1. Nedir?
Pulmoner emboli (PE), genellikle alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) kaynaklı bir trombüsün koparak pulmoner arter sistemini tıkamasıyla ortaya çıkan, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir tromboembolik hastalıktır. Embolinin oluşturduğu obstrüksiyon; gaz değişimini bozarak hipoksemiye, sağ ventrikül (RV) basınç yüklenmesine ve sonuçta hemodinamik instabiliteye yol açabilir.
Neden Önemli?
•Sık ve sinsi: Semptomlar özgül değildir (dispne, plöritik göğüs ağrısı, senkop gibi). •Ölümcül olabilir: Gecikmiş tanı, RV yetmezliği ve şokla sonuçlanabilir. •Erken tanı/tedavi: Antikoagülasyon ve uygun resüsitasyon mortaliteyi azaltır.1.1. Pulmoner Emboli Hastalarında Sınıflama
Akut pulmoner emboli (PE) tedavisi, hastalığın hastaya oluşturduğu risk düzeyine bağlıdır.
“yüksek riskli PE (high-risk PE)” teriminin kullanılması tercih edilir.
Embolinin Anatomik Lokalizasyonuna Göre Sınıflama
•Ana pulmoner arterde, lober arterde, segmental arterde veya subsegmental pulmoner arter dalında olabilir. PE’ler genellikle en proksimal yerleşimlerine göre tanımlanır. Örneğin, lober arterden segmental dala kadar uzanan bir pıhtı, “lober PE” olarak adlandırılır. ◦Saddle Eyer Tipi ▪PE, pıhtının ana sağ ve sol pulmoner arterlerin bifurkasyonunu geçtiği durumda “saddle (eyer tipi) emboli” olarak tanımlanır. PE, proksimal arterden distal dallara doğru uzanabilir ve sıklıkla parçalanarak (fragmentasyon)birden fazla pulmoner arter dalında eşzamanlı olarak tıkanmalara yol açabilir. •Infupoint: ◦Radyologlar bazen pıhtının büyüklüğüne göre “masif PE” terimini kullanabilir. ▪Ancak acil hekimleri için “masif PE” tanımı, fizyolojik bir kavramdır —yani hemodinamik instabiliteye dayanan bir tanıdır. ▪BT’de görülen pıhtı yükü (clot burden), ölüm oranı (mortalite) ile yalnızca zayıf bir ilişki gösterir. ▪Bu karışıklığı önlemek için, hemodinamik instabiliteye yol açan PE’leri tanımlamakta“yüksek riskli PE (high-risk PE)” teriminin kullanılması tercih edilir.
Pulmoner Emboli Hastalarında Klinik Risk Sınıflaması, Sınıflama geçmişi
•2011 AHA: düşük riskli, submasif ve masif PE
◦Bu sınıflamayı Rosen's MD modifiye ederek aşağıdaki gibi bir sınıflandırma yapmıştır. Bu risk sınıflandırması, tromboembolinin boyutuna göre değil, hastanın hemodinamik durumu, sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu varlığına veya troponin değerine göre yapılır. Bu nedenle, “massive” ve “submassive” terimlerinin yarattığı karışıklığı önlemek için “yüksek, orta ve düşük risk” terimlerinin kullanılması tercih edilir. ◦Yüksek Riskli (high-risk / massive)
▪Mortalite oranı %15–50'dir. Yüksek riskli PE’nin mortalitesi %25’in üzerindedir, ancak bu hastaların çoğu, ilk resüsitasyondan sonra acil serviste stabil kalabilir. ▪Hemodinamik instabilite ile karakterizedir. Aşağıda dört farklı hemodinamik instabilite ve yüksek risk göstergesi olan durumdan bahsedilmiştir. ▫Sistolik arter basıncının (SBP) 90 mmHg’nin altına düşmesi ve bu durumun en az 15 dakika boyunca sürmesi, ancak disritmi veya başka bir neden ile açıklanamaması şeklinde tanımlanır. •Bazal sistolik basınçtan >40 mmHg düşüş yaşayanlar. ▫Vazopressör desteği gerektirenler, ▫Derin bradikardisi (<40 atım/dk) olanlar. ▪Yüksek riskli hastalarda: trombolitik tedavi veya acil cerrahi (tromboembolektomi) önerilir. ◦Orta Riskli (intermediate-risk / submassive)
▪Mortalite oranı %3–15'tir. ▪Hasta hemodinamik olarak stabildir ancak sağ ventrikül disfonksiyonu (RV dysfunction) veya pozitif troponin bulgusu mevcuttur ▫Ekokardiyografide RV disfonksiyonu kanıtları şunlardır: •Sağ ventrikül dilatasyonu, Hipokinezi, İnterventriküler septumun sola (LV’ye) doğru bombeleşmesi (bowing). ◦Düşük Riskli (low-risk)
▪Mortalite oranı <%1–3'tür. Düşük riskli pulmoner emboli (low-risk PE), hemodinamik olarak stabil olan ve sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu bulunmayan hastaları ifade eder. Düşük riskli hastalarda: ileri tedaviler (tromboliz veya embolektomi) önerilmez. •2019 ERC : düşük risk, orta-düşük risk, orta-yüksek risk ve yüksek risk
◦Düşük Risk ▪Düşük risk skoru (örneğin PESI sınıf I–II veya sPESI=0); görüntülemede sağ ventrikül disfonksiyonu yok ◦Orta risk ▪Klinik risk modellerini (örneğin Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi – PESI) ve troponin değerlerini kullanarak orta riskli PE’yi iki alt gruba ayırır: ▫Orta-düşük risk •Yüksek risk skoru (örneğin PESI sınıf III–IV veya sPESI ≥1); troponin veya sağ ventrikül disfonksiyonundan yalnızca biri pozitif ▫Orta-Yüksek risk •Yüksek risk skoru (örneğin PESI sınıf III–IV veya sPESI ≥1); hem troponin hem sağ ventrikül disfonksiyonu pozitif ◦Yüksek risk ▪Hemodinamik instabilite •2026 AHA:
◦Risk kategorileri içindeki sonuç heterojenitesini daha iyi tanımlama gereksinimi, hemodinamik bozulmadan ziyade respiratuvar bozulmanın baskın olduğu klinik tabloları tanıma ihtiyacı ve kardiyopulmoner yetmezlik öncesi durumdaki hastaları belirleme zorunluluğu, kanıta dayalı klinik uygulamada kritik bir öncelik olarak ortaya çıkmıştır. Bundan dolayı A-E olarak 5 klinik kategori tasarlanmıştır. ▪A: Subklinik – İnsidental ve asemptomatik PE ▪B: Semptomatik PE; düşük klinik şiddet skoru (örneğin PESI sınıf I–II, sPESI=0, Hestia=0) ▪C: Semptomatik PE; yüksek klinik şiddet skoru (örneğin PESI sınıf III–V, sPESI ≥1, Hestia ≥1) ▪D: Başlangıç kardiyopulmoner yetmezliği (örneğin normotansif şok) ▪E: Kardiyopulmoner yetmezlik1.2. Akut PE Klinik Kategori Sistemi 2026 AHA/ACC PE
Akut pulmoner emboli (PE) tanısı koyulan hastalarda şiddet sınıflandırmasının doğruluğunu artırmak, prognoz değerlendirmesini geliştirmek ve kanıta dayalı tedavi karar verme sürecini optimize etmek amacıyla, düşükten yükseğe olumsuz sonuç riski aralığında 5 kategori (A–E) ve alt kategorilerden oluşan “Akut Pulmoner Emboli Klinik Kategorileri” başlıklı yeni bir klinik sınıflama şeması sunulmaktadır.
Akut PE Klinik Kategorileri; klinik, laboratuvar ve görüntüleme parametrelerinin entegrasyonu yoluyla pulmoner embolinin şiddetini ve prognozunu sınıflandırmaktadır
•
▫Normotansif şok •§Herhangi biri: Laktat >2 mmol/L, akut böbrek hasarı, idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat, mental durum değişikliği, kardiyak indeks <2.2 L/dk/m², ortalama arter basıncı <60 mmHg, artmış şok skoru/evresi (SCAI evresi, CPES skoru). ▫Geçici hipotansiyon ile birlikte azalmış perfüzyon veya son organ disfonksiyonu göstergesi (örneğin akut iskemik böbrek hasarı, persistan laktat yüksekliği) gerektirir. ▫Kategori D2 akut PE’ye örnek; yakın zamanda omurga cerrahisi geçirmiş, ani dispne, taşikardi ve hipoksemi gelişen, sistolik kan basıncı normal olan ancak sağ ve sol ana pulmoner arterlerde akut PE saptanan, kreatinin artışı ve düşük ortalama arter basıncı (MAP) bulunan hastadır. ▪R ▫Hastanın >6 L nazal kanül veya non-rebreather maske gereksinimi varsa respiratuvar belirteç (R) eklenir. ◦İntravenöz sıvı denemesi genellikle 500–1000 mL izotonik serum fizyolojik olarak kabul edilir. Artmış şok skorları SCAI SHOCK evre B veya C’yi içerir. ◦Sistemik tromboliz, kateter bazlı tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi dahil ileri tedaviler, Kategori D1–2’deki hastalarda düşünülebilir. •
Kategori A
◦En az şiddetli kategori olan kategoridir. Asemptomatik ve insidental olarak tanı konulan PE’ye odaklanır. ◦Kategori A akut PE hastaları genellikle başka bir endikasyonla çekilen BT’de, PE için klinik şüphe olmaksızın saptanır. ◦Kategori A1 akut PE’ye örnek bir hasta; ▪Akciğer kanseri olan, asemptomatik ve kanser evreleme amacıyla çekilen toraks BT’de sol alt lob subsegmental PE saptanan hastadır. ◦Asemptomatik olan akut PE hastaları (AHA/ACC PE Kategori A) acil servisten güvenle taburcu edilebilir ve hastaneye yatırılmaları gerekmez. •Kategori B
◦Kategori B, semptomatik akut PE’si olan ve doğrulanmış şiddet indekslerine göre düşük advers sonuç riski taşıyan hastalara odaklanır. ▪Düşük Klinik Şiddet Skoru; PESI ≤85 veya sPESI =0 veya Bova ≤4’ü içerir. ◦Kategori B1 ▪Tekli veya çoklu subsegmental PE’li hastaları içerir. ▫Subsegmental PE’lerin ayrı tanımlanmasının amacı, akut PE’nin lokalizasyonuna ve eşlik eden DVT varlığına bağlı olarak triyajın (ev mi hastane mi) ve antikoagülasyon kararının değişebileceğini vurgulamaktır. ◦Kategori B2 ▪Segmental veya daha proksimal PE’li hastaları içerir. ▪Kategori B2 akut PE’ye örnek bir hasta; kalça protezi sonrası plöritik ağrı ile başvuran, sPESI skoru 0 olan ve BT’de sağ alt lob segmental PE saptanan, RV genişlemesi olmayan hastadır. ◦Erken hastane taburculuğu, semptomatik ancak düşük klinik şiddet skoruna sahip akut PE hastalarında (AHA/ACC PE Kategori B) genel olarak önerilmektedir. •Kategori C
◦Kategori C, doğrulanmış şiddet indekslerine göre advers sonuç riski artmış semptomatik hastalığa odaklanır. Yüksek biyobelirteçler ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalardır. ▪†Yüksek Klinik Şiddet Skoru; PESI >85 veya sPESI ≥1 veya Bova >4’ü içerir. ◦Alt kategoriler, kardiyopulmoner disfonksiyonun varlığı veya yokluğunun tanınmasına olanak tanır. ◦Biyobelirteçler arasında ▪Kardiyak troponin I/T ve ▪Beyin tipi natriüretik peptid bulunur. ◦RV boyutu veya fonksiyonundaki anormallik, ekokardiyografi veya BT ile belirlenir ▪ (Bölüm 3.2.4, “Risk Sınıflaması için RV Görüntüleme”). ◦C1 ▪Normal RV ve normal biyomarker ◦C2 ▪Anormal RV ya da ≥1 anormal biyomarker ◦C3 ▪Anormal RV ve ≥1 anormal biyomarker ◦Respiratuvar belirteç (R), ▪Hipoksemi veya taşipne varlığında ya da ek oksijen ihtiyacı olduğunda uygulanır. ▫O₂ <%90, RR ≥30, ek oksijen ihtiyacı ▪Kategori C1R akut PE’ye örnek; meme kanseri olan, ani dispne, taşikardi ve hipoksemi gelişen, bilateral lobar PE saptanan ancak RV genişlemesi veya troponin yüksekliği olmayan hastadır. •Kategori D
◦Başlangıç seviyesinde kardiyopulmoner yetmezliği olan hastalardır. ◦Kategori D, normotansif şok veya ventilatör desteği ihtiyacına yaklaşma gibi kardiyopulmoner yetmezlik öncesi durumlara odaklanır. ◦Alt kategoriler kardiyovasküler ve pulmoner bozulmayı ayırt eder (Bölüm 3.2.2, “Hemodinamik Değerlendirme”). ▪Kategori D1; ▫Geçici hipotansiyon ve †Yüksek Klinik Şiddet Skoru; PESI >85 veya sPESI ≥1 veya Bova >4’ü içerir •Kısa süreli veya volüm genişlemesine yanıt veren, perfüzyon azalması ya da son organ disfonksiyonu bulgusu olmaksızın geçici veya tekrarlayan hipotansiyonu (hastanın bazal kan basıncına göre relatif hipotansiyon dahil) olan hastaları tanımlar. ▪Kategori D2▫Normotansif şok •§Herhangi biri: Laktat >2 mmol/L, akut böbrek hasarı, idrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat, mental durum değişikliği, kardiyak indeks <2.2 L/dk/m², ortalama arter basıncı <60 mmHg, artmış şok skoru/evresi (SCAI evresi, CPES skoru). ▫Geçici hipotansiyon ile birlikte azalmış perfüzyon veya son organ disfonksiyonu göstergesi (örneğin akut iskemik böbrek hasarı, persistan laktat yüksekliği) gerektirir. ▫Kategori D2 akut PE’ye örnek; yakın zamanda omurga cerrahisi geçirmiş, ani dispne, taşikardi ve hipoksemi gelişen, sistolik kan basıncı normal olan ancak sağ ve sol ana pulmoner arterlerde akut PE saptanan, kreatinin artışı ve düşük ortalama arter basıncı (MAP) bulunan hastadır. ▪R ▫Hastanın >6 L nazal kanül veya non-rebreather maske gereksinimi varsa respiratuvar belirteç (R) eklenir. ◦İntravenöz sıvı denemesi genellikle 500–1000 mL izotonik serum fizyolojik olarak kabul edilir. Artmış şok skorları SCAI SHOCK evre B veya C’yi içerir. ◦Sistemik tromboliz, kateter bazlı tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi dahil ileri tedaviler, Kategori D1–2’deki hastalarda düşünülebilir. •
Kategori E
◦Persistan hipotansiyon ile karakterize kardiyopulmoner yetmezliği olan hastalardır. En ağrı kategoridir. ◦Kategori E, kardiyopulmoner yetmezlik durumlarına odaklanır. Alt kategoriler, kardiyojenik şokla seyreden tekrarlayan veya persistan hipotansiyon (hemodinamik kollaps) ile refrakter kardiyojenik şok veya kardiyak arrestli hastaları ayırt eder. ◦Kategori E1, ▪Tekrarlayan veya persistan hipotansiyon ile birlikte kardiyojenik şok ▪SCAI SHOCK evre C ile uyumludur. ◦Kategori E2 ▪Refrakter kardiyojenik şok (SCAI D-E) veya 30 dakikalık resüsitasyona rağmen spontan dolaşımın geri dönmediği kardiyak arrest olarak tanımlanır. ▪Refrakter kardiyojenik şok veya kardiyak arrest ◦R ▪Solunumsal Modifiye Edici (hipoksemik solunum yetmezliği veya ventilatuvar yetmezlik) ▪E-R kategorisinde respiratuvar yetmezlik, noninvaziv veya invaziv pozitif basınçlı ventilasyon gereksinimi ile tanımlanır. ▫Kategori E2R akut PE’ye örnek; COVID-19 pnömonisi nedeniyle mekanik ventilasyonda izlenen, saddle PE tanısı alan, ekokardiyografide ciddi RV hipokinezisi bulunan ve 3 vazopressöre rağmen hipotansif seyreden hastadır. ◦Tedavi ▪Sistemik tromboliz, kateter bazlı tromboliz, mekanik trombektomi ve cerrahi embolektomi dahil ileri tedaviler, AHA/ACC PE Kategori E1’deki akut PE hastalarında makuldür. Yüksek klinik şiddet skoruna sahip semptomatik akut PE hastaları; buna yüksek biyobelirteçler ve/veya sağ ventrikül disfonksiyonu olanlar (AHA/ACC PE Kategori C), başlangıç kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori D) ve persistan hipotansiyon ile karakterize kardiyopulmoner yetmezliği olanlar (AHA/ACC PE Kategori E) dahil olmak üzere, tedavi stratejilerini optimize etmek amacıyla hastaneye yatırılmalıdır.AHA/ACC Akut Pulmoner Emboli Kategorileri
AHA/ACC PE Kategorileri C1’den D’ye kadar olan akut PE hastaları, klinik kötüleşme riski taşıyan bir grubu temsil eder.
2. Klinik Risk Skorları
AHA/ACC PE Kategorileri A ve B’de yer alan akut PE tanılı hastalarda, kısa dönem olumsuz sonuçlar açısından düşük riskli hastaları belirlemek için Hestia, PESI ve/veya sPESI risk skorlarının kullanılması önerilir.
•Hestia, PESI ve sPESI skorları; tüm nedenlere bağlı mortalite, PE’ye bağlı mortalite, rekürren tromboembolizm ve majör kanama gibi kısa dönem advers sonuçlar açısından düşük riskli hastaları belirleyebilir.
•
Düşük Klinik Şiddet Skoru; PESI ≤85 veya sPESI =0 veya Bova ≤4’ü içerir.
•Yüksek Klinik Şiddet Skoru; PESI >85 veya sPESI ≥1 veya Bova >4’ü içerir.+
◦Klinik şiddet skoru yüksek ancak hipotansiyon veya şok bulgusu olmayan (AHA/ACC PE Kategori C) akut PE hastalarında, kısa dönem komplikasyonlar ve/veya mortalite açısından risk sınıflaması amacıyla en az bir kardiyak biyobelirtecin (örneğin troponin veya beyin natriüretik peptidi [BNP]) ölçülmesi önerilir.Hestia Kriterleri
Hestia kriterleri, başlangıçta ayaktan tedaviyi engelleyen medikal ve sosyal durumların bir listesi olarak geliştirilmiş olup, PE sonrası advers sonuç riski düşük hastaları belirlemede de iyi performans göstermiştir.
•Ayaktan Tedaviye Uygunluk Kontrol Listesidir. Kontrol listesi aşağıdaki tabloda verilmiştir.
