Kılavuzların Kapsamı

Yazım Grubunun Organizasyonu

Öneri Sınıfı (Class of Recommendation) ve Kanıt Düzeyi (Level of Evidence)

Kılavuz Yapısı

Belge İncelemesi ve Onay

Genel Bakış

Bilgi Boşlukları ve Araştırma Öncelikleri

Alternatif CPR

Anafilaksi

Astım

Kardiyak Girişim Laboratuvarı

Kardiyak Cerrahi

Boğulma

Elektrik Çarpması

Gaz Embolisi

Yüksek Sonuçlu Solunum Patojenleri

Hiperkalemi

Hipertermi

Hipotermi

Sol Ventrikül Destek Cihazı

Gebelik

Pulmoner Emboli (PE)

Benzodiazepinler

β-Blokerler ve Kalsiyum Kanal Blokerleri

Kokain

Siyanür

Digoksin

Lokal Anestezikler

Methemoglobinemi

Opioidler

Organofosfatlar ve Karbamatlar

Sodyum Kanal Blokerleri

Sempatomimetikler

Uçucular

Zehirlenmede VA-ECMO’nun Rolü

Giriş

Prekordiyal Darbe

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Perküsyon Pacing

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Öksürük CPR

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

İnterpoze Abdominal Kompresyonlu CPR

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sıvının damar dışına kaçışına (ekstravazasyon) bağlı intravasküler hacim kaybı, kardiyak arrestin geri döndürülebilir bir nedenidir. Anafilaksiye bağlı kardiyak arrestte izotonik sıvı resüsitasyonunun kullanımı yalnızca olgu bildirimleriyle desteklenmektedir. Bir erişkin olgu sunumunda, anafilaksi sırasında üçüncü boşluklanma ve artmış vasküler permeabilite nedeniyle verilen sıvının %73’ünün ekstravasküler alana geçtiği bildirilmiştir.⁴ Kardiyak arrest olmayan erişkin anafilaksi hastalarında yapılan bir klinik çalışmada, IV sıvı verilen hastalarda semptomların daha hızlı düzeldiği gösterilmiştir.⁵ Çocuklara özgü veri yoktur.
2. Anafilaksi bağlamında ECPR’ye ilişkin kanıtlar yalnızca olgu bildirimleriyle sınırlıdır. 6 hastalık (5 erişkin, 1 adölesan) bir olgu serisinde, kardiyak arrestteki 4 erişkinden yalnızca 1’ine ECPR uygulanmıştır.⁶ Bu hasta sağ kalmış ve nörolojik sonucu iyidir. Süksinilkolin maruziyeti sonrası anafilaksiye bağlı kardiyak arrest gelişen 6 erişkinden oluşan başka bir olgu serisinde, yalnızca 1 hastaya ECPR uygulanmış ancak hasta 12 gün sonra kaybedilmiştir.⁷
3. Erişkin olgu bildirimlerinde anafilaksiye bağlı hipotansiyondan elde edilen dolaylı kanıtlar, eşlik eden β-bloker kullanımı olan veya maruziyet şüphesi bulunan ve dirençli anafilaksisi olan hastalarda glukagon uygulanmasını (erişkinlerde 1–5 mg IV, çocuklarda 20–30 mcg/kg IV bolus, en fazla 1 mg’a kadar) desteklemektedir.⁸–¹⁰ Uygulama, standart ALS veya PALS protokollerinin yerine geçmemelidir. Çocuklara özgü veri yoktur.
4. Nöromüsküler blokaj ajanlarına maruziyet sonrası gelişen ağır anafilaksiye ilişkin erişkin gözlemsel bir çalışmada, hipertansiyon dışındaki kardiyovasküler hastalık öyküsü, kardiyak arrest nedeniyle ölüm için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.² Bu çalışmada kardiyak arrestten sağ kalım 156/199 (%78) olarak bildirilmiştir. Rokuronyum ile ilişkili anafilaksi için sugammadeksin potansiyel bir tedavi olabileceğini öne süren olgu bildirimleri vardır. Ancak erişkinlerde yapılan bir olgu serisi, kardiyak arrest olmaksızın gelişen anafilakside sonuçlarda iyileşme göstermemiştir.¹¹ Erişkinlerde yapılan ikinci bir çalışma, sugammadeks verilen 7 hastanın 4’ünde vazopresör gereksiniminin azaldığını göstermiştir.¹ Çocuklara özgü veri yoktur.
5. Erişkin ve çocuk çalışmalarından yapılan çıkarımlar, eş dozda (örneğin mg/kg) uygulanan IM epinefrinin biyoyararlanımının ve pik kan konsantrasyonuna ulaşma süresinin, IV ve intraosseöz (IO) uygulamaya göre daha düşük olduğunu göstermektedir. Farklı çalışmalar arasında farmakokinetik karşılaştırma yapıldığında, anafilaksi dozu IM epinefrinin, kardiyak arrestte IV epinefrine kıyasla daha düşük ve gecikmiş pik konsantrasyonlara ulaştığı görülmüştür.¹²–¹⁶ IV veya IO epinefrinin IM epinefrin ile doğrudan karşılaştırıldığı yüksek kaliteli veri sınırlıdır ve anafilaksiye bağlı kardiyak arrest için veri yoktur. Hastane dışı kardiyak arrestli (OHCA) 1405 erişkinde erken ilk doz IM epinefrin (5 mg) uygulamasının standart bakımla karşılaştırıldığı bir öncesi-sonrası uygulama çalışmasında, IM epinefrin hastaneye kabulde sağ kalım (düzeltilmiş odds oranı [aOR] 1,37; %95 GA 1,06–1,77), hastane sağ kalımı (aOR 1,73; %95 GA 1,10–2,71) ve taburculukta iyi nörolojik durum (aOR 1,72; %95 GA 1,07–2,76) ile ilişkili bulunmuştur.¹⁷ Dikkat çekici olarak, IM yolla uygulanan epinefrin dozu, standart ALS veya PALS IV ya da IO dozlarından ve anafilaksi yönetimindeki standart dozdan çok daha yüksektir.¹⁸ Anafilaksiye bağlı kardiyak arrestte standart anafilaksi IM epinefrin dozu yetersiz olabilir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Tansiyon pnömotoraks, astımın nadir fakat hayatı tehdit eden bir komplikasyonu ve kardiyak arrestin potansiyel olarak geri döndürülebilir bir nedenidir. Tansiyon pnömotoraks genellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ortaya çıksa da spontan soluyan erişkin ve çocuklarda da vakalar bildirilmiştir.³–⁵ Pozitif basınçlı ventilasyon sonucu oluşan yüksek tepe hava yolu basınçları pnömotoraksa yol açabilir. Astım nedeniyle kritik durumda olan bir erişkin veya çocuğun ventilasyonundaki güçlük daha çok hiperinflasyon ve yüksek intratorasik basınca bağlı olsa da tansiyon pnömotoraks açısından değerlendirme önemini korur.³–⁵
2. Erişkin ve çocuklarda standart tedaviye dirençli astıma bağlı solunum yetmezliği bağlamında ECLS kullanımını gösteren çok sayıda gözlemsel çalışma mevcuttur.⁶–¹³ Bu çalışmalarda sağkalım oranları %83,5 ile %100 arasındadır. Bu çalışmalardaki hastaların çoğu venovenöz ECMO ile desteklenmiştir; ancak persistan hipoksi, hiperkapni veya barotravmaya ek olarak hemodinamik instabilitesi olan hastalar VA-ECMO desteğine ihtiyaç duyabilir.
3. Akut solunum yetmezliği, astımı olan erişkin ve çocuklarda ciddi obstrüksiyon ve hava hapsi ile karakterize kardiyak arreste yol açabilir. Ekspiratuar hava akımındaki kısıtlılık nedeniyle yüksek solunum hızında büyük tidal volümlerin verilmesi, hava hapsinin progresif olarak kötüleşmesine ve etkin ventilasyonun azalmasına neden olabilir.
4. Erişkin astım hastalarında tanımlanan; daha düşük tidal volüm, daha düşük solunum hızı ve artırılmış ekspirasyon süresi içeren bir yaklaşım, intrinsik pozitif end-ekspiratuar basınç ve barotravma riskini en aza indirebilir.¹⁴,¹⁵ Bu yaklaşım hayatı tehdit eden astımı olan çocuklara da ekstrapole edilebilir.
5. Erişkin ve çocuklarda bronkodilatörlere, steroidlere, entübasyona, mekanik ventilasyona, sedasyona ve nöromüsküler blokaja dirençli astıma bağlı solunum yetmezliği bağlamında uçucu anesteziklerin kullanımını gösteren çeşitli gözlemsel çalışmalar mevcuttur.⁷,¹⁰,¹⁶–²⁰ Bu çalışmalarda sağkalım %87 ile %100 arasında değişmektedir. Bu çalışmalardan ikisi ECLS ile uçucu anestezikleri karşılaştırmıştır.⁷,¹⁰ Mortalite açısından anlamlı fark gösterilmemiştir ancak hastanede kalış süresi, komplikasyon oranı ve uygulanan prosedürlerin sıklığı gibi diğer klinik sonlanımlar açısından sonuçlar karışıktır.
6. Şiddetli astımı olan erişkin ve çocukların ekshalasyon kapasitesi sınırlıdır ve “breath stacking” (nefes üst üste binmesi) olarak bilinen fenomen gelişir. Bu durum intratorasik basınç artışına, venöz dönüş azalmasına, kan basıncı düşüşüne, koroner perfüzyon basıncı azalmasına ve nihayetinde kardiyak arreste yol açabilir. Erişkin ve çocuklarda ventilasyon güçlüğü, ventilasyon sırasında yüksek hava yolu basıncı veya ani kan basıncı düşüşü görülür. Ventilatörden kısa süreli ayrılma ya da balon-maske ventilasyonuna ara verilmesi ve ekshalasyona yardımcı olmak için toraksın kompresyonu hiperinflasyonu azaltabilir. Bu uygulama, sonuçları karışık olan birkaç olgu serisine dayanmaktadır. Üç olgu serisinde erişkin ve çocuklarda hava hapsini gidermek amacıyla ekshalasyon sırasında eksternal kompresyon uygulanmış ve klinik durumda iyileşme bildirilmiştir.²¹–²³ Ancak dört erişkini içeren bir olgu serisinde ekshalasyon sırasında uygulanan eksternal kompresyonla iyileşme gösterilmemiştir.²⁴

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Erişkinlerde yapılan gözlemsel çalışmalar, kardiyak girişim laboratuvarında kardiyak arrest gelişen erişkinlerde göğüs kompresyonlarını uygulamak için mekanik KPR cihazlarının kullanılabilirliğini göstermiştir.¹¹–¹⁷ Bu yaklaşım, KPR uygulamasında kesinti olmaksızın PCI veya mekanik dolaşım desteği yerleştirilmesi gibi potansiyel olarak hayat kurtarıcı girişimlerin gerçekleştirilmesine olanak tanır. Çoğu çalışmada mekanik piston cihazı kullanılmış, bir çalışmada ise yük dağıtıcı bant kullanılmıştır.¹¹,¹³–¹⁷ Kardiyak girişim laboratuvarında kardiyak arrest gelişen erişkinlerde mekanik KPR’yi değerlendiren iki çalışma, iyi nörolojik sonuçla %25 sağkalım göstermiş; bir çalışma ise manuel KPR’ye kıyasla iyileşmiş sonuçlar bildirmiştir.¹⁶,¹⁷ Kardiyak girişim laboratuvarına gelmeden önce kardiyak arrest gelişen erişkinleri de içeren bir başka karşılaştırmalı çalışmada, mekanik göğüs kompresyonu uygulanan hastaların manuel kompresyon uygulananlara göre ROSC elde etme olasılığı daha yüksekti.¹⁵ Ancak her iki karşılaştırmalı çalışma da randomize değildi, küçük örneklem büyüklüğüne sahipti ve resüsitasyon kılavuzlarında büyük değişikliklerin olduğu bir döneme denk gelen tarihsel kohortlarla karşılaştırma yapmıştı.¹⁵,¹⁶
2. Kardiyak girişim laboratuvarında kardiyak arrest gelişen erişkinlerde ECLS ile standart tedaviyi karşılaştıran çalışma yoktur. ECLS önerisi ileriye dönük gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır.¹⁸–²⁴ Bununla birlikte birçok çalışma, kardiyak girişim laboratuvarına gelmeden önce kardiyak arrest gelişen erişkinlerde ECLS kullanımını veya kardiyak arrest olmaksızın kardiyojenik şokta ECLS kullanımını da içermektedir. Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Organizasyonu (ELSO) Kayıtları, kardiyak girişim laboratuvarında kardiyak arrest nedeniyle ECLS uygulanan hastalarda hastaneden taburculuğa kadar sağkalım oranının %39 olduğunu göstermiştir; ayrıca bu popülasyonda, yoğun bakım ünitesinde veya hastane yatağında kardiyak arrest nedeniyle ECLS uygulanan hastalara kıyasla mortalite için düzeltilmiş risk oranı daha düşüktür.²¹ Dikkat çekici olarak, bu çalışmadaki bazı hastalar kardiyak arrestten önce mekanik dolaşım desteği almış olup bu durum sonuç verilerini karıştırabilir. Kardiyak girişim laboratuvarında başlangıçta kardiyak arrest gelişen erişkinleri özel olarak inceleyen en büyük çalışmada 30 günlük sağkalım %44 olarak bildirilmiştir.²³ Yüksek riskli PCI ve transkateter aort kapak replasmanı uygulanan erişkinlerde kardiyak girişim laboratuvarında “standby ECMO”nun başarılı kullanımına ilişkin bildirimler mevcuttur.²⁵,²⁶ Standby ECMO (kanülasyondan önce küçük çaplı vasküler kılıfların yerleştirilmesi ve uygun boyutta kanüllerle önceden prime edilmiş ECMO devrelerinin hazır bulundurulması), yüksek riskli PCI’da extemporaneous ECMO’ya (kardiyak arrestten önce kanülasyon veya ECMO devresinin hazırlanmamış olması) kıyasla daha kısa düşük akım süresi, daha düşük akut böbrek hasarı oranı ve daha iyi 30 günlük sağkalım ile ilişkilendirilmiştir.²⁵
3. İki prospektif kohort çalışma, kardiyak girişim laboratuvarında kardiyak arrest gelişen 320 erişkinde epinefrinin (3–5 dakikada bir 1 mg) intrakoroner yol ile intravenöz (periferik veya santral) yol karşılaştırmasını yapmıştır.²⁷,²⁸ Her iki çalışma da intrakoroner epinefrin ile ROSC ve iyi nörolojik sonuçla sağkalım gibi sonuçlarda iyileşme göstermiştir. Ancak her iki çalışma da epinefrin uygulama yolunun hekimin takdirine bırakılmış olması ve gruplar arasında bazı doğal farklılıkların bulunması nedeniyle olası karıştırıcı faktörler açısından sınırlıdır.

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak cerrahi sonrası göğüs kompresyonları, erişkin olgu bildirimlerinde ve kardiyak cerrahi geçirmemiş hastalardaki kardiyak travma vakalarında gösterildiği üzere kardiyak travma potansiyeline sahiptir.³,⁴ Ancak erişkin gözlemsel çalışmalarda böyle bir travma bildirilmemiştir.⁵,⁶ Göğüs kapalıyken perfüzyon sağlamanın temel yolu eksternal göğüs kompresyonlarıdır. Bu durumlarda eksternal kompresyonlarla sağlanan perfüzyonun yararı, potansiyel kardiyak travma riskinden ağır basmaktadır.
2. VF, kardiyak cerrahi sonrası kardiyak arrest vakalarında sık görülen bir başlangıç ritmidir ve sıklıkla iskemi veya pacemaker disfonksiyonuna sekonderdir. Bu erişkin hastalarda acil defibrilasyon belirgin avantajlar sunar; oysa eksternal göğüs kompresyonları veya resternotomiye bağlı potansiyel morbidite iyileşmeyi etkileyebilir.⁷ Yedek transtorasik defibrilasyon ile değişken dalga formları ve enerji dozları kullanılarak yapılan defibrilatör eşik testlerinden sınırlı erişkin verisi mevcuttur.⁸–¹⁰ Bu çalışmaların çoğunda ilk şokta başarı oranı %90’ın üzerindedir; ancak 15 çalışmanın birleştirilmiş sonuçlarında ilk şok için %78, ikinci için %35 ve üçüncü için %14 defibrilasyon başarı oranı bildirilmiştir.¹¹ STS Kardiyak Cerrahi Sonrası Resüsitasyon Görev Gücü ve European Association for Cardio-thoracic Surgery, KPR veya resternotomiye başlamadan önce 1 dakika içinde 3 ardışık (stacked) defibrilasyon önermektedir.¹,⁷ Standart ACLS’den bu sapma, yüksek düzeyde monitörize ortam ve kompresyon ile resternotominin özgün riskleri nedeniyle post-kardiyak cerrahi ortamda muhtemelen gerekçelidir.
3. Kardiyak cerrahi sonrası asistoli veya bradikardik arrest gelişen erişkinlerde acil pacing, cerrahi dernekler tarafından desteklenmektedir.¹,⁷ Mevcut hemodinamik monitörizasyon yöntemleri ve manuel nabız değerlendirmesi, miyokardiyal capture ve yeterli kardiyak fonksiyonun doğrulanmasına olanak tanır. Pacing girişimleri 1 dakika içinde başarılı olmazsa KPR dahil standart ACLS uygulanmalıdır.
4. Resternotomiye ilişkin randomize kontrollü çalışma yayımlanmamıştır. Uygun donanıma sahip bir YBÜ’de deneyimli sağlık profesyonelleri tarafından uygulandığında hızlı resternotomi protokolleri ile iyileşmiş sonuçlar bildirilmiştir.⁵,⁶,¹²–¹⁸ Diğer gözlemsel çalışmalar resternotominin standart ACLS tedavisine kıyasla fayda sağlamadığını göstermektedir.¹⁹–²³ STS, cerrahi sonrası en az 10 gün boyunca resternotominin resüsitasyon protokollerinin standart bir parçası olmasını önermektedir.¹ YBÜ dışında uygulanan resternotomi kötü sonuçlarla ilişkilidir.¹⁶,²¹
5. Hayvan çalışmalarını ve 9 insan çalışmasını içeren eksternal kardiyak kompresyonların internal kardiyak masaj ile karşılaştırıldığı sistematik bir derleme, internal masaj ile kardiyak indeks ve koroner perfüzyon basıncında tutarlı şekilde iyileşme göstermiştir.¹,²,¹²,²¹,²⁴–²⁹ Sistematik derlemenin yazarları, eksternal göğüs kompresyonlarından internal kardiyak masaja hızlı geçişin ROSC için fırsatları artırdığı sonucuna varmıştır.² STS uzman uzlaşı bildirgesi ve European Resuscitation Council (ERC) kılavuzları, defibrilasyon, pacing veya ilaçla kısa süreli resüsitasyon başarılı olmadıkça internal kardiyak masaja geçilmesini önermektedir.²,⁷
6. Toplamda 4000’den fazla hastayı içeren çok sayıda erişkin olgu serisi, kardiyak cerrahi sonrası refrakter kardiyak arrest veya persistan kardiyojenik şok durumunda ECLS (örneğin ECMO, ventriküler destek cihazı, kardiyopulmoner bypass [CPB]) ile kurtarma uygulamalarını bildirmiştir; sağkalım oranı %36 ile %78 arasında değişmektedir.³⁰–³⁴ Postkardiyotomi kardiyojenik şok ve kardiyak arrestte kanülasyonun uygulanabilir olduğu gösterilmiştir; ancak erişkinlerde sağkalım oranı düşüktür (%11).³⁵

