1. Nedir?

1.1. Termal Yaralanmalar

Ateş veya alev yaralanmaları, haşlanma yaralanmaları ve sıcak cisimle temas sonucu oluşan yaralanmaları kapsar ve acil serviste yaygındır.

1.2. İnhalasyon Yaralanması

İnhalasyon yaralanması, üst havayolunun termal hasarı ve alt havayolunun kimyasal hasarı ile oluşur. Öyküde inhalasyon yaralanmasından şüphelendirebilecek durumlar: •Alev, duman veya aşırı ısıtılmış havaya maruziyet •Kapalı alanda bulunma, duman veya kimyasal buharlara kapalı bir alanda maruziyet öyküsü, havayolu yaralanmasından şüphelenmeyi artırmalıdır. ◦Kapalı alanlarda yanmış hastalarda CO maruziyeti her zaman varsayılmalıdır. Üst havayolu obstrüksiyonu riskini artıran faktörler; daha büyük yanık boyutu ve derinliği, baş ve yüzün derin yanıkları, ağız içindeki yanıklardır. Boyun ve gövdeyi sirküler olarak saran yanıklar da havayolu ve gaz değişimini bozabilir. İnhalasyon yaralanması kutanöz (cilt) yaralanma olmaksızın da ortaya çıkabilir. İnhalasyon yaralanmasının üç ana kategorisi vardır: •Supraglottik, •Subglottik ◦Subglottik inhalasyon yaralanmasının klinik bulguları sinsi olabilir ve ilk 12–24 saat içinde kademeli olarak ortaya çıkabilir. Şüphe duyulduğunda, hastanın orofarenksi inflamasyon, mukozal yaralanma, farinkste kurum ve ödem açısından dikkatlice muayene edilmelidir. •Sistemik zehirlenme

1.3. Sınıflandırma

Yanık Derinliği ve Boyutunun Tahmin Edilmesi

Yanık derinliği ve boyutunun doğru tahmin edilmesi zordur; çünkü yanık yaralanması ilk saatler hatta günler içinde dinamik bir seyir gösterir. Fizik muayene, başlangıçta yanık şiddetini değerlendirmek için en hızlı yöntem olsa da, klinisyenler arasında tutarsız ve düşük doğrulukta olduğu gösterilmiştir. •Özellikle derinlik tahmini güçtür; çünkü çoğu yanık tek tip derinlikte değildir, derinin kalınlığına bağlı olarak farklı görünümler sergileyebilir ve zamanla ilerleme eğilimindedir.

Derinlik

Kutanöz yanıklar derinliğe göre beş sınıfa ayrılırken ATLS 11 e göre üç sınıfa ayrılır. Bu yazımızda rosen's daki 5 sınıflamadan bahsedeceğiz. Bununla birlikte hangilerinin ATLS 11' de bahsedilen üç sınıflama olduğunu belirteceğiz.

Yüzeyel (önceden birinci derece)

•Yalnızca epidermisi etkiler, ağrılıdır, eritemlidir ve bası ile solar. Kuru görünümde olup epitel tabakası, ağrı ve eritemin geçmesinden sonra 3–4. günde soyulur. Bül oluşturmazlar. •Güneş yanığı tipik bir örnektir. Genellikle bir hafta içinde iz bırakmadan iyileşir. •Bu yanıklar yaşamı tehdit etmez ve belirgin bir inflamatuvar yanıta yol açmazlar. Resüsitasyon gerekli değildir ve birinci derece yanık bölgeleri TBSA hesaplamasına dahil edilmemelidir.

Güneş yanığı, birinci derece yanıkların tipik bir örneğidir

Kısmi Kalınlıktaki Yanıklar

•

Yüzeyel Kısmi Kalınlıkta Yanıklar

◦Dermisin yüzeyel kısmını (papiller dermis) tutar ve epidermis ile dermis ayrılarak bül oluşumuna yol açar. ◦Ağrılıdır, eritemlidir homojen pembe renklidir. dokunmala-bası ile solar-beyazlaşır. Islak görünümdedir, 1–3 haftada iyileşir ve nadiren belirgin skar bırakır. ▪Yanık yüzeyinden hava akımı geçtiğinde ağrı oluşur. Genellikle sızıntılı ve ıslaktır.

Başparmakta lokalize ikinci derece yanık lezyonu

•

Derin Kısmi Kalınlıkta Yanıklar (önceden ikinci derece)

◦Dermisin daha derin tabakalarını (retiküler dermis) etkiler ve kıl folikülleri gibi dermal yapılara zarar verir. ◦Bül gelişebilir, basıya duyarlı ağrı vardır, eritemli, benekli veya beyaz olabilir (Rosen's). ▪ATLS 11 der ki: dokunmakla beyazlaşmaz! ◦Islak ya da kuru görünebilir (Rosen's). ▪Yüzeyel kısmi kalınlıklı yanıklara göre daha kurudur. Daha az ağrılıdır (ATLS 11). ◦İyileşme süresi 2–9 hafta olup hipertrofik skara yol açabilir.

Kaynar su teması sonucu gelişen ikinci derece yanık lezyonu

•Infupoint: ATLS 11 de kısmi kalınlıktaki yanıkların tamamı ikinci derece yanıklar olarak sınıflandırılırken Rosen's'ta derin kısmı kalınlıkta olan yanıklar ikinci derece olarak kabul edilmiştir.

Tam Kalınlık (üçüncü derece)

•Dermisin tamamını ve sıklıkla altta yatan yağ dokusunu etkiler. •Bül olmaksızın inelastik bir yanık eskarı oluşturur. ◦Eskar, mum gibi beyaz, gri veya siyah renkte olabilir. ▪Cilt derin kırmızı, kahverengi veya mumsu beyaz renkte görünebilir (ATLS 11). ◦Yüzey genellikle kurudur. Dokunmakla beyazlaşmaz. ◦Yanık eskarı alttaki dokuların bütünlüğünü bozabilir. •Hafif dokunma veya iğne batması ile ağrısızdır. •Eskar düştükten sonra granülasyon dokusunun kontraksiyonu ve yara kenarlarından epitelizasyon ile haftalar içinde iyileşir.

Sekiz günlük, motosiklet egzozuna bağlı üçüncü derece yanık

Derin Tam Kalınlık (dördüncü derece)

•Derin tam kalınlık yanıklar kas, tendon, ligaman veya kemiği tutar ve amputasyonla sonuçlanabilir.

4. derece elektrik yanığı

Beşinci Derece (dokunun tamamen tahrip olması ve amputasyona yol açması)

Bu sınıflama, cerrahi müdahale gerekliliği ve iyileşme potansiyeli açısından geliştirilmiştir. Ayrıca literatürde, iyileşme potansiyeli bilinmeyen kısmi kalınlık yanığı anlamına gelen “belirsiz derinlikte” yanık kategorisi de tanımlanmış olup, güncel araştırmaların odak noktasıdır.

Tablo: Yanık Derinliğinin Klinik Olarak Tahmini

Derinlik	Görünüm	Bası ile Solar	İğne Batırmaya Duyarlılık	Esneklik	İyileşme Süresi	Eksizyon ve Greft Gereksinimi
Yüzeyel	Kırmızı, bül yok	+	++	Yumuşak	1 hafta	–
Yüzeyel kısmi kalınlık	Kırmızı, büllü	+	++	Yumuşak	1–2 hafta	–
Derin kısmi kalınlık	Kırmızı veya beyaz, bül olabilir	±	±	Hafif gergin	2–9 hafta	±
Tam kalınlık	Deri gibi, kömürleşmiş	–	–	Sert, deri benzeri	Değişken; haftalar–aylar	+
Derin tam kalınlık	Kas, tendon ve/veya kemik açıkta	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Değişken; haftalar–aylar	+
Beşinci derece	Amputasyon gerektirir	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Değişken; haftalar–aylar	+

Gösterim: ++ belirgin, + mevcut, ± değişken, – yok, Uygulanamaz: değerlendirilemez.

1.4. Yanık Büyüklüğü ve Hesaplanması

Yanık yaralanmasının büyüklüğünün, yani toplam vücut yüzey alanının (%TVYA) belirlenmesi •Mortaliteyi öngörür. •Sıvı resüsitasyonu kararını etkiler. •Yanık merkezi sevki kararını yönlendirmede kullanılır. •Infupoint: %TVYA hesabına yüzeyel yanıklar dahil edilmez.

