1. Nedir?

Acil servise başvuran hastalar hipoventilasyon veya hipoksi nedeni ile hava yolunun korunmasına ve oksijenizasyon desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Öncelikle iki farklı kavram olarak oksijenizasyon ve ventilasyon kavramlarından bahsetmek gerekir. •

Ventilasyon

◦

Ventilasyon, alveollere hava giriş-çıkışı anlamına gelir. Yani, karbondioksitin (CO₂) atılması ve taze hava ile alveollerin doldurulması sürecidir.

◦

PaCO₂ yüksekse(Hiperkapni): ventilasyon yetersizliği anlamına gelir.

•

Oksijenizasyon

◦

Oksijenizasyon, alveollerle kılcal damarlar arasındaki oksijen değişimini, yani kana oksijen geçişini ifade eder.

◦

PaO₂ düşükse (Hipoksemi): oksijenizasyon yetersizliği olduğu anlamına gelir.

▪

Dipnot : Hipoksemi ve hipoksi kavramları karıştırılmamalıdır. Hipoksi, dokuların yeterince oksijenlenememesidir. Yani dokulara yeterli oksijen ulaşamaz. Doku oksijenizasyon göstergeleri laktat ve organ disfonksiyonudur. Hipokside saturasyon ve parsiyel oksjien basıncı normal olabilir.

Tablo: Ventilasyon ve Oksijenizasyon Farkları

Özellik	Ventilasyon	Oksijenizasyon
Tanım	Alveollere hava girip çıkması	Oksijenin alveolden kana geçmesi
İzlenen Değer	PaCO₂	PaO₂, SPO₂
Sorun Olduğunda	Hiperkapni (CO₂ birikimi)	Hipoksemi (O₂ düşüklüğü)
Müdahale Yaklaşımı	Solunum işini artırmak (RR, TV, MV)	FiO₂, PEEP artırmak, oksijen desteği vermek

Hava yolu, ventilasyonun sağlanması için burundan başlayıp alveollere kadar olan anatomik yapıların tamamıdır. Anatomik olarak hava yolunun kısımları aşağıdaki gibidir: •

Burun

•

Orofarenks

•

Larenks

•

Trakea

•

Bronş

•

Bronşiol

•

Alveol

Acil servise başvuran hastalara yapılacak ilk müdahale hemen her zaman hava yolunu korumaktır. Hava yolunu korumak için yapılacak ilk müdahale ise solunum yolu açıklığını sağlayacak manevralar ile birlikte hastaya pozisyon vererek solunum yolundaki göz ile görülebilir yabancı maddeleri görerek çıkarmaktır. Bu manevralar aşağıdaki gibidir: •

Baş geri çene yukarı manevrası

◦

Bu manevra ile boynun ekstansiyonu sağlanır. Böylelikle hyoid kemik öne doğru gelir ve epiglottu larinks girişinden uzaklaştırarak hava yolu açıklığı sağlar.

Baş Geri-Çene Yukarı (head-tilt) Manevrası

•

Çene itme manevrası

◦

Travmalı hastalarda uygulanacak manevradır.

•

Koklama pozisyonu

◦

Boyun ekstansiyonu yapılamıyorsa hastanın başının altına rulo şeklinde havlu koyularak boyun hafif fleksiyonu da üst hava yolu tıkanıklıklarını hafifletebilir.

Çene İtme (jaw-thrust) Manevrası

Solunum yolunda var olan mekanik tıkayıcı yabancı maddeler görülebiliyorsa çıkarılır, körlemesine çıkarılma yapılmaz. Görülemeyecek kadar derindeki tıkayıcı yabancı maddeler ise hasta öksürebiliyor ise öksürmesi teşvik edilerek çıkarılmaya çalışılır. Hasta öksüremiyor ise heimlich manevrası ile çıkarılmaya çalışılır. Heimlich manevrası subdiyafragmatik abdominal itme ile diyaframı kuvvetli bir şekilde yukarı kaldırarak ve akciğerlerden hava iterek yapay bir öksürük oluşturur. Bilinci açık olan hastada heimlich manevrası: •

Hastanın arkasına geçilir. Yumruğun başparmak tarafı hastanın göbek deliğinin hemen üzerine, göğüs kemiğinin (ksifoid çıkıntının) oldukça altına yerleştirilir. Diğer el ile yumruk yapılan el kavranır ve hızlı, yukarı yönlü bir baskı uygulanır. Cisim çıkana veya hasta bilinç kaybı yaşayana kadar işlemi tekrar edilir.

Heimlich Manevrası

Bu manevraya rağmen çıkarılamayan yabancı cisimlerde acil olarak fleksible bronkoskopi yapılmalıdır. Bu süreçte tedaviye yanıt vermeyen hastalara solunum desteği vermek için noninvaziv veya invaziv hava yolu koruma teknikleri ile birlikte oksijen uygulanır. Bu tekniklerden aşağıda detaylı olarak bahsedilmektedir. Bununla birlikte bazı hastalarda hava yolu açmak anatomik ve fonksiyonel olarak zor olabilir. Herhangi bir müdahale girişiminde bulunmadan önce havayolu yönetimiyle ilgili zorlukları değerlendirilmelidir. Zor hava yolunu öngörmede kullanılan bazı parametreler mevcuttur: •Balon valf maske ventilasyonu zor hava yolu öngörücüleri (MOANS)

Tablo: BMV Ventilasyonu Zor Hava Yolu Öngörücüleri (MOANS)

M	Maskenin yüze oturmaması	Sakal varlığı veya travma gibi BVM'nin düzgünce uygulanmasına mani durumlar
O	Obstrüksiyon veya obezite
A	Yaş (age)	>55 yaş
N	Diş olmaması (no teeth)
S	Akciğer veya göğüs duvarının sert olması

•Supraglottik zor hava yolu öngörücüleri (RODS)

Tablo: Supraglottik Zor Hava Yolu Öngörücüleri (RODS)

R	Ağız açıklığının kısıtlanması (restricted)
O	Obstrüksiyon veya obezite
D	Bozuk veya tıkalı hava yolu (distorted or disrupted)
S	Sert servikal vertebra veya akciğer

2. Noninvaziv Hava Yolunu Koruma ve Oksijenizasyon Teknikleri

Hava yolunu korumak için acil serviste noninvaziv olarak oral veya nazal hava yolu ekipmanları uygulanır. Oral hava yolu dil tabanının hipofarinksi tıkamasını önler.

Oral Airway ve Renkleri

Oral ve Nazal Airway

Oksijenizasyon yöntemleri acil serviste invaziv veya noninvaziv olabilmektedir. Bu bölümde noninvaziv yöntem ile oksijen verme cihazlarından bahsedilecektir. Bu konuya giriş yaparken FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen)’ den bahsetmek gerekir. •

FiO₂

▪

FiO₂ = 21 + (4X O₂ L/dk ]

▪

Ancak düşük akımlı oksijen tedavisinde (özellikle 5 L/dk'nın altındaki akımlarda) litre başına %4 artış kuralı bu düzeylerde geçerli değildir. Bazı çalışmalarda spontan soluyan ve düşük akımlı oksijen desteği alan hastalarda inspiratuvar akımı dikkate alan yeni bir FiO₂ tahmin formülü önerilmiştir.

◦

FiO₂ solunan havada bulunan oksijenin fraksiyonel miktarını ifade eder. Yani bir kişinin soluduğu gaz karışımındaki oksijen oranıdır.

◦

Oda havasındaki FiO₂ oranı yaklaşık %21’ dir. Oksijen verme cihazları ile oksijen kaynağından gelen oksijen akımına (L/dk) göre hastaya solutulan FiO₂ miktarı değişmektedir. Genel olarak dakikada 1 Litre oksijen akışı başına, oda havasına ek olarak yaklaşık %4 FiO₂ ilave edilir.

Noninvaziv Oksijenizasyon Yöntemleri

•

Düşük Akımlı Yöntemler

◦

Nazal Kanül, Basit Yüz Maskesi, Geri Solumasız Maske, Difüzör maske

◦

Bu yöntemde her zaman istenen FiO₂ veya yüksek FiO₂ verilemez.

•

Yüksek Akımlı Yöntemler

◦

Venturi maske, Yüksek akımlı nasal kanül, Balon Valf Maske, NIMV (noninvaziv mekanik ventilasyon)

▪

Ayrıca invaziv yöntemler olan IMV (invaziv mekanik ventilasyon) ve trakeostomi maskesi de yüksek akımlı oksijenizasyon sağlayan invaziv bir yöntemdir.

◦Yüksek akımlı yöntemlerde sağlanan yüksek akım, hastanın inspiratuvar akımını karşılayabildiği için oda havası karışımını azaltır ve bu da hastaya sağlanan gerçek FiO₂'yi artırır.

Tablo: Oksijenizasyon Yöntemleri

Yöntem	Oksijen Akımı	FiO₂
Oda Havası		%21
Nazal Kanül	1 L/dk	%25
	2 L/dk	%29
	4 L/dk	%37
	6 L/dk	%45
Basit Maske	5-6 L/dk	%40
Basit Maske	7-10 L/dk	%60
Geri Solumasız Rezervuarlı Maske	10-15 L/dk	%60-90
Balon Valf Maske	10-15 L/dk	%90-100
Yüksek Akımlı Nazal Kanül	30-60 L/dk	%30-100

2.1. Nazal Kanül

Nazal kanül, düşük akımlı oksijenizasyon sağlayan oksijen verme cihazıdır. Oksijen kaynağından 2-6 lt/dk akımla sağlanan oksijen ile %24-44’lük FiO₂ sağlayabilir. 4 L/dk üzerindeki akımlar ile oksijen verilmesi hastalarda rahatsızlık oluşturabilmektedir. Nazal kanül, daha az karbondioksit retansiyonuna neden olduğundan KOAH hastalarında tercih edilebilir.

2.2. Basit Yüz Maskesi

Basit yüz maskesi ile 5-10 L/dk akım hızında oksijen verilebilirken %35-%50 oranında FiO₂ sağlanabilmektedir. Basit yüz maskesi ile oksijenizasyon Tip 1 solunum yetmezliği için idealdir. Karbondioksit retansiyonu eğilimi fazla olduğu için tip 2 solunum yetmezliğinde tercih edilmemelidir. Basit yüz maskesi 5 L/dk’nın altındaki akımlarla oksijen verilmesi yeterli olan (< %50 oksijen ihtiyacı) hastalarda kullanılmamalıdır. Çünkü bu miktarın altındaki oksijen akımında hastanın geri soluması daha olasıdır ve karbondioksit retansiyonu oluşturma riski daha yüksektir.

Nazal Kanül

Basit Yüz Maskesi

2.3. Difüzör maske

Düşük akımla oksijen veren sistemler içinde 1-15 L/dk akım hızında oksijen ile %24-90 oranında FiO₂ sağlayabilen bir oksijen verme cihazıdır. Maske üzerinde bulunan açıklıklar sayesinde düşük akım hızlarında dahi karbondioksitin geri solunmasını engeller. Oksijen tedavisi sırasında nazogastrik tüp takılması veya aspirasyon ile ağız bakımı yapılmasına izin verir. Üzerinde bulunan açıklıklar aspirasyon riskini azaltabilir.

2.4. Venturi Maskesi

Venturi maskesi, sabit ve kesin FiO₂ sağlayabilen yüksek akımlı bir oksijenizasyon yöntemidir. Bernoulli prensibi ile çalışır. •Oksijen yüksek hızla küçük bir açıklıktan geçerken, çevreden belirli miktarda oda havasını içeri çeker. Bu sayede karışım sabit ve önceden belirlenmiş bir FiO₂ sağlayabilir. Yüksek akımlı oksijen uygulamasına izin verir ancak yüksek FiO₂ konsantrasyonlarını sağlayamaz. %24, %28, %35, %40 ve %60 konsantrasyonda FiO₂ ile oksijen verilebilen formları mevcuttur. KOAH gibi CO₂ retansiyonu riski olan hastalarda aşırı oksijen verilmesi hiperkapniye neden olabilir. Bu yüzden, titratabl FiO₂ sağlayabildiği için venturi maskesi tercih edilebilir. Bu hastalarda venturi maskesinin düşük FiO₂ sağlayan (2 L/dk %24 ya da 5 L/dk %28) çeşitleri önerilir.

