1. Nedir?

1.1. Giriş

Yükselmiş Vücut Sıcaklığı

“Anormal” kabul edilen sıcaklık yükselmesi çocuğun yaşı ve ölçüm yapılan bölgeye bağlı olarak değişebilir. Enfeksiyon açısından klinik değerlendirmeyi gerektiren sıcaklık eşikleri ise hastanın yaşı ve klinik özelliklerine bağlıdır (örneğin immün yetmezlik, orak hücre hastalığı veya hastanın toksik görünmesi gibi). Yükselmiş vücut sıcaklığı ateş veya hipertermi sonucu ortaya çıkabilir. Bu iki durumun ayırt edilmesi önemlidir çünkü klinik sonuçları ve tedavi yaklaşımları farklıdır. •

Ateş, hipotalamik termoregülatuvar set-point’in yükselmesine bağlı vücut sıcaklığı artışıdır.

•

Hipertermi ise hipotalamik set-point normal olmasına rağmen vücut sıcaklığının artmasıdır.

Ateş, acil servise başvuran çocuklarda en sık görülen şikâyetlerden biridir ve pediatrik poliklinik başvurularının yaklaşık %30’unu oluşturur. Ateşi olan çocukların değerlendirilmesinde en önemli klinik sorun, özellikle yenidoğan ve infantlarda, hafif hastalık ile ciddi hastalığın ayırt edilmesidir. Bu ayrımın zor olmasının başlıca nedenleri: •Semptomların çoğu zaman spesifik olmaması, ateşi olan birçok çocukta belirgin bir enfeksiyon odağının bulunmamasıdır.

1.2. Normal Vücut Sıcaklığı

Ortalama normal vücut sıcaklığı genellikle 37°C (98.6°F) olarak kabul edilir. Bu değer çoğunlukla 19. yüzyılda yapılan klasik çalışmalara dayanmaktadır. Daha yeni çalışmalarda ise normal vücut sıcaklığının üst sınırının biraz daha düşük olabileceği gösterilmiştir. Genç erişkinlerde yapılan bir çalışmada oral ölçümle normal sıcaklığın üst sınırı sabah saatlerinde 37.2°C (98.9°F), gün genelinde ise 37.7°C (99.9°F) olarak bulunmuştur. Normal vücut sıcaklığı birçok faktöre bağlı olarak değişebilir: •

Yaş, günün saati, fiziksel aktivite düzeyi, menstrüel siklus fazı

Bebekler ve Küçük Çocuklarda Vücut Sıcaklığı

Bebekler ve küçük çocuklar genellikle daha büyük çocuklar ve yetişkinlere göre daha yüksek vücut sıcaklığına sahiptir. Bunun başlıca nedenleri: •

Vücut yüzey alanının vücut ağırlığına oranının daha yüksek olması

•

Metabolik hızın daha yüksek olmasıdır.

Yenidoğan döneminde (0–28 gün): •

Ortalama normal rektal sıcaklık: 37.5°C,

•

Normal üst sınır: 38°C (100.4°F) olarak kabul edilir.

Günlük Sıcaklık Değişimi

Vücut sıcaklığı gün içinde sirkadiyen ritme bağlı olarak değişir. •

Sabah saatlerinde en düşük;

•

Geç öğleden sonra veya erken akşam saatlerinde en yüksek değerine ulaşır.

•

Bu günlük değişimin ortalama amplitüdü yaklaşık 0.5°C (0.9°F)’dir.

•

Ateşli hastalık sırasında da bu günlük ritim korunur; ancak sıcaklık değerleri normalden daha yüksek düzeylerde seyreder. Ateşli hastalıktan iyileşme döneminde bazı bireylerde günlük sıcaklık değişimi 1°C (1.8°F)’ye kadar ulaşabilir.

1.3. Sıcaklık Ölçümü ve Ölçüm Yerleri

Ölçüm Yeri ve Yöntemi

Klinik uygulamada vücut sıcaklığı en sık rektum, ağız ve aksilla (koltuk altı) bölgelerinden ölçülür. Ayrıca ebeveynler ve bakım verenler sıcaklığı timpanik membran (kulak zarı) veya temporal arter (alın) üzerinden de ölçebilir. Bu ölçüm bölgelerinin her biri için normal sıcaklık değerleri farklıdır.

