Hedefler

Bu bölümü okuyup ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra şunları yapabileceksiniz:

1. Hayatı tehdit eden, baskılanabilir (kompresibl) dış kanamayı tanımak
2. Kademeli acil dış kanama kontrolünü başlatmak
3. Ekstremite turnikesinin endikasyonlarını değerlendirmek ve uygulanışını tanımlamak

Bölüm Bildirimi

Masif dış kanama, yaşam için ani bir tehdittir. Eksangüinasyon düzeyindeki dış kanamayı doğrudan bası, yara tamponadı (packing) ve/veya turnike uygulamasıyla durdurmak, travma hastasının birincil bakısının ilk adımıdır.

Önce yaşamı en çok tehdit edeni tedavi et. Hızlı travma birincil bakısı, hayatı tehdit eden durumları belirleyip hafifletmeye yönelik sistematik bir yaklaşımdan oluşur. Bazı senaryolarda, ekstremite ve diğer açık yaralarda görüldüğü gibi masif dış kanama, yaşam için en büyük tehdidi oluşturabilir. Baskılanabilir, hayatı tehdit eden dış kanamayı durdurmaya odaklanmak, iyileşmiş sonuçlar bildiren verilerle desteklenmektedir.

Turnike kullanımı, Dünya Savaşları sırasında kanama kontrolünde etkili bir yöntem olarak kabul görmüştür. Ancak uzamış turnike uygulaması; kurtarılabilir ekstremitelerin amputasyonuna, rabdomiyolize ve nöropatilere yol açmıştır. Bu nedenle 20. yüzyılın ikinci yarısı boyunca turnike kullanımı askeri ve sivil pratikte neredeyse kaybolmuştur. 1990’larda ve 21. yüzyılın başında turnikeler yeniden değerlendirilmiş ve ABD ordusu genelinde benimsenmiştir; ekstremite kanamasına bağlı ölümlerde %85 azalma sağlanmıştır.

Sivil hastane öncesi turnike kullanımı, askeri benimsemenin gerisinde kalmıştır. Sandy Hook trajedisi ve Hartford konsensüsü, askeri turnikelerin başarısının doğrulandığı döneme denk gelmiştir. Halka yönelik Bleeding Control Basic (B-Con) kursu 2014’te yayımlanmıştır. B-Con beklentilerin ötesinde başarılı olmuş ve Stop the Bleed® programına dönüşmüştür. Ardından turnikeler; eğitimli ilk yanıt vericilerin, olay yerindeki sivillerin (bystander) ve acil sağlık hizmetlerinin (EMS) donanımının standart bileşeni haline gelmiştir. Kanama kontrol kitleri halka açık alanlarda sıklıkla otomatik defibrilatörlerin yanında konumlandırılır. Birçok çalışma, turnike uygulaması sonrasında daha düşük mortalite, kan transfüzyonu ve komplikasyon oranları belgelemiştir. Turnike süresi 2 saatten kısaysa, amputasyon veya diğer turnikeyle ilişkili istenmeyen olaylarda artış görünmemektedir.

xABCDE’nin "x" basamağı; havayolu değerlendirmesi ve idamesinin önemini azaltmaz, dolaşımın tam bir değerlendirmesini de temsil etmez. "x" basamağı; masif (yani aktif, büyük hacimli ve sürekli) dış kan kaybı için hızlı bir değerlendirmedir. Var olduğunda, masif dış baskılanabilir kanama hasta gelir gelmez derhal kontrol altına alınır. Kanama kontrol girişimleri hayat kurtarıcıdır, başlatılması saniyeler alır ve diğer ekip üyeleri eşzamanlı olarak temel havayolu yönetimine geçerken uygulanabilir. Yakın tarihli bir hastane öncesi çalışmada xABCDE protokolü, ABCDE protokolüne kıyasla iyileşmiş sağkalımla ilişkilendirilmiştir.

Travmatik kanama, baskılanabilir (kompresibl) ve baskılanamaz (nonkompresibl) tipler olarak ikiye ayrılabilir. Baskılanabilir kanama; görünür olan ve insizyon yapmadan bası, tamponad ve turnike uygulaması gibi yöntemlerle potansiyel olarak kontrol edilebilen kanama olarak tanımlanabilir. Baskılanabilir kanama; bir ekstremite yaralanmasından veya masif kanayan ekstremite dışı bir yaradan kaynaklanabilir. Klinisyen; sürekli büyük hacimli kanama, kan göllenmesi ve fışkırır tarzda arteriyel kanama arayarak hastayı, giysileri ve sedyeyi gözle inceler. Birçok travma senaryosunda dış görünür kanama büyük hacimli değildir, büyük bir arterden fışkırmamaktadır veya hastane öncesi yönetim sırasında yeterince kontrol altına alınmıştır. Hayatı tehdit etmeyen dış kanama durumlarında klinisyen, birincil bakının havayolu değerlendirme ve yönetimi basamağına geçer.

