Bu bölümü okuduktan ve ATLS® Kurs Kitabı’ndaki bilgi bileşenlerini edindikten sonra, öğrenen aşağıdakileri yapabilme yetisine sahip olacaktır:

1. Standart bir algoritma kullanarak yaralı hastaların primer değerlendirmesinde uygun öncelik sıralamasını belirlemek
2. Primer değerlendirme sırasında resüsitasyon için seçenekleri ve en iyi uygulamaları tanımlamak
3. Primer değerlendirme sırasında kullanılan yönetim tekniklerini açıklamak
4. Yaralı hastaların değerlendirme ve yönetiminde kullanılan primer değerlendirme yardımcılarını tanımlamak ve bunların kullanımına ilişkin kontrendikasyonları fark etmek
5. İlk değerlendirme sırasında hastanın sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesinin önemini ve bunun resüsitasyon ile yönetimi nasıl etkileyebileceğini tartışmak
6. Kesin tedavi için başka bir merkeze transferden fayda görecek hastaları tanımak
7. Travma hastalarının ilk değerlendirmesinde ekip dinamiklerinin ve iletişimin önemini tartışmak
8. Hasta ve aile ile etkileşimde bulunurken insancıl, travma odaklı bakım ilkelerinin önemini açıklamak
9. Akut travma ortamında kötü haberin iletilmesine yönelik bir yaklaşımı tanımlamak
10. Yaralanma önlemesini kavramsallaştırmada “3 E” yaklaşımını tanımlamak

ATLS® ilk değerlendirmesinde primer survey, klinisyenin kanama (eXsanguination), hava yolu (Airway), solunum (Breathing), dolaşım (Circulation), nörolojik durum (Disability) ve maruziyet (Exposure) (xABCDE) algoritmasını kullanarak sistematik bir yaklaşım uygulamasıyla yaşamı tehdit eden travmatik yaralanmaları tanımlamasına ve tedavi etmesine olanak sağlar. Kritik yaralı bir hastada, tedavi ve resüsitasyona başlanmadan önce spesifik bir tanı ya da tam bir tıbbi öykü gerekli değildir.

Primer survey’nin doğru şekilde uygulanması aynı zamanda ileri düzey ekip çalışması ve iletişim ilkelerini, travma odaklı/insancıl bakım yaklaşımını, kaynak değerlendirmesini, hasta ve aile ile empatik ve kültürel olarak duyarlı iletişimi ve yaralanma önleme fırsatlarına dikkat edilmesini de içerir.

Yaralı bir hastanın ilk değerlendirme ve yönetiminin temel amaçları; yaşamı tehdit eden yaralanmaları tanımlamak, tedavi önceliklerini belirlemek ve uygulamak, tedavi planlarını ayarlamak için hastanın durumunu sık aralıklarla yeniden değerlendirmek ve kesin tedavi için düzenlemeler yapmaktır. Bu süreç, etkili ekip çalışması ilkeleri kullanılarak ve hastaya saygı ve onur çerçevesinde yaklaşarak gerçekleştirilir.

Bu bölüm primer survey’yi ele alacaktır. Sekonder survey ile ilgili bilgiler Bölüm 14’te, İlk Değerlendirme: Sekonder Survey başlığı altında detaylandırılmıştır.

Üç önemli kavram, bakımın sağlandığı ortamdan bağımsız olarak yaralı hastaların yönetim becerisini büyük ölçüde artırır:

1. Önce yaşam için en büyük tehdidi tedavi et.
2. Kesin tanının olmaması, acil tedavinin uygulanmasını geciktirmemelidir.
3. Akut yaralanması olan bir hastanın değerlendirme ve tedavisine başlamak için başlangıçta ayrıntılı bir öykü şart değildir.

Küresel ölçekte uygulanabilir olması ve deneyimsiz klinisyenlere yardımcı olması amacıyla ATLS, tanımlanmış bir değerlendirme sırasını takip eder; ancak deneyimli travma klinisyenlerinin bu adımları çoğunlukla katı bir sıra yerine bir hatırlatıcı (mnemonik) olarak kullandığı kabul edilir.

Yaralı hastalar tedavi edilirken, klinisyenler yaralanmaları hızlıca değerlendirir ve yaşamı koruyucu tedaviyi başlatır. Zaman kritik olduğundan, hızlı ve doğru şekilde uygulanabilecek sistematik bir yaklaşım gereklidir ve genel olarak yaşamı tehdit eden durumlar tespit edildikleri anda ele alınmalıdır. “İlk değerlendirme” olarak adlandırılan bu yaklaşım aşağıdaki unsurları içerir ( Şekil 1-1):

Hastanın durumunda ek müdahale gerektirecek değişiklikleri saptamak amacıyla primer ve sekonder değerlendirmeler sık aralıklarla tekrarlanır. Bu bölümde sunulan değerlendirme sırası doğrusal (lineer) bir ilerlemeyi yansıtır. Ancak gerçek klinik durumda bu aktivitelerin birçoğu eş zamanlı olarak gerçekleşir. Değerlendirme sürecinin bu doğrusal sunumu, klinisyenlere gerçek travma resüsitasyon sürecini zihinsel olarak gözden geçirme fırsatı sağlar. ATLS ilkeleri yaralı hastaların değerlendirme ve resüsitasyonuna rehberlik eder. Tüm girişimler her hasta için gerekli olmayabileceğinden, hangi işlemlerin uygulanacağına karar vermek için klinik yargı gereklidir.

S

s

Hastane öncesi altyapının bulunduğu ortamlarda, yaralı hastaların bakımı; hastane öncesi personel ile kurumların sağlık kuruluşlarıyla birlikte çalışarak protokoller ve beklentiler geliştirmesi durumunda iyileşir. Resmi bir hastane öncesi ağın bulunmadığı durumlarda bile, sağlık kuruluşları; sahada müdahale edebilecek kişilere olay yerinde hangi bakımın uygulanabileceğini öğretmek amacıyla halk sağlığı sistemleri, sivil kuruluşlar veya kolluk kuvvetleri ile iş birliği yapabilir.

Ulusal Acil Tıp Teknisyenleri Birliği tarafından, National Association of Emergency Medical Technicians ile American College of Surgeons iş birliği içinde geliştirilen Prehospital Trauma Life Support Course, acil tıp teknisyenleri (EMT), paramedikler, hemşireler, hekim yardımcıları, hekimler ve diğer hastane öncesi uygulayıcılar için iyi yerleşmiş bir eğitim programıdır.

ACS’nin Stop the Bleed® kursu ise, travma durumlarında ilk müdahale eden kişiler olabilecek sağlık dışı bireyleri temel kanama kontrol tekniklerini uygulayabilecek şekilde eğitir. Bu eğitim faaliyetleri, ortamdan bağımsız olarak hastane öncesi kapasitenin artırılmasına katkı sağlayabilir.

ACS Travma Komitesi (COT), National Highway Traffic Safety Administration, Health Resources and Services Administration Maternal and Child Health Bureau ve Emergency Medical Services for Children programının desteğiyle, 2021 yılı Yaralı Hastaların Saha Triyajı için Ulusal Kılavuzların geliştirilmesine öncülük etmiştir. Bu belge, ciddi yaralanmış ve travma merkezinde bakım görmesinden fayda sağlayabilecek hastaları tanımlamak için fizyolojik durum, yaralanma mekanizması ve acil sağlık hizmetleri (EMS) klinik yargısını kullanır ( Şekil 1-2).

Bir travma hastasının acısına tanık olmak ve karmaşık bakım kararlarıyla karşı karşıya kalmak stresli ve göz korkutucu durumlardır. Ancak bilgi, eğitim ve pratik; duyguları yönetmek ve hayat kurtarmak için gerekli beceri ve özgüveni kazandırır.

