Bu bölümü okuyup ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra öğrenci şunları yapabilecektir:

1. Havayolu yönetiminin travma bakımındaki kritik rolünü ve travma hastalarında yeterli oksijenizasyon ile ventilasyonun sağlanmasının önemini tanımlamak
2. Temel manevralardan ileri işlemlere uzanan bir girişim yelpazesi olarak çeşitli havayolu yönetim tekniklerinin endikasyonlarını ve her birinin ne zaman uygun olduğunu açıklamak
3. Bireyselleştirilmiş ve bağlama dayalı havayolu yönetimi yaklaşımını tanımlamak; hastanın özgül yaralanmaları, havayolu anatomisi ve fizyolojisi, ATLS klinisyeni ile ekibin uzmanlık ve eğitimi ve mevcut ekipman ile insan kaynakları dahil yönetim ortamına göre stratejilerin nasıl değiştirileceğini açıklamak
4. Entübe edememe dahil havayolu yönetimindeki olası komplikasyonları öngörme, tanıma ve yönetme yaklaşımını tanımlamak
5. Sürekli monitörizasyon, planlama ve bilişsel yardımcıların kullanımı dahil güvenli havayolu yönetimi ilkelerinin uygulanmasını açıklamak
6. Pediatrik, obstetrik ve iri yapılı hastalar dahil özgül hasta gruplarına havayolu yönetim tekniklerinin uyarlanmasını tanımlamak
7. Havayolu yaralanmaları ve yanıklarının yönetim ilkelerini açıklamak
8. Havayolu yönetiminde ekip temelli yaklaşımların geliştirilmesi ve uygulanmasını tartışmak

Havayolu yönetimi, travma bakımının temel bir bileşenidir. Hasta güvenliğini sağlamak için titiz planlama ve kusursuz uygulama önemlidir. Her hastanın acil entübasyondan fayda görmediği bilinciyle, yeterli oksijenizasyonu sağlamak birincil hedeftir.

Havayolu yönetim girişimleri bir yelpaze (spektrum) üzerinde düşünülebilir: temel havayolu manevraları ve üst havayolu cihazlarından subglottik havayollarına (trakeal entübasyon ve cerrahi/insizyonel havayolları). Travma senaryolarında trakeal entübasyon için modifiye hızlı ardışık entübasyon (RSI) tekniği önerilir; preoksijenizasyon, apneik oksijenizasyon ve başarılı trakeal entübasyonun teyidi kritik bileşenlerdir. Kontrol listeleri, bilişsel yardımcılar ve iyi organize edilmiş ekipman, yüksek stresli havayolu yönetimi durumlarında ekip performansını artırır.

Travma hastaları havayolunu veya komşu yapıları etkileyen yaralanma ya da yanıklarla başvurabilir. Travmanın sistemik etkileri, özellikle nörolojik ve solunumsal yaralanmalar nedeniyle havayolu değerlendirmesi ve yönetimi önemlidir. Havayolunu yönetmek, hızlı girişim ile ölçülü yaklaşım arasında bir denge gerektirir. Tehlikeye giren havayolları ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilirken, girişimler bazen kısmen tıkalı bir havayolunu kötüleştirerek tam tıkanmaya götürebilir. Havayolu yönetim başarısızlıkları, potansiyel olarak önlenebilir travma ölümlerinin %8–15’inden sorumludur.

Birleşik Krallık’ta 2011’de yapılan bir denetim (NAP4), gelişmiş sağlık sistemlerindeki uzman klinisyenler arasında bile havayolu yönetimiyle ilişkili katastrofik komplikasyonların oluşabildiğini göstermiştir. Bu komplikasyonlar eğitim ve protokollere uyumla önlenebilir. 2021 INTUBE çalışması, küresel havayolu yönetimi komplikasyonlarına ek içgörüler sağlamıştır: kardiyovasküler instabilite yaygındı ve çalışma, ekipman seçimi ile kılavuz uyumu dahil iyileştirme alanlarını vurgulamıştır. Havayolu komplikasyonlarına bağlı anestezi altındaki ölüm vakaları; elektif senaryolarda bile deneyimli havayolu klinisyenlerinin tetikte ve hazırlıklı olması gerektiğinin çarpıcı hatırlatıcılarıdır.

Güvenli havayolu yönetimi; bireysel ve ekip eğitimi, sürekli fizyolojik monitörizasyon, olası başarısızlıklar için proaktif planlama, sorunun erken tanınması ve mükemmel ekip çalışması ile iletişim yoluyla sağlanır. Daha az invaziv üst havayolu teknikleri; endotrakeal entübasyon veya diğer ileri manevraları yapacak uygun uzmanlık gelene kadar yeterli havayolu yönetimi sağlayabilir.

Bu bölüm; şunları dikkate alan bireyselleştirilmiş ve bağlama dayalı bir havayolu yönetimi yaklaşımını destekler:

Havayolu yaralanmaları veya yanıklarını yönetmek deneyimli klinisyenler için bile çok zorlayıcı olabilir. Bu durumlarda uzman cerrahlar ve/veya yoğun bakım hekimleriyle erken konsültasyon önemlidir. Bu bölüm travmada havayolu yönetimine bir giriştir; klinik eğitim, uzmanlık ve muhakemenin yerini almayı amaçlamaz.

Havayolu; nazofarinks ve orofarinksi, laringeal yapıları, trakeayı ve akciğerlerdeki giderek küçülen havayolu dallarını içerir. Havayolu yönetimi, trakea düzeyine kadar açıklığın sağlanmasına odaklanır. Daha distal havayollarında, özellikle ana bronşlarda da yaralanmalar oluşabilir.

Havayolunun birincil fizyolojik işlevleri, travma yönetimindeki önem sırasıyla:

Havayolu yönetiminde en yüksek öncelik oksijenizasyonun sürdürülmesidir; çünkü yetersiz oksijenin dakikaları içinde kalıcı sistemik hasar oluşabilir. Normal fizyolojide azalmış CO2 klirensi sıklıkla iyi tolere edilir; ancak bu tolerans kritik hastalıkta, özellikle travmatik beyin hasarında (TBH) azalabilir. Pulmoner aspirasyon oksijenizasyon ve ventilasyonu bozabilir ve daha geç dönemde pnömonit veya pnömoniye yol açabilir.

Havayolu Yaralanmaları ve Patolojileri

Havayoluna doğrudan yaralanmalar seyrek olmakla birlikte önemli yönetim zorlukları oluşturur. Laringeal, trakeal veya maksillofasiyal kırıklar normal havayolu anatomisini bozabilir ve yönetimi ağır biçimde etkileyebilir. Pozitif basınçlı ventilasyon, endotrakeal tüp geçişi ve cerrahi entübasyon; havayolu yaralanmalarını (ör. laserasyon veya transeksiyon) komplike edebilir veya yalancı pasajlar oluşturabilir. Maksillofasiyal uzmanlığı olan cerrahları içeren multidisipliner yaklaşım yararlıdır. İntrakraniyal yaralanmalar sıklıkla yüz travmasıyla birliktedir ve çoğu zaman erken havayolu yönetimi endikasyonudur.

Anlamlı laringotrakeal havayolu yaralanmasını düşündüren klinik bulgular: disfaji, ses kısıklığı, stridor, cilt altı veya mediastinal amfizem, laringeal çıkıntının kaybı, laringeal hassasiyet (muayene bulgularıyla orantısız ağrı), krepitasyon, kartilaj asimetrisi, ekimoz, genişleyen hematom veya açık penetran yaralanmalar. Trakeobronşiyal yaralanmada cilt altı dokuya sürekli hava kaçağı oluşabilir. Bu kaçak pozitif basınçlı ventilasyonla artar ve plevraya, mediastene, boyna, göğüs/karın duvarına ve tüm vücuda yayılabilir.

Çoklu maksillofasiyal ve/veya mandibula kırıkları kemik bütünlüğünü bozarak yumuşak doku çökmesi ve havayolu tıkanmasına yol açabilir. Bu tıkanma hasta sırtüstü pozisyondayken daha belirgin olabilir. Kondil kırıkları mekanik tıkanma ve trismusa (kısıtlı ağız açıklığı) neden olarak oral havayolu yönetimini zor veya neredeyse imkansız hale getirebilir. Havayolu kanaması her yaralanmaya eşlik edebilir ve tedaviyi daha da karmaşıklaştırır. Yerine ve ciddiyetine göre havayolu kanaması mevcut veya potansiyel bir acil durumu temsil edebilir. Yönetim; açık bir havayolu elde etmeye ve kanamayı kontrol etmeye veya durdurmaya odaklanır.

