1. Nedir?

Bu içerik, acil serviste sık karşılaşılan mantar intoksikasyonlarına yaklaşımı, özellikle hayatı tehdit edebilen toksik mantar zehirlenmeleri üzerinden sistematik ve klinik odaklı şekilde ele almak amacıyla hazırlanmıştır. Klinik pratikte en kritik nokta; mantarın türünden çok, hastanın semptomları, başlangıç zamanı ve toksidromunun doğru değerlendirilmesidir. Bu nedenle içerikte, toksik mantar türleri, klinik sendromlar ve yönetim stratejileri ön planda tutulmuştur. Bununla birlikte günlük pratikte önemli bir gerçek vardır: acil servise başvuran birçok hasta “mantar yedim” öyküsüyle gelir ve büyük kısmı aslında marketten alınan kültür mantarlarını tüketmiştir. Bu hastalarda görülen bulantı, kusma ve karın ağrısı çoğunlukla benign gastrointestinal irritasyona bağlıdır. Ancak hasta öyküsünün her zaman güvenilir olmaması ve nadiren de olsa yanlış tanımlanan yabani mantar tüketimi ihtimali, bu hasta grubunun dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. Bu nedenle bu yazıda, toksik mantar zehirlenmelerine detaylı yaklaşımın yanı sıra, kültür mantarı tüketimi sonrası gelişen semptomların klinik anlamı ve yönetimi de pratik bir çerçevede ele alınmıştır. Amaç; acil hekimine hem gereksiz agresif yaklaşımlardan kaçınmayı, hem de potansiyel ölümcül vakaları erken tanımayı sağlayacak net bir klinik bakış açısı kazandırmaktır. Konu ile anlaşılmayan noktalar hakkında geri bildirimlerinizi, konu içeriğinin gelişimi adına bekler, tekrardan keyifli okumalar dileriz.

Mantar maruziyeti acil serviste karşılaşılabilen önemli bir toksikolojik durumdur. Yıllık binlerce vaka bildirilmekte olup, olguların çoğu 6 yaş altı çocuklarda görülür. Vakaların büyük kısmı hafif seyretse de az sayıda hasta ciddi hasar geliştirir; en korkulan komplikasyon akut karaciğer yetmezliğidir. Çok sayıda benzer görünümlü tür bulunmaktadır. Zehirli ve zehirsiz mantarlar görünümle güvenilir şekilde ayırt edilemez. Ayrıca mantar toksinleri ısıya dayanıklıdır; pişirme veya diğer hazırlama yöntemleri toksini etkisiz hale getirmez. Mantarın türüne bağlı olarak klinik tablo geniş bir spektrumda seyreder. Bazı hastalarda yalnızca hafif gastrointestinal semptomlar görülürken, bazı olgularda organ yetmezliği ve ölüme kadar ilerleyebilen ciddi sitotoksik etkiler gelişebilir. Toksisitenin şiddeti; alınan miktara, mantarın yaşına, yetiştiği mevsim ve coğrafi bölgeye bağlı olarak değişebilir. Aynı mantarı tüketen kişiler arasında bile klinik farklılık görülebilir; bir hastada belirgin semptomlar ortaya çıkarken, diğerinde hiçbir bulgu gelişmeyebilir. Mantar zehirlenmesi genellikle dört grupta görülür: •Kazara zehirli mantar yiyen küçük çocuklar, •Yabani mantar toplayıcıları, •İntihar veya cinayet amacıyla mantar kullanan kişiler ve, •Halüsinojenik etkileri için tüketen bireyler. Türkiye'de mantar zehirlenmelerinin başlıca nedeni, özellikle kırsal kesimde, ormanlardan veya çayırlardan mantar toplayıp yeme alışkanlığının oldukça yaygın olmasıdır. Yutulan mantarın türünü kesin olarak tanımlamak çoğu zaman zor ve zaman alıcıdır. Üstelik toplayıcılar farklı türleri karıştırabildiği için eldeki örneğin gerçekten yenilen mantar olup olmadığı net değildir. Bu nedenle acilde temel yaklaşım, mantarı tanımlamaya çalışmak yerine hastanın klinik bulgularına göre tedavi planlamaktır. Mantar yeme öyküsü olan ve semptomları süren hastalar; klinik düzelme sağlanana, organ hasarı dışlanana veya mantarın toksik olmadığı netleşene kadar gözlem altında tutulmalı ya da yatırılarak izlenmelidir. Tedavi yaklaşımları ise çoğunlukla vaka raporları ve küçük hasta serilerine dayanmaktadır.

Zehirli mantarların en sık görülen türleri gastrointestinal irritan gruptadır ve çoğu zaman hayatı tehdit eden hastalıklara yol açmaz. Ancak acil serviste asıl zorluk, bu benign tabloyu hepatotoksik veya nefrotoksik gibi daha ciddi mantar zehirlenmelerinden erken dönemde ayırt edebilmektir.

