1. Nedir?

Trombotik trombositopenik purpura, mikrotrombozlarla karakterize, nadir fakat hayatı tehdit eden bir hematolojik acil durumdur. Klasik olarak beşli klinik tablo ile tanımlanır:

Mikroanjiyopatik hemolitik anemi,
Trombositopeni,
Ateş,
Renal tutulum,
Santral sinir sistemi anomalileri (konfüzyon, nöbet, inme benzeri bulgular).

Patofizyolojik olarak, ADAMTS13 enziminin eksikliği veya otoantikorla inhibisyonu, von Willebrand faktörünün aşırı aktivitesine ve yaygın mikrotrombus oluşumuna yol açar.
Bu durum eritrosit yıkımı, trombosit tüketimi ve organ iskemisiyle sonuçlanır.

Tedavi edilmezse mortalitesi çok yüksektir, ancak erken plazmaferez ve immünsupresif tedavi ile yüksek oranda remisyon sağlanabilir.

InfuPoint: TTP, “küçük damarların büyük ihaneti”dir — mikroskobik trombüsler, makroskobik felaketlere yol açar.

2. Klinik Özellikler

2.1. Öykü

TTP’li hastalar genellikle birkaç gün içinde gelişen halsizlik, çarpıntı, baş dönmesi veya göğüs ağrısı gibi anemiye bağlı yakınmalarla başvururlar.
Hastalık çoğu zaman subakut başlangıçlıdır, ancak bazı olgularda ani nörolojik semptomlar veya böbrek fonksiyon bozukluğu ilk belirti olabilir.
Son dönemde geçirilen enfeksiyonlar, immünolojik hastalıklar, gebelik, kemoterapi veya tiklopidin, klopidogrel gibi ilaç kullanımı öyküsü sorgulanmalıdır; çünkü bu faktörler TTP’yi tetikleyebilir.

2.2. Semptomlar

Patofizyolojik olarak, eritrositler mikrotrombuslar boyunca yüksek kayma gerilimine maruz kalır, bu da mikroanjiyopatik hemolitik anemiye (MAHA) yol açar.
Aynı mikrotrombotik süreçte trombositler tüketildiği için trombositopeni gelişir.

Bu mekanizmalar sonucunda hastalarda:

•

Anemi bulguları: Halsizlik, eforla dispne, çarpıntı, göğüs ağrısı, baş dönmesi

•

Trombositopeni bulguları: Peteşi, purpura, mukozal kanamalar (özellikle diş eti, burun, vajinal kanama)

•

Nörolojik bulgular: Mikrotrombüslerin SSS’yi tutmasıyla konfüzyon, nöbet, fokal nörolojik defisit veya inme benzeri tablolar

•

Renal bulgular: Mikrotrombüslerin renal arteriolleri tıkaması sonucu oligüri, proteinüri, akut böbrek yetmezliği

•

Ateş: Sıklıkla sistemik inflamasyonun eşlik eden göstergesidir.

2.3. Fizik Muayene

•

Solukluk ve taşikardi, aneminin göstergesidir.

•

Peteşi, purpura, ekimozlar ciltte yaygın şekilde görülebilir.

•

Nörolojik muayene değişken bulgular gösterebilir: oryantasyon bozukluğu, afazi, hemiparezi veya nöbet.

•

Renal tutulum varsa periferik ödem ve hipertansiyon gözlenebilir.

3. Tanısal Yaklaşım ve Tanısal Tetkikler

3.1. Laboratuvar

TTP tanısında laboratuvar değerlendirme, hem mikroanjiyopatik hemolitik anemiyi hem de trombosit tüketimini ortaya koymak açısından kritik öneme sahiptir.

Temel laboratuvar testleri:

•

Tam kan sayımı (CBC): Anemi ve trombositopeni saptanır.

•

Periferik yayma: Tanıda en değerli bulgulardan biridir; eritrositlerin mikrotrombuslardan geçerken parçalanmasına bağlı olarak şistositler (helmet cells) görülür.

◦

%1’den fazla şistosit bulunması TTP lehine güçlü bir bulgudur.

