1. Hedefler, Bölüm Bildirimi, Giriş ve Arka Plan

1.1. Hedefler

Bu bölümü okuyup ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra öğrenci şunları yapabilecektir:

1. Travmaya duyarlı (trauma-informed)/insancıl bakım ilkeleri kullanılarak travma hastasında tüm vücudun açılması ve muayenesinin, atlanan yaralanmaların önlenmesine nasıl yardımcı olduğunu tanımlamak

2. Lokal ve sistemik çevresel yaralanmalar için stabilizasyon stratejilerini sıralamak

1.2. Bölüm Bildirimi

Birincil bakının "E" bileşeni; daha önce belirlenmemiş, hayatı tehdit eden yaralanmalar açısından hastanın tam olarak incelenmesini ve hipotermi ile hipertermi gibi çevresel acil durumların önlenmesi/düzeltilmesini içerir.

1.3. Giriş ve Arka Plan

Birincil bakının "E" bileşeninin iki temel hedefi vardır: (1) hastayı tamamen açarak dışarıdan görülebilen yaralanmalar açısından incelemek; (2) hayatı tehdit eden çevresel acil durumları belirleyip tedaviye başlamak. Hem sistemik hipotermi hem hipertermi hızla tanınmalı ve ele alınmalıdır. Özellikle travmatik yaralanması olup hipotermi gelişen hastalarda mortalite riski belirgin biçimde daha yüksektir. Bu nedenle hipoterminin önlenmesi ve düzeltilmesi, travma resüsitasyonu sırasında öncelikli olmalıdır.

2. Patofizyoloji

Çevresel tehditler en iyi; termal maruziyetin tipi (sıcak ya da soğuk) ile etkilenen vücut bölümünü (lokal ya da sistemik) ilişkilendiren 2×2’lik bir tablo üzerinden anlaşılır. Buna göre sistemik soğuk yaralanmasına hipotermi, sistemik sıcak yaralanmasına hipertermi denir. Donma (frostbite) lokal bir soğuk yaralanması, akut yanık ise lokal bir sıcak yaralanmasıdır (Tablo 8-1).

Tablo 8-1: Sistemik ve Lokal Soğuk ile Sıcak Yaralanmaları

	Soğuk yaralanması	Sıcak yaralanması
Lokal	Donma (frostbite) • Su banyosunda yeniden ısıtma • Olası trombolitik tedavi açısından değerlendirme	Yanık • Yanığı soğutma • Sıvı resüsitasyonunu başlatma
Sistemik	Hipotermi • Sistemik ısıtmada kademeli yaklaşım kullanma	Hipertermi • Dıştan soğutma uygulama • Varsa kondüktif soğutma kullanma
Travma hastalarına bakan klinisyenler hem lokal hem sistemik soğuk ve sıcak yaralanmalarının tedavisini bilmelidir. Hemorajik şoklu travma hastalarında sistemik hipotermi yaygın bir sorundur. Sistemik hipertermi o kadar yaygın olmasa da, bazı yeni literatür ısı stresi sendromlarını mesleki travmatik yaralanmalarla ilişkilendirmiştir.

2.1. Hipotermi

Hipotermi: Kor sıcaklığının <35 °C olması şeklinde tanımlanır. Travmatik yaralanması olan hastalar; sahada maruziyet, IV sıvı uygulaması, kanama ve hastane içi maruziyet nedeniyle hipotermi açısından artmış risk altındadır. Resüsitasyon sırasında travma hastalarında hipotermi insidansı %66’ya kadar yüksek bildirilmiştir. Travma hastalarında hipotermi, mortalitenin bağımsız bir öngördürücüsüdür.

Koagülopati ve asidozla birlikte hipotermi, travmanın "ölümcül triyadı"nın bir parçasıdır. Vücut sıcaklığı <35 °C olduğunda; pıhtılaşma kaskadının inhibisyonu, azalmış trombosit agregasyonu ve trombositlerdeki morfolojik değişiklikler nedeniyle pıhtılaşma işlev bozukluğu görülür. Bu durum travma hastasında kanama kontrolünü belirgin biçimde güçleştirir.

Soğuğa maruziyete bağlı sistemik hipotermi travma olmadan da bulunabilir. Hipotermi disritmilere ve hatta kardiyak arreste neden olabildiğinden bu durum belirlenmeli ve derhal ele alınmalıdır. Sistemik hipotermi, kor vücut sıcaklığına göre I–IV arasında evrelendirilebilir (Tablo 8-2).