Havayolu yaralanmalarının değerlendirilmesi; öykü (yaralanma mekanizması ve semptomlar), muayene (yukarıda sayılan havayolu tehlikesi işaretlerinin aranması) ve gerekirse daha ileri incelemeleri içerir. Varsa fleksibl endoskopi (nazoendoskopi) larinksi görüntüleyebilir; şüpheli laringeal yaralanma veya havayolu yanıklarının değerlendirilmesinde değerlidir.

Havayolu yaralanmalı her hastanın yönetimi kendine özgüdür; bu da genel öneriler vermeyi zorlaştırır. Uzman görüşü beklenirken, varsa ek oksijen verilmesi uygun olabilir. Çoklu yüz ve havayolu yaralanmalı hastalar sıklıkla en rahat ve etkili havayolu pozisyonunu kendileri alır — çoğu zaman dik oturma. Başka yaralanmalardan şüphelenilse bile hastaların bu spontan etkili pozisyonu korumasına izin verilir. Endike olduğunda servikal yakalıklar havayolu tıkanmasına yol açmayacak şekilde ayarlanır. Çoklu yaralanmalara bağlı havayolu ödemi ilerleyebilir ve zamanla tıkanmaya yol açabilir. Sürekli gözlem ve yeniden değerlendirme hayati önemdedir; travma klinisyeni havayolu açıklığını korumak için derhal müdahaleye hazır olmalıdır.

Trakeal entübasyon endike olabilir. Daha fazla yaralanmayı önlemek için invaziv manevralar olabildiğince nazik yapılır ve cerrahi/insizyonel havayolu ekipmanı hazırda tutulur. En güvenli havayolu, nitelikli bir cerrahın yaptığı uyanık trakeostomi olabilir; ancak bu kaynak ATLS bağlamında bulunmayabilir.

Havayolu Yanıkları

Havayolu yanığı olan hasta açık bir havayoluyla başvurabilir; ancak ilerleyici ödem havayolu tıkanmasına neden olabilir. Yaklaşan tıkanma varlığında havayolu yönetimi belirgin şekilde daha zor olacaktır. Bazen erken entübasyon gerekir. Klinisyen; hastanın erken entübasyonla mı yoksa sık monitörizasyon ve yeniden değerlendirmeyle mi en iyi yönetileceğini sürekli değerlendirir. Entübasyon kararı karmaşık olabilir; zaman ve kaynak elverdiğinde yanık merkezi konsültasyonu yararlı olabilir.

Potansiyel olarak yakın havayolu tıkanmasının şu işaretleri varlığında acil entübasyon genellikle endikedir:

Yanık travmasında havayolu zorluğu olasılığını artıran klinik etkenler: yanan ortamda kapalı kalma öyküsü; duman, ısınmış gaz ve/veya toksik kimyasal inhalasyonu (ör. mobilyalarda yanan köpük, endüstriyel alanlar); yüz veya burun kıllarının yanmış olması; ağızda karbon artıkları; ses kısıklığı; disfaji; salya akması; karbonlu balgam; hışıltı (wheezing) ve resüsitasyon sırasında gelişen ödemle komplike olacak geniş vücut yüzey alanlı yanıklar. Ancak bu işaretler acil entübasyon için ne duyarlı ne de özgüldür — sık monitörizasyon ve yeniden değerlendirme endikasyonudur. Uzmanlık ve ekipman varsa nazoendoskopi havayolu yanıklarının değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Karbon monoksit (CO) veya (plastik yanmasıyla oluşan) siyanür toksisitesi görece yaygındır; özgül tedavi Bölüm 9, Termal Yaralanmalar’da ele alınmaktadır.

Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE)

Havayolu yönetimi için KKE, diğer travma yönetimindekiyle aynıdır (bkz. Bölüm 1). Ekshale sekresyonlara doğrudan maruziyet olasılığı nedeniyle göz koruması ve maske önemlidir.

Havayolu Girişimi Endikasyonları

Birincil bakı sırasında havayolu yönetiminin genel endikasyonları Tablo 4-1’de özetlenmiştir.

Tablo 4-1: Birincil Bakı Sırasında Havayolu Yönetimi Endikasyonları

SpO2: nabız oksimetrisi; TBH: travmatik beyin hasarı; GKS: Glasgow Koma Skalası.

Kapsamlı, hızlı ve doğru bir havayolu değerlendirmesi önemlidir. Şekil 4-1’de gösterildiği gibi, travma hastalarında havayolu yönetimini zorlaştırabilecek etkenler şunlardır (bu etkenlerin kesişimi, acil havayolu yönetiminde zorluk olasılığının her zaman var olduğunu gösterir):

Havayolu girişimleri; temel havayolu manevralarından başlayıp üst havayolu cihazlarından geçerek subglottik havayollarında (trakeal entübasyon ve cerrahi/insizyonel havayolları) sonlanan bir yelpazede yer alır. Subglottik cihaz her hasta için zorunlu değildir. Anatomik havayolu değerlendirmesi, bu tekniklerden herhangi birini uygulamada zorluğu öngörmeyi amaçlar. Fizyolojinin değerlendirilmesi de havayolu yönetim stratejisini oluşturmada önemlidir. Güven verici bir değerlendirme, zor havayolu olasılığını dışlamaz. Hazırlık; işlem başarısızlığı ve komplikasyonlar için planlamayı içerir. Hasta dışı etkenler de (ergonomi, gürültü, aydınlatma; ekipman; birey ve ekibin aşinalık ve eğitim düzeyi; diğer insan faktörleri) havayolu yönetimini zorlaştırabilir. Bu nedenle travma hastalarında havayolu yönetimi her zaman zor olma potansiyeli taşır.

Havayolu anatomisi değerlendirmesi öykü, muayene ve incelemeleri içerir. Zorluğu öngören öykü etkenleri: önceki zor havayolu yönetimi (güçlü öngördürücü), gebelik, obstrüktif uyku apnesi ve havayolu veya boyna önceki radyoterapi ya da cerrahi. Muayenede öngördürücü özellikler: obezite, büyük veya anormal boyun anatomisi, kısa tiromental mesafe, retrognati, kısıtlı boyun hareketliliği (spinal hareket kısıtlaması dahil), (maske ventilasyonunda) sakal varlığı, kısıtlı çene hareketi (ağız açıklığı ve çene protrüzyonu) ve ağız içinde sınırlı alan.

Daha az acil senaryolarda çene hareketi ve ağız içi alanı değerlendirmek için Mallampati skoru yaygın kullanılır (Şekil 4-2). Bu değerlendirme oturur pozisyonda, koopere bir hastayla yapılır; bu nedenle Mallampati skorunun travmada yararı sınırlıdır. Zor havayolunu öngörmek için başka skorlama sistemleri de kullanılmıştır (ör. MACOCHA skoru), ancak hiçbiri travma hastalarında özgül olarak doğrulanmamıştır.

Şekil 4-2 (özet): Mallampati skoru — hasta ağzını açar ve ses çıkarmadan dilini çıkarır. Sınıf I: yumuşak damak, uvula, boğaz pilaları tümüyle görülür; Sınıf II: yumuşak damak, uvula, boğaz kısmen görülür; Sınıf III: yumuşak damak ve uvula tabanı görülür; Sınıf IV: yalnızca sert damak görülür.

Hipoksemik ve hipotansif fizyoloji; hızlı apne gelişimi ve açık havayolunu sürdürememeyle ilişkilidir. Bu durumlarda havayolu yönetimi ve pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ani kardiyorespiratuvar kötüleşme riski yüksektir. Ölümcül komplikasyon riskini azaltmak için entübasyon öncesi sıvı resüsitasyonu, oksijenizasyon, monitörizasyon ve vazopresörlerin hazırlanması önemlidir.