Difüzör Maske

Venturi Maskesi

2.5. Yüksek Akımlı Nazal Kanül (High Flow Nasal Cannula; HFNC)

Nazal yüksek akımlı oksijen cihazları verilen oksijeni ısıtır ve eş zamanlı olarak nemlendirerek hastaya verir. Fio₂ konsantrasyonu %21’den 100’e kadar çıkabilir. Bu cihazlarda Fio₂ konsantrasyonu, akım ve oksijeni ısıtma derecesi ayrı ayrı ayarlanabilmektedir. Akım hızı 60 L/dk’lık hızlara kadar çıkabilir. Akım hızının bu kadar yüksek değerlere çıkması ile kısmi PEEP elde edilir ve hastaya pozitif basınç desteği sağlanabilir. Böylelikle alveolar ölü boşluk azaltılarak solunum iş yükü azaltılabilmektedir. HFNC endikasyonları yeni çalışmalara göre şekillenmekte iken günümüzde özellikle PEEP sağlamasından dolayı Tip 1 solunum yetmezliğinde sıkça kullanılmaktadır.

2.6. Rezervuarlı Maske

Bu maske, hastaya yüksek konsantrasyonda (%40-100) oksijen sağlamak için tasarlanmıştır. Oksijen kaynağının akış hızı minumum 5 lt/dk olmalıdır. Ancak KOAH varsa CO₂ retansiyonunu artırabileceğinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır. İki tipi vardır. •

Yeniden solunmayan rezervuarlı maske

◦

Maskenin alt kısmında bir rezervuar torbası bulunur ve bu torba, tek yönlü valflerle donatılmıştır. Bu valfler ekspiryumda açılır ve ekspire edilen gazın tamamı dışarıya atılır, torbaya geri dönmez. Rezervuar torbasında yalnızca oksijen birikir. Bu sayede hasta yalnızca rezervuardaki saf oksijeni solur.

◦

Ciddi hipoksemisi olan kritik hastalarda 10-15 litre/dk akım hızında %60-90 FiO₂ aralığında oksijen verilebilir.

◦

Örnek kullanım yeri: CO intoksikasyonu hastaları

•

Kısmi yeniden solunabilir rezervuarlı maske

◦

Rezervuar torbası olan bu maskede, valf sistemi yoktur. Bu nedenle, ekshalasyon sırasında çıkan havanın yaklaşık üçte biri rezervuar torbasına tekrar girer. Bu, hastanın bir sonraki inhalasyonunda bu havayı tekrar almasına neden olur.

Yüksek Akımlı Nazal Kanül

Rezervuarlı Maske

2.7. Balon Valf Maske

◦

Bir yüz maskesi, bir valf ve biri ek oksijen desteği sağlayan rezervuar balonu olmak üzere iki adet balondan oluşan oksijen verme aracıdır. Diğer balon ise el ile sıkılarak manuel pozitif basınçlı ventilasyon sağlar. Sıklıkla "ambu" olarak da adlandırılır ancak bu terim orijinal marka isminden türeyen bir terimdir.

◦

Bu sistemdeki valf tek yönlüdür, ekspiryumda açılır ve ekspire edilen gazın tamamı dışarıya atılır, karbondioksit rezervuar torbasına geri dönmez. Rezervuar torbasında yalnızca oksijen birikir. Bu sayede hasta yalnızca rezervuardaki saf oksijeni solur.

◦

Resüsitasyon sırasında balon maske ile oksijen kaynağı ile yüksek akımlı (10-15 L/dk), %90–100’e kadar FiO₂’ ye kadar pozitif basınçlı ventilasyon sağlanabilir.

Balon Valf Maske

◦

Balon valf maske tek uygulayıcı varken tek el ile C-E şeklinde uygulanır. İki uygulayıcı varsa bir kişi iki eli ile C-E yaparken diğer kişi rezervuar balonunu sıkar.

◦

Örnek kullanım alanları : Arrest hasta, entübasyon öncesi preoksijenizasyon, transport esnasında geçici ventilasyon

1 Kişi Balon Valf Maske Tekniği

2 Kişi Balon Valf Maske Tekniği ve C-E Tutuşu

2.8. Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPBV)

Diğer non invaziv yöntemleri ile PaO2 60 mmHg’ya ulaşmaz ise NIPBV uygulanmalıdır. NIPBV detaylı olarak "Mekanik Ventilasyon" konu başlığı altında anlatılmaktadır.

3. İnvaziv Hava Yolunu Koruma ve Oksijenizasyon Teknikleri

İnvaziv hava yolunu koruma ve oksijenizasyon teknikleri ileri hava yolu yöntemleridir. Acil serviste uygulanan invaziv hava yolunu koruma ve oksijenizasyon teknikleri: •

Supraglottik hava yolları

•

Endotrakeal entübasyon

•

Krikotiroidotomi

•

Transkutanöz iğne jet ventilasyonu

•

Trakeostomi

Bu yöntemlerden aşağıda detaylı olarak bahsedilecektir.

4. Supraglottik Hava Yolu Teknikleri

Supraglottik hava yolu cihazları (SGA’lar), trakeaya doğrudan tüp yerleştirilmesine gerek kalmadan, orofarinkse uygulanarak oksijenizasyon ve ventilasyon sağlayan alternatif hava yolu araçlarıdır. SGA’lar öğürme refleksi olmayan bilinci kapalı hastalarda kullanılır. Çünkü geniş balonları ile uyanık hastalarda öğürme refleksine yol açar. Başarısız entübasyon sonrası kalıcı hava yolu sağlanana kadar köprü vazifesi görür. Yani temelde kısa süreli kullanılabilir ve uzun süreli ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda tercih edilmemelidir. Çünkü supraglottik havayolu cihazları (SGA'lar), kaflı endotrakeal tüplere göre daha yüksek aspirasyon riski taşır ve büyük kafları nedeniyle hipofarinks bölgesinde mukozal hasara yol açabilir. Hava yolu bu yöntemler ile sağlandığında oksijenizasyon balon valf maske ile yapılır. SGA yerleştirildikten sonra pozisyon doğrulaması end-tidal karbondioksit ile yapılmalı ve cihaz, bant ya da özel tutucularla sabitlenmelidir. Günümüzde birçok farklı ticari SGA modeli mevcuttur. Aşağıda bazı SGA modellerinden bahsedilecektir.

4.1. i-Gel

i-Gel, şişirme gerektirmeyen, perilarengeal yapıları kaplayan yumuşak ve jel benzeri bir havayolu cihazıdır. Şişirilmediği için doku kompresyonu ve travma riski daha düşüktür. Uygulama öncesi kafın kayganlaştırılması ve cihazın, dudak üzerindeki hizalama işareti dudak çizgisine ulaşana kadar posterior farinkse ilerletilmesi önerilir. En sık görülen yan etkiler laringospazm ve boğaz ağrısıdır. 2 kg’dan 90 kg üzerine kadar farklı hasta grupları için çeşitli boyut seçenekleri mevcuttur.

4.2. King Laringeal Tüp

Özofagusu tıkayan bir distal balon ve orofarinksi kapatan bir proksimal balon içeren tek lümenli supraglottik havayolu cihazıdır. Körlemesine yerleştirilir; cihazın dudak çizgisi hizasına kadar ilerletilmesi gerekir. Balonlar genellikle 60 cm H₂O basınçla şişirilir. Uygulama sonrası, farinksin tam tıkanmasını sağlamak için cihazın bir miktar geri çekilmesi gerekebilir. King LT, çoğu hastada özofagus içine yerleşir ve iki balon arasındaki fenestrasyonları aracılığıyla trakeaya ventilasyona izin verir. Ancak, proksimal balonun dilin venöz dönüşünü bozması gibi komplikasyonlar görülebilir; bu durumda cihazın çıkarılması yeterlidir. Boyut seçenekleri hastanın boyuna göre belirlenir: •

1,21 - 1,52 m: Boyut 3 (sarı)

•

1,52 - 1,82 m: Boyut 4 (kırmızı)

•

>1,82 m: Boyut 5 (mor)

i-Gel

King Laringeal Tüp

4.3. Kombi Tüp

Kombitüp acil durumlarda hava yolunun hızla güvence altına alınmasını sağlayan, çift lümenli bir supraglottik hava yolu aracıdır ve King LT’nin öncülüdür. Geniş bir proksimal orofaringeal balon ile distal özofageal (veya trakeal) düşük basınçlı küçük bir balon içerir. •

Proksimal balon ile faringeal alanı kapatır.

•

Distal balon ise yemek borusunu kapatır.

Kombitüp

Bu iki balon arasında sekiz adet ventilasyon deliği ve distal uçta tek bir ventilasyon portu bulunur. Kombitüp’ün distal kısmı ister özofagusta (sıklıkla), ister trakeada (nadiren) bulunsun, her iki durumda da ventilasyon sağlanabilir. Uygulamada proksimal balon 80 mL, distal balon ise 10 mL hava ile şişirilir. Yerleştirme sonrası distal uç özofagusa veya trakeaya gidebilir. Cihazın yerini doğrulamak için önce uzun mavi porttan ventilasyon verilir. Bu sırada: •

Göğüs yükselmesi mevcut ise tüpün distal ucu trakeya yerleşmiş demektir.

◦

Eğer distal uç trakeada ise sadece distal manşon şişirilir. Bu durumda kombitüp tıpkı bir endotrakeal tüp gibi çalışır.

•

Göğüs yükselmesi yoksa tüp trakeaya değil özofagusa yerleşmiştir. Ventilasyon kombitüpün kısa olan portundan sağlanmalıdır.

◦

Eğer distal uç özefagusta ise her iki balonda şişirilir, distal balon mide içeriğinin geri kaçışını önler. Ayrıca distal ucun olduğu lümenden nazogastrik sonda takılabilir. Proksimal balon ile distal balon arasındaki ventilasyon deliklerinden trakeaya hava akımı girer ve ventilasyon sağlanmış olur.

Textbooklarda ismi geçen “Shiley özofageal trakeal hava yolu” bir kombitüptür. Üretimine devam edilmemekte olmasına rağmen hâlâ bazı acil servislerde kullanılmaktadır.

4.4. CobraPLA®

CobraPLA (Engineered Medical Systems), King LT'ye benzer şekilde yerleştirilen kaflı bir supraglottik hava yolu cihazıdır. En önemli avantajı, cihazın lümeninin endotrakeal tüp ile entübasyon geçişine izin vermesi, yani entübasyonu kolaylaştırmasıdır. CobraPLA, 2,5 ila >130 kg arası hastalar için farklı boyutlarda üretilmektedir.

4.5. LMA (Laringeal Maske Havayolu)

Laringeal maske hava yolu (LMA), ağızdan körlemesine yerleştirilen ve larinks çevresindeki yapıları kapatarak havayolu açıklığı sağlayan bir supraglottik hava yolu cihazıdır. Genellikle 20–30 mL hava ile şişirilen tek bir kaf yapısından oluşur. Yerleştirme sırasında, eldivenli parmakla cihaz orofarinkse yönlendirilir ve kaf, larinks çevresine oturtulur. LMA, %88–100 oranında başarıyla yerleştirilebildiği için, entübasyon girişimlerinde vokal kordlar görüntülenemediğinde alternatif olarak oldukça yararlı olabilir. Bazı modeller, endotrakeal tüpün lümeni üzerinden entübasyona olanak tanıyan tasarımlara sahiptir. Bu tür “entübasyon LMA” modelleri, glottik yapılar görülemediğinde endotrakeal entübasyon için ek kolaylık sunar. Olası komplikasyonlar arasında kısmi veya tam hava yolu obstrüksiyonu ve aspirasyon riski yer alır. Ancak valfli modeller üzerinde yapılan çalışmalar, LMA'nın aspirasyon riskini azalttığını göstermektedir. LMA, hastanın tahmini vücut ağırlığına göre farklı boyutlarda mevcuttur: •

Numara 4: 50–70 kg

•

Numara 5: 70–100 kg

•

Numara 6: >100 kg

CobraPla

Laringeal Maske Hava Yolu

5. Endotrakeal Entübasyon

Endotrakeal entübasyon, hava yolunu korumak için trakeya tüp yerleştirme işlemidir. Endotrakeal tüp yerleştirme orofarengeal veya nazofarengeal olabilir. Entübasyon hava yolunu korur ve ventilasyona yardımcı olur. Tanısal veya terapötik müdahaleler gerektiren, sedasyon ve paralizi gereksinimi olan kritik hastalarda güvenli girişim için sıklıkla tercih edilir. Acil serviste erişkinlerde entübasyon sedasyon ve paralizi ile veya bu ajanlar olmaksızın yapılabilir. Yani, acil serviste entübasyon temel olarak iki şekilde yapılmaktadır. •

Acil entübasyon (Crush)

◦

Herhangi bir medikasyon kullanmadan yapılan özellikle kardiyak arrest geçiren ya da derin koma halinde olan hastalarda, entübasyon öncesi sedasyon ve paralizi kullanımı genellikle gerekli değildir ve bu şekilde yapılan entübasyonlara acil entübasyon (Crush) denmektedir.

