1. Nedir?

Kan ve kan ürünleri, acil serviste yalnızca bir tedavi aracı değil, çoğu zaman hayat ile ölüm arasındaki çizgiyi belirleyen güçlü farmakolojik ajanlardır. Akut hemorajiden septik şoka, travmadan masif transfüzyon gerektiren durumlara kadar geniş bir klinik yelpazede, acil hekimi kan ürünlerini zaman baskısı, belirsizlik ve yüksek risk altında kullanmak zorundadır. Acil serviste transfüzyon kararı, yalnızca bir hemoglobin veya trombosit değerine bakılarak verilmez. Hastanın hemodinamik durumu, doku perfüzyonu, devam eden kanama ihtimali, komorbiditeleri ve kompansasyon kapasitesi bu kararın merkezindedir. Aynı sayısal değer, farklı bir hastada hayat kurtarıcıyken, başka bir hastada ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle kan ürünleri, klasik anlamda “destek tedavisi” değil, doğru endikasyonla, doğru zamanda ve doğru hızda uygulanması gereken yüksek riskli bir girişimdir. Modern transfüzyon tıbbı, yalnızca eritrosit vermekten ibaret değildir. Eritrosit süspansiyonları, taze donmuş plazma, trombosit, kriyopresipitat, protrombin kompleks konsantreleri ve tam kan gibi ürünlerin her biri farklı fizyolojik hedeflere, farklı yan etki profillerine ve farklı komplikasyon risklerine sahiptir. Özellikle masif transfüzyon, koagülopati, hipotermi ve asidoz üçgeni ile birlikte ele alınması gereken, başlı başına bir resüsitasyon stratejisidir. Bu bölümde kan ürünlerinden detaylı olarak bahsedilecektir. Merak ettiğiniz noktaları geribildirim yolu ile paylaşırsanız mutlaka konu üzerinde güncelleme yapılacak ve sizlere bilgi verilecektir.

2. Kan Bağışı ve Kan Ürünleri

2.1. Kan Bağışı

Kan bağışı, bir kişiden alınan kanın veya kan bileşenlerinin başka bir hastanın tedavisinde kullanılması amacıyla toplanmasıdır. Tıpta bağış, ne alındığına göre iki ana gruba ayrılır: •Tam kan bağışı ve •Bileşen (aferez) bağışı.

2.2. Tam Kan

Tam Kan

•Tam kan, dolaşımdaki kanın aynen alındığı haliyle (ayrıştırılmadan) toplanmasıdır. Bağış sırasında genellikle 450 ± 45 mL kan alınır. İçeriğinde birlikte bulunur: ◦Eritrositler, Lökositler, Trombositler ◦Plazma ▪Proteinler: Albumin vb ▪Pıhtılaşma faktörleri) •Modern tıpta tam kan bağışı, çoğu zaman ham madde gibidir. Bağışlanan tam kan: ◦Kan merkezinde santrifüj edilir. Bileşenlerine ayrılır: ▪Eritrosit süspansiyonu, Trombosit konsantresi ▪Plazma ▫Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ◦Yani 1 ünite tam kan → 2–3 farklı hastaya fayda sağlayabilir. ◦Tam kan bağışı sonrası rutin olarak “lökosit süspansiyonu” elde edilmez. ▪Lökositler santrifüj sırasında “buffy coat” tabakasında kalır. Ama bu tabaka tedavi ürünü olarak kullanılmaz. ▪Hatta güncel uygulamada çoğu ürün: Lökositten arındırılmış (leukoreduced) hale getirilir. ▫Kan ürünü lökosit filtresinden geçirilerek %99.99 olarak WBC'den arındırılır. ◦Granülosit süspansiyonu ▪Tam kandan elde edilmez. Özel olarak aferezle elde edilir. G-CSF ± steroidle mobilize edilmiş donörden alınarak taze acil olarak nadiren kullanılır. •Kan bağışı yapan kişide ◦Kan hacminin yaklaşık %8–10’u alınır. ▪Plazma: 24–48 saat içinde yerine konur. ▪Kemik iliği eritropoezi artar. Eritrositler: 4–6 hafta içinde telafi edilir

