1. Nedir?

Taşikardi

Taşikardi kalp hızının >100 atım/dakika üzerinde olmasıdır. Ancak semptomatik taşikardi genellikle altta yatan ventriküler disfonksiyon olmadığı sürece dakikada 150 atım üzerindeki kalp hızıdır. Taşikardiler supraventriküler veya ventriküler kaynaklı olabilirler.

1.1. Taşiaritmilerde İnstabilite Kavramı

•2025 ERC instabilite kriterleri (5 madde) ◦Şiddetli veya devam eden hipotansiyon ile senkop ◦Şok bulguları ▪Hipotansiyon (örneğin sistolik kan basıncı < 90 mmHg) ile tanınır. Artmış sempatik aktivite ve yetersiz organ perfüzyonu bulguları eşlik edebilir. ◦Miyokardiyal iskemi ▪Göğüs ağrısı (anjina) ile belirti verebilir. Ya da ağrısız şekilde, yalnızca 12 derivasyonlu EKG’de sessiz iskemik değişiklikler (silent ischemia) olarak saptanabilir. ◦Akut kalp yetmezliği / pulmoner ödem ▪Sol ventrikül yetmezliği pulmoner ödemle kendini gösterebilir. Sağ ventrikül yetmezliği juguler venöz dolgunluk artışı ile belirgin olabilir. ◦ROSC’tan (spontan dolaşımın geri dönüşü) hemen sonra gelişen instabilite •2025 AHA instabilite kriterleri (5 madde) ◦Hipotansiyon, Akut bilinç değişikliği, Şok bulguları, İskemik göğüs rahatsızlığı, Akut kalp yetersizliği •9th Tintinalli ◦Hipotansiyon ◦Sistemik Hipoperfüzyon: Bilinç bulanıklığı, iskemik göğüs ağrısı, pulmoner ödeme bağlı dispne ◦Aşırı yüksek ventriküler hız 220-240 atm/dk üzeri

2. Sınıflandırma

2.1. QRS Kompleksine göre Sınıflama

Taşikardiler EKG’deki QRS kompleksinin süresine göre; dar QRS kompleksli ve geniş QRS’li taşikardi olarak ikiye ayrılır. •

QRS süresine göre Dar ve Geniş QRS tanımı

◦QRS kompleksi genişliği tanımı kaynaklara göre değişmektedir. ▪Genel olarak geniş QRS tanımı 100 ms’den uzun süren QRS kompleksleridir. ▪2019 ESC SVT kılavuzu, 2020 AHA, 2021 ERC ve Uptodate'deki dar-geniş QRS tanımı 120 milisaniyeye göre yapılmıştır. ▫<120 ms ise dar QRS, ▫≥0,12 saniye ise geniş QRS kompleksi olarak tanımlanır.

Aberan İletim

Aberan iletim, supraventriküler yani atriyum/AV nod kaynaklı bir uyarının ventriküllere normalden farklı ve gecikmeli bir yolla yayılması demektir. Normalde supraventriküler uyarı şöyle gider: •Atriyum → AV nod → His demeti → sağ ve sol dal → ventriküller ◦Bu yol düzgün çalışırsa QRS dar olur. •Ama sağ veya sol dal geçici ya da kalıcı olarak iletemezse, uyarı ventriküllere normal simetrik şekilde yayılamaz. Bu durumda QRS geniş görünür.

2.2. Dar QRS taşikardiler (Supraventriküler Taşikardiler-SVT)

•

Tanım

◦Dar QRS kompleksli taşikardiler atriyoventriküler (AV) noddan veya AV nodun üzerinden kaynaklanan taşikardilerdir. ▪Bu yüzden supraventriküler taşikardiler olarak da adlandırılırlar. ‘SVT’ his demeti veya üzerindeki dokudan kaynaklanan taşikardiyi ifade eder. (2019 ESC) ◦Geleneksel olarak ise, SVT ventriküler taşikardiler (VT) ve atriyal fibrilasyon (AF) dışındaki tüm taşikardi türlerini tanımlamak için kullanılmıştır. ▪Bu nedenle, aksesuar bağlantılara bağlı atriyoventriküler (AV) re-entran taşikardiler gibi taşikardileri de kapsamıştır; ▫ki bu aksesuar bağlantılara bağlı atriyoventriküler (AV) re-entran taşikardiler özünde supraventriküler bir ritim değildir. ▪SVT kılavuzları genellikle, AF’yi kapsamamaktadır. ◦Klinik uygulamada, SVT dar veya geniş QRS taşikardileri şeklinde ortaya çıkabilir. Bunların çoğu—her zaman olmasa da—düzenli ritimler olarak görülür. •

