalıdır.
•KPR sırasında ETCO₂ değerinde artış gözlenmesi, spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) gösterebilir.
Ancak, sadece bu bulguya dayanarak göğüs kompresyonları durdurulmamalıdır.
Kompresyonları durdurmadan önce, ROSC’u düşündüren klinik ve fizyolojik bulguların kombinasyonu değerlendirilmelidir:
◦Bilinç geri gelişi,
◦Amaçlı hareketler,
◦Arteriyel dalga formunun ortaya çıkması,
◦ETCO₂’de ani yükselme.
Bu bulgular birlikte değerlendirildikten sonra ritim analizi ve gerekirse nabız kontrolü yapılmalıdır.
Düşük ETCO₂ değeri, tek başına resüsitasyonun sonlandırılması için bir kriter olarak kullanılmamalıdır.
4.6. İlaçlar ve Sıvılar
Vasküler Erişim
•Kardiyak arrest durumundaki erişkinlerde ilaç uygulaması için öncelikle intravenöz (IV) erişim sağlanmaya çalışılmalıdır.
•Eğer IV erişim iki girişimde hızlı bir şekilde sağlanamıyorsa, intraosseöz (IO) erişim erişkin kardiyak arrest sırasında alternatif bir damar yolu olarak kullanılabilir ve makul bir seçenektir.
Vazopressör İlaçlar
•Şok uygulanamayan ritimlerde (non-shockable rhythm) kardiyak arrest geçiren erişkin hastalara, adrenalin 1 mg mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır.
•Şok uygulanabilir ritimlerde (shockable rhythm) kardiyak arrest geçiren erişkinlerde, üçüncü şoktan sonra adrenalin 1 mg verilmelidir.
•ALS devam ettiği sürece, adrenalin 1 mg uygulaması her 3–5 dakikada bir tekrarlanmalıdır.
Antiaritmik İlaçlar
•Üç defibrilasyon sonrası hâlâ ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) olan erişkin kardiyak arrest hastalarına, amiodaron 300 mg IV uygulanmalıdır.
•Beş defibrilasyon sonrası hâlâ VF/pVT devam eden erişkin hastalara, ek olarak amiodaron 150 mg IV dozu verilmelidir.
•İlk amiodaron dozu, üçüncü şoktan sonra;
ikinci doz ise beşinci şoktan sonra verilmelidir.
Bu uygulama, ritmin ardışık (refrakter) ya da aralıklı (rekürren) olmasından bağımsız olarak yapılmalıdır.
Eğer amiodaron mevcut değilse veya kurumsal protokoller lidokain kullanımını tercih ediyorsa,
lidokain 100 mg IV alternatif olarak kullanılabilir.
Ayrıca, beş defibrilasyon sonrasında ek 50 mg lidokain bolusu da uygulanabilir.
Trombolitik İlaçlar
•Kardiyak arrestin nedeni olarak pulmoner emboli (PE) düşünülen veya doğrulanan hastalarda, trombolitik tedavi (pıhtı çözücü ilaç uygulaması) derhal başlatılmalıdır.
•Pulmoner emboli şüphesi bulunan seçilmiş hastalarda, trombolitik ilaç uygulandıktan sonra 60–90 dakika boyunca KPR’ye devam edilmesi düşünülmelidir.
Sıvı Tedavisi
•KPR sırasında sıvı verilmesi, yalnızca kardiyak arrestin nedeninin hipovolemi olduğu durumlarda uygulanmalıdır.
•Sıvı replasmanı için izotonik salin (0.9% NaCl) veya dengeli kristalloid solüsyonlar kullanılabilir.
Diğer İlaçlar
•Kardiyak arrest sırasında rutin olarak
◦kalsiyum,
◦sodyum bikarbonat
◦veya kortikosteroid
uygulanmamalıdır.
4.7. Arrest Sırasında Soğutma (Intra-Arrest Cooling)
İleri yaşam desteği (ALS) sırasında intra-arrest soğutma uygulanması önerilmez.
Yalnızca şiddetli hipertermi (aşırı vücut ısısı) durumunda istisnai olarak düşünülebilir.
4.8. Yoğun İzlem Altındaki Kardiyak Arrestte ve Fizyolojiye Dayalı KPR (Physiology-Guided CPR)
ETCO₂ (ekspiratuvar karbondioksit düzeyinde) ani bir düşüş, kardiyak arrestin veya çok düşük kalp debisinin (cardiac output) bir göstergesi olabilir.
•Sistolik kan basıncı, yapılan müdahalelere rağmen 50 mmHg’nin altına düşer ve bu düzeyde kalırsa, göğüs kompresyonlarına başlanması düşünülmelidir.
•Sürekli arteriyel kan basıncı takibi yapılan erişkin hastalarda, adrenalin uygulaması başlangıçta küçük artışlarla (örneğin 50–100 mikrogram IV) yapılmalıdır; 1 mg’lık bolus şeklinde uygulanması önerilmez.
•Eğer toplam 1 mg adrenalin verilmesine rağmen yanıt alınamazsa,
◦ilaç ekstravazasyonu (damar dışına sızma) olasılığı kontrol edilmeli,
◦ardından her 3–5 dakikada bir 1 mg IV adrenalin uygulanması düşünülmelidir.
•Fizyolojiye dayalı KPR sırasında pratik bir hedef yaklaşım şudur:
◦Diyastolik arter basıncı: yaklaşık 30 mmHg,
◦ETCO₂ (ekspiratuvar CO₂): yaklaşık 25 mmHg (3.3 kPa) olacak şekilde optimizasyon yapılmalıdır.
4.9. İKYD'de kullanılabilecek Mekanik Cihazlar, REBOA, E-CPR
Mekanik Göğüs Kompresyon Cihazları
•Yüksek kaliteli manuel göğüs kompresyonu mümkün değilse veya kurtarıcı güvenliğini tehlikeye atıyorsa, mekanik göğüs kompresyon cihazları kullanılabilir.
•Bu cihazlar kullanılırken, göğüs kompresyonlarındaki kesintiler en aza indirilmelidir.
Bu, yalnızca cihazı iyi tanıyan, eğitimli ekipler tarafından uygulanmalıdır.
Resüsitatif Endovasküler Aort Balon Oklüzyonu (REBOA)
•ERC, REBOA’nın kardiyak arrestte rutin kullanımını önermemektedir. Bu yöntem yalnızca klinik araştırmalar kapsamında değerlendiriliyorsa uygulanmalıdır.
Ekstrakorporeal KPR (ECPR)
•ECPR (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation), geleneksel KPR’nin spontan dolaşımı geri kazandıramadığı durumlarda, uygulanabilir olan merkezlerde, seçilmiş erişkin hastalarda kurtarıcı (rescue) bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.
•Bu, hem hastane içi kardiyak arrest (IHCA) hem de hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) olguları için geçerlidir.
4.10. Hastane Dışı Kardiyak Arrestin Tedavisi
•
ALS (İleri Yaşam Desteği) mümkün olan en erken zamanda başlatılmalıdır.
Acil sağlık hizmeti sistemleri (EMS), yeterli sayıda nitelikli personel içeren ve hızlı ALS yanıtı verebilecek şekilde örgütlenmiş olmalıdır.
Bu, gerektiğinde prehastane kritik bakım ekibini (prehospital critical care team) de kapsayabilir.
Travma dışı nedenli erişkin OHCA (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) vakaları, yerel protokollere göre bir kardiyak arrest merkezine nakil için değerlendirilmelidir.
Bu karar, sahada uygulanabilecek müdahaleler dikkate alınarak verilmelidir.
Acil sağlık hizmeti sistemleri, resüsitasyonun başlatılmaması veya sonlandırılması (TOR) için doğrulanmış kriterleri uygulamayı değerlendirmelidir.
Bu kriterler belirlenirken, yerel yasal, kurumsal ve kültürel bağlam mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
(Bkz. Resüsitasyonda Etik, ERC 2025 Kılavuzları⁴).
Acil sağlık sistemleri, personelin resüsitasyon deneyimini ve maruziyet sıklığını izlemelidir.
Düşük vaka maruziyeti saptanan personelde, deneyimi artıracak eğitim veya rotasyonlar planlanmalıdır.
Geri Bildirim (Debriefing)
Kurtarıcıların KPR kalitesini ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla, veriye dayalı ve performans odaklı geri bildirim (debriefing) uygulanmalıdır.
4.11. KPR Kaynaklı Bilinç (CPR-Induced Consciousness)
Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sırasında, spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) olmaksızın bilincin kazanılması, nadir olmakla birlikte giderek daha sık bildirilmektedir.
Kurtarıcılar, KPR sırasında bilinci açık olan hastalarda ağrı ve sıkıntıyı önlemek için küçük dozlarda sedatif veya analjezik ilaçlar (ya da her ikisini) kullanmayı düşünebilir.
Nöromüsküler blokaj yapan ilaçlar, bilinci açık hastalarda tek başına uygulanmamalıdır.
KPR sırasında sedasyon ve analjezi için en uygun ilaç rejimi belirsizdir.
Ancak, kritik hastalarda kullanılan ve yerel protokollere uygun rejimlerden yararlanılabilir.
Bu protokoller genellikle küçük dozlarda fentanil, ketamin ve/veya midazolam içerebilir.
Kaynakları Kısıtlı Ortamlarda İleri Yaşam Desteği (ALS)
İleri Yaşam Desteği (ALS) kılavuzları, mevcut kaynaklara göre uyarlanmak zorunda kalabilir ve bu durumlarda önleme, erken ilk yardım ve temel yaşam desteği önlemlerine daha fazla odaklanmak gerekebilir.
(Bkz. ERC 2025 Sistem Hayat Kurtarır⁶ ve İlk Yardım⁷).
Kurtarıcılar, yüksek gelirli ülkelerde bile ALS uygulamalarının kısıtlı kaynaklar nedeniyle sınırlanabileceğinin farkında olmalıdır.
Temel ve ileri müdahaleleri bir araya getiren iki basamaklı bir yaklaşım (two-tiered approach), en güvenli ve en etkili yöntem olabilir.
4.12. Hastane İçi Kardiyak Arrestte CPR’nin Sonlandırılma Kuralları
Hastane İçi Kardiyak Arrestte CPR’nin Sonlandırılma Kuralları
Hastane içi kardiyak arrest (IHCA) için resüsitasyonun sonlandırılması (TOR) kurallarına ilişkin araştırmalar hala sınırlıdır.
ILCOR’un 2021’de yayımladığı sistematik derleme, yalnızca tek bir klinik karar kuralı için çok düşük düzeyde kanıt bulmuştur: UN10 kuralı.
Bu kural üç değişken içerir:
-
Olayın tanık olunmamış olması (unwitnessed)
-
Başlangıç ritminin şok uygulanamayan bir ritim olması (non-shockable)
-
Resüsitasyon süresinin 10 dakikadan uzun olması
Kuralın geliştirildiği ilk çalışmada yanlış pozitif oranı %0 olarak bildirilmiş olsa da, daha sonraki doğrulama çalışmaları, klinik kullanım için kabul edilebilir sınır olan %1’in üzerinde yanlış pozitif oranları göstermiştir.
Bu nedenle ILCOR, IHCA sonrasında ölümü öngörmede hiçbir aracın güvenilir olmadığını, ve özellikle UN10 kuralının IHCA’da resüsitasyonun sonlandırılması için tek başına bir strateji olarak kullanılmamasını önermektedir (güçlü öneri, çok düşük düzeyde kanıt).
2021 ILCOR sistematik derlemesinin ardından, Danimarka, İsveç ve Norveç’ten IHCA hastalarını içeren bir İskandinav çalışması, hastane içi kardiyak arrest (IHCA) için beş farklı TOR (resüsitasyonu sonlandırma) kuralı geliştirmiş ve doğrulamıştır.
