1. Nedir?

Pankreatit, pankreasta gelişen inflamatuvar (iltihabi) bir süreçtir. Klinik tablo, hafif ve kendini sınırlayan olgulardan, çoklu organ yetmezliğiyle seyreden ağır tablolara kadar geniş bir spektrum gösterir. •%80 hastada inflamasyon kendini sınırlar. Bu hastalar genellikle destek tedavisiyle tamamen iyileşir. •%5–25 oranında kronikleşme görülebilir. Nüks eden ataklarda mortalite riski genellikle daha düşüktür. •%1 oranında mortal seyredebilir. Ölümün en sık nedeni çoklu organ disfonksiyon sendromudur (MODS). Pankreatit atağı sırasında inflamasyon ve vasküler geçirgenlik artışıyla damar dışına sıvı kaçağı olur. Bulantı, kusma ve sıvı kaybı sonucu hipovolemi gelişebilir. Bu durum peripankreatik veya pankreatik nekroz ve akut böbrek yetmezliği (ABY) gibi organ iskemilerine zemin hazırlar.

2. Sınıflandırma ve Hastalık Şiddetinin Tahmini

2.1. Morfolojiye Göre Sınıflama

Atlanta Sınıflaması

Atlanta sınıflaması, akut pankreatitin morfolojik özelliklerine göre iki ana tipe ayrılmasını sağlar. Bu sınıflama klinik seyir, prognoz ve tedavi yaklaşımını belirlemede önemlidir.

1️⃣ İntertisyel ödemli akut pankreatit
• Pankreasta ödem ve inflamasyon vardır.
• Genellikle hafif veya orta şiddettedir.
• Pankreatik nekroz saptanmaz.
• Klinik olarak genellikle kendini sınırlayan bir seyir izler.

2️⃣ Nekrotizan akut pankreatit
• Pankreatik parankim ve/veya peripankreatik dokularda nekroz gelişmiştir.
• Enfekte olursa mortalite belirgin şekilde artar.
• Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ve çoklu organ yetmezliği görülebilir.
• Klinik olarak ağır formdur.

Tablo: Akut Pankreatitin Revize 2012 Atlanta Sınıflaması

Şiddet	Tanım / Kriterler
Hafif	• Organ yetmezliği yok • Lokal veya sistemik komplikasyon yok
Orta-Şiddetli	• Geçici organ yetmezliği (<48 saat) • Lokal veya sistemik komplikasyon var
Şiddetli	• Persistan organ yetmezliği (>48 saat) Lokal komplikasyonlar: Akut peripankreatik sıvı koleksiyonu, pankreatik psödokist, akut nekrotik koleksiyon, duvarlanmış nekroz (walled-off necrosis) Sistemik komplikasyonlar: Var olan komorbiditenin alevlenmesi Organ yetmezliği tanımı: Solunum, kardiyovasküler veya renal sistem için modifiye Marshall skorunun 2 veya daha fazla olması

Kaynak: Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, ve ark. Akut pankreatit sınıflaması—2012: Atlanta sınıflamasının revizyonu ve uluslararası konsensüs ile tanımlar. Gut. 2013;62:102–111.

2.2. Şiddetine Göre Pankreatit Sınıflaması

Akut pankreatit şiddeti, organ yetmezliği ve lokal ya da sistemik komplikasyonların varlığına göre belirlenir. Acil serviste, komplikasyonlar henüz gelişmemiş olabileceğinden hastalığın şiddetini erken dönemde tam olarak belirlemek güçtür. Aşağıdaki kriterlerde belirtilen organ yetmezliği tanımı kabul edilen üç organ sisteminden en az birinde modifiye Marshall skorunun ≥2 olmasıyla karakterize edilir.

Hafif Akut Pankreatit

•Komplikasyon ve organ yetmezliği yoktur. •Genellikle kendini sınırlayıcıdır, mortalite düşüktür.

Orta Şiddetli Akut Pankreatit

•Geçici (<48 saat) organ yetmezliği görülebilir ve/veya lokal komplikasyonlar (psödokist, sıvı koleksiyonu vb.) olabilir. Mortalite: Yaklaşık %5'tir.

Şiddetli Akut Pankreatit

•Birden fazla kalıcı (>48 saat) organ yetmezliği vardır veya kabul edilen üç organ sisteminden en az birinde modifiye Marshall skorunun ≥2 olmasıyla karakterize edilir. •Bir veya daha fazla lokal komplikasyon ve sistemik inflamasyon bulunur. •Mortalite: %30’a kadar çıkabilir.