Klinisyenler ayrıca birçok kişinin yaşamında daha önce travma öyküsü olabileceğini hatırlamalıdır ve bu travma her zaman fiziksel olmayabilir—duygusal, psikolojik, ruhsal veya sosyal olabilir. Bu önceki deneyimler, hastaların ve ailelerin sağlık sistemiyle etkileşim biçimini etkileyebilir. Örneğin, hastanede daha önce yaşanmış olumsuz bir deneyim, hastada anksiyete veya başka duygulara neden olabilir ve bu durum yanlışlıkla uyumsuzluk veya düşmanca davranış olarak yorumlanabilir.

Yaralı bir hastanın gelişine hazırlık; ekibin organize edilmesini ve hastane kaynaklarının değerlendirilmesini gerektirir. Çoklu yaralanma veya kitlesel yaralanma olayı durumunda ise ayrıca kurumun triyaj ve afet yönetimi prosedürlerinin gözden geçirilmesini ve uygulanmasını gerektirir.

Tüm ekip üyeleri, sağlık ortamında karşılaşılabilecek biyolojik, kimyasal ve diğer tehlikelere maruziyetten kaynaklanabilecek hastalık veya yaralanma riskini azaltmak için uygun Kişisel Koruyucu Ekipman (PPE) kullanmalıdır. En azından bu; göz ve yüz koruması, eldiven ve önlükleri içermelidir. Yakın zamanda yaşanan pandemi sürecinde görüldüğü gibi, bazı durumlarda daha özel ekipmanların kullanılması gerekebilir.

Travma bakımında önlenebilir istenmeyen olaylar, ilk resüsitasyon sırasında ortaya çıkabilir ve çoğunlukla durumsal farkındalığın bozulması ile iletişim hatalarına bağlıdır. Bu durum, ilk değerlendirme sırasında etkili ekip çalışmasının kritik gerekliliğini vurgular.

Travma ekibinin büyüklüğü ve yapısı ne olursa olsun, ekip işleyişi ve iletişimi için uygulanabilecek beş temel kavram vardır:

1. Liderlik ve takipçilik
2. Dikkat ve farkındalık
3. Sözel iletişim
4. Karar verme
5. Görev yönetimi ve koordinasyon

Ekip lideri dahil tüm ekip üyelerinin rolleri açıkça tanımlanmış olmalı ve tüm ekip üyeleri yargılanma korkusu olmadan bilgi paylaşabilmelidir.

Düzenli olarak yapılan yeniden değerlendirmeler ve iletişim noktaları, örneğin “huddle” (kısa ekip toplantısı) veya “time out” (duraksama/değerlendirme molası), bu sürece yardımcı olabilir. Bunların önemli örnekleri şunlardır:

Hastanın gelişine önceden bildirim yapılmadığı durumlarda, doğal olarak geliş öncesi huddle veya geliş sırasında devir fırsatı olmayacaktır. Bu gibi durumlarda ekip liderine düşen; rolleri hızlıca dağıtmak, başlangıç planlarını sözlü olarak ifade etmek ve resüsitasyon başlarken tüm ekip üyelerinden gözlemlerini açık şekilde bildirmelerini istemektir. Ekip lideri ayrıca ilk huddle/time out/yeniden değerlendirmenin ne zaman yapılacağını da belirtmelidir.

Resüsitasyon tamamlandıktan sonra ekip, iyi giden yönleri değerlendirmek ve gelişim fırsatlarını belirlemek amacıyla mutlaka bir debriefing (değerlendirme toplantısı) yapmaya çalışmalıdır. Debriefing ayrıca özellikle stresli resüsitasyonlar sonrası ekip üyeleri arasında destek sağlanmasına da olanak tanır.

Akut travma ortamında ekip işleyişine ilişkin daha ayrıntılı bilgi için Bölüm 2, Resüsitasyon Ekibi İşleyişi ve İletişim başlığına bakınız.

S

s

ATLS, yaralı bir hastanın yönetimi için güvenli bir yaklaşım sunar. Spesifik yaralanma türleri, klinisyenin eğitimi, mevcut kaynaklar, çalışma ortamları, coğrafi konum ve diğer birçok faktör her bir resüsitasyon için farklılık gösterir. ATLS, hasta ve merkeze özgü bu değişkenleri karşılamak ve en iyi sonuçları sağlamak için protokollerin uyarlanmasının gerekli olduğunu kabul eder.

Sağlık kuruluşları, hastalar gelmeden önce sahip oldukları olanakları bilmelidir—bu; personel, ekipman ve uzmanlığı içerir. Bu durum, özellikle hastanın nereye yönlendirileceğine karar verirken önemlidir. Klinik ve/veya kurumsal kapasiteyi aşan yaralanmalara sahip hastaların transferi için diğer merkezlerle önceden yapılmış düzenlemeler, hastaların kesin tedaviye hızlı ve etkin şekilde ulaşmasını sağlar.

Klinisyenler, ilk travma bakımının temel unsurlarına ilişkin en iyi uygulama önerilerinin farkında olmaya çalışmalı; ancak yönetim protokollerinin ve uygulamalarının mevcut kaynaklara göre şekillendirilmesi gerektiğini de kabul etmelidir. Tespit edilen sorunlar ve eksiklikler savunuculuk için fırsatlar oluşturur ve ekip debriefing sonuçları, kaynak tahsisinden sorumlu kişilere yaklaşımda faydalı olabilir.

TRİYAJ VE AFET HAZIRLIĞI

Hastaneler, çoklu ve kitlesel yaralanma durumlarına hazırlık için düzenli olarak tatbikat yapmalıdır. Triyaj süreci ve afet hazırlığı hakkında ayrıntılı bilgiler Bölüm 17, Triyaj ve Afet Yönetimi başlığında bulunabilir.

Primer survey ile başlayan ilk değerlendirme, yaşamı tehdit eden durumları tanımlayan, önceliklendiren ve tedavi eden sistematik bir yaklaşım kullanır. xABCDE algoritması olarak bilinen bakım sıralaması  Tablo 1-1’de açıklanmıştır.

Eksternal kanama sıklıkla ekstremite yaralanmaları ve kırıkları ile ilişkilidir. Ancak vücudun herhangi bir yerindeki yumuşak doku yaralanmaları da önemli miktarda dış kan kaybına neden olabilir. Sıklıkla gözden kaçan devam eden dış kanama bölgelerinden biri skalptir.

Hastanede eksternal kanama yönetiminin temel prensipleri, sahada kullanılanlarla benzerdir: doğrudan bası, yara tamponajı ve uygun durumlarda turnike uygulanması. Klinik uygulayıcılar, turnikenin hangi durumlarda en faydalı olduğunu iyi bilmelidir.

Yüzeyel arteriyel kanaması olan küçük yumuşak doku yaralanmaları çoğu zaman yalnızca direkt bası ile kontrol edilebilir. Buna karşılık, büyük damarlardan hızlı kanama olan veya birden fazla kanama odağı bulunan ekstremite yaralanmalarında (örneğin “mangled” ekstremiteler) kanama çoğu zaman yalnızca turnike uygulanması ile kontrol altına alınabilir.

Direkt bası veya yara tamponajına yanıt vermeyen herhangi bir ekstremite kanamasında turnike uygulanmalıdır. Masif ekstremite kanamalarında turnikenin erken uygulanması, daha iyi klinik sonuçlarla ilişkilidir.

Tüm eksanguine edici eksternal kanamalar turnike ile kontrol edilemez. Boyun, farinks ve ağız yaralanmalarına bağlı ciddi kan kaybı başlangıçta doğrudan bası ile tedavi edilmelidir.

Travma hastasında hava yolunun ilk değerlendirmesi, açıklığın (patency) belirlenmesine odaklanır. Hava yolu obstrüksiyonunun hızlı değerlendirilmesi; yabancı cisimlerin, yüz, mandibula ve/veya trakea kırıklarının ve obstrüksiyona neden olabilecek diğer yaralanmaların saptanmasını içerir. Klinik uygulayıcı, biriken kanı, debrisleri ve sekresyonları aspire etmeli veya hava yolundan temizlemelidir. Termal yaralanması olan bazı hastalarda hava yolu ödemi veya duman inhalasyonu bulgularının değerlendirilmesi de önemlidir. Spinal yaralanma riski olan bir hastada tüm hava yolu manevraları servikal omurga hareket kısıtlaması ile gerçekleştirilir. Daha fazla bilgi için Bölüm 4, Hava Yolu Değerlendirmesi ve Yönetimi ve Bölüm 7, Disability: Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim başlıklarına bakınız.