En iyi performans gösteren kural, dört değişken içermekteydi:
-
Olayın tanık olunmamış olması (unwitnessed)
-
Olayın monitörsüz bir ortamda gerçekleşmesi (unmonitored)
-
Başlangıç ritminin asistoli olması (asystole)
-
Resüsitasyon süresinin 10 dakika veya daha uzun olması
Bu kural, 1000 vakanın 6’sında 30 günlük mortaliteyi yanlış tahmin etmiş, ancak 1000 kardiyak arrestin 110’unda resüsitasyonun sonlandırılmasını önermiştir; bu da yararsız (futile) resüsitasyon girişimlerini azaltma potansiyeline işaret etmektedir.
Dikkat çekici olarak, büyük bir gözlemsel çalışma, uzamış IHCA (>1 saat) sonrasında bile hastaneden taburculukla sağkalımın mümkün olabileceğini göstermiştir; ancak 40 dakikadan uzun resüsitasyon sonrası sağkalım oranı %1’in altındadır.
Bir Avusturya çalışmasında, makine öğrenimi modellerinin, CPR devam ederken ROSC elde edilememesini ve kötü fonksiyonel sonuçları etkili biçimde öngördüğü bildirilmiştir; ancak pozitif prediktif değerin yetersiz olması, resüsitasyonun erken sonlandırılmasını haklı çıkaracak düzeyde değildir.
ILCOR ile uyumlu olarak, ERC, IHCA’da TOR kurallarının tek başına resüsitasyonu sonlandırma kararı için kullanılmasını önermemektedir.
İskandinav çalışmasının sonuçları umut verici olsa da, bu kuralın klinik uygulamada kullanılabilmesi için daha fazla dış doğrulama gereklidir.
TOR kuralları, uygulanmadan önce yerel, bölgesel veya ulusal hasta gruplarında doğrulanmalı ve sağkalım oranları değiştikçe yeniden değerlendirilmelidir.
Ayrıca, resüsitasyonu sonlandırma kararları, yerel yasal, organizasyonel ve kültürel bağlamlar da dikkate alınarak verilmelidir.
ERC 2025 Resüsitasyonda Etik Kılavuzları, TOR kurallarının kullanımıyla ilgili ek rehberlik sağlamaktadır.
5. Ritimler ve Defibrilasyon
5.1. Kardiyak Ritimler, Taşiaritimiler ve Periarrest Ritimler
Kardiyak Ritimler
•ERC 2025 İleri Yaşam Desteği (ALS) Kılavuzları ve ilgili algoritmalar, kardiyak arrestten hemen önce veya sonra acil tedavi gerektiren aritmiler üzerine odaklanmaktadır. Eğer aritmi ve/veya hayati tehlike oluşturan bulgular devam ediyorsa, uzman görüşü alınmalıdır.•Tüm aritmilerin değerlendirilmesi ve tedavisi, hastanın klinik durumu (stabil veya instabil) ve aritminin tipi dikkate alınarak yapılmalıdır. Devam eden aritmiler, genellikle altta yatan yapısal kalp hastalıklarıyla ilişkilidir ve çözülmemiş miyokard iskemisi gibi nedenlere işaret edebilir.◦İnstabilite Bulguları
▪ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrası gelişen aritmilerin yanı sıra, instabil hastalarda aşağıdaki hayati tehlike bulguları da bulunabilir:▫Şok:•Hipotansiyon (örneğin sistolik kan basıncı <90 mmHg) ile tanınır.•Artmış sempatik aktivite ve yetersiz organ perfüzyonu bulguları da eşlik eder.▫Senkop:•Beyin kan akımının azalması sonucu gelişir.▫Kalp Yetmezliği:•Sol ventrikül yetmezliği: pulmoner ödemle kendini gösterir.•Sağ ventrikül yetmezliği: juguler venöz dolgunluk artışı ile belirgindir.▫Miyokard iskemisi:•Göğüs ağrısı (anjina) ile belirti verebilir,•veya ağrısız şekilde, yalnızca 12 derivasyonlu EKG’de sessiz iskemik değişiklikler (silent ischemia) olarak saptanabilir.•Taşiaritmiler
◦Taşiaritmiler▪Dar QRS kompleks taşikardiler▫SVT▫AF/Flutter▪Geniş QRS kompleks taşikardiler▫VT•Monomorfik VT• Polimorfik VT (torsades de pointes dahil)▫VF▫Pre-eksitasyonla ilişkili hızlı ritimler▫Geniş QRS’li supraventriküler taşikardiler◦Bradiaritmiler
▪Ciddi sinüs bradikardisi▪AV bloklar◦Periarrest Ritimler
▪Periarrest ritimler, hastanın tam bir kardiyak arreste girmeden hemen önce veya resüsitasyon sırasında ortaya çıkan; kardiyovasküler çöküşün habercisi niteliğinde, hızlı tanı ve müdahale gerektiren elektriksel ritim bozukluklarıdır.◦Kardiyak arrest ritimleri
▪Kardiyak arrest ritimleri, aşağıdaki iki ritim grubundan biriyle ilişkilidir:▫Şok uygulanabilir ritimler → Ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT)
•Şok uygulanabilir ritimlerin tedavisindeki temel fark, defibrilasyonun uygulanması gerekliliğidir.▫Şok uygulanamaz ritimler → Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
•Her ne kadar asistoli ve PEA her ikisi de şok uygulanamaz ritimler olarak sınıflandırılsa da, PEA tedavisi, özellikle yoğun izlem yapılan ortamlarda (örneğin invaziv arter basıncı sürekli izlenen hastalarda) daha karmaşık olabilir. Bu durum, yoğun izlem altında ALS ve fizyolojik parametrelerle yönlendirilen CPR bölümlerinde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.5.2. Periarrest Taşiaritmi Algoritması
5.3. Taşiaritmiler Tedavi Önerileri
Şoklanabilir Ritimler ve Tedavisi
◦Ventriküler Fibrilasyon
▪VF şok düzeyi önerisi
•Refibrilasyonda daha yüksek sonraki enerji düzeylerinden fayda olduğunu düşündüren daha büyük çalışma göz önüne alındığında,²⁸¹ ERC, başarılı defibrilasyondan sonra şoklanabilir bir ritim tekrar ederse ve defibrilatör daha yüksek enerjili şoklar verebiliyorsa, sonraki şoklar için enerjinin artırılmasının makul olduğunu önermektedir.•Öneriyi destekleyici metin•İki çalışma, sırasıyla sabit 120 J veya 150 J şok protokolleri kullanıldığında sonraki refibrilasyonların sonlandırılma oranlarının değişmediğini göstermiştir.²⁸³,²⁹⁰ Ancak daha büyük bir çalışma, artmış bir enerji düzeyi, yani 360 J, seçilmediği sürece, tekrarlanan 200 J şoklar kullanıldığında refibrilasyonun sonlandırılma oranlarının azaldığını göstermiştir.²⁸¹•Retrospektif bir analizde, VF ilk olarak perfüzyon sağlayan bir ritimden sonra ortaya çıkmışsa, PEA veya asistoliden sonra ortaya çıkmasına kıyasla, VF’nin organize bir ritme dönüşme oranı daha yüksekti.²²³▪Yineleyen ventriküler fibrilasyon (refibrilasyon)
▫Refibrilasyon, genellikle şu şekilde tanımlanır:•“Belgelenmiş bir kardiyak arrest epizodu sırasında, VF’nin başlangıçta sonlandırılmasının ardından, aynı sağlık ekibi tarafından izlenirken VF’nin yeniden ortaya çıkması.” •Refibrilasyon çok yaygındır ve ilk şokla VF’nin başarıyla sonlandırılmasından sonra hastaların %50’sinden fazlasında tekrar meydana gelir. Bu durum genellikle hastane dışı vakalarda görülür.•Detaylı Metin•Fibrilasyonun tekrarlaması genellikle, “hasta aynı sağlık hizmeti sağlayıcılarının bakımı altındayken, VF’nin başlangıçta sonlandırılmasından sonra meydana gelen, belgelenmiş bir kardiyak arrest epizodu sırasında VF’nin tekrarlaması” olarak tanımlanır; bu durum genellikle hastane dışında görülür. Refibrilasyon yaygındır ve VF’nin ilk şokla başlangıçta sonlandırılmasını takiben hastaların >%50’sinde meydana gelir.²⁸¹▪Refrakter ventriküler fibrilasyon (VF)
▫Refrakter VF, üç veya daha fazla şoktan sonra devam eden fibrilasyon olarak tanımlanır. •Başlangıçta VF ile başvuran hastaların yaklaşık %20’sinde meydana geldiği bildirilmiştir,²⁸¹ ancak daha yeni çalışmalar gerçek insidansın %5 kadar düşük olabileceğini düşündürmüştür. Hastaların çoğu başarılı şekilde kardiyoverte olur, ancak şoku izleyen iki dakikalık göğüs kompresyonu dönemi sırasında yeniden fibrilasyona girer.²⁹¹ Bu refibrilasyon olguları bu nedenle refrakter VF olgularının büyük bir bölümünü oluşturabilir. •VF süresi, iyi sonuçla negatif korelasyon gösterir.▫Yaklaşım ve öneriler:•Tüm geri döndürülebilir nedenleri (reversible causes) aktif olarak araştırın ve düzeltin (Bkz. Şekil 2 – ALS algoritması).•Defibrilasyon enerjisinin maksimum seviyede olduğundan emin olun.•Pedlerin doğru yerleştirildiğini kontrol edin (özellikle antero-lateral pozisyonda kullanılan apikal/lateral ped).•Alternatif ped pozisyonunu (örneğin antero-posterior) kullanmayı düşünün.▫Bu öneri, önceki kılavuzlardan değişmeden korunmuş olsa da, 2025 güncellemesinde daha fazla vurgulanmıştır. ◦Nabızsız Ventriküler Taşikardi
•Şoklanabilir arrest ritimleri dışındaki taşiaritmiler için Tedavi Önerileri
◦Hemodinamik olarak instabil olan ve hayati tehlike oluşturan bulgular gösteren hastalarda ya da ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sonrasında gelişen taşiaritmilerde, elektriksel kardiyoversiyon tercih edilen tedavidir.◦Nabızlı Ventriküler Taşikardi
▪İlk şok enerjisi: 120–150 J▫İlk şok başarısız olursa, enerjiyi kademeli olarak artırmak uygundur.▪Arrest olmayan hastalarda eğer kardiyoversiyon sinüs ritmini geri kazandıramaz ve hasta instabil kalırsa,▫Amiodaron 300 mg IV, 10–20 dakika içinde uygulanmalıdır.•Amiodaron yükleme dozu (300 mg) sonrasında, 24 saat içinde 900 mg infüzyon şeklinde devam edilebilir.▫Alternatif olarak prokainamid 10–15 mg/kg IV, 20 dakikada verilebilir.▫Ardından elektriksel kardiyoversiyon yeniden denenmelidir.▪Monomorfik VT
▫Monomorfik ventriküler taşikardi (VT) bulunan ve yapısal kalp hastalığı olan stabil hastalarda veya altta miyokard hasarı olup olmadığı belirsizse, elektriksel kardiyoversiyon önerilir.▫Monomorfik VT’si olup hemodinamik olarak stabil olan hastalarda, sedasyon veya anestezi risk oluşturuyorsa, farmakolojik tedavi (örneğin amiodaron veya prokainamid) elektriksel kardiyoversiyona alternatif olarak düşünülebilir.◦Atriyal Fibrilasyon (AF)
▪Güncel verilere göre, artan enerjiyle kademeli (escalating) yaklaşım yerine, ilk şokun defibrilatörün maksimum enerjisinde verilmesi makul bir stratejidir.▪Hemodinamik instabilitesi olan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ciddi derecede azalmış AF'li hastalarda (LVEF <%40),▫ akut kalp hızı kontrolü için amiodaron düşünülmelidir.▪Stabil ve LVEF <%40 olan hastalarda,▫kalp hızını dakikada 110’un altına düşürmek amacıyla en düşük etkili dozda beta-blokör kullanılmalıdır. Eğer beta-blokör tek başına yeterli değilse, digoksin eklenmesi düşünülebilir.◦Atriyal Flutter ve Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT)
▪İlk senkronize şok: 70–120 J▫Sonraki şoklar: Enerji kademeli olarak artırılmalıdır.•Bilinçli hastalarda, senkronize kardiyoversiyon öncesinde uygun anestezi veya sedasyon uygulanmalıdır; ancak anestezi/sedasyonun hemodinamik bozulma riskini artırabileceği unutulmamalıdır.