Yanık Yüzey Alanını Hesaplama Yöntemleri

•Yetişkinlerde: ◦%10’dan büyük yanıklarda ▪“Rule of Nines” (dokuzlar kuralı) kullanılır. Vücudu %9’luk bölgelere ayırarak toplam yanık yüzey alanı (TBSA) tahmin edilir. ▫Kısmi kalınlık ve tam kalınlık yanıklarda kullanılır. “Dokuzlar Kuralı”, hem erişkin hem de pediatrik hastalarda yanık yayılımını tahmin etmenin bir yöntemidir; farklı anatomik bölgelerin Toplam Vücut Yüzey Alanı (TVYA) içindeki göreceli yüzdesine dayanır. (ATLS 11) ◦Küçük yanıklar ▪Küçük alanlar için “palmar surface area (PSA)” kullanılır. Hastanın avuç içi (parmaklar dahil) yaklaşık %1 TBSA kabul edilir. ▫Ancak araştırmalar bunun %0,5–2,3 arasında değişebildiğini göstermiştir (yaş, vücut yapısı, demografik farklılıklar etkiler). ◦Obezite ve bariatrik hastalar ▪Artan obezite nedeniyle, obez bireylerdeki farklı vücut yüzey alanı dağılımı ve fizyolojik değişiklikler yanık bakımını etkileyebilir. ▪Ancak henüz obeziteye özel güvenilir bir BSA çizelgesi yoktur. ◦Yanılma payları ▪Yanık yüzey alanı hesaplamalarında hatalar çok sık görülür. Özellikle sahada (prehospital) yanık büyüklüğü olduğundan daha fazla tahmin edilir (overestimation). Küçük yanıklar büyük yanıklardan daha çok abartılır.

Erişkinlerde Yaklaşık Vücut Yüzey Alanı Yüzdeleri

•Çocuklarda: ◦“Lund-Browder chart” tercih edilir. Çünkü çocuklarda vücut oranları yaşa göre değiştiği için dokuzlar kuralı doğru sonuç vermez. PSA'da kullanılabilir.

Tablo: Büyümeye Bağlı Etkilenmiş Alanların Göreli Yüzdeleri

Yaş	Başın yarısı	Bir uyluğun yarısı	Bir bacağın yarısı
Yenidoğan	9,5	2,75	2,5
1 yaş	8,5	3,25	2,5
5 yaş	6,5	4	2,75
10 yaş	5,5	4,25	3
15 yaş	4,5	4,5	3,25
Erişkin	3,5	4,75	3,5

Bebeklerde Yaklaşık Yanık Yüzey Alanı Yüzdeleri

•İnhalasyon yanıkları ◦Şu an için acil servis koşullarında inhale yaralanması şiddetini tanı ve skorlamada kullanılan kapsamlı, standardize edilmiş ve valide edilmiş bir yöntem bulunmamaktadır.

Tablo: Yanık Büyüklüğünün Aşırı veya Eksik Tahminini Önleme İpuçları

Yüzeysel (birinci derece) yanıkları büyüklük hesaplamasına dahil etmeyin.

Çocukların başlarının oransal olarak erişkinlerden daha büyük olduğunu göz önünde bulundurarak dokuzlar kuralını kullanın.

Düzensiz veya garip şekilli yanıklarda, hastanın avuç içi ve parmaklarını yaklaşık %1 vücut yüzey alanı (BSA) olarak kullanın.

Daha büyük yanıklarda, yanmamış bölgeleri sayıp 100’den çıkarmak daha kolay olabilir.

Hastayı sırt tarafını değerlendirmek için mutlaka log-roll yöntemiyle çevirin.

Tablo: Termal/Kimyasal ve Elektrik Yanıkları İçin Yaşa Dayalı Düzeltilmiş Saatlik Sıvı Hızları ve İdrar Çıkış Hedefleri (ATLS 11)

Kategori	Yaş ve Kilo	Ayar. Saatlik Sıvı Hızı (ml/sa)	İdrar Çıkış Hedefi
Termal veya Kimyasal Yanık	Yetişkinler ve ≥13 yaş çocuklar	2 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	0,5 ml/kg/sa (30–50 ml/sa)
	<13 yaş çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	1 ml/kg/sa
	İnfantlar ve ≤30 kg küçük çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 + D5LR idame hızı	1 ml/kg/sa
Elektrik Yanığı	Tüm yaşlar	4 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 (<13 yaş çocuklarda D5LR idame eklenir)	1–1,5 ml/kg/sa idrar rengi açılana kadar

•Infupoint: ◦Yanık hastalarında primer değerlendirmede yanık yüzdesi hesaplanması ve sıvı miktarı hesaplaması yoktur. Bu ikincil değerlendirmenin konusu olmakla birlikte tüm bunlar eş zamanlı olarak yapılmalıdır (ATLS 11). ▪İkincil değerlendirme; ek öykü alınmasını, baştan ayağa muayenenin yapılmasını ve yanık hastalarında TVYA (Toplam Vücut Yüzey Alanı) yanık yüzdesinin hesaplanmasını içerir. Daha sonra sıvı miktarı TVYA’ya göre ayarlanarak hesaplanır. ◦Parkland veya benzeri yanık formülleri, elektrik yaralanmalarında kullanılmamalıdır, çünkü yüzeysel yanık alanı, hasarın gerçek derinliğini önemli ölçüde hafife alır. (UpToDate)

2. Epidemiyoloji

Yanık yaralanmaları dünya genelinde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre yanık yaralanmaları her yıl 10 milyondan fazla sakatlığa ayarlanmış yaşam yılı (DALY) kaybına ve 150.000’den fazla ölüme neden olmaktadır; bunların %90’ı düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yalnızca 2016 yılında yangın, sıcak cisim veya sıcak maddeye bağlı yaklaşık 560.000 acil servis başvurusu olmuştur. 2008–2017 yılları arasındaki ABD yanık yatış verileri, yanıkların %67’sinden fazlasının %10 TVYA’dan küçük olduğunu göstermektedir. Genel mortalite oranı %3,1 iken, alev ve ateş yanıklarında bu oran %5,6’dır. Termal yanıklarda inhalasyon yaralanması insidansı yaklaşık %6’dır; ancak küçük yanıklarda %2’den, yüz yanıkları ve büyük yanıklarda neredeyse %60’a kadar değişmektedir. Yanık yaralanmasına bağlı ölümler; yanık alanının büyüklüğü, inhalasyon yaralanmasının varlığı ve ileri yaş ile artmaktadır. Pnömoni en yaygın komplikasyondur ve özellikle dört gün veya daha uzun süre mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda daha sık görülür. Hastane yatış süresi, % TVYA başına 1 günden biraz fazla olarak tahmin edilmektedir. Genel olarak %50 ölümcül seyir (LD-50) ile ilişkili yanık yüzey alanı %70 TVYA’dır. Ancak bu oran 55 yaşında %40–50 TVYA’ya, 60 yaşında %30–40 TVYA’ya ve 65 yaş ve üzerinde %20–30 TVYA’ya düşmektedir.

Mortalite Predektörleri

•Yaş •%TVYA •İnhalasyon yanığı ◦Mortaliteyi yaklaşık üç kat artırır ve bazı hasta gruplarında LD-50’yi %25 oranında düşürür.

Mortalite Tahmini İçin Kullanılan Skorlar

•Baux Skoru ◦Baux skoru, hastanın yaşı ile yanık %TVYA’sının toplamıdır. ◦2010’da yayınlanan, inhalasyon yaralanmasını da içeren revize edilmiş skor günümüzde daha yaygın kullanılmaktadır. •Belgian Outcome in Burn Injury Score, Abbreviated Burn Severity Index, FLAMES Score ve Ryan Score gibi birçok skor da dünya genelinde kullanılmıştır. •Ayrıca yanığa özgü olmayan genel mortalite skorları da (ör. SOFA – Sequential Organ Failure Assessment) kullanılmaktadır.

3. Etiyoloji

İnhalasyon Yaralanması

•Üst havayolunun termal hasarı ve alt havayolunun kimyasal hasarı ile oluşur. ◦Karbonmonoksit ve siyanür gibi maddelerin inhalasyonu.

4. Anatomi, Fizyoloji ve Patofizyoloji

4.1. Anatomi ve Fizyoloji

Deri, insan vücudunun en büyük organıdır ve iç ve dış çevre arasında bir bariyer görevi görerek sıvı kaybını ve mikrobiyal invazyonu en aza indirir. Deri, epidermis ve dermisten oluşur. Bunlarda toplamda yedi tabakadan oluşur. Epidermis koruyucu tabaka veya bariyer olarak görev yapar. Dermis ise ısı düzenlemesi, su dengesi, immün gözetim, duyu ve derinin mekanik özelliklerinin büyük kısmını sağlayan yapıları içerir. •Epidermis beş tabakalıdır. ◦Stratum Korneum ▪Çekirdeksiz ölü hücrelerin oluşturduğu desquamasyonun görüldüğü tabakadır. Dökülen bu tabakayı stratum bazaledeki hücreler yeniden oluşturur. ◦Stratum Lucidum ▪Eleinden zengin olan şeffaf bir tabakadır. El içi, ayak tabanı ve dudakta yoğun olarak bulunur. ◦Stratum Granülosum ◦Stratum Spinosum ▪Epidermise sağlamlık kazandırır. Desmosom ve langerhans hücreleri bulunur. ◦Stratum Bazale ▪Melanositler bulunur, melanin sentezler. Melanin keratinositlerin içinde depolanır. •Dermis iki tabaklıdır. ◦Dış papiller tabaka ◦Derin retiküler tabaka ▪Derinin en kalın ve basınç-çekme kuvvetlerine karşı en dayanıklı tabakasıdır. •Infupoint: ◦Hipodermis ya da subkutan doku derinin bir parçası değildir; ancak deri ile altta yatan yapıları birbirine bağlayan subkutan yağ ve bağ dokusunu içerir. ◦Derideki tüm uyarılar sempatik sistem ile uyarılır. Parasempatik innervasyonu yoktur. ◦Bül nasıl oluşur? ▪Epidermisin kendi tabakaları arasındaki veya epidermis ve dermis arasındaki bağlantıların hasar görmesi ile oluşur. ▫İntraepidermal bül ▫Subepidermal bül Derinin kalınlığı ve dayanıklılığı vücuttaki yerine (en kalın ayak tabanında, en ince göz kapağında) ve bireyin yaşına bağlıdır; maksimum deri kalınlığı orta yaşta görülür. Derinin hasarı veya kaybı, önemli hacim kaybına, ısı düzenlenmesinde bozulmaya ve olası enfeksiyona yol açabilir.