Bir hasta fonasyon yapabiliyor ve sözlü iletişim kurabiliyorsa, hava yolunun hemen tehdit altında olma olasılığı düşüktür. Ancak hava yolu durumunun sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir.

Bilinç düzeyinde bozulmaya ve/veya GKS skoru 8 veya altında olan kafa travmalı hastalarda genellikle kesin hava yolu gereklidir. ATLS, kesin hava yolunu, vokal kordların distalinde şişirilmiş kafı bulunan ve trakea içine yerleştirilmiş bir hava yolu cihazı olarak tanımlar.

Primer survey’nin diğer basamakları uygulanırken veya kesin hava yolu hazırlığı sırasında hava yolu açıklığını sağlamak için çeşitli manevralar yapılabilir. Jaw thrust gibi teknikler, dili farenks arka duvarından uzaklaştırarak üst hava yolu obstrüksiyonunu azaltır ve balon-valf-maske (BVM) ile etkili oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmasına olanak tanır. Laringeal maske ve diğer supraglottik hava yolu araçları, hava yolu açıklığını geçici olarak sürdürmek için kullanılabilir.

Son literatür, özellikle hızlı ardışık entübasyon (RSI) için ilaç uygulanan hastalarda, kesin hava yolu yerleştirilmesi sırasında yeterli resüsitasyonun önemini vurgulamıştır. Sıvı replasmanına ek olarak bazı çalışmalar, entübasyon sırasında gelişen hipotansiyonun geçici yönetimi için vazopressör kullanımını önermektedir. Vazopressörler bu seçilmiş durumlarda faydalı olabilse de, klinisyenler vazopressörleri şok tedavisinde birinci basamak olarak veya şokun nedenini tanıyıp tedavi etmenin yerine kullanmamalıdır.

Kesin hava yolu gerektiğinde, bu işlemin sorumluluğu klinisyenin deneyimine ve çalışma ortamına bağlı olarak değişir. Klinik uygulayıcılar kendi çalışma ortamlarındaki standart prosedürleri bilmelidir. Travma hastasında her hava yolu potansiyel olarak kompleks veya “zor hava yolu” olarak değerlendirilmelidir ve klinisyenler buna göre hazırlık yapmalıdır. Cerrahi hava yolu için ekipman (insizyonel hava yolu ekipmanı olarak da bilinir) ve uygun yardımcı araçlar (örneğin gum-elastik buji introducer) hazır bulundurulmalıdır. Klinik uygulayıcılar gerektiğinde daha deneyimli kişilerden yardım istemeye açık olmalıdır. Daha fazla bilgi için Bölüm 4, Hava Yolu Değerlendirmesi ve Yönetimi başlığına bakınız.

Hava yolu açıklığının sağlanması tek başına yeterli ventilasyonu garanti etmez. Oksijenasyonun maksimize edilmesi ve karbondioksitin uzaklaştırılması için yeterli gaz değişimi gereklidir. Ventilasyon; akciğerlerin, göğüs duvarının ve diyaframın yeterli fonksiyonunu gerektirir; bu nedenle klinisyenler bu bileşenlerin her birini hızla muayene etmeli ve değerlendirmelidir.

Ventilasyonu ciddi şekilde bozan ve acil yaşam tehdidi oluşturan yaralanmalar arasında tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ve trakeal veya bronşiyal yaralanmalar yer alır. Bu yaralanmalar primer survey sırasında tanınmalı ve etkili ventilasyonun sağlanması için çoğu zaman acil müdahale gerektirir. Bazı yaralanmalar primer değerlendirmede hem solunumu hem de dolaşımı etkiler. Örneğin tansiyon pnömotoraks, ventilasyonu akut olarak bozar ve sağ kalbe venöz dönüşü azaltır; bu da hipotansiyonun yanı sıra solunum sıkıntısı ve yaralanma tarafında solunum seslerinde azalma ile sonuçlanır. Bu durumda göğüs dekompresyonu, hem ventilatuvar hem de dolaşımsal fonksiyonun yeniden sağlanması için gerekli acil bir girişimdir.

Her yaralı hastaya başlangıçta ek oksijen verilmelidir. Optimal oksijenasyon sağlamak için oksijen, rezervuarlı maske ile uygulanabilir. Hemoglobinin oksijen satürasyonunun yeterliliğini izlemek için pulse oksimetre kullanılır. Sık yeniden değerlendirme ve izlem gereklidir. Örneğin basit bir pnömotoraks, hasta entübe edilip pozitif basınçlı ventilasyon uygulandığında tansiyon pnömotoraksa dönüşebilir.

Mümkün olduğunda sürekli end-tidal CO₂ (ETCO₂) monitörizasyonu da ventilasyonun kontrolü için kullanılabilir ve arteriyel parsiyel CO₂ basıncı (PaCO₂) ile korele edilerek hipoventilasyon ve hiperventilasyondan kaçınılmasına yardımcı olur. ETCO₂’nin hem ventilasyonu hem de perfüzyonu yansıttığı unutulmamalıdır; bu nedenle düşük ETCO₂, hipovolemik şokun veya düşük kardiyak debinin erken bir belirtisi olabilir. Ventilasyonu ayarlamak amacıyla ETCO₂ kullanılmadan önce, ETCO₂ ile PaCO₂ arasındaki korelasyonu doğrulamak için arteriyel kan gazı (AKG) analizi yapılmalıdır. Kardiyak arrest durumunda ETCO₂, kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) kalitesini değerlendirmek ve spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) öngörmek için kullanılabilir. Daha fazla bilgi için Bölüm 5, Solunum ve Ventilasyon Değerlendirmesi ve Yönetimi başlığına bakınız.

Primer değerlendirmede en karmaşık alanlardan biri, yaralı hastada şokun tanı ve yönetimi ile ilgilidir. Şok, yetersiz doku perfüzyonu ve oksijenasyonu olarak tanımlanır. Hastane öncesi dönemde ve ilk değerlendirme sırasında şokun tanınamaması ve etkin şekilde yönetilememesi akut dönemde ölüme yol açabilir; ayrıca hastanın sonraki sürecinde organ yetmezliği ve geç mortaliteye katkıda bulunabilir.

Şokun erken bulguları arasında taşikardi, taşipne, kompansatuar vazokonstriksiyonun sonuçları (titreme, kapiller dolumda azalma) ve anksiyete yer alabilir. Çoğu laboratuvar tetkiki şok tanısında yardımcı değildir; istisna olarak kan gazı ve laktat düzeyleri, diğer bulgular ortaya çıkmadan önce anormal olabilir.

Kompansatuar mekanizmalar yetersiz kalmaya başladığında son organ disfonksiyonu bulguları ortaya çıkar: hastada bilinç düzeyinde azalma/değişiklik, idrar çıkışında azalma ve daralmış nabız basıncı ve/veya hipotansiyon şeklinde hemodinamik bozulma görülebilir. Klinik uygulayıcılar, düşük sistolik kan basıncının şokun nispeten geç bir bulgusu olduğunu hatırlamalıdır; kompansatuar mekanizmalar, hastanın kan hacminin %30’una kadar kayıp olana kadar sistolik basınçta ölçülebilir bir düşüşü engelleyebilir.

Travma hastalarında şok genel olarak hemorajik ve nonhemorajik olarak sınıflandırılabilir. Nonhemorajik nedenler ise obstrüktif (örneğin tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad), distribütif (örneğin nörojenik, septik) ve primer kardiyojenik (örneğin künt kardiyak yaralanma) olarak alt gruplara ayrılabilir. Tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad gibi obstrüktif şok nedenleri, kanama araştırılmadan önce (veya eş zamanlı olarak) ele alınmalıdır.