Rektal Termometri

Rektal termometri genellikle çekirdek vücut sıcaklığını ölçmek için referans standart olarak kabul edilir. Bununla birlikte çekirdek vücut sıcaklığındaki değişiklikler ile rektal boşluktaki sıcaklık arasında kısa bir gecikme olabilir. Rektal sıcaklık ölçümü özellikle sonucun klinik açıdan önemli olduğu durumlarda tercih edilir ve en sık bebeklerde ve küçük çocuklarda uygulanır. Ateşli bebeklerde ciddi enfeksiyon riskini değerlendiren çalışmaların büyük bölümü rektal sıcaklık ölçümlerine dayanmaktadır. •Nötropenik hastalarda rektal termometri kontrendikedir.

Oral Termometri

Oral sıcaklık ölçümü genellikle işbirliği yapabilecek kadar büyük çocuklarda tercih edilir. Oral sıcaklık ölçümleri genellikle rektal sıcaklıktan yaklaşık 0.6°C daha düşüktür. Bunun başlıca nedeni, özellikle taşipnesi olan hastalarda sık görülen ağızdan solumadır. Ayrıca ölçümden önce sıcak veya soğuk içecek tüketimi sonuçları etkileyebilir. Oral termometri için işbirliği yapamayan küçük çocuklarda en uygun ölçüm yöntemi konusunda farklı öneriler bulunmaktadır: •

Bright Futures Sağlık Gözetimi Kılavuzu dört yaşından küçük çocuklarda rektal termometriyi önermektedir.

•

NICE kılavuzu ise

◦

<4 hafta: elektronik aksiller termometri

◦

4 hafta – 5 yaş: aksiller (elektronik veya kimyasal nokta) veya kızılötesi timpanik termometri
yöntemlerini önermektedir.

Bu yöntemler daha hızlı, kullanımı daha kolay ve çocuklar ile bakım verenler tarafından daha iyi tolere edilmektedir.

Aksiller Termometri

Aksiller ölçümler genellikle rektal sıcaklıktan daha düşük bulunur. Ancak ölçümler arasındaki fark oldukça değişken olduğundan rektal sıcaklığa güvenilir bir dönüşüm yapılması mümkün değildir. Oral termometri uygulanamayan nötropenik hastalarda aksiller sıcaklık ölçümü tercih edilebilir. •9th Tintinalli: Rektal ateşten 0.6°C daha düşüktür.

Temaslı ve Temassız Kızılötesi Termometri

Timpanik termometreler

•

Kızılötesi timpanik membran termometreleri kulak zarından yayılan ısıyı ölçer. Yeni nesil timpanik termometreler eski modellere göre daha yüksek doğruluk göstermektedir. Çocuklarda yapılan çalışmaların meta-analizinde, ateş için 37.8°C kesim değeri kullanıldığında:

◦

Duyarlılık: %92 Özgüllük: %91 olarak bildirilmiştir.

•

Bununla birlikte, ateşin varlığının klinik açıdan kritik olduğu durumlarda (örneğin yenidoğan veya küçük bebeklerde laboratuvar değerlendirmesi planlanırken) ölçüm rektal sıcaklık ile doğrulanmalıdır.

Temporal arter (alın) termometreleri

•Temporal arter termometreleri alın bölgesindeki temporal arterlerden yayılan ısıyı ölçer. Ancak ölçüm doğruluğu: ◦terleme, periferik vasküler değişiklikler gibi faktörlerden etkilenebilir. •Temporal arter ve rektal sıcaklık ölçümlerini karşılaştıran çalışmalar çelişkili sonuçlar göstermiştir. ◦Bu nedenle temporal arter ölçümleri klinik karar vermede tek başına kullanılmamalıdır. Ölçümler rektal sıcaklıktan daha yüksek veya daha düşük olabilir.

Akıllı Telefon Uygulamaları

Vücut sıcaklığını takip etmeyi amaçlayan bazı akıllı telefon uygulamaları mevcuttur. Bu sistemler genellikle harici bir sensör kullanır ve ölçüm doğruluğu kullanılan sensöre bağlıdır. Bu teknolojilerin doğruluğunu değerlendiren yeterli klinik çalışma bulunmadığından rutin klinik kullanım için önerilmemektedir.

