Hiperglisemi

kandaki ve/veya idrardaki artmış keton konsantrasyonu

ve metabolik asidoz üçlüsü ile karakterizedir.

Hiperglisemi (genellikle >600 mg/dL)

Artmış serum osmolalitesi (>320 mOsm/kg)

Ciddi dehidratasyon

Osmotik diüreze neden olur; bu durum volüm kaybı (dehidratasyon) ve hemokonsantrasyona yol açar. Eğer yeterince sıvı alımı olmaz ise

Hiperozmolar duruma, böbrek fonksiyonlarında bozulmaya, nihayetinde bilişsel işlevlerde azalmaya neden olabilir.

Glikoz Düzeyi

≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) veya önceden diyabet tanısı almış olmak şeklinde genişletilmiştir.

Yani güncel DKA tanısı diyabetus mellitus tanısı olan hastalarda  glukoz değerinden bağımsızdır.

Yükselmiş keton düzeyleri

Plazmada β-hidroksibutirat ≥3 mmol/L veya idrarda 2+ keton olması

Metabolik asidoz

pH <7,3 ve/veya bikarbonat <18 mmol/L

DKA'lı hastaların yaklaşık %10’u,  öglisemik DKA ile başvurur. Bu durum, plazma glukozunun <200 mg/dL [11,1 mmol/L] olduğu ama ketoz ve metabolik asidoz kriterlerinin DKA tanımıyla uyumlu olduğu klinik tabloyu ifade eder.

Hiperglisemi

Plazma glukozu ≥600 mg/dL (33,3 mmol/L)

Hiperozmolarite

Efektif osmolalite (tonisite) = >300 mOsm/kg (2xNa⁺ + glukoz/18) veya toplam ozmolarite >320 mOsm/kg (2xNa⁺ + glukoz/18 + üre/2,8)

Ketozisin belirgin olmaması

β-Hidroksibütirat <3 mmol/L veya idrar keton testi <2+

Asidozun olmaması

pH ≥7,3 ve bikarbonat ≥15 mmol/L

Bikarbonat düzeyi genelde ≥18 mmol/L değerlerine sahiptir.

Anyon gap = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) 

Eğer anyon açıklığı >12 mmol/L ise, bu durum DKA ile uyumlu yüksek anyon açıklıklı metabolik asidozu gösterir. Ancak anyon açıklığı birinci basamak tanı veya iyileşme kriteri olarak önerilmez. Çünkü DKA’ya mikst tip bozukluklar eşlik edebilir. 

Hiperglisemiye bağlı ozmotik diürez ve sodyum kaybı (natriürezis)

Bulantı ve kusma nedeniyle gelişen hacim kaybı (volüm kontraksiyonu) ve metabolik alkaloz

Kussmaul solunumu (hızlı ve derin soluma) ile gelişen kompansatuvar respiratuvar alkaloz da görülebilir.

DKA’nın başarılı tedavisinden sonra sıklıkla hiperkloremik normal anyon açıklıklı asidoz gelişebilir.

Bu tablo kalıcı DKA sanılırsa, subkutan insüline geri dönüş süreci gereksiz yere ertelenebilir.

Kan şekeri 100 mg/dL (5,6 mmol/L) azaldığında, serum sodyumu yaklaşık 1,6 mmol/L artabilir.

Buna bağlı serum sodyumundaki bu erken artış, hipotonik sıvı verilmesi için bir endikasyon değildir. 

Yarı kantitatif yöntem:

Nitroprussid reaksiyonu ile idrarda veya serumda yapılır. Bu yöntem asetoasetik asidi ölçer, ancak DKA’da en fazla üretilen β-hidroksibutiratı ölçmez.

DKA’nın erken döneminde idrar keton testi, asetoasetat oluşumundaki gecikme nedeniyle ketonemiyi olduğundan az gösterebilir.

Geç dönemlerde, β-hidroksibutiratın yıkımı sonucu asetoasetat artacağından, ketonemi olduğundan fazla gibi görünebilir.