Ritminin düzenine göre sınıflandırma

◦

Düzenli Dar QRS taşikardiler(Supraventriküler Taşikardiler)

▪Sinüs taşikardisi ▪Atriyal taşikardi ▪AVRT ▪AVnRT : Reentran supraventriküler taşikardi ▪Kavşak Taşikardisi ▪Atriyal Flutter ◦

Düzensiz Dar QRS Taşikardirler

▪Değişken bloklu at ve atriyal Flutter ▫Eğer atriyal hız ventriküler hızdan fazlaysa genellikle atrial flutter veya AT (fokal ya da multifokal) söz konusudur. ▪Atriyal Fibrilasyon ▫AF hızlı ventriküler hızlarla seyrettiğinde ventriküler cevabın bu düzensizliği daha zor fark edilir ve düzenli bir SVT olarak yanlış tanınabilir. ▪Multifokal Atriyal Taşikardi ▪Prematüre atriyal kompleks ile birlikte sinüs taşikardisi ▪Nadiren juntctional, reentran olmayan taşikardiler de değişken hız gösterebilir. •

Anatomik bölgeye göre sınıflandırma

◦

Atriyal taşikardiler

▪Sinüs taşikardisi ▪Fokal Atriyal Taşikardi ▪Multifokal Atriyal Taşikardi ▪Makro-reentran atriyal taşikardiler ▫Atriyal flutter •

P/QRS ilişkilerine göre

◦Kısa RP Aralıklı ▪RP aralığının taşikardi RR aralığının yarısından kısa olduğu durumları tanımlar. ◦Uzun RP Aralıklı ▪RP ≥ PR olanlardır

2.3. Geniş QRS taşikardiler( Ventrikül Kaynaklı Taşikardiler)

•

Tanım

◦Geniş QRS’li taşikardi (WCT) genellikle > 150 atım/dk hız ve >0,12 sn uzun QRS süresi olan bir ritim olarak tanımlanır. Geniş QRS kompleksinin oluşmasının 4 yolu vardır: ▪(1) ventriküler kökenli iletim, ▪(2) sol veya sağ dal bloğu, ▪(3) aksesuar (bypass) yol üzerinden iletim ve ▪(4) ventriküler pace. ▪Nadiren hiperkalemi veya sodyum kanal blokajı da geniş QRS'li taşikardi ile prezente olabilir. ◦Bu nedenle geniş QRS'li taşikardiler ▪ventriküler (VT veya VF) olabileceği gibi, ▪ 2, 3 veya 4. mekanizmalara bağlı supraventriküler taşikardilerde olabilir. •

Düzenli Ritme Sahip Geniş QRS Taşikardiler

◦Ventriküler Flutter ◦Monomorfik Ventriküler Taşikardi ◦Aberan ileti gösteren herhangi bir supraventriküler taşikardi (SVT) ◦Antidromik atriyoventriküler reentran taşikardi (AVRT): Aksesuar yol üzerinden anterograd AV ileti (örneğin, WPW sendromu). •

Düzensiz Ritme Sahip Geniş QRS Taşikardiler

◦

Preeksitasyonlu atriyal fibrilasyon

▪Pre-eksiteli AF; düzensizlik, değişken QRS morfolojisi ve (kısa aksesuar yol RP süresine bağlı olarak) hızlı ventriküler hız ile kendini gösterir.
Değişen QRS morfolojisi, hem aksesuar yol (AP) hem de AV noddan aktivasyon nedeniyle değişen derecelerde füzyondan kaynaklanır ve bu durum delta dalgası genişliğinde de değişikliklere yol açar. Bu bağlamda değişken QRS morfolojisinin bir başka nedeni de birden fazla antegrad aksesuar yol varlığı ve her birinden aralıklı iletim olmasıdır.
Ventriküler hız, pre-eksitasyon olmayan AF’li hastalara göre daha yüksek olma eğilimindedir. ◦Aberan iletiyle atriyal fibrilasyon ◦Aberansi bağlamında değişken bloklu AT’dir. ◦

Polimorfik VT/Torsades de Pointes

◦Nadiren monomorfik VT de düzensiz olabilir ◦Ventriküler Fibrilasyon ◦Aksesuar yol üzerinden anterograd ileti ile iletilen odaklı atriyal taşikardi (WPW sendromu). ◦Antidromik AVRT