1.4. Ateş Nedir?

Ateş, merkezi sinir sistemi tarafından aracılık edilen ve kontrol edilen özgül bir biyolojik yanıtın parçası olarak ortaya çıkan, vücut sıcaklığının anormal yükselmesidir. Merkezi sinir sistemindeki kontrol merkezi hipotalamik termoregülasyon merkezidir. Bu merkezdeki set-point artışı sonucu vücut sıcaklığının yükselmesiyle ateş oluşmaktadır. Ateş sınırı ölçüm yapılan bölgeye göre değişmektedir. Bununla birlikte çoğu durumda ateşin derecesi, ciddi hastalığın diğer klinik belirtilerine göre daha az önemlidir. Örneğin aşağıdaki bulgular daha yüksek risk göstergesi olabilir: •İrritabilite, meningeal irritasyon bulguları, letarji veya bilinç değişikliği

Yaşa Göre Ateş Tanımı

Yaş, ateşli çocukların değerlendirilmesinde en kritik belirleyicilerden biridir. Yenidoğanlar (<1 ay) ciddi bakteriyel enfeksiyon açısından en yüksek risk grubunu oluşturur. 1–2 ay arasındaki infantlar da bağışıklık sisteminin immatür olması nedeniyle yüksek risk altındadır. •<3 ay ◦Başka açıdan sağlıklı üç aydan küçük bebeklerde, klinik açıdan anlamlı ateş genellikle: ▪Rektal sıcaklık ≥38.0°C (100.4°F) olarak tanımlanır. •3–36 ay ◦Bu yaş grubunda ateş genellikle: ▪Rektal sıcaklık ≥38.0–39.0°C olarak kabul edilir. Muayenede enfeksiyon odağı saptanamayan çocuklarda rektal sıcaklık ≥39.0°C endişe verici ateş olarak değerlendirilir. •Daha büyük çocuklar ve erişkinler ◦Bu grupta ateş genellikle: oral sıcaklık ≥37.8–39.4°C olarak tanımlanır. •Altta Yatan Hastalığı Olan Çocuklar ◦Bazı hasta gruplarında ateş için daha düşük eşik değerleri klinik olarak önemli olabilir. Örnekler: ▪Orak hücre hastalığı, Nötropeni •Ateş sırasında vücut sıcaklığının teorik üst sınırı yaklaşık 42°C (107.6°F) olarak kabul edilir. Bununla birlikte eşlik eden bir hipertermi bileşeni olmadıkça sıcaklığın 41°C (106°F)’yi aşması nadirdir.

Ateş bir hastalık değil, bir fizyolojik yanıttır. Asıl klinik soru: “Bu ateş ciddi bakteriyel enfeksiyon olabilir mi?”

1.5. Sıcaklık Homeastazı ve Patogenezi

Vücut sıcaklığı, hipotalamusta bulunan termoregülatuvar merkez tarafından kontrol edilir. Bu merkez, başlıca kas ve karaciğerde gerçekleşen metabolik aktivite sonucu oluşan ısı üretimi ile deri ve akciğerler aracılığıyla gerçekleşen ısı kaybı arasındaki dengeyi sağlar. Normal çevre sıcaklıklarında termoregülatuvar sistem, çekirdek vücut sıcaklığını oldukça dar bir aralıkta sabit tutabilir. Ancak çevre sıcaklığı yaklaşık 35°C (95°F) üzerine çıktığında, vücudun ısıyı uzaklaştırma kapasitesi aşılabilir ve çekirdek vücut sıcaklığı yükselmeye başlar.

Patogenez

Ateş, periferde başlayan ve oldukça koordineli bir olaylar dizisinin sonucu olarak ortaya çıkar. Enfeksiyon veya inflamasyon sırasında kan ve dokulardaki fagositik hücreler aşağıdaki endojen pirojenik sitokinleri sentezler ve salgılar: •

İnterlökin-1 (IL-1), interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktörü (TNF), interferon-α

◦Bu sitokinler dolaşıma geçerek anterior hipotalamusa ulaşır ve burada özellikle prostaglandin E2 (PGE2) olmak üzere prostaglandin sentezinde ani bir artışa neden olur. Beyinde artan PGE2 üretimi, hipotalamik vücut sıcaklığı set-point’inin yükselmesine yol açar. ▪Periferik PGE2 artışı, ateşe sıklıkla eşlik eden miyalji ve artraljilerin gelişiminden sorumlu olabilir. ◦Hipotalamik set-point yükseldikten sonra termoregülatuvar merkez mevcut vücut sıcaklığını yeni hedef değere göre düşük olarak algılar. Bunun sonucunda vücut sıcaklığını artırmak amacıyla çeşitli fizyolojik yanıtlar başlatılır. Bu yanıtlar şunları içerir: ▪Metabolik hızın artması, kas tonusu ve kas aktivitesinin artması, ısı üretiminin artması, deri perfüzyonunun azalması ile ısı kaybının azaltılması ▪Bu mekanizmalar sonucunda vücut sıcaklığı yükselir ve yeni set-point düzeyinde bir denge sağlanana kadar artmaya devam eder. ◦IL-1 ayrıca yavaş dalga uykusunu indükleyebilir. Bu durum ateşli hastalıklarda sık görülen somnolansı açıklayabilir. ◦Pirojenik sitokinler yalnızca ateşe yol açmakla kalmaz, aynı zamanda enfeksiyon sırasında ortaya çıkan birçok sistemik değişiklikten de sorumludur. Bu etkiler arasında şunlar yer alır: ▪Karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezinin artması ▪Serum demir ve çinko düzeylerinin azalması, lökositoz gelişimi, iskelet kası proteolizinin artması • Ayrıca kalp hızındaki artış, ateşe verilen normal fizyolojik bir yanıttır.

