1. Nedir?

Hiponatremi, serum sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin altında olmasıdır.

Psödohiponatremi

Psödohiponatremi serumda başka ozmolar partiküllerin bulunması nedeniyle yanlış olarak düşük ölçülen sodyum değeridir. Bu partiküller plazma ozmolalitesine katkıda bulunmayan büyük moleküllü partiküllerdir. En yaygın psödohiponatremi nedenleri:•Ağır hipertrigliseridemi•Hiperproteinemi•Hiperglisemi bazen psödohiponatreminin bir nedeni olarak kabul edilir; ancak gerçekte osmoz yoluyla suyu damar içine çekerek dilüsyonel hiponatremiye yol açar.◦Bir hastanın hiperglisemi derecesine dayalı olarak serum sodyum düzeylerini düzeltmek için kullanılan iki farklı formül bulunmaktadır.▪En çok önerilen formül:▫100 mg/dL’nin üzerindeki•her 100 mg/dL glukoz artışı için •ölçülen sodyuma 1,6 mEq/L eklenir. (Tintinalli)•ölçülen sodyuma 2 mEq/L eklenir. (Uptodate 2026)•Örn: Ölçülen Na: 122 mEq/L Glukoz: 500 mg/dL → Fazla kısım = 500 − 100 = 400 mg/dL•Düzeltme = 1,6 × (400/100) = 6,4•Düzeltilmiş Na = 122 + 6,4 = 128,4 mEq/L▪Diğer bir kabul edilebilir formül,▫Bu 1,6 mEq/L düzeltmenin sadece ilk 400 mg/dL glukoz artışı için kullanılmasını▫ve ardından•Her ek 100 mg/dL glukoz artışı için 2,4 mEq/L eklenmesini önermektedir.◦Her iki formül de kullanılabilir; asıl kavram şudur ki, glukoz düzeyleri belirgin şekilde yükseldikçe “normal” görünen fakat aslında düşük olmayan bir serum sodyum değeri kesinlikle anormaldir.•Ayrıca kan alımı veya laboratuvar hatası da psödohiponatreminin olası nedenleri arasında düşünülmelidir.◦Yanlış yerden kan alımı: özellikle sağlıklı bir hastada çok anormal bir sodyum düzeyi görülüyorsa ve kan örneği %5 dekstroz (D5W) infüzyonu yapılan bölgenin yakınından alınmışsa psödohiponatremi görülebilir.•Prostat / uterin cerrahi sonrası:◦Bu operasyonlarda kullanılan irrigasyon solüsyonları (örneğin glisin, sorbitol) kana geçebilir. Bunlar sodyum içermeyen fakat osmolariteyi artıran maddelerdir.◦Sonuç: Plazmada ozmotik yük artar, su hücre dışına çekilir ve sodyum seyrelir → “translasyonel hiponatremi”.

Gerçek Hiponatremi

•Gerçek psödohiponatremi serum ozmolalitesi normaldir ve su kaymaları olmaz. Normalde plazma osmolaritesi 275 ila 290 mosmol/kg arasındadır.

1.1. Tıbbi Terminoloji

•

Osmolalite

◦Serumda çözünen toplam partikül (ozmotik aktif madde) sayısıdır. ▪Üre, etanol ve varsa diğer alkoller veya glikoller gibi maddelerin ozmotik katkısını da içerir.▫Üre, etanol ve bazı alkoller hücre zarını geçebildiği için hücre hacmini belirgin değiştirmez. Bu nedenle ozmolaliteye katkı sağlarlar ama tonisiteyi belirgin artırmazlar.◦Normal serum osmolalitesi: 275 ila 295 mosmol/kg veya mmol/L▪ Hesaplanan serum ozmolalitesi = (2 x SNa) + (Glu ÷ 18) + (kan üre) ÷ 2,8)▫Kan üresini 2,8'e bölmek, mg/dL üre azotunu mmol/L üreye dönüştürür.▫Üre ve glikoz konsantrasyonları mg/dL yerine mmol/L cinsinden bildiriliyorsa, formül şu şekildedir: Hesaplanan serum ozmolalitesi = (2 x SNa) + Glu + kan üresi•

