1. Yaranın Değerlendirilmesi

1.1. İlk Değerlendirme Prensipleri

Travmatik yarası olan hastanın değerlendirilmesi, hastanın genel değerlendirmesi ile başlar. Daha az belirgin ancak daha ciddi ve yaşamı tehdit eden yaralanmalar, yara yönetimine odaklanılmadan önce ele alınmalıdır. Hastanın özgeçmişi ve yaralanmanın meydana geldiği koşullar belirlenmelidir.

•Şişlik ilerlediğinde konstriktif bant gibi davranmamaları için yüzükler veya diğer çevresel takılar mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Kontaminasyon potansiyelini azaltmak amacıyla yaralanmış bölgenin üzerindeki giysiler çıkarılmalıdır.•

Dış Kanama Kontrolü

◦Dış kanama genellikle kanama bölgesine lokal ve doğrudan bası uygulanarak kontrol altına alınabilir. Mümkün olduğunda, vasküler bozulmayı kötüleştirmekten kaçınmak amacıyla bası uygulanmadan önce deri flepleri orijinal pozisyonlarına getirilmelidir.◦Hayatı tehdit eden şiddetli kanamayı durdurmak veya yarayı inceleyebilmek için geçici olarak kanamasız bir alan oluşturmak gerektiğinde turnike uygulanabilir.▪Eksanguinasyon, çok fazla kan kaybederek dolaşımın bozulması ve ölüm tehlikesinin ortaya çıkmasıdır.•

Amputasyon ilk yönetim

◦Ampute olmuş parmaklar veya ekstremiteler nemli, steril, koruyucu bir pansumanla sarılmalı, su geçirmez bir torbaya konulmalı ve ardından korunmaları ve ileride yeniden replante edilme olasılığının değerlendirilmesi amacıyla buzlu su içeren bir kaba yerleştirilmelidir.•Yara eksplorasyonu, temizliği ve onarımı öncesinde çoğu hasta bir tür anesteziye ihtiyaç duyacaktır. Sistemik analjezi veya prosedürel sedasyon gerekli olabilir.

1.2. Risk Değerlendirmesi

Uygun yara yönetimi, ilgili hasta öyküsünün alınmasıyla başlar.