1.6. Ateşin Yararları ve Zararları

Ateşin yararlı mı yoksa zararlı mı olduğu uzun süredir tartışılan bir konudur. Ateş, inflamatuvar yanıtın doğal bir parçasıdır ve bu nedenle enfeksiyonla mücadelede rol oynayabilir. Bununla birlikte bağışıklık yanıtı her zaman mükemmel ayarlanmış değildir ve bazı durumlarda ateş konak için yarardan çok zarar oluşturabilir.

Ateşin Olası Yararları

•Ateşin konak savunmasına katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. Potansiyel yararlı etkiler şunları içerir: ◦Bazı bakteri ve virüslerin büyüme ve çoğalmasının yavaşlaması (muhtemelen serum demir düzeylerinin azalmasına bağlı). ◦Orta derecede yükselmiş sıcaklıklarda immün fonksiyonun artması. •Ancak sıcaklık 40°C (104°F) civarına yaklaştığında bu olumlu etkiler azalabilir veya tersine dönebilir. Bazı hayvan çalışmalarında ateşin sağkalımı artırabileceği gösterilmiştir. Bununla birlikte bu bulguların insanlarda ne ölçüde geçerli olduğu kesin olarak bilinmemektedir.

Ateşin Olası Zararları

•Ateş özellikle çocukta rahatsızlık hissine neden olabilir. Ayrıca vücut sıcaklığının yükselmesiyle birlikte: ◦Metabolik hız, oksijen tüketimi, karbondioksit üretimi artar. Bu durum kardiyovasküler ve pulmoner sistem üzerindeki yükü artırır. •Sağlıklı çocuklarda bu fizyolojik stres genellikle iyi tolere edilir. Ancak aşağıdaki durumlarda zararlı olabilir: ◦Şok, kardiyak hastalık, pulmoner hastalık, metabolik rezervi sınırlı hastalıklar. ◦Bu hastalarda artmış metabolik gereksinimler, ateşin olası immünolojik yararlarını dengeleyebilir veya ortadan kaldırabilir.

Yaygın Bir Yanlış İnanış

≥40°C (104°F) ateşin beyin hasarı gibi ciddi sonuçlara yol açtığına dair kanıt bulunmamaktadır. Buna rağmen bu inanış hem bakım verenler hem de bazı klinisyenler arasında oldukça yaygındır. Bu durum literatürde sıklıkla “ateş fobisi” (fever phobia) olarak tanımlanmaktadır.

1.7. Hipertermi

Hipertermi

Hipertermi, hipotalamustaki termoregülatuvar set-point değişmeden ortaya çıkan anormal vücut sıcaklığı yükselmesidir. Bu durumda vücut sıcaklığı artışı, ısı üretiminin vücudun ısıyı uzaklaştırma kapasitesini aşması sonucu gelişir. Hipertermide hipotalamik set-point normal olduğu için antipiretik ajanlar etkili değildir.

Klinik Özellikler

Hiperterminin karakteristik klinik bulguları şunları içerebilir: •

Çevresel ısıya maruz kalma öyküsü

•

Termoregülasyonu bozan ilaç kullanımı (örneğin antikolinerjikler)

•

Sıcak ve kuru deri

•

Santral sinir sistemi disfonksiyonu

◦

Deliryum, konvülziyonlar, koma

Hipertermi hızla yaşamı tehdit edebilen bir durumdur. Vücut sıcaklığı >41°C (105.8°F) olduğunda ciddi fizyolojik etkiler ortaya çıkmaya başlayabilir.

