1. Nedir?
Yılanlar, sürüngenler (Reptilia) sınıfına ait, omurgalı canlılardır ve dünya genelinde tropik kuşaktan kutuplara kadar çok geniş bir yayılım gösterirler. Türkiye’de ise yaklaşık 40 farklı yılan türü tanımlanmıştır. Bunların 10’u zehirli, 2’si yarı zehirli, 28’i ise zehirsiz türlerdir.
Yarı zehirli yılan ifadesi, aslında halk arasında sıkça yanlış anlaşılan bir terimdir. Bu türlerde zehir bezi vardır, ancak zehir dişleri ağız boşluğunun daha gerisinde yer alır. Bu nedenle, yüzeysel ısırıklarda genellikle toksik etki gelişmez; ancak bir uzvun derin şekilde ısırılması durumunda zehir enjeksiyonu gerçekleşebilir.
Zehirli yılanlar, genellikle üçgen biçimli baş yapısı ve ön dişlerinde zehir kanalı (kıvrık diş) ile tanınır. Isırıkları tipik olarak iki belirgin delik şeklindedir. Buna karşın zehirsiz yılanların ısırıkları yarım ay veya elipsoit biçiminde, çoklu yüzeysel izlerle karakterizedir.
Zehirli ve Zehirsiz Yılanlar
Klinik açıdan, her yılan ısırığı zehirlenme anlamına gelmez. Ancak acil tıp pratiğinde her olgu potansiyel envenomasyon (zehirlenme) olasılığıyla değerlendirilmelidir. Çünkü yanlış tanı veya gecikmiş müdahale, özellikle Viperidae (engerek) ısırıklarında ciddi doku nekrozu, koagülopati ve sistemik toksisiteye yol açabilir.
InfuPoint: Eğer bir hasta “yılan ısırığı” diyorsa, önce panik değil patofizyoloji düşünülmeli: Zehir mi var, ne kadar girdi, ne hızda yayılır? Çünkü yılan kadar tehlikeli olan şey, yanlış yönetilen bir ilk müdahaledir.
1.1. Tıbbi Terminoloji
•Venom
◦Bir hayvanın özel bir anatomik yapı (iğne, diş, sokma aygıtı vb.) ile aktif olarak enjekte ettiği toksik maddedir.
▪Proteinler, enzimler, toksinler, peptitler ve çeşitli biyolojik aktif maddeler içerir. Organizmin savunma, avlanma veya sindirim amacıyla geliştirdiği biyolojik silahtır.
◦Zehir, pasif temasla değil, aktif olarak enjekte edilerek vücuda girer.
▪Yılan dişleri, akrep iğnesi, arı iğnesi
•Envenomasyon
◦Bir hayvanın (yılan, akrep, örümcek, deniz canlısı vb.) özel bezlerinde ürettiği zehrin, diş, iğne veya diken gibi bir yapı aracılığıyla insan ya da başka bir canlıya aktif olarak enjekte edilmesi sonucu ortaya çıkan klinik tabloya envenomasyon denir.
◦Zehir enjekte edilir (aktif).
•Zehir (Poison)
◦Pasif olarak, yenildiğinde, solunduğunda veya ciltle temas ettiğinde zararlı etki gösteren toksik maddelerdir.
•Zehirlenme (poisoning)
◦Toksik madde yenir, içilir veya solunur (pasif).
2. Yılan Türleri
Tablo: Zehirli Yılanların Sınıflandırması
Colubridae | Lampropeltis, Heterodon, Coluber, Dispholidus |
Hydrophidae | (Deniz yılanları – özgün cins belirtilmemiş) |
Elapidae | Micrurus, Naja, Bungarus, Dendroaspis |
Viperidae=Engerek (Crotalinae) | Crotalus, Agkistrodon, Bothrops |
Viperidae=Engerek (Viperinae) | Bitis, Cerastes, Echis |
Türkiye'deki Zehirli Yılanlar
Ülkemizde çoğunlukla Viperidae familyasına ait yılanlar görülür. Ülkemizde zehirli yılan olarak tanımlanan 10 türden 9 tanesi engerek yılanı ailesindendir. Bu tür yılanların zehirleri; sistemik düzeyde trombositopeni ve yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DIC) bağlı ölümcül kanamalara yol açabileceği gibi, belirgin lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişmesine ve sonuçta ekstremite kaybına neden olabilir. Viperidae familyası, hem dünyada hem de ülkemizde tıbbi önemi yüksek olan zehirli yılanların büyük bölümünü kapsar. Bu aile iki ana alt gruba ayrılır: •Viperinae (gerçek engerekler) – Isırıkları çoğunlukla hemotoksiktir.
◦Bunlar ülkemizde acil servise en sık başvuruya neden olan türlerdir: ▪Vipera ammodytes (Boynuzlu engerek – Türkiye’nin batı ve kuzey bölgeleri) ▪Vipera lebetina / Macrovipera lebetina (Koca engerek – Güney ve Güneydoğu Anadolu) ▪Vipera xanthina (Kafkas engereği – Doğu Karadeniz) ▪Vipera barani (Kuzeydoğu Anadolu, sınırlı alan) ▪Vipera eriwanensis (Ermenistan engereği – Doğu Anadolu) ▪Vipera kaznakovi (Kafkas engereği – Artvin çevresi)Vipera Ammodytes
Vipera Kaznakovi
▪
Dünyada Viperinae’nin Diğer Önemli Türleri:
▫Bitis arietans (Puf adders – Afrika’nın en ölümcül yılanlarından biri)
▫Daboia russelii (Russell engereği – Hindistan / Asya, ciddi DIC ve böbrek yetmezliği yapar)
▫Echis carinatus (Testere engereği – Yaygın, yüksek mortalite)
▫Cerastes cerastes (Boynuzlu çöl engereği)
•Crotalinae (çukur engerekler / pit vipers) – Çukur organları vardır; daha çok Amerika ve Asya’da bulunur. Dünyada özellikle Amerika kıtasında yaygın:
◦Crotalus türleri (Çıngıraklı yılanlar)
▪C. atrox, C. adamanteus, C. scutulatus vb.
◦Agkistrodon türleri
▪Cottonmouth (su moccasini)
▪Copperhead
◦Bothrops türleri (Güney Amerika’da sık; ciddi hemotoksisite)
◦Lachesis muta (Bushmaster – dünyanın en büyük engerek türlerinden)
Crotalus Atrox
Agkistrodon Contortrix
Klinik Önemi
Viperidae türlerinin çoğu hemotoksiktir → Trombositopeni, DIC, mikrovasküler hasar, sistemik kanamaAyrıca belirgin lokal doku toksisitesi → Ödem, nekroz, kompartman sendromu, ekstremite kaybı Türkiye’de ısıran türlerin nörotoksik etki yapması beklenmez, bu özellik daha çok Elapidae (kobralar, mambalar) ve bazı Crotalinae türlerindedir.
