1. Nedir?

Appendisit (veya apandisit), körelmiş (vestijiyal) bir yapı olan vermiform appendiksin inflamasyonudur.

1.1. Sınıflandırma

Komplike Olmayan Apandisit

•Perfore olmayan appendisit; basit appendisit veya komplike olmayan appendisit olarak da adlandırılır ve perforasyona ait klinik ya da radyografik bulguların (örneğin inflamatuvar kitle, flegmon veya apse) olmadığı akut appendisiti ifade eder. Appendisit olgularının yaklaşık %80’i başvuru sırasında perfore değildir.

Komplike (gangrenöz veya perfore) Apandisit

•Komplikasyon kriterleri (Uptodate) ◦

Semptomları 24 saatten uzun süredir devam eden,

◦

Yüksek dereceli ateşi (>101°F/38.3°C) olan,

◦

Sistemik hastalık bulguları (örneğin taşikardi) veya,

◦

Sepsisi bulunan ya da belirgin lökositozu (beyaz küre sayısı >15.000 hücre/mikroL) olan hastalarda düşünülmelidir.

•

Komplike appendisit, bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemleriyle tanı alabilir . Ancak perforasyonun kesin tanısı bazen ancak appendektomi sırasında konulabilmektedir.

•Appendiks perforasyonunun diğer alışılmadık prezentasyonları da görülebilir; bunlar arasında ◦Retroçekal appendiks perforasyonuna bağlı retroperitoneal apse oluşumu veya, ◦Enfeksiyonun portal venöz sistem aracılığıyla hematojen yayılımına bağlı karaciğer apsesi yer alır. ◦İntraperitoneal bir apsenin cilde fistülize olması sonucu enterokütanöz fistül gelişebilir. ◦Appendiks perforasyonu, bilioz kusma ve obstipasyon ile kendini gösteren ince barsak obstrüksiyonuna yol açabilir. ◦Yüksek ateş ve sarılık, pileflebit (septik portal ven trombozu) ile birlikte görülebilir ve kolanjit ile karıştırılabilir.

2. Epidemiyoloji

Apandisit akut batının en sık nedenlerinden biri ve dünya genelinde acil abdominal cerrahi girişimlerin en yaygın endikasyonlarından biridir. Appendisit en sık yaşamın ikinci ve üçüncü dekatlarında görülür. İnsidans 10–19 yaş grubunda en yüksek, ≤9 yaşındaki çocuklarda ise en düşüktür. Ayrıca erkeklerde daha sık görülür (erkek/kadın oranı 1,4:1) Akut appendisit insidansı yaklaşık olarak 100.000 kişi-yıl başına 100’dür. Global Burden of Disease (GBD) 2021 çalışmasından elde edilen küresel tahminler, 2021 yılında 17 milyon yeni vaka bildirildiğini (yaşa göre standardize edilmiş insidans: 100.000’de 214) ve önceki on yıllara kıyasla mortalitenin azaldığını göstermektedir. Buna paralel olarak, akut appendisite atfedilen Disability-Adjusted Life Year (DALY) değeri 1990’dan 2021’e kadar azalmış olup, bu azalma en belirgin şekilde 10 yaşın altındaki çocuklarda görülmüştür. Akut appendisit ile başvuran hastaların %13 ila %20’sinde perforasyon saptanır. Semptomların 24 saatten uzun sürdüğü hastalarda perforasyon önemli bir endişe kaynağı olmakla birlikte, appendisitin nekroz ve perforasyona ilerleme süreci hastalar arasında değişkenlik gösterir; perforasyon daha hızlı gelişebilir ve her zaman akılda tutulmalıdır. Perfore appendisiti olan hastaların yaklaşık %20’si semptom başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde başvurur.