2. Etiyoloji

Klinik zorluk ateşin sebebini ayırt etmektir; benign viral enfeksiyon, ciddi bakteriyel hastalık veya bulaşıcı olmayan hastalık. Çoğu ateş viral enfeksiyona bağlıdır, fakat bakteriyel enfeksiyonlar da nadir değildir

2.1. Ciddi Bakteriyel Hastalıklar

Bağışıklık gelişimi bir süreçtir ve çocuk büyüdükçe gelişir. Bu nedenle, hastanın yaşı ve bakterinin virülansı, çocuklarda ateşin değerlendirilmesi ve ciddi bakteriyel hastalıkların belirlenmesi için dikkate alınmalıdır. ≤3 aylıktan küçük infantların ve özellikle yenidoğanların göreceli olarak bağışıklığı yetersizdir. Yenidoğanlar ve küçük infantlar; •Azalmış opsonin aktivitesi, azalmış makrofaj ve nötrofil işlevi ve kemik iliği yetmezliği gösterirler. •İnfantlar ve çocuklar, 24 aylık olana kadar kapsüllü bakterilere karşı zayıf bir immünoglobulin G antikor yanıtı gösterir. Çocuklarda ciddi bakteriyel hastalığın en yaygın nedenleri idrar yolu enfeksiyonu (İYE), bakteriyemi ve sepsis, pnömoni ve menenjit yer alır.

İdrar Yolu Enfeksiyonu

Genel olarak, en yaygın ciddi bakteriyel hastalık, piyelonefritli veya piyelonefritsiz İYE’dir. Ateşle acil servise başvuran ve belirgin bir enfeksiyon kaynağı olmayan 24 aylıktan küçük çocuklar arasındaki insidans %3 ile %8 arasındadır. Yaşamın ilk 2 ayında, İYE insidansı daha da yüksektir; yakın tarihli bir çalışmada, acil servise ateşle başvuran infantların %11’inde ve ebeveyn tarafından bildirilen ateş öyküsü olan ancak acil servis başvurularında ateş görülmeyenlerin %7.6’sında İYE bulundu. Ateşli yenidoğan veya infantın değerlendirilmesinde başka bir kaynak olmaksızın rutin olarak idrar tahlili ve kültür alınır çünkü İYE ateş dışında semptom oluşturmayabilir. Bir çalışma, hastaneye kabul edilen ateşli idrar yolu enfeksiyonu olan <3 aylık infantların %13’ünde (117 infanttan 15’i); subaraknoid alanda inflamatuar mediyatörlerin sistemik salınımına veya düşük bakteri virülansına bağlı olduğu düşünülen, beyin omurilik sıvısında steril pleositoz olduğunu bildirdi. 2011’de Pediatrik Acil Tıp Araştırma İşbirliği Komitesi tarafından hazırlanan raporda da benzer bulgular gösterildi. Ancak, başka bir çalışmada bu bulgular tekrarlamadı. İYE’si olan ateşli infantların %1’inden azında bakteriyel menenjit olacağı, fakat eşlik eden idrar ve beyin omurilik sıvısının enfeksiyonu bildirilmiştir.

Bakteriyemi ve Sepsis

3 aylık ve daha küçük ateşli infantlarla yapılan çoğu çalışmada %1-%3 bakteriyemi/sepsis vakası örnek olarak gösterilmektedir. Bu yaş grubunda en çok bilinen bakteriyemi sebepleri Escherichia coli, B grubu Streptococcus ve Listeria monocytogenes’dir. Hasta görünen yenidoğanlarda veya laboratuar testleriyle yüksek riskli olduğu belirlenenlerde %13-%21 oranında ciddi bakteriyel hastalık insidansı vardır. Genel olarak, viral enfeksiyonlar infantlarda ateşin en sık sebebidir. Bazı çalışmalar viral hastalığı olan infantların ciddi bakteriyel enfeksiyonlara sahip olmasının daha muhtemel olduğunu göstermektedir. Ateşli infantlarda ve 3-36 ay arası çocuklarda bakteriyeminin bağımsız göstergeleri: •39 derece ve üstü vücut ısısı, BK>15,000/mm³ ve mutlak nötrofil sayısı >10.000/mm³ •Bu faktörlerin herhangi birinin varlığı bakteriyemi vakalarının oranını %8’den %17’ye arttırmaktaydı. Haemophilus influenzae tip B ve konjuge pnömokok aşılarının kullanımı (Amerikada şu anda kullanımda olan 13 valanlı konjuge pnömokok aşısıdır) 3 aydan 36 aya kadar olan ateşli çocukların gizli bakteriyemi oranını azaltmıştır. Her ikisinin de invaziv pnömokok hastalığının sayısını düşüreceği beklenmektedir. Hastalık kontrol ve önleme merkezleri, Amerikadaki 1998 ve 2016 yıllarındaki verileri karşılaştırdığı zaman 5 yaşından küçük çocuklarda Streptococcus pneumoniae kaynaklı invaziv enfeksiyonlarda %90 azalma görüldüğü raporlamışlardır. Bu düşüşler ve pnömokokal bakteriyeminin %80’inin kendiliğinden düzeldiği gerçeği göz önüne alındığında 3 aydan 36 aya kadar olan ateşli infantların rutin değerlendirmesi için geleneksel standartlar değişmiştir. Rehberler artık yalnızca idrar testini önermektedir (tedaviyi yapan kişinin takdir yetkisinde); rutin BK sayımı ve akciğer radyografisi endike değildir ve rutin antibiyotik kullanımı önerilmez.