•

Yara İyileşmesini Olumsuz Etkileyen ve Enfeksiyon Riskini Artıran Faktörler

◦Yaşın uç noktaları, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, obezite, malnütrisyon, immünosüpresif ilaçların kullanımı, bağ dokusu hastalıklarının varlığı ve protein ile C vitamini eksiklikleri.◦Enfeksiyon açısından öngördürücü faktörler; yaralanma mekanizması, lokalizasyon, derinlik, uzunluk, konfigürasyon ve kontaminasyon gibi yara özellikleridir.▪Isırık yaraları daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir.▪Hem yabancı cismin yara içinde kalması hem de görünür kontaminasyon enfeksiyon riskini artırır.▪Toprağın organik ve inorganik bileşenleri, çok küçük miktardaki bakteriyel inokulumlarda bile enfeksiyona neden olabilir. Kil, enfeksiyonu kolaylaştırmaktan sorumlu başlıca inorganik toprak bileşenidir. Buna karşılık kum taneleri ve yollardan bulaşan siyah kir nispeten inerttir.▪Yara enfeksiyonu olasılığı, yaralanma sırasında uygulanan kuvvetlere göre değişir.▫Travmatik yaraların en sık mekanizması künt kuvvettir. Deri, alttaki kemiğe karşı ezilir ve ardından gelişen gerilimin etkisiyle yırtılır veya ayrılır.▫Buna karşılık keskin cisimler, deriyi düzgün şekilde kesen makaslama kuvvetleri oluşturur. Yaygın doku devitalizasyonuna neden olan ciddi ezilme yaralanmaları, makaslama kuvvetleriyle oluşan yaralara göre enfeksiyona daha yatkındır.▫Bununla birlikte uygun yara bakım prensipleri uygulandığında bu ayrımlar klinik olarak anlamlı olmayabilir; nitekim çok merkezli gözlemsel bir çalışmada künt yaralanmalar ile keskin yaralanmalar arasında daha yüksek enfeksiyon oranı açısından fark bulunmamıştır.◦Yaralanmanın meydana geldiği zamanın değerlendirilmesi▪Yaralanmanın meydana geldiği zaman belirlenmelidir. Bakteriyel inokulumun çoğalması, yaralanma ile laserasyonun onarımı arasındaki zaman aralığıyla doğrudan ilişkili olmasına rağmen, yaranın kapatılmasına kadar geçen süre ile klinik enfeksiyon arasında açıkça tanımlanmış bir ilişki bulunmamaktadır. Bu nedenle yaralanmadan başvuruya kadar geçen süre, primer yara kapatılmasının yapılıp yapılmayacağına karar verilmeden önce değerlendirilmesi gereken unsurlardan yalnızca biridir; bunun yanında yaralanma mekanizması, lokalizasyonu, kontaminasyon derecesi, konağa ait risk faktörleri ve kozmetik görünümün önemi de dikkate alınmalıdır.▪Bununla birlikte yaralanmadan yara kapatılmasına kadar geçen süre ile enfeksiyon gelişimi arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır. (Tintinalli 9th)▪Yüksek enfeksiyon riski nedeniyle primer olarak kapatılmayan yaralarda, 4 gün sonra gecikmiş primer kapatma düşünülmelidir.▫Yara bakımı uzmanlarının görüş birliği, açık yara yönetiminden sonraki 4. günde yaranın kapatılmasını takiben gelişen enfeksiyon riskinin belirgin şekilde azaldığı yönündedir; ancak bu yaklaşım randomize kontrollü çalışmalarla değerlendirilmemiştir.◦Yaralanmanın anatomik lokalizasyonu, hem enfeksiyon riski hem de kozmetik sonuç açısından klinik sonucun öngörülmesine yardımcı olur▪Enfeksiyon riski büyük ölçüde başlangıçtaki bakteriyel kolonizasyon ile vasküler kanlanma arasındaki etkileşim tarafından belirlenir. Bakteriyel kolonizasyon açısından bakıldığında, üst kollar, bacaklar ve gövdede bakteriyel popülasyon yoğunluğu düşüktür. Buna karşılık aksilla, perine, ayak parmak araları ve intertriginöz alanlar gibi vücudun nemli bölgeleri, anaeroblar da dahil olmak üzere santimetrekare başına milyonlarca bakteri barındırır.▪Yüz veya saçlı deri gibi yüksek vaskülariteye sahip bölgelerde bulunan yaraların, daha az vasküler bölgelerde bulunan yaralara kıyasla enfekte olma olasılığı daha düşüktür. Bölgenin artmış vaskülaritesi, saçlı deride bulunan yüksek bakteriyel inokulumu fazlasıyla dengeler ve saçlı deri ile yüzdeki laserasyonların enfeksiyon oranı, temizlik işleminin yoğunluğundan bağımsız olarak oldukça düşüktür.◦Hastaların hipertrofik skar veya keloid oluşturma eğilimi hem öykü hem de muayene ile belirlenmelidir; çünkü geçmiş deneyimler kötü skar oluşumunu öngörebilir. Siyah ve Asyalı hastalar, beyaz hastalara göre keloid oluşumuna daha yatkındır.▪Hipertrofik skarlar, yara iyileşmesi sırasında oluşan doku gerilimine bağlıdır; bu skarlar orijinal yara sınırları içinde kalır ve 1 ila 2 yıl içinde kısmi spontan gerileme eğilimindedir.▪Keloidler, yara iyileşmesinde genetik olarak ilişkili varyasyonlardır ve orijinal yara sınırlarının ötesine uzanan aşırı kollajen üretimine neden olur. Bir kez oluştuktan sonra keloidlerin boyutları nadiren küçülür.◦Anestezik ajanlara veya antibiyotiklere karşı alerjiler ya da daha önce gelişmiş advers reaksiyonlar hakkında ayrıntılı öykü alınmalıdır. Önceden var olan lateks alerjileri gözden geçirilmelidir.◦Önceki tetanoz immünizasyonunun durumu ve ek tetanoz aşısına gereksinim belirlenmelidir.◦Olası yara kontaminanları ve yabancı cisimler açısından riski belirlemek amacıyla yaralanma mekanizması gözden geçirilmelidir. ▪Isırık yaraları daha yüksek enfeksiyon riskine sahiptir ve genellikle diğer laserasyonlardan farklı şekilde yönetilir. Açıkça, insan veya hayvan dışkısı ile kontamine olmuş tüm yaralar, terapötik müdahaleye rağmen yüksek enfeksiyon riski taşır.▪Yabancı cisimler; delici yaralarda, kırık cam ile ilişkili yaralarda ve motorlu araç kazalarında daha sık görülür. ▫Yabancı cisim hissinin varlığı sorgulanmalıdır. Erişkinlerde yabancı cisim hissi bildiren kişilerin, bildirmeyenlere kıyasla içeride kalmış yabancı cisme sahip olma olasılığı daha yüksektir. Bu sorunun çocuklarda yararlılığı düşüktür.▫Hem yabancı cismin yara içinde kalması hem de görünür kontaminasyon enfeksiyon riskini artırır.