•

Hızlı-ardışık entübasyon (HAE = RSI; rapid sequence intubation)

◦

Bir indüksiyon (sedasyon) ilacı ve ardından uygulanan

Kimleri entübe edelim?

•

Hava yolunu koruyamayacak aspirasyon riski olan hastalar

◦

Bilinç bulanıklığı olan hastalar

◦

Son yayınlanan travmada ileri yaşam desteği kılavuzunda da belirtildiği gibi travmalı hastalarda glaskow koma skoru 8’in altındaki hastaların hava yolunu korumak için entübe edilmesi önerilir.

◦

Ciddi sekresyonu olan hastalar

•

Noninvaziv tekniklere rağmen yeterli ventilasyonun sağlanamadığı hastalar

•

Hava yolu obstrüksiyonu olan hastalar

•

Kafa travması nedeniyle hiperventilasyon ihtiyacı olan hastalar

•

Arrest hastaları entübe edilecek ise kompresyonlara verilen ara 5 saniyeyi geçmemelidir.

•

Genel anestezi alacak hastalar

Entübasyon için kontrendikasyonlar:

Trakeal entübasyon için mutlak kontrendikasyonlar çok azdır. Bunların çoğu, glottik veya supraglottik bölgede endotrakeal tüpün (ETT) yerleştirilmesini engelleyen patolojilerle ilgilidir ya da ETT veya laringoskopun uygulanmasıyla mevcut patolojinin kötüleşme riski taşır. Bu anatomik patolojilere neden olan birkaç örnek: •

Larinkse yönelik künt travma

•

Üst hava yoluna penetre travma, üst hava yolunda hematom

•

Bakteriyel enfeksiyonlar, yanıklar veya anafilaksi sonucu gelişen ciddi larinks veya supraglotik ödem

Fizik muayenede bu tür bir hasardan şüpheleniliyorsa veya doğrudan laringoskopi ve entübasyonun zor veya imkansız olabileceğini gösteriyorsa kesin bir havayolu sağlanana kadar noninvaziv oksijenasyon ve ventilasyon yöntemleri tercih edilmelidir. Gerekirse doğrudan cerrahi hava yolu (krikotirotomi) uygulanmalıdır. Entübasyon için en önemli rölatif kontrendikasyon, kurtarıcı teknikler ile oksijenizasyonun zor ya da imkansız olacağının öngörülmesidir. Uygulayıcı cerrahi yedek teknikler (ör: krikotirotomi) konusunda yeterli değilse, hızlı ardışık entübasyon (RSI) yerine, uyanık entübasyon ya da noninvaziv hava yolu destek yöntemleri tercih edilmelidir. Aksi halde, ölümcül olabilecek bir "ne entübe edilebilen ne ventile edilebilen hasta" senaryosu gelişebilir.

Entübasyon komplikasyonları

•

Hipotansiyon, arrest

5.1. Hızlı ardışık Entübasyon (RSI)

Acil tıpta genel olarak hızlı-ardışık entübasyon (HAE = RSI; rapid-sequence intubation) kullanılır. HAE, endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak amacıyla bir sedatif ajan ile birlikte kısa etkili nöromüsküler bloker kullanımını içeren standart bir tekniktir. HAE, hemodinamik stabilitenin korunmasına yardımcı olurken, hızlı ve güvenli entübasyon sağlar. Hedef, fizyolojik bozulma gelişmeden entübasyonun gerçekleştirilmesidir. HAE, özellikle bilinci açık veya solunum sıkıntısı olan hastalarda tercih edilir. Trakeal entübasyon konusunda eğitimli klinisyenlerin, acil entübasyon gereken çocukların büyük çoğunluğunda RSI kullanması önerilmektedir. RSI, bilinç düzeyleri değişkenlik gösteren, hava yolu koruyucu refleksleri aktif olan ya da mide içeriği dolu (aspirasyon riski taşıyan) hastalarda, sedasyon ve paralizi kullanılmadan yapılan entübasyona göre daha yüksek başarı oranına ve daha düşük komplikasyon oranına sahiptir. Bu nedenle genel olarak tercih edilen yöntemdir. RSI uygulamasının, entübasyon kararı alındıktan sonra genellikle 10 dakikadan kısa sürede tamamlandığı bildirilmektedir. Bazı durumlarda, örneğin yaygın ödem, travma, oral tümörler, enfeksiyona bağlı hareketsiz çene gibi senaryolarda kas gevşetici kullanımı glottik görünürlüğü artırmayabileceğinden HAE göreceli olarak kontrendike olabilir. Entübasyon yapılacak bir hastada, entübasyonun ilk geçişte sağlanması çok önemlidir. Bu komplikasyon riskini çok ciddi miktarda azaltır. İlk geçiş başarısında komplikasyon oranı %14, ikinci geçişte %47, üçüncüde ise %64’tür.Bu nedenle RSI teknikleri hastanın ilk geçişte entübe olmasına yönelik tekniklerdir.İlk geçiş başarısını doğru pozisyon verilmesi ve hazırlık yapılmasının ardından artıran üç faktör vardır; •

Etkin preoksijenizasyon (yüksek akımlı oksijen ile en az 3 dakika)

•

Doğru ilaç seçimi ve zamanlaması

•

Video laringoskop kullanımı (özellikle ilk denemede başarıyı artırır)

Acil entübasyonda başarıyı artırmak için basit ve sistematik bir hazırlık ve uygulama yaklaşımı gereklidir. Her entübasyondan önce ve entübasyon sırasında yapılacak bir takım algoritmalar geliştirilmiştir. Acil serviste en sık kullanılan 7P olarak bilinen algoritmadır. •

Preparation (Hazırlık)

•

Preoxygenation (Preoksijenasyon)

•

Physiologic optimization (Fizyolojik optimizasyon) ve Pretreatment

•

Paralysis with induction (İndüksiyon ve paralizi)

•

Positioning (Pozisyon verme)

•

Placement with proof (Entübasyon ve doğrulama)

•

Postintubation management (Entübasyon sonrası yönetim)

Güncel literatür verilerine göre RSI sırasında Pretreatment (ön ilaç uygulaması) aşaması artık zorunlu bir uygulama değildir, klinik duruma ve zamana bağlı olarak değerlendirilecek destekleyici bir aşamadır.

5.2. Preparation (Hazırlık)

Başarılı bir entübasyon, etkili bir hazırlıkla başlar. Entübasyondan önce hastanın klinik durumu, mevcut tanıları ve fizyolojik rezervi değerlendirilmelidir. Ventilasyon ve monitörizasyon hedefleri netleştirilmeli, olası başarısızlık durumları için alternatif planlar (balon-maske, ekstraglottik hava yolu cihazı, cerrahi havayolu ekipmanı) hazır bulundurulmalıdır. Acil servis entübasyonlarının yer aldığı bir veri tabanı çalışmasında, anatomik olarak zor hava yolu öngörülen hastaların %80’i videolaringoskop eşliğinde RSI ile başarıyla entübe edilmiştir. Gerekirse ekip içinde görev dağılımı yapılmalıdır. Hastanın kıyafetleri çıkarılır monitörize edilir. Defibrilatöre bağlanır. İki ayrı periferik damar yolu açılır. Gerekirse santral venöz kateter açılabilir. Kalp atım hızı, kan basıncı, oksijen satürasyonu gibi vital bulguların entübasyon öncesi stabil olması önemlidir ve değerler entübasyona uygun seviyelere getirilmelidir. Hastanın başı, ksifoid seviyesine kadar yükseltilmeli ve dış kulak, sternal çentikle aynı hizada olacak şekilde yerleştirilmelidir. Bu pozisyon, glottik yapıların daha iyi görüntülenmesini sağlar ve entübasyon başarısını artırır. Boyun altına yastık konulmamalıdır. Supin pozisyonu tolere edemeyen, morbid obez ya da ciddi pulmoner ödemi olan hastalarda daha dik pozisyonlar tercih edilmelidir. Oksijen kaynağı ve regülatörün çalışır durumda olduğu mutlaka teyit edilmelidir. Yatak başında bir balon-valf-maske ventilatörü, oral ve nazal airway'ler ile geniş çaplı bir aspirasyon kateteri hazır bulunmalıdır. Kontrolsüz kusma riskine karşı Yankauer veya çift lümenli aspirasyon kateterleri tercih edilmelidir. Gerektiğinde, entübasyon süresince aspirasyon işlemi sürdürülebilmelidir. Entübasyon için uygun boyutta laringoskop ve alternatif bıçaklar, supraglottik ve cerrahi hava yolu ekipmanları, farklı boyutlarda endotrakeal tüpler (ETT), hastanın vücut kitlesine göre hesaplanmış dozlarda sedatif ve paralizan ilaçlar ile gerekiyorsa mekanik ventilatör uygulamaya hazır bulundurulmalıdır. Acil hava yolu girişimlerinin yaklaşık %15’i, trakeal entübasyonların ise %1–3’ü standart tekniklerle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu nedenle tüm hastalara tek bir yaklaşım uygulamak yerine, her acil hava yolu olgusunda zorluk yaşanabileceğini öngörmek önemlidir. Hastalar acil olarak (crush) entübe edilmiyorsa hastaların zorlu hava yoluna sahip olup olmadığına bakılır ve hastanın entübe edilememesi durumunda kullanılacak olan supraglottik cihazlar hazır edilir. Zor entübasyon, entübasyonun birden fazla girişimle sağlanması gereken durumları tanımlar. Zor laringoskopi ise glottik yapıların görülememesi ya da görüntülenmesinin zor olması durumudur. Bu iki terim sıklıkla birbiri yerine kullanılsa da, klinik karar alma süreçlerinde ayrımı önemlidir. Obezite veya boyun hareket kısıtlılığı, oral, farengeal ve trakeal aksların hizalanmasını güçleştirir. Fiziksel hava yolu tıkanıklıkları (örneğin: yabancı cisim, tümör, anjiyoödem, epiglottik ödem) hekimin alternatif tekniklere veya cerrahi hava yolu uygulamalarına yönelmesine neden olabilir. Anatomik skorlama sistemleri, entübasyon zorluğunu öngörmekte yardımcı olabilir. Ancak acil servisteki bazı hastalar için bu tür değerlendirmelerin yapılması her zaman mümkün olmayabilir. Zor entübasyon olup olmadığına karar vermede kullanılan birden fazla mnemonik mevcuttur. Bu mnemoniklerden en sık kullanılanları aşağıda bahsedilmiştir. •MOANS: Balon-valf-maske ile havalandırma zorluğunu değerlendirme de kullanılır.

Tablo: BMV Ventilasyonu Zor Hava Yolu Öngörücüleri (MOANS)

M	Maskenin yüze oturmaması	Sakal varlığı veya travma gibi BVM'nin düzgünce uygulanmasına mani durumlar
O	Obstrüksiyon veya obezite
A	Yaş (age)	>55 yaş
N	Diş olmaması (no teeth)
S	Akciğer veya göğüs duvarının sert olması

Tablo: BMV Ventilasyonu Zor Hava Yolu Öngörücüleri (ROMAN)

R	Radiation/Restriction	Radyasyon/Kısıtlanma
O	Obstruction/Obesity	Obstrüksiyon/Obezite
M	Mask seal/Mallampati/Male	Maske oturmaması/Mallampati/Erkek
A	Age	İleri yaş
N	No Teeth	Diş Olmaması

•

LEMON: Endotrakeal entübasyon zorluğu değerlendirme de kullanılır.