Nabız Oksimetrisi

Nabız oksimetrisi gerçek zamana yakın bilgi sağlar; ancak önemli sınırlılıkları vardır. Alveoler oksijen düzeyindeki değişiklik ile oksimetredeki değişiklik arasında 30–60 saniyelik (şokta potansiyel olarak daha uzun) gecikme vardır. Akciğerlerdeki artık oksijen, tam havayolu tıkanması olsa bile kan oksijenizasyonunu birkaç dakika sürdürebilir. Dolayısıyla SpO2 düşüşü, özellikle ek oksijen verilmişse, havayolu tıkanmasının geç bir bulgusudur. Oksimetri değeri alınamaması ya ağır hipoksiden ya da hipoperfüzyondan (ör. şok veya hipotermi) kaynaklanabilir; değer yokluğu her iki olasılığın da araştırılıp tedavi edilmesi gerektiğini gösterir. Çoğu nabız oksimetresi CO zehirlenmesinde yalancı yüksek okur; bazı tedavi alanlarında özel CO oksimetreleri bulunur.

Kapnografi

Kapnografi ekshale CO2 varlığını ölçer ve havayolu açıklığı hakkında değerli bilgi sağlar. Dalga formlu kapnografi, varsa, entübe olmayan hastalarda da (yüz maskesi ve laringeal maske ventilasyonu ile ek oksijenli spontan solunum sırasında) yararlıdır. Ekshale CO2 yokluğu; aksi kanıtlanana kadar (kardiyak arrest dahil) ventilasyon yokluğu ve havayolu tıkanması anlamına gelir. Sürekli (sustained) ekshale CO2 saptanması, başarılı entübasyonu doğrulamanın en iyi pratik göstergesidir. Süreklilik; en az yedi solukta CO2 varlığı olarak tanımlanır. Ekshale CO2 teyidi sağlanamazsa alternatif bir ventilasyon yöntemi kullanılır.

Uygun ekipman varsa end-tidal CO2 (ETCO2) sayısal değerleri dakika ventilasyonunu değerlendirmede yararlı olabilir; ancak bu değerlendirme yalnızca kapalı (sızdırmaz) havayolunda (ör. laringeal maske veya subglottik havayolu) ve normal dalga formuyla doğrudur. ETCO2 değerleri yüksek kafa içi basıncı (KİB) yönetiminde yardımcı olabilir. Düşük ETCO2, düşük kalp debisinin göstergesi olabilir; paradoksal olarak yüksek PaCO2 eşlik edebilir. Şekil 4-3’teki dalga formları: A. Normal kapnograf — ETCO2, PaCO2’yi doğru tahmin edebilir. B. Kısmi üst havayolu tıkanması veya hipoventilasyon — tidal hacim düşükse küçük, yuvarlak dalgalar; ölçülen ETCO2, PaCO2’yi olduğundan düşük gösterir. C. Bronkospazm — "köpekbalığı yüzgeci" dalgaları; ETCO2, PaCO2’yi olduğundan düşük gösterir. D. Özofageal entübasyon — başlangıçta mideden CO2 dönebilir ama zamanla azalır; başarılı entübasyonda ekshale CO2 süreklidir (en az yedi solukta saptanır).

End-Tidal Oksimetri

Ekshale end-tidal oksijen (ETO2) ölçümü bazı acil servislerde kullanılır. ETO2 >%85’e ulaşmak, entübasyon girişimi öncesi yeterli preoksijenizasyonun göstergesi olabilir.

Görüntüleme

Travmada havayolu yönetiminin aciliyeti nedeniyle görüntüleme yöntemlerinin uygulama alanı sınırlıdır. Lateral yumuşak doku boyun grafisi ödem ve havayolu bozulmasını değerlendirmede yararlı olabilir; ancak duyarlılığı sınırlıdır. BT, anatomi ve havayolu yaralanması hakkında yararlı bilgi verir; ancak görüntü almak için harcanan zaman, düz yatma gereksinimi, nakil riskleri ve havayoluna erişimin kaybı BT’nin yararını sınırlar. Havayolu değerlendirmesinde ultrason tanımlanmıştır; ancak görüntüler sıklıkla hava nedeniyle bozulur ve doğru yorum için özel eğitim önerilir.

Masif kanamanın kontrolünden sonra klinisyen havayolunu açar ve açık tutar. Bazı yaralanma şekilleri (ör. trafik kazaları, yüksekten düşme, kırılgan hastalardaki yaralanmalar, boyuna ateşli silah yaralanmaları) anstabil omurga yaralanması potansiyeli taşır; bu klinik senaryolarda havayolu idamesi sırasında eşzamanlı spinal hareket kısıtlaması önemlidir. Hemorajik şok varsa havayolu manevraları resüsitasyonun başlatılmasıyla eşzamanlı yapılır (tercihen kan ürünleriyle; bkz. Bölüm 6). Klinisyenler oksijenizasyon ve ventilasyonu sürdürecek en iyi girişimi seçerken mevcut kaynakları ve uygulama yetki alanını göz önünde bulundurur.

Uzamış hipoksi; aritmilere, hemodinamik dekompanzasyona, hipoksik beyin hasarına ve ölüme yol açabilir. Bu nedenle hipoksiyi önlemek hayati önemdedir. Olanak varsa; oksijen satürasyonu anormal olan (<%94), havayolu tıkanması olan veya oksijenizasyonu ölçülemeyen (ekipman yokluğu veya kötü perfüzyon) travma hastalarına oksijen verilir. Genellikle %94–98 SpO2 hedefi uygundur. Tedaviye 15 L/dk akımla rezervuarlı maske (geri solumasız maske) ile başlamak makuldür.

Diğer oksijen sunum cihazları; rezervuarlı maskelere göre daha düşük inspire oksijen fraksiyonu (FiO2) sağlayan standart oksijen maskeleri ve nazal kanülleri içerir. Yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) %100’e kadar O2 sağlayabilir; nemlendirilmiş ve ısıtılmış oksijeni tepe inspiratuvar akımı aşan akım hızlarında (ör. 60 L/dk) verir (Şekil 4-4). HFNO, ağır yüz travması veya kafa kaidesi kırığında kontrendikedir. Tek yönlü PEEP valfli kendiliğinden şişen balon-valf-maske (BVM), %100’e yakın O2 sağlayabilir. Noninvaziv ventilasyon nadiren yararlı olabilir ve yüksek FiO2 verebilir; ancak mide distansiyonu yoluyla aspirasyon riskini artırır. Ağır hipoksemik travma hastalarında invaziv kesin havayolu yöntemleri daha uygun olabilir.

Bu girişimler görece hızla uygulanır. Havayolu açıklığı sürekli değerlendirilir; varsa sürekli kapnografi yararlıdır.

Lateral Pozisyon

Hastayı sol yanına yatırmak, havayolu yönetiminde son derece etkili ve noninvaziv bir tekniktir. Klinik kaynakların aşıldığı çoklu kazazede senaryolarında veya kaynak kısıtlı ortamlarda özellikle yararlı olabilir. Bu ortamlarda, sürekli bire bir monitörizasyon mümkün değilse bilinçsiz hastalar sol lateral pozisyona alınabilir. Lateral pozisyon; kan, kusmuk veya diğer yabancı materyalle havayolu tıkanmasının yönetimine yardımcı olabilir. Bu zorlayıcı senaryolarda havayolu yönetimi öncelik alırken, omurga hareketi olabildiğince en aza indirilir (yakalık, sırt tahtası, kütük çevirme [log roll] tekniğiyle hizalamanın korunması).

Aspirasyon ve Yabancı Materyalin Çıkarılması

Rijit aspirasyon kateteri farinksteki sıvıyı temizleyebilir; ancak daha büyük materyal kateteri tıkayabilir. Havayolu yönetimi için tasarlanmış özel, geniş lümenli rijit aspirasyon kateterleri daha büyük partiküllü materyali aspire edebilir. Orofaringeal yaralanmayı önlemek için aspirasyon kateterleri doğrudan görüş altında kullanılır. İnce, fleksibl aspirasyon kateterleri havayolu cihazlarının lümenini aspire etmek için idealdir; ancak masif miktarda materyal için daha az uygundur. Masif orofaringeal içerik; hastanın sol lateral pozisyona alınması, aspirasyon ve materyalin elle/parmakla çıkarılmasıyla yönetilebilir. Kusmuğun yönetiminde laringoskopla görüntüleme ve üst özofagusa aspirasyon kateteri yerleştirilmesi yararlı olabilir. Katı cisim ve materyalin çıkarılmasında doğrudan görüş altında açılı forsepsler (ör. Magill veya Boedeker) kullanılabilir.