•Listedeki kriterlerin tamamı sağlanıyorsa: “Düşük riskli PE ayaktan tedavi için güvenlidir”.
◦Not: Sosyal destek, ilaç erişimi ve yakın takip olanakları gözden geçirilmelidir.
Tablo: PE’nin Ayaktan Tedavisi için Hestia Kriterleri
Kriter |
|---|
Sistolik kan basıncı > 100 mmHg |
Trombolizi gerektirmiyor |
Aktif kanama yok |
Oksijen satürasyonunu > %94’te sürdürmek için oksijen gerekli değil |
Hâlihazırda antikoagülan kullanmıyor |
İntravenöz narkotiklerin iki dozundan fazlasını gerektiren şiddetli ağrı yok |
Yatışı gerektirecek başka tıbbi veya sosyal neden yok |
Kreatinin klerensi > 30 mL/dk |
Gebelik, ağır karaciğer hastalığı veya heparine bağlı trombositopeni yok |
Düşük riskli PE, bu koşulları sağlıyorsa ayaktan tedavi için güvenlidir.
Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (PESI) ve Basitleştirilmiş Versiyonu (sPESI)
PE sonrası tüm nedenli mortalite riskini nicel olarak değerlendirmek için uygundur. Ancak hangi hastaların mutlaka hastaneye yatırılması gerektiğini belirlemede acil servis düzeyinde daha az kullanışlıdır. •PESI/sPESI mortalite riskini verir; yatış gereksinimini tek başına belirlemek için ideal değildir. Hestia ile birlikte kullan.Tablo: Bakım Ortamında Kullanılan Akut Pulmoner Emboli Klinik Risk Skorları
Risk Skoru Adı | Risk Skoru Bileşenleri | Skor Aralığı | Risk Kategorileri ve Tanımları |
|---|---|---|---|
PESI | Yaş Erkek cinsiyet (10 puan) Kanser öyküsü (30 puan) Kalp yetmezliği öyküsü (10 puan) Kronik akciğer hastalığı (10 puan) Kalp hızı ≥110/dk (20 puan) Sistolik kan basıncı <100 mmHg (30 puan) Solunum sayısı ≥30/dk (20 puan) Vücut ısısı <36°C (20 puan) Mental durum değişikliği (60 puan) Oksijen satürasyonu <%90 (20 puan) Skor, yaş (yıl olarak) ve risk faktör puanlarının toplanmasıyla hesaplanır. | Sınıf I–V | Sınıf I (en düşük risk): ≤65 puan Sınıf II: 66–85 puan Sınıf III: 86–105 puan Sınıf IV: 106–125 puan Sınıf V (en yüksek risk): ≥126 puan |
sPESI | Yaş >80 yıl Kanser öyküsü Kronik kardiyopulmoner hastalık Sistolik kan basıncı <100 mmHg Kalp hızı ≥110/dk Arteriyel oksijen satürasyonu <%90 Her risk faktörü için 1 puan eklenerek hesaplanır. | Düşük veya Yüksek | 0 puan: 30 günlük mortalite açısından düşük risk ≥1 puan: 30 günlük mortalite açısından yüksek risk |
Bova Skoru | Sistolik kan basıncı 90–100 mmHg (2 puan) Kardiyak troponin yüksekliği (2 puan) Sağ ventrikül disfonksiyonu (2 puan) Kalp hızı ≥110/dk (1 puan) Risk faktör puanlarının toplamı ile hesaplanır. | 0–7 | Evre I (en düşük risk): 0–2 puan Evre II: 3–4 puan Evre III (en yüksek risk): >4 puan |
Hestia Kriterleri | Hemodinamik instabilite var mı? Tromboliz veya embolektomi gerekli mi? Aktif kanama veya yüksek kanama riski var mı? Oksijen satürasyonu >%90 için >24 saat oksijen gereksinimi var mı? Antikoagülan tedavi sırasında PE gelişti mi? >24 saat IV analjezi gerektiren şiddetli ağrı var mı? >24 saat hastanede yatışı gerektiren medikal veya sosyal neden var mı? Kreatinin klirensi <30 mL/dk mı? Ciddi karaciğer yetmezliği var mı? Gebelik var mı? Heparine bağlı trombositopeni öyküsü var mı? | Negatif / Pozitif | Tüm kriterlere yanıt “Hayır” ise: Negatif → Ayaktan tedavi düşünülebilir. Herhangi bir kritere yanıt “Evet” ise: Pozitif → Hastaneye yatış düşünülmelidir. |
CPES Skoru | Kardiyak troponin yüksekliği B-tipi natriüretik peptid yüksekliği Orta-ileri derecede azalmış RV fonksiyonu Santral pulmoner trombüs yükü (saddle PE) Eşlik eden derin ven trombozu Kalp hızı ≥100/dk Her faktör için 1 puan eklenerek hesaplanır. | 0–6 | 0–5 puan: Normotansif şok açısından daha düşük risk 6 puan: Normotansif şok açısından daha yüksek risk |
Şok İndeksi | Kalp hızı / Sistolik kan basıncı | Sürekli değişken | Daha düşük skorlar daha düşük risk ile ilişkilidir. PE risk sınıflamasında kullanımına dair fikir birliği yoktur. |
NEWS ve NEWS2 | Solunum sayısı, oksijen satürasyonu, vücut ısısı, sistolik kan basıncı, kalp hızı, bilinç düzeyi ve ek oksijen gereksinimi Her parametre için ölçüme göre puan verilir. | 0–20 | NEWS2 ≥9: Yüksek risk |
CPES: Composite Pulmonary Embolism Shock; NEWS: National Early Warning Score; PE: Pulmoner Emboli; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; RV: Sağ ventrikül; sPESI: Basitleştirilmiş PESI. | |||
Hangi hastaların kötü seyredeceğini belirlemek zordur. Mevcut risk skorlarının hiçbiri hemodinamik olarak stabil PE hastalarında klinik kötüleşmeyi güçlü şekilde öngöremez. Bunun bir nedeni, risk şemalarının başvuru veya tanı anında ölçülen faktörlere dayanarak geliştirilmiş olmasıdır. (2026 AHA)
3. Epidemiyoloji
Her yıl 500.000’den fazla insana venöz tromboembolizm (VTE) tanısı konmaktadır. Bu durum, derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) hastalıklarını içerir. Pulmoner emboli kardiyovasküler hastalıklar içinde en ölümcül hastalıklardan birisidir.
PE’ye bağlı kardiyak arrestlerde sağkalım oranı yaklaşık %20’dir — hatta arrest olaya tanık olunmuş ve bolus fibrinolitik tedavi uygulanmış olsa bile.
Hemodinamik olarak stabil pulmoner emboli (PE) hastalarında yapılan çok merkezli bir kayıtta (1880 acil servis hastası) şu sonuçlar elde edilmiştir:
•
PE’ye doğrudan bağlı mortalite: %1,1
•Tüm nedenlere bağlı mortalite: %5,4
Buna karşılık, hemodinamik olarak anstabil (örneğin hipotansif veya şokta) PE hastalarında mortalite oranı %25–50 arasındadır. PE’den sağ kurtulan hastaların yaklaşık yarısında, egzersiz intoleransı ve dispne (nefes darlığı) gelişir; bu durum yaşam kalitesini belirgin şekilde düşürür. Ayrıca, DVT (derin ven trombozu) geçiren hastaların %40–50’sinde, uzun dönemde posttrombotik sendromla uyumlu semptomlar ortaya çıkar. PE sonrası egzersiz kapasitesindeki azalma, tam olarak açıklığa kavuşmamıştır; ancak mevcut kanıtlar, bunun çoğunlukla kalp veya akciğer fonksiyonlarındaki kalıcı bozulmadan ziyade fiziksel kondisyon kaybına (deconditioning) bağlı olabileceğini düşündürmektedir.4. Risk Faktörleri ve Prognoz
4.1. Risk Faktöleri
Tromboz Risk Faktörleri
Acil servis hekimleri, hastanın pıhtılaşmaya eğilimini artırabilecek faktörlerin farkında olmalı ve bir hastanın klinik tablosunun VTE (venöz tromboembolizm) açısından değerlendirilmesini gerektirip gerektirmediğine karar verirken bu faktörleri mutlaka göz önünde bulundurmalıdır. Unutulmamalıdır ki, PE tanısı alan hastaların yaklaşık %50’sinde tanı anında belirgin bir klinik risk faktörü bulunmaz.
Başlıca Tromboz Risk Faktörleri
•İleri yaş •Önceden geçirilmiş derin ven trombozu (DVT) veya pulmoner emboli (PE) •Malignite ◦İstem dışı kilo kaybı gibi bulgular okült maligniteyi düşündürebilir. •Uzamış immobilizasyon veya ekstremite immobilitesi •Üç günden uzun süre yatak istirahati veya hastanede yatış •Travma ◦Özellikle pelvik veya alt ekstremite travmaları •Son 3 ayda >30 dk süren cerrahi ◦Yakın zamanda geçirilmiş majör cerrahiler •Gebelik veya yakın dönem gebelik ◦Gebeler, aynı yaştaki gebe olmayan kadınlara göre VTE geliştirme açısından 5 kat daha yüksek risk taşırlar. ◦Ancak acil serviste VTE testi yapılan gebelerin yalnızca yaklaşık %4’ünde tanı konur. •Sigara ile birlikte oral kontraseptif veya östrojen kullanımı ◦Özellikle kullanımın ilk 3 ayında risk artar. •Kronik kalp yetmezliği •Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) •Obezite •Hiperkoagülabilite (kişisel veya aile öyküsü) ◦Genetik veya edinsel (sonradan kazanılmış) hiperkoagülabilite durumları, genellikle ilk trombotik olay gerçekleşene kadar fark edilmez. ◦Yakın dönemde heparin maruziyeti: HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) açısından uyarıcı olabilir. •Seyahat ◦Uzun süreli seyahat VTE için mutlak risk faktörü değildir ancak ek risk faktörleriyle birleştiğinde klinik olarak anlamlı hale gelir.Not: Hastanın öyküsünde seyahat bulunması tek başına PE için tanısal değildir; ancak risk faktörleriyle birlikte değerlendirilmelidir.
Tablo: Venöz Tromboembolizm İçin Risk Faktörleri
Majör Geri Dönüşümlü Risk Faktörü | Minör Geri Dönüşümlü Risk Faktörü | Persistan Risk Faktörü |
|---|---|---|
• Genel anestezi altında ≥30 dakika süren cerrahi • Hastane yatışı sırasında ≥72 saat süren akut medikal hastalık • Sezaryen doğum • Alt ekstremite kırığı | • Genel anestezi altında <30 dakika süren cerrahi • Hastaneye yatış olmaksızın <72 saat süren akut medikal hastalık • Östrojen tedavisi (hormon replasmanı veya kontraseptif) • Peripartum dönem • ≥72 saat azalmış mobilite ile travma | • Aktif kanser (devam eden tedavi ile birlikte veya olmaksızın) • Otoimmün hastalık (örn. romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) • İnflamatuvar bağırsak hastalığı • Kronik immobilite |
4.2. Pulmoner Embolide Prognostik Faktörler
•Vital bulgular
◦ Hipotansiyon
▪Hipotansiyon mortaliteyi 4 kat artırıyor.
◦Taşikardi
▪Taşikardi kötü prognoz ile ilişkilidir.
◦Hipoksemi
▪PE tanısı konduğunda, hipokseminin şiddeti, bağımsız ve güçlü bir prognostik belirteçtir.
◦Infupoint:
▪Acil serviste vital bulguların prognostik değeri değerlendirilirken genellikle hastanın en kötü vital değerleri (örneğin en düşük kan basıncı, en yüksek kalp hızı) kullanılır. Ancak önemli bir nokta şudur:
▫Vital bulguların sonradan normale dönmesi, PE olasılığını azaltmaz.
•Yüksek kardiyak troponin
◦PE’li hastalarda yüksek kardiyak troponin ventrikül disfonksiyonunu gösterir ve ölüm ile komplikasyon riskinin arttığını ortaya koyar.
•PE tanısından sonra bağımsız olarak klinik kötüleşmeyle ilişkili faktörler şunlardır:
◦Acil serviste hipotansiyon, hipoksemi, önceden var olan koroner arter hastalığı, rezidüel (kalan) derin ven trombozu ve ekokardiyografide sağ kalp yüklenmesi.
5. Patofizyoloji
Normal koşullarda genç, mobil, komorbiditesi olmayan ve genetik riski düşük bireylerde koagülasyon ile fibrinoliz dengededir ve alt ekstremite venlerinde, özellikle venöz kapakçık bölgelerinde pıhtı oluşmaz.
Koagülasyon–fibrinoliz dengesi bozulduğunda, özellikle risk faktörleri olan kişilerde trombüs oluşumu kolaylaşır. Klasik olarak Virchow triadı olarak bilinen üç ana unsur — venöz hasar, venöz staz ve hiperkoagülabilite — pıhtı oluşumunun temelini oluşturur.
Buna karşılık ileri yaş, immobilite, obezite, malignite, inflamasyon, genetik yatkınlık, venöz travma veya geçirilmiş VTE öyküsü gibi risk faktörleri mevcut olduğunda bu denge bozulur ve koagülasyon baskın hale gelir. Bu durumda, venöz kapakçıkların oluşturduğu türbülans alanlarında kan akımı yavaşlar, trombüs oluşumu başlar ve zamanla DVT gelişir. Acil hekimleri için bu mekanizmanın iyi anlaşılması, riskli hastalarda erken tanı ve uygun yaklaşım açısından önemlidir.
Koagülasyon ve Alt Ekstremite Venlerinde Etkisi
•Emboli genelde alt ekstremite venlerinden köken alır. Bir DVT embolize olduğunda, pıhtı venöz sistem boyunca proksimale, yani vena kava ve kalbe doğru ilerler.
◦Vakaların yaklaşık %3’ünde, pıhtının bir kısmı sağ atriyum veya sağ ventrikülde kalır; bu durum “clot-in-transit” (hareket halindeki pıhtı) olarak adlandırılır.
◦Pıhtı kalpten geçip pulmoner arteriyel dolaşıma girdiğinde, bu tabloya pulmoner emboli (PE) denir.
◦PE, pıhtının ana sağ ve sol pulmoner arterlerin bifurkasyonunu geçtiği durumda “saddle (eyer tipi) emboli” olarak tanımlanır. PE, proksimal arterden distal dallara doğru uzanabilir ve sıklıkla parçalanarak (fragmentasyon)birden fazla pulmoner arter dalında eşzamanlı olarak tıkanmalara yol açabilir.
▪Daha distal emboliler genellikle anatomik yerleşimlerine göre adlandırılır. Emboli:
▫Ana pulmoner arterde, lober arterde, segmental arterde veya subsegmental pulmoner arter dalında olabilir.
•PE’ler genellikle en proksimal yerleşimlerine göre tanımlanır. Örneğin, lober arterden segmental dala kadar uzanan bir pıhtı, “lober PE” olarak adlandırılır.
•Pulmoner vaskülatürdeki bir obstrüksiyonun fizyolojik etkisi değişkendir.
◦Küçük, subsegmental PE’ler
▪genellikle kendiliğinden lizis olur ve klinik olarak önemsiz olabilir.
▪Kendiliğinden çözülmeyen ancak akciğerin periferine giden kan akımını engelleyen subsegmental trombüsler, pulmoner enfarktüs, nekroz, plevral inflamasyon ve şiddetli plöritik ağrıya neden olabilir.
▪Sağ ventrikül (RV) normalde, düşük akım direncine sahip bir pulmoner damar ağı üzerinden kan pompalar; dolayısıyla, kardiyopulmoner hastalığı olmayan genç bireyler, pulmoner damar yatağının %30’una kadar olan bir tıkanmayı belirgin semptom veya bulgu olmadan tolere edebilirler.
◦Daha büyük PE’ler,
▪Mekanik tıkanıklık ile obstrüksiyona uğramamış pulmoner arterlerin kimyasal olarak aracılık edilen vazokonstrüksiyonunun birleşimi sonucunda, pulmoner arter basıncında akut bir artışa neden olabilir.
▪Artmış sağ ventrikül (RV) afterload’u (yani pulmoner arter sistolik basıncı 40 mmHg’yi aştığında), ince duvarlı sağ ventrikülün dilate olmasına ve hipokinetik hale gelmesine yol açabilir.
▫Normal pulmoner arter (PA) basınçlarında, sistolik RV kesitte hilal şeklindedir,
ve sol ventrikül (LV) dairesel bir görünümde olur. ▫Ancak PA basıncı arttığında, sistolik RV asimetrik olarak interventriküler septuma doğru genişler,
bu da sol ventrikülü (LV) kesitte “D” şeklinde sıkıştırır. Bu durum, •Sol ventrikül dolumunun azalmasına, buna bağlı olarak kardiyak output’un düşmesine, koroner arter perfüzyonunun azalmasına ve sonuçta miyokard iskemisi, dolaşım kollapsı ve ölüme yol açabilir.
ve sol ventrikül (LV) dairesel bir görünümde olur. ▫Ancak PA basıncı arttığında, sistolik RV asimetrik olarak interventriküler septuma doğru genişler,
bu da sol ventrikülü (LV) kesitte “D” şeklinde sıkıştırır. Bu durum, •Sol ventrikül dolumunun azalmasına, buna bağlı olarak kardiyak output’un düşmesine, koroner arter perfüzyonunun azalmasına ve sonuçta miyokard iskemisi, dolaşım kollapsı ve ölüme yol açabilir.
Pulmoner Arter Basıncının Ventriküller Üzerine Etkisi
•Perfüzyon bozulursa (örneğin pulmoner emboli), alveoller havayla dolu olsa bile kan akımı yoksa gaz değişimi yapılamaz → alveoler ölü boşluk artar.
◦Bu nedenle ventilasyon normal ama perfüzyon bozuksa → V/Q oranı yükselir.
•Pulmoner emboli
◦Perioperatif tip 3 solunum yetmezliği yapabilir.
◦Obstrüktif şok yaparak tip 4 solunum yetmezliği yapabilir.
•Pulmoner emboli, hipovolemi veya ventilasyon-perfüzyon dengesizliği durumlarında fizyolojik ölü boşluk artar.
6. Klinik
6.1. Semptomlar
Pulmoner embolinin klinik tablosu, asemptomatik bir durumdan ani kardiyovasküler kollapsa kadar geniş bir yelpazede değişebilir. Obstrüktif pulmoner emboli (PE) hastalarının klinik seyri öngörülemez olabilir. Başlangıçta stabil görünen hastalarda bile, klinik kötüleşme ani ve hızlı şekilde gelişebilir.
•Bu kötüleşmenin nedenleri arasında:
◦Pıhtı materyalinin yeniden embolize olması, Pulmoner vazospazm mediyatörlerinin salınımı, Ani gelişen disritmiler ve Solunum Yetmezliği yer alır.
Nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, baş dönmesi, senkop, kanlı balgam, yorgunluk, halsizlik, belirsiz keyifsizlik (malaise) veya fonksiyonel kapasitede azalma nedeniyle yapılan hemen her acil servis başvurusu, potansiyel bir PE olgusu olabilir. Ancak bu, bu semptomlara sahip her hastanın PE açısından araştırılması gerektiği anlamına gelmez. PE’nin en sık görülen semptomları plöritik göğüs ağrısı ve dispnedir.
•
Ayrıca oldukça belirsiz bir şekilde, yorgunluk hissi veya “tam nefes alamama” duygusu olarak da tanımlanabilir. •
▪Ancak dispne veya göğüs ağrısı ile birlikte olduğunda, bu bulgu PE şüphesini güçlendirir. ◦DVT: Tek taraflı bacak asimetrisi, Tek taraflı ödem, Derin ven boyunca hassasiyet. •Pulmoner Embolinin (PE) En Ağır Formu ◦En ağır şeklinde pulmoner emboli, sağ ventrikül çıkış yolunun tamamını tıkayarak ani kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. ▪Tüm ani kardiyak ölümlerin yaklaşık %25’inin nedeninin pulmoner emboli olduğu düşünülmektedir. •Pulmoner emboli tanısını zorlaştıran veya geciktiren durumlar: ◦Demans, mental durum değişikliği ve birden fazla komorbid hastalıktır. •Ayrıca, pnömoni tanısını destekleyen semptom, muayene bulgusu veya radyolojik görüntüler, PE’nin atlanmasına veya tanının gecikmesine yol açabilir. •Infupoint: ◦Kardiyopulmoner dekompansasyonun yaklaşmakta olduğuna dair ipuçları şunlardır: ▪Artan solunum sıkıntısı (dispne) ve hipoksemi, ▪Belirginleşen taşikardi ve artmış şok indeksi, ▪Mental durumda değişiklik (ajitasyon, konfüzyon, bilinç azalması). ▪EKG’de dar kompleks taşikardiden →Sağ dal bloğuna (RBBB)
Nefes Darlığı
◦PE’nin en sık görülen semptomu dispnedir. En sık semptom olan dispne bile olguların dörtte birinde yoktur. Bu nedenle hekimler, “nefes darlığı yok” diye PE olasılığını dışlamaktan kaçınmalıdır. ◦PE’li bir hasta tipik olarak, 2–3 gün süren veya giderek kötüleşennefes darlığı ile başvurur; ancak bazen semptomlar ani olarak da ortaya çıkabilir. ◦Dispne, sürekli ya da aralıklı olabilir; sadece eforla fark edilen bir yakınma şeklinde hissedilebilir.Ayrıca oldukça belirsiz bir şekilde, yorgunluk hissi veya “tam nefes alamama” duygusu olarak da tanımlanabilir. •
Göğüs Ağrısı
◦Göğüs ağrısı, pulmoner embolinin (PE) en sık görülen ikinci semptomudur. ◦Göğüs ağrısı mevcut olduğunda, hasta bunu plöritik (nefesle artan keskin ağrı), ağrıyan (sızlayıcı), künt, ya da sadece belirsiz bir rahatsızlık hissi olarak tanımlayabilir. Angina benzeri bir ağrı da olabilir. Bazı hastalar göğüs duvarında hassasiyet tarif edebilir. ▪Plöritik ağrı, şiddetli ve keskin bir ağrıdır; nefes almayı durduracak kadar güçlü olabilir. Ani başlangıçlı veya epizodik olabilir. ▫Plöretik ağrı inspirasyon ile kötüleşen göğüs ağrısıdır. ▫Pek çok hasta “derin nefes alınca ağrım artıyor” dese de, bu durum her zaman plöritik ağrı anlamına gelmez. ▪Klasik olarak plöritik ağrı PE ile ilişkilendirilse de, bu bulgu yalnızca hastaların %20’sinde görülür ve genellikle akciğerin periferinde gelişen PE’ye bağlı plevral inflamasyon ve pulmoner enfarktüs durumlarında ortaya çıkar. •PE’nin pulmoner enfarktüs oluşturduğu olgularda semptomlar lobar pnömoniye çok benzer olabilir: ▪Plöritik göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi (kanlı balgam), ateş. ▫Hemoptizi (kanlı balgam) klasik bir pulmoner emboli (PE) bulgusudur ancak nadiren görülür. ❗Yani PE tanısında hemoptizi olmaması PE’yi dışlamaz. ▫Ancak PE’ye bağlı ateş genellikle düşük derecelidir; •38.6°C (101.5°F)’nin üzerindeki ateş, enfeksiyon lehine, enfarktüs aleyhinedir. •Bacak şişliği ya da ağrısı olabilir. ◦Açıklanamayan tek taraflı bacak şişliği, PE hastalarının %30’undan azında görülür.▪Ancak dispne veya göğüs ağrısı ile birlikte olduğunda, bu bulgu PE şüphesini güçlendirir. ◦DVT: Tek taraflı bacak asimetrisi, Tek taraflı ödem, Derin ven boyunca hassasiyet. •Pulmoner Embolinin (PE) En Ağır Formu ◦En ağır şeklinde pulmoner emboli, sağ ventrikül çıkış yolunun tamamını tıkayarak ani kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. ▪Tüm ani kardiyak ölümlerin yaklaşık %25’inin nedeninin pulmoner emboli olduğu düşünülmektedir. •Pulmoner emboli tanısını zorlaştıran veya geciktiren durumlar: ◦Demans, mental durum değişikliği ve birden fazla komorbid hastalıktır. •Ayrıca, pnömoni tanısını destekleyen semptom, muayene bulgusu veya radyolojik görüntüler, PE’nin atlanmasına veya tanının gecikmesine yol açabilir. •Infupoint: ◦Kardiyopulmoner dekompansasyonun yaklaşmakta olduğuna dair ipuçları şunlardır: ▪Artan solunum sıkıntısı (dispne) ve hipoksemi, ▪Belirginleşen taşikardi ve artmış şok indeksi, ▪Mental durumda değişiklik (ajitasyon, konfüzyon, bilinç azalması). ▪EKG’de dar kompleks taşikardiden →Sağ dal bloğuna (RBBB)
6.2. Fizik Muayene
•Pulmoner embolide (PE) en sık görülen vital bulgu anormalliği taşikardidir. PE’li hastaların yaklaşık yarısında kalp hızı dakikada 100’ün üzerindedir.
◦Taşikardi tek bulgu olarak bulunabilir veya yürümekle belirgin şekilde artabilir. Ayrıca taşikardi, daha ağır PE tablosu ve kötü prognoz ile ilişkilidir.
•Takipne
◦Hastaların yaklaşık yarısında solunum hızı >20/dk’dır; ancak acil serviste solunum sayısı ölçümü değişkenlik gösterebilir.
•Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg)
◦PE’li hastaların yaklaşık %10’unda görülür, ancak bu bulgu, ölüm riskini dört kat artıran en önemli mortalite belirtecidir.
▪Hipotansiyonu olmayan PE hastalarının sadece %1–3’ünde, acil serviste veya ilk 24 saat içinde kardiyak arrest gelişir ya da ölüm meydana gelir.
◦Bu nedenle, ilk acil servis değerlendirmesiyle açıklanamayan her hipotansiyon olgusunda
PE mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. ◦PE’ye bağlı hipotansiyon, sağ ventrikülün interventriküler septumu sola iterek sol ventrikülü sıkıştırması sonucu gelişir. ◦Kalp hızı, sistolik kan basıncından yüksektir (şok indeksi >1). •Hipoksi ◦Hastaların yaklaşık yarısında hipoksemi bulunmaz — bu nedenle normal oksijen satürasyonu güven verici olsa da PE’yi dışlatmaz. ◦Buna karşılık, bilinen bir hastalıkla açıklanamayan hipoksemi, PE olasılığını artırır. •Hastalarda sıklıkla nefes darlığı ve anksiyete belirgindir. •Senkop ◦Genel olarak, senkop (bayılma) ile başvuran hastaların %5’inden azında PE bulunur. ◦Ancak açıklanamayan senkop, özellikle de PE risk faktörleri olan bir hastada, dispne veya göğüs ağrısı olmasa bile PE’nin bir klinik yansıması olarak düşünülmelidir. •Akciğer sesleri azalır, Wheezing ve siyanoz daha nadiren görülmektedir. •Plevral frotman, juguler venöz dolgunluk, pulmonik ikinci kalp sesinin belirginleşmesi, parasternal lift görülebilir.
PE mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. ◦PE’ye bağlı hipotansiyon, sağ ventrikülün interventriküler septumu sola iterek sol ventrikülü sıkıştırması sonucu gelişir. ◦Kalp hızı, sistolik kan basıncından yüksektir (şok indeksi >1). •Hipoksi ◦Hastaların yaklaşık yarısında hipoksemi bulunmaz — bu nedenle normal oksijen satürasyonu güven verici olsa da PE’yi dışlatmaz. ◦Buna karşılık, bilinen bir hastalıkla açıklanamayan hipoksemi, PE olasılığını artırır. •Hastalarda sıklıkla nefes darlığı ve anksiyete belirgindir. •Senkop ◦Genel olarak, senkop (bayılma) ile başvuran hastaların %5’inden azında PE bulunur. ◦Ancak açıklanamayan senkop, özellikle de PE risk faktörleri olan bir hastada, dispne veya göğüs ağrısı olmasa bile PE’nin bir klinik yansıması olarak düşünülmelidir. •Akciğer sesleri azalır, Wheezing ve siyanoz daha nadiren görülmektedir. •Plevral frotman, juguler venöz dolgunluk, pulmonik ikinci kalp sesinin belirginleşmesi, parasternal lift görülebilir.
7. Tanısal Yaklaşım ve Tetkikler
•Olası PE değerlendirmesindeki ilk adım, test gerekip gerekmediğine karar vermektir. Her yıl, acil servise başvuran hastaların yaklaşık %12’si — yani 16 milyondan fazla kişi — göğüs ağrısı veya dispne nedeniyle başvurur. Ancak bu hastaların tamamında PE araştırması yapılması gerekmez. Acil servisteki hastaların çoğunda, örneğin ileri yaş, obezite, hormon kullanımı gibi en az bir PE risk faktörü bulunur. Dolayısıyla, epidemiyolojik risk faktörlerinin varlığı, her zaman PE açısından ileri tetkik yapılmasını gerektirmez.
◦Bununla birlikte, PE tanısı sıklıkla zordur; PE açısından değerlendirilen hastaların %10’undan azına sonunda PE tanısı konur. (2026 AHA)
•
“Test eşiği (test threshold)” kavramı
◦Bir hastaya PE testi yapılmasının yarardan çok zarar vereceği olasılık düzeyini tanımlar. PE için bu eşik yaklaşık %1,5–2 olarak kabul edilir: ▪PE olasılığı <%1,5–2 olan hastalarda, test yapmak zararlı olma olasılığı yüksek olduğundan kaçınılmalıdır. ▪PE olasılığı >%2 olan hastalarda ise, test yapılması faydalıdır ve tanısal testler (D-dimer, CTPA vb.) uygulanmalıdır. •Hastanın PE olasılığı (PTP), klinik değerlendirme veya doğrulanmış bir skorlama sistemi (örneğin Wells Skoru) ile belirlenir ve bu skor PE için objektif test yaklaşımını yönlendirir. Bir sonraki bölümde PE olasılığını değerlendirmede kullanılan yöntemler ve düşük, orta ve yüksek PE olasılığında bir sonraki adımın ne olacağı ile ilgili yönlendirmelerden bahsedilecektir.7.1. Pulmoner Emboli Tanı Öncesi Risk Sınıflaması
Pulmoner emboli (PE) değerlendirmesi başlatılmasına karar verildikten sonra, bir sonraki adım hastanın PE için ön test olasılığının (PTP, Pretest Probability) belirlenmesidir. Bu değerlendirme, PE için hangi objektif testlerin yapılacağına ve ampirik tedaviye başlanıp başlanmayacağına yön verir. PTP değeri, hem tanısal yaklaşımı hem de testlerin sırasını belirler.
•
Ön test olasılığı Değerlendirme Yöntemleri
◦Klinik Sezgi-Deneyim ◦Klinik karar destek araçları ▪(ör. Wells Skoru ve Revize Cenevre Skoru) kullanılarak olası PE hastalarında risk sınıflaması yapılmalıdır.Klinik İpucu: D-dimerin değeri, ön test olasılığıyla birlikte yorumlandığında anlamlıdır. Yüksek klinik şüphe durumunda negatif D-dimer sonucu PE tanısını güvenilir şekilde dışlamaz.
•D-dimer testi: Hemodinamik olarak stabil, düşük-orta riskli olgularda kullanılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda negatif D-dimer sonucu tanıyı dışlatmaz.
◦D-dimer testinin aşırı kullanımı, gereksiz CTPA oranını artırdığı kanıtlanmıştır.
(2026 AHA) Aşağıdaki üç kriterin tamamını karşılayan hastalarda akut PE olasılığı düşüktür:
•D-dimer düzeyinin normal eşik değeri aşmaması;
•PE için düşük veya orta klinik pretest olasılığına (<%50) sahip olunması;
•Başlangıçta antikoagülan tedavi almıyor olunması.
7.2. Ön Test Olasılığının Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler (Pretest Probability Assessment)
1. Klinik Deneyim – Sezgi (Gestalt)
•Deneyimli bir acil hekimi, klinik deneyimi veya “klinik sezgisi (gestalt)” ile PTP’yi çoğu zaman doğru şekilde değerlendirebilir. •Literatürde, klinik gestalt yaklaşımının PTP tahmini için etkin bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Klinik İpucu: Gestalt yaklaşımı, deneyimli hekimlerde güçlü bir araçtır. Ancak klinik deneyimin sınırlı olduğu durumlarda puanlama sistemleriyle desteklenmelidir.2. Klinik Karar Destek Araçları
Klinik şüphe değerlendirmesini laboratuvar testleriyle birleştiren klinik karar araçları; tanısal görüntülemenin gerekli olduğu hastalar ile tanının olası olmadığı ve bu nedenle görüntülemeden kaçınılabilecek hastaların ayırt edilmesi için önerilmektedir.2.1. Wells Skoru
•İleri tetkiklerin planlanmasında yaygın olarak kullanılır. •Puan aralıkları: ◦< 2 puan: Düşük olasılık ◦2–6 puan: Orta olasılık ◦>6 puan → Yüksek olasılık •Wells skorunda yer alan “PE en olası tanı mı?” sorusu, klinisyene nadiren görülen ama önemli olabilecek faktörleri (örneğin kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları) değerlendirme imkânı tanır. Ancak bu subjektif bileşen, kullanıcılar arası değişkenliğe (intrarater variability) yol açabilir. Dikkat: Wells skorundaki subjektif soru, deneyimsiz hekimlerde değişken sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle skorlar yorumlanırken klinik bağlam mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. •Modifiye Wells Sınıflaması ◦PE olası: >4 ◦PE olası değil: ≤42.2. Revize Cenevre Skoru
•Bu skor yalnızca objektif kriterleri içerir. •Puan aralıkları: ◦0–3 puan → Düşük olasılık ◦4–10 puan → Orta olasılık ◦>10 puan → Yüksek olasılık •Birçok çalışmada, Wells ve Revize Cenevre skorlarının klinik performans açısından benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir. •Basitleştirilmiş Revize Geneva ◦Düşük: 0–1 ◦Orta: 2–4 ◦Yüksek: 5–7Klinik Öneri: Objektif kriterlere dayandığı için Revize Cenevre Skoru, deneyimin daha sınırlı olduğu ortamlarda daha güvenilir bir alternatif olabilir.
Tablo: Pulmoner Emboli için Wells Skoru
Klinik Özellik | Puan |
|---|---|
Önceden PE veya DVT öyküsü | 1.5 |
Kalp hızı > 100 atım/dk | 1.5 |
Yakın zamanda cerrahi (başvuruya kadar geçen son 4 hafta içinde) veya immobilizasyon (≥3 gün) | 1.5 |
DVT lehine klinik bulgular (baldır palpasyonunda hassasiyet veya şişlik) | 3 |
Hemoptizi | 1 |
Aktif kanser (son 6 ayda tedavi görmüş veya halen palyatif tedavi alıyor) | 1 |
PE diğer tanılardan daha olası | 3 |
Yorumlama: •< 2 puan: Düşük olasılık •2–6 puan: Orta olasılık •> 6 puan: Yüksek olasılık
Kısaltmalar: PE = Pulmoner emboli; DVT = Derin ven trombozu.
Tablo: Pulmoner Emboli için Revize Cenevre Skoru
Klinik Özellik | Puan |
|---|---|
Yaş > 65 yıl | 1 |
Önceden PE veya DVT öyküsü | 3 |
Yakın zamanda cerrahi veya immobilizasyon (başvurudan önceki 4 hafta içinde) •2026 AHA'da bu kriter: ◦Son 1 ay içinde genel anestezi altında cerrahi veya alt ekstremite kırığı | 2 |
Aktif kanser (son 12 ay içinde tedavi almış ya da halen palyatif tedavi görüyor) | 2 |
Tek taraflı bacak ağrısı | 3 |
Hemoptizi | 2 |
Kalp hızı | <75 = 0 75–94 = 3 >95 = 5 |
Palpasyonda ağrı ve bacağın tek taraflı ödemi | 4 |
Not: Skor < 4 ise derin ven trombozu olasılığı düşüktür; 4–10 orta, >10 yüksektir.