Mercan ve Egzotik Yılanlar
•Doğu Mercanı ◦Doğu mercan yılanı tarafından ısırılan herhangi bir hasta, birçok saat boyunca belirginleşmeyebilecek nörotoksisite riski altındadır. Bu nedenle bu hastaların hastaneye yatırılması gerekir; tercihen solunum depresyonu açısından 24 saat boyunca yakından izlenebilecekleri bir yoğun bakım ünitesine. Tarihsel olarak, doğu mercan yılanı (M. fulvius) ısırığının tüm mağdurlarının, herhangi bir semptom gelişmeden önce dahi antivenom ile tedavi edilmesi önerilmekteydi. Kuzey Amerika mercan yılanı antivenini (NACSA), at kaynaklı bir IgG antikorudur ve hâlihazırda azalan bir tedariktedir. Klinisyenler antivenomu hâlâ temin edebilir; ancak nörolojik veya solunumsal bozulmanın ilk belirtileri görülünceye kadar uygulamayı geciktirebilirler. ◦Coralmyn antivenomu, Meksika’da üretilen poliklonal bir (Fab)₂ fragmandır ve siyah bantlı mercan yılanı (Micrurus nigrocinctus nigrocinctus) zehri ile aşılanmış atlardan elde edilir. Coralmyn antivenomunun M. fulvius ve M. tener zehirlerini etkin şekilde nötralize ettiği bir murin (fare) modelinde gösterilmiştir. Bir M. fulvius envenomasyonunun murin modelinde Avustralya kaplan yılanı (Notechis scutatus) antivenomu ile başarılı tedavi bildirilmiştir. Ticari olarak mevcut Avustralya polivalan yılan antivenomu, başka bir murin modelinde M. fulvius zehrini etkili şekilde nötralize etmiştir. •Egzotik veya uluslararası yılan ısırıklarının yönetiminde karşılaşılan güçlükler üç ana başlıktadır: ◦Örneğin doğru tanımlanması çoğu zaman zordur, uzmanlar için bile. ◦Spesifik antivenom her zaman kolayca bulunmaz. ◦Antivenom bulunsa bile, yeniden sulandırma (reconstitution) ve doz talimatları İngilizce olmayabilir. •Birçok hayvanat bahçesi, sahip oldukları egzotik zehirli yılan türleri için antivenom stoğu bulundurur ve bu, egzotik türler için en iyi antivenom kaynağı olabilir. Bazı koleksiyonerler, koleksiyonlarındaki türler için uygun antivenomu kendileri de bulundurur. Arizona Zehir Merkezi’ndeki (602-626-6016) Antivenom Index, egzotik antivenom kaynaklarını belirlemeye veya ek pit viper antivenomu temin etmeye yardımcı olabilir. Mercan yılanlarında olduğu gibi, birçok egzotik nörotoksik yılan envenomasyonunda da hastalar erken belirti göstermez; bu nedenle uzun süreli ve yoğun izlem gerekebilir. •Egzotik yılan türleri Amerika Birleşik Devletleri’nde bir endişe kaynağı olsa da, bu türlerin kendi doğal bölgelerinde oluşturduğu envenomasyonlar çok daha büyük bir sorundur. WHO, Asya’da yılda 2 milyona kadar ve Afrika’da 580.000 kişinin yılanlar tarafından envenome edildiğini tahmin etmektedir. Bu mağdurların büyük bir kısmı, uygun antivenoma zamanında erişimden yoksundur. 2017 yılında WHO, yılan ısırıklarını “İhmal Edilmiş Tropikal Hastalıklar” listesine almıştır.Micrurus Fulvius
Tablo: Asya’da Tıbbi Önemi Olan Zehirli Yılanlar, Klinik Etkileri ve Antivenomlar
(Paralizi Yapan Türler)
(Paralizi Yapan Türler)
Yaygın Adı | Bilimsel Adı | Bölgesel Dağılım | Ek Klinik Etkiler | Antivenom |
|---|---|---|---|---|
Kral kobra | Ophiophagus türleri | Güneydoğu Asya | Lokal¶ ± paralizi | Monovalan ve polivalan |
Filipin kobrası | Naja philippinensis | Güneydoğu Asya | Nadir lokal nekroz | Monovalan |
Tüküren Tayland kobrası | Naja siamensis | Güneydoğu Asya | Lokal doku hasarı baskın | Monovalan ve polivalan |
Monokled kobra | Naja kaouthia | Güneydoğu Asya | Lokal ve doku nekrozu | Monovalan ve polivalan |
Çin kobrası | Naja atra | Güneydoğu Asya, Çin | Lokal şişlik, olası nekroz | Monovalan |
Hint kobrası | Naja naja | Hindistan | Lokal, sık nekroz | Polivalan |
Asya mercan yılanları | Calliophis & Maticora türleri | Güneydoğu Asya | Sadece paralizi | Spesifik antivenom yok |
Krait türleri | Bungarus türleri | Güneydoğu Asya, Hindistan, Çin | Paralizi tipik; bazı türlerde rabdomiyoliz | Polivalan (sınırlı fayda) |
Death adder | Acanthophis türleri | Güneydoğu Asya | Paralizi; bazı türlerde hafif koagülasyon bozukluğu | Monovalan ve polivalan |
Russell engereği | Daboia russelii | Güneydoğu Asya, Hindistan | Lokal, koagülopati, rabdomiyoliz, AKI, paralizi | Polivalan |
Engerekler / Adder | Vipera & Macrovipera türleri | Asya | Lokal, koagülopati, hipotansiyon, AKI | Bazılarına monovalan, tümüne değil |
Uzun burunlu engerek | Vipera ammodytes | Asya | Lokal | Monovalan ve polivalan |
Deniz yılanları | Çok sayıda cins ve tür | Hint-Pasifik okyanusu | Rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği | Monovalan |
¶ Lokal etkiler: şişlik, büller, hemorajik cilt değişiklikleri, morarma
Uyarı: Bölgesel toksikoloji merkezleri ve yerel rehberler mutlaka dikkate alınmalıdır.
Tablo: Asya’da Lokal Doku Hasarı ve Sistemik Toksisiteye Yol Açan Zehirli Yılanlar
(Lokal Doku Hasarı¶ ve Paralizi Olmadan Sistemik Hastalık Yapan Yılanlar)
(Lokal Doku Hasarı¶ ve Paralizi Olmadan Sistemik Hastalık Yapan Yılanlar)
Yaygın adı | Bilimsel adı | Bölgesel dağılım | Ek klinik etkiler | Antivenom |
|---|---|---|---|---|
Yeşil ağaç çukur engereği | Trimeresurus türleri (bazı kaynaklar: Popeia, Cryptelytrops, Viridovipera, Ovophis, Himalayophis vb.) | Güneydoğu Asya, Çin, Hindistan, Japonya | Kanama, koagülopati; klinik şiddet türlere göre değişir | Tür spesifik antivenom mevcut (T. albolabris, T. flavoviridis, T. mucrosquamatus) |
Halı desenli / Testere pullu engerek | Echis türleri | Asya ve Hindistan | Kanama, koagülopati, doku nekrozu, akut böbrek hasarı | Polivalan |
Asya çukur engerekleri | Gloydius türleri | Asya, Çin, Japonya | Kanama, doku nekrozu, koagülopati | Tür bazlı: • Monovalan: G. blomhoffii (Japonya) • Polivalan: G. brevicaudus, G. intermedius, G. ussuriensis (Doğu Asya) • Antivenom yok: G. himalayanus, G. tsushimaensis |
Malay çukur engereği | Calloselasma rhodostoma | Güneydoğu Asya | Kanama, koagülopati, doku nekrozu, akut böbrek hasarı | Monovalan ve polivalan |
"Yüz adım engereği" / Keskin burunlu engerek | Deinagkistrodon acutus | Çin | Kanama, doku nekrozu, koagülopati | Monovalan |
¶ Lokal etkiler: şişlik, büller, hemorajik deri değişiklikleri, morarma.
Bölgesel toksikoloji merkezleri ve yerel antivenom rehberleri esas alınmalıdır.
Tablo: Avrupa'da Zehirli Yılan Türleri, Klinik Etkileri ve Antivenomlar
Yaygın adı | Bilimsel adı | Ek klinik etkiler | Antivenom |
|---|---|---|---|
Paraliziye Yol Açabilen Yılanlar | |||
Engerekler (Levant engereği) | Vipera türleri ve Macrovipera lebetina | Lokal etkiler*, koagülopati, kanama, hipotansiyon ve akut böbrek hasarı | Monovalan ve polivalan |
Uzun burunlu engerek | Vipera ammodytes | Lokal etkiler* | Monovalan ve polivalan |
Avrupa engereği / Adder | Vipera berus | Lokal etkiler* (baskın), doku nekrozu, koagülopati; paralizi nadir | Monovalan ve polivalan |
Avrupa asp engereği | Vipera aspis | Lokal etkiler* (baskın), doku nekrozu, koagülopati | Monovalan ve polivalan |
Paralizi Olmadan Lokal Doku Hasarı ve Sistemik Hastalık Yapan Yılanlar | |||
Orta Asya engereği | Gloydius intermedius | Kanama, doku nekrozu ve koagülopati | Polivalan |
Halys engereği | Gloydius halys | Kanama, doku nekrozu ve koagülopati | Monovalan ve polivalan |
*Lokal etkiler: şişlik, büller, hemorajik cilt değişiklikleri ve morarma.
Antivenomların bölgesel dağılımı için toksinoloji veri tabanlarına bakılabilir.
Tablo: Zehirli Yılan Aileleri
Aile | Alt aile | Örnekler |
|---|---|---|
Viperidae | Viperinae (gerçek engerekler) | Gaboon viper, puff adder, saw-scaled viper, Russell viper |
Crotalinae (çukur engerekler) | Crotalus timber rattlesnake, eastern diamond-back rattlesnake, western diamondback rattlesnake, sidewinder, Mojave rattlesnake, Sistrurus pygmy rattlesnake, massasauga, Agkistrodon copperhead, cottonmouth, bushmaster, cantil, fer-de-lance | |
Elapidae | Eastern coral snake, Texas coral snake, cobras, kraits, mambas | |
Hydrophiidae, Hydrophiinae | Yellow-bellied sea snake | |
Colubridae | Boomslang, bird snakes |
Rosen's EM 10th
3. Epidemiyoloji
Yılan ısırıkları, özellikle Güney ve Güneydoğu Asya, Sahra Altı Afrika ve Latin Amerika'da olmak üzere dünya çapında önemli morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Zehirli yılanlar dünya genelinde yaygın olarak bulunur ve zehirlenmenin klinik etkileri, farklı yılan aileleri arasında bile büyük ölçüde örtüşebilir.
