1. Nedir?

1.1. Termal Yaralanmalar

Ateş veya alev yaralanmaları, haşlanma yaralanmaları ve sıcak cisimle temas sonucu oluşan yaralanmaları kapsar ve acil serviste yaygındır.

1.2. İnhalasyon Yaralanması

İnhalasyon yaralanması, üst havayolunun termal hasarı ve alt havayolunun kimyasal hasarı ile oluşur. Öyküde inhalasyon yaralanmasından şüphelendirebilecek durumlar: •Alev, duman veya aşırı ısıtılmış havaya maruziyet •Kapalı alanda bulunma, duman veya kimyasal buharlara kapalı bir alanda maruziyet öyküsü, havayolu yaralanmasından şüphelenmeyi artırmalıdır. ◦Kapalı alanlarda yanmış hastalarda CO maruziyeti her zaman varsayılmalıdır. Üst havayolu obstrüksiyonu riskini artıran faktörler; daha büyük yanık boyutu ve derinliği, baş ve yüzün derin yanıkları, ağız içindeki yanıklardır. Boyun ve gövdeyi sirküler olarak saran yanıklar da havayolu ve gaz değişimini bozabilir. İnhalasyon yaralanması kutanöz (cilt) yaralanma olmaksızın da ortaya çıkabilir. İnhalasyon yaralanmasının üç ana kategorisi vardır: •Supraglottik, •Subglottik ◦Subglottik inhalasyon yaralanmasının klinik bulguları sinsi olabilir ve ilk 12–24 saat içinde kademeli olarak ortaya çıkabilir. Şüphe duyulduğunda, hastanın orofarenksi inflamasyon, mukozal yaralanma, farinkste kurum ve ödem açısından dikkatlice muayene edilmelidir. •Sistemik zehirlenme

1.3. Yanık Derinliğine Göre Sınıflandırma

Yanık Derinliği ve Boyutunun Tahmin Edilmesi

Yanık derinliği ve boyutunun doğru tahmin edilmesi zordur; çünkü yanık yaralanması ilk saatler hatta günler içinde dinamik bir seyir gösterir. Fizik muayene, başlangıçta yanık şiddetini değerlendirmek için en hızlı yöntem olsa da, klinisyenler arasında tutarsız ve düşük doğrulukta olduğu gösterilmiştir. Özellikle derinlik tahmini güçtür; çünkü çoğu yanık tek tip derinlikte değildir, derinin kalınlığına bağlı olarak farklı görünümler sergileyebilir ve zamanla ilerleme eğilimindedir.

Derinlik

Rosen's Emergency Medicine 10th Edition'da yanıklar; yüzeyel, yüzeyel kısmi kalınlık, derin kısmi kalınlık, tam kalınlık, derin tam kalınlık ve beşinci derece olmak üzere altı kategoride ele alınmaktadır. ATLS 11 ise klinik değerlendirmede daha sade bir sınıflandırma kullanmaktadır. Bu bölümde Rosen'sın sınıflandırması esas alınacak ve ATLS 11 ile terminolojik farklılıklar gerektiğinde belirtilecektir.

Tablo: Yanık Derinliğinin Klinik Olarak Tahmini

Derinlik	Görünüm	Bası ile Solar	İğne Batırmaya Duyarlılık	Esneklik	İyileşme Süresi	Eksizyon ve Greft Gereksinimi
Yüzeyel	Kırmızı, bül yok	+	++	Yumuşak	1 hafta	–
Yüzeyel kısmi kalınlık	Kırmızı, büllü	+	++	Yumuşak	1–2 hafta	–
Derin kısmi kalınlık	Kırmızı veya beyaz, bül olabilir	±	±	Hafif gergin	2–9 hafta	±
Tam kalınlık	Deri gibi, kömürleşmiş	–	–	Sert, deri benzeri	Değişken; haftalar–aylar	+
Derin tam kalınlık	Kas, tendon ve/veya kemik açıkta	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Değişken; haftalar–aylar	+
Beşinci derece	Amputasyon gerektirir	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Uygulanamaz	Değişken; haftalar–aylar	+
Gösterim: ++ belirgin, + mevcut, ± değişken, – yok, Uygulanamaz: değerlendirilemez. Rosen's 10th