Kısaltmalar: PE: Pulmoner emboli • DVT: Derin ven trombozu
Tablo: Klinik Ön Test Olasılık Skorları (2026 AHA)
Klinik Ön Test Olasılık Skoru | Bileşenler | Puan | Revize Geneva | Basitleştirilmiş Revize Geneva | Klinik Ön Test Olasılığı Gruplama ve Kullanım |
|---|---|---|---|---|---|
PE için Wells Skoru | DVT klinik bulguları (bacak şişliği, palpasyonla ağrı) | 3 | Standart Wells sınıflaması: Düşük: <2 Orta: 2–6 Yüksek: >6 Modifiye Wells sınıflaması: PE olası: >4 PE olası değil: ≤4 | ||
PE diğer tanılardan daha olası | 3 | ||||
Kalp hızı >100/dk | 1.5 | ||||
İmmobilizasyon (≥3 gün) veya önceki 4 hafta içinde cerrahi | 1.5 | ||||
Daha önce DVT veya PE | 1.5 | ||||
Hemoptizi | 1 | ||||
Kanser | 1 | ||||
PE Dışlama Kriterleri (PERC) | Yaş <50 | PE klinik ön test olasılığını değerlendir (PE gestaltı <%15; örn. Wells <2). Tüm kriterler karşılanıyorsa PE olasılığı düşüktür ve ek test gerekmez. | |||
Kalp hızı <100/dk | |||||
Oksihemoglobin satürasyonu ≥%95 | |||||
Hemoptizi yok | |||||
Östrojen kullanımı yok | |||||
Önceden DVT/PE yok | |||||
Tek taraflı bacak şişliği yok | |||||
Son 4 hafta içinde hastaneye yatış gerektiren cerrahi/majör travma yok | |||||
Revize Geneva Skoru | Yaş >65 | 1 | 1 | Revize Geneva: Düşük: 0–3 Orta: 4–10 Yüksek: ≥11 Basitleştirilmiş Revize Geneva: Düşük: 0–1 Orta: 2–4 Yüksek: 5–7 Basitleştirilmiş (ikili) yaklaşım: Olası değil: 0–2 Olası: 3–7 | |
Önceden DVT veya PE | 3 | 1 | |||
Son 1 ay içinde genel anestezi altında cerrahi veya alt ekstremite kırığı | 2 | 1 | |||
Aktif kanser | 2 | 1 | |||
Tek taraflı alt ekstremite ağrısı | 3 | 1 | |||
Hemoptizi | 2 | 1 | |||
Kalp hızı 75–94/dk | 3 | 1 | |||
Kalp hızı ≥95/dk | 5 | 1 | |||
Alt ekstremitede derin ven palpasyonunda ağrı ve tek taraflı ödem | 4 | 1 |
7.3. PERC: Pulmoner Emboli Dışlama Kriterleri (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria)
Düşük olasılıklı pretest olasılığı olan hastalarda PE’yi objektif test yapmadan güvenle dışlayabileceğimiz hastaları belirlemek için, acil servis hekimleri PE dışlama kriterlerini, yani “PERC kuralını” kullanmalıdır.
•Klinisyenin yapılandırılmamış PTP değerlendirmesi (yani klinik sezgisi / gestalt) PE için düşük olasılık gösteriyorsa
◦ve PERC kuralının sekiz maddesinin tamamı sağlanıyorsa,
▪PE için çok düşük olasılık vardır ve ileri test gerekmez. (2026 AHA)
▪Hastanın PE olasılığının %2’lik test eşiğinin altında olduğunu belirler. Bu durumda, hastada PE için laboratuvar testi veya görüntüleme yapılması, fayda sağlamaktan çok zarar verme olasılığı taşır.
•PERC kuralı, ABD ve Avrupa’da yapılan büyük çaplı çalışmalarda geçerliliği kanıtlanmış bir yaklaşımdır.
•PTP (ön test olasılığı), klinik uzmanın sezgisel değerlendirmesi (gestalt) kullanılarak belirlenmelidir.
◦Çünkü PERC kuralı, Wells ve Cenevre skorlarının her ikisine de benzer unsurlar içerir;
bu nedenle, bu yöntemlerle birlikte kullanıldığında performansı azalabilir. ◦Başka bir deyişle, PERC kuralı, klinisyenin kendi düşük olasılık değerlendirmesi üzerine uygulanmalıdır; aksi halde, PE olasılığını olduğundan düşük veya yüksek tahmin etme riski doğabilir.
bu nedenle, bu yöntemlerle birlikte kullanıldığında performansı azalabilir. ◦Başka bir deyişle, PERC kuralı, klinisyenin kendi düşük olasılık değerlendirmesi üzerine uygulanmalıdır; aksi halde, PE olasılığını olduğundan düşük veya yüksek tahmin etme riski doğabilir.
Tablo: Pulmoner Emboli Dışlama Kriterleri (PERC Kuralı)
Yaş < 50 |
Nabız (Pulse) < 100 /dk |
SaO2 > %94 |
Tek taraflı bacak şişliği yok |
Hemoptizi yok |
Yakın zamanda travma veya cerrahi yok |
Önceden PE veya DVT öyküsü yok |
Hormon kullanımı yok |
Yorum: Tüm kriterler karşılanıyorsa ve klinik ön test olasılığı düşüktür, pulmoner emboli (PE) olasılığı %2’nin altındadır ve ileri test yapılması gerekmez.
7.4. 2026 AHA Ön Test Olasılığı Algoritması
Klinik olasılık < %15 (Düşük)
•PE Rule-Out Criteria (PERC) değerlendirilir. ◦PERC kriterlerinin tamamını karşılıyor ▪PE için çok düşük klinik olasılık → ileri test gerekmez. ▪D-dimer testi yap ve YEARS kriterlerini değerlendir. ▪Years Kriterlerini değerlendir:
▫1) DVT klinik bulguları; 2) Hemoptizi; 3) PE’nin en olası tanı olması. •Years kriterlerinden ≥1’i bulunan hastalarda D-dimer eşik değeri 500 µg/L’dir •Hiçbir YEARS kriteri olmayan hastalarda D-dimer eşik değeri 1000 µg/L olarak kullanılır.PERC kriterlerinin tamamını karşılamıyorD-dimer + YEARS algoritması yorumlama ▫0 YEARS kriteri ve D-dimer <1000 ng/mL PE tanısı dışlanır ▫≥1 YEARS kriteri ve D-dimer <500 ng/mL veya yaşa göre ayarlanmış eşik PE tanısı dışlanır •fibrinojen eşdeğer birim analizleri için yaş × 10 µg/L ▫0 YEARS kriteri ve D-dimer ≥1000 ng/mL tanısal görüntüleme yap •Tanısal görüntüleme CT Pulmoner Anjiyografi (CTPA) veya V/Q sintigrafisi ▫≥1 YEARS kriteri ve D-dimer ≥500 ng/mL veya yaşa göre ayarlanmış eşik tanısal görüntüleme yapKlinik olasılık %15–50 (Orta)
•D-dimer testi yap ve YEARS kriterlerini değerlendir.◦PE açısından değerlendirilen ve risk değerlendirmesine göre düşük veya orta klinik olasılığa (≤%50) sahip erişkin hastalarda, yaşa uyarlanmış D-dimer değerinin (fibrinojen eşdeğer birim analizleri için yaş × 10 µg/L) eşik değerin altında olması, PE’yi ve görüntüleme gereksinimini etkili biçimde dışlar. (2026 AHA) •
Years Kriterlerini değerlendir:
◦1) DVT klinik bulguları; 2) Hemoptizi; 3) PE’nin en olası tanı olması. ▪Years kriterlerinden ≥1’i bulunan hastalarda D-dimer eşik değeri 500 µg/L’dir ▪Hiçbir YEARS kriteri olmayan hastalarda D-dimer eşik değeri 1000 µg/L olarak kullanılır. •D-dimer + YEARS algoritması yorumlama
◦0 YEARS kriteri ve D-dimer <1000 ng/mL PE tanısı dışlanır ◦≥1 YEARS kriteri ve D-dimer <500 ng/mL veya yaşa göre ayarlanmış eşik PE tanısı dışlanır ▪fibrinojen eşdeğer birim analizleri için yaş × 10 µg/L ◦0 YEARS kriteri ve D-dimer ≥1000 ng/mL tanısal görüntüleme yap ▪Tanısal görüntüleme CT Pulmoner Anjiyografi (CTPA) veya V/Q sintigrafisi ◦≥1 YEARS kriteri ve D-dimer ≥500 ng/mL veya yaşa göre ayarlanmış eşik tanısal görüntüleme yapKlinik olasılık > %50 (Yüksek)
•Direk tanısal görüntüleme yap.
◦CT Pulmoner Anjiyografi (CTPA) veya V/Q sintigrafisi ile yapılır. ▪CTPA ▫Tercih edilen yöntem CTPA'dır. ▫Semptomları ve YEARS kriterleri akut PE ile uyumlu olan, akciğer grafisi normal gebelerde düşük doz radyasyonlu CTPA, düşük doz perfüzyon sintigrafisine tercih edilebilir. (2026 AHA) ▪V/Q sintigrafisi▫V/Q SPECT, planar V/Q taramasına göre tercih edilebilir.
7.5. Gebelerde Pulmoner Emboli Ön Test Risk Sınıflaması
Gebeliğe Uyarlanmış Geneva Skoru
•Gebelikte pulmoner emboli (PE) olasılığını klinik olarak ön test (pre-test) düzeyinde değerlendirmek için geliştirilmiş, puanlamaya dayalı bir skorlama sistemidir. •Neden geliştirilmiştir? ◦Gebelerde PE tanısı zordur çünkü: ▪PE semptomları (nefes darlığı, taşikardi, bacak şişliği) gebelikte fizyolojik olarak da görülebilir. ▪Klasik klinik skorlar (örneğin Wells skoru veya orijinal Geneva skoru) gebelikte geçerli değildir. ▪Radyolojik görüntüleme (CTPA, V/Q sintigrafisi) fetal radyasyon içerdiğinden, her şüpheli vakada doğrudan görüntüleme yapmak uygun değildir.Tablo: Gebeliğe Uyarlanmış Geneva Skoru (Pregnancy-adapted Geneva Score)
Madde | Puan |
|---|---|
40 yaş ve üzeri | +1 |
Geçtiğimiz 1 ay içinde cerrahi (genel anestezi altında) veya alt ekstremite kırığı | +2 |
Önceden DVT veya PE öyküsü | +3 |
Tek taraflı alt ekstremite ağrısı | +3 |
Hemoptizi | +2 |
Alt ekstremitede palpasyonla hassasiyet ve tek taraflı ödem | +4 |
Nabız > 110 atım/dk | +5 |
Maksimum puan | 20 |
•Risk sınıflaması
◦0–1 puan → Düşük risk (PE prevalansı %2.3)
◦2–6 puan → Orta risk (PE prevalansı %11.6)
◦≥7 puan → Yüksek risk (PE prevalansı %61.5)
•Risk yorumlama
◦Düşük/orta riskli hastalarda → D-dimer testi kullanılır.
◦Yüksek riskli hastalarda → D-dimer yapılmadan doğrudan ileri görüntüleme ya da bacak ven ultrasonu yapılır.
Tablo: Skor Kategorileri ve Pulmoner Emboli Prevalansı
Puan | PTP Kategorisi | PE Prevalansı (Geliştirme Kohortu) | %95 GA |
|---|---|---|---|
0–1 | Düşük | 2.3% | 1.0–4.9% |
2–6 | Orta | 11.6% | 6.9–18.9% |
≥7 | Yüksek | 61.5% | 35.5–82.2% |
7.6. Gebelerde Tanısal Yaklaşım
•Gebelik, başlı başına hiperkoagülabl bir durumdur ve buna ek olarak büyüyen uterusun pelvik venlere yaptığı mekanik bası, özellikle üçüncü trimesterde ve doğum sonrası dönemde pulmoner emboli (PE) riskini artırır.
◦Bununla birlikte gebelikte VTE oldukça nadirdir, bu nedenle en geniş kapsamlı çalışmalarda bile
pozitif vaka sayısı birkaç düzineyi geçmemektedir. Ayrıca, gebeler fetüsün radyasyon maruziyeti konusunda haklı olarak temkinlidir.
ve CTPA önerildiğinde bu görüntülemeyi yaptırmak istemeyebilirler. •Ancak, acil serviste PE tanısı için tanısal test uygulanan gebeler incelendiğinde, gebeliğin venöz tromboembolizm (VTE) tanısı riskini artırmadığı görülmektedir (Rosen's). ◦Bunun nedeni, acil servis hekimlerinin PE şüphesi olan gebelere yaklaşımda çok daha temkinli davranması ve tanısal test isteme eşiğini çok düşük tutmasıdır. ▪Gebelikte D-dimer düzeylerinin fizyolojik olarak artmış olması, acil hekimlerinin daha düşük test eşiğiyle hareket etmesine neden olur, bu da çok sayıda gebenin görüntülemeye yönlendirilmesiyle sonuçlanır. •Acil servis hekimleri tarafından PE açısından test edilen gebelerin çoğunda, klinik olasılık düşüktür. Yine de, test isteme eşiği açısından büyük değişkenlik vardır; çünkü Wells skoru ve PERC kuralı gibi klinik karar kuralları gebelerde geçerlilik (validasyon) kazanmamıştır. •Acil hekimlerinin PE olasılığı olan gebelerde tanısal testler için önceden belirlenmiş bir stratejisi olmalıdır. Kılavuzlar bu konuda farklı öneriler sunmaktadır ve veriye dayalı, tek bir standart yaklaşım henüz mevcut değildir.
blastosit implantasyonunun başarısız olmasına ve kendiliğinden düşükle (spontan abortus) sonuçlanabilir. •Eğer blastosit rahim duvarına tutunmayı (implantasyonu) başarırsa, radyasyonun olumsuz etkileri olası değildir. Çünkü bu dönemde blastosit hücreleri omnipotenttir — yani hasar gören hücreler yenilenebilir. Bu dönem, “ya hep ya hiç dönemi (all-or-none period)” olarak adlandırılır. ▫100–200 mSv üzerindeki radyasyon dozları, •konjenital malformasyon, intrauterin büyüme geriliği, entelektüel yetersizlik ve gebelik kaybı riskini artırabilir. ▪Fetal radyasyon maruziyetine bağlı kanser riski kesin olarak öngörülemez, ancak CTPA’da kullanılan dozların kat kat üzerinde olan yüksek dozlarda bile, tanısal görüntüleme yoluyla intrauterin dönemde alınan radyasyonun, yaşam boyu kanser riskini anlamlı şekilde artırmadığı düşünülmektedir.
•Genel yaklaşımlardan birisi radyasyon maruziyetini en aza indirmek için, tanısal testleme D-dimer ve iki taraflı alt ekstremite venöz ultrason kombinasyonu ile başlamalıdır. Bununla birlikte birçok farklı yaklaşım vardır ve aşağıda bu yaklaşımlardan bahsedilecektir.
bu bulgu PE tanısını doğrulamak ve tedavi başlatmak için yeterlidir. ▪D-dimer değerlendirmesi ▫D-dimer düzeyi •Gebelik boyunca dalgalanır ve doğumdan sonraki ilk gün en yüksek düzeyine ulaşıncaya kadar kademeli olarak artar. •Bununla birlikte gebelerde normal D-dimer düzeyleri de görülebilmektedir. •Gebelik sürecinde normal D-dimer değerine sahip kadınların oranı, ◦birinci trimesterde %50–85 iken, ◦ikinci trimesterde %23–33’e, ◦üçüncü trimesterde ise %0–4’e düşmektedir. •Bu nedenle, her trimester için gebeliğe özgü D-dimer eşik değerleri önerilmiştir •Gebelikte, gebelik dışı hastalarda kullanılan geleneksel pozitiflik eşiği (örneğin <500 ng/mL) kullanıldığında, normal D-dimer sonucu, PE’yi gebelerde de aynı güvenilirlikle dışlar. ◦Birinci trimester: 750 ng/mL ◦İkinci trimester: 1000 ng/mL (not: orijinalde 100 ng/mL yazıyor, ancak metinde baskı hatası olabilir; anlam gereği 1000 ng/mL olmalıdır) ◦Üçüncü trimester: 1250 ng/mL •Ancak, gebelerin çoğunda D-dimer pozitif bulunur ve venöz ultrason negatif çıkar. Söz konusu çalışmada, kadınların %83’ünün tanının kesinleştirilmesi için CTPA veya V/Q sintigrafisi yapılması gerekmiştir. ◦Görüntüleme ▪Pulmoner emboli (PE) tanısı, ultrason ile doğrulanamayan veya D-dimer testiyle dışlanamayan gebelerde, toraks görüntülemesi (chest imaging) endikedir. ▫Pulmoner BT angio •CTPA uygulanırken karın bölgesinin kurşun kalkanla korunması ve tüp voltajını otomatik olarak ayarlayan (modüle eden) teknolojilerin kullanılması, fetusa maruz kalan radyasyon dozunu azaltabilir. ▪V/Q Sintigrafisi ▫Tanısal bir V/Q sintigrafisi, CTPA’ya göre biraz daha düşük fetal radyasyon ile ilişkilidir; ancak fark küçüktür. •V/Q sintigrafisi tanısal değilse, ek olarak CTPA yapılması gerekir ve bu durum toplam radyasyon dozunu artırır. •Bu nedenle, CTPA, çoğu gebe kadın için ilk tercih edilen test olarak en uygun seçenek görünmektedir.
Normalde, PE tanısında D-dimer ve görüntüleme birlikte kullanılır. Ancak gebelerde hem D-dimer doğal olarak yüksek olduğu hem de radyasyondan kaçınılmak istendiği için, bu yaklaşım biraz değiştirilmiştir. Bu çalışmada 498 gebe incelenmiş: ◦YEARS algoritması: ▪Gebelerde önce tarama amaçlı bacak ven ultrasonu yapılıyor. ▫4 hastada ultrasonla DVT saptanmış. ▪Eğer DVT (derin ven trombozu) bulunmazsa, o zaman Wells skorundaki üç ana kritere göre PTP’ye (ön test olasılığına) göre ayarlanmış D-dimer testi uygulanıyor. ▫16 hastada ise ayarlanmış D-dimer + akciğer görüntülemesi ile PE tanısı konulmuş ▪Sonuçlar: ▫Gebelerde kullanılan modifiye YEARS algoritması, gereksiz görüntüleme oranını azaltabilir — özellikle üçüncü trimesterdeki kadınların bir kısmında PE’yi testlerle dışlamak mümkün olmuştur. Ancak çalışmalarda PE olgu sayısı az olduğu için, bu yöntemi kesin ve güvenli bir standart olarak önermek için henüz yeterli kanıt yoktur. •Bu çalışmada PE vakası çok az olduğu için (örneğin 16 olgu), bu yöntemin %100 güvenli olduğunu söylemek mümkün değil. Yani erken sonuçlar umut verici, ama kanıt gücü düşük.
pozitif vaka sayısı birkaç düzineyi geçmemektedir. Ayrıca, gebeler fetüsün radyasyon maruziyeti konusunda haklı olarak temkinlidir.
ve CTPA önerildiğinde bu görüntülemeyi yaptırmak istemeyebilirler. •Ancak, acil serviste PE tanısı için tanısal test uygulanan gebeler incelendiğinde, gebeliğin venöz tromboembolizm (VTE) tanısı riskini artırmadığı görülmektedir (Rosen's). ◦Bunun nedeni, acil servis hekimlerinin PE şüphesi olan gebelere yaklaşımda çok daha temkinli davranması ve tanısal test isteme eşiğini çok düşük tutmasıdır. ▪Gebelikte D-dimer düzeylerinin fizyolojik olarak artmış olması, acil hekimlerinin daha düşük test eşiğiyle hareket etmesine neden olur, bu da çok sayıda gebenin görüntülemeye yönlendirilmesiyle sonuçlanır. •Acil servis hekimleri tarafından PE açısından test edilen gebelerin çoğunda, klinik olasılık düşüktür. Yine de, test isteme eşiği açısından büyük değişkenlik vardır; çünkü Wells skoru ve PERC kuralı gibi klinik karar kuralları gebelerde geçerlilik (validasyon) kazanmamıştır. •Acil hekimlerinin PE olasılığı olan gebelerde tanısal testler için önceden belirlenmiş bir stratejisi olmalıdır. Kılavuzlar bu konuda farklı öneriler sunmaktadır ve veriye dayalı, tek bir standart yaklaşım henüz mevcut değildir.