Jaw Thrust (Çene İtme)

Jaw thrust; orofaringeal yumuşak dokuları yer değiştirtip hava geçidi oluşturmak için mandibulanın öne itilmesidir. Orofaringeal materyalin temizlenmesi ve maske ventilasyonuyla birleştirildiğinde, ileri uzmanlık ve ekipman gelene kadar açık havayolunu sürdürebilir. Manevra hasta için rahatsız edici olabilir ve yarı bilinçli hastalarca tolere edilmeyebilir; bu durumlarda azaltılmış kuvvet yeterli açıklığı sağlayabilir. Mengene kavrama (vise grip) tekniği etkilidir ve maske ventilasyonu ile veya onsuz uygulanabilir (Şekil 4-5). İzole çene kaldırma (chin lift) daha az etkilidir ve daha fazla omurga hareketi oluşturabilir. Yüz kırıkları ve diğer yaralanmalardan kaçınmak için el pozisyonu, mandibulanın öne itilmesi korunarak değiştirilebilir.

Maske Ventilasyonu

Pozitif basınçlı ventilasyon; kendiliğinden şişen balona (BVM), anestezi devresine veya mekanik ventilatöre bağlı bir maskeyle uygulanabilir. Ancak pozitif basınç tek başına havayolu tıkanmasını aşmaz; sıklıkla orofaringeal veya nazofaringeal airway ile birlikte jaw thrust kullanılır. Maske tek veya iki elle tutulabilir; yeterli personel varken iki elli vise grip en etkilidir. Jaw thrust, orofaringeal ve nazofaringeal airway’ler maske ventilasyonuyla birlikte çok etkilidir.

Orofaringeal Airway

Bu minimal invaziv cihazlar dilin arkasına uzanır; kesici dişlerden çene köşesine kadar ölçülerek boyutlandırılır. Orofaringeal airway’ler öğürme yanıtını uyarır; kusmayı önlemek için öğürme olursa çıkarılır.

Nazofaringeal Airway

Burundan yerleştirilir ve dil kökündeki orofarinkse uzanır; burundan kulak tragusuna kadar ölçülerek boyutlandırılır. Yerleştirme sırasında kanama riski vardır; kayganlaştırma ve nazik yerleştirme önemlidir. Belirgin dirence karşı ilerletilmez. Orofaringeal airway’lere göre öğürme yanıtını daha az uyarır. Nazofaringeal airway’ler yüz ve kafa kaidesi kırıklarında kontrendikedir.

Supraglottik Havayolları ve Laringeal Maske

Supraglottik havayolları, larinksten geçmeden havayolu açıklığını sürdürmek üzere tasarlanmıştır; dolayısıyla endotrakeal tüplerden daha az invazivdir. Terim bazen orofaringeal ve nazofaringeal airway’leri de kapsar; ancak daha yaygın olarak ventilatöre doğrudan bağlanabilen cihazları (laringeal maskeler, laringeal tüpler, özofageal-trakeal çift lümenli cihazlar) ifade eder. ATLS’te bunlardan yalnızca laringeal maske ele alınır. Laringeal maske airway (LMA) laringoskopi olmadan yerleştirilir. LMA’lar; maske ventilasyonlu orofaringeal ve nazofaringeal airway’lere kıyasla genellikle daha iyi havayolu açıklığı, daha etkili pozitif basınçlı ventilasyon ve regürjitasyon ile aspirasyona karşı bir miktar koruma sağlar (Şekil 4-6: LMA vokal kordların görüntülenmesi olmadan yerleştirilir; trakea girişinde, vokal kordların proksimalinde bir sızdırmazlık oluşturur; özofagus posteriordadır). Orofaringeal airway’lerde olduğu gibi laringeal maskeler yalnızca bilinci ileri derecede baskılanmış veya anestezi altındaki hastalarca tolere edilir; öğürme refleksi uyandırılırsa yerleştirmeden vazgeçilir.

Vokal kordların distalinde şişirilmiş kaflı, trakeada bulunan bir havayolu cihazına kesin (definitif) havayolu denir. Bu genellikle oral endotrakeal tüptür; ancak cerrahi/insizyonel havayolu da olabilir. "Kesin" terimine rağmen havayolunu sürdürmek için sürekli yeniden değerlendirme yapılır: tüpler yerinden çıkabilir, tıkanabilir veya kaçak yapabilir. Sürekli uyanıklık kritik önemdedir. Trakeal entübasyon kesin havayolu sağlar; ancak işlem önemli risklerle ilişkilidir. Güvenli uygulama için yeterli eğitim, zaman ve kaynak şarttır. Entübasyon, daha az invaziv seçeneklere göre genellikle daha iyi ventilasyon ve aspirasyona karşı koruma sağlar. Entübasyonun mutlak ve acil endikasyonu; temel veya üst havayolu manevralarıyla düzelmeyen, havayolu tıkanmasına bağlı hayatı tehdit eden hipoksidir.

Büyük çalışmalar, entübasyonun noninvaziv havayolu manevralarına göre daha yüksek ciddi komplikasyon oranlarına sahip olduğunu göstermektedir. Bu nedenle entübasyon, diğer önlemler etkisiz olduğunda veya olması muhtemel olduğunda yapılır. Kardiyak arrest dışında, travma senaryolarında ilaç destekli entübasyon uygulanır: premedikasyonsuz laringoskopi ve entübasyon öğürme reaksiyonlarını uyarır ve derin bilinç baskılanması olan hastalarda bile teknik zorluğu artıran fizyolojik yanıtlara (ör. vokal kord spazmı) yol açabilir.

İlaç destekli entübasyon, modifiye RSI tekniği olarak uygulanır. Bu kılavuzda RSI ve modifiye RSI terimleri birbirinin yerine kullanılır. "Hızlı" sözcüğü, ilaç uygulaması ile havayolunun güvence altına alınması arasındaki görece kısa süreyi tanımlar; aceleci bir süreç anlamına gelmez. İyi prova yapmış ekipler bile güvenli bir RSI’ı hazırlayıp uygulamak için 5–10 dakika harcayabilir.

RSI, solunum çabasını ortadan kaldıran ilaçların uygulanmasını içerir. Bu nedenle RSI sırasındaki en önemli risk, havayolunun ve/veya solunum dürtüsünün kaybıdır. İlaçlar verildikten sonra klinisyen havayolu ve ventilasyonu sağlamayı taahhüt etmiş olur; bu, başarılı entübasyon, kurtarma laringeal maskesi, kurtarma maske ventilasyonu veya cerrahi/insizyonel havayoluyla gerçekleştirilebilir.

Entübasyon girişiminin katastrofik bir komplikasyonu, endotrakeal tüpün özofagusa fark edilmeden yanlış yerleştirilmesidir. Özofageal entübasyon derhal tanınmazsa ölümcüldür. Bu komplikasyon, sürekli ekshale CO2 yokluğuyla hızlı ve doğru şekilde tanınır. Başarısız trakeal entübasyon tanısı konduğunda tüp derhal çıkarılır; ventilasyon ve oksijenizasyon laringeal maske veya yüz maskesi ventilasyonuyla sağlanır. Yeni entübasyon girişimlerinden önce oksimetride düzelme kritiktir. Oksijenizasyon ve ventilasyon yeterince sağlanamıyorsa cerrahi/insizyonel havayolu endike olabilir.

Laringoskopi ve entübasyon havayolunu yaralayabilir. Yaralanma tekrarlayan girişimlerde daha sıktır ve etkili maske veya laringeal maske ventilasyonunu imkansız kılabilir. Bu nedenle çoğu kılavuz entübasyon girişimi sayısını sınırlar. RSI’da kullanılan tüm sedatif ilaçlar hemodinamik bozukluğu başlatabilir veya kötüleştirebilir; dozlar elektif entübasyona göre azaltılır. Spontan ventilasyondan pozitif basınçlı ventilasyona geçiş hemodinamik fizyolojiyi önemli ölçüde değiştirir ve hipovolemik hastalarda kardiyovasküler kollaps riski doğurur. Hipovolemik hastalara RSI öncesi sıvı resüsitasyonu uygulanır. Sedatif ajanların oluşturduğu vazodilatasyonu dengelemek için RSI sırasında vazopresörler sıklıkla önleyici (prezumptif) olarak verilir.

