1. Nedir?
A - Hava yolu: İleri hava yolu ekipmanı kullanılır.
•B - Solunum: Balon mask valf (BMV) veya mekanik ventilasyon ile oksijen
•C - Dolaşım: Defibrilasyon, kardiyak monitörizasyon, periferik veya santral intravenöz/intraosseöz yol,
•D - Geri döndürülebilir nedenler araştırılır ve tedavi edilir
•E - Postresüsitatif bakım: Hedeflenmiş ısı, glisemik kontrol, perkütan koroner girişim
Pediyatrik İKYD’denin temel amacı arrest gelişmeden önce erken tanıyıp gelişmesini önlemektir. Bunun dışındaki amacı hızlı tanı, etkili müdahale ve multidisipliner ekip çalışmasıyla hastanın sağkalımını artırmaktır. İKYD genellikle hastane içinde yapılır. İKYD’den bahsederken arrest tanımından ve pediatrik bir kaç tanımdan bahsetmek gerekir.Yaş Gruplarına Göre Sınıflama:
•Yenidoğan: 0-28 gün •Bebek(İnfant) : 28 gün - 1 yaş •Çocuk ◦Oyun Çağı: 1-3 yaş ◦Okul çağı: 3-12 yaş •Adölesan: 12-18 yaş •Erişkin: Puberte ve sonrasıKPR = CPR = Kardiyopulmoner Resüsitasyon
•Göğüs Kompresyonu + Havayolu Açılması + Ventilasyon (C–A–B) Pediyatrik İKYD’de erişkinlerde olduğu gibi önce CPR sonra defibrilasyon önerilmektedir. Çünkü tanık olunmamış arrestlerde, OED kullanılmadan önce yaklaşık 2 dakika CPR yapılması, VF gibi ritimlerde bile defibrilasyon başarısını artırabilir.Arrest Tanımı
Pediyatrik yaş grubunda arrest çocuğun solunumunun ve/veya dolaşımının beklenmeyen şekilde durması durumudur. •Solunum Arresti
◦Bilinci olmayan hastada solunumun olmaması/gasping solunum arresti olarak tanımlanır. Solunum arrestine genellikle kardiyak arrest eşlik ederken etmediği durumlar da olabilir.
•Kardiyak Arrest ◦Bilinci olmayan bir hastada santral nabız (karotis, femoral, brakiyal) 10 saniye içinde hissedilmezse veya nabızdan emin olunamazsa kardiyak arrest tanısı koyulabilir. ▪Bebekte: Brakiyal bölge veya femoral nabız ▪Çocukta: Karotis veya femoral nabız ◦Nabız kontrolünde kararsız kalınırsa nabız yok olarak kabul edilir, CPR başlanır. Çünkü o anki hemodinami zaten hastaya yetmiyordur. ◦Kalp hızı <60/dk ise ve perfüzyon bulguları kötüleşmişse (letarji, soğuk ekstremite, hipotansiyon, mental durum bozukluğu), bu durum da "yaklaşan arrest" olarak kabul edilir ve CPR endikasyonudur.
2. Epidemiyoloji
3. Etiyoloji
1. Hipoksik / Asfiksiyal Kardiyak Arrest
Yenidoğan ve çocuklarda en sık görülen kardiyak arrest tipidir. Genellikle solunum yetmezliği ve/veya şok nedeniyle gelişen ilerleyici hipoksi ve asidoza bağlıdır. Nedenleri şunlardır: •Septik şok
•Üst hava yolu obstrüksiyonu
•Pnömoni
•Ani bebek ölümü sendromu (SIDS)
•Metabolik bozukluklar (ör. hipoglisemi, doğumsal metabolizma hastalıkları, elektrolit bozuklukları)
•Nörolojik yıkım (beyin herniasyonu veya hemoraji)
•Zehirlenmeler (ör. opioid)
•Travma, ciddi kan kaybı
•Anafilaksi
Dipnot: Erişkinlerde kardiyak arrestin en yaygın nedeni iskemik kalp hastalığıdır.2. Ani Kardiyak Arrest
Çocuklarda nadir olup genellikle ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) gibi ritim bozuklukları sonucu gelişir. Etyolojiye katkı sağlayan durumlar: •Hipertrofik kardiyomiyopati, miyokardit
•Anormal koroner arter çıkışı
•Wolff-Parkinson-White sendromu, Uzun QT sendromları
•İlaç zehirlenmeleri
•Commotio cordis (göğse ani darbe)
Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve ILCOR, düzenli olarak pediatrik TYD rehberlerini güncellemektedir.
4. Acil Yönetim
Tepkisiz görünen hastalara yaklaşırken ortam güvenli ise önce hızlıca bilinç kontrolü yapılır. Eş zamanlı olarak acil yanıt sistemi aktive edilir. Hastanın bilinci yoksa solunum çabasına ve nabzının olup olmamasına göre solunum arresti veya kardiyak arrest kararı verilir. Temel yaşam desteği uygulanarak hastaya ileri kardiyak yaşam desteğ sunulacak desteğin gelmesi beklenir.