4. Patofizyoloji
Yılan venomları genellikle üç ana patofizyolojik yola etki eder:
•Nörotoksik etki
◦Kas zayıflığı → solunum kasları felci → ventilasyon ihtiyacı
◦bulbar palsi yapabilir.
▪Bu da genellikle ilk olarak bilateral pitozis olarak kendini gösterir
◦Bu tür ısırıklarında, sağlık merkezine ulaşım uzun sürecekse PBI (immobilizasyon) uygulanması önerilir.
•Hemotoksik / Koagülopati
◦Kanama, DIC-benzeri tablo, trombositopeni
•Sitotoksik & Myotoksik etki
◦Lokal doku hasarı yapar. (kobra, engerek, çıngıraklı yılan gibi) ◦Doku nekrozu, kompartman sendromu, rabdomiyoliz, böbrek hasarı ◦PBI uygulanmaz, çünkü doku nekrozunu ve kompartman basıncını artırabilir. •Klinik ipucu: ◦Nörotoksik türler genelde elapid (kobralar, kraits, mercan yılanları).
Hemotoksik-nekrotizan türler genelde viperid (engerekler). ▪Pitozis, dizartri → nörotoksisite ◦Şişlik, bül, lokal ağrı → sitotoksisite ◦Peteşi, ekimoz, kanama → koagülopati •Özel durumlar ◦ Mamba zehirlenmesi ▪zehir antikolinesterazlarının etkisi nedeniyle aşırı tükürük salgısı ▪Atropin verilebilir.
◦Lokal doku hasarı yapar. (kobra, engerek, çıngıraklı yılan gibi) ◦Doku nekrozu, kompartman sendromu, rabdomiyoliz, böbrek hasarı ◦PBI uygulanmaz, çünkü doku nekrozunu ve kompartman basıncını artırabilir. •Klinik ipucu: ◦Nörotoksik türler genelde elapid (kobralar, kraits, mercan yılanları).
Hemotoksik-nekrotizan türler genelde viperid (engerekler). ▪Pitozis, dizartri → nörotoksisite ◦Şişlik, bül, lokal ağrı → sitotoksisite ◦Peteşi, ekimoz, kanama → koagülopati •Özel durumlar ◦ Mamba zehirlenmesi ▪zehir antikolinesterazlarının etkisi nedeniyle aşırı tükürük salgısı ▪Atropin verilebilir.
Yılan Isırıklarında Şok Patofizyolojisi
•Hipovolemik şok ◦Hemorojik şok ▪Koagülopatiye bağlı kanama ◦ Hipovolemi ▪Isırılan bölgeye sıvı kayması ile hipovolemi görülebilir. ▪Bu bölgede vazodilatasyon olabilir. •Kardiyojenik şok ◦Miyokardiyal depresyon, hipotansiyonTablo: Yılan Venomuna Bağlı Lokal ve Hematolojik Etkiler ile İlişkili Toksinler
Klinik Etki | Sorumlu Bileşenler |
|---|---|
Lokal Doku Hasarı | Metalloproteinazlar Fosfolipaz A2 Hiyalüronidaz |
Koagülopati | Metalloproteinazlar Serin proteazlar Fosfolipaz A2 C-tipi lektin benzeri proteinler |
Trombosit Disfonksiyonu | Metalloproteinazlar Disintegrinler Fosfolipaz A2 C-tipi lektin benzeri proteinler |
5. Klinik
5.1. Öykü
•Hikaye
◦Hastanın başvuru anında en kritik bilgi, ısırığın zamanı, yeri ve yılanın tanımıdır. Olayın kaç saat önce gerçekleştiği, ısırığın tek mi çift mi olduğu, hastanın yaptığı ilk müdahaleler (turnike, emme, kesme, ilaç kullanımı gibi) ve sistemik semptomların başlama süresi dikkatle sorgulanmalıdır.
▪Örn. ağrı, uyuşma, bulantı, ağız çevresinde karıncalanma, ağızda metalik tat, kas krampları, dispne ve baş dönmesi)
▪Hasta çoğu zaman “siyah veya kahverengi yılan” gibi belirsiz tarifler yapar; bu nedenle yılanın türünü belirlemek genellikle klinik gidiş üzerinden değerlendirilir. Ayrıca hastanın kullandığı antikoagülanlar, kanama diyatezi öyküsü veya altta yatan hastalıkları (ör. diyabet, böbrek yetmezliği) da klinik seyri etkileyebilir.
•Özgeçmiş
◦Kısa bir tıbbi öykü; son tetanoz immünizasyonu, kullanılan ilaçlar ve kardiyovasküler, hematolojik, renal ve solunumsal sorunları içerir.
◦Antivenom tedavisi düşünülüyorsa; at veya koyun ürünlerine maruziyet sonrası gelişen semptomlara odaklanan bir alerji öyküsü, daha önce at ya da koyun serumu enjeksiyonu öyküsü, astım, saman nezlesi, ürtiker veya yün, papain, kimopapain, papaya ya da ananasa karşı alerji öyküsü de alınmalıdır.
5.2. Lokal Bulgular
•Isırık Bölgesi: Lokal bulgular genellikle dakikalar içinde başlar. ◦Diş izi, çizik veya kanama bulguları ◦Isırık yerinde şiddetli ağrı, ödem, eritem ve bazen açık yara ilk gözlenen bulgulardır. ◦Envenomasyonun lokal bulguları (örn. ekstremite ödemi, peteşi, ekimoz ve büller) ▪İlk birkaç saat içinde hemorajik büller, ekimotik alanlar, selülit ve nekrotik doku gelişebilir. ▪Ülkemizdeki yılan ısırıklarında sıklıkla hematotoksik (kan pıhtılaşma bozuklukları) ve sitotoksik (doku hasarı) etkiler ön plandadır. Bu nedenle hastalarda yaygın ağrı, kanama diyatezi, peteşi, ekimoz ve lokal doku nekrozu izlenebilir. ◦Kuru ısırık ▪Her ısırıkta zehir enjekte edilmez. Yılanın ısırdığı halde zehri vermediği bu duruma “kuru ısırık (dry bite)” denir. Kuru ısırıklarda yalnızca yüzeysel yara ve hafif ağrı olur, sistemik toksisite gelişmez. ◦Isırığın distalindeki bölgede nabızlar kontrol edilir. ◦Lokal yaralanmanın en uç noktası belirlenmeli ve işaretlenmelidir. Isırık bir ekstremiteyi içeriyorsa, ekstremitenin ısırık bölgesinde ve yaklaşık 5 inç (yaklaşık 12–13 cm) proksimalinde çevresi ölçülerek kaydedilmelidir.
5.3. Sistemik Bulgular
•Zehir sistemik dolaşıma geçtiğinde bulgular genellikle ilk birkaç saat içinde ortaya çıkar. Bunlar özellikli olmayan ama uyarıcı semptomlardır:
◦
Bulantı, kusma, karın ağrısı
◦Terleme, baş dönmesi, halsizlik
◦Taşikardi veya hipotansiyon
◦Kanama diyatezi
▪Dişeti kanaması, hematüri, ekimoz artışı
▪Ağır envenomasyonlarda hipotansif şok, dissemine intravasküler koagülopati (DİK) ve multiorgan yetmezliği gelişebilir. •Nörolojik bulgular ◦Bilinç değişikliği ◦Fiks, dilate pupiller (beyin ölümü gibi yanlış izlenim verebilir) ◦Derin tendon refleksleri kaybı ◦Ağrılı uyaranlara yanıtsızlık ◦Solunum zayıflamış veya durmuş5.4. Fizik Muayene
•Isırık yeri genellikle alt ekstremitededir. İki belirgin diş izi veya elipsoit yüzeysel izler yılanın tipini düşündürebilir. Lezyon etrafında hızla ilerleyen ödem ve eritem görülebilir.
•Yayılım hızı klinik ciddiyetle koreledir; bu nedenle ödemin saatlik ilerleme takibi yapılmalı, sınırlar işaretlenmelidir. Ayrıca nabız muayenesi, periferik dolaşım, duyu-motor fonksiyonlar ve lenf nodları da değerlendirilmelidir.
•Kardiyorespiratuvar sistem ve nörolojik muayeneye vurgu yapılarak genel fizik muayene yapılır; özellikle Mojave çıngıraklı yılanı, mercan yılanı veya egzotik bir yılan şüphesi varsa.
InfuPoint: Yılan ısırığında gözle görülen yara kadar, görülmeyen toksik yayılımın hızı da önemlidir. Her ısırık potansiyel envenomasyondur — ilk 6 saatlik pencere, klinik gidişin kaderini belirler.