İlaç / İşlem | Endikasyon | Zamanlama | Doz / Uygulama | Notlar |
|---|---|---|---|---|
Vagal manevralar | Dar QRS taşikardi (düzenli) | İlk basamak | 10 mL’lik enjektöre güçlü bir şekilde üfleyerek pistonun hareket etmesi sağlanır. | Hasta sırtüstü pozisyonda, bacaklar yukarıda olmalıdır. |
Adenozin | Dar QRS taşikardi (düzenli) | Vagal manevralar başarısızsa önerilir | 6 mg IV, ardından 12 mg IV. | EKG’de pre-eksitasyon yoksa kullanılmalıdır. |
Verapamil / Diltiazem | Dar QRS taşikardi | Vagal manevralar ve adenozin başarısızsa | Verapamil: 0.075–0.15 mg/kg IV (5–10 mg ortalama, 2 dk içinde) | Hemodinamik instabilite veya sol ventrikül EF <%40 olan hastalarda kaçınılmalıdır. |
Esmolol | Dar QRS taşikardi | SVT, AF veya Atrial Flutter’da kalp hızı kontrolü | 500 µg/kg IV bolus (1 dk) → ardından 50–300 µg/kg/dk infüzyon | Kısa etkili (yarı ömrü ≈ 9 dk). |
Landiolol | Dar QRS taşikardi | Kalp hızı kontrolü (AF, Flutter, perioperatif taşikardiler) | Yükleme: 100 µg/kg IV (1 dk) → ardından 10–40 µg/kg/dk infüzyon | Çok kısa yarı ömür (≈ 4 dk). |
Metoprolol | Dar QRS taşikardi | Vagal manevralar ve adenozin başarısızsa | 2.5–15 mg IV (2.5 mg boluslarla) | Esmolol veya Landiolol yoksa tercih edilir. |
Prokainamid | Geniş QRS taşikardi | Vagal manevralar ve adenozin başarısızsa | 10–15 mg/kg IV, 20 dk içinde | QRS genişliği ve hipotansiyon açısından monitörizasyon gereklidir. |
Amiodaron | Dar veya geniş QRS taşikardi | VT veya tanımlanamayan QRS taşikardisi yönetimi | 300 mg IV (10–60 dk içinde) → ardından 900 mg/24 sa infüzyon | Pre-eksitasyonlu AF’de kontrendike. |
Lidokain | Geniş QRS taşikardi | Alternatif antiaritmik olarak | 50–200 mg bolus, ardından 2–4 mg/dk infüzyon | Şok durumunda doz azaltılmalıdır. |
Magnezyum | Polimorfik geniş QRS taşikardi (torsades de pointes, TdP) | Gerektiğinde tekrarlanabilir | 8 mmol (IV, 10 dk içinde) | QT uzaması olmasa bile TdP ataklarını önleyebilir. |
Kısaltmalar: HF = Kalp Yetmezliği, LV = Sol Ventrikül, SVT = Supraventriküler Taşikardi, AF = Atriyal Fibrilasyon, TdP = Torsades de Pointes. | ||||
5.4. Bradiaritmiler
Bradiaritmiler
•Eğer bradikardiye (yavaş kalp atımı) olumsuz klinik bulgular eşlik ediyorsa:◦Atropin 500 mikrogram (µg) IV veya IO uygulanmalıdır.◦Gerekirse 3–5 dakikada bir tekrar edilerek, toplam doz 3 mg’a kadar artırılabilir.•İkinci Basamak İlaçlar
◦Atropin tedavisi etkisizse, ikinci basamak ilaçlar düşünülmelidir:▪İzoprenalin: başlangıç dozu 5 µg/dakika (titre edilerek artırılabilir).▪Adrenalin: 2–10 µg/dakika aralığında infüzyon olarak verilebilir.◦Kardiyak transplant (kalp nakli) veya spinal kord yaralanması olan hastalarda:▪Aminofilin (100–200 mg) yavaş intravenöz enjeksiyon olarak uygulanabilir.▪Atropin bu hastalarda verilmemelidir, çünkü ileri derecede AV blok veya sinüs arresti yapabilir; bu durumda aminofilin tercih edilmelidir.◦Eğer bradikardiye beta-blokörler veya kalsiyum kanal blokerleri neden oluyorsa, glukagon uygulanması düşünülmelidir.◦Geniş QRS kompleksli ileri derecede AV blok bulunan hastalara atropin verilmemelidir; etkisizdir ve bloğu kötüleştirebilir.•Pacing
◦İlaç tedavisine dirençli, semptomatik ve instabil bradikardisi olan hastalarda pacing (kalp pili uyarımı) düşünülmelidir.▪Transvenöz pacing, instabil hastalarda erken dönemde uygulanmalıdır.▪Transkutan (transtorasik) pacing, transvenöz pacing için köprü olarak veya transvenöz erişim mümkün değilse tercih edilebilir.◦Asistol tanısı konduğunda, EKG dikkatle incelenmelidir. Eğer P dalgaları mevcutsa, bu gerçek asistol değildir ve bu tür olgular pacing’e yanıt verebilir.•Atropin etkisizse ve transvenöz ya da transkutan pacing hemen uygulanamıyorsa, pacing ekipmanı hazırlanırken “fist pacing” (yumrukla göğüs uyarımı) geçici bir yöntem olarak denenebilir.5.5. Bradiaritmi Algoritması
5.6. İlk Tedavi Olarak CPR ve Defibrilasyon Karşılaştırılması
İlk Tedavi Olarak CPR ve Defibrilasyon Karşılaştırması
2020 ILCOR sistematik derlemesi, şok uygulanmadan önce belirli bir süre (genellikle 1,5–3 dakika) göğüs kompresyonu yapılmasının, yalnızca defibrilatörün hazırlanması için kısa süreli CPR yapılmasıyla karşılaştırıldığında resüsitasyon sonuçlarını etkileyip etkilemediğini incelemiştir.
Sonuçlar, şok uygulanmadan önce 180 saniyeye kadar CPR yapılmasının, önce ritim analizi ve ardından defibrilasyon yapılmasına kıyasla herhangi bir fark yaratmadığını göstermiştir. Bu nedenle, ritim analizi ve şok uygulamasından önce belirli bir sürede (örneğin 2–3 dakika) rutin CPR uygulanması önerilmemektedir. ILCOR, düşük düzeyde kanıta dayalı zayıf bir öneriyle, izlenmeyen (unmonitored) kardiyak arrestlerde, defibrilatör ritim analizine hazır hale gelene kadar kısa bir CPR dönemi uygulanabileceğini belirtmiştir.
Defibrilasyon, cihaz hazır olduğunda gecikmeden uygulanmalıdır. Her 2 dakikalık CPR döngüsünün sonunda, amplitüdü ne olursa olsun VF için derhal defibrilasyon denenmelidir.
5.7. Kardiyak Ritim Analizi ve Defibrilasyon
Kardiyak Ritim analizi
•Defibrile edilebilir ritimler
◦Ventriküler Fibrilasyon▪Herhangi bir genlikteki ventriküler fibrilasyonda (VF) — hatta ince VF (fine VF) olsa bile — hemen defibrilasyon uygulanmalıdır.▪Refrakter VF, üç ardışık şoka rağmen devam eden VF olarak tanımlanır.◦Nabızsız VT•Göğüs kompresyonu sırasında ritim analizi
◦Bazı defibrilatörlerde bulunan yeni yazılım teknolojileri, KPR sırasında göğüs kompresyonlarıyla oluşan EKG hareket artefaktlarını filtreleyerek, gerçek zamanlı olarak altta yatan ritmin görülmesine olanak tanımaktadır.◦ILCOR’un sistematik incelemesi, bu teknolojinin insanlar üzerinde değerlendirildiği hiçbir çalışma bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu nedenle, kanıt düzeyi çok düşük güvenilirlikte olduğundan, KPR sırasında EKG ritim analizinde artefakt filtreleme algoritmalarının rutin kullanımına karşı zayıf bir öneri yapılmıştır. ILCOR, bu öneriyi oluştururken, etkinliği henüz kanıtlanmamış bir teknoloji için ek maliyet oluşturulmamasına öncelik vermiştir. Bununla birlikte, ILCOR görev grubu, bazı acil sağlık hizmetlerinin (EMS) hâlihazırda göğüs kompresyonları sırasında ritim analizinde artefakt filtreleme algoritmalarını kullandığını belirtmiş ve bu merkezleri, klinik uygulamadaki deneyimlerini raporlamaya güçlü şekilde teşvik etmiştir. Bu sayede, gelecekte bu teknolojilere ilişkin kanıt tabanının güçlendirilmesi amaçlanmaktadır.Defibrilasyon Nedir?
Defibrilasyon, miyokardın kritik bir bölümüne yeterli elektrik enerjisi verilmesini gerektirir. Bu enerji, ventriküler fibrilasyon (VF) dalgalarını ortadan kaldırarak, organize bir ritim biçiminde senkronize spontan elektriksel aktivitenin yeniden başlamasına olanak tanır.
Otomatik Eksternal Defibrilasyon
•Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED), kardiyak arrestte görülen şoklanabilir ritimleri otomatik olarak analiz eden ve gerektiğinde defibrilasyon uygulanması için kullanıcıyı yönlendiren taşınabilir bir cihazdır.Cihaz, ped yerleşimi ve şok uygulaması konusunda sesli ve görsel komutlarla operatöre adım adım rehberlik eder; bu nedenle profesyonel eğitim gerektirmeden güvenle kullanılabilir. Erken defibrilasyon sağlayarak ventriküler fibrilasyon ve nabızsız VT olgularında sağkalımı anlamlı ölçüde artırır.