Nörojenik ve kardiyojenik şokun başlangıç resüsitasyonu hemorajik şokunkine benzer; bu nedenle bu durumlar araştırılmadan önce kanama kaynakları dışlanmalıdır. Septik ve anafilaktik şok, akut yaralanma ortamında nadirdir ancak klinik bulgular uyumlu ise düşünülmelidir.

Hemoraji, yaralı hastada şokun en sık nedenidir ve bu nedenle çoğu durumda diğer nedenler düşünülmeden önce dışlanmalıdır. Bu bölümde daha önce tartışıldığı gibi, eksanguine edici eksternal kanamanın kontrolüne derhal odaklanılmalıdır.

Eksternal kanama kontrol altına alındıktan sonra hasta hâlâ şokta ise, internal (kavite içi) kanama kaynakları düşünülmelidir. Bunlar bilateral plevral boşluklar, peritoneal kavite, retroperiton ve pelvis ile kas veya subkutan dokudur. Bu boşlukların herhangi birindeki kanama, şoka yol açacak kadar kan kaybına neden olabilir ( Şekil 1-5).

Bu bölgelerdeki kan kaybının nasıl tanınacağı ve yönetileceği hakkında bilgi için Bölüm 6, Dolaşım Değerlendirmesi ve Volüm Resüsitasyonu başlığına bakınız.

Hemoraji durumunda yeterli kardiyak debi, son organ perfüzyonu ve doku oksijenasyonunu yeniden sağlamanın EN etkili yolu, kanama kaynağını bularak durdurmak ve venöz dönüşü normale getirmektir. Kanama kontrol altına alınmadıkça, yalnızca volüm replasmanı şok durumundan iyileşmeyi sağlayamaz.

Yukarıda belirtildiği gibi, şokun kaynağının kontrol altına alınması şok tedavisinin en etkili unsurudur. Bununla birlikte, bu süreç gerçekleştirilirken perfüzyonun sürdürülmesi klinisyen için bir zorluk olmaya devam etmektedir.

Kanama durumunda, kan kaybının kristaloid yerine kan komponentleri veya tam kan ile yerine konması tercih edilir. Bu ortamda kristaloid kullanımının dezavantajlarını gösteren veriler mevcuttur; bunlar arasında immünolojik değişiklikler, koagülasyon sorunları ve pulmoner ile kardiyak komplikasyonlar yer alır.

Büyük hacimli kanama şüphesi olduğunda, hızlı şekilde aktive edilebilecek bir masif transfüzyon (veya kanama) protokolünün (MTP veya MHP) mevcut olması faydalıdır. Resüsitasyon hedefleri, yaralanma mekanizmasına ve şüphelenilen yaralanmalara göre değişir.

Örneğin, izole torasik penetran travması olan bir hastada klinisyenler resüsitasyon sırasında permisif hipotansiyon uygulayabilir; bu yaklaşımda amaç, doku perfüzyonunu sürdürecek ancak kanamayı artırmayacak normalden daha düşük bir sistolik kan basıncı hedeflemektir. Buna karşılık, Brain Trauma Foundation, travmatik beyin hasarı (TBI) şüphesi olan hastalarda sekonder beyin hasarını önlemek amacıyla yaşa göre değişen ve nispeten daha yüksek sistolik kan basıncı hedefleri önermektedir.

Son literatür, tam kan kullanımının fraksiyone kan komponentlerine göre daha üstün olabileceğini öne sürmektedir. Ancak tüm hastane öncesi organizasyonlar veya sağlık kuruluşları tam kana ya da hatta kan komponentlerine anında erişime sahip değildir. İyi donanımlı merkezlerde bile, çoklu veya kitlesel yaralanma durumları kan ürünlerinin kullanım kapasitesini aşabilir ve alternatif resüsitasyon stratejileri gerekebilir. Bu tür durumlarda klinisyenler, mevcut kaynaklarını en iyi sonuçları elde edecek şekilde nasıl kullanacaklarını değerlendirmelidir.

Şok için resüsitasyon stratejileri hakkında daha ayrıntılı bilgi için Bölüm 6, Dolaşım Değerlendirmesi ve Volüm Resüsitasyonu başlığına bakınız.

Hızlı bir nörolojik değerlendirme; hastanın bilinç düzeyini belirler, pupilla boyutunu ve reaksiyonunu değerlendirir, lateralizan bulguların varlığını saptar ve spinal kord yaralanmasına ait kaba motor bulguların olup olmadığını ortaya koyar.

Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini belirlemek için hızlı, basit ve objektif bir yöntemdir. GKS’nin motor skoru prognoz ile ilişkilidir. Bilinç düzeyindeki azalma, doğrudan serebral yaralanmanın ilerlediğini veya şok durumuna bağlı serebral oksijenasyon ve/veya perfüzyonun azaldığını gösterebilir. Hipoglisemi, alkol, narkotikler ve diğer ilaçlar bilinç düzeyini değiştirebilse de, klinisyenler aksi kanıtlanana kadar bilinç değişikliğinin travmatik yaralanmaya bağlı olduğunu varsaymalıdır.

Primer beyin hasarı, beynin yapısal olarak zarar görmesinin sonucudur. Sekonder beyin hasarının önlenmesi—yeterli oksijenasyon ve perfüzyonun sağlanmasıyla—primer survey sırasında yönetimin temel hedefidir. Beyin hasarına ait bulgular ilk değerlendirme sırasında olmayabilir veya minimal olabilir; bu nedenle sık yeniden değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Beyin yaralanması veya spinal kord yaralanması bulguları olan hastalar, bu hastaların ihtiyaçlarını öngörebilecek ve yönetebilecek personel ve kaynaklara sahip bir merkezde tedavi edilmelidir. Bu tür bakım olanakları mevcut değilse, durum fark edilir edilmez transfer düzenlemeleri başlatılmalıdır. İdeal olarak, beyin veya spinal kord yaralanması saptandığında nöroşirürji, omurga cerrahisi veya uygun diğer uzmanlık dallarından konsültasyon istenmelidir.

Spinal kord yaralanmasına ait klinik bulguları olan hemodinamik olarak instabil bir hastada, klinisyen hipotansiyonun yalnızca spinal kord yaralanmasına bağlı olduğunu varsaymadan önce hemorajik şoku dışlamalıdır. Yaralanma mekanizmasına bağlı olarak hastada hem hemorajik hem de nörojenik şok birlikte bulunabilir.

Daha fazla bilgi için Bölüm 7, Disability: Nörolojik Değerlendirme ve Yönetimi başlığına bakınız.

Yaralanma ile başvuran tüm hastalar, herhangi bir yaralanmanın atlanmaması için dikkatlice muayene edilmelidir. Bu, tüm kıyafetlerin ve takıların çıkarılmasını gerektirir. Bu süreç sırasında hastanın onuru ve mahremiyetinin korunması önceliklidir. Hastaya ait eşyalar kurum politikalarına uygun şekilde toplanır ve güvence altına alınır.

Hipotermi, şoku ve koagülopatiyi ağırlaştırır. Bu nedenle ısıtılmış battaniyeler, konveksiyonla ısıtma sistemleri, oda sıcaklığının artırılması ve ısıtılmış resüsitasyon sıvıları kritik öneme sahiptir. Sistemik hipoterminin tanınması ve tedavisi ile ilgili bilgiler Bölüm 8, Primer Survey’de Maruziyet ve Çevresel Tehditler başlığında bulunabilir.

Primer survey sırasında kullanılan yardımcı uygulamalar; hastayı izlemek, tanı koymak, tedavi etmek ve zararı önlemek amacıyla kullanılabilir. Sürekli elektrokardiyografi (EKG), pulse oksimetri ve kapnografi, klinisyenin hastanın durumundaki değişiklikleri gerçek zamanlı olarak izlemesine olanak tanır.

Göğüs ve pelvis grafileri, travma için odaklanmış ultrason (FAST) ve genişletilmiş FAST (eFAST) ile tanısal peritoneal lavaj (DPL) gibi tanısal yöntemler, primer survey sırasında tanınması gereken yaşamı tehdit eden yaralanmalar hakkında bilgi sağlar.