5.5. Envenomasyon Bulguları (Özet)
Klinik Pratikte En Önemli Envenomasyon Göstergeleri
Acil serviste antivenom kararını etkileyen temel bulgular şunlardır:-
Hızla ilerleyen ödem
-
Büller, ekimoz veya doku nekrozu
-
Anormal Kanama ve Kanama Bulguları
•Hipotansiyon veya taşikardi
-
Nörotoksik bulgular (ptozis, solunum güçlüğü)
-
Laboratuvar bozuklukları
•Trombositopeni, PT/aPTT uzaması, fibrinojen düşüklüğü, D-dimer yüksekliği
5.6. Çukur Engerek (Crotalid) Envenomasyon Sınıflaması (Pit Viper Envenomation Classification )
Crotalid envenomasyonu şiddetine göre beş dereceye ayrılabilir; derece 0 (envenomasyon bulgusu yok) ile derece IV (çok şiddetli envenomasyon) arasında.
Tablo: Çukur Engerek (Pit Viper) Envenomasyon Sınıflaması ve Yatış-Taburculuk Önerileri
Derece | Klinik Özellikler | Antivenom | Takip / Yerleşim |
|---|---|---|---|
0 (Yok) | Envenomasyon kanıtı yoktur. Diş izi olabilir. Ağrı minimaldir; çevresinde 1 inçten az ödem ve eritem vardır. İlk 12 saatte sistemik bulgu görülmez. Laboratuvar değişikliği gelişmez. | Hayır | 8–12 saat gözlem. Tekrarlanan laboratuvarlar normalse ve envenomasyon bulgusu gelişmezse taburcu edilebilir. |
I (Minimal) | Ağrı orta şiddette veya zonklayıcıdır ve diş izine lokalizedir; çevresinde 1–5 inç ödem ve eritem vardır. Sistemik tutulum kanıtı yoktur; 12 saat izlemde laboratuvar değişikliği görülmez. | Hayır | 12–24 saat yatış. Laboratuvarlar 6 saatte bir tekrarlanır. Sonuçlar normalse ve envenomasyon bulgusu yoksa taburcu edilebilir. |
II (Orta) | Daha şiddetli ve geniş yayılımlı ağrı vardır; ödem gövdeye doğru ilerler. Ödeme sınırlı peteşi ve ekimoz görülebilir. Bulantı, kusma ve hafif ateş genellikle mevcuttur. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
III (Şiddetli) | Başlangıçta I veya II gibi görünebilir; ancak 12 saat içinde ödem ekstremitenin yukarısına veya gövdenin bir kısmına yayılır. Yaygın peteşi ve ekimoz olabilir. Sistemik bulgular taşikardi, hipotansiyon içerebilir. Laboratuvar anormallikleri: yüksek lökosit, CPK, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrin yıkım ürünleri/D-dimer artışı. Trombosit ve fibrinojen düşüklüğü yaygındır. Hematüri, miyoglobinüri, artmış kanama zamanı ve renal/hepatik anormallikler görülebilir. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
IV (Çok Şiddetli) | Ani ağrı ve hızla ilerleyen şişlik; birkaç saat içinde gövdeye yayılabilir. Ekimoz, bül oluşumu ve nekroz gelişebilir. Sistemik bulgular genellikle ısırıktan 15 dakika sonra ortaya çıkar ve güçsüzlük, bulantı, kusma, baş dönmesi, dudak veya yüzde karıncalanma/numbness içerir. Kas fasikülasyonları, ağrılı kas krampları, terleme, soğuk ve nemli cilt, hızlı ve zayıf nabız, idrar kaçırma, konvülsiyon ve koma görülebilir. İntravenöz ısırık, kısa sürede kardiyopulmoner arrest ile sonuçlanabilir. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
Rosen's EM 10th
6. Tanısal Yaklaşım ve Tanısal Tetkikler
6.1. Laboratuvar
Yılan ısırığı ile başvuran her hastada ilk adım, sistemik etkilenimin olup olmadığını anlamaktır. Bu nedenle tam kan sayımı ve temel biyokimya paneli acil olarak çalışılmalıdır. Çünkü hem hipotansiyon hem de toksik etki sonucu gelişebilecek çoklu organ disfonksiyonu erken dönemde tespit edilmelidir.
• Böbrek fonksiyonları (üre, kreatinin)
•karaciğer enzimleri (AST, ALT) değerlendirilir;
Geç başvuran ya da maruziyetin ciddi olduğu düşünülen olgularda, özellikle hematotoksik yılan ısırıklarında, koagülasyon parametreleri büyük önem taşır. Bu hastalarda dissemine intravasküler koagülopati (DİK) gelişme riski yüksektir. Bu nedenle aşağıdaki testler mutlaka istenmelidir:
•
PT (Prothrombin Time), aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time)
•Fibrinojen düzeyi, D-dimer (mümkünse)
Ayrıca tam idrar tahlili de önemlidir; hematüri, miyoglobinüri veya proteinüri varlığı sistemik toksisiteyi düşündürebilir.6.2. Görüntüleme
Görüntüleme genellikle kompartman sendromu, derin doku nekrozu veya ikincil enfeksiyon şüphesinde kullanılır.
•
USG (ultrasonografi) ile derin ödem, hematom veya apse değerlendirilebilir.
•BT veya MR yalnızca klinik tabloyu açıklayamayan veya cerrahi komplikasyon düşünülen olgularda tercih edilir.
◦Rutin görüntüleme, stabil hastalarda gerekli değildir; klinik seyir laboratuvar takibiyle yönlendirilir.
7. Klinik Sınıflandırma (Derecelendirme ve Tedaviye Yön Verme)
Yılan ısırıklarında klinik sınıflandırma, tedavi planını ve yatıș–taburculuk kararını belirlemede en kritik aşamadır. Her yılan ısırığı aynı değildir; bu nedenle değerlendirme yalnızca ısırığın varlığına değil, lokal doku hasarı ve sistemik etkilenim derecesine dayanmalıdır.
Hastalar yakın gözlem ve analjezi altında izlenir; ödem ilerlemiyorsa antivenom gerekmez.
Derece 0 – Kuru Isırık (Dry Bite):
Hastada hiçbir lokal veya sistemik bulgu yoktur. Isırık yeri belirgin ama ağrı, şişlik ya da renk değişikliği gözlenmez. Bu hastalarda yılan zehri enjekte edilmemiştir. Ancak en az 6–8 saat gözlem önerilir; bulgu gelişmezse taburcu edilebilir.Derece 1 – Hafif Lokal Reaksiyon:
Isırık çevresinde sınırlı ödem veya ekimoz vardır. Ağrı hafif düzeydedir, sistemik belirti yoktur.Hastalar yakın gözlem ve analjezi altında izlenir; ödem ilerlemiyorsa antivenom gerekmez.
Derece 2 – Orta Şiddette Envenomasyon:
Lezyon etrafında artan ödem, merkeze doğru ilerleyen ağrı, ve hematolojik değişiklikler (örneğin trombositopeni, pıhtılaşma uzaması) mevcuttur. Bu grup hastalar genellikle antivenom tedavisi ve hastaneye yatış gerektirir. Klinik ve laboratuvar bulgular saatlik olarak izlenmelidir.Derece 3 – Ağır Envenomasyon:
İlerleyici ağrı, bül, nekroz ve yaygın sistemik bulgular (hipotansiyon, DİK, böbrek yetmezliği, nörolojik belirtiler) tabloya hâkimdir. Bu hastalar için acil antivenom, yoğun destek tedavisi ve çoğu zaman hastane/yoğun bakım yatışı gerekir.Klinik pratikte:
•Derece 0–1: Gözlem + destek tedavisi → ödem ilerlemezse taburculuk
•Derece 2–3: Antivenom + izlem (tercihen servis veya yoğun bakım)
InfuPoint: Yılan ısırığında derece yalnızca “görsel hasarın” değil, vücudun toksine verdiği cevabın şiddetidir. Küçük bir ısırık bile bazen büyük bir biyokimyasal fırtınanın habercisi olabilir.Tablo: Yılan Isırığı Derecelendirmesi ve Klinik Yönetim
Derece | Klinik Özellikler | Tedavi ve Yönetim |
|---|---|---|
Derece 0 – Kuru Isırık (Dry Bite) | Hiçbir lokal veya sistemik bulgu yoktur. Isırık yeri ağrılı olabilir ancak şişlik, renk değişikliği veya sistemik bulgular izlenmez. Bu hastalarda yılan zehri enjekte edilmemiştir. | En az 6–8 saat gözlem. Bulgular gelişmezse taburcu edilir. |
Derece 1 – Hafif Lokal Reaksiyon | Isırık çevresinde sınırlı ödem ve ekimoz vardır. Ağrı hafif düzeydedir, sistemik belirti yoktur. | Gözlem ve analiz altında izlem. Ödem ilerlemiyorsa antivenom gerekmez. |
Derece 2 – Orta Şiddette Envenomasyon | Artan ödem, merkeze doğru ilerleyen ağrı ve hematolojik değişiklikler (ör. trombositopeni, pıhtılaşma uzaması) mevcuttur. | Antivenom tedavisi + hastane yatışı gereklidir. Klinik ve laboratuvar bulguları saatlik olarak izlenmelidir. |
Derece 3 – Ağır Envenomasyon | İlerleyici ağrı, büll, nekroz ve yaygın sistemik bulgular (hipotansiyon, DİK, böbrek yetmezliği, nörolojik belirtiler) tabloya hâkimdir. | Acil antivenom + yoğun destek tedavisi ve genellikle hastane/yoğun bakım yatışı gerekir. |
Klinik Pratik:
• Derece 0–1: Gözlem + destek tedavisi → Ödem ilerlemezse taburculuk.