Dar ve Geniş QRS Taşikardilerinin Ayırıcı Tanısı (2019 ESC)

Dar QRS (≤120 ms) Taşikardiler
Düzenli
•Fizyolojik sinüs taşikardisi •Uygunsuz sinüs taşikardisi •Sinüs nodal re-entran taşikardi •Fokal atriyal taşikardi (AT) •AV iletiyle sabit atriyal flutter •AVNRT •JET (diğer non-re-entran varyantlar) •Ortodromik AVRT •İdiopatik VT (özellikle yüksek septal VT)
Düzensiz
•AF (Atriyal fibrilasyon) •AV blokla değişken fokal AT veya atriyal flutter •Multifokal AT
Geniş QRS (>120 ms) Taşikardiler
Düzenli
•VT / Flutter •Ventriküler pace ritmi •Antidromik AVRT •Aberasyon / BBB ile SVT (önceden var olan veya hız bağımlı) •Pre-eksitasyon / AP ile atriyal veya junctional taşikardi •Elektrolit bozukluğu veya antiaritmik ilaca bağlı genişlemiş QRS’li SVT
Düzensiz
•AF, atriyal flutter veya AV bloklu fokal AT + aberasyon •Antidromik AV re-entran taşikardi (nodo-ventriküler/ fasiküler AP ile) •Pre-eksitasyonlu AF •Polimorfik VT •Torsade de pointes •Ventriküler fibrilasyon
Not: Çok hızlı ventriküler yanıtlı AF, düzenli dar QRS taşikardisi gibi görünebilir.

2.4. Supraventriküler Taşikardilerin Sınıflandırması

Supraventriküler Taşikardilerin Konvansiyonel Sınıflandırması (2019 ESC)

Atriyal Taşikardiler
Sinüs Taşikardisi	•Fizyolojik sinüs taşikardisi •Uygunsuz sinüs taşikardisi •Sinüs nodal re-entran taşikardi
Fokal Atriyal Taşikardi (AT)
Multifokal AT
MRAT (Makro-re-entran Atriyal Taşikardi)	•Cavotriküspit isthmus-bağımlı MRAT ◦Tipik atriyal flutter (saat yönünün tersine [yaygın] veya saat yönünde [ters]) ◦Diğer cavotriküspit isthmus-bağımlı MRAT •Cavotriküspit olmayan isthmus-bağımlı MRAT ◦Sağ atriyum (RA) MRAT ◦Sol atriyum (LA) MRAT
Atriyal Fibrilasyon (AF)
AV Nodal (Junctional) Taşikardiler
AVNRT (Atrioventriküler nodal re-entran taşikardi)	•Tipik •Atipik
Non-re-entran Junctional Taşikardiler	•JET (Junctional ektopik veya fokal taşikardi) •Diğer non-re-entran varyantlar
Atrioventriküler Re-entran Taşikardiler (AVRT)
•Ortodromik (PJRT dahil) •Antidromik (AV düğüm veya başka bir yolla retrograd ileti)

AF = atriyal fibrilasyon; AT = atriyal taşikardi; AV = atriyoventriküler; AVN = atriyoventriküler düğüm;
JET = junctional ektopik taşikardi; RA = sağ atriyum; LA = sol atriyum;
MRAT = makro-re-entran atriyal taşikardi; PJRT = kalıcı junctional reciprocating taşikardi

3. Geniş QRS Taşikardide VT–SVT Ayrımı

Geniş QRS taşikardide en kritik klinik soru, ritmin ventriküler taşikardi mi yoksa geniş QRS ile iletilen supraventriküler taşikardi mi olduğudur. Bu ayrım tedavi yaklaşımını doğrudan etkiler. Çünkü ventriküler taşikardinin supraventriküler taşikardi sanılması ve buna göre tedavi verilmesi hastada ciddi hemodinamik kötüleşmeye yol açabilir. Bu nedenle geniş QRS taşikardi değerlendirilirken temel güvenlik ilkesi korunmalıdır: aksi kanıtlanana kadar ritim ventriküler taşikardi kabul edilmelidir. •