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak cerrahi sonrası göğüs kompresyonları, erişkin olgu bildirimlerinde ve kardiyak cerrahi geçirmemiş hastalardaki kardiyak travma vakalarında gösterildiği üzere kardiyak travma potansiyeline sahiptir.³,⁴,³⁶ Ancak erişkin gözlemsel çalışmalarda böyle bir travma bildirilmemiştir ve göğüs kapalıyken perfüzyon sağlamanın temel yolu eksternal göğüs kompresyonları olmaya devam etmektedir.⁵,⁶ Pediatrik popülasyona özgü herhangi bir kanıt saptanmamıştır. Spesifik pediatrik veri olmamakla birlikte, kardiyak cerrahi sonrası kardiyak arrest gelişen çocuklara erişkin literatüründen ekstrapolasyon yapıldığında, eksternal göğüs kompresyonları ile sağlanan perfüzyonun yararı potansiyel kardiyak travma riskinden ağır basmaktadır.
2. Resternotomiye ilişkin randomize kontrollü çalışma yayımlanmamıştır. Pediatrik popülasyonda resternotomi sonuçları, uygun donanıma sahip bir YBÜ’de uygulanan hızlı resternotomi protokollerine ilişkin erişkinlerdeki karışık (olumlu ve nötr) çalışmalardan ekstrapole edilmiştir.⁵,⁶,¹²–²⁰,²²,²³,³⁷ Erişkin ve çocukları içeren bir gözlemsel çalışma, resternotomi ve açık göğüs kardiyak kompresyon uygulanan çocuklarda oransal olarak daha yüksek sağkalım göstermiştir.²¹ STS, cerrahi sonrası en az 10 gün boyunca resternotominin resüsitasyon protokollerinin standart bir parçası olmasını önermektedir.¹ YBÜ dışında gerçekleştirilen resternotomi kötü sonuçlarla ilişkilidir.¹⁶,²¹
3. Bir çalışma, kardiyak cerrahi sonrası kardiyak arrest gelişen çocuklarda eksternal göğüs kompresyonu uygulananlar ile ECPR uygulananları karşılaştırmıştır.³⁸ ECPR alanlarda sağkalım için olasılık oranı 2,2 olarak bulunmuştur. Ayrıca çocuklarda çok sayıda olgu serisi, kardiyak cerrahi sonrası refrakter kardiyak arrest veya persistan kardiyojenik şok durumunda ECLS (örneğin ECMO, ventriküler destek cihazı, CPB) ile kurtarma uygulamalarını bildirmiştir; sağkalım oranı %36 ile %78 arasında değişmektedir.³⁸–⁴⁶
4. Hayvan çalışmalarını ve 9 insan çalışmasını içeren eksternal kardiyak kompresyonların internal kardiyak masaj ile karşılaştırıldığı sistematik bir derleme, internal masaj ile kardiyak indeks ve koroner perfüzyon basıncında tutarlı şekilde iyileşme göstermiştir.¹,²,¹²,²¹,²⁵,²⁷,²⁸ Dokuz insan çalışmasından biri analizde 34 çocuğu içermektedir.²¹ Sistematik derlemenin yazarları, eksternal göğüs kompresyonlarından internal kardiyak masaja hızlı geçişin ROSC için fırsatları artırdığı sonucuna varmıştır.² STS uzman uzlaşı bildirgesi ve ERC kılavuzları, defibrilasyon, pacing veya ilaçla kısa süreli resüsitasyon başarılı olmadıkça internal kardiyak masaja geçilmesini önermektedir.²

Giriş

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Cankurtaranlar tarafından sudan çıkarılan, solumayan boğulmuş erişkin ve çocuklarda suda resüsitasyonu inceleyen bir retrospektif gözlemsel çalışma, suda resüsitasyon uygulanmayan benzer bireylerle karşılaştırıldığında hastaneden taburculuğa kadar sağkalım ve iyi nörolojik sonuçla hastane sağkalımı açısından daha yüksek olasılık oranları bildirmiştir.¹² Kurtarıcılar, suda solunum uygulamanın uygunluğunu değerlendirirken kişisel güvenliği, ekipman mevcudiyetini ve kıyıya olan mesafeyi dikkate almalıdır. Solunum arresti, boğulma sürecini kesintiye uğratan solunumlarla ele alındığında ölüm oranı (%44), kardiyak arreste ilerleyen ve KPR uygulanan vakalardaki ölüm oranından (%93) daha düşüktür.⁶,⁷,⁹–¹²

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Boğulmuş erişkin ve çocuklara oksijen verilmesinin kullanımı, zamanı veya konsantrasyonu ile ilgili doğrudan bir çalışma bulunmamaktadır. Kardiyak arrestin hipoksik doğası nedeniyle, boğulmaya bağlı resüsitasyon uygulayan eğitimli kurtarıcılar için KPR sırasında ve sonrasında ek oksijen kullanımı kabul edilmiş bir uygulamadır.⁵,⁶ Hipoksemi, hastaneye kabulde sağkalımın azalması ile ilişkilidir ve hipokseminin hızlı şekilde tersine çevrilmesi (örneğin erken tanık KPR ile) hastaneye kabulde sağkalımın ve boğulma sonrası nörolojik olarak iyi sağkalımın artışı ile ilişkilidir.⁷–¹⁵ KPR sırasında pulse oksimetri izleminin etkinliği veya doğruluğu konusundaki belirsizlik nedeniyle, boğulma durumunda pulse oksimetri kullanımı hakkında bir öneride bulunmamaktayız.¹⁶–¹⁹

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Mevcut olan ilk yöntemle solunum sağlanması, boğulma sonrası kardiyak arrest gelişen erişkin ve çocuklarda hastaneden taburculuğa kadar veya 30 günlük sağkalımın artışı ile ilişkilidir.⁷–¹⁰ Farklı solunum sağlama yöntemlerini doğrudan karşılaştıran insan boğulma çalışması bulunmamaktadır.¹,² Cankurtaranların dahil edildiği maket çalışmalarında, ağızdan ağıza ventilasyonun cep maskesi, balon-maske cihazı veya yüz siperliği kullanımına kıyasla daha az göğüs kompresyonu kesintisine ve daha etkili ventilasyon ile tidal volüm sağlanmasına yol açtığı gösterilmiştir.¹¹,¹²
2. Boğulma sonrası resüsitasyonda ekipmanla ventilasyon sağlanması, ekipmansız ventilasyonla karşılaştırılmamıştır.¹,² Boğulmaya bağlı kardiyak arrest gelişen erişkinlerde yapılan iki büyük gözlemsel çalışmada, endotrakeal entübasyon uygulananlarla supraglottik havayolu veya balon-maske ventilasyonu uygulananlar arasında iyi nörolojik sonuçla sağkalım açısından fark bulunmamıştır.¹³,¹⁴
3. Boğulmaya bağlı kardiyak arrest gelişen çocuklarda ise endotrakeal entübasyon daha kötü nörolojik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.¹⁵,¹⁶
4. KPR eğitim araştırmaları, etkili soluk vermenin ustalaşılması zor bir beceri olduğunu göstermektedir. Eğitim, uygulamalı (hands-on) bir bileşen içerdiğinde ve kalıcılığı artırmak amacıyla tekrarlandığında en etkilidir.¹⁷–¹⁹

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Boğulma sonrası kardiyak arrest gelişen erişkin ve çocuklarda yapılan çok sayıda büyük gözlemsel çalışma, KPR’nin solukları içermesi durumunda sonuçların iyileştiğini göstermektedir.¹–⁴
2. Çoğunlukla sıcak küvetlerde (hot tub) boğulan ileri yaşlı hastaları içeren bir çalışma, konvansiyonel KPR (örneğin soluklarla birlikte KPR) ile sadece kompresyon içeren KPR arasında sonuçlar açısından fark bulmamıştır. Ancak bu çalışmadaki boğulan bireylerin demografik özellikleri, diğer çoğu boğulma çalışmasındakilerden farklıdır.⁵,⁶
3. Boğulmaya bağlı kardiyak arrestlerin çoğu hipoksik kökenlidir ve soluklar önemlidir. Bununla birlikte arrestin etiyolojisi bilinmeyebilir ve boğulma sonrası kardiyak arrest gelişen bazı bireylerde primer kardiyak etiyoloji söz konusu olabilir; bu durumda yalnızca kompresyon içeren KPR makuldür. Boğulma sonrası yalnızca kompresyon içeren KPR’ye ilişkin pediatrik veri saptanmamıştır; bu nedenle pediatrik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
4. Boğulma sonrası erişkin veya çocuklarda kardiyak arrestte resüsitasyon sırasını (örneğin havayolu-solunum-dolaşım ile dolaşım-havayolu-solunum karşılaştırması) değerlendiren doğrudan bir kanıt bulunmamaktadır. Küçük bir gözlemsel çalışma, boğulma sonrası kardiyak arrest geçirmiş olabilecek solumayan erişkin ve çocuklarda, gecikmiş karada resüsitasyona kıyasla derhal suda soluk verilenlerde sağkalım ve nörolojik sonucun daha iyi olduğunu göstermiştir.⁷ Boğulmaya özgü olmayan bir maket çalışması, ilk KPR siklusunun (30 kompresyon ve 2 soluk) tamamlanma süresinin kompresyon-öncelikli stratejide, havayolu ve solunum-öncelikli stratejiye kıyasla 15 saniye daha kısa olduğunu bulmuştur.⁸ Eğitimli kurtarıcılar tarafından havayolu, solunum ve göğüs kompresyonları ile KPR’ye başlanması uygun olabilir; ancak solukların başlatılması kompresyonları geciktirmemelidir (örneğin ventilasyon ekipmanının beklenmesi gibi).

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) ve özellikle boğulma sonrası kardiyak arrestte erişkin ve çocuklara ilişkin gözlemsel çalışmalar, solukları içeren KPR’nin derhal başlatılmasının hastaneden taburculuğa kadar veya 30 günlük sağkalımı iyileştirdiğini göstermektedir.⁸,¹²–¹⁴ AED uygulanması KPR’de gecikmeye yol açabilir. Boğulmaya bağlı kardiyak arrest gelişen 919 erişkin ve çocuğu içeren bir çalışmada, yalnızca %7,4’ünde başlangıçta şoklanabilir ritim saptanmış; AED, acil sağlık hizmetleri gelmeden önce %32,4 oranında uygulanmış ve düzeltilmiş analizlerde daha düşük iyi nörolojik sonuç olasılığı ile ilişkilendirilmiştir (aOR, 0,42; %95 GA, 0,23–0,77; P<0,005). Bu durum, yüksek kaliteli soluk ve kompresyon içeren KPR’nin başlatılmasındaki gecikmeye bağlı olabilir.⁸
2. Boğulma sonrası kardiyak arrestte şoklanabilir ritimlerin daha az görülmesi nedeniyle AED kullanımının yararını nicel olarak belirlemek zordur. Şoklanabilir ritimler mevcut olduğunda AED uygulanması pratiktir ve boğulma sonrası kardiyak arrest gelişen erişkin ve çocuklara ilişkin çalışmalarda şoklanabilir ritim varlığı sağkalım avantajı sağlamaktadır.⁴,⁶,⁸–¹¹,¹⁵

Özet

Kardiyak arrest; havaalanları, parklar, plajlar, havuzlar ve diğer yüksek nüfus yoğunluğuna sahip, sık kullanılan, egzersiz yapılan veya en yakın AED’ye ulaşım süresi ya da mesafesi uzun olan kamusal alanlarda meydana gelebilir. Erken defibrilasyon sağkalım olasılığının artışı ile ilişkilidir; bu nedenle defibrilatörlere kamusal erişimin sağlanması önemlidir. Kamusal erişimli defibrilasyon (PAD) programları, hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) için iyileşmiş sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.¹,² Boğulmaya bağlı başlangıç şoklanabilir ritimler nadir olmakla birlikte (boğulma sonrası kardiyak arrest vakalarının %2–%12’sinde görülür), başlangıçta şoklanabilir ritmi olan kişilerde erken defibrilasyon hayat kurtarıcı olabilir.³–⁶ PAD programlarının maliyet-etkin olduğu gösterilmiştir.⁷ Hedeflenmiş AED yerleştirilmesinin, ülke genelinde yaygın dağıtıma kıyasla artımlı maliyet-etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir; ancak su ortamlarında AED yerleştirilmesine ilişkin maliyet-etkinlik verileri yetersizdir. Bu öneri yalnızca su ortamlarında AED’lerin programatik olarak yerleştirilmesine (örneğin kamu politikaları aracılığıyla) ilişkindir; boğulma sonrası resüsitasyonda spesifik kullanımına ilişkin değildir.⁸

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Boğulma sonrası kardiyak arrest için PAD programlarını değerlendiren doğrudan bir kanıt bulunmamaktadır. Erişkin OHCA’da PAD programlarını değerlendiren 26 gözlemsel çalışma ve 1 randomize kontrollü çalışma ile pediatrik OHCA’da PAD programlarını değerlendiren 2 gözlemsel çalışma iyileşmiş sonuçlar göstermiştir.¹,²,⁹,¹⁰ Boğulma sonrası kardiyak arrest için PAD programlarına ilişkin iki çalışma, cankurtaran botu ve su parkı ortamlarında uygulanabilirlik göstermiştir.⁵,¹¹

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Elektrik yaralanması sonrası kardiyak arrest gelişen erişkin ve çocukların bakımının temelini, standart BLS ve pediatrik BLS ile birlikte ALS ve PALS kılavuzlarına uyum oluşturur; buna hızlı defibrilasyon, yüksek kaliteli KPR ve müdahale edenlerin olay yeri güvenliğinin sağlanması dahildir. Elektrik yaralanması sonrası kardiyak arrest veya arrest öncesi dönemdeki erişkin ve çocukların bakımını yönlendirecek klinik çalışmalar veya kontrollü gözlemsel çalışmalar mevcut değildir. Çok sayıda erişkin ve pediatrik olgu bildirimi ve olgu serisi, VF, VT ve PEA dahil olmak üzere kardiyak arrest gelişen hastaların standart resüsitasyona yanıt verdiğini tanımlamaktadır.²,³ Elektrik yaralanması sonrası kardiyak arrest için uzun süreli KPR (70 dakikaya kadar) uygulanmasının ardından iyi nörolojik sonuçla sağ kalan erişkin ve pediatrik hastalara ilişkin olgu bildirimleri bulunmaktadır.⁴–⁶