RSI zaman ve kaynak kullanır; bu da diğer tedavi önceliklerinden çalabilir. RSI sıklıkla ileri resüsitasyon yapılana ve/veya daha fazla kaynak hazır olana kadar ertelenir (Tablo 4-2).

Bazı hastalar, hastane öncesi klinisyenlerce yerleştirilmiş, işlev gören bir supraglottik havayoluyla gelir. Hastane öncesi cihazın çıkarılıp entübasyon yapılması kararı aynı ilkeleri izler. Oksijenizasyon veya ventilasyon yetersizse; değerlendirme ve revizyon ya da alternatif havayolu cihazının sağlanması önceliktir. Ancak oksijenizasyon ve ventilasyon yeterliyse, hastane öncesi havayolu sürdürülebilir ve değiştirme, daha kontrollü entübasyon için en uygun personel ve ekipman hazır olana kadar geçici olarak ertelenebilir.

Tablo 4-2: RSI Zamanlamasında Değerlendirilecek Etkenler

Endotrakeal tüpler: Erişkin ve pediatrik kullanım için çeşitli boylar mevcuttur (erişkinlerde ör. 7–9 mm iç çap). Travma entübasyonlarında küçük çocuklar dahil tüm yaş gruplarında kaflı tüpler uygundur.

Laringoskoplar: En az iki işlevsel laringoskopun (biri kullanımda, biri yedek) derhal erişilebilir olması idealdir. Yaygın iki tip vardır. Direkt laringoskoplar (DL) larinksi çıplak gözle görüntülemek içindir; Macintosh (eğri bleyd) en yaygındır. Düz bleydler (ör. Miller) küçük çocukların entübasyonunda hafifçe değiştirilmiş teknikle bazen yararlıdır. Video laringoskoplar (VL) kamera ve ekrana sahiptir ve entübasyon başarı oranlarını artırır. Travma entübasyonları için VL’ler optimaldir; ekranın ekipçe görülebilmesi yararlıdır. Entübasyonda daha az deneyimli klinisyenler, Macintosh benzeri şekilli bleydli VL’yi daha kolay bulabilir. Geniş açılı VL bleydleri etkilidir ancak ek eğitim almamışlar için kullanımı zordur. VL, kamera arızasında direkt laringoskop olarak kullanılabilir (Şekil 4-7, 4-8).

Eschmann introduseri / buji (gum-elastic bougie): Zorlu entübasyonlara yardımcı olabilir; körlemesine veya laringoskopi ile yerleştirilir. Açılı ucu orofarinks ve larinksten öne geçişi kolaylaştırır. Endotrakeal tüp buji üzerinden trakeaya sürülür. Buji kullanırken tüp larinkste takılırsa, tüpün saat yönünün tersine 90 derece döndürülmesi ucun aritenoidlerin üzerinden kaymasına yardımcı olabilir (Şekil 4-9).

Şekillendirilebilir stile: Fleksibl endotrakeal tüpü istenen şekilde — tipik olarak düz, kaf hizasında bükülmüş — tutarak entübasyona yardımcı olur.

Mekanik ventilatör: Entübe hastayı balonla elle ventile etmek mümkün olsa da mekanik ventilatör yararlıdır; hipo- ve hiperventilasyona ve klinisyen yorgunluğu ile odak kaybına karşı korur.

RSI ilaçları üç geniş kategoride toplanabilir: sedatif ve anestezik ajanlar, nöromusküler blokerler, vazopresör ve inotrop ajanlar (Tablo 4-3).

Tablo 4-3: RSI İlaçları ve Olası Dozlar

Sedatif ve anestezik ajanlar: Hastayı sedatize veya bilinçsiz hale getirir; opioidler de bu kategoridedir. Değişmiş farmakoloji nedeniyle, elektif senaryolarda güvenli sayılan dozlarda bile hipovolemik hastada olumsuz hemodinamik etkiler büyüyebilir; tüm ajanlar anlamlı hipotansiyon oluşturma potansiyeli taşır. Ketamin ve etomidat birçok klinisyence seçilir ve yetkin kılavuzlarca önerilir; görece daha az hemodinamik değişiklik yaparlar. Ketamin disosiyasyon oluşturur: hastalar sıklıkla spontan göz açmayı korur ama farkındalık ve amaçlı yanıtı kaybeder. Ketamin hipotansiyonu oluşturabilir/kötüleştirebilirse de daha sık taşikardi ve hafif hipertansiyonla ilişkilidir; kafa içi ve pulmoner arter basıncı artışlarının klinik önemi başlangıçta öne sürülenden muhtemelen düşüktür. Etomidatın adrenal supresyonuna dair çalışmalar, tek dozdan sonra klinik önemin düşük olduğunu desteklemektedir. Benzodiazepinler ve opioidler yaygın kullanılır; ancak hipotansiyon riski anlamlıdır. Fentanil, entübasyonla oluşan hipertansif ve KİB artışı yanıtlarını azaltır; izole kafa travmasında yararlı olabilir. Propofol ve tiyopental anestezik ajanlardır ve indüksiyon dozlarında belirgin hipotansiyon yapar; klinisyenin geniş deneyimi yoksa ve hasta hipovolemikse veya hemorajik şok riski taşıyorsa RSI’da sık kullanılmazlar; kullanıldıklarında olağan dozlar belirgin azaltılır. Entübasyon sonrası tüm hastalara idame sedasyonu verilir: ketamin, benzodiazepinler, propofol ve opioidler tek başına veya kombinasyon halinde, infüzyon veya aralıklı bolus olarak yaygın kullanılır.

Nöromusküler blokerler (NMB): Nöromusküler kavşakta kas paralizisi yaparak laringoskopi ve entübasyonu kolaylaştırır. RSI’da, sedasyon ile entübasyon arasındaki süreyi en aza indirmek için hızlı etkili ajanlar kullanılır: suksametonyum (süksinilkolin) ve rokuronyum. Suksametonyum yaklaşık 45–60 saniyede kas gevşemesi sağlar; başlangıcı fasikülasyonlarla belirlidir. Yan etkileri hiperkalemi, artmış kas oksijen tüketimi ve göz içi basıncı artışıdır. Denerve veya nekrotik doku miktarı yüksek hastalarda (ör. yaygın yanık sonrası >24 saat, tıbbi bakım öncesi uzamış immobilizasyon, spinal yaralanma) hiperkalemi ağır, hatta ölümcül olabilir. Suksametonyum genellikle 3–5 dakikada metabolize olur. Rokuronyum nondepolarizan bir ajandır; en az 1,2 mg/kg dozunda kullanıldığında suksametonyuma eşdeğer entübasyon koşulları sağlarken daha az yan etkiye sahiptir. Geri döndürücü ajan (sugammadeks) mevcuttur ancak ATLS entübasyonu bağlamında yararlı değildir; çünkü havayolunu geri kazanmak için hastayı uyandırmak yaygın bir seçenek değildir.

Vazopresör ve inotroplar: RSI ilaçlarının ve pozitif basınçlı ventilasyonun oluşturduğu hipotansiyonu karşılamak için kullanılır: metaraminol, fenilefrin, efedrin ve epinefrin (adrenalin); ilaçlar ve erişilebilirlikleri bölgeye göre değişir. Yaralı hastada hipotansiyonun ilk tedavisi sıvı ve kan olsa da, vazopresörler sedatif ve anesteziklerin oluşturduğu vazodilatasyonun tedavisinde yararlıdır.

Kontrol listeleri ve bilişsel yardımcılar: Kontrol listeleri tıpta ve diğer yüksek talepli endüstrilerde performans ve sonuçları iyileştirir. Entübasyon öncesi ve sonrası kontrol listeleri; önemli görevlerin atlanmadığından ve tüm ekip üyelerinin süreci ve öncelikleri anladığından (ortak zihinsel model) emin olmaya yardımcı olur. ATLS RSI işlemlerinden önce ve sonra kontrol listesi yararlıdır (Şekil 4-10). Ek olarak akış diyagramları (Şekil 4-11), görev kartları ve rol etiketleri sorumlulukları netleştirir ve daha fazla otonomi sağlar.

