1. Özet

Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım için 2025 Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Pediatri Akademisi Kılavuzları

Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Pediatri Akademisi, kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler bakım sırasında resüsitasyona odaklanan bu pediatrik ileri yaşam desteği kılavuzlarını sunmaktadır. Bu kılavuzların amacı, sağlık profesyonellerinin yenidoğan bebekler hariç olmak üzere 18 yaşına kadar olan bebek ve çocukları, arrest öncesi, arrest sırası ve kardiyak arrest sonrası dönemlerde ve ayrıca seçilmiş diğer acil bakım durumlarında tanıması ve tedavi etmesi için bir kaynak sağlamaktır.

Bu kılavuzlar; toplum, hastane öncesi ortamlar ve hastane ortamları dahil olmak üzere çeşitli ortamlardaki bebek ve çocuklar için geçerlidir. Ele alınan konular şunlardır:

•Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında ventilasyon ve ileri havayolu stratejileri•Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında ilaç uygulanması ve ilaçların ağırlığa dayalı dozlanması•Defibrilasyon için enerji dozları•Kardiyopulmoner resüsitasyon fizyolojisinin ve kalitesinin ölçülmesi•Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon•Kardiyak arrest sonrası;◦çekirdek vücut sıcaklığının yönetimi,◦kan basıncı,◦oksijenasyon/ventilasyon,◦nörolojik monitörizasyon◦ve nöbetlerin yönetimi ile ilişkili bakım•Kardiyak arrest sonrası nörolojik prognozun belirlenmesi•Kardiyak arrest sonrası sağkalım dönemi•Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında ailenin varlığı•Ani, açıklanamayan kardiyak arrestin değerlendirilmesi•Şok tiplerinin yönetimi•Havayolu/entübasyon yönetimi•Bradikardi ve taşikardi dahil olmak üzere aritmilerin yönetimi:◦dar kompleks taşikardi◦geniş kompleks taşikardi•Miyokardit/kardiyomiyopatilerin tedavisi•Tek ventriküllü doğuştan kalp hastalığı bulunan hastaların resüsitasyonu•Pulmoner hipertansiyonun yönetimi•Travmatik kardiyak arrestin yönetimi

Son olarak, resüsitasyon bilimi bilgisindeki önemli boşluklar belirlenmekte; böylece daha ileri bilimsel araştırmaların teşvik edilmesi ve gelecekteki pediatrik ileri yaşam desteği kılavuzları için ek kanıt sağlanması amaçlanmaktadır.

Anahtar Kelimeler

AHA Bilimsel Bildirileri ◼ kardiyopulmoner resüsitasyon ◼ çocuk ◼ epinefrin ◼ kardiyak arrest ◼ pediatrik ◼ prognoz

1.1. Eve Götürülecek En Önemli 10 Mesaj

Yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR), sağlık profesyonelleri için pediatrik ileri yaşam desteği (PALS) resüsitasyonunun temelidir. Yüksek kaliteli KPR’nin temel bileşenlerini yeniden vurguluyoruz: yeterli göğüs kompresyon hızı ve derinliğinin sağlanması, KPR kesintilerinin en aza indirilmesi, kompresyonlar arasında göğsün tam geri yaylanmasına izin verilmesi ve pediatrik hasta popülasyonu için aşırı ventilasyondan kaçınılarak yeterli ventilasyonun sağlanması.
Başlangıç ritmi şoklanamaz olan kardiyak arrestlerde, epinefrinin mümkün olan en kısa sürede uygulanması, kardiyak arrestteki bebek ve çocuklarda olumlu sonuçlarla ilişkilidir.
Başlangıç ritmi şoklanabilir olan kardiyak arrestlerde hızlı defibrilasyon önceliğini korumaktadır. Defibrilasyon hemen mümkün değilse epinefrin uygulanmalıdır.
KPR sırasında sürekli invaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonu bulunan bebek ve çocuklarda, yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyonun hemodinamik hedefleri arasına artık bebeklerde ≥25 mmHg ve 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ≥30 mmHg diyastolik kan basıncı hedefleri de dahil edilmiştir.
End-tidal karbondioksit (ETCO₂), KPR kalitesinin bir göstergesi olabilir; ancak bebek ve çocuklarda resüsitasyonun sonlandırılmasına rehberlik etmek amacıyla belirli ETCO₂ eşik değerlerinin kullanılması önerilmemektedir.
Hiperterminin önlenmesi, kardiyak arrest sonrası bakımın kritik bir bileşenidir. Kardiyak arrest sonrasında komada kalmaya devam eden bebek ve çocuklarda 37,5 °C’nin üzerindeki santral sıcaklıklardan kaçınılması, nörolojik sonuçları iyileştirebilir.
Bebek ve çocuklarda yeni veriler, kardiyak arrest sonrasında sistolik ve ortalama arteriyel kan basıncının yaş ve cinsiyete göre 10. persentilin üzerinde tutulmasını desteklemektedir.
Bebek ve çocuklarda kardiyak arrest sonrası nöroprognoz değerlendirmesi, kardiyak arrest sonrası dönem boyunca farklı zaman noktalarında birden fazla yöntemin değerlendirilmesini gerektirir. Tek başına yapılan tek bir test, nörolojik sonuçların yanlış öngörülmesi riskini taşır.
Hastaneden taburculuk sonrasında, kardiyak arrestten sağ kalanlarda sıklıkla devam eden fiziksel, bilişsel ve davranışsal sorunlar bulunur ve uygun tedavi ve girişimler açısından değerlendirme gerektirir.
Yeni veriler; vagal manevralara, IV adenozine ve elektriksel senkronize kardiyoversiyona yanıt vermeyen ve kardiyopulmoner bozulması bulunan supraventriküler taşikardili (SVT) bebek ve çocuklarda, uzman görüşüne ulaşılamadığı durumlarda antiaritmik tedavi olarak IV sotalol kullanımını desteklemektedir.