Manuel Defibrilasyon
•Defibrilasyon girişimi, kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) yaşamsal bir bileşenidir. Çünkü ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardiyi (pVT) sonlandırarak spontan dolaşımın geri dönmesini (ROSC) sağlayabilir. Her ne kadar defibrilasyon, kardiyak arrestlerin yalnızca yaklaşık %20’sinde endike olsa da, hayatta kalanların %80’inden fazlası başlangıçta şok uygulanabilir ritimle (VF/pVT) başvurmaktadır.İleri Yaşam Desteği sırasında Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED) ve Manuel Defibrilasyon
•Manuel defibrilatörler, yalnızca kardiyak arrest ritmini 5 saniye içinde hızlı ve doğru bir şekilde tanımlayabilen ve gerekirse KPR’ye 5 saniyeden az ara vererek güvenli bir şok uygulayabilen kurtarıcılar tarafından kullanılmalıdır.◦İleri Yaşam Desteği (ALS) sağlayıcıları, hem AED hem de manuel defibrilatör kullanımında uzmanlık sahibi olmalıdır.•ALS ekibi olay yerine ulaştığında AED zaten kullanılıyorsa, cihazın şok yönlendirmelerini (shock prompts) izlemelidir.◦Mümkünse, 2 dakikalık KPR döngüsü sırasında manuel defibrilatöre geçiş yapılmalıdır.•Öneriyi Destekleyici Metin◦Bu rehber, ILCOR’un 2020 yılı kanıt güncellemesi ve Ocak 2020 – Ocak 2025 dönemini kapsayan bir kapsamlı inceleme (scoping review) temel alınarak hazırlanmıştır. Bu inceleme; üç sistematik derleme (204–206) ve iki gözlemsel çalışma (207,208) içermektedir. ALS sağlayıcılarının, manuel defibrilasyon uygulayabilmek için sık eğitim alması ve ileri düzey EKG tanıma becerilerine sahip olması gerekir. Manuel defibrilasyon tercih edilmelidir; ancak tüm ALS sağlayıcıları AED kullanımında da yetkin olmalıdır. AED’lerin ilk şoka ulaşma süresini kısaltmasına rağmen, çalışmalar bu durumun manuel defibrilatör yerine kullanıldığında sağkalımı artırmadığını göstermektedir.▪Örneğin, paramediklerle yapılan bir çalışmada, AED’lerin ilk şok süresini 2 dakika içinde gerçekleştirme olasılığını artırdığı bildirilmiştir (aOR 1.72; %95 GA 1.32–2.26; P < 0.001). Ancak aynı çalışmada, manuel defibrilasyona kıyasla şu olumsuz sonuçlarla ilişkili bulunmuştur:▫Hastaneden taburculuğa kadar sağkalımda azalma: aOR 0.71 (%95 GA 0.55–0.92; P = 0.009)▫Olaydan sağ çıkma oranında azalma: aOR 0.74 (%95 GA 0.62–0.88; P = 0.001)▫Prehospital ROSC oranında azalma: aOR 0.81 (%95 GA 0.68–0.96; P = 0.01).◦Manuel defibrilasyon, göğüs kompresyonlarındaki duraklamaların daha kısa olmasıyla ilişkilidir; bu da resüsitasyon sırasında koroner ve serebral perfüzyonun korunması açısından kritik öneme sahiptir. Ayrıca, CPR sırasında göğüs kompresyon artefaktlarını filtreleyen ve ritim analizine izin veren yazılımlar ile defibrilasyon için cihaz şarj edilirken kompresyonların devam etmesini sağlayan teknolojiler, manuel defibrilasyonun AED kullanımına göre önemli bir avantaj sağlamaktadır.İki Aşamalı (Two-Tier) Sistemlerde Defibrilasyon Yaklaşımı
İki aşamalı EMS sistemlerinde, ALS sağlayıcıları olay yerine ulaştıklarında hastaya AED (otomatik eksternal defibrilatör) zaten takılmış ve çalışır durumda olabilir. Bu durumda, ALS ekibi AED’nin şok yönlendirmelerini takip etmelidir.
Mümkünse, iki dakikalık CPR döngüsü sırasında manuel defibrilatöre geçiş yapılmalıdır. AED zaten bağlıyken ek bir manuel defibrilatörün farklı bir vektör pozisyonuna (örneğin “vector change”) yerleştirilmesi için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Manuel defibrilasyon, AED yönlendirmelerine kıyasla:
ile sonuçlanabilir.
ALS sağlayıcısı, monitörde ince (fine) VF mi yoksa asistoli mi görüldüğünden emin olamıyorsa, şok uygulaması önerilir. ERC, bu öneriyi yaparken şu dengeyi gözetmiştir:
•VF’ye şok vermemekle kaybedilecek olasılık,•Asistolide yanlış şok vermenin riski.Ayrıca, kurtarıcılar arasında ritmin VF mi yoksa ince VF mi olduğuna karar verme konusundaki farklılıklar da dikkate alınmıştır. Eğer kurtarıcılar, ritmin şok uygulanabilir mi yoksa uygulanamaz mı olduğunu hızlı bir şekilde (5 saniye içinde) belirleme konusunda emin değillerse, defibrilatörü AED modunda kullanmaları önerilir.
Erken ve Etkili Defibrilasyon
•Defibrilasyonun etkinliği, hem geçen süreyle hem de VF’nin süresiyle birlikte azalır; bu nedenle, defibrilasyon girişimleri zamanında, etkili ve güvenli biçimde yapılmalıdır. Bu nedenle manuel veya otomatik (AED) defibrilatörlerin nasıl kullanılacağını bilmek, ALS uygulayan kurtarıcılar için hayati önemdedir.•Manuel defibrilatör kullanan kurtarıcılar, şok uygulanabilir ritmi tanıma ve şok verme kararını 5 saniyeden kısa sürede tamamlamayı hedeflemelidir; böylece göğüs kompresyonlarındaki kesinti en aza indirilir. ◦Eğer bu süre 5 saniyeyi aşarsa, göğüs kompresyonlarına yeniden başlanmalı, cihaz AED moduna alınmalı ve cihazın otomatik analiz yapmasına izin verilmelidir.▪Defibrilatör getirilirken ve pedler yerleştirilirken KPR’ye devam edilmelidir. Yüksek kaliteli KPR, başarılı defibrilasyon olasılığını artırır.▪Uygun durumlarda şok, mümkün olan en erken zamanda verilmelidir. Ayrıca şok öncesi ve sonrası duraklamalar (Pre-Peri-Post Shock Pause) minimumda tutulmalıdır. ▫Göğüs kompresyonlarının durdurulması ile şokun verilmesi arasındaki süre (pre-shock pause) mutlaka en aza indirilmelidir; yalnızca 5–10 saniyelik bir gecikme bile şokun başarısını azaltır.▫Bunun için:•Etkili iletişim kuran bir ekip lideri tarafından koordine edilen verimli bir ekip çalışması.•Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonlarına devam edilmesi,•Her ritim kontrolünden hemen önce defibrilatörü önceden şarj etmek, şok öncesi ellerin hastadan çekildiği süreyi (hands-off time) azaltabilir ve peri-şok aralığını uzatmadan uygulanıyorsa kabul edilebilir bir stratejidir.•Şok sonrası kompresyonların hemen yeniden başlatılması gerekir•Ancak eğer spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) düşündüren klinik ve fizyolojik belirtiler varsa, ritim analizi ve gerekirse nabız kontrolü yapılması düşünülebilir. Bu belirtiler:◦Bilinç geri gelişi, amaçlı hareket,◦arteriyel dalga formunun görülmesi veya ETCO₂’de ani artış•Göğüs kompresyonlarının oluşturduğu hareket artefaktını filtreleyebilen defibrilatörler kullanıldığında, altta yatan kardiyak arrest ritmi izlenerek her iki dakikada bir ritim ve nabız kontrolü yapılıp yapılmayacağına karar verilebilir. Eğer asistol izleniyorsa, ritim kontrolü için kompresyonlara ara verilmesine gerek yoktur.Önceden (Anticipatory) Defibrilatör Şarj Etme Yöntemi
•Bu yöntemde, göğüs kompresyon döngüsünün sonuna yaklaşırken, ritim kontrolü yapılmadan önce defibrilatör şarj edilir. Bu uygulama, “ön şarj (pre-charging)” olarak da adlandırılır. Kompresyonlara ritim analizi için kısa bir ara verildiğinde, defibrilatör zaten şarj edilmiş olduğundan, şok hemen uygulanabilir (endike ise). Böylece, defibrilatör şarj edilirken geçen sürede göğüs kompresyonlarına ara verilmesi önlenmiş olur.◦Bu yöntem, bazı ülkelerde geleneksel sıraya alternatif bir teknik olarak zaten kullanılmakta olup, 2020 yılında ILCOR tarafından değerlendirilmiştir. Makete dayalı çalışmalar, ön şarj tekniğinin uygulanabilir olduğunu ve toplam göğüs kompresyonu kesinti süresini azalttığını göstermiştir; ancak aynı zamanda şok öncesi, sonrası ve çevresindeki (peri-shock) duraklama sürelerini artırabileceğini de ortaya koymuştur.◦Danimarka’da yapılan bir çalışmada, ön şarj uygulaması ile toplam “hands-off” süresi (yani kompresyonsuz zaman), daha uzun şok öncesi duraklama süresi ve artmış ROSC oranı arasında bir ilişki bulunmuştur. Bu teknik, iyi eğitimli ve koordineli ekipler tarafından, şok öncesi, sonrası ve çevresindeki kesintileri en aza indirebildikleri durumlarda, uygun bir alternatif yaklaşım olarak değerlendirilebilir. Ancak, manuel defibrilasyon için en uygun yöntemin belirlenmesi amacıyla daha fazla klinik çalışma gereklidir.Güvenli Defibrilasyon
•Yangın riskini en aza indirmek için, şok verilmeden önce◦oksijen maskesi, nazal kanül veya ambu (bag-mask) hastadan çıkarılmalı ve göğüsten en az 1 metre uzağa yerleştirilmelidir. Noninvaziv ventilasyon ve yüksek akımlı nazal oksijen kullanımı, oksijenle zenginleştirilmiş ortam riskini artırır.▪Mekanik ventilatör kullanılıyorsa, ventilasyon devresinden çıkan oksijen akışı göğüsten uzağa yönlendirilmelidir.◦Kendi kendine şişen ambu veya ventilatör devresi, supraglottik hava yolu veya trakeal tüpe bağlı olarak kalmalıdır.•Manuel göğüs kompresyonları sırasında defibrilasyon uygulanmamalıdır — klinik eldiven giyiliyor olsa bile — çünkü bu uygulama kurtarıcı için güvenli değildir.Defibrilasyon Sırasında Oksijenin Güvenli Kullanımı
•Oksijenle zenginleştirilmiş bir ortamda, kötü yerleştirilmiş defibrilatör pedleri veya pedallardan çıkan kıvılcımlar, yangına ve hastada ciddi yanıklara neden olabilir.•Her ne kadar defibrilasyon pedleri, kıvılcım ve ark oluşumu açısından pedallara göre daha güvenli olsa da, oksijenin güvenli kullanımıyla ilgili öneriler, ERC 2025 ALS Kılavuzları’nda değişmemiştir.•Mekanik ventilasyondaki hastalar için defibrilasyon◦Yüksek düzeyde pozitif ekspiratuvar son basınç (PEEP), transtorasik direnci artırır ve bu nedenle defibrilasyon sırasında mümkün olduğunca azaltılmalıdır.Oto-PEEP (gaz hapsi) özellikle astımlı hastalarda belirgin olabilir ve bu durumda defibrilasyon için normalden daha yüksek enerji düzeyleri gerekebilir.