Tablo 8-2: Hipotermi Evreleri ve Kademeli Düzeltme Stratejileri

Evre	Kor sıcaklığı	Belirtiler	Girişimler
I	32 – 35 °C	Bilinçli, titriyor	Sıcak ortam ve giysi, aktif hareket, ılık ağızdan sıvılar
II	28 – <32 °C	Bilinç bozukluğu, titreme yok	Kardiyak monitörizasyon, aritmilerden kaçınmak için dikkatli hareket ettirme, tüm vücut izolasyonu, aktif dış ve minimal invaziv yeniden ısıtma teknikleri (kimyasal, elektrikli veya sıcak hava üflemeli ısıtma paketleri ya da battaniyeler, ısıtılmış IV sıvılar)
III	24 – <28 °C	Bilinçsiz, vital bulgular mevcut	Yukarıdakilerin tümü, artı: entübasyon, varsa ekstrakorporeal destekle yeniden ısıtma
IV	<24 °C	Vital bulgu yok	Yukarıdakilerin tümü, artı: KPR ve en fazla üç doz epinefrin ile defibrilasyon; hasta yanıt verirse sürdürülebilir. Ekstrakorporeal destek yoksa aktif dış veya iç yeniden ısıtmaya devam edilir
Evresi ne olursa olsun hipotermi; pıhtılaşma işlev bozukluğuna ve azalmış trombosit agregasyonuna yol açabilir, bu da kanamanın yönetimini güçleştirir. Kötüleşen hipotermi disritmilere ve kardiyak arreste yol açabilir. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012;367(20):1930-1938’den izinle uyarlanmıştır.

2.2. Hipertermi

Hipertermi: Dış (ekstrensek) bir kaynağa bağlı olarak kor vücut sıcaklığının >37,5 °C olması şeklinde tanımlanır — bu, içsel (intrensek) sitokin aktivasyonuna bağlı olan ateşten farklıdır. Vücut sıcaklığının >40,5 °C olması ağır hipertermi kabul edilir. Sıcak ortamda vücut ısı kaybının ana mekanizması buharlaşmadır; ancak bağıl nem arttığında bu yetersiz kalabilir. Klinik olarak sıcak çarpması (heatstroke); santral sinir sistemi işlev bozukluğu ve çoklu organ yetmezliğine neden olur ve %63’e varan mortalite oranı taşır. Hızlı ve etkili soğutma olumlu sonucun başlıca belirleyicisidir ve hipertermi tanısı konur konmaz başlatılmalıdır (ayrıntı için bkz. Bölüm 9, Termal Yaralanmalar).

Bir sıcak veya soğuk kaynağına lokal maruziyet, lokalize cilt/yumuşak doku yaralanmasına yol açar. Yaralanmanın boyutu öncelikle sıcak/soğuk kaynağına ve temas süresine bağlıdır. Majör yanık yaralanması tipik olarak hastanın toplam vücut yüzey alanının (TVYA) ≥%20’sini etkileyen yanık olarak tanımlanır. Bu %20 eşiğinin üzerinde yaralanma, orantılı olarak daha büyük bir sistemik inflamatuvar yanıta yol açar. Yanık şokunu önlemek için sıvı resüsitasyonu mümkün olan en kısa sürede başlamalıdır; tercih edilen sıvı Ringer laktattır. Sıvı resüsitasyonu, TVYA resmî olarak belirlenmeden önce birincil bakıda başlar ve yaşa dayalı bir algoritmayı izler (Tablo 8-3).

2.3. Donma

Donma (frostbite): Doğrudan hücre ölümüne ve reperfüzyonla ilişkili yaralanmaya neden olan ağır ve lokalize, soğuğa bağlı bir yaralanmadır. Ekstremiteyi kurtarabilecek olası girişimler için erken tanıma ve değerlendirme önemlidir (bkz. Bölüm 9).

3. Değerlendirme

Travma hastasının birincil bakısında "Maruziyet" (Exposure) basamağının hedefi; tüm vücudu muayene etmek ve tedavi planını etkileyebilecek görünür dış yaralanmaları belirlemektir. Penetran yaralar, rektum veya vajina gibi vücut deliklerinden kanama ya da yumuşak doku yaralanması kanıtları, tüm vücut muayenesi yapılmadan atlanabilir.

3.1. Maruziyet (Açma) Basamakları

1. Tüm giysileri, takıları ve hastane öncesi pansumanları çıkarın (gerekirse makas kullanın)

2. Dış yaralanma belirtilerini belirleyin (sıyrıklar, kontüzyonlar, kanama, yaralar, yabancı cisimler, yanık, donma vb.)

3. Omurga yaralanması riski olan hastalarda; servikal omurga önlemlerini sürdürerek hastayı kütük çevirme (log roll) yöntemiyle çevirin ve arka yüzü yaralanma belirtileri açısından muayene edin

4. Hasta mahremiyetine saygı göstermek ve hipotermiyi azaltmak için; muayene sırasında hastayı olabildiğince, muayene bittikten sonra ise tamamen örtün

Hastanın açılması ve ardından örtülmesi basamakları, hastaya mümkün olan en iyi insancıl bakımı sunmak için büyük bir fırsattır. Klinisyen görünür her yaralanmayı ve olası etkisini dile getirmeli; optimal bakımı sağlamak için karşılıklı saygıya dayalı iş birlikçi bir strateji aradığını hasta ve aileyle paylaşmalıdır.

