1. Giriş ve Sınıflandırma

KOLESİSTİT

Kolesistit, safra kesesinin iltihabıdır. Genellikle safra taşı (kalkül) tıkanıklığı sonucu gelişir, ancak taşsız (akalkülöz) tipleri de görülebilir.

Kolesistit Tipleri

•Akut Kolesistit ◦Akut Kalkülöz Kolesistit: Safra taşı, sistik kanalın ağzını tıkarak safranın stazına, inflamasyona ve sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açar. En sık Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus türleri izole edilir. ◦Akalkülöz Kolesistit: Safra taşı olmadan gelişir. Genellikle yoğun bakım hastalarında, travma, sepsis veya uzun süreli açlık sonrası safra stazına bağlı olarak ortaya çıkar. Morbidite ve mortalitesi kalkülöz tipe göre daha yüksektir. •Kronik Kolesistit

Tekrarlayan akut inflamasyon atakları sonucunda safra kesesi duvarında fibrozis ve kontraksiyon gelişir. Genellikle taşla ilişkilidir. Uzun vadede safra kesesi fonksiyon kaybına neden olur.

💡 Klinik Not: Akut kolesistit, sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz ile karakterizedir. Murphy bulgusu pozitiftir (inspirasyon sırasında sağ kostal kenar palpasyonunda ağrı ve inspirasyon kesilmesi).

1.1. Kalküloz Kolesistit

AKUT KALKÜLÖZ KOLESİSTİT

Akut kolesistit vakalarının yaklaşık %90’ını kalkülöz (taşa bağlı) olgular oluşturur. Genellikle sistik kanalın bir safra taşıyla tıkanması sonucu safranın stazı ve inflamasyon gelişir.

Kolelitiyazis

•Safra kesesi taşlarının büyük çoğunluğu asemptomatiktir; sıklıkla tesadüfen saptanır. •Yıllık %1–4 oranında semptomatik hale gelme veya komplikasyon geliştirme olasılığı vardır. •Semptomatik kolelitiyazisi olan hastaların %6–11’inde akut kolesistit gelişir. •Kolelitiyazisin en sık komplikasyonu biliyer koliktir.

Biliyer kolik, tipik olarak birkaç saatten uzun sürmeyen, kendiliğinden gerileyen üst abdominal ağrıdır. Ancak taş sistik kanalda kalırsa kese duvarında inflamasyon ve enfeksiyon gelişebilir.

•Taşın uzun süre yerinde kalması durumunda kese şişer, inflamasyon ilerler. •Gangrenöz kolesistit: Kan akımının bozulması sonucu gelişir. •Amfizematoz kolesistit: Gaz üreten bakterilerle enfeksiyon sonucu görülür (ör. Clostridium türleri). •Safra kesesi perforasyonu nadir ancak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur.

Koledokolitiyazis

Safra taşlarının bir kısmı koledoka (ana safra kanalına) geçerek tıkanıklık, kolanjit veya pankreatite neden olabilir. Bu durumda laboratuvarda bilirubin, ALP ve GGT yüksekliği saptanabilir.

Safra Çamuru (Biliyer Sludge)

Kolesterol + Kalsiyum bilirubinat + Kalsiyum tuzları karışımından oluşan mikrolitiyazistir. Uzun süreli açlık, gebelik, TPN (total parenteral beslenme) veya hızlı kilo kaybı sonrası görülebilir. Safra çamuru, taş oluşumunun öncüsü olarak kabul edilir ve pankreatit ile ilişkili olabilir.

💡 Klinik Not: Akut kalkülöz kolesistit, akut karın ağrısının en sık nedenlerinden biridir. Hastalarda sağ üst kadran ağrısı, ateş ve Murphy bulgusu pozitifliği tipiktir. Ultrasonografi ilk tanı yöntemidir ve “duvar kalınlaşması + taş + perikolesistik sıvı” üçlüsü tanı koydurucudur.

1.2. Akalkülöz Kolesistit

AKALKÜLOZ KOLESİSTİT

Akalkülöz kolesistit, safra kesesi taşına bağlı olmayan inflamasyondur. Tüm akut kolesistit vakalarının yaklaşık %5–10’unu oluşturur. Nadir görülmesine rağmen komplikasyon ve mortalite oranı taşlı kolesistitten belirgin olarak yüksektir.

Epidemiyoloji ve Klinik Önemi

Genellikle yoğun bakımda yatan, ciddi sistemik hastalığı olan veya travma/sepsis geçiren hastalarda ortaya çıkar. Bu nedenle tanı genellikle gecikir ve çoğu olguda gangren, perforasyon veya ampiyem gelişmiş olur.

Etyoloji

•Septik şok (hipoperfüzyon ve iskemi en önemli mekanizma) •Majör travma (özellikle çoklu travma, uzun süreli hipotansiyon) •Yanıklar (yüksek katekolamin düzeyleri ve staz) •Majör cerrahi (özellikle kardiyak cerrahiler ve uzun operasyonlar) •Uzun süreli açlık veya TPN (total parenteral beslenme) → safra stazı oluşturur •Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, sepsis, ağır komorbidite

Patofizyoloji

Safra kesesi duvarında iskemi, staz ve sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişimi sonucu inflamasyon oluşur. En sık etkenler: E. coli, Klebsiella, Enterococcus ve anaerob bakterilerdir.