4.2. Patofizyoloji

Termal Yanık Patofizyolojisi

Termal yanıklar, vücut yüzeylerinin ısı formundaki enerjiye maruz kalması sonucu ortaya çıkar. Yaralanmanın boyutu; derinin veya epitel yüzeyin bütünlüğü, etkene ait sıcaklık ve maruziyet süresi ile doğrudan ilişkilidir. Daha yüksek sıcaklıklar (41 °C’den itibaren) hücresel proteinlerin denatürasyonuna ve koagülatif nekroza yol açar. •Termal yaralanma yalnızca lokal olaylar zincirini tetiklemekle kalmaz, özellikle geniş yanıklarda sistemik yanıtlarla da sonuçlanır. ◦Lokal süreçler inflamasyon, immün hücrelerin aktivasyonu ve agregasyonunu içerir. Buna ek olarak endotelyal hasara bağlı vazokonstriksiyon, dilatasyon, ödem ve reperfüzyon gelişir; bu da reaktif oksijen türleri ve toksik sitokinlerin üretimi ile sonuçlanır. ◦Sistemik süreçler ise yalnızca inflamatuvar, sitokin ve immünolojik yanıtları değil, aynı zamanda metabolik ve endokrin yanıtları da kapsar. •Yanık sonrası gerçekleşen patofizyolojik fazlar: ◦Başlangıç resüsitasyon fazı (hipodinamik veya ebb fazı) ▪Yanığın ilk 24–72 saati içinde görülür. ▫Sitokin ile inflamatuvar yolak aktivasyonu, reaktif oksijen türlerinin sistemik dolaşımı ile karakterizedir. Bunun sonucunda transmembran potansiyellerinde yaygın değişiklikler, plazma ekstravazasyonu ve ödem oluşur. ▪Bu süreç bifazik seyir gösterebilir ▫Yanıktan sonraki ilk saatte en şiddetli olup 12–24. saatlerde tekrar alevlenebilir. ▫Ya da tek pik yaparak ilk 8 saatte belirginleşir ve takip eden 16 saatte yavaş ancak istikrarlı bir azalma gösterir. Sonuç olarak vasküler direnç artar, kardiyak output azalır ve yaygın organ hasarı gelişir. ▪Ortaya çıkan hipoproteinemi ve kapiller kaçak nedeniyle onkotik ve hidrostatik güçler arasında dengesizlik gelişir, bu evrede resüsitasyon hayati önem taşır. ◦Hiperdinamik veya hipermetabolik akım fazı ▪Yaralanmadan 24–72 saat sonra başlar. ▪Vasküler permeabilite ve sistemik vasküler direnç azalırken, kalp hızı ve kardiyak output artar; metabolik hız iki ila üç katına kadar çıkabilir. ▪İlave sistemik etkiler arasında immün yetmezlik, insülin direnci, renal ve hepatik disfonksiyon, serum trigliseridleri ve serbest yağ asitlerinde artış, kas yıkımı, barsak mukozasında bozulma ile absorptif kapasitenin azalması ve büyüme hormonu, TSH, T3, T4 ve testosteron düzeylerinde azalma gibi hormonal değişiklikler yer alır. Klasik olarak deride yanık yaralanmasının üç zonu vardır. •Periferal reversibl hiperemi veya inflamasyon zonu •Ara ve potansiyel olarak reversibl staz veya iskemi zonu •Merkezi koagülasyon veya irreversibl nekroz zonu Tüm bu mekanizmalar yaralanma sonrası hemen doku kaybına neden olur. Bu yüzden hem acil serviste hem de yara iyileşmesinin üç fazı boyunca (inflamatuvar faz, proliferatif faz ve yeniden şekillenme fazı) yanık vakaları iyi yönetilmezse yanık yaralanması progrese olabilir. Uygun tedavi başlatılmadığında yanık şoku gelişir ve bu da organ yetmezliği ve ölüme yol açar. Yanık şoku, hem yaralanma bölgesinde hem de tüm vücutta makro- ve mikrosirkülatuvar bozulma ile hücresel hasar ile karakterizedir.

Yanık yaralanmaları, epidermal bariyerin kaybı ve kapiller permeabilitenin artışı nedeniyle önemli sıvı kayıpları ve sıvı kaymaları ile sonuçlanır. Yanığın erken evrelerinde plazma proteinlerinin interstisyel alana sızması, onkotik basıncı artırarak sıvı kaymalarına ve doku ödemine daha fazla katkıda bulunur. Bu nedenle yanık bakımının temel odak noktalarından biri, doku perfüzyonunu yeniden sağlamak ve hipovolemik şoku önlemek için sıvı resüsitasyonudur.

Karbonmonoksit ve Siyanür Zehirlenmesi

Kapalı alanlarda yanmış hastalarda CO maruziyeti her zaman varsayılmalıdır. CO zehirlenmesinin tanısı, esas olarak maruziyet öyküsü ve COHb’nin doğrudan ölçümü ile konur. Hemoglobinin CO’ya oksijenden 200 kat daha fazla afinitesi vardır. Bu nedenle CO, hemoglobin molekülünden oksijeni uzaklaştırır ve oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. CO’nun eliminasyon yarı ömrü, hasta oda havası soluduğunda yaklaşık 4 saattir; ancak hasta %100 oksijen soluduğunda bu süre 40–50 dakikaya indirilebilir. •CO zehirlenmesi olan bir hastada standart nabız oksimetresi %98–100 satürasyon gösterebilir fakat bu, gerçek oksijen satürasyonunu yansıtmaz; gerçek değer ABG’den elde edilmelidir. Özel ko-oksimetri cihazları kullanılabilir, ancak bu yaygın olarak mevcut değildir. Yanığın kapalı alanda oluştuğu durumlarda yanma ürünlerinden kaynaklanan siyanür inhalasyonu da mümkündür. •Potansiyel siyanür toksisitesi bulguları, açıklanamayan dirençli hipotansiyon ve derin metabolik asidozdur.

İnhalasyon Yaralanması

Hücresel düzeyde üst havayolundaki termal hasarın etkisi, inflamasyonla karakterize kutanöz patofizyolojik yanıta benzer; immün hücrelerin aktivasyonu ve agregasyonu, ardından iskemi, ödem ve reperfüzyon hasarı gelişir. Ayrıca ısı, glottik kapanma refleksini uyararak hızlı asfiksiye ve ölüme yol açabilir. •Belirgin termal yaralanma sonrası ilerleyici havayolu ödemi oluşturabilir ve ilk başvurudan sonraki saatler içinde havayolu açıklığını tehdit edebilir. •İlk 24–48 saat içinde bronkokonstriksiyon, ülserasyon ve hemoraji, psödomembran oluşumu, surfaktan kaybı ve siliyer transport bozukluğu gibi ek komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar ventilasyon/perfüzyon (V/Q) uyumsuzluğuna, akciğer kompliyansında azalmaya, obstrüksiyona, barotravmaya, ölü boşluk ventilasyonunda artışa ve enfeksiyona yol açabilir. •Buna ek olarak, ◦Duman inhalasyonu, kimyasal veya partikül kaynaklı yaralanma yoluyla havayolu tıkanmasına neden olabilir. ◦Karbonmonoksit ve siyanür gibi maddelerin inhalasyonu ile inhalasyon yaralanması ile birlikte sistemik toksisite de gelişir.

Yanık Ağrısının Mekanizmaları

•Derideki nosiseptörlerin doğrudan uyarılması ve ağrı impulslarının A-delta ve C-fiberleri aracılığıyla iletimi •İnflamatuvar ağrı •Nöropatik ağrı (özellikle kronik dönemde)

Yanık ağrısının mekanizmaları

5. Klinik

5.1. Öykü

Tüm hastalarda olduğu gibi, en azından AMPLE öyküsü alınmalıdır. Yanık hastalarında özellikle şunlara dikkat edilmelidir: •Yanığın oluş mekanizması, •Temas süresi, •Yanığın koşulları, •Yaralanma zamanı. Hastalar, yangından kaçmaya çalışırken ek yaralanmalar yaşayabilir ve patlamalar; kırıklara, merkezi sinir sistemi, kardiyak, pulmoner ve abdominal yaralanmalara neden olabilir. Bazı yanıkların kasıtlı olabileceğini unutmayın. Bireyler, kendini yakarak intihar etmeye teşebbüs edebilir. Hem çocuklar hem de savunmasız yetişkinler istismara maruz kalabilir. Hastanın öyküsünü yanık paternine göre eşleştirin; eğer yaralanma öyküsü şüpheli ise, kasıtlı yaralanma ihtimalini göz önünde bulundurun.