Tonicity (efektif osmolalite)

◦Tonisite, hücre zarını kolay geçemeyen maddelerin oluşturduğu etkili ozmotik güçtür ve hücreler arası su hareketini belirler. En önemli belirleyici sodyum ve sodyuma eşlik eden anyonlardır. Glikoz da özellikle hiperglisemide tonisiteyi artırır. Potasyumun katkısı genelde küçüktür.◦ Effective osmolality = (2 x SNa) + (Glu [in mg/dL] ÷ 18) veya (2 x SNa) + Glu (mmol/L cinsinden)▪SNa:ölçülen (düzeltilmemiş) serum sodyum konsantrasyonu▪BUN/üre bu formüle eklenmez; çünkü tonisite açısından etkili değildir.▫Eğer bir madde hücre zarından serbestçe geçebiliyorsa → ineffective osmole olur → suyu hücre dışına çekemez.•Üre & Etanol = ineffective osmole → laboratuvar osmolalitesini artırır ama suyu etkilemez.•Yani tonisiteyi yükseltmez.•Bu yüzden hiponatremi + böbrek yetmezliği veya alkol intoksikasyonu olan hastalarda, yalnız ölçülen osmolaliteye bakmak yanıltıcıdır.•Asıl önemli olan: Efektif osmolalite (tonisite).•Üre•Böbrek yetmezliğinde üre çok yükselir. Üre serum osmolalitesini yükseltir, çünkü laboratuvarda toplam partikül sayısını artırır.•Ama üre hücre zarından serbestçe geçtiği için tonisiteyi artırmaz → yani suyu hücreden dışarı çekemez.•Bu yüzden:◦Ölçülen serum osm yüksek çıkabilir (yanıltıcı).◦Ama efektif osm (tonisite) aslında düşük → hasta gerçekte hipotonik hiponatremiktir.•Bunun için düzeltilmiş tonisite hesaplanır:◦Tonisite: Ölçülen serum osm-(BUN/2.8)▪(BUN mg/dL cinsindeyse 2.8 e bölünerek mmol/L yapılır.▪Eğer mmol/L ise doğrudan çıkarılır.)▪Alkolik hasta▫Hiponatremisi olan alkolik bir hastada ölçülen osmolalite normal veya yüksek çıkabilir.•Etanol = ineffective osmole → laboratuvar osmolalitesini artırır. Ancak suyu hücre dışına çekemediği için tonisitiye yükseltmez.▫Bunun için düzeltilmiş tonisite hesaplanır.•Tonisite: Ölçülen serum osm- (Etanol/3.7)◦Eğer geçemiyorsa → effective osmole olur (ör. Na⁺, glukoz → suyu hücre dışına çeker).

Kavram	Ne işe yarar?	Klinik anlamı
Osmolalite	Plazmadaki tüm çözünmüş parçacık yükünü gösterir.	Dehidratasyon, hiperosmolar durumlar, ozmolar gap, alkol/toksik alkol zehirlenmeleri gibi durumları değerlendirmede kullanılır.
Tonisite	Hücre zarını geçemeyen maddelerin oluşturduğu etkili osmotik gücü gösterir.	Hücrelerin şişip şişmeyeceğini veya büzüşüp büzüşmeyeceğini belirler. Özellikle beyin ödemi, hiponatremi semptomları ve sodyum tedavisi açısından önemlidir.