Eksangüinasyon alanı tamamen açığa çıkarılır. Yaralanmanın çevresindeki ve proksimalindeki tüm giysiler çıkarılır. Kanama bölgesinin tam üzerine, olabildiğince hassas biçimde gazlı bezle doğrudan bası uygulanır. Daha büyük ve derin yaralar, bası uygulanırken gazlı bezle tamponlanır. Kanama kontrolü sağlanırsa basınçlı pansuman uygulanır ve birincil bakının diğer basamakları tamamlanırken yara, kanamanın yeniden başlaması açısından gözlenir. Gövde yaralarının çoğu ve saçlı deri laserasyonları; gazlı bez, tamponad ve basıyla geçici olarak kontrol edilir. Ekstremite kanaması doğrudan bası ve yara tamponadıyla hızla kontrol altına alınamıyorsa turnike uygulanır. Yara içine körlemesine klemp yerleştirilmez.

Ekstremite kanaması basıyla hızla kontrol edilemiyorsa, "fışkırır" tarzda arteriyel kanama görülüyorsa veya tam ya da tama yakın amputasyon gerçekleşmişse turnike uygulanır. Turnike, kanama bölgesinin 2–3 inç (5–8 cm) proksimaline ve eklem üzerine gelmeyecek şekilde uygulanır. Bir sağlık tesisinde tercihen yaralanmayı çevreleyen tüm giysiler çıkarılmış olmalı ve turnike giysi üzerine değil, doğrudan cilde uygulanmalıdır (Şekil 3-1). Turnike, sistolik kan basıncını aşacak kadar sıkılır. Uygulamadan sonra turnikenin distalinde nabız palpe edilememeli ve kanama durmalıdır. Yeterince sıkıldığında turnike ağrılıdır. Kanama devam ederse, ilk cihazın 2–3 inç proksimaline ikinci bir turnike yerleştirilir. Önemli olarak, uygulama zamanı — tercihen cihazın üzerine — kaydedilir.

Birincil bakının tamamlanması ve yeterli resüsitasyonun ardından turnike dönüşümü (tourniquet conversion) için değerlendirme yapılır. Turnike dönüşümü; turnikenin başka bir kanama kontrol yöntemiyle bilinçli olarak değiştirilmesi sürecidir. Turnike dönüşümü işlemi için bkz. Bölüm 14, İlk Değerlendirme: İkincil Bakı.

Göğüs, karın ve pelvis boşlukları içindeki kanamalar ile bileşke (junctional) bölgelerdeki (yani ekstremitede turnike uygulamak için fazla proksimal konumdaki) kanamalar baskılanamaz kabul edilir. Bileşke turnikelerinin etkinliği değerlendirilmektedir; şu an için yeterli klinik deneyim ve veri yoktur. Dış pelvik cihazların uygulanmasıyla pelvik kanama kontrolü Bölüm 6, Dolaşım Değerlendirmesi ve Hacim Resüsitasyonu’nda ele alınacaktır. Kateter temelli vasküler oklüzyon cihazlarına (ör. aortanın resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu, REBOA) ilişkin veriler ve endikasyonlar gelişmektedir. Bu ileri teknikler ATLS® kapsamının dışındadır.

Önce yaşamı en çok tehdit edeni tedavi et. Masif dış kanama, yaşam için en büyük tehdidi oluşturabilir. Baskılanabilir, eksangüinasyon düzeyindeki dış kanamanın hızlı değerlendirilmesi ve durdurulması, xABCDE’nin "x" basamağını oluşturur. Aktif, büyük hacimli, sürekli, baskılanabilir dış kanama; doğrudan bası, tamponad ve turnike uygulamasının kademeli uygulanmasıyla hasta gelir gelmez derhal kontrol altına alınır. Ekstremite turnikesinin doğru uygulanmasından sonra distal nabız alınmaz. Kanama kontrolü hayat kurtarıcıdır, uygulanması saniyeler alır ve diğer ekip üyeleri eşzamanlı olarak temel havayolu yönetimini sağlarken gerçekleştirilir.

Çeviri notları: Bu belge çalışma amaçlı serbest çeviridir; klinik kullanım için orijinal İngilizce metin (ATLS 11. Baskı, sf. 37–40) esas alınmalıdır. 12 maddelik kaynakça orijinal dilde bırakılmıştır (orijinal sf. 40). "Exsanguinating hemorrhage" için "eksangüinasyon düzeyinde kanama" (hastayı kansız bırakacak ölçüde kanama) karşılığı kullanılmıştır.