Üriner ve gastrik kateterler hem tanısal bilgi (örneğin kan varlığı) hem de izlem bilgisi (saatlik idrar çıkışı) sağlayabilir ve aynı zamanda terapötik olabilir (mesane ve mide dekompresyonu). Spinal hareket kısıtlaması, ekstremite atellenmesi ve pelvis stabilizasyonu (şüpheli veya doğrulanmış pelvis kırığı durumunda) gibi girişimler, travma hastasında hem önleyici hem de tedavi edici fayda sağlar.

Seri fizik muayene, hastanın durumundaki önemli değişiklikler konusunda klinisyeni uyarabilir ( Şekil 1-6).

Bazı deneyimsiz travma klinisyenleri, belirli yardımcı uygulamaların ne zaman kullanılması gerektiği ve primer mi yoksa sekonder değerlendirmeye mi ait olduğu konusunda karışıklık yaşayabilir. Genel bir kural olarak, bir izlem cihazı, tanısal test veya girişim, klinisyenin acil yaşam tehditlerini yönetmesine yardımcı oluyorsa primer survey’nin bir parçası olarak kabul edilebilir.

Örneğin, hemodinamik olarak instabil ve abdominal travma şüphesi olan bir hastada FAST veya DPL’nin primer survey’nin bir parçası olarak kullanılması uygundur. Benzer şekilde, femur kırığının atellenmesi veya şoka neden olabilecek kan kaybını azaltmak için pelvisin stabilize edilmesi de primer survey işlemleri arasında değerlendirilebilir.

Nabız hızı, kan basıncı, nabız basıncı, solunum sayısı, pulse oksimetri, kapnografi ve vücut sıcaklığı gibi fizyolojik parametreler; resüsitasyonun yeterliliğini yansıtabilen ölçülebilir değerlendirmelerdir. Bu parametrelere ait değerler mümkün olan en kısa sürede elde edilmeli ve düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.

ELEKTROKARDİYOGRAFİK (EKG) MONİTÖRİZASYON

Tüm travma hastalarında EKG monitörizasyonu önemlidir. Açıklanamayan taşikardi, atriyal fibrilasyon, prematür ventriküler kontraksiyonlar ve ST segment değişiklikleri gibi disritmiler künt kardiyak yaralanmayı düşündürebilir. Nabızsız elektriksel aktivite (PEA), kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks veya ciddi hipovolemiye işaret edebilir.

Bradikardi, iletim bozuklukları ve prematür atımlar mevcut olduğunda hipoksi ve hipoperfüzyondan derhal şüphe edilmelidir. Aşırı hipotermi de disritmilere yol açabilir.

PULSE OKSİMETRİ

Pulse oksimetri, yaralı hastalarda oksijenasyonun izlenmesi için değerli bir yardımcı yöntemdir. Küçük bir sensör parmak, ayak parmağı, kulak memesi veya uygun başka bir bölgeye yerleştirilir. Çoğu cihaz nabız hızını ve oksijen satürasyonunu sürekli olarak gösterir.

Oksihemoglobin ve deoksihemoglobinin ışığı farklı şekilde absorbe etmesi prensibine dayanarak, dokulardan geçen ışığın ardından çıkan kırmızı ve kızılötesi ışık miktarı ölçülür ve cihaz tarafından işlenerek oksijen satürasyonu belirlenir. Pulse oksimetri, oksijen veya karbondioksitin parsiyel basıncını ölçmez.

Pulse oksimetrenin karbon monoksite maruz kalmış hastalarda hatalı sonuçlar verebileceği unutulmamalıdır. Bu parametrelerin kantitatif ölçümü mümkün olan en kısa sürede yapılmalı ve eğilimleri değerlendirmek için belirli aralıklarla tekrarlanmalıdır.

Pulse oksimetreden elde edilen hemoglobin satürasyonu, arteriyel kan gazı (AKG) analizinden elde edilen değer ile karşılaştırılmalıdır. Uyuşmazlık, bu iki ölçümden birinin hatalı olduğunu gösterir.

SOLUNUM HIZI, KAPNOGRAFİ VE ARTERİYEL KAN GAZLARI

Ventilasyon, ETCO₂ düzeyleri kullanılarak izlenebilir. ETCO₂; kolorimetri, kapnometri veya kapnografi ile tespit edilebilir—kapnografi, hastanın ventilasyonu, dolaşımı ve metabolizması hakkında bilgi sağlayan noninvaziv bir izlem yöntemidir.

Hastalar taşındığında endotrakeal tüpler yer değiştirebileceğinden, kapnografi hava yolunun entübe edildiğini (özofagus yerine) doğrulamak için kullanılabilir; ancak tüpün hava yolu içindeki kesin yerleşimini doğrulamaz.

Mümkün olduğunda sürekli ETCO₂ monitörizasyonu, hipoventilasyon ve hiperventilasyondan kaçınmak için ventilasyonun kontrolünde de kullanılabilir. Daha önce belirtildiği gibi, ETCO₂ hipovolemik şokun ve düşük kardiyak debinin erken bir göstergesi olabilir ve ayrıca kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) öngörmede kullanılabilir.

Arteriyel kan gazı (AKG), travma alanında elde edilebilen oldukça çok yönlü bir testtir. Oksijenasyon (PaO₂ ve O₂ satürasyonu) ve ventilasyon (PaCO₂) hakkında spesifik bilgi sağlar. Ayrıca hastanın asit-baz durumu (pH ve baz fazlalığı/eksikliği) hakkında bilgi verir; bu da kan basıncı gibi diğer ölçümler henüz değişmeden önce klinisyeni şok varlığı konusunda uyarabilir.

pH ve baz fazlalığı değerlerindeki değişimler (trendler), resüsitasyonun ilerleyişini de yansıtabilir. Aynı amaçla laktat düzeyleri de ölçülüp takip edilebilir. Çalışma ortamına bağlı olarak, oksijenasyon, ventilasyon ve asit-baz durumunun izlenmesinde AKG, teknolojik cihazların yerine kullanılabilir.

Primer survey sırasında bazı girişimler, hastayı potansiyel zararlardan korumak veya yaşamı tehdit eden yaralanmaları tedavi etmek amacıyla uygulanır.

İNTRAVENÖZ / İNTRAOSSEÖZ ERİŞİM

Bir hastanın hemen volüm resüsitasyonuna ihtiyacı olmasa bile, çoğu durumda intravenöz veya intraosseöz erişim sağlanması önemlidir. Bu erişimin sağlanmış olması, hastanın durumu değiştiğinde ilaçların veya sıvıların hızlı şekilde uygulanmasına olanak tanır.

Kısa uzunlukta ve geniş çaplı intravenöz kateterler, travma hastalarının resüsitasyonu için hâlâ idealdir. İntraosseöz erişim genellikle humeral veya tibial yoldan sağlanır.

SPİNAL HAREKET KISITLAMASI

Spinal kord yaralanması riski olan herhangi bir hastada, spinal hareket kısıtlaması uygulanmalıdır. Bu genellikle servikal collar veya benzeri bir cihazın yerleştirilmesini ve hastanın hareket ettirilmesi veya döndürülmesi sırasında logroll önlemlerinin korunmasını içerir.

Risk altındaki hastalarda entübasyon sürecinin önemli bir bileşeni de servikal hareket kısıtlamasının sürdürülmesidir. Hastalar uzun süre spine board üzerinde bırakılmamalıdır; çünkü bu tahtalar omurganın immobilizasyonunu tek başına sağlamaz ve üzerinde uzun süre kalan hastalarda ciddi bası yaralanmaları gelişebilir.

PELVİK STABİLİZASYON

Hemodinamik olarak instabil ve pelvis kırığı şüphesi olan hastalarda, pelvis halkasının bir çarşaf veya ticari bir cihaz ile stabilizasyonu primer survey sırasında yapılmalıdır. Daha fazla bilgi için Bölüm 6, Dolaşım Değerlendirmesi ve Volüm Resüsitasyonu; Bölüm 10, Kas-İskelet Travması; ve Bölüm 21, Torasik, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma başlıklarına bakınız.