2. Sınıflandırma

Semptomların Başlangıç Zamanına Göre Hiponatreminin Sınıflandırılması

•

Akut Hiponatremi

◦Hiponatremi 48 saatten kısa bir sürede gelişmişse buna "akut" denir. ◦ Akut hiponatremi genellikle▪Ameliyat sonrası hastalarda (ameliyatla ilişkili antidiüretik hormon [ADH] hipersekresyonu olanlarda) parenteral sıvı uygulamasından ve▪Kendi kendine su zehirlenmesinden (örneğin, yarışmacı koşucularda, aşırı polidipsisi olan psikotik hastalarda ve ecstasy kullanıcılarında) kaynaklanır.◦Hiponatremi ne kadar akutsa, komplikasyon riski (beyin ödemi ve nöbetler gibi) o kadar artar ve agresif tedaviye ihtiyaç duyulur.▪Beynin adaptasyon göstermesi için zaman olmadığında, etkilenen hastalarda koma, beyin sapı herniasyonu ve ölüm dahil olmak üzere ağır nörolojik bulgular gelişebilir.•

Kronik Hiponatremi

◦Hiponatreminin 48 saat veya daha uzun süredir mevcut olduğu biliniyorsa veya süresi belirsizse (örneğin evde hiponatremi gelişen hastalarda olduğu gibi), buna “kronik” denir.◦Kronik hiponatremide şiddetli semptomların görülme sıklığı nadirdir.▪Ancak, kronik hiponatremisi olan hastalarda, altta yatan epilepsi öyküsü olanlarda ve alkol yoksunluğu yaşayanlarda konvülsiyon riski daha yüksek olabilir.◦Hiponatremi ne kadar kronik ve serum sodyum konsantrasyonu ne kadar düşükse, aşırı agresif tedaviye bağlı komplikasyon riski o kadar artar ve aşırı düzeltmeyi önlemek için izleme ihtiyacı da o kadar artar.

Hiponatremi Şiddetinin Sınıflandırılması (UpToDate)

Serum Düzeyine Göre Şiddet Sınıflaması

•

Şiddetli hiponatremi

◦Serum sodyum konsantrasyonu <120 mEq/L •

Orta dereceli hiponatremi

◦Serum sodyum konsantrasyonunun 120 ila 129 mEq/L olması•

Hafif hiponatremi

◦Serum sodyum konsantrasyonunun 130 ila 134 mEq/L olması “hafif hiponatremi”

Semptom Düzeyine Göre Şiddet Sınıflaması

•

Şiddetli semptomları olan hiponatremi

◦Nöbetler, stupor, koma ve solunum arresti bulunur.•

Hafif ila orta şiddette semptomlar

◦Non spesifik semptomlar vardır.▪Baş ağrısı, yorgunluk, uyuşukluk, mide bulantısı, kusma, baş dönmesi, yürüyüş bozuklukları, unutkanlık, kafa karışıklığı ve kas krampları▪Bu semptomlar en sık kronik ve şiddetli (<120 mEq/L) hiponatremilerde görülür.▪Şiddetli kronik hiponatremide görülen nörolojik bulgular genellikle beynin adaptasyonu sayesinde akut olgulardaki gibi yaklaşan herniasyonu göstermez.▫Ancak, serum sodyum konsantrasyonu aşırı düşükse (110 mEq/L'nin altında), bu semptomlar nöbetlerin habercisi olabilir.▪Akut hiponatremisi olan hastalarda, sodyum konsantrasyonu 120 mEq/L'nin üzerinde olanlar da dahil olmak üzere, hafif ila orta şiddetteki semptomlar, herhangi bir uyarı olmaksızın nöbetlere, solunum durmasına ve serebral herniasyona dönüşebilir.•

Asemptomatik hastalar

◦Kronik, orta derecede hiponatremisi (120–129 mEq/L) olan hastalar genelde “asemptomatik” görünse de aslında ince bilişsel ve yürüme bozuklukları, artmış düşme ve kırık riski taşırlar.▪Bu nedenle oral üre, tuz tabletleri-furosemid veya vaptanlarla tedavi denenebilir, fakat bu tedavilerin düşme ve kırık riskini azalttığına dair kanıt yoktur.