4. Girişimler ve Tedaviler

Her çevresel yaralanmanın ilk stabilizasyonuna yönelik genel strateji Tablo 8-1’de özetlenmiştir. Hipoterminin agresif biçimde düzeltilmesi için kademeli bir yaklaşım gereklidir (Tablo 8-2). Ağır hipertermi (sıcaklık >40,5 °C) hızlı dış soğutmayla ele alınmalıdır. Soğuk suya daldırma en etkili soğutma tekniğidir; ancak her zaman uygulanabilir veya erişilebilir değildir. Damarsal bileşke noktalarına (boyun, koltuk altı, kasık) buz paketleri uygulanması ve (sürekli vantilatörle) buharlaşmayla soğutma bir sonraki en iyi seçeneklerdir. Varsa, damar içi kateterler gibi modern kondüktif cihazlar hızlı soğutmayı sağlamada çok etkilidir.

Belirgin biçimde büyük yanık yaralanması (≥%20 TVYA) olan hastalarda; yaralanmanın TVYA’sı resmî olarak hesaplanmadan ve hastanın ağırlığı öğrenilmeden önce derhal ılık sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır (Tablo 8-3). İzole yanık yaralanmalarının acil resüsitasyonu kritik olsa da, klinisyenler diğer klinik durumlarda olduğu gibi kristaloid boluslarının damar içi alanı hızla terk ettiğini ve interstisyel ödemi artırdığını da bilmelidir. İlk resüsitasyon Tablo 8-3’teki yaşa özgü hızlarda başlamalı; hasta hipotansif olmadıkça boluslardan kaçınılmalıdır. Majör yanıklarda, yanık alanlarını soğutmanın yararı sistemik hipotermi gelişme riskinin gerisinde kalabilir; bu nedenle yüzey soğutması dikkatle yapılmalıdır. Donmayla başvuran hastalarda; parmak ve ekstremite kurtarımını en üst düzeye çıkarmak için 40 °C sirküle eden su banyosunda derhal yeniden ısıtma yapılmalı ve (bölgesel sevk merkezleriyle görüşülerek) olası trombolitik tedavi açısından değerlendirilmelidir.

Tablo 8-3: Majör Yanık Yaralanmasının Resüsitasyonu için Başlangıç Sıvı Hızları

Yaş	≥%20 TVYA yanık için başlangıç sıvı hızı
≤5 yaş	Saatte 125 mL Ringer laktat
6–12 yaş	Saatte 250 mL Ringer laktat
≥13 yaş	Saatte 500 mL Ringer laktat
Majör yanıkların resüsitasyonu, %TVYA’nın son hesabı yapılmadan önce bile başlamalıdır. İlk bakışta yanığın boyutu TVYA’nın %20’sinden fazla görünüyorsa yaşa göre resüsitasyon başlatılmalı, ek hesaplamalar yapıldıkça sıvı hızı ayarlanmalıdır.

IV kristaloidle resüsitasyonun, klinisyenlerin göz önünde bulundurması gereken çeşitli sakıncaları olabilir. Anlamlı kanaması olan hastalarda kristaloid infüzyonu pıhtılaşma işlev bozukluğuyla ilişkilendirilmiştir ve mevcut hipotermiye ve diğer komplikasyonlara katkıda bulunabilir. İzole nörojenik şok veya izole majör yanık yaralanması olan hastalar gibi kristaloid infüzyonunun uygun olduğu belirli durumlar vardır. Bu koşullarda bile klinisyenler sıvıları ısıtılmış olarak uygulamalı ve hipotermi bulguları açısından hastanın kor sıcaklığını yakından izlemelidir.

5. Anahtar Öğrenme Noktaları

ANAHTAR ÖĞRENME NOKTALARI

• Birincil bakının "E" bileşeninin iki temel hedefi vardır: (1) dış yaralanma belirtilerinin saptanmasını güvence altına almak için tüm vücudun açılması; (2) hayatı tehdit eden çevresel yaralanmanın belirlenmesi ve derhal tedavisi.

• İnsancıl, travmaya duyarlı bakım; muayene sırasında hastanın onur ve mahremiyetinin korunmasını zorunlu kılar. Mümkünse muayene edilmeyen vücut bölümleri örtülmelidir. Muayene tamamlandığında hasta tamamen örtülmeli ve hipoterminin önlenmesine özen gösterilmelidir.

• Travmatik yaralanması olan hastalar; hastane öncesi ortamda maruziyet, kanama, IV sıvı uygulaması ve hastane içi maruziyet nedeniyle hipotermi açısından artmış risk altındadır.

• Majör yanıklarda (≥%20 TVYA), yaş eşiklerine göre Ringer laktat solüsyonuyla sıvı resüsitasyonunu başlatın.

• Donma yaralanmasında, etkilenen ekstremiteyi daldırma yöntemiyle yeniden ısıtın ve olası trombolitik tedavi açısından değerlendirin.

Çeviri notları: Bu belge çalışma amaçlı serbest çeviridir; klinik kullanım için orijinal İngilizce metin (ATLS 11. Baskı, sf. 129–133) esas alınmalıdır. 8 maddelik kaynakça orijinal dilde bırakılmıştır. TVYA = toplam vücut yüzey alanı (TBSA).