EKSTREMİTE ATELLEMESİ

Ekstremite atellenmesi genellikle sekonder survey’nin bir parçası olsa da, bazı durumlarda primer survey sırasında yapılması uygundur. Femur kırıkları, uygun atelleme ile azaltılabilecek önemli miktarda kan kaybına neden olabilir.

DÜZ GRAFİLER (PLAIN X-RAY)

Röntgen incelemelerini dikkatli ve uygun şekilde kullanın ve daha ileri düzey bakım gerektiren hastalarda resüsitasyonu veya kesin tedaviye transferi geciktirmeyin.

Anteroposterior (AP) akciğer ve AP pelvis grafileri, künt travmalı hastalarda resüsitasyon sürecine yön verecek bilgiler sağlar ve penetran travmada vücutta kalan mermilerin lokalizasyonunda da faydalı olabilir.

Akciğer grafileri, tedavi veya ileri inceleme gerektiren potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yaralanmaları gösterebilir ve endotrakeal tüp ile göğüs tüpü gibi cihazların yerleşimini doğrulayabilir.

Pelvis grafileri, erken kan transfüzyonu gereksinimini düşündürebilecek pelvis kırıklarını gösterebilir.

Bu görüntülemeler, taşınabilir/yatak başı röntgen cihazı ile resüsitasyon alanında elde edilebilir; ancak resüsitasyonu kesintiye uğratacaksa yapılmamalıdır.

Gerekli tanısal röntgenler, gebelik durumunda olan hastalarda dahi yapılmalıdır.

FAST, eFAST VE DPL

Abdominal travma şüphesinde, FAST ve DPL, primer survey’nin bir parçası olarak peritoneal kanı saptamak için kullanılabilecek yardımcı yöntemlerdir. FAST noninvaziv olduğu için birçok merkezde tercih edilir; ancak penetran travmanın fazla olduğu veya ultrasona erişimin sınırlı olduğu merkezlerde DPL hâlâ kullanılmaktadır. Her iki yöntem de obez ve gebelerde uygulanması zor olabilir.

Kullanım endikasyonları değişmese de, DPL tekniği gebelerde, obez hastalarda veya daha önce laparotomi geçirmiş hastalarda modifiye edilmelidir. Obezite ve barsak içi gaz, FAST ile elde edilen görüntüleri bozabilir.

Hemodinamik olarak instabil bir hastada, FAST veya DPL ile intraperitoneal kan saptanması cerrahi müdahale gerekliliğini gösterir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda ise kan saptandığında yönetimi yönlendirmek için yine de cerrah konsültasyonu istenmelidir.

Bu yöntemlerin hiçbirinin retroperitonu etkin şekilde değerlendiremediği unutulmamalıdır. eFAST yöntemi pnömotoraks ve hemotoraksı saptamak için kullanılabilir. Bu işlemlerin başarısı, klinisyenin deneyimi ve beceri düzeyine bağlıdır.

Önerilen teknolojinin bulunmadığı durumlarda, klinisyen yaralanmaları atlamamak için hasta prezentasyonu ve yüksek klinik şüpheye dayanmalıdır. Örneğin tansiyon pnömotoraks tanısı esas olarak kliniktir. Benzer şekilde, şokta olan politravma hastasında eksternal kanama bulgusu yoksa, göğüs muayenesi/grafisi normalse ve pelvis veya femur kırığına ait bulgu yoksa, spesifik olarak gösterilemese bile intraabdominal kanama şokun başlıca nedeni olarak düşünülmelidir.

Üriner ve gastrik kateterlerin yerleştirilmesi primer survey sırasında veya sonrasında yapılabilir.

ÜRİNER KATETERLER

İdrar çıkışı, hastanın volüm durumunun hassas bir göstergesidir ve renal perfüzyonu yansıtır. İdrar çıkışının izlenmesi en iyi, kalıcı (indwelling) mesane kateteri yerleştirilmesi ile sağlanır. Ayrıca rutin laboratuvar analizi için idrar örneği alınmalıdır.

Üretral yaralanma şüphesi olan hastalarda transüretral mesane kateterizasyonu kontrendikedir. Üretral meatusda kan görülmesi veya genital ve perineal muayenede perineal ekimoz bulunması durumunda üretral yaralanmadan şüphe edilmelidir. Üretral yaralanma şüphesi varsa, retrograd üretrogram ile yaralanma dışlanana kadar transüretral kateter yerleştirilmesi ertelenmelidir.

Bazı durumlarda anatomik anormallikler (örneğin üretral darlık veya prostat hipertrofisi), uygun teknik kullanılmasına rağmen kalıcı mesane kateteri yerleştirilmesini engelleyebilir. Bu durumlarda uzman olmayan kişiler, üretra üzerinde aşırı manipülasyondan ve özel enstrüman kullanımından kaçınmalıdır. Bu tür durumlarda erken dönemde üroloji konsültasyonu istenmelidir.

GASTRİK KATETERLER

Gastrik kateter; mide distansiyonunu azaltmak, aspirasyon riskini düşürmek ve travmaya bağlı üst gastrointestinal kanamayı değerlendirmek amacıyla endikedir. Endotrakeal entübasyon sonrasında kullanılması önemli bir yardımcı girişim olarak kabul edilir.

Midenin dekompresyonu aspirasyon riskini azaltabilir ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Yoğun ve yarı katı mide içeriği tüp aracılığıyla geri gelmeyebilir ve tüpün yerleştirilmesi kusmayı tetikleyebilir. Tüp, yalnızca doğru şekilde yerleştirildiğinde ve uygun aspirasyon sistemine bağlandığında etkilidir.

Gastrik aspiratta kan bulunması; orofarengeal (yutulmuş) kan, travmatik yerleştirme veya üst gastrointestinal sistem yaralanmasını gösterebilir. Kribriform plak kırığı biliniyor veya şüphe ediliyorsa, intrakraniyal geçişi önlemek için gastrik tüp oral yoldan yerleştirilmelidir. Bu durumda nazofarengeal girişimler potansiyel olarak tehlikelidir ve oral yol tercih edilmelidir.

Teknolojinin yaygınlaşması ile birlikte fizik muayenenin değeri göz ardı edilebilir. Ancak seri fizik muayene, hastanın durumundaki değişikliklerin (ve buna bağlı olarak gelişen yaralanmaların) kaçırılmamasını sağlamak açısından kritik öneme sahiptir.

Buna örnek olarak GKS değerlendirmelerinin tekrarlanması, yaralı ekstremitenin çevresinin yeniden ölçülmesi, yumuşak doku hematomunun genişleyip genişlemediğinin değerlendirilmesi, nabızların yeniden kontrol edilmesi ve abdominal travması olan hastalarda muayenenin tekrarlanması verilebilir.

Yaralanma sonrası ağrının şiddetinde veya karakterinde meydana gelen değişiklikler, altta yatan fizyolojik sürecin kötüleştiğini gösterebilir.

Travma hastasında sekonder survey, primer survey tamamlandıktan sonra (hemodinamik olarak stabil hastalarda) veya hasta resüsitasyona yanıt verdikten sonra (hemodinamik olarak instabil hastalarda) başlar.

Bazı hastalarda, hasta ameliyathaneye veya başka bir sağlık kuruluşuna transfer edilmeden önce tam bir sekonder survey yapılamayabilir. Ancak mümkün olan her durumda klinisyenler sekonder survey bilgilerini elde etmek için azami çabayı göstermelidir.

Primer survey’de olduğu gibi, sekonder survey sırasında da sık yeniden değerlendirme kritik öneme sahiptir. Hastanın durumunda herhangi bir kötüleşme, primer survey’nin yeniden yapılmasını gerektirir. Daha fazla bilgi için Bölüm 14, İlk Değerlendirme: Sekonder Survey başlığına bakınız.