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Dokulardaki hipoksiyi tedavi etmenin yanı sıra, ek oksijen verilmesi gaz kabarcıklarından nitrojen difüzyonunu artırır ve komşu iskemik dokuların oksijenlenmesini iyileştirir.⁴ Bu öneri erişkin ve pediatrik olgu sunumları ile desteklenmektedir.⁵
2. Gaz embolisinde hiperbarik oksijen tedavisi; erişkinlerde iki randomize olmayan gözlemsel çalışma, erişkin olgu serileri, sınırlı pediatrik olgu serileri ve hayvan çalışmaları ile desteklenmektedir.³,⁶–¹⁰
3. Hiperbarik oksijen tedavisi gaz kabarcıklarını sıkıştırır, kabarcıktan nitrojen ve diğer gazların difüzyonunu artırır, komşu dokuyu oksijenlendirir ve inflamatuvar kaskadı azaltır.¹¹ Çoğu ortamda kardiyak arrestteki hastalara hiperbarik oksijen tedavisi uygulamak mümkün değildir.
4. Undersea and Hyperbaric Medical Society, gaz embolisi olan ve mental durumu normal bireylerin sırtüstü (supin) pozisyonda, mental durumu bozulmuş olanların ise derlenme (recovery) pozisyonunda yatırılmasını önermektedir; bu öneri standart ilk yardım ilkeleri ile uyumludur.¹²–¹⁴ ABD Deniz Kuvvetleri Dalış Kılavuzu da kesin tedaviye nakil sırasında düz pozisyon önermektedir.¹⁵ Her iki kuruluş da baş aşağı (Trendelenburg) pozisyonunu önermemektedir. Bu öneriler evrensel olarak kabul edilmemiştir; bazı uzmanlar en azından venöz gaz embolisinde Durant pozisyonunu (sol lateral dekübit, baş aşağı) önermektedir.¹⁶,¹⁷ Baş aşağı pozisyonun intravasküler kabarcıkların yeniden dağılımına yol açıp açmadığına dair çalışmalar çelişkilidir ve sınırlı hayvan verileri baş aşağı pozisyonun serebral ödemi kötüleştirebileceğini düşündürmektedir.¹⁸–²¹ Derlenme (lateral dekübit) pozisyonunda etkili CPR uygulanamaz; standart resüsitasyon uygulamasında kompresyonlar hastanın sırtüstü pozisyonda verilmesini gerektirir (“Part 7: Adult BLS” kılavuzuna bakınız). Undersea and Hyperbaric Medical Society’nin tedavi önerileri yaş hakkında yorum yapmamaktadır; destekleyici veriler büyük ölçüde hayvan çalışmaları ve erişkin olgu sunumlarına dayanmaktadır, bu nedenle çocuklara yönelik öneriler ekstrapolasyona dayanmaktadır.
5. Sağ ventrikülden iğne veya kateter kullanılarak gaz aspirasyonu erişkin olgu sunumları ve hayvan çalışmalarında tanımlanmıştır.²²–²⁴ Bu işlemin başarı oranı ve ultrason veya floroskopi rehberliği olmaksızın güvenli şekilde uygulanıp uygulanamayacağı bilinmemektedir.²⁵ Çocuklarda gaz aspirasyonuna ilişkin veri bulunmamaktadır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Açık ölümcül yaralanmalar (örneğin, dekapitasyon, gövde transeksiyonu, tüm vücudun yanarak kömürleşmesi veya tamamen donmuş olma) CPR’ın başlatılmaması veya sonlandırılması için önerilen durumlardır. Bu bulguların yokluğunda, çok sayıda olgu bildirimi ve Uluslararası Hipotermi Kayıt Sistemi, erişkinlerde yeniden ısıtma öncesinde veya eş zamanlı olarak ROSC geliştiğini bildirmektedir. Çevresel hipotermiye bağlı kardiyak arrestte çocuklarda göğüs kompresyonlarına ilişkin veri bulunmamaktadır ve öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
2. Çok merkezli prospektif gözlemsel bir çalışma ve erişkinlerde yapılan çok sayıda retrospektif gözlemsel çalışma, şiddetli çevresel hipotermiye bağlı kardiyak arrestte olan erişkinlerde konvansiyonel CPR’a kıyasla ECLS ile sağkalım avantajı ve daha iyi nörolojik sonuçlar göstermiştir. Hipotermik boğulması olan çocuklara ait bir olgu serisinde, konvansiyonel yeniden ısıtma ile sağkalım ECMO’ya göre daha iyi bulunmuştur. Ancak ECMO grubunda daha düşük pH, daha yüksek serum potasyum ve daha uzun submersiyon süresi gibi belirgin klinik farklılıklar bulunduğundan, bu olgu serisi çocuklarda ECLS kullanımına yönelik öneriyi değiştirmemektedir. ECMO, CPB’ye tercih edilir; hipotermiye bağlı kardiyak arrestte olan 464 erişkin ve çocuğu içeren bir meta-analiz, ECMO ile %41 daha yüksek sağkalım olasılığı göstermiştir.
3. HOPE olasılık skoru; yaş, cinsiyet, asfiksi, CPR süresi, serum potasyum konsantrasyonu ve sıcaklığı içerir ve erişkin ve çocuklardan oluşan bir kohortta mortaliteyi ve ekstrakorporeal yeniden ısıtmanın etkisiz kullanımını öngörmede doğrulanmıştır. Erişkinlerde <0.1 HOPE eşik değeri doğrulanmış olmakla birlikte, daha düşük HOPE skorları ile sağ kalan çocuk olgular da vardır. Çocuklarda daha muhafazakâr bir alt eşik olan 0.05 ile HOPE skoru prognoz açısından yararlı olabilir. ICE sağkalım skoru; cinsiyet, asfiksi ve serum potasyum konsantrasyonunu içerir ve >12 skorunun erişkin ve çocuklardan oluşan karma bir kohortta hipotermik kardiyak arrest sonrası sağkalımı öngörmede doğrulandığı gösterilmiştir. Tek başına değerlendirilen diğer prognostik faktörler (yüksek serum potasyum, yüksek serum laktat, düşük pH, asfiksi, tanık olunmamış kardiyak arrest, erkek cinsiyet, ileri yaş, daha yüksek başlangıç vücut sıcaklığı ve daha uzun resüsitasyon süresi) erişkin ve çocuklardan oluşan karma kohortlarda daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Bu prognostik faktörler HOPE veya ICE skorlarına göre daha az doğrulanmıştır. HOPE skoru, erişkin ve çocuk kohortunda sağkalımı öngörmede tek başına ≥12 mmol/L serum potasyum eşik değerinden üstündür.
4. ECLS ile hipotermik çocukların optimal yeniden ısıtma hızı bilinmemektedir. Yavaş yeniden ısıtma organ perfüzyonunun geri dönüşünü geciktirebilir; hızlı yeniden ısıtma ise relatif serebral hipertermiye yol açarak nörolojik sonuçları kötüleştirebilir. Uluslararası Kazara Hipotermi Ekstrakorporeal Yaşam Desteği veri setinde birleştirilmiş 658 erişkin ve çocuğa ait olgu bildirim verilerinin analizi, optimal yeniden ısıtma eşik hızını değerlendirmiştir. Saatte 5 °C’nin (9 °F/saat) altındaki yeniden ısıtma hızları, saatte 5 °C’nin üzerindeki hızlara kıyasla nörolojik olarak sağlam sağkalım için 2.41 kat daha yüksek olasılık (%95 GA, 1.75–3.31) göstermiştir. Yeniden ısıtma hızındaki her 1 °C/saat (1.8 °F/saat) artış, nörolojik olarak sağlam sağkalımı %1.9 azaltmıştır.
5. Şiddetli çevresel hipotermisi olup kardiyak arrestte olmayan çocuklarda ECLS ile yeniden ısıtmaya ilişkin çalışma bulunmamaktadır; bu nedenle öneri erişkin çalışmalarından ekstrapole edilmiştir. Retrospektif gözlemsel çalışmalar, çekirdek ısısı <28 °C (82.4 °F) olan ve kardiyak arrestte olmayan erişkinlerde ECLS ile konvansiyonel yöntemlere kıyasla başarılı ve daha hızlı yeniden ısıtma göstermiştir. Çok merkezli prospektif gözlemsel bir çalışma, hipotermik kardiyak arrestte olan erişkinlerde ECMO kullanımının sonuçları iyileştirdiğini göstermiştir; ancak kardiyak arrest olmaksızın hemodinamik instabilitesi olan ve ECMO uygulanan hastalarda olaydan bağımsız gün sayısı azalmış ve hemorajik komplikasyonlar artmış, sağkalım veya nörolojik sonuç iyileşmemiştir.
6. Yeniden ısıtma öncesi defibrilasyon erişkin ve adölesanlarda başarılı olabilir. Hipotermik kalp defibrilasyona daha az yanıt verebilir ve şiddetli hipotermik çocukta defibrilasyonun ilk ne zaman denenmesi gerektiği ve kaç kez denenmesi gerektiği iyi çalışılmamıştır. VT veya VF devam ederse, aşırı defibrilasyon girişimleri miyokard hasarına yol açabilir. Büyük bir retrospektif gözlemsel çalışmada, hipotermik OHCA’lı erişkinlerde şoklanabilir başlangıç ritmi daha iyi sağkalım ile ilişkili bulunmuş, ancak prehospital defibrilasyon ve artan defibrilasyon sayısı ile ilişki gösterilmemiştir. Wilderness Medical Society kılavuzu başlangıçta bir kez defibrilasyon yapılmasını ve ek girişimlerin çekirdek ısı 30 °C’ye (86 °F) ulaşana kadar ertelenmesini önermektedir. ERC kılavuzları 30 °C’ye ulaşmadan önce en fazla 3 defibrilasyon girişimine izin vermektedir. Çocuklara özgü toplumsal kılavuz bulunmadığından öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
7. Şiddetli hipotermik çocukta epinefrinin ilk hangi sıcaklıkta verilmesi gerektiği ve optimal doz aralığı iyi çalışılmamıştır. Hipotermik kardiyak arrestli bazı erişkin ve adölesan olgularda yeniden ısıtma öncesi epinefrine normal yanıt bildirilmiştir. Ancak hipotermik kalpler kardiyovasküler ilaçlara daha az yanıt verebilir ve metabolizmanın yavaşlaması epinefrin birikimi ve toksisite endişesi doğurmaktadır. Çocuklara özgü toplumsal kılavuz bulunmadığından öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
8. Uzamış CPR veya tehlikeli çevresel koşullarda, sürekli ve yüksek kaliteli CPR uygulamak suboptimal veya imkânsız olabilir. Gecikmiş veya aralıklı CPR hızlı kurtarmayı veya nakli kolaylaştırabilir ve mümkün ya da güvenli olur olmaz optimal CPR uygulanmasına olanak sağlayabilir. Erişkin olgularda gecikmiş veya aralıklı CPR ile başarılı resüsitasyon bildirilmiştir, ancak çocuklarda bildirilmiş olgu yoktur. CPR kesintilerinin kabul edilebilir sıklığı ve süresi ile hangi çocukların bunu daha iyi tolere edebileceği bilinmemektedir.
9. Hem noninvaziv hem invaziv tekniklerle agresif yeniden ısıtmaya olanak sağlamak için hızlı hastane nakli önemlidir. Aynı veri tabanını kullanan iki çalışma, hipotermiye bağlı kardiyak arrestli erişkinlerde düşük akım süresi ile sonuçlar arasındaki ilişki konusunda çelişkili sonuçlar bildirmiştir; ancak çocuklarda böyle çalışma yoktur. Erişkinlerde 6 saati aşan hipotermik kardiyak arrest sonrası ECLS ile resüsitasyon bildirilmiştir; bu nedenle ERC, 6 saat içinde mümkünse ECLS kapasitesi olan merkeze nakli desteklemektedir. ECLS kapasitesi olan merkezlere naklin erişkinlerde nörolojik olarak iyi sonuçları ve 1 aylık sağkalımı artırdığı gösterilmiştir. Çocuklarda veri bulunmadığından öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
10. Dalga formu kapnografi ile ETCO₂ ölçümü, endotrakeal tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması ve entübasyon sırasında ventilasyonun izlenmesi için kullanılır. Normotermik kardiyak arrestli çocuklarda ETCO₂, CPR kalitesini izlemek ve optimize etmek için sıklıkla kullanılır ve CO₂’de ani artış ROSC’yi gösterebilir. Hipotermik ve normotermik kardiyak arrestli erişkinleri karşılaştıran bir gözlemsel çalışmada, hipotermik kardiyak arrestli hastalarda ETCO₂ anlamlı derecede daha düşük bulunmuş ve sıcaklık ile ETCO₂ arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Ayrıca erişkin sağ kalanların %45’inde hastane kabulünde ETCO₂ ≤10 mm Hg idi ve ETCO₂ değeri sağkalımı öngörmemiştir. Çocuklarda çalışma bulunmadığından öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. LVAD’lı erişkin veya çocuklarda göğüs kompresyonu yapılması ile yapılmamasını karşılaştıran randomize kontrollü çalışma (RCT) veya yüksek kaliteli gözlemsel çalışma yoktur.
   En büyük çalışma olan, kardiyak arrest geçiren 578 LVAD’lı erişkini içeren retrospektif kohortta, göğüs kompresyonu uygulanan hastalarda hastane içi mortalite, kompresyon uygulanmayanlara göre daha yüksektir ve CPR mortalitenin bağımsız bir belirleyicisidir.⁴
   LVAD’lı kardiyak arrestli 58 erişkini içeren başka bir retrospektif kohort çalışmasında ise göğüs kompresyonu uygulananlarla uygulanmayanlar arasında sağkalım farkı saptanmamıştır.⁵
   16 erişkini içeren bir olgu serisinde, göğüs kompresyonu alan 9 hastanın 2’si (%22.2) taburculuğa sağ kalırken, kompresyon almayan 7 hastanın 3’ü (%42.9) sağ kalmıştır.⁶
   Bu retrospektif çalışmalar ciddi yanlılık riski taşımaktadır. Göğüs kompresyonu uygulanan hastalarda daha kötü sonuçlar, bu hasta grubunda CPR’ın gecikmeli başlatılması ve defibrilasyon veya epinefrin gibi diğer ileri yaşam desteği girişimlerine yanıt alınamaması nedeniyle ortaya çıkmış olabilir. Ayrıca gerçekten kardiyak arrest olmayan hastaların arrest olarak sınıflandırılması riski de yüksektir.
   LVAD’lı erişkin ve çocuklarda göğüs kompresyonunun başarılı şekilde kullanıldığını bildiren çok sayıda olgu raporu vardır.⁷–¹⁴ Hiçbir çalışma, göğüs kompresyonu sonrasında LVAD yer değiştirmesi veya cihaz disfonksiyonu bildirmemiştir. Bir çalışmada 3 erişkine otopsi yapılmış ve LVAD’ın uygun pozisyonda olduğu doğrulanmıştır; bunlardan biri 2.5 saat göğüs kompresyonu almıştır.¹⁵
   LVAD mekanik sol ventrikül desteği sağlasa da, cihaz arızası veya sağ ventrikül yetmezliğine bağlı kardiyak arrestte CPR geçici dolaşım desteği sağlayabilir. LVAD bulunmayan hastalarda CPR hayat kurtarır ve bu hasta grubunda CPR başlatma konusundaki tereddütler kötü sonuçlara yol açmış olabilir.
   Yanıtsız ve perfüzyonu bozulmuş LVAD’lı erişkin ve çocuklarda CPR’ın derhal başlatılmasının yararı, risklerinden ağır basmaktadır.
2. Çok sayıda olgu serisi ve olgu raporu, LVAD’lı erişkinlerde göğüs kompresyonuna başlama konusunda gecikmeler bildirmiştir ve bu gecikmeler LVAD’sı olmayan kontrollere göre daha uzundur.⁶˒⁹˒¹⁰˒¹²
   LVAD’lı ve akut perfüzyon bozukluğu olan hastalarda göğüs kompresyonu uygulanmamasının en yaygın nedeni, bu popülasyonda kompresyonların kontrendike olduğuna dair inançtır.⁵
   Göğüs kompresyonundaki gecikmeler kötü sonuçlara katkıda bulunan bir faktör olarak vurgulanmıştır.⁵˒⁹
   Britanya Dernekleri, LVAD’lı hastalarda cihazı yeniden başlatmaya çalışırken göğüs kompresyonunun 2 dakikaya kadar ertelenmesini önermektedir. Ancak 2024 ILCOR kapsam incelemesine göre (Şekil 4), kompresyonlarda gecikmeyi önlemek amacıyla bu girişimler paralel şekilde yürütülebilir.¹⁶
3. LVAD’lı erişkin ve çocuklarda perfüzyon değerlendirmesinin zorluğu ve göğüs kompresyonunun güvenliği konusundaki belirsizlik nedeniyle, birçok çalışma ve derleme bu popülasyon için resüsitasyon algoritmaları önermiştir (Şekil 4).¹˒⁶˒⁹˒¹⁴˒¹⁷˒¹⁸
   Kötü doku perfüzyonuna ilişkin belirti ve bulgular — bilinç değişikliği veya yanıtsızlık, agonal solunum veya apne, soğuk cilt ve gecikmiş kapiller dolum — ilk değerlendirmede önemlidir.
   Akut perfüzyon bozukluğu gelişen LVAD’lı bir hastada temel soru cihazın çalışıp çalışmadığıdır. Bu durum, sol göğüs ve sol üst abdomen üzerinde mekanik cihaz uğultusunun oskültasyonu ile değerlendirilebilir.¹
   LVAD sorun giderme; kontrol ünitesinde alarm varlığının değerlendirilmesini, driveline bağlantısında kopma veya kırık olup olmadığının kontrol edilmesini ve mümkünse yeniden bağlanmasını ve yeterli güç kaynağı bağlantısının sağlanmasını içerir.¹⁷
   Doppler ile manuel manşet veya arteriyel hat kullanımı, LVAD’lı hastada kan basıncını daha güvenilir ölçebilir ve dalga formu kapnografi perfüzyon değerlendirmesine yardımcı olabilir.

Giriş

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Ekip bileşimi yerel kaynaklara göre değişiklik gösterebilir ancak şunları içerebilir:
     (1)Kardiyak arrest yönetiminde yetkin ve gebeliğe özgü modifikasyonların farkında olan bir ekip lideri;
     (2)Gebe hastada entübasyon ve masif transfüzyon desteği konusunda deneyimli bir anesteziyolog veya başka bir uygulayıcı;
     (3)Sezaryen uygulama ve cerrahi hemoraji yönetiminde deneyimli bir obstetrisyen veya cerrah;
     (4)Belirlenmiş bir yenidoğan resüsitasyon ekibi;
     (5)IV erişim, ilaç seçimi, ilaç uygulaması ve diğer temel resüsitasyon görevlerinde yetkin hemşireler, eczacılar ve diğer sağlık profesyonelleri.³
   VA-ECMO için kanülasyon yapabilen sağlık profesyonelleri, bu kaynağın mevcut olduğu merkezlerde rol alabilir.
   Get With The Guidelines-Resuscitation kayıt sistemi kullanılarak yapılan 561 hastane içi kardiyak arrest (IHCA) vakasının analizinde, kardiyak arrestin hastane içindeki konumu ile sağkalım arasında ilişki saptanmıştır.⁵ Yoğun bakım ünitesi veya postanestezi bakım ünitesinde gelişen kardiyak arrest, doğum salonunda gelişen kardiyak arreste kıyasla mortalite açısından 3 kat artmış düzeltilmiş olasılık oranı ile ilişkilidir (aOR 3,32; %95 GA 2,00–5,52). Bu ilişki, hastaların morbidite yüküne bağlı rezidüel karıştırıcı etkiyi yansıtabilir; ancak gebelikte kardiyak arrest için ekibin hazırlıksızlığını da yansıtabilir.
2. Uzun süredir kılavuzlar, kardiyak arrestten sonraki 4 dakika içinde ROSC sağlanamazsa resüsitatif doğumun (tarihsel olarak perimortem sezaryen olarak adlandırılan) başlatılmasını önermesine rağmen, çoğu vakada bu müdahale önerilen sürede uygulanmamaktadır.³˒⁷–¹¹
   Gebe bir hastada kardiyak arrest yönetmesi gerekebilecek kurum ve kuruluşlar, resüsitatif doğumun hızlı ve güvenli şekilde uygulanmasına yönelik süreçlerin geliştirilmesini, eğitimini ve uygulanmasını önceliklendirebilir.⁶ Hastane içi kardiyak arrest vakalarında bu; mevcutsa bir obstetrisyen veya cerrahın çağrılmasını, resüsitatif doğum için gerekli araçların ve yenidoğan resüsitasyonu için gerekli ekipmanın hazır bulundurulmasını içerir.
   Gebelikte hastane dışı kardiyak arrestin (OHCA) optimal yönetimi önemli klinik zorluklar içerir ve yüksek kaliteli resüsitasyon uygulanırken gebe hastanın güvenli şekilde prosedürü gerçekleştirebilecek bir merkeze hızla nakledilmesini gerektirir.
   Fransa’dan yapılan popülasyon temelli bir çalışmada OHCA gelişen 55 gebe hasta değerlendirilmiş; 30 günlük sağkalım oranı %14,5 olarak bildirilmiştir. Kardiyak arrest ikinci trimesterde geliştiğinde yenidoğan sağkalımı %10,0, üçüncü trimesterde geliştiğinde %23,5 olarak rapor edilmiştir.¹² Bu bulgular, etkili resüsitasyon sağlandığında hem anne hem de yenidoğan için iyi sonuç olasılığını göstermektedir.
3. Gebe hastalarda resüsitasyona ilişkin popülasyon temelli incelemeler, iyileştirme alanlarını ortaya koymaktadır.
   Hollanda’da yapılan popülasyon temelli bir sürveyans çalışmasında, gebe hastaların üçte birinden daha azına (%29; 4/14) aortokaval kompresyonu azaltmaya yönelik manevralar uygulanmıştır.¹³
   Birleşik Krallık’tan bir çalışmada benzer şekilde yalnızca %44 (n=29/66) hastada aortokaval kompresyonu gidermeye yönelik manevra uygulanmıştır.¹⁴
   Hollanda verileri, sağlık profesyonelleri için Managing Obstetric Emergencies and Trauma kursunun uygulanmasından önce ve sonra uygun resüsitatif doğum oranlarında artış olduğunu göstermiştir (yılda 0,36’ya karşı 1,6; P=0,01); ancak çalışmanın 15 yıllık süresi nedensel çıkarımı sınırlamaktadır.¹⁵
   Simülasyon temelli çalışmalar, gebelikte kardiyak arrest konusundaki bilgi düzeyinde artış göstermekte olup, hazırlık düzeyini artırmada eğitimin temel bir adım olduğunu vurgulamaktadır.⁶˒¹⁶˒¹⁷