İkinci olarak pediyatrik yaş grubu hastalar arrest tanısı ile 112 ambulans ekipleri tarafından CPR eşliğinde acil servis resüsitasyon odasına getirilebilirler.4.1. Pediatrik Yaş Grubu Arrest Kararı Sonrası Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) basamakları
Bir kişiye not alması, bir kişiye periferik venöz erişim sağlaması ve adrenalin hazırlanması söylenmelidir. Hızlıca kan gazı ve diğer acil laboratuvar parametreleri çalışılmalıdır.
2020 AHA Guidelines for Pediatric Basic Life Support (PBLS)'a göre pediatrik yaş grubunda tek kurtarıcı için hâlâ C-A-B (göğüs kompresyonları, hava yolu, solunum) sıralaması kullanılmaktadır. •2021 ERC İngiltere: Hâlâ A–B–C (ilk 5 kurtarıcı nefes) sırasını önermektedir. Diğer 2021 ERC önerileri:
◦Yanıtsız bir çocukta solunum yok veya anormal ise öncelikle 5 kurtarıcı soluk verilir. Eğer etkili nefes vermekte zorlanıyorsanız, hava yolu tıkanmış olabilir.▪Görülebilir bir tıkanıklık varsa temizleyin. Körlemesine parmakla temizleme (finger sweep) yapmayın. ◦5 Kurtarıcı nefese rağmen başarılı olunamaz ise kardiyak kompresyonalara başlanır.
▪Tek veya iki kurtarıcı 15 kardiyak kompresyon + 2 soluk önerilir. ◦Dipnot: Eğer kurtarıcı ventilasyona başlayamıyorsa ya da başlamayı istemiyorsa, doğrudan göğüs kompresyonlarına geçmeli ve ventilasyonu mümkün olur olmaz eklemelidir. •
2020 AHA Kardiyak bası ve solunum döngüsü:
◦Tek kurtarıcı: 30 kompresyon + 2 soluk
◦İkinci kurtarıcı gelince: 15 kompresyon + 2 soluk
•Kaliteli kardiyak bası özellikleri:
▪Ksifoid çıkıntıya basıdan kaçınılmalıdır çünkü karaciğer, dalak veya mide yaralanmalarına neden olabilir.
▪Kompresyon teknikleri:
◦Pediatrik yaş grubunda göğüs kompresyon tekniği ve derinliği yaşa göre değişir. Kompresyonların sert bir yüzeyde supin pozisyonda veya prone pozisyonda yapılması önerilir.
◦Kompresyonlar sternum alt yarısına sternum ile 2 meme başının ortasının kesiştiği yere yapılır.
▫Bebeklerde
•İki Parmak Tekniği (Tek Kurtarıcı İçin)
•İşaret ve orta parmak, meme başlarının hemen altındaki sternuma yerleştirilir.
•İki Başparmak ile Saran El Tekniği (İki Kurtarıcı İçin)
•Her iki el, göğsü saracak şekilde yerleştirilir; başparmaklar sternumun alt yarısına bası uygular.
▫Çocuklarda
•Sternumun alt yarısına tek el ayası ile veya iki el ile uygulanabilir.
Kaliteli KPR’nin beş maddesi:
▪Dakikada 100-120 bası yapılır. Doğru ritim için metronom kullanılabilir. Akıllı telefonlar için KPR eşlikçisi olarak kullanıma sunulan ritim uygulamaları da mevcuttur.
▪Her bası sırasında göğüs, ön-arka çapının en az üçte biri kadar çöktürülmelidir:
▫Bebekte yaklaşık 4 cm
▫Çocukta yaklaşık 5 cm
▫Adölesanda yaklaşık 5-6 cm (Maksimum 6 cm)
▪Geri yaylanmaya (recoil) izin verilmelidir.
▫Her basıdan sonra sternum normal pozisyona dönmeli, göğüs tam olarak geri yaylanmalıdır.
▪Kompresyonlar minimal ara, minimal kesinti ile yapılmalıdır.
▫Kompresyon-dekompresyon döngüsü yumuşak ve kesintisiz olmalıdır. Bununla birlikte kompresyonlara verilen ara minimumda tutulmalıdır (CPR fraction ≥ %80 hedeflenir). 10 saniyeden az ara verilmelidir.
▪Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
▫Erişkin ve hayvan çalışmalarına göre hiperventilasyon, intratorasik basıncı artırarak koroner ve serebral perfüzyonu azaltır.
◦Kardiyak bası yapan kişi iki dakikada bir veya 5 siklus sonrası, eğer yorulursa daha erken değişmelidir. Her değişim esnasında nabız kontrolü yapılmalıdır ve otomatik eksternal defibrilatör getirilmiş ise ritim kontrolü yapılmalıdır. Bu kontroller esnasında kardiyak bası 10 saniyeden daha fazla geciktirilmemelidir.
