1. Nedir?

Pnömoni, alt solunum yolu enfeksiyonları grubunda yer alan, akciğer parankiminin enfeksiyöz etiyolojiye bağlı gelişen inflamatuvar bir hastalığıdır. Enfeksiyon süreci, gaz değişiminden sorumlu alveoler üniteleri tutarak alveol içi eksüda birikimi, inflamatuvar hücresel infiltrasyon ve buna bağlı ventilasyon-perfüzyon dengesizliği ile karakterizedir.

1.1. Aspirasyon Pnömonisi

Aspirasyon

•Aspirasyon, orofaringeal içeriğin solunum sistemine solunmasıdır. Aspirasyon pnömonisi, akciğer parankiminde enfeksiyona neden olan enfeksiyöz materyalin orofarenksten alt solunum yoluna solunmasıdır. Aspirasyon tek başına pnömoniye neden olmaz. Sağlıklı yetişkinlerin yaklaşık yarısı uyurken aspire eder. •Bunun dışında aspirasyon intoksikasyon veya anesteziye bağlı bilinç kaybı olan ya da nörolojik defisiti bulunan hastalarda yaygındır. •Aspirasyon sendromları arasında ◦Aspirasyon pnömonisi, ◦Aspirasyon pnömonitis (Mendelson sendromu), ◦Akut hava yolu obstrüksiyonu, eksojen lipoid pnömoni, kronik interstisyel fibrozis, Mycobacterium fortuitum pnömonisi ve diffüz aspirasyon bronşioliti yer alır.

Aspirasyon Pnömonisi

•Aspirasyon pnömonisi, aspire edilen materyale karşı tahriş ve inflamatuar bir tepkidir. Pnömonitis, aspire edilen materyalin düşük pH’ına (< 2,5) sahip olduğunda veya aspiratın diğer bileşenleri bir enflamatuar tepkiye neden olduğunda gelişebilir. •Akut mide içeriği veya diğer sıvıların akciğere aspirasyonu sürfaktantı bozar ve hipoksi ile solunum yetmezliğine yol açabilecek inflamatuvar bir yanıt oluşturur. ◦Asidik sıvının akciğerlere akut aspirasyonu kimyasal pnömonite yol açar. Bu tablo, bakteriyel pnömoniyi taklit eden ateş, lökositoz, pürülan balgam ve radyografik infiltratlar oluşturabilir. ◦Driver ve ark. tarafından yapılan son araştırmalar, hastaların %8’inin acil endotrakeal entübasyondan sonra aspirasyon pnömonisi geliştirdiğini göstermiştir. Amerikan Ulusal Acil Havayolu Kayıt III araştırmaları, acil endotrakeal entübasyonların %5’inde aspirasyona tanık olunduğunu ve hastane öncesi acil entübasyonların %22 ila %50’sinde gizli aspirasyon olduğunu göstermiştir.

Semptomlar

•Aspirasyon pnömonitisinin semptomları, aspirasyondan sonraki birkaç saat içinde öksürük, nefes darlığı, bronkospazm, hipoksi ve düşük dereceli ateşin başlamasıyla birlikte hızla gelişme eğilimindedir. Semptomlar tipik olarak 48 saat içinde düzelir. ◦Akut katı veya sıvı madde aspirasyonu olan genç hastalarda, öksürük, nefes darlığı ve olası hipoksi ile daha dramatik bir şekilde ortaya çıkabilir. •İştahsızlık, oral alım bozukluğu, halsizlik

Fizik Muayene

•Yaşamsal belirtiler normal olabilir veya ateş, taşikardi, taşipne ve hipotansiyon gösterebilir. •Raller, ronküsler ve hırıltılar olabilir. •Ana bronşun tıkanması durumunda tek taraflı (tam tıkanma) veya sönük (kısmi tıkanma) soluk sesleri olabilir.

Aspirasyon içeriği ve Etkileri

•Yağlar, pH değeri ≤ 2,5 olan steril mide içerikleri, aktif kömür, diatrizoik asit veya alendronat sodyum gibi tahriş edici maddelerin aspirasyonu yoğun bir inflamatuar reaksiyona neden olabilir. Potasyum, demir veya metformin gibi hapların aspirasyonu lokal inflamasyona neden olabilir ve bronşiyal stenoza yol açabilir. Sukralfat ve nar taneleri bronşiyal mukozaya temas ettiğinde genişleyebilir ve bronşiyal obstrüksiyona neden olabilir.