2.1. Özel Popülasyonlar

Yaşlı Erişkinler

•65 yaş üzerindeki her 2000 erişkinden biri yılda appendisit geliştirmektedir; bu durum appendisiti bu yaş grubunda abdominal ağrının önemli bir nedeni haline getirmektedir. •Yaşlı erişkinlerde inflamatuvar yanıt genellikle azalmıştır; bu durum daha az lökositoz görülmesine ve anamnez ile fizik muayenede daha az belirgin bulgulara yol açar. Bu nedenlerle yaşlı hastalar sıklıkla tıbbi bakım arayışını geciktirir ve sonuç olarak başvuru anında perforasyon oranları belirgin şekilde daha yüksektir. ◦Yaşlı hastalarda eşlik eden kardiyak, pulmoner ve renal komorbiditeler bulunabilir ve perforasyona bağlı morbidite ve mortalite artar. •Yaşlı hastalarda ayrıca sigmoid kolonun redundan olması, sigmoid hastalıklara bağlı sağ taraflı ağrıya yol açabilir. •Kolonik neoplaziler yaşlı hastalarda daha sık görülür ve appendisiti taklit edebilir; bu nedenle perfore appendisit nedeniyle nonoperatif olarak yönetilen 40 yaş üzerindeki hastalar, interval appendektomiye ek olarak kolonoskopi, BT veya her ikisi ile kolonik taramadan geçirilmelidir.

İmmünsüprese Hastalar

•İmmünsüprese hastalar cerrahi pratikte giderek daha sık görülmektedir ve bu grup; organ nakli alıcılarını, otoimmün hastalıklar, kanser ve kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS) nedeniyle immünsüpresif tedavi alan hastaları içerir. •Abdominal ağrının bazı nedenleri immünsüprese duruma özgü olmakla birlikte, appendisit her zaman dikkate alınmalıdır. •İmmünsüprese hastalar enfeksiyona yatkındır ve immünsüpresif ilaçlar veya hastalık nedeniyle bağışıklık yanıtları baskılanmıştır. •Sonuç olarak appendisitin tipik belirti ve bulgularını göstermeyebilirler ve muayenede yalnızca hafif hassasiyet saptanabilir. •Ayrıca laboratuvar ve radyolojik testler beklenen inflamasyon düzeyini göstermeyebilir. •Genişletilmiş ayırıcı tanı; fırsatçı (mikobakteriyel) ve viral (sitomegalovirüs) enfeksiyonları, fungal enfeksiyonları, sekonder maligniteleri (lenfoma ve Kaposi sarkomu) ve tifliti içerir ancak bunlarla sınırlı değildir. Geniş ayırıcı tanı nedeniyle, tanıya ulaşmada ve cerrahi değerlendirmeye başvuruda sıklıkla gecikme olur; bu da perforasyon riskini artırabilir. •Appendisit güçlü şekilde düşünülüyorsa, cerrahi geciktirilmemelidir; zira immünsüprese hastalarda cerrahi için spesifik bir kontrendikasyon yoktur ve bu popülasyonda nonoperatif yönetim yeterince çalışılmamıştır.

Çocuklar

•1 yaşından büyük çocuklarda travmatik olmayan karın ağrısının en sık sebebi apandisittir.