Test Öncesi Yaklaşım ve Gebelerde Tanısal Süreç
•Pulmoner emboli (PE) değerlendirmesi yapılmadan önce, hastaya tanısal seçenekler açıklanmalıdır. Bu açıklama, farklı tanısal yaklaşımların risk ve faydalarını içermeli, hastanın tercihi alınmalı ve bu tercihler tıbbi kayıtlara belge olarak geçirilmelidir. Bu yaklaşıma başlamadan önce gebelere, büyük olasılıkla görüntüleme gerekebileceği açıkça belirtilmelidir. ◦Bu durumda, kadınlar genellikle radyasyon maruziyeti ve fetüsün güvenliği hakkında sorular sorarlar. ▪50 mSv’den daha düşük radyasyon dozlarına maruziyetin, gebelik sonuçlarını olumsuz etkilediği gösterilmemiştir. ▫Normal bir gebelik süresince doğal çevresel radyasyonun ortalama dozu 0,5–1,0 mSv’dir. ▪Embriyo, radyasyona karşı en duyarlı döneminde, gebeliğin 8. ile 15. haftaları arasında bulunur. ▫Döllenmeden sonraki ilk iki haftada, 50–100 mSv düzeyindeki bir radyasyon dozu,blastosit implantasyonunun başarısız olmasına ve kendiliğinden düşükle (spontan abortus) sonuçlanabilir. •Eğer blastosit rahim duvarına tutunmayı (implantasyonu) başarırsa, radyasyonun olumsuz etkileri olası değildir. Çünkü bu dönemde blastosit hücreleri omnipotenttir — yani hasar gören hücreler yenilenebilir. Bu dönem, “ya hep ya hiç dönemi (all-or-none period)” olarak adlandırılır. ▫100–200 mSv üzerindeki radyasyon dozları, •konjenital malformasyon, intrauterin büyüme geriliği, entelektüel yetersizlik ve gebelik kaybı riskini artırabilir. ▪Fetal radyasyon maruziyetine bağlı kanser riski kesin olarak öngörülemez, ancak CTPA’da kullanılan dozların kat kat üzerinde olan yüksek dozlarda bile, tanısal görüntüleme yoluyla intrauterin dönemde alınan radyasyonun, yaşam boyu kanser riskini anlamlı şekilde artırmadığı düşünülmektedir.
Tablo: PTE Tanısında Kullanılan Testlerle İlişkili Fetal ve Maternal Radyasyon Maruziyeti
Görüntüleme Yöntemi | Fetal Maruziyet (mSv) | Maternal Maruziyet (mSv) |
|---|---|---|
Akciğer grafisi (iki yön) | <0,01 | <0,01 |
Ventilasyon akciğer sintigrafisi | 0,1–0,3 | <0,01 |
Perfüzyon akciğer sintigrafisi | 0,1–0,6 | 0,2–1,2 |
CTPA (BT pulmoner anjiyografi) | 0,01–0,66 | 7–70 |
Kateterle pulmoner anjiyogram | 3–6 | 15–20 |
İliak venlerin BT venografisi | 10–50 | 10–50 |
Kısaltmalar: CTPA: Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi; BT: Bilgisayarlı tomografi.
Yaklaşım 1
•Tanısal test yapılmasına karar verildiğinde, ◦İnvazif olmayan ve iyonizan radyasyon içermeyen testlerle başlamak en uygun yaklaşımdır. ▪Alt ekstremite Doppler Ultrasonografi ▫Eğer PE şüphesi olan gebede alt ekstremite ultrasonunda DVT saptanırsa,bu bulgu PE tanısını doğrulamak ve tedavi başlatmak için yeterlidir. ▪D-dimer değerlendirmesi ▫D-dimer düzeyi •Gebelik boyunca dalgalanır ve doğumdan sonraki ilk gün en yüksek düzeyine ulaşıncaya kadar kademeli olarak artar. •Bununla birlikte gebelerde normal D-dimer düzeyleri de görülebilmektedir. •Gebelik sürecinde normal D-dimer değerine sahip kadınların oranı, ◦birinci trimesterde %50–85 iken, ◦ikinci trimesterde %23–33’e, ◦üçüncü trimesterde ise %0–4’e düşmektedir. •Bu nedenle, her trimester için gebeliğe özgü D-dimer eşik değerleri önerilmiştir •Gebelikte, gebelik dışı hastalarda kullanılan geleneksel pozitiflik eşiği (örneğin <500 ng/mL) kullanıldığında, normal D-dimer sonucu, PE’yi gebelerde de aynı güvenilirlikle dışlar. ◦Birinci trimester: 750 ng/mL ◦İkinci trimester: 1000 ng/mL (not: orijinalde 100 ng/mL yazıyor, ancak metinde baskı hatası olabilir; anlam gereği 1000 ng/mL olmalıdır) ◦Üçüncü trimester: 1250 ng/mL •Ancak, gebelerin çoğunda D-dimer pozitif bulunur ve venöz ultrason negatif çıkar. Söz konusu çalışmada, kadınların %83’ünün tanının kesinleştirilmesi için CTPA veya V/Q sintigrafisi yapılması gerekmiştir. ◦Görüntüleme ▪Pulmoner emboli (PE) tanısı, ultrason ile doğrulanamayan veya D-dimer testiyle dışlanamayan gebelerde, toraks görüntülemesi (chest imaging) endikedir. ▫Pulmoner BT angio •CTPA uygulanırken karın bölgesinin kurşun kalkanla korunması ve tüp voltajını otomatik olarak ayarlayan (modüle eden) teknolojilerin kullanılması, fetusa maruz kalan radyasyon dozunu azaltabilir. ▪V/Q Sintigrafisi ▫Tanısal bir V/Q sintigrafisi, CTPA’ya göre biraz daha düşük fetal radyasyon ile ilişkilidir; ancak fark küçüktür. •V/Q sintigrafisi tanısal değilse, ek olarak CTPA yapılması gerekir ve bu durum toplam radyasyon dozunu artırır. •Bu nedenle, CTPA, çoğu gebe kadın için ilk tercih edilen test olarak en uygun seçenek görünmektedir.
Yaklaşım 2: Modifiye YEARS Yaklaşımı
•YEARS yaklaşımı, gebelerde pulmoner emboli (PE) tanısı için uyarlanmış bir klinik algoritmadır.Normalde, PE tanısında D-dimer ve görüntüleme birlikte kullanılır. Ancak gebelerde hem D-dimer doğal olarak yüksek olduğu hem de radyasyondan kaçınılmak istendiği için, bu yaklaşım biraz değiştirilmiştir. Bu çalışmada 498 gebe incelenmiş: ◦YEARS algoritması: ▪Gebelerde önce tarama amaçlı bacak ven ultrasonu yapılıyor. ▫4 hastada ultrasonla DVT saptanmış. ▪Eğer DVT (derin ven trombozu) bulunmazsa, o zaman Wells skorundaki üç ana kritere göre PTP’ye (ön test olasılığına) göre ayarlanmış D-dimer testi uygulanıyor. ▫16 hastada ise ayarlanmış D-dimer + akciğer görüntülemesi ile PE tanısı konulmuş ▪Sonuçlar: ▫Gebelerde kullanılan modifiye YEARS algoritması, gereksiz görüntüleme oranını azaltabilir — özellikle üçüncü trimesterdeki kadınların bir kısmında PE’yi testlerle dışlamak mümkün olmuştur. Ancak çalışmalarda PE olgu sayısı az olduğu için, bu yöntemi kesin ve güvenli bir standart olarak önermek için henüz yeterli kanıt yoktur. •Bu çalışmada PE vakası çok az olduğu için (örneğin 16 olgu), bu yöntemin %100 güvenli olduğunu söylemek mümkün değil. Yani erken sonuçlar umut verici, ama kanıt gücü düşük.
Yaklaşım 3: Artemis Çalışması
•İlk olarak, hastada PE olasılığını belirlemek için YEARS kriterleri değerlendirilir ve aynı anda D-dimer testi istenir. ◦YEARS kriterleri, PE olasılığını klinik olarak sınıflandırmaya yardımcı olan 3 sorudan oluşur: ▪Klinik olarak DVT var mı? ▫Derin ven trombozu (DVT) bulguları varsa → kompresyon ultrasonu yapılır •Pozitifse → Hasta antikoagülasyon tedavisine alınır. PE tanısı için ek görüntüleme (CTPA) yapılmaz. Çünkü gebelikte, DVT saptanması zaten tedavi endikasyonu kabul edilir. •Negatifse → YEARS kriterlerinin diğer bileşenleri ve D-dimer sonucu değerlendirilir. ▪Hemoptizi var mı? ▪PE en olası tanı mı? ◦D-dimer ve YEARS kriterleri PE şüphesini destekliyorsa, sonraki aşamada CTPA değerlendirilir. ◦Eğer tüm kriterler ve D-dimer PE olasılığını dışlıyorsa, CTPA yapılmadan tanı konabilir veya PE ekarte edilebilir.Gebelikte Akut PE Şüphesinde ARTEMIS Algoritması
No YEARS Kriteri
D-dimer < 1000 ng/ml
•PE ekarte edilir
•Antikoagülasyon gerekmez
D-dimer ≥ 1000 ng/ml
•CTPA yapılır
•PE saptanırsa antikoagülasyon başlatılır
1–3 YEARS Kriteri
D-dimer < 500 ng/ml
•PE ekarte edilir
•Antikoagülasyon gerekmez
D-dimer ≥ 500 ng/ml
•CTPA yapılır
•PE saptanırsa antikoagülasyon başlatılır
Yaklaşım 4: Modifiye Geneva Skoru Yaklaşımı
Tablo: Gebeliğe Uyarlanmış Geneva Skoru (Pregnancy-adapted Geneva Score)
Madde | Puan |
|---|---|
40 yaş ve üzeri | +1 |
Geçtiğimiz 1 ay içinde cerrahi (genel anestezi altında) veya alt ekstremite kırığı | +2 |
Önceden DVT veya PE öyküsü | +3 |
Tek taraflı alt ekstremite ağrısı | +3 |
Hemoptizi | +2 |
Alt ekstremitede palpasyonla hassasiyet ve tek taraflı ödem | +4 |
Nabız > 110 atım/dk | +5 |
Maksimum puan | 20 |
•Risk sınıflaması
◦0–1 puan → Düşük risk (PE prevalansı %2.3)
◦2–6 puan → Orta risk (PE prevalansı %11.6)
◦≥7 puan → Yüksek risk (PE prevalansı %61.5)
•Risk yorumlama
◦Düşük/orta riskli hastalarda → D-dimer testi kullanılır.
◦Yüksek riskli hastalarda → D-dimer yapılmadan doğrudan ileri görüntüleme ya da bacak ven ultrasonu yapılır.
Tablo: Skor Kategorileri ve Pulmoner Emboli Prevalansı
Puan | PTP Kategorisi | PE Prevalansı (Geliştirme Kohortu) | %95 GA |
|---|---|---|---|
0–1 | Düşük | 2.3% | 1.0–4.9% |
2–6 | Orta | 11.6% | 6.9–18.9% |
≥7 | Yüksek | 61.5% | 35.5–82.2% |
7.7. Laboratuvar
Arter Kan Gazı
•PaO2 <80 mmHg (%90). •Laktat ◦PE, uç organ hipoperfüzyonuna neden olabilir. Normotansif PE hastalarında bile plazma laktat ≥2 mmol/L olması ▪Mortalitenin belirgin şekilde artması, Şok veya hipotansiyon gelişimi, Entübasyon veya kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) gereksinimi ile ilişkili bulunmuştur.D-dimer
•D-dimer, aktif bir fibrin yıkım sürecinin biyokimyasal göstergesidir. ◦Dolaşımdaki D-dimer’ın yarı ömrü 8 saatten kısadır. Ancak bu yarı ömrün klinik önemi belirsizdir; çünkü büyük PE’ler zamanla lizis oldukça D-dimer salmaya devam eder. •Çoğu test: ◦Genelde 500 ng/mL üzerindeki değerleri anormal kabul eder. ▪Ancak bazı testlerde bu eşik değer 500 ng/mL’den farklı olabilir. Acil tıp klinisyenleri, kendi kurumlarında hangi eşik değerin pozitif kabul edildiğini bilmelidir. ◦Yaşa Göre D-dimer Hesaplama ▪Yaş × 10 ng/mL ▪Örneğin, 80 yaşındaki bir hastada D-dimer düzeyi 800 ng/mL’nin altındaysa, DVT (veya PE) dışlanabilir. ▫Ayarlanmış D-dimer eşiği kullanmak, görüntüleme gereksinimini yaklaşık %10–15 oranında azaltır. ◦Düşük PTP’ye sahip hastalarda DVT, normalde 500 ng/mL kullanılan bir testte 1000 ng/mL’lik eşik değeri kullanılarak ekarte edilebilir. ◦YEARS algoritması, D-dimer için daha yüksek eşik değeri kullanılabilecek düşük PTP’li hastaları belirlemek amacıyla kullanılan bir diğer stratejidir. Gebelerde de kullanılabilir. Bu algoritma, Wells skorundaki üç soruyu kullanır: ▪Klinik olarak DVT bulgusu var mı? ▪Hemoptizi var mı? ▪Alternatif tanı, PE’den daha az olası mı? •Ne zaman D-dimer alalım? ◦Hastanın pulmoner emboli şüphesi yok ise wells skoru değerlendirmesi yapılması anlamsızdır. ▪Pulmoner emboli semptomları olmayan hastalarda rutin d-dimer alınması önerilmez. •D-dimer yorumlama ◦D-dimer testleri, pulmoner emboli (PE) için %95 ila %98 duyarlılığa ve %40 ila %55 özgüllüğe sahiptir. ▪Bu nedenle, düşük ya da orta olasılıklı PTP’ye sahip hastalarda (klinik sezgiye göre PTP <%40, Wells skoru <6 veya Revize Cenevre skoru <5) ▫Normal bir D-dimer düzeyi ile PE %99 ila %100 negatif prediktif değerle ekarte edilebilir. •D-dimer sonucu normal ise, o zaman PE tanısı güvenli bir şekilde dışlanır, hastanın göğüs ağrısının nedeni PE değildir(Rosen's). ◦Yüksek klinik olasılığı olmayan bir hastada düşük D-dimer düzeyi, PE tanısını etkin şekilde dışlar. ▪Ayrıca PE için yüksek ön test olasılığı olan hastalarda ▫D-dimer yerine direkt olarak tanısal görüntüleme yapılmalıdır. ▫Ayrıca bu hastalarda kontrendikasyon yoksa acil serviste görüntüleme çalışması yapılmadan önce antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır. •Heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin, •DOAK (rivaroksaban veya apiksaban) •Ayrıca D-dimer değerini yükseltecek bir çok değer olduğundan dolayı dikkatli bir şekilde istenilmesi önerilir. PE ve DVT dışında D-dimer’ı yükselten durumlar: ◦İleri yaş, gebelik, cerrahi sonrası dönem, travma ◦Enfeksiyonlar, malignite •Yanlış negatif ◦Şiddetli lipemi ya da devam eden warfarin tedavisi sırasında görülebilir.Tablo: VTE Dışındaki Pozitif D-Dimer Sonuçlarıyla İlişkili Faktörler
Kadın cinsiyet |
İleri yaş |
Siyahi veya Afrika kökenli ırk |
Kokain kullanımı |
Hareketsizlik (genel, ekstremiteye ait veya nörolojik) |
Hemoptizi |
Hemodiyaliz |
Malignite (aktif) |
Romatolojik hastalıklar (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) |
Orak hücre hastalığı |
Gebelik ve postpartum dönem |
Yakın zamanlı cerrahi (1 ay içinde) |
Not: Warfarin kullanımı, yanlış negatif D-dimer sonuçlarıyla ilişkilidir.
B-tipi Natriüretik Peptid (BNP)
•Bu peptidler, miyokardiyal distansiyon (gerilme) ve intraventriküler basınç artışı sırasında kalp miyositlerinden salınır. •Kalp yetmezliği, pulmoner emboli (PE) ve iskemik kalp hastalığı gibi çeşitli dispne nedenlerinde hem tanısal hem de prognostik değer taşır. ◦Dispneye yaklaşımda başlangıç testleri arasında BNP alınması önerilir. (Uptodate) ◦PE hastalarında yüksek BNP veya NT-pro-BNP düzeyleri, ▪Hastane içi komplikasyon riski artışı ve 30 günlük mortalite ile ilişkilidir. •BNP yaşla artar, kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir. Bu nedenle daha yüksek eşik değerler gerekebilir. ◦KY’li dispneli hastaların çoğunda: BNP >400 pg/mL’dir. ◦BNP <100 pg/mL: KY dışlamada çok yüksek negatif prediktif değere sahiptir. ◦100–400 pg/mL aralığı: Tanısal değer düşüktür. Bu aralıkta şunlar da düşünülmelidir: ▪Pulmoner emboli, LV disfonksiyonu ama akut alevlenme olmadan ▪LV hipertrofisi, Kor pulmonale ▪Atriyal fibrilasyon (AF), KY olmasa bile BNP’yi yükseltebilir. •NT-proBNP (N-terminal pro-BNP): ◦LV disfonksiyonunda NT-proBNP düzeyi, BNP’nin yaklaşık 4 katıdır. ◦NT-proBNP <300 pg/mL → KY'yi %98 negatif prediktif değerle dışlar.Kardiyak Troponin
•Troponin yüksekliği, miyokardiyal hasarı gösterir ve PE sonrası mortalite artışıyla ilişkilidir. Troponin düzeyinin artış derecesi, sağ ventrikül (RV) geriliminin ve PE’ye bağlı ölüm riskinin şiddetini öngörür.7.8. EKG Bulguları
•PE’de EKG bulguları özgül değildir, en sık görülen bulgu sinüs taşikardisidir.
•PE’ye bağlı kardiyak arrestlerde en sık görülen EKG bulgusu
◦Pulssuz elektriksel aktivite (PEA)
▪Yani dakikada 20’den fazla depolarizasyon olmasına rağmen nabzın palpe edilememesidir.
▪Bu PEA, sağ ventrikül çıkış yolunun tıkanması ve sağ ventrikül kasılma gücünün bozulması sonucunda ortaya çıkar.
•PE akut kor pulmonale "akut sağ kalp yüklenmesine" neden olabilir. Bu durumda EKG'de aşağıdaki bulgular görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbiri spesifik değildir. Ek olarak semptomatik bir hastada bu bulgulardan herhangi birinin varlığı, PE olasılığını yaklaşık iki kat artırır.