Ayrıca, kaptopril gibi bazı sülfhidril grubu ilaçlar ve valproat gibi bazı ilaçlar, yanlış pozitif nitroprussid test sonuçlarına neden olabilir.

 Kantitatif (doğrudan) yöntem:

Kapiller kandan (POCT - yerinde test cihazıyla) veya hastane laboratuvarında doğrudan β-hidroksibutirat ölçümü yapılır. β-hidroksibutiratın kandaki ölçümü, idrarda asetoasetat ölçümüne kıyasla DKA tanısında daha spesifiktir. DKA’ da üretilen temel keton cismi β-hidroksibutirattır. Mümkünse tanı koyarken ve tedaviye yanıtı izlerken, venöz ya da kapiller β-hidroksibutirat düzeyinin doğrudan ölçülmesi önerilmektedir.

Açlık ketozu

Genellikle günlük enerji alımının <2.090 kJ/gün (500 kcal/gün) olduğu bir beslenme öyküsüyle düşünülür. Bu durumda düşük insülin düzeylerinden dolayı keton üretimi artar.

Alkolik ketoasidoz

Kronik alkol kullanımı olan bireylerde, yakın zamanda geçirilen bir aşırı alkol alımı epizodu (binge) sonrasında gelişen kusma ve akut açlık durumu, hiperglisemi olsun ya da olmasın ketoasidoza neden olabilir.

Gebelikte ketoz

Hiperemezis gravidarum 

Hiperemezis gravidarum’a bağlı kusma, karşı düzenleyici hormonların aşırı artmasına neden olur ve bu da keton oluşumuna yatkınlık oluşturur.

Tedavinin amacı glikozu 200 mg/dl altına düşürüp pH’yı 7,3 üzerine ve bikarbonatı 18 mmol/L üzerine çıkarmaktır. Tedavinin hızlı yapılmaması önerildiği gibi aynı zamanda 24-36 veya 24-48 saat gibi bir süre önerilir. 

Daha hızlı tedavi sürelerinde beyin ödemi riski vardır. 

Venöz pH ≥7,3 veya bikarbonat ≥18 mmol/L 

Plazma keton düzeyi <0,6 mmol/L veya serum anyon gapinin normalleşmesi (≤12 mEq/L).

Asidoz düzeldikçe β-hidroksibütirat asetooasetata dönüşeceği için, idrar keton ölçümleri, DKA’nın çözülme kriteri olarak kullanılmamalıdır.

Tedavi takibi için nitroprussid ile bakılan idrar veya serum ketonu ölçülmesi önerilmez. Çünkü nitroprussid asetoasetat ve aseton ile tepkimeye girer. Aseton solunum yolu ile akciğerlerden yavaşça atıldığı için  DKA tedavi edilmiş olsa bile test pozitif çıkabilir.

Serum osmolalitesi (ölçülmüş veya hesaplanmış) <300 mOsm/kg

Hipergliseminin düzelmiş olması (Kan şekeri <250 mg/dL (13,9 mmol/L)

İdrar çıkışının >0,5 mL/kg/saat olması

Bilişsel durumun (mental status) iyileşmiş olması

Tedavi süresince, hastane kalibrasyonuna sahip bir glukometre ile parmak ucu kan şekeri ölçümü her 1–2 saatte bir yapılmalıdır.

Saatlik glikoz düşüş hızı 50-70 mg/dL olmalıdır.

HHS’de glukoz düşüş hızı saatte 90–120 mg/dL (5–6,7 mmol/L)’yi aşmamalıdır. HHS’de:

Serum sodyum düzeyindeki düşüş hızı, 24 saat içinde 10 mmol/L'yi geçmemelidir.

Plazma osmolalite düşüş hızı ise saatte 3–8 mOsm/kg aralığını aşmamalıdır.

Her 4 saatte bir kan örneği alınarak  elektrolitler, fosfat, kreatinin ve venöz kan gazı alınmalıdır. 