Komplikasyonlar

•Aspirasyon, pulmoner apse oluşumu için bir risk faktörü olduğundan, birkaç hafta içinde apsesi veya yabancı cismi değerlendirmek için göğüs BT’si ihtiyaç duyulabilir.

Tedavi

•Kan (ve muhtemelen yeterli balgam) kültürleri aldıktan sonra, antibiyotik tedavisine başlanır, ancak kültür elde etmek için antibiyotikler geciktirilmemelidir. ◦Klindamisin, bir karbapenem, ampisilin/sulbaktam ve moksifloksasin, toplum kaynaklı aspirasyon pnömonisi şüphesi için makul tedavilerdir. ◦Bronkodilatörler, aspirasyona bağlı bronkospazma yardımcı olur.

•Sadece aspirasyon durumunda profilaktik antibiyotik uygulanması önerilmez. ◦Yeni ateş gelişmesi, aspirasyondan 36 saatten daha uzun süre sonra ortaya çıkan genişleyen infiltrat veya açıklanamayan klinik kötüleşme gibi bakteriyel pnömoni bulguları gelişirse antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyoterapide anaerobik antibiyotiklerin verilmesi önerilmez. (Rosen's)

1.2. Radyasyon Pnömonisi

Torasik radyoterapi alan hastaların yaklaşık %5–15’inde gelişebilen interstisyel pulmoner inflamasyondur. •İnoperabl hepatosellüler karsinom (HCC) hastalarında kullanılan Y-90 mikroküre tedavisi (radyoembolizasyon), tümörü besleyen hepatik arter dallarına radyoaktif mikrokürelerin verilmesi prensibine dayanır. ◦Ama karaciğer içinde bazen arteriyovenöz şantlar vardır. Bu durumda verilen mikroküreler: ▪Karaciğer → hepatik ven → vena cava → akciğer kapillerleri yoluyla akciğerlere gider. ◦İşte bu yüzden tedaviden önce Tc-99m MAA sintigrafisi yapılır. Bu test, mikrokürelerin akciğere kaçma oranını tahmin eder. ▪Karaciğer → akciğer şant oranı: ▫<10% → genelde güvenli ▫10–20% → dikkatli doz azaltımı gerekir ▫>20% → tedavi genellikle kontrendikedir. ▪Şant oranı %10 üzerinde ise akciğere ulaşan Y-90 mikroküreleri: ▫Akciğer kapillerlerinde tutulur, lokal beta radyasyonu verir. Alveol ve interstisyumda inflamasyon oluşturur ve radyasyon pnömonisi gelişir. Görüntülemede hafif buzlu cam dansitelerinden, yamalı infiltrasyonlara veya homojen konsolidasyona kadar değişen bulgular görülebilir. Hava bronkogramları sıklıkla eşlik eder. Semptomlar genellikle radyoterapiden 1–6 ay sonra ortaya çıkar ve en sık düşük dereceli ateş, öksürük ve göğüste dolgunluk hissi ile kendini gösterir.

•Hiçbir karakteristik radyografik patern, belirli bir pnömoni patojeni için patognomonik değildir. •Yatış kararı; hastanın altta yatan tıbbi durumlarına, hastalığın şiddetine, klinik kötüleşme olasılığına ve evde bakım ile ayaktan izlem olanaklarının uygunluğuna göre belirlenir. •Pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda, acil serviste (AS) ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. ◦Ampirik tedavi, klinik duruma en olası patojenleri hedeflemelidir; örneğin S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae. ◦Toplum kökenli metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), toplum kökenli pnömoninin (TKP) nadir bir nedenidir; ancak ağır pnömoni ve sepsis varlığında, eşlik eden influenza durumunda, MRSA ile enfekte biriyle temas öyküsü olduğunda veya radyografide nekrotizan pnömoni bulgusu varsa, ampirik MRSA kapsamı güçlü şekilde düşünülmelidir. ◦Daha önce intravenöz antibiyotik kullanımı, nötropeni veya altta yatan bronşektazi varlığı olan hastalarda Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu riski artmıştır. Yüksek riskli veya kritik hastalarda ampirik tedavi P. aeruginosa’yı kapsamalıdır. •Hastanede yatan hastalarda, özellikle yoğun bakım ünitesi gerektirenlerde, en sık karşılaşılan patojen Streptococcus pneumoniae’dir. •Gastrointestinal veya nörolojik semptomlarla birlikte pnömoni ile başvuran hastalarda Legionella düşünülmelidir.Pnömonili hastaların değerlendirilmesinin bir parçası olarak, hastanın immün durumu göz önünde bulundurulmalıdır. HIV enfeksiyonu olan ve diğer immünsüpresif durumlara sahip hastalar, Pneumocystis jiroveci gibi fırsatçı enfeksiyonlar açısından risk altındadır.