• Derece 2–3: Antivenom + izlem (tercihen servis veya yoğun bakım).
8. Acil Yönetim ve Tedavi Yaklaşımı
Yılan ısırığı olgularında zaman, prognoz açısından en belirleyici faktördür. Etkin yönetim, olay yerinde başlayan doğru ilk yardım ve acil serviste sistematik yaklaşımın birleşimidir.
8.1. Olay Yerinde İlk Yardım
İlk müdahale, olay yerinde ve sakin bir ortamda başlatılmalıdır.
•
▪Genel olarak kalp seviyesinde veya üzerinde elevasyon bazı ağrıyı azaltabilir. ▪Kuzey Amerika gibi yerlerde zehir daha çok lokal doku hasarına yol açtığından, ▫ödemi kontrol edip sistemik yayılımı artırmadan yönetmek için ısırık bölgesi kalp seviyesinde tutulur. ▪Buna karşılık Avustralya'da görülen türlerde zehir genellikle nörotoksiktir ve lokal doku hasarı ikincildir; ▫bu durumda lenfatik emilimi yavaşlatmak ve toksinin sistemik yayılımını azaltmak için ısırık bölgesi kalp seviyesinin altında ve hareketsiz tutulur. •İmmobilizasyon (PBI) ◦Nörotoksik hasar yapan yılanlarda transfer uzun sürecekse ekstremite immobilazasyonu uygulanmalıdır. Bu teknik zehrin lenfatik sistemle yayılmasını yavaşlatır ve nörotoksik etkilerin gecikmesini sağlayarak zamana kazandırır. ▪Giysiyi çıkarmadan ekstremiteyi hareketsiz tut ▪Ekstremite kalp seviyesinin altında ▪Elastik bandaj ile ayak/elden başlayıp yukarı doğru sar ▫Bandaj sıkı olacak ama iki parmak girecek kadar ▫Distal nabızlar hissedilebilir olmalı •Dolaşım bozulursa bandajı dikkatlice gevşet ▫Hastaneye ulaşana kadar bandajı çıkarma ▪Üzerine atel koy ve sabitle ◦Sitotoksik hasar yapan yılan ısırıklarında uygulanmaz. •Basınç immobilizasyon bandajları, Avustralya’da nörotoksik yılan envenomasyonundan şüphelenilen olgularda hastane öncesi bakımda kullanılır. Doğru şekilde uygulandığında, bu teknik sistemik zehir emilimini yavaşlatır. ◦Basınç immobilizasyonu, envenomasyonun lokal etkilerini kötüleştirme potansiyeli nedeniyle Kuzey Amerika crotalid (çıngıraklı, bakırbaş vb.) yılan ısırıklarında hastane öncesi bakım için önerilmez. •Zehir Nötralizasyonu ◦Zehri nötralize etmek, zehri çıkarmak ya da sistemik zehir emilimini sınırlamak için birçok farklı teknik önerilmiştir, ancak hiçbirinin hem etkili hem de güvenilir şekilde uygulanabilir olduğu kanıtlanmamıştır. ▪
Hastayı yılanın bölgesinden uzaklaştırın.
◦Yılanı mağdurdan uzaklaştırmak veya gerekirse yılanın başının arkasına vurularak öldürülmesi için, yılandan daha uzun bir sopa, çubuk veya başka bir nesne kullanılabilir. ▪Isırık refleksi, yakın zamanda öldürülen yılanlarda bozulmadan kalabilir ve daha fazla ısırmaya neden olabilir . ▪Yılanı yalnızca hasta ve kurtarıcı için güvenliyse ve hastanın kesin tıbbi bakıma nakledilmesini geciktirmeyecekse tanımlamaya çalışın. ▪Yılanı yakalamaya veya öldürmeye çalışırken tekrarlayan ısırıklara maruziyetin olabileceği unutulmamalıdır. •Hastayı sakin ve dinlenmiş halde tutun, mümkün olduğunca hareketsiz kalmasını sağlayın. ◦Hareket ve panik, ▪Kalp hızı artışı ile toksin emilimini artırabilir.Yara Bakımı
•Ekstremite ısırıklarında, distal bölgede bulunan yüzük, bilezik, dar kıyafet gibi eşyalar hemen çıkarılmalıdır. •Isırık bölgesi bol suyla yıkanmalı, kimyasal madde veya alkolle temizlenmemelidir. ◦Bölge, dolaşımı engellemeyecek şekilde steril bir örtüyle kapatılmalıdır.
▪Yara bölgesine gereksiz temas, sıkma, masaj veya bastırma gibi müdahaleler yapmayın. Sadece gerekiyorsa nazikçe bandajla veya basınç uygulanması endike ise kontrollü bir şekilde basınç bandajı ya da basınç yastığı yerleştirin. Bunun dışındaki her türlü manipülasyon, zehrin yayılımını artırabilir veya doku hasarını kötüleştirebilir, bu nedenle kaçınılmalıdır. ◦Yaralar günlük olarak sabun ve su ile temizlenmeli ve açık yaraların üzerine steril bir pansuman yerleştirilmelidir. •Ekstremite pozisyonu ◦Yılan ısırıklarında ekstremitenin pozisyonunu belirlerken zehrin tipine ve bölgesine göre düşünmek gerekir:▪Genel olarak kalp seviyesinde veya üzerinde elevasyon bazı ağrıyı azaltabilir. ▪Kuzey Amerika gibi yerlerde zehir daha çok lokal doku hasarına yol açtığından, ▫ödemi kontrol edip sistemik yayılımı artırmadan yönetmek için ısırık bölgesi kalp seviyesinde tutulur. ▪Buna karşılık Avustralya'da görülen türlerde zehir genellikle nörotoksiktir ve lokal doku hasarı ikincildir; ▫bu durumda lenfatik emilimi yavaşlatmak ve toksinin sistemik yayılımını azaltmak için ısırık bölgesi kalp seviyesinin altında ve hareketsiz tutulur. •İmmobilizasyon (PBI) ◦Nörotoksik hasar yapan yılanlarda transfer uzun sürecekse ekstremite immobilazasyonu uygulanmalıdır. Bu teknik zehrin lenfatik sistemle yayılmasını yavaşlatır ve nörotoksik etkilerin gecikmesini sağlayarak zamana kazandırır. ▪Giysiyi çıkarmadan ekstremiteyi hareketsiz tut ▪Ekstremite kalp seviyesinin altında ▪Elastik bandaj ile ayak/elden başlayıp yukarı doğru sar ▫Bandaj sıkı olacak ama iki parmak girecek kadar ▫Distal nabızlar hissedilebilir olmalı •Dolaşım bozulursa bandajı dikkatlice gevşet ▫Hastaneye ulaşana kadar bandajı çıkarma ▪Üzerine atel koy ve sabitle ◦Sitotoksik hasar yapan yılan ısırıklarında uygulanmaz. •Basınç immobilizasyon bandajları, Avustralya’da nörotoksik yılan envenomasyonundan şüphelenilen olgularda hastane öncesi bakımda kullanılır. Doğru şekilde uygulandığında, bu teknik sistemik zehir emilimini yavaşlatır. ◦Basınç immobilizasyonu, envenomasyonun lokal etkilerini kötüleştirme potansiyeli nedeniyle Kuzey Amerika crotalid (çıngıraklı, bakırbaş vb.) yılan ısırıklarında hastane öncesi bakım için önerilmez. •Zehir Nötralizasyonu ◦Zehri nötralize etmek, zehri çıkarmak ya da sistemik zehir emilimini sınırlamak için birçok farklı teknik önerilmiştir, ancak hiçbirinin hem etkili hem de güvenilir şekilde uygulanabilir olduğu kanıtlanmamıştır. ▪
Kaçınılması gereken müdahaleler
▫Turnike, oral emme •Özellikle turnike ve oral emme yöntemleri, hem etkisizdir hem de ciddi komplikasyon riski taşır; modern tıbbi yönetimde hiçbir yeri yoktur. •Turnike uygulanmamalıdır. Turnike venöz dönüşü bozarak doku nekrozunu artırabilir. •Kafa ve boyun bölgesi ısırıklarında, hafif bası yapılabilir ancak masaj, emme veya kesme kesinlikle yapılmamalıdır. ◦Oral veya mekanik emme yöntemleri zehri anlamlı düzeyde uzaklaştıramaz. ▫Buz uygulaması (kriyoterapi)-buzlu suya daldırma, Elektrik şoku-elektroterapi ▫Yara insizyonu veya eksizyonu (İlk yardım olarak kaçınılır ancak uzman eşliğinde gerekli durumlarında mesela nekrotizan doku varlığında yapılabilir. •Hasta en yakın sağlık kuruluşuna taşınarak tıbbi gözlem altına alınmalıdır.