•Hava yolu açıklığını sağlama ve kurtarıcı soluk özellikleri
▪Eğer jaw thrust yetersiz kalırsa, yaşamsal öncelik gereği baş geriye-çene yukarı manevrası uygulanmalıdır.
▪CPR sırasında bag-mask ile ventilasyon genellikle yeterlidir.
▪Eğer yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa veya resüsitasyon uzuyorsa, ileri hava yolu (endotrakeal entübasyon ya da supraglottik havayolu) gerekebilir.
◦Öncelikle hava yolu açıklığını sağlamak için hastanın servikal travması yok ise baş geriye-çene yukarı manevrası yapılır.
◦Servikal travma varsa veya şüpheli ise baş geriye getirilmeden çene itme (jaw thrust) manevrası tercih edilmelidir. Bu manevraların amacı boynun ekstansiyonu ile hiyoid kemiğin öne gelmesiyle hava yolu açıklığının sağlanmasıdır.
◦Ventilasyon için ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya, maske ve ambu (bag-mask) ile ventilasyon gibi teknikler uygulanabilir.
◦Ağızdan ağıza solunum verme yönteminde burun kapatılır ve bir saniye soluk verilerek göğsün yeterli bir şekilde kalkması hedeflenir. Sonrasında pasif ekspirasyona izin verilir. Bu döngü tekrarlanır.
◦Eğer nabız ≥60/dk fakat spontan solunum yoksa, 2–3 saniyede 1 soluk verilir (20–30/dk).
•CPR gereken çocuklarda kompresyon:ventilasyon oranı:
◦Tek kurtarıcı: 30:2 oranında (30 kompresyon → 2 soluk)
◦İki kurtarıcı: 15:2 oranında (15 kompresyon → 2 soluk)
◦Entübe çocuklarda ventilasyon: Göğüs kompresyonu kesintisiz 100–120/dk, ventilasyon 20–30/dk hızında
•Kardiyak bası ve kurtarıcı soluk uygularken mümkün olan en kısa sürede hasta defibrilatöre bağlanmalıdır.
▪RA - KIRMIZI elektrot, sağ köprücük kemiğinin altına, sağ omuzun yakınına, kaburga kafesi çerçevesinin içine yerleştirilir.
▪LA - SARI elektrot, sol köprücük kemiğinin altına, sol omuzun yakınına, kaburga kafesi çerçevesinin içine yerleştirilir.
▪LL - YEŞİL elektrot, sol tarafta, pektoral kasların alt kenarı hizasında, sol kaburga kafesinin altına yerleştirilir.
◦Defibrilatör elektrot yerleşimi :
•Defibrilatör pedleri varsa 8 cm’den büyük olmalıdır. Genellikle anterolateral ped yerleşimi yapılır. Pedler resimdekine uygun şekilde yerleştirilir.
◦İmpante edilebilir kalp pili veya ICD'si olan hastalarda, ped cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir veya alternatif bir ped pozisyonu tercih edilmelidir.
▪Bununla birlikte dirençli ventriküler fibrilasyon durumlarında anteroposterior ped yerleşimi denenebilir.
◦Arrest hastada şoklanabilir ritimler:
▫Nabızsız VT
▫Ventriküler fibrilasyon
▪Defibrile edilir.
◦Arrest hastada şoklanamayan ritimler
▫Asistoli
▫Nabızsız elektriksel aktivite
◦Hasta defibrilatöre bağlanıp ritim ve nabız kontrolü yapılır.
▫KPR devam ederken adrenalin hemen uygulanır. Acil serviste bulunan adrenalin preperatları 1:1000'liktir. Bu yüzden sulandırılarak 1:10.000 form elde edilmelidir. ( 1 ml'de 0,1 mg olmalıdır.)
•Pratik order: 1 mg/1 mL form, 10 cc lik enjektöre sulandırılır.
◦0,1 mg/mL form elde edilir. Bu formdan kg’a 0,1 mL olacak şekilde uygulanabilir.
◦Maksimum tek doz: 1 mg (10 mL)
•3-5 dakikada bir IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000) uygulanır.
•Endotrakeal doz: 0,1 mg/kg (1:1000)
▪Şoklanamaz bir ritim var ise:
◦İlk ritim şoklanabilir bir ritim ise önce şok verilir, adrenalin hemen uygulanmaz. İlk ritim şoklanabilir bir ritim olduğunda, AHA 2020 kılavuzunda yer alan algoritmaya göre adrenalin 2. şok sonrası verilir.
▪Adrenalin
▫3-5 dakikada bir IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000) uygulanır.
•Pratik order: 1 mg/1 mL form, 10 cc lik enjektöre sulandırılır.
•0,1 mg/mL form elde edilir. Bu formdan kg’ya 0,1 mL olacak şekilde uygulanabilir.
•Maksimum tek doz: 1 mg (10 mL)
▫Endotrakeal doz: 0.1 mg/kg (1:1000)
▪Şok Enerji Düzeyi
▫İlk şok 2 J/kg enerji düzeyinde uygulanır.