Sinüs ritmindeki EKG ile Taşikardi EKG'sini karşılaştırma

◦Tanısal değerlendirmede ilk basamak, mümkünse hastanın sinüs ritmindeki 12 derivasyonlu EKG’si ile taşikardi sırasındaki EKG’nin karşılaştırılmasıdır. Sinüs ritmindeki EKG, özellikle bazal dal bloğu, aks, QRS morfolojisi ve preeksitasyon bulguları açısından değerli bilgiler sağlayabilir. ▪Eğer QRS morfolojisi sinüs ritminde ve taşikardi sırasında tamamen aynıysa, aritminin ventriküler taşikardi olma olasılığı azalır. ▫Ancak bu bulgu VT’yi tamamen dışlamaz. Dal bloğu re-entry taşikardileri ve His-Purkinje sistemine yakın septal bölgelerden çıkan bazı ventriküler taşikardiler, sinüs ritmindeki QRS morfolojisine oldukça benzer görünebilir. ▪Buna karşılık, sinüs ritmindeki dal bloğu paterni ile taşikardi sırasındaki dal bloğu paterninin karşı taraflı olması ventriküler taşikardi lehine daha güçlü bir bulgudur. Örneğin sinüs ritminde sağ dal bloğu paterni olan bir hastada taşikardi sırasında sol dal bloğu morfolojisi izlenmesi, ritmin ventriküler kökenli olabileceğini düşündürür. •

Atriyoventriküler dissosiyasyon

◦Ventriküler taşikardi lehine en önemli EKG bulgularından biri atriyoventriküler dissosiyasyondur. ◦ AV dissosiyasyon, atriyumların ve ventriküllerin birbirinden bağımsız elektriksel aktivite göstermesi anlamına gelir. ▪Taşikardi sırasında P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında sabit bir ilişki yoksa bu durum VT lehinedir. ▪Ancak pratikte AV dissosiyasyonu saptamak her zaman kolay değildir; çünkü geniş QRS kompleksleri ve T dalgaları, P dalgalarını sıklıkla gizler. P dalgaları özellikle inferior derivasyonlarda ve modifiye göğüs derivasyonlarında daha belirgin hale gelebilir. ▪Lewis derivasyonu, AV dissosiyasyonun daha iyi görülebilmesi için kullanılabilecek yardımcı bir derivasyon düzenlemesidir. •

Capture ve Füzyon atımlar

◦Capture ve füzyon atımları da VT için oldukça değerli bulgulardır. Bu bulgular, atriyal ve ventriküler aktivitenin birbirinden bağımsız olduğunu gösterdiği için VT tanısını güçlü şekilde destekler. ▪Capture atımı, taşikardi sırasında nadiren sinüs uyarısının ventrikülü tamamen yakalaması sonucu ortaya çıkan daha dar veya farklı morfolojili bir QRS kompleksidir. ▪Füzyon atımı ise sinüs uyarısı ile ventriküler taşikardi odağından çıkan uyarının ventrikülleri aynı anda kısmen aktive etmesiyle oluşur. •

Atriyal ve ventriküler olaylar arasındaki ilişki

◦Atriyal ve ventriküler olaylar arasındaki ilişki de ayırıcı tanıda önemlidir. ◦Çoğu supraventriküler taşikardide atriyal ve ventriküler aktivite arasında 1:1 veya daha fazla düzenli bir ilişki vardır. ◦Buna karşılık VT’de atriyum ve ventrikül aktivitesi sıklıkla birbirinden bağımsızdır. Bu nedenle P dalgalarının QRS kompleksleriyle ilişkisi dikkatle aranmalıdır. •

QRS Süresi

◦QRS süresi de tanısal ipucu sağlayabilir. ▪Sağ dal bloğu morfolojisinde QRS süresinin 140 ms’den uzun olması veya sol dal bloğu morfolojisinde QRS süresinin 160 ms’den uzun olması VT lehine kabul edilir. ▫Bunun temel nedeni, ventriküler taşikardide aktivasyonun genellikle normal His-Purkinje sistemi dışında başlaması ve ventrikül miyokardı içinde daha yavaş yayılmasıdır. ▫ Ancak bu kriter her durumda güvenilir değildir. Preeksitasyonlu supraventriküler taşikardilerde, sınıf IA veya sınıf IC antiaritmik ilaç kullanan hastalarda ve belirgin intraventriküler iletim yavaşlaması olan durumlarda QRS süresi VT ile SVT ayrımında yanıltıcı olabilir. •