Şiddetli hastalığı öngören faktörler:
>55 yaş, obezite, değişen mental durum, komorbiditeler,
BUN >20 mg/dL, hematokrit >44%, artmış kreatinin,
geniş ekstrapanreatik sıvı birikimleri, plevral efüzyonlar ve pulmoner infiltrasyonlar.

Kritik Akut Pankreatit

•Kalıcı organ yetmezliği (>48 saat) vardır. •Enfekte pankreatik nekroz eşlik eder. •Prognoz en kötü gruptur.

Tablo: Organ Disfonksiyonu için Modifiye Marshall Puanlama Sistemi

Organ Sistemi	Skor
Organ Sistemi	0	1	2	3	4
Solunum (PaO₂ / FiO₂)	>400	301–400	201–300	101–200	≤101
Renal* (serum kreatinin, µmol/L)	≤134	134–169	170–310	311–439	>439
Renal* (serum kreatinin, mg/dL)	<1.4	1.4–1.8	1.9–3.6	3.6–4.9	>4.9
Kardiyovasküler (Sistolik KB, mmHg)¶	>90	<90, sıvıya yanıtlı	<90, sıvıya yanıtsız	<90, pH <7.3	<90, pH <7.2
• Herhangi bir sistemde 2 veya üzeri skor, organ yetmezliği varlığını gösterir. • * Önceden kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda skor, bazal renal fonksiyondaki kötüleşme derecesine göre belirlenir. Serum kreatinin ≥134 µmol/L veya ≥1.4 mg/dL için standart bir düzeltme yoktur. • ¶ İnotrop destek olmaksızın.

Tablo: Ventile Edilmeyen Hastalarda FiO₂ Tahmini

Destek Oksijen (L/dk)	FiO₂ (%)
Oda havası	21
2	25
4	30
6–8	40
9–10	50

2.3. Hastalık Şiddetinin Tahmini

Akut pankreatitte hastalığın şiddetini erken dönemde belirlemek, uygun tedavi düzeyini (servis vs. yoğun bakım) ve sıvı replasman hızını planlamak açısından kritik öneme sahiptir. Ancak kullanılan skorlama sistemlerinin yanlış pozitif oranları yüksektir ve hiçbiri tek başına mortaliteyi tam olarak öngöremez. Bununla birlikte hastaların küçük bir kısmına semptom başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde orta veya şiddetli hastalık tanısı konulabilse de, birçok hasta, başvurudan 72 veya 96 saat sonrasına kadar hafif, orta veya şiddetli olarak güvenilir bir şekilde sınıflandırılamaz. Akut pankreatitin şiddetini başlangıçtaki klinik, laboratuvar ve radyolojik risk faktörlerine ve serum belirteçlerine dayanarak tahmin etmek için çeşitli puanlama sistemleri mevcuttur. Bununla birlikte, bunların çoğu yalnızca hastalık başlangıcından 24 ila 48 saat sonra kullanılabilir ve sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) veya Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirme II (APACHE II) puanının değerlendirilmesinden sürekli olarak daha üstün olmamıştır.

1.Ranson Kriterleri

Ranson skoru; hastalığın ilk 48 saati içinde klinik ve laboratuvar parametrelerine göre nekroz riskini ve mortaliteyi tahmin etmeye yardımcı olur. •Başvuru anında değerlendirilen parametreler: yaş, WBC, glukoz, LDH, AST. •48 saat içinde değerlendirilenler: Ht düşüşü, BUN artışı, kalsiyum, pO₂, baz açığı ve sıvı dengesi. •≥3 kriter ağır pankreatit olasılığını gösterir.

Acilde pratik ipucu: Hastanın ilk başvuru bulguları Ranson skorlamasına başlamada yeterlidir; ancak 48 saatlik veriler eklenmeden erken dönemde aşırı yorum yapılmamalıdır.

2.Balthazar BT Şiddet İndeksi

BT görüntüleme ile pankreastaki morfolojik değişiklikler ve nekroz oranına göre sınıflama yapar. Genellikle 3. günden itibaren anlamlıdır. •BT’de ödem, nekroz, sıvı koleksiyonu ve ekstrapanreatik inflamasyon değerlendirilir. •0–10 puan arasında skorlanır; yüksek skorlar mortalite riskini yansıtır. •Erken (<72 saat) BT’de hastalık ciddiyeti genellikle hafif görünür, bu nedenle erken dönemde önerilmez.

3.Klinik Değerlendirme

Klinik gidiş, vital bulgular, sıvı yanıtı ve organ fonksiyonları, skorlamalardan daha değerlidir. Özellikle acil serviste: •TA düşükse ve sıvı yanıtı yetersizse: hipovolemi ve ağır hastalık düşünülmelidir. •Satürasyon düşüklüğü veya taşipne: ARDS veya plevral efüzyon gelişimini düşündürür. •BUN yükselmesi: kötü prognoz göstergesidir.