İnsülin tedavisine başlandıktan 2 saat sonra ve sonrasında her 4 saatte bir serum potasyum düzeyi ölçülmelidir.

Mümkünse serum beta-hidroksibutirat her iki saatte bir ölçülmelidir.

Kan şekeri düzeyi <250 mg/dL (13,9 mmol/L) seviyesine düştüğünde:

%0,9 sodyum klorür infüzyonuna %5–10 dekstroz eklenmeli

İnsülin infüzyon hızı 0,05 ünite/kg/saat olacak şekilde azaltılmalıdır.

Hiperglisemik acillerin yönetiminde verilmesi gereken toplam sıvı miktarı ve sıvı hızı konusunda evrensel kabul edilmiş bir formül yoktur.

Sıvı seçimi

Çoğu klinik kılavuza göre başlangıç sıvısı izotonik salindir. Ancak yapılan güncel çalışmalara göre dengeli solüsyonlar ile yapılan tedaviler (RL, plasmalyte-148) DKA’nın daha hızlı çözülmesini sağlamaktadır.

Osmolalite yeterli pozitif sıvı dengesi ve uygun insülin tedavisine rağmen düşmüyorsa %0,45 sodyum klorür (hipotonik sıvı) verilir.

Plazma glukoz düzeyi <250 mg/dL (13,9 mmol/L) seviyesine ulaştığında

hipoglisemiyi önlemek ve insülin tedavisinin ketonemi düzelene kadar kesintisiz sürdürülebilmesini sağlamak amacıyla, 

%0.9 sodyum klorür solüsyonuna ek olarak %5–10 dekstroz içeren sıvılar ile replasman tedavisine devam edilmelidir (insülin infüzyon hızını yarı doza düşürmeyi unutmamak gerekir).

Sıvı veriliş hızı

Genel kılavuz önerisi:

İlk 2–4 saat boyunca saatte 500–1.000 mL hızında verilmesi önerilmektedir. 

Sonrasında verilecek tedavi hastanın vital bulguları ve idrar çıkışına göre belirlenir. Sıvı replase edilirken hedeflenen idrar çıkışı 1 ila 2 mL/kg/saat olmalıdır. 

Dehidratasyon Durumuna Göre Sıvı Tedavisi

Önce hastanın dehidratasyon durumu hesaplanır.

Ağır hipovolemik Hastalar

İlk saatte 1 L %0,9 NaCl veya başka bir kristaloid verilir. Bu öneriye göre genel olarak,

ilk 1 ila 3 saatte 2 L sıvı resüsitasyonu yapılır; ardından %0.45’lik normal salin gibi hipotonik bir solüsyonla daha yavaş bir infüzyon hızı uygulanır.

Ağır dehidrate veya hipovolemik şoktaki hastalara alternatif öneri: 

İlk bir kaç saatte 15-20 ml/kg intravenöz (IV) bolus normal salin verilir.

Sonrasında düzeltilmiş sodyum hesaplanarak sıvı seçimi yapılır. Düzeltilmiş sodyum hesaplarken ölçülen sodyuma her glikozun her 100 mg/dL’lik artışı için sodyuma 1,6 mmol sodyum eklenir.

Eğer düzeltilmiş sodyum <135 mEq/L ise 250 ila 500 mL/saat hızında SF infüzyonuna  devam edilir.

Eğer ≥135 mEq/L üzerinde ise  250 ila 500 mL/saat hızında %0,45 sodyum klorür sıvısı önerilir.

Hafif hipovolemik Hastalar

 Aşırı hacim kaybı olmayan DKA hastaları, daha düşük hacimli intravenöz sıvı replasmanıyla başarıyla tedavi edilebilir. %0,9 NaCl veya başka uygun kristaloid, klinik olarak uygun hızda verilerek ilk 8–12 saatte sıvı açığının %50’si tamamlanmalıdır.