Düşük enerjili darbe yaralanmaları laserasyona neden olmayabilir; bunun yerine damarları bozarak ekimoz veya hematom oluşumuna yol açabilir. Bazı hematomlar spontan olarak rezorbe olur. Kapsüle hale gelenlerin ise ilerleyen dönemde aspirasyon veya insizyon ve drenaj gerektirmesi mümkün olabilir.

Yaranın kasıtlı, kasıtsız veya işle ilişkili bir olay sonucunda meydana gelip gelmediği belirlenmelidir. Kasıtlı yaralanmalar adli vaka olarak bildirilmelidir. Kendine zarar verme sonucu yaralanan hastaların psikiyatrik değerlendirmeye ihtiyacı olabilir. Mesleki yaralanmalar farklı takip düzenlemeleri gerektirebilir.

Profilaktik oral antibiyotiklerin geleneksel olarak intraoral laserasyonlarda gerekli olduğu düşünülmüş olmakla birlikte, bunların kullanımını destekleyen kanıtlar kesin değildir ve klinik uygulamalar önemli ölçüde farklılık göstermektedir. (Tintinalli 9th)

İlgili Tıbbi Öykü

Semptomlar	•Ağrı, şişlik, paresteziler, kas güçsüzlüğü
Yaralanmaya neden olan kuvvetin tipi	•Ezilme (künt) veya makaslama (keskin)•Isırık veya delici yaralanma
Kontaminasyonla ilişkili unsurlar	•Yaralanmadan ilk temizliğe kadar geçen süre•Yaralanmadan başvuruya kadar geçen süre•Acil servise başvurmadan önce uygulanan yara bakımı•Yaralanmaya neden olan cisim (cam, ahşap vb.)•Yaralanma sırasında ve sonrasında vücudun ve çevrenin temizlik durumu
Yaralanmaya yol açan faktörler	•Kasıtlı veya kasıtsız•Meslekle ilişkili veya meslekle ilişkili olmayan•Saldırı veya kendine zarar verme sonucu
Yabancı cisim olasılığı	•Cisim kırıldı mı veya parçalandı mı?•Yabancı cisim hissi•Cismin bir bölümünün çıkarılmış olması
Fonksiyon	•Meslek ve el dominansı
Alerjiler	•Anestezikler, analjezikler, antibiyotikler ve lateks
İlaçlar
Enfeksiyon riskini artıran kronik tıbbi durumlar
Kötü yara iyileşmesi olasılığını artıran kronik tıbbi durumlar
Önceki skar oluşumu	Hipertrofik skarlar veya keloidler