•Hiperbarik oksijen tedavisi ◦Ciddi yılan ısırığı yaralarının cerrahi yönetimine potansiyel bir yardımcıdır.Tablo: Hastane Öncesi Yılan Isırığı Yönetimi
YAPILACAKLAR | YAPILMAMASI GEREKENLER |
•Yılandan uzaklaş
•Güvenli ise yılanın fotoğrafını çek
•Hastayı en yakın sağlık kuruluşuna ulaştır
•Isırılan bölgeyi immobilize et
•Sıkıştırıcı aksesuarları çıkar (yüzük, bilezik vb.)
|
•Yılanı yakalamaya çalışma
•Kesi atma veya emmeye çalışma
•Turnike uygulama
•Isı (sıcak uygulama) verme
|
8.2. Resüsitatif Yaklaşım
Yılan ısırığı olan hastalarda en çok korkulan durumlar yaşamı tehdit eden solunum depresyonu, kalp yetmezliği veya şoktur. Yılan ısırığı olan hastalarda öncelikle hedef bu hastalara resüsitatif yaklaşım uygulanmasıdır.
•
A (Airway): Hava yolu açıklığı sağlanır.
•B (Breathing): Solunum değerlendirilir, gerekirse oksijen desteği verilir.
•C (Circulation): Dolaşım ve hemodinamik durum izlenir, monitörizasyon başlatılır.
◦Sıvı replasmanı ▪Sıvı tedavinin başlamasından birkaç saat sonra sıvı yüklenmesi ve pulmoner ödem gibi kardiyovasküler dekompansasyonlar ortaya çıkabilir. ▪Infupoint: ▫Envenomasyon bulguları başlangıçta belirgin olsun ya da olmasın, sistemik belirtilerin gecikmeli fakat ani gelişebileceği göz önünde bulundurularak, yılan ısırığı mağdurlarında etkilenmemiş bir ekstremiteden normal salinle bir intravenöz yol mutlaka açılmalıdır. ◦Vazopressör Tedavi ◦Kanama diyatezi varsa ES replasmanı göz önünde bulundurulmalıdır.8.3. Antivenom Tedavi
Acil yönetimde en kritik karar, antivenom gerekliliğinin belirlenmesidir. Antivenom uygulaması her ısırıkta yapılmaz; yalnızca envenomasyon (zehirlenme) bulguları varsa uygulanmalıdır. Bu bulgular:
•
Sistemik belirtiler: Hipotansiyon, taşikardi, koagülopati, hematüri, nörolojik bulgular, rabdomiyoliz, akut böbrek yetmezliği
•İleri lokal bulgular: Hızla ilerleyen ödem, bül, nekroz veya kompartman sendromu gelişimi
Antivenom uygulama kararı uzman hekim (tercihen enfeksiyon veya acil tıp uzmanı) tarafından verilmelidir. Orta veya şiddetli envenomasyonu olan herhangi bir çukur engerek (pit viper) yılan ısırığı mağduru antivenom adayıdır.Antivenomlar
•Antivenomlar, tüm zehire karşı geliştirilen hayvan immünoglobulinlerinden oluşur. Üretildikleri zehir sayısına göre monovalan veya polivalan olabilir. Monovalan veya polivalan antivenomların birbirine üstünlükleri gösterilmemiştir. •Türkiye’de Kullanılan Antivenomlar ve Doz:
◦Ülkemizde Macrovipera lebetina (Koca engerek), Montivipera xanthina (Şeritli engerek) ve Vipera ammodytes (Boynuzlu engerek) türlerine karşı geliştirilen antivenomlar kullanılmaktadır. ◦Antivenom, yılana özgü olarak seçilmeli ve Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği dozda uygulanmalıdır. ▪ Türkiye'de European viper venom antiserumu kullanılmaktadır. ▫Genellikle 4-6 vial uygulanmaktadır. ▪HSGM ▫Polivalan bir antivenomdur. •macrovipera lebetina, montivipera xanthina, vipera ammodytes. •Kaynat: At ▫Nasıl uygulanır? •Lokal envenomasyonda •500cc SF içine 2 vial antivenom dakikada 1 damla hızında başlanır. Toplam 1 saatte gidecek şekilde uygulanır. •Sistemik envenomasyonda • 4 vial 1 lt SF içinde dakikada 1 damla hızında başlanır toplam 1 saatte gidecek şekilde uygulanır. ▪Uygulama sırasında dikkat edilecek husular aşağıdaki "Uygulama Prensipleri" başlığı altında anlatılmaktadır. •Amerikada bulunan antivenomlar ◦ CroFab ▪ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından Kuzey Amerika çukur engerek envenomasyonlarının tedavisi için onaylanmıştır. ▪CroFab, Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan dört pit viper türünden biri ile immünize edilmiş koyunlardan elde edilen immünoglobulin Fab fragmanlarından türetilmiştir: batı elmas sırtlı çıngıraklı yılanı (Crotalus atrox), doğu elmas sırtlı çıngıraklı yılanı (Crotalus adamanteus), Mojave çıngıraklı yılanı (C. scutulatus) ve su mokasini/kotanmaut (Agkistrodon piscivorus). ◦Anavip ▪2015 yılında FDA, fer-delance (Bothrops asper) ve tropikal çıngıraklı yılan (Crotalus durissus) ile immünize edilmiş atlardan elde edilen bir F(ab′)₂ immünoglobulin olan Anavip’i onaylamıştır. ▪Anavip’in güvenlik profili CroFab ile benzerdir ve daha uzun yarı ömrü bulunur; bu özellik tekrar eden veya geç başlayan koagülopati oranlarının daha düşük olmasıyla sonuçlanmaktadır. Anavip’in flakon başına maliyeti CroFab’den daha düşüktür; ancak ciddi envenomasyon tedavisi için kaç flakon Anavip gerekeceği belirsizdir. Bakırbaş (copperhead) envenomasyonunda ciddi koagülopati oranlarının düşük olması nedeniyle, Anavip’in copperhead envenomasyonunun tedavisindeki etkinliği hâlen belirlenmemiştir. Anavip, 2019 yılında ticari olarak kullanıma sunulmuştur.Tablo: Çukur Engerek (Pit Viper) Envenomasyonunda Antivenom Dozları
Derece | CROFAB | ANAVIP | ||
|---|---|---|---|---|
Başlangıç | İdame | Başlangıç | İdamea | |
Orta | 4–6 flakon (q1–2h, ilk kontrol sağlanana kadarb) | 2 flakon q6h × 3 doz | 10 flakon (q1–2h, ilk kontrol sağlanana kadar) | 4 flakon (yalnızca semptomların tekrarında) |
Ağır | 8–12 flakon (q1–2h, ilk kontrol sağlanana kadar) | 2 flakon q6h × 3 doz | 10 flakon (q1–2h, ilk kontrol sağlanana kadar) | 4 flakon (yalnızca semptomların tekrarında) |
a İdame dozlaması, 18 saatlik izlemin ardından semptom tekrarı olmayan hastalarda gerekli değildir. Rosen's EM 10th | ||||
Tablo: Zehirli Sürüngen Zehirlenmelerinin Klinik Özellikleri ve Tedavisi
Sürüngen | Klinik Bulgular | Antivenom |
|---|---|---|
Crotalin yılanı (çukur engereği) | Diş izleri | Crotalidae Polivalan İmmün Fab Crotalidae İmmün F(ab’)₂ (At) |
Lokal doku hasarı | ||
Fibrinoliz | ||
Trombositopeni | ||
Sistemik etkiler | ||
Koral yılanı | Nörolojik disfonksiyonlar | Antivenom ( Micrurus fulvius ) |
Elapid yılanı | Bazı türler için koagülopati | Her tür için monovalan veya polivalan antivenom |
Sistemik etkiler, başlıca nörolojik bozukluk | ||
Kardiyak aritmi ve disfonksiyon | ||
Bazı türlerde lokal yaralanma | ||
Tintinalli 9th | ||
•
Uygulama Prensipleri