▫Gerekirse ikinci şok 4J/kg olarak uygulanır.
▫Sonraki şoklar: ≥4 J/kg, maksimum 10 J/kg veya erişkin dozu
•Bifazik cihaz: 120–200 J
•Monofazik cihaz: 360 J
•2021 ERC'ye göre standart şok dozu olarak 4 J/kg kullanılır. Kademeli doz artırımıyla 8 J/kg’a kadar çıkılması ve refrakter VF/pVT (yani 5’ten fazla şok gerekiyorsa) için maksimum 360 J’ye kadar çıkılması önerilir. ▪Şok Verilirken:
▫Hastanın mekanik ventilatörü çıkarılmaz, ancak maske veya nazal kanülün çıkarılması tavsiye edilir.
▫Şok verme işlemi yapılırken göğüs basısına 5 saniyeden daha az ara verilmelidir.
◦Şok verdikten sonra hiç beklenmeden ritim analizi yapmadan kardiyak basıya devam edilmelidir. İki dakikalık döngü sonrası nabız ve ritim analizi birlikte yapılır. Nabız kontrolü ve ritim analizi kardiyak basıyı 10 saniyeden fazla geciktirmemelidir. Ritim analizinde yine şoklanabilir bir ritim varsa şok işlemi tekrarlanır.
◦3. şok sonrası defibrilasyona yanıtsız olan şoklanabilir ritimlerde amiodoron veya lidokain verilir.
▪Amiodaron
▫IV/IO: 5 mg/kg bolus (3 defaya kadar)
•Maks doz 300 mg’dır.
▪Lidokain
▫IV/IO: 1 mg/kg yükleme dozu
•Bolus doz sonrasında 15 dakika içinde infüzyon dozu verilmelidir. İnfüzyon:
•20–50 mcg/kg/dk.
•Eğer yükleme ve infüzyon dozu arasında 15 dakikadan fazla olursa yükleme dozu tekrar verilmelidir.
•ET tüple verilebilir ancak doz belirsizdir; 2–3 kat artırılması önerilir
◦5.şok sonrası defibrilasyona yanıtsız olan şoklanabilir ritimlerde ikinci doz olarak amiodoron veya lidokain verilir.
▫Amiodoron•2.5 mg/kg Amiodaron 10 cc %5 dex içinde IV bolus olarak verilir. ▫Lidokain •Amiodoron yoksa lidokain 0,5 mg/kg IV bolus olarak verilir.
4.2. İKYD'de İlaç Kullanımı ve Sıvı Resüsitasyonu
Adrenalin
▪3-5 dakikada bir IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000) uygulanır.
▫Pratik order: 1 mg/1 mL form, 10 cc lik enjektöre sulandırılır.
•0,1 mg/mL form elde edilir. Bu formdan kg’ya 0,1 mL olacak şekilde uygulanabilir.
•Maksimum tek doz: 1 mg (10 mL)
▪Endotrakeal doz: 0,1 mg/kg (1:1000)
◦Amiodoron
▪Üçüncü defibrilasyon sonrası IV/IO: 5 mg/kg bolus (3 defaya kadar) verilir.
▫Maks doz 300 mg’dır.
◦Lidokain
▪Üçüncü defibrilasyon sonrası IV/IO: 1 mg/kg yükleme dozu
▫Bolus doz sonrasında 15 dakika içinde infüzyon dozu verilmelidir. infüzyon:
•20–50 mcg/kg/dk.
•Eğer yükleme ve infüzyon dozu arasında 15 dakikadan fazla olursa yükleme dozu tekrar verilmelidir.
•ET tüple verilebilir ancak doz belirsizdir; 2–3 kat artırılması önerilir.
◦Magnezyum Sülfat:
▪IV/IO dozu:
▫25–50 mg/kg (maksimum 2 g) %5 dekstroz ile seyreltilerek arrest hastada 1-2 dakikada uygulanır.
4.3. İKYD'de Geri Döndürülebilir Nedenler
5H
◦Hipovolemi, Hemoraji
◦Hipoksi
◦Hidrojen iyonu artışı (Asidoz)
◦Hipo-Hiperkalemi
◦Hipotermi
•5T
◦Tansiyon Pnömotoraks
◦Tamponat Kardiyak
◦Toksinler/Travma
◦Trombozis Pulmoner
◦Trombozis Kardiyak
Kan gazı, EKG ve yatak başı ultrasonografi geri döndürülebilir nedenleri saptamada kullanılabilir. Bunların dışında tüm acil laboratuvar parametreleri çalışılmalıdır. Yatak başı USG, arrestin potansiyel geri dönüşümlü nedenlerinin saptanması için ise kullanılabilir. Kardiyak tamponat, pnömotoraks ve pulmoner emboli gibi tanılar için kullanılabilir. Hemorajisi olan hastalara kanama kontrolü yapılmalıdır ve şayet geri dönüş sağlandıktan sonra eritrosit süspansiyonu replasmanı hızlıca yapılmalıdır. Rektal muayene, yatak başı FAST, iç kanama odakları var ise saptamada yardımcı olabilir. Hipoksi varlığında endotrakeal tüp yeri kontrol edilirken pnömotoraks varlığını solunum seslerini dinleyerek veya yatak başı USG ile kontrol etmek gerekir. •Asfiksi
◦Asfiksili hastalarda solunuma daha çok önem vermek gerekir.