1.3. Yara Muayenesi

Kapsamlı yara muayenesi; hasta sakin ve iş birliğine açıkken, uygun şekilde pozisyon verilmişken, optimal aydınlatma koşullarında ve çok az rezidüel kanama varken ya da hiç kanama yokken yapılmalıdır. Cerrahi lup (×2,5) veya okuma gözlüğü gibi büyütücü lenslerin kullanılması, görüntülemeyi iyileştirebilir ve yabancı cisimlerin gözden kaçırılma olasılığını azaltabilir. Yetersiz aydınlatma altında veya yaranın derin kısımları kan nedeniyle görülemediğinde yapılan yüzeysel bir muayene, zaman zaman yabancı cisimlerin ve tendon, sinir ve vasküler yaralanmaların yetersiz saptanmasına yol açacaktır.

Kanama sorun oluşturuyorsa ve kontrendike değilse, epinefrin içeren anestezik solüsyonlar yararlı olabilir. Kansız bir alan elde etmek için turnikeler kullanılabilir, ancak 30 dakikadan uzun süre kullanılmamalıdır.

Eklemler üzerindeki laserasyonlar eklem kapsülünü penetre etmiş olabilir ve bazen eklem aralığı ile laserasyon arasında herhangi bir bağlantı olmadığından emin olmak için ekleme normal salin enjekte edilmesi gerekebilir.

Yara; nötral pozisyonda, eklemin tüm hareket açıklığı boyunca ve özellikle yaralanma sırasında bulunduğu pozisyonda değerlendirilmelidir. Örneğin, motorlu testereyle oluşan diz yaraları sıklıkla diz fleksiyon pozisyonundayken meydana gelir. Eklemin veya ekstremitenin yaralanma sırasında bulunduğu pozisyona yeniden getirilmesi, yaralanma mekanizmasının daha iyi rekonstrükte edilmesini ve yaralanmış yapıların belirlenmesini sağlayabilir.

Metakarpofalangeal eklemler üzerindeki laserasyonlar, bir kavga sırasında meydana gelmiş olabileceği açısından şüphelidir (sıkılı yumruk yaralanması [clenched fist injury]) ve insan ısırığı gibi tedavi edilmelidir.

1.4. Görüntüleme

Laserasyonların çoğu herhangi bir tanısal test gerektirmese de, zaman zaman yabancı cisimlerin saptanması amacıyla yaranın görüntülenmesi gerekli olabilir. Yaralarda yaygın olarak bulunan yabancı cisimlerin çoğu çevredeki dokudan çok daha yoğundur ve direkt radyografilerde kolaylıkla görülebilir.

•Metal, kemik, diş, kurşun kalem grafiti, bazı plastikler, cam, çakıl, kum, bazı balık kılçıkları, bazı boyalı ahşap parçaları ve çoğu alüminyum, direkt radyografilerde görülebilir.

BT ve MRG, yumuşak dokuya benzer yoğunluğa sahip cisimlerin tanımlanması ve lokalizasyonunun belirlenmesinde yararlıdır. Konik ışınlı BT (cone beam CT) diğer görüntüleme yöntemlerinden bile daha duyarlı olabilir.

Ultrasonografi (US) de, özellikle ahşap yabancı cisimler için yararlı olabilir; ancak US'nin duyarlılığı küçük (<2,5 mm) ahşap parçalarının varlığını güvenilir biçimde dışlamak için yetersizdir.

1.5. Hasta Eğitimi

Hastalar beklenen kozmetik sonuç konusunda dikkatle bilgilendirilmelidir. Tüm laserasyonların bir miktar skar oluşumuyla sonuçlandığı ve yatkınlık varsa keloid gelişebileceği konusunda hastalara bilgi verilmelidir.

Skarın ulaşabileceği maksimum genişlik hakkında; yaranın lokalizasyonuna, laserasyonun minimal gerilim çizgilerine paralel mi yoksa dik mi olduğuna ve yaranın istirahat halindeyken ne kadar ayrık olduğuna (statik gerilim) veya hareket açıklığı boyunca hareket ettirildiğinde ne kadar ayrıldığına (dinamik gerilim) dayanılarak bir miktar öngörüde bulunulabilir.