2.1. Plazma Ozmolalitesine ve Volüm Durumuna Göre Hiponatremi Sınıflandırması

Serum sodyum değeri <135 mEq/L olan hastalarda öncelikle plazma osmolalitesine göre hiponatremi üç gruba ayrılır.

•Yüksek → hipertonik hiponatremi•Normal → psödohiponatremi / izotonik•Düşük → gerçek hipotonik hiponatremi◦Düşük osmolariteye sahip hiponatremi hastaları gerçek hipotonik hiponatremi hastalarıdır. Bu hastalarda etiyolojik sınıflandırma için volüm durumlarına göre üç kategoride sınıflandırılar.

2.2. Hipovolemik Hiponatremi

•Hipovolemik hiponatremi ya da dehidratasyon ile birlikte görülen hiponatremi, ◦Ekstraselüler volümün azalmasıyla birlikte sodyumun daha da fazla kaybı olduğunda ortaya çıkar. ◦Vücut sıvısı kayıplarına bağlı hiponatremi, renal kayıplara bağlı olandan ayırt edilmelidir. ▪Vücut sıvısı kayıplarına bağlı hiponatremi: terleme, kusma, ishal ve gastrointestinal aspirasyon. ▪“Üçüncü boşluk” kayıpları: barsak tıkanıklığı, yanıklar ve intraabdominal sepsis. ▪Renal nedenlere bağlı hipovolemik hiponatremi: diüretik kullanımı, mineralokortikoid eksikliği, renal tübüler asidoz ve tuz kaybettiren nefropati. ◦Hipovolemik hiponatremi, sıvı kayıpları hipotonik salin ile yerine konulduğunda daha da kötüleşebilir.

2.3. Övolemik Hiponatremi

Hiponatreminin son kategorisi, hastaların övolemik olduğu fakat toplam vücut suyunun (TBW) arttığı durumdur. Bu tip hiponatreminin nedenleri arasında•SIADH, psikojenik polidipsi, bira potomanisi, hipotiroidi,•Hafif kalp yetmezliği olan hastalarda diüretik kullanımı ve kazara ya da kasıtlı su intoksikasyonu bulunur.•Övolemik hiponatremi ayrıca eğlence amaçlı kullanılan N-metil-3,4-metilendioksiamfetamin (MDMA; ekstazi) sonrası da tanımlanmıştır.◦MDMA’ya bağlı hiponatremi multifaktöriyeldir.▪Dehidratasyon ve rabdomiyolizi önlemek amacıyla artmış serbest su alımı ve▪İlacın etkisi altındayken yüksek aktiviteye bağlı terleme ve antidiüretik hormon sekresyonu ile ilişkilidir.•Benzer nedenlerle, dayanıklılık sporcularında egzersize bağlı hiponatreminin görüldüğüne dair çok sayıda olgu raporu vardır.

Kategori	Nedenler
Akciğer Lezyonları	•Kanser (özellikle küçük hücreli)•Pnömoni•Tüberküloz•Apseler
Santral Sinir Sistemi Bozuklukları	•Enfeksiyon (menenjit, beyin apsesi)•Kitle (subdural, postoperatif, serebrovasküler olay)•Psikoz (psikojenik polidipsi ile birlikte)
İlaçlar	•Tiazid diüretikler•Narkotikler•Oral hipoglisemik ajanlar•Barbitüratlar•Antineoplastik ilaçlar

2.4. Hipervolemik Hiponatremi

Hipervolemik hiponatremi ya da artmış ekstraselüler volüm ile seyreden hiponatremi •Sodyum ve su tutulumu olduğunda, fakat su tutulumu sodyum tutulumundan daha fazla olduğunda ortaya çıkar. Bu hastaların çoğunda ödem vardır. ◦Kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda görülür. ▪Bu durumlarda sıvı tutulumu, renal hipoperfüzyona sekonderdir; bunun sonucunda aldosteron sekresyonu artar ve serbest su atılımı azalır.

3. Epidemiyoloji

Hiponatremi klinik pratikte karşılaşılan ikinci en yaygın elektrolit anormalliğidir.