1. Isı İle İlişkili Hastalıklar

Isı ile ilişkili hastalıklar; sıcak ödemi, sıcak döküntüsü, sıcak krampları ve sıcak stresinden, yaşamı tehdit eden sıcak çarpmasına kadar uzanan geniş bir klinik spektrumu kapsar. Bu tablolar özellikle sıcak ve nemli ortamlarda, yetersiz sıvı alımı, yoğun fiziksel aktivite, ileri yaş, kronik hastalıklar veya termoregülasyonu bozan ilaç kullanımı varlığında ortaya çıkar.

Bu spektrumun en ağır formu olan sıcak çarpması, hipertermiye eşlik eden santral sinir sistemi disfonksiyonu ve çoklu organ hasarı riski ile karakterizedir. Klinik tablo hızla ilerleyebilir ve tedavide gecikme mortaliteyi belirgin şekilde artırır. Bu nedenle acil servis yaklaşımında erken tanı, hastanın sıcak ortamdan uzaklaştırılması, hızlı soğutma, volüm-elektrolit dengesinin sağlanması ve organ disfonksiyonlarının yakından izlenmesi temel basamakları oluşturur.

1.1. Sıcak Ödemi

Sıcak ödemi, sıcak bir ortama maruz kaldıktan sonraki ilk birkaç gün içinde ortaya çıkan; ayakların, ayak bileklerinin ve ellerin hafif şişmesi ile kendini gösteren ve kendi kendini sınırlayan bir süreçtir. Sıcak ödemi, deride vazodilatasyona ve yer çekimine bağlı olarak ekstremitelerde interstisyel sıvının birikmesine bağlıdır. Sıcak stresine yanıt olarak aldosteron ve antidiüretik hormonun salgılanmasındaki artış, hafif düzeydeki ödeme katkıda bulunur.

Genel olarak sıcak ödemi, bir araçta veya uçakta seyahat ederken bir süre oturduktan sonra fiziksel olarak aktif olan, aklimatize olmayan yaşlı bireylerde görülür. Bazen uzun süre ayakta kaldıktan sonra da sıcak ödemi oluşur. Sıcak ödemi hafiftir ve normal aktiviteleri engellemez. Çok nadiren ayak bileklerinde çukurluk bırakan ödem gelişebilir; ancak pretibial bölgeye ilerlemez.

Hikâye ve fizik muayene, sağlıklı insanlarda sistemik ödem nedenlerini dışlamak için genellikle yeterlidir. Yaşlılarda, sıcaktan kaynaklanan alt ekstremite ödemi; konjestif kalp yetmezliği veya derin ven trombozundan kaynaklanan ödemden ayırt edilmelidir. Sıcak ödemi genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden düzelir. Bacakların yükseltilmesi ve varis çoraplarının kullanılması, interstisyel sıvının atılmasını kolaylaştırır; diüretik kullanımının rolü yoktur.

1.2. Sıcak Döküntüsü

Sıcak döküntüsü, kaşıntılı, makülopapüler ve eritematöz bir döküntüdür. Liken tropicus, miliaria rubra veya sıcak döküntüsü olarak da bilinir. Ter gözeneklerinin masere stratum corneum tarafından tıkanmasından kaynaklanan, ter bezlerinin akut bir iltihabıdır. Ter bezleri basınç altında genişler ve sonuçta yırtılır; derinin Malpighi tabakasında kırmızı bir taban üzerinde yüzeyel veziküller oluşturur.

Klinik olarak kaşıntı meydana gelir ve antihistaminiklerle başarıyla tedavi edilebilir. Temiz, hafif ve bol giysiler giymek ve terlememek sıcak döküntüsünü önleyebilir. Kalamin içerikli losyonlar, topikal steroidler ve oral C vitamini faydalı olabilir. Klorheksidin içeren kremler ve temizleme solüsyonlarındaki salisilik asit bir miktar rahatlama sağlayabilir.

Uzun süreli veya sürekli sıcağa maruz kalındığında, bir keratin tıkacı ter kanalını doldurarak derindeki Malpighi tabakasında tıkanmaya neden olur. Ter kanalları ikinci kez yırtıldığında ortaya çıkan veziküller derinin daha derinlerine doğru ilerler. Bu vezikül, piloereksiyon papüllerini taklit eder ve kaşıntılı değildir. Bu, sıcak döküntüsünün derin aşaması — miliaria profunda — olarak bilinir ve kolayca kronik dermatite dönüşebilir. Staphylococcus aureus veya metisiline dirençli S. aureus sık görülen enfeksiyon etkenlerindendir. Etkilenen bölgeye günde üç kez %1 salisilik asit içeren solüsyonlar uygulanabilir.