5.2. İnhalasyon Yaralanması Klinik Bulguları

•Yüz yanıkları ◦Yüzde, burunda, orofarenkste veya balgamda karbon birikimi ◦Yanmış yüz veya burun kılları ◦Mukozal hasar veya ödem ◦Havayolu tıkanıklığı ya da solunumsal sıkıntı bulguları: ▪Hipoksi, dispne, taşipne, burun kanatlarının solunuma katılması, tripod pozisyonu, stridor, ses kısıklığı, aşırı salya (drooling) ▪Hırıltı (wheezing), Yardımcı solunum kaslarının kullanımı •Klinik bulguların belirsiz olduğu durumlarda inhale yaralanmasını doğrulamak için fleksibl veya rijid video laringoskopi ile direkt görüntüleme yapılabilir. Yanıkların patlama veya eksplozif bir olay sonucu meydana geldiği durumlarda, klinisyenler künt veya penetran travmaya yönelik standart travma değerlendirmesi de yapmalıdır. Yanık hastalarında, inhale yaralanma olsun ya da olmasın, ARDS gelişme riski yüksektir. Kapalı alanlarda yanmış hastalarda CO maruziyeti her zaman varsayılmalıdır. CO zehirlenmesinin tanısı, esas olarak maruziyet öyküsü ve COHb’nin doğrudan ölçümü ile konur. COHb seviyesi <%20 olan hastalarda fiziksel semptom olmayabilir. Daha yüksek COHb seviyeleri şu sonuçlara yol açabilir: •Baş ağrısı ve bulantı (%20–30) •Konfüzyon (%30–40) •Koma (%40–60) •Ölüm (>%60)

5.3. Elektrik Akımına Bağlı ve Yıldırım Çarpmalarına Bağlı Termal Yanıklar

Elektrik Akımına Bağlı ve Yıldırım Çarpmalarına Bağlı Termal Yanıklar

•Elektrotermal yanıklar, vücudun bir elektrik devresinin parçası haline gelmesiyle oluşan klasik yaralanma tipidir ve temas noktası yaralarıyla birlikte görülür. Bu tür yanıklarda yoğun ısı üretimi meydana gelir. Elektrik yaralanması sonrasında yüzeyel, kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta termal yanıklar gelişebilir.
◦Kuru cilt yüksek bir direnç gösterir (yaklaşık 100.000 ohm) ve akıma maruz kaldığında ısı üretir; bu da ciltte yanıklara ve çevre dokularda ısı hasarına yol açar. Ancak kuru cilt, iç organları koruyucu etkiye sahiptir, çünkü akımın vücuda geçmesini engeller. ◦Bu koruyucu etki ıslak ciltte kaybolur; çünkü ıslak cilt çok daha düşük bir dirence sahiptir (2500 ohm’un altında) ve daha az ısı üretir, ancak aynı voltajda çok daha fazla akımı iç organlara iletir. •Cilt sıcaklığı 50°C’ye (122°F) yükseldiğinde, 20 saniye boyunca mm² başına yaklaşık 20–35 mA akıma maruz kalmak, bül oluşmasına yol açar. Aynı süre boyunca mm² başına 75 mA’lik akım maruziyeti ise cilt sıcaklığını 90°C’ye (194°F) çıkarabilir ve daha ağır yanıklara ve kömürleşmeye (karbonizasyona) neden olur. •Yanıklar en sık olarak: ◦Elektrik temas noktalarında ◦Ve yaralanma sırasında yere temas eden vücut bölgelerinde görülür. •Elektrik çarpmasına bağlı oluşan giriş ve çıkış yanıkları, çoğu zaman elektrik akımının vücut içinde izlediği gerçek rotayı yansıtmaz. ◦Yani, örneğin akım elden girip ayaktan çıkmış olabilir; ancak ciltteki yanık sadece el ve ayakta küçük bir iz bırakırken, akım aslında göğüs boşluğundan, kalpten veya kas dokularının içinden geçmiş olabilir. Ciltte bu “yolu” açıkça göremezsiniz. •Elektrik yanıklarında yüzeyde hafif bir giriş yanığı olsa bile, derin dokularda ciddi hasar meydana gelmiş olabilir. ◦Acil hekimi, “buzdağının görünmeyen kısmı”nı yani derin doku hasarlarını da akılda tutarak hasta yönetimini planlamalıdır. ▪Bu yüzden bu hastalar mutlaka kompartman sendromu, kas nekrozu, rabdomiyoliz, iç organ hasarı açısından yakından izlenmelidir. •Elektrik yaralanmalarında görülen diğer yanık tipleri: ◦Alev yanıkları ▪Elektrik kaynağına yakın giysilerin ateş almasıyla meydana gelir. Bu, yıldırım çarpması sonrasında da nadiren görülebilir.
▫Ayrıca mücevher, çelik burunlu ayakkabı, kemer tokası, fermuar gibi metal objeler, yıldırım çarpması sonrası aşırı ısınarak hem yüzeyel hem de derin yanıklara yol açabilir. İlginç şekilde, bu metal eşyaları takmak, kişinin yıldırıma maruz kalma olasılığını da artırabilir. ◦Elektrik ark yanıkları: Kuru, beyaz merkezli cilt yanıklarıyla birlikte derin kas ve doku hasarı görülür. ◦Elektrik flaş yanıkları: Elektrik akımı deri üzerinden geçerek (flashover) yayılır. Bu durumda yaygın yüzeyel veya kısmi kalınlıkta yanıklar oluşur, ancak derin dokular genellikle korunur. ◦Lichtenberg şekilleri: ▪Yıldırımın flashover (yüzeyden geçiş) etkisi sonucu, deride hızla kaybolan, dallanma şeklinde “tüy benzeri” izler oluşabilir. Bu lezyonlar yıldırım yaralanmasına özgüdür (patognomonik) ◦Kissing burns : Eklemlerin büküldüğü bölgelerde, birbirine temas eden fleksör yüzeylerde oluşan özgün yanık tipidir. ◦Oral yanıklar: Genellikle küçük çocuklarda, uzatma kablolarını emme veya çiğneme sonucu oluşur.
Gecikmiş kanama riski nedeniyle özellikle tehlikelidir.

5.4. Fizik Muayene

Hastanın vitallerine bakılır. Solunum ve dolaşım sistemi değerlendirilir. Primer değerlendirme sırasında tüm ekstremitelerde periferik nabızlar mutlaka değerlendirilmelidir (ATLS 11). Tüm travma hastalarında olduğu gibi, pupillerin, GKS’nin ve tüm ekstremiteleri hareket ettirme yeteneğinin nörolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. Mental durum değişiklikleri, hipoksemi veya şokun erken tanısına yardımcı olabilir.

6. Laboratuvar ve Görüntüleme

6.1. Laboratuvar

Acil serviste yanık hastalarının değerlendirilmesi ve yönetiminde rutin laboratuvar testlerinin genellikle sınırlı değeri vardır. Ancak geniş, ciddi veya yatış gereken yanıklarda sıvı elektrolit kaybı açısından rutin kanların alınması önemlidir. Kapalı alanlarda yanmış hastalarda CO maruziyeti her zaman varsayılmalıdır. •Temel laboratuvarlar testleri: ◦Tam kan sayımı, elektrolit paneli, kan grubu ve cross-match, kan gazı, laktik asit ve koagülasyon testleri yapılmalıdır.

6.2. Görüntüleme

Göğüs radyografisi ve toraks BT bazı olgularda yardımcı olabilir; ancak bu incelemelerin zamanlaması konusunda bir görüş birliği yoktur. Ayrıca özellikle erken dönemde negatif görüntüleme sonuçları, inhale yaralanmayı dışlamak için kullanılmamalıdır. •İnhalasyon yanıklarında
◦Alt havayolu ya da akciğer tutulumunu değerlendirmek amacıyla: ▪Bilgisayarlı tomografi (BT) ▪Karboksihemoglobin ölçümü ▪Ksenon ile radyoizotop görüntüleme ▪Pulmoner fonksiyon testleri uygulanabilir.Ancak bunlar üst havayolu yaralanmasının ilk tanısal testleri değildir. ◦Günümüzde altın standart yöntem fleksibl laringoskopidir. ▪Görülen hasarın yorumlanmasına katkı sağlamak için sıklıkla Abbreviated Injury Score (AIS) kullanılır. Bu skor 0’dan (travma yok) 5’e (mukozal soyulma, nekroz ve havayolu tıkanıklığı) kadar derecelendirilir. •Entübe hastalarda: ◦Bronkoskopi hâlen altın standart yöntemdir. Hem inhale yaralanmanın tanısını koymak, hem şiddetini belirlemek, hem de ventilasyonu engelleyen hava yolu debrislerini ve sekresyonları temizlemek için kullanılır. Ayrıca, bronş lavaj sıvısında çözünür ürokinaz plazminojen aktivatör reseptörü (suPAR) varlığı, tanıya yardımcı olabilir ve prognozu öngörebilir.

