1. Göğüs Ağrısına Yaklaşım Nedir?
Göğüs ağrısı terimi klinik uygulamada kullanılsa da hastalar sıklıkla basınç, sıkışma, ezilme, ağırlık veya yanma tarif eder. Bu açıdan daha uygun bir terim “göğüs rahatsızlığı”dır; çünkü hastalar “ağrı” tanımlamasını kullanmayabilir
•Plöretik Göğüs Ağrısı
▪İğne gibi batar veya bıçak saplanır gibi tariflenen göğüs ağrısıdır.•Anginal Göğüs Ağrısı
◦Angina, iskemik göğüs ağrısıdır. ▪Anjinal semptomlar, göğüste retrosternal rahatsızlık olarak algılanır.▫ör: Ağrı, huzursuzluk, ağırlık, sertlik, basınç, sıkıştırma, daralma)Semptomlar kronik olduğunda ve efor veya duygusal stres gibi tutarlı tetikleyicilerle ilişkili olduğunda göğüs ağrısı stabil olarak kabul edilmelidir. (2021 AHA)
Anginal veya İskemik Semptom Eş Değerleri (Tintinalli)
◦Dinlenme veya eforla olan nefes darlığı (dispne)▪Özellikle dispne ile gelen hastalar, göğüs ağrısı olmayanlara göre: 4 kat daha fazla ani kardiyak ölüm riski taşır.◦Mide ağrısı/epigastrik rahatsızlık◦Yeni başlayan çarpıntı ▪Miyokard iskemisi, kalpte otomatizite ve irritabiliteyi artırarak aritmilere yol açabilir. Ayrıca taşikardi, miyokardın oksijen ihtiyacını artırır ve iskemiyi tetikleyebilir.◦Bulantı, baş dönmesi, genel güçsüzlük◦Akut mental durum değişiklikleri◦Soğuk terleme◦Omuz, kol veya çene rahatsızlığı1.1. Göğüs Ağrısı Sınıflaması
Geleneksel Sınıflama
◦Göğüs ağrısı, geleneksel olarak klasik ve klasik olmayan göğüs ağrısı veya tipik-atipik göğüs ağrısı olarak sınıflandırılmaktadır. ▪Klasik göğüs ağrısı▪Klasik Olmayan göğüs ağrısı◦Tipik-Atipik ▪Göğüs ağrısı geleneksel olarak “tipik” ve “atipik” türlere ayrılmıştır. (2021 AHA)▫“Atipik göğüs ağrısı” sorunlu bir terimdir. Her ne kadar tipik göğüs semptomları olmaksızın ortaya çıkan anjinayı belirtmek amacıyla kullanılmış olsa da, daha sıklıkla semptomun nonkardiyak kökenli olduğunu ifade etmek için kullanılmaktadır. Bu nedenle “atipik göğüs ağrısı” teriminin kullanımını önermiyoruz.▫Bunun yerine, semptomların olası iskemi açısından kökenini düşündüren özgül özelliklerine odaklanmak daha yapıcıdır.1.2. Rosen's EM'e göre Göğüs Ağrısı Sınıflaması
Klasik Göğüs Ağrısı
◦Geleneksel olarak angina, klasik tipte göğüs ağrısıdır.▪Retrosternal sol ön göğüste ezici, sıkıştırıcı, baskılayıcı ya da sıkışma hissi şeklindedir.▪Kardiyak göğüs ağrısı sıklıkla eforla başlar veya artar ve istirahat ile azalır. Ağrı süreleri tek başına kesin ayrım yapmaz ancak klasik olarak:▫Stabil anginal ağrı 2-10 dakika sürer.▫Anstabil anginal ağrı 10-30 dakika sürer.▫AMİ ağrısının ise genellikle 30 dakikadan uzun sürer.▪AKS’nin diğer klasik özellikleri arasında ağrının kollara, boyuna veya çeneye yayılması; diaforez; dispne; bulantı ya da kusma bulunur.▫Diaforez (soğuk terleme)▪“Tipik” ve “atipik” terimleri yanıltıcı olabilir. Çünkü akut koroner sendrom (AKS) hastalarında belirtiler çok değişken olabilir ve her zaman “klasik” özellikleri göstermeyebilir.•Klasik Olmayan Göğüs Ağrısı
◦Akut koroner sendrom (AKS) hastalarında görülebilen ama “klasik” tanımlamalara uymayan göğüs ağrısıdır. Klasik bulguların olmaması, hastaların doktora başvurmasını geciktirebilir veya hekimin değerlendirmesini zorlaştırabilir. Bu nedenle atipik ağrı formlarını bilmek çok önemlidir. Bu tür ağrılar AKS için tipik değildir ama varlığı AKS’i kesin olarak dışlamaz.▪Süre: Çok kısa (saniyeler) sürebilir veya sürekli (12–24 saatten uzun) devam edebilir.▪Şiddet: Dalgalanma gösterebilir (waxing & waning).▪Tetikleyici: Beden hareketleri veya pozisyon değişiklikleri ile kötüleşebilir (ör. gövdeyi döndürme, eğilme).▪Karakter: Delici (stabbing), iyi lokalize, pozisyonla değişen veya plevritik özellikte olabilir.▫İnspirasyonla ve supin pozisyonda uzanır iken artan keskin göğüs ağrısının iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olması pek olası değildir (ör: Bu semptomlar genellikle akut perikardit ile meydana gelir). (2021 AHA)◦Multicenter Chest Pain Study: Akut miyokard infarktüsü (AMI) olan hastaların %22’si göğüs ağrısını “delici (sharp/stabbing)” şeklinde tanımlamış. ▪Yani AKS'de göğüs ağrısı her zaman basınç/baskı hissi şeklinde olmayabilir.◦Hangi gruplarda daha sık görülür?