QRS Aksı

◦QRS aksı da önemli bir değerlendirme başlığıdır. Ventriküler taşikardi devreleri, özellikle geçirilmiş miyokard enfarktüsü veya kardiyomiyopati zemininde, çoğu zaman normal His-Purkinje ağı dışında yer alır. Bu nedenle taşikardi sırasında belirgin aks sapmaları görülebilir. ▪Aberan iletiyle seyreden supraventriküler taşikardilerde QRS aksı genellikle -60° ile +120° arasında kalır. ▪Buna karşılık aşırı aks sapması, özellikle -90° ile ±180° arasında yer alan “northwest axis” paterni, hem sağ dal bloğu hem de sol dal bloğu morfolojisinde VT lehine güçlü bir bulgudur. •

Konkordans

◦Göğüs derivasyonlarında konkordans varlığı da VT lehine önemli bir bulgudur. ▪Negatif prekordiyal konkordans, V1’den V6’ya kadar tüm QRS komplekslerinin negatif olmasıdır ve neredeyse VT tanısı koydurucu kabul edilir. ▫Negatif prekordiyal konkordansın özgüllüğü %90’ın üzerindedir; ancak VT’lerin yaklaşık yalnızca %20’sinde görülür. ▪Pozitif konkordans ise tüm prekordiyal derivasyonlarda QRS komplekslerinin pozitif olmasıdır. Bu bulgu VT’yi düşündürebileceği gibi, sol posterior veya sol lateral aksesuar yol kullanan antidromik taşikardilerde de görülebilir. •

Dal Bloğu Morfolojisi

◦Dal bloğu morfolojisinin ayrıntılı analizi de VT–SVT ayrımında yardımcı olabilir. ◦Sağ dal bloğu morfolojisinde V1 derivasyonu özellikle önemlidir. ▪Tipik RBBB aberansında V1’de genellikle rSR′, rSr′ veya rR′ paterni görülür. Çünkü septumun ilk aktivasyonu sol septal demet üzerinden gerçekleşir. ▪Buna karşılık VT’de aktivasyon dalgası sıklıkla sol ventrikülden V1’e doğru ilerler ve bu nedenle V1’de monofazik R, qR, geniş R dalgası veya atipik R morfolojileri görülebilir. ▪V1’de çift tepeli R dalgası varsa ve sol tepe sağ tepeye göre daha yüksekse bu VT lehine kabul edilir. Bu görünüm “tavşan kulağı” bulgusu olarak bilinir. Sağ tepenin daha belirgin olması ise daha çok RBBB aberansını düşündürür; ancak VT’yi tamamen dışlamaz. ◦RBBB morfolojisinde V6 derivasyonu da değerlendirilmelidir. ▪RBBB aberansında V6’da genellikle R/S oranı 1’den büyüktür. Çünkü sol ventrikül aktivasyonu baskındır ve elektriksel vektör V6’ya doğru yönelir. ▪VT’de ise aktivasyon daha anormal ve ters yönlü olabilir; bu nedenle V6’da R/S oranının 1’den küçük olması, rS veya QS paterni görülmesi VT lehinedir. Ancak fasiküler VT gibi bazı özel taşikardiler, RBBB ve sol anterior hemibloklu SVT ile oldukça benzer görünebilir. Bu nedenle tek bir morfoloji kriteriyle kesin tanı konulmamalıdır. ◦Sol dal bloğu morfolojisinde de V1 ve V6 derivasyonları önemlidir. ▪V1’de geniş başlangıç R dalgası, S dalgasının aşağı inen kolunda çentiklenme veya bulanıklaşma ve S dalgasının geç en alt noktasına ulaşması VT lehine bulgulardır. ▪ V6’da ise gerçek LBBB’de normalde Q dalgası beklenmez. Bu nedenle V6’da herhangi bir Q dalgası veya QS kompleksi varlığı, aktivasyonun sol ventrikül apeksinden veya lateral duvardan uzaklaştığını düşündürür ve VT lehine kabul edilir. Tüm bu kriterlere rağmen EKG kriterlerinin sınırlılıkları vardır. Dal yeniden giriş taşikardisi, fasiküler VT, His-Purkinje sistemine yakın çıkışlı VT’ler, septal veya Purkinje kökenli idiopatik VT’ler ve antiaritmik ilaç tedavisi sırasında ortaya çıkan geniş QRS taşikardilerde klasik morfoloji kriterleri yetersiz kalabilir. Benzer şekilde antidromik AVRT ile VT’nin ayırt edilmesi son derece güç olabilir. Çünkü antidromik AVRT’de ventriküler aktivasyon, aksesuar yolun ventrikül miyokardına giriş noktasından başlar ve bu görünüm aynı bölgeden kaynaklanan bir VT’ye çok benzeyebilir. Bu nedenle aksesuar yol aracılı geniş QRS taşikardilerde tedavi seçimi dikkatli yapılmalıdır. Özellikle preeksitasyonlu atriyal fibrilasyon gibi düzensiz geniş QRS taşikardilerde AV nod blokerlerinden kaçınılmalıdır. Farklı EKG algoritmalarının doğruluğu değişkendir ve pratikte hiçbir algoritma klinik bağlamdan bağımsız olarak kesin tanı koydurmaz. Bu nedenle geniş QRS taşikardide hiçbir EKG kriteri tek başına mutlak tanı koydurucu kabul edilmemelidir. Klinik bağlam, hastanın yaşı, yapısal kalp hastalığı varlığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü, ilaç kullanımı, elektrolit bozukluğu olasılığı, önceki EKG’ler ve taşikardi sırasındaki 12 derivasyonlu EKG birlikte değerlendirilmelidir. EKG algoritmaları tanıda yardımcı olsa da sınırlılıkları vardır ve özellikle deneyimsiz yorumlayıcılarda hatalı sınıflamaya yol açabilir. Sonuç olarak geniş QRS taşikardide VT–SVT ayrımı sistematik yapılmalıdır. Sinüs ritmi EKG’si ile karşılaştırma, AV dissosiyasyon, capture ve füzyon atımları, QRS süresi, aks, prekordiyal konkordans ve dal bloğu morfolojisi birlikte değerlendirilmelidir. Ancak tüm bu kriterlere rağmen bazı olgularda kesin ayrım yapılamayabilir. Bu nedenle klinik güvenlik ilkesi değişmez: geniş QRS taşikardi aksi kanıtlanana kadar ventriküler taşikardi kabul edilmeli ve tedavi buna göre planlanmalıdır.