Larinkste İnhalasyon Yanığı

7. Ayırıcı Tanı

Yanıkların tanısı ve etiyolojisi genellikle öykü ve muayene ile ortaya konur. Ancak öykü veremeyen hastalarda, dermatolojik bulgularla seyreden bazı hastalıklar yanık ile karıştırılabilir. Bunlar arasında: •Eritema multiforme, Stevens–Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekrolizis (TEN), stafilokokal haşlanmış deri sendromu (SSSS) ◦Nitekim Stevens–Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizis, mukokutanöz yüzeylerde hayatı tehdit edici erozyonlar ve geniş deri kayıplarına yol açabilir; bu nedenle klinik özellikleri ve tedavi yaklaşımları geniş yanıklara oldukça benzer. •İlaç ilişkili hipersensitivite sendromu •Subakut kutanöz lupus, nekrotizan fasiit, pemfigoid, pemfigus Çocuk veya yaşlı istismarı olasılığı her zaman akılda tutulmalı, özellikle öykü ile yanık paterni arasında uyumsuzluk olduğunda dikkatle değerlendirilmelidir. •

Klinisyenlerin, kasıtlı yanık yaralanmalarının hem çocuklarda hem de savunmasız yetişkinlerde meydana gelebileceğinin farkında olmaları önemlidir.

◦

Keskin kenarları olan temas paternleri şüphe uyandırmalıdır; bu tür paternler, sıcak bir nesnenin (örneğin ütü) hastanın üzerine bastırılmış olmasını yansıtabilir. Bir çocuğun ayak tabanlarındaki haşlanma yanıkları, çocuğun üzerine sıcak su dökülmesinden ziyade sıcak suyun içine yerleştirildiğini düşündürebilir. Kalçaların yanmadan korunmuş olması da klasik bir bulgudur; çünkü küvet veya leğen yüzeyiyle temas, zorla daldırma sırasında bu bölgeleri koruyabilir.

◦

Yaşlı veya bakıma muhtaç yetişkinlerde görülen banyo yanıkları da istismar veya ihmal açısından endişe vericidir. Yeni bir travmatik yaralanma (örneğin bir kırık) ile birlikte eski yanık yaralarının bulunması ya da farklı iyileşme evrelerinde yanıkların görülmesi de istismar şüphesini artırmalıdır. Her şeyden önemlisi, yaralanmanın mekanizması ve paterni, öyküyle uyumlu olmalıdır.

8. Komplikasyonlar

Kompartman sendromu, esnek olmayan bir vücut boşluğu içindeki basıncın artarak bu boşluk içindeki yapılara olan perfüzyonu engelleyecek seviyeye ulaşması sonucu ortaya çıkar. Yanıklarda bu durum, derin yanıklarda azalmış cilt elastikiyetinin ve yumuşak dokuda artmış ödemin birleşiminden kaynaklanır. •Beklenenden daha fazla ve uyaran ya da yaralanma ile orantısız ağrı •Etkilenen kasın pasif gerilmesinde ağrı •Etkilenen kompartmanda gergin şişlik •Etkilenen kompartmanın distalinde paresteziler veya duyuda değişiklik •Nabız kaybı (geç bulgu) Infupoint: Nabız kaybolduğunda, kası kurtarmak için çok geç olabilir; bu nedenle harekete geçmek için nabız kaybını beklemeyin. Eğer eskar bulunan bir ekstremitede kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa, yanmış deriyi serbest bırakmak için eskarotomi endikedir

9. Acil Yönetim

9.1. Resüsitatif Yaklaşım ve Sıvı Tedavisi

•Yanık hastalarına ilk yaklaşım resüsitatif yaklaşım ile birlikte termal maruziyeti durdurmaktır. ◦Sahada bu genellikle yangını söndürmek ve kişileri alev yanıklarına veya haşlanmalara neden olan ısı kaynağından uzaklaştırmakla başlar. Etkilenen bölgelerdeki kıyafet ve takılar çıkarılmaldır. ◦Katran gibi yapışkan maddeler söz konusu olduğunda, yanıkların dokunulduğunda soğutulduğundan emin olun. ◦Kimyasal maruziyet varsa ▪Dekontaminasyon önceliklidir. ▪Kuru kimyasal tozları yaradan fırçalayarak temizleyin ve bol miktarda ılık suyla yıkayın (veya dekontaminasyon duşu kullanın). ◦Kontaminasyonlar veya is nemli bir bezle silinebilir. •Çevresel ekstremite yanıkları olan hastalarda periferik dolaşımı sürdürmek için tüm takıları veya daraltıcı giysi materyallerini çıkartılmalı, ekstremiteler yükseltmeli ve etkilenen ekstremitelerin nörovasküler durumunu sık sık değerlendirmelidir. •Soğutma ◦Yanık yaralarını oda sıcaklığındaki akan musluk suyu ile 20 dakika boyunca soğutun. ▪Soğutma, yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde başlatıldığında etkili olabilir. ▪Doğrudan buz veya buzlu su uygulamasından kaçınılmalıdır; çünkü ek doku hasarına yol açabilir. •Yanma süreci durdurulduktan sonra, hastayı hızla sıcak, temiz, kuru çarşaflarla örtün ve hipotermiyi önleyin. •A-B-C resüsitatif yaklaşım uygulanır. ◦

▪Yanık hastalarının yönetiminde en kritik kararlardan biri, endotrakeal entübasyon gerekliliği ve bunun optimal zamanlamasıdır. Çünkü termal yaralanma öngörülebilir biçimde glottik ve supraglottik yapıların ödemine yol açar. Ödemin derecesi, maruz kalınan sıcaklık ve süresi ile ilişkilidir. ▪Bazı hastalar acil entübasyon ihtiyacı ile başvurabilirken, bazıları sadece boğaz ağrısı veya hafif ses kısıklığı ile gelebilir. Ancak özellikle sıvı resüsitasyonu sırasında ilk birkaç saat içinde ödemin ilerlemesi beklenir. Bu nedenle havayolu tıkanıklığı veya gecikmiş solunumsal bozulmaya işaret eden klinik belirti ve semptomların dikkatle takip edilmesi gerekir. ▪Erken, hatta gerekirse hemen entübasyon endikasyonları (Rosen's) ▫Bilinç bozukluğu, kapalı alanda maruziyet öyküsü, Duman inhalasyonu şüphesi ▫Orta–ağır yüz veya orofarenks yanıkları, sirkumferansiyel boyun yanıkları ▫Disfaji, stridor, ses kısıklığı, orofarenkste is (soot) birikimi, yanmış burun veya yüz kılları ▫Oksijenasyon veya ventilasyon bozukluğu bulguları, laringoskopi veya bronkoskopide görülen hasar ▫Büyük yanıklar (≥%40 TVYA) ▫Infupoint: Solunum sıkıntısı belirtileri ile başvuran hastalar entübe edilmelidir. •Yanıklı bir hastada havayolu tıkanıklığının hemen ortaya çıkmayabileceğini unutmayın; havayolu durumundaki değişiklikler açısından hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir. ▫ATLS 11 Acil Entübasyon kriterleri: •Havayolu obstrüksiyonu bulguları (ses kısıklığı, stridor, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, sternum çekilmesi) •Solunum yetmezliği bulguları (sekresyonları temizleyememe, solunum yorgunluğu, oksijenlenme veya ventilasyon bozukluğu) •Bilinç düzeyinde azalma ve havayolu koruyucu reflekslerin bozulması •Diğer durumlar (entübasyon gerekebilecek): •Çok geniş total vücut yüzey alanını (TVYA) tutan alev yanıkları (genellikle >%40–50) •Yaygın ve derin yüz yanıkları •Ağız içindeki yanıklar ▪Tek bir bulgu, entübasyon gerekliliğini güvenilir şekilde öngöremez. Ancak yukarıda belirtilen kriterleri taşımayan hastalar genellikle entübe edilmemeli, bunun yerine yakın gözlem altında tutulmalıdır. Şu anda inhale yaralanmayı tanımlamak veya havayolu bozulmasını öngörmek için tutarlı, valide edilmiş bir kriter veya skorlama sistemi yoktur. Hatta, başlangıçta yapılan doğrudan havayolu görüntülemesi bile entübasyon ihtiyacını her zaman doğru şekilde tahmin edemeyebilir. ▪Şüphe durumunda: Erken entübasyon genellikle önerilir. Ancak semptomların hafif olduğu ve öykünün belirsiz olduğu durumlarda, erken entübasyon yerine fleksibl laringoskopi ile değerlendirme stratejisi kullanılabilir ve bu yaklaşım sonuçları iyileştirebilir. ▪Altın standart: Havayolu yaralanması ve entübasyon gerekliliğini doğrulamanın en iyi yolu, gerektiğinde hafif–orta sedasyon ve topikal anestezi desteğiyle fleksibl veya rijid laringoskopi ile doğrudan görüntülemedir. Klinik durum değişirse tekrar laringoskopi veya entübasyon yapılmalıdır. ▪İnhalasyon yanıklı ve zor havayolu öngörülen hastalarda: ▫Uyanık entübasyon (bol topikal anestezik, gerekirse ek sedasyon) tercih edilen yöntemdir. ▫Eğer entübasyon erken dönemde yapılıyorsa ve belirgin ödem gelişmemişse, video laringoskopi ile hızlı sıralı entübasyon (RSI) da makul bir yaklaşımdır. ▫Eğer “entübe edilemiyor, oksijenlendirilemiyor” durumu gelişirse, başarısız havayolu algoritması uygulanmalıdır. ▪Gereksiz entübasyon ve mekanik ventilasyonun komplikasyonları: ▫Üst havayolu travması, Pnömoni, Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ◦