2. Önsöz ve Giriş

Her yıl Amerika Birleşik Devletleri genelinde bebek ve çocuklarda 7000’den fazla hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) ve yaklaşık 20.000 hastane içi kardiyak arrest (IHCA) meydana gelmektedir.¹–³ Amerika Birleşik Devletleri’nde, acil sağlık hizmetleri tarafından müdahale edilen OHCA’ların yaklaşık %80’i evde gerçekleşmektedir.⁴ Buna karşılık, bebek ve çocuklardaki IHCA’ların çoğu yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ortamında meydana gelmektedir; insidans oranları genel pediatrik YBÜ yatışlarında (2011–2013) %1,8⁵ ile pediatrik kardiyak YBÜ’lerde %3,1 arasında değişmekte olup, merkezler arasında farklılık bulunmaktadır.⁶

Pediatrik yaş spektrumunun tamamında kardiyak arrestten sonraki haftalar ile aylar boyunca nörolojik sonuçların tüm kapsamını anlamak; çalışmalar arasında kullanılan raporlama ölçütleri ve takip zamanlarındaki değişkenlik nedeniyle sınırlıdır.

OHCA için hastaneden taburculuğa kadar sağkalım oranları %6 ile %38 arasında değişmektedir.⁴˒⁷˒⁸ OHCA’dan sağ kalanlar arasındaki olumlu nörolojik sonuçlara ilişkin veriler sınırlı olmakla birlikte, en güncel Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) verileri, oranların bebeklerde %5,7, daha büyük çocuklarda ise %12,8 olduğunu göstermektedir.⁴

Buna karşılık, IHCA sonrasında hastaneden taburculuğa kadar sağkalım; nabızsız kardiyak arrestte %38, nabzın kaybolmadığı kardiyak arrest olaylarında ise %66 düzeyindedir.⁶˒⁹

Nörolojik sonuç tanımları çalışmalar arasında değişmektedir ve nörolojik sonuçlar farklı ölçüm araçlarıyla — örneğin Vineland Adaptive Behavioral Score veya Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC) — ve farklı eşik değerleriyle tanımlanmaktadır.

Kılavuz önerileri birleştirilmiş verilerin değerlendirilmesine dayanmakla birlikte, ayrıntılı bilgi arayan okuyucuların her bir çalışmada kullanılan ölçümlere dikkat etmesi gerekir.

PCPC puanlama sistemine göre IHCA’dan sağ kalanlarda genel olarak olumlu nörolojik sonuç oranları, OHCA’daki nörolojik sonuç oranlarından çok daha yüksektir ve yaklaşık %64 ile %89 arasındadır.⁵˒¹⁰

Bu kılavuzlar, yenidoğan bebekler hariç olmak üzere PALS’a yönelik önerileri içermektedir ve mevcut en iyi resüsitasyon bilimine dayanmaktadır.

Yaşam Zinciri, farklı disiplinlerden sağlık profesyonellerinin koordineli çabalarının yanı sıra, OHCA durumunda halktan müdahale eden kişilerin, acil çağrı merkezi görevlilerinin ve ilk müdahale ekiplerinin katkısını da gerektirir.