Hiperkalemi var ise intravenöz kalsiyum, dekstroz-insülin infüzyonu ve sodyum bikarbonat ile tedavi etmek gerekir. Hipomagnezimi var ise IV magnezyum verilebilir. Hipermagnezemide 1-3 ampul %10 kalsiyum glukonat verilmelidir. Hipotermisi olan hastaların ıslak kıyafetleri çıkarılır. Hastalar battaniyeler, ılık intravenöz sıvılar ile kademeli olarak yeniden ısıtmak gerekir. Spontan geri dönüş sağlanır ancak bilinç geri gelmez ise vücut sıcaklığını ileri incelemeler için 33 derecede tutulması önerilir. •Hipotermik hastalarda bariz ölüm belirtileri (Rigor mortis, ölümcül travmatik yaralanma) olmadıkça hasta yeniden ısıtılana kadar eksitus kabul edilmez.
•30 derecenin altındaki sıcaklıklar şiddetli hipotermidir ve iç ısıtma yapmak gerekir. İç ısıtma intravenöz ılık sıvılar, ılık nemlendirilmiş oksijen veya intratorasik-intraperitoneal ılık su lavajları ile yapılabilir.
Antidepresan, TCA, lokal anestezik, beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri zehirlenmeleri olabilir. Spesifik tedavileri uygulamak gerekir. Kardiyak tamponat varsa acilen perikardiyosentez yapılmalıdır. Tansiyon pnömotoraksta hızlıca iğne dekompresyonu yapılmalıdır. İğne dekompresyon giriş yeri için farklı kaynaklarda farklı lokalizasyonlar belirtilmiştir. •2-3. interkostal aralıktan midklavikular bölgede
•4-5. interkostal aralık midaksiller bölge •4-5.interkostal aralıktan anterior aksiller
Farklı lokalizasyonlara rağmen bizim girişim lokalizasyonu için öneri ve pratiğimiz pektoralis major kasının lateral kenarı, latissimus dorsi kasının anterior kenarı ve meme başı veya 5. interkostal aralık arasında kalan güvenli üçgendir. İğne dekompresyonda 5 cm'den uzun bir kateterin kullanılması önemlidir. Çünkü göğüs duvarı kalınlığının değişken olması, kateterin kıvrılması ve diğer anotomik komplikasyonlar dolayısıyla iğne ile dekompresyon başarısız olabilir. Bu durumda önerilen diğer tedavi yöntemi parmakla torakostomidir. Kardiyak arrest sebebi kardiyak orijin şüphesi olan ve EKG’de ST segment yükselmesi olan tüm kardiyak arrest hastalarına spontan geri dönüş sağlanır ise acil olarak koroner anjiyografi yapılmalıdır. 120 dakika içinde koroner anjiyografi imkanı yok ise fibrinolitik tedavi uygulanabilir. ST segment yükselmesi olmayan, devam eden önemli miyokard hasarı belirtileri veya iskemi bulguları olmayan miyokard enfarktüsü durumlarında ve spontan geri dönüş sağlanmış hastalarda acil koroner anjiyografinin, gecikmiş koroner anjiyografiye göre hiçbir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir. Kardiyak arrest nedeni pulmoner emboli ise fibrinolitik tedavi veya embolektomi gerekir. Pulmoner emboliden şüphelendirecek belirti ve bulgular: •Arrest öncesi solunum sıkıntısı, mental durumda değişiklik veya şok
•İlk ritmin nabızsız elektriksel aktivite olması
•PaCO2’nin düşük olması
4.4. Ekstrakorporeal CPR
Miyokardit
•Pulmoner emboli veya hava embolisi
•Kardiyak cerrahi sonrası arrest
•Hipotermi
•Zehirlenmeler
4.5. Kardiyopulmoner Resüsitasyon Etkinliği ve Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
ETCO2:
◦Ani ve kalıcı EtCO2 artışı → ROSC göstergesi
Kapnografi dışında resüsitasyon etkinliği açısından klinik pratikte kullanılıyor olsa da, USG ile resusitasyon esnasında prognoz tahmini yapılmamalıdır. Spontan dolaşım sağlanırsa, hasta uyanır, hareket eder, gözlerini açar veya normal nefes alırsa hasta postresüsitatif bakım uygulanır. Yaşam zincirinin önemli ve multidisipliner halkalarından birisi postresüsitatif bakımdır. Hastanın monitorizasyonu, oksijenizasyonun yöntemi, kan basıncının yönetimi,nöbetlerin kontrolü, vücut sıcaklığının değerlendirilmesi ve hedefe yönelik sıcaklığa ulaşmak için gerekli tedaviler yapılır. Tüm bunlarla beraber nöroprognostik değerlendirme yapılır. Hava yolu korunması için entübasyon yapılmamış ise yapılır. Çocuğun normal/uygun oksijen satürasyonu %94 ila %99 arası olarak hedeflenir. •Hipoksemi ve hipokapniden kaçınılmalıdır.