Tablo: ATLS 11'e Göre Yanık Derinliğinin Klinik Değerlendirilmesi

Yanık sınıfı	Klinik özellikler
Yüzeyel yanık (birinci derece)	Eritem ve ağrı ile karakterizedir. Bül oluşmaz. Yaşamı tehdit etmez ve belirgin bir inflamatuvar yanıta neden olmaz. Sıvı resüsitasyonu gerekmez. Yanık alanı toplam vücut yüzey alanı (%TVYA) hesabına dahil edilmez.
Yüzeyel kısmi kalınlıkta yanık (ikinci derece)	Nemli, ağrılı ve homojen pembe görünümdedir. Dokunmakla beyazlaşır (blanching). Sağlam büller bulunabilir.
Derin kısmi kalınlıkta yanık (ikinci derece)	Daha kuru, daha az ağrılı, kırmızı veya alacalı görünümdedir. Dokunmakla beyazlaşmaz.
Tam kalınlıkta yanık (üçüncü derece)	Genellikle deri benzeri sert bir görünümdedir. Cilt koyu kırmızı, kahverengi veya mumsu beyaz olabilir. Yüzey genellikle kurudur, basmakla beyazlaşmaz ve hafif dokunma veya iğne batırma ile ağrısızdır.

Yüzeyel Yanıklar(önceden birinci derece)

•Yalnızca epidermisi etkiler, ağrılıdır, eritemlidir ve bası ile solar. Kuru görünümde olup epitel tabakası, ağrı ve eritemin geçmesinden sonra 3–4. günde soyulur. Bül oluşturmazlar.•Güneş yanığı tipik bir örnektir. Genellikle bir hafta içinde iz bırakmadan iyileşir.•Bu yanıklar yaşamı tehdit etmez ve belirgin bir inflamatuvar yanıta yol açmazlar. Resüsitasyon gerekli değildir ve birinci derece yanık bölgeleri TBSA hesaplamasına dahil edilmemelidir.

Kısmi Kalınlıktaki Yanıklar (önceden ikinci derece)

•

Yüzeyel Kısmi Kalınlıkta Yanıklar

◦Dermisin yüzeyel kısmını (papiller dermis) tutar ve epidermis ile dermis ayrılarak bül oluşumuna yol açar.◦Ağrılıdır, eritemlidir homojen pembe renklidir. dokunmala-bası ile solar-beyazlaşır. Islak görünümdedir, 1–3 haftada iyileşir ve nadiren belirgin skar bırakır.▪Yanık yüzeyinden hava akımı geçtiğinde ağrı oluşur. Genellikle sızıntılı ve ıslaktır.•

Derin Kısmi Kalınlıkta Yanıklar (önceden ikinci derece)

◦Dermisin daha derin tabakalarını (retiküler dermis) etkiler ve kıl folikülleri gibi dermal yapılara zarar verir.◦Bül gelişebilir, basıya duyarlı ağrı vardır, eritemli, benekli veya beyaz olabilir (Rosen's).▪ATLS 11 der ki: dokunmakla beyazlaşmaz!◦Islak ya da kuru görünebilir (Rosen's).▪Yüzeyel kısmi kalınlıklı yanıklara göre daha kurudur. Daha az ağrılıdır (ATLS 11).◦İyileşme süresi 2–9 hafta olup hipertrofik skara yol açabilir.

Güneş yanığı, birinci derece yanıkların tipik bir örneğidir

Başparmakta lokalize ikinci derece yanık lezyonu

Kaynar su teması sonucu gelişen ikinci derece yanık lezyonu

Tam Kalınlık (üçüncü derece)

•Dermisin tamamını ve sıklıkla altta yatan yağ dokusunu etkiler.•Bül olmaksızın inelastik bir yanık eskarı oluşturur.◦Eskar, mum gibi beyaz, gri veya siyah renkte olabilir.▪Cilt derin kırmızı, kahverengi veya mumsu beyaz renkte görünebilir (ATLS 11).◦Yüzey genellikle kurudur. Dokunmakla beyazlaşmaz. ◦Yanık eskarı alttaki dokuların bütünlüğünü bozabilir.•Hafif dokunma veya iğne batması ile ağrısızdır.•Eskar düştükten sonra granülasyon dokusunun kontraksiyonu ve yara kenarlarından epitelizasyon ile haftalar içinde iyileşir.