▪Kadınlar, Irksal azınlıklar, diyabetikler, yaşlı hastalar, psikiyatrik hastalığı olanlar, mental durumu bozulmuş hastalar▪Açıklanamayan düşme ile gelen hastalarda da mutlaka akut koroner sendromlar düşünülmelidir.◦Ağrı algısını etkileyen faktörler
▪İlaçlar (reçeteli ilaçlar), alkol▪Hastanın cinsiyeti veya hekimin yaklaşımı▪Kültürel farklılıklar (örneğin, “sharp” bazı kültürlerde “severe/şiddetli” olarak, bazılarında “bıçak saplanır tarzda/bıçak gibi” olarak anlaşılabilir)◦AKS’in göğüs ağrısı dışında da semptomlarla gelebileceğİni unutmamak gerekir. Bu nedenle acil serviste göğüs ağrısı olmayan şüpheli hastalarda da EKG ile iskeminin mutlaka araştırılması gerekir.▪Postmenapozal veya erken menapozal kadınlarda▫Egzersizle ilişkili olmayan ağrı, Dinlenmekle veya nitrogliserinle geçmeyen ağrı,▫Antasitlerle rahatlayan ağrı•50 yaş üzeri, KAH öyküsü olan hastalarda dikkat etmek gerekir. Ağrı rahatlasa bile AKS ihtimalini unutma!•Bu gruplarda abdominal ağrı ile başvuran hastalarda rutin olarak EKG çekilmesi önerilir.▫Yorgunluk (fatigue), çarpıntı, bulantı;▪Yaşlı ve diyabetiklerde dispne, mental durum değişiklikleri;▪Bazı hastalarda epigastrik ağrı ya da yeni palpitasyonlar gibi. •Dipnot: 2021 AHA göğüs ağrısı kılavuzunda bu terimlerden vazgeçilmiştir.1.3. 2021 AHA'ya göre Göğüs Ağrısı Sınıflaması ve Bilinmesi Gereken En Önemli Noktalar
Göğüs ağrısının değerlendirilmesine özel en güncel AHA/ACC kılavuzu: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain.
Bilinmesi Gereken En Önemli Noktalar: Göğüs Ağrısının Değerlendirilmesi ve Tanısına İlişkin 2021 Kılavuzu
1. Göğüs Ağrısı, Göğüste Ağrıdan Daha Fazlasını İfade Eder. Göğüste, omuzlarda, kollarda, boyunda, sırtta, üst karında veya çenede ağrı, basınç, sıkışma ya da rahatsızlık hissinin yanı sıra nefes darlığı ve yorgunluk da anjinal eşdeğerler olarak değerlendirilmelidir.
2. Yüksek Duyarlılıklı Troponinler Tercih Edilir. Yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinler, akut miyokard enfarktüsünün biyobelirteç tanısının konulmasında tercih edilen standarttır ve miyokard hasarının daha doğru şekilde saptanmasına ve dışlanmasına olanak sağlar.
3. Akut Semptomlarda Erken Başvuru. Akut göğüs ağrısı veya göğüs ağrısı eşdeğeri semptomları olan hastalar, 9-1-1’i arayarak derhal tıbbi yardım almalıdır. Hastaların çoğunda kardiyak bir neden bulunmayacak olsa da, tüm hastaların değerlendirilmesi yaşamı tehdit eden nedenlerin erken tanımlanmasına veya dışlanmasına odaklanmalıdır.
4. Karar Verme Sürecini Paylaşın. Göğüs ağrısıyla başvuran klinik olarak stabil hastalar karar verme sürecine dahil edilmelidir; olumsuz olay riski, radyasyon maruziyeti, maliyetler ve alternatif seçenekler hakkında bilgi verilerek görüşme kolaylaştırılmalıdır.
5. Düşük Riskli Hastalarda Rutin Olarak Test Gerekli Değildir. Akut veya stabil göğüs ağrısı olup düşük riskli olduğu belirlenen hastalarda, şüpheli koroner arter hastalığı için acil tanısal test yapılması gerekli değildir.
6. Yolaklar. Acil servis ve ayaktan hasta ortamlarında göğüs ağrısı için klinik karar yolakları rutin olarak kullanılmalıdır.