◦

L: Look Eksternally

▪

Boyun ve yüz travması, boynun kısa ve kalın olması, küçük çene, büyük dil, aşırı sekresyon veya kanama entübasyonun zorlu olacağını işaret eder.

◦

E: Evaluate

▪

Parmaklar ile 3-3-2 değerlendirmesi yapılır.

▪

Kesici dişler arası 3 parmak mesafe var ise yeterlidir.

▪

Mentum ile hyoid arası 3 parmak mesafe var ise yeterlidir.

▪

Hyoid ile tiroid kıkırdak çıkıntısı arasındaki mesafe 2 parmak ise yeterlidir.

◦

M: Mallampati

▪

Mallampati sınıf 3 ve 4 zor entübasyon kriteri olarak kabul edilir.

▫

Sınıf 1: Yumuşak damak, uvula ve faringeal pililer görülür.

▫

Sınıf 2: Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür.

▫

Sınıf 3: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür.

▫

Sınıf 4: Sadece sert damak görülür.

Mallampati Sınıflaması

◦

O: Obezite ve obstrüksiyon

◦N: Neck Mobility ▪

Hastaların dejeneratif eklem hastalıkları veya romatolojik hastalıklarına bağlı olarak boyun mobilitesi az olabilir.

•

Modifiye LEMON = LEON

◦Mallampati skoru, anatomik yapılar üzerinden havayolu açıklığını değerlendirmeyi amaçlayan klasik bir yöntem olsa da, acil servis koşullarında genellikle uygulanabilirliği sınırlıdır. Hasta pozisyonunun uygun olmaması, kooperasyon güçlüğü, hemodinamik instabilite veya zaman kısıtı gibi nedenlerle ideal değerlendirme ortamı çoğu zaman sağlanamaz. Bu nedenle, acil tıp pratiğinde daha hızlı ve bütüncül bir öngörü sunan mallampati skorunun olmadığı Modifiye LEMON skoru, havayolu değerlendirmesi için tercih edilen yöntem haline gelmiştir. •

Tiromental Mesafe

◦

6 cm’den daha kısa olması zorlu entübasyon kriteri olarak değerlendirilir.

Entübasyonda Kullanılacak Malzemeler

◦

O₂ kaynağı, balon mask valf, airway, aspirasyon kateteri, kapnograf, magill forseps, stile, RSI ilaçları

•Airway boyutu: Kulak memesinden çenesine kadar olan mesafe

Laringoskop Blade ve Sapı

◦

Blade ve handle

▪

Laringoskopi sırasında görüntüleme sağlamak amacıyla blade (kaşık) ve handle (sap) birlikte kullanılır. Klinik pratikte en sık tercih edilen iki bleyt tipi Macintosh ve Miller bladeleridir. Blade seçimi, hastanın anatomik özelliklerine, yaşına ve uygulayıcının tercihine bağlı olarak yapılmalıdır. Pediatrik hastalarda ise anatomik uyum açısından sıklıkla düz Miller blade tercih edilirken, bazı çocuklarda da eğri Macintosh blade kullanılabilir.

▪Macintosh blade, kavisli yapısı sayesinde epiglottisi dolaylı (indirekt) olarak kaldırmak üzere valleculaya yerleştirilir. Yetişkin hastalarda Macintosh blade'in genellikle 3 numarası tercih edilirken, daha iri hastalarda 4 numara kullanılır. ▪

Buna karşın Miller blade, düz yapısıyla epiglottisi doğrudan kaldırarak glottik görünürlüğü artırır. Düz Miller blade kullanıldığında, erişkinlerde genellikle 3 numara tercih edilir. Düz blade ile epiglottis doğrudan kaldırılır.

◦

Endotrakeal Tüp

▪

Yetişkin erkekler için genellikle 8,0–8,5 mm, kadınlar için 7,5–8,0 mm iç çapa sahip tüpler tercih edilir. 10 mL’lik enjektör ile kaf hacmi ve sızdırmazlığı kontrol edilmelidir. Tüpün ucundaki Murphy gözü, uç kısmın tıkanması durumunda kesintisiz hava geçişine olanak tanır. ETT’nin yönlendirilmesi için stilen kullanılır; stilenin ucu tüp ucunu geçmemelidir.

▪

Pediatrik hastalarda güncel kaynaklara göre kaflı tüp önerilmektedir. Tüp çapının "khine" veya "motoyama" formülüne göre hesaplanması önerilir. Bu formüller aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo: Endotrakeal Tüp Seçimi

Hasta Grubu/Kriter	Hesaplama Formülü	Açıklama
Erişkin Erkek	8-8,5 mm
Erişkin Kadın	7,5-8 mm
Çocuk (<2 yaş)	(yaş / 4) + 3	Khine Formülü
Çocuk (>2 yaş)	(yaş / 4) + 3,5	Motoyama Formülü
Boy Temelli Hesaplama	2 + (boy (cm) / 30)	Alternatif Formül

◦

Videolaringoskop

◦

Fleksible fiberoptik laringoskopi: Kullanımı uzmanlık gerektirir.

▪Oral veya nasal olabilir.

5.3. Preoxygenation (Preoksijenasyon)

Entübasyon öncesinde oksijen satürasyonu mümkün olan en üst düzeye çıkarılmalıdır. Preoksijenasyon, alveollerdeki azotu uzaklaştırarak apne süresince hipoksemi ve hipoksiyi önleyebilecek bir oksijen rezervi oluşturur. Preoksijenizasyonda en az 3 dakika boyunca yüksek akımlı oksijen verilmelidir. Mümkünse SpO₂ ≥ %93 sağlanmadan indüksiyon yapılmamalıdır. Hastanın yaşına ve komorbiditelerine göre desatürasyona kadar geçen süre farklılık gösterir:

Tablo: Preoksijenasyonda Hipoksi Süreleri

Hasta Grubu	%90 SPO₂'ye Düşüş Süresi
Sağlıklı Erişkin (70 kg)	6-8 dk
Çocuk (10 kg)	<4 dk
Komorbiditeli/Obez Erişkin	<3 dk
Term Gebelik	<3 dk

Spontan solunumu yetersiz olan hastalarda preoksijenizasyon balon-valf maske (BVM) ile nazikçe yapılmalıdır. Oksijen regülatörü 40–60 L/dk arasında ayarlanarak %90–97 oksijen ile “yüksek akım” sağlanabilir. Ek olarak spinal travma nedeniyle immobilizasyon gerekmiyorsa hastanın başını 20–30 derece yukarı kaldırmak da preoksijenasyonu artırır. •Spinal immobilizasyon gerekiyorsa alternatif olarak ters Trendelenburg pozisyonu da oksijenizasyonu bir miktar artırabilir.

Trendelenburg Pozisyonu

Spontan solunumu yetersiz olan ancak balon-valf maske ile yeterli satürasyona ulaşılamayan hastalarda, (örneğin; pnömoni, restriktif akciğer hastalığı, ARDS) ekstra basınç desteği gerekir. Bu hastalarda yeterli basınç desteğini sağlamak için NIPBV kullanılır. Ancak aspirasyon riski yüksek ise bu yöntemden kaçınılması gerekir. NIPBV tolere edemeyen hastalarda ise yüksek akışlı nazal oksijen (HFNO) kullanılır. Spontan solunumu yeterli ve koopere olan hatalarda rezervuarlı geri solumasız (non-rebreather) maske ile flush-flow hızında (tamamen açık akım) oksijen uygulanarak oksijenizasyon yapılır. •

15 L/dk hız FiO₂’yi yalnızca %65’e çıkarabilir. Ancak flush rate oksijen (genellikle 40–70 L/dk) FiO₂’yi %90 ve üzerine çıkarılır.

Tüm bu yöntemlerle beraber apneik olan hastalara, optimal etki sağlamasa da le apneik oksijenizasyon amacıyla ≥15 L/dk nazal kanül ile oksijen uygulaması rutin olarak önerilir. Ayrıca HFNO’ da tercih edilebilir.
Bazı klinisyenler, özellikle solunumu yeterli olan ancak ajite hastalarda seçici indüksiyon ve sedasyon uygulayarak preoksijenasyonu kolaylaştırır. Buna Gecikmeli Sıralı Entübasyon (Delayed Sequence Intubation; DSI) da denir. DSI, entübasyon öncesinde hastanın oksijenizasyonunu ve preoksijenasyonunu iyileştirmek amacıyla bilinç değişikliği olmayan ama kooperasyon göstermeyen hastalara sedatif verilerek yapılan bir tekniktir. •

Bu teknikte ketamin (1 mg/kg IV) verilerek hasta disosiatif sedasyona alınır, böylece solunum depresyonu olmadan preoksijenasyon mümkün hale gelir.

•

RSI'dan farklı olarak paralizan ilaçlar sedasyonla birlikte hemen verilmez, sedasyondan sonra oksijen düzeyi yeterli hale geldiğinde uygulanır.

RSI uygulanan hastaların dolu mideye sahip olduğu varsayılır. Bu nedenle, hastanın spontan solunum durduktan sonra pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılır. Ancak, hipoksi riski aspirasyon riskinden daha büyükse, nazikçe maske ile ventilasyon yapılabilir. Özellikle DKA gibi ciddi metabolik asidoz durumlarında, kısa süreli apne bile pH'da ciddi düşüş ve hemodinamik bozulmaya neden olabilir. Bu hastalarda hızlı entübasyon ve mekanik ventilasyon önceliklidir, eğer kontraendikasyon yoksa RSI sırasında nazikçe maske ventilasyonu yapılmalıdır. Bununla birlikte preoksijenizasyon yapılırken krikoid bası (Sellick manevrası) özofagusu komprese ederek gastrik insuflasyon ve aspirasyon riskini azaltır. Aspirasyon riski olan hastalarda mide içeriğinin mümkünse nazogastrik sonda ile boşaltılması önemlidir.

5.4. Physiologic Optimization (Fizyolojik Optimizasyon) & Pretreatment

Entübasyonun bir takım fizyolojik riskleri mevcuttur. Bu riskler fizyolojik zor hava yolu olarak da tanımlanmaktadır. Fizyolojik zor hava yolu olduğu düşünülen hastaların entübasyon sonrası ciddi kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arrest riskleri vardır. Bu hastalarda en sık karşılaşılan problem hipoksemi ve hipotansiyondur. Bununla birlikte indüksiyon ilaçlarının birçoğu kardiyak depresyon, periferik vazodilatasyon veya hipotansiyona neden olup kardiyak arrest riskini daha da artırır. Bu yüzden entübasyon öncesi hipotansiyon, hipovolemi hipoksemi, RV yetmezliği, şiddetli asidoz gibi durumlar varsa RSI öncesi hemodinami optimize edilmeli ya da RSI'den kaçınılmalıdır. Fizyolojik olarak zor hava yolu olduğu öngörülen yüksek riskli hastaların hemodinamisi RSI öncesinde sıvı yükleme, vazopresör veya inotrop uygulaması ile mutlaka stabilize edilmelidir. •

Hastanın hipovolemik şok bulguları varsa etiyolojiye yönelik tedavileri yapılmalıdır.

◦

Örn: İzotonik sıvı (20–30 mL/kg IV bolus), Eritrosit süspansiyonu (1–2 ünite)

◦

Eğer hasta sıvı yüklenmesine uygun değilse (örn; akut dekompanse kalp yetmezliği) ya da sıvı verilmesine rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, norepinefrin infüzyonu (5–15 mcg/dk IV) başlanmalıdır.

•

Kardiyojenik şok varlığında ise RSI öncesi dobutamin veya nörepinefrin infüzyonu önerilmektedir.

RSI öncesi hedefler: •

Sistolik kan basıncının normalleşmesi

•

Ortalama arter basıncının ≥65 mmHg olması

•

Perfüzyon bozukluğu bulgularının düzelmesi

Bazı klinisyenler, entübasyon sonrası oluşacak hipotansiyonu önlemek için pretreatment aşamasında düşük doz ya da “push doz” vazopressör kullanımını savunsa da ideal ajan ve doz konusunda net bir fikir birliği yoktur.