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Resüsitatif doğum terimi, gebe hastanın resüsitasyonundaki merkezi rolünü yansıtmak ve mümkün olduğunda gereksiz cerrahiden kaçınma çabalarını desteklemek amacıyla tarihsel “perimortem sezaryen” teriminin yerini almıştır.¹⁰ Resüsitatif doğum en sık laparotomi ve histerotomi (örneğin sezaryen doğum) ile gerçekleştirilir; ancak kardiyak arrest anında serviks tam dilate ise asistli vajinal doğum ile de gerçekleştirilebilir.
   Resüsitatif doğumun uygulanması ile iyileşmiş sonuçlar arasında ilişki kurmak zordur; çünkü erken ROSC sağlanan ve bu nedenle prosedüre ihtiyaç kalmayan hastalarda seçim yanlılığı daha iyi sonuçları destekler. Vaka serileri, vaka raporlarının meta-analizi ve prospektif gözlemsel bir çalışma; kardiyak arrest ile resüsitatif doğum arasındaki sürenin kısalmasının hem gebe hasta hem de yenidoğan için artmış sağkalım olasılığı ile ilişkili olduğunu göstermektedir.⁸˒¹⁴˒²⁰
2. Resüsitatif doğumun, kardiyak arrest başlangıcından itibaren 4. dakikada başlatılıp 5. dakikaya kadar tamamlanması önerisi ilk olarak 1986’da ortaya atılmış ve pratiklik ile mevcut kanıtlara dayanarak önerilen zaman aralığı olarak kalmıştır.²¹ Pragmatik açıdan, 4 dakikalık süre; epinefrin uygulanmasını, şoklanabilir ritimde defibrilasyonu ve geri döndürülebilir nedenlerin ele alınmasını içeren 2 tur CPR uygulanmasına olanak tanır.
   Birleşik Krallık’taki obstetrik hastanelerde kardiyak arresti değerlendiren popülasyon temelli bir çalışmada, sağ kalan gebe hastalarda kardiyak arrest ile resüsitatif doğum arasındaki sürenin, sağ kalmayanlara kıyasla daha kısa olduğu gösterilmiştir (3 dakika vs 12 dakika; P=0,001).¹⁴
   94 kardiyak arrest vakasının sistematik incelemesinde, arrestten sonraki 10 dakika içinde yapılan resüsitatif doğum, gebe hastanın sağkalım olasılığını 5 kat artırmıştır.⁸ Resüsitatif doğum uygulanan 57 kişinin alt grup analizinde, neonatal sağ kalanlarda arrestten doğuma kadar geçen sürenin, sağ kalmayanlara göre daha kısa olduğu saptanmıştır (14 dakika vs 22 dakika; P=0,02).⁸
   Yayınlanmış vakaların bir derlemesi, hem gebe hasta hem de yenidoğanda hasarsız sağkalım ile erken resüsitatif doğum arasında tutarlı bir ilişki göstermiştir. Belirgin bir eşik zaman noktası saptanmamıştır.⁷
3. Küçük bir gözlemsel çalışmada, resüsitatif doğum için gebe hastanın kardiyak arrest yerinden taşınmasının, daha düşük ROSC oranları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir; ancak çalışmaya OHCA vakalarının dahil edilmesi sonuçları karıştırmış olabilir.²⁰
   Simülasyon temelli bir çalışmada multidisipliner ekipler, resüsitatif doğumu arrest yerinde yapma veya ameliyathaneye taşıyarak yapma şeklinde randomize edilmiştir. Arrest yerinde doğumu gerçekleştiren ekipler, ameliyathaneye taşıyanlara kıyasla 3,5 dakika daha hızlı doğum gerçekleştirmiş ve göğüs kompresyonlarında daha az kesinti olmuştur.²²
   Kardiyopulmoner resüsitasyon kalitesine transportun etkisini değerlendiren bir simülasyon çalışmasında, mankeni ameliyathaneye taşıyan ekiplerde doğru göğüs kompresyon oranı daha düşük ve kesinti oranı daha yüksek bulunmuştur.²³
4. Manuel sol lateral uterin deplasman (Şekil 6), resüsitasyon sırasında hastanın supin pozisyonda kalmasına izin verirken aortokaval kompresyonu azaltır. Prospektif kohort bir çalışmada, kantitatif kardiyak manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak, gebelerin 20. ve 32. gebelik haftalarında supin pozisyonda sol lateral pozisyona kıyasla daha düşük kardiyak outputa sahip olduğu gösterilmiştir.¹⁸
   Sol ventrikül diyastol sonu hacmi, sol atriyum hacmi ve atım hacmi sol lateral pozisyonda daha yüksek bulunmuş; bu durum pozisyonun preload ve kardiyak outputu artırabileceğini desteklemektedir.
   8 simülasyon temelli çapraz tasarımlı çalışmayı içeren bir meta-analiz, manken supin pozisyonda iken göğüs kompresyon tekniğinin sol lateral tilt pozisyona göre daha üstün olduğunu göstermiştir.²⁴ Dahil edilen çalışmalardan biri, porcin modelde supin pozisyonda sol lateral uterin deplasman ile yapılan kompresyonlarda, yalnız supin pozisyona kıyasla daha iyi koroner perfüzyon basıncı elde edildiğini göstermiştir.²⁵
5. Gebeliğin fizyolojik değişiklikleri, gebeleri apneik oksijenasyona daha az toleranslı ve hipoksemi, hiperkapni ve buna bağlı asidoza karşı daha hassas hale getirir. Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanması, hem gebe hastanın resüsitasyonunu optimize eder hem de uteroplasental arayüzde uygun oksijen ve karbondioksit gradyanlarını koruyarak neonatal sonuçları destekler.³
   Anatomik ve hormonal değişiklikler aspirasyon riskini artırır; bu nedenle endotrakeal entübasyon ideal havayolu yönetimi yöntemidir. Ancak havayolu ödemi, zor veya başarısız entübasyon oranını artırır.²⁶˒²⁷
   Zor havayolu; daha küçük çaplı bir endotrakeal tüp, laringoskopide deneyimli bir ekip üyesi ve 2 başarısız entübasyon girişimi sonrası supraglottik havayolu düşünülerek yönetilmelidir.³˒²⁸
6. Obstetrik hastalarda kanama ve tromboz riskine dair teorik kaygılar, peripartum hastalarda ECLS kullanımını geciktirmiştir; ancak yeni veriler kullanımını desteklemektedir.
   ECLS ile yönetilen 358 obstetrik hastayı içeren bir sistematik derlemede 30 günlük sağkalım oranı %75 olarak bildirilmiştir.²⁹ Bu hastalardan 57’sine gebelik sırasında veya doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde kardiyak arrest endikasyonu ile kanülasyon yapılmış ve 30 günlük sağkalım oranı %87 olarak saptanmıştır.²⁹
   Bu çalışmada hastaların yalnızca %13’ünde laparotomi veya histerektomi gerektiren ciddi kanama gelişmiş; venöz tromboembolizm oranı %3 bulunmuştur.
   2020 yılında ELSO Kayıt Sisteminde yer alan 277 obstetrik hastanın analizinde, kardiyak arrest endikasyonu ile ECLS uygulanan 42 hastada sağkalım oranı %55 olarak bildirilmiştir.³⁰ Bu oran, benzer dönemde ELSO Kayıt Sisteminde ECPR uygulanan hastalardaki %29’luk sağkalım oranına göre daha yüksektir.³¹
   ELSO kılavuzları, standart resüsitasyona rağmen 10–15 dakika içinde ROSC sağlanamazsa olası ECPR için mevcut kaynakların (sağlık profesyonelleri, uzmanlıkları ve gerekli ekipman dahil) çağrılmasını önermektedir.³²
7. Doğrudan çalışılmamış olmakla birlikte, aortokaval kompresyon alt ekstremiteden verilen resüsitasyon ilaçlarının santral dolaşıma ulaşmasını engelleyebilir. Gebe olmayan köpeklerde yapılan bir radyonüklid çalışmada, superior vena kavaya verilen ilaçların kalbe, inferior vena kavaya verilenlere kıyasla daha hızlı ulaştığı gösterilmiştir.³² Ancak gebeler hariç tutulan OHCA çalışmalarında, IO cihazın üst ekstremiteye yerleştirilmesinin alt ekstremiteye göre tutarlı biçimde daha iyi nörolojik sonuç sağladığı gösterilememiştir.³³–³⁵
8. Magnezyum sülfat obstetride sık kullanılan bir ilaçtır; preeklampsi yönetiminde ve preterm doğum riski olan hastalarda bolus ve ardından sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. İlaç hatasına bağlı yaşamı tehdit eden ve fatal hipermagnezemi hem obstetrik hem de nonobstetrik hastalarda bildirilmiştir.³⁶–³⁸
   Endikasyona ve rejime göre magnezyum sülfatın advers etkilerini inceleyen bir meta-analizde, preeklampsi nedeniyle magnezyum alan hastalarda solunum depresyonu riskinin arttığı gösterilmiştir.³⁶
   Obstetrik endikasyonlarla magnezyum infüzyonu alan hastalarda yapılan bir çalışmada, serum magnezyum düzeylerindeki artışın iyonize kalsiyum düzeyinde azalma ve idrarla kalsiyum atılımında artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.³⁹
   Magnezyum toksisitesi durumunda kalsiyum uygulaması hemodinamiği iyileştirebilir; bu durum kardiyak arrestte kullanımını destekler.⁴⁰ Vaka raporlarının çoğunda hastalar kalsiyum ile birlikte çoklu eş zamanlı girişimler almıştır; bu durum raporların yorumlanmasını sınırlar.
9. Fetüsün dolaşım açısından gebe hastaya fizyolojik bağımlılığı ve resüsitatif doğum öncesi ROSC sağlandığında yenidoğan sağkalımının yüksek olması, gebe hastanın resüsitasyonuna öncelik verilmesinin önemini vurgular.⁸
   Fetal monitörizasyon yönetimi değiştirmez; aksine ekibi oyalayarak ve gerekli olduğunda zamanında defibrilasyon ile resüsitatif doğumu geciktirerek sonuçları kötüleştirebilir.³
   Kardiyak arrest tanısı konduğunda dış ve iç fetal monitörlerin çıkarılması, bu dikkat dağıtıcı unsurları ortadan kaldırır ve defibrilasyon sırasında kurtarıcı yaralanma riskini azaltır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Tam kanın bileşimine eşdeğer olacak şekilde eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu ile karakterize dengeli transfüzyon, obstetrik ve nonobstetrik hastalarda aktif kanama ve hemorajik şok yönetiminin temel taşlarından biridir.⁵²˒⁵³ Masif transfüzyon protokolü, yaşamı tehdit eden hemoraji varlığında tam kan bileşenlerinin yüksek hacimli transfüzyonunu desteklemek üzere hızlı erişimi sağlamak için kuruma özgü bir yanıttır.⁵³
   DİK ile birlikte hiperfibrinolizin patofizyolojisi ve birçok ülkeden popülasyon düzeyindeki veriler, şüpheli AFE durumunda bu girişime duyulan olası ihtiyacı desteklemektedir.⁵³˒⁵⁴ Fransa’da şüpheli AFE olgularını değerlendiren popülasyon temelli bir çalışmada, medyan eritrosit transfüzyon hacmi 10 ünite (aralık 0–22 ünite) olarak bildirilmiş; ayrıca 36 kişiden 16’sının suboptimal hemoraji yönetimi aldığı belirtilmiştir.⁵⁵
   Eritrositlerle birlikte koagülasyon faktörlerini de yerine koyan dengeli transfüzyon stratejisinin önemi, şüpheli AFE bağlamında hemoraji yönetimi ile ölüm arasındaki ilişkiyi değerlendiren çok uluslu iç içe (nested) olgu-kontrol çalışmasında vurgulanmaktadır.⁵¹ Birleşik Krallık Obstetrik Sürveyans Sistemi tarafından tanımlanan 216 olgunun analizinde, konsantre fibrinojen (aOR 0,44; %95 GA 0,21–0,92) ve trombosit (aOR 0,23; %95 GA 0,10–0,52) transfüzyonu ile ölüm riskinin azaldığı gösterilmiş; bu bulgular eritrositlere ek olarak koagülasyon faktörlerinin önemine işaret etmiştir.
2. Traneksamik asit (TXA), plazminin aktivasyonunu sınırlamak için kompetitif bağlanma yoluyla etki eder—plazmin, fizyolojik durumlarda fibrinojeni fibrine ve parçalanma ürünlerine ayırarak aşırı pıhtı oluşumunu engelleyen enzimdir. DİK’in hiperfibrinolizi, mevcut pıhtıları destabilize ederken mikrovasküler hasara yol açan fibrin parçalanma ürünleri üretir. Bu nedenle TXA’nın etki mekanizması pıhtı yıkımını ve buna bağlı mikroanjiyopatiyi önlemektir—pıhtı oluşumunu artırmak değildir.
   Her biri 20.000’den fazla erişkin hastayı içeren iki RCT, hemoraji bağlamında TXA uygulanmasıyla mortalite faydası göstermiştir. CRASH-2 çalışmasında TXA alınması, venöz tromboembolizm artışı olmaksızın travma bağlamında ölüm riskini azaltmıştır.⁵⁶ WOMAN çalışması, AFE’ye özgü olmamakla birlikte postpartum hemorajisi olan obstetrik hastalarda TXA verilmesinin mortalite faydası sağladığını göstermiştir.⁵⁷ Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası kılavuzları postpartum hemoraji durumunda TXA kullanımını desteklemekte olup, Society for Maternal-Fetal Medicine’in önerileri TXA’nın şüpheli AFE yönetimindeki özgün rolünü vurgulamaktadır.⁵⁸˒⁵⁹
3. VA-ECMO ile ECLS, medikal yönetime refrakter şüpheli AFE’si olan peripartum kadınlarda olgu raporları ve olgu serilerinde iyileşmeye köprü (bridge to recovery) olarak kullanılmıştır.⁶⁰˒⁶¹
   Fransa’daki iki yüksek hacimli ECMO merkezinden gelen retrospektif bir olgu serisi, 13 yıllık dönemde VA-ECMO’ya alınan şüpheli AFE’li 10 peripartum hastanın sonuçlarını değerlendirmiştir.⁶⁰ On hastanın yedisi kardiyak arrest geçirmiş, bunlardan ikisine ECPR sırasında kanülasyon yapılmıştır. Hastaların yedisi hastaneden taburcu olurken hayattaydı; bu olgu serisinde %70 sağkalım anlamına gelmektedir.
   ELSO Kayıt Sistemi çalışması, 5 yıllık dönemde AFE bağlamında VA-ECMO uygulanan 34 hastada %62 sağkalım oranı bildirmiştir.⁶² AFE bağlamında bildirilen sonuçlar değişkendir; ECMO’nun daha yaygın kullanımından önceki tahmini sağkalım oranları %11–%44 arasında değişmektedir.⁶³ Şüpheli AFE’de ECLS alan hastalarda görece yüksek sağkalım oranı, bu nadir hastalıkta tedavinin iyileşmeye köprü olarak rolü olabileceğini düşündürmektedir.
4. İnhale pulmoner vazodilatörler, sistemik vazodilatasyona neden olmadan alveoler gaz değişimi alan pulmoner kapillerleri selektif olarak dilate eder ve olgu raporları doğum eylemi ve doğum sırasında pulmoner hipertansiyon yönetiminde kullanımlarını tarif etmiştir.⁶⁴–⁶⁶
   İnhale nitrik oksit kullanımına ilişkin bir olgu raporu, AFE bağlamında hemodinamik bozulmanın hızlı geri dönüşünü göstermiştir.⁶⁷ Bu sınırlı veriler ve AFE’nin özgün patofizyolojisinde inhale nitrik oksit kullanımını destekleyen biyolojik plauzibilite, bu yaşamı tehdit eden hastalıkta bu tedavinin olası bir rolü olduğunu düşündürmektedir.⁵³
5. Olgu raporları, peripartum AFE hastalarında hedefe yönelik tedavi olarak atropinin ondansetron ve ketorolak ile birlikte kullanımını vurgulamıştır.⁶⁸˒⁶⁹ Bu olgu raporlarında hastalar başka girişimler ve hemodinamik destek de aldığından, bu yeni rejimin bildirilen sonuca katkısı belirsizdir.
   Sırasıyla ondansetron ve ketorolak ile serotonin ve tromboksan antagonizmi sınırlı hemodinamik sonuç doğurur.⁶⁸ Atropin, muhtemelen pulmoner vazodilatör etkisi veya kronotrop etkisi nedeniyle, başvuru ritminden bağımsız olarak bu yolağa dahil edilmiştir.⁷⁰
   Atropin nonselektif pulmoner vazodilatasyona neden olarak ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu potansiyel olarak kötüleştirebilir. Artmış kalp hızı diyastolik dolum süresini kısaltır; bu durum özellikle sağ ventrikül basınç yüklenmesi bulunan durumlarda koroner ve sistemik dolaşımları etkileyebilir. Fayda gösterilememesi ve kronotropik ile inotropik destek sağlayabilen diğer vazoaktif ajanların mevcut olması bu öneriyi desteklemektedir.

