1. Mekanik Ventilatör

Mekanik ventilatör, solunum yetmezliğinin etiyolojisini tedavi ederken hastanın ihtiyaç duyduğu solunuma destek sağlayan bir cihazdır. Mekanik ventilasyon ise bu cihazla yapılan desteği ifade etmektedir. Mekanik ventilatör desteği solunum kaslarının iş yükünü azaltarak metabolik ihtiyacı azaltır. Solunum desteği sağlanırken, uygulanan havayolu basıncına bağlı olarak gelişebilecek ventilatör ilişkili akciğer hasarının (VALI; ventilator-associated lung injury) en aza indirilmesi hedeflenir. Konunun detaylarından bahsetmeden önce iki farklı kavram olarak oksijenizasyon ve ventilasyon kavramlarından bahsetmek gerekir. Çünkü bu ayrım mekanik ventilatör ayarlarını yaparken özellikle önemlidir. Bununla birlikte solunum patofizyolojisi ile ilgili bilinmesi gereken birkaç kavramdan daha bahsedilecektir.

Ventilasyon

◦

Ventilasyon, alveollere hava giriş-çıkışı anlamına gelir. Yani, karbondioksitin (CO₂) atılması ve taze hava ile alveollerin doldurulması sürecidir.

◦

Alveolar ventilasyon=(Tidal volüm-Ölü boşluk hacmi)x solunum sayısı

◦Dakika Ventilasyon= Dakikadaki solunum sayısı x Tidal volüm ▪normal değeri: 5-8 L/dk ◦

Normal ventilasyon oranı

▪

İnsprasyon / Ekspirasyon (I:E) oranı genellikle 1:2 veya 1:3 şeklindedir.

◦

PaCO₂ yüksekse (hiperkapni): ventilasyon yetersizliği anlamına gelir.

Oksijenizasyon

◦

Oksijenizasyon, alveollerle kılcal damarlar arasındaki oksijen değişimini, yani kana oksijen geçişini ifade eder.

◦

PaO₂ düşükse (hipoksemi): Oksijenizasyon yetersizliği olduğu anlamına gelir.

▪Dipnot: Hipoksemi ve hipoksi kavramları karıştırılmamalıdır. Hipoksi, dokuların yeterince oksijenlenememesidir. Yani dokulara yeterli oksijen ulaşamaz. Doku oksijenizasyon göstergeleri laktat ve organ disfonksiyonudur. Hipokside saturasyon ve parsiyel oksjien basıncı normal olabilir.

Perfüzyon

•Perfüzyon, kalbin pompaladığı kanın pulmoner kapillerlere ulaşmasıdır

Transmural basınç:

•

Alveolar basınç- Atmosfer basıncı

◦

Ekspiryum sonunda +4 ila +5 cmH₂O

◦

İnspiryum sırasında +7 ila +10 cmH₂O

◦

Pozitif basınçlı ventilasyonda +10 ila +25 cmH₂O (hastaya ve PEEP’e bağlı olarak değişir)

◦

Transpulmoner basınç < 25 cmH₂O olacak şekilde ayarlanmalıdır. Çünkü akciğeri aşırı şişerek volütravma/barotravmaya neden olabilir.

Kompliyans (Uyumluluk)

•Kompliyans, akciğer dokusunun basınç değişikliklerine karşı gösterdiği hacim değişikliği kapasitesidir. ◦Birim hacim artışı için gereken basınç miktarıdır. ▪Yüksek kompliyans = az basınçla çok hacim ▪Düşük kompliyans = çok basınçla az hacim ◦Başka bir deyişle: Belirli bir basınç uygulandığında akciğerin ne kadar kolay genişlediğini gösterir. ▪

ΔV = hacim değişikliği ΔP = transpulmoner basınç değişikliği ◦Sünger benzetmesi: ▪Bir süngeri elinizle az bir basınçla sıktığınızda kolayca şekil değiştiriyorsa bu “yüksek kompliyans” gibidir. Eğer sertleşmiş bir süngerle uğraşıyorsanız, aynı hacim değişikliği için çok daha fazla basınç gerekir → “düşük kompliyans”. ◦Balon benzetmesi: ▪İlk kez şişirilmeye başlanan bir balonun genişlemesi zordur (kompliyansı düşüktür); biraz şiştikten sonra aynı basınçla çok daha kolay genişler (kompliyans artar). ▫Fibroz akciğer dokusu → “sert balon” ▫Amfizemli akciğer → “çok gevşek, fazla esneyen balon”

Şant

•Şant, oksijenlenmeden geçerek sistemik dolaşıma katılan venöz kanı ifade eder. ◦Anatomik şant ▪Kanın, sağ kalpten sol kalbe alveollerden geçmeden ulaşmasından dolayı oksijenlenememesiyle oluşur. ◦Fizyolojik şant ▪Alveol içi sıvı dolması veya alveolün kollabe olmasından dolayı alveollere gelen kanın oksijenlenememesidir.

Total PEEP

•Ekspirasyon sonunda, hastanın solunumu pasif bir şekilde durdurularak ölçülen basınca total PEEP (ekspiryum sonu basıncı) denir.

İntrinsik PEEP (Auto-PEEP)

•Ekshalasyon tamamlanmadan yeni döngünün başlamasıyla akciğerde biriken rezidüel pozitif basınçtır. ◦Total PEEP ile ventilatörde ayarlanan PEEP arasındaki farktır. ◦Mekanik ventilasyon ekranında ekspiratuvar akım grafiği sıfıra ulaşmadan yeni inspirasyon başlıyordur. •Hava hapsinin göstergesidir. •Astım, KOAH ve takipneik hastalarda oto-PEEP oluşma riski yüksektir. •İntrinsik PEEP’in başlıca belirleyicileri dakika ventilasyonu (Ve) ve ekspiratuvar süre (Te)’dir. İntrinsik PEEP’i azaltmak için ilk ventilatör stratejisi, toplam dakika ventilasyonunu azaltmak ve ardından ekspirasyon süresini uzatmaktır. Mekanik ventilatör hastalara solunum desteğini iki farklı metod ile sağlayabilir. Noninvaziv olarak maskeler ile veya endotrakeal tüp gibi invaziv hava yolları ile invaziv metot ile sağlayabilir. Bu iki metodun çeşitli modları mevcuttur. Bu modların ise inspirasyon hedefine göre volüm veya basınç hedefli olarak iki farklı çalışma mekanizması vardır. •

Mod: İnspirasyonun başlama şeklidir.

Volüm hedefli ventilasyonda, ventilatör belirlenen tidal volümü verir ve bu hacmi hedefleyecek şekilde inspiratuar akış sağlar. Bu modda ventilatör kaynaklı akciğer hasarını önlemek amacıyla, başlangıçta önerilen yüksek tidal volümler (10 mL/kg) yerine günümüzde 6–8 mL/kg ideal vücut ağırlığına göre ayarlanmış düşük tidal volüm stratejisi önerilmektedir. Bununla birlikte günümüzde kullanılan modern mekanik ventilatör cihazları, volüm hedefli ventilasyon modlarında hekime yüksek tidal hacimlerde verilecek maksimum basıncı belirleme seçeneği sunduğundan dolayı akciğer hasarı durumu azalmıştır. Volüm hedefli ventilasyon modunda hava yolu basınçları akciğerin kompliyansı (genişleyebilirliği) ve havayolu direncine göre değişkenlik gösterebilir. Hastanın akciğer kompliyansı az ise hedeflenen tidal volüm sağlanamayabilir. Tepe basıncı ve plato basıncı değerleri bu süreçte dikkatle izlenmeli, özellikle plato basıncının 30 cm H₂O altında tutulmasına özen gösterilmelidir. Aksi takdirde yüksek basınçlar dolayısıyla barotravma nedeniyle pnömotoraks gelişebilir. Basınç hedefli ventilasyon modlarında, ventilatör hastaya inspiratuar süre boyunca önceden ayarlanan belirli bir hava yolu basıncı sağlar. Ventilatör ile önceden ayarlanan PIP değerine ulaşılana kadar hastaya hava/oksijen karışımını verir. Sonrasında ekspiryum başlar. Tidal volüm ise hava yolu direncine ve akciğerin kompliyansına göre değişir. Bu modda genellikle PEEP’in üzerine 10 cm H₂O gibi bir başlangıç PIP uygulanır ve hedef tidal volüme göre basınç yukarı ya da aşağı ayarlanır. •

Normal PIP değeri genellikle <30 cmH₂O olmalıdır.

Basınç hedefli ventilasyon hekime basınç konusunda kontrol sağladığı için barotravma riskini azaltabilmektedir. Şiddetli hipoksemisi olan hastalarda, spontan solunumu devam edenlerde veya obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda, basınç destekli modlar hem oksijenasyonu hem de hasta konforunu artırabilir. Ayrıca kompliyansı düşük olan tüm hastalarda yeterli tidal volümü sağlayabilmek için basınç hedefli ventilasyon modu önerilmektedir.

2. Non İnvaziv Pozitif Basınçlı Mekanik Ventilasyon (NIPBV)

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPBV), endotrakeal tüp veya invaziv bir hava yolu cihazı gerekmeksizin, yüz ya da nazal maske aracılığıyla pozitif basınçlı ventilasyon desteği sağlayan bir yöntemdir. Bu destek, solunum iş yükünü azaltarak ve çeşitli fizyopatolojik mekanizmalar ile ventilasyonun etkinliğini artırır.

2.1. Patofizyoloji

NIPBV, sağladığı pozitif basınç ile kompliyansı artırarak kollabe olmuş alveolleri yeniden açar ve stabilizasyon sağlayarak alveoler ventilasyonu iyileştirir. Bu sayede ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluklarını düzeltir. Ayrıca tidal hacim ve dakika ventilasyonunu artırarak da ventilasyon artar. Bunun sonucunda PaO₂ düzeyinde artış, PaCO₂ düzeyinde azalma elde edilir. Hipoksemi ve hiperkarbi düzelir. Aynı zamanda intratorasik basınç artar; bu artış, pulmoner ödemin damar içine yeniden çekilmesini sağlayarak interstisyel sıvı yükünü azaltır. Artan intratorasik basınç ayrıca venöz dönüşü azaltır, transmural basıncı ve kalbin ard yükünü düşürerek kardiyak fonksiyonların iyileşmesine katkıda bulunabilir.

2.2. NIPBV Endikasyonları, Kontraendikasyonları ve Komplikasyonları

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPBV), en sık kardiyojenik pulmoner ödem tedavisinde kullanılmaktadır. Bu hasta grubunda, endotrakeal entübasyon oranlarını azaltabilir ve hastane yatış süresini kısaltarak klinik iyileşmeyi hızlandırabilir. Ayrıca kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda, özellikle solunumsal asidoz varlığında etkin bir destek sağlar. Astım alevlenmeleri olan hastalarda ise mevcut veriler sınırlı olmakla birlikte, orta ve şiddetli ataklarda faydalı olabileceği bildirilmektedir. Ancak KOAH ve astımda görülen bronkospastik yapı nedeniyle, NIPBV uygulanırken hava hapsi ve barotravma riski göz önünde bulundurulmalı ve hastalar dikkatle izlenmelidir. NIPBV, bazı pnömoni vakalarında da entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi azaltabilir. Ayrıca, yelken göğüs gibi künt göğüs travmalarında da NIPBV’nin olumlu etkilerini bildiren çalışmalar mevcuttur.

Tablo: Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIBPV) - Klinik Kullanım

Klinik Durum	Faydaları	Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kardiyojenik pulmoner ödem	•Entübasyon oranlarını azaltabilir •Hastane yatış süresini kısaltabilir	•Hızlı yanıt alınabilir •Klinik izlem yeterli olmalı
KOAH alevlenmesi	•Solunumsal asidozda etkilidir ve •Takipneik hastada solunum yükünü azaltır.	•Hava hapsi ve barotravma riski •Bronkospazm nedeniyle yakın takip
Astım alevlenmesi	•Orta şiddetli ataklarda fayda sağlayabilir	•Bronkospazm nedeniyle hava hapsi ve barotravma riski
Pnömoni (bazı vakalar)	•Entübasyon ihtiyacını azaltabilir •Mortaliteyi düşürebilir	•Uygun hasta seçimi önemli
Yelken göğüs / künt göğüs travması	•Ventilasyon desteği sağlar •Klinik iyileşmeyi destekleyebilir	•Hava kaçağı, hemodinami, bilinç düzeyi dikkatle değerlendirilmeli

NIPBV uygulaması için ideal hastalar; •

Mental durumu açık, kooperatif, koruyucu havayolu refleksleri sağlam ve yeterli solunum çabası gösteren bireylerdir.

•

Koah alevlenmelinin acil servisteki ilk tedavisi BiPAP modunda NIPBV’dir. Kardiyojenik pulmoner ödemde mortaliteyi azaltır.

Buna karşılık; •

Solunum çabası olmayan, agonal solunumda olan, mental durumu bozuk, öksürük refleksi zayıf, ağır fasiyal travması olanlar ya da ciddi epistaksis veya büllöz akciğer hastalığı gibi durumları bulunan hastalar için uygun değildir. Bunun dışındaki kontraendikasyonlar:

▪

Bilinç düzeyi bozulmuş, konfüze ya da ajite hastalarda

▪

Hastanın sekresyonlarını yeterince atamaması, aktif kusması veya aspirasyon riski taşıyan bulantılı hastalar

◦

GKS<10

◦

Aspirasyon riski olan durumlarda da NIPBV uygulanmaz.

◦

Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanaması, ileus, yakın dönemde geçirilmiş fasiyal, üst havayolu veya üst GİS cerrahileri

◦

Drene edilmemiş pnömotoraks

◦

Yüz travması veya ciddi yüz yanıkları, belirgin üst havayolu obstrüksiyonu ve havayolunun korunamayacağı durumlar

◦

Proksimal özofagus veya trakea yaralanmaları

•

Ayrıca, hipotansif hastalarda dikkatli kullanılmalıdır; çünkü dolaşım hacmi azalmış bireylerde artan pozitif basınç, kardiyak debiyi daha da düşürerek hipotansiyonu ağırlaştırabilir.

Tablo: NIPBV'de Endikasyon ve Kontrendikasyonlar

İdeal Hastalar	Kontrendike Durumlar
Bilinci açık, kooperatif, hava yolu refleksleri sağlam bireyler	Solunum çabası olmayan, agonal solunumda olan, bilinç bozukluğu olan hastalar
Koruyucu refleksleri yerinde ve yeterli solunum çabası gösteren hastalar	Ciddi yüz travması, belirgin üst hava yolu obstrüksiyonu veya hava yolunu koruyamama
KOAH alevlenmelerinde BiPAP ilk tedavi olarak önerilir	GKS < 10 (konfüze, ajite, bilinç bozukluğu olan hastalar)
Kardiyojenik pulmoner ödemde mortaliteyi azaltabilir	Aspirasyon riski yüksek hastalar: •Sekresyonları atamayanlar •Aktif kusması olanlar
	GİS hastalığı (kanama, ileus, postop hastalar, fistül)
	Drene edilmemiş pnömotoraks
	Proksimal özefagus veya trakea yaralanmaları

NIPBV kullanımına bağlı bazı komplikasyonlar gelişebilir ve bu komplikasyonlar hem solunumsal hem de kardiyovasküler sistemi etkileyebilir. En sık görülen komplikasyonlar arasında hava hapsi, pulmoner barotravma, pnömotoraks, azalmış kardiyak debi ve hipotansiyon yer alır. Artmış intratorasik basınç, venöz dönüşü azaltarak kardiyak output’u düşürebilir. NIPBV sırasında mide distansiyonu gelişebilir ve bu durum abdominal kompartman sendromuna neden olabilir. Bunun sonucunda oligüri, hipoksi, hiperkapni, yüksek inspiratuar basınçlar ve hatta akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Bu tür vakalarda nazogastrik tüp yerleştirilerek mide boşaltılması, hem semptomları azaltır hem de ventilasyonun etkinliğini artırabilir. Bazı hastalar, NIPBV sırasında maskeye bağlı klostrofobik his, pozitif basınca tahammülsüzlük, anksiyete ve ajitasyon geliştirebilir. Bu durum, solunum iş yükünü artırabilir ve hasta ile ventilatör arasında asenkroni gelişmesine neden olabilir. Bu tür durumlarda genellikle hastayı cesaretlendirme ve sözlü destekle rahatlatma tercih edilmelidir. Anksiyete yönetimi NIPBV uygulamasında önemlidir, ancak kullanılan sedatiflerin solunum depresyonu oluşturmaması gerekir. Bu amaçla, alfa-2 agonisti deksmedetomidin, solunumu baskılamadan etkili sedasyon sağlayabilir. Ayrıca, düşük doz haloperidol da solunum fonksiyonlarını etkilemeden güvenle kullanılabilir. Ketamin, solunum depresyonu yapmaksızın pulmoner fonksiyonu iyileştirme potansiyeline sahip olmakla birlikte, hipersalivasyon gibi yan etkiler oluşturabileceği için dikkatli kullanılmalıdır.

Tablo: NIPBV'de Komplikasyonlar

Komplikasyon	Açıklama / Etki	Yönetim / Öneri
Hava hapsi, barotravma, pnömotoraks	Artmış intratorasik basınç, pulmoner komplikasyonlar	Ventilasyon parametrelerini dikkatle izleyin
Azalmış kardiyak debi, hipotansiyon	Artan intratorasik basınç → venöz dönüşte azalma → kardiyak output düşer	Hacim durumunu değerlendirin, gerekirse sıvı verin
Abdominal kompartman sendromu	Mide distansiyonu → oligüri, hipoksi, hiperkapni, yüksek inspiratuar basınçlar	Nazogastrik tüp yerleştirerek mideyi boşaltın
Maske intoleransı / klostrofobi	Pozitif basınca tahammülsüzlük, maske korkusu	Hastayı bilgilendirin, destekleyici iletişim kurun
Anksiyete / ajitasyon	Asenkroni, solunum yükü artışı	Sedatif gerekirse düşük doz ve güvenli ajan seçin
Sedatiflerin solunumu baskılaması	Solunum depresyonu riski	•Alfa-2 agonist (deksmedetomidin) •Düşük doz haloperidol •Ketamin dikkatli kullanılmalı
Hipersalivasyon ve sekresyon artışı	Bazı sedatiflere sekonder olarak oluşabilir	Kullanılan ajana göre dikkatli izlem yapın

2.3. NIPBV Kullanımında Hasta Bakımı

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPBV) uygulanırken, hasta bakımı ve doğru uygulama protokolleri tedavi başarısı açısından kritik öneme sahiptir. Öncelikle hastanın başı yaklaşık 45 derece yükseltilmeli, hasta oturur veya yarı oturur pozisyonda tutulmalıdır. Bu pozisyon, hem solunum mekaniklerini iyileştirir hem de aspirasyon riskini azaltır. Uygun maske seçimi tedavinin etkinliği için çok önemlidir. Nazal, oronasal, tam yüz (full face) ve helmet (başlık tipi) olmak üzere dört temel maske tipi mevcuttur. Başlangıçta maskenin elle tutulması, hastanın uyumunu artırabilir; daha sonra maskenin sabitlenmesi önerilir. Hatta hastanın maskeyi ilk etapta kendi tutması, psikolojik konfor sağlayarak uygulamanın kabul edilebilirliğini ve başarısını artırabilir. Eğer hasta NIPBV’yi tolere etmiyorsa, öncelikle maske kaçağı kontrol edilmelidir. NIPBV cihazları, akış sınırlamalı basınç destekli sistemlerdir; hava kaçağı cihazın ayarlanan basınca ulaşmasını engeller ve bu da inspiratuar sürenin uzamasına, dolayısıyla hastanın solunum döngüsünde konforsuzluğa neden olabilir. Ventilatör bağlantısı için açık (tek yollu) veya kapalı (çift yollu) devre sistemleri kullanılabilir. Kullanılan sistemde mutlaka ekshalasyon portu veya soluk valfi bulunmalıdır. Bu bileşenler, ekshale edilen CO₂’nin ortamdan uzaklaştırılmasını sağlar. Aksi takdirde CO₂ birikimi yaşanabilir ve bu durum hiperkapniye bağlı ciddi komplikasyonlara, hatta ölüme yol açabilir.

2.4. NIPBV Modları

NIPBV, iki ana mod (CPAP ve BiPAP) ve bunun dışında birkaç farklı mod içerir:

CPAP (Continue Positive Airway Pressure)

CPAP, solunum döngüsü boyunca sabit bir pozitif basınç sağlayan bir ventilasyon modudur ve genellikle tip 1 solunum yetmezliği olan hastalarda tercih edilir. Bu modda hastaya yalnızca PEEP (Positive End Expiratuvar Pressure) uygulanır; hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında aynı düzeyde sabit bir pozitif basınç verilir. CPAP spontan döngülü bir moddur. Yani nefes alma ve verme tamamen hastanın çabasına bağlıdır. Solunumun başlatılmasında herhangi bir destek vermez, yalnızca hava yolunun açık kalmasına yardımcı olur. •

PEEP, solunum döngüsünün sonunda uygulanan basıncı ifade eder.

•

Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) ise ekspirasyon boyunca sürdürülen pozitif basıncı tanımlar. PEEP ve EPAP sıklıkla karıştırılsa da, fizyolojik etkileri ve uygulama biçimleri açısından farklılık gösterir.

•

IMV modundaki PEEP, NIMV’de CPAP ya da EPAP olarak tanımlanır.

CPAP, tidal volüme katkıda bulunmaz. Sağladığı PEEP ile alveollerin açık kalmasını sağlar ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) artırır. Bu basınç ile ventilasyon artar, hipoksi ve hiperkarbiyi tedavi düzeltilir. Başlangıçta PEEP genellikle 5 cmH₂O tercih edilse de 5–15 cmH₂O arasında uygulanabilir. CPAP, basınç tetiklemeli ya da akım tetiklemeli iki farklı sistem ile çalışabilir. Basınç tetiklemeli sistemlerde inspirasyon akımı bir valfi uyararak ventilasyonu başlatırken, akım tetiklemeli sistemlerde inspirasyonda akım düşüşü algılanarak hasta ile senkronizasyon sağlanır. CPAP, hipoksik solunum yetmezliği olan hastalarda özellikle etkilidir. Örnek klinik durumlar arasında dekompanse kalp yetmezliği, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve pulmoner ödem bulunur. Ayrıca mekanik ventilasyon sürecinden ayrılma (weaning) aşamasında, destekten kesilmeden önce hastanın CPAP ile solunumunun değerlendirilmesi önerilir.

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP), hem inspiratuar fazda (IPAP) hem de ekspiratuar fazda (EPAP) farklı düzeylerde, iki seviyeli pozitif basınç sağlayan bir noninvaziv ventilasyon modudur. Bu nedenle bifazik pozitif hava yolu basıncı olarak da adlandırılır. CPAP’tan farkı iki seviyeli pozitif basınç sağlaması ve PEEP’e ek olarak basınç desteği (pressure support) eklenmesidir. Genellikle inspirasyon fazında daha yüksek, ekspirasyonda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır. Ayrıca BiPAP cihazları, CPAP’a göre kaçak toleransı açısından daha esnektir ve özellikle kooperasyonu düşük olan hastalarda daha uzun süreli ve etkili kullanım sağlar. BiPAP, özellikle hipoksemik ve/veya hiperkapnik Tip 2 solunum yetmezliğinde etkilidir. Örnek kullanım alanlarından biri KOAH ataklarıdır. BİPAP modunun da kendi içerisinde üç farklı modu vardır:

BiPAP (S) – Spontan Mod

Tidal volüm ve solunum sayısı, hasta tarafından belirlenir. Yani nefes alma ve verme tamamen hastanın çabasına bağlıdır. Solunumun başlatılmasında herhangi bir destek vermez.

BiPAP (S/T) – Spontan/Zamanlı Mod

Bazı cihazlarda olan bu mod, belirli bir backup rate (yedek solunum hızı) belirlenmesine izin verir. Spontan nefeslere ek olarak, eğer hasta belirlenen sürede nefes almazsa, ventilatör otomatik olarak solunumu başlatır. Acil servislerde apne gelişme riski olan hastalar için bu mod daha uygundur. Bu sayede apneik hastalarda cihaz otomatik olarak solunum desteğini başlatır. ◦

Bu mod yarı spontan, yarı zorunlu bir yapıdadır.

BiPAP (T) – Zaman Ayarlı Mod

Cihaz, spesifik zaman aralıklarıyla inspiratuar basınç (IPAP) başlatır; hastanın solunum eforuna bağlı değildir.

Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV; Proportional Assist Ventilation)

BiPAP’ta her nefeste önceden ayarlanmış sabit bir destek verilirken bu modda cihaz, hastanın inspiratuar eforuna orantılı olarak daha fazla IPAP üretir ve hasta ile senkronize ventilasyon desteği sağlar. Hastanın o anki solunum ihtiyacına göre dinamik destek sunar. Solunum kas gücü azalmış, eforla soluyabilen ama destek isteyen hastalar için uygundur. Bu modda özellikle nöromüsküler hastalıklarda, cihazla hasta senkronizasyonu çok iyidir.

AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support)

AVAPS, noninvaziv ve bazı cihazlarda invaziv olarak da uygulanabilen, hacim garantili basınç destekli bir ventilasyon modudur. Bu modda, hedeflenen tidal volüm (genellikle 6–8 mL/kg) önceden belirlenir ve cihaz bu hacmi sağlamak için inspiratuvar basıncı (IPAP) otomatik olarak ayarlar. Ekspiratuvar basınç (EPAP) sabit kalırken, IPAP hastanın solunum eforuna göre dinamik olarak değişir. Böylece her nefeste sabit bir tidal volüm sağlanırken, uygulanan basınç ihtiyaca göre ayarlanır. AVAPS, hem hasta konforunu artırır hem de ventilasyon desteğini fizyolojik gereksinimlere daha uygun hale getirir. Bununla birlikte, hasta ile iyi bir senkronizasyon sağlar ve hacim garantisi sunar. AVAPS’ın etkinliği için hastanın spontan solunumunun olması gerekir. Bu nedenle nöromüsküler hastalıklar, obezite hipoventilasyon sendromu, ALS gibi kronik hiperkapnik solunum yetmezliği tablolarında tercih edilir. Ancak, IPAP ayarlamaları birkaç dakika içinde gerçekleştiğinden, AVAPS akut durumlarda hızlı müdahale gerektiren solunum yetmezliği için uygun değildir. Ani ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda kullanımı önerilmez.

2.5. NIPBV Başlangıç Ayarları

Başlangıçta genellikle pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) 5 cmH₂O, basınç desteği (PS) 12–15 cmH₂O düzeyinde ayarlanmalıdır. •

CPAP için genellikle 5–15 cmH₂O arasında başlangıç ayarı tercih edilir.

•

BiPAP için önerilen başlangıç ayarları; IPAP: 8–10 cmH₂O, EPAP: 3–5 cmH₂O olup bu ayarlar "spontan mod" kapsamında uygulanır.

Tepe hava yolu basıncı 15 cmH₂O'nun üzerine çıktığında dikkatli olunmalıdır, çünkü bu durum intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltabilir; bu da barotravma riskini yükseltir, ön/ard yükte azalmaya ve kalp debisinde düşüşe neden olabilir. Hava kaçağının varlığı durumunda, cihazın etkinliğini artırmak ve hasta konforunu sağlamak amacıyla inspirasyon süresi sınırlandırılabilir ya da orantılı yardımlı ventilasyon (PAV) gibi alternatif modlara geçiş yapılabilir. PAV, hastanın inspiratuar eforuna duyarlı olarak çalışan bir moddur; hasta ne kadar solunum çabası gösterirse, cihaz da o oranda daha yüksek basınç desteği (IPAP) sağlar. Bu sayede ventilasyon, hastanın fizyolojik ihtiyacına senkronize şekilde uyum sağlar. PAV, sabit basınçla çalışan CPAP ve BiPAP gibi klasik modlara kıyasla hava kaçağını daha iyi tolere eder ve özellikle hasta-ventilatör uyumunu artırma açısından avantaj sağlar.

Tablo: CPAP, BiPAP ve AVAPS

Özellik / Mod	CPAP	BiPAP	AVAPS
Tam Açılımı	Continuous Positive Airway Pressure	Bilevel Positive Airway Pressure	Average Volume Assured Pressure Support
Kullanım Tipi	Noninvaziv	Noninvaziv	Noninvaziv (hazır cihazlarla invaziv destek de mümkün)
Basınç Desteği	Tek seviyeli sabit basınç (PEEP)	2 seviyeli basınç: IPAP ve EPAP	IPAP otomatik ayarlanır (hacim garantili), EPAP sabit
Tidal Volüm Kontrolü	Yok	Yok	Hedef tidal volüm belirtilir (ör. 6–8 mL/kg)
IPAP Seviyesi	Sabit (yok aslında, çünkü sadece PEEP var)	Sabit (elle belirlenir)	Dinamik olarak değişir (belirlenen aralıkta)
EPAP / PEEP Seviyesi	Sabit	Sabit	Sabit
Hasta Tipi	Tip 1 solunum yetmezliği (hipoksemik)	Hiperkapnik solunum yetmezliği, OSAS, KY	Nöromusküler hastalıklar, obezite hipoventilasyonu, ALS vb.
Solunum Eforu	Olmalı	Olmalı	Olmalı (spontan solunumu destekler)
Avantajı	Basit, etkili, oksijenasyonu artırır	Hem oksijenasyon hem ventilasyon desteği	Hem hacim garantisi hem konfor sağlar
Sedasyon Gerektirimi	Gerekmez	Gerekmez	Gerekmez
Kısıtlı Durumlar	Hiperkapniyi iyi tolere etmez	Hedef tidal volüm garantisi yok	Akut durumda yavaş ayarlanır, ani ventilasyon ihtiyacına uygun değil

3. İnvaziv Mekanik Ventilasyon (IMV)

İnvaziv mekanik ventilasyon (İMV) için başlıca endikasyonlar: •

Ciddi solunum yetmezliği

•

NIPBV’a yanıt vermeyen bilinç değişimine neden olan hiperkapnik solunum yetmezliği

•

Hipoksemik hastalarda şok gelişimi, takipne ve artan solunum eforu nedeniyle solunum kasları hızla yorulabilir.

Tedaviye dirençli hipokarbi, asidoz ve apne varlığında da mekanik ventilasyon gereklidir. Ayrıca, ciddi solunum sıkıntısı bulguları (bilinç kaybı, belirgin takipne, paradoksal solunum paterni, dispne) olan hastalarda da entübasyon düşünülmelidir. Bu hasta grubunda, özellikle entübasyon sonrası kardiyak arrest riski artmış olabilir.

3.1. İMV’nin Temel Amaçları

•

Düşük akciğer basıncı sağlamak,

•

Uygun PEEP uygulamalarıyla alveol stabilitesini artırmak,

•

Hipoksiyi düzeltmek (SaO₂ > %90, PaO₂ > 60 mmHg olacak şekilde)

•

Solunumsal asidozu düzeltmek,

•

Solunum kaslarının yorgunluğunu azaltmak ve sistemik ya da miyokardiyal oksijen tüketimini düşürmek,

•

Atelektazi gelişimini engellemek veya mevcut atelektazileri gidermek,

•

Akciğer kompliyansını artırmak ve toraks duvarını stabilize etmek,

•

Sedasyon veya nöromüsküler blokaj uygulanması gereken durumlarda güvenli ortam sağlamak,

•

İntrakraniyal basıncı azaltmak.

3.2. İMV Bakım Önerileri

İnvaziv mekanik ventilasyon (İMV) uygulanan hastalarda yatak başı en az 30 dereceye yükseltilmeli, aspirasyon riskini azaltmak için orogastrik tüp yerleştirilmeli ve ventilatör ilişkili pnömoniyi önlemek amacıyla her 2 saatte bir klorheksidin ile ağız bakımı yapılmalıdır. Aynı zamanda stres ülseri profilaksisi için proton pompa inhibitörleri (PPI) uygulanmalı ve venöz tromboemboliyi önlemek için uygun farmakolojik profilaksi düşünülmelidir.

3.3. İMV Modları

İMV’de modlar solunum desteğini başlatma şekline göre ve inspirasyonun sonlanma şekline göre iki grupta sınıflandırılır.

Solunum Desteğini Başlatma Şekline Göre Modlar

•

Zorunlu Modlar

▪

CMV

▪

PCV

▪

PRVC

◦

Solunum eforuna hastanın katkısı yoktur. Tüm işi mekanik ventilatör yapar.

•

Asist Modlar:

▪

A/C ve SIMV

▪

BiPAP (S/T) – Spontan/Zamanlı Mod

◦

Spontan solunum varsa ona destek sağlanır:

•

Spontan modlar

▪

PSV

▪

CPAP

▪

BiPAP (S) – Spontan Mod

▪

APRV

◦

Spontan solunum yoksa destek vermez. Spontan solunuma basınç desteği verir.

•

Dipnot

◦

Bu üçlü ayrım (zorunlu – asist – spontan), hastanın solunuma katılım derecesine göre yapılır. Pratikte kullanılan ventilatör modlarının çoğu bu kategorilerin bir kombinasyonu olabilir (örneğin SIMV + PS = yarı asist / yarı spontan yapıdadır)

İnspirasyonun Sonlanma Şekline Göre Modlar

•

Hacim döngülü:

◦

CMV

◦

A/C ve SIMV

•

Zaman döngülü:

◦

PCV

◦

İntermittant Mandatory Ventilasyon

•

Akım döngülü:

◦

PSV

İnvaziv mekanik ventilatör kullanırken mod seçimi iki soru ile belirlenir:

•

Hastanın solunumlarını baskılayıp tüm işi ventilatör mü yapsın?

•

Hastanın solunumlarına izin verip ventilatör bu solunumları mı desteklesin?

Aşağıda bu soruları cevapladıktan sonra seçilecek sık kullanılan imv modlarından bahsedilecektir.

Zorunlu Ventilasyon Modları

Sürekli Zorunlu Ventilasyon/Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

CMV hastanın spontan solunumuna izin verilmediği tam kontrollü bir mekanik ventilasyon modudur. Bu modda ventilatör, belirli aralıklarla solunumu başlatır ve sonlandırır; hasta hiçbir şekilde soluk alamaz. Bu nedenle, genellikle derin sedasyon ve/veya paralizi gereklidir. Hastanın solunum eforu tamamen ortadan kalktığı için acil serviste sık tercih edilmez. Ventilatörün inspirasyonu başlatıp sonlandırdığı bu mod, iki şekilde uygulanabilir: Basınç kontrollü (PCV) veya hacim kontrollü (VCV). Basınç kontrollü ventilasyonda, ayarlanan inspiratuar basınca kadar hava verilir. Bu yöntemde dikkat edilmesi gereken hususlardan biri, özellikle intrakraniyal basınç riski taşıyan hastalarda inspiratuar basıncın 20 cm H₂O’yu aşmamasıdır. Öte yandan, ağır hipoksemisi olan ARDS hastalarında, oksijenlenmeyi sağlamak için basınç 13–14 cm H₂O’ya kadar artırılabilir. VCV modunda ise, belirlenen tidal volüm sabit tutulur ve bu hacim ventilatör tarafından hastaya verilir. Ayrıca, IRV (Inverse Ratio Ventilation), yani ters oranlı ventilasyon da uygulanabilir. IRV mekanik ventilasyonda inspirasyon süresinin ekspirasyon süresinden uzun tutulduğu özel bir ventilasyon modudur. Hem volüm hem basınç kontrollü olarak gerçekleştirilebilir. IRV, özellikle ciddi hipoksemi vakalarında (Örn: ARDS) oksijenlenmeyi artırmak amacıyla başvurulan ileri düzey bir tekniktir. IRV’de: •

Uzun inspirasyon süresi ile;

◦

Ortalama havayolu basıncı (mean airway pressure) artırılır → alveoller daha uzun açık kalır → recruitment sağlanır → oksijenasyon artar.

◦

Hava hapsi (air trapping) ve barotravma riski artar.

▪

Ekspirasyon süresi kısaldığı için hastanın akciğerleri tam boşalamayabilir. Bunun sonucunda intratorasik basınç artar, venöz dönüş ve kardiyak output azalabilir.

Pressure Regulated Volume Control/Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC)

PRVC (Pressure Regulated Volume Control), modern ventilatörlerde sıkça kullanılan, hem basınç hem de volüm kontrollü özellikler taşıyan hibrit bir moddur. PRVC, genellikle entübe hastalarda kontrollü mekanik ventilasyon gereken durumlarda tercih edilir. Bu modda, hedeflenen tidal volüm ventilatöre girilir ve cihaz, bu hedef volümü en düşük ve güvenli inspiratuar basınçla sağlamaya çalışır. Her solukta hastanın akciğer kompliyansı ve hava yolu direnci ölçülür, bir sonraki nefeste basınç otomatik olarak bu değerlere göre ayarlanır. Böylece hem hacim garanti altına alınır hem de akciğerin zarar görme riski azaltılır. Özellikle ARDS gibi kompliyansı değişken olan hastalarda yararlıdır. Spontan mod değildir; temel olarak cihazın zamanlama ve kontrolünde zorunlu (mandatory) nefesler sunar. Ancak bazı cihazlarda hasta tetiklemeli nefeslere de izin verebilir, bu da onu asist/kontrol benzeri bir yapıya yaklaştırır. PRVC, volüm hedefli ama basınç sınırlı bir mod arayan acil tıp uzmanları için kullanılabilir bir seçenektir.

Asist Modlar

Mekanik ventilasyon desteği, hastanın spontan solunumu varsa onunla birlikte, yoksa zaman döngülü olarak verilir.

Asist Ventilasyon (AV)

Bu modda hastanın her solunum çabası ventilatör tarafından desteklenir. Ventilatör hastaya zamanında ve senkronize bir şekilde yanıt verir.

Asist-Kontrol Ventilasyon (A/CV)

Bu modda, hasta spontan olarak solunum başlatabilir ve hastanın spontan solunumu var ise her solunum çabası ventilatör tarafından tamamen desteklenir. Hastanın solunum çabası olmasa bile cihaz ayarlanan solunum sayısında nefes verir. Ayrıca bu mod hastanın ayarlanan solunum sayısı/dk üzerindeki spontan solunumlarının hepsini destekler. A/CV Klinik Örnek: •Örneğin, solunum sayısı 15/dk olarak ayarlandığında, ventilatör her 4 saniyede bir destekli solunum sunar. Eğer hasta belirlenen sürede spontan soluk almazsa, cihaz tetikleyerek solunumu kendisi başlatır. Hastanın spontan başlattığı 16. ve sonraki solukları makine tarafından desteklenir. (A/CV modda bu ek solunumlar desteklenirken SIMV modda desteklenmez.) Bu mod hem volüm (V/ACV) hem de basınç (ACV/P) kontrollü olarak ayarlanabilir. Basınca göre ventilasyon yapılıyorsa, tidal volüm basınca bağlı değişebilir.

İntermittent Zorunlu Ventilasyon (IMV)

IMV, önceden ayarlanan dakika soluk sayısına göre, belirli zaman aralıklarında makine tarafından zorunlu soluklar verilirken, bu aralıklar dışında hastanın spontan olarak nefes almasına izin verir. Yani hem desteklenmiş hem de serbest solunum birlikte gerçekleşir. SIMV’den farkı, ayarlanın solunum sayısının, hastanın solunum eforundan bağımsız ve asenkron olarak belirli aralıklarla verilmesidir. IMV artık modern ventilatörlerde yerini SIMV’ye bırakmıştır.

Senkronize İntermittent Zorunlu Ventilasyon (SIMV)

SIMV modu, hastaların spontan solunumuna izin veren, önceden ayarlanan dakika soluk sayısına göre verilen solukların hastanın inspirasyon çabası ile senkronize edildiği bir moddur. Yani ventilatör “hastayla birlikte” çalışır. Ayarlanan zorunlu soluk sayısı/dk üzerindeki hastanın spontan solunumları bu modda desteklenmez. (A/CV modda desteklenir.) Bu yönüyle SIMV, hem destekleyici hem de daha serbest solunuma izin veren geçiş modudur. Cihaz ile ayarlanan soluk/dk hızı sıfıra ne kadar yakın ise spontan solunuma o kadar fazla izin verilir. Kritik hastalarda bu mod kullanılırken, hastanın her bir spontan solunumunun yeterli tidal volümle sonuçlanmadığı ve kontrolsüz kalabileceği unutulmamalıdır. Spontan soluklara isteğe bağlı olarak basınç desteği (Pressure Support) eklenebilir → SIMV + PS. SIMV Klinik Örnek: •15 soluk/dk ayarlanmış bir SIMV modunda hasta 5 tane kendi spontan soluk alıyorsa, ventilatör 10 zorunlu soluk verir ve 5’ini hastanın çabasına göre destekler. Hastanın 16. ve sonraki solukları makine tarafından desteklenmez. Spontan solunumu olmayan ya da derin sedasyonda veya paralize hastalarda, SIMV'nin sağladığı kontrol, volüm ya da basınç hedefli klasik kontrol modlarına benzer. Ancak hastanın spontan solunumu başladığında, cihaz bu nefesleri algılar ve genellikle tidal volüm ya da basınç desteği uygular. Özellikle, hasta kendi nefesini başlattığında ventilatör bu solunumu destekleyecek şekilde devreye girer. SIMV modunda, desteksiz spontan soluklar yetersiz tidal volüm ile sonuçlanabilir, hasta iyi izlenmelidir. Çok düşük solunum hızı ayarlanırsa hasta yük altında kalabilir.

Tablo: SIMV Ayarları

Parametre	Açıklama
Frekans	Zorunlu verilecek dakika başı soluk sayısı
Tidal Volüm / Basınç	Hacim kontrollü ya da basınç kontrollü olabilir
PEEP	Alveol kollapsını önlemek için uygulanır
Basınç Desteği (opsiyonel)	Spontan soluklara destek sağlar

SIMV, hastanın spontan solunumunu teşvik eder, solunum kaslarını tembelleştirmez. Gerekli olduğunda destek sağlar ama hastanın çabasını da tanır. Spontan solunumu korur. Hastanın ventilatörle uyumunu artırır. Weaning (mekanik ventilasyondan ayırma) sürecinde sık tercih edilir.

Tablo: IMV – SIMV Farkı

Özellik	IMV	SIMV
Zorunlu soluklar	Belirli aralıklarla verilir (asenkron)	Spontan solunumla senkronize şekilde verilir
Spontan soluklar	Serbest ama desteklenemez	Serbest, desteklenebilir (örneğin basınç desteği)
Kullanım sıklığı	Artık nadiren kullanılır	Günümüzde yaygın olarak kullanılan mod

Genel Bilgi:

A/C tüm solukları desteklerken, SIMV yalnızca belirlenen sayıda destekli soluk sağlar. Uyanıklık düzeyine yakın hastalarda veya ekstübasyon öncesi değerlendirmelerde SIMV daha uygun bir moddur. ARDS gibi hipoksemik durumlarda yüksek basınç ihtiyacı doğabileceği için hemodinami dikkatli izlenmelidir. Bu modlar acil ventilasyon pratiğinde hastanın durumu, solunum çabası ve ventilatörle uyumu dikkate alınarak seçilmelidir.

Spontan Modlar

Spontan modda hasta tüm solunumu kendisi başlatır ve sürdürür. Ventilatör yalnızca bu başlatılmış olan soluklara destek sağlar. Bu mod spontan soluyan ve ekstübasyon aşamasındaki hastalarda kullanılır.

CPAP

Yukarıda NIPBV kısmında bahsedilmiştir.

BİPAP Spontan

Yukarıda NIPBV kısmında bahsedilmiştir.

APRV (Airway Pressure Release Ventilation)

APRV, akciğerleri yüksek bir basınçta tutarak alveolleri açık (rekrüte) tutmayı hedefleyen, biphasic CPAP benzeri, ancak spontan solunuma izin veren invaziv mekanik ventilasyon modudur. Ancak bazı ileri ventilatörlerde noninvaziv versiyonları (NIV-APRV) desteklenebilir. Eğer hasta spontan soluyamıyorsa, APRV çok tercih edilmez. ARDS ve weaning sürecindeki hastalarda tercih edilebilir.

Basınç destekli ventilasyon (PSV-pressure support ventilation)

PSV (Pressure Support Ventilation), tamamen hastanın spontan solunumuna bağlı olan ve her inspirasyonun ventilatör tarafından basınçla desteklendiği bir mekanik ventilasyon modudur. İnspirasyon boyunca hava yoluna sabit bir basınç uygulanır ve belirlenen akım eşiğine ulaşıldığında destek sonlanır. Bu destek oksijenasyonu artırırken, karbondioksit atılımını da kolaylaştırır. Bu özellikleriyle PSV, özellikle ekstübasyona hazırlık döneminde (weaning) primer olarak tercih edilir. Klinik pratikte weaning aşamasında CPAP + PSV kombinasyonu sıkça kullanılmaktadır. Tetikleme hassasiyeti ayarlanabilir: •

Basınç tetiklemesi:

◦

genellikle -0,5 ila -1,5 cm H₂O

•

Akım tetiklemesi:

◦

1–3 L/dk aralığında ayarlanabilir.

Hastanın çabası, belirlenen bu eşik değerini geçtiğinde ventilatör destek sağlar. Başlangıçta PEEP ve PS değerleri genellikle 1–1 olarak başlatılır. Takiben bu değerler hastanın klinik durumuna göre kademeli olarak artırılabilir (örneğin 2–2, 3–3 vb.). PEEP + PS toplamı bazı olgularda 18–20 cm H₂O’ya kadar çıkarılabilir. Ancak bu artış sırasında tepe basıncı (Ppeak) 30 cm H₂O’yu geçmemelidir, çünkü daha yüksek değerler akciğer hasarı riskini artırır. KOAH alevlenmeleri gibi durumlarda, PSV basınçları daha düşük (örneğin 1–1) başlatılarak hastanın hava hapsi riski azaltılır. İhtiyaca göre 6–6, 12–6 gibi ayarlamalar yapılabilir.

Tablo: PSV Ayarları

Parametre	Açıklama
PS (Basınç Desteği)	Genellikle 5–15 cmH₂O aralığında ayarlanır
PEEP	5–8 cmH₂O gibi düşük değerlerde verilir
Trigger	Hastanın çabasına duyarlı olmalı
Akım döngüsü	İnspirasyonun sona erdiği noktadır