Tam Kan Depolama

•Sitrat fosfat dektroz (CPD) veya sitrat fosfat çift dektroz (CP2D) kullanımı, SWB’nin (saklanmış tam kan) 1°C–6°C’de 21 gün boyunca güvenli şekilde korunmasını sağlar. Sitrat fosfat dektroz adenine (CPDA-1) kullanımı ise 1°C–6°C’de saklama süresini 35 güne kadar uzatabilir. Pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin zamanla bozulması nedeniyle, 2 haftadan daha eski tam kan, koagülopatiyi önlemek için daha taze tam kan veya ek trombosit desteği gerektirebilir. ◦Bir nevi kanın “yaşlanma eğrisi” tarif ediliyor burada — eritrositler uzun dayanır ama trombositler ve koagülasyon faktörleri zamanı sevmez.

Tam Kan Kullanımı

•Tam kan nadiren doğrudan verilir. Kullanım alanları sınırlıdır. Çünkü gereksiz bileşen yükü oluşturur, volüm yükü fazladır ve spesifik ihtiyaca göre hedefli değildir. ◦Masif kanama (özellikle travma), Askerî / sahra koşulları •Mevcut olduğunda, düşük titrasyonlu tam kan transfüzyon için güvenli ve etkilidir ve fizyolojik kan bileşen karışımı sağlar. (Rosen's) ◦Saklanmış tam kan, komponent tedavisine göre daha dengeli hemostaz sağlar; daha az antikoagülan içerir, trombosit ve fibrinojen fonksiyonlarını daha iyi korur. Ayrıca hemolitik reaksiyon riski düşüktür ve tek ünitede tüm bileşenlerin verilmesi transfüzyon süresini kısaltır; ancak LTOWB’de Rh uyumsuzluğu premenopozal kadınlarda dikkat gerektirir.

2.3. Aferez

•Aferez, dolaşımdaki kandan belirli bir bileşenin seçilerek ayrılması, geri kalan kısmın hastaya eş zamanlı olarak geri verilmesi işlemidir. ◦Kelime kökeni Yunanca aphaeresis: “ayırmak, çekip almak”. •Bu hem kan bağışı tekniği hem de aktif bir tedavi yöntemidir. ◦Sorun kanda dolaşan “bir şey” ise, o şeyi doğrudan ortamdan çıkarabilir. ▪Aferez nedeni tedavi etmez, dolaşımdaki sonucu temizler. Altta yatan hastalık devam ediyorsa, tekrar gerekir. •Nasıl elde edilir? ◦Venöz damar yolundan kan alınır. Kan aferez cihazına girer. ◦Santrifüj veya membran filtrasyon ile bileşenlerine ayrılır. ◦Hedeflenen bileşen: bağış için toplanabilir veya tedavi için atılabilir. •

Terapötik aferez türleri

◦Plazmaferez ◦LDL aferezi ▪Aşırı LDL kolesterolü mekanik olarak düşürmek amaçlanır. ◦Lökaferez ▪Aşırı lökosit yükünü azaltmak amaçlanır. ◦Trombosit aferezi (terapötik) ▪Amaç: Aşırı trombosit sayısını düşürmek ▪Esansiyel trombositemi ve Akut trombotik riskte yapılabilir. •

Terapötik aferez yan etkileri

◦Hipotansiyon ◦Hipokalsemi (sitrat kullanımı nedeniyle) ◦Enfeksiyon riski (kateter varsa) ◦Koagülasyon faktörü kaybı (plazmaferezde)

2.4. Plazma Değişimi-Plazmaferez

•Plazma tamamen uzaklaştırılır. Yerine ◦Albümin, taze donmuş plazma ve kristalloid/kolloid verilir •Endikasyonları
◦Otoantikor varlığı, immün kompleks varlığı, toksik proteinlerin varlığı ◦TTP, Gullian Barre, myastenia gravis krizi, hızlı ilerleyen vaskülitler

3. Kan Grubu Tayini

Kan grubu tayini, kırmızı kan hücrelerinde (eritrositlerde) bulunan antijenlere ve serumda bulunan antikorlara göre kanın sınıflandırılması işlemidir. Günümüzde 30’dan fazla bilinen kan grubu sistemi vardır ve en önemli sistemler ABO ve Rh sistemleridir. Kell, Duffy ve Kidd diğer kan grubu sistemlerine örnektir; ancak bunların klinik pratikteki etkisi genellikle daha azdır.