Alternatif öneri: Hafif-orta dehidratasyonlu hastalarda IV bolus sıvı uygulaması pek gerekmez iken düzeltilmiş sodyum hesabına göre sıvı seçilerek 250 ila 500 mL/saat hızında sıvı replasmanı yapılabilir.

Kardiyak yetersizlik (kompromise) durumundaki hastalarda sıvı tedavisi

Hemodinamik duruma göre sıvı verilir. Pulmoner ödem gelişimine dikkat edilmelidir. Gerekirse vazopressörler verilebilir. 

Alternatif öneri: İleri yaşlı bireyler ile kalp yetmezliği veya diyalize bağımlı son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda, izotonik veya dengelenmiş kristaloid sıvılar dikkatli şekilde ve daha küçük boluslar halinde (örneğin 250 mL’lik boluslar) verilmelidir.

Plazma glukoz düzeyi <250 mg/dL (13,9 mmol/L) seviyesine ulaştığında Önerilen sıvı tedavisi

Kısa etkili insülin tedavisi uygulanır. 

İnsülin tedavisi öncesi mutlaka hastanın serum potasyum değerine bakılması gerekir. İnsülin tedavisi, potasyum düzeyi >3,5 mmol/L'ye yükselene kadar geciktirilmelidir. Serum potasyum değer <3,5 mmol/L olan hastalara öncelikle potasyum replasmanı yapılmalıdır.

Potasyum verilebilmesi için hastanın idrar çıkışının yaklaşık ≥50 mL/saat veya en az 0.5 mL/kg/saat olması gerekir. 

<3,5 mmol/L ise 20–30 mEq/saat agresif potasyum replasmanı önerilir.

500 SF + 2 ampul KCL  1 saatte verilmesi önerilir.

Potasyum replasmanı:

DKA’lı hastaların çoğu hastaneye başvurduklarında serum potasyum düzeyleri normal ya da yüksek olarak bulunur. Bu durumun nedeni, metabolik asidoz ve insülin eksikliğinin, potasyumun hücre içinden hücre dışına geçmesine neden olmasıdır. Ancak insülin tedavisi, asidozun düzeltilmesi, volüm ekspansiyonu ve artmış kaliürezis, serum potasyum düzeyinde düşüşe neden olur. Hiperglisemik acil durum tedavisinde ilk 48 saat içinde potasyum düzeylerinde genellikle 1–2 mmol/L’lik bir düşüş meydana gelir.

Bazı kaynaklar ise 10-20 mEq eklenmesini öneririr.

Tedavi süresince potasyum hedefi 4–5 mmol/L aralığıdır. 

Bu hedefi sağlamak için 3,5 ila 5,0 mEq/L arası serum potasyum  değerlerinde her 1 litre intravenöz sıvıya 20–30 mmol potasyum eklenmesi yeterlidir.

İnsülin dozu:

Yaygın uygulama şekli sabit oranlı intravenöz insülin infüzyonudur.

 DKA'da 0,1 ünite/kg/saat kısa etkili insülin infüzyonu uygulanır. Öncesinde bolus doz uygulaması artık önerilmemektedir. Çünkü kötü bu hastalardaki kötü periferik perfüzyon, subkütan veya intramüsküler yolla verilen insülinin emilimini engelleyebilir ve düzensiz absorbsiyona neden olabilir.

Ayrıca insülin infüzyonu sırasında düşük dozda bazal insülinin (0,15–0,3 ünite/kg) eş zamanlı uygulanması DKA’nın çözülme süresini kısaltmıştır.

Erişkin hastalarda, venöz erişim sağlanmasında gecikme beklendiğinde, infüzyon öncesinde IM olarak 0,1 ünite/kg insülin tedavisi verilebilir. Ardından 0,1 ünite/kg/saat sabit oranlı intravenöz infüzyon ile devam edilmesi önerilir.  