•

Epinefrin puşe dozu: 10–30 mcg, 2–5 dakikada bir

Pretreatment

Laringoskopi ve entübasyon sırasında oluşan sempatik uyarı; kalp atım hızı, kan basıncı ve kafa içi basınçta artışa yol açabilir. Bu yanıt, özellikle travmatik beyin hasarı, hemorajik inme, miyokard iskemi ya da aort diseksiyonu gibi durumlarda klinik açıdan önem taşır. Ayrıca laringeal uyarı ile laringospazm, öksürük ve bronkospazm gelişebilir. Bu etkileri azaltmak için bazı ön tedavi ajanları kullanılır. Hızlı ardışık entübasyon (HAE) öncesinde kullanılan üç temel ön tedavi ajanı olan Lidokain, Opiyat (Fentanil) ve Atropin, "LOA" mnemonik başlığı altında değerlendirilir. •

Lidokain

◦

1,5 mg/kg IV uygulanır. Özellikle kafa içi basınç (KİB) artışı, bronkospazm ve astım gibi durumlarda tercih edilir.

•

Opioid

◦

Fentanil

▪

3 mcg/kg IV dozunda kullanılır. KİB artışı, kardiyak iskemi ve aort diseksiyonu gibi durumlarda entübasyonla ilişkili katekolamin salınımını azaltmak için yararlıdır. Ancak fentanilin potansiyel yan etkileri arasında solunum depresyonu, hipotansiyon ve göğüs duvarı rijiditesi yer alır; bu nedenle dikkatli kullanılmalıdır.

•

Atropin

◦Atropin, özellikle çocuklarda vagal uyarıya bağlı bradikardi riskini azaltmak için kullanılır. Yetişkinlerde rutin kullanımı önerilmez, ancak seçilmiş vagal tonusu yüksek hastalarda düşünülebilir.

Tablo: Pretreatment Ajanları

Ajan	Doz	Endikasyonlar	Önlemler
Lidokain	1,5 mg/kg veya topikal	•Kafa içi basınç (KİB) artışı •Bronkospazm, astım	•KİB artışını azaltma etkinliğine dair kanıtlar sınırlıdır
Opiyat (Fenanil)	3 mcg/kg IV	•KİB artışı •Kardiyak iskemi •Aort diseksiyonu	•Solunum depresyonu •Hipotansiyon •Göğüs duvarı rijiditesi
Atropin	0,01-0,02 mg/kg IV (maks. 0,5 mg)	•Bradikardi riski (özellikle pediatrik hastalarda) •Parasempatik yanıtların baskılanması	•Taşikardi yapabilir, miyokardiyal iskemi varsa dikkatli kullanılmalıdır.

5.5. Paralysis with Induction (İndüksiyon ve paralizi)

HAE için öncelikle indüksiyon ajanı uygulanır hasta sedatize edilir ve hemen ardından nöromüskuler bloker uygulanarak paralizi sağlanmış olur. Amaç, hastada hızla 45-60 saniye içinde bilinç kaybı ve tam kas gevşemesi oluşturmaktır. Bu ajanların hemen hepsinin analjezik etkisinin olmadığı unutulmamalıdır, hastaya entübasyon sırasında ve sonrasında yeterli analjezi mutlaka sağlanmalıdır. İlaçlar verildikten sonra hastanın solunumu azalır ve tamamen durur. Yeterli preoksijenizasyon sağlanmış hastalarda balon maske ventilasyonu rutin olarak yapılmaz. Ancak şiddetli hipoksemi veya asidoz riski olan hastalarda araya giren ventilasyon gerekli olabilir. Pasif oksijenasyon rutin olarak uygulanmalıdır.

İndüksiyon Ajanları

İdeal indüksiyon ajanı; hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi ile sedasyon-bilinç kaybı sağlamalı, hipotansiyona yol açmamalı ve entübasyon sırasında gelişen fizyolojik stres yanıtını kontrol etmelidir. Tek bir ideal ajan olmamakla birlikte, mevcut klinik duruma göre tercih yapılmalıdır. HAE için indüksiyon ajanı seçimi, hastanın hemodinamik durumu, klinik tablosu ve entübasyonun aciliyeti göz önüne alınarak yapılmalı; her ajan için potansiyel yarar ve risk dengesi değerlendirilmelidir. Aşağıda acil serviste sık kullanılan indüksiyon ajanlarından bahsedilecektir. •

Etomidat

◦

En sık kullanılan ajanlardan biri etomidattır. Non-barbitürat, hızlı etkili ve kısa süreli bir hipnotiktir. (GABA) reseptör kompleksi üzerinde etki ederek nörouyarılmayı engeller.

▪

15-45 saniyede etki başlar. Etkisi 10-20 dk sürer.

◦

Etomidat, miyokardiyal oksijen tüketimini azaltır ve serebral iskemi riskini düşürür. Bu nedenle, kardiyovasküler instabilitesi olan hastalarda güvenli bir seçenektir. Hemodinamik dengeyi bozmaz.

◦

Adrenal baskılanma ve myoklonus gibi yan etkileri olabilir ancak bu etkiler genellikle kısa sürelidir.

◦

Entübasyonda sedasyon dozu:

▪

0,3-0,5 mg/kg IV

▪Etomidat, entübasyon sonrası sedasyonun sürdürülmesi için infüzyon olarak veya tekrar edilen bolus dozlarında kullanılmamalıdır. •

Propofol

◦

Hızlı etki başlangıcına sahip güçlü bir sedatiftir.

▪

20-40 saniyede etki başlar. Etkisi 8-15 dk sürer.

▪

Bronkodilatasyon yapar. Antiemetik etkilidir.

▪

Nöbet eşiğini artırır, antikonvülsandır, status epileptikusta önerilir.

◦

Ancak miyokard depresyonu ve vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon ve kafa içi basınç düşüşü riski taşır. Bu durum, özellikle travma ve şok hastalarında kullanımını sınırlayabilir.

◦

Entübasyonda sedasyon dozu:

▪

0,5-1,5 mg kg IV

◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu:

▪

5-10 mcg/kg/dk olarak IV verilir. Sonrasında titre edilir. İnfüzyon enjektomat ile verilir.

▪

Pratik order:

▫

70 kg : 21 mg/saat IV infüzyon

▫

80 kg: 24 mg/saat IV infüzyon

•

Ketamin

◦

Analjezi ve amnezi sağlayan disosiyatif bir ajandır. Spontan solunumu ve hava yolu reflekslerini korur. Bundan dolayı özellikle hava yolu güvenliği endişesi olan olgularda tercih edilir. Sempatik stimülasyon sağlar ve mevcut sedative indüksiyon ajanları arasında en hemodinamik olarak stabil olanlardan biridir.

◦

Ketamin birçok reseptörde etki ederek çeşitli etkilere yol açar. Birincil etki mekanizması, N-metil-D-aspartat reseptör-katyon kanalı kompleksinde glutamatın rekabetçi olmayan antagonizmasıdır; bu da nöroinhibisyon ve anesteziye neden olur. İnsular korteks, putamen ve talamustaki opioid reseptörlerini uyararak analjezi üretir. Katekolamin reseptörlerini uyarır ve katekolamin salınımını sağlar.

▪

45-60 saniyede etki başlar. Etkisi 10-20 dk sürer.

▪

Bronkodilatasyon yapar. Hem sedatif hem analjezik özelliği vardır.

◦

Ketamin, bronkodilatör etkisi nedeniyle astım veya reaktif havayolu hastalığı olanlarda da avantaj sağlar. Aynı zamanda sempatik aktiviteyi artırarak kalp hızı ve kan basıncını, intrakraniyal basıncı ve göz içi basınıcını yükseltir. Bu yönüyle hipotansif hastalar için yararlı olabilir. Kafa içi basıncı artırmasına rağmen kafa içi hadiselerde ve kafa travmasında kullanılabilir.

◦

Ancak taşikardi, hipertansiyon ya da koroner arter hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Nöbet eşiğini düşürdüğünden dolayı epilepsi hastalarında da dikkatli olmak gerekir.

◦

Entübasyonda sedasyon dozu

▪

1-2 mg/kg IV

◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu:

▪

0,5-1 mg/kg/saat olarak IV infüzyon uygulanır. Uygun sedasyona kadar titre edilir.

▪

Pratik order: 100 mL SF + 500 mg ketamin (ml’de 5 mg)

•

70 kg: 14 ml/saat IV infüzyon

•

80 kg: 18 ml/ saat IV infüzyon

•

Ketamin ve propofol kombinasyonu: Ketafol

◦Kombinasyonun amacı her ilacın faydalarını elde etmekte (örneğin, ketaminin analjezik etkileri) ve potansiyel zararları (örneğin, propofolün hipotansif etkileri) en aza indirmektir. ▪MAP'ta küçük bir düşüş yapabilir. (2-6 mmHg'lık.) •

Midazolam (Dormicum, Dilemy)

◦

Benzodiazepin grubu bir ajan olup diğer ajanların kontrendike olduğu durumlarda alternatif olarak tercih edilebilir. RSI sırasında indüksiyon (uyutma) amacıyla kullanılan tek benzodiazepindir. Tintinalli 9. baskıya göre midazolam gibi benzodiazepinler, diğer ajanlar kontraendike olduğunda veya diğer ajanlar bulunmadığında kullanılabilir.

▪Etomidat, propofol ve ketaminin yaygın kabul görmesi ve bu ajanlara aşinalık nedeniyle, barbitüratlar ve benzodiazepinler gibi diğer ilaç sınıfları RSI için indüksiyon ajanı olarak nadiren kullanılır. (Rosen's 11.baskı) ▪Midazolam ile indüksiyon yapılan hastalarda yoğun bakım yatış süresinin arttığı, ekstübasyon süresinin uzadığı, sirkadiyen ritmi bozduğu belirtilmiştir. (Özgür Abi ) ▪Benzodiazepinler, GABA reseptör kompleksi üzerindeki etkileriyle sedasyon ve amnezi oluşturur. ▪

Etkisi-bilinç kaybı genelde 30-120 saniye içinde başlar, yaklaşık 15–20 dakika kadar sürer.

▫

En hızlı etkili benzodiazepindir.

▪

Negatif inotroptur. Hipotansiyon yapabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle dikkatli izlem gerektirir.

▪Status epileptikus da tercih edilebilir. ▪ Etomidat ve propofol gibi daha sık kullanılan ajanlara göre daha zayıf bir etkiye sahiptir. ◦

RSI sedasyon dozu

▪

Genellikle 0,1–0,3 mg/kg doz aralığında intravenöz olarak uygulanır

▫Alternatif doz: 0.2–0.3 mg/kg IV (Rosen's) ▫Yaşlı ve hemodinamik olarak hassas hastalarda doz azaltılmalıdır (0.1 mg/kg veya 0.05 mg/kg). ◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu

▪

0,02–0,1 mg/kg/saat doz aralığında önerildiği belirtilir.

▫

Ancak sürekli benzodiazepin infüzyonlarının daha yüksek mortaliteye neden olabileceği için, mümkün olduğunca kaçınılması tavsiye edilmektedir .

▪Yenidoğan ve Çocuk dozu: Saatte 0,05 ila 0,4 mg/kg ▪

Örn:

▫

50 mg midazolam 100 mL SF içinde seyreltilerek, saatte 15 mL olacak şekilde infüze edildiğinde hastaya saatte 7,5 mg midazolam verilmiş olur.

◦

Mevcut formülasyonlar arasında 5 mg/5 mL veya 50 mg/10 mL ampuller bulunur.

•

Tiyopental

◦2017 itibariyle FDA onayı kaldırılmıştır! •

Deksmedetomidin (Precedex)

▪

Solunumu genellikle baskılamaz → bu yüzden yoğun bakım sedasyonu için oldukça uygundur.

▪

Prosedürel sedasyon dozu:

▫

Başlangıç: 0,5 ila 1 mcg/kg 10 dakikada yükleme dozu olarak verilir.

▫

İnfüzyon dozu: 0,2 ila 1 mcg/kg/saat sürekli infüzyon

•Uptodate genel anestezi infüzyon dozu •0,2-0,8 mcg/kg/saat •Örnek order •500 ml SF + 200 mikrogram deksmedetomidin ◦ml' de 0.4 mikrogram var. ◦80 kg hasta için 16-64 mikrogram/saat ihtiyaç vardır. ▪16 için saatte 40 ml'den gidecek. ◦20 kg hasta için 4-16 mikrogram saat ihtiyaç vardır. ▪en düşük doz doz 4 için 10ml/saat ihtiyaç vardır. ▪

Formlar: Precedex: Deksmedetomidin 200 mcg/50 mL —200 mcg/2 mL

◦Alfa-2 reseptörlerine selektif agonist olarak bağlanır ve sempatik aktiviteyi azaltır → bu da sedasyon, analjezi ve antihipertansif etki sağlar. Anksiyolitik etkisi de vardır. ◦

Bilinci baskılamadan sedasyon sağlar (yani hasta kolay uyanabilir, kooperatif kalabilir). Genellikle uyandırılarak entübasyon gereken durumlarda ya tek başına ya da benzodiazepinlerle birlikte kullanılır.