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Doğrulanmış PE’ye bağlı kardiyak arrestteki erişkinlerin tedavisi, mevcut kaynaklara bağlı olarak kurumlar arasında farklılık gösterebilir. Sistemik fibrinolitik alan kardiyak arrestli 70 hasta dâhil olmak üzere 104 erişkin hastayı içeren 1 retrospektif çok merkezli çalışmada, doğrulanmış PE’si olan hastalarda, olası (presumed) PE’si olanlara kıyasla hastaneden taburculuğa sağkalım anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (%26’ya karşı %4; P=0,01).8 Cerrahi embolektomi uygulanan ve PE’ye bağlı kardiyak arrest geçiren 153 erişkinin incelendiği bir derlemede sağkalım %56 olarak bildirilmiştir.9 CPR gerektiren hastalar dâhil, hemodinamik olarak instabil ve doğrulanmış PE’si olan erişkinleri içeren 1 retrospektif olgu serisinde, perkütan mekanik pulmoner embolektomi uygulananlarda, embolektomi yapılmayanlara kıyasla hastane içi mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir (%64,4’e karşı %76,8; P<0,001).3 Sistemik fibrinolizin yararı, kanama komplikasyonları riski ile dengelenmelidir. PE’ye bağlı hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) gelişen erişkinleri inceleyen 1 çalışmada, sistemik fibrinolitik tedavi alan hastalar ile almayanlar arasında hemorajiden ölüm riski benzer bulunmuştur (%6’ya karşı %5; P=0,73).4 Başka bir çalışmada erişkinlerin %37,9’unda kanama komplikasyonu geliştiği ve bunların %9,1’inde intrakraniyal hemoraji görüldüğü bildirilmiştir.10
2. Kardiyak arrestli erişkinlerde ECLS (VA-ECMO dâhil) giderek daha yaygın olarak erişilebilir hâle gelmiştir.11 Şüpheli veya doğrulanmış PE nedeniyle kardiyak arrest geçiren 39 erişkinde ECPR uygulamasının öncesi-sonrası karşılaştırıldığı 1 retrospektif çalışmada, 19 hastaya CPR sırasında VA-ECMO kanülasyonu yapılmıştır.12 CPR sırasında VA-ECMO alan erişkinlerde, konvansiyonel CPR uygulananlara kıyasla daha yüksek YBÜ sağkalımı (%26’ya karşı %5; P<0,01) ve daha yüksek iyi nörolojik sonuçla sağkalım (%21’e karşı %0; P<0,05) bildirilmiştir.12 PE’ye bağlı kardiyak arrest geçiren 301 erişkini içeren 77 çalışmanın sistematik derlemesi ve meta-analizinde, CPR sırasında VA-ECMO uygulanan hastaların %65’inin hastaneden taburculuğa kadar sağ kaldığı gösterilmiştir.13 Doğrulanmış PE’ye bağlı hemodinamik instabilite veya kardiyak arrest nedeniyle venovenöz ECMO ya da VA-ECMO ile tedavi edilen erişkinleri inceleyen iki ayrı retrospektif derlemede, yalnızca fraksiyone edilmemiş heparin alanlarla sistemik fibrinoliz veya cerrahi ya da girişimsel trombektomi alanlar arasında sağkalım oranı açısından fark bulunmamıştır.14,15 Bir meta-analizde, VA-ECMO veya venovenöz ECMO kanülasyonu öncesinde sistemik fibrinoliz alan erişkinlerde mortalite riskinde artış olmadığı gösterilmiştir.13
3. Şüpheli PE’yi tedavi etmek amacıyla sistemik fibrinolitiklerin etkinliğini araştırmak, hasta dâhilindeki farklılıklar nedeniyle zordur; bu durum sıklıkla PE dışı nedenlere bağlı kardiyak arrest geçiren birçok hastanın çalışmalara dâhil edilmesine yol açar. İncelenen çalışmalarda şüpheli PE tanımı iyi tanımlanmamıştır ve araştırma sonuçları çelişkilidir. İki randomize kontrollü çalışma (RKÇ), ayırıcı tanısı netleştirilmemiş kardiyak arresti olan erişkin ve çocuklarda (>16 yaş) sistemik fibrinolitik uygulanmasının sağkalımı artırmadığını göstermiştir.16,17 Şüpheli PE nedeniyle sistemik fibrinoliz uygulanan 58 erişkin OHCA hastasını içeren 1 retrospektif kayıt çalışmasında, sistemik fibrinolitiklerin 24 saatlik sağkalım açısından kontrol grubuna göre fayda sağlamadığı (%66’ya karşı %63; P=0,76); ancak popülasyon uygun şekilde ağırlıklandırıldıktan sonra 30 günlük mortalite açısından fayda saptandığı (P=0,005; düzeltilmiş log-rank testi) bildirilmiştir.4 Doğrulanmış veya şüpheli PE’nin kardiyak arrest nedeni olduğu erişkinleri inceleyen iki ek retrospektif çalışmada, sistemik fibrinolitiklerle ROSC veya 30 günlük sağkalım oranlarında artış gösterilememiştir.10,18
4. Doğrulanmış veya şüpheli PE dâhil herhangi bir nedenle kardiyak arrest gelişen erişkinlerde sistemik fibrinoliz uygulandıktan sonra resüsitasyonun sürdürülme süresini karşılaştıran çalışma yoktur. 2019 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) akut PE tanı ve yönetim kılavuzu, sistemik fibrinolitik uygulandıktan sonra en az 60–90 dakika CPR’a devam edilmesini önermektedir; bu öneri, 90–100 dakikalık CPR sonrasında sağ kalan erişkinlere ait olgu sunumları ve olgu serilerine dayanmaktadır.2,19,20 Çalışmalar arasında fibrinoliz sonrası CPR süresi açısından belirgin farklılık vardır. PEA arrestte erişkinlerin tedavisinde sistemik fibrinoliz kullanımını araştıran 1 randomize çalışmada, sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra en az 15 dakika CPR sürdürülmüştür.16 İkinci bir randomize çalışmada ise kardiyak arrestli erişkinlerde sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra en az 30 dakika CPR’a devam edilmiştir.17

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Pulmoner emboli (PE) tanısı doğrulanmış kardiyak arrestli çocukların tedavisine ilişkin öneri, pediatrik olgu serilerine ve erişkinlerden ekstrapole edilen verilere dayanmaktadır. Doğrulanmış PE tanısı olan 33 çocuğun (<19 yaş) dahil edildiği bir retrospektif incelemede; 3 çocuğa cerrahi embolektomi uygulanmış, 3’üne kateter temelli tedaviler verilmiş ve 1’ine sistemik tromboliz uygulanmıştır.⁷ Bu çocuklardan 4’ünde kardiyak arrest gelişmiş, 2’si sağ kalmış ancak hangi spesifik tedavileri aldıkları belirtilmemiştir.⁷ Genel olarak, çocuklardan 3’ü PE’ye bağlı nedenlerle hayatını kaybetmiştir.⁷
   Doğrulanmış PE tanısı olan 170 çocuğun (≤18 yaş) dahil edildiği başka bir retrospektif incelemede, 25 (%15) hastada şok veya kardiyak arrest mevcuttu.²¹ Bu çocukların 22’si sistemik fibrinoliz, kateter-yönlendirmeli tedaviler veya cerrahi trombektomi almıştır.²¹ Bu olgu serisinde 11 (%6) çocuk PE’ye bağlı nedenlerle ölmüştür.²¹
   Sistemik fibrinolitik alan kardiyak arrestli 70 hasta dahil olmak üzere toplam 104 erişkini kapsayan bir retrospektif çok merkezli çalışmada, doğrulanmış PE’si olan hastalarda, PE’den şüphe edilen hastalara kıyasla hastaneden taburculuğa kadar sağkalım anlamlı derecede daha yüksekti (%26’ya karşı %4; P=0,01).⁸
2. Sistemik fibrinolizin yararı, kanama komplikasyonu riski ile dengelenmelidir; erişkin çalışmalarında bu oran çelişkili olup, PE şüphesi olan kardiyak arrest hastalarında %6 ile %37,9 arasında bildirilmiştir.⁴
3. PE’ye bağlı kardiyak arrest gelişen çocukların ECLS (ekstrakorporeal yaşam desteği), buna VA-ECMO da dahil olmak üzere, tedavisi; kurumların mevcut kaynakları ve bireysel hasta faktörleri ile sınırlıdır. Kardiyak arrestli çocukların ECLS ile tedavisine yönelik öneri, bir pediatrik kayıt çalışmasına ve erişkinlerden ekstrapole edilen verilere dayanmaktadır.
   ELSO Kayıt Sistemi’nin bir incelemesinde, primer tanı kodu olarak PE alan ve ECMO ile tedavi edilen ≤18 yaş 54 çocuk yer almıştır.22 ECMO tedavisinden önce kardiyak arrest yaşayan çocuk sayısı belirtilmemiştir; ancak dahil edilen çocukların 13’ü ECPR ile tedavi edilmiştir.²² Bu kohortta 33 (%61) çocuk hastaneden taburculuğa kadar sağ kalmıştır.²²
   Şüpheli veya doğrulanmış PE nedeniyle kardiyak arrest geçiren 39 erişkini kapsayan, ECPR uygulamasının öncesi ve sonrası karşılaştırmalı bir retrospektif çalışmada, 19 hastaya CPR sırasında VA-ECMO kanülasyonu uygulanmıştır.¹² CPR sırasında VA-ECMO alan erişkinlerde yoğun bakım sağkalımı (%26’ya karşı %5; P<0,001) ve iyi nörolojik sonuçla sağkalım (%21’e karşı %0; P<0,05), konvansiyonel CPR alanlara göre daha yüksekti.¹²
   PE’ye bağlı kardiyak arrest geçiren 301 erişkini içeren 77 çalışmanın sistematik derlemesi ve meta-analizinde, CPR sırasında VA-ECMO’ya alınan hastaların %65’i hastaneden taburculuğa kadar sağ kalmıştır.¹³
4. Şüpheli PE tedavisinde sistemik fibrinolitiklerin etkinliğini araştırmak, hasta seçimindeki farklılıklar nedeniyle zordur; çünkü bu durum sıklıkla PE dışı nedenlere bağlı kardiyak arrest hastalarının da çalışmalara dahil edilmesine yol açmaktadır. İncelenen çalışmalarda şüpheli PE tanımı net değildir ve literatür çelişkilidir.
   İki randomize kontrollü çalışma (RCT), farklılaşmamış kardiyak arrestli erişkin ve çocuklarda (>16 yaş) sistemik fibrinolitik uygulanmasının sağkalımı artırmadığını göstermiştir.^16,17
   Şüpheli PE nedeniyle sistemik fibrinoliz uygulanan 58 erişkin OHCA hastasını içeren bir retrospektif kayıt çalışmasında, sistemik fibrinolitiklerin 24 saatlik sağkalım açısından kontrol grubuna üstünlük sağlamadığı bulunmuştur (%66’ya karşı %63; P=0,76); ancak popülasyon uygun şekilde ağırlıklandırıldıktan sonra 30 günlük mortalite açısından fayda saptanmıştır (P=0,005; düzeltilmiş log-rank testi).⁴
   Kardiyak arrest nedeni olarak doğrulanmış veya şüpheli PE’si olan erişkinlerde yapılan iki ek retrospektif araştırmada, sistemik fibrinolitiklerle ROSC veya 30 günlük sağkalım oranlarında artış gösterilememiştir.^10,18
   Şüpheli PE’ye bağlı kardiyak arrestli çocuklarda sistemik fibrinolitiklere ilişkin veri yoktur ve öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
5. PE dahil herhangi bir nedene bağlı kardiyak arrestli erişkin veya çocuklarda sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra resüsitasyonun ne kadar süreyle sürdürülmesi gerektiğine dair optimal süreyi belirleyen çalışma yoktur.
   2019 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) akut PE tanı ve yönetim kılavuzu, sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra en az 60–90 dakika CPR’ye devam edilmesini önermektedir; bu öneri 90–100 dakikalık CPR sonrasında sağ kalan erişkin olgu bildirimleri ve olgu serilerine dayanmaktadır.^2,19,20
   Fibrinoliz sonrası CPR’ye devam süresi açısından çalışmalar arasında belirgin farklılık vardır. Erişkinlerde PEA arresti tedavisinde sistemik fibrinoliz kullanımını araştıran bir randomize çalışmada, sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra en az 15 dakika CPR’ye devam edilmiştir.¹⁶ İkinci bir randomize çalışmada ise kardiyak arrestli erişkinlerde sistemik fibrinolitik uygulamasından sonra en az 30 dakika CPR sürdürülmüştür.¹⁷