2. Epidemiyoloji

Dünya genelinde 10.000’den fazla mantar türü bulunmasına rağmen, bunların yalnızca yaklaşık 50–100 tanesi klinik olarak anlamlı toksisite potansiyeline sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre her yıl yaklaşık 6000–8000 mantar zehirlenmesi vakası bildirilmektedir. Vakaların büyük çoğunluğunda ciddi toksisite gelişmez; klinik tablo genellikle hafif–orta şiddette gastrointestinal semptomlarla sınırlıdır. Mortalite oldukça nadirdir. American Association of Poison Control Centers tarafından bildirilen 2018 yılı verilerine göre, toplam 6318 mantar maruziyeti bildirilmiştir. •Siklopeptid grubundan dört mantar, •Halüsinojenik gruptan dokuz mantar, •Muscimol içeren gruptan bir mantar ve, •Orellarin grubundan bir mantar majör klinik etkilere yol açmıştır. Bu veri tabanında mantar maruziyetlerine bağlı beş ölüm bildirilmiştir. Mantar zehirlenmelerinin yarısından fazlası altı yaşın altındaki çocuklarda görülür. Bu yaş grubunda maruziyet çoğunlukla tek bir ısırık veya kısmi tüketim şeklindedir ve genellikle toksik olmayan ya da düşük toksisiteye sahip türlerle ilişkilidir. Bu nedenle pediatrik vakaların önemli bir kısmı düşük riskli seyretse de, özellikle latent dönemli toksinler açısından erken dönemde güvenli kabul edilmemelidir. Ciddi zehirlenme ve ölüm vakaları ise çoğunlukla yetişkinlerde görülür ve genellikle yanlış mantar tanımlanmasına bağlıdır. Özellikle kendi topladığı mantarları tüketen bireylerde, morfolojik olarak benzer türlerin karıştırılması sık karşılaşılan bir durumdur. Örneğin, Gyromitra esculenta’nın Morchella esculenta ile veya Amanita türlerinin Agaricus türleri ile karıştırılması klasik örnekler arasındadır. Bu durum amatör mantar toplayıcılarında ve yeni göçmen popülasyonlarda daha sık görülmektedir. Mantar zehirlenmeleri belirgin bir mevsimsellik gösterir. Yağış, güneş ışığı, uygun toprak yapısı ve sıcaklık gibi çevresel faktörlerin bir araya geldiği dönemlerde mantar büyümesi artar ve buna paralel olarak zehirlenme vakalarında da artış gözlenir. Zehir merkezlerine yapılan başvurular genellikle bu büyüme sezonlarıyla örtüşmektedir. Uygun koşullar altında, aynı kaynaktan tüketilen mantarlara bağlı toplu zehirlenme salgınları da ortaya çıkabilir. Bu nedenle bölgesel zehir merkezleri ve halk sağlığı kurumlarının sürveyansı, bu salgınların erken tespiti ve sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Vakaların yaklaşık %80’inde tüketilen mantar türü kesin olarak tanımlanamaz. Bu nedenle klinik yaklaşımda tür bazlı değerlendirme yerine, hastanın semptomları ve semptomların ortaya çıkış zamanı temel alınmalıdır. Özellikle semptom başlangıç süresi ve klinik patern, tanısal değerlendirme ve tedavi stratejisinin belirlenmesinde en önemli belirleyicilerdir.

3. Sınıflama, Klinik Semptomlar ve Patofizyoloji

•Mantar toksisiteleri semptomların oluşmasına göre erken veya geç toksisite olarak iki farklı sınıfta incelenebilir. ◦Erken toksisite ▪erken toksisite olan hastalarda semptomlar mantar yutulduktan sonraki 2 saat içinde başlar. ◦Geç toksisite ▪Mantar yutulduktan sonra 6 saatten 20 gün sonrasına kadar görülen semptomları içerir. •Bununla birlikte mantar zehirlenmelerinin çoğu hafiftir ve AS’e başvurmazlar. Mantar yutulmasından sonra semptomların başlangıç zamanı, önemli bir klinik değerlendirme unsurudur.
◦Genel olarak gastrointestinal irritanlar, yutulmadan sonra ilk 2–3 saat içinde semptomlara yol açar. ◦En ölümcül mantarlardan bazıları ise gecikmiş semptom başlangıcına neden olur; ▪Örneğin Amanita phalloides veya Gyromitra esculenta, yutulmadan 6–8 saat sonra semptomlara yol açabilir. •Semptom başlangıç zamanı = prognoz hakkında güçlü bir ipucu.
◦< 6 saat → çoğu zaman GI irritan mantarlar (genellikle benign) ◦> 6 saat → amatoksin / ciddi toksisite düşünülmeli

Toksinlerine ve Etkilerine Göre Sınıflama

•

Gastrointestinal İrritan Mantarlar

•

Halüsinojenik Mantarlar

•

Muscimol içerenler

•

Orellarin Grubu

•

Hepatotoksik Mantarlar

◦

Hayatı tehdit eden hepatotoksisiteye neden olabilen mantarların iki ana kategorisi vardır. Bunlar:

▪Siklopeptid içeren mantarlar ▫A. phalloides (yutulmadan 6–8 saat sonra ölümcül semptomlara yol açabilir) ▪Lepiota türleri ▫Hayatı tehdit edicidir. ▪Gyromitra türleri ▫Gyromitra esculenta, yutulmadan 6–8 saat sonra ölümcül semptomlara yol açabilir.

3.1. Kültür Mantarı ve İstiridye Mantarı

Günümüzde en sık tüketilen mantarlar marketlerde satılan kültür mantarları ve istiridye mantarlarıdır. •Market mantarları → kontrollü üretim → güvenli •Doğadan toplanan mantarlar → en büyük risk ◦Zehirlenmelerin neredeyse tamamı yanlış tanımlanan yabani mantarlardan kaynaklanır.