Komplike olmayan hafif veya orta şiddette DKA hastalarında

Alternatif olarak her 1–2 saatte bir, subkutan hızlı etkili insülin tercih edilebilir. 

HHS’de 0,05 ünite/kg/saat hızında sabit oranlı intravenöz insülin infüzyonuna başlanmalıdır.

IV insülin infüzyonu, kan şekeri düzeyini yaklaşık 200 mg/dL (11,1 mmol/L) seviyesinde tutacak şekilde ayarlanmalı ve ketoasidoz tamamen çözülene kadar sürdürülmelidir.

Yatış öncesinde bazal veya bazal-bolus insülin tedavisi kullanan hastalarda, bu tedavi rejimi mevcut dozunda sürdürülmeli ve gerektiğinde doz ayarlamaları yapılmalıdır.

Hiperglisemi veya ketoasidozun yeniden gelişmesini önlemek için subkutan insülin uygulandıktan sonra 1-2 saat daha IV infüzyon uygulanmalıdır. 

Yeni tanı almış hastalarda ise, DKA’nın çözülmesini takiben, bazal ve öğün öncesi kısa etkili (prandiyal) insülin analoglarını içeren çok dozlu insülin tedavisine başlanmalıdır. Öncelikle toplam günlük insülin ihtiyacı (TDD) hesaplanmalıdır. Sonrasında TDD'nin yarısı bazal insülin yarısı da bölünmüş dozlar halinde hızlı etkili insülin olarak uygulanmalıdır.

TDD: 0,5–0,6 ünite/kg/gün'dür.

Hipoglisemi riski olan, böbrek yetmezliği olan hastalarda 0,3 ünite/kg/gün olarak hesaplanabilir. 

Uzun etkili Bazal İnsülin dozu

Tek doz veye iki bölünmüş doz şeklinde 0,15–0,3 ünite/kg dozunda subkutan (SC)

Hızlı etkili insülin

Hastanın besin alımı ve kan şekeri düzeyine bağlı olarak gerektiğinde eklenmelidir. Hızlı etkili insülin, hastanın besin alımı ve kan şekeri düzeyine bağlı olarak gerektiğinde eklenmelidir.

Kan şekeri düzeyi <250 mg/dL (13,9 mmol/L) seviyesine düştüğünde:

%0,9 sodyum klorür infüzyonuna %5–10 dekstroz eklenmelidir. Önerilen sıvı tedavisi: 150-250 ml/saat %5 dekstroz, %0.45 NaCl infüzyonudur. Bu sıvı hızı plazma glukoz düzeyini 150-200 mg/dL arasında tutacak şekilde regüle edilmelidir.

İnsülin infüzyon hızı 0,05 ünite/kg/saat olacak şekilde azaltılmalıdır.

Bikarbonat uygulaması hiperglisemi ve ketoasidozun düzelme hızını artırmaz.

Bikarbonatın Dezavantajları

Hipokalemi, hipernatremi, serebral ödem

Paradoksal santral sinir sistemi asidozu, hücre içi asidoz, laktat seviyelerinin yükselmesi

ADA 2024 Önerisi

Şiddetli metabolik asidoz olumsuz vasküler etkilere yol açabileceğinden pH <7 olduğunda bikarbonat tedavisi uygulanabilir.

100 mmol sodyum bikarbonat (%8,4 çözeltisi) + 400 mL izotonik içinde verilir ve her iki saatte bir uygulanabilir. 

Uygulama sırasında sodyum bikarbonat verilirken hipopotasemi riskine karşı dikkatli olunmalıdır ve 5 mEq/L altındaki potasyum değerleri için 20mEq potasyum eklenmesi önerilir.

Tintinalli 9th Önerisi

Rosen's EM 10 önerisi

Şiddetli DKA olanlar,

HHS tanısı almış olanlar,

Tetikleyici neden olarak kritik hastalığı bulunanlar (örneğin: miyokard enfarktüsü, gastrointestinal kanama, sepsis),

Mental durum bozukluğu gösteren hastalar.