Eklemler üzerindeki laserasyonlar —daha fazla dinamik gerilime maruz kaldıkları için— daha az gerilime maruz kalan benzer laserasyonlardan daha geniş skarlara sahip olacaktır. Deri gerilim çizgilerinden sapma gösteren yaralar da, deri gerilim çizgileriyle daha yakın hizalanmış yaralara kıyasla sütürasyon sonrasında daha fazla skar oluşumuna yatkın olacaktır.

Tedavi eden hekimin kontrolünde olan ve kozmetik sonucu belirleyen en önemli faktör, canlı yara kenarlarının çok az gerilim altında karşı karşıya getirilmesiyle yapılan titiz yara onarımıdır.

2. Yara Hazırlığı

Tüm travmatik laserasyonlar belirli bir derecede kontaminedir; ancak kontaminasyon düzeyi etiyolojiye, yaranın lokalizasyonuna ve yaralanmanın meydana geldiği zamana göre farklılık gösterir. Yara hazırlığı; enfeksiyon riskini azaltmayı, kozmetik sonucu optimize etmeyi ve hastanın ağrı ve rahatsızlığını en aza indirmeyi amaçlayan, yaranın kapatılmasından (primer veya sekonder iyileşme ile) önce gerekli olan tüm basamakları içerir. İşlemlerin sırası değişebilmekle birlikte, genel olarak yara hazırlığı laserasyonu çevreleyen derinin dekontaminasyonu ile başlar ve bunu yara kenarlarından uygulanan lokal anestezi izler. Yeterli yara anestezisi sağlandıktan sonra yara yeniden muayene edilir.

•

Dekontaminasyon

◦

Yara İrrigasyonu

▪Travmatik yaraların temizlenmesi, yara hazırlığının temel bir bileşeni olarak kabul edilir. İrrigasyon özellikle yoğun şekilde kontamine yaralarda yararlıdır. İrrigasyon yalnızca bakterileri değil, aynı zamanda enfeksiyona yatkınlığı artıran partikülleri de (örneğin toprak) uzaklaştırır.▫

Düşük Basınçlı İrrigasyon

▫

Yüksek Basınçlı İrrigasyon

•Yüksek basınçlı irrigasyon en kolay şekilde büyük bir enjektör (30–65 mL) ve sıçrama koruyucusu kullanılarak gerçekleştirilebilir. İrrigasyon için gerekli kesin hacim net olmamakla birlikte, kontamine yaralar için 50–100 mL/cm kullanılmasını öneriyoruz. Doğrudan musluktan akan çeşme suyu ile yapılan irrigasyon hem yüksek hacim hem de yüksek basınç sağlar. Travmatik laserasyonları bulunan hem çocuklarda hem de erişkinlerde yara enfeksiyonunu azaltma açısından **musluk suyu, normal salin kadar etkilidir.•Yüksek basınçlı irrigasyon —genellikle 7 pound/inç²’den (48 kPa) daha yüksek basınçlar olarak tanımlanır— bakterilerin ve debrisin uzaklaştırılmasında düşük basınçlı irrigasyondan daha etkilidir.•Bununla birlikte yüksek basınçlı irrigasyon, ek doku travmasına ve dokuların distorsiyonuna neden olma potansiyeline sahiptir; bu durum titiz yara kapatılmasını zorlaştırabilir ve sağlık çalışanını kan kaynaklı sıçramalara maruz bırakabilir. Bu nedenle yüksek basınçlı irrigasyon yoğun şekilde kontamine yaralarla sınırlandırılmalıdır.•Göz kapakları gibi gevşek areolar doku içeren bölgelerin irrigasyonunda yüksek basınç kullanılmamalıdır. Yaklaşık 2000 hastayı içeren retrospektif bir acil servis çalışmasında, yüz ve saçlı deri laserasyonları bulunan hastalarda yüksek basınçlı irrigasyon ile yara enfeksiyonu arasında bir ilişki saptanmamıştır.•Ayrıca, yaklaşık 2500 hastayı içeren yakın tarihli çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmada, açık kırıklarda pulsatil yüksek basınçlı irrigasyonun (8–10 pound/inç²) yalnızca yerçekimi kullanılarak yapılan sürekli irrigasyona üstünlüğü gösterilmemiştir. ▪Yoğun şekilde kontamine yaralarda, hasta tolere edebiliyorsa lokal anesteziden önce akan musluk suyu altında sabun ve su ile irrigasyon yapılabilir. Topikal bir anesteziğin erken uygulanması bu işlemi daha az rahatsız edici hale getirebilir.◦Yara Temiziliği▪Geride kalan debris ve bakterilerin uzaklaştırılması amacıyla yara temizliği (örneğin mekanik temizleme veya irrigasyon) uygulanmalıdır.◦