◦

Bradikardi ve/veya hipotansiyon oluşabilir. Kalp bloğu, bradikardi, ciddi ventrikül disfonksiyonu, hipovolemi veya kronik hipertansiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

◦RSI için uygun değildir, çünkü etkisinin başlaması yavaştır.

Tablo: Hızlı Ardışık Entubasyonda Kullanılan İndüksiyon Ajanları

Ajan	Doz (IV)	Etkinin Başlaması	Etkinin Süresi	Avantajlar	Dikkat Edilmesi Gerekenler
Etomidat	0,3-0,5 mg/kg	<1 dk	10-20 dk	KİB ve göz içi basınç düşer, kan basıncı genelde etkilenmez.	Uyuyan hastalarda miyoklonik kasılmalar, nadiren nöbet ve kusma yapabilir.Ananljezi sağlamaz, kortizol seviyesini baskılayabilir.
Propofol	0,5-1,5 mg/kg	20-40 sn	8-15 dk	Antiemetik ve antikonvülsan, KİB'i düşürür.	Hipotansiyon ve apne riski taşır. Analjezik etkisi yoktur.
Ketamin	1-2 mg/kg	~1 dk	10-20 dk	Bronkodilatör etkili, analjezik, "disosiyatif amnezi" sağlar.	Sekresyon artırabilir, kan basıncını yükseltebilir, ajitasyon (acil fenomeni) yapabilir.
Midazolam	0,1-0,3 mg/kg	30-60 sn	15-30 dk	Diğer ajanların kontrendike olduğu durumlarda alternatiftir.	Hipotansiyon yapabilir.
Deksmedetomidin	0,5-1 mcg/kg			Sedatif, anksiyolitik ve analjezik etkisi vardır. Bilinci baskılamadan sedasyon sağlar (yani hasta kolay uyanabilir, kooperatif kalabilir).	Bradikardi ve/veya hipotansiyon oluşabilir. Kalp bloğu, bradikardi, ciddi ventrikül disfonksiyonu, hipovolemi veya kronik hipertansiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hangi hastalıkta hangi indüksiyon ajanı?

•Kafa travması ve inme ◦Etomidat, ketamin kullanılır. Midazolam önerilmez. •

Status Epileptikus

◦Propofol, etomidat kullanılır. Midazolam tercih edilebilir ancak daha yavaş başlangıçlı olduğundan daha az tercih edilir. (Uptodate) •Reaktif hava yolu hastalığı ◦Ketamin, propofol önerilir. •Kardiyovasküler Hastalık ◦Etomidat ◦Fentanil ▪Koroner arter hastalığı veya şüpheli aort diseksiyonu olan hastalarda, laringoskopi ve entübasyonla ilişkili katekolamin salınımını azaltmak için ön tedavi ajanı olarak fentanil (3 mcg/kg, yavaş IV) verilmesi önerilir. •Şok
◦Kardiyovasküler fizyolojiyi dengelemek için ön tedavi olarak sıvı tedavisi, vazopressör tedavi uygulanır. Bununla birlikte sedatif ilaç dozları daha düşük olarak uygulanmalıdır: ▪ IV etomidat 0.15 mg/kg ▪ IV ketamin 1 mg/kg

Paralizan Ajanlar

Nöromüsküler blokör ajanlar (NMA), trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için hava yolu reflekslerini ortadan kaldırır ve kas gevşemesi sağlayarak entübasyonun güvenli ve hızlı yapılmasını destekler. Ayrıca intrakraniyal basınç artışı olan hastalarda sempatik yanıtı baskılayarak kontrol sağlamada yardımcı olabilir. Bu ajanlar anksiyolitik ya da analjezik etkili değildir, bu nedenle uygun sedasyonla birlikte kullanılmalıdır. Farmakolojik olarak iki ana gruba ayrılırlar: depolarizan ve depolarizan olmayan ajanlar.

Tablo: Hızlı Ardışık Entubasyonda Kullanılan Nöromüsküler Blokör (Paralitik) Ajanlar

Ajan	Doz (IV)	Etkinin Başlaması	Etkinin Süresi	Notlar
Rokuronyum	1 mg/kg	1-3 dk	30-45 dk	Süksinilkolin ile karşılaştırıldığında daha uzun süre etkili ve yaygın alternatifidir. Taşikardi yapabilir.
Vekuronyum	0,08-0,15 mg/kg (standart doz) 0,15-0,28 mg/kg (yüksek doz)	2-4 dk	25-120 dk (doza bağlı)	Obez ve yaşlı hastalarda veya karaciğer/böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda etki süresi uzayabilir.
Süksinilkolin	1,5 mg/kg	45-60 sn	5-9 dk	En hızlı etki başlangıcına sahiptir, optimum entübasyon koşulları sağlar. Ancak hiperkalemi ve bazı kas hastalıklarında kontrendikedir.

•Depolarizan NMA ◦

Süksinilkolin

▪

Asetilkoline benzer yapısı nedeniyle hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi sunar.

▪

IV uygulamadan sonra 30–60 saniye içinde paralizi sağlar ve etkisi genellikle 6–12 dakika sürer. Kısa süreli, hızlı etki gerektiğinde tercih edilir.

▪

Dozu: → 1,5 mg/kg IV (gerektiğinde 2 mg/kg’a kadar)

▪

Ancak, bazı durumlarda kullanımı kontrendikedir.

▫

Özellikle önceden bilinen hiperkalemi (örneğin: böbrek yetmezliği, crush yaralanması, ciddi yanıklar, miyopatiler), miyozit ve nöromüsküler hastalıklar süksinilkolin kullanımına engel oluşturur. Bu hastalarda kullanımı ciddi kardiyak aritmilere neden olabilir.

▫

Genetik varyasyonlara bağlı olarak gelişen psödokolinesteraz eksikliği de süksinilkolin metabolizmasını yavaşlatarak uzamış paraliziye yol açabilir.

•Non-depolarizan NMA ◦

Roküronyum

▪

Asetilkolin reseptörlerini kompetitif olarak bloke eder ve antikolinesterazlarla geri döndürülebilir. Süksinilkoline benzer etki başlangıcı sağlar; ancak etki süresi daha uzundur. Roküronyum’un etki başlangıcı doza bağımlıdır.

◦

Roküronyum → 1,5 mg/kg IV (standart RSI dozu)

◦

Vekuronyum

▪

Orta-uzun etkili bir ajan olup kardiyak etkisi yoktur. Histamin salınımına yol açmaz ve genellikle hemodinamik olarak stabildir.

▪

Ancak, etki süresi daha uzundur ve geri döndürülmesi gerektiğinde Sugammadeks gibi özel antagonist ajanlara ihtiyaç duyulabilir.

•NMA Antagonistleri ◦

Sugammadeks

▪

Plazmadaki ajanları kapsülleyerek nöromüsküler bloğu hızla ve etkili şekilde tersine çevirir. Kas fonksiyonunu geri çevirir.

▪

Standart doz aralığı 2–4 mg/kg’dır.

Süksinilkolin veya roküronyum 1,5 mg/kg dozunda kullanıldığında genellikle 45 saniyede ideal entübasyon koşulları sağlanır. Eğer 45 saniyede yeterli paralizi oluşmamışsa, ek olarak 15–30 saniye daha beklenmelidir.

5.6. Positioning (Pozisyon Verme)

RSI sürecindeki bu aşama, hastanın laringoskopiye uygun şekilde pozisyonlandırılması ve endotrakeal tüp (ETT) yerleştirilmeden önce aspirasyona karşı korunmasını içerir. Hastanın başı yükseltilip boynun alt kısmını ekstansiyona getirerek atlanto-oksipital eklem açısını artırılır, oral-farengeal-laringeal eksenlerin hizalanmasını kolaylaştırır. Bu pozisyonla baş yaklaşık olarak 30 derece yukarı kaldırılmış olur ve larinks girişi mide seviyesinin üzerine çıkarılmış olur. Böylelikle glottis net ve engelsiz olarak görülür, aspirasyon riski azalır. Travma hastalarında servikal omurga yaralanması riski varsa, boyun inline pozisyonda sabitlenerek stabilizasyon sağlanmalıdır. Ancak bu uygulama glottik görüşü zorlaştırabileceğinden, faydası ve gerekliliği hasta bazında değerlendirilmelidir.

5.7. Placement with proof (Entübasyon ve Doğrulama)

Sedasyon-bilinç kaybı ve tam paralizi sağlandığında, hastaya pozisyon verildikten sonra laringoskopi uygulaması aşamasına geçilir. •

Tam paralizi göstergeleri: masseter tonusunun kaybı, çenenin rahat açılması)

Laringoskopi, glottisin doğrudan görüntülenmesini sağlayarak endotrakeal tüpün (ETT) vokal kordlar arasından güvenli şekilde geçmesini amaçlar. Laringoskopide Macintosh ve Miller bleytleri yaygın olarak kullanılır.

Endotrakeal Entübasyon

Seçilen bleyt, ağızın sağ kenarından ilerletilerek sol tarafa yönlendirilir, bleyt ucu valleculaya yerleştirilir. Epiglottisi ve vokal kordları daha iyi görüntülemek için vallecula üzerine hyoepiglottik bağ yoluyla yukarıya doğru basınç uygulanır. Görüşü artırmak için tiroid kıkırdağa uygulanan geri-yukarı-sağa doğru baskı (BURP manevrası; back-up-right-press) uygulanabilir. Alternatif olarak, larinksin manuel manipülasyonu ve bu pozisyonun bir asistan tarafından korunması ile entübasyon kolaylaştırılabilir. Ayrıca, krikoid bası (Sellick manevrası) özellikle regürjitasyon riski yüksek hastalarda laringoskopik görüntüyü ve ETT yerleşimini zorlaştırabileceği için dikkatle uygulanmalıdır ki günümüzdeki güncel veriler sellick manevrasının faydası belirsiz olduğundan rutin olarak uygulanmasını önermemektedir. Hatta bazı çalışmalar krikoid basının havayolu obstrüksiyonuna ve entübasyon zorluğuna yol açabileceğini göstermektedir. Cormack-Lehane sınıflaması, glottik görüntülemeyi standartlaştırmak için kullanılır. 1. derece görünüm glottisin tamamen açık olduğu durumu, 4. derece ise hiçbir glottik yapının görülemediği durumu ifade eder.