Derin Tam Kalınlık (dördüncü derece)

•Derin tam kalınlık yanıklar kas, tendon, ligaman veya kemiği tutar ve amputasyonla sonuçlanabilir.

Beşinci Derece (dokunun tamamen tahrip olması ve amputasyona yol açması)

Bu sınıflama, cerrahi müdahale gerekliliği ve iyileşme potansiyeli açısından geliştirilmiştir. Ayrıca literatürde, iyileşme potansiyeli bilinmeyen kısmi kalınlık yanığı anlamına gelen “belirsiz derinlikte” yanık kategorisi de tanımlanmış olup, güncel araştırmaların odak noktasıdır.

Sekiz günlük, motosiklet egzozuna bağlı üçüncü derece yanık

4. derece elektrik yanığı

1.4. Yanık Büyüklüğü ve Hesaplanması

Yanık yaralanmasının büyüklüğünün, yani toplam vücut yüzey alanının (%TVYA) belirlenmesi •Mortaliteyi öngörür. •Sıvı resüsitasyonu kararını etkiler. •Yanık merkezi sevki kararını yönlendirmede kullanılır. •Infupoint: %TVYA hesabına yüzeyel yanıklar dahil edilmez.

Yanık Yüzey Alanını Hesaplama Yöntemleri

•Yetişkinlerde: ◦%10’dan büyük yanıklarda ▪“Rule of Nines” (dokuzlar kuralı) kullanılır. Vücudu %9’luk bölgelere ayırarak toplam yanık yüzey alanı (TBSA) tahmin edilir. ▫Kısmi kalınlık ve tam kalınlık yanıklarda kullanılır. “Dokuzlar Kuralı”, hem erişkin hem de pediatrik hastalarda yanık yayılımını tahmin etmenin bir yöntemidir; farklı anatomik bölgelerin Toplam Vücut Yüzey Alanı (TVYA) içindeki göreceli yüzdesine dayanır. (ATLS 11) ◦Küçük yanıklar ▪Küçük alanlar için “palmar surface area (PSA)” kullanılır. Hastanın avuç içi (parmaklar dahil) yaklaşık %1 TBSA kabul edilir. ▫Ancak araştırmalar bunun %0,5–2,3 arasında değişebildiğini göstermiştir (yaş, vücut yapısı, demografik farklılıklar etkiler). ◦Obezite ve bariatrik hastalar ▪Artan obezite nedeniyle, obez bireylerdeki farklı vücut yüzey alanı dağılımı ve fizyolojik değişiklikler yanık bakımını etkileyebilir. ▪Ancak henüz obeziteye özel güvenilir bir BSA çizelgesi yoktur. ◦Yanılma payları ▪Yanık yüzey alanı hesaplamalarında hatalar çok sık görülür. Özellikle sahada (prehospital) yanık büyüklüğü olduğundan daha fazla tahmin edilir (overestimation). Küçük yanıklar büyük yanıklardan daha çok abartılır.

Erişkinlerde Yaklaşık Vücut Yüzey Alanı Yüzdeleri

•Çocuklarda: ◦“Lund-Browder chart” tercih edilir. Çünkü çocuklarda vücut oranları yaşa göre değiştiği için dokuzlar kuralı doğru sonuç vermez. PSA'da kullanılabilir.

Tablo: Büyümeye Bağlı Etkilenmiş Alanların Göreli Yüzdeleri

Yaş	Başın yarısı	Bir uyluğun yarısı	Bir bacağın yarısı
Yenidoğan	9,5	2,75	2,5
1 yaş	8,5	3,25	2,5
5 yaş	6,5	4	2,75
10 yaş	5,5	4,25	3
15 yaş	4,5	4,5	3,25
Erişkin	3,5	4,75	3,5

Bebeklerde Yaklaşık Yanık Yüzey Alanı Yüzdeleri

•İnhalasyon yanıkları ◦Şu an için acil servis koşullarında inhale yaralanması şiddetini tanı ve skorlamada kullanılan kapsamlı, standardize edilmiş ve valide edilmiş bir yöntem bulunmamaktadır.

Yanık Büyüklüğünün Aşırı veya Eksik Tahminini Önleme İpuçları

Yüzeysel (birinci derece) yanıkları büyüklük hesaplamasına dahil etmeyin.

Çocukların başlarının oransal olarak erişkinlerden daha büyük olduğunu göz önünde bulundurarak dokuzlar kuralını kullanın.