◦Anterior derivasyonlarda (V1–V4) simetrik T dalgası inversiyonu
◦McGinn–White S1Q3T3 paterni (D1’de S dalgası, D3’te Q ve ters T dalgası),
◦İnkomplet veya komplet sağ dal bloğu (RBBB).
•EKG ayırıcı tanılar için de önemlidir.
7.9. Görüntüleme
Yatak Başı Ultrasonografi
•DVT ◦Eğer hastada yeni semptomlarla birlikte akut DVT saptanırsa, bu bulgu PE tanısı ile eşdeğer kabul edilir ve tedavi başlanması için yeterlidir. Acil hekimleri tarafından yapılan venöz ultrason %86–96 duyarlılığa, %93–97 özgüllüğe sahiptir. ◦Ancak unutulmamalıdır ki, PE’li hastaların yarısından fazlasında ultrasonla DVT saptanmaz —bu nedenle negatif ultrason PE’yi dışlamaz. •Yatak Başı Ekokardiyografi (Point-of-Care Echo):
◦Akut PE hastalarında yapılan transtorasik ekokardiyografide, RV fonksiyonu aşağıdaki parametrelerle değerlendirilip raporlanmalıdır (2026 AHA): ▪ RV/LV diyastol sonu oranı, ▫RV : LV iç çap oranı > 1 : 1 sağ ventrikül dilatasyonunu gösterir. ▫Bu bulgu önceden akciğer hastalığı olmayan bir hastada PE şüphesini artırır. ▪McConnel Bulgusu▫RV serbest duvar hipokinezisi ▪Paradoksal septal hareket ▫İnterventriküler septumun sol ventriküle (LV) doğru bombeleşmesi ▪RV diyastol sonu çapı, TAPSE, tahmini RV sistolik basıncı ▪Triküspit sistolik hızı ▪IVC çapı ve inspiratuar kollaps ◦PE şüpheli hastalarda tanıyı doğrulamak veya dışlamak amacıyla ekokardiyografi önerilmez. (2026 AHA)
Akciğer Grafisi
•Akciğer grafileri genellikle özgül olmayan değişiklikler gösterir, ancak nadir durumlarda pulmoner infarkt işaretleri verebilir. ◦CXR genelde normaldir ama %40’ında volüm kaybı, atelektazi görülebilir. ◦Pulmoner enfarktüs, akciğer grafisinde plevra tabanlı, kama şeklinde bir infiltrat (yani “Hampton hump”) olarak görülebilir. ▪Bu bulgu periferik pnömoni ile karıştırılabilir.Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi (V/Q Taraması)Tomografi
BT Pulmoner Anjiyografi
•Çoğu merkezde, olasılı PE değerlendirmesinde birincil görüntüleme yöntemi olarak CTPA kullanılmaktadır. Büyük ile orta büyüklükteki PE’leri saptamada oldukça duyarlıdır. Çoğu hasta için, gebeler de dahil olmak üzere, bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (CTPA) tercih edilen görüntüleme yöntemidir. ◦Ön test olasılığı (PTP) yüksek olduğunda veya, ◦Tarama D-dimer testi pozitif çıktığında, ▪pulmoner vasküler görüntüleme yapılması önerilir. •PE’ler, kontrastla dolmuş pulmoner arterler içinde hipodens alanlar (dolum defekti) olarak görünür. ◦Çoğu PE, damar lümeninin merkezinde ve bir damar bifurkasyonuna yakın bölgede yer alır. ▪Periferik veya konsantrik görünen dolum defektleri, kronik PE olabilir veya alternatif süreçleri ya da görüntüleme artefaktlarını temsil edebilir. ◦Her iki ana pulmoner arterin bifurkasyonunu geçen pıhtıya eyer tipi pulmoner emboli (saddle PE) denir. ▪Bu tür PE’ler genellikle büyük pıhtılar olmasına rağmen, çoğu tam tıkayıcı değildir, bu nedenle hastalar minimal semptomlarla bile başvurabilirler. •Pulmoner BT anjiyografi Yorumlama ◦Yüksek ön test olasılığı olan bir hastada negatif CTPA sonucu, dikkatle yorumlanmalıdır. ▪Çünkü bu popülasyonda testin negatif prediktif değeri yalnızca yaklaşık %60 civarındadır. Bu durumda bacak ven ultrasonu gibi ek testlerle PE dışlanması önerilir. ◦Düşük ön test olasılığı bulunan ve bacak ultrasonunda DVT saptanmayan bir hastadaCTPA’da izole subsegmental dolum defekti görülmesi büyük olasılıkla yalancı pozitif bir bulgudur. • Infupoint: ◦Çok dedektörlü (multidetector row) BT cihazı ile teknik olarak yeterli şekilde yapılan bir CTPA taraması, yaklaşık %90–95 duyarlılık (sensitivite) ve özgüllüğe (spesifisite) sahiptir. Teknik yeterlilik için şunlar gereklidir: ▪Ana pulmoner arterde ≥200 HU kontrast yoğunluğu (opaklaşma), ▪Hareket artefaktının olmaması. ◦Bu kriterleri karşılamayan taramalar, PE için daha düşük duyarlılık ve özgüllük taşır. ◦Ayrıca BT' de RV dilatasyonu (RV:LV oranı >1) görülebilir. Ancak özgüllüğü düşük olduğu için mutlaka ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir.
Alt Ekstremite BT Venografi (DVT için)
•CT’nin duyarlılığı, bacak venlerini de taramaya dahil etmek (BT venografi – CT venography) ile bir miktar artırılabilir. Ancak bu yöntemin teknik güvenilirliği sınırlıdır ve ekstra radyasyon dozu önemli düzeyde olduğundan, çoğu merkezde rutin olarak “run-off” venografi uygulanmaz.
Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi (V/Q Taraması)
•Ventilasyon/Perfüzyon (V/Q) sintigrafisi, iyotlu intravenöz kontrast maddeye kontrendikasyonu olan veya böbrek fonksiyonları hassas (riskli) olan hastalar için hâlâ geçerli bir tanısal seçenektir. ◦V/Q sintigrafisinde kullanılan ⁹⁹ᵐTc (teknesyum) idrar yoluyla atılır. Bu nedenle, intravenöz salin ile önceden hidrasyon yapılması, tarama sonrasında sık idrara çıkma veya üriner kateter yerleştirilmesi gibi uygulamalar önerilmiştir. Ancak bu yöntemlerin fetal radyasyon maruziyetini azalttığına dair bir kanıt bulunmamaktadır; dolayısıyla bu önlemlerin etkinliği kanıtlanmamıştır. •V/Q taramasının doğruluğu ve güvenilirliği, Pulmoner Emboli Tanısında Prospektif Araştırma (PIOPED) adlı çalışmada gösterilmiştir. ◦V/Q sintigrafisi, genel olarak CTPA’ya kıyasla daha düşük fetal radyasyon maruziyeti ile ilişkilidir. ▪Eğer V/Q taramasının perfüzyon bölümü önce yapılır ve bu tarama normal çıkarsa,ventilasyon bölümü yapılmayabilir; bu da anne ve fetüsün radyasyon dozunu daha da azaltır. Ancak teknik nedenlerle, çoğu merkezde ventilasyon bölümü önce yapılır. ▪Ayrıca, belirsiz V/Q taraması sonrasında birçok kadın CTPA’ya ihtiyaç duyduğundan, bu durumda hem V/Q taramasından hem de CTPA’dan kaynaklanan çifte radyasyon maruziyeti söz konusu olur. ▫Bu nedenle birçok kurum artık, gebelerde ilk test olarak koruyucu kalkanlı (shielded) ve düşük doz radyasyonlu CTPA’yı, V/Q taramasına tercih edilen yöntem olarak önermektedir. •
V/Q Taraması Yorumlama
◦Yüksek olasılıklı (high-probability) bir V/Q taraması, PE tanısını doğrular. ◦Normal bir tarama (yani perfüzyon defekti bulunmaması) ise PE’yi dışlar. ◦Belirsiz (indeterminate) yani tanısal olarak kesinlik sağlamayan sonuçlar.▫Düşük olasılıklı ▫Orta olasılıklı (intermediate probability) ▪V/Q taraması yapılan hastaların yaklaşık %60'ında bu tanısal değeri olmayan sonuçlar elde edilmektedir. ▫Bu nedenle, birçok hastada belirsiz V/Q taramasından sonra ek tanısal testler yapılması gerekir. ▫Ancak, ön test olasılığı düşük ve V/Q taraması düşük olasılıklı olan hastalarda,bacak venlerinin negatif bilateral ultrasonografisi, PE’yi dışlamak için yeterli olabilir.
Pulmoner Tromboembolide BT-Anjiyografi Görüntüleri
PE şüpheli hastalarda tanıyı doğrulamak veya dışlamak amacıyla ekokardiyografi önerilmez. (2026 AHA 3-BNR)
8. Ayırıcı Tanı
8.1. Pulmoner Emboli Ayırıcı Tanısı
Göğüs ağrısı, dispne, senkop, taşikardi, hipoksemi, bacak ağrısı ve ödem gibi özgül olmayan semptomlarla başvuran tüm hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka pulmoner emboli (PE) düşünülmelidir.
•Birkaç gündür balgamlı öksürüğü olan bir hastada pnömoni olasılığı PE’ye göre daha yüksektir.
•Akciğer oskültasyonunda hırıltı (wheezing) veya uzamış ekspirasyon fazı duyulması bronkospazm lehinedir ve PE olasılığını azaltır.
•Bilateral raller, sol ventrikül yetmezliğini düşündürür.
•Ancak lokalize raller, infarktüs gelişmiş akciğer dokusu üzerinde de duyulabilir.
8.2. Olası Alternatif Tanılar
•Pnömoni
◦Acil serviste PE şüphesiyle değerlendirilen hastalarda en sık düşünülen alternatif tanıdır.
•Akut koroner sendromlar (AKS)
•Aort diseksiyonu
•Perikardit
•Plevral veya perikardiyal efüzyon
•Pulmoner hipertansiyon
•Pnömotoraks
•Akut dekompanse kalp yetmezliği
•Astım
•Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
•Gastroözofageal reflü (GERD)
•Dispepsi
•Musküloskeletal kaynaklı göğüs ağrısı
•Nedeni belirlenemeyen (nonspesifik) göğüs ağrısı
Not: PE şüphesinde ayırıcı tanıda Pnömoni, PNX, AKS, diseksiyon, astım/KOAH alevlenmesi gibi tanılar mutlaka düşünülmelidir.
9. PERT (Pulmonary Embolism Response Team)
Pulmonary Embolism Response Team (PERT), akut pulmoner emboli (PE) hastalarının özellikle orta-yüksek ve yüksek risk grubunda hızlı, doğru ve hasta-özel kararlarla yönetilmesini amaçlayan multidisipliner bir ekip yaklaşımıdır. Bu ekip genellikle acil tıp, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, yoğun bakım, girişimsel radyoloji ve kalp-damar cerrahisi uzmanlarından oluşur. PERT’in temel amacı, hemodinamik olarak stabil ancak kötüleşme riski taşıyan ya da açıkça instabil olan hastalarda tanı ve tedavi sürecini hızlandırmak, uygun tedavi seçeneğini (antikoagülasyon, sistemik tromboliz, kateter yönlendirmeli tedavi, cerrahi embolektomi veya ECMO gibi ileri destekler) en doğru şekilde belirlemek ve hasta sonuçlarını iyileştirmektir.
Advers sonuçlar açısından artmış risk taşıyan (AHA/ACC PE Kategorileri C–E) akut pulmoner emboli hastalarında, hastane içi klinik bakım kalitesini artırmak amacıyla multidisipliner bir PERT (Pulmonary Embolism Response Team) değerlendirmesi önerilmektedir. Yüksek işlevselliğe sahip bir PERT modelinin uygulanması, klinik bakımın organizasyonu ve sunumunda anlamlı iyileşmeler sağlayabilir. Bu yaklaşım, özellikle antikoagülasyon tedavisinin gecikmeden başlatılmasını kolaylaştırırken, uygun hastalarda en doğru ileri tedavi seçeneklerinin (örneğin sistemik tromboliz, kateter yönlendirmeli girişimler veya cerrahi embolektomi) zamanında ve doğru şekilde seçilmesine katkıda bulunur. Bu sayede hasta yönetimi daha sistematik ve hızlı hale gelir, klinik belirsizlikler azalır ve hastanede kalış süresi kısalabilir.
10. Acil Yönetim
2026 AHA PE yönetimi konuya eklenmiştir. Navigasyon kısmından kolayca ulaşabilirsiniz. Aşağıdaki bahsedilen diğer yönetim ve klinik risk sınıflamaları 2026 AHA kılavuzundan önce Rosen's MD, Tintinalli ve Uptodate'e göre yazılmıştır. Uptodate 16 Şubat 2026 itibari ile halen bu yaklaşımı önermektedir.
10.1. Resüsitatif Yaklaşım
A: Hava Yolu
•Entübasyon mümkünse kaçınılmalıdır.◦Hemodinamik olarak anstabil olan pulmoner emboli hastalarında endotrakeal entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon, venöz dönüşü azaltarak ön yükü düşürür ve kardiyak arresti tetikleyebilir. Bu yüzden dikkatli olmak gerekir. ◦Ayrıca anksiyolitik ve/veya analjezik ilaçlar da akut PE’ye bağlı kompanse veya dekompanse RV disfonksiyonu olan hastalarda katastrofik hemodinamik kollapsa yol açabilir. ▪AHA/ACC PE Kategorileri C–E’de yer alan akut PE’li hastalarda, klinik olarak net bir endikasyon yoksa, hemodinamik kollapsı önlemek amacıyla derin sedasyon ve mekanik ventilasyondan kaçınılmalıdır. (2026 AHA) •Entübasyon zorunluysa, işlem öncesinde hemodinamik durum mutlaka optimize edilmelidir. ◦Gerekirse vazopressör tedavi başlanmalıdır. ▪AHA/ACC PE Kategorileri C–E’de yer alan akut PE’li ve entübasyon için sedasyon gerektiren hastalarda, hasta instabil hale gelirse destek sağlamak amacıyla hemodinamik destek tedavileri (vazopresörler, inotroplar ve/veya venoarteriyel [VA]-ECMO) hazır bulundurulmalıdır. (2026 AHA)
B: Solunum
•SpO₂’nin %90’ın üzerinde tutulması hedeflenmelidir. •Standart nazal kanül yerine ısıtılmış yüksek akımlı nazal kanül (HFNC) oksijenizasyonu kullanımı oksijenasyonu iyileştirmek açısından yararlı olabilir. (2026 AHA)C: Dolaşım
•Hipotansif hastalar
◦Sıvı Tedavisi
▪Hipotansif hastalarda, küçük hacimli sıvı bolusları (örneğin 250–500 mL) kardiyak debiyi (cardiac output) artırabilir. ▫Ancak pulmoner emboli hastalarında aşırı intravenöz sıvı verilmesi, sağ ventrikül dilatasyonunu artırarak intraventriküler septumun sola itilmesine ve sol ventrikülün (LV) basıya uğramasına yol açabilir. Bunun sonucunda kardiyak debi azalabilir ve miyokard iskemisi ile birlikte kardiyak arrest görülebilir. ▫Akut PE’li ve AHA/ACC PE Kategorileri D1–2’de yer alan hastalarda, klinik değerlendirmeye göre ön yükün azalmış olabileceği düşünülüyorsa, normal salin veya diğer volüm genişleticiler ile volüm yönetimi kardiyak debi ve kan basıncını artırmak için düşünülebilir. ◦Vazopressör tedavi
▪Akut PE’ye bağlı kardiyojenik şoku olan hastalarda (AHA/ACC PE Kategorileri D2–E2), kardiyak debiyi ve sistemik perfüzyonu artırmak amacıyla vazopresör ve/veya inotrop kullanımı önerilir. ▪Kan basıncı desteğinde ilk tercih edilecek ajan norepinefrin olmalıdır. ▪Dobutamin, yardımcı (adjunktif) bir ajan olarak faydalı olabilir, ancak norepinefrinle birlikte verilmediği takdirde hipotansiyonu kötüleştirebilir. ◦Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation)
▪ECMO, yüksek riskli pulmoner emboli (PE) hastalarında sağ ventrikülün (RV) yükünü azaltabilir, kardiyak outputu artırabilir ve tromboliz veya tromboembolektomiye geçiş (bridge therapy) için köprü tedavisi görevi görebilir. ▫PE nedeniyle ECMO gerektiren hastalarda sağkalım oranı yaklaşık %70’tir. •Pulmoner Vazodilatörler
◦İnhale nitrik oksit ve epoprostenol, pulmoner vasküler direnci ve pulmoner arter basıncını azalttığı gösterilmiş ajanlardır. Ancak bazı çalışmalarda ise herhangi bir klinik fayda sağlamadığı gösterilmiştir. ◦AHA/ACC PE Kategorileri C2–E’de akut PE’li hastalarda, inhale pulmoner vazodilatörlerin kullanımı sağ ventrikül (SV) afterload’unu azaltmak için düşünülebilir. (2026 AHA)10.2. 2026 AHA PE Yönetim Algoritması
2026 AHA Antikoagülasyon Önerileri
Antikoagülasyon tedavisi, akut PE yönetiminin temelini oluşturur. DOAC’ların ve düşük molekül ağırlıklı heparinin (LMWH) kullanımı, akut PE’li çoğu hastada hızlı ve öngörülebilir bir antikoagülasyon sağlar. Akut PE tanılı ve antikoagülasyona mutlak kontrendikasyonu olmayan hastalarda, rekürren VTE ve ölümü azaltmak amacıyla antikoagülasyon tedavisi başlatılmalıdır. •Oral Antikoagülasyon ◦Oral antikoagülasyona uygun akut PE hastalarında, kontrendikasyon yoksa, rekürren VTE’yi önlemek ve majör kanamayı azaltmak amacıyla vitamin K antagonistleri (VKA) yerine DOAC’lar önerilir. •Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ◦Kategori C1-E1 arası DMAH verilir. ◦AHA/ACC PE Kategori C2 veya üzeri akut PE şüphesi olan ve kanama riski düşük hastalarda, görüntüleme gecikiyorsa veya hemen erişilebilir değilse, terapötik doz antikoagülasyon başlanması yararlı olabilir. •Antikoagülasyon Süresi Hakkında Öneriler