1.3. Sıcak Krampları

Isı ile ilişkili hastalıkların en hafif tablosu olarak ortaya çıkar. Sıcak krampları, uyluk ve omuzlarda görülse de, genellikle baldır kasları olmak üzere iskelet kaslarının ağrılı, istemsiz, spazmodik kasılmalarıdır. Bu kramplar genellikle çok terleyen ve sıvı kayıplarını su ve diğer hipotonik sıvılarla tamamlayan bireylerde görülür.

Sıcak krampları yaygın olarak birkaç saatlik şiddetli fiziksel aktivitenin ardından dinlenme döneminde ortaya çıkabildiği gibi, bazen egzersiz sırasında da ortaya çıkabilir. Sıcak ortama alışmamış yeni çalışmaya başlayan kişiler sıcak krampı riski altındadır. Sıcak krampları kendi kendine iyileşmesine ve önemli morbiditeye neden olmamasına rağmen, bunlarla ilişkili ağrılar acil servise başvurularına neden olabilir. Genel olarak sıcak krampları kısa sürelidir, tek kas grubuyla sınırlıdır ve hiçbir zaman rabdomiyolize neden olacak kadar kas kütlesi içermez.

Sıcak kramplarının patogenezinin, göreceli bir sodyum, potasyum veya magnezyum eksikliği ve kaslardaki sıvı eksikliğini içerdiğine inanılmaktadır. Şiddetli sıcak krampları olan hastalarda hiponatremi ve hipokloremi görülebilir. Rabdomiyoliz yaygın ve uzun süreli kas spazmına sekonder olarak ortaya çıkar ve nadir olarak görülür.¹⁵

Tedavi, sıvı ve tuz replasmanı — oral veya intravenöz — ve serin bir ortamda dinlenmeden oluşur. Hafif vakalarda veya çok sayıda hastanın tedaviye ihtiyacı varsa, %0,1–0,2 salin solüsyonu oral verilebilir. Bir litre suda 650 miligramlık iki tuz tableti çözülürse, %0,1 tuzlu çözelti oluşur.

Ticari olarak birçok elektrolit solüsyonu — spor içecekleri — mevcuttur ve daha lezzetlidir. Şiddetli semptomları olan hastalar, normal salin ile intravenöz rehidratasyon gerektirir. Yeterli diyet tuzu alınarak veya ticari elektrolit içecekleri içilerek sıcak krampları önlenebilir. Tuz tabletleri tek başına kullanılmamalıdır; çünkü tabletler mideye zarar verir ve bulantı ile kusmaya neden olur.

1.4. Sıcak Stresi

Klinik Özellikler

Sıcak stresi, devam eden sıcak ilişkili hastalıkların bir parçasıdır; ancak sıcak çarpması kriterlerini karşılamamaktadır. Sıcak stresi, su veya sodyum kaybından kaynaklanabilir, ancak genel olarak her ikisi birlikte görülür. Su kaybı, yaşlılarda ve yetersiz sıvı alımı olan sıcak ortamlarda çalışan kişilerde ortaya çıkma eğilimindedir. Tuz azalması, sıvı kayıplarını büyük miktarlarda hipotonik solüsyonlarla tamamlayan, ortama alışmamış kişilerde meydana gelme eğilimindedir.

Sıcak stresi; baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, halsizlik, baş dönmesi ve kas kramplarını içeren semptomların yanı sıra taşikardi ve ortostatik hipotansiyon veya near-senkop gibi dehidratasyon belirtileriyle de kendini gösterir. Nadiren rabdomiyoliz görülebilir — bkz. Bölüm 89, “Rabdomiyoliz”. İyi tanımlanamayan ve spesifik olmayan semptomlar nedeniyle, sıcak yorgunluğu genellikle bir dışlama tanısıdır.

Fizik muayenede sıcaklık normal veya yüksek olabilir; genellikle 40°C’yi — 104°F — aşmaz. Sıcak yorgunluğu — stres — olan hastalar SSS bozukluğu belirtileri göstermezler —

Spesifik elektrolit anormalliklerinin görülmesi, kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin alınma oranına bağlı olsa da, laboratuvar çalışmaları neredeyse evrensel olarak hemokonsantrasyonu göstermektedir. Herhangi bir sıvı alımı olmayan hastalarda hipernatremi görülürken, tuz içeren sıvılarla kısmen replase olanlarda normal sodyum ve klorür seviyeleri ile izotonik hipovolemi gelişir. Serum potasyum ve magnezyum seviyeleri değişkendir.

Tedavi

Sıcak stresi, volüm ve elektrolit replasmanı ve dinlenme ile tedavi edilir. Hastayı sıcak stresine neden olan ortamdan uzaklaştırmak önemlidir. Hafif sıcak stresi olan hastalar oral elektrolit solüsyonu ile tedavi edilebilir. Ciddi doku hipoperfüzyon belirtileri olan hastalarda orta miktarda IV sıvının — 1–2 L normal salin — hızlı infüzyonu gerekli olabilir.