Kültür Mantarı (Agaricus bisporus)

•En yaygın tüketilen mantardır. Beyaz (button), kahverengi (cremini) ve büyük (portobello) formları vardır. Toksik değildir ve güvenle tüketilir. •Kültür mantarı (beyaz şapkalı mantar) doğal yapısı itibarıyla zehirli değildir. Ancak bozuk, kokmuş veya iyi yıkanmamış olması durumunda ciddi bakteriyel gıda zehirlenmelerine neden olabilir. Çiğ tüketiminde hassas bünyelerde mide rahatsızlığı yaratabilir, bu nedenle pişirilerek tüketilmesi önerilir.

İstiridye Mantarı (Pleurotus ostreatus)

•Lifli yapısı ve yüksek protein içeriği ile bilinir. Doğada da bulunur ama markette satılanlar kontrollü üretimdir. Zehirli değildir ve güvenlidir.

Agaricus Bisporus - Kültür Mantarı

Pleurotus Ostreatus - İstiridye Mantarı - Kavak Mantarı

Market mantarı sonrası gelişen bulantı, kusma ve karın ağrısı çoğunlukla benign gastrointestinal irritasyon olup destek tedavisi ve kısa süreli gözlem genellikle yeterlidir. Ancak semptomların gecikmeli başlaması (>6 saat), şiddetli seyretmesi veya sistemik bulguların varlığında yabani mantar maruziyeti olasılığı düşünülerek ileri değerlendirme ve yakın izlem yapılmalıdır.

3.2. Hepatotoksik Mantarlar

Hayatı tehdit eden hepatotoksisiteye neden olabilen mantarların iki ana kategorisi vardır. Bunlar A. phalloides gibi siklopeptid içeren mantarlar veya bazı Lepiota türleridir. Gyromitra türleri de hepatotoksisiteye neden olur, ancak siklopeptid içeren mantarlardan farklı başka semptomlara da yol açarlar.

Klinik

•Siklopeptid içeren mantarlar, yutulmadan 6–8 saat sonra gastrointestinal semptomların başlamasına neden olur. •Bulantı, kusma, diyare ve abdominal ağrıyı içerir. •Takip eden 1–2 gün içinde hastada giderek artan şiddette hepatik hasar ve ensefalopati gelişir. Hepatorenal sendrom görülebilir. ◦Karaciğer aminotransferazlarında, bilirubinde, parsiyel tromboplastin zamanında (PTT) / uluslararası normalize oranında (INR) veya kreatininde yükselme görülebilir. ◦Ağır toksisite durumlarında hiperamonyemi de görülebilir.

Amanita Türleri

•Amanita türleri siklopeptit içeren mantar grubunda bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’daki mantar kaynaklı ölümlerin neredeyse tamamı Amanita türleri ile ilişkilidir. Amatoksin içeren mantarlar genellikle büyük, beyaz veya yeşilimsi-beyaz renkte olup sapında halka ve tabanında soğan benzeri yapı bulundurur. •Amatoksin zehirlenmesinin doğal seyri, bir zaman çizelgesi boyunca üç aşamaya ayrılmıştır: ◦Faz I: Dizanteri (yutulmadan 6 ila 24 saat sonra) – Epigastrik karın ağrısı, kusma ve şiddetli, kolera benzeri ishal, ◦Faz II: Görünür iyileşme (yutulmadan 24 ila 36 saat sonra) – Klinik iyileşme ancak karaciğer enzimlerinde yükselme ◦Faz III: Şiddetli karaciğer ve çoklu organ yetmezliği (yutulmadan 48 ila 96 saat sonra) – Geri dönüşümsüz karaciğer yetmezliği, genellikle böbrek yetmezliği ile birlikte görülür. •Amanita cinsi mantarlar, öncelikle karaciğer yetmezliği ve akut böbrek hasarı nedeniyle mantarlarla ilişkili ölümlerin %95’inden sorumludur. •Özellikle Amanita phalloides,Amanita virosa ve Amanita bisporigera en sık sorumlu olan türlerdir. Bu mantarlar ciddi hepatotoksisiteye yol açabilir ve ölümcül seyredebilir. ◦A. smithiana ▪Gecikmiş başlangıçlı böbrek yetmezliği yapabilir. ◦Amanita muscaria: Nörolojik semptomlar yapabilir.
▪A. muscaria, ismine rağmen diğer gruplardan çok daha az muskarin içerir ve nadiren kolinerjik zehirlenme semptomlarına neden olur. ◦Amanita pantherina

Amanita Muscaria

Amanita Pantherina

•Amanita yutulduğundan şüpheleniliyorsa türün belirlenmesi yardımcı olabilir; ancak bu her zaman kolay değildir. Çünkü birçok Amanita türü toksik değildir ve görünümleri birbirine benzer. •Tipik olarak Amanita mantarlarının bazı morfolojik özellikleri vardır: ◦Şapkanın üzerinde genellikle zar kalıntıları bulunur. Solungaçları “serbesttir”, yani gövdeye yapışmadan önce sonlanır. Gövdede genellikle zar şeklinde bir halka vardır ve gövde tabanı toprağa doğru genişler. Ayrıca gövde tabanında zar kalıntıları bulunabilir. ◦Ancak pratikte bu özellikler her zaman net değildir. Bu nedenle acil yaklaşımda morfolojik tanıdan çok, klinik tablo ve semptom başlangıç zamanı belirleyici olmalıdır. •Amanita muscaria, pantherina ve Gemmata'nın ayrıca halüsinojenik etkileri de vardır.