Cormack-Lehane Sınıflaması

Eğer larenks görüntülenemiyorsa, entübasyon girişimi iptal edilip diğer ileri hava yolu koruma teknikleri uygulanması düşünülmelidir. Sık yapılan hata, bleydin ucunun fazla derine sokulmasıdır; bu durumda glottis görüş alanından çıkar. Bu durumda bleydi hafifçe geri çekmek gerekir. Glottis görüldükten sonra ETT, glottisin tam ortasından geçirilerek nazikçe ilerletilir, kaf şişirilir ve stilen çıkarılır. Doğru tüp yerleşim derinliği erişkinde kesici dişlerden itibaren ortalama 22 cm'dir. Entübasyon sırasında tüpün ilerletilememesi, uygun görüşün sağlanamaması, stilenin yetersiz şekillendirilmesi veya seçilen tüpün büyük olması gibi nedenlerle olabilir. Bu durumda daha küçük bir tüp, farklı eğim veya stilenin yeniden şekillendirilmesi ile ilerleme sağlanabilir. Zorlu entübasyonlarda gum elastik buji (introducer) önemli bir yardımcıdır. Glottik yapılar net görülemiyorsa, bujinin açılı ucu glottise yönlendirilerek dikkatlice ilerletilir. Trakeaya girdiğinde, buji trakeal halkalar üzerinde hareket ederken belirgin bir titreşim hissedilir. Buji yerindeyken ETT, buji üzerinden geçirilerek trakeaya yerleştirilir. Ardından kaf şişirilir ve buji çıkarılır. Buji destekli entübasyonun ilk geçiş başarısı yüksektir. Ancak tüpün vokal kordlardan geçişi sırasında zorlamak, aritenoid kıkırdakların hasarına ya da vokal kord yırtılmasına yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Buji dışında zorlu entübasyonlarda video laringoskopi (VL), kullanılabilir. VL, hem ilk tercih hem de kurtarıcı entübasyon yöntemi olarak kullanılabilir. Özellikle obez hastalar, sınırlı ağız açıklığı veya boyun hareketliliği olanlar gibi zor hava yolu vakalarında avantaj sağlar. Ancak VL’de kameranın buğulanması veya kirliliği nedeniyle görüntü kaybı olabileceği için, bazı durumlarda direkt laringoskopi tercih edilmelidir. Başarı oranı direkt laringoskopiyle benzerdir; ancak glottik görünürlüğü artırması ve özofagus entübasyonunu azaltması sayesinde komplikasyon oranlarını düşürebilir. Diğer bir yöntem olarak fleksible fiberoptik laringoskop (FFL) kullanılabilir. FFL, anjiyoödem, epiglottit, Ludwig anjinası, konjenital anomali, servikal immobilizasyon gibi durumlarda klasik laringoskopinin başarısız olduğu anatomik sınırlamaları aşmak için faydalıdır. Ancak acil entübasyon gereken, ciddi havayolu tıkanıklığı veya büyük aspirasyon riski taşıyan hastalar için ideal değildir. Ek olarak laringoskopinin mümkün olmadığı, hızlı ardışık entübasyonun (HAE) kontrendike olduğu veya fleksible fiberoptik laringoskopun (FFL) bulunmadığı durumlarda kör nazotrakeal entübasyon, tercih edilebilecek alternatif bir yöntemdir. Tüm entübasyon girişimleri 30 saniyenin altında tutulmalıdır. Her girişimden sonra hastaya %100 oksijenle yeniden preoksijenasyon yapılmalıdır. Entübasyon sırasında gelişebilecek kardiyak arrest gibi komplikasyonları önlemek için her hastada ilk geçiş başarısı hedeflenmeli ve deneyimli bir klinisyen tarafından uygulanmalıdır.

Beklenmeyen Entübasyon Zorluğu

Sedatif ve paralitik ajanlar verildikten sonra ortaya çıkan beklenmedik entübasyon zorluğu, hızlı ve organize müdahale gerektirir. Bu durumda: •

Sakin olun ve net iletişim kurun. Yardımcı ekipman, ilaç, personel için mevcut tüm destek birimlerini devreye alın. Yardım isteyin, uzmanlara erken ulaşın.

•

Sonraki iki adımı planlayın: örneğin, başarısız olursa buji uygulaması veya laringeal maske geçişi planı gibi.

•

Her denemede teknik değiştirin: bleyt tipi, entübasyon yaklaşımı veya uygulayıcı farklılaştırılmalı.

•

İlaçların etkisini kaybetmesine izin vermeyin: gerekirse yeniden dozlanmalıdır.

•

Noninvaziv önlemleri düşünün: balon-valf maske, supraglottik hava yolu gibi alternatifler klinik kötüleşmeyi yavaşlatabilir.

5.8. Postintubation Management (Entübasyon Sonrası Yönetim)

ETT Pozisyonu Doğrulama

Entübasyon sonrası tüp pozisyonu daima birden fazla yöntemle doğrulanmalıdır. Tüpün vokal kordlar arasından geçişinin doğrudan görülmesi değerlidir. Doğrulamada göğüs ve epigastrik bölge oskültasyonu, toraks simetrisinin gözlenmesi ve tüpün buğulanması gibi klinik bulgular kullanılabilir. ETT özofagusta yerleşmişse, yumuşak ve kollabe duvarlar nedeniyle aspirasyon veya negatif basınca direnç olur. Trakeal yerleşimde ise bu direnç gözlenmez ve enjektör haznesi kolayca dolar. Bu yöntem basit, hızlı ve pratiktir. En güvenilir objektif doğrulama yöntemlerinden biri ise kapnografi ve kapnometri ile ekshale edilen havadaki karbondioksitin (EtCO₂) ölçülmesidir. Kapnografi ise her nefeste karbondioksit düzeyini dalga formuyla gösterir. Düzenli dalga formu ve EtCO₂ >30 mmHg ölçümü, entübasyonun trakeaya yapıldığını güçlü şekilde destekler. Ultrasonografi, giderek artan şekilde endotrakeal yerleşimi doğrulamada kullanılan noninvaziv bir alternatiftir. Probu sternal çentik üzerine yerleştirerek trakea içinde “çift yol” görünümü alınması, entübasyonun başarılı olduğunu gösterir. Entübasyon sonrası tüpün dikey pozisyonu klasik olarak akciğer grafisi ile değerlendirilir. Ancak unutulmamalıdır ki, radyografide ETT’nin trakeada mı yoksa özofagusta mı olduğu güvenle ayırt edilemez. Postentübasyon dönemde pnömoni veya aspirasyon düşündüren infiltratlar tespit edilebilir. Başarılı entübasyon sonrası, tüp yerinden çıkmaması için mutlaka sabitlenmelidir. Eğer hasta entübasyon sonrası kötüleşiyorsa, ETT’nin doğru konumda olmadığından şüphelenmek gerekir. Oksijen satürasyonu kötüleşen hastada öncelikle balon-valf-maskeyle ventilasyona geri dönülmelidir. Aspirasyon riski varsa tüp sekresyonları temizlemeli, kaçak varsa kaf basıncını ve valfini kontrol etmelisiniz. Tüp değiştirilecekse; önce değiştirici yerleştirilir, tüp geri çekilir ve ardından yeni tüp aynı hat üzerinden tekrar yerleştirilerek doğrulama yapılır. Post-entübasyon dönemde hafif SpO₂ düşüşleri ve hipotansiyon görülebilir. Bunlar sıklıkla apne ve indüksiyon ajanına bağlıdır. Ancak patolojik olarak ani yaşamı tehdit eden durumlar “DOPES” kısaltması ile özetlenebilir: •Displacement of the endotracheal tube (ETT) ◦Yanlış yerleşim, özofageal entübasyon •Obstruction of the ETT: ◦ETT’nin tıkanması, mukus tıkacı •Patient: ◦Özellikle pnömotoraks; ayrıca pulmoner emboli, pulmoner ödem, kollaps, bronkospazm •Equipment: ◦Ventilatör problemleri ◦Oksijen devresinin kopması •Stacked breaths ◦Bronkospazm ve ventilatör ayarlarıyla ilgili bir hatırlatma

Entübasyon sonrası hastalar invaziv mekanik ventilasyon (İMV) uygulanır. Bu hastalarda yatak başı en az 30 dereceye yükseltilmeli, aspirasyon riskini azaltmak için orogastrik tüp yerleştirilmeli ve ventilatör ilişkili pnömoniyi önlemek amacıyla her 2 saatte bir klorheksidin ile ağız bakımı yapılmalıdır. Aynı zamanda stres ülseri profilaksisi için proton pompa inhibitörleri (PPI) uygulanmalı ve venöz tromboemboliyi önlemek için uygun farmakolojik profilaksi düşünülmelidir.

Entübe Hastanın Sedasyon Yönetimi

Hastanın mekanik ventilasyona olan uyumu ve hastanın klinik durumuna göre sedo-analjezi planlanmalıdır. Bu süreçte temel sorulardan biri şudur: •

"Ventilatör hastaya uyum sağlayacak şekilde mi ayarlanmalı, yoksa hastanın ventilatöre uyum sağlaması için sedasyon mu uygulanmalı?"

Aslında bu ikisinin dengeli bir kombinasyonu tercih edilmelidir. Tüm hastalar aynı sedasyon derinliğine ihtiyaç duymaz. Hafif hipoksemi veya hiperkapni nedeniyle entübe edilen hastalarda genellikle derin sedasyona gerek kalmazken, akciğer koruyucu ventilasyon uygulanan ciddi hipoksemik hastalar daha derin sedasyona ihtiyaç duyabilir. Sedasyon uygulanırken yeterli analjezi sağlanması kritik önemdedir çünkü ağrı, ajitasyonun ve ventilatöre uyumsuzluğun en önemli nedenlerinden biridir. Özellikle spontan solunumu olan hastalarda, hacim destekli modlarda koordine olmayan solunum, ventilatörle asenkroniye ve sonuçta akciğer hasarına neden olabilir. Bu nedenle hastanın ağrı ve ajitasyon düzeyi düzenli olarak değerlendirilmelidir. Klinik pratikte en yaygın kullanılan ölçeklerden biri Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası’dır (RASS). Acil serviste genellikle RASS skorunun -2 (hafif sedasyon, kısa sesli uyaranla uyanan hasta) ile 0 (uyanık ve dikkatli) arasında tutulması hedeflenir. Sedasyonun aşırı derinleşmesi hem solunumun baskılanmasına hem de iyileşmenin gecikmesine yol açabilir. Bu nedenle sedatif ajanlar dikkatli bir şekilde titre edilmelidir. Hastanın klinik durumuna göre gerekiyorsa sedatiflere ara verilerek hastanın spontan solunuma geçişinin denenmesi önerilir. Ayrıca sürekli benzodiazepin infüzyonlarından kaçınılmalıdır; çünkü bunlar artmış mortalite, deliriyum gelişimi ve sedasyon süresinin uzaması ile ilişkilidir. •

Ketamin

◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu:

▪

0,5-1 mg/kg/saat olarak IV infüzyon uygulanır. Uygun sedasyona kadar titre edilir.

▪

Pratik order: 100 mL SF + 500 mg ketamin (ml’de 5 mg)

▫

70 kg: 14 ml/saat IV infüzyon

▫

80 kg: 18 ml/saat IV infüzyon

•

Propofol

◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu:

▪

5-10 mcg/kg/dk olarak IV verilir. Sonrasında titre edilir. İnfüzyon enjektomat ile verilir.

▪

Pratik order:

▫

70 kg: 21 mg/saat IV infüzyon

▫

80 kg: 24 mg/saat IV infüzyon

•

Midazolam

◦

Entübasyon sonrası infüzyon dozu:

▪

0,02–0,1 mg/kg/saat doz aralığında önerildiği belirtilir.

▪

Ancak sürekli benzodiazepin infüzyonlarının daha yüksek mortaliteye neden olabileceği için, mümkün olduğunca kaçınılması tavsiye edilmektedir.

▪

Örn: 50 mg midazolam 100 mL SF içinde seyreltilerek, saatte 15 mL olacak şekilde infüze edildiğinde hastaya saatte 7,5 mg midazolam verilmiş olur.

5.9. Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları

Komplikasyonlar doğrudan işleme bağlı olabilir (örneğin; yanlış tüp yerleşimi), ancak dolaylı nedenler (hiperventilasyon, KPR kesintisi gibi) de önemlidir. Acil servislerde en önemli komplikasyon peri-entübasyon hipotansiyonu ve takiben gelişebilecek kardiyak arresttir. Bu nedenle özellikle bu dönemde hemodinamik durum dikkatle izlenmelidir. Bazı klinisyenler, hipotansiyonu önlemek için düşük doz ya da “push doz” vazopressör kullanımını savunsa da ideal ajan ve doz konusunda net bir fikir birliği yoktur.

