1. KONU YAZIM AŞAMASINDADIR.

2. Giriş

2.1. Baş dönmesi (Dizziness)

“Baş dönmesi” (Dizziness), hastaların farklı duyumları tanımlamak için kullandığı özgül olmayan bir terimdir ve benign durumlardan yaşamı tehdit eden hastalıklara kadar geniş bir etiyolojik yelpazede ortaya çıkabilir. Klinik olarak en sık; vestibüler bozukluklar, özgül olmayan baş dönmesi (nonspecific dizziness), instabilite (unsteadiness) veya dengesizlik (disequilibrium) ve presenkop başlıkları altında değerlendirilir.

Bu bölüm, acil servise “baş dönmesi” yakınmasıyla başvuran hastaya sistematik yaklaşımı ele almaktadır. Baş dönmesi yalnızca vertigoyu ifade etmez; vestibüler bozukluklar, presenkop, yürüme ve denge bozuklukları ile nonspesifik sersemlik hissi gibi farklı klinik tabloları kapsayan geniş bir semptomdur. Acil hekimi açısından temel amaç, hastanın tarifini tek başına tanı koydurucu kabul etmek yerine semptomun başlangıç zamanı, süresi, tetikleyicileri, eşlik eden nörolojik ve kardiyovasküler bulguları, nistagmus, ortostatik değişiklikler ve yürüme özellikleriyle birlikte değerlendirerek benign nedenleri yaşamı tehdit eden santral, kardiyak ve metabolik patolojilerden ayırmaktır.

Ana amaç, baş dönmesini şu temel gruplardan hangisine girdiğini belirlemektir:

•Vestibüler bozukluklar: Vertigo, nistagmus, baş hareketiyle kötüleşme ve postüral instabilite ile seyreden periferik veya santral vestibüler hastalıklar.•Presenkop: Bayılacakmış gibi olma, göz kararması ve serebral hipoperfüzyon hissi; ortostatik hipotansiyon, aritmi veya vazovagal nedenler araştırılır.•İnstabilite/dengesizlik: Özellikle ayakta dururken veya yürürken ortaya çıkan denge bozukluğu; nöropati, Parkinson hastalığı, serebellar hastalık, kas-iskelet bozukluğu veya bilateral vestibüler kayıp gibi nedenler değerlendirilir.•Nonspesifik baş dönmesi: Hastanın net biçimde vertigo, presenkop veya dengesizlik olarak tanımlayamadığı baş dönmesi; psikiyatrik, metabolik, ilaç ilişkili, hiperventilasyon veya travma sonrası nedenler araştırılır.•Yaşlı hastalarda baş dönmesi: Genellikle çok faktörlüdür; ilaçlar, görme bozukluğu, nöropati, ortostatik hipotansiyon ve denge bozuklukları birlikte değerlendirilir.

2.2. Vertigo ve Vestibüler Bozukluklar

Vertigo

•

Vertigo tanımları

◦Vertigo, kişinin kendisinin veya çevresinin gerçekte hareket etmediği hâlde hareket ediyormuş gibi algılanmasıdır. ◦Vertigo aynı zamanda sallanma veya eğilme hissi şeklinde de olabilir. ◦Diğer bir deyişle vestibüler sistemdeki akut asimetriden kaynaklanan vestibüler bozuklukların klasik semptomudur. Çünkü vertigo genellikle vestibüler sistemdeki periferik veya santral bir bozukluktan kaynaklanır. ◦Vertigo bir semptomdur; fizik muayene bulgusu veya tanı değildir.

Hemen hemen herkes, birkaç kez hızla kendi etrafında döndükten hemen sonra ortaya çıkan geçici dönme biçimindeki baş dönmesini vertigo olarak deneyimlemiştir. Vertigo; iş gücü kaybı ve günlük aktivitelerin kesintiye uğraması dâhil olmak üzere belirgin işlev kaybı ile ilişkilidir.

•

Vestibüler sistem

◦ Vestibüler sistem; iç kulaktaki vestibüler aygıtı, vestibüler siniri, medulla içindeki vestibüler çekirdekleri ve serebellumun vestibüler bölümleriyle olan bağlantıları içerir. ▪

Periferik lezyonlar

▫örneğin labirent veya vestibüler sinir▪

Santral Lezyonlar

▫örneğin beyin sapı veya serebellum•

Vestibüler Bozukluklar

◦Vestibüler sistemdeki akut asimetriye bağlı gelişir ve tipik semptomu, kişinin kendisinin veya çevresinin hareket ettiği yanılsaması olan vertigodur. Semptomlar genellikle baş hareketiyle kötüleşir; nistagmus ve postüral instabilite eşlik edebilir.