Lepiota

•Bahçelerde yetişen birçok "küçük kahverengi mantar" türünden biri olan Lepiota naucina yenilebilir. Bu mantarlar bazen Amanita virosa (ve diğer Amanita türleri) ile karıştırılarak ciddi zehirlenmelere yol açabilir. •Küçük kahverengi mantarlar veya bahçe mantarları: Lepiota naucina

Lepiota Naucina - Bahçe Mantarı

3.3. Gyromitrin İçeren Mantarlar

Gyromitrin içeren mantarlar beyin benzeri görünümleriyle morel mantarlarıyla karıştırılabilir. Hatta Gyromitrin içeren türler false morel (yalancı morel) olarak da bilinir.Siklopeptid içeren mantarlara benzer şekilde bunlar da önemli derecede hepatotoksisiteye neden olabilir. Ancak ayrıca nörotoksisiteye, özellikle nöbetlere ve bilinç durumunda değişikliğe de yol açabilirler.

Klinik Bulgular

•Gecikmiş bulantı, kusma, diyare ve, •Hepatotoksisite •Nörotoksisite ◦Nöbet ▪Nöbetlerin mekanizması INH (izoniazid) ile benzerdir; piridoksin eksikliğine neden olur ve glutamik asit dekarboksilazın etkisini inhibe eder. Bu durum inhibitör bir nörotransmitter olan GABA’nın oluşumunu engeller. •Methemoglobinemi ◦Bu mantarlar ayrıca bir miktar oksidan stres de oluşturabilir ve bu durum klinik olarak methemoglobinemi şeklinde ortaya çıkabilir.

Gyromitra

•G. esculenta, beyine benzeyen kahverengi kıvrımlı bir üst kısma sahiptir ve çoğu zaman, çok aranan kuzugöbeği mantarı ile karıştırılır. •Karakteristik olarak yutulduktan birkaç saat sonra ortaya çıkan önemli toksisiteye neden olur.

Gyromitra Esculenta

3.4. Gastroirritan Mantarlar

Gastrointestinal irritan olan yüzlerce mantar türü bulunmaktadır. Bu mantarlar yutulmadan sonraki 2–3 saat içinde gastrointestinal sistemde irritasyona neden olur. Klinik olarak bulantı, kusma, diyare ve kramp tarzında abdominal ağrı tipik başvuru semptomlarıdır. Hastalığın seyri genellikle kendini sınırlayıcıdır, ancak uzamış semptomları olan veya önemli sıvı kaybı gelişen hastaların dikkatle izlenmesi gerekir. Gastrointestinal semptomlara yol açan mantar yutulmalarında dikkate alınması gereken bir diğer durum, mantarın pestisitler veya metaller ile kontamine olmuş olabileceğidir. Bu nedenle semptomlar mantardan değil, kimyasal kontaminanttan kaynaklanıyor olabilir. Gastrointestinal irritan olarak sık karşılaşılan bazı türler şunlardır: •Boletus türleri, Lactarius türleri •Chlorophyllum molybdites ◦Genellikle çimlerde bulunan ve çocuklar tarafından yanlışlıkla yutulan birçok küçük kahverengi mantar aslında bu tür mantarlara örnektir. •Omphalotus türleri

Chlorophyllum Molybdites

Omphalotus Guepiniformis

Tintinalli, gastrointestinal semptomlara yol açan mantarları anlatırken semptomların başlangıç zamanına göre konuyu iki bölümde incelemiştir.

Erken başlangıçlı Gastrointestinal Semptomlar

•Yabani mantar yutmalarının büyük kısmı hafif gastrointestinal irritasyona yol açar. ◦Bu tablo genellikle mantar yendikten sonraki ilk birkaç saat içinde bulantı, kusma ve ishal ile ortaya çıkar. Çoğu zaman sınırlayıcıdır ve ciddi sistemik toksisite gelişmez. •C. molybdites, ciddi semptomlara neden olabilir. ◦Tipik olarak, hastalar mantar yuttuktan 2 saat sonra akut kusma ve ishal ile başvurur. Başgösteren kramplar, titreme, baş ağrısı ve miyalji olabilir. İshal genellikle suludur, ancak bazen kanlıdır ve dışkıda lökosit görülebilir. Çoğu zaman semptomlar hafiftir ve kendi kendini sınırlar. Belirtiler genellikle 24 saat içinde geçer ancak birkaç güne kadar sürebilir. Kusma ve ishal dehidratasyon ve elektrolit dengesizliğine neden olabilir. Hasta mantar yeme öyküsünden bahsetmiyorsa, vaka akut gastroenterit veya akut gıda zehirlenmesi ile karıştırılabilir. •Amanita smithiana ◦Erken Gİ semptomları ile kendini gösterir (30 dakika ile 12 saat arasında) ve 3 ila 5 gün içinde böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. ◦Ayrıca bu mantar türü hepatotoksiktir. •Erken başlangıçlı gastrointestinal semptomlara yol açan mantarların yutulmasında çoğu vakada semptomlar kendi sınırları ile 12 ila 24 saat içinde düzelir.