Düzensiz veya garip şekilli yanıklarda, hastanın avuç içi ve parmaklarını yaklaşık %1 vücut yüzey alanı (BSA) olarak kullanın.

Daha büyük yanıklarda, yanmamış bölgeleri sayıp 100’den çıkarmak daha kolay olabilir.

Hastayı sırt tarafını değerlendirmek için mutlaka log-roll yöntemiyle çevirin.

ATLS 11

Tablo: Termal/Kimyasal ve Elektrik Yanıkları İçin Yaşa Dayalı Düzeltilmiş Saatlik Sıvı Hızları ve İdrar Çıkış Hedefleri (ATLS 11)

Kategori	Yaş ve Kilo	Ayar. Saatlik Sıvı Hızı (ml/sa)	İdrar Çıkış Hedefi
Termal veya Kimyasal Yanık	Yetişkinler ve ≥13 yaş çocuklar	2 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	0,5 ml/kg/sa (30–50 ml/sa)
	<13 yaş çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16	1 ml/kg/sa
	İnfantlar ve ≤30 kg küçük çocuklar	3 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 + D5LR idame hızı	1 ml/kg/sa
Elektrik Yanığı	Tüm yaşlar	4 ml LR x kg x %TBSA ÷ 16 (<13 yaş çocuklarda D5LR idame eklenir)	1–1,5 ml/kg/sa idrar rengi açılana kadar

2. Epidemiyoloji

Yanık yaralanmaları dünya genelinde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre yanık yaralanmaları her yıl 10 milyondan fazla sakatlığa ayarlanmış yaşam yılı (DALY) kaybına ve 150.000’den fazla ölüme neden olmaktadır; bunların %90’ı düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yalnızca 2016 yılında yangın, sıcak cisim veya sıcak maddeye bağlı yaklaşık 560.000 acil servis başvurusu olmuştur. 2008–2017 yılları arasındaki ABD yanık yatış verileri, yanıkların %67’sinden fazlasının %10 TVYA’dan küçük olduğunu göstermektedir. Genel mortalite oranı %3,1 iken, alev ve ateş yanıklarında bu oran %5,6’dır. Termal yanıklarda inhalasyon yaralanması insidansı yaklaşık %6’dır; ancak küçük yanıklarda %2’den, yüz yanıkları ve büyük yanıklarda neredeyse %60’a kadar değişmektedir. Yanık yaralanmasına bağlı ölümler; yanık alanının büyüklüğü, inhalasyon yaralanmasının varlığı ve ileri yaş ile artmaktadır. Pnömoni en yaygın komplikasyondur ve özellikle dört gün veya daha uzun süre mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda daha sık görülür. Hastane yatış süresi, % TVYA başına 1 günden biraz fazla olarak tahmin edilmektedir. Genel olarak %50 ölümcül seyir (LD-50) ile ilişkili yanık yüzey alanı %70 TVYA’dır. Ancak bu oran 55 yaşında %40–50 TVYA’ya, 60 yaşında %30–40 TVYA’ya ve 65 yaş ve üzerinde %20–30 TVYA’ya düşmektedir.

Mortalite Predektörleri

•Yaş •%TVYA •İnhalasyon yanığı ◦Mortaliteyi yaklaşık üç kat artırır ve bazı hasta gruplarında LD-50’yi %25 oranında düşürür.

Mortalite Tahmini İçin Kullanılan Skorlar

•Baux Skoru ◦Baux skoru, hastanın yaşı ile yanık %TVYA’sının toplamıdır. ◦2010’da yayınlanan, inhalasyon yaralanmasını da içeren revize edilmiş skor günümüzde daha yaygın kullanılmaktadır. •Belgian Outcome in Burn Injury Score, Abbreviated Burn Severity Index, FLAMES Score ve Ryan Score gibi birçok skor da dünya genelinde kullanılmıştır. •Ayrıca yanığa özgü olmayan genel mortalite skorları da (ör. SOFA – Sequential Organ Failure Assessment) kullanılmaktadır.

3. Etiyoloji

İnhalasyon Yaralanması

•Üst havayolunun termal hasarı ve alt havayolunun kimyasal hasarı ile oluşur. ◦Karbonmonoksit ve siyanür gibi maddelerin inhalasyonu.