Deri Dezenfeksiyonu

▪Bol miktarda normal mikrobiyal floranın bulunması nedeniyle deri dezenfeksiyonu genellikle yara hazırlığının ilk basamağıdır. ▫Acil serviste laserasyonların kapatılmasından önce povidon-iyot kullanılarak deri dezenfeksiyonu yapılmasına yönelik geleneksel uygulamayı destekleyen herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. (Tintinalli 9th)▫Klorheksidin muhtemelen daha iyi bir ajandır. Temiz veya temiz-kontamine cerrahi uygulanan 6997 hastayı içeren 13 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinde, preoperatif klorheksidin antisepsisinin daha düşük cerrahi alan enfeksiyonu insidansı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (rölatif risk 0,70; %95 güven aralığı 0,60–0,83).⁵▪Hangi ajan kullanılırsa kullanılsın, antiseptik ajanın yara veya gözlerle temasından kaçınılmalıdır. Maksimum etkinlik için antiseptiğin 2 ila 3 dakika kurumasına da izin verilmelidir.◦

Kılların Uzaklaştırılması

▪Yara onarımından önce kılların uzaklaştırılması enfeksiyon insidansını azaltmaz ve yara onarımından önce gerekli değildir. Bununla birlikte, özellikle uzun kılların bulunduğu bölgelerde kılların uzaklaştırılması yaranın değerlendirilmesini ve kapatılmasını kolaylaştırabilir.▫Kıllar uzaklaştırılacaksa, makasla kısaltılmalı veya tek kullanımlık bir kıl kesme cihazı ile kesilerek uzaklaştırılmalıdır.▫Kılların tıraş edilmesinden kaçınılmalıdır; çünkü tıraş kıl foliküllerine zarar vererek bakterilerin yayılmasına olanak sağlar ve yara enfeksiyonu riskini artırır.▫Kılların yara içine girmesini önlemek amacıyla antiseptik bir solüsyon veya petrolatum bazlı bir merhem kullanılarak kıllar yatırılabilir.▫Yaranın her iki tarafında kılların bulunması, yara kenarlarının titizlikle karşı karşıya getirilmesi için bir referans noktası olarak da kullanılabilir.▫Kaş kılları kesilmemelidir; çünkü yeniden çıkmayabilir veya anormal bir paternle yeniden çıkabilir.▪Yaranın her iki tarafındaki saçlı deri kılları bazen bir saçlı deri laserasyonunu kapatmak amacıyla da kullanılabilir. Bu kapatma yöntemi aynı zamanda hasta memnuniyetini ve kozmetik sonucu da iyileştirir.•