Geç Başlangıçlı Gastorintestinal Semptomlar

•Amanita cinsi mantarlar, öncelikle karaciğer yetmezliği ve akut böbrek hasarı nedeniyle mantarlarla ilişkili ölümlerin %95’inden sorumludur. •A. phalloides birkaç fallotoksin ve amatoksin içerir. ◦Fallotoksin, enterosit hücresel membran geçirgenliğini değiştirir ve böylece erken Gİ semptomlarına neden olan bi-şiklik bir peptiddir. ▪ Etkisi C1’e sınırlıdır, hücresel bağırsak tarafından emilmez. ◦Amatoksinler, bağırsak mukozasından hızla emilen bi-şiklik heptapeptitlerdir. ▪Karaciğere taşınırlar ve enterohepatik dolaşıma girerler; bu da yutulduktan sonra uzun süre toksin maruziyetine neden olur. ▪Dokuz amatoksin tanımlanmıştır, ancak α-amanitin (amanitin) fizyolojik en aktif olarak göze çarpmaktadır. ▫α-Amanitinin en büyük etkiyi hızlı protein sentezine dönüşüme uğrayan gastrointestinal sistem mukozası, hepatositler ve renal tübüler epitel hücreleri üzerinde yapar. ▫İnsanlarda yapılan kinetik çalışmalar, α-amanitinin plazmadan 48 saat içinde temizlendiğini göstermektedir. ▫Serbest radikal oluşumu da toksisitede rol oynayabilir. ▪Yetişkinlerde %50 ölümle neden olan doz 0.1 mg/kg vücut ağırlığındadır ve genellikle tek bir mantarda bulunur. ▪Amatoksin içeren mantarları yiyen hastalarda karaciğerde yaygın dejenerasyon, intranükleer lipid birikimi ve yaygın hepatik nekroz görülür. Elektron mikroskopisi, mitokondri vakuolizasyonunu ve nükleolde kromatin kümelenmesini gösterir. Hem çekirdekte hem de sitoplazmada kapsamlı lipid peroksidasyon değişiklikleri vardır. ▪Amatoksin içeren mantarları yutan hastalarda ayrıca Gİ semptomlarının başlangıcı gecikmiştir (6–24 saat). ▫Gastroenterit yoğun olup, genellikle sıvı ve elektrolit replasmanı gerektirir. ▫Amatoksin zehirlenmesinde dört aşama vardır. •İlk (latent) aşama, herhangi bir belirti veya semptomun olmaması ile karakterizedir ve yutulduktan sonra 24 saate kadar sürer. •İkinci aşamada 12–24 saat boyunca, yoğun karın krampları, ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi Gİ semptomlar klinik tabloya hakimdir. •Hem oligüri hem de kusmuk kanlı olabilir. •Ağır ishal kandan hassasiyet ve hepatomegali not edilebilmesine rağmen, karaciğer fonksiyon test sonuçları genellikle normaldir. •Bu aşamada gelen hastalara sıvı ve elektrolit replasmanı ve uygun destek tedavisi uygulanır. • Üçüncü veya iyileşme aşaması 12–24 saat sürer. Bu aşamada hasta kendini daha iyi hissetse de, ancak saptanmış aminotransferaz, alanin aminotransferaz ve bilirubin gibi karaciğer enzimlerinin seviyeleri yükselmeye başlar ve karaciğer hasarının başlangıcını ve süreci izlemek için klinik ve laboratuvar bulguları yakından izlenmelidir. •Böbrek fonksiyonu da bozulabilir. •Alımdan 2–4 gün sonra başlayan dördüncü ve son aşamada, transaminaz seviyeleri dramatik bir şekilde yükselir, karaciğer ve böbrek fonksiyonları bozulur. Hiperbilirubinemi, koagülopati, hipoglisemi, asidoz, hepatik ensefalopati ve hepatorenal sendrom kaydedilmiştir. •Amatoksin zehirlenmesinde anormal laboratuvar bulguları arasında nötrofil, lenfosit ve trombositlerde azalma ve anormal tiroid fonksiyon sonuçları bulunur. ▪Gebelerde amatoksin ▫Amatoksin maruziyeti olan gebelerin bebeklerinde, amatoksinlerin plasenta bariyerini geçmediğinden, çoğu bebek sağlıklı ve gelişimsel olarak normal görünmüştür. •Giromitrin (N-metil-N-formilhidrazon) ◦Uçucu, ısıya duyarlı bir toksindir ve başlıca semptomlardan sorumludur. ◦Giromitrin konstrasyon, kaynama ve kuruma sonrasında önemli ölçüde azalır. ◦Giromitrin, midede hidrolize edilerek N-metil-N-formilhidrazin ve N-metilhidrazin oluşturur. Bu iki kimyasal, giromitrin toksisitesinin SS ve hepatik disfonksiyon ile karakterize edilen klinik özelliklerini açıklar. Başlangıç Gİ semptomlarının nedeni bilinmemektedir. ▪N-metilhidrazin, piridoksine bağlanır ve piridoksini kofaktör olarak kullanan enzimlerle etkileşir. ▫ γ-Aminobütirik asit (GABA) sentezini azaltır ve bu, ilişkili nöbetlerin nedeni olabilir. ▪ N-metil-N-formilhidrazin, karaciğerde bir serbest radikal haline dönüşür ve sitokrom P450 sistemi, glutatyon ve diğer hepatik enzim sistemlerinin aktivitesini bloke ederek lokal hepatik nekroza neden olur. ◦Giromitrin içeren mantarlar yutan hastalarda yaygın hepatoselüler hasar ve interstisyel nefrit görülür. ◦Giromitrin içeren mantar toksisitesinin ayırt edici özellikleri, yutulduktan 6–24 saat sonra, tipik olarak 6–8 saat arasında gelişen yoğun Gİ belirti ve semptomlardır (bulantı, kusma ve sulu ishal). ▪Bu toksisite evresinde hipovolemi yaygındır. Şiddetli vakalarda, karaciğer yetmezliği 3. günde belirgin ve 7. gün kadar erken ölümle sonuçlanabilir. Serum transaminaz seviyeleri önemli ölçüde yükselebilir. Hipoglisemi, Gİ fazında ve tekrar akut karaciğer yetmezliği fazında ortaya çıkar. ▪İlk Gİ semptomlarına baş dönmesi, baş ağrısı, nöbetler, koordinasyon bozukluğu ve kas krampları eşlik edebilir. İlk Gİ semptomları 2–5 gün içinde düzelir. Hafif bir alımda, nörolojik semptomlar birkaç gün devam eder ve sekelsiz düzelir. •Hem Giromitra hem de Amanita toksisitesinde protrombin zamanı yükselebilir ve K vitamini veya taze donmuş plazma uygulamasına yanıt vermeyebilir.