▪Oksijen satürasyon hedefi nemlendirilmiş tamamlayıcı oksijen verilerek SpO₂>%92 olmalıdır (Rosen's). ▫ATLS 11, tüm yanık hastalarına, primer muayene sırasında %100 oksijen verilmelidir. •CO’nun eliminasyon yarı ömrü, hasta oda havası soluduğunda yaklaşık 4 saattir; ancak hasta %100 oksijen soluduğunda bu süre 40–50 dakikaya indirilebilir. •Kritik yanık yaralanması olan bir hastanın primer resüsitasyonu sırasında hiperbarik oksijen tedavisinin yeri yoktur. ▪Non-invaziv ventilasyon (NIV); uyanık, koopere, spontan solunumu olan, hemodinamik olarak stabil ve havayolunu koruyabilen hastalarda düşünülebilir. ▪İnhale beta-agonistler, inhalasyon yaralanmasına bağlı bronkokonstriksiyonu azaltmak için uygulanabilir. ▪Entübe hastalarda mekanik ventilasyon sırasında ek akciğer hasarını önlemek için akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri çok önemlidir. ▫Düşük tidal volüm: Öngörülen vücut ağırlığına göre 6 mL/kg ▫Pik basınç: <35 mmHg tutulmalı ◦

C: Dolaşım desteği ve Sıvı Tedavisi

▪Geniş yanığı olan hastalarda sıvı resüsitasyonu endikedir. Geniş yanık için kriterler: ▫Erişkinlerde >%20 TVYA ▫Çocuklarda >%10 TVYA) ▪Geniş yanığı olan hastalarda ▫İki geniş lümenli damar yolu açılmalı (Mümkünse yanık alanından IV girişim yapılmamalıdır.) ▫Sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır. Sıvı resüsitasyonu yapılan hastalara üriner kateter takılmalıdır. (ATLS 11) ▫Gerekli sıvı miktarı hesaplanmadan American Burn Association (ABA) önerilerine ve ATLS 11'e göre hasta ile ilk karşılama anında yani prehospital, ampirik olarak aşağıdaki sıvılar başlanmalıdır: •≤5 yaş: 125 mL/sa laktatlı Ringer (LR) •6–13 yaş: 250 mL/sa LR •≥14 yaş: 500 mL/sa LR başlanmalı •Infupoint: •Sıvı başlanması gecikir ise yanık şoku gelişme ihtimali daha da artar. •Bolus sıvı uygulaması —hasta hipotansif değilse veya ciddi hipovolemi bulguları yoksa— önerilmez. ◦Çünkü bolus sıvılar, intravasküler hacmi artırmaktan çok “üçüncü boşluğa” sıvı kaçışını teşvik eder. ▪Yanık hastalarında sıvı gereksinimini hesaplamak için birçok formül önerilmiştir. En yaygın kullanılan yöntem, Parkland formülüdür. Bu formül, yaralanmadan sonraki ilk 24 saatteki sıvı gereksinimini hesaplar. ▫Parkland Formülü •4 mL/kg/%TVYA önerilse de, •Pratikte hastaların ilk 24 saatte ortalama 4,6–6,3 mL/kg/%TVYA aldığı gösterilmiştir. Bu durum aşırı resüsitasyon (fluid creep) riskini artırır. ▫Modified Brooke formülü •2 mL/kg/%TVYA ▫American Burn Association (ABA) önerileri: •≤30 kg bebek ve küçük çocuklar: 3 mL/kg/%TVYA + idame sıvısı olarak D5LR •<14 yaş tüm çocuklar: 3 mL/kg/%TVYA •Tüm diğer erişkin ve çocuklarda (termal yanık): 2 mL/kg/%TVYA ▪Örnek: 100 kg ağırlığında ve %80 TBSA yanığı olan bir erkeğin, ▫24 saat içinde 2 × 80 × 100 = 16.000 mL kristalloid sıvı resüsitasyonu ihtiyacı vardır. ▪Düzeltilmiş Sıvı Hesabı ▫Toplam sıvı hacmi tahmini, düzeltilmiş sıvı hızını elde etmek için 16’ya bölünmelidir. ▪Hangi sıvıyı verelim? ▫Ringer Laktat önerilmektedir. ▪Ne kadar hızda verelim? ▫Prehospital fazda (yanık TBSA’sı doğru bir şekilde tahmin edilmeden önce) saatte 500 mL alması gerekirken, sıvı hızı sekonder değerlendirme sırasında 1000 mL/saate çıkarılmalıdır. Sonraki saatlerde, sıvı hızı idrar çıkışı yanıtına göre azaltılmalıdır (ATLS 11). ▫Sıvı resüsitasyonunda hesaplanan miktarın yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı ise sonraki 16 saatte verilir (Rosen's). •ATLS bunun için geleneksel vurgusu yapmıştır. Önemle vurgulanmalıdır ki, geleneksel formüller esasen yanık TBSA’sı bilindikten sonra düzeltilmiş sıvı hızlarını hesaplamak için kullanışlıdır. ▪Acil serviste soğuk sıvılar, çevresel faktörler ve açık havaya maruz kalma, doğal olarak hipotermiye neden olabilir. Yanık hastaları, termoregülatuvar fonksiyonları bozulmuş olduğundan bu duruma özellikle hassastır. Bu yüzden hipotermiden kaçınmak gerekir. ▫Büyük yanığı olan hastalarda çekirdek ısının sürekli monitörize edilmesi önerilir. ▪Infupoint: ▫Bu formüller sadece başlangıç rehberidir. Hastanın klinik yanıtına göre sık ayarlamalar yapılmalıdır. Klinik yanıt için izlenmesi gerekenler: •Vital bulgular, Mental Durum, Sıvı durumu değerlendirmesi (örn. ultrason ile) •Saatlik idrar çıkışı •Hedef idrar çıkışı:0,5 – 1,0 mL/kg/sa olarak önerilir. ◦ATLS 11 ▪Yetişkinlerde hedef saatlik idrar çıkışı 30–50 mL/sa (genellikle 0,5 mL/kg/sa eşdeğeri) ▪Pediatrik hastalarda (yaş <14 yıl) hedef 1 mL/kg/sa’dır. ▪İdrar çıkışı hedefin altında olan hastalarda, yanık resüsitasyon sıvı hızı %10–30 artırılmalıdır. İdrar çıkışı hedefin üzerinde olan hastalarda ise sıvı hızı %10–30 azaltılmalıdır. ▪Temel prensip, sıvı resüsitasyonunun hastanın yanıtına göre ayarlanması gerektiğidir. •Osmotik diüreze (örn. glikozüri, alkol veya mannitol kullanımı) dikkat edilmelidir; bu durum, idrar çıkışının etkin perfüzyonun bir göstergesi olarak kullanılabilirliğini azaltır. ▪Aşırı sıvı resüsitasyonu ▫Aşırı agresif sıvı resüsitasyonu “fluid creep” olarak adlandırılır ve ciddi sonuçlara yol açabilir: •Lokal doku ödeminde artış ve yanığın derinleşmesi, pulmoner ödem •Ekstremite kompartman sendromu, Abdominal kompartman sendromu

Tablo: Termal Yanık Hastalarında Başlangıç Ventilatör Ayarları

Parametre	Öneri
Tidal volüm (VT)	6–8 mL/kg
Solunum sayısı	Erişkin: 8–12/dk Çocuk: 12–45/dk
Plato basıncı	<35 cm H₂O
İ/E oranı	1:1 – 1:3
Akım hızı (Flow)	40–100 L/dk
PEEP	8 cm H₂O
Kısaltmalar: İ/E: inspirasyon/ekspirasyon; PEEP: ekspirasyon sonu pozitif basınç. Bununla birlikte inhalasyon yaralanmalı hastalarda en uygun ventilasyon yöntemi tartışmalıdır. Geleneksel modlar (ör. assist-control) kullanılabilir.