7. Eşlik Eden Semptomlar. Sonuçta Akut Koroner Sendrom tanısı alan hem erkeklerde hem de kadınlarda göğüs ağrısı baskın ve en sık görülen semptomdur. Kadınlarda bulantı ve nefes darlığı gibi eşlik eden semptomlarla başvuru daha olası olabilir.
8. İleri Testlerden En Fazla Yararlanması Muhtemel Hastaları Belirleyin. Akut göğüs ağrısı olan orta riskli hastalar ile stabil göğüs ağrısı olup obstrüktif koroner arter hastalığı açısından orta-yüksek test öncesi riske sahip hastalar, kardiyak görüntüleme ve testlerden en fazla yarar görecek gruplardır.
9. “Nonkardiyak” Kullanılmalı, “Atipik” Kullanılmamalıdır. Kalp hastalığından şüphe edilmiyorsa “nonkardiyak” terimi kullanılmalıdır. “Atipik”, göğüs ağrısını tanımlamak için yanıltıcı bir ifadedir ve kullanılması önerilmez.
10. Yapılandırılmış Risk Değerlendirmesi Kullanılmalıdır. Akut veya stabil göğüs ağrısıyla başvuran hastalarda koroner arter hastalığı ve olumsuz olay riski, kanıta dayalı tanısal protokoller kullanılarak tahmin edilmelidir.
İskemi Olasılığına Göre Sınıflandırma
▪Kardiyak
▪Olası kardiyak
▪Non-kardiyak
•Diğer Sınıflama◦STEMI, NSTE-AKS, stabil anjina ve non kardiyak.Göğüs ağrısının ilk değerlendirilmesinde temel amaç, semptomların miyokard iskemisine bağlı olma olasılığını belirlemektir. Bu nedenle 2021 AHA/ACC Kılavuzu, “tipik/atipik” sınıflaması yerine göğüs ağrısının “kardiyak”, “olası kardiyak” veya “nonkardiyak” olarak tanımlanmasını önermektedir. Bununla birlikte “kardiyak” terimi yalnızca iskemik nedenleri değil, noniskemik kardiyak patolojileri de kapsayabilir.
Azalır ⟵⟵⟵⟵ İskemi Olasılığı ⟶⟶⟶⟶ Artar | ||||
|
|
| ||
•Keskin•Kısa süren•Yer değiştiren•Plöretik•Pozisyonel | •Sağ tarafta•Yırtıcı•Yanıcı | •Bıçak saplanır tarzda | •Sol tarafta•Künt•Ağrılı | •Merkezi yerleşimli•Basınçlı•Sıkıştırır tarzda•Ağırlık hissi•Sertlik hissi•Efor/stres kaynaklı•Retrosternal |
2. Göğüs Ağrısına Yaklaşımın Etiyolojisi
18–44 Yaş Arası
◦Bu yaş grubunda acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda en sık neden spesifik olmayan göğüs ağrısı (%48) olarak görülür. Yani çoğu vakada ağrının kalp, akciğer veya kas-iskelet sistemine ait belirli bir nedeni bulunmaz.◦Daha az görülen nedenler: ağrılı solunum (%10), abdominal ağrı (%4), kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrı (%3) ve anksiyete (%2)’dir. Daha nadir olarak pnömoni, kardiyak ritim bozuklukları, koroner ateroskleroz, akut miyokard enfarktüsü ve konjestif kalp yetmezliği görülür.•45–64 Yaş Arası
◦Bu yaş grubunda en sık neden yine spesifik olmayan göğüs ağrısı (%56)’dır. Ancak kalp hastalıkları görülme oranı genç gruba göre belirgin şekilde artar. Koroner ateroskleroz (%5), akut miyokard enfarktüsü (%4), kardiyak disritmi (%3) ve konjestif kalp yetmezliği (%1) bu yaş grubunda daha sık izlenir. Diğer nedenler arasında ağrılı solunum, pnömoni, anksiyete ve kas-iskelet sistemi ağrısı yer alır.•65–79 Yaş Arası
◦Yaş ilerledikçe kalp ve damar kaynaklı nedenler ön plana çıkar. En sık neden hâlâ spesifik olmayan göğüs ağrısı (%52) olsa da, koroner ateroskleroz (%6), kardiyak disritmi (%5), akut miyokard enfarktüsü (%4) ve konjestif kalp yetmezliği (%3) oranları anlamlı şekilde artar. Ayrıca pnömoni ve abdominal ağrı gibi sistemik nedenler de bu yaş grubunda önem kazanır.•80 Yaş ve Üzeri
◦İleri yaş grubunda göğüs ağrısının nedeni çoğunlukla kardiyak veya pulmoner kökenlidir. Spesifik olmayan göğüs ağrısı (%51) hâlâ en sık neden olmakla birlikte, koroner ateroskleroz (%6), konjestif kalp yetmezliği (%4), akut miyokard enfarktüsü (%3), pnömoni (%5), kardiyak disritmi (%4) ve abdominal ağrı (%3) oranlarında belirgin artış görülür.
3. Göğüs Ağrısına Yaklaşımın Epidemiyolojisi
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.