3.5. Nörolojik Semptomlar

Erken Başlangıçlı Nörolojik Semptomlar

•

Psilosibin içeren halüsinojenik mantarlar (“sihirli mantarlar”) nörolojik semptomlara yol açabilirler.

◦

Psilosibin, alkali fosfataz tarafından daha psikoaktif kimyasal olan psilosine hızla defosforile edilir.

▪

Psilosin, merkezi sinir sistemindeki serotonerjik nöronlara etki ederek liserjik asit dietilamidinkine benzer etkilere neden olur.

▪

Semptomlar tipik olarak halüsinojenik mantarların yutulmasından sonraki 2 saat içinde gelişir.

▫

Öfori, yüksek hayal gücü, zaman duygusunun kaybı ve görsel çarpıklıklar veya halüsinasyonlar yaygındır.

▫

Psilosibin içeren mantarlarda feniletilamin varlığı nedeniyle taşikardi ve hipertansiyon kaydedilebilir.Nadir vakalarda ateş ve nöbetler bildirilmiştir.

▪

Semptomlar genellikle 4 ila 6 saat içinde ancak 12 saate kadar uzayabilir.

▫

Özellikle alkol veya marihuana gibi bilinç durumunu değiştiren maddelerle birlikte kullanıldığında, nadiren gecikmiş veya tekrarlayan halüsinasyon atakları (flashback) görülebilir ve bu durum yutulmadan aylar sonra bile ortaya çıkabilir.

•

İzoksazol türevleri içeren ibotenik asit ve muscimol içeren mantarlar da ayrıca γ-aminobütirik asit ve antikolinerjik aktivitenin aracılık ettiği düşünülmektedir.

◦

Amanita muscaria

◦

İzoksazol içeren mantarları yutan hastalar, genellikle yutulduktan sonraki 30 dakika içinde semptomları kendini gösterir.

▪

İlk olarak muskarinik zehirlenme belirtileri görülür.

▫

(bulantı, kusma, ishal, vazodilatasyon, terleme, salivasyon).

▪

Bunlar, yutulduktan yaklaşık 30 dakika sonra atropin benzeri bir semptom kompleksi ile değiştirilir.

▫

(midriyazis, ağız kuruluğu, yüksek sıcaklık, artmış kas tonusu, uyku, delirium, baş dönmesi, ışığa duyarlılık, öfori, motor hiperaktivite, ataksi, kas sertliği, halüsinasyonlar ve delirium (boyut, zaman ve yer algısında güçlük) görülür).

▪

Çocuklarda nöbetler bildirilmiştir. Karaciğer ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için laboratuvar çalışmaları yapılır.

▪

Semptomlar tipik olarak kendi kendini sınırlar ve yutulduktan sonra 4 ila 6 saat içinde geçer.

▪

Baş ağrısı ve yorgunluğun yutulmadan sonraki gün meydana geldiği ve baş ağrısının birkaç haftaya kadar devam ettiği bildirilmiştir.

Nöbet aktivitesi ile başvuran hastalarda toksik madde alımı öyküsünün alınması, çoğu tanısal testin gereksiz olmasını sağlayabilir.

3.6. Halüsinojenik Mantarlar

Halüsinasyonlara yol açabilen çok çeşitli mantarlar bulunmaktadır. Bazı yaygın örnekler Psilocybe ve Conocybe türlerini içerir. Bunlar doğrudan halüsinojenlerdir ve psilosibin ve ilişkili bileşikleri içerir. •

Psilosibin

◦Psilosibin çok çeşitli mantarlarda bulunur. Bu mantarların internet üzerinden satın alınabildiği ve “evde yetiştirme” kitleri ile elde edilebildiği iyi bilinmektedir. ◦Psilocybe türü ▪Küçük kahverengi veya altın renkli mantarlardır. Çürüdüklerinde veya kesildiklerinde karakteristik olarak açık yeşilimsi maviye dönüşürler. •

İbotenik asit ve muskimol içeren mantarlar da halüsinasyonlara yol açabilir.

◦Amanita muscaria bu sınıfın önemli bir örneğidir. Diğer örnekler arasında Amanita pantherina ve Gemmata türleri yer alır. Bu mantarlar halüsinojenik etkileri için kullanılır ve hem santral sinir sistemi eksitasyonu hem de depresyonu görülebilir. ▪Amanita türleri genellikle hepatotoksiktir. ◦İbotenik asit ▪İbotenik asit, glutamata benzer şekilde etki eder ve eksitatör etkiler oluşturabilir. ◦Muskimol ▪Muskimol ise inhibitör etkiler gösterir ve GABA agonisti olarak çalışır. •Zehirli olmayan mantarlar ayrıca fensiklidin veya liserjik asit dietilamid ile bağlanabilir ve halüsinojenik mantarlar olarak satılabilir. Bu mantarların aşırı dozda alınması, aşağıdaki belirtilere yol açabilir: •Bulantı, kusma, diyare, abdominal ağrı, •Ağız kuruluğu, •Dilate pupiller, taşikardi, •Ajitasyon, deliryum, koma, nöbetler.