Temaslı (hands-on) defibrilasyon
•Defibrilasyon şoku sırasında göğüs kompresyonlarının kesilmeden devam ettirilmesi, şok öncesi ve sonrası duraklamayı (peri-shock pause) en aza indirerek KPR’nin kesintisiz sürmesini sağlayabilir.◦Ancak bu yaklaşımın yararları kanıtlanmamıştır ve tekniğin güvenliği ile etkinliğini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.◦Çok merkezli bir çalışmanın post-hoc analizinde, manuel veya mekanik kompresyonlar durdurulmadan şok verilmesinin herhangi bir fayda sağlamadığı gözlemlenmiştir.◦Yalnızca Sınıf 1 elektrik güvenlik eldivenleri, temaslı defibrilasyon için yeterli elektriksel yalıtım sağlar;▪standart klinik eldivenler veya çıplak eller güvenli değildir◦2021 kılavuzlarından bu yana yeni bir çalışma yayınlanmamıştır; bu nedenle **ERC 2025 önerisi değişmemiştir.Çift / İkili Sıralı Defibrilasyon (DSD)
•Çift sıralı defibrilasyon (DSD), iki defibrilatörün kullanılarak birbiriyle örtüşen iki şokun ya da hızlı şekilde ardışık iki şokun verilmesi tekniğidir.◦Bunlardan biri standart ped yerleşiminde,◦diğeri ise antero-posterior veya ek bir antero-lateral ped yerleşiminde uygulanır.•Bu teknik, VF sonlanma oranlarını artırmanın olası bir yolu olarak öne sürülmüştür. Çok sayıda olgu raporu ve bazı gözlemsel çalışma yayınlanmıştır.◦2020 yılında ILCOR, bu tekniğin etkinliğini değerlendirmiş ve kanıt düzeyinin çok düşük güvenilirlikte olması nedeniyle, refrakter şoklanabilir ritimle seyreden kardiyak arrestlerde standart defibrilasyona kıyasla DSD’nin rutin kullanımına karşı zayıf bir öneri sunmuştur. Daha yakın zamanda ILCOR, DSD’yi içeren bir randomize kontrollü çalışma (DOSE VF) yayımlandıktan sonra kanıtları tekrar gözden geçirmiştir.◦Güncellenen ILCOR önerisi, üç veya daha fazla ardışık şoktan sonra VF/pVT’de kalan erişkin hastalarda, DSD (zayıf öneri, düşük güvenilirlikte kanıt) veya vektör değiştirilmiş defibrilasyon stratejisinin (zayıf öneri, çok düşük güvenilirlikte kanıt) düşünülebileceğini belirtmiştir.◦Ancak, iki defibrilatörle DSD uygulamanın pratik zorlukları ve etkinliğine ilişkin sınırlı kanıtlar nedeniyle, ERC kılavuzları bu tekniğin rutin uygulamaya alınmasını önermemektedir.▪Mayıs 2025’teki kamu geri bildirim döneminin ardından, yazım ekibi DSD konusunu tekrar değerlendirmiştir.Ekip, özellikle DOSE VF RCT çalışması da dahil olmak üzere DSD’ye ilişkin mevcut kanıtları ayrıntılı biçimde incelemiştir. Geri bildirimlerden sonra, önerileri değiştirecek yeni bir kanıt belirlenmemiştir. Değerlendirmeler arasında şunlar yer almıştır:▪DOSE VF çalışması COVID pandemisi nedeniyle erken sonlandırılmıştır, planlanan hasta sayısının yarısından azı dahil edilmiştir, nihai sonuçlar ilk fizibilite çalışmasından gelen verileri de içermektedir. Ayrıca, üreticilerden destek eksikliği ve defibrilatör hasarı riski olduğu not edilmiştir. DSD’nin rutin kullanımına geçilmesi için ek ekipman ve eğitim gerektirdiği de vurgulanmıştır. DSD konusunda hâlâ bilimsel belirsizlik (equipoise) mevcuttur ve bu konuda iki Avrupa çalışması yürütülmektedir: STRAT-DEFI (NCT06781892), The Dual Defib Trial (NCT06672159)▫Bu çalışmalar, gelecekteki kılavuz güncellemelerine katkı sağlayacaktır.Kılavuzlar her yıl gözden geçirilmektedir ve gerekirse DSD’ye ilişkin öneriler güncellenecektir. Son olarak, refrakter VF kardiyak arrestte vektör değişikliğinin değerlendirilmesi, önceki ERC ALS kılavuzlarında zaten yer almaktadır ve bu konuda herhangi bir değişiklik yapılmamıştır.
5.8. Defibrilasyon Pedleri ve Ped Yerleşimi
Defibrilasyon Pedleri ve Paddles
•Erişkinlerde en uygun eksternal defibrilasyon için kullanılacak özel bir ped veya paddle boyutu önermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.◦Mümkün olduğunda, paddle’lar yerine defibrilasyon pedleri tercih edilmelidir. Çünkü pedler, rutin monitörizasyon ve defibrilasyon açısından pratik avantajlar sağlar.•Pedlerin kullanımı,◦Operatörün defibrilasyon sırasında hastadan uzak durmasını sağlar, eller serbest (hands-free) çalışmaya olanak tanıyarak şok öncesi ve sonrası KPR duraklamalarını en aza indirir,◦Göğüs duvarıyla daha iyi temas sağlayarak elektrik arkı (arcing) ve buna bağlı yangın riskini azaltabilir.•Paddle kullanıldığında, her iki paddle’a da sıkı ve eşit basınç uygulanmalıdır.◦Bu, deri teması optimizasyonu, transtorasik direnç (impedans) azalması ve elektrik arkı riskinin düşürülmesi açısından önemlidir.Defibrilasyon Pedlerinin (veya Paddle’ların) Yerleşimi
•Gerekirse, ped yerleştirilecek alanların tıraş edilmesi, transtorasik direnç (impedans) optimizasyonu açısından önerilir.•Anterolateral ped yerleşimi, ilk tercih edilen pozisyondur.◦Özellikle apikal (lateral) pedin doğru yerleştirildiğinden emin olunmalıdır — yani koltuk altının hemen altına, orta aksiller hatta (midaxillary line) yerleştirilmelidir.•Prone (yüzüstü) pozisyondaki hastalarda veya refrakter şok uygulanabilir ritimlerde, alternatif ped yerleşimleri (örneğin bi-aksiller yerleşim, yani iki koltuk altı hattı boyunca) düşünülmelidir.◦Refrakter (şoklara dirençli) şok uygulanabilir ritimlerde, üç başarısız şoktan sonra vektör değişimi amacıyla▪anteroposterior ped yerleşimi düşünülmelidir. Bu durumda:▫Ön ped (anterior pad), sternumun soluna, mümkün olduğunca meme dokusundan uzak olacak şekilde yerleştirilir.▫Arka ped (posterior pad) ise aynı seviyede, sol skapulanın iç kenarına (medialine) gelecek biçimde yerleştirilir.◦Kalp pili veya implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) bulunan hastalarda,◦Ped cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir. Alternatif olarak, farklı bir ped pozisyonu kullanılabilir.•Pedin göğüsle teması ve anatomik pozisyonu kanıtlar
◦2024 ILCOR sistematik incelemesi, 2021 kılavuzlarından bu yana optimal defibrilasyon ped pozisyonuna ilişkin hiçbir randomize kontrollü çalışma (RCT) bulunmadığını ortaya koymuştur ve OHCA (hastane dışı kardiyak arrest) hastalarında yapılan iki gözlemsel çalışmadan elde edilen kanıtlar çok düşük güvenilirlikte olarak değerlendirilmiştir. Aşağıda tanımlanan teknikler, transmiyokardiyal akım yoğunluğunu maksimize etmek ve transtorasik direnci minimize etmek amacıyla harici defibrilasyon pedlerini (kendi kendine yapışan pedler) optimal konuma yerleştirmeyi amaçlamaktadır. İnsanlarda yapılan hiçbir çalışma, ped pozisyonunu ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) veya VF/pVT’den sağkalım belirleyicisi olarak değerlendirmemiştir.◦Defibrilasyon sırasında transmiyokardiyal akım, defibrilasyon pedleri fibrilasyonun meydana geldiği kalp bölgesi doğrudan aralarında kalacak şekilde yerleştirildiğinde (örneğin VF/pVT’de ventriküller, AF’de atriyumlar) en yüksek olma olasılığı taşır. Bu nedenle, optimal ped pozisyonu, ventriküler ve atriyal aritmiler için aynı olmayabilir.◦Ventriküler aritmiler ve kardiyak arrest için ped yerleşimi:▪Erişkinlerde, defibrilatör pedleri veya paletleri göğüs kompresyonlarını en az düzeyde kesintiye uğratmak ve uygulama hızını optimize etmek için antero-lateral pozisyonda yerleştirilmelidir.▫Bir ped/palet, hastanın sağ klavikulasının altına, sternumun üst kenarının hemen sağına yerleştirilmelidir.▫Diğer ped/palet ise hastanın sol orta aksiller hattına, koltuk altının hemen altına yerleştirilir (Şekil 4).•
▫Erişkinlerde, eğer ilk antero-lateral pozisyon uygun değilse, eğitimli kişilerde antero-posterior ped pozisyonu düşünülmelidir (Şekil 5).•Anterior ped, göğsün sol tarafında, orta hat ile meme başı arasına yerleştirilir.•Kadın hastalarda, anterior ped alt sternumun soluna, meme dokusundan olabildiğince uzak şekilde yerleştirilmelidir.233•Posterior ped ise hastanın omurgasının soluna, skapulanın hemen altına konur.•
•VF veya pVT nedeniyle şok uygulanabilir OHCA hastalarında yapılan bir çalışmada, ilk antero-posterior (AP) ve antero-lateral (AL) ped yerleşimlerinin sonuçları karşılaştırılmıştır.▪Bu çalışmada ilk AP ped yerleşimi, AL yerleşimine göre herhangi bir zamanda ROSC elde etme olasılığını anlamlı derecede artırmıştır (aOR 2,64; %95 GA 1,50–4,65).▫AP yerleşimi yapılan hastaların %74,1’i ROSC elde ederken, AL yerleşimi yapılanlarda bu oran %50,5 olmuştur. Ancak, çalışmanın randomize olmaması ve AP ped yerleşiminin AL’ye göre potansiyel gecikmelere yol açabilmesi nedeniyle, **AL ped yerleşimi hâlâ önerilen ilk ped pozisyonudur.▪Diğer kabul edilebilir ped yerleşimleri:▫Her bir pedin göğüs duvarının yan taraflarına, biri sağa diğeri sola (bi-aksiller yerleşim).▫Bir pedin standart aksiller pozisyona, diğerinin sağ üst sırta yerleştirilmesi.▫Pedlerin her biri apeks veya sternal pozisyonlardan herhangi birine yerleştirilebilir.▫Elektif kardiyoversiyon uygulanan hastalarda yapılan gözlemsel bir çalışmada, defibrilatör paletinin kraniyo-kaudal yönde (yukarıdan aşağıya) yerleştirilmesinin transtorasik direnci azalttığı gösterilmiştir.235◦Göğüs aşırı kıllıysa ve elektrotlar sağlam bir şekilde yapışmıyorsa, tıraş etmek düşünülebilir. Ancak şok uygulamasını geciktirmemek gerekir; gerekirse alternatif ped pozisyonları tercih edilmelidir.◦Atriyal aritmiler için ped yerleşimi:▪Atriyal fibrilasyon genellikle sol atriyumdaki fonksiyonel yeniden giriş (re-entry) devreleri tarafından sürdürülür.▪Sol atriyum toraksta posterior (arka) yerleşimli olduğundan, daha posterior akım yolu oluşturan ped yerleşimleri teorik olarak atriyal aritmilerde daha etkili olabilir.▪Bazı çalışmalar, atriyal fibrilasyonun elektif kardiyoversiyonunda antero-posterior ped yerleşiminin, klasik antero-apikal pozisyondan daha etkili olduğunu göstermiştir.▪Ancak çalışmaların çoğu, belirli bir ped pozisyonunun açık bir üstünlüğünü ortaya koyamamıştır.▪Bifazik, empedans-kompansasyonlu dalga formları kullanıldığında kardiyoversiyon etkinliği, ped pozisyonuna daha az bağımlı olabilir.240–242▪Atriyal aritmilerin kardiyoversiyonunda güvenli ve etkili ped pozisyonları şunlardır:▫Klasik sternal-apikal pozisyon▫Antero-posterior pozisyon (bir ped anterior olarak, sol prekordiyum üzerine; diğer ped posterior olarak, kalbin arkasında, sol skapulanın hemen altına)◦İmplante tıbbi cihazlardan kaçınmak için ped yerleşimi:▪Giderek daha fazla hasta implante edilebilir tıbbi cihazlarla (örneğin kalıcı pacemaker, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör [ICD]) başvurmaktadır. Bu hastalar için Medic Alert bileklikleri önerilmektedir.▪Defibrilasyon sırasında, pedler cihazın tam üzerine yerleştirildiğinde ve akım bu bölgeden geçtiğinde implante cihazın hasar görme riski vardır.▪Bu nedenle ped, cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir veya alternatif bir ped pozisyonu (antero-lateral veya antero-posterior) kullanılmalıdır.