İdeal olarak IV sıvının seçimine laboratuvar sonuçları rehberlik etmelidir; ancak spesifik elektrolit anormallikleri belirlenene kadar izotonik tuz solüsyonları kullanılabilir. Genelde hastaneye yatış gerekli değildir. Konjestif kalp yetmezliği veya ciddi elektrolit bozuklukları olan hastaların, sıvı ve/veya elektrolit eksikliklerini düzeltmek için gereken süre nedeniyle hastaneye yatırılması gerekebilir.

Yüksek sıcaklığa bağlı sıcak stresi, hasta sıcak ortamdan uzaklaştırıldıktan sonra bile sıcak çarpmasına ilerleyebilir. Bu nedenle, yaklaşık 30 dakikalık sıvı replasmanına ve sıcak ortamdan çıkarılmasına yanıt vermeyen sıcak stresi hastaları, vücut sıcaklığı 39°C’ye — 102°F — düşene kadar soğutulmalıdır. Hastalar, gözlem ve değerlendirme yapılmadan zamanından önce “sıcak stresi” yaşıyor şeklinde değerlendirilmemelidir.

1.5. Sıcak Bitkinliği ve Isı Hasarı, Sıcak Çarpması

Sıcak Bitkinliği

Bu tabloda kramplar, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, bulantı, kusma ve baş ağrısı gibi semptomlar ortaya çıkabilir.

Isı Hasarı

Sıcak bitkinliği tablosu ilerler ve böbrek, karaciğer, kas dokusu veya koagülasyon sistemi gibi organlarda hasar gelişirse bu durum ısı hasarı olarak adlandırılır.

Sıcak Çarpması

Sıcak çarpması, ölüm oranı yüksek olan yaşamı tehdit eden akut bir acil durumdur ve tedavi edilmezse ölümcüldür.

2. Sıcak Çarpması ve Sınıflandırma

ATLS 11 ve Sıcak Çarpması

•Primer Bakı’da dikkate alınması gereken iki tip hipertermik yaralanma vardır.◦

Sıcak çarpması Tipleri

▪

egzersize bağlı sıcak çarpması

▫Egzersize bağlı sıcak çarpması tipik olarak sıcak bir ortamda yoğun egzersiz yapan daha genç bireylerde ortaya çıkar. Yoğun kas-iskelet aktivitesinden üretilen ısı iyi dağıtılamaz ve vücut sıcaklığında artışa yol açar. ▪

klasik sıcak çarpması

▫Buna karşılık, klasik sıcak çarpması, sıcak hava dalgaları sırasında olduğu gibi, ısıya uzun süreli pasif maruziyet sonucunda gelişir. ▫Klasik sıcak çarpması daha yaşlı erişkinlerde ve önceden mevcut komorbiditeleri olan bireylerde daha yaygındır. ◦

Sıcak çarpması tanısı

▪hipertermi üçlüsüne — 40°C–43,6°C —, değişmiş merkezi sinir sistemi fonksiyonuna ve aşırı ısıya ya da efora maruziyete dayanır. Sıcak çarpmasında görülen merkezi sinir sistemi değişikliği sıklıkla hızlı ortaya çıkar, fokal değildir ve konfüzyon, letarji veya deliryumu içerebilir.◦

Sıcak Çarpması Tedavi

▪Soğutma hastane öncesi ortamda derhal başlamalı ve transport süresince ve hastane ortamında sürdürülmelidir.▪Soğuk suya daldırma birinci basamak müdahaledir; hastanın soğutulması 38,9°C’ye kadar sürdürülmelidir. Organ disfonksiyonuna yönelik bakım destekleyicidir.

Sıcak Çarpması

Sıcak çarpması, vücut sıcaklığında ciddi yükselmenin eşlik ettiği bir klinik semptomlar bütünüdür; bu yükselme tipik olarak, ancak her zaman olmamak üzere, 40°C’nin üzerindedir. Hastada; yoğun fiziksel efor veya sıcak havaya maruziyet sonrasında ortaya çıkan, konfüzyon, ataksi, deliryum veya nöbetleri içerebilen santral sinir sistemi disfonksiyonuna ait klinik bulgular vardır.

Sıcak çarpmasını ısı hasarından ayıran temel bulgu ise santral sinir sistemi etkilenmesidir. Konfüzyon, deliryum, ataksi, nöbet veya bilinç değişikliği varlığında sıcak çarpması düşünülmelidir.