3.7. Kolinerjik Agonist Grubu Mantarlar ve Muskarinik Semptomlar

Gerçek kolinerjik agonistler klinik ortamda nadiren karşılaşılır. Clitocybe dealbata, aynı zamanda “the sweater” (terletici) olarak da bilinen mantarlardan biridir.

Patofizyoloji

•Muskarin toksini bulunan mantarların yenilmesi ile görülmektedir.
◦Muskarin, tespit edilen ilk mantar toksinidir. ▪Muskarin, ısıya dayanıklı ve asetilkolin benzeri bir parasempatomimetik bileşiktir. ▪Kolinesteraz tarafından indirgenmez ve bu nedenle uzun bir etki süresine sahiptir. ▪Kalp, apokrin bezleri ve düz kas üzerinde asetilkolin reseptörleri muskarin tarafından aktive edilir. ▪Muskarin içeren mantarlar nörolojik semptomlara ve muskarinik veya kolinerjik etkilere neden olur. ▫Inocybe ve Clitocybe cinsi mantarlar muskarinik zehirlenmenin yaygın nedenleridir. İzoksazol içeren mantarlar da yutulmasından hemen sonra geçici muskarinik semptomlara neden olabilir.

Klinik Semptomlar

•Bu mantarların yutulması sonrası genellikler erken başlangıçlı muskarinik semptomlar ortaya çıkabilir. •Muskarinik semptomlar için iki mnemonik popülerdir. ◦SLUGBAM ▪Salivation – Salivasyon ▪Lacrimation – Lakrimasyon ▪Urination (excessive) – Aşırı idrar yapma ▪Gastrointestinal effects – Gastrointestinal etkiler (bulantı, kusma ve diyare) ▪Bradycardia / bronchorrhea / bronchospasm – Bradikardi / bronkore / bronkospazm ▪Abdominal cramps – Abdominal kramplar ▪Miosis – Miyozis ◦SLUDGE ▪Muskarinik intoksikasyonun semptomları, SLUDGE sendromu (salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, Gİ hipermotilite ve kusma) ile karakterizedir. ▪SLUDGE sendromuna ek olarak, muskarin yutan hastalarda ▫ diyaforez, kas fasikülasyonları, miyozis, bradikardi ve bronkore gelişebilir. •Semptomlar tipik olarak yutulduktan sonra 30 dakika içinde ortaya çıkar ve 4–12 saat içinde kendiliğinden düzelir. Karaciğer ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için bu hastalarda laboratuvar tetkikler istenmelidir.

Inocybe ve Clitocybe

•Muskarinik zehirlenmenin yaygın nedenleridir. •Inocybe mantarları, tipik olarak sert ve kozalaklı ağaçların altında bulunan, konik başlıklı küçük kahverengi mantarlardır. •Clitocybe mantarları genellikle çimlerde ve parklarda ayrı ayrı bulunur ve fincan şeklinde kapaklı beyazdan griye renktedir. Aşağıdaki resimde clitocybe cinsi mantar fotoğrafı bulunmaktadır.

Inocybe Dulcamara

Clitocybe Nebularis

3.8. Disülfram Reaksiyonu Oluşturan Mantarlar

Coprinus atramentarius ve diğer Coprinus türleri, disülfirama benzer şekilde aldehit dehidrogenazı inhibe edebilen koprin toksinini içerir. Etanol ile birlikte alındığında disülfiram benzeri bir reaksiyona yol açabilir; buna bulantı, kusma, diyare ve flushing dahildir.

Coprinus

•“Mürekkepli şapka” veya “tüylü yeleli” olarak bilinir. Tüylü kapaklı uzun, beyaz, ince bir mantardır. Mantar yaşlandıkça, kapak sıvılaşır, kararır ve nekrozdan başlanan siyah sıvı damlar. •Mantar, kimyasal olarak disülfiram ile ilişkili olan koprini içerir. •Koprin, yutulduktan sonraki 2 saat içinde alkol dehidrojenazın inhibisyonuna neden olur ve aktivite 72 saate kadar sürebilir. ◦Bu hassas dönemde alkol tüketilirse, hastalar tipik bir disülfiram reaksiyonu geliştirir. ◦Alkol ile aynı anda yutulan mantarlar toksisite oluşturmaz. •Mantar tüketimi ile alkol tüketimi arasındaki gecikme nedeniyle, çok az hasta semptomlarını mantar yemeye bağlar. ◦Semptomlar arasında baş ağrısı, distal ekstremitelerde parestezi, metalik tat, kızarma, çarpıntı, göğüs ağrısı, bulantı, kusma ve terleme yer alır ve genellikle alkol tüketiminden birkaç dakika ila birkaç saat sonra ortaya çıkar. ◦Semptomlar genellikle 2 ila 4 saat sürer ancak 2 güne kadar sürebilir. Semptomların çoğu hafiftir. Teşhis, semptom kompleksinin varlığına ve alkol tüketimi ile ilişkisine göre konur.

Coprinopsis Atramentaria

3.9. Böbrek Yetmezliği Yapan Mantarlar

Gecikmiş başlangıçlı böbrek yetmezliği, Cortinarius (C. orellanus, C. speciosissimus, C. gentilis) ve A. smithiana mantarlarının tüketilmesinden sonra görülür. Bu mantarları yutan birçok hastada hiçbir zaman renal disfonksiyon gelişmez, bu da konakçının toksik etkilerin duyarlılığında değişkenlik olduğunu gösterir. Nefrotoksin içeren mantarları yutan hastalar genellikle başlangıçta mide bulantısı, kusma ve kansız ishal gibi Gİ semptomlar gösterirler. Semptomlar, yutulduktan birkaç saat–gün sonra başlar ve 3 gün devam edebilir. Bazen parestezi, anormal tat ve bilişsel işlev bozukluğu görülebilir. Lomber ve yan ağrısı, oligüri veya daha nadiren poliüri olmak üzere böbrek yetmezliği semptomları, alımdan 3–20 gün sonra başlar.