Tablo: Termal/Kimyasal ve Elektrik Yanıkları İçin Yaşa Dayalı Düzeltilmiş Saatlik Sıvı Hızları ve İdrar Çıkış Hedefleri (ATLS 11)

Kategori	Yaş ve Kilo	Ayar. Saatlik Sıvı Hızı (ml/sa)	İdrar Çıkış Hedefi
Termal veya Kimyasal Yanık	Yetişkinler ve ≥13 yaş çocuklar	2 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	0,5 ml/kg/sa (30–50 ml/sa)
	<13 yaş çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	1 ml/kg/sa
	İnfantlar ve ≤30 kg küçük çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 + D5LR idame hızı	1 ml/kg/sa
Elektrik Yanığı	Tüm yaşlar	4 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 (<13 yaş çocuklarda D5LR idame eklenir)	1–1,5 ml/kg/sa idrar rengi açılana kadar

9.2. Lokal Yara Bakımı

Yanık bakımında en önemli amaçlardan biri, yarayı ek hasar ve enfeksiyondan korumak ve iyileşmeye en uygun nemli bir yara ortamı sağlamaktır. Taze bir yanık, kontaminasyondan korunması gereken temiz bir alandır. •Yanıklar sabun ve su ile nazikçe temizlenmelidir. Sonrasında temiz bir örtü ile kapatılarak ek travma ve ağrı azaltılmalıdır. •Sevk edilecek hastalarda yara tedavisi genellikle yanık ünitesinde yapılmalı, ancak nakil öncesinde yanıklar temizlenip temiz ve yapışmayan bir pansumanla kapatılmalıdır. •Tüm yanık hastalarının tetanoz aşı durumları uygun şekilde güncellenmelidir. •

Yüzeyel yanıklar:

◦Lokal tedavi gerekmez. Ancak topikal NSAİİ veya aloe vera uygulanması ağrıyı azaltabilir. ◦Büller (kabarcıklar): ▪Yönetimi hâlâ tartışmalıdır. Uygulamalar bölgelere göre değişmekle birlikte, genel yaklaşım büllerin intakt bırakılmasıdır. ▫ATLS 11 de "Acil serviste bülleri patlatmak veya antiseptik bir ajan uygulamak gerekli değildir, çünkü bu bakım sevk edilen merkezde sağlanacaktır" denmektedir. ▪Konsensüs olmamakla birlikte, çok büyük veya gergin büller ile eklem üzerindekiler sıvının boşalması için puncture edilmelidir; ancak tamamen deroofing yapılmamalıdır. ▫İntakt büller: •Bariyer görevi görür, nemli ortam sağlar ve iyileşmeyi uyaran hücreler ile sinyal molekülleri içerir. •Ancak aynı zamanda mikrosirkülasyon hasarına yol açan maddeler barındırır, inflamatuvar yanıtı artırır ve yarada mekanik bası oluşturur. ▫Rüptüre olmuş büller ve yapışmayan nekrotik doku: •Nazikçe, manuel olarak veya topikal ajanlarla uzaklaştırılmalıdır. ◦Pansuman ▪Deri grefti gerektirmeyen hastalarda (kısmi kalınlık yanıklar, küçük tam kalınlık yanıklar) uygulanacak pansumanlar hâlâ yoğun tartışma konusudur. Genel olarak yanık yaraları iyileşme sürecinde kapalı tutulmalıdır. Sıkı ve kompresif pansumanlardan kaçınılmalıdır. ▫Yanığın derinliği ve yeri, ağrı düzeyi, yaranın durumu, nemi, eksuda ve drenaj miktarı, enfeksiyon riskine göre pansuman özellikleri değişebilir. ▪Pansumanların amaçları: ▫Enfeksiyon ve kontaminasyonu önlemek, Uygun nem dengesini korumak ancak gaz değişimine izin vermek, Konfor sağlamak ▪Öneriler: ▫Merhem formüller tercih edilmelidir. Çünkü üst pansumana yapışmazlar. •Topikal genel antibakteriyel merhem uygulanması önerilir. •Petrolatum (vazelin), kontaminasyon riski düşük yaralarda kullanılabilir. •Gümüş sülfadiazin krem: •Artık çoğu yanık için önerilmemektedir. Birçok sistematik derleme, gümüş sülfadiazinin diğer pansumanlara göre daha kötü iyileşme sonuçları ile ilişkili olduğunu göstermiştir •Hyaluronik asit (çinko ile veya tek başına) •Poliheksanid/betain jel → etkili bulunmuştur ▫Topikal Ajanlara Alternatif: •Oklüzif pansumanlar: Daha pahalı ve daha az ulaşılabilir •Petrolatum gazlı bez •

Tam Kalınlık Yanıklar

◦Standart yaklaşım, mümkünse erken eksizyon ve otogreft ile greftlemedir. ◦Geniş yanıkları olan hastalarda geçici allogreft, ksenogreft, deri ikameleri veya dermal analoglar gerekebilir. ◦Preklinik ve klinik çalışmalarda çok sayıda yenilikçi tedavi araştırılmıştır; ancak bunlar henüz acil servis uygulamaları için önerilmemektedir. ▪Ilık su, simvastatin, eritropoietin, sezyum nitrat, Askorbik Asit, Büyüme Faktörleri •Profilaktik antibiyotik önerilmez (ATLS 11). ◦Elektrik yanıklarında UpToDate ▪Topikal antibiyotik profilaksisi, yüzeyel olmayan yanıklarda endikedir. ▫İntravenöz (IV) antibiyotik profilaksisinin yararı ise tartışmalıdır.
Bazı hekimler, myonekroz bildirilmiş olduğundan, Clostridium türlerini kapsayacak şekilde penisilin uygulanmasını tercih eder.

Tablo: İlk Yara Bakımı Önerileri (ATLS 11)

Öneri	Gerekçe
Transfer için streç film veya yapışmayan pansumanlar kullanın	Kuru pansumanlar küçük, yüzeysel yanıklara yapışır. Yanıta göre titre edilebilen, daha hızlı ağrı kontrolü sağlar.
Analjezi için küçük, tekrarlayan IV opioid dozları kullanın
Yüzeysel yaraların kurumasını önleyin	Kuruma ağrıyı artırabilir.
Pansumanları sıkılık ve konstriksiyon açısından sık değerlendirin	Özellikle ödem geliştikçe, sıkı pansuman ve bağlara bağlı derin doku hasarı gelişebilir.
Sıkan yüzükleri, takıları ve kıyafetleri erken çıkarın
Derin çevresel (circumferansiyel) yanıklara karşı dikkatli olun	Ödemin gelişmesinin zaman aldığını unutmayın.
Bu olgularda nabızları izleyin ve etkilenen ekstremiteleri elevasyona alın	Eskarlı yanık derisi genişleyemez; hastalarda konstrikte eden yanık eskarına bağlı derin doku hasarı gelişebilir. Derin çevresel yanıklar eskarotomi gerektirebilir.

9.3. Destek Tedavi

•Analjezi ◦Yanık hastalarında ağrı genellikle yetersiz tedavi edilir. ◦Hafif–orta ağrı: ▪Parasetamol (asetaminofen) ▫Erişkin: 500 mg PO, 4–6 saatte bir ▫Çocuk: 10–15 mg/kg/doz PO ▪NSAİİ’ler (örn. ibuprofen) ▫Erişkin: 400–800 mg PO, 8 saatte bir ▫Çocuk: 10 mg/kg/doz PO ▫⚠️ Şiddetli yanığı veya şoku olan hastalarda NSAİİ’den kaçınılmalı. ◦Şiddetli veya atak (breakthrough) ağrı: ◦Fentanil: 1–2 mcg/kg IV (erişkin & çocuk) ◦Morfin: Erişkin: 2–4 mg IV; Çocuk (<50 kg): 0,05 mg/kg IV ▪ve bu dozlar her 5–10 dakikada bir yeterli analjezi sağlanana kadar tekrarlanabilir. ◦Oksikodon: Erişkin: 5–10 mg PO; Çocuk (<50 kg): 0,1–0,2 mg/kg PO ◦Metadon (uzun etkili opioid): Uzun süreli veya sık doz ihtiyacı beklenen hastalarda düşünülebilir. ◦Anksiyolitikler (opioide ek): ▪Midazolam: Erişkin: 1–2 mg IV; Çocuk: 0,05–0,1 mg/kg IV (yaşa göre) ▪Lorazepam: Erişkin: 0,5–1 mg IV; Çocuk: 0,05 mg/kg IV ▪➝ Özellikle pansuman değişimi, debridman gibi prosedürlerde opioide eklenmesi daha etkilidir. ◦Alternatif/ek ajanlar: ▪Ketamin IV (0,15–0,3 mg/kg): Debridman ve pansuman sırasında ağrı skorlarını iyileştirir. Bazı merkezlerde sürekli ketamin infüzyonu da kullanılmaktadır. ▪IV lidokain, deksmedetomidin, nitröz oksit: Etkili olabilir. ▪Bölgesel anestezi: Uygun durumlarda sistemik tedaviye alternatif olabilir. ◦⚠️ İM enjeksiyonlardan kaçınılmalı (tetanoz aşısı dışında). Çünkü sıvı dengesi değişiklikleri, emilimi öngörülemez hale getirir. ◦Yanığın pansuman ile kapatılması, yanığın soğutulması ve bilişsel-davranışsal terapiler de analjezi yönetiminde önemli noktalardır. •Hipotermiden kaçınmak gerekir. •Kortikosteroidlerin ampirik kullanımı inhalasyon yaralanması yönetiminde önerilmez. •N-asetilsistein gibi mukolitikler verilebilir. Solunum sıkıntısı olan hastalarda inhaler beta agonistler kullanılabilir. •Duman inhalasyonu nedeniyle entübe edilen hastalarda pnömoni gelişme riski yüksektir. Bu riski azaltmak için: ◦Baş yükseltilir, düzenli ve etkin ağız bakımı yapılır, çevresel enfeksiyon kontrolü için bakımlar yapılır. ◦Ancak profilaktik antibiyotikler önerilmez.