◦Antivenomlar 30-60 dk'da SF ile verilebilir. ◦Kontraendikasyonlar ▪ Antivenom uygulamasının kesin bir kontrendikasyonu yoktur. ▪Daha önceden antivenoma allerjik reaksiyon gösteren hastalar, astımlı hastalar ve beta bloker-ace inhibötörü kullanan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır. ▫Gerekirse uygulamak için IV epinefrin infüzyonu hazır olarak bulundurululmadır. ◦Antivenomlar ilk 72 saat içinde verildiğinde koagülopati üzerine etkindirler. ◦Antivenom her uygulandığında anafilaksi gelişebileceğinden, uygun terapötik ajanlar (örn. oksijen kaynağı, havayolu desteği, epinefrin, difenhidramin, kortikosteroidler ve norepinefrin gibi diğer presör ajanlar) derhal kullanılabilir durumda olmalıdır. Antivenom gerektiren herhangi bir hastaya iki intravenöz hat yerleştirilmelidir. Alerjik reaksiyon gelişirse, antivenomun verildiği hat kapatılabilir (klemplenebilir) ve diğer hat resüsitasyon için kullanılabilir. ◦Pediatrik antivenom dozu yetişkin dozuyla aynıdır. Isırılan bir çocuk, vücut ağırlığına oranla genellikle daha fazla miktarda zehir alır ve bu nedenle onu nötralize etmek için daha fazla antivenoma ihtiyaç duyar. Hastanın vücudu ne kadar küçükse, gerekebilecek göreceli başlangıç dozu o kadar büyük olabilir. Ancak çocukların toplam sıvı gereksinimleri daha düşüktür, bu nedenle antivenom daha konsantre bir çözelti halinde verilebilir. ◦Gebelik, antivenom tedavisi için bir kontrendikasyon değildir. ◦Antivenomun ısırık bölgesine veya çevresine uygulanması önerilmez. ◦Başlangıç kontrolünü sağlamak için sonraki dozların gerekliliği hastanın klinik yanıtına göre belirlenir. İlk dozdan sonra hasta yakından izlenir ve lokal ve sistemik semptomlar ile laboratuvar bulguları ek antivenom ihtiyacının belirleyicisidir. Semptomlar ilerlerse antivenomun ek enjeksiyonları her 1–2 saatte bir uygulanır. Çoğu hastane eczanesi büyük miktarda antivenom bulundurmaz ve ciddi bir ısırığı tedavi etmek için komşu hastanelerden veya bölgesel zehir kontrol merkezinden ek antivenom temin edilmesi için eczaneye haber verilmelidir. ◦Alerji öyküsü veya bulguları olsa bile, şiddetli envenomasyonu olan hastalar, dilüe (seyreltilmiş) bir formda antivenom ve epinefrinle tedavi edilir; amaç antivenom uygulanmasını en üst düzeye çıkarmak ancak alerjik semptomları en aza indirmektir. ◦Şiddetli veya komplike envenomasyonlarda, özellikle antivenoma karşı alerjik reaksiyonların görüldüğü durumlarda, uzman bir tıbbi toksikolog veya herpetolog ile konsültasyon alınmalıdır. Zehir merkezleri (114), uzman tavsiyesi için mükemmel bir kaynaktır.
◦Kan ürünleri replasmanı gerekliyse, önce antivenom, ardından kan ürünü verilmesi önerilir; aksi halde zehirin etkisi sürerken replasman tedavisi etkisiz kalabilir. •Antivenomlara ilişkin allerji
◦Hem CroFab hem de Anavip ciddi alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Papain, kimopapain, papaya ekstresi veya bromelain (ananas) alerjisi olan hastalarda CroFab’a karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişebilir. Koyun veya at proteinlerine alerjisi olan hastalarda anafilaktik reaksiyonlar gelişebilir. ◦ Hışıltı, ürtiker ve hipotansiyon dâhil herhangi bir aşırı duyarlılık bulgusu durumunda antivenom infüzyonu derhal durdurulmalı ve ihtiyaç halinde epinefrin, kortikosteroidler ve difenhidramin ile tedavi edilmelidir. Antivenom tedavisi alan hastalar buna karşı duyarlanabilir ve sonrasında antivenom gerektiren başka bir envenomasyon yaşarlarsa dikkatle izlenmelidir. •Antivenom sonrası Serum Hastalığı ◦Herhangi bir hayvansal protein türevinin uygulanmasından sonra serum hastalığı gelişebilir. Serum hastalığının başlangıcı tipik olarak antivenom uygulamasından 5 ila 14 gün sonradır. Semptomlar ateş, artraljiler, cilt döküntüsü ve lenfadenopatiyi içerir. Semptomlar oral antihistaminikler, nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ’ler) ve kademeli kortikosteroid tedavisi ile yönetilebilir. ▪1 mg/kg oral prednizon 1x1 başlanır. 1-2 hafta boyunca azaltılarak kesilir. ▪Serum hastalığının önlenmesinde profilaktik kortikosteroidlerin yeri yoktur. •Antivenomlar ile ilgili gelişmeler ◦Yılan ısırıklarının tedavisinin, araştırmacıların antivenom oluşturmanın yeni yollarını keşfetmesiyle birlikte gelişmesi beklenmektedir. Şu anda antivenom üretim süreci oldukça emek yoğundur ve antivenomlar, en çok ihtiyaç duyulan dünyanın birçok bölgesinde hâlâ erişilemez durumdadır. ◦Son dönemde araştırmacılar, yılan kök hücrelerinden yılan zehir bezi kültürü oluşturmanın bir yöntemini keşfetmiştir. Bu kültüre edilmiş bez hücreleri fonksiyoneldir ve aktif toksinler salgılayabilmektedir. Bu atılım, daha geniş çalışma için büyük zehir bankalarının oluşturulmasına olanak tanıyabilir ve aynı zamanda zehirli yılanların “sağılma” gerekliliğini ortadan kaldırabilir. ◦Hindistan kobrasının genomu ve transkriptomu üzerine yapılan yeni araştırmalar da sentetik zehir ve nihayetinde sentetik, insanlaştırılmış rekombinant antivenom oluşturma olasılığını gündeme getirmektedir. En az bir Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) destekli faz I çalışma, geniş spektrumlu ve düşük immünojenisiteye sahip antivenom potansiyeli taşıyan monoklonal insan kaynaklı IgG’yi araştırmaktadır. •InfuPoint: Acil serviste yılan ısırığı yönetiminde en büyük hata, erken panik ya da gereksiz antivenomdur. En etkili tedavi, “doğru hastaya, doğru zamanda, doğru dozda” antivenom vermektir. Çünkü geciken antivenom doku kaybettirir; gereksiz antivenom hasta kazanımı yerine risk doğurur.Antivenoma Yanıt Takibi
•Antivenoma yanıt genellikle ilk 30 dakika içinde görülür. ◦Koagülopati düzelir. Hipotansiyon, kardiyo ve nörotoksisite düzelir. •Yanıtsızlık nedenleri ◦Yetersiz panzehir, Yanlış panzehir, Etkin olmayan veya kalitesiz antivenom ◦Zehirlenmeden sonra uygulamada aşırı gecikme ◦Antivenomla geri döndürülemeyen bir zehir etkisi (örneğin, presinaptik nörotoksik felç)8.4. Ek Tedaviler
•Analjezi
◦Analjezi amacıyla intravenöz opioidler verilebilir.
•Tetanoz profilaksisi tüm olgularda yapılmalıdır.
•Antibiyotik tedavisi yalnızca yara yerinin uygunsuz şekilde müdahale edildiği (emme, kesme, yakma, turnike gibi) veya enfeksiyon bulgularının geliştiği hastalarda uygulanır.
8.5. İzlem
•
Sıvı tedavisi, hipovolemi ve böbrek perfüzyonu açısından titizlikle planlanmalıdır.
•İdrar çıkışı izlenmeli, gerekirse idrar sondası takılmalıdır.
•Ağrısı artan hastalarda kompartman sendromu düşünülmeli, gerekirse fasyotomi için ortopedi veya cerrahi konsültasyonu yapılmalıdır.
•Hastalar, antivenom sonrası en az 24 saat sistemik bulgular açısından izlenmelidir.