5.9. Enerji Seviyeleri ve Şok Sayısı- Ardışık 3 Şok uygulaması
Üçlü ardışık şok (stacked shocks)
▫Eğer bir hasta kardiyak monitörize takip edilirken ve tanık olunan şekilde kardiyak arrest geçirirse •örneğin kateter laboratuvarında, koroner yoğun bakımda veya diğer monitörize edilmiş kritik bakım birimlerinde, hastane içinde ya da dışında•Kardiyak arresti doğrulayın ve yardım çağırın.•İlk ritim VF/pVT ise, ardışık olarak hızlı bir şekilde üç şok (stacked shocks) uygulayın.•Her defibrilasyon girişiminden sonra, ritim değişikliğini ve uygun ise ROSC gelişimini hızlıca kontrol edin.•Eğer üçüncü şok başarısız olursa, göğüs kompresyonlarına başlayın ve 2 dakika boyunca KPR’ye devam edin.▫Her ne kadar bu durumlar için üçlü şok stratejisini destekleyen veri bulunmasa da, VF/pVT’nin başlangıcındaki elektriksel fazda yapılan erken defibrilasyon sırasında **göğüs kompresyonlarının ROSC olasılığını artırması pek olası değildir◦VF/pVT devam ediyorsa, üçüncü şoktan sonra ilk amiodaron (veya lidokain) dozu verilir.▪Not: Adrenalin ve amiodaron uygulama zamanı hesaplanırken, ilk üç ardışık şok tek bir şok olarak kabul edilir.Enerji Düzeyleri
•Defibrilasyon için optimal enerji düzeyleri tam olarak bilinmemektedir. Bu konudaki öneriler, mevcut literatürün dikkatli biçimde incelenmesi sonucu oluşturulan uzman görüş birliği (konsensüs) temelinde belirlenmiştir. Defibrilasyonda enerji seçimi önemli olmakla birlikte, aslında defibrilasyonu sağlayan asıl etken trans-miyokardiyal akımdır; bu akımın gücü, başarılı defibrilasyon ve kardiyoversiyon ile yüksek oranda ilişkilidir. BTE (Biphasic Truncated Exponential) ve RLB (Rectilinear Biphasic) dalga biçimleri için önerilen defibrilasyon enerji düzeyleri, 2021 kılavuzlarından bu yana değişmemiştir. Ancak pulsed bifazik dalga biçimleri için minimum enerji düzeyi 130 J’a çıkarılmıştır; bu değişiklik mevcut klinik verileri yansıtmaktadır.◦İlk şok
▪Bifazik dalga formları (rectilinear biphasic veya truncated exponential biphasic, ancak pulsed biphasic hariç) için: ▫İlk şok enerjisi en az 150 joule (J) olmalıdır.▪Pulsed bifazik dalga formları için:▫İlk şok 130–150 J arasında verilmelidir.▪Defibrilatörün önerilen enerji ayarları bilinmiyorsa, erişkinlerde tüm şoklar için cihazın en yüksek enerji ayarı kullanılmalıdır.▪İlk şok başarısız olursa ve defibrilatör daha yüksek enerji seviyelerine çıkabiliyorsa, sonraki şoklarda enerji seviyesini artırmak makuldür. Başarısız bir şoktan sonra, şok enerjisinin artırılması (escalating energy) düşünülmelidir.▪Obez hastalarda, standart enerji seviyeleri kullanılmalıdır.◦Refrakter VF'de
▪pedlerin doğru anterolateral pozisyonda olduğundan emin olduktan sonra, defibrilasyon vektörünü değiştirmek amacıyla alternatif ped yerleşimi (örneğin anteroposterior) düşünülmelidir. Üçüncü başarısız şoktan sonra, bir sonraki ritim kontrolü sırasında yeni bir defibrilasyon ped seti hazırlanmalıdır.▪Çift (dual veya double) sekansiyel defibrilasyon (DSD), anterolateral ve anteroposterior ped pozisyonlarının birlikte kullanıldığı ve iki defibrilatörle ardışık şokların uygulandığı bir tekniktir. Bu yöntem, refrakter şok uygulanabilir ritimlerde bazı çevrelerde önerilmiş olsa da, İki defibrilatörün koordineli kullanımıyla ilgili pratik zorluklar ve etkinliğine dair sınırlı kanıtlar nedeniyle ERC, bu yöntemin rutin kullanımını önermemektedir.Tek şok mu, üç ardışık (stacked) şok mu?
•2010 yılında yapılan güncellemede, defibrilasyon gerektiğinde tek şok uygulanması ve şoktan hemen sonra göğüs kompresyonlarına derhal devam edilmesi önerilmiştir. Bu önerinin iki temel nedeni vardır:◦Şok öncesi ve sonrası KPR duraklamalarını (peri-shock pause) en aza indirmek.◦Bifazik şokların daha yüksek etkinliği göz önüne alındığında, şok başarısız olursa kısa bir süre göğüs kompresyonlarına devam etmenin faydalı olabileceği düşünülmüştür.•Yapılan çalışmalar, hiçbir spesifik şok stratejisinin (tek şok ya da üçlü şok) sağkalım açısından belirgin bir üstünlük sağlamadığını göstermiştir.◦ROSC veya VF’nin tekrarlaması açısından tek şok stratejisinin üç ardışık şoka üstün olduğuna dair kesin kanıt bulunmamaktadır. Ancak, KPR kesintilerinin en aza indirilmesinin sonuçları iyileştirdiğine dair güçlü kanıtlar olduğundan, ERC 2020 kılavuzu çoğu durumda tek şok uygulamasını önermeye devam etmiştir.
Çift / İkili Sıralı Defibrilasyon (DSD)
Şok Başarısını Artırmak İçin Ventriküler Fibrilasyon Dalga Formu Analizi
Kurtarıcılar, ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) durumlarında defibrilasyon şoklarını,
•AED (otomatik eksternal defibrilatör) yönlendirmelerine göre, ya da•ALS algoritmasına uygun şekilde manuel defibrilatör kullanarak uygulamalıdır.Şu anda, defibrilasyonun en uygun zamanını belirlemek için VF dalga formunun (örneğin genliğe dayalı) analizine dayanan bir yöntem önerilmemektedir.
Bifazik dalga biçimleri, defibrilasyon için artık güvenli ve etkili standart yöntem olarak kabul edilmiştir.
Bifazik defibrilatörler, hastalar arasında görülen geniş transtorasik direnç (impedans) farklılıklarını elektronik olarak dalga biçiminin genliği (şiddeti) ve süresini ayarlayarak telafi eder. Böylece, hastanın boyutu veya göğüs direnci ne olursa olsun, miyokarda optimal akım iletimi sağlanır. Bu sürece impedans kompanzasyonu denir.
Başlıca iki tip bifazik dalga biçimi vardır:
- Bifazik Truncated Exponential (BTE) – Dalga, belirli bir süreden sonra kesilerek üstel biçimde azalır.
- Rectilinear Biphasic (RLB) – Dalga, her iki fazda da daha düz (lineer) bir akım profiline sahiptir.
Ayrıca klinik kullanıma girmiş bir diğer dalga biçimi de pulsed biphasic waveform (nabızlı bifazik dalga) olup, bunda akım önce temel çizgi ile pozitif değer arasında hızlı şekilde salınır, ardından **negatif fazda tersine döner.
5.10. Aktif Olarak Şok Veren İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) Taşıyan Hastalar
5.11. Örnek Senaryolar: Şok ve İlaçların Verilme Zamanlaması
1. Halkta Temel Yaşam Desteği (TYD) farkındalığının artırılması ve otomatik eksternal defibrilatörlere (AED) erişimin yaygınlaştırılması |
2. Elektriksel fırtına (electrical storm) yönetimine odaklanılması |
3. Kardiyak manyetik rezonans (MR) görüntülemenin artan önemi |
4. Kateter ablasyonun artan önemi |
5. Ani kardiyak ölüm (SCD) risk skorları ve hesaplayıcılarının uygulanması |
6. Tanısal değerlendirme için yeni algoritmaların geliştirilmesi |
7. Genetik danışmanlık ve testlerin geliştirilmesi |
8. Anti-aritmik ilaç tedavisine yönelik algoritmaların oluşturulması |
9. Bireyselleştirilmiş risk sınıflandırması |
10. Primer elektriksel kalp hastalıklarına ilişkin değişiklikler |
Kaynak: Könenmann, 2023’ten uyarlanmıştır.
6. CPR ile İlişkili Bilinç Kazanımı (CPR-Induced Recovery of Consciousness – CPRIC)
CPR ile İlişkili Bilinç Kazanımı (CPR-Induced Recovery of Consciousness – CPRIC)
CPR ile ilişkili bilinç kazanımı (CPRIC), hastanın spontan dolaşım (ROSC) sağlanmadan CPR sırasında bilinçli hale gelmesi durumudur.
Bu rehber, 2024 ILCOR özet bildirisine dayanmaktadır; bu bildiri, 2021 ILCOR bildiriminin güncellenmiş versiyonudur ve 2022’de yayımlanan bir kapsamlı derleme (scoping review) ile desteklenmiştir.
Söz konusu derleme; 8 gözlemsel çalışma, 26 olgu sunumu ve 3 derleme makalesi içermekteydi.
2025 kapsamlı derlemesi ise 2 ek gözlemsel çalışma, 1 olgu serisi ve 1 prehospital rehber incelemesi eklemiştir.
ILCOR’un iyi uygulama önerileri (Good Practice Statements):
•Uygulanabilir ortamlarda, CPR sırasında bilinçli olan hastalarda ağrı ve sıkıntıyı önlemek amacıyla, çok küçük dozlarda sedatif veya analjezik ilaçlar (ya da her ikisi birlikte) kullanılabilir.
•Nöromüsküler blokör ilaçlar, tek başına bilinçli hastalara verilmemelidir.
•CPR sırasında sedasyon ve analjezi için en uygun ilaç rejimi belirsizdir; ancak tedavi, kritik hastalarda kullanılan rejimlere ve yerel protokollere göre düzenlenebilir.
Tanım ve Epidemiyoloji
CPR ile ilişkili bilinç kazanımı, “ölçülebilir spontan kardiyak output olmaksızın CPR uygulanırken bilinç göstergesi sergilenmesi” olarak tanımlanır.
Gözlemsel hasta çalışmalarında görülme sıklığı %0,23–0,90 arasındadır.
Deneyimli sağlık profesyonellerinin %48–57’si, CPR sırasında bilinç kazanmış hastalara tanık olduğunu bildirmiştir.
Bu durum, genellikle tanıklı ve şok uygulanabilir ritimli (örn. VF/pulseless VT) kardiyak arrestlerde, daha genç yaşta ve daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.
Bu nedenle, CPRIC gelişen hastalarda CPR’nin daha uzun sürdürülmesi mantıklı olabilir.
Klinik Yönetim
CPR sırasında bilinç kazanan hastalar, etkili CPR’nin yapılmasını engelleyebilir veya müdahaleye direnç gösterebilir; bu durumda sedasyon gerekebilir.
Bilinçli olan veya bilinç durumunun dışlanamadığı hastalarda, ağrı ve sıkıntıyı önlemek için çok düşük dozlarda sedatif veya analjezik ilaç (ya da her ikisi) kullanılmalıdır.
Sedasyon ve analjezi için en uygun ilaç rejimi kesin değildir; ulusal ve yerel protokoller farklılık gösterebilir.
Uygun ilaç rejimleri, kritik hastalarda kullanılan örneklerden uyarlanabilir — örneğin:
Fentanil,
•Ketamin,
•Midazolam düşük dozlarda tercih edilebilir.
