Bu bölümü okuyup ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra öğrenci şunları yapabilecektir:

1. Ekip dinamikleri bilimini keşfetmek
2. Yüksek performanslı, ad hoc (o an için oluşturulan) ekiplerin davranışlarını öğrenmek
3. Bu karmaşık ortamda hızla devreye sokulabilecek araç ve stratejileri edinmek

Travma resüsitasyonu, sağlık hizmetlerindeki en zorlu süreçlerden biridir ve istenmeyen olayları (adverse events) önlemek için ekip düzeyinde durumsal farkındalık ve olağanüstü iletişim gerektirir. Olağanüstü ekipler oluşturmak ve sonuçları iyileştirmek için teknik olmayan beceriler (nontechnical skills) benimsenmeli ve eğitimle kazandırılmalıdır. Bu bölüm etkili davranışları teşvik eder; kalıcı, yüksek işlevli ad hoc ekipler kurmak için strateji ve araçlar sunar.

Travma resüsitasyonundaki muazzam ilerlemelere rağmen her yıl 29.000 kadar hasta gereksiz yere ölmektedir. Ekiplerin tipik olarak ad hoc üyelerden oluştuğu hızlı tempolu, karmaşık ve bilgi yoğun travma ortamı; bilişsel aşırı yüklenme, bozulmuş durumsal farkındalık ve iletişim başarısızlığı için zemin hazırlar. İlk resüsitasyon evresi, travma bakımında önlenebilir istenmeyen olayların çoğunun gerçekleştiği aşama olarak tanımlanmıştır. Mevcut durumu değiştirmek ve hasta güvenliğini artırmak için, doğru olanı yapmanın kolay olduğu ortamlar yaratmak zorunludur. Sonuçları iyileştirmek için; etkili iletişimi güçlendiren, bilişsel yükü azaltan, durumsal farkındalığı destekleyen ve ortak zihinsel modelleri (shared mental models) besleyen teknik olmayan becerileri benimsemeliyiz.

Travma resüsitasyonu sağlık hizmetlerindeki en zorlu süreçlerden biridir. Bakımı optimize etmeye yönelik bilimsel ve teknik araştırma boldur; ancak teknik olmayan beceriler eğitim programlarında ancak yakın zamanda vurgulanmaya başlanmıştır. Tıp dışı kriz kaynak yönetimi (crisis resource management, CRM) üzerine geniş bir literatür ve tıp ile travmaya özgü giderek büyüyen seçkin bir monografi birikimi vardır. Her boyut ve bileşimde olağanüstü travma ekipleri kurmak, bu ilkelerin anlaşılmasıyla başlar. Alanlar arasında etkili ekip çalışmasını şekillendiren birçok etken olsa da, travma ekip çalışmasında özel dikkat gerektiren beş anahtar kavram vardır:

1. Liderlik ve takipçilik (followership)
2. Dikkat ve farkındalık
3. Sözel iletişim
4. Karar verme
5. Görev yönetimi ve koordinasyon

Bakımı optimize etmek için, ekip büyüklüğünden bağımsız olarak resüsitasyon ekibi üyelerini bu temel travma ekip becerileri konusunda eğitmek ve bu konuları disiplinler arası çekirdek eğitim ilkelerine dahil etmek kritik önemdedir. Travma resüsitasyon ekibinin tüm üyelerinin (ör. hekimler, hemşireler, solunum terapistleri, tıbbi asistanlar, radyoloji teknisyenleri, laboratuvar ve kan bankası katılımcıları) bu eğitim programlarına dahil edilmesi önemlidir; çünkü CRM ilkelerine dair işlevsel bilgi, ekip dinamiklerini optimize eder ve nihayetinde hasta sonuçlarını iyileştirir.

Liderlik ve Takipçilik

Hastaya bakım için hem liderler hem takipçiler gereklidir; yüksek işlevli ekipler bu roller arasında etkili etkileşimi şart koşar. Resüsitasyon, çok sayıda kaynaktan gelen sayısız girdiye dayanan karmaşık bir uğraştır. TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety) programında belirtildiği gibi, ekip eylemlerini yönlendirmek için etkili liderlik gerekir.