Pediatrik rehberlik ve öneriler “Bölüm 6: Pediatrik Temel Yaşam Desteği” içerisinde sunulmaktadır.¹¹

Resüsitasyon eğitimiyle ilgili öneriler “Bölüm 12: Resüsitasyon Eğitim Bilimi” içerisinde yer almaktadır.¹²

Bakım sistemleriyle ilgili öneriler “Bölüm 4: Bakım Sistemleri” içerisinde yer almaktadır.¹³

Özel durumlara ilişkin öneriler “Bölüm 10: Özel Durumlar” içerisinde sunulmaktadır.¹⁴

Etik konulara ilişkin değerlendirmeler ise “Bölüm 3: Etik” içerisinde ele alınmaktadır.¹⁵

2.1. Giriş

Kılavuzların Kapsamı

Bu kılavuzların amacı, sağlık profesyonellerinin arrest öncesi, arrest sırası ve kardiyak arrest sonrası dönemlerdeki bebek ve çocukları tanıması ve tedavi etmesi için bir kaynak sağlamaktır.

Bu kılavuzlar bebek ve çocukların bulunduğu çeşitli ortamlarda geçerlidir:

•toplum,•hastane öncesi ortam,•hastane ortamı.

Arrest öncesi, arrest sırası ve kardiyak arrest sonrası konular; konjenital kalp hastalığı bulunan bebek ve çocuklar gibi özel durumlardaki kardiyak arrestler de dahil olmak üzere ele alınmaktadır.

PALS kılavuzlarının amaçları doğrultusunda, pediatrik hastalar 18 yaşına kadar olan bebek ve çocuklar olarak tanımlanmaktadır.

Buna karşılık, pediatrik temel yaşam desteği kılavuzları puberte bulguları olmayan bebek ve çocuklar için geçerlidir.

Ne pediatrik ileri yaşam desteği ne de pediatrik temel yaşam desteği kılavuzları, sıvı dolu bir ortamdan hava dolu bir ortama geçiş yapmakta olan yenidoğan bebeklerin resüsitasyonunu ele almaktadır.

Yenidoğan bebeğin resüsitasyonu “Bölüm 5: Yenidoğan Resüsitasyonu” içerisinde ele alınmaktadır.¹⁶

Pediatrik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzları, patofizyoloji ve kurumsal uygulamalara bağlı olarak 28 günden küçük yenidoğan bebeklere uygulanabilse de, doğum sırasında geçiş fizyolojisinin kendine özgü özelliklerini ele almak amacıyla **yenidoğan kılavuzları izlenmelidir.**¹⁷

Pediyatrik Yazım Komitesinin Yapılanması

PALS Yazım Grubu; Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) bünyesindeki pediatrik klinisyenlerden oluşmuştur. Grupta yoğun bakım uzmanları, kardiyak yoğun bakım uzmanları, kardiyologlar, acil tıp hekimleri ve hemşireler yer almıştır.

Aday çağrısı, AHA Acil Kardiyovasküler Bakım (Emergency Cardiovascular Care [ECC]) Komitesi ile AAP konu uzmanlarına dağıtılmış ve pediatrik resüsitasyon alanında tanınmış uzmanlığa sahip gönüllüler, yazım grubu eş başkanları tarafından aday gösterilmiştir.

Yazım grubu üyeleri, AHA ECC Bilim Alt Komitesi ve AAP Yürütme Komitesi tarafından seçilmiş, ardından AHA Manuscript Oversight Committee tarafından onaylanmıştır.

AHA ve AAP, kılavuzların geliştirilmesi sırasında yanlılık veya uygunsuz etki riskini en aza indirmek amacıyla sıkı çıkar çatışması politika ve prosedürlerine sahiptir.

Atanmalarından önce, yazım grubu üyeleri ve hakemler tüm ticari ilişkilerini ve diğer olası — entelektüel olanlar dahil — çıkar çatışmalarını beyan etmişlerdir.

Araştırmaları kılavuz önerilerine temel oluşturan yazım grubu üyelerinin, tartışmalar sırasında bu çıkar çatışmalarını beyan etmeleri ve söz konusu spesifik öneriler için yapılan oylamalara katılmamaları gerekmiştir.

Bu süreç, “Bölüm 2: Kanıt Değerlendirmesi ve Kılavuz Geliştirme” bölümünde daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.¹⁸

Yazım grubu üyeleri ve hakemlere ait kapsamlı beyan bilgileri Ek 1 ve Ek 2’de listelenmiştir.

2.2. METODOLOJİ VE KANIT DEĞERLENDİRMESİ

Bu pediatrik kılavuzlar, International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ve ILCOR’a bağlı üye konseylerle birlikte gerçekleştirilen kapsamlı kanıt değerlendirmesine dayanmaktadır.

2025 sürecinde üç farklı türde kanıt incelemesi kullanılmıştır:

•sistematik derlemeler,•kapsam belirleme derlemeleri,•kanıt güncellemeleri.