Nöromüsküler bloke edici ilaçlar, bilinçli hastalarda tek başına kesinlikle kullanılmamalıdır.
Psikolojik Etkiler
CPR sırasında bilinç veya farkındalık (görünür bilinç olmasa bile),
•sağlık çalışanlarında,
•tanık olan kişilerde,
•ve kardiyak arrestten sağ kurtulan hastalarda,
travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) gelişimine yol açabilir.
7. Ani Kardiyak Ölüm ve Koroner Arter Hastalığı
Ani Kardiyak Ölümün (SCD) Epidemiyolojisi ve Patofizyolojisi
SCD vakalarının yaklaşık %80’inde altta yatan neden koroner kalp hastalığıdır (CHD) — özellikle yaşlı hastalarda.
İskemik olmayan kardiyomiyopatiler, vakaların %10–15’inden sorumludur.
Genç bireylerde ise kalıtsal hastalıklar, doğumsal kalp hastalıkları, miyokardit ve madde kullanımı en sık nedenlerdir.
SCD’nin nedenlerinin bilinmesi, erken tedavi ve OHCA’nın önlenmesi açısından önemlidir
Kardiyak MRI, skar yükünü saptamak ve ani kardiyak ölüm (SCD) riskini değerlendirmek için bir araç olarak önerilmiştir.
Son zamanlarda, yapay zekâ (AI) ve derin öğrenme yöntemleri kullanılarak skar dokularının analizi yapılmakta ve hastaya özgü prognoz değerlendirilmektedir.
Buna rağmen, olay gerçekleşmeden önce SCD riskini tanımlayabilme yeteneği oldukça sınırlı kalmaktadır.
2022 ESC ventriküler aritmilerin yönetimi ve ani kardiyak ölümün önlenmesine ilişkin kılavuzu, ani kardiyak ölüm yönetimini iyileştirebilecek 10 yeni temel yön önermiştir.⁷⁴ (Tablo 3).
Ani kardiyak ölümün öngörülmesi epidemiyolojik bir paradoks sunar: yüksek riskli hastaların bireysel riski daha fazla olmasına rağmen, hastane dışı kardiyak arrestin mutlak sayısı, çok daha geniş olan düşük riskli genel popülasyonda daha yüksektir. Ani kardiyak ölümü önlemek ve öngörmek zordur; çünkü olayların çoğu, bilinen kalp hastalığı olmayan genel popülasyondaki bireylerde meydana gelir. Buna yanıt olarak, The Lancet Ani Kardiyak Ölüm Komisyonu yakın zamanda ani kardiyak ölüm yükünü azaltmak için multidisipliner eylem çağrısında bulunmuş ve önleme ile tedavinin tüm yönlerini ele almıştır.⁷⁵ Hastane dışı kardiyak arrestin yüksek kaliteli, popülasyon temelli kayıt sistemlerinin geliştirilmesi, ani kardiyak ölümü anlamamızı ve öngörmemizi iyileştirmek için önemlidir.
Tablo 3 – Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin ventriküler aritmilerin ve ani kardiyak ölümün tedavisine ilişkin kılavuzlarından temel noktalar.
- Halk için temel yaşam desteğinin geliştirilmesi ve otomatik defibrilatörlere erişim
- Elektriksel fırtınanın yönetimine odaklanma
- Kardiyak MRG’nin artan önemi
- Kateter ablasyonunun artan önemi
- Ani kardiyak ölüm risk skorları ve hesaplayıcılarının uygulanması
- Tanısal değerlendirme için yeni algoritmalar
- Genetik danışmanlık ve testlerin geliştirilmesi
- Antiaritmik ilaç tedavisi için algoritma
- Bireyselleştirilmiş risk sınıflaması
- Primer elektriksel hastalıklarla ilgili değişiklik
Könemann, 2023’ten uyarlanmıştır.⁷⁴
Bununla birlikte, genel popülasyonda hastane dışı kardiyak arresti önlemeye yönelik yerleşik stratejiler veya kılavuzlar şu anda bulunmamaktadır.
Ani kardiyak ölüm, bazıları kardiyovasküler hastalıkla ilişkili, bazıları ise daha geniş sosyoekonomik çevreyle bağlantılı olan çeşitli faktörlerle ilişkili olabilir; örneğin obezite, iklim, kirlilik ve yaşam tarzı.
Sık reçete edilen birçok ilaç, örneğin antibiyotikler ve antidepresanlar, başlıca QT aralığını uzatarak kardiyak elektrofizyolojiyi etkiler ve hastane dışı kardiyak arrest riskini de artırabilir.⁷⁶ Yakın zamanda proton pompa inhibitörlerinin de, kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda bile bu riskle ilişkili olduğu saptanmıştır.⁷⁷
Yapay zekâ ve makine öğrenimi modelleri, kardiyak arrest hastalarının dosyaları ile genel popülasyonun sağlık kayıtlarını ilişkilendirerek yeni olanaklar sunar. Bu, ani kardiyak ölüm riskini yönlendiren yeni faktörleri tanımlayabilir ve hasta düzeyinde daha iyi hedeflenmiş taramaya yol açabilir.⁷⁸ Yapay zekâ ayrıca, sağkalım prognozu daha kötü olan bu popülasyonda, nabızsız elektriksel aktivite ile seyreden ani kardiyak ölümü öngörmeye ve mekanizmalar ile uyarıcı semptomların anlaşılmasına da yardımcı olabilir.⁷⁹
Genel popülasyonda ani kardiyak ölümü önlemek için en etkili yaklaşım, koroner kalp hastalığı gelişimine ilişkin bireysel riskin nicelleştirilmesi ve ardından risk faktörlerinin kontrol altına alınması olmaya devam etmektedir.⁸⁶ Senkop, ani kardiyak ölümün önemli bir öncül belirtisi olabilir.
Gençlerde Ani Kardiyak Ölüm (SCDY)
Gençlerde ani kardiyak ölüm (SCDY, 5–35 yaş arası) tüm SCD vakalarının yaklaşık %7’sini oluşturur; yıllık insidans 100.000’de 1–8 ölüm arasındadır.
Ergenlik dönemindeki SCD olgularında, hastaların %50’sinde ölümden önce yanlış yorumlanmış semptomlar olduğu bildirilmiştir.
Koroner kalp hastalığı (CHD), açıklanabilen SCDY vakalarının en sık nedenidir; ancak vakaların %25–31’i, otopsi sonrası bile açıklanamamakta ve Ani Aritmik Ölüm Sendromu (SADS) olarak sınıflandırılmaktadır.
Kalıtsal kardiyak hastalıkların çoğu doğru tanı konulursa tedavi edilebilir; buna karşın genç SCD kurbanlarının büyük kısmına tanı konulmamıştır.
Bir çalışmada SCDY olgularının yalnızca %29’unda uyarıcı belirtiler (premonitör işaretler) saptanmıştır ve bu oran yaşlı hastalardakinden daha düşüktür.
QT aralığını uzatan veya psikotrop ilaçlar, tek başına ya da birlikte kullanıldığında SCD riskini artırır.
Açıklanamayan SCD vakalarında, kardiyak arrestten sağ kurtulanların incelenmesi veya otopsi yapılması, altta yatan kalıtsal kardiyak hastalıkların tanımlanması açısından kritik öneme sahiptir; bu süreç, birinci derece akrabaların da kardiyak olarak değerlendirilmesini gerektirir.
Bir çalışmada bu tür tarama, ailelerin yarısından fazlasında kalıtsal kardiyak hastalık tanısı konulmasını sağlamıştır.
Büyük bir retrospektif SCDY çalışmasında, 180 hastanın 113’ünde (%62,8) neden belirlenebilmiş, kalanlar idiyopatik ventriküler fibrilasyon (VF) olarak sınıflandırılmıştır.
Tanı yöntemlerindeki gelişmeler (örneğin ilaç provokasyon testleri ile kardiyak kanalopatilerin ve koroner vazospazmın saptanması, genetik testler) sayesinde açıklanamayan SCD vakalarının sayısının azalması beklenmektedir.
Uyarıcı belirtiler (Premonitory signs)
Kardiyak arrestlerin yaklaşık %50’si, tanı konulmamış koroner kalp hastalığı (CHD) olan bireylerde meydana gelir.
Ani kardiyak ölüm (SCD) kurbanlarının çoğunda, kardiyak hastalık öyküsü ve kardiyak arrestten önce uyarıcı belirtiler bulunur; en yaygın olanları göğüs veya üst karın ağrısı ile **dispne (nefes darlığı)**dır.
Bu belirtiler çoğu zaman hasta veya sağlık çalışanları tarafından fark edilmesine rağmen gerekli müdahale yapılmadan kalır.
Yaşlı hastaların yaklaşık üçte biri, kardiyak arrestten saatler veya günler önce semptomlar gösterir; bunlar genellikle göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop (bayılma) ve/veya soğuk terlemedir.
1960 hastayı kapsayan bir çalışmada, hastane dışı kardiyak arrest geçirenlerin %9,4’ünün, olaydan önceki 48 saat içinde ambulans ekibi tarafından değerlendirildiği bildirilmiştir.
Semptomları olan hastalarda erken acil bakım, sağkalımı artırmakla ilişkilidir.
Ayrıca, 12 derivasyonlu EKG yeteneğine sahip acil sağlık hizmetleri (EMS) ekipleri tarafından akut koroner sendromun (AKS) erken tanınması ve reperfüzyon süresinin kısaltılması, ani kardiyak ölümü (SCD) önleyebilir.
Sporcularda tarama programları
Sporcular için tarama programları faydalı olabilir, ancak ülkeler arasında farklılık göstermektedir.
Birleşik Krallık’ta 1996–2016 yılları arasında yapılan bir çalışmada, 11.168 sporcuda kardiyovasküler tarama yapılmış ve SCD ile ilişkili hastalıklar %0.38 oranında (n = 42) saptanmıştır.
Rekabetçi sporcular arasında SCD insidansı, sporcu olmayanlara göre daha yüksektir.
Artmış risk altındaki alt gruplar arasında erkekler, Afrika kökenli bireyler, ve basketbol veya futbol oyuncuları yer alır.
Tarama genellikle fizik muayene ve EKG içerir.
Ancak EKG, sporculara özgü bazı fizyolojik değişiklikler nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar verebilir.
Daha kapsamlı tarama yapılmasına rağmen, SCD riski genel olarak azalır ama tamamen ortadan kalkmaz.
Bu nedenle, farkındalık artırılması, CPR eğitimi verilmesi ve otomatik eksternal defibrilatörlerin (AED) spor etkinlikleri sırasında kolay erişilebilir olması, sporcuların korunması açısından hâlâ hayati önem taşır.
Ani Kardiyak Ölümü (SCD) Önlemeye Yönelik Koruyucu Önlemler
SCD’nin önlenmesi, aritmilere katkıda bulunabilecek veya onları kötüleştirebilecek tıbbi durumların tanımlanması ve yönetilmesine, aritminin kendisinin oluşturduğu riskin değerlendirilmesine ve olası tedavilerin risk-fayda oranının incelenmesine odaklanır.
Müdahaleler arasında antiaritmik ilaçlar, implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler (ICD) ve kateter ablasyonu veya cerrahi yer alabilir.
SCD’nin önlenmesi için, kardiyak arrest riskini artıran kardiyovasküler olmayan hastalıkların etkin yönetimi de önerilmiştir.
Örneğin, geniş ölçekli bir kayıt çalışmasında, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) kullanımının, tedavi almayan hastalara kıyasla hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) riskini azalttığı bulunmuştur.
Noninvaziv telemetri veya implante edilebilir cihazlar, yüksek riskli aritmileri saptamak ve SCD’yi önlemek amacıyla hâlihazırda seçilmiş hasta gruplarında kullanılmaktadır.