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İzole benzodiazepin zehirlenmesi erişkinlerde nadiren yaşamı tehdit eden hipoventilasyon veya hemodinamik instabiliteye neden olur; ancak aşırı dozlar genellikle eşlik eden opioid, etanol veya diğer SSS depresanı zehirlenmeleriyle birlikte görülür.^1,2 Flumazenil, benzodiazepin ve opioid kombinasyonu alan sağlıklı hastalarda benzodiazepine bağlı solunum depresyonunu azaltır, ancak bu yalnızca solunum fonksiyonunun kısmi bir düzelmesini sağlar. Nalokson, daha sık görülen ve benzodiazepin zehirlenmesine göre daha belirgin solunum depresyonuna yol açan opioid zehirlenmesini geri çevirir.⁴ Bu durum, opioid ile adulterasyon yapılmış yasa dışı maddelerin varlığı göz önüne alındığında özellikle önemlidir.^2,6 (Bkz. Toksikoloji: Opioid Aşırı Dozu bölümü.)
2. Flumazenil, erişkinlerde bazı düşük riskli tablolarında (örneğin, girişimsel sedasyon sırasında gelişen iyatrojenik aşırı dozlar) ve yüksek riskli durumların (örneğin, kronik benzodiazepin bağımlılığı ve diğer tehlikeli maddelerin birlikte alımı) güvenilir biçimde dışlanabildiği durumlarda güvenlidir. Alfentanil ve midazolam ile indüklenen solunum depresyonunu değerlendiren, randomize çapraz tasarımlı sağlıklı erişkin gönüllü çalışmasında, 1 mg flumazenilin plaseboya kıyasla bilinç düzeyini ve solunum depresyonunu anlamlı derecede iyileştirdiği gösterilmiştir.⁴
3. Flumazenil, erişkinlerde kardiyak ritmi doğrudan etkilemez ve spontan dolaşımı geri getirmez.⁷
4. Doğrulanmış veya şüpheli benzodiazepin aşırı dozu olan erişkinlerde yapılan randomize klinik çalışmaların bir meta-analizinde, standart bakıma kıyasla flumazenil ile tedavi edilen hastalarda nöbetler ve aritmiler dahil daha yüksek ciddi advers etki oranları gözlenmiştir.⁵ Diğer risk faktörleri olmaksızın, önceden nöbet bozukluğu olan erişkinlerde flumazenil ile tetiklenen nöbetlere ilişkin az sayıda bildirim bulunmaktadır.⁸ Flumazenil ile ilişkili en sık kardiyak advers olay supraventriküler taşikardi olmakla birlikte, erişkinlerde ventriküler aritmiler ve asistoli de bildirilmiştir.^5,9–13 Tıbbi öykü ve eşlik eden intoksikasyonların bilinmediği, farklılaşmamış koma tablosundaki hastalarda flumazenilin riskleri muhtemelen yararından fazladır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Flumazenil, nöbet veya aritmi tetikleme riskinin düşük olduğu çocuklarda güvenli şekilde kullanılmıştır. Girişimsel anestezinin bir parçası olarak benzodiazepin alan sağlıklı çocuklarda yapılan iki randomize kontrollü çalışmada, flumazenil verilenlerle verilmeyenler arasında kardiyorespiratuvar durum açısından fark saptanmamış ve flumazenil alanlarda nöbet bildirilmemiştir.^14,15
   Genel anestezi sonrası flumazenil verilen çocuklarda uyanma daha hızlı gerçekleşmiştir; ancak bilinçli sedasyon sonrası flumazenil kullanımında fark saptanmamıştır.^14,15
   Bilinçli sedasyon amacıyla midazolam alan çocuklarda yapılan prospektif, randomize olmayan bir çalışmada, çocukların %96’sında flumazenile tam veya kısmi yanıt görülmüş ve anlamlı advers olay bildirilmemiştir; ancak nöbet açısından risk faktörleri olan çocuklar çalışma dışı bırakılmıştır.¹⁶
   İddia edilen benzodiazepin ve benzodiazepin dışı zehirlenme sonrası flumazenil verilen klinik zehirlenme tanılı 83 çocuğun retrospektif bir çalışmasında, flumazenile bağlı nöbet gözlenmemiştir; etkinlik ise bildirilmemiştir.¹⁷
2. Çocuklarda kombine benzodiazepin ve opioid aşırı dozunda flumazenilin solunum depresyonu üzerindeki etkilerini araştıran spesifik çalışmalar yoktur; bu nedenle pediatrik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
3. Flumazenil, çocuklarda kardiyak ritmi doğrudan etkilemez ve spontan dolaşımı geri getirmez.⁷
4. Çocuklarda uzamış nöbetler sonrasında benzodiazepine bağlı solunum depresyonunu tersine çevirmek amacıyla flumazenil kullanımından sonra nöbetlerin tekrar ettiği bildirimler mevcuttur.^18,19
   Çoğunluğu erişkinlerden oluşan ve olası benzodiazepin aşırı dozlu hastaları içeren randomize klinik çalışmaların bir meta-analizinde, yalnızca standart bakıma kıyasla flumazenil ile nöbetler ve aritmiler dahil ciddi advers etkilerin daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir.⁵
   Zararlar nadir olup çoğu durumda kolayca yönetilebilmiştir. Ancak geçmiş tıbbi öykü, madde kullanım öyküsü ve olası zehir(ler)in bilinmediği farklılaşmamış koma tablosundaki çocuklarda flumazenilin riskleri muhtemelen yararından fazladır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Yüksek doz insülin, β-bloker zehirlenmesine bağlı kardiyojenik şokta olan erişkin ve çocuklara ait olgu serilerinde inotropiyi artırmıştır.^9,10
   Bazı erişkin ve çocuk olgu bildirimlerinde yüksek doz insülin tedavisi vazopressör ihtiyacını azaltıcı görünmektedir. İnsülin tedavisi sonrası vazopressöre dirençli hipotansiyonun tekrarlaması da azalmış veya durmuştur; ancak bu bulgu tutarlı şekilde bildirilmemiştir.^8,9,11,12
   Protokolize bakım hipoglisemi riskini azaltır.^13,14
   Hipokalemi ve volüm yüklenmesi ek endişelerdir.^10,13
2. İnotrop ve vazopressörlerin başarılı kullanımı; erişkin ve çocukları kapsayan tanımlayıcı çalışmalar ile hayvan çalışmalarını içeren bir sistematik derlemede bildirilmiştir.⁸
   Kolay erişilebilir olmaları ve hızlı etki göstermeleri nedeniyle norepinefrin ve epinefrin gibi vazopressörler, β-bloker kaynaklı hipotansiyonda neredeyse her zaman ilk tedavidir.
   Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon, metilen mavisi ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopressörler için öneri oluşturacak yeterli kanıt yoktur.
3. İntravenöz glukagon, β-bloker zehirlenmesi olan erişkin ve çocuklarda olgu bildirimleri ve olgu serilerinde ve ayrıca esmololün toksik olmayan bir dozunun kullanıldığı bir erişkin çalışmasında kontraktiliteyi artırmış ve hemodinamiyi iyileştirmiştir.^8,11,15–17
   Ancak erişkin ve çocukları içeren bir retrospektif gözlemsel çalışma bu etkileri desteklememiştir.¹⁸
   β-bloker zehirlenmesine bağlı hemodinamik instabilite tedavisinde kullanılan dozlar, hipoglisemi tedavisinde kullanılanlardan daha yüksektir.
   Bulantı ve kusma yaygındır ve bir hayvan modelinde sürekli infüzyonla hızlı taşifilaksi gelişmiştir.^8,19
4. Erişkin ve pediatrik olgu bildirimleri, erişkin olgu serileri ve erişkin gözlemsel çalışmalar; maksimal destek tedavisine rağmen devam eden kardiyojenik şoku olan erişkin ve çocuklarda VA-ECMO’nun yaşam kurtarıcı olabileceğini göstermiştir.^20–23
5. β-bloker zehirlenmesi olan çocukların tedavisinde VA-ECMO kullanımına ilişkin pediatrik veriler sınırlıdır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
6. Zehirlenmede Ekstrakorporeal Tedaviler (Extracorporeal Treatments in Poisoning) çalışma grubu, böbrek fonksiyon bozukluğu olan erişkinlerde atenolol veya sotalole bağlı kritik zehirlenmenin yönetimi için olgu bildirimleri ve mekanistik çalışmalara dayanarak hemodiyaliz için zayıf önerilerde bulunmaktadır.²⁴
7. Nadolol de diyalizle uzaklaştırılabilir kabul edilmektedir, ancak klinik veriler yetersizdir.²⁴
   β-bloker zehirlenmesi olan çocukların tedavisinde hemodiyaliz kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
8. β-bloker zehirlenmesi olan hastalarda intravenöz lipid emülsiyonu (ILE) tedavisi sonrası sağkalım, erişkin olgu bildirimleri ve olgu serilerinde tanımlanmıştır.^25–27
   Yedi aylık bir kız bebekte ILE uygulaması sonrası hemodinamik düzelme görülmemiştir.²⁸
9. Biri bupropion, diğeri diltiazem ile kombine ağır β-bloker zehirlenmesi olan iki erişkin vakada, ILE uygulamasından hemen sonra ani kardiyak arrest bildirilmiştir.²⁹
   Uluslararası medikal toksikoloji uzmanlarının oluşturduğu bir uzman görüş birliği önerisi, β-bloker zehirlenmesinde ILE’nin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır.²⁵
   Pediatrik ILE kullanımına ilişkin veriler sınırlı olduğundan, çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
10. β-bloker aşırı dozuna bağlı kardiyak arrest sonrası intravenöz kalsiyum uygulaması ile sağkalım, erişkin olgu bildirimlerinde tanımlanmıştır.^30,31
    Bu vakalar eş zamanlı diğer vazoaktif ilaçların uygulanması nedeniyle karışıktır ve izole kalsiyum uygulamasına ilişkin veri yoktur.^30,31
    β-bloker zehirlenmesinde kalsiyum kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneriler erişkin olgu bildirimlerinden ekstrapole edilmiştir.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Yüksek doz insülin, KKB zehirlenmesine bağlı ağır kardiyojenik şoku olan erişkin ve çocuklarda inotropiyi artırır.^3–6
   Erişkin ve çocukları içeren büyük bir gözlemsel çalışma, yalnızca vazopressör tedavisine kıyasla daha düşük vazokonstriktif komplikasyon oranları ile olumlu sonuçlar bildirmiştir.³
   Erişkin ve çocukları kapsayan bir retrospektif kohort çalışması, dihidropiridin toksisitesi olan hastaların, ek vazodilatasyon nedeniyle yüksek doz insülin ile birlikte daha fazla vazopressör desteğine ihtiyaç duyabileceğini öne sürmüştür.⁷
   Protokolize bakım hipoglisemi riskini azaltır.^3,5
   Hipokalemi ve volüm yüklenmesi ek endişelerdir.^3,8
2. Bir zehir merkezi kayıt sistemine bildirilen ve bir olgu serisinde yer alan KKB kaynaklı şoklu birçok erişkin ve çocuk vazopressör tedavisi almıştır.^2,9,10
   48 erişkin ve çocuğu içeren retrospektif bir olgu serisinde, vazopressörlerin (erişkinlerde en sık norepinefrin, dakikada 100 mcg’a kadar dozlarda) birincil tedavi olarak kullanımı ile düşük iskemik komplikasyon oranları eşliğinde mükemmel sağkalım oranları bildirilmiştir.⁹
   Bu seride üç hastada vazopressör tedavisi öncesinde kardiyak arrest gelişmiştir.
   Vazopressör seçimini yönlendirecek kanıt yoktur.
   Vazopressin, anjiyotensin II, amrinon, milrinon ve hidroksokobalamin gibi diğer nonadrenerjik vazopressörler için öneri oluşturacak yeterli kanıt yoktur.
3. KKB aşırı dozu sonrası refrakter kardiyojenik şok veya kardiyak arrest gelişen erişkin ve çocuklarda VA-ECMO kullanımı, sağkalım oranlarının %77’ye kadar bildirildiği olgu serilerinde tanımlanmıştır.^11–16
   KKB zehirlenmesi olan erişkinlerde ELSO Kayıt Sistemi verilerinin kullanıldığı bir çalışmada mortalite oranı %40,6 bulunmuş olup, bu oran ECMO uygulanan tüm erişkinlerdeki genel %50 mortalite oranından daha düşüktür.¹⁷
   Aynı çalışmada pH <7,1 olması ve ECLS başlatılmadan önce böbrek replasman tedavisi kullanılması, artmış mortalite olasılığı ile ilişkili bulunmuştur.¹⁷
4. Ağır KKB toksisitesinde yalnızca kalsiyum tedavisine ilişkin mevcut literatür sınırlıdır.
   Erişkin ve çocuklarda kalp hızı, kan basıncı ve iletim bozukluklarında iyileşme bildirilmiştir.^18,19
   Bununla birlikte çoğu hasta ek tedavilere ihtiyaç duyar.^3,15,18,20
   Erişkinlerde yapılan bir olgu serisinde, iyonize kalsiyum düzeyini normalin iki katına kadar hedefleyen yüksek doz kalsiyum glukonatın daha düşük dozlara göre daha etkili göründüğü bildirilmiştir.¹⁸
5. Glukagon, erişkin ve çocuklarda ağır KKB zehirlenmesinde yardımcı (adjunktif) bir tedavidir.^3,9,20
   
6. Bildirilen yanıt oranları değişkendir, kusma yaygındır ve taşifilaksi gelişebilir.^19,21,22
7. Bir nitrik oksit sentaz inhibitörü olan metilen mavisi, özellikle amlodipin içeren KKB aşırı dozundan sonra gelişen refrakter vazodilatör şok tedavisinde etkili bir yardımcı tedavi olarak erişkin olgu serileri ve olgu bildirimlerinde tanımlanmıştır.²³
   Ancak yanıtlar değişkendir ve etkiler geçici olabilir.
   KKB zehirlenmesinde çocukların metilen mavisi ile tedavisine ilişkin veri bulunmamaktadır; öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
8. KKB zehirlenmesi olan erişkinlere ait bir olgu serisi ve erişkin ile pediatrik olgu bildirimlerini içeren sistematik bir derleme, ILE’nin yararlı göründüğü vakaları tanımlamıştır.^24–26
   İki erişkini içeren bir bildiride, ILE kullanımı ani kardiyak arrest ile ilişkilendirilmiştir.⁸
   Uluslararası medikal toksikoloji uzmanlarının oluşturduğu bir uzman görüş birliği önerisi, KKB zehirlenmesinde ILE’nin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır.²⁴
   Diğer tedavilere yanıt vermeyen ve kardiyak arrest veya arrest öncesi durumda olan hastalarda ILE’nin rolü belirsizdir.^21,24
   KKB zehirlenmesinde çocukların ILE ile tedavisine ilişkin veriler sınırlıdır ve öneriler esas olarak erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatifler (örneğin benzodiazepinler ve antipsikotikler), kokain kaynaklı ajitasyonu olan erişkinlerin tedavisinde başarılı olmuştur.⁸
   Klorpromazin ile diazepamı karşılaştıran küçük hayvan pretedavi ve kurtarma çalışmalarında, her iki ilacın da kontrol grubuna kıyasla sağkalımı artırdığı gösterilmiştir.^9,10
   Kokain veya metamfetamin intoksikasyonuna bağlı akut ajitasyonu olan hastalarda droperidol ile lorazepamı karşılaştıran bir erişkin randomize klinik çalışmada, her iki ilaçla da yeterli sedasyon sağlanmış; ancak droperidol daha hızlı sedasyon başlangıcı sağlamış ve daha az tekrar dozu gerektirmiştir.¹¹
2. Hipertermi (çekirdek sıcaklık >40 °C [104 °F]), kokain zehirlenmesinde hızla yaşamı tehdit edici olabilir.^12,13
   Hipertermik kokain intoksikasyonu olan erişkinlerde soğutma yöntemlerine ilişkin yüksek kaliteli veriler bulunmamaktadır; ancak immersiyon etkili görünmektedir.¹⁴
   Evaporatif veya immersif soğutma yöntemleri, soğutma battaniyeleri, soğuk uygulamalar veya endovasküler soğutma cihazlarına kıyasla erişkinlerde sıcaklığı daha hızlı düşürür.^12,15–21
   Buzlu suya immersiyon erişkinlerde en hızlı soğutma hızlarını sağlamış olup, dakikada 0,15 °C’den (0,27 °F/dk) daha hızlı soğutma sağlayabilir; bu hız artmış sağkalım ile ilişkilendirilmiştir (Bkz. Hipertermi bölümü).^16,22
3. Köpek çalışmalarında, sodyum bikarbonatın sodyum kanalında kokain ile rekabetçi bağlanma yoluyla kokain kaynaklı QRS uzamasını tersine çevirebildiği gösterilmiştir.^23–25
   Erişkin olgu bildirimleri ve olgu serileri, ağır kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardinin tedavisinde hipertonik sodyum bikarbonatın başarılı kullanımını tanımlamaktadır.^26–30
   Asistolik kardiyak arrest ve sonrasında geniş kompleksli Brugada paterni gelişen bir erişkin olguda, resüsitasyon sırasında hipertonik sodyum bikarbonatın başarılı kullanımı bildirilmiştir.²⁸
4. Lidokain uygulamasının, kokain kaynaklı miyokard enfarktüsü olan 27 erişkini içeren çok merkezli retrospektif bir gözlemsel çalışmada güvenli olduğu gösterilmiştir.³¹
   Ventriküler aritmili kokain ilişkili kardiyak arrestte lidokain kullanımı, bir erişkin olgu ve 17 yaşındaki bir kadın hastayı içeren bir pediatrik olgu bildirimi ile desteklenmektedir.^32,33
5. Erişkin klinik çalışmaları, kokain kaynaklı koroner vazospazmı olan hastalarda vazodilatörlerle (örneğin fentolamin, nitratlar, verapamil) tedavi sonrası koroner kan akımı ve miyokardiyal oksijen sunumunda iyileşme göstermiştir.^34–38
   Bu çalışmalar kardiyak arrest veya arrest öncesi durumdaki hastaları içermemiştir.
   Kokain kaynaklı refrakter iskemi gelişen erişkinler fentolamin ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir.^35,39
6. VA-ECMO ve intraaortik balon pompası dahil ECLS yöntemleri, miyokard enfarktüsü sonrası kardiyojenik şok gelişen erişkinlerde kardiyak debiyi desteklemek amacıyla başarıyla kullanılmıştır.^40,41
   Kokain ilişkili dolaşım yetmezliği olan hastalarda kanıt bulunmamaktadır.
7. 2008 tarihli bir AHA bilimsel bildirisi, kokain ilişkili miyokard enfarktüsünün akut yönetimi sonrasında β-adrenerjik blokajın potansiyel yararlarını öne sürmüş olsa da, akut yaşamı tehdit eden kokain toksisitesi olan erişkinlerde β-adrenerjik blokaj kullanımını destekleyen kanıt yoktur.⁴²
   Kontrollü hayvan çalışmalarında propranolol, kokainin ölümcül etkilerini önleyememiştir.^9,10,43
   Kardiyak kateterizasyon sırasında kokain alan erişkinlerde propranolol koroner vazokonstriksiyonu kötüleştirmiştir.⁴⁴
   Aynı insan modelinde labetalol, koroner vazokonstriksiyonu geri çevirmede salinden daha etkili bulunmamıştır.⁴⁵
   En az bir olgu bildiriminde, kokain kaynaklı persistan hipertansiyon ve taşikardisi olan bir erişkine metoprolol uygulanması ezici substernal göğüs ağrısına yol açmış; bunu PEA ve ölüm izlemiştir.⁴⁶
   Akut kokain toksisitesi olan erişkinleri içeren bir olgu serisinde, esmololün etkisi tutarsız bulunmuş; bir hastada taşikardiyi tedavi edememiş ve diğerlerinde (birinde ağır olmak üzere) diyastolik kan basıncını yükseltmiştir (muhtemelen karşılanmamış alfa-adrenerjik etki).⁴⁷
8. Fiziksel restriksiyonlar geçici olarak gerekli olabilir; ancak etkili sedasyon olmaksızın uzun süreli kullanımları, kokain ve diğer sempatomimetiklere maruziyet sonrası ağır ajitasyonu olan erişkinlerde ölüm ile ilişkilidir.^48,49