Vertigo, benign durumlardan yaşamı doğrudan tehdit eden durumlara kadar uzanan geniş bir tanı yelpazesinin semptomu olması nedeniyle birçok klinisyen için güçlük oluşturan bir sorundur. Çoğu olguda klinik öykü, özellikle semptomların gelişim hızı ve zaman seyri, santral ve periferik etiyolojileri birbirinden ayıran muayene bulgularıyla birlikte, acil tanısal değerlendirme gerektiren hastaların belirlenmesini sağlar. Bu muayene özellikleri aşağıdaki "Vestibüler Bozukluklarda Semptomlar ve Fizik Muayene Bulguları " bölümünde detaylı olarak anlatılmaktadır.

Vertigonun uygun şekilde yönetilmesi çoğu zaman doğru tanıyı gerektirir. Bu süreç, baş dönmesinin vestibüler sistemle ilişkili bir sorundan kaynaklandığının belirlenmesini ve ardından bu sorunun yerinin ve kökeninin saptanmasını içerir.

•“Oda dönüyor, yatak hareket ediyor.” → Vertigo•“Ayağa kalkınca gözüm kararıyor, bayılacak gibi oluyorum.” → Presenkop•“Yürürken dengemi sağlayamıyorum.” → İnstabilite/dengesizlik•“Kafam boş, sersem gibiyim.” → Nonspesifik dizziness

2.3. Nonspesifik Baş Dönmesi

Nonspesifik baş dönmesini hastanın tanımlaması sıklıkla güçtür. Hasta yalnızca “Başım dönüyor” diye ısrar edebilir. Hastalar, kendilerine önerilen tanımlar arasından “sersemlemiş” veya “hafiflik hissi” yaşadıklarını söylemeyi seçebilir; ancak bayılma ya da dönme hissi yaşadıklarını da belirtebilirler.

Nonspesifik Baş Dönmesi Nedenleri ve Katkıda Bulunan Faktörler

•Psikiyatrik bozukluklar, nonspesifik baş dönmesinin birincil nedeni olabilir.◦Bir seride bu kişilerin dörtte birinde majör depresyon, dörtte birinde yaygın anksiyete bozukluğu veya panik bozukluk; geri kalanında ise somatik semptom bozukluğu, alkol bağımlılığı ve/veya kişilik bozukluğu bulunmuştu]. Diğer serilerde daha yüksek panik bozukluk oranları bildirilmiştir. Bu hastalar sıklıkla semptomları nedeniyle işlev kaybı yaşarlar. ◦Psikiyatrik olmayan baş dönmesi bulunan hastalarda, baş dönmesine katkıda bulunan bir psikiyatrik bozukluk da olabilir. ▪Kesitsel bir çalışmada, vestibüler sistemle ilişkili özgül bir tanısı bulunan hastaların (örneğin vestibüler migren, vestibüler nörit) yüzde 42’sinde psikiyatrik komorbidite saptanmıştır. ▪Persistan vertigo ve dengesizlik nedeniyle tedavi edilen hastaları inceleyen başka bir çalışmada, bir yıllık takipte hastaların yüzde 62’sinde, sıklıkla komorbid depresyon veya anksiyetenin eşlik ettiği somatik semptom bozukluğu bulunmuştur. ▪Psikoterapi bu tür baş dönmesinin yönetimine yardımcı olabilir. Bilişsel davranışçı terapiyi gevşeme teknikleri veya vestibüler rehabilitasyonla birlikte kullanan üç randomize çalışmanın meta-analizinde, tedavinin kısa vadede baş dönmesinin yönetiminde yararlı olduğu bulunmuştur.•Nonspesifik baş dönmesi bazen hiperventilasyonla ilişkilidir. ◦Bu durum genellikle en azından hafif düzeyde stresli ortamlarda ortaya çıkar. Hiperventilasyon, anksiyete veya depresyona eşlik eden baş dönmesi sıklıkla giderek artar, 20 dakika veya daha uzun bir süre boyunca artıp azalır ve kademeli olarak düzelir. ◦Bu hastalar yalnızca hafif derecede hiperventilasyon yaptıkları için “hava açlığı” hissi bulunmayabilir. Hiperventilasyonla ortaya çıkan baş dönmesinin psikiyatrik bir nedeni gösterdiği sonucuna varırken dikkatli olunmalıdır. Hiperventilasyonla tetiklenen baş dönmesine nistagmusun eşlik edip etmediği muayenede dikkatle gözlenmelidir; çünkü nistagmus, hiperventilasyonla kötüleşebilen santral veya periferik bir vestibüler sorunu gösterir.•Presenkop veya vertigonun daha hafif biçimleri, hasta tarafından nonspesifik baş dönmesi olarak deneyimlenebilir.•Nonspesifik baş dönmesi ve vertigo, kafa travması veya ani hızlanma–yavaşlamaya bağlı kamçı tipi servikal yaralanmalardan sonra ortaya çıkabilir.◦Bu durumlar karakteristik olarak alışveriş merkezleri, marketler ve desenli halılar gibi görsel açıdan yoğun ortamlar ya da kayan metin, spor etkinlikleri veya geniş ekran televizyon gibi hareketli uyaranlarla tetiklenir.◦Kamçı yaralanması (whiplash), baş ve boynun ani hızlanma–yavaşlama etkisiyle hızla öne ve arkaya savrulması sonucu gelişen servikal yumuşak doku yaralanmasıdır. En sık arkadan araç çarpması sonrası görülür; boyun kasları, bağları ve diğer yumuşak dokular gerilebilir. Boyun ağrısı, sertlik, baş ağrısı ve bazen baş dönmesiyle seyredebilir.•Hipoglisemik ataklar da diğer toksik/metabolik bozukluklarda olduğu gibi başlıca semptom olarak nonspesifik bir baş dönmesi hissine yol açabilir.•Ayrıca hastalara kullandıkları ilaçlar, özellikle antidepresanlar, antikonvülzanlar ve antikolinerjikler sorulmalıdır; çeşitli ilaçlar ve maddeler yan etki olarak ya da ilaç veya alkol intoksikasyonunun veya ilacın aniden kesilmesinin bir semptomu olarak baş dönmesine yol açar.•Fibromiyalji de baş dönmesi ve vertigoyla ilişkilendirilmiştir.