◦İlk pulmoner emboli (PE) epizodundan sonra tekrarlayan venöz tromboembolizm (VTE) riski, olayın hangi risk faktörü zemininde geliştiğine bağlıdır. ▪Majör geri dönüşümlü risk faktörüne (örneğin cerrahi, travma) bağlı gelişen PE’de nüks riski düşüktür ve bu hastalarda genellikle 3–6 aylık tedavi sonrası antikoagülasyon güvenle sonlandırılabilir. ▪Buna karşılık minör geri dönüşümlü (örneğin uzun süreli immobilizasyon) veya kalıcı risk faktörü (örneğin malignite) bulunan hastalarda, 3–6 ay sonrasında tedaviye devam kararı nüks riski ile kanama riski dengelenerek verilmelidir. ▪Hiçbir tetikleyici risk faktörü olmayan (unprovoked) PE ise en yüksek nüks riskine sahiptir ve bu hastalar genellikle uzatılmış (süre sınırı olmayan) antikoagülasyon açısından değerlendirilmelidir.İleri Tedaviler
•AHA/ACC PE Kategorileri C3–E2’de yer alan ve serbest yüzen sağ kalp trombüsü ve/veya sağ ventrikül içinde pıhtı görülmesi kanıtı olan akut PE’li hastalarda, klinik kötüleşme riskini azaltmak amacıyla, yalnızca antikoagülasyon yerine ileri tedavilerin kullanılması makuldür. ◦Sistemik Tromboliz
▪D1-E2 arasında trombolitik tedavi uygulanması önerilmektedir. ▪Alteplaz ▫Standart doz rt-PA (2 saatte 100 mg) ◦Kateter yönlendirmeli tromboliz
▪Kateter-yönlendirmeli tromboliz (CDL), bir trombolitik ilacın (en sık rt-PA) çok yan delikli transkutan pulmoner kateter aracılığıyla verilerek PE’nin çözülmesini amaçlayan bir tedavidir. CDL’de kullanılan kateter standart olabileceği gibi özel tasarımlı da olabilir (ultrason destekli veya genişleyebilir infüzyon sepeti içeren). CDL ile tedavi edilen 1000’den fazla hasta prospektif olarak incelenmiş olsa da, bunların 200’den azı yalnızca antikoagülasyon ile randomize karşılaştırmaya dahil edilmiştir. ◦Mekanik trombektomi (MT)
▪Mekanik trombektomi (MT), akut PE’de uygulanan perkütan bir tedavi yöntemidir ve kateter pulmoner arteriyel sistemde yerleşik trombüsün bulunduğu bölgeye yönlendirilir. ▪Genellikle femoral ven yoluyla gerçekleştirilir ve amaç, trombüsü doğrudan pulmoner dolaşımdan çıkarıp vücut dışına almaktır. ▪Bu endikasyon için geliştirilmiş ve incelenmiş çeşitli cihazlar bulunmaktadır; bunlar büyük, orta ve küçük çaplı aspirasyon trombektomisi, pıhtı fragmantasyonu, reoliz, maserasyon, ekstirpasyon veya kombine farmakomekanik yaklaşımları içermektedir. ▪MT, trombüsün anında uzaklaştırılmasına olanak tanır ve seçilmiş hastalarda semptomların hızla düzelmesini ve hemodinamik iyileşmeyi sağlayabilir. Diğer ileri tedavilere kıyasla perkütan MT cihazlarının avantajları şunlardır: ▫(1) eş zamanlı trombolitik ilaç gerektirmezler, ▫(2) kalıcı kateter ve işlem sonrası yoğun bakım yatışı gerektirmezler ve ▫(3) bazı durumlarda eski trombüsleri de çıkarabilirler. Ayrıca MT, ECMO gibi mekanik dolaşım desteği altındaki yüksek riskli akut PE hastalarında tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmıştır. ◦Cerrahi Embolektomi
▪Modern cerrahi pulmoner embolektomi, genellikle sternotomi yoluyla ve nadiren aortik kros klemp gereksinimi ile kardiyopulmoner baypas altında gerçekleştirilir. ▫Kardiyopulmoner baypas, sistemik dolaşımı destekler ve akut PE’ye bağlı RV yetmezliğinde görülen basınç-hacim yüklenmesini azaltarak yüksek mortalite riskini düşürür. ▫Baypas sistemi, kalbe dönen venöz kanı bir rezervuar, pompa ve oksijenatöre yönlendirir ve ardından arteriyel sisteme geri verir. Fizyolojik olarak venöz dönüşün büyük kısmının drene edilmesi, RV yetmezliğine yol açan basınç-hacim yükünü hemen tersine çevirir; böylece RV yükten arındırılmış durumda kasılarak toparlanma fırsatı bulur. Oksijenlenmiş arteriyel akım sistemik perfüzyonu destekler ve yeniden sağlar. VA-ECMO da benzer şekilde çalışır ve RV üzerinde benzer fizyolojik etki gösterir. ▪Akut PE tedavisinde cerrahi embolektomiyi diğer tedavi yöntemleriyle karşılaştıran prospektif randomize çalışma yoktur. Verilerin çoğu retrospektif kohort çalışmalarından gelmektedir. Bu cerrahi seriler, esas olarak AHA/ACC PE Kategori D2-E2 özellikleri taşıyan (%30–100), CPR uygulanmış (%10–40) ve başarısız sistemik tromboliz sonrası kurtarma olgularını (%10–30) içeren akut PE hastalarından oluşmaktadır. Hastaların yüksek klinik ciddiyetine rağmen sağkalım oldukça iyidir; mortalite oranları preoperatif değişkenlere bağlı olarak %1–15 arasında değişmektedir. CPR gerektirmeyen hastalarda %97’nin üzerinde sağkalım bildirilmiştir. Preoperatif CPR yokluğunda morbidite de düşüktür. Erken ve orta dönem takipte dolum basınçlarının ve ekokardiyografik fonksiyonun normale dönmesiyle birlikte genellikle mükemmel RV iyileşmesi gözlenir. Modern serilerde kalıcı postoperatif mekanik dolaşım desteği gereksinimi bildirilmemiştir. ◦IVC filtresi
▪IVC filtreleri, venöz trombüslerin pulmoner dolaşıma göçünü mekanik olarak engeller. Perkütan yerleştirme teknikleri kullanılarak uygulanan bu filtreler, hem kalıcı hem de çıkarılabilir formlarda bulunmaları sayesinde kullanım açısından esneklik sağlar. IVC filtre yerleştirme endikasyonları arasında antikoagülan tedavinin mutlak kontrendike olduğu durumlar ve optimal antikoagülasyona rağmen tekrarlayan PE varlığı yer alır. Antikoagülasyona kontrendikasyon olmayan hastalarda serbest yüzen trombüslerin yönetimi gibi bazı olası endikasyonlar halen tartışmalıdır. IVC filtrelerinin klinik pratikteki kullanım alanı ve kapsamı zaman içinde gelişmeye devam etmektedir.2026 AHA Acil Yönetim Özeti
•Kategori A
◦Yeni Nesil Oral Antikoagülan başla. ◦Kısa dönem riski değerlendirmek için HESTIA, PESI ve/veya sPESI kullan ◦Hestia kuralı, PESI ve sPESI skorlarına göre ayaktan takip edilebilir. •Kategori B
◦Yeni Nesil Oral Antikoagülan başla. ◦Kısa dönem riski değerlendirmek için HESTIA, PESI ve/veya sPESI kullan ◦Hestia kuralı, PESI ve sPESI skorlarına göre ayaktan takip edilebilir. •Kategori C
◦C1: DMAH başla.
◦C2: DMAH başla.
◦C3: DMAH başla.
•Kategori D
◦D1
▪DMAH başla.
▪Sistemik tromboliz
▪Kanama riski kabul edilebilir ise, uygun vakalarda kateter yönlendirmeli trombolitik tedavi veya mekanik trombektomi
▪Bu hastalar yoğun bakıma yatırılır.
◦D2
▪DMAH başla. ▪Sistemik tromboliz ▪Kanama riski kabul edilebilir ise, uygun vakalarda kateter yönlendirmeli trombolitik tedavi veya mekanik trombektomi ▪Bu hastalar yoğun bakıma yatırılır. •Kategori E
◦E1
▪DMAH başla. ▪Sistemik tromboliz ▪Kanama riski kabul edilebilir ise kateter yönlendirmeli trombolitik tedavi, MT veya cerrahi embolektomi ▪Bu hastalar yoğun bakıma yatırılır. ◦E2
▪DMAH veya UFH başla. ▪Sistemik tromboliz ▪Kanama riski kabul edilebilir ise kateter yönlendirmeli trombolitik tedavi, MT veya cerrahi embolektomi ▪EKMO düşünülebilir. ▫VA-ECMO, RV preload’unu hızla azaltırken periferik dokulara ve son organlara oksijenlenmiş kan sağlayarak hipoksi ve kardiyojenik şokun zararlı etkilerini durdurur. ▪Bu hastalar yoğun bakıma yatırılır.AHA/ACC Akut Pulmoner Tromboembolide Klinik Kategorilerine Göre İlk Değerlendirme ve Yönetim
10.3. (Uptodate, Rosen's) Tanı Sonrası Riske Göre Antitrombotik Tedavi
Akut pulmoner emboli (PE) tedavisi, hastalığın hastaya oluşturduğu risk düzeyine bağlıdır. PE, üç ana risk kategorisine ayrılır. Bu risk sınıflandırması, tromboembolinin boyutuna göre değil, hastanın hemodinamik durumu ve sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu varlığına göre yapılır. Bu nedenle, “massive” ve “submassive” terimlerinin yarattığı karışıklığı önlemek için “yüksek, orta ve düşük risk” terimlerinin kullanılması tercih edilir.
◦Yaşamı tehdit eden pulmoner emboli (PE) hastalarında hızlı, koordineli ve uzmanlaşmış bakım sağlamak amacıyla oluşturulmuş **çok disiplinli acil müdahale ekipleridir. Bu ekipler genellikle acil tıp uzmanları, kardiyologlar, göğüs hastalıkları uzmanları, girişimsel radyologlar, kalp-damar cerrahları ve yoğun bakım hekimlerinden oluşur. •Yüksek riskli hastalarda tedavi: ◦Antikoagülan tedavi başlanır. ◦Trombolitik tedavi veya acil cerrahi (tromboembolektomi)önerilir.
◦Bu hastaların yaklaşık %25’i ayaktan tedavi edilebilir. İhtiyari olarak servis yatışı veya gözlem ünitesine kabul düşünülebilir. ▪Hestia kriterleri negatifse ayaktan tedavi güvenlidir. ◦Antikoagülasyon tedavi başlanır. ◦İleri tedaviler (tromboliz veya embolektomi) önerilmez.
Yüksek Riskli (high-risk / massive)
•Mortalite oranı %15–50 •Hemodinamik instabilite ile karakterizedir. Aşağıda dört farklı hemodinamik instabilite ve yüksek risk göstergesi olan durumdan bahsedilmiştir. ◦Sistolik arter basıncının (SBP) 90 mmHg’nin altına düşmesi ve bu durumun en az 15 dakika boyunca sürmesi, ancak disritmi veya başka bir neden ile açıklanamaması şeklinde tanımlanır. ◦Bazal sistolik basınçtan >40 mmHg düşüş yaşayanlar ◦Vazopressör desteği gerektirenler, ◦Derin bradikardisi (<40 atım/dk) olanlar. •Pulmoner Emboli Yanıt Ekipleri (PERT – Pulmonary Embolism Response Teams)◦Yaşamı tehdit eden pulmoner emboli (PE) hastalarında hızlı, koordineli ve uzmanlaşmış bakım sağlamak amacıyla oluşturulmuş **çok disiplinli acil müdahale ekipleridir. Bu ekipler genellikle acil tıp uzmanları, kardiyologlar, göğüs hastalıkları uzmanları, girişimsel radyologlar, kalp-damar cerrahları ve yoğun bakım hekimlerinden oluşur. •Yüksek riskli hastalarda tedavi: ◦Antikoagülan tedavi başlanır. ◦Trombolitik tedavi veya acil cerrahi (tromboembolektomi)önerilir.
Orta Riskli (intermediate-risk / submassive)
•Mortalite oranı %3–15 •Hasta hemodinamik olarak stabildir ancak sağ ventrikül disfonksiyonu (RV dysfunction) veya pozitif troponin bulgusu mevcuttur. ◦Ekokardiyografide RV disfonksiyonu kanıtları şunlardır: ▪Sağ ventrikül dilatasyonu, Hipokinezi, İnterventriküler septumun sola (LV’ye) doğru bombeleşmesi (bowing). •Bazı kılavuzlar ayrıca, klinik risk modellerini (örneğin Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi – PESI) ve troponin değerlerini kullanarak orta riskli PE’yi iki alt gruba ayırır: ◦Orta–düşük risk (intermediate–low risk) ▪Antikoagülan tedavi başlanır. ▪Servis yatışı yapılır. ◦Orta–yüksek risk (intermediate–high risk) ▪Antikoagülan tedavi başlanır. ▪Sistemik tromboliz tedavi veya IVC filtresi düşünülebilir. ▪Servis veya yoğun bakım yatışı önerilir.Düşük Riskli (low-risk)
•Mortalite oranı <%1–3 •Düşük riskli pulmoner emboli (low-risk PE), hemodinamik olarak stabil olan ve sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu bulunmayan hastaları ifade eder. •Düşük riskli hastalarda tedavi◦Bu hastaların yaklaşık %25’i ayaktan tedavi edilebilir. İhtiyari olarak servis yatışı veya gözlem ünitesine kabul düşünülebilir. ▪Hestia kriterleri negatifse ayaktan tedavi güvenlidir. ◦Antikoagülasyon tedavi başlanır. ◦İleri tedaviler (tromboliz veya embolektomi) önerilmez.
Tablo: Akut Pulmoner Embolide (PE) Risk Sınıflaması ve Tedavi Önerileri (Rosen's)
Kategori | Kriterler | Eylem |
|---|---|---|
Düşük Risk PE |
•Hemodinamik olarak stabil
•Sağ ventrikül disfonksiyonu yok
•Troponin negatif
|
•Antikoagülasyon başla (DOAC tercih edilir)
•Hestia kriterleri negatifse ayaktan tedavi güvenlidir.
•İhtiyari olarak servis yatışı veya gözlem ünitesine kabul düşünülebilir.
|
Orta Risk PE | Hemodinamik olarak stabil ve aşağıdakilerden herhangi biri: •Ekokardiyografi veya CTPA’da sağ ventrikül disfonksiyonu •Troponin pozitif •BNP / NT-proBNP pozitif |
•Antikoagülasyon başla (DOAC veya heparin)
•Az sayıda olguda tromboliz veya tromboembolektomi düşünülebilir.
•PERT ekibini aktive et
•Monitörlü yatağa veya YBÜ’ye kabul
|
Yüksek Risk PE |
•Hemodinamik olarak unstabil
|
•Antikoagülasyon başla (tromboliz veya tromboembolektomi planlanıyorsa heparin)
•PERT ekibini aktive et
•Kontrendike değilse tromboliz veya tromboembolektomi
•YBÜ’ye kabul
|
Kısaltmalar: PE: Pulmoner emboli • DOAC: Doğrudan etkili oral antikoagülan • CTPA: Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi • PERT: Pulmoner Emboli Yanıt Ekibi • BNP: Beyin natriüretik peptid • YBÜ (ICU): Yoğun bakım ünitesi
Tablo: Pulmoner Emboli (PE) – Acil Yönetim Algoritması
Risk Grubu | Klinik Özellikler | Antikoagülasyon | Ek Yaklaşımlar | Yatış / Taburculuk |
|---|---|---|---|---|
Düşük Risk | Normotansif, RV disfonksiyonu yok | DOAC (direkt oral antikoagülan) | - |
•Taburculuk: 7 günden kısa süre içinde kontrol planlanarak ayaktan tedavi
•Alternatif: Servis veya gözlem ünitesine yatırılabilir
|
Orta Risk | Normotansif, proksimal pıhtı, RV disfonksiyonu, pozitif troponin | DOAC veya heparin |
•PERT aktivasyonu: (Pulmoner Emboli Yanıt Ekibi)
•Orta-Düşük Risk: Servis/izlem birimi
•Orta-Yüksek Risk:
◦Tromboliz kontrendikasyonu yoksa → Sistemik tromboliz
◦Kontrendikasyon varsa → IVC filtre (rezidüel proksimal DVT varsa)
| Orta-Düşük Risk: Servis veya izlem birimi Orta-Yüksek Risk: Yoğun bakım |
Yüksek Risk | Proksimal pıhtı + hipotansiyon | IV heparin + PERT aktivasyonu |
•Kardiyak arrest varsa: ALS protokolü + ECMO
•Tromboliz kontrendikasyonu:
◦Yok → Sistemik tromboliz
◦Göreli → CDT (kateter yönlendirmeli, düşük doz)
◦Mutlak → Kateter yönlendirmeli veya cerrahi embolektomi
•Tromboliz sonrası:
◦Hemodinamik anstabilite varsa → ECMO
◦Stabil → Yoğun bakımda yakın takip
| Yatış: Tüm yüksek riskli hastalar yoğun bakıma alınır. |
Kısaltmalar: DOAC: Direkt oral antikoagülan; RV: Sağ ventrikül; PERT: Pulmoner Emboli Yanıt Ekibi; CDT: Kateter yönlendirmeli tromboliz; IVC: İnferior vena kava; ECMO: Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu.
10.4. Antitrombotik Tedavi
•Antitrombotik tedavi üç alt başlıkta incelenir.
◦Antitrombosit=Antiplatelet=Antiagregan
▪Trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu engellerler.
▫COX inhibitöleri
•Aspirin
▫ADP resesptör inhibitörleri
•klopidogrel, prasugrel, tikagrelor
▫GP IIb/IIIa inhibitörleri
◦Antikoagülan
▪K vitamini antagonistleri
▪Heparin
▪DOAK
◦Trombolitik= Fibrinolitik
▪Oluşmuş fibrin pıhtılarını parçalarlar; koagülasyonu engellemez, mevcut pıhtıyı çözerler.
▫Alteplaz (rtPA), reteplaz, tenekteplaz, streptokinaz.
•Pulmoner emboli tedavisinde hastaların risk durumuna göre antikoagülan veya trombolitik tedaviler kullanılmaktadır.