2.1. Sınıflandırma

•

Klasik sıcak çarpması

◦Klasik sıcak yaralanmaları, çevresel sıcaklık stresinin yüksek olduğu dönemlerde meydana gelir. Isı artışı, doğal ısı kaybı mekanizmalarını baskılayan ortam sıcaklıklarında ve nem seviyelerinde meydana geldiyse, fiziksel efor sarf etmeye gerek yoktur. ▪Bu ortamlarda görülen kor sıcaklıktaki artış genellikle yavaştır ve saatler ile günler arasında meydana gelir. ▪Sıcaklıktaki yavaş artış sebebiyle volüm ve elektrolit anormallikleri sık görülür.◦Klasik sıcak çarpması daha çok ileri yaşta, kronik hastalıkları olan veya sıcak ortamdan uzaklaşma/serinleme imkânı kısıtlı bireylerde görülür. •

Efora bağlı sıcak çarpması

◦Egzersize bağlı sıcak hasarı genellikle spor faaliyetlerine katılan veya yüksek sıcaklık stresi koşullarında iş yapan bireyleri etkiler. ▪Risk faktörleri arasında dehidratasyon, ek hastalıklar, obezite, kalın kıyafetler ve kardiyovasküler yetersizlik bulunur.◦Egzersiz sırasında ısı üretimi ve ortamdan kazanılan ısı, vücut ısısının düzenlenme kapasitesini aşar. Fiziksel egzersiz, vücut ısı üretiminin en yaygın kaynağıdır. Etkili bir soğutma mekanizması olmaksızın, giderek artan dehidratasyon ve hiperpireksi, kardiyovasküler ve metabolik bozukluğa kadar ilerler.•

Kapalı Ortam Hiperpireksisi

◦Kapalı ortam hiperpireksisi, özel bir egzersiz dışı hiperpireksi kategorisidir ve çocukların araba içerisinde uzun süreli bırakılmasında, kaçak yolcular kapalı araçların veya demiryolu arabalarının içinde terk edildiğinde ve işçiler mesleki olarak kapalı alanlar içinde ısıya maruz kaldıklarında meydana gelir.◦Sıcak bir ortamda havalandırması olmayan araç bölmeleri, 10 dakikadan kısa süre içinde 54–60°C — 129,2–140,0°F — sıcaklıklara ulaşabilir.

3. Epidemiyoloji

Aşırı sıcaklığın halk sağlığı üzerindeki etkisini tahmin etmek zordur; çünkü sağlık hizmeti sunucularının ısı ilişkili hastalıkları bildirmesi zorunlu değildir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2006 ile 2010 yılları arasında sıcak çarpmasına atfedilen en az 3332 ölüm meydana gelmiştir. Bununla birlikte, bu sayıların büyük ölçüde eksik bildirildiği düşünülmektedir. Mortalite; vücut sıcaklığı yükselmesinin derecesi, soğutmanın başlatılmasına kadar geçen süre ve etkilenen organ sistemi sayısı ile koreledir.

Son günlerde Avrupa’da yaşanan geniş ölçekli sıcak hava dalgası, sıcak çarpmasının yalnızca bireysel bir klinik tablo değil, aynı zamanda sağlık sistemlerini zorlayabilen önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu yeniden göstermiştir. Özellikle yaşlılar, kronik hastalığı olan bireyler, açık alanda çalışanlar ve sıcak-nemli havada yoğun fiziksel aktivite yapan kişilerde risk belirgin şekilde artmaktadır.

Prognoz

Sıcak çarpması ile başvuran hastalarda mortalite, başvurunun etiyolojisine bağlı olarak yüksektir. Bununla birlikte, efora bağlı sıcak çarpmasında ölüm oranı, klasik sıcak çarpmasına kıyasla görece düşüktür; efora bağlı sıcak çarpmasında %3 ila %5, klasik sıcak çarpmasında ise %10 ila %65 olarak bildirilmiştir. Artmış mortalite oranı, klasik hasta popülasyonunda komorbiditelerin daha sık görülmesi ve ileri yaş ile ilişkili olabilir. Eğer acil hızlı soğutma başarılı olursa, genç efora bağlı sıcak çarpması hastalarında sıfır fatalite oranı bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

Sıcakla ilgili acil durum geliştirme riski daha yüksek olan popülasyonlar arasında yaşlılar, küçük çocuklar, sporcular, immobil kişiler ve alkolikler yer alır. Diğer risk faktörleri arasında obezite, dehidratasyon ve uygun eğitim ve aklimatizasyon olmadan sıcakta şiddetli egzersiz yapmak yer alır. Havalandırmanın az olması ve sosyal izolasyon, egzersizle ilişkili olmayan sıcak aciller için risk faktörlerindendir. Sıcak çarpması öyküsü olan kişiler, başka bir atak açısından diğerlerine göre daha büyük risk altındadır. Ter bezlerinin konjenital yokluğu, progresif sistemik skleroderma, hipertiroidizm ve feokromasitoma olan hastalarda sıcak çarpması riski daha yüksektir.