3. Anatomi-Fizyoloji ve Patogenez

3.1. Anatomi

Vermiform appendiks, çekumun tabanında, taenia coli’nin çekum üzerinde birleştiği yerde ve ileoçekal valvin yakınında yer alır. Appendiks, çekumun gerçek bir divertikülüdür. •Edinsel divertiküler hastalığın aksine — ki bu durumda bağırsak duvarı katmanlarının bir kısmının dışa doğru çıkıntı yapması söz konusudur — appendiks duvarı kolonik duvarın tüm katmanlarını içerir: mukoza, submukoza, muskularis (longitudinal ve sirküler tabakalar) ve serozal örtü. •Appendiksin orifisi çekum içine açılır. •Kanlanması, ileokolik arterin terminal bir dalı olan appendiküler arter tarafından sağlanır; bu arter mezoappendiks boyunca ilerler ve organın ucunda sonlanır. •Appendiksin çekum tabanına tutunma yeri sabittir. ◦Ancak ucu retroçekal, subçekal, preileal, postileal ve pelvik pozisyonlara yer değiştirebilir. Bu normal anatomik varyasyonlar tanıyı zorlaştırabilir; çünkü ağrının yeri ve klinik muayene bulguları appendiksin anatomik pozisyonunu yansıtacaktır. •Visseral Uyarı ◦Appendiksin visseral inervasyonu klinik seyrin erken dönemlerinde sıklıkla görülen belirsiz, lokalize edilmesi zor periumblikal ağrı veya santral abdominal rahatsızlığa neden olur. •Paryatel Periton uyarılması ◦Appendiksin inflamasyonu ilerleyince somatik olarak innerve edilen paryatel periton uyarılır. Sonrasında Mc Burney noktasında sağ alt kadran ağrısı görülür.

3.2. Fizyoloji

Appendiks, insanlar da dahil olmak üzere selülozu sindirme gereksinimini kaybetmiş birçok türde klasik olarak “vestijiyal bir organ” olarak kabul edilmiştir. Ancak güncel literatürde, appendiksin intestinal mikrobiyomun sürdürülmesinde, immünolojik gelişim ve toleransın desteklenmesinde ve otoimmün inflamatuvar durumlarda aktif rol oynadığına dair birden fazla işlevi olduğu öne sürülmektedir. Lamina proprianın mukoza ve submukozasında bulunan B ve T lenfoid hücrelerin varlığı, appendiksi histolojik olarak çekumdan ayırır. Bu hücreler, IgA gibi lenfoid ürünlerin artmasını sağlayan ve bağırsakla ilişkili lenfoid doku (GALT) sisteminin bir parçası olarak görev yapan bir lenfoid pulpa oluşturur. Lenfoid hiperplazi appendiksin tıkanmasına neden olabilir ve appendisite yol açabilir. Lenfoid doku yaşla birlikte atrofiye uğrar. Appendektomi sonrasında Clostridium difficile enfeksiyonu, Crohn hastalığı, kolon kanseri ve divertikülit insidansının arttığı; buna karşın ülseratif kolit insidansının azaldığı bildirilmiştir. Ancak bu çalışmaların tümü retrospektif olup, nedensellik değil yalnızca ilişki göstermektedir ve yanlılık içerebilir.

3.3. Patogenez

Klasik cerrahi öğretide, appendisitin doğal seyri, lümenli visseral organları tutan diğer inflamatuvar süreçlere benzerdir. Appendiks duvarının başlangıçtaki inflamasyonunu, lokalize iskemi, perforasyon ve sınırlı bir apse gelişimi veya yaygın peritonit izler. •

Lümen Obstrüksiyonu ve İnflamasyon

◦

Doğrudan lümen obstrüksiyonu, appendisitin primer nedeni olarak öne sürülmüştür.

▪

Appendiksin obstrüksiyonu fekalitler (sert dışkı kitleleri) veya kalküller nedeniyle gelişebilir; ancak fekaliti olan bazı hastalarda appendiks histolojik olarak normaldir ve appendisitli hastaların çoğunda fekalit bulunmaz. Lümen obstrüksiyonunun tipi, akut inflame appendiksin perforasyonunu öngörebilir:

▫Fekalit •

Fekalitler, appendikste gerçek kalküllere kıyasla altı kat daha sık görülür. Daha yumuşak ve kolay ezilebilir.

▫

Kalkül

•Fekalite göre daha nadir görülür. Sert yapıdadır. Perfore appendisit veya periappendiküler apseye neden olma oranı daha yüksektir. •

Konvansiyonel tanısal yöntemler, genellikle kalsifiye olmadıkları için appendikolitlerin prevalansını olduğundan düşük saptayabilir.

◦

Lümen obstrüksiyonuna yol açan diğer mekanizmalar hastanın yaşına göre değişkenlik gösterir.