Klinik Bulgular

•Bilinç bozukluğu veya mekanik ventilasyondaki hastalarda tipik ağrı ve Murphy bulgusu alınamayabilir. •Fizik muayenede sağ üst kadranda dolgunluk veya hassasiyet olabilir. •Laboratuvarda genellikle lökositoz, CRP yüksekliği ve karaciğer fonksiyon testlerinde hafif bozulma görülür.

Görüntüleme

•Ultrasonografi: Safra kesesi duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı, pozitif sonografik Murphy bulgusu. Taş saptanmaz. •BT: Duvar ödemi, gaz birikimi (amfizematoz form) veya nekroz görülebilir.

Tedavi (Acil Yaklaşım)

•Geniş spektrumlu antibiyotik (ör. piperasilin-tazobaktam veya karbapenem + metronidazol) •Hemodinamik stabilizasyon ve sıvı tedavisi •Definitif tedavi: - Stabil hastalarda erken kolesistektomi, - Kritik hastalarda perkütan kolesistostomi tercih edilir.

💡 Acil Tıp İçin Klinik Uyarı: Akalkülöz kolesistit, yoğun bakım hastasında ani sepsis veya açıklanamayan ateş nedeni olabilir. Tipik semptomların olmaması tanıyı güçleştirir. Bu nedenle riskli hastalarda ultrasonografi düşük eşikli yapılmalıdır.

1.3. Kronik Kolesistit

KRONİK KOLESİSTİT

Kronik kolesistit, safra kesesinin uzun süren veya tekrarlayan inflamatuvar süreçler sonucunda duvarında fibrozis, kalınlaşma ve fonksiyon kaybı gelişmesiyle karakterizedir.

Etyoloji ve Patogenez

•Genellikle kolelitiyazis ile ilişkilidir. Safra taşı, sistik kanalın tekrarlayan kısmi tıkanmalarına yol açar. •Bu kısmi tıkanmalar → inflamasyon → iyileşme döngüsü, zamanla safra kesesi duvarında fibrozis ve kalınlaşma oluşturur. •Tekrarlayan akut kolesistit atakları süreci hızlandırır.

Klinik Özellikler

•Semptomlar genellikle hafif veya asemptomatiktir. •Bazen yemek sonrası sağ üst kadranda dolgunluk veya hazımsızlık hissi görülebilir. •Acil servise nadiren akut tablo ile gelir; genellikle başka nedenlerle yapılan USG’de tesadüfen saptanır.

Tanı

•USG: Duvar kalınlaşması, fibrotik görünüm, bazen kalsifikasyon (porcelan safra kesesi). •BT veya MR: Kese kontraksiyonu ve düşük hacim gösterebilir.

Klinik Önemi

Kronik kolesistit, akut inflamasyon riski taşır ancak morbide veya mortaliteyi anlamlı düzeyde artırmaz. Bu nedenle acil serviste spesifik bir tedavi gerektirmez. Uzun vadede elektif kolesistektomi planlanabilir.

💡 Acil Tıp Notu: Kronik kolesistit, genellikle akut kolesistitin öncüsü veya sonucu olarak karşımıza çıkar. Akut atakla karışıyorsa hastada ateş, lökositoz ve pozitif Murphy bulgusu aranmalıdır.

2. Patofizyoloji

AKUT KOLESİSTİT PATOLOJİSİ

Safranın Normal Fizyolojisi

•Safra hepatositler tarafından üretilir ve yağların emilimi ile ilaç ve toksinlerin eliminasyonunda görev alır. •Safra kesesinde depolanır ve konsantre edilir. •Yemek sonrası CCK (Kolesistokinin) salınımı ile safra kesesi kasılır, Oddi sfinkteri gevşer ve safra duodenuma geçer.

Tıkanma Aşaması

Safra taşı sistik kanalı tıkar. Bu durum intralüminal basınç artışına yol açar. Sonuçta safra kesesi gerilir ve şişkinlik, ağrı, bulantı ve kusma gelişir.

İrritasyon ve Enflamasyon Aşaması

Tek başına tıkanıklık genellikle yalnızca biliyer kolik oluşturur; akut kolesistit için ek bir irritan faktör gerekir. Araştırmalar bu faktörün safra içeriğinde oluşan kimyasal değişiklikler olduğunu göstermektedir.

•Safra taşı mukozaya temas ettiğinde, epitel hücrelerine mikroskopik hasar verir. •Hasarlı mukozadan fosfolipaz A enzimi safra lümenine salınır. •Bu enzim, safra fosfolipidi olan lesitini → lizolesitine dönüştürür. Lizolesitin toksiktir ve safra mukozasında inflamasyonu başlatır. •Sonrasında prostaglandinler ve diğer inflamatuvar mediatörler salınır, ödem ve duvar kalınlaşması gelişir.