2. Sınıflama

2.1. Klinik Sınıflama

•Tipik Pnömoni ◦Klasik öğretide pnömoni, klinik paternlerine göre; S. pneumoniae veya H. influenzae gibi piyojenik bakterilerin neden olduğu tipik pnömonidir. •Atipik Pnömoni ◦ve Mycoplasma ile Chlamydophila türleri gibi organizmaların neden olduğu atipik pnömoni olarak ikiye ayrılır. •Bu klasik ayrım yapaydır ve yalnızca klinik bulgulara dayanarak bu iki pnömoni tipini net biçimde ayırmak mümkün değildir. •Başlangıç zamanı, viral prodrom varlığı, üşüme-titreme (rigor) olmaması, nonprodüktif öksürük, daha düşük derecede ateş, plörezi veya konsolidasyon olmaması, normal lökosit sayısı ve göğüs radyografisinde belirsiz infiltrat gibi klinik faktörler, atipik pnömonileri piyojenik bakteriyel nedenlerden güvenilir şekilde ayırt edemez. Mikrobiyolojik veya serolojik testler olmaksızın pnömoninin spesifik nedenini kesin olarak belirlemek mümkün olmasa da, bazı klinik faktörler belirli bir patojenin düşünülmesi gerektiğini düşündürebilir.

2.2. Etiyolojiye Göre Sınıflama

•Toplum kökenli pnömoni: ◦Hastaneye yatmamış veya başvurudan ≥14 gün önce bir bakım merkezinde kalmış hastadaki akut pulmoner enfeksiyon. •Hastane kökenli pnömoni: ◦Hastaneye kabulden ≥48 saat sonra ortaya çıkan yeni enfeksiyon. ▪Hastane kaynaklı pnömoni riskleri şunlardır: ▫Geçmiş 90 gün içinde 2 veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar, ▫Bakım evi / uzun süreli bakım merkezi sakinleri, evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar, ▫Diyaliz hastaları, kronik yara bakım alan hastalar, kemoterapi alan hastalar ve immün sistemi baskılanmış hastalar. •Ventilatör kaynaklı pnömoni: ◦Endotrakeal entübasyondan ≥48 saat sonra ortaya çıkan yeni enfeksiyon. •Sağlık bakımıyla ilişkili pnömoni: ◦Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatan hastalar ◦Evde bakım/uzun süreli bakım gören hastalar ◦Evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar ◦Diyaliz hastaları ◦Kronik yara tedavisi gören hastalar ◦Kemoterapi alan hastalar ◦İmmün yetmezliği olan hastalar

Akut mide içeriği veya diğer sıvıların aspirasyonu ile aspirasyonun komplikasyonu olarak daha sonra gelişebilecek bakteriyel pnömoni arasında ayrım yapmak önemlidir.

2.3. Klinik Şiddet Sınıflaması

•Ağır Pnömoni ◦ATS/IDSA kılavuzları ağır TKP’yi tanımlamak için ölçütler içermektedir, ancak bunlar da doğrulanmamıştır. Bu ölçütler aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.