Anestezi

◦Laserasyonların çoğu; titiz bir muayene, irrigasyon, debridman ve onarım yapılabilmesi için bir tür anestezi gerektirecektir. Anestezi topikal, lokal veya rejyonel yapılabilir. Diğer hastalarda (özellikle küçük çocuklarda veya zihinsel engelli bireylerde), oral veya intranazal midazolam ya da ketamin kullanılarak anksiyoliz gerekebilir.◦Hasta kooperasyonu sorunlu olduğunda ve mutlak immobilizasyon gerektiğinde (örneğin göz yakınındaki veya ağız içindeki bir laserasyonun onarımı sırasında), prosedürel sedasyon veya hatta genel anestezi düşünülmelidir.◦Çok az sayıda sütür veya stapler gerektiren ya da hiç gerektirmeyen kısa laserasyonlar, özellikle topikal anestezikler uygulandığında, bazen lokal anestezik enjeksiyonu yapılmaksızın tedavi edilebilir. Bu olgularda hekim ile hasta arasında ortak karar verme teşvik edilmektedir.◦Spesifik anestezik seçimi ve uygulama yolu (lokal veya rejyonel), yaranın büyüklüğü, lokalizasyonu ve hastanın durumuna göre belirlenir.◦Önemli olarak, herhangi bir anestezik uygulanmadan önce ayrıntılı bir duyu muayenesi yapılmalı ve belgelenmelidir.◦Koopere olmayan hastalarda (örneğin bebekler ve zihinsel engelli bireyler) ve hassas veya kozmetik açıdan önemli bölgelerde (örneğin ağız ve gözler) anksiyoliz, prosedürel sedasyon veya hatta genel anestezi kullanımı düşünülmelidir.•

Debridman

◦Gerektiğinde, belirgin şekilde devitalize olmuş veya yoğun şekilde kontamine dokunun keskin debridmanı yapılmalıdır. •

Doku onarımı

◦Gömülü yabancı cisimlerin ve altta yatan doku hasarının (örneğin tendon yaralanmalarının) olmadığı doğrulandıktan sonra yara onarılır.◦Diğer ortamlarda (örneğin ameliyathanede) rutin olarak uygulanmasına rağmen, tam steril tekniğin (maske, bone, önlük ve eldiven) acil servis ortamında laserasyon onarımından sonra yara enfeksiyonu oranlarını azalttığı görünmemektedir. Laserasyon onarımı veya ayaktan gerçekleştirilen cerrahi girişimlerde steril eldiven kullanımı, temiz ancak steril olmayan eldivenlerle karşılaştırıldığında enfeksiyon oranlarını azaltmamaktadır. (Tintinalli 9th)◦Hasta ile temastan önce ellerin yıkanması enfeksiyon kontrolünün temel prensiplerinden biridir; ancak işlem sonrası yara enfeksiyonlarını azaltmada bir el antisepsisi yönteminin diğerinden daha üstün olduğuna ilişkin güçlü bir kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte eldivenler sağlık çalışanını korur ve steril olmasalar bile rutin olarak kullanılmalıdır. Sağduyu, uygulayıcının solunum yolu enfeksiyonu olduğunda veya başka bir nedenle potansiyel olarak bulaştırıcı durumda bulunduğunda yara hazırlığı ve kapatılması sırasında maske kullanılması gerektiğini düşündürmektedir.

2.1. Kanamanın Kontrolü

•Kan kaybını azaltmanın yanı sıra, yaranın optimal şekilde görüntülenebilmesi için kanamanın kontrol altına alınması gereklidir.◦

Lokal Bası

▪Çoğu olguda kanama, eldivenli bir parmakla lokal bası uygulanarak kontrol edilebilir. ▫Kanayan bölgeye fiziksel bası uygulamak amacıyla yaranın içine doğrudan yerleştirilen jelatin, selüloz veya kollajen süngerler kullanılabilir. •Denatüre jelatinin (Gelfoam®; Pfizer, Inc., New York, NY) intrinsik hemostatik özelliği yoktur ve genişlerken oluşturduğu basınç sayesinde etki gösterir. •Bir selüloz türevi (Oxycel®; Becton Dickinson Infusion Therapy Systems, Inc., Sandy, UT) veya kollajen sünger (Actifoam®; MedChem Products, Inc., Woburn, MA) kanla reaksiyona girerek yapay bir pıhtı oluşturur. •Bu ürünler aktif olarak kanayan yaralarda özellikle etkili değildir; çünkü yaraya doğru akan kan bunları yerlerinden uzaklaştırabilir.◦