9. Yatış ve Taburculuk Kararları
9.1. Taburculuk
◦Yılan ısırığı olgularında izlem süreci tamamlandıktan sonra en önemli aşama, hastanın taburcu edilip edilmeyeceği ya da hangi serviste izleneceği kararının verilmesidir. Bu karar, lokal bulguların ilerleyici olup olmamasına ve sistemik etkilenimin varlığına göre belirlenir.
◦Ülkemizdeki zehirli yılanlar için tanımlanmış özel bir takip ve tedavi şablonu bulunmamaktadır. Ancak kabul görmüş acil tıp textbookları ve güncel yayınlar baz alınarak aşağıdaki yönlendirmeler izlenebilir.
▪Kuru ısırık ile gelen lokal veya sistemik bulgusu olmayan hastalar 6-8 saat izlenip acil durumlar anlatılarak taburcu edilebilir. (Tintinalli)
▪Taburculuk Kriterleri:
▫Grade 0 envenomasyon: kuru ısırık
•Isırık bölgesinde ödem ve ağrı ilerleme göstermiyorsa,
•Sistemik semptomlar (bulantı, kusma, hipotansiyon, hematüri, koagülopati bulguları) yoksa,
•Hasta en az 8–12 saat gözlem altında tutulmuşsa,
•hasta tetanoz profilaksisi ve yara bakımı önerileri ile güvenle taburcu edilebilir.
▫Grade 1 envenomasyon:
•Lokal doku şişmesi, ekimoz veya hafif hematolojik değişiklikleri olan ancak sistemik bulgu göstermeyen olgular
•12-24 saat takip edilir, 4-6 saatte bir laboratuvar tetkikleri yapılır. Normalse taburcu edilebilir.
•Diğer yaklaşım
◦12 saat süreyle 3 hemogram takibinin normal olması ile acil durumlar anlatılarak taburcu edilebilir.
9.2. Yatış
•Orta (Grade 2), Şiddetli (Grade 3) ve çok şiddetli (Grade 4) envenomasyon bulguları olan hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.
◦Antivenom uygulanan ve durumu stabil olmayan hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
◦Antivenom uygulanan ve durumu stabil olmayan hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
9.3. Konsültasyon
Yılan ısırığı olguları, tek bir branşın değil, çok yönlü klinik izlemin gerektiği vakalardır. Hastanın durumu taburculuğa uygun değilse veya antivenom tedavisi planlanıyorsa, erken dönemde ilgili branşlarla koordinasyon kurulmalıdır.
•Dahiliye
◦Tüm orta ve ağır olgularda dahiliye konsültasyonu önerilir. Amaç, sistemik etkilenimin derecesini, hematolojik parametrelerdeki değişiklikleri ve çoklu organ disfonksiyonu riskini birlikte değerlendirmektir. Ayrıca sıvı-elektrolit dengesi, renal fonksiyon izlemi ve gerekirse replasman tedavilerinin planlanmasında dahiliye desteği önemlidir.
•Anestezi ve Yoğun Bakım:
◦Antivenom uygulaması planlanan ya da sistemik bulgular gösteren hastalar, olası anafilaktik reaksiyon ve hızlı klinik kötüleşme riskine karşı anestezi/yoğun bakım ekibi tarafından değerlendirilmelidir.
◦Bu ekip, monitörizasyon, hava yolu güvenliği, hemodinamik destek ve olası entübasyon ihtiyacı açısından süreci yönetir.
•Ortopedi ve Plastik Cerrahi:
◦Kompartman sendromu, derin doku nekrozu veya ilerleyici ödem bulguları olan hastalarda ortopedi ve plastik cerrahi konsültasyonu şarttır.
◦Amaç, erken dönemde fasyotomi gerekliliğini değerlendirmek ve nekrotik dokuların cerrahi debridman planını oluşturmaktır.
Tablo: Çukur Engerek (Pit Viper) Envenomasyon Sınıflaması ve Yatış-Taburculuk Önerileri
Derece | Klinik Özellikler | Antivenom | Takip / Yerleşim |
|---|---|---|---|
0 (Yok) | Envenomasyon kanıtı yoktur. Diş izi olabilir. Ağrı minimaldir; çevresinde 1 inçten az ödem ve eritem vardır. İlk 12 saatte sistemik bulgu görülmez. Laboratuvar değişikliği gelişmez. | Hayır | 8–12 saat gözlem. Tekrarlanan laboratuvarlar normalse ve envenomasyon bulgusu gelişmezse taburcu edilebilir. |
I (Minimal) | Ağrı orta şiddette veya zonklayıcıdır ve diş izine lokalizedir; çevresinde 1–5 inç ödem ve eritem vardır. Sistemik tutulum kanıtı yoktur; 12 saat izlemde laboratuvar değişikliği görülmez. | Hayır | 12–24 saat yatış. Laboratuvarlar 6 saatte bir tekrarlanır. Sonuçlar normalse ve envenomasyon bulgusu yoksa taburcu edilebilir. |
II (Orta) | Daha şiddetli ve geniş yayılımlı ağrı vardır; ödem gövdeye doğru ilerler. Ödeme sınırlı peteşi ve ekimoz görülebilir. Bulantı, kusma ve hafif ateş genellikle mevcuttur. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
III (Şiddetli) | Başlangıçta I veya II gibi görünebilir; ancak 12 saat içinde ödem ekstremitenin yukarısına veya gövdenin bir kısmına yayılır. Yaygın peteşi ve ekimoz olabilir. Sistemik bulgular taşikardi, hipotansiyon içerebilir. Laboratuvar anormallikleri: yüksek lökosit, CPK, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve fibrin yıkım ürünleri/D-dimer artışı. Trombosit ve fibrinojen düşüklüğü yaygındır. Hematüri, miyoglobinüri, artmış kanama zamanı ve renal/hepatik anormallikler görülebilir. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
IV (Çok Şiddetli) | Ani ağrı ve hızla ilerleyen şişlik; birkaç saat içinde gövdeye yayılabilir. Ekimoz, bül oluşumu ve nekroz gelişebilir. Sistemik bulgular genellikle ısırıktan 15 dakika sonra ortaya çıkar ve güçsüzlük, bulantı, kusma, baş dönmesi, dudak veya yüzde karıncalanma/numbness içerir. Kas fasikülasyonları, ağrılı kas krampları, terleme, soğuk ve nemli cilt, hızlı ve zayıf nabız, idrar kaçırma, konvülsiyon ve koma görülebilir. İntravenöz ısırık, kısa sürede kardiyopulmoner arrest ile sonuçlanabilir. | Evet | Yoğun bakım ünitesine yatış. |
Rosen's EM 10th
Tablo: Yılan Isırığında Yatış ve Taburculuk (Alternatif Karar Tablosu)
Şiddet | Klinik Bulgular | Antivenom? | Yönetim |
|---|---|---|---|
Yok | Sadece ısırık izi; lokal veya sistemik bulgu yok | Hayır | 12 saat gözlem + 3 kez normal CBC / koagülasyon |
Minimal | Hafif lokal şişlik, hafif ağrı; sistemik bulgu yok; hematolojik anormallik yok | Hayır | 24 saat gözlem |
Orta | Şişlikte ilerleme*, lokal doku hasarı, hematolojik anormallikler, sistemik bulgular | Evet | Yoğun Bakıma Yatış |
Şiddetli | Lokal büller/nekroz, kusma, fasikülasyonlar, ciddi hematolojik bozukluklar, klinik koagülopati | Evet | Yoğun Bakıma Yatış |
9.4. Taburculukta Örnek Reçete Düzenlemesi
Yılan ısırığı sonrası taburculuk planlanan, kuru ısırık (derece 0) veya hafif lokal etkili (derece 1) olgularda amaç, ağrı kontrolü, sekonder enfeksiyonun önlenmesi ve gastrik koruma sağlamaktır.
Aşağıdaki örnek reçeteler, acil serviste taburcu edilecek hastalar için rehber niteliğindedir.
Reçete Örneği (Analjezi ve lokal bakım amaçlı)
•
İbuprofen 600 mg – 2x1 peroral
◦Naproksen sodyum 550 mg – 2x1 peroral •Pantoprazol 40 mg – 1x1 peroral (gastroprotektif)
◦Lansoprazol 30 mg – 1x1 peroral •Mupirosin krem – 2x1 cilt üzerine (lokal yara bakımı)
Ek Öneriler:
•Ağrı şiddeti artarsa veya ödem ilerlerse, hasta en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır.
•Yara yeri günde 1–2 kez kontrol edilmeli, steril kuru gazlı bezle kapatılmalıdır.
•Antibiyotik yalnızca enfeksiyon bulgusu veya uygunsuz ilk yardım müdahalesi (emme, kesme, yakma, turnike) olan hastalarda başlanmalıdır.
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.