Son zamanlarda, aritmi tespit edebilen bağlantılı cihazlar (akıllı saatler, akıllı telefon uygulamaları) da kullanılmaya başlanmıştır ve asemptomatik atriyal fibrilasyon (AF) tespitinde faydalı olabilir.
Bununla birlikte, bu cihazların genel popülasyonda SCD’ye yol açan aritmileri saptamadaki potansiyel rolü henüz bilinmemektedir.
Akıllı saatlerle ilgili yakın tarihli bir derleme, çoğunluğu AF’ye odaklanan 24 kohort çalışması da dahil olmak üzere toplam 57 yayını incelemiş ve vakaların çoğunun Apple Watch™ aracılığıyla tespit edildiğini bildirmiştir.
Giyilebilir cihazlar ve telefonlar gibi akıllı aygıtlar kullanılarak otomatik kardiyak arrest tanısı koyma, yenilikçi bir araştırma alanıdır.
Bu teknoloji, tanık olunmayan ani kardiyak ölümlerin tanık olunan olaylara dönüştürülmesi olasılığını gündeme getirmektedir.
Ancak yayımlanan çalışmaların çoğu uygulanabilirlik düzeyinde olup küçük popülasyonları kapsamaktadır.
Bu cihazların farklı popülasyonlarda doğrulanması ve ardından acil sağlık hizmeti (EMS) protokollerine entegre edilmesi gerekmektedir.
Bu teknolojiler, yanlış pozitif alarmlar nedeniyle hasta kaygısı, stres ve EMS sisteminin gereksiz aktivasyonu gibi riskler taşımakta; bu durum da mevcut kaynakların aşırı yüklenmesine neden olabilir.
Toplumun, SCD öncesi belirtileri bildirme ve kardiyak arrest geçiren birine yardım etme konusunda eğitilmesi önemlidir.
Göğüs ağrısı konusunda yapılan bir farkındalık kampanyası, acil çağrı (EMS) sayısında artış ve OHCA insidansında azalma ile ilişkili bulunmuştur; bu da kısmen etkili bir birincil önleme stratejisi olarak hizmet edebilir.
Kampanya dönemi, göğüs ağrısı nedeniyle EMS başvurularında %8,8 artış (Olay oranı oranı [IRR] 1.09, %95 GA: 1.07–1.11) ve OHCA başvurularında %5,6 azalma (IRR 0.94, %95 GA: 0.92–0.97) ile ilişkiliydi.
Koroner kalp hastalığı |
ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü |
Diğer miyokard enfarktüsleri |
Stabil olmayan anjina |
Sessiz iskemiler |
Elektriksel kalp hastalıkları – genellikle gençlerde SCD ile ilişkilidir |
Uzun QT sendromu (LQTS) |
Kısa QT sendromu |
Brugada sendromu |
Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi (CPVT) |
Triadin knock-out sendromu (TKOS) |
Aritmojenik çift yapraklı mitral kapak prolapsusu |
İlaç veya madde kaynaklı nedenler |
Non-aterosklerotik koroner arter anomalileri |
Konjenital kalp hastalıkları |
Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM) |
Dilate kardiyomiyopati (DCM) |
Kapak hastalıkları |
Kaynak: Kandala ve Winkel’den uyarlanmıştır.
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Ventriküler Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm Tedavi Kılavuzunun Temel Noktaları
No | Kılavuzda Vurgulanan Ana Nokta |
|---|---|
1 | Halk arasında temel yaşam desteği (BLS) eğitiminin ve otomatik defibrilatörlere erişimin artırılması |
2 | Elektriksel fırtınanın (electrical storm) yönetimine odaklanma |
3 | Kardiyak MRG'nin (MRI) artan önemi |
4 | Kateter ablasyonunun artan önemi |
5 | Ani kardiyak ölüm (SCD) risk skorları ve hesaplayıcılarının uygulanması |
6 | Tanısal değerlendirme için yeni algoritmaların geliştirilmesi |
7 | Genetik danışmanlık ve testlerin güncellenmesi |
8 | Anti-aritmik ilaç tedavisi için algoritma oluşturulması |
9 | Bireyselleştirilmiş risk sınıflandırması (individualized risk stratification) |
10 | Primer elektriksel hastalıklarla ilgili değişiklikler |
(Könemann, 2023’ten uyarlanmıştır)
Koroner Kalp Hastalığı (CHD)
Akut miyokard enfarktüsü (AMI) veya sonrasında gelişen miyokardiyal skar dokusunun tetiklediği aritmiler, ani kardiyak ölüme neden olabilir.
SCD’lerin yaklaşık üçte ikisi, ilk kez CHD gelişen veya düşük riskli kabul edilen bireylerde meydana gelir.
Son 50 yılda, birincil korunma stratejileri ve revaskülarizasyon yöntemleri yaşa göre düzeltilmiş CHD mortalitesini azaltmıştır.
Ancak CHD ile ilişkili SCD oranı değişmeden kalmıştır; bu da CHD ile otonom sinir sistemi disfonksiyonu, elektrolit bozuklukları, ilaç toksisitesi ve genetik yatkınlık gibi tetikleyici faktörler arasında etkileşimler olduğunu göstermektedir.
Kardiyak elektrofizyoloji çalışmaları, CHD’si olan hastalarda yüksek ve düşük SCD riski taşıyan bireyleri ayırt edebilir.
Ek olarak kalp yetmezliği (HF) ve sol ventrikül hipertrofisi (LVH), ventriküler aritmilere (polimorfik VT ve VF) zemin hazırlar.
HF ve LVH bulunan hastalarda SCD riskinin nasıl etkin biçimde belirlenebileceği hâlâ belirsizdir.
Sol ventrikül geometrisindeki değişiklikler, VT ve VF gelişme olasılığını etkiler.
CHD ve sol ventrikül (LV) disfonksiyonu olan hastalarda SCD riskinin artışıyla sürekli olarak ilişkili tek belirteç, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (LVEF).
Bu nedenle LVEF, SCD’nin birincil ve ikincil korunmasında implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) gereksinimini belirlemek için kullanılır.
Aterosklerotik Olmayan Koroner Arter Anomalileri
Koroner arter embolisi, koroner arterit (örneğin Kawasaki hastalığı, poliarteritis nodosa), spazm ve miyokardiyal köprüleşme, SCD ile ilişkilendirilmiştir.
Doğumsal Kalp Hastalıkları
Doğumsal koroner anomaliler, tüm hastaların yaklaşık %1’inde görülür.
Bu anomalilere bağlı SCD, genellikle egzersizle ilişkilidir ve genç sporculardaki ani kardiyak ölümlerin %17’sinden sorumludur.
Hipertrofik Kardiyomiyopati (HCM)
Hipertrofik kardiyomiyopati, kalbin en yaygın genetik hastalığı ve gençlerde ani kardiyak ölümün (SCDY) en sık nedenidir.
Çoğu zaman klinik olarak sessiz seyreder ve ilk kardiyak olay olarak SCD ile ortaya çıkar.
HCM’li ailelerde ani kardiyak ölüm insidansı yılda %2–4, çocuklar ve ergenlerde ise %4–6 civarındadır.
8. Senkop
Yoğun egzersiz sırasında, otururken veya supin pozisyonda meydana gelen senkop her zaman kardiyak bir neden şüphesini artırmalıdır; diğer durumlarda vazovagal senkop veya postural hipotansiyon olma olasılığı daha yüksektir.⁸⁵ Bilinen kardiyak hastalığı olan hastalarda senkop, prodrom olsun veya olmasın, özellikle yakın zamanda gelişmiş ya da tekrarlayıcı ise, artmış ölüm riski için bağımsız bir risk faktörüdür.⁶⁶,⁷³,⁸⁷–⁹⁷ Acil serviste ilk değerlendirmede senkoplu hastaların yüksek riskli özellikleri, yani ciddi bir durumu düşündüren özellikler, ve düşük riskli özellikleri, yani benign bir durumu düşündüren özellikler, ESC tarafından yayımlanmıştır (Tablo 4).⁶⁶ Erken dönemde EMS tarafından 12 derivasyonlu EKG alınması yardımcı olabilir.
Sporcular için tarama programları yararlı olabilir ancak ülkeler arasında değişkenlik gösterir.¹⁰⁸–¹¹⁰ Birleşik Krallık’ta 1996 ile 2016 yılları arasında yapılan bir çalışmada, 11.168 sporcu kardiyovasküler taramadan geçirilmiş ve ani kardiyak ölüm ile ilişkili hastalıklar %0,38’inde (n = 42) saptanmıştır.¹¹¹ Yarışmacı sporcularda ani kardiyak ölüm insidansı, sporcu olmayanlara göre daha yüksektir.¹¹¹ Artmış risk altında olduğu belirlenen alt popülasyonlar arasında erkek cinsiyet, siyah etnisite, basketbol veya futbol oyuncuları yer almaktadır.¹¹² Tarama genellikle fizik muayene ve EKG’yi içerir. EKG’nin yanlış pozitiflik riski vardır; çünkü sporculara özgü bazı EKG özellikleri bulunur. Daha özelleşmiş taramaya rağmen risk küresel olarak azalır, ancak ani kardiyak ölüm yine de meydana gelebilir. Sonuç olarak farkındalık, KPR eğitimi ve spor sırasında OED’lerin erişilebilir olması, sporcuların korunması için önemini korumaktadır.¹¹³,¹¹⁴
Senkop Olayı Özellikleri |
Majör •Yeni başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı veya baş ağrısı•Egzersiz sırasında veya sırtüstü pozisyonda senkop•Senkopla hemen önce başlayan çarpıntı |
Minör •Uyarıcı semptomların olmaması veya kısa (<10 sn) prodrom dönemi•Genç yaşta ani kardiyak ölüm (SCD) öyküsü bulunan aile bireyi•Oturur pozisyonda senkop |
Geçmiş Tıbbi Öykü |
Majör •Ciddi yapısal veya koroner arter hastalığı (ör. kalp yetmezliği, düşük LVEF veya geçirilmiş miyokard enfarktüsü) |
Fizik Muayene |
Majör •Açıklanamayan sistolik kan basıncı <90 mmHg•Uyanık durumda, fiziksel antrenman olmaksızın bradikardi (<40/dk)•Tanısız sistolik üfürüm |
EKG Bulguları |
Majör •Akut iskemiyi düşündüren EKG değişiklikleri•Mobitz II veya 2.–3. derece AV blok•Yavaş atriyal fibrilasyon (<40/dk)•Uyanık durumda <40/dk sinüs bradikardisi veya >3 sn sinüs duraklaması (antrenmansız hastada)•Dal bloğu, intraventriküler ileti bozukluğu, ventrikül hipertrofisi veya Q dalgaları (iskemik kalp hastalığı veya kardiyomiyopati düşündürür)•Kalp pili (pacemaker) veya ICD disfonksiyonu•V1–V3 derivasyonlarında tip 1 morfolojili ST elevasyonu (Brugada paterni)•QTc >460 ms (uzun QT sendromu) |
Minör (Yalnızca aritmik senkopla uyumlu öykü varsa yüksek risk) •Mobitz I (Wenckebach) AV blok ve belirgin uzamış PR aralığı•Belirgin asemptomatik sinüs bradikardisi (40–50/dk)•Paroksismal supraventriküler taşikardi (SVT) veya atriyal fibrilasyon•Preeksitasyonlu QRS kompleksi•Kısa QTc aralığı (<340 ms)•Atipik Brugada paterni•Sağ prekordiyal derivasyonlarda negatif T dalgaları veya epsilon dalgaları (aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi – ARVC şüphesi) |
Kısaltmalar: EKG = elektrokardiyografi, ICD = implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör, LVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, SCD = ani kardiyak ölüm, VT = ventriküler taşikardi. |
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.