Cortinarius

•Gecikmiş başlangıçlı böbrek yetmezliği yapabilir. •Cortinarius orellanus, Cortinarius speciosissimus, Cortinarius gentilis •Toksinler ◦Orellanin ve ortinarin A ve B, Cortinarius (C. orellanus, C. speciosissimus ve C. gentilis) türlerindeki nefrotoksik bileşiklerdir. Bu toksinler ısıya dayanıklıdır ve etki mekanizmaları iyi bilinmemektedir. ◦Orellanin ve türevlerinin böbreklerde protein sentezini engellediği düşünülmektedir. ▪Orellanin içeren mantarlarla zehirlenen hastalarda histopatolojik incelemede, ödem ve lökosit infiltrasyonunu içeren interstisyel nefrit, tübüler nekroz, bazal membran rüptürü ve glomerüler hasar olmaksızın fibroz gösterir. ▪Orellanin alımı, sindirimden 12 saat–14 gün sonra Gİ semptomları daha sonra ortaya çıkma eğilimindedir.

Siklopeptit Gurubu, Giromitrin İçeren Mantarlar

•Siklopeptid ve gyromitrin içeren mantarlara benzer şekilde, semptomlar genellikle gecikmeli olarak ortaya çıkar ve yutulmadan sonra 2 haftaya kadar gecikebilir. •Amanita smithiana ◦Allenin norlösin (aminoheksadienoik asit) ve klorokrotiglisin, A. smithiana’da bulunan nefrotoksinlerdir. ▪Bu mantarda bulunan toksin allenik norlözin olup ciddi nefrotoksik etkilere neden olabilir. ▪Allenin norlösinin renal tübüler epitel nekrozu indüklediği ve etkisini kültürlenmiş hücre dizilerinde orellaninden daha erken gösterme eğiliminde olduğu gösterilmiştir. ▪Böbrek yetmezliği allenik norlösin vakalarında daha erken gelişir. (3–5 gün içinde) ◦A. smithiana yutan hastalar, 30 dakika ile 12 saat (medyan, 5 ila 6 saat) arasında bir dizi semptom başlangıcı ile Gİ semptomların daha erken gelişme eğilimindedir. Bu nedenle ciddi zehirlenmelerin genellikle gecikmiş GI semptomlarla ortaya çıktığı genel kuralını ihlal eder. ◦Tedavi genellikle destekleyicidir ve sıvı bolusu ardından idame sıvı tedavisini içerir. ◦Ancak akut böbrek yetmezliği, metabolik asidoz ve elektrolit dengesizlikleri geliştiğinde hemodiyaliz gerekebilir.

Açıklanamayan akut böbrek yetmezliği olan bir hastada yabani mantar yemekten kaynaklanan allenik norlösin veya orellanin toksisitesini düşünün.

3.10. Rabdomiyolize Neden Olan Mantarlar

•Tricholoma equestre ◦Gecikmiş toksisiteye neden olabilen bir diğer mantar Tricholoma equestre’dir (yaygın olarak “man on horseback” veya “yellow knight” mantarı olarak adlandırılır). ◦Bu mantar yutulmadan 24–72 saat sonra halsizlik, yorgunluk ve kas ağrısına yol açabilir. ◦Bu mantar klinik olarak anlamlı rabdomiyolize neden olabilir. ◦Rabdomiyoliz ve renal yetmezlik gelişimini izlemek için seri serum CPK düzeyleri takip edilmelidir. ◦Tedavi intravenöz hidrasyon ve alkalinizasyon tedavisi ile destekleyicidir. •Tricholoma magnivelare (Matsutake veya çam mantarı)

3.11. Diğer Mantar Türleri

Entoloma, Gomphus, Hebeloma, ve Verpa

Shiitake Mantarı ve Shiitake Dermatiti

•Shiitake dermatiti, çiğ veya pişmiş shiitake mantarlarının yutulmasından sonraki 1 veya 2 gün içinde ortaya çıkan kuru, benzeri, çizgisel kabarıklıklar olarak ortaya çıkan karakteristik bir “sancılı eritem”dir. ◦Döküntü, kaşıntılı olma eğilimindedir ve aynı zamanda, dallanan eritem yamaları ve dağınık peteşiler de içerebilir. ◦Patofizyoloji tam olarak anlaşılmamıştır, ancak shiitake mantarında bulunan termolabil polisakkarit lentinanın içeren toksin kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Deri biyopsisi sonuçları spesifik değildir. Etkilenen kişilerde şiddetli ateş negatiftir. •Tedavi ◦Semptomlar günde iki kez %0.1 triamsinolon merhem ve oral antihistaminikler ile tedavi edilir. ◦Tedaviden bağımsız olarak, döküntü 1–4 hafta içinde hiperpigmentasyon olmaksızın kendiliğinden düzelir. ▪ Döküntü kendi kendini sınırlar ve herhangi bir sekel bildirilmemiştir.

Shiitake Mantarı

Shiitake Dermatiti

Puffball

•Yenilebilir, lezzetli

Morel