Ekipman düzeni: Tutarlı, iyi organize edilmiş bir ekipman yerleşimi, hayati öğelerin hızla bulunmasını sağlar; yerleşim şablonu kullanmak bunu kolaylaştırır.

Ekip çalışması: RSI gibi karmaşık işlemlerde iyi işleyen bir ekip önemlidir. Tek bir klinisyen hem ekibi optimal yönetip hem entübasyonu yapamaz; bu karmaşık görevi yaparken tam durumsal farkındalığı sürdüremez. Ekip liderliği rolü başka bir klinisyene verilir veya devredilir. Bir üye vital bulguları izlemek ve önemli değişikliklerde ekibi uyarmakla görevlendirilir. Üyeler, komplikasyon veya gelişen sorun gözlemlediklerinde ya da şüphelendiklerinde konuşmaya yetkilendirilir. Yüksek işlevli bir ekip lideri iletişimi aktif olarak teşvik eder ve entübasyondan önce, varsa ek personel ister. Ortak zihinsel model ve farkındalık; brifing (entübasyon başarısızlığı planları dahil) ve paylaşılan VL ekranıyla geliştirilir.

Servikal omurganın korunması: Künt travma hastasında boyun hareketi en aza indirilir; en iyi yöntem konusunda bir miktar tartışma vardır. Birçok sistemde künt travmada başın manuel in-line stabilizasyonu (MILS) rutin uygulanır: baş ve boyun, laringoskopinin kaldırma kuvvetine karşı tek bir birim olarak sabitlenir; traksiyon uygulanmaz (Şekil 4-12). VL kullanımı ve nazik teknik boyun hareketini en aza indirebilir. Hayatı hemen tehdit eden senaryolarda oksijenizasyon ve ventilasyon, servikal stabilizasyonun önüne geçer; klinisyen bu durumlarda (olabildiğince nazik olarak) havayolu yönetimine öncelik verebilir. Küçük miktarda nazik boyun hareketinin spinal yaralanmayı kötüleştirdiği vakalar olsa da bu, neyse ki, nadirdir.

Entübasyon girişimlerinin optimizasyonu: İlk girişim, optimal girişimdir. Tekrarlayan girişimler havayolu travması ve diğer komplikasyonlara yol açabilir ve artmış mortaliteyle ilişkilidir. Yaygın özdeyiş: "İlk denemeyi en iyi deneme yap." Başarıyı artıranlar: entübasyonun mümkün olduğunca deneyimli bir klinisyence yapılması; tercihen tüm ekibin görebildiği ekranla video laringoskopi; buji veya stile kullanımı; hastanın olabildiğince optimal pozisyonlanması.

Krikoid bası: Regürjitasyon riskini azaltmak amacıyla özofagusun larinksle sıkıştırılmasını hedefler; ancak etkinliği gösterilememiştir. Manevra entübasyonu ve etkili laringeal maske yerleşimini bozabilir. Bu nedenle, bireysel vakada bir havayolu yönetimi uzmanı istemedikçe rutin krikoid bası uygulanmaz.

Pozisyon: Hasta yatağın baş ucuna olabildiğince yakın konumlandırılır. 20–30 derecelik ters Trendelenburg eğimi avantajlıdır. Obez ve gebe hastalarda daha yüksek gövde elevasyonu yararlıdır. Servikal omurga yaralanması olasılığı yoksa boyun ekstansiyonu kullanılabilir.

Preoksijenizasyon: Güvenli RSI’ın temelidir ve bir havayolu cihazını değiştirmeden veya manipüle etmeden önce düşünülür. Amaç, akciğerlerdeki azotu oksijenle değiştirmektir (denitrojenizasyon). Preoksijenizasyon, apne sırasında oksijenizasyonu sürdürebilen bir akciğer içi oksijen rezervuarı oluşturarak güvenli entübasyon süresini uzatır. Etkili preoksijenizasyonda, solunan azot içerikli oda havası hacmi en aza indirilir; PEEP yardımcı olabilir. Tipik olarak, varsa PEEP valfi takılı BVM ile yapılır. Alternatif olarak noninvaziv ventilasyon veya HFNO kullanılır; noninvaziv ventilasyonun mide distansiyonu ve kusmaya zemin hazırlayabileceği unutulmamalıdır. Rezervuarlı maskeler daha az etkilidir; yüksek akımlı

(60 L/dk) regülatör kullanılmadıkça akım, oda havası inspirasyonunu önlemeye yetmez. ETO2 monitörü varsa preoksijenizasyon ETO2 %85’e ulaşana kadar sürdürülür; yoksa mümkünse birkaç dakika devam edilir. SpO2 değerleri yeterli preoksijenizasyonun göstergesi değildir: normal oksimetri değerleri, azotun tamamı atılmadan önce görülür. Preoksijenizasyon hasta yarı oturur (baş yukarıda) pozisyondayken yapılır; bu mümkün değilse tüm yatak ters Trendelenburg’a eğilebilir. Ajite veya preoksijenizasyonu tolere edemeyen hastalar, deneyimli klinisyenlerce verilen hafif sedasyondan yarar görebilir (gecikmeli ardışık entübasyon, delayed-sequence intubation). Titre edilmiş ketamin etkilidir. Kritik hastaya sedatif verirken klinisyen, yanıtlar öngörülemez olabileceğinden havayolu ve solunum desteğini başlatmaya tam hazır olmalıdır.

Apneik oksijenizasyon: Laringoskopi gibi entübasyonun apneik evrelerinde hastaya oksijen verilmesidir. Aktif solunum çabası olmasa da; standart nazal kanül (RSI başlayınca akım artırılabilir) veya HFNO ile pasif oksijen verilmesi hipoksiyi geciktirebilir. RSI sırasında nazik maske ventilasyonu avantajlıdır; entübasyona kadar sürdürülür ve girişimler arasında yeniden başlatılır.

Şekil 4-11 (özet): Modifiye RSI Akış Diyagramı

RSI’ı güvenle uygulamanın birkaç yöntemi vardır; burada kılavuzlarca desteklenen bir teknik tanımlanmaktadır (Şekil 4-11’deki akış diyagramını tamamlar).

Klinisyen değerlendirmeyi yapıp eksangüinasyon düzeyindeki dış kanamanın kontrolünü başlattıktan, resüsitasyonu uyguladıktan ve entübasyon kararını verdikten sonra hasta uygun pozisyona alınır. Preoksijenizasyon olabildiğince erken başlatılır. Monitörler — varsa kapnografi dahil — bağlanır. Otomatik tansiyon cihazları 1–2 dakikada bir ölçecek şekilde ayarlanır veya bir ekip üyesi sık manuel ölçümle görevlendirilir. Eşzamanlı olarak ekipman, sıvılar ve ilaçlar hazırlanır, roller dağıtılır ve ekip brife edilir. RSI ilaçları verilmeden hemen önce kontrol listesi (Şekil 4-10) tamamlanır.

RSI; bir sedatif ve/veya indüksiyon ajanının verilmesi ve hemen ardından kas gevşeticiyle başlar. Aynı anda vazopresör bolusu uygun olabilir. Spontan solunum çabası durunca maske ventilasyonu başlatılır. Maske ventilasyonu; hipoksi varsa veya olasıysa (ör. solunum yetmezliği, obezite) ya da hiperkapniden kaçınılması gereken durumlarda (ör. TBH, metabolik asidoz, sağ kalp yetmezliği) kritik değer taşır. Apneik dönemde hipoksi riskini azaltmak için nazal kanül oksijen akımı 15 L/dk’ya çıkarılır.

RSI ilaçlarının verilmesinden yaklaşık 60 saniye sonra laringoskopi ile entübasyon denenir. Klinisyen laringoskopla dili görüntüler ve epiglot görülene kadar dili izler; epiglotun ucu kaldırılarak larinks ortaya konur. Larinks görülemiyorsa laringoskop kısmen geri çekilebilir (uç özofagusta olabilir) ve bir yardımcı larinksi elle sağa, arkaya ve yukarıya (sefale) doğru itebilir. Bu manevra bazen eksternal laringeal manipülasyon veya BURP (backward, upward, rightward pressure) olarak bilinir.