Nonspesifik Baş dönmesi Değerlendirme ve Yönetim

Nonspesifik baş dönmesi için tanısal olan herhangi bir fizik muayene bulgusu yoktur. Bazı hastalar, nörolojik, kardiyovasküler veya otolaringolojik sistemleri etkileyen saptanabilir bir hastalığı bulunmayan sağlıklı, genç bireylerdir. İstemli hiperventilasyon, bu tanıyı doğrulamanın yollarından biridir. Hastaya başı dönene kadar hiperventilasyon yaptırılır ve ardından ortaya çıkan baş dönmesinin spontan gelişen semptomları taklit edip etmediğini belirlemesi istenir. Taklit ediyorsa hem hasta hem de hekim etiyolojinin hiperventilasyon olduğuna ikna olacaktır. Bununla birlikte muayeneyi yapan kişi, nistagmus bulunup bulunmadığını görmek için hastanın gözlerini gözlemlemelidir; bazı patolojik vestibüler lezyonlar hiperventilasyonla kötüleşir veya belirgin hâle gelir. Nistagmus görülürse tanı hiperventilasyon değil, vestibüler lezyondur.

Anksiyete veya depresyonun farmakoterapiyle tedavisi, mutlaka nonspesifik baş dönmesinin varlığına değil, bu bozuklukların semptomlarına dayanmalıdır.

2.4. İnstabilite (Unsteadiness) veya Dengesizlik (Dısqeuilibrium)

Kronik baş dönmesi veya dengesizlik, özellikle ileri yaştaki erişkinlerde fiziksel ve sosyal işlevsellikte belirgin bozulmaya neden olabilir.

İnstabilite veya dengesizlik özellikle ayakta dururken veya yürürken ortaya çıkan denge kaybı hissidir; hasta çoğunlukla yatarken dengesizlik hissetmez. Bu tablo klasik vertigodaki gibi belirgin bir hareket yanılsamasından çok, “sabit duramama”, “yalpalama”, “yürürken güvensizlik” veya “düşecekmiş gibi olma” şeklinde tarif edilir. Kronikleştiğinde özellikle yaşlılarda fiziksel ve sosyal işlevselliği belirgin biçimde bozabilir.

Dengesizlik; periferik nöropati, yürümeyi bozan bir kas-iskelet sistemi hastalığı, vestibüler bozukluk, serebellar bozukluk, ilaç toksisitesi ve/veya servikal spondilozdan kaynaklanabilir.

•Parkinson hastalarında sıklıkla denge bozukluğu görülür ve denge bozukluğuna postüral hipotansiyon da eşlik edebilir. •Servikal spondiloz, boyun propriosepsiyonunu ve postüral kontrolü bozarak baş dönmesi veya dengesizlik hissine katkıda bulunabilir; ancak “servikojenik baş dönmesi” tüm otoriteler tarafından kesin ve bağımsız bir tanı olarak kabul edilmez.•Görme bozukluğu ve yetersiz aydınlatma ise dengesizlik hissini artırır.◦Görsel girdinin azalması, dengeyi belirgin biçimde kötüleştirir. Katarakt, görme kaybı veya yetersiz aydınlatma gibi durumlarda hasta, vestibüler ve proprioseptif eksiklerini görmeyle telafi edemediği için daha fazla dengesizlik hisseder.◦Yetersiz aydınlatma da dengesizlik hissini artırabilir.•Serebellar hastalıklarda başlıca sorun yürüyüş ve koordinasyon bozukluğudur. Dizartri, bakışla uyarılan nistagmus, bozulmuş düzgün takip ve aşağı vuran nistagmus flokulus tutulumunu; ekstremitelerde dismetri veya koordinasyon kaybı ise serebellar hemisfer tutulumunu düşündürür