💡 Klinik Özet: Skorlamalar karar destek aracıdır; hastanın hemodinamik stabilitesi, sıvı yanıtı ve organ fonksiyonları her zaman önceliklidir. Acil tıpta “şiddetli pankreatit” düşünülüyorsa — yoğun bakımda yakın izlem planlanmalıdır.

Tablo: Ranson Kriterleri

Non-Biliyer	Biliyer
İlk Geliş Anında Değerlendirilen Kriterler
• Yaş > 55 • Lökosit (BK) > 16.000/mm³ • Kan şekeri > 200 mg/dL • Serum LDH > 350 IU/L • SGOT (AST) > 250 IU/L	• Yaş > 70 • Lökosit (BK) > 18.600/mm³ • Kan şekeri > 220 mg/dL • Serum LDH > 400 IU/L • SGOT (AST) > 250 IU/L
İlk 48 Saat İçinde Değerlendirilen Kriterler
• Hematokrit düşüşü > %10 • BUN artışı > 5 mg/dL • Serum kalsiyum < 8 mg/dL • Arteriyel PO₂ < 60 mmHg • Baz defisiti > 4 mEq/L • Hesaplanmış sıvı sekestrasyonu > 6000 mL	• Hematokrit düşüşü > %10 • BUN artışı > 2 mg/dL • Serum kalsiyum < 8 mg/dL • Arteriyel PO₂ < 60 mmHg • Baz defisiti > 5 mEq/L • Sıvı sekestrasyonu > 4000 mL

Yorum: İlk 48 saatteki toplam kriter sayısı hastalığın ciddiyetini belirler.
• 0–2 kriter: Hafif pankreatit
• 3–4 kriter: Orta şiddette, mortalite %15
• 5–6 kriter: Ağır, mortalite %40
• ≥7 kriter: Çok ağır, mortalite >%90

3. Etiyoloji

Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşı geçişi (kolelitiyazis) ve alkol kullanımına bağlıdır. Daha nadir fakat klinikte kritik diğer nedenler aşağıdadır: •Kolelitiyazis / Koledok taşı: Ampullada obstrüksiyon ve reflü ile pankreatik kanal basıncını artırır. •Alkol: Doz–süre ilişkili; tek büyük binge epizodu sonrasında da görülebilir. •Hipertrigliseridemi: Genelde ≥1000 mg/dL düzeylerinde risk belirginleşir; diyabet, obezite ve gebelikte daha sık. •İlaçlar: Çeşitli gruplar suçlanmıştır (örnekler bilgi kutusunda). •ERCP’ye bağlı pankreatit: Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi sonrası görülebilir (genel popülasyonda ~%3–10; yüksek riskli hastada daha fazla). •Travma: Künt/penetran abdominal travma, endoskopik veya cerrahi manipülasyonlar. •Postoperatif: Özellikle hepatobiliyer ve bariatrik cerrahiler sonrası. •Metabolik: Hiperkalsemi (hiperparatiroidizm dâhil). •İnfeksiyöz: Kabakulak, hepatitler, mikoplazma vb. (nadir). •Otoimmün pankreatit: IgG4 ilişkili hastalık spektrumunda. •Anatomik/obstrüktif: Pankreas divisum, tümör, striktür, Oddi sfinkter disfonksiyonu. •Genetik: PRSS1, SPINK1, CFTR mutasyonları (özellikle tekrarlayan/erken yaş). •Diğer toksinler ve çeşitli: Organofosfatlar, akrep sokması (nadir), uzun süren hipotermi, diyaliz ilişkili vb.

İlaçla ilişkili sık örnekler: Azatiyoprin/6-MP, didanozin ve diğer antiretroviraller, valproat, tetrasiklin, metronidazol, kotrimoksazol, furosemid, tiazidler, ACE inhibitörleri, statinler; kemoterapötikler (ör. L-asparaginaz, sisplatin); tamoksifen. Nedensellik çoğu zaman dışlama ile kurulur.

Not: Gebelikte en sık etiyoloji kolelitiyazis ve hipertrigliseridemidir. Etiyoloji net değilse “idiyopatik” kabul edilmeden önce koledok taşı, ilaçlar ve TG düzeyi mutlaka gözden geçirilmelidir.

1. Nedir?

2. Sınıflandırma ve Hastalık Şiddetinin Tahmini

2.1. Morfolojiye Göre Sınıflama

2.2. Şiddetine Göre Pankreatit Sınıflaması

2.3. Hastalık Şiddetinin Tahmini

3. Etiyoloji

Kaldığın Yerden Devam Et

Ücretsiz üyelik ile:

İlgili Konular