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatifler (örneğin benzodiazepinler ve antipsikotikler), kokain kaynaklı ajitasyonu olan erişkinlerin tedavisinde başarılı olmuştur.⁸
   Bir antipsikotik olan klorpromazin ile bir benzodiazepin olan diazepamı karşılaştıran küçük hayvan pretedavi ve kurtarma çalışmalarında, her iki ilacın da kontrol grubuna kıyasla sağkalımı artırdığı gösterilmiştir.^9,10
   Kokain veya metamfetamin intoksikasyonu olan akut ajite hastalarda droperidol ile lorazepamı karşılaştıran bir erişkin randomize klinik çalışmada, her iki ilaçla da yeterli sedasyon sağlanmış; ancak droperidol daha hızlı etki başlangıcı göstermiş ve daha az tekrar doz gerektirmiştir.¹¹
   Yaşamı tehdit eden kokain zehirlenmesinde sedatif kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
2. Hipertermi (çekirdek sıcaklık >40 °C [104 °F]), kokain zehirlenmesinde hızla yaşamı tehdit edici olabilir.^12,13
   Evaporatif veya immersif soğutma yöntemleri, soğutma battaniyeleri, soğuk uygulamalar veya endovasküler soğutma cihazlarına kıyasla erişkinlerde sıcaklığı daha hızlı düşürür.^12,15–21
   Buzlu suya immersiyon erişkinlerde en hızlı soğutma hızlarını sağlamış olup, kritik olarak dakikada 0,15 °C’den (0,27 °F/dk) daha hızlı soğutma sağlayabilir; bu hız artmış sağkalım ile ilişkilendirilmiştir.¹⁶
   Hipertermik kokain intoksikasyonu olan erişkinlerde soğutma yöntemlerine ilişkin yüksek kaliteli veri yoktur; ancak immersiyon etkili görünmektedir.¹⁴
   Yaşamı tehdit eden kokain zehirlenmesinde hızlı eksternal soğutma kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir (Bkz. Hipertermi bölümü).
3. Köpek çalışmalarında, sodyum bikarbonatın (Tablo 4) sodyum kanalında kokain ile rekabetçi bağlanma yoluyla kokain kaynaklı QRS uzamasını tersine çevirebildiği gösterilmiştir.^23–25
   Erişkin olgu bildirimleri ve olgu serileri, ağır kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardinin tedavisinde hipertonik sodyum bikarbonatın başarılı kullanımını tanımlamaktadır.^26–30
   Asistolik kardiyak arrest ve sonrasında geniş kompleksli Brugada paterni gelişen bir erişkinde, resüsitasyon sırasında hipertonik sodyum bikarbonatın başarılı kullanımı da bildirilmiştir.²⁸
   Kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardi veya kardiyak arrestte hipertonik sodyum bikarbonat kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
4. Lidokain uygulamasının, kokain kaynaklı miyokard enfarktüsü olan 27 erişkini içeren çok merkezli retrospektif bir gözlemsel çalışmada güvenli olduğu gösterilmiştir.³¹
   Ventriküler aritmili kokain ilişkili kardiyak arrestte lidokain kullanımı, bir erişkin olgu ve 17 yaşındaki bir kadın hastaya ait bir pediatrik olgu bildirimi ile desteklenmektedir.^32,33
   Kokain zehirlenmesine bağlı geniş kompleksli taşikardi veya kardiyak arrestte lidokain kullanımına ilişkin başka pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
5. Erişkin klinik çalışmaları, kokain kaynaklı koroner vazospazmı olan hastalarda vazodilatörlerle (örneğin fentolamin, nitratlar, verapamil) tedavi sonrası koroner kan akımı ve miyokardiyal oksijen sunumunda iyileşme göstermiştir.^34,37,38
   Bu çalışmalar kardiyak arrest veya arrest öncesi durumdaki hastaları içermemiştir.
   Kokain kaynaklı refrakter iskemi gelişen erişkinler fentolamin ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir.^35,39
   Kokain kaynaklı koroner vazospazm veya hipertansif acillerde vazodilatör kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
6. VA-ECMO ve intraaortik balon pompası dahil ECLS yöntemleri, miyokard enfarktüsü sonrası kardiyojenik şok gelişen erişkinlerde kardiyak debiyi desteklemek amacıyla başarıyla kullanılmıştır.^40,41
   Kokain ilişkili dolaşım yetmezliği olan hastalarda kanıt bulunmamaktadır.
   Kokain zehirlenmesine bağlı kardiyojenik şokta ECLS kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
7. 2008 tarihli bir AHA bilimsel bildirisi, kokain ilişkili miyokard enfarktüsünün akut yönetimi sonrasında β-adrenerjik blokajın potansiyel yararlarını öne sürmüş olsa da, akut yaşamı tehdit eden kokain toksisitesi olan erişkinlerde β-adrenerjik blokaj kullanımını destekleyen kanıt yoktur.⁴²
   Kontrollü hayvan çalışmalarında propranolol ve labetalol, kokainin ölümcül etkilerini önleyememiştir.
   Kardiyak kateterizasyon sırasında kokain alan erişkinlerde propranolol koroner vazokonstriksiyonu artırmıştır.^9,10,43,44
   Aynı insan modelinde labetalol, koroner vazokonstriksiyonu geri çevirmede salinden daha etkili bulunmamıştır.⁴⁵
   En az bir olgu bildiriminde, kokain kaynaklı persistan hipertansiyon ve taşikardisi olan bir erişkine metoprolol uygulanması ezici substernal göğüs ağrısına yol açmış; bunu PEA ve ölüm izlemiştir.
   Akut kokain toksisitesi olan erişkinleri içeren bir olgu serisinde, esmololün etkisi tutarsız bulunmuş; bir hastada taşikardiyi tedavi edememiş ve diğerlerinde (birinde ağır olmak üzere) diyastolik kan basıncını artırmıştır (muhtemelen karşılanmamış alfa-adrenerjik etki).⁴⁷
   Kokain kaynaklı koroner vazospazm veya hipertansif acillerde β-adrenerjik blokaj kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
8. Fiziksel restriksiyonlar geçici olarak gerekli olabilir; ancak etkili sedasyon olmaksızın uzun süreli kullanımları, kokain ve diğer sempatomimetiklere maruziyet sonrası ağır ajitasyonu olan erişkinlerde ölüm ile ilişkilidir.^48,49
   Yaşamı tehdit eden kokain zehirlenmesinde restriksiyon kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hidroksokobalamin, siyanür zehirlenmesi olan hastalarda sağkalımı artırdığı gösterilmiştir.
   Ev yangınlarına bağlı siyanür zehirlenmesinden şüphelenilen 69 erişkini içeren bir prospektif gözlemsel olgu serisinde hastalar hidroksokobalamin ile tedavi edilmiştir.⁵ Hastaların 50’si (%72) sağ kalmıştır.
   On beş hasta kardiyak arrest sırasında hidroksokobalamin almış ve bunların yalnızca 2’si (%13) sağ kalmıştır.⁵
   Ev yangını ile ilişkili olmayan siyanür zehirlenmesi olan 13 erişkin ve 14 yaşındaki bir hastayı içeren bir olgu serisinde, 10 hasta (%71) sağ kalmış; bunların 7’si (%78) yalnızca hidroksokobalamin ile tedavi edilmiştir.⁶
   Bu çalışmadaki 4 ölümün tamamı, hidroksokobalamin uygulandığında kardiyak arrestte olan hastalardı.⁶
   Genel olarak, siyanür zehirlenmesine bağlı kardiyak arrestte olan erişkinlerde, hidroksokobalamin uygulanmasına rağmen mortalite yüksektir; bu durum hastalığın ciddiyetini vurgulamaktadır.
   Hidroksokobalaminin advers etkileri arasında geçici hipertansiyon, ciltte renk değişikliği, döküntü, akut böbrek hasarı, kolorimetrik laboratuvar analizleriyle etkileşim ve hemodiyaliz cihazlarında yanlış “kan kaçağı” alarmı tetiklenmesi yer alır.^5–9
2. Sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat kombinasyonu, köpek modelinde tek başına sodyum nitrit veya sodyum tiyosülfattan daha fazla letaliteye karşı koruyucu bulunmuştur.¹⁰
   Yaşamı tehdit eden siyanür zehirlenmesi olan erişkin vakalarda, sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat kombinasyonu ile sağkalım bildirilmiştir.¹¹
   Aşırı methemoglobin oluşumunu önlemek için, anemisi olan hastalarda sodyum nitrit dozlaması hassas olmalıdır; prospektüsünde dozlama özellikleri belirtilmiştir.¹²
3. Sodyum nitrit methemoglobinemiye neden olabilir, oksijen taşıma kapasitesini azaltır ve eşlik eden karbon monoksit zehirlenmesi olan erişkinlerde hücresel hipoksiyi kötüleştirebilir.¹⁰
   Sodyum tiyosülfat tek başına, köpek modelinde kontrol grubuna kıyasla letaliteye karşı koruyucu bulunmuştur.¹⁰
   Çelişkili bir domuz modelinde, sodyum tiyosülfatın tek başına siyanür zehirlenmesi olan domuzlarda şoku geri çevirmediği gösterilmiştir.¹³
   Siyanür zehirlenmesinin tedavisinde yalnızca sodyum tiyosülfat kullanımını yönlendirecek insan klinik çalışması yoktur.
   Yaşamı tehdit eden siyanür zehirlenmesi olan erişkinlerde yalnızca sodyum tiyosülfat ile tedavi sonrası sağkalım bildirilmiştir.^14,15
4. Siyanür zehirlenmesinin tedavisinde hidroksokobalamin ile birlikte sodyum tiyosülfat kullanımından sonra erişkin vakalarda sağkalım bildirilmiştir.^16,17
   Hidroksokobalaminin tek başına kullanımı ile sodyum tiyosülfat ile kombinasyon halinde kullanımını karşılaştıran insan çalışması yoktur.
   Bir domuz çalışmasında, hidroksokobalamin ile kombinasyon halinde sodyum tiyosülfat verilmesi ile yalnızca hidroksokobalamin verilmesi arasında ortalama arter basıncı veya sağkalım açısından fark bulunmamıştır.¹³

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Erişkin ve çocuklarda digoksin zehirlenmesine ilişkin bir sistematik derleme, digoksin-Fab uygulamasından sonra yaşamı tehdit eden aritmilerin düzeldiğini gösteren gözlemsel çalışmaları bildirmiştir.²
   Çoğu çalışmada yanıt oranları %50 ile %90 arasında olup, olguların büyük kısmında aritmi düzelmesi 30 ila 45 dakika içinde gerçekleşmiştir.²
   Digoksin veya digitoksin zehirlenmesine bağlı kardiyak arresti inceleyen randomize kontrollü çalışma (RCT) bulunmamakla birlikte, digoksin-Fab ile tedavi edilen kardiyak arrestli erişkin ve çocuklarda yapılan bir gözlemsel çalışmada yüksek sağkalım oranı (56 hastanın 30’u [%54]) bildirilmiştir.⁴
2. Hemodinamik olarak stabil, sarı zakkum (Thevetia peruviana, diğer adıyla Cascabela thevetia) kaynaklı kardiyotoksisitesi (bradikardi veya atriyal taşiaritmiler) olan erişkin ve çocuklarda yapılan bir RCT, digoksin-Fab ile aritmide anlamlı düzelme göstermiştir; ayrıca erişkin ve çocukları içeren birçok olgu bildirimi ve olgu serisi de benzer sonuçlar bildirmiştir.^5,6
   Bir Cochrane derlemesi, ağır sarı zakkum toksisitesi olan erişkin veya çocuklarda herhangi bir çalışma saptamamıştır.⁷
   In vitro çalışmalar, Bufo kurbağa toksininde bulunan kardiyak glikozidler ile digoksin-Fab arasında afinite olduğunu göstermiş; fare çalışmalarında koruyucu etki saptanmış ve yayımlanmış bazı erişkin ve çocuk olgu bildirimlerinde belirgin yanıt bildirilmiştir.^8–14
3. Digoksin, digitoksin, Bufo kurbağa toksini ve sarı zakkum dışındaki kardiyak glikozidlere bağlı zehirlenmelerde digoksin-Fab uygulaması sonrası sağkalım, yalnızca erişkin olgu bildirimleri ile sınırlıdır.^5,15–21
   Bu glikozidlerle zehirlenmelerde digoksin-Fab kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneri erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
4. Erişkin ve çocukları içeren çok sayıda olgu bildirimi, digoksin zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilerin tedavisinde lidokain ve fenitoin dahil antidizritmik ilaçların kullanımını ve değişken yanıtları tanımlamaktadır.^22–24
   Bu ilaçların etkisini değerlendiren yüksek kaliteli kohort çalışmaları veya randomize çalışmalar bulunmamaktadır.
5. Digoksin zehirlenmesi nedeniyle ekstrakorporeal tedavi alan erişkin ve çocuklara ilişkin bir sistematik derleme, digoksinin geniş dağılım hacmi nedeniyle iyi uzaklaştırılamadığını göstermiştir.²⁵

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. LAST olan hastalarda %20 ILE’nin erken uygulanması; hayvan çalışmaları, olgu bildirimleri (çocuklar ve gebeler dahil) ve kayıt çalışmaları ile desteklenmektedir.^{1,4,9,12–19}
   Standart ALS önlemleri ile hipoksi ve asideminin önlenmesiyle birlikte ILE uygulanması, bu çalışmalarda başarılı resüsitasyon ile ilişkilendirilmiştir.
   Tanımlayıcı çalışmalar yayın yanlılığına açıktır; lidokain, mepivakain ve ropivakain ile ilişkili LAST’ta ILE’nin başarısız olduğu yalnızca birkaç olgu bildirimi mevcuttur.^20–23
   Üç RCT (n=40 gönüllü), ropivakain, levobupivakain, bupivakain ve lidokain için ILE’nin potansiyel farmakokinetik yararını göstermektedir. Bu üç çalışma, ILE ile birlikte uygulamanın ropivakainin maksimum plazma konsantrasyonunu, lidokain için konsantrasyon eğrisini ve bupivakainin bağlama duyarlı yarı ömrünü azalttığını göstermiştir.^12,24,25
   Bu bulgular, aynı fenomeni gösteren hayvan modelleri ile uyumludur.^26,27
2. İzole SSS toksisitesi durumunda, LAST hızla kardiyovasküler toksisiteye ilerleyebilir.
   LAST’a bağlı nöbetler hipoksi ve asidemiyi kötüleştirerek kardiyotoksisite riskini artırabilir.¹¹
   Benzodiazepin uygulanması nöbet benzeri aktiviteyi sonlandırabilir ve erişkin ve çocuklarda terapötik rejimin bir parçası olarak yaygın şekilde bildirilmiştir.^2,15,28
3. Sodyum bikarbonat uygulanması, lokal anesteziklere bağlı sodyum kanal blokajını aşabilir ve asidemiyi düzeltebilir.
   Sodyum bikarbonat kullanımını destekleyen kanıtlar, erişkin ve çocuklarda terapötik rejimin bir parçası olarak olgu bildirimleri ile sınırlıdır.^15,28
   Bununla birlikte bazı olgu bildirimlerinde, zaten kardiyak arrestte olan erişkinlerde etkinliğin sınırlı olduğu gösterilmiştir.^29,30
   Bupivakain ve ropivakain toksisitesinde QRS aralığının etkili şekilde kısaldığını gösteren çok sayıda domuz RCT’si mevcuttur.^31,32
4. Erişkin ve çocuklarda LAST ve refrakter kardiyojenik şok gelişen hastalarda kardiyopulmoner baypas (CPB) veya VA-ECMO gibi mekanik dolaşım desteğinin başarılı kullanımını tanımlayan çeşitli olgu bildirimleri mevcuttur.^{29,30,33–36}
   Ne yazık ki, VA-ECMO’nun yaygın olarak bulunmaması bu girişimlerin kullanımını sınırlandırmaktadır.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Methemoglobineminin tedavisinde metilen mavisini değerlendiren randomize bir çalışma bulunmamaktadır; ancak erişkin ve çocuklarda yapılan gözlemsel çalışmalar ve yayımlanmış olgu bildirimleri, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili şekilde geri çevirdiğini tutarlı biçimde göstermektedir.^{1–4,7,11–13}
   Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2’sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi düzeltmeyebilir ve hemolize yol açabilir.^13–17
2. Değişim transfüzyonu, erişkin ve çocuklarda methemoglobinemiyi tedavi etmek için olgu bildirimleri ve olgu serilerinde başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda uygun bir seçenek olabilir.^18–24
3. Hiperbarik oksijen tedavisi, erişkinlerde tek başına veya diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır.
   Ancak methemoglobin düzeylerindeki düşüş birkaç saate kadar gecikebilir.^25–27
   Tüm sağlık kuruluşlarında hiperbarik oksijen tedavisi bulunmayabilir ve kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumunda uygulanması pratik olmayabilir.
   Methemoglobinemi için hiperbarik oksijen tedavisinin kullanıldığı yayımlanmış pediatrik olgu bulunmamaktadır. Çocuklara yönelik öneriler erişkin olgu bildirimlerinden ekstrapole edilmiştir.
4. Askorbik asit (C vitamini) methemoglobineminin tedavisinde kullanılmıştır.^23,28–32
   Yayımlanan çoğu erişkin ve çocuk olgu bildirimi, askorbik asidin diğer tedavi yöntemleriyle birlikte veya metilen mavisinin kontrendike olduğu ya da bulunmadığı durumlarda alternatif olarak kullanıldığını göstermektedir.
   Ancak askorbik asidin klinik etkisi yavaştır, genellikle birkaç saat boyunca çoklu doz gerektirir ve benzer methemoglobin düşüşünü sağlamak için daha yüksek dozlar gerekebilir.^{5,28–30,32–34}
   Bu nedenle, tek başına resüsitasyon durumlarında fayda sağlaması olası değildir.
5. Çift kör çapraz tasarımlı bir erişkin gönüllü çalışmasında, N-asetilsistein sodyum nitrite bağlı methemoglobinemiyi azaltmamıştır.³⁵
   N-asetilsistein kullanımına ilişkin pediatrik veri bulunmamaktadır.

Giriş

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Opioid aşırı dozunun başlangıç yönetimi, “Bölüm 6: Pediatrik BLS” ve “Bölüm 7: Erişkin BLS”te tanımlandığı üzere, öncelikle havayolu ve solunum desteğine odaklanmalıdır.
   Solunum depresyonu ve solunum arresti, havayolunun açılması ve soluk verilmesi veya ventilasyon sağlanması ile tedavi edilebilir; bu yaklaşım kardiyak arreste ilerlemeyi önlemek için yeterli olabilir.
   Bilinen veya şüpheli kardiyak arrestte olan her erişkin veya çocukta CPR endikedir. Bu; eğitimli kurtarıcıların nabız hissedemediği durumları ve halktan kurtarıcıların nabız kontrolü yapmadığı durumları da kapsar.
2. Opioid antagonistlerinin solunum arrestini geri döndürmesi birkaç dakika sürebilir ve özellikle intranazal veya intramüsküler (IM) uygulandığında tekrarlayan dozlar gerektirebilir.^21–23
   Opioid dışı sedatifler sıklıkla solunum depresyonuna katkıda bulunur ve genellikle opioid antagonistleri ile geri döndürülmez.
3. CPR uygulanmayan kardiyak arrestteki erişkin veya çocuklarda opioid antagonistlerinin fayda sağlaması son derece olası değildir ve ventriküler fibrilasyonu (VF) geri döndürmezler.
   Bu nedenlerle, standart BLS veya ALS resüsitasyonu derhal başlatılmalı ve erişkin veya çocuk uyanıp normal soluyana kadar sürdürülmelidir.
   Opioid antagonisti uygulanmadan önce kompresyon-ventilasyon CPR başlatılması, nalokson veya nalmefenin prospektüs bilgileri ile farklılık göstermektedir.^19,20
   Önce standart resüsitasyonun başlatılması ve normal solunum sağlanana kadar sürdürülmesi gerekçesi, bu bölümde ve önceki AHA yayınlarında ayrıntılı olarak açıklanmıştır.³
4. Opioid antagonistleri, erişkin ve çocuklarda opioid aşırı dozuna bağlı koruyucu havayolu reflekslerini geri kazandırır ve solunum arrestini tersine çevirir.
   Otuzdan fazla gözlemsel çalışma, opioid antagonisti uygulandığında erişkin ve çocuklarda bilinç geri dönüşü ve solunum depresyonunun düzelmesini bildirmiştir.^22–56
   Hiçbir çalışma opioid antagonistlerini, yalnızca standart resüsitasyon veya ventilatuvar destek ile karşılaştırmamıştır.
   Majör komplikasyonlar nadirdir ve dozla ilişkilidir.
5. Kardiyak arrestte erişkin veya çocuklarda opioid antagonistlerinin rolünü değerlendiren klinik çalışma bulunmamaktadır.
   Hayvan çalışmaları ve tanımlanmamış kardiyak arrest ya da şüpheli opioid aşırı dozuna bağlı kardiyak arrestte nalokson uygulamasını inceleyen erişkin gözlemsel çalışmaların sonuçları çelişkilidir ve endikasyon yanlılığına oldukça açıktır.^57–64
   Bu nedenle, kardiyak arrestte erişkinlerde opioid antagonisti kullanımına ilişkin kanıtın genel güvenilirliği çok düşüktür.⁵
   Bununla birlikte, kardiyak arrestte nalokson uygulamasının zarar verdiğini açıkça gösteren bir insan çalışması bulunmamaktadır.
6. Pediatrik veriler sınırlıdır ve çocuklara yönelik öneriler erişkin çalışmalarından ekstrapole edilmiştir.
   Kardiyak arrestin altta yatan nedeni olarak opioid aşırı dozunu saptamak kurtarıcı için her zaman açık olmayabilir. Ayrıca resüsitasyon acilleri, görev yoğunluğu yüksek durumlardır.
   Yüksek kaliteli kompresyon-ventilasyon CPR gibi kanıtlanmış faydası olan müdahalelere öncelik verilmesi önemlidir. Opioid antagonistlerinin kardiyak arrestte erişkin ve çocuklarda kanıtlanmış faydası yoktur ve kardiyak output yokluğunda etkili olmaları olası değildir.⁵