Hemodinamik olarak hedefi sağlamak için sıvı ve gerekirse vazopressör veya inotrop desteği sağlanır. Hemodinamik tedaviyi yönlendirmek için serum laktat, idrar çıkışı ve santral venöz oksijen satürasyonunu takip edilmelidir. Hemodinamik olarak sistolik kan basıncı hedefi: ◦Bebek ve çocuklara yaşa göre en az %5 persentilin üzerinde olmalıdır.
◦Hedef değer ise yaşa göre %10 persentilin üzeridir.
Sıcaklık hedefi ilk 48 saat 32°C ile 34°C sabit bir sıcaklıktır. Sonraki üç gün ise 36°C ile 37,5°C arası hedeflenir. •Tedavi takibi için sürekli vücut ısısı ölçülür.
•Dipnot: Hasta ROSC sonrası tepkisizse sıcaklık hedefinin 5 gün boyunca 36°C ila 37,5°C arasında tutulması önerilir.
Öglisemi sağlanmalıdır ve hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Nöroizlem olarak rutin epileptik nöbet profilaksisi tavsiye edilmez. EKG çekilir. Etiyolojiye yönelik diğer tetkikler yapılır. Spontan geri dönüş sağlandıktan sonra bir takım komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlardan bazıları: •Anoksik beyin hasarı, miyokard disfonksiyonu
•İskemik reperfüzyon hasarı
◦Hiperoksi postiskemik nöronlara zarar verip beyinde lipid peroksidasyonunu artırır.
◦Hiperventilasyondan kaynaklanan hipokarbi serebral kan akışını azaltır ve serebral anoksiyi şiddetlendirir.
Acil serviste hayatta kalan hastalara, mümkün olan en kısa sürede beyin BT’si çekilmelidir. BT; subaraknoid, epidural ve subdural kanamaları saptayabildiği gibi, serebral ödemin derecesini de değerlendirmede yardımcı olur. Ancak serebral ödem genellikle resüsitasyondan birkaç gün sonra en yüksek seviyeye ulaştığı için, ilk çekilen BT’de belirgin ödem görülmesi kötü bir işaret olarak kabul edilir. Bu erken dönemde beyin MRG’si genellikle hem pratik değildir hem de klinik açıdan pek fayda sağlamaz. Ayrıca, hastaların yaklaşık %25’inde görülen elektriksel nöbet aktivitesini değerlendirmek amacıyla, sürekli elektroensefalogram (EEG) izlemi erken dönemde başlatılmalıdır.4.6. Kardiyopulmoner Resüsitasyonu Sonlandırma
Kardiyak arrest süresi
◦Özellikle hastanın ilk fark edilme zamanı ile semptomların başlangıcı arasındaki ilişki (örneğin, ölü lekeleri olan ani bebek ölümü sendromlu bir hasta, hastane içi arrest geçiren bir hastaya kıyasla daha erken CPR sonlandırılabilir)
•İlk görülen ritim (örneğin, şoklanabilir ritimlere karşı asistol veya nabızsız elektriksel aktivite)
•Altta yatan hastalık veya neden biliniyorsa (örneğin, kardiyak hastalık, travma, solunum yetmezliği veya sepsis)
•Ortam ve mevcut kaynaklar
•Resüsitasyon yapılmaması (DNR) kararı
İntoksikasyon ve primer hipotermik kardiyak arrest vakalarında uzamış (>30 dakika) resüsitasyona rağmen tam sağkalım olabileceği bildirilmiştir. Bu yüzden bu hastalarda uzamış CPR yapılması özellikle önerilir.Pediyatrik ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD), arrest hastaların yönetiminde kullanılan, kanıta dayalı bir dizi klinik müdahaledir.
İKYD, Temel Yaşam Desteği (TYD) prensipleri üzerine kurulu olup, ileri düzeyde farmakolojik tedavi, hava yolu yönetimi ve kardiyak ritim analizi gibi kritik uygulamaları içerir.
TYD ve İKYD Farkı:
Temel Yaşam Desteği (TYD): Primer bakı sağlar
İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD): TYD'ye ek olarak sekonder bakı içerir
İKYD'nin Temel Alanları:
A - Hava Yolu: İleri hava yolu ekipmanı kullanılır
B - Solunum: Balon mask valf (BMV) veya mekanik ventilasyon ile oksijen
C - Dolaşım: Defibrilasyon, kardiyak monitörizasyon, periferik veya santral intravenöz/intraosseöz yollar
Çocuklarda ve erişkinlerde kardiyak arrestin erken tanınması ve zamanında tedavisi sağkalımı anlamlı şekilde artırır.