Geniş QRS taşikardi analizi, yalnızca EKG’de birkaç morfoloji kriteri aramak değildir. Asıl amaç, ritmin elektriksel mantığını çözmektir: uyarı nereden başlıyor, ventriküllere hangi yoldan yayılıyor ve atriyum-ventrikül ilişkisi korunuyor mu? Bu sorulara sistematik yanıt verildiğinde EKG, karmaşık bir çizgiler bütünü olmaktan çıkar ve ritmin hikâyesini anlatmaya başlar.

Bunun ötesinde bir acil hekimi için öncelikli amaç hastanın stabil olup olmadığına karar vermektir.

3.1. Geniş QRS Taşikardisinde SVT'ye Kıyasla VT Lehine EKG Bulguları

Geniş QRS Taşikardisinde SVT'ye Kıyasla VT Lehine EKG Bulguları

Kriter	Açıklama
AV dissosiyasyonu	Ventrikül hızı atriyal hızdan yüksektir.
Füzyon/Yakalama atımları	Taşikardi sırasında görülen atımların QRS morfolojisi farklıdır (VT lehine).
Prekordiyal derivasyonlarda negatif konkordans	Tüm prekordiyal derivasyonlarda QRS kompleksi negatiftir.
Prekordiyal derivasyonlarda RS varlığı	• RS kompleksinin olmaması • RS süresinin herhangi bir derivasyonda >100 ms olması^a
aVR'de QRS kompleksi	• Başlangıçta R dalgası • Başlangıç R veya Q dalgası >40 ms • Negatif kompleks içinde çentik (notch) varlığı
QRS aksı −90° ile +180° arası	RBBB ve LBBB morfolojilerinde görülebilir (VT lehine).
Lead II’de R dalga pik zamanı	R dalga pik zamanı ≥50 ms
RBBB morfolojisi	Lead V1: Monofazik R, Rsr’, geniş R (>40 ms), sol kulakçık daha büyük "rabbit ear" Lead V6: R:S oranı <1 (rS, QS paternleri)
LBBB morfolojisi	Lead V1: Geniş R dalgası, çentikli/yuvarlanmış S, geç S dalga dibi Lead V6: Q veya QS dalgası

Kısaltmalar: AV = atriyoventriküler; LBBB = sol dal bloğu; RBBB = sağ dal bloğu.
^aRS: R başlangıcından S dalgasının en derin noktasına kadar süre.
Kaynak: 2019 ESC