3.1. ABO Sistemi

•ABO sistemi içinde tip A ve tip B antijenleri bulunur. ◦Kırmızı kan hücreleri bu antijenlerin yalnızca birini, her ikisini veya hiçbirini hücre membranlarında eksprese edebilir. ◦Yaşamın ilk yılı boyunca, bireyin kırmızı kan hücrelerinde eksprese edilmeyen antijenlere karşı antikorlar oluşur. ▪Örneğin, tip O kanda iki antijen de yoktur. Bu nedenle serumda anti-A ve anti-B antikorları bulunur. ▫Bu görünüşte spontan antikor oluşumunun, gıda, bakteriler veya çevredeki benzer antijenlere doğal maruziyetle tetiklendiği düşünülmektedir ve bu durum ABO kan grubu sistemine özgüdür. ▪A, B veya AB kan gruplarında ise bu antijenler olup bağışıklık sistemi bu doğal olarak bulunan antijenleri kendine ait antijenler olarak tanır ve antikor oluşturulmaz. ▪

•0 kan grubu ◦Tip O ise evrensel verici olarak adlandırılır; çünkü A ve B antijenlerini taşımaz. •ABO sistemi hariç diğer kan grubu sistemlerinde antikor oluşması için önceden bir maruziyet gerekir. Bu maruziyet genellikle kan nakli veya gebelik sırasında olur. •ABO antikorlarının ABO antijenleri ile karşılaşırsa ◦Aglütinasyon ve hemoliz olur. ◦Uyumsuz kan transfüzyonları ölümcül olabilir.

3.2. Rh Sistemi

•İkinci en klinik açıdan önemli kan grubu sistemi Rh sistemidir. •Bu sistemde çok sayıda bilinen antijen vardır, ancak D antijeni en immünojenik olanıdır. ◦Rh pozitif demek D antijeni var demektir. •ABO sisteminden farklı olarak, tek bir transfüzyonda Rh antijen ve antikorlarının karışması ciddi bir hemolitik reaksiyonla sonuçlanma olasılığı düşüktür. •Bu kan grubu sistemi özellikle gebelik sırasında (veya gelecekteki potansiyel gebelikler açısından) klinik olarak önemlidir. Daha önce bir kan transfüzyonu veya gebelik yoluyla RhD negatif bir anne RhD antijenine maruz kalmış ve ardından anti-RhD antikorları geliştirmişse, bu antikorlar plasentayı geçerek fetal dolaşıma ulaşabilir. Eğer fetus RhD pozitif ise, antijen ve antikorun uzun süre birlikte bulunması yenidoğanın hemolitik hastalığına yol açabilir. •Bu nedenle, stabil olmayan ve kanayan, menopoz sonrası olmayan kadın hastalara O− kan verilmelidir; erkek hastalar ve postmenopozal kadın hastalar ise O+ kan alabilir. Önemli bir nokta olarak, yenidoğanın hemolitik hastalığı ABO uyumsuz anne ve fetüste görülmez; çünkü anti-ABO antikorlarının büyük çoğunluğu IgM sınıfındadır ve IgM plasentayı geçmez.

3.3. Kan Grubu Tayini

•Bir kişinin kan grubu ve tarama testi; ◦ ABO gruplamasını, ▪ABO gruplaması, hastanın kırmızı kan hücrelerinin anti-A ve anti-B serumuyla ve ayrıca A ve B kırmızı kan hücreleriyle test edilmesiyle yapılır. ▪Antikor taramasını tamamlamak için, hastanın serumu, klinik olarak anlamlı antijenler eksprese eden ticari olarak hazırlanmış kırmızı kan hücresi karışımlarıyla birleştirilir. ▪Genel popülasyonda beklenmeyen antikorların görülme sıklığı düşüktür (<%1–2), ancak pozitif bir tarama daha ileri uyumluluk testlerini gerektirir. ◦Rh tipini ve ◦beklenmeyen, ABO/Rh dışı antikorlar için antikor taramasını içerir. ◦ Rh tipi, ticari anti-D reaktifinin hastanın eritrositlerine eklenmesiyle belirlenir.