Bu bağlamda, eğitimli sağlık çalışanları veya halktan kişiler tarafından uygulanan etkili pediatrik temel yaşam desteği (TYD), başarılı resüsitasyonun temelini oluşturur.
Sağkalım Oranları:
Nabzı olan ancak solunumu olmayan (solunum arresti) çocuklar, kardiyak arrest geçirenlere kıyasla zamanında müdahale edilirse daha yüksek sağkalım oranlarına sahiptir.
Örnek: 95 çocuğun izlendiği bir çalışmada, solunum arresti geçirenlerin %82'si bir yıl sonra hayattayken, kardiyak arrest geçirenlerde bu oran önemli ölçüde daha düşük bulunmuştur.
Pediatrik yaş grubundaki arrestlerin nedenleri iki başlık altında incelenebilir:
•Hipoksik/Asfiksiyal Kardiyak Arrest•Ani Kardiyak Arrest1. Hipoksik / Asfiksiyal Kardiyak Arrest
Yenidoğan ve çocuklarda en sık görülen kardiyak arrest tipidir. Genellikle solunum yetmezliği ve/veya şok nedeniyle gelişen ilerleyici hipoksi ve asidoza bağlıdır.
Hipoksik/Asfiksiyal Arrest Nedenleri:
•Septik şok•Üst hava yolu obstrüksiyonu•Pnömoni•Ani bebek ölümü sendromu (SIDS)•Metabolik bozukluklar (hipoglisemi, doğumsal metabolizma hastalıkları, elektrolit bozuklukları)•Nörolojik yıkım (beyin herniasyonu veya hemoraj)Acil serviste pediatrik arrest hastalar iki şekilde karşımıza çıkabilir:
1. Hastane İçi Tanıklı Arrest: Tepkisiz görünen hastalara yaklaşırken ortam güvenli ise önce hızlıca bilinç kontrolü yapılır. Eş zamanlı olarak acil yanıt sistemi aktive edilir.
2. Dış Ortamdan Getirilen Hastalar: 112 ambulans ekiple arrest tanısı ile acil servise getirilen pediatrik yaş grubu hastaları içerir.
Hastanın Bilinci Yoksa:
Solunum çabasına ve nabzının olup olmamasına göre solunum arresti veya kardiyak arrest kararı verilir.
Temel yaşam desteği uygulanarak hastaya ileri kardiyak yaşam desteği sunulur ve destek ekibinin gelmesi beklenir.
5. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) Basamakları
Ortamın güvenliği sağlanıp acil yanıt sistemi aktive edildikten sonra kardiyopulmoner arrest olan hastaya eş zamanlı olarak hızlıca TYD prosedürleri uygulanır ve KPR başlanır.
TYD yapılan hastaya mümkün olan en erken zamanda İKYD uygulanmaya başlanır.
Hastane içi arrest olan hastalar veya 112 acil sağlık ekipleri tarafından getirilen arrest hastalar CPR eşliğinde resüsitasyon alanında devir alınırlar.
Hastaya İlk Müdahaleler:
Hastaların kıyafetleri üzerindeyse kıyafetleri (mümkünse kesilerek) çıkarılmalı, hastanın gövdesi monitörize edilmeli, defibrilatöre bağlanmalıdır.
Ekip Çalışması: Hastane içinde İKYD bir ekip işidir. Her ekip üyesinin spesifik görevleri vardır (kayıt, tıbbi müdahale, ilaç uygulaması vb.).
6. Kaliteli KPR Uygulaması
Kaliteli KPR'nin Beş Maddesi:
1. Basıs Sıklığı: Dakikada 100-120 bası yapılır. Doğru ritim için metronom kullanılabilir veya akıllı telefon uygulamaları tercih edilebilir.
2. Göğüs Çökmesi Derinliği: Her bası sırasında göğüs, ön-arka çapının en az üçte biri kadar çöktürülmelidir:
•Bebekte: Yaklaşık 4 cm•Çocukta: Yaklaşık 5 cm•Adölesanda: Yaklaşık 5-6 cm (Maksimum 6 cm)3. Geri Yaylanma (Recoil): Geri yaylanmaya izin verilmelidir. Her basıdan sonra sternum normal pozisyona dönmeli, göğüs tam olarak geri yaylanmalıdır.
4. Minimal Kesinti: Kompresyonlar minimal ara ve minimal kesinti ile yapılmalıdır.
5. Kompresyon-Ventilasyon Oranı: Kompresyon-dekompresyon döngüsü yumuşak ve düzenli olmalıdır.
7. İlaç Kullanımı ve Sıvı Resüsitasyonu
Arrest hastalarında sıvı ve ilaç uygulaması için öncelikli tercih periferik IV yoldur.