İlk girişim başarısızsa ekip uyarılır ve orofaringeal airway ile maske ventilasyonu veya laringeal maske uygulanır. Hafifletici bir etken değiştirilmedikçe (ör. hasta pozisyonu, ekipman, tıkayıcı materyalin çıkarılması veya uygulayıcı) yeni entübasyon girişimlerinin başarılı olması olası değildir; ek girişimler bir değişiklik içermelidir. Girişimler uygulayıcı başına üçle sınırlıdır (daha deneyimli bir uygulayıcının bir ek girişim hakkı vardır). Ancak her girişim ödem ve havayolu tıkanması olasılığını artırdığından daha az girişim uygun olabilir. Girişimler arasında BVM veya laringeal maske ile ventilasyon kritiktir. BVM, laringeal maske veya entübasyonla (her birinde en fazla üç girişim) ventilasyon sağlanamaması cerrahi/insizyonel havayolu endikasyonudur.

RSI’ın katastrofik potansiyel komplikasyonu, fark edilmeyen özofageal entübasyondur. Bu nedenle tüpün trakeadaki yerinin doğrulanması ve yerinden çıkmanın hızla tanınması kritiktir. Uygun endotrakeal tüp konumu, sürekli ekshale karbondioksitin — en az yedi solukta varlığı — görülmesiyle doğrulanır. Kardiyak arrestte bile karbondioksit saptanabilir. Tüpün kordlar arasından geçtiğinin görülmesi şaşırtıcı biçimde güvenilmezdir. Klinik muayene (solunum sesleri, göğüs yükselmesi, SpO2) de trakeal tüp konumunun doğrulanmasında güvenilmezdir.

Ventilasyonun yeterliliği yeniden değerlendirilir. Endobronşiyal (sağ veya sol ana bronş) entübasyon veya kötüleşen pnömotoraks açısından solunum sesleri oskülte edilir ve göğüs yükselmesi izlenir. Trakeal tüp bağ veya başka bir cihazla tespit edilir; diş veya diş eti hizasındaki tüp derinliği kaydedilir. Pnömotoraksı dışlamak ve tüp ucunun fazla distalde olmadığını doğrulamak için akciğer grafisi çekilir. Akciğer grafisi özofageal entübasyonu dışlayamaz.

Yüz maskesi, laringeal maske veya entübasyonla oksijenizasyon başarısız olursa — "entübe edemiyorum, ventile edemiyorum" veya "entübe edemiyorum, oksijenize edemiyorum" olarak adlandırılan durum — cerrahi/insizyonel havayolu endikedir. Cerrahi havayolu gelişigüzel uygulanacak bir teknik olmasa da hayat kurtarıcı olabilir. Eğitim, pratik ve ekip çalışması, klinisyene bu işlemi hızlı ve etkili yapma güvenini kazandırır.

"Entübe edemiyorum, oksijenize edemiyorum" durumunun herhangi bir ekip üyesince iletilmesi önemlidir; cerrahi/insizyonel havayolunun gecikmesi katastrofik olabilir. İlk başarısız entübasyon girişiminden sonra cerrahi/insizyonel havayolu ekipmanı başka bir ekip üyesince hazırlanır. Ağır yüz ve üst havayolu yaralanmasında, diğer havayolu manevralarının hiçbiri veya bir kısmı denenmeden cerrahi/insizyonel havayolu uygun olabilir.

Birkaç cerrahi teknik makul olsa da ATLS’teki teknik basitliği, hızı, başarı oranı ve özel alet gerektirmemesi nedeniyle seçilmiştir. Asgari ekipman; bir bistüri (tercihen 10 veya 15 numara bıçak) ve bir endotrakeal tüptür (yaklaşık 6,0 numara). Daha büyük tüplerin yerleştirilmesi daha zordur. Buji yararlı olabilir ve genellikle entübasyon ekipmanının parçasıdır. Tüp ve bujinin kayganlaştırılması yardımcı olabilir. Boyun oral entübasyondaki gibi pozisyonlanır; bu acil durumda spinal hareket olabildiğince kısıtlanır. Klinisyen beklenen belirgin kanama ve hava püskürmesinden yılmamalıdır. Başlandıktan sonra işlem, engellere rağmen tamamlanmak zorundadır.

1. Bir yardımcı manuel servikal hareket kısıtlamasını sürdürür. Varsa servikal yakalığın ön parçası çıkarılır.
2. Dominant olmayan el tiroid kartilajı belirler, krikotiroid aralığın üzerindeki dokuları yanlara açıp çeker ve larinksi sabitler. Krikotiroid aralık dominant olmayan işaret parmağıyla palpe edilir. Şekil 4-13’teki "laringeal el sıkışma" (laryngeal handshake) krikotiroid aralığın belirlenmesine yardımcı olabilir. Doku fazlaysa retraksiyonu bir yardımcı yapabilir. Klinisyen dominant olmayan eli bırakmayarak sürekli retraksiyonu korur; bu, kanamaya tamponad da sağlayabilir.
3. Dominant olmayan elle dokulara lateral gerginlik (cilt retraksiyonu) sürdürülürken, orta hatta, yukarıda tiroid kartilajdan aşağıda krikoid kartilaja uzanan vertikal bir insizyon yapılır (Şekil 4-14). Vertikal insizyon, daha büyük orta hat damarlarıyla karşılaşma olasılığını en aza indirir. İnsizyon krikotiroid aralığın belirlenmesini kolaylaştıracak uzunlukta olmalıdır: yaklaşık 3–5 cm; gerekirse membran palpe edilene dek yukarı veya aşağı uzatılabilir.
4. Tiroid kartilaj ile krikoid halka arasında palpe edilen krikotiroid membranı belirlemek için künt veya keskin diseksiyon kullanılır. Diseksiyon sırasında klinisyen, orta hat diseksiyonunu korumak ve boynun lateral yapılarını yaralamamak için alttaki yapıları sık sık palpe eder.
5. Krikotiroid membran transvers (enine) kesilir. Yukarı-aşağı testere hareketi yerine transvers kesme hareketi kullanılarak posterior trakea laserasyonundan kaçınılır.
6. Bistüri boyundan çıkarılır. Bistürinin arka sapı (bıçaksız ucu) trakeaya kısmen sokulur ve krikotiroidotomiyi genişletmek için birkaç kez döndürülür. Künt ucun kullanılması posterior trakea duvarı laserasyonu riskini azaltır.
7. Parmak ucunun sokulması, içi boş ve sert bir tüpe girildiğini doğrular. Hemen elde varsa bir buji, bistüri sapının bıçaksız ucu kılavuz olarak kullanılarak trakeaya geçirilebilir.
8. Endotrakeal tüp doğrudan (veya buji üzerinden) krikotiroidotomiden trakeaya yerleştirilir. Tüpün tam boyu kritik değildir: kolay yerleştirilecek kadar küçük, yeterli ventilasyon sağlayacak kadar büyük olmalıdır. Hasta düzeldikten ve havayolu uzmanı geldikten sonra tüp değiştirilebilir.
9. Ana bronş entübasyonundan kaçınmak için tüp, yalnızca balon tamamen trakea içinde kalana kadar ilerletilir.
10. Endotrakeal tüp balonu şişirilir; varsa buji çıkarılır. Yardımlı ventilasyon uygulanır. Uygun konum, sürekli ETCO2 saptanması ve iki taraflı solunum seslerinin oskültasyonuyla doğrulanır.
11. Ana bronş yerleşimi olmaksızın trakeal konum doğrulandıktan sonra tüp cilde sütürle tespit edilir.

Şekil 4-13 (özet): Laringeal el sıkışma — işaret parmağı ve başparmak hiyoid kemik hizasında larinksin üstünü kavrar; parmaklar tiroid kartilaj üzerinden aşağı kayar; orta parmak tiroid-krikoid bileşkesine yerleşir, başparmak krikoid kartilajda dururken işaret parmağı krikotiroid membranı palpe eder. Şekil 4-14 (özet): Krikotiroidotomi adımları — vertikal cilt insizyonu → membranın palpasyonu → transvers membran insizyonu → bistüri sapıyla dilatasyon → tüpün yerleştirilmesi.