Bu süreç, “Bölüm 2: Kanıt Değerlendirmesi ve Kılavuz Geliştirme” bölümünde daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.¹⁸

2025 sürecinde üç farklı türde kanıt incelemesi kullanılmıştır:

•sistematik derlemeler,•kapsam belirleme derlemeleri,•kanıt güncellemeleri.

Bu süreç, “Bölüm 2: Kanıt Değerlendirmesi ve Kılavuz Geliştirme” bölümünde daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.¹⁸ lasa-et-al-2025-part-8-pediatri…

Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Yazım grubu, KPR ve acil kardiyovasküler bakım ile ilgili tüm güncel ve ilgili AHA kılavuzlarını ve ayrıca 2020, 2022, 2023 ve 2024 yıllarına ait tedavi önerilerini içeren ilgili tüm ILCOR KPR ve ECC bilimsel uzlaşı belgelerini gözden geçirmiştir.¹⁹–²²

Mevcut kılavuzların:

•yeniden doğrulanması,•revize edilmesi,•yürürlükten kaldırılması

veya yeni önerilere ihtiyaç olup olmadığının belirlenmesi amacıyla kanıtlar ve öneriler değerlendirilmiştir.

Daha sonra yazım grubu önerileri hazırlamış, gözden geçirmiş ve onaylamış; her bir öneriye:

•Öneri Sınıfı (Class of Recommendation [COR]) — yani önerinin gücü,•Kanıt Düzeyi (Level of Evidence [LOE]) — yani kanıtın kalitesi/kesinliği

atamıştır.

Her bir COR ve LOE için kullanılan ölçütler Tablo 1’de açıklanmaktadır. lasa-et-al-2025-part-8-pediatri…

Kılavuzun Yapısı

2025 Kılavuzları, belirli konular veya yönetim sorunlarına ilişkin bilgilerin yer aldığı ayrı modüller şeklinde düzenlenmiştir.²³

Her bir modüler bilgi bölümü, standart AHA terminolojisi olan COR ve LOE’yi kullanan bir öneriler tablosu içermektedir.

Öneriler COR sırasına göre sunulmaktadır:

en yüksek potansiyel yarar — Sınıf 1,
ardından yararın daha düşük kesinlikte olduğu — Sınıf 2,
son olarak yarar bulunmayan veya zarar potansiyeli bulunan — Sınıf 3.

COR’dan sonra öneriler, destekleyici LOE’nin kesinlik derecesine göre sıralanmaktadır:

Düzey A — yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalar
↓
Düzey C-EO — uzman görüşü

Bu sıralama, bakımın hangi sırayla uygulanması gerektiğini göstermez.

Önerilerin bağlamını açıklamak amacıyla önemli arka plan bilgilerini ve genel yönetim veya tedavi kavramlarını içeren kısa bir özet sunulmaktadır.

Öneriye özgü destekleyici metin, önerinin gerekçesini ve öneriyi destekleyen temel çalışma verilerini açıklığa kavuşturmaktadır.

Uygun olduğunda görseller de dahil edilmektedir.

Kaynaklara hızlı erişimi ve incelemeyi kolaylaştırmak amacıyla hiperlinkli referanslar sunulmaktadır. lasa-et-al-2025-part-8-pediatri…

Belgenin İncelenmesi ve Onaylanması

Yazım grubu, tüm kılavuz önerilerini oylayan ve onaylayan AHA ve AAP temsilcilerinden oluşmaktadır.

Kılavuz, AHA ve AAP tarafından aday gösterilen 10 konu uzmanına kör hakem değerlendirmesi için gönderilmiştir.

Atanmalarından önce tüm hakemlerin endüstri ile ilişkilerini ve diğer tüm çıkar çatışmalarını beyan etmeleri gerekmiş ve tüm beyanlar AHA personeli tarafından incelenmiştir.

Kılavuz ayrıca yayımlanmak üzere:

•AHA Science Advisory and Coordinating Committee,•AHA Executive Committee•ve AAP Board of Directors

tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır.

Hakemlere ait kapsamlı beyan bilgileri Ek 1 ve Ek 2’de listelenmiştir.

Bu öneriler, aksi belirtilmediği sürece, **2020 yılında yayımlanan önceki tam AHA PALS öneri setinin yerini almaktadır.**²⁴

2025 yazım grubu tarafından tam kanıt değerlendirmesine tabi tutulmayan konular için, 2020 pediatrik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzlarındaki öneriler, önerileri destekleyen metinler ve referanslar güncellenmemiş; aynen devralınmış ve 2025 için geçerli güncel kılavuzlar olarak korunmuştur.

Bu konular, ilgili bölümlerin özetlerinde belirtilmektedir.