•

Laktat dehidrogenaz (LDH): Hemoliz ve doku iskemi göstergesidir; belirgin olarak artar.

•

Haptoglobin: Hemoliz nedeniyle düşüktür.

•

Böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin): Hafif-orta düzeyde artabilir.

◦

Kreatinin >2 mg/dL ise tablo hemolitik üremik sendrom (HÜS) lehine düşünülmelidir.

•

Elektrolitler ve idrar tahlili: Böbrek hasarını destekler.

•

Pıhtılaşma testleri (PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer): Genellikle normaldir; bu durum DİK’ten ayırıcı tanıda yardımcı olur.

•

ADAMTS13 aktivitesi:

◦

Aktivitenin <%10 olması tanıyı destekler.

◦

ADAMTS13 inhibitör varlığı, edinsel (otoimmün) TTP lehinedir.

•

Troponin: Kardiyak mikrotrombus ve iskemi varlığında yükselebilir.

•

HIV testi: HIV enfeksiyonu TTP’nin sekonder nedenleri arasında yer alır.

•

Gebelik testi: Gebelik, özellikle üçüncü trimesterde, TTP’yi tetikleyebilir.

3.2. Görüntüleme

Görüntüleme:
TTP tanısında görüntüleme spesifik değildir, ancak komplikasyonları değerlendirmek için kullanılır:

•

Beyin BT veya MR: Serebral mikrotrombuslara bağlı inme, kanama veya nörolojik tutulum şüphesinde tercih edilir.

•

Renal ultrasonografi: Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yapısal hasarı değerlendirmek için kullanılabilir.

•

EKG ve EKO: Kardiyak iskemi veya mikrotrombotik etkilenim şüphesi olan olgularda troponin yüksekliğine eşlik eden değerlendirmedir.

3.3. Tanısal Yaklaşım

TTP tanısı, klinik bulguların ve laboratuvar sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle konur. Spesifik bir “tek test” olmamakla birlikte, mikroanjiyopatik hemolitik anemi + trombositopeni varlığı, TTP’nin ön tanısını koydurur.

Tanısal ölçütler ve destekleyici laboratuvar bulgular:

•

INR < 1.5: Pıhtılaşma testlerinin genellikle normal olması, DİK’ten ayırıcı tanıda önemlidir.

•

Trombosit sayısı < 30 × 10⁹/L: Tipik olarak belirgin trombositopeni vardır.

•

MCV < 90 fL: Normositik veya hafif makrositik anemi görülür.

•

Kreatinin < 2.0 mg/dL: Renal tutulum genellikle hafif düzeydedir; değer yükselirse HÜS olasılığı artar.

•

Hemoliz bulguları:

◦

Retikülosit sayısı > %2.5

◦

Haptoglobin saptanamaz

◦

İndirekt bilirubin > 2.0 mg/dL (34.2 µmol/L)
Bu üçlü, aktif hemolizin güçlü kanıtıdır.

•

Aktif kanser, solid organ veya kök hücre nakli öyküsü mevcutsa tablo sekonder TTP olarak değerlendirilmelidir.

Tanıda en güvenilir spesifik test, ADAMTS13 aktivitesinin <%10 olması ve inhibitör varlığının gösterilmesidir. Ancak bu testin sonucu gecikebileceği için, klinik şüphe yüksekse tedavi bekletilmeden başlanmalıdır.

Tanısal yaklaşımın klinik hedefi:

Organ disfonksiyonunun tanınması (SSS, renal, kardiyak bulgular)
Hematolojik bozuklukların kontrol altına alınması
Kesin tedaviye – plazma değişimi (PEX) ve kortikosteroidlere – erken başlanması

Bu iki tedavi yaklaşımı (PEX + steroid), mortaliteyi dramatik biçimde azaltır ve günümüzde TTP yönetiminin temelini oluşturur.

InfuPoint:
TTP’de tanı gecikirse ölüm hızlı olur; bu yüzden altın kural şudur: “Şüphe varsa, plazmaferez başla.” Tanı testle değil, hayatı kurtaran refleksle konur.