Travma hastaları, yeni bulguların gözden kaçmaması ve daha önce saptanan bulgularda herhangi bir kötüleşmenin fark edilmesi için sık aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Başlangıçtaki yaşamı tehdit eden yaralanmalar yönetildikçe, eşit derecede ciddi diğer problemler veya daha hafif yaralanmalar ortaya çıkabilir ve bunlar hastanın nihai prognozunu önemli ölçüde etkileyebilir.

Yüksek düzeyde klinik şüphe, erken tanı ve yönetimi kolaylaştırır. “Primer Survey ve Resüsitasyona Yardımcı Uygulamalar” bölümünde belirtildiği gibi, sık teknolojik izleme ile birlikte seri fizik muayene mutlaka uygulanmalıdır.

Ekip lideri, tüm ekip üyelerinin hastanın durumundaki değişiklikleri tüm ekibe rahatlıkla iletebildiğinden emin olmalıdır.

Hastanın tedavi gereksinimleri, ilk tedaviyi uygulayan klinisyenin veya kurumun kapasitesini aştığında transfer düşünülür. Bu karar; hastanın yaralanmalarının ayrıntılı değerlendirilmesini ve kurumun ekipman, kaynak ve personel dahil olmak üzere kapasitesinin bilinmesini gerektirir.

Hastaneler arası transfer kılavuzları, hangi hastaların en üst düzey travma bakımına ihtiyaç duyduğunu belirlemeye yardımcı olur; bkz. ACS COT’un Resources for Optimal Care of the Injured Patient (2022 Standards). Bu kılavuzlar; hastanın fizyolojik durumu, tanımlanmış anatomik yaralanmaları, yaralanma mekanizması, eşlik eden hastalıkları ve prognozu etkileyebilecek diğer faktörleri dikkate alır.

Acil servis ve cerrahi ekipler, bu kılavuzları kullanarak hastanın bir travma merkezine mi yoksa daha ileri düzeyde bakım sağlayabilecek en yakın uygun hastaneye mi transfer edilmesi gerektiğine karar verebilir. En yakın uygun merkez, yaralı hastaya bakım sağlayabilme kapasitesine göre seçilir.

Hastaya ilk müdahaleyi yapan ekip ile kesin tedaviyi sağlayacak ekip arasındaki iletişim, hasta güvenliği ve sonuçların optimal olması açısından kritik öneme sahiptir. Bu iletişim yalnızca kurumlar arası transferlerde değil, kesin tedavinin aynı kurumda yapılacağı durumlarda da kullanılabilir. Bu iletişimi yapılandırmak için S-xABCDE-BAR kısaltması faydalı bir yöntemdir (bkz.  Şekil 1-4).

Bu süreçteki diğer önemli iletişim unsuru, sağlık ekibi ile hasta/aile arasında gerçekleşen iletişimdir. Özellikle hasta başka bir merkeze transfer ediliyorsa, aile yalnızca tıbbi verilerin ötesinde ek bilgi ve desteğe ihtiyaç duyabilir.

Daha fazla bilgi için Bölüm 15, Kesin Tedaviye Transfer başlığına bakınız.

Bu konular hakkında daha ayrıntılı bilgiler Bölüm 11, Pediatrik Hastada Travma; Bölüm 12, Yaşlı Hastada Travma; ve Bölüm 13, Gebede Travma başlıklarında bulunabilir.

Pediatrik, yaşlı ve gebe popülasyonlarda, ayrıca obez hastalarda, sporcularda ve diğer bazı gruplarda yaralanma bulguları bazı farklı özellikler gösterebilir. Aşağıdaki bölümlerde bu popülasyonlara özgü bazı ilk değerlendirme yaklaşımları ele alınacaktır; ancak bu hastaların bakımında öncelikler tüm travma hastaları ile aynıdır.

PEDİATRİK HASTADA TRAVMA

Pediatrik hastalar kendilerine özgü fizyoloji ve anatomiye sahiptir. Kan, sıvı ve ilaç doz gereksinimleri çocuğun boyutuna göre değişir. Çocuklar genellikle geniş fizyolojik rezervlere sahiptir ve ciddi volüm kaybı olsa bile sıklıkla hipovolemiye ait az bulgu gösterirler. Ancak bozulma geliştiğinde hızlı ve katastrofik olabilir.

Çocukların artmış metabolik hızı, ince derileri ve belirgin subkutan dokularının olmaması, artmış evaporatif ısı kaybına ve kalori tüketimine katkıda bulunur. Hipotermi, çocuğun tedaviye yanıtını ciddi şekilde bozabilir, koagülasyon sürelerini uzatabilir ve santral sinir sistemi fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.

GEBELİKTE TRAVMA

Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler, gebedeki hastanın travmaya verdiği yanıtı etkiler. Gebe hastalar hipotansiyon gelişmeden önce daha fazla volüm/kan kaybedebilir. Gebelik ilerledikçe, uterusun inferior vena kavaya yaptığı bası venöz dönüşü azaltabilir; primer survey sırasında hemodinamik stabiliteyi sağlamak için uterusun yana doğru deplasmanı/eğilmesi önemli bir manevradır.

Görece hafif yaralanma mekanizmalarının bile anne ve fetus için kötü sonuçlara yol açabileceği akılda tutulmalı ve dikkatli izlem sağlanmalıdır.

YAŞLI HASTADA TRAVMA

Yaşlı bireyler, travmatik yaralanmaya maruz kaldıklarında adaptasyon ve homeostazı sürdürme konusunda sınırlı kapasiteye sahip olabilirler. Bu durum; yaşlanma sürecinin kendisi, ilaç kullanımı ve frailite (kırılganlık) ile ilişkili olabilir.

Yaşlanmaya bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler, xABCDE algoritmasının tüm basamaklarının yönetiminde klinisyen için zorluklar oluşturabilir. Hava yolu anatomisi artrit ve dejeneratif değişikliklerden etkilenebilir; pulmoner kompliyans ve rezerv azalmış olabilir; esansiyel hipertansiyonu olan hastalarda ise perfüzyonun sağlanabilmesi için daha yüksek ortalama arter basıncı gerekebilir, bu da “normal” kan basıncının yetersiz olduğu anlamına gelir.

Serebral atrofi ve antikoagülan ilaç kullanımı, travmatik beyin hasarına yatkınlığı artırabilir ve düşük enerjili düşmeler bile spinal kord ve diğer yaralanmalara yol açabilir. Ayrıca subkutan yağ dokusunun azalması, beslenme yetersizliği ve diğer faktörler hipotermi riskini artırabilir.

OBEZ HASTADA TRAVMA

Obez hastaların anatomisi, entübasyon gibi işlemleri zorlaştırabilir. FAST, DPL ve BT gibi tanısal testler de daha zor uygulanabilir.

Birçok obez hastada kardiyopulmoner hastalıklar bulunur ve bu durum yaralanma ve strese karşı kompansasyon kapasitesini sınırlar. Volüm resüsitasyonu ideal vücut ağırlığına göre planlanmalı ve hızlı sıvı verilmesinin altta yatan komorbiditeleri kötüleştirebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

SPORCULARDA TRAVMA

Sporcuların gelişmiş fiziksel kondisyonu, taşikardi ve taşipne gibi şokun erken bulgularını göstermemelerine neden olabilir. Dinlenim kan basınçları beklenenden daha düşük olabilir.

Kritik yaralı bir hastanın tıbbi yönetiminde organize ve sistematik bir yaklaşımın önemi ne kadar büyükse, hastaya veya ailesine kötü haberin iletilmesi de hazırlık ve iyi yapılandırılmış bir süreç gerektirir.

Sağlık ekibindeki herkesin bildiği ve üzerinde uzlaştığı açık ve anlaşılır bir mesaj oluşturmak için birkaç dakika ayırmak; bu mesajın profesyonel, şefkatli ve empatik bir şekilde iletilmesi, yanlış anlamaları ve sonrasında oluşabilecek güvensizliği çoğu zaman önleyebilir.