Muayenede özellikle yürüme gözlemi ve ayrıntılı nörolojik değerlendirme önemlidir. Parkinsonizm, serebellar koordinasyon bozukluğu ve periferik nöropati bulguları araştırılmalıdır. Hastalar yakınmalarının yürürken, ayakta dururken, dönerken veya düşme sırasında arttığını kendiliğinden söylemeyebilir; ancak sorgulandığında yatarken kendilerini dengesiz hissetmediklerini ifade edebilirler.

Nadir nedenler arasında Arnold-Chiari malformasyonu (Valsalva ile tetiklenen), superior kanal dehisans sendromu (yüksek ses, Valsalva, öksürme veya hapşırmayla tetiklenen ve otofoniyle ilişkili) ve perilenfatik fistül (işitme kaybı ve kronik dengesizlik) yer alır. Bilateral vestibüler kayıp, baş hareketiyle birlikte şiddetli dengesizliğe ve osilopsiye (bulanık veya sıçrıyormuş gibi görme) yol açar; bu hastalar tabelaları okuyabilmek için yürürken durmak zorunda kaldıklarını bildirebilir.

2.5. Presenkop

Presenkop, bayılmanın prodromal semptomu veya bayılmaya yakın durumdur. Senkoptan daha sık görülür. Presenkop genellikle saniyeler ile dakikalar arasında sürer ve hasta tarafından sıklıkla “gözüm karardı” veya “neredeyse bayılacaktım” şeklinde tanımlanır. Semptomlar daha hafif olduğunda tarif daha belirsiz olabilir. Hastalar ayrıca sersemlik hissi, sıcaklık hissi, terleme, bulantı ve bazen görme kaybına kadar ilerleyebilen bulanık görme bildirebilir. Çevredeki kişilerin hastada solukluk gözlemlemesi genellikle presenkopu düşündürür. Presenkopu olan bazı hastalar, sersemlik ve baygınlık hissini zaman zaman dönme hissi olarak yorumlayabilir.

Presenkop genellikle hasta ayakta dururken veya dik oturur pozisyondayken ortaya çıkar; sırtüstü yatarken görülmez. Sırtüstü pozisyonda ortaya çıkması durumunda hipotansiyondan ziyade kardiyak aritmiden şüphelenilmelidir.

Kardiyak disritmiler — taşikardiler veya bradiaritmiler — koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği dâhil olmak üzere kardiyak hastalık öyküsü önemlidir. Hastaya özellikle çarpıntı, göğüste rahatsızlık hissi veya dispne sorulmalıdır; ancak dispne alternatif bir neden olarak anksiyeteyi de düşündürebilir.

Ortostatik hipotansiyon, benign paroksismal pozisyonel vertigodan farklı olarak yatmak veya yatakta dönmekle değil, ayağa kalkmakla tetiklenir.

Presenkopun etiyolojisi ve değerlendirilmesi senkopla aynıdır. Ortostatik hipotansiyon, kardiyak aritmiler ve vazovagal ataklar daha sık görülen nedenlerden bazılarıdır.

3. Epidemiyoloji

2008 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilen ulusal bir araştırmada, erişkinlerde “baş dönmesi veya dengesizlik” yakınmasının 12 aylık prevalansı yüzde 14,8 olarak saptanmıştır. Bu oran ileri yaştaki erişkinlerde daha yüksek olup yüzde 19,6’ya ulaşmaktadır.

Hastaların yaklaşık dörtte birinde vestibüler bozukluklar, yarısında ise kardiyovasküler nedenler de dâhil olmak üzere genel tıbbi bir etiyoloji belirlenmiştir. Geri kalan olguların yüzde 11’inde inme tanısı konulurken, yüzde 22’sinde neden belirlenememiştir.

Baş dönmesine yol açan bozuklukların çoğunun tekrarlayıcı özellik göstermesi nedeniyle, yeni başlangıçlı baş dönmesinin yıllık insidansı tüm erişkinlerde daha düşük bulunmuş ve yüzde 3 olarak bildirilmiştir. Bu araştırmalarda psikiyatrik nedenler diğer etiyolojilerle birlikte değerlendirilmiştir. Buna karşılık toplum, acil servis ve sevk edilmiş hasta gruplarını inceleyen daha eski çalışmalarda baş dönmesi; periferik vestibüler bozukluklara yüzde 40, psikiyatrik bozukluklara ise yüzde 15 oranında bağlanmıştır.