Hemostatik Ajanlar

▪Hemostatik ajanların topikal uygulanması, yara hemostazını sağlamaya yönelik başka bir yaklaşımdır.▫Koagülasyon kaskadındaki faktör XII’yi aktive ederek pıhtılaşma sürecini başlatan kaolin, ticari olarak polyester/rayon gazlı bez pedlere ve rulolara emdirilmiş halde bulunmaktadır (QuickClot®; Z-Medica, Wallingford, CT).•Doğrudan kanayan yara üzerine bastırıldığında, bu pedler klinik çalışmalarda tipik olarak 5 dakika içinde hemostaz sağlamaktadır.▫Topikal traneksamik asit, bir gazlı bez ped sıvı traneksamik asit ile doyurularak doğrudan kanayan yaranın üzerine uygulanabilir (100 mg/mL’lik solüsyondan 5–10 mL) veya toz şeklinde (traneksamik asit tabletlerinin ezilmesiyle hazırlanarak) ya da macun şeklinde (yaklaşık 2000 mg ezilmiş traneksamik asit tabletinin 2 mL steril su ile karıştırılmasıyla) uygulanabilir. •Yara hemostazı amacıyla materyal 20–30 dakika boyunca yerinde bırakılır; daha sonra yara kapatılmasına devam edilebilmesi için macun, toz veya gazlı bez çıkarılır.•Yaygın olarak kullanılmasına rağmen, traneksamik asit bu endikasyon için ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmamıştır.◦

Turnike

▪Aşırı kanama bası ile kontrol altına alınamıyorsa, geçici bir önlem olarak proksimal turnike kullanılabilir.▫Parmak laserasyonlarının eksplorasyonu ve onarımı sırasında kauçuk Penrose dren kullanılarak parmak turnikesi uygulanabilir.▫

▫Bununla birlikte, turnikeler 30 dakikadan uzun süre yerinde bırakılmamalıdır.▪Uygun olduğunda yaralanmış ekstremite elevasyona alınmalıdır.•

Lokal Anestezik Uygulaması

◦Epinefrin içeren bir lokal anesteziğin (1:100.000 veya 1:200.000 konsantrasyonda) infiltrasyonu veya epinefrinin doğrudan uygulanması —tek başına bir solüsyon olarak ya da lidokain-epinefrin-tetrakain gibi topikal bir anestezik kombinasyonun parçası olarak— vazokonstriksiyon oluşturarak kanamanın kontrolüne yardımcı olabilir.•

Sütur

◦Yara kenarlarından devam eden kanama en iyi sütürlerle kontrol edilir. ▪Basit tek tek sütürler kanamayı kontrol edemediğinde, horizontal matris sütür veya sekiz şeklinde sütür (figure-of-eight suture) gerekebilir.▪

▫Sekiz şeklinde sütürde düğümün bağlanması laserasyon hattını kısaltarak merkez kısmının açılmasına neden olacağından, yalnızca kısa laserasyonlarda (yaklaşık 1 cm) kullanılmalıdır.▪Daha uzun laserasyonlarda, geleneksel bir sütürün ilk düğümü bağlandıktan sonra devamlı over-and-over sütür ile devam edilmelidir. Sütür çekildikten sonra hâlâ kanama varsa, sütürleme yönü tersine çevrilmeli ve daha önce konulan sütürlerin üzerinden geriye doğru çapraz sütürleme yapılmalıdır.▪Daha büyük kan damarları absorbe olabilen sütür materyaliyle bağlanabilir. Majör arteriyel kanama saptanırsa veya bundan şüphelenilirse bir uzmana danışılmalıdır.▪Definitif onarım öncesinde saçlı deri laserasyonlarından kaynaklanan kanamayı hızlı bir şekilde kontrol etmek için özel klipsler (Raney klipsleri) mevcuttur. Alternatif olarak yara kenarlarından kanamayı kontrol etmek amacıyla metal binder klipsler kullanılabilir.▪Saçlı deri laserasyonlarında sütürler alttaki galea aponeurotica tabakasını da içermelidir; çünkü kanayan damarların çoğu bu tabaka içerisinde yer alır. Bu amaç için büyük ve güçlü iğneler en uygunudur.