Entübasyondan sonra, travma ilk değerlendirmesinin geri kalanı boyunca havayolunun sürekli değerlendirilmesi endikedir (Tablo 4-4). Entübasyon sonrası sıklıkla ek sedasyon endikedir: bir veya birden fazla sedatifin infüzyonu yaygın olarak başlatılır; dozlar, olası hipotansiyon azaltılırken hedeflenen sedasyon düzeyine titre edilir. NMB’lerin sedasyon etkisi yoktur; ek ağrı ve anksiyete gidermeyle birlikte verilir. NMB’ler nörolojik değerlendirmeyi (ör. ağrılı uyarana hareket yanıtı) bozar; ancak pupil ışık refleksleri korunur.

Ekipman varsa genellikle mekanik ventilasyon kullanılır. Makul başlangıç ayarları:

Tablo 4-4: Entübasyon Sonrası Yönetim

Uyanık Entübasyon

Bu ileri teknik; hasta uyanıkken veya hafif sedasyon altındayken (etkileşimli, koopere, havayolu açıklığını ve spontan ventilasyonu koruyan) topikal veya rejyonel anesteziyle endotrakeal tüp yerleştirilmesini içerir. Sıklıkla fleksibl video laringo-trakeoskopiyle yapılır. Güvenli uygulama için önemli havayolu deneyimi ve özgül eğitim gerekir; ATLS Kursu kapsamının dışındadır.

Yeniden Değerlendirme

Kesin havayolu sağlandıktan sonra bile havayolundaki her değişikliği saptamak için sürekli uyanıklık ve sık yeniden değerlendirme gereklidir. Bozulmuş oksijenizasyon ve ventilasyonun hızla saptanması zararlı sonuçları önleyebilir. Yeniden değerlendirme; havayolunun ve havayolu cihazının fizik muayenesini (endotrakeal tüpte diş/diş eti hizasında, cerrahi havayolunda boyun hizasında derinlik dahil), oksimetriyi, kapnografiyi (varsa) ve ventilasyon basıncının izlenmesini içerir. Havayolu cihazları kan ve sekresyonlarla tıkanabilir; lümende sıvı olduğunda gerektiği gibi aspire edilir. Cihazın yerinden çıktığından şüpheleniliyorsa, uygun konum hızla doğrulanamadıkça çıkarma ve yeniden yerleştirme yapılabilir. Hasta hareketi (ör. kütük çevirme) havayolu cihazlarının yer değiştirmesiyle ilişkilidir; hareket sırasında ve sonrasında havayoluna dikkat önemlidir. DOPE akronimi (Kutu 4-1), entübasyon sonrası hipoksi veya diğer klinik kötüleşmelerin olası nedenlerini hatırlamada yararlıdır.

Kutu 4-1: DOPE Akronimi

Bir araç veya hava aracında havayolu acilini yönetmek belirgin şekilde daha zordur. Nakil sırasında havayolu tehlikesi olasıysa, entübasyon sıklıkla nakilden önce yapılır. Her hasta hareketinde havayoluna dikkat ve yeniden değerlendirme önemlidir.

Travmatik Beyin Hasarı (TBH)

TBH’nin erken yönetiminin hedeflerinden biri ikincil hasarı önlemektir (bkz. Bölüm 7). Havayolu yönetimi sırasında bu hedefe hipotansiyon, hipoksi ve hiperkapniden kaçınarak ulaşılır. Hipotansiyon ve hipoksi entübasyon sırasında önemli risklerdir. Yeterli sedasyon olmadan laringoskopi ve entübasyon kan basıncını ve KİB’i yükseltebilir. Apne hiperkapni oluşturur ve KİB’i yükseltir; olabildiğince en aza indirilir.

İri Yapılı Hastalar

Artmış yağ dokusu anatomik ve fizyolojik havayolu zorlukları oluşturur. Artmış doku kütlesi her havayolu tekniğine (maske ventilasyonu, laringeal maske, entübasyon, cerrahi havayolu) farklı zorluklar getirir. Erken yerleştirilen yardımcılar (ör. orofaringeal airway) yararlı olabilir. Baş yukarı pozisyon yararlıdır; ilaç dozlarında değişiklik gerekebilir. Fizyolojik olarak iri hastalarda hipoksi daha hızlı gelişir: yaralanma öncesi akciğer hastalığı insidansı daha yüksek, solunum kompliyansı daha düşük ve fonksiyonel rezidüel kapasite azalmıştır. Daha yüksek PEEP düzeyleri sıklıkla yararlıdır.

Obstetrik Hastalar

Gebelikte havayolu; olası reflü hastalığı ve regürjitasyondan etkilenir. Gebe uterus, diğer değişikliklerin yanı sıra fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Yönetim açısından zorluklar, yağ dokusu oranı yüksek hastalardakine çok benzer.

Yaşlı Hastalar

Yumuşak doku değişiklikleri doku turgorunu azaltır ve (özellikle protezler çıkarılmışsa) yanakların çökmesine neden olarak maske ventilasyonunda yeterli sızdırmazlığı zorlaştırabilir. Buna karşılık protezlerin çıkarılması entübasyonu kolaylaştırır. Yaşlı hastalar; fizyolojileri ve yaralanma öncesi ilaçlarının katkısıyla RSI ilaçları sonrası hipotansiyona eğilimlidir. RSI ilaç dozları sıklıkla azaltılır.

Pediatrik Hastalar

Pediatrik havayolunun yönetimle ilgili farklılıkları:

Endotrakeal tüp boyutu şu şekilde tahmin edilebilir: boyut = yaş/4 + 3,5. Acil entübasyonda kaflı endotrakeal tüp tüm yaş gruplarında güvenlidir ve tercih edilir. Laringeal maskelerin ambalaj veya cihazında sıklıkla önerilen hasta ağırlık aralıkları yazılıdır; uygun boy seçiminde yararlı olabilir. İlaç dozları azaltılır ve ağırlığa dayandırılır. Boy-ağırlık bandı ve bandın her renk çubuğuna karşılık gelen çekmeceli pediatrik resüsitasyon arabası yararlıdır.

Havayolu yönetimi; temel manevralardan üst havayolu cihazlarına ve subglottik havayolu yerleştirilmesine uzanan bir girişim yelpazesini kapsar. Entübasyon her yaralı hasta için endike değildir. Havayolu temel manevralarla açılabilir ve yönetilebilir; entübasyon bu yöntemlerle — resüsitasyon başlatılana, yarışan öncelikler ele alınana ve daha fazla kaynak hazır olana dek — güvenle geçici olarak ertelenebilir. Entübasyon (kardiyak arrest dışında) modifiye RSI süreciyle yapılır. Kardiyovasküler resüsitasyon RSI’dan önce ve RSI sırasında uygulanır. Hipoksiyi önlemek için preoksijenizasyon ve apneik oksijenizasyon önemlidir. Geniş lümenli aspirasyon dahil uygun ekipman hayatidir. Endotrakeal entübasyonda ilk girişim optimal girişimdir ve her zaman havayolu başarısızlığı için bir plan bulunmalıdır.

Doğrudan havayolu yaralanması nadir ve karmaşık bir tablodur. Hasta sıklıkla kendiliğinden rahat soluma pozisyonu alır; oksijenizasyon yeterliyse bu pozisyon geçici olarak korunabilir. Enstrümantasyonla yaralanmaları kötüleştirmemek için multidisipliner ekip yaklaşımı yararlıdır; ancak yaşamı korumak için acil entübasyon veya cerrahi/insizyonel havayolu gerekebilir. Yüksek yüzdeli vücut yüzey alanı yanığı olan veya potansiyel inhalasyon hasarı mekanizmasıyla gelen hastalarda; tıkanmayı önlemek için erken entübasyon ile sık yeniden değerlendirmeli sürekli gözlem arasındaki karar zorlu olmaya devam etmektedir.

Çeviri notları: Bu belge çalışma amaçlı serbest çeviridir; klinik kullanım için orijinal İngilizce metin (ATLS 11. Baskı, sf. 41–64) esas alınmalıdır. 43 maddelik kaynakça orijinal dilde bırakılmıştır (orijinal sf. 62–64). Fotoğraf içeren şekiller (4-4 – 4-9, 4-12 – 4-14) metin içinde özet çeviri olarak verilmiştir; görseller için orijinal kitaba bakınız.

EK: Entübasyon Öncesi ve Sonrası Kontrol Listesi (Şekil 4-10 çevirisi)