Tablo: Ağır Toplum Kökenli Pnömoni Kriterleri (Rosen's)

Ağır Toplum Kökenli Pnömoni Kriterleri
Minör Kriterler
Solunum sayısı ≥30/dk
PaO₂/FiO₂ oranı ≤250
Multilober infiltratlar
Konfüzyon, dezoryantasyon
Üremi (BUN ≥20 mg/dL)
Lökopeni (WBC <4000/mm³) – Yalnızca enfeksiyonun sonucu olmalıdır
Trombositopeni (Trombosit <100.000/mm³)
Hipotermi (Çekirdek ısı <36°C)
Agresif sıvı resüsitasyonu gerektiren hipotansiyon
InfuPoint: Hipoglisemi (diyabeti olmayan hastalarda), akut alkolizm veya alkol yoksunluğu, hiponatremi, açıklanamayan metabolik asidoz veya yüksek laktat, siroz ve aspleni dikkate alınmalıdır. Noninvaziv ventilasyon gereksinimi, solunum sayısı >30/dk veya PaO₂/FiO₂ <250 kriterlerinin yerine geçebilir.
Majör Kriterler
İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi
Vazopresör ihtiyacı olan septik şok

Bu kriterler Türk Toraks Derneği (TTD) 2021 pömoni kılavuzunda Yoğun Bakım Ünitesine Yatış Ölçütleri adı altında paylaşılmaktadır. Ve öneri olarak majör risk faktörlerinden birinin ya da minör risk faktörlerinden en az üçünün varlığında hastanın YBÜ’de izlenmesi önerilir.

2.4. Türk Toraks Derneği Tedavi Sınıflaması

Grup 1

•Ayaktan tedavi edilebilen hastalar.

Grup 2

•Servise Yatırılması gereken hastalar

Grup 3

•Yoğun bakım ünitesine yatırılması gereken hastalar

Tablo: Yoğun Bakım Ünitesine Yatış Ölçütleri

Kategori	Kriterler
Major	•İnvaziv mekanik ventilasyon gereği •Vazopresör gerektiren septik şok
Minor	•Solunum sayısı ≥30/dak. •PaO₂/FiO₂ ≤250 •Akciğer radyogramında multilober infiltratlar •Konfüzyon/dezoryantasyon •Üremi (BUN ≥20 mg/dL) •Lökopeni (Lökosit <4000/mm³) •Trombositopeni (Trombosit <100 000/mm³) •Hipotermi (<36°C) •Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

* Majör risk faktörlerinden birinin ya da minör risk faktörlerinden en az üçünün varlığında hastanın YBÜ’de izlenmesi önerilir.

3. Epidemiyoloji

Pnömoni, dünya genelinde yılda 3,1 milyondan fazla ölüme yol açarak enfeksiyona bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 4 milyondan fazla erişkin toplum kökenli pnömoni (TKP) vakası görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde TKP ile ilişkili yıllık ekonomik yük 17 milyar doların üzerindedir. •Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), tüm dünyada hekim başvurularının, tedavi giderlerinin, iş-okul günü kayıplarının ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur. Ülkemizde ve dünyada, pnömoniler mortalitenin en önemli dördüncü, tüm enfeksiyonlara bağlı mortalitenin birinci nedenidir. TKP vakalarının çoğu ayaktan tedavi ortamında yönetilmekte olup mortalite düşüktür. Hastaneye yatış gerektiren pnömoni, %20’ye varan mortalite oranı ile ilişkilidir. Pnömoni; SARS-CoV-2 dâhil olmak üzere genişleyen patojen spektrumu, değişen antibiyotik direnç paternleri, yeni antimikrobiyal ajanların sürekli kullanıma girmesi ve maliyet etkinlik ile ayaktan yönetim üzerine artan vurgu nedeniyle zorlayıcı olmaya devam etmektedir. 65 yaş üzerindeki nüfus oranı artmaya devam ettikçe, pnömoni insidansının da artması beklenmektedir. Malignite, transplantasyon veya otoimmün hastalık tedavisine bağlı immünsüpresif ilaç kullanan hasta sayısındaki artış, fırsatçı patojenlere bağlı daha fazla pnömoni vakasına yol açmaktadır. Streptococcus pneumoniae en sık saptanan patojendir ve artan antimikrobiyal direnç ile de ilişkilidir. Buna ek olarak, biyolojik terörizm kaynaklı solunum yolu enfeksiyonları veya COVID-19 gibi uluslararası seyahat yoluyla küresel olarak yayılma potansiyeline sahip yeni tanımlanmış patojenler tehdidi de mevcuttur. Diyabetes mellitus pnömoni için bağımsız bir risk faktörü olmakla beraber mortalite oranını da artırmaktadır. Pnömoni tedavisindeki gecikmenin morbidite ve mortaliteyi artırdığı bilinmektedir.