▪

Gençlerde, enfeksiyona bağlı lenfoid folliküler hiperplazinin başlıca neden olduğu düşünülmektedir.

▪

Daha ileri yaşlarda ise lümen obstrüksiyonu daha çok fibrozis, fekalitler veya neoplaziye (karsinoid, adenokarsinom ya da mukosel) bağlıdır.

▪

Endemik bölgelerde, özellikle Ascaris lumbricoides olmak üzere parazitler her yaş grubunda obstrüksiyona neden olabilir.

•

İskemi, Nekroz ve Süperenfeksiyon

◦

Obstrüksiyon geliştikten sonra, lümen mukusla dolar ve distandü olur; bu durum lümen içi ve intramural basıncı artırır.

▪

Bunun sonucunda küçük damarların trombozu ve oklüzyonu ile lenfatik akımda staz meydana gelir. Lenfatik ve vasküler bozulma ilerledikçe, appendiks duvarı iskemik hale gelir ve ardından nekroz gelişir.

▫Semptomların başlamasından sonraki ilk 24 saat içinde hastaların yaklaşık %90’ında appendikste inflamasyon ve olası nekroz gelişir. ▪

Appendiksin dolgunluğu arttıkça, spinal kordun T8–T10 seviyelerinden giren visseral afferent sinir lifleri uyarılır ve bunun sonucunda belirsiz, santral veya periumbilikal abdominal ağrı ortaya çıkar.

◦

Hastalıklı appendiks içinde bakteriyel aşırı çoğalma meydana gelir. Sürecin erken dönemlerinde aerobik organizmalar baskındır; geç dönem appendisitte ise miks enfeksiyon daha sık görülür.

▪

Gangrenöz ve perfore appendisitte sık izole edilen mikroorganizmalar arasında Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis ve Pseudomonas türleri yer alır. Lümen içindeki bakteriler daha sonra appendiks duvarını invaze eder ve nötrofilik eksüdanın daha da artmasına yol açar. Nötrofil infiltrasyonu serozal yüzeyde fibropürülan bir reaksiyona neden olarak çevredeki pariyetal peritonu irrite eder. Bu durum somatik sinirlerin uyarılmasına ve sağ alt kadranda lokalize ağrıya yol açar.

•

Perforasyon

◦Appendiks perforasyonu, lokalize apse oluşumuna veya diffüz peritonite yol açabilir. ◦Genellikle geç başvuru nedeniyle perforasyon görülür. Ancak zamanlama değişkendir. ▪Bir çalışmada hastaların %20’sinde semptom başlangıcından sonraki 24 saatten daha kısa sürede perforasyon geliştiği gösterilmiştir. ▪Appendiksi perfore olan hastaların %65’inde semptom süresi 48 saatin üzerindedir. Koronavirüs hastalığı 2019 pandemisi sırasında, semptom başlangıcında acil servise başvuruda gecikme nedeniyle perfore appendisit oranı belirgin şekilde daha yüksek bulunmuştur. •

Appendisitin Alternatif Etiyolojisi

◦Appendiküler lümen obstrüksiyonu ve buna bağlı intralüminal basınç artışının perforasyon ve peritonitle sonuçlanan olaylar zincirine yol açtığı görüşü, patogenez için iyi bir açıklama sunmakla birlikte, akut appendisitin çoğu olgusunu açıklamak için ne gerekli ne de yeterli bulunmuştur; çünkü appendikolitler olguların yalnızca küçük bir kısmında (yaklaşık %20) saptanmaktadır. ◦Güncel çalışmalarda, komplike olmayan appendisitlerin önemli bir bölümünün perforasyona ilerlemediği, aksine kendiliğinden veya yalnızca antibiyotik tedavisi ile gerileyebildiği gösterilmiştir. Bu tür “basit” appendisit olgularının, yalnızca lümen obstrüksiyonuna değil, intrinsik inflamatuvar bir immün yanıt tarafından tetiklenmiş olabileceği düşünülmektedir.