Pnömoni ve Sinüzit

Pnömoni ve sinüzit çocukluk döneminin, sıklıkla üst solunum yolları semptomlarının eşlik ettiği veya takip ettiği bakteriyel enfeksiyonlarıdır. Pnömoni her bir yaş grubunda bakteriyemi veya menenjit için ayrı olan nedensel ajanlar ile birlikte, tüm yaş gruplarında görülür. Tüm yaşlarda pnömokoksik pnömoni vakaları konjuge pnömokok aşısının uygulanmasından itibaren azalmaktadır. Sinüs oluşumunun tamamlanmamasından dolayı sinüzit 3 yaşından küçük çocuklarda yaygın değildir. Düz akciğer radyografileri, pnömoni tanısı için altın standart olmaya devam etmektedir. Yenidoğanlarda ve küçük infantlarda, hastanın solunum sıkıntısı, ral, hırıltı, belirgin takipne veya hipoksemi gibi pnömoniyi destekleyen fiziksel muayene bulgularına sahip olmadıkça rutin akciğer radyografisi gerekli değildir. Kistik fibrozis, konjenital kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı veya malignite gibi kronik tıbbi sorunları olan daha büyük çocuklarda, alt solunum sistemi enfeksiyonu belirtisi olmasa bile ateş ve üst solunum yolu semptomlarının ayırıcı tanısında pnömoniyi düşünmek gerekir. Pnömoninin ateşli fakat asemptomatik çocukta görülme olasılığı azdır.

Menenjit

Gelişmiş ülkelerde, 3 aydan küçük ateşli infantlarla ilgili çalışmalarda bakteriyel menenjit vakalarının oranı %1’dir. En çok bilinen organizmalar bakteriyemi/sepsis için olanlar ile aynıdır; E. coli, B grup streptococci ve L. monocytogenes. •3 aylıktan küçük çocuklar için, en çok bilinen organizmalar S. pneumonia, Neisseria meningitidis, ve Staphylococcus aureus, konjuge aşılar ile rutin aşılardan beri daha düşük görülme sıklığı ile S. pneumoniae menenjitidir. •N. meningitidis’in özellikle Sahra altı Afrika’nın “menenjit kuşağında” görülme olasılığı yüksektir. Menenjit semptomları olan ve son zamanlarda Afrika’ya seyahat eden hastalarda, meningokoksik menenjit tanı olarak düşünülmelidir. Tedavi diğer bakteriyel menenjitin diğer nedenlerine benzerdir. Menenjitin teşhisi serebrospinal sıvının analizi ile yapılır. Viral ve bakteriyel menenjiti ayırmak genellikle zordur çünkü serebrospinal sıvı ve periferik kan bulgularında büyük bir benzerlik vardır. Gözden kaçan menenjitin ciddi morbidite oranından dolayı acil serviste uygun antibiyotik uygulayın ve hasta görünen herhangi bir hastayı veya herhangi bir derecede serebrospinal pleositozu olan iki aydan küçük herhangi bir hastaya yatış verin. •Serebrospinal sıvı pleositozu ve viral menenjit olasılığı olan daha büyük çocukların, acil servisten taburcu edilmesi gerekiyorsa, uzun süreli parenteral antibiyotik uygulanması (seftriakson, 100 milligram/kg IM veya IV) ve 24 saat takip edilmesini sağlamak mantıklı olur.

Aseptik Menenjit

Aseptik menenjiti olan infantlar genellikle, hastaneye yatırılmalı ve uzun dönem takip sağlanmalıdır çünkü bu hastalar dehidratasyon ve sonraki nörolojik gelişim ve öğrenme yetersizlikleri konusunda daha büyük risk altındadırlar.