Bu sürece yönelik bir yaklaşım  Şekil 1-7’de özetlenmiştir.

Hasta ve aile desteği konusunda uzman klinisyenlerin (örneğin sosyal hizmet uzmanları ve manevi destek profesyonelleri) bulunması, bu süreci büyük ölçüde kolaylaştırabilir. Bir tercümanın (profesyonel olarak eğitilmiş; aile üyesi veya arkadaş olmayan) gerekip gerekmediği belirlenmelidir.

Ayrıca bu tür hassas ve zorlayıcı görüşmeler sırasında yerel kültürel, dini ve diğer geleneklerin dikkate alınması da önemlidir. Farklı kültürler, bu tür bilgilerin nasıl ve kime iletileceği konusunda kendine özgü beklentilere sahip olabilir. Kültürel duyarlılık ve hem bireysel klinisyen hem de ekip tarafından yapılan hazırlık kritik öneme sahiptir.

Daha fazla bilgi için Bölüm 20, Akut Travma Ortamında Kötü Haber İletimi başlığına bakınız.

Travma topluluğu, travmatik olayların çoğunun “kaza” olmadığını ve yaralanma önleme ile müdahale ilkelerine tabi olduğunu kabul etmektedir. Yaralanma önlemeye yönelik birçok yaklaşım vardır; ATLS, klinisyenlerin “3 E” yaklaşımını dikkate almasını önerir:

Bu kavramın neden ilk değerlendirme içinde yer aldığı ilk bakışta açık olmayabilir; ancak genellikle yaralanmanın doğasına ilişkin en kalıcı izlenimler bu aşamada oluşur. Kurumunuzda tekrarlayan yaralanmaları birkaç dakika gözlemlemek bile eğitim ve savunuculuk fırsatları yaratabilir.

Benzer şekilde, istismar veya ihmal, madde kullanımı, travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) ve diğer ruhsal veya sosyal sağlık sorunları için tarama ve yönlendirme fırsatları da özellikle sekonder survey sırasında ortaya çıkabilir.

Bu konularla ilgili gerçek müdahale daha sonraki bir zamanda yapılsa bile, klinisyenler yaralanma önleme ilkelerini yaralı hastanın ilk bakımının bir parçası olarak ele almalı ve bu konudaki değerlendirmelerini kesin tedaviyi üstlenecek klinisyenlerle iletişimde ve tıbbi kayıtlarda mutlaka belirtmelidir.

Daha fazla bilgi için Bölüm 18, Yaralanma Önleme başlığına bakınız.

Kritik yaralı hastanın bakım sürecinde ayrıntılı ve titiz kayıtların hazırlanması ve sürdürülmesi son derece önemlidir. Ayrıntılı kayıtlar bakım sürekliliğini destekler ve bakımın sonraki aşamalarında (veya ilerleyen dönemlerde) görev alacak klinisyenlerin, ilk değerlendirme ve primer survey sırasında neler yapıldığını daha iyi anlamasını sağlar. Bu süreç, mümkünse bir ekip üyesinin yazıcı/kayıt tutucu olarak görevlendirilmesi ile kolaylaştırılabilir.

Mümkün olan her durumda, tedavi için hastadan veya yasal temsilcisinden onam alınmalıdır. Tedavinin acil doğası nedeniyle onam alınamıyorsa, sonrasında hastaya/aileye tedavinin endikasyonları ve niteliği mümkün olan en iyi şekilde açıklanmalıdır.

Hasta transfer ediliyorsa, tüm ilgili dokümantasyon hasta ile birlikte gönderilmelidir; buna tüm test sonuçları ve ilgili klinisyen notları dahildir. Mümkünse tanısal görüntüler dijital ortamda veya başka bir medya üzerinde hastayla birlikte gönderilmeli; hasta/aile bu görüntülerin kopyalarını talep edebilir. İleri direktifler ve yaşam sonu istekleri gibi belgeler de dahil edilmelidir. Ekip, hasta transfer edildikten sonra ailelerin soruları olması durumunda kullanabilecekleri uygun iletişim bilgilerine sahip olduğundan emin olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde Health Insurance Portability and Accountability Act, kurumların ve bireylerin uyması gereken çeşitli düzenlemeler içerir. Bu kuralların amacı, korunan sağlık bilgilerinin ve mahremiyetin güvence altına alınmasıdır. Travma ortamında klinisyenlerden sıklıkla hasta ile ilişkili kişilerle bilgi paylaşmaları istenir ve bu durumda kişiler, hasta ile olan ilişkilerini doğru şekilde beyan ediyor varsayılır.

Mümkün olduğunda, hastaya hangi bilgilerin kimlerle paylaşılmasını istediği sorulmalıdır. Hasta bu kararı veremiyorsa, ABD’deki klinisyenler Department of Health and Human Services tarafından yayımlanan Aile ve Arkadaşlarla Bilgi Paylaşımı kılavuzlarına aşina olmalı ve hastanın yararına en uygun şekilde karar vermelidir.

Bu kılavuzlar ABD’ye özgü olmakla birlikte, birçok ülke ve uluslararası yapı benzer düzenlemelere sahiptir: Avrupa Birliği’nde General Data Protection Regulation; Brezilya’da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD); Avustralya’da Privacy Act. Benzer kişisel veri/koruma düzenlemeleri Malezya, Singapur, Güney Kore ve Vietnam gibi ülkelerde de uygulanmaktadır.

Kişisel sağlık verilerinin korunması yalnızca bir politika değil aynı zamanda bir kavramdır ve klinisyenler bunun uygulanması için yerel protokolleri esas almalıdır.

Bir hastanın yaralanması ile ilişkili olarak suç unsuru şüphesi varsa, hastaya bakım veren personel delilleri korumalıdır. Giysiler ve mermiler gibi tüm materyallerin kolluk kuvvetleri için saklanması gerekebilir. Bu durumlarda, hastanın eşyalarına neden erişilemeyeceğinin hasta/aileye açıklanması önemlidir.

Yerel protokollere bağlı olarak, kandaki alkol düzeyi ve diğer ilaçların varlığına yönelik laboratuvar testleri yapılması gerekebilir.

İlk değerlendirme ve primer survey, aşağıdakileri içeren standart bir sıra izlemelidir:

Kritik yaralı hastaların tedavi öncelikleri, özel özelliklere sahip olsalar bile (örneğin pediatrik, yaşlı veya gebe hastalar) aynıdır. Standart bir yaklaşım kullanmak, klinisyenin önyargılarının tedavi sürecine müdahale etme olasılığını azaltır.

Hastanın durumu değiştiğinde, klinisyenler primer survey’yi tekrarlamalı ve yeni bulgulara müdahale etmelidir.

Tedavi gereksinimleri klinisyenin veya kurumun kapasitesini aşan her hasta için transfer düşünülmelidir. Önceden yapılmış transfer anlaşmalarının bulunması bu süreci kolaylaştırır ve standart bir iletişim/devir aracının kullanılması etkin bir hasta devrini sağlar.

İlk değerlendirme, etkili ekip dinamikleri ve iletişim ilkeleri kullanılarak gerçekleştirilmelidir. Travma ortamı kaotik olabilir; ancak klinisyenler hastaya her zaman saygı ve onur çerçevesinde yaklaşmalı ve hastanın daha önce fiziksel, duygusal, sosyal, psikolojik veya ruhsal travma yaşamış olabileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Bu durum, hastanın sağlık ekibi ile etkileşimini etkileyebilir.

Travma ortamında çalışan klinisyenler, hastaya ve/veya ailesine yaşamı değiştiren ciddi haberleri iletmek zorunda kalabileceklerini öngörmeli ve bu görüşmenin hasta/aile için en faydalı şekilde gerçekleşmesi adına hazırlık yapmalıdır.

Travma hastalarıyla ilgilenen klinisyenler, yaralanma paternlerini tanıma ve kaydetme konusunda benzersiz bir konumdadır ve bu sayede yaralanmaların daha etkili şekilde önlenmesine katkı sağlayacak değişiklikler için savunuculuk yapabilirler.