Periferik intravenöz yoldan ve intraosseöz yoldan ilaç uygulanması sonrası 5–10 mL SF ile yıkama yapılmalıdır ki bu uygulama ilacın sistemik dolaşıma geçmesini hızlandırır.
Alternatif İlaç Yolları:
Acil serviste ve kaotik ortamda IV erişim her zaman mümkün olmayabilir. Alternatif olarak şu yollar kullanılabilir:
•Intraosseöz (IO)•Santral venöz•Intrakardiyak•Endotrakeal (önerilmez - düşük emilim ve öngörülemeyen etki)Tercih Sırası:
Santral venöz yol, hastane içi arrestlerde tercih edilir. Intraosseöz yol, periferik IV başarısız olduğunda veya erişim mümkün olmadığında kullanılır.
8. Geri Döndürülebilir Nedenler (5H ve 5T)
İKYD'de A, B, C yaklaşımından sonra D olarak geri döndürülebilir nedenler araştırılır ve tedavi edilir. Bu nedenler 5H ve 5T olarak iki grupta toplanır.
5H (Hipoksik Nedenler):
•Hipovolemi: Uygun sıvı resüsitasyonu•Hemoraji: Aktif kanama kontrolü•Hipoksi: Oksijen desteği ve hava yolu yönetimi•Hidrojen iyonu artışı (Asidoz): Temel destek ve ilaçlar•Hipo-Hiperkalemi: Elektrolit dengesinin sağlanmasıEk: Hipotermi de geri döndürülebilir nedenler arasında yer alır
5T (Trombotik ve Mekanik Nedenler):
•Tansiyon Pnömotoraks: Acil deşompresyon•Tamponat Kardiyak: Perikardiyosentez•Toksinler/Travma: Spesifik antidotlar ve destek•Trombozis Pulmoner: Tromboliz veya embolektomi•Trombozis Kardiyak: Kardiyak tamponat ve miyokard enfarktüsüTanı Yöntemleri:
Kan gazı, EKG ve yatak başı ultrasonografi geri döndürülebilir nedenleri saptamada kullanılabilir. Bunların dışında tüm acil laboratuvar parametreleri çalışılmalıdır.
Yatak başı USG, arrestin potansiyel geri dönüşlü nedenlerinin saptanması için özellikle kardiyak tamponat, pnömotoraks ve pulmoner emboliye yönelik araştırmada faydalı olabilir.
9. Ekstrakorporeal CPR (ECMO)
Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonunun (EKMO) yeni ismi ekstrakorporeal yaşam desteğidir (EKYD).
Aşağıdaki durumların birisinden şüphelenildiğinde, 5–10 dakikalık etkisiz CPR sonrası ECMO uygulanması düşünülebilir.
ECMO Endikasyonları:
•Miyokardit•Pulmoner emboli veya hava embolisi•Kardiyak cerrahi sonrası arrest•Hipotermi•ZehirlenmelerÖnemli Uyarı:
EKYD prosedürünün kendisinin de %30-50 mortal olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle ECMO kararı dikkatli alınmalı ve hastanın ve ailesinin durumu dikkate alınmalıdır.
10. KPR Etkinliği ve Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
Kardiyopulmoner resüsitasyon etkinliği end tidal karbondioksiti ölçen kapnograflar ile değerlendirilebilir.
ETCO₂ (end-tidal karbondioksit), trakeal tüp yeri doğrulaması ve spontan dolaşımın geri dönüşünün takibinde kullanılabilir.
ETCO₂ Bulguları:
End tidal karbondioksitin (ETCO₂) Yorumu:
•Ani ve Kalıcı ETCO₂ Artışı: Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) göstergesidirBu bulgu, resüsitasyonun başarısının en iyi göstergelerinden biridir.
Diğer Değerlendirme Yöntemleri:
Kapnografi dışında resüsitasyon etkinliği açısından klinik pratikte çeşitli parametreler kullanılsa da, USG ile resüsitasyon esnasında prognoz tahmini yapılmamalıdır.
ROSC Sonrası Klinik Bulgular: Spontan dolaşım sağlanırsa, hasta uyanır, hareket eder, gözlerini açar veya normal nefes alır.
11. KPR Sonlandırma Kriterleri
Kılavuzlarca temel yaşam desteğinde kardiyopulmoner resüsitasyonu sonlandırma kriterleri net olarak yazılmamaktadır.
Ancak CPR sonlandırmada sadece miyokard kontraktilitesine bakılmayacağı özellikle vurgulanmalıdır.
Prognozla İlişkili Faktörler:
Normotermik (normal vücut sıcaklığı) hastalarda, 20 dakika veya daha uzun süren arrest hastalarda uzun dönem sonuçlar genelde kötüdür.
Bununla birlikte her ne kadar bazı klinik parametreler pediatrik kardiyak arrest sonrasında prognozla ilişkilendirilmiş olsa da, hiçbir tek başına değişken, resüsitasyonun devam ettirilip ettirilmeyeceğine yönelik kesin, evrensel ve güvenilir bir kriter sunmamaktadır.
Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.