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak arrest, bradikardi, hipotansiyon, bronkore veya bronkospazm dahil yaşamı tehdit eden organofosfat veya karbamat zehirlenmesi olan erişkin ve çocuklarda erken atropin uygulaması bir klinik çalışmada sağkalımı artırmıştır.⁷
   Bu endikasyonda gereken atropin dozları, tipik bradikardi tedavisinde kullanılan dozlardan genellikle çok daha yüksektir.
   Başlangıç dozu, tam atropinizasyon sağlanana kadar her 5 dakikada iki katına çıkarılır (oskültasyonda akciğerlerin temiz olması; kalp hızı >80/dk; sistolik kan basıncı >80 mmHg).
   Atropinizasyonun sürdürülmesi, atropin infüzyonu ile sağlanabilir.⁷
2. Çoğunluğu erişkin olan gözlemsel veriler, organofosfat veya karbamat zehirlenmesinin erken döneminde entübe edilen hastaların, geç entübe edilenlere göre daha kısa entübasyon süresine sahip olduğunu göstermektedir.^8,9
3. Bunun aspirasyon pnömonisinin önlenmesinden mi, solunum yetmezliğinin patofizyolojisindeki farklılıklardan mı yoksa başka bir nedenden mi kaynaklandığı bilinmemektedir.
   Havayolu yönetimine ilişkin pediatrik veriler sınırlıdır; bu nedenle çocuklara yönelik öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
4. Diazepam (ilk seçenek) veya midazolam gibi benzodiazepinler, erişkin ve çocuklarda organofosfat veya karbamata bağlı nöbet ve ajitasyon tedavisinde etkilidir ve hayvan modellerinde organofosfata bağlı status epileptikusun yönetiminde ve nöronal hasarın azaltılmasında etkinlik göstermiştir.^10,11
5. Uygun kişisel koruyucu ekipman (PPE) kullanmayan sağlık çalışanlarında, yalnızca solunum veya dermal maruziyeti olan organofosfat zehirlenmeli hastalarla yakın temas sonrası organofosfat maruziyetine uygun semptomlar gelişmiştir.^12–15
   Sağlık çalışanları için uygun PPE, maruziyetin koşullarına ve söz konusu organofosfatın potansına bağlıdır.
6. Kontamine giysilerin çıkarılması ve koruyucu bariyer kullanan kişiler tarafından sabun ve bol su ile yapılan yoğun yıkama yoluyla dermal dekontaminasyon, daha fazla emilimi önler ve bakıcıların ve bakım ortamının kontaminasyonunu engeller.¹
7. Çoğunluğu erişkin olan organofosfat zehirlenmeli hastalarda oksim ile plaseboyu karşılaştıran üç RCT’nin meta-analizinde mortalite açısından fayda saptanmamıştır. Bu üç çalışma heterojendir, daha düşük pralidoksim dozları kullanmıştır ve yanlılık riski taşımaktadır.¹⁶
   Orta-şiddetli organofosfat zehirlenmesi olan çoğunluğu erişkin hastalarda yapılan iki yüksek doz–düşük doz pralidoksim RCT’si, yüksek doz grubunda daha yüksek sağkalım, daha düşük pnömoni oranı ve daha düşük ortalama atropin dozu göstermiştir.¹⁷
   Bu bulgular, kemirgen modelinde pralidoksimin atropin ile birlikte veya tek başına letaliteye karşı koruyucu etkisi ile uyumludur.¹⁸
8. Oksimler evrensel olarak etkili değildir; etkinlikleri bazı organofosfatlarda hızlı “aging” (örneğin tabun), kan-beyin bariyerini geçememe, organofosfatlar arasındaki yapısal farklılıklar ve zehir varlığında yeniden aktive edilen asetilkolinesterazın hızlı yeniden inhibisyonu ile sınırlı olabilir.^4,5
   Mevcut veriler karbamat zehirlenmesinde oksim kullanımı lehine veya aleyhine öneri yapmak için yeterli değildir; ancak zehir sınıfı bilinmeyen kolinesteraz zehirlenmelerinde oksimler verilmekten kaçınılmamalıdır.
   Organofosfat zehirlenmesinde pralidoksim RCT’lerine sınırlı sayıda çocuk dahil edilmiştir; bu nedenle çocuklara yönelik öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
9. Süksinilkolin ve mivakurium gibi butirilkolinesteraz (psödokolinesteraz) tarafından metabolize edilen ilaçlarla oluşan nöromüsküler blok, organofosfat veya karbamat zehirlenmesi bağlamında erişkin ve pediatrik olgularda birkaç saat uzayabilir.^19–21
   Diğer aminosteroid (örneğin rokuronyum, vekuronyum) ve benzilizokinolinyum (örneğin atrakuryum, sisatrakuryum) nöromüsküler blokörler esas olarak kolinesterazlar tarafından metabolize edilmez.

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sodyum yüklemesi ve serum pH’ının artırılması, TCA zehirlenmesine bağlı hipotansiyon ve aritmi tedavisinde; in vitro çalışmalar, hayvan çalışmaları ve erişkin ve çocukları içeren olgu serileri ve kohort çalışmaları ile desteklenmektedir.^3–6
   Hipertonik sodyum bikarbonat uygulanması bu iki fizyolojik hedefi de sağlar; ancak mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.
   Bu uygulama, çoğunluğu erişkin olan TCA zehirlenmesi olgu serileri ile desteklenmektedir.^4,5
   Hipertonik sodyum bikarbonat bolus tedavisinin başlangıç hedefinin biyokimyasal (pH ≈7,50) mı yoksa fizyolojik (hipotansiyon ve QRS uzamasının düzelmesi) mi olması gerektiği tartışmalıdır.^3,7–9
   Alkalinizasyon hedeflerine ulaşıldıktan sonra hastayı izleyip gerektiğinde ek boluslar vermenin mi yoksa sürekli infüzyon başlatmanın mı üstün olduğu bilinmemektedir.⁶
2. Uzmanlar, iyatrojenik zararı önlemek için aşırı hipernatremiden (serum sodyumu 155 mEq/L’yi geçmemeli) ve aşırı alkaleziden (serum pH’ı 7,55’i geçmemeli) kaçınılmasını önermektedir.^3,6,10
   Eğer pH 7,55’in üzerine çıkmış ve serum sodyumu 155 mEq/L’nin altında ise hipertonik salin ile serum sodyumu artırılabilir; serum sodyumu 155 mEq/L’yi aşmış ve pH 7,55’in altında ise entübe erişkin ve çocuklarda dakika ventilasyonu ayarlanarak pH kontrol edilebilir.^5,11,12
3. Erişkin ve ≥15 yaş çocuklara ait gözlemsel veriler, TCA zehirlenmesinde sodyum bikarbonata ek olarak mekanik hiperventilasyon uygulanan hastalarda, yalnızca sodyum bikarbonat verilenlere göre kontrollü alkalezinin ve QRS düzelmesinin daha olası olduğunu göstermektedir.⁵
   Entübasyon için klinik eşik net değildir; entübe edilen erişkin ve çocuklarda dakika ventilasyonu pH hedeflerine ulaşacak şekilde ayarlanabilir.^5,11
4. VA-ECMO dahil ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS), sodyum kanal blokeri zehirlenmesine bağlı refrakter kardiyojenik şok gelişen erişkin olgularda başarıyla kullanılmıştır.^13–17
   ECLS ile tedavi edilen 14 zehirli erişkin (7’si sodyum kanal blokeri) ile konvansiyonel tedavi alan 48 zehirli erişkini (14’ü sodyum kanal blokeri) karşılaştıran retrospektif bir kohort çalışmada, ECLS genel kohortta daha düşük mortalite ile ilişkili bulunmuştur.¹⁸
   Bu çalışmada yalnızca sodyum kanal blokeri zehirlenmesine ait alt grup analizi yapılmamıştır.
   TCA zehirlenmesine bağlı kardiyak arrest geçiren bir çocukta VA-ECMO ile başarılı tedavi bildiren tek bir olgu raporu vardır.¹⁹
   Kontrollü gözlemsel çalışma veya klinik çalışma bulunmamaktadır.
   Zehirlenmede VA-ECMO kullanımına ilişkin ek tartışma “Toksikoloji: ECMO” bölümünde sunulmuştur.
5. TCA dışındaki sodyum kanal blokeri zehirlenmelerinde sodyum bikarbonat kullanımı, erişkin olgu bildirimlerine dayanmaktadır.^3,20–23
   Pediatrik veri bulunmamaktadır; bu nedenle çocuklara yönelik öneriler erişkin verilerinden ekstrapole edilmiştir.
6. Sınıf Ib antidizritmik olan lidokain, Ia ve Ic antiaritmiklerle sodyum kanalında bağlanma açısından rekabet eder.
   Sınıf Ib ajanlar, TCA gibi Ia veya Ic ajanlara göre reseptörden daha hızlı ayrılır ve bu nedenle faz 0 depolarizasyonunu baskılamaz.²⁴
   TCA aşırı dozuna bağlı geniş kompleks taşikardinin tedavisinde lidokain kullanımı, hayvan çalışmaları ve erişkin ve çocuk olgu bildirimleri ile desteklenmektedir.²⁴
   Benzer bir rol, başka bir sınıf Ib antiaritmik olan fenitoin için erişkin olgu bildirimleri ile desteklenmekle birlikte, hayvan çalışmalarında tutarlı değildir.^24–27
7. Çoğu sodyum kanal blokeri yüksek derecede lipofiliktir.
   Erişkin ve çocuklarda, TCA’ya bağlı kardiyak arrestin başarılı tedavisi dahil olmak üzere ILE uygulanmasını takiben zamansal iyileşmeyi tanımlayan çeşitli olgu bildirimleri vardır.^28–37
   Ancak yalnızca özet formda yayımlanan bir RCT, TCA zehirlenmesine bağlı hipotansiyon veya EKG anormalliklerinin tedavisinde ILE’nin fayda sağlamadığını bildirmiştir.³⁸
   Hayvan modelinde oral aşırı dozda ILE uygulanması ilaç emilimini artırabilir ve hayvan çalışmalarının sonuçları tutarsızdır.^39–43
   Buna rağmen mevcut kanıta dayalı öneriler, özellikle VA-ECMO veya diğer mekanik dolaşım destek yöntemleri kolay erişilebilir değilse, yaşamı tehdit eden amitriptilin zehirlenmesinde standart tedavilerin başarısızlığı sonrası ILE uygulanmasını önermektedir.⁴⁴

Giriş

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatifler (örneğin benzodiazepinler, antipsikotikler), sempatomimetik zehirlenmenin tedavisinde hayvan deneylerinde kullanılmıştır.^18,19
   Sedatifler, ısı artışı ve rabdomiyolize yol açan psikomotor ajitasyonu kontrol eder.
   Antipsikotikler ajitasyonu kontrol eder.
   Benzodiazepinler ajitasyonu azaltır, kasları gevşetir ve nöbetleri tedavi eder.
   Ağır psikomotor ajitasyon için özgül tedavileri karşılaştıran bazı erişkin klinik çalışmaları bulunsa da, bu çalışmalarda sempatomimetik zehirlenmesi olan hastaları diğer hastalardan ayırmak zordur ve kardiyak arrest nadir görülmüştür.^20–24
2. Hipertermi (çekirdek vücut sıcaklığı >40 °C [104 °F]), sempatomimetik zehirlenmede hızla yaşamı tehdit eder.²⁵
   Erişkinlerde ve 17 yaşındaki bir hastada sempatomimetik zehirlenmeye bağlı hipertermiyi tedavi etmek için eksternal ve immersif soğutma kullanılmıştır.^5,26–28
   Evaporatif veya immersif soğutma yöntemleri, erişkinlerde soğutma battaniyeleri, soğuk uygulama paketleri veya endovasküler soğutma cihazlarına kıyasla vücut sıcaklığını daha hızlı düşürür.^29–33
   Buzlu su immersiyonu erişkinlerde en hızlı soğutma hızlarını sağlamış ve kritik olarak dakikada 0,15 °C’den (0,27 °F/dk) daha hızlı soğutma sağlayabilmiştir; bu hız artmış sağkalım ile ilişkilendirilmiştir.^34,35
   Hipertermik sempatomimetik hastalarda soğutma yöntemlerine ilişkin yüksek kaliteli veriler bulunmamaktadır; ancak immersiyon etkili görünmektedir (Hipertermi bölümüne bakınız).²⁸
3. Alfa-adrenerjik reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri (CCB’ler) ve nitratlar dahil vazodilatörler, sempatomimetik zehirlenmesi olan erişkinlerde koroner vazospazm tedavisinde kullanılmış ve iskemiye ait elektrokardiyografik ve biyokimyasal belirteçleri geri çevirmiştir.^36–38
4. VA-ECMO ve intraaortik balon pompası dahil ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS), stres kardiyomiyopatisi düzelene kadar kardiyojenik şoktaki erişkinlerde kardiyak debiyi desteklemek amacıyla başarıyla kullanılmıştır.10,13,39,40
   Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ölümcül olabilir; ancak dolaşım desteği ile günler–haftalar içinde sıklıkla spontan olarak düzelir.
5. MDMA’ya bağlı hipertermi için dantrolen kullanımına ilişkin veriler çelişkilidir.
   ≥15 yaş hastaları içeren bir meta-analiz yalnızca toplam 71 olgudan oluşan olgu raporları ve serileri saptamış ve dantrolen kullanımının artmış sağkalım ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.
   Buna karşın, MDMA’ya bağlı hipertermi gelişen 9 erişkini içeren randomize olmayan bir seride, dantrolen alan ve almayan hastalar arasında klinik fark bulunmamıştır.^41,42
6. Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olabilir; ancak etkili sedasyon olmadan uzun süreli kullanımları, kokain ve diğer sempatomimetiklere bağlı ağır ajitasyonu olan erişkinlerde ölüm ile ilişkilendirilmiştir.^37,43–45

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. β-adrenerjik antagonistleri, miyokardın epinefrine duyarlılığını azaltır.
   Uçucu hidrokarbonlara bağlı kardiyak arrestte β-adrenerjik antagonist ile resüsitasyonu tanımlayan çeşitli olgu bildirimleri bulunmaktadır.
   23 yaşında bir hasta, 1,1-difloroetan inhalasyonu sonrası nabızsız VT ile kardiyak arrest geçirmiştir.
   Amiodaron ve defibrilasyona ek olarak, tekrarlayan VT; kalsiyum, deksmedetomidin, esmolol ve kardiyak baypas ile başarılı şekilde tedavi edilmiştir.⁸
   Başka bir erişkin olgu bildiriminde, difloroetan içeren bir klavye temizleyicisinin inhalasyonu sonrası miyokard enfarktüsü ve VT gelişmiştir.
   Amiodaron, lidokain ve metoprolol uygulanmasına rağmen hasta refrakter kardiyojenik şok nedeniyle kaybedilmiştir.⁹
   β-adrenerjik antagonist kullanımına ilişkin destek, epinefrinin kullanılmamasına dair verilerin ekstrapolasyonundan da gelmektedir.
   Uçucu hidrokarbonlara bağlı kardiyak arrest gelişen ≥13 yaş 22 hastayı içeren bir olgu serisinde, epinefrin verilen 8 hastanın hiçbiri sağ kalmamış; epinefrin verilmeyen 6 hastanın 5’i iyi nörolojik sonuçla sağ kalmıştır.¹⁰

Özet

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak arrest veya nedeni ne olursa olsun refrakter şok nedeniyle VA-ECMO ile tedavi edilen 64 erişkini içeren retrospektif bir kohort çalışmasında, kardiyotoksik zehirlenme sağkalım ile bağımsız olarak ilişkili bulunmuştur.²
   Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest gelişen ve VA-ECMO ile tedavi edilen erişkinleri içeren randomize olmayan bir gözlemsel çalışma, VA-ECMO uygulanan bu hastalarda hem diğer nedenlerle VA-ECMO alan hastalara kıyasla hem de yalnızca standart yoğun bakım ve antidot tedavisi alan zehirli hastalara kıyasla daha düşük mortalite göstermiştir.³
   Zehirlenmeye bağlı kardiyojenik şok veya refrakter kardiyak arrest nedeniyle VA-ECMO uygulanan 32 erişkini içeren prospektif bir gözlemsel çalışmada, hastaların %78’i hastaneden taburculuğa kadar sağ kalmıştır.⁴
   Ulusal Zehir Veri Sistemi’ne bildirilen ve VA-ECMO veya venovenöz ECMO ile tedavi edilen 407 zehirlenme olgusunun incelendiği bir derleme, <12 yaş 75 hastayı içermiş ve erişkinler ile çocuklar arasında benzer mortalite oranları bildirmiştir (sırasıyla %29,5 ve %32,0).⁵
   VA-ECMO tedavisinin önemli komplikasyonları arasında ekstremite iskemi, kanama, inme ve enfeksiyon yer alır.^1,4,6
   Lipid emülsiyon tedavisi uygulandıktan sonra VA-ECMO ile ilişkili komplikasyonlar; stopcock çatlaması, membran oksijenatörünün tıkanması veya işlev bozukluğu ve devrelerde artmış kan pıhtısı ile lipid agregasyonu olarak bildirilmiştir.^7,8
   Bununla birlikte, lipid emülsiyon tedavisi ile eş zamanlı VA-ECMO kullanımında başarılı tedaviyi bildiren çok sayıda olgu raporu bulunmaktadır.^8,9
2. Kalıcı, perfüzyon sağlamayan aritmileri olan erişkin ve çocuklarda VA-ECMO, zehrin elimine edilmesine olanak tanıyacak antegrad kan akımı sağlar.
   Kalıcı aritmileri olan erişkin zehirlenme olgularında VA-ECMO kullanımı ile nörolojik olarak intakt sağkalımı bildiren olgu raporları mevcuttur.^10–13
   Bir erişkin olguda sinüs ritmi geri dönmüş; ancak hasta daha sonra multisistem organ yetmezliği geliştirmiştir.¹⁴
   Erişkinlere benzer şekilde, zehirlenme sonrası kalıcı aritmileri olan çocuklarda VA-ECMO kullanımını bildiren olgu serileri ve olgu raporları vardır.^15,16
3. Kardiyak fonksiyonun korunduğu refrakter vazodilatör şoka, doğrudan hücresel toksisiteye, hücresel oksijen kullanımının bozulmasına yol açan veya geçici kardiyak desteğe rağmen neredeyse evrensel olarak ölümcül seyreden zehirlenmelerde VA-ECMO’nun mortalite faydası karışıktır.
   Ulusal Zehir Veri Sistemi’ne bildirilen ve <12 yaş 75 çocuğu da içeren hastaları kapsayan retrospektif bir kayıt çalışması, hematolojik ve metabolik zehirlenmesi olan hastalarda ECMO altında mortalitenin diğer zehirlenmelere göre daha yüksek olduğunu göstermiştir; ancak bu çalışma kullanılan ECMO modunu belirleyememiştir.⁵
   Buna karşılık, bir retrospektif olgu serisinde zehirlenmeye bağlı vazodilatör şok nedeniyle VA-ECMO (sürekli böbrek replasman tedavisi ile birlikte veya olmaksızın) uygulanan <18 yaş çocukların %80’i sağ kalmıştır.¹⁷
   Benzer şekilde, su ile temas ettiğinde miyokard kontraktilitesinde azalma ve ventriküler aritmilere yol açan doğrudan hücresel toksin olan fosfin gazı üreten bir pestisit/rodentisit olan alüminyum fosfit zehirlenmesinde; kardiyojenik şok, hipotansiyon ve aritmileri olan erişkinlerde VA-ECMO’nun mortalite faydasını gösteren çok sayıda olgu raporu bulunmaktadır.¹⁸
   Bu zehirlerin patofizyolojisinin, alüminyum fosfit dahil olmak üzere, erişkinler ve çocuklar arasında anlamlı derecede farklı olması beklenmemektedir.