10.5. Antikoagülan Tedavi
Antikoagülan Tedavide Kullanılan İlaçlar
DOAK
•Apiksaban veya rivaroksaban adlı doğrudan etkili oral antikoagülan (DOAC) ilaçlar, artık çoğu PE olgusunda birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. ◦Bu ilaçlar pıhtılaşma yolundaki tek bir enzimi spesifik olarak inhibe eder, oral yoldan alınır ve subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kadar hızlı terapötik antikoagülan etki sağlar. ◦Günde iki kez subkutan enjeksiyon ve kan düzeyi izlemi gereksinimini ortadan kaldırırlar.DMAH
•DOAC ilaçlar, şiddetli PE, gebelikte PE ya da antifosfolipid antikor sendromu gibi hiperkoagülabilite durumları olan hastalarda kapsamlı biçimde test edilmemiştir. Bu hasta gruplarında DMAH tercih edilir. ◦Unfraksiyone heparin ile karşılaştırıldığında, meta-analizler DMAH’nin daha düşük oranlarda majör kanama, heparin kaynaklı trombositopeni ve tekrarlayan VTE ile ilişkili olduğunu, ayrıca benzer maliyete sahip olduğunu göstermiştir. •Gebelerde 2x1 olarak kullanılır.Unfraksiyone Heparin
•İntravenöz heparin güvenilir bir antikoagülasyon sağlamaz ve hastaların önemli bir kısmı tedavinin ilk 24–48 saati boyunca terapötik düzeyin altında kalır. •Kullanılabileceği durumlar ◦Böbrek yetmezliğinde DOAK ve DMAH'a göre daha güvenilirdir. ◦Tromboliz, cerrahi veya diğer ileri girişimlerin düşünüldüğü hastalarda, kısa yarı ömrü nedeniyle intravenöz unfraksiyone heparin tercih edilebilir; çünkü tromboliz veya girişim öncesinde antikoagülasyonun hızla kesilmesi gerekebilir. ▪Hastaya tromboliz veya trombektomi uygulanmayacağına karar verildiği anda, DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) veya bir DOAC’a (doğrudan etkili oral antikoagülan) geçmek en doğru yaklaşımdır. •Heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) öyküsü olan hastalar ise fondaparinuks, argatroban, apiksaban veya rivaroksaban almalıdır.Pulmoner emboli tanısı öncesi Antikoagülan Tedavi
•Yüksek klinik olasılık (PTP) olan ◦hemodinamik instabilite bulguları (yakın zamanda senkop, hipotansiyon, hipoksemi veya sağ kalp disfonksiyonu) gösteren hastalar ▪Antikoagülasyon için kontrendikasyonu yoksa pulmoner vasküler görüntüleme beklenirken ampirik antikoagülasyon almalıdır.İzolesubsegmental Pulmoner Embolide Antikoagülasyon
•İzole subsegmental PE hastalarında antikoagülasyon tedavisi tartışmalıdır. Eğer hastada bilateral alt ekstremite ultrasonografisinde DVT bulgusu yoksa, sağ kalp disfonksiyonu işareti bulunmuyorsa ve aktif malignite veya alçı immobilizasyonu gibi devam eden büyük tromboz riski faktörleri yoksa, antikoagülasyonun verilmemesi makul kabul edilir.Antikoagülasyonun Geri Döndürülmesi
•Unfraksiyone heparin’in antikoagülan etkisi, protamin sülfat ile neredeyse tamamen ve hızlı bir şekilde geri döndürülebilir. ◦DMAH (LMWH) için bu nötralizasyon oranı yaklaşık %50’dir. ◦Protamin, fondaparinuks, rivaroksaban veya apiksaban üzerinde etkisizdir. •Andeksanet alfa, insan faktör Xa’nın inaktif rekombinant bir formudur ve artık rivaroksaban veya apiksaban kullanan ve yaşamı tehdit eden veya kontrol altına alınamayan kanaması olan hastalarda anti-faktör Xa aktivitesini tersine çevirmek için kullanılabilmektedir. •Dört faktörlü aktive protrombin kompleks konsantresi (4F-aPCC) kullanılarak yapılan faktör Xa inhibitörlerinin geri döndürülmesi (50 Ü/kg IV) yalnızca sınırlı bir etkiye sahiptir. •Infupoint: ◦Bir meta-analiz, bu tedavilerin antikoagülasyonun sadece DOAC’ın kesilmesinden daha hızlı geri döndürülmesini sağlamadığını ileri sürmüştür.Tablo: Antikoagülanlar için Ters Çevirici (Reversal) Ajanlar
Antikoagülan | Ters Çevirici Ajan |
|---|---|
Heparin | Protamin sülfat |
Varfarin | Taze donmuş plazma (FFP) 4 faktörlü protrombin kompleks konsantresi Vitamin K |
Dabigatran | Idarucizumab |
Rivaroksaban, Apiksaban | Andexanet alfa |
10.6. Trombolitik Tedavi
Trombolitik Tedavi
•Pulmoner embolide (PE) trombolitik tedavi halen tartışmalı bir yaklaşım olmaya devam etmektedir. ◦Genel olarak kabul gören görüşe göre, arteriyel hipotansiyonu olan hastalar (sistolik kan basıncı < 90 mmHg ya da başlangıç düzeyine göre > 40 mmHg düşüş) tromboliz almalıdır. ◦Orta Yüksek Riskli PE ▪PEITHO çalışması ▫Orta riskli PE’de tromboliz bazı hastalarda kötüleşmeyi önleyebilir ama hayat kurtardığı kesin değil. Üstelik ciddi kanama riski var. Bu yüzden her orta riskli PE hastasına otomatik olarak tromboliz yapılmaz — hasta seçimi dikkatle yapılmalıdır. ◦Trombolitik sonrası kanama ▪Çalışmalar, majör kanama oranlarını %9–22, intrakraniyal kanama oranlarını %1,5–3 arasında bildirmektedir. 65 yaş üzeri hastalarda intrakraniyal hemoraji riski belirgin şekilde artmaktadır.Trombolitik Tedavi Dozları
•Sistemik tromboliz ◦Alteplaz (rekombinant doku plazminojen aktivatörü, rtPA): 100 mg IV, 2 saat boyunca ▪Pratikte, 2 saatlik alteplaz infüzyonu yerine 15 dakika arayla 50 mg’lık iki IV bolus uygulamak, hemodinamik olarak instabil hastalar için daha gerçekçi bir yaklaşımdır. ◦Reteplaz: 10 ünite IV, 2 dakikada uygulanır ve 30 dakika sonra aynı doz tekrarlanır ◦Tenekteplaz: 5–10 saniyede tek doz, ağırlığa göre ayarlanmış bolus •Düşük doz tromboliz ◦Alteplaz: 25–50 mg IV, 2 saat boyuncaKardiyak Arestte Trombolitik Tedavi
•Ampirik trombolizis, nedeni belirlenemeyen kardiyak arrestlerde fayda göstermemiştir.◦Ancak, PE’ye bağlı kardiyak arrest düşünülen hastalarda, belirgin kontrendikasyon yoksa trombolizis önerilir. ▪Bu durumda alteplaz veya tenekteplaz, 50 mg IV bolus şeklinde uygulanabilir. ▪Trombolitik ilacın dolaşımda etkili şekilde yayılabilmesi için, resüsitasyon (CPR)en az 60 dakika boyunca devam ettirilmelidir; bu süreden önce sonlandırılması önerilmez. (2025 ERC, İKYD) ▫2025 AHA resüsitasyon kılavuzu özel durumlar: Doğrulanmış veya şüpheli PE’ye bağlı kardiyak arresti olan erişkinlere sistemik fibrinolitik uygulandıktan sonra CPR’ın (KPR) optimal süresi net değildir.
10.7. Trombolitik Kontraendikasyonları
Tablo: Tromboliz Kontrendikasyonları
Mutlak Kontrendikasyonlar | Göreceli Kontrendikasyonlar |
|---|---|
|
•Yaş > 75 yıl
•Demans
•30 günden uzun ama 60 günden kısa süre önce geçirilmiş cerrahi
•Herhangi bir inme öyküsü
•Son 30 gün içinde geçici iskemik atak düşündüren semptomlar
•Herhangi bir gastrointestinal kanama öyküsü
•Tiyenopiridin (örn. klopidogrel) kullanımı
•Varfarin kullanımı sonucu INR > 1.7
•Herhangi bir metastatik kanser
•Yeni kırık
•Kafa çarpmasıyla birlikte yakın zamanlı düşme
•Hematüri öyküsü
•Yakın zamanda diş çekimi veya ortopedik cerrahi
|
10.8. Kateter Yönlendirmeli Girişimler
Kateterle yapılan girişimler, kateterle yönlendirilmiş trombolizis ve perkütan tromboembolektomiyi içerir. Her ne kadar ön sonuçlar umut verici olsa da, bugüne kadar kateter yönlendirmeli girişimlerin, sistemik trombolizis veya tek başına antikoagülasyon tedavisine kıyasla yaşam süresinde (survival) üstünlük sağladığını gösteren kanıt bulunmamaktadır.
Kateterle Yönlendirilmiş Tromboliz
•Trombolitik ilaç doğrudan pıhtıya veya çok yakınına verilir. Daha düşük dozlarda ilaç kullanımı vardır. Yapılan çalışmalara göre, kateterle yönlendirilmiş trombolizis, sistemik trombolizis kadar etkili, ancak kanama riski daha düşüktür. ◦Genellikle 12–24 saat boyunca 4–24 mg tPA •Orta-yüksek riskli PE hastalarında, tek başına antikoagülasyon tedavisinden daha üstün olabileceği düşünülmektedir.Pıhtı Parçalama (clot maceration)
•Pıhtı parçalama, pıhtının mekanik olarak küçük parçalara ayrılmasıdır ve trombolizisle birlikte kullanılabilir. Ancak bu yöntem, vazoaktif mediatörlerin salınması yoluyla pulmoner hipertansiyonu artırabilir.Emme (suction) Trombektomisi
•Emme trombektomi cihazları, pıhtıyı mekanik olarak pulmoner arterden geri çeker ve trombolitik ilaç veya ek antikoagülasyon gerektirmeme avantajına sahiptir.10.9. Cerrahi Embolektomi
•Cerrahi tromboembolektomi,
◦Şiddetli ve dirençli hipotansiyonu olan veya
◦sağ kalpte serbest yüzen trombüs (“clot-in-transit”) bulunan hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.
◦Ayrıca fibrinolitik tedavi için kontrendikasyonu olan şiddetli PE hastalarında, cerrahi embolektomi en uygun seçenek olabilir.
▪Ek olarak Fibrinolitik tedavi uygulanmış olması, cerrahi girişimi mutlak olarak engellemez. Fibrinolitik ilaç almış hastalar, sternotomi veya torakotomi yoluyla tromboembolektomiye alınabilir ve ölümcül kanama olmaksızın hayatta kalabilirler.
•Bu nedenle, acil servis hekimleri, potansiyel tromboembolektomi adayı bir hastanın bakımında deneyimli bir kalp-damar cerrahını mümkün olan en erken aşamada sürece dahil etmelidir.
◦Bu durum özellikle pıhtının açık foramen ovale (patent foramen ovale) yoluyla sağdan sola geçtiği olgularda kritik önem taşır.
•Ancak ekstrakorporeal dolaşım (kalp-akciğer pompası), yoğun heparin antikoagülasyonu gerektirir ve ameliyat sırasında hastanın mental durumu izlenemez.
10.10. İnferior Vena Kava (IVC) Filtresi
•Acil serviste başvuran hastaların büyük çoğunluğu için inferior vena kava (IVC) filtresi yerleştirilmesi endike değildir.
•Ancak, antikoagülasyon için mutlak kontrendikasyonu bulunan PE tanılı hastalarda, uygun branş (genellikle girişimsel radyoloji veya kardiyoloji) ile acil IVC filtresi yerleştirilmesi için konsültasyon yapılmalıdır.
◦Örneğin:
▪Yakın zamanda geçirilmiş beyin kanaması,
▪Geniş serebral enfarktüs,
▪Beyin metastazı gibi durumları olan
•Ayrıca, santral PE’si bulunan ve proksimal (örneğin iliofemoral düzeyde), hareketli DVT’nin ek embolizasyonunu kaldıramayacak kadar yüksek riskli olduğu düşünülen hastalar da acil IVC filtresi yerleştirilmesi için yönlendirilmelidir. Hastanın ek bir emboliyi tolere edemeyeceği yönündeki karar, klinik deneyime dayanır ve girişimsel radyoloji veya kardiyoloji uzmanlarıyla birlikte verilmelidir.
11. Taburculuk ve Yatış Kararları
11.1. Ayaktan Tedavi
•PE hastalarının yaklaşık %20–30’u DOAC başlanarak yakın poliklinik takibi ile acilden güvenle taburcu edilebilir.
◦Akut PE’li hastalarda, hasta eğitimi sağlamak, antikoagülasyon tedavisine engelleri ele almak, reçete edilen ilaçlara uyumu güvence altına almak ve kanama komplikasyonlarını saptamak amacıyla taburculuğu takiben ilk hafta içinde klinik kontrol yapılması yararlıdır.
◦Akut PE’den iyileşen hastalarda, komplikasyon riskini azaltmak amacıyla yatak istirahati yerine erken mobilizasyonun teşvik edilmesi makuldür.
◦Akut PE öyküsü olan hastalarda, uzun süreli (≥5 saat) seyahatlerde kompresyon çorabı kullanımı, DVT riskini azaltmak açısından yararlı olabilir.
•Ayaktan tedaviye uygun hastaları belirlemede kullanılabilecek iki önemli algoritma geliştirilmiştir ve 2026 AHA kılavuzunda da bu öneri devam etmektedir.
◦
Hestia Kriterleri
▪Hestia kriterleri, ayaktan tedaviye uygunluk kontrol listesidir. Kontrol listesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Listedeki kriterlerin tamamı sağlanıyorsa: “Düşük riskli PE ayaktan tedavi için güvenlidir”. ▫Not: Sosyal destek, ilaç erişimi ve yakın takip olanakları gözden geçirilmelidir. ◦Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (PESI) ve basitleştirilmiş versiyonu (sPESI)
▪PE sonrası tüm nedenli mortalite riskini nicel olarak değerlendirmek için uygundur. ▪Ancak hangi hastaların mutlaka hastaneye yatırılması gerektiğini belirlemede acil servis düzeyinde daha az kullanışlıdır. •Poliklinik veya acil serviste AHA/ACC PE Kategorileri A ve B’de yer alan seçilmiş akut PE hastalarında, 90 günlük olumsuz sonuç riski düşükse ve hasta hedefleriyle uyumluysa, hastaneye yatış yerine ayaktan tedavi makul bir seçenektir. (2026 AHA) •Taburculuk önerileri
◦DOAC başla ve ilk dozu ED’de ver: apiksaban veya rivaroksaban ( kontrendikasyonlara göre) ◦Eğitim: kanama uyarı bulguları, ilaç etkileşimleri, atlanan doz yönetimi. ◦Takip randevusu: 48–72 saat içinde klinik kontrol, 1–2 hafta içinde tekrar değerlendirme. ◦Alarm semptomları yazılı ver: artan dispne, senkop, göğüs ağrısı, belirgin kanama → acile başvuru. •Püf Noktaları
◦PESI/sPESI mortalite riskini verir; yatış gereksinimini tek başına belirlemek için ideal değildir. Hestia ile birlikte kullan.
◦Böbrek yetmezliği / gebelik / APS / şiddetli PE gibi durumlarda DOAC yerine DMAH/UFH düşün.
Tablo: PE’nin Ayaktan Tedavisi için Hestia Kriterleri
Kriter |
|---|
Sistolik kan basıncı > 100 mmHg |
Trombolizi gerektirmiyor |
Aktif kanama yok |
Oksijen satürasyonunu > %94’te sürdürmek için oksijen gerekli |
Hâlihazırda antikoagülan kullanmıyor |
İntravenöz narkotiklerin iki dozundan fazlasını gerektiren şiddetli ağrı yok |
Yatışı gerektirecek başka tıbbi veya sosyal neden yok |
Kreatinin klerensi > 30 mL/dk |
Gebelik, ağır karaciğer hastalığı veya heparine bağlı trombositopeni yok |
Düşük riskli PE, bu koşulları sağlıyorsa ayaktan tedavi için güvenlidir.
11.2. Yatış Endikasyonları
•EKO/CTPA/EGK’da RV disfonksiyonu veya pozitif troponin
•Oksijen gereksinimi yüksek, satürasyon dalgalı
•Hestia’dan herhangi bir kriterin olması
•Komorbidite/Sosyal neden (örn. aktif kanser, kötü uyum, yalnız yaşama)
Yoğun Bakım (ICU)
•Acil izlemin herhangi bir anında hemodinamik instabilite •Vazopresör/ileri oksijenasyon/ventilasyon ihtiyacı •İleri tedavi adayı: tromboliz / kateter-yönlendirmeli girişim / cerrahi ◦Sistemik veya kateter yönlendirmeli trombolitik tedavi (CDL) alan akut PE hastaları yoğun bakıma yatırılarak izlenir.Yüksek risk özellikleri* bulunan ancak hemodinamik olarak stabil olan (AHA/ACC PE Kategorileri C3–D) akut PE hastalarında, uygun girişimlere erişimi sağlamak amacıyla ileri tedavi olanakları sunabilen bir merkeze transfer edilmesi düşünülebilir.
•Akut PE’li hastalar, ileri girişim veya başlangıçta başvurdukları hastanede mevcut olmayan uzmanlaşmış bakım gereksinimi durumunda üçüncü basamak bir merkeze nakilden fayda görebilirler. Bu merkezler; ileri görüntüleme olanakları, özel testler ve acil tıp, göğüs hastalıkları, vasküler tıp, genel kardiyoloji, hematoloji, girişimsel kardiyoloji, girişimsel radyoloji, yoğun bakım, kardiyotorasik cerrahi, damar cerrahisi, eczacılık ve diğer alanlardan uzmanları içeren multidisipliner ekipler sunar.Hemodinamik olarak instabil akut PE hastaları (AHA/ACC PE Kategori E), klinik durumları stabilize edilmeden başka bir tıp merkezine transfer edilmemelidir.
*Yüksek risk özellikleri: sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ve kardiyak biyobelirteç yüksekliği.
†İleri tedavi örnekleri: cerrahi embolektomi, kateter yönlendirmeli tromboliz (CDL), mekanik trombektomi (MT), ECMO ve inferior vena cava (IVC) filtresi yerleştirilmesi.
11.3. Akut PE Sonrası Persistan Semptomlar ve CTEPD
Akut pulmoner emboli (PE) sonrasında hastaların önemli bir kısmında semptomlar tamamen düzelmez. Nitekim hastaların yaklaşık %50’sinde, uygun şekilde ≥3 ay terapötik antikoagülasyon almasına rağmen dispne ve/veya fonksiyonel kapasite kaybı devam edebilir. Benzer şekilde görüntülemelerde de hastaların yaklaşık yarısında rezidüel pulmoner vasküler obstrüksiyon (RPVO) saptanabilir; ancak bu bulguların büyük kısmı asemptomatiktir.
Bu hastaların bir kısmında tablo, kronik tromboembolik pulmoner hastalık (CTEPD) spektrumuna girer. CTEPD;
•persistan semptomlar + kalıcı perfüzyon defekti (RPVO) + egzersiz kısıtlılığı ile karakterizedir ve pulmoner hipertansiyon (PH) olsun ya da olmasın görülebilir.
•Bu spektrumun daha ağır formu olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH) ise tüm PE hastalarının yaklaşık %3’ünde gelişir. PH olmadan seyreden CTEPD’nin ise en az bu kadar sık olduğu düşünülmektedir.
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.