6. Cerrahi Hava Yolu Teknikleri

Tablo: Cerrahi Hava Yolunda Zor Hava Yolu Öngörücüleri (SHORT)

S	Surgery	Ameliyat
H	Haematoma	Hematom
O	Obesity	Obezite
R	Radiation	Radyasyon
T	Tumor	Tümör

6.1. İğne Krikotirotomi ve Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyonu

Perkütan girişle uygulanan "iğne krikotirotomi", trakeaya 12 ila 16 gauge iğne kateterin KTM üzerinden yerleştirilmesini ifade eder ve genellikle yüksek basınçlı bir oksijen kaynağına (≥35 psi) bağlanarak kullanılır. Bu işlem için geniş çaplı, duvar oksijen çıkışına kolayca bağlanabilen özel ekipmanlar gereklidir. Standart duvar oksijen çıkışı bu bağlantı için yetersizdir; bu nedenle işlem öncesinde uygun ekipman mutlaka hazırlanmalı ve oksijen kaynağı önceden test edilmelidir. Krikotirotomi anatomisinde, KTM tiroid ve krikoid kıkırdaklar arasında yer alır. Bu yapılar genellikle palpe edilebilir; ancak pretrakeal fasya ile örtülü olduklarından doğrudan gözle görülemezler. Erkeklerde tiroid kıkırdak daha belirgindir ve “Adem elması” olarak bilinirken, kadınlarda ve çocuklarda tiroid ve krikoid kıkırdakları ayırt etmek daha zor olabilir. KTM’nin normal yerleşimi, orta hatta manubrium ile çene arasındaki mesafenin yaklaşık üçte birinde bulunur. Obez ya da kısa boyunlu bireylerde bu yapı daha yukarıda veya manubrium seviyesinde gizlenmiş olabilir. Eğer servikal travma şüphesi yoksa, hasta sırtüstü yatırılır ve boynu hafif hiperekstansiyona getirilir. Bu pozisyon, boyun yapılarını daha net palpe edilebilir hale getirir. Travma şüphesi varsa, nötral pozisyon tercih edilmelidir. Palpasyonla “boşluğa düştüğünüzde” tiroid kıkırdağa ulaşılır. Ardından parmaklar yavaşça aşağıya doğru ilerletilerek yumuşak noktaya, yani KTM’ye ulaşılır. Eğer bu noktalar seçilemiyorsa, baş ve boyun orta hattında, işaret parmağının ucu kabaca KTM’ye yerleştirilir. Alternatif olarak, işaret ve orta parmak manubriumun üst kenarına yerleştirilip yukarı doğru ilerletilerek KTM tahmini olarak bulunabilir. Cerrahi hava yolu, oral veya nazal yollardan entübasyonun başarısız olduğu ve oksijenizasyonun sağlanamadığı durumlarda başvurulan kritik bir müdahaledir. Laringoskopi, oksijen desteği ve supraglottik havayolu cihazları gibi birçok ekipman mevcut olsa da cerrahi hava yolu nadiren uygulanır. Ancak bilgi veya hazırlık eksikliği, bu hayat kurtarıcı işlemin gecikmesine neden olabilir. Bu nedenle, düzenli simülasyon eğitimleri büyük önem taşır. Cerrahi hava yolu teknikleri, anatomik distorsiyon, kan, sekresyon, kusma veya ödem gibi laringoskopiyi engelleyen durumlarda önemli bir alternatif oluşturur. Travma, cerrahi hava yolu açılmasını gerektiren en yaygın nedenlerden biridir. Özellikle karotis, vertebral veya tiroid arterleri etkileyen penetran boyun travmaları, gelişen hematom nedeniyle hava yolunu tıkayabilir. Orofarenks veya hipofarenkste serbest kan bulunması halinde entübasyon genellikle mümkün olmaz. Bunun dışında servikal kırıklar, yüz travmaları ve aktif kanama gibi durumlar hava yolu planlamasını güçleştirir. Ayrıca mandibula veya LeFort kırıkları gibi destekleyici yapılardaki bozulmalar cerrahi yaklaşımı teknik olarak zorlaştırabilir. Penetren servikal travmalı hastaların yaklaşık %10’unda hava yolu sağlamak zorlaşır. Küt boyun travmaları da trakea veya larenkste rüptüre neden olabilir. Bu durumda krikotirotomi yapılmamalı, acil trakeostomi tercih edilmelidir. Örneğin, gebelerde entübasyon zorlukları daha belirgindir; özellikle term dönemine yakın gebelerde özofagus sfinkter tonusu azalmış olduğundan regürjitasyon riski artar. Artmış toplam vücut sıvısı ve azalmış onkotik basınç ödem eğilimini artırırken, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması da hızlı desatürasyona neden olur. Ayrıca bu hastalar lateral pozisyonda yatarken ideal entübasyon pozisyonundan uzak olabilir. Çocuklar ise, özellikle 12 yaş altı bireylerde kısa boyun yapısı, yumuşak dokular, belirgin olmayan krikoid ve tiroid kıkırdaklar nedeniyle trakeaya ulaşım güçleşir. Krikotiroid membranın kısa ve sagittal olarak sınırlı olması nedeniyle hiperextansiyonun bazı durumlarda yardımcı olabileceği bildirilse de, krikotirotomi çocuklarda daha risklidir ve larinks-trakea yaralanma olasılığı yüksektir. Bu nedenle, özellikle 8 yaşın altındaki çocuklarda trakeotomi krikotirotomiye tercih edilir. Bu gibi durumlar erken tanınıp hızlıca cerrahi havayolu planlaması yapılmalıdır. Ancak cerrahi hava yolu girişimi de risklidir. Bu nedenle, standart entübasyon şansı varken cerrahiye geçmek her zaman gerekli değildir. Yerleştirilecek tüpün çapı büyük önem taşır. Erişkinlerde en çok tercih edilen seçenekler 5–6 mm trakeostomi tüpü ya da benzer çapta endotrakeal tüplerdir. 7 mm'den büyük tüpler, krikoid ve tiroid arasındaki anatomik darlık nedeniyle yerleştirilemezken; 4 mm’den küçük tüpler (pediatrik hastalar hariç) ventilasyon ve aspirasyon açısından yetersiz kalabilir. Uygun çapta tüp bulunamıyorsa, 4 ila 5 mm’lik alternatif tüpler tercih edilmelidir. Çoğu klinisyen, yerleştirilecek tüpün yönünü kontrol etmek ve yanlış yerleşimi önlemek için elastik buji ya da stile kullanır. Jet ventilasyonunda, iğne trakeaya yerleştirildikten sonra oksijen tüpüne bağlı bir basınç regülatörü aracılığıyla küçük bir kateterden oksijen gönderilir. Bu amaçla VBM Manujet III veya ENK® Oxygen Flow Modulator gibi enjektörlü sistemler kullanılabilir. Basınç genellikle 35–50 psi arasında ayarlanır; bu sayede 0.5 psi/kg basınçla yaklaşık 1 saniyelik enjeksiyon ve ardından pasif ekshalasyon sağlanır. Ancak bu teknik, yeterli oksijenasyon sağlansa bile ventilasyonun yetersizliği nedeniyle geçici bir çözümdür. Bu nedenle uygulama süresi dakikalarla sınırlı tutulmalıdır. Jet ventilasyon uygulamaları, özellikle hava yolu kuruluğu ve sekresyon birikimi nedeniyle ekshalasyonun bozulmasına ve barotravmaya yol açabilir. Bu tür uygulamalar hiperkapniyi gidermek için uygun değildir. Uygun ekipman ve hazırlık olmadan bu yöntem uygulanmamalı, aksi takdirde iğne krikotirotomi tekniği başarısız olabilir. Anatomik olarak hava yolu obstrüksiyonunun net olduğu ve diğer girişimlerin başarısız olduğu durumlarda bu yöntem düşünülmelidir. Ancak inspiryumla oksijen verilmesi dışındaki tüm yollar yetersizdir ve özel olarak belirlenmiş ekipman gereklidir. Bu nedenle, transtrakeal jet ventilasyonunun başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için işlem öncesi uygun eğitim, deneyim ve hazırlık şarttır.

6.2. Cerrahi Krikotirotomi

Açık (cerrahi) krikotirotomi, krikotiroid membran (KTM) üzerinden yapılan bir girişim ile trakeaya doğrudan insizyon veya ponksiyon sonrası Seldinger tekniğiyle tüp yerleştirme işlemidir. Krikotirotomi, 12 yaş altı çocuklar hariç olmak üzere, erişkinlerde perkütan tekniklere göre daha çok tercih edilir. Zaman varsa, antiseptik solüsyonla cilt hazırlanır. Malzeme hazırlığı sürerken, %100 oksijenle balon-valf maske aracılığıyla hastanın oksijenasyonu sağlanmalıdır. Tüm bu aşamalardan sonra krikotiroid membran (KTM) üzerine küçük bir vertikal cilt insizyonu yapılır. İnsizyon dilatator ile genişletilir. Sonrasında buji insizyondan trakeya ilerletilir ve buji yardımı ile trakeostomi tüpü yerleştirilir, buji çıkarılır. Tüpün doğru yerleştirildiği, end-tidal karbondioksit ölçümü ile doğrulanır ve balonun trakeada şişirildiğinden emin olunmalıdır. Tüp sabitlenir. Selldinger tekniği ise KTM üzerinden insizyon açmak yerine KTM’ye bir iğne ile aşağıya doğru 30–45 derecelik bir açıyla girilir, trakeaya girişi doğrulamak amacıyla aspirasyon yapılır. Aspirasyonla hava geldikten sonra iğne içinden kılavuz tel ilerletilir, ardından iğne çıkarılarak kılavuz tel kaudal yönde yönlendirilir. Giriş deliği genişletilmek istenirse, ciltte küçük bir "çentik" oluşturulabilir. Dilatatör, kılavuz tel üzerinden geçirilerek traktus genişletilir ve trakeostomi tüpü ya da endotrakeal tüp trakeaya bu tel üzerinden yerleştirilir. Ardından kılavuz tel çıkarılır ve tüp sabitlenir. Bu teknik, özellikle önden planlı vakalarda tercih edilen bir alternatiftir. Ancak başarı, teknik bilginin yanı sıra tekrar eden uygulamalarla sağlanır.

Cerrahi Krikotirotomi Komplikasyonları

Obez hastalarda anatomik yapılar belirsiz olabileceğinden girişim daha zor hale gelebilir. Karotis arter yaralanmaları genellikle belirgin olmayan işaretlerle (örneğin retrofaringeal hematom) kendini gösterebilir. Krikotirotomi sırasında vasküler yapılar, özellikle alt tiroid arteri ya da aorttan çıkan küçük dallar hasar görebilir ve kanama yapabilir. Kanama kontrolü için doğrudan baskı uygulanmalı, gerektiğinde topikal hemostatik ajanlar ya da ligasyon teknikleriyle desteklenmelidir. Tüpün yanlışlıkla larenkse yerleştirilmesi veya trakeada yumuşak dokularda yanlış diseksiyon, ventilasyon problemlerine yol açabilir. Bu durumda yüksek hava yolu basıncı, subkütan amfizem, cilt altı krepitasyon gibi belirtiler görülebilir. Şüphelenilen durumlarda tüp çıkarılmalı, ikinci bir girişim yapılmalıdır. Revizyonlar, ilk girişimden 24–48 saat sonra önerilir. Ek olarak laringeal sinir hasarı gibi nadir komplikasyonlar da bildirilmiştir. Oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı KTM seviyesini doğru tespit etmek gerekir ve mümkün olan en kısa sürede daha kalıcı bir hava yolu sağlanması önerilir.

1. Nedir?

2. Noninvaziv Hava Yolunu Koruma ve Oksijenizasyon Teknikleri

2.1. Nazal Kanül

2.2. Basit Yüz Maskesi

2.3. Difüzör maske

2.4. Venturi Maskesi

2.5. Yüksek Akımlı Nazal Kanül (High Flow Nasal Cannula; HFNC)

2.6. Rezervuarlı Maske

2.7. Balon Valf Maske

2.8. Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPBV)

3. İnvaziv Hava Yolunu Koruma ve Oksijenizasyon Teknikleri

4. Supraglottik Hava Yolu Teknikleri

4.1. i-Gel

4.2. King Laringeal Tüp

4.3. Kombi Tüp

4.4. CobraPLA®

4.5. LMA (Laringeal Maske Havayolu)

5. Endotrakeal Entübasyon

5.1. Hızlı ardışık Entübasyon (RSI)

5.2. Preparation (Hazırlık)

5.3. Preoxygenation (Preoksijenasyon)

5.4. Physiologic Optimization (Fizyolojik Optimizasyon) & Pretreatment

5.5. Paralysis with Induction (İndüksiyon ve paralizi)

5.6. Positioning (Pozisyon Verme)

5.7. Placement with proof (Entübasyon ve Doğrulama)

5.8. Postintubation Management (Entübasyon Sonrası Yönetim)

5.9. Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları

6. Cerrahi Hava Yolu Teknikleri

6.1. İğne Krikotirotomi ve Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyonu

6.2. Cerrahi Krikotirotomi

Kaldığın Yerden Devam Et

Ücretsiz üyelik ile:

İlgili Konular