Başarılı liderlik öğrenilen bir beceridir; ancak tıp eğitiminde liderlik konusunda çok az resmî eğitim verilir ve bu konudaki tutumlar muhtemelen eğitimin erken döneminde yerleşir. Bir ekip olabilmesi için tamamlayıcı becerilere sahip takipçiler olmalıdır. Lider ve takipçi rollerinin akışkan olduğu zamanlar vardır; yüksek işlevli ekipler üyelerin bu roller arasında sorunsuz geçiş yapmasına olanak tanır. Etkili liderler, daha iyi sonuçların birlikte üretilmesi için ortak vizyonu ve kolektif sahiplenmeyi teşvik eder. Bu ekip becerileri düzenli olarak uygulanmalı ve model alınmalıdır. Kanıtlar, liderlik becerilerinin daha geniş bir ekip çalışması eğitimi girişiminin parçası olarak geliştirilebileceğini göstermektedir. Liderlik konusu oldukça popüler olsa da, takipçiliğin önemli rolüne daha az dikkat edilir. Büyük takipçiler de büyük liderler gibi ekip kararlarını sahiplenir; bu da ekip etkinliğini artırır.

Dikkat ve Farkındalık

Travma resüsitasyonu hem odaklanmış dikkat hem de çok sayıda ve birbirinden farklı veriyi tarayıp alabilme becerisi gerektirir. Odaklanmış dikkat fiksasyon (saplanma) riski taşırken, tarama bilişsel aşırı yüklenme riski taşır (Tablo 2-1). Travma olayları bilgi açısından zengindir, ani değişimlere açıktır ve doğrusal değildir. Böyle dinamik olaylarda, bireyin "büyük resmi" görme becerisi olan durumsal farkındalık (situational awareness) kritik önemdedir. Ayrıca tüm veriler ilgili (relevant) olmasa da yine de işlenmek zorundadır.

ATLS®’in sunduğu gibi yapılandırılmış bir bilgi işleme yaklaşımı, ekip üyelerinin neyin hemen ilgili olduğunu ve neyin sonraya bırakılabileceğini ayırt etme becerisini geliştirir. Açık iletişimi destekleyen bir liderlik tarzı teşvik edilmeli ve öğretilmelidir; üyeler (lider ve takipçiler) arasında tanımlı iletişim stratejileri bu çabanın anahtarıdır. Stratejiler arasında mola/duraklamalar (time out); SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation — Durum, Öykü, Değerlendirme, Öneri) ile yeniden değerlendirme; ek bakış açılarının sorgulanması ve ekip üyelerinin varsayımları güvenle sorgulayabilmesine izin verilmesi sayılabilir. Kolektif durumsal farkındalığı teşvik etmek eğitim ve pratikle geliştirilebilen bir beceridir ve eğitim ile simülasyonun parçası olmalıdır.

Tablo 2-1: Durumsal Farkındalığın Üç Düzeyi

Endsley MR. Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Hum Factors. 1995;37(1):32–64’ten uyarlanmıştır.

Sözel İletişim

Etkili iletişim çift yönlü bir kanal olmalı; hem duyulmalı hem anlaşılmalıdır. Bu, TeamSTEPPS’te iletişimin üç C’si olarak vurgulanır: (1) Cite names — isimleri söyle; (2) Clear and concise — açık ve öz ol; (3) Close the loop — döngüyü kapat. Test edilmiş iletişim araçları niyeti standardize edip netleştirir, ekip üyelerini ortak fikir ve amaca yönlendirir ve acil durumlarda güvenli bir iletişim yaklaşımına olanak tanır. Uygun tasarlanmış araçlar, etkinliklerin koordinasyonu ve ortak zihinsel modelin sağlanması için yararlıdır.

Karar Verme

Problem çözmeye benzeyen kritik karar verme doğuştan gelmez ve şansa bırakılmamalıdır. İnsanlar yalnızca yaklaşık yedi ayrık bilgi parçasını yönetebilