1. Nedir?
1.1. İleri Kardiyak Yaşam Desteği ve Tıbbi Terminoloji
•
CPR=KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon)
◦Göğüs kompresyonu ve ventilasyonun teknik uygulama becerilerini (örneğin kompresyon derinliği, hızı ve oranı gibi performans ölçütlerini) ifade etmektedir.•Resüsitasyon terimi, daha geniş bir yelpazeyi kapsayan beceri ve müdahalelerin tümünü tanımlamak için kullanılan genel bir kavramdır.•“Bystander (olaya tanık olan kişi)” terimi, olay yerinde tesadüfen bulunan ve yardım eden kişileri ifade eder.•“First responder (ilk müdahaleci)” terimi ise, ek eğitim almış ve kardiyak arrest olayına yönlendirilerek müdahaleye çağrılan kişileri tanımlar.•“Healthcare professional (HCP)” ifadesi, hastane öncesi veya hastane içi sağlık hizmetlerinde görev yapan profesyonelleri kapsar.•“Layperson (sağlık çalışanı olmayan kişi)” ise sağlık sektöründe çalışmayan bireyleri tanımlar.Temel Yaşam Desteği ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği
Temel Yaşam Desteği (Basic Life Support – BLS); kardiyak arrestin erken fark edilmesi, yaşam zincirinin hızlı şekilde başlatılması, yüksek kaliteli göğüs kompresyonlarının uygulanması, etkili ventilasyon sağlanması ve otomatik eksternal defibrilatörün (AED) mümkün olan en erken dönemde kullanılması basamaklarını kapsar. Koruyucu ekipman ve OED dışında tıbbi ekipman ve medikal ilaç kullanılmaz.İleri kardiyak yaşam desteği (İKYD) arrest hastaların yönetiminde kullanılan, kanıta dayalı bir dizi klinik müdahaledir. İleri hava yolu yönetimi, manuel defibrilasyon, ileri monitörizasyon, ilaç tedavileri ve arrest sonrası bakım gibi daha kapsamlı resüsitasyon uygulamaları İleri Yaşam Desteği (Advanced Life Support – ALS) olarak tanımlanır. TYD primer bakıyı içeririken, İKYD ek olarak sekonder bakıyı içerir.•A - Hava yolu: İleri hava yolu ekipmanı kullanılır.•B - Solunum: Balon mask valf (BMV) veya mekanik ventilasyon ile oksijen•C - Dolaşım: Defibrilasyon, kardiyak monitörizasyon, periferik veya santral intravenöz/intraosseöz yol, •D - Geri döndürülebilir nedenler araştırılır ve tedavi edilir•E - Postresüsitatif bakım: Hedeflenmiş ısı, glisemik kontrol, perkütan koroner girişim Amaç; hızlı tanı, etkili müdahale ve multidisipliner ekip çalışmasıyla hastanın sağkalımını artırmaktır. İKYD genellikle hastane içinde yapılır.1.2. Arrest Tanımı
▪Agonal solunum, kardiyak arrest geçiren vakaların yaklaşık %50’sinde gözlenen anormal bir solunum paternidir. Agonal solunum, genellikle kardiyak arrestin ilk dakikalarında görülür.▫Hastalar bu dönemde tamamen apneik değildir fakat yaşamsal solunumdan çok uzakta, beyin sapına ait refleksif, düzensiz ve yetersiz solunum hareketleri yaparlar. Bu solunum tipi, beyin fonksiyonunun hâlâ var olduğuna işaret eder ve daha iyi klinik sonuçlarla ilişkilidir. ▫Bu solunum hareketleri hastanın “yaşadığı” şeklinde algılandığı için, tanıklı kardiyak arrestlerde CPR başlatılmasında gecikme yaşanabilir.•Bu yüzden agonal solunumun kalp durması belirtisi olarak kabul edildiği unutulmamalıdır.▪Halk arasında agonal solunumu tanımlamak için kullanılan yaygın terimler şunlardır:▫Gasping → boğulur gibi soluma, kesik kesik hava çekme▫Barely or occasionally breathing → çok az ya da ara sıra soluma▫Moaning → inleme Sighing → iç çekme Noisy → gürültülü solunum▫Groaning → homurtu sesiyle soluma▫Snorting → burundan hırıltılı soluma▫Heavy or laboured breathing. → derin, yavaş, zahmetli ve zorlayıcı solunum▪Pratikte: Bu tarz solunum gözlüyorsanız ve hasta yanıtsızsa, “yaşıyor” diye beklemeyin — hemen CPR'a başlayın.Ayrıca kardiyak arrestin başlangıcında hastalarda kısa süreli nöbet benzeri hareketler görülebilir. Bu hareketler durduktan sonra, hastanın solunumunu yeniden değerlendirilmeli, bilinçsiz ve solunumu yok ya da anormal ise hemen CPR başlatılmalıdır. Bu nöbet benzeri aktivitenin sebenin ventriküler fibrilasyon olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Sağlık profesyoneli olan kurtarıcılar için arrest hastanın tanınmasında solunuma ek olarak nabzın kontrol edilmesi vardır. Dolaşım kontrolü için hastanın nabzına bakılır ve bu süre 10 saniyeyi geçmemelidir. Nabız kontrolünde kararsız kalınırsa nabız yok olarak kabul edilir, çünkü kararsız kalınan nabız hemodinamik olarak zaten hastaya yetmiyordur.•
Nabız kontrol bölgeleri:
◦Karotis Bölgesi▪Trakea üzerine 2 parmak yerleştirilir ve parmakları trakea ile SCM arasındaki oluğa kaydırarak nabız bulunur.◦Femoral Bölge ▪İnguinal ligamentin hemen altında SİAS ile pubik tüberkül ortasına iki parmak yerleştirilerek nabız bulunur.
Arresti hızlı tanımak ve acil yanıt sistemini aktive etmek (112’nin aranması)
•Hemen yüksek kaliteli KPR’a başlamak
•Ölümcül şoklanabilir ritimleri tanıyıp hızlı defibrile etmek
•Erken dönemde ileri yaşam desteği sağlanması
•Kardiyak arrest sonrası bakım
•İyileşme
Erken tanıma ve önleme,
•Acil yanıt sisteminin aktivasyonu (Mavi kod aktivasyonu 2222)
•Yüksek Kaliteli KPR,
•Defibrilasyon,
•Kardiyak arrest sonrası bakım,
•İyileşme
1.3. Erişkin İleri Yaşam Desteği için En Önemli 10 Çıkarım (2025 AHA)
-
Klinik stabilitenin hızlı bir değerlendirilmesi, uygun ileri yaşam desteği (ALS) tedavisini yönlendirmek için esastır; bu kılavuzlar, kötü organ perfüzyonunun instabilite olarak nasıl ortaya çıktığını daha ayrıntılı biçimde açıklamaktadır.
-
Atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter’ın kardiyoversiyonunda daha düşük ayarlara kıyasla daha yüksek ilk şok enerjileri (≥200 J) tercih edilmelidir.
-
Güncellenmiş resüsitasyonu sonlandırma (TOR) kılavuzları; kural uygulamasının acil tıp hizmetlerinin (EMS) uygulama kapsamına (temel yaşam desteği [BLS], ALS veya evrensel TOR kuralı [UTOR]) göre yapılmasını vurgular ve son-tidal karbondioksitin (ETCO₂) tek başına resüsitatif çabaları sonlandırmak için kullanılmaması gerektiğini belirtir.
-
Şok-dirençli ventriküler fibrilasyonda (VF) vektör değişimi (VC) ve çift ardışık defibrilasyonun (DSD) yararlılığı kanıtlanmamıştır; ancak bu tekniklerin, hasta uygunluğunun ve şok iletimini optimize edecek yeni teknolojilerin daha ileri araştırılması gereklidir.
-
Baş-yukarı kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) kullanımı, uygun katılımcı korumalarının sağlandığı titiz klinik araştırmalar dışında önerilmemektedir.
-
Daha iyi etkinliğe sahip modern eşdeğerleriyle yer değiştirmiş, güncelliğini yitirmiş veya olağanüstü uygulamalara ilişkin öneriler (örneğin, arrest sırasında yerinde bulunan endotrakeal tüp yoluyla ilaç verilmesi) kaldırılmıştır.
-
Kardiyak arrest sırasında deneyimli profesyoneller tarafından yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanımı, resüsitatif çabaları (yani CPR’yi) kesintiye uğratmadan yapılabiliyorsa, geri döndürülebilir nedenlerin tanısı için düşünülebilir.
-
Polimorfik ventriküler taşikardi her zaman instabildir ve derhal defibrilasyonla tedavi edilmelidir; çünkü şok uygulamasındaki gecikmeler sonuçları kötüleştirir.
-
Kardiyak arrest sırasında ilaç uygulaması için intravenöz (IV) damar yolu birinci basamak tercihtir; ancak IV erişim mümkün değilse veya gecikiyorsa intraosseöz (IO) erişim makul bir alternatiftir.
-
Aritmiler hem klinik instabilitenin nedeni hem de bir yansıması olabilir. Bu instabilitenin yakın nedeninin değerlendirilmesi, bu kılavuzların en yerinde kullanımını yönlendirecektir.
2. Epidemiyoloji
3. Etiyoloji
4. Patofizyoloji
Kalp Pompa Teorisi:
Bu teori, kalbin sternum ve omurga arasında sıkıştırılmasıyla ventriküler boşluklarda basınç artışı meydana geldiğini öne sürmektedir. Bu basınç artışı, mitral ve triküspit kapakların kapanmasına yol açar ve kanın aorta ile pulmoner arterlere yönlendirilmesini sağlar.
Toraks Pompa Teorisi:
Bu teoriye göre, göğüs kafesine uygulanan kompresyonlar torasik boşlukta genel bir basınç artışı oluşturarak intratorasik ve ekstratorasik arterler arasında bir basınç gradyanı yaratır. Bu basınç farkı, kanın dolaşımda ilerlemesini destekler.
Abdominal Pompa Teorisi:
Bu teori iki bileşenden oluşmaktadır: arteriyel ve venöz. Arteriyel bileşende, abdominal bölgeye yapılan kompresyonlar arteriyel basıncı artırır ve kanı abdominal aorta boyunca kapalı aort kapağına doğru iter. Venöz bileşende ise, artan karın içi basınç nedeniyle kan inferior vena cava yoluyla kalbe geri döner. Bu mekanizmalar, sistemik dolaşımın devamlılığına katkıda bulunur.
5. Acil Yönetim
5.1. İKYD Algoritmaları
5.2. Kardiyopulmoner Resüsitasyon (CPR) basamakları ve Özellikleri
Hastane içinde tanıklı arrest hastalarında göğüs kompresyonuna ve soluk verme döngüsüne eş zamanlı acil olarak başlanırken 112 ekipleri tarafından getirilen arrest hastalarda göğüs kompresyonu ve solunum döngüsü zaten yapılıyordur ve hasta bu şekilde devir alınır.
•Hastane içinde İKYD bir ekip işidir. ◦Yeterli sayıda personel varsa hastanın kıyafetleri üzerindeyse kıyafetleri (mümkünse kesilerek) çıkarılmalı, monitörize edimeli, defibrilatöre bağlanmalıdır.
◦Bir kişiye not alması, bir kişiye periferik venöz erişim sağlaması ve adrenalin hazırlanması söylenmelidir.
◦Hızlıca kan gazı ve diğer acil laboratuvar parametreleri çalışılmalıdır.
CPR=KPR (Kardiyopulmoner Resüsitasyon)
•Göğüs kompresyonu ve ventilasyonun teknik uygulama becerilerini (örneğin kompresyon derinliği, hızı ve oranı gibi performans ölçütlerini) ifade etmektedir. •Ortamın güvenliği sağlanıp acil yanıt sistemi aktive edildikten sonra arrest olan hastaya hızlıca KPR başlanır. ▪KPR Yapılan Yüzey ve KPR Pozisyonu
▫KPR en etkili sert bir yüzeyde supin pozisyonda yapılması önerilir. •Ancak kişi yumuşak bir zemindeyse (örneğin yatak), yere taşımaya çalışma. CPR’a bulunduğu yerde başla ve gerekiyorsa yumuşak zemini telafi etmek için daha derin kompresyonlar uygula. •Hastane ortamında, eğer kullanılan yatakta “CPR modu” (yatak sertliğini artıran özellik) bulunuyorsa, CPR sırasında bu modun etkinleştirilmesi önerilir. •Hastayı yataktan zemine taşımak önerilmez, çünkü bu işlem ilk kompresyona başlanma süresini uzatır ve kurtarıcı için yaralanma riskini artırır. Ayrıca ERC, sırt tahtası (backboard) kullanımını desteklememektedir. •Yüzüstü (prone) pozisyonda kardiyak arrest gelişen yetişkin hastalarda, hastayı sırtüstü (supin) pozisyona çevirmek mümkünse, göğüs kompresyonlarına başlamadan önce çevirmek makuldür. Eğer güvenli biçimde çevrilemiyorsa, CPR yüzüstü pozisyonda yapılabilir. ▫Head-up CPR •Baş yukarı (head-up) KPR, nörolojik açıdan elverişli sonlanımı iyileştirmek hedefiyle serebral perfüzyon basıncını artırmak amacıyla geleneksel supin KPR’yi desteklemeyi amaçlar. •Baş yukarı KPR; mekanik göğüs kompresyonları, bir empedans eşik cihazı ve kompresyonlar sırasında baş ve toraksın sıralı elevasyonunu kontrol eden otomatik bir cihazın uygulanmasını birleştiren bir bakım paketi olarak incelenmiştir. (2025 AHA) •Head-up CPR’nin tek başına, standart CPR’ye üstün olduğuna dair bir kanıt bulunmamıştır. Bu nedenle ERC, CPR paketi bileşenlerinden bağımsız olarak head-up CPR’nin rutin kullanımını önermemektedir. •. ▫Tek kurtarıcılar için, erişkin kardiyak arrestte hastanın “baş üzerinden (over-the-head)” pozisyonundan kompresyon uygulanması düşünülebilir. (2025 AHA) •KPR adımlarının Sıralaması
◦KPR adımlarının tek kurtarıcı için önerilen sıralaması C-A-B (göğüs kompresyonları, hava yolu, solunum) şeklindedir.
▪ILCOR’un tedavi önerisine paralel olarak, ERC, kompresyonla başlanan (compression-first) CPR yaklaşımını önermektedir. ▪Çağrı merkezi görevlisi, arayanın CPR yapmayı bilmediğini varsaymalı ve yalnızca göğüs kompresyonuna yönelik talimatlar sağlamalıdır. •KPR'de Ellerin konumu
▪Kurtarıcılar göğüs kompresyonlarını hastanın gövdesi kurtarıcının dizleri hizasında olacak şekilde yapmalıdır. ▪Sternum alt yarısına, göğsün tam ortasına (sternum ile 2 meme başının ortasının kesiştiği yere) bir elin ayası koy. (2025 ERC) ▫ Yetişkin bir hastada göğüs kompresyonu uygulanırken, kurtarıcı bir elinin topuğunu sternumun alt yarısı–alt üçte biri arasındaki merkez bölgeye yerleştirmeli, diğer elinin topuğunu bunun üzerine koyarak ellerini üst üste getirmelidir. (2025 AHA) ▪Diğer elinin avuç içini birinci elinin üzerine koy. Parmaklarını birbirine kenetle, böylece basınç kaburgalara değil sternuma uygulanır. ▫Göğüs kompresyonu yaparken baskın (dominant) ellerin sternum üzerine yerleştirmesi düşünülmelidir. ▪Kollarını düz tut ve omuzlarını hastanın göğsünün tam üzerine hizala. ▪Eğer kıyafetler nedeniyle sternum net seçilemiyorsa, doğru anatomik bölgeyi belirlemek için kıyafetleri açmak veya kaldırmak uygundur. •KPR Döngüsü
◦Bir KPR döngüsü 2 dakika veya bir siklustan oluşur. ▪Eğer olay yerindeki tanıklar (bystanders) eğitimli, fiziksel olarak uygun ve gönüllü ise, ▫Bir siklus ise 30 kardiyak bası ve 2 kurtarıcı soluk olacak şekildedir. •Kardiyak arrest vakalarında kurtarıcı ağızdan ağıza solunum yapmak istemiyorsa sadece kardiyak bası da uygulayabilir.
▪Eğer kişi eğitimli değilse, ventilasyon yapamıyorsa veya yapmak istemiyorsa, ▫yalnızca sürekli göğüs kompresyonu (Continuous Chest Compressions – CCC) uygulamalıdır. ◦Değişim ▪Kardiyak bası yapan kişi iki dakikada bir veya 5 siklus sonrası, eğer yorulursa daha erken değişmelidir. ▪Her değişim esnasında nabız kontrolü yapılmalıdır ve otomatik eksternal defibrilatör getirilmiş ise ritim kontrolü yapılmalıdır. Bu kontroller esnasında kardiyak bası 10 saniyeden daha fazla geciktirilmemelidir. ▪Kaliteli CPR özellikleri:
▫Dakikada 100-120 bası yapılır.
•Doğru ritim için metronom kullanılabilir. Akıllı telefonlar için KPR eşlikçisi olarak kullanıma sunulan ritim uygulamaları da mevcuttur.
▫Her kompresyonda göğüs en az 5 cm, ancak 6 cm’den fazla olmayacak şekilde bastırılmalıdır.
▫Göğsün geri çekilmesine (recoil) izin verilmelidir.
▫Minimal ara, minimal kesinti ile yapılmalıdır. 10 saniyeden az ara verilmelidir.
•Göğüs kompresyonlarının yapılmadığı süreye “hands-off time”, kompresyonların CPR süreci içindeki oranına ise “chest compression fraction (CCF)” denir. Hands-off süresinin uzaması, CCF’nin azalmasına neden olur. • En az %60 göğüs kompresyon fraksiyonu (CCF) maküldür. (2025 AHA) ▫Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
▪Mekanik CPR uygulamaları, Temel Yaşam Desteği (BLS) kapsamının dışında olup, ERC 2025 İleri Yaşam Desteği (ALS) Kılavuzunda ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. ▫2025 AHA TYD önerileri • Erişkin kardiyak arrestte mekanik KPR cihazlarının rutin kullanımı önerilmez. •Erişkin kardiyak arrestte, sağlık profesyoneli için yüksek kaliteli manuel kompresyonların uygulanmasının zor veya tehlikeli olabileceği belirli ortamlarda, cihazın yerleştirilmesi ve çıkarılması sırasında KPR’ye verilen kesintiler kurtarıcılar tarafından sıkı biçimde sınırlandığı sürece, mekanik KPR cihazlarının kullanımı düşünülebilir.
Hava yolu açıklığını sağlama
◦
Manevra
▪Servikal travması yok ise baş geri-çene yukarı manevrası yapılır.
▪Servikal travma varsa veya şüpheli ise çene itme manevrası ile hava yolu açıklığı sağlanır.
▫Bu manevra, baş eğme-çene kaldırma tekniğine göre baş ve boyunda daha az hareket üretir. Çene itme ve hava yolu yardımcı cihazının yerleştirilmesiyle açık bir hava yolu elde etmek mümkün değilse, oksijenasyon ve ventilasyonun kritik önemi göz önüne alındığında, eğitimli kurtarıcılar baş eğme-çene kaldırma tekniğini kullanarak hava yolunu açmalıdır. ▪Tepkisiz bireyler, öncelikle orofarenks kaslarının tonusunu kaybetmesi nedeniyle dilin orofarenksin arkasına düşmesi nedeniyle hava yolu tıkanıklığı riski altındadır. Tedavi edilmeyen hava yolu tıkanıklığı hipoksi ve hiperkarbiye yol açabilir ve bu da kalp durmasına neden olabilir. Alternatif olarak, düzeltilmemiş hava yolu tıkanıklığı resüsitasyon çalışmalarını engelleyebilir. Bu manevraların amacı boynun ekstansiyonu ile hiyoid kemiğin öne gelmesiyle hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. ◦Hava yolu ekipmanı
▪ Airway hazır olunca oral airway takılır.Orofarenks ve nazofaringeal hava yolları gibi hava yolu yardımcıları, dil ve farinks arasında bir geçit oluşturarak hava yolu açıklığını artırabilir. ▫Airway hazır olunca oral airway takılır. ▫Ancak, bu ekipmanlar şüpheli yüz travması (nazofaringeal hava yolu) ve sağlam öğürme refleksi (orofaringeal hava yolu) durumunda kontrendikedir. ◦Krikoid bası öneriliyor mu?
▪2025 AHA: Krikoid basısının faydalı olduğu gösterilmemiştir ve balon-maske ventilasyonu sırasında trakeaya hava girişini engelleme potansiyeli vardır. Kardiyak arrestte krikoid basınının (cricoid pressure) rutin kullanımı önerilmez.Ventilasyon Verme Yöntemleri ve Uygulama
◦Eğitimli kurtarıcılarda 30 göğüs basısı ile birlikte 2 kurtarıcı soluk verilir. ▪Ventilasyon ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya, maskeyle veya balon-maske ile uygulanabilir. Hastane dışı ortamlarda en sık kullanılan yöntem ağızdan ağıza solunum verme yöntemidir. ◦İki kurtarıcı nefes vermek için yapılan kompresyon arası duraklama (hands-off time) 10 saniyeyi geçmemelidir. ▫Ağızdan ağıza solunum verme yöntemi
•Ağızdan ağıza solunum verme yönteminde burun kapatılır ve bir saniye soluk verilerek göğüs kafesinin görünür şekilde yükselmesi sağlanmalıdır. •Yeterli tidal hacim 8-10 mL/kg’dır ancak arrest durumunda 6-7 mL/kg da yeterli olabilir ve bu hacimlerde göğüs gözle görünür şekilde yükselir. Sonrasında pasif ekspirasyona izin verilir. Bu döngü iki kez tekrarlanır. •Hızlı veya aşırı güçlü nefeslerden kaçınılmalıdır, çünkü bu durum mide insuflasyonu ve aspirasyon riskini artırabilir. •Eğer göğüs yükselmiyorsa, hava yolu tıkanıklığı olasılığı düşünülmeli ve ERC 2025 İlk Yardım Kılavuzundaki algoritmaya göre değerlendirilmelidir. ▫Balon maske ventilasyon
•Kardiyak arrest sırasında hava yolu yönetimi genellikle balon-maske ventilasyonu (BMV) gibi temel bir strateji ile başlar. •Balon mask valf var ise her 6 sn’de 1 veya 8-10/dk kurtarıcı soluk vermelidir. •BVM oda havasında %60 oksijen verebilirken 12 L/dk oksijen kaynağı ile %90-95 oranında FiO2 sağlayabilir.
•Maske ventilasyonu sırasında aktif kompresyon nedeniyle yeterli tidal hacim sağlanamayabilir. •Kardiyak arrestteki erişkin için balon-maske cihazıyla ventilasyon verilirken, 1 kurtarıcının hava yolunu açmak ve maskeyi yüze sızdırmaz şekilde oturtmak için iki elini kullanması; ikinci bir kurtarıcının ise balonu sıkması makuldür. ▪İleri Hava Yolu Sağlama ve Sonrasında dk/solunum sayısı
▫Entübasyon, yalnızca göğüs kompresyonlarını kesintiye uğratmadan hızlı ve başarılı bir şekilde gerçekleştirilebileceği kesin ise uygulanmalıdır. •Bu konuda yapılan çalışmaların meta analizinde BVM, supraglottik hava yolu ve trakeal entübasyon arasında sağkalım ve nörolojik sonuçlar açısından fark bulunmamıştır. •İleri hava yolu yerleştirilmesi göğüs kompresyonlarını kesecekse, sağlık profesyonelleri erişkin hastada kardiyak arrest başlangıç KPR ve defibrilasyon girişimlerine yanıt vermeyene veya ROSC sağlanana kadar hava yolu yerleştirilmesini ertelemelidir. (2025 AHA) ▫Genel olarak, endotrakeal entübasyon, spontan dolaşımın geri dönmesinden (ROSC) sonrasına ertelenebilir. ▫Entübasyon sonrası dakikada 6 ila 8 senkronize olmayan %100 FİO2 ile ventilasyon önerilir. Tidal hacim yaklaşık 600 mL olacak şekilde, göğüs hareketini sağlayacak kontrollü bir ventilasyon yapılmalıdır. ◦Hiperventilasyon yapma!
▪Fazla ventilasyon (aşırı hacim ve/veya hız) intratorasik basıncı artırır, bu da venöz dönüşü, ventriküler dolumu ve atım hacmini azaltır.Serebral perfüzyonu olumsuz etkiler.Gastrik şişmeye neden olabilir, bu da regürjitasyon ve aspirasyon riskini artırır.
5.3. Kardiyak Ritim Analizi ve Defibrilasyon
Kardiyak bası ve kurtarıcı soluk uygularken mümkün olan en kısa sürede hasta defibrilatöre bağlanmalıdır.
◦Defibrilatör
▪Defibrilatör, ventriküler fibrilasyon ve nabızsız ventriküler taşikardi gibi şoklanabilir kardiyak arrest ritimlerini sonlandırmak amacıyla miyokarda yüksek enerjili, senkronize olmayan elektrik akımı veren cihazdır. ▫Bifazik veya monofazik dalga formu kullanan cihazlar vardır. Elde bulunuyorsa bifazik dalga formu kullanılan cihazlar tercih edilmelidir. ▫Ardışık (stacked) şoklar yerine tek şok stratejisi tercih edilmelidir. (2025 AHA) ▪Defibrilatör elektrot yerleşimi :
▫RA - KIRMIZI elektrot, sağ köprücük kemiğinin altına, sağ omuzun yakınına, kaburga kafesi çerçevesinin içine yerleştirilir.
▫LA - SARI elektrot, sol köprücük kemiğinin altına, sol omuzun yakınına, kaburga kafesi çerçevesinin içine yerleştirilir.
▫LL - YEŞİL elektrot, sol tarafta, pektoral kasların alt kenarı hizasında, sol kaburga kafesinin altına yerleştirilir.
◦Defibrilatör Pedleri
▪Pedlerin Boyutu •Erişkinlerde pedal/ped elektrot çapının 8 cm’den büyük olacak şekilde kullanılması uygundur. ▪Ped Yerleşimi
▫Pedlerin yerleşimi (ve bunun sonucunda oluşan şok “vektörü”) kalbi anatomik olarak kapsamalıdır. ▫Anterolateral Ped Yerleşimi •Genellikle anterolateral ped yerleşimi yapılır. Pedler resimdekine uygun şekilde yerleştirilir. (Apikal ped, V6 hizasında, orta aksiller hatta yerleştirilmelidir.)
•Bu yaklaşım •Daha az manuel pozisyonlama gerektirir → kurtarıcıda kas–iskelet yaralanma riskini azaltır. •Pedlerin yerleştirilmesi daha kısa sürer → göğüs kompresyonlarındaki kesintiler en aza iner. ▫Anterior–Posterior (Önden–Arkadan) Yerleşim (Alternatif Konum) •Anterior ped: Göğsün sol tarafında, Orta hat ile meme başı arasına yerleştirilir. Kadın hastalarda mümkün olduğunca meme dokusundan uzak tutulmalıdır. •Posterior ped: Hastanın sol skapulasının hemen altına, Omurga hattının soluna yerleştirilir. ▫Dirençli ventriküler fibrilasyon durumlarında ped yerleşimi
•anteroposterior ped yerleşimi denenebilir. ▫İmpante edilebilir kalp pili veya ICD'si olan hastalarda ped yerleşimi
•Pedler, cihazdan en az 8 cm uzağa yerleştirilmelidir veya alternatif bir ped pozisyonu tercih edilmelidir.
Kardiyak Ritim Analizi
•Hasta defibrilatöre bağlanıp ritim ve nabız kontrolü yapılır.
Arrest hastada şoklanabilir ritimler
▪Defibrile edilir.
▫Nabızsız VT
▫Ventriküler fibrilasyon
▫Şoklanamaz Ritimler •Nabızsız Elektriksel Aktivite •Dakikada 20’den fazla depolarizasyon olmasına rağmen nabzın palpe edilememesidir.
Arrest hastada şoklanamayan ritimler
▫Asistoli
▫Nabızsız elektriksel aktivite
Ritim kontrolünde Şoklanamaz bir ritim var ise:
◦Kardiyak bası ve ventilasyona devam edilirken hemen-mümkün olan en kısa zaman içerisinde 1 mg adrenalin uygulanır. 3-5 dakikada bir tekrarlanır.
▪Bu doz, mutlaka 1:10,000 yani 0,1 mg/mL konsantrasyonda uygulanmalıdır. ▫Acil servislerde genelde 1 mg/1 mL 1:1000'lik adrenalin bulunmaktadır ve acil servislerde bu uygulama sıkça yanlış uygulanmaktadır. •Kardiyak arrest sırasında spontan dolaşım olmadığı için, periferik dokulara giden kan akımı neredeyse tamamen durmuştur. Bu durumda kas içine (IM) veya yüksek konsantrasyonda (1:1.000) damar içine verilen ilaçların sistemik dolaşıma karışması gecikir veya hiç gerçekleşmez. •1:1.000 Adrenalin (1 mg/mL) konsantre ve güçlü vazokonstriktördür. •Ritim Kontrolünde Şoklanabilir bir ritim var ise
◦Adrenalin hemen uygulanmaz. Hastaya öncelikle şok-defibrilasyon uygulanır.
▪Adrenalin uygulanma zamanı
▫Zamanlama açısından, şoklanabilir ritme sahip erişkin kardiyak arrest hastalarında epinefrin, ilk defibrilasyon girişimleri başarısız olduktan sonra verilmesi makuldür. (2025 AHA "Erişkin Kardiyak Arrestte Vazopressör İlaçlar İçin Öneriler" Tablosu) ▫Şoklanabilir ritimlerde adrenalin AHA 2025 kılavuzunda yer alan algoritmaya göre •İlk şok sonrası iki dakikalık göğüs basısı sonrasında yapılan ritim kontrolünde •şoklanabilir bir ritim varsa ikinci şok verilir ve epinefrin uygulanır. •şoklanamaz bir ritim varsa yine epinefrin uygulanır. ▫2021 ERC kılavuzuna göre •3. şok sonrası verilir. •Bu durumda 3. şok sonrası verilecek ilaçlar adrenalin ile birlikte antiaritmik ilaçlardır. Bizim önerimiz de bu şekildedir. ▪Defibrilasyon, pedden pede toraks boyunca bir akım oluşturarak şok enerjisi (joule) uygular. ▫Hastanın mekanik ventilatör bağlantısı çıkarılmaz, ancak maske veya nazal kanülün çıkarılması tavsiye edilir. ▫Şok verme işlemi yapılırken göğüs basısına 5 saniyeden daha az ara verilmelidir. •Şok uygulanırken öncesinde ve sonrasında göğüs basılarının kesintileri minumum düzeyde olmalıdır. ▪Şok verdikten sonra hiç beklenmeden ritim analizi yapmadan kardiyak basıya devam edilmelidir. İki dakikalık döngü sonrası nabız ve ritim analizi birlikte yapılır. Nabız kontrolü ve ritim analizi kardiyak basıyı 10 saniyeden fazla geciktirmemelidir. ▫Ritim analizinde yine şoklanabilir bir ritim varsa şok işlemi tekrarlanır. ◦Ardışık şok mu tek şok mu?
▪Kardiyak arrestteki erişkin hastalarda defibrilasyon için, ardışık (stacked) şoklar yerine tek şok stratejisi tercih edilmelidir. (2025 AHA)
▫Şayet tanıklı ve monitörize bir VF/pVT varsa ve defibrilatöre hemen erişilebiliyorsa (örneğin kateter laboratuvarında), üst üste 3 şok uygulaması düşünülebilir. ▪Ardışık çift defibrilasyon
▫Ardışık çift defibrilasyonda Antero-Lateral ve Anterior-Posterior olarak 4 ped yerleştirilir. Her iki set ile eş zamanlı olarak şok verme işlemi yapılır.
▫Dirençli VF’lerde kullanılabilir. VF eşiğini düşürür. Ancak ardışık çift defibrilasyonun rutin kullanımı önerilmemektedir.
◦Şok Enerji Düzeyi
▪Bifazik defibrilatörlerde ilk şok için enerji dozu üreticinin tavsiye ettiği dozda verilir. (2025 AHA)
▫Bu doz genellikle defibrilatörde farklı renk olarak işaretlenir.
▪Tavsiye edilen enerji seviyesi bilinmiyorsa
▫Maksimum dozdan veya minimum 150J olacak şekilde uygulanabilir. Monofazik defibrilatörlerde ise 360 J önerilir.
▪Enerjiyi kademeli artırabilen bir defibrilatör kullanılıyorsa, ilk şok perfüzyon sağlayan bir ritmi geri getirmezse, ikinci ve sonraki şoklar için daha yüksek enerji düzeyleri düşünülebilir. (2025 AHA) ▫Artan enerji düzeylerinin VF veya pVT’nin sonlandırılmasında da etkili olabileceği gösterilmiştir. ▪Eski bir bilgi: 2020 AHA’ya göre 1. şokun 120 J, ikinci şokun 200 j, üçüncü şokun 300, dördüncü şokun ise 360 J olarak verilebileceğinden de bahsedilir. ◦Dirençli aritmilerde şok
▪Dirençli VF tanımı ▫Refrakter VF, üç veya daha fazla defibrilasyon şokuna rağmen devam eden fibrilasyon olarak tanımlanır ve VF ile başvuran hastaların yaklaşık %20’sinde görülür. ▫2025 AHA'da Persistan VF tanımı •≥3 ardışık şoka rağmen VF/pVT arrestinde kalan ve altta yatan gerçek mekanizması kesin olarak bilinmeyen hastalar •İki mekanizmadan hangisi olduğu bilinmeyen hastalar ◦1.Gerçek şok başarısızlığına bağlı aralıksız VF/pVT ◦2. Şokla başarılı sonlandırmayı takiben gelişen rekürren VF/pVT ▪Tedavi için öneriler
▫1.Artan enerji düzeyleri ile şok
•Şoka dirençli aritmisi olduğu düşünülen kardiyak arrestteki erişkin hastalarda, sonraki şoklar için sabit veya kademeli artan enerji düzeylerinin seçiminin, kullanılan dalga formuna özgü üretici talimatlarına göre yapılması makuldür. (2025 AHA) ▫Vektör değişimi uygulanması •Vektör değişiminin yararlılığı ortaya konmamıştır. (2025 AHA) ▫Çift ardışık defibrilasyon yararlılığı ortaya konmamıştır. ▫2. Antiaritmik ilaç uygulanması
•3. şok sonrası defibrilasyona yanıtsız olan şoklanabilir ritimlerde amiodoron veya lidokain verilir.
•Amiodoron
◦300 mg Amiodaron 10 cc %5 dex içinde iv puşe olarak verilir.
◦ROSC (spontan dolaşımın geri dönmesi) sağlanan hastalarda tekrarlayan aritmileri önlemek amacıyla amiodaron veya lidokain infüzyonu başlatılabilir .
◦6 saat süreyle dakikada 1 mg olacak şekilde sürekli IV infüzyon başlanır, ardından 18 saat boyunca dakikada 0.5 mg dozuyla devam edilir veya hasta oral tedaviye geçirilene kadar infüzyon sürdürülür.
•Lidokain
◦Amiodoron yoksa Lidokain 100 mg veya 1-1,5 mg kg iv bolus olarak verilir.
•5.şok sonrası defibrilasyona yanıtsız olan şoklanabilir ritimlerde ikinci doz olarak amiodoron veya lidokain verilir.
•Amiodoron
◦150 mg Amiodaron 10 cc %5 dex içinde iv bolus olarak verilir.
•Lidokain
◦Amiodoron yoksa lidokain 50 mg veya 0,5-0,75 mg/kg iv bolus olarak verilir.
◦Alternatif Elektriksel Tedaviler
▪Prekordiyal yumruk (precordial thumb) da yine kardiyak arrest rutin yönetiminde önerilmez.
▫Ancak kurtarıcı tanıklı, hastanın monitörize olduğu ve unstabil ventriküler taşiaritmi gözlenen durumlarda defibrilatör hazır olana kadar, CPR ve şok vermeyi geciktirmemek şartıyla uygulanabilir.
▪Cough CPR ▫Cough CPR, monitörize hastada bilinç kaybı gelişmeden önce ortaya çıkan bazı taşiaritmilerde geçici olarak uygulanabilen, ancak kardiyak arrest tedavisinde yeri olmayan bir manevradır. •Cough CPR'ın mantığı, güçlü öksürüğün geçici olarak bir göğüs basısı gibi davranmasıdır. •Her güçlü öksürük sırasında: ◦İntratorasik basınç çok yükselir. ◦Kalp ve büyük damarlar sıkışır. ◦Aort içine kısa süreli kan itilir. ◦Beyin perfüzyonu birkaç saniye daha korunabilir. •Bu yüzden monitörde VT gelişen ve henüz bayılmamış bir hasta bazen: ◦"Derin nefes al ve kuvvetli öksürmeye devam et!" şeklinde yönlendirilebilir.5.4. İKYD’de İlaç Kullanımı ve Sıvı Resüsitasyonu
Kardiyak Arrestte Vasküler Erişim
•Yetişkin arrest hastalarında sıvı ve ilaç uygulaması için ilk tercih periferik IV yoldur. ◦Periferik intravenöz yoldan ilaç uygulanması sornası 20 mL bolus normal salin verilmelidir. Ancak acil serviste ve kaotik ortamda bu her zaman mümkün olmayabilir. •Alternatif olarak intraosseöz (IO), santral venöz yollar kullanılabilir. İlaç dozları tüm yollar için aynıdır. ◦İntraosseöz Yol
▪İlk intravenöz girişim başarısız olur veya uygulanabilir değilse, **intraosseöz erişim** yetişkin kardiyak arrest hastalarında makul bir alternatiftir.
◦Santral Venöz Kateter
▪Uygun şekilde eğitimli profesyoneller tarafından, intravenöz ve intraosseöz girişimlerin başarısız olduğu veya mümkün olmadığı yetişkin kardiyak arrest hastalarında **santral venöz erişim** düşünülebilir. ◦Endotrakeal yol, ilaç emiliminin az olması ile birlikte öngörülemeyen ilaç etkisi nedeniyle önerilmez. ◦İntrakardiyak ilaç uygulaması, özel beceri gereksinimi, morbidite potansiyeli ve diğer erişim seçeneklerinin mevcut olması nedeniyle “2000 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları”nda önerilmemiştir.Kardiyak Arrestte Kullanılabilen İlaçlar
◦Adrenalin
▪Vazopresörler sistemik vasküler direnci artırarak koroner perfüzyon basıncını artırır ve ROSC olasılığını yükseltir. ▫ROSC’yi ve hastaneye kabulde sağkalımı artırdığı gösterilmiştir; ▫ancak hastaneden taburculuğa kadar sağkalım veya fonksiyonel nörolojik sonuçlarda iyileşmeyi destekleyen kanıtlar sınırlıdır ▪Arrest hastalarda 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin intravenöz puşe olarak uygulanır. 1/10.000’lik form kullanılır.
▫Bu doz, mutlaka 1:10,000 yani 0,1 mg/mL konsantrasyonda uygulanmalıdır. Acil servislerde genelde 1 mg/1 mL 1:1000'lik adrenalin bulunmaktadır ve acil servislerde bu uygulama sıkça yanlış uygulanmaktadır. ▫Farklı dozlama aralıklarını, yüksek doz epinefrini ve düşük doz epinefrini standart doz epinefrinle (3–5 dakikada bir 1 mg) karşılaştıran çalışmalar, sağkalım sonuçlarında bir üstünlük göstermemiştir. Epinefrinin optimal doz sayısının veya maksimum dozunun tanımlanması önemli bir bilgi boşluğudur ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. ▪Arrestin ilk 20 dakikasında faydalı olduğu düşünülüyor. 20. dakikadan sonra ise serebral kan akımını azaltarak nörolojik sağ kalımı azaltmaktadır.
◦Naloksan
▪Opioid ilişkili solunum arresti düşünülen vakalarda uygulanabilir.
▪Ancak naloksona yanıt beklenirken acil yanıt sisteminin aktivasyonunun ertelenmemesi gerekir.
▪Doz:
▫0,04 ila 2 mg; gerekirse her 2 ila 3 dakikada bir artan dozlarla tekrarlanabilir.
▫İlk nalokson bolusundan sonra solunum düzelir ve takiplerde hipoventilasyon tekrarlarsa, yeterli ventilasyonu geri kazandırmak için ek bolus dozlar verilebilir ve sonrasında nalokson infüzyonu başlatılabilir. İnfüzyon dozu:
•Saatte, solunumu geri kazandırmak için gereken toplam nalokson dozunun 2/3'ü kadar infüzyon verilir. ▫Toplam 10 mg sonrası halen solunum arresti mevcut ise olası diğer patolojileri göz önünde bulundurmak gerekir.
◦Amiodoron
▪Sınıf 3 antiaritmiktir. Sodyum ve potasyum kanal blokeridir. Bradikardi ve hipotansiyon gibi yan etkileri mevcuttur.
▪Kardiyak arrest dozu:
▫300 mg IV bolus ardından 20 mL %5 dekstroz veya salin verilir.
▫İlk doza yanıt yoksa 150 mg bolus verilir.
◦Lidokain
▪Sınıf 1b antiaritmiktir. Sodyum kanal blokajı yaparak ektopik odakları baskılar.
▪Kardiyak arrest dozu:
▫İlk doz 1-1,5 mg/kg
▫İkinci doz 0,5-0,75 mg/kg
▪Spontan dolaşım geri döndükten sonra 1-4 mg/dk hızında infüzyon olarak verilebilir.
◦Kalsiyum
▪CPR sırasında rutin kullanımı önerilmez. Hiperkalemi veya kalsiyum kanal blokörü toksisitesi varsa kullanılır.
▫Doz: 1 g IV 10 ml %10 kalsiyum klorür IV olarak hızlı bolus enjeksiyonla ver.
◦Beta blokerler
▪Miyokard oksijen ihtiyacını azaltırlar. Defibrilasyon için gereken şok sayısını azaltabilir.
▫Esmolol, metoprolol ve propranolol, refrakter VF veya VT’de kullanılabilir.
▪Ancak kardiyak arrestteki erişkinlerde, defibrilasyona yanıtsız VF/pVT için β-blokerler, bretilyum, prokainamid veya sotalol kullanımının yararı belirsizdir. (2025 AHA) ◦Sodyum Bikarbonat
▪CPR sırasında rutin kullanımı önerilmez.
▪Hiperkalemi, sodyum kanal blokerleri ve trisiklik antidepresan zehirlenmesi gibi durumlarda NaHCO3 önerilir.
▪Arrest öncesi hastada metabolik asidoz görülmüş ise yine NaHCO3 uygulanabilir. Bu durumlar dışında NaHCO3 verilmez çünkü paroksismal intrasellüler asidoz yapar ve rutin CPR sırasında sodyum bikarbonat kullanımı sağkalımı artırmamıştır.
▪Doz : 50-100 mEq IV veya kg’a 1-1,5 mEq olarak IV puşe yapılır. 10-15 dk sonra yapılan dozun yarısı puşe olarak yapılabilir.
◦Magnezyum Sülfat
▪CPR sırasında rutin kullanımı önerilmez.
▪Torsades de pointes durumunda 2 g 10 ml %5 dex içinde IV/IO bolus verilir. Gerekirse tekrarlanır.
▫Nabız geri gelirse 50 ml %5 dex içinde 1-4 gr 1 saatlik infüzyon olarak açılır.
▫Torsades de pointes ile ilişkili ventriküler fibrilasyon/nabızsız ventriküler taşikardi dozu:
•2 gram (10 mL %5 dekstroz içinde seyreltilmiş) ≥1 ila 2 dakika içinde bolus olarak uygulanır. •Gerektiğinde 2 gramlık 2 ek bolus dozu ile hemen tekrarlanabilir;maksimum toplam doz: 6 gram ▫Arrest olmayan torsades de pointes hastalarında magnezyum sülfat •2 gr IV olarak 10 dakikada infüzyon olarak uygulanır. (2021 ERC) ◦
Fibrinolitik tedavi
▪Uluslararası literatürde yer alan veriler, bu durumda trombolitik ajan kullanımının rutin bir uygulama olup olmaması gerektiği konusunda net bir fikir birliği sağlamamıştır. ERC (European Resuscitation Council) 2021 trombolitik ajanların kardiyak arrestte rutin kullanımını önermemektedir. Ancak, eğer arrestin altında yatan nedenin pulmoner emboli olduğu güçlü bir şekilde düşünülüyor ya da doğrulanmışsa, bu durumda trombolitik tedaviyi uygulanabilir bir seçenek olarak önermektedir.
▪Pulmoner Emboli
▫50 mg IV alteplaz puşe yapılır.
▪Trombolitik yapılan hastalarda 60-90 dk CPR yapılması önerilmektedir. Çünkü ilaç etkisinin ortaya çıkması zaman alabilmektedir.
▪Çalışmalara göre CPR’da fibrinolitik kullanımının sağkalıma etkisi gösterilememiştir.
◦Atropin
▪Arrest hastada atropinin yeri yoktur.
◦Steroid: Kardiyak arrestteki erişkinlerde steroid kullanımının yararı belirsizdir. ◦Sıvı Desteği
▪Hastanın hipovolemiye bağlı arrest olduğu düşünülüyorsa sıvı verilebilir.
Tüm bunlarla birlikte arrest olan tüm hastalarda geri döndürülebilir sebepler araştırmalı ve etiyolojiye yönelik tedavi verilmelidir.5.5. İKYD Geri Döndürülebilir Nedenler
5H
◦Hipovolemi, Hemoraji
◦Hipoksi
◦Hidrojen iyonu artışı (Asidoz)
◦Hipo-Hiperkalemi
◦Hipotermi
•5T
◦Tansiyon Pnömotoraks
◦Tamponat Kardiyak
◦Toksinler/Travma
◦Trombozis Pulmoner
◦Trombozis Kardiyak
Asfiksi
◦Asfiksili hastalarda solunuma daha çok önem vermek gerekir.
Hiperkalemi var ise intravenöz kalsiyum, dekstroz-insülin infüzyonu ve sodyum bikarbonat ile tedavi etmek gerekir. •1-3 ampul %10 kalsiyum glukonat IV puşe verilir.
•10 ünite kısa etkili insülin ile birlikte 25 g glukoz IV olarak hızlı enjeksiyonla verilir.
•Hipoglisemiye dikkat ederek %10 dekstroz IV bolusları düşünülebilir veya ROSC sağlanırsa kan şekeri takibine göre dekstroz infüzyonu düşünülebilir.
•50 mmol sodyum bikarbonat IV puşe olarak verilir.
Digital toksisitesine bağlı hiperkalemide IV magnezyum sülfat veya digoksine özgü Fab fragmanları verilir. Hipokalemi varlığında iv potasyum replasmanı önerilmez.
Hipomagnezimi var ise IV magnezyum verilebilir. Hipermagnezemide 1-3 ampul %10 kalsiyum glukonat verilmelidir. Hipotermisi olan hastaların ıslak kıyafetleri çıkarılır. Hastalar battaniyeler, ılık intravenöz sıvılar ile kademeli olarak yeniden ısıtmak gerekir. Spontan geri dönüş sağlanır ancak bilinç geri gelmez ise vücut sıcaklığını ileri incelemeler için 33 derecede tutulması önerilir. (Tintinalli) •Hipotermik hastalarda bariz ölüm belirtileri (Rigor mortis, ölümcül travmatik yaralanma) olmadıkça hasta yeniden ısıtılana kadar eksitus kabul edilmez.
•30 derecenin altındaki sıcaklıklar şiddetli hipotermidir ve iç ısıtma yapmak gerekir. İç ısıtma intravenöz ılık sıvılar, ılık nemlendirilmiş oksijen veya intratorasik-intraperitoneal ılık su lavajları ile yapılabilir.
Antidepresan, TCA, lokal anestezik, beta bloker ve kalsiyum kanal blokeri zehirlenmeleri olabilir. Spesifik tedavileri uygulamak gerekir.5.6. Ekstrakorporeal CPR
5.7. Kardiyopulmoner Resüsitasyon Etkinliği ve Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
ETCO2:
◦<10 mmHg KPR etkin değildir.
▪10 mmHg’nın altında kötü sonlanım ile ilişkilidir. ◦12-25 mmHg arası değerlerde kan dolaşımı iyidir ve KPR’nin etkin olduğunu gösterir.
▪20 mmHg’nin üzerinde ROSC için daha iyi bir prediktördür. ▪CPR sırasında end-tidal CO2’nin en az 10 mmHg olması gerekir. Ancak ideali >20 mmHg olmasıdır. ◦40 mmHg üzeri olduğu zaman spontan dolaşım muhtemelen geri dönmüştür.
•Yatak başı ultrasonografi ◦Erişkin kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında ▪geri döndürülebilir nedenleri tanılamak için ▪ prognoz amacıyla kardiyak fonksiyonu değerlendirmek için ▪yatak başı ultrasonografinin (POCUS) kullanımı iyi derecede ortaya konmamıştır. (2025 AHA) Spontan dolaşım sağlanırsa, hasta uyanır, hareket eder, gözlerini açar veya normal nefes alırsa hasta postresüsitatif bakım uygulanır. Yaşam zincirinin önemli ve multidisipliner halkalarından birisi postresüsitatif bakımdır. Hastanın monitorizasyonu, oksijenizasyonun yöntemi, kan basıncının yönetimi,nöbetlerin kontrolü, vücut sıcaklığının değerlendirilmesi ve hedefe yönelik sıcaklığa ulaşmak için gerekli tedaviler yapılır. Tüm bunlarla beraber nöroprognostik değerlendirme yapılır. Hava yolu korunması için entübasyon yapılmamış ise yapılır. Solunum sayısı 10 soluk/dk, spO2 %92-98, PaCO2 35-45 mmHg hedeflenerek mekanik ventilatör ayarlanır. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonraki ilk saatte karşılaşılan hiperoksinin miyokard hasarını arttırdığı ve kötü nörolojik bulguları doğurduğu kanıtlanmış olduğundan oksijen verirken hiperoksiye dikkat edilmelidir. •Hiperoksi serebral hasara neden olabilir. FiO2 kademeli olarak saturasyon değerine göre düşürülür. •Hiperventilasyon serebral vazokonstrüksiyona neden olarak serebral hasara neden olabilir. Sistolik kan basıncı >90 mm Hg, ortalama arteriyel basınç 65 mm Hg üzerinde olacak şekilde sıvı ve gerekirse vazopressör veya inotrop desteği sağlanır. Sıcaklık hedefi ilk 24 saatte 32°C ile 37,5°C arası sabit bir sıcaklıktır. Öglisemi sağlanmalıdır ve kan şekeri hedefi 100-180 mg/dL arasıdır. EKG çekilir. Etiyolojiye yönelik diğer tetkikler yapılır. Spontan geri dönüş sağlandıktan sonra bir takım komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlardan bazıları : •Anoksik beyin hasarı, miyokard disfonksiyonu
•İskemik reperfüzyon hasarı
◦Hiperoksi postiskemik nöronlara zarar verip beyinde lipid peroksidasyonunu artırır.
◦Hiperventilasyondan kaynaklanan hipokarbi serebral kan akışını azaltır ve serebral anoksiyi şiddetlendirir.
Acil serviste hayatta kalan hastalara, mümkün olan en kısa sürede beyin BT’si çekilmelidir. BT; subaraknoid, epidural ve subdural kanamaları saptayabildiği gibi, serebral ödemin derecesini de değerlendirmede yardımcı olur. Ancak serebral ödem genellikle resüsitasyondan birkaç gün sonra en yüksek seviyeye ulaştığı için, ilk çekilen BT’de belirgin ödem görülmesi kötü bir işaret olarak kabul edilir. Bu erken dönemde beyin MRG’si genellikle hem pratik değildir hem de klinik açıdan pek fayda sağlamaz. Ayrıca, hastaların yaklaşık %25’inde görülen elektriksel nöbet aktivitesini değerlendirmek amacıyla, sürekli elektroensefalogram (EEG) izlemi erken dönemde başlatılmalıdır.İğne Dekompresyon
◦Midklavikular 2. interkostal aralık (Uptodate, Tintinalli) ◦Anterior aksiller 4. interkostal aralık (Tintinalli) ◦Rosen's ▪4. veya 5. interkostal aralıktan lateralde ya da, ▪2 veya 3. interkostal aralıktan anterior bölgede ▫En az 5 cm uzunluğunda ve geniş lümenli (14-gauge veya daha büyük) bir kateterin yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. ▪Bununla birlikte, bazı kateterler plevral boşluğa ulaşmak için yeterli uzunlukta olmayabilir. Bu nedenle, erişilebiliyorsa lateral yaklaşımı önermektedir. ◦ATLS 11 önerisi ▪Biri inframammary fold (IMF) seviyesinde anterior aksiller hat (AAL) ile midaksiller hat (MAL) arasındadır; ▪Diğeri ise midklavikular hat (MCL) üzerinde ikinci interkostal aralıktadır.
Finger Torakostomi
◦Finger torakostomi, göğsün acil dekompresyonu için kullanılan bir diğer yaklaşımdır. Bir bistüri, göğüs tüpü yerleştirilmesinin bir parçası olarak, midaksiller ve anterior aksiller hatlar arasında, beşinci interkostal aralıkta (yaklaşık olarak IMF seviyesinde) göğüs duvarında bir açıklık oluşturmak için kullanılır. Plevral boşluğa bir parmak yerleştirilerek hava ve sıvı boşaltılır. (ATLS 11) •Tüp Torakostomi
◦Midaksiller hat üzerinde dördüncü veya beşinci interkostal aralıktır (Rosen's) ◦Tintinalli de tüp torakostomi için giriş yeri belirtilmemiştir. ◦Ön aksiller veya orta aksiller çizgideki dördüncü veya beşinci interkostal aralığa yerleştirilir (Uptodate) ▪Acil durumlarda, referans noktaları erkeklerde meme ucu çizgisi ve kadınlarda meme altı kıvrımıdır.Farklı lokalizasyonlara rağmen bizim girişim lokalizasyonu için öneri ve pratiğimiz pektoralis major kasının lateral kenarı, latissimus dorsi kasının anterior kenarı ve meme başı veya 5. interkostal aralık arasında kalan güvenli üçgendir. İğne dekompresyonda 5 cm'den uzun bir kateterin kullanılması önemlidir. Çünkü göğüs duvarı kalınlığının değişken olması, kateterin kıvrılması ve diğer anotomik komplikasyonlar dolayısıyla iğne ile dekompresyon başarısız olabilir. Bu durumda önerilen diğer tedavi yöntemi parmakla torakostomidir.
Arrest öncesi solunum sıkıntısı, mental durumda değişiklik veya şok
•İlk ritmin nabızsız elektriksel aktivite olması
•PaCO2’nin düşük olması
5.8. Kardiyopulmoner Resüsitasyonu Sonlandırma
Kurtarıcı yorulmuşsa
◦30 dakikadan uzun süren resüsitasyon çabalarına rağmen kalıcı bir dolaşım ritminin sağlanamaması veya geri döndürülebilir neden yoksa 20 dk CPR yapıldıysa sonlandırma kriteri olabilir.
◦Tanık olunmamış arrest, arrest sonrası geç başlayan CPR durumlarında resüsitasyon sonlandırılabilir.
◦Şoklanamayan başlangıç kardiyak ritimler varsa
◦20 dakikalık CPR sonrası <10 mmHg gibi çok düşük bir EtCO2 varsa resüsitasyon sonlandırılabilir.
2025 AHA Resüsitasyonu sonlandırma kriterleri
Bu kurallar, doğrulanmadıkları hasta popülasyonları için uygun değildir; örneğin aşırı doz, travma veya hastane içi kardiyak arrest (IHCA) hastalarında kullanılmamalıdır.
6. Özel Durumlarda Acil Yönetim
6.1. Opioid İlişkili Arrest
Nalokson
◦Kısa etkili bir opioid antagonistidir. Opioid ilişkili solunum arresti düşünülen vakalarda uygulanabilir. Ancak naloksona yanıt beklenirken acil yanıt sisteminin aktivasyonunun ertelenmemesi gerekir. Naloksonun ARDS oluşturma yan etkisinden dolayı uygulama öncesi ve uygulama sırasında balon-valf maske ile oksijenizasyon önerilmektedir.
◦Doz:
▪Solunum arresti olan hastalarda yüksek başlangıç dozu önerilir.
▫0.2-1 mg IV
▫2021 ERC kılavuzunda 0.4-2 mg olarak önerilmektedir. ▪Kardiyopulmoner arrest dozu
▫2 mg nalokson IV
▪Nalokson gerekirse her 2 ila 3 dakikada bir artan dozlarla tekrarlanabilir. 5–10 mg verilmesine rağmen klinik yanıt yoksa tanı yeniden gözden geçirilmelidir, olası diğer patolojileri göz önünde bulundurmak gerekir.
▪İlk nalokson bolusundan sonra solunum düzelir ve takiplerde hipoventilasyon tekrarlarsa, yeterli ventilasyonu geri kazandırmak için ek bolus dozlar verilebilir ve sonrasında nalokson infüzyonu başlatılabilir.
▫İnfüzyon doz: Saatte, solunumu geri kazandırmak için gereken toplam nalokson dozunun 2/3'ü kadar infüzyon verilir.
6.2. Gebelerde Kardiyak Arrest
A: Anestezik komplikasyonlar
◦B: Kanama (Bleeding)
◦C: Kardiyovasküler nedenler
◦D: İlaçlar
◦E: Emboli
◦F: Ateş (Fever) ve Sepsis
◦G: Kardiyak arrestin genel nonobstetrik nedenleri (H's ve T's)
◦H: Hipertansiyon
•Standart resüsitasyon yönetimi uygulanır. Çünkü fetal resüsitasyonu sağlayan temel madde iyi bir gebe resüsistasyonudur.
Gebe hastalar hipoksiye daha yatkın olduğundan, gebelikte kardiyak arrest nedeniyle resüsitasyon sırasında havayolu yönetimine ve oksijenizasyona öncelik verilmelidir. Maternal metabolizmadaki artış, gravid uterusa bağlı fonksiyonel rezerv kapasitesinde azalma hipoksemiye yatkınlığın sebepleridir. Kardiyak bası, aortokaval kompresyonun azaltılması için sol lateral pozisyonda uygulanır.
◦20 hafta ve sonrası gebelik haftalarında sol lateral pozisyonda KPR yapılır ya da uterus sol laterale deviye edilerek KPR yapılır. Amaç vena cava inferior basısını azaltmaktır.
◦20. hafta altındaki gebelik haftalarında KPR, gebe olmayan bireydekilerle aynı şekilde yapılır. Gebeye odaklanılır. Ancak mümkün ise 12-14.haftalardan sonra da sol lateral pozisyon tercih edilmelidir.
Damar yolu mümkünse diyaframın üzerindeki seviyelerden açılmalıdır.
•İKYD’deki ilaç kullanımı gebe hastalarda da aynıdır.◦3-5 dakikada bir 1 mg IV epinefrin uygulanır. ◦Ancak hasta herhangi bir nedenden dolayı IV magnezyum alıyorsa, magnezyum tedavisi durdurulur. ▪Arrest hastada magnezyumun atılımı olamayacağı için hipermagnezemi riski oluşur ve magnezyum toksisitesi bulguları görülebilir. Örneğin; kardiyak hücrelerin refrakter süresi uzar ve kardiyak elektriksel iletim yavaşlar. ▪Bu hastalara magnezyum antagonisti olarak Kalsiyum glukonat verilir. ◦Uterin veya plasental kanama var ise 1 gr traneksamik asit uygulanabilir. •
3-5 dakikada bir epinefrin uygulanır. Hasta IV magnezyum alıyorsa, magnezyum tedavisi durdurulur, endike ise kalsiyum klorür veya glukonat verilebilir.
•İlk 5 dakika içinde spontan geri dönüşün sağlanamadığı gebe arrestlerde, eğer fundus yüksekliği umblikusu geçiyorsa ki bu genelde 20. gebelik haftasının üzerindeki gebelerdir, resusitasyon sürerken bebeğin tahliyesi planlanmalıdır. Perimortem sezaryen CPR’ın bir parçasıdır.Sezeryan sonrası yenidoğan ekibinin hazır olması sağlanır.
•Maternal resüsitasyon ile potansiyel etkileşim nedeniyle, gebelikte kardiyak arrest sırasında fetal izleme yapılmamalıdır. Fetal kalbin değerlendirilmesi, maternal kardiyak arrest sırasında yardımcı olmaz ve konudan uzaklaşmaya sebep olabilir.Aksi bir neden bulunmadığında, arrestten dönen hamile kadınlar, fetüsün durumu dikkate alınarak, diğer arrestten dönmüş hastalarda olduğu gibi hedeflenmiş sıcaklık yönetimi almalıdır.
6.3. Hipotermik Hastalarda Arrest Yönetimi
Hipotermi evrelemesi:
◦Evre 1 Hafif hipotermi: 35–32°C
◦Evre 2 Orta dereceli hipotermi: 32–28°C
◦Evre 3 Ağır hipotermi: 28–20°C
◦Evre 4 Derin hipotermi: <20°C
Vakanın çığ altında gömülü kalma süresi <60 dakika hastanın ileri yaşam desteğinden fayda görme ihtimali daha yüksektir. •Vakanın çığ altında gömülü kalma süresi >60 dakika olan , hava yolu tıkanıklığı ve yaşamla bağdaşmayan travma bulgusu olmayan hastalarda ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) dahil gelişmiş resüsitatif teknikler uygulanmalıdır.
•Vakanın çığ altında gömülü kalma süresi >60 dakika ve hava yolu tıkanıklığı da mevcut ise hastanın ileri yaşam desteğinden fayda görme daha düşüktür.
Soğuğa maruz kalmış vakaları değerlendirmeden önce ortam güvenliği sağlanır. Sonrasında bilinç, solunum ve nabız kontrolleri yapılır. Hipotermik hastaların yaşam bulgularının değerlendirilmesi en az 60 saniye sürmelidir. Hipotermide bradikardi ve apnenin sık görüldüğü unutulmamalıdır. Kardiyak arrest riski yüksek olan hastalar örneğin; •Merkezi vücut ısısı <30°C olan,
•Ventriküler aritmisi olan,
•Sistolik kan basıncı <90 mmHg olan,
•ve kardiyak arrest olan hipotermik hastalar, doğrudan ECLS yapılabilen merkezlere transfer edilmelidir.
Önce 5 ventilasyon verilmeli; çünkü en olası neden hipoksidir.
Ritim kontrolünde şoklanabilir bir ritim saptanır (ör: VF) ve üç defibrilasyon sonrası hala devam ederse, sonraki şoklar vücut ısısı >30°C olana kadar defibrilasyon geciktirilmelidir. •Hipotermik kardiyak arrestteki erişkinlerde bir kez defibrilasyon yapmak makul olabilir; başarısız olursa, çekirdek ısı ≥30 °C’ye (86 °F) ulaşana kadar ek defibrilasyon girişimlerini ertelemek makul olabilir. (2025 AHA) CPR ile eş zamanlı olarak hasta yeniden ısıtılmalıdır. Başarılı yeniden ısıtma prognozu için HOPE veya ICE skoru kullanılmalıdır. •Pasif yeniden ısıtma (sıcak sıvı, battaniye)
•ECLS (tercihen ECMO) en etkili yöntemdir; kardiyopulmoner bypass (CPB) alternatif olarak kullanılabilir.
İleri kardiyak yaşam desteği başladığında vücut ısısı <30°C ise adrenalin uygulanmamalıdır. Vücut ısısı 30–35°C aralığında ise adrenalin aralıkları 6–10 dakikaya uzatılmalıdır. •Hipotermik kardiyak arrestteki erişkinlerde çekirdek ısı ≥30 °C’ye (86 °F) ulaşana kadar epinefrin uygulamasını ertelemek makul olabilir. (2025 AHA) Hastane içi yeniden ısıtma tercihen ECMO veya CPB gibi ekstrakorporeal tekniklerle yapılmalıdır. Eğer ECLS’e erişim 6 saatten uzun sürecekse, periferik hastanelerde yeniden ısıtma başlatılmalıdır.
7. Kardiyopulmoner Resüsitasyonla İndüklenen Bilinç (CPRIC)
Yönetim
•CPR kesildiğinde bilinç hızla kayboluyorsa, resüsitasyona ara vermeden devam edilmelidir. ◦Öncelik her zaman yüksek kaliteli, kesintisiz CPR’dir. •Yönetim stratejileri arasında sedasyon, fiziksel kısıtlama, hastaya talimat verme ve güvence sağlama yer almaktadır. ◦CPRIC olgularında sedasyon amacıyla kullanılan ilaçlar arasında ketamin, midazolam, propofol, etomidat ve fentanil bulunmaktadır.Kaldığın Yerden Devam Et
Bu konunun tamamına erişmek için abonelik gerekiyor. Ancak ücretsiz üyelik oluşturarak Infuscion’un birçok özelliğini hemen kullanmaya başlayabilirsin.
Ücretsiz üyelik ile:
✔️Okuduğun konuları takip edebilir
✔️Önemli gördüğün yerleri vurgulayabilir
✔️İçeriklere geri bildirim bırakabilir
✔️Açık konulardaki quiz ve flashcard’ları çözebilir
✔️Infuse Mode ile aktif öğrenmeyi deneyebilirsin
Infuscion’u sadece okumak için değil; not alarak, işaretleyerek ve kendini test ederek daha verimli kullanabilirsin.
👉 Ücretsiz hesabını oluştur ve öğrenmeye devam et.