3. Tanısal Yaklaşım ve Tanısal Tetkikler

Eğer fizik muayene enfeksiyonun kaynağını açıklıyorsa değerlendirme, test ve tedavi olası tanı ile belirlenir. Eğer fizik muayene ateşe sebep olan enfeksiyonun kaynağını açıklamıyorsa, karar vermede ilk önce yaş ve daha sonra ateş yüksekliği esas alınır. •Ateşin değerlendirilmesi ve yönetiminde kesin kurallar yoktur, ancak "Acil Yönetim" başlığı altındaki tablolarda da görülen yönlendirici ilkeler, iyi görünen, uygun immünizasyon sağlanmış ve ateş için net bir sebebi olmayan yenidoğan, infant ve çocukların yönetimi için ortaya konulmuştur. •Ayrıca, bu tartışma gelişmemiş ülkelere veya gelişmemiş ülkelerden yakın zamanda göç etmiş hastalara mantıklı bir şekilde uygulanmalıdır, çünkü ateş epidemiyolojisi uluslararası ortamlarda daha çeşitli olabilir ve bu bölümün kapsamı dışındadır. •Her hasta görünen infant veya çocuk, tam bir sepsis değerlendirmesine tabi tutulmalı ve parenteral antibiyotik tedavisi için hastaneye yatırılmalıdır.

3.1. Lomber Ponksiyon

Çocuklarda lomber ponksiyonun temel amacı, enfeksiyonu değerlendirmek için beyin omurilik sıvısı (BOS) elde etmektir. Açılış basıncının ölçülmesi çoğu durumda gerekli değildir, bu nedenle işlem uygun koşullarda nispeten basit kabul edilir. Ancak hipoksemi, solunum sıkıntısı, hipotansiyon veya taşikardisi olan çocuklarda, işlem için verilen pozisyon klinik durumu kötüleştirebilir. Bu yüzden lomber ponksiyon öncesinde hastanın stabilizasyonu sağlanmalı ve gerekli durumlarda ampirik intravenöz antibiyotik tedavisi geciktirilmeden başlanmalıdır. Ayrıca trombositopeni veya koagülasyon bozukluğu olan hastalarda, işlem öncesinde trombosit veya eksik faktörlerin yerine konulması gereklidir.

Hasta Hazırlığı ve İşlem Teknikleri

Prosedür öncesinde olası zorluklar öngörülmeli ve buna uygun hazırlık yapılmalıdır.

Uygun malzeme ve Onam

•Uygun boyutta iğne, gerekli numune kapları ve önceden etiketlenmiş tüpler hazırlanmalı, işlemin kesintiye uğramayacağı sakin bir ortam sağlanmalıdır. •

İğne Boyu

◦İnfantlarda genellikle 1½ inç, ◦2–8 yaş arası çocuklarda 2½ inç ◦ve daha büyük çocuklarda 3½ inç uzunluğunda 22-gauge iğneler ile gerçekleştirilir. ◦Obez hastalarda uygun iğne uzunluğunu seçmek daha zor olabilir. Bu nedenle bazı çalışmalarda, iğne uzunluğunu tahmin etmek için 1 + [17 × (kg cinsinden ağırlık / cm cinsinden boy)] formülü önerilmiştir. Bu formül, abdominal BT ölçümlerine dayanarak lomber ponksiyon derinliğini öngörmek amacıyla geliştirilmiştir. ◦Ayrıca şeffaf merkezli (hub) iğneler, opak veya metal merkezli iğnelere kıyasla beyin omurilik sıvısının gelişini daha erken fark etmeyi sağlayarak işlem sırasında avantaj sunabilir. •Prosedür hasta yakınlarına açık ve anlaşılır şekilde anlatılmalı; gerekli durumlarda yazılı onam alınmalıdır. Sedasyon planlanıyorsa süreç hakkında bilgilendirme yapılarak onay alınmalıdır.

Sedo-Analjezi ve Sterilizasyon

•Ağrıyı azaltmak ve işlemin başarısını artırmak için iğne girişinden önce topikal anestezik krem veya sprey uygulanmalıdır. •Bebeklerde sükroz solüsyonuna batırılmış emzik kullanımı analjezik ve yatıştırıcı etki sağlayarak ağlamayı azaltabilir. •İşlem öncesinde cilt antiseptik solüsyonlarla, steril teknik kurallarına uygun şekilde hazırlanmalıdır.