9.4. Eskarotomi

Yanık hastalarında ekstremite veya karın çevresinde sirkumferansiyel ya da neredeyse sirkumferansiyel eskar var ise kompartman sendromu gelişebilir. Bu durumda eskarın insizyonla açılarak doku basıncının acil olarak serbestleştirilmesi (eskarotomi) gerekir. •Eskar nekrotik dokudan oluştuğu için eskarotomi genellikle az ağrılıdır ve minimal kan kaybı ile ilişkilidir. Elektrik koteri kullanımı kan kaybını daha da azaltabilir. •Etkili olabilmesi için insizyonlar subkutan dokuya kadar yapılmalı, böylece rijit eskarın açılması sağlanmalıdır. İnsizyonlar proksimal ve distal olarak sağlam dokuya biraz uzatılmalıdır. •Ekstremite yanıklarında insizyonlar medial ve lateral yapılır; alttaki hayati yapıların hasar görmemesine dikkat edilmelidir. El yanıklarında insizyonlar gerekirse parmaklara kadar uzatılabilir. •Nadiren fasiyotomi veya sinir dekompresyonu gerekebilir. •Abdominal yanıklarda eskarotominin yetersiz olduğu durumlarda dekompresif laparotomi veya peritoneal kateter uygulanabilir. Eskarotomi genellikle yanık yaralanmasının ilk birkaç saatinde nadiren gereklidir. Çoğunlukla, sıvı resüsitasyonu sonrası gelişen doku ödemi nedeniyle daha sonraki dönemde ihtiyaç duyulur. •Ekstremite eskarlarda: ◦Ağrı, solukluk (pallor), parestezi, paralizi, poikilotermi, nabız kaybı, oksimetre sinyallerinde azalma/olmama ◦Kompartman basıncının >30 mmHg olması •Peri-orbital eskar: Göz içi basıncının >30 mmHg olması •Göğüs eskarlarda: Artmış havayolu basınçları, azalmış tidal volümler, preload azalması, taşikardi •Abdominal eskarlarda: ◦Zayıf solunum kompliyansı, hemodinamik instabilite, enteral beslenme intoleransı ◦Azalmış idrar çıkışı, mesane basıncının >25 mmHg olması ▪Abdominal kompartman sendromu riski olan hastalarda mesane basıncı mutlaka izlenmelidir.

Özet olarak:

•Büyük Yanıklara Yaklaşım ◦Resüsitatif yaklaşım ▪Erken dönemde havayolu, solunum ve dolaşımın yönetimi ▪Yanık derinliğinin sürekli yeniden değerlendirilmesi ▪Yanığın daha derin tabakalara ilerlemesini ve enfeksiyon gelişimini önlemek için dikkatli yara bakımı zorunludur. •Küçük Yanıklara Yaklaşım ◦Soğutma ◦Toplam vücut yüzey alanı yüzdesinin (% TVYA) değerlendirilmesi ◦Doku derinliğinin belirlenmesi ◦Ağrı kontrolü ve lokal yara bakımı genellikle yeterlidir.

9.5. Kapalı Alan Maruziyeti

Kapalı Alan Maruziyetinde Şüpheli Siyanür Toksisitesi

•Şüphelenilecek durumlar ◦Sahada CPR uygulanması, Bilinç kaybı, GKS < 10, Laktat > 10, COHb > 10 •Tedavi ◦Antidot ▪Hidroksikobalamin

Kapalı Alan Maruziyetinde Şüpheli Karbonmonoksit Toksisitesi

•COHb düzeyi bilinmiyorsa, %100 oksijenle 4–6 saat süreyle ampirik tedavi uygulanması makuldür.

10. Kimyasal Yanıklar

Kimyasal yaralanmalar asitlere, alkalilere ve petrol ürünlerine maruziyet sonucu gelişebilir. Kimyasal yanıklar; temas süresi, kimyasalın konsantrasyonu ve miktarından etkilenir.

Kimyasal Yanıklarda Acil Yönetim

•Dekontaminasyon: ◦Eğer ciltte kuru toz varsa, suyla yıkamadan önce fırçalanarak uzaklaştırılmalıdır. ▪Aksi halde, kimyasal madde derhal bol miktarda ılık su ile en az 20–30 dakika boyunca, duş veya hortum kullanılarak yıkanarak temizlenmelidir. ▪Alkali yanıklar daha uzun süreli irrigasyon gerektirir. ▫İrrigasyonun etkinliğini değerlendirmek için etkilenen cildin pH’sı pH kâğıdı ile kontrol edilmelidir. ▪Nötralizan ajanlar, suyla irrigasyona göre herhangi bir avantaj sağlamaz, çünkü nötralizan madde ile reaksiyon ısı açığa çıkarabilir ve dokuya ek zarar verebilir. ◦Göz irrigasyonu ▪küçük çaplı bir kanül palpebral sulkusa yerleştirilebilir. ▪Hidroflorik asit yanıkları durumunda topikal kalsiyum derhal uygulanmalıdır. •Sistemik toksisite tehditlerini ele almak için gerektiğinde zehir danışma merkeziyle iletişime geçin.

11. Taburculuk ve Hasta Yönlendirme

Acil Serviste Yönetilebilecek Hastalar

•Yüzeyel yanıklar •Küçük kısmi kalınlık yanıklar •Seçilmiş küçük tam kalınlık yanıklar Bu hastaların mutlaka yakın takibi gerekir: 3–5 gün içinde yanık tedavisinde deneyimli bir aile hekimi ya da tercihen yanık konusunda uzman hekim (özellikle kısmi kalınlık ve tam kat yanıklarda) tarafından görülmelidir.

Sevk Edilecek Hastalar

•Büyük veya derin yanıklar, •Duyarlı bölgeleri (yüz, el, genital bölge, perine, majör eklemler) tutan yanıklar, •Önemli ek hastalığı (komorbiditesi) veya travması olan hastalar → yatış gerektirir. Ek olarak yanık merkezi sevk kriterleri aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.

Tablo: Yanık Merkezi’ne Sevk Kriterleri (Rosen's)

Kriter
Kısmi kalınlık yanıklar > %10 TVYA*
Yüz, el, genital bölge, perine veya majör eklemleri tutan yanıklar
Her yaş grubunda tam kalınlık yanıklar
Elektrik yanıkları (yıldırım dâhil)
Kimyasal yanıklar
İnhalasyon yaralanması
Yönetimi zorlaştırabilecek, iyileşmeyi uzatabilecek veya mortaliteyi etkileyebilecek eşlik eden tıbbi hastalığı olan hastalardaki yanıklar
Yanığa eşlik eden travması (örn. kırık) olan ve morbidite/mortalite açısından asıl riski yanığın oluşturduğu hastalar
Çocuk bakımı için nitelikli personel veya uygun ekipmanı olmayan hastanelerdeki yanıklı çocuklar
Özel sosyal, duygusal veya rehabilitatif müdahale gerektiren hastalardaki yanıklar

* TVYA: Toplam Vücut Yüzey Alanı.

Amerikan Yanık Derneği (ABA) – Nakil Kılavuzları (ATLS-11)

Yaralanma	Derhal Konsültasyon ve Nakil Düşünülmeli	Konsültasyon Önerisi
Termal Yanıklar	•Tam kalınlıkta (full-thickness) yanıklar •Kısmi kalınlıkta (partial-thickness) yanıklar ≥ %10 TBSA* •Yüz, eller, genital bölge, ayaklar, perine veya herhangi bir eklem üzerini içeren derin kısmi ya da tam kalınlıkta yanıklar •Eşlik eden komorbiditesi olan hastalar •Eşlik eden travmatik yaralanmaları olan hastalar •Yetersiz kontrol edilen ağrı	•Kısmi kalınlıkta yanıklar < %10 TBSA* •Her boyutta, derin olma potansiyeli taşıyan tüm yanıklar
İnhalasyon Yaralanması	Şüpheli inhalasyon yaralanması olan tüm hastalar	Yüzde flash (alev) yanığı, yanmış/kavrulmuş yüz kılları veya duman maruziyeti gibi olası inhalasyon bulguları olan hastalar
Pediatri (< 14 yaş veya < 30 kg)	Tüm pediatrik yanıklar; ağrı, pansuman değişimi gereksinimi, rehabilitasyon, hasta/bakıcı gereksinimleri veya kasıtlı travma şüphesi nedeniyle yanık merkezine sevkten fayda görebilir.
Kimyasal Yaralanmalar	Tüm kimyasal yaralanmalar
Elektrik Yaralanmaları	•Yüksek voltaj (≥ 1.000 V) elektrik yaralanmaları •Yıldırım yaralanması	Düşük voltaj (< 1.000 V) elektrik yaralanmalarında; gecikmiş semptom başlangıcı ve görme sorunlarını taramak amacıyla yanık merkezinde konsültasyon ve takip değerlendirmesi düşünülmelidir.

*TBSA: Total Body Surface Area (Toplam Vücut Yüzey Alanı)