Sonuç: İnflamasyonun Yayılması

•Sistik kanal tıkanıklığı devam ederse, safra kesesi içindeki bilirubin ve safra tuzları re-emilemez. •Bu durum mukozal epiteli beyaz renkli hale getirir — “hidrops (beyaz safra)” olarak adlandırılır. •İleri dönemde enfeksiyon eklenirse ampiyem veya gangrenöz kolesistit gelişebilir.

💡 Acil Tıp İçin Klinik Yorum: Biliyer kolikten farklı olarak, akut kolesistitte ağrı uzun sürer (>6 saat), sistemik inflamasyon bulguları (ateş, lökositoz, CRP yüksekliği) eşlik eder. Bu nedenle tanıda ultrasonografi (duvar kalınlaşması + perikolesistik sıvı + pozitif Murphy) kritik önemdedir.

3. Klinik Özellikler

HİKAYE

Akut kolesistit genellikle ani başlayan, biliyer kolik tarzında ağrı ile ortaya çıkar. Ağrı süresi ve şiddeti biliyer kolikten daha fazladır ve sıklıkla sistemik semptomlar eşlik eder.

Temel Semptomlar

•Bulantı, kusma, iştahsızlık: En sık eşlik eden semptomlardır. Safra stazı ve inflamasyon nedeniyle mide irritasyonu gelişir. •Ateş: Sistemik inflamatuvar yanıtı yansıtır; genellikle 38–39°C aralığındadır. •Biliyer kolik tarzında ağrı: Ancak birkaç saatten uzun sürer ve spontan olarak geçmez.

Ağrının Özellikleri

•Lokalizasyon: Epigastrium veya sağ üst kadranda başlar. •Yayılım: Sıklıkla sağ skapula veya sırta doğru yayılır. •Karakter: Sürekli, sabit ve şiddetlidir; hareketle veya inspirasyonla artabilir. •İlişkili semptomlar: Bulantı, kusma, ateş ve halsizlik eşlik edebilir. •Gıda ile ilişkisi: Genellikle yağlı yemek sonrası belirginleşir ancak bazen ilişkisiz olabilir. •Zamanlama: Gece saatlerinde veya gece yarısı civarında semptomlar daha sık başlar.

Patofizyolojik İpucu

Hareketle artan ağrı ve lokal periton irritasyonu, safra kesesi duvar inflamasyonunun paryetal peritona yayılmasına bağlıdır. Bu durumda Murphy bulgusu genellikle pozitiftir.

💡 Acil Tıp İpucu: Biliyer kolikte ağrı dalgalı ve kısa sürelidir, akut kolesistitte ise ağrı 6 saatten uzun sürer ve genellikle ateş + lökositoz ile birliktedir. Bu ayrım, “kolik mi, kolesistit mi?” sorusunun cevabını belirler.

FİZİK MUAYENE

Charcot Triadı

Akut kolesistitte Charcot triadı (ateş + sağ üst kadran ağrısı + sarılık) olguların yaklaşık yarısında görülür. Aslında bu triad daha çok kolanjit için tipiktir, ancak ileri kolesistit olgularında da ortaya çıkabilir.

•Ateş: Sistemik inflamatuvar yanıt veya sekonder enfeksiyon belirtisidir. •Sağ üst kadranda şiddetli hassasiyet: Genellikle inspiryumla artar ve paryetal periton irritasyonuna bağlıdır. •Sarılık: Nadir görülür; taşın koledok basısı veya Mirizzi sendromu varsa ortaya çıkar. •Reynolds Pentadı: Charcot triadına şok ve bilinç değişikliği eklenirse oluşur; ciddi sepsis göstergesidir (>%10 olguda).

Diğer Sistemik Bulgular

•Taşikardi: Ateş ve ağrıya sekonder gelişir; erken dönemde yaygın bir bulgudur. •İstemli veya istemsiz defans, rijidite, rebound: Periton irritasyonu geliştiğinde görülür, bazen lokalize olabilir.

Murphy Bulgusu

Murphy bulgusu, akut kolesistitte en değerli fizik muayene bulgusudur.

•Sağ subkostal bölge palpasyonunda, inflamasyonlu safra kesesine dokunulduğu anda hasta ağrı nedeniyle nefesini ani olarak keser. •Uygulama: Muayeneci parmaklarını sağ üst kadrana yerleştirir ve hastaya derin nefes almasını söyler. İnspiryum sırasında safra kesesi aşağıya inip parmaklara temas ettiğinde ağrı oluşur ve inspiryum sonlanır. •Bu bulgu akut kolesistit için spesifiktir; biliyer kolikte genellikle negatiftir.

💡 Acil Tıp Notu: Pozitif Murphy bulgusu, ateş ve lökositoz birlikteliği, akut kolesistit tanısını destekleyen klasik triadtır. USG'de duvar kalınlaşması (>3 mm) ve perikolesistik sıvı ile birlikte tanı neredeyse kesindir.

1. Giriş ve Sınıflandırma

1.1. Kalküloz Kolesistit

1.2. Akalkülöz Kolesistit

1.3. Kronik Kolesistit

2. Patofizyoloji

3. Klinik Özellikler

Kaldığın Yerden Devam Et

Ücretsiz üyelik ile:

İlgili Konular