Pozisyon

•İşlem sırasında deneyimli bir yardımcı bulunmalı ve bu kişi infant veya çocuğun uygun şekilde sabitlenmesini sağlamalıdır. ◦Çocuğun çarşafla sarılması, özellikle bacak hareketlerini kısıtlayarak işlem başarısını artırabilir. •Pozisyon verirken kalça fleksiyonu, boyun fleksiyonundan daha önemlidir; aşırı boyun fleksiyonu solunum sıkıntısına yol açabilir. Bu nedenle hava yolu güvenliği açısından sürekli pulse oksimetre ile monitörizasyon önerilir. •Lomber ponksiyon için lateral dekübit veya oturur pozisyon seçimi hekimin tercihine bağlıdır. ◦Bazı çalışmalar, oturur pozisyonda spinöz prosesler arası mesafenin ultrason ile daha iyi değerlendirilebildiğini göstermektedir. Oturur pozisyon kalça fleksiyonunu kolaylaştırsa da, hastanın bu pozisyonda stabil tutulması daha zor olabilir.

Teknik

•Lomber ponksiyon iğnesi, sırtın orta hattında L4–L5 intervertebral aralığa yerleştirilir ve iğne göbek yönüne doğru ilerletilir. Bu aralık, iliak kristaların hizası referans alınarak kolayca belirlenebilir. İğne, eğimi yukarı bakacak şekilde ilerletilmeli ve subaraknoid aralığa girişi gösteren karakteristik “pop” hissi alınana kadar dikkatli şekilde ilerletilmelidir. •Alternatif bir yaklaşımda, iğne cildi geçtikten sonra stile çıkarılarak iğne BOS akışı görülene kadar stilesiz şekilde kademeli olarak ilerletilebilir. BOS akışı zayıfsa, iğnenin saat yönünde veya tersine döndürülmesi, özellikle iğne ucu yana bakıyorsa akışı artırabilir. İşlem tamamlandıktan sonra iğne çıkarılmadan önce stile yeniden yerleştirilmelidir. ◦Bonadio, 1992 yılında erken stile çıkarılmasını “Cincinnati yöntemi” olarak tanımlamıştır. ◦Stilesiz içi boş iğnelerle yapılan ilk uygulamalarda, bu yaklaşımın işlem sonrası epidermoid tümör gelişimi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak stile yerindeyken epidermisin delinmesi ve iğne epidermisi geçtikten sonra stilenin çıkarılması ile bu riskin ortadan kaldırılabileceği gösterilmiştir. Ayrıca iki ayrı çalışmada, Cincinnati yönteminin kullanımı ve topikal anestezik uygulanmasının, lomber ponksiyon başarı oranlarını artırdığı bildirilmiştir. •Subaraknoid aralığa giriş sağlandıktan sonra, her biri en az 0,5 mL olacak şekilde üç ayrı tüpte beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği alınmalıdır. ◦İlk tüp hücre sayımı (lökosit ve eritrosit) için, ◦İkinci tüp protein ve glukoz düzeylerinin değerlendirilmesi için, ◦Üçüncü tüp ise Gram boyama ve rutin bakteriyel kültür için gönderilmelidir. ◦Klinik gereklilik durumunda, enterovirüs veya herpes simpleks virüsü gibi etkenlerin araştırılması amacıyla polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) için ek tüpler de alınabilir. ◦Çocuk daha önce antibiyotik tedavisi almışsa, H. influenzae tip b, S. pneumoniae, grup B streptokoklar, E. coli ve N. meningitidis (serogrup A, B, C, Y ve W135) için lateks aglütinasyon testi uygulanabilir. Ancak bu testin bakteriyel enfeksiyonları saptamadaki duyarlılığı düşüktür. Günümüzde, çoklu viral ve bakteriyel etkenleri kapsayan paneller dahil olmak üzere polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testleri, etiyolojik tanıda daha geniş ve duyarlı bir değerlendirme sağlar. •İlk girişim başarısız olursa, yeni bir iğne ile işlem yeniden denenmelidir. Alternatif olarak L3–L4 veya L5–S1 intervertebral aralıkları tercih edilebilir. Tekrarlayan başarısızlık durumunda ise ultrasonografi veya floroskopi eşliğinde lomber ponksiyon uygulanması düşünülmelidir.

Tablo: Yaşa Göre Normal Serebrospinal Sıvı (BOS) Değerleri

BOS parametreleri	0–4 hafta	4–8 hafta	>8 hafta
WBCs/mm³	0–19 hücre/mm³	0–9 hücre/mm³	0–9 hücre/mm³
Glukoz (miligram/dL)	30–60	40–70	50–80
BOS/kan glukoz oranı	%60	%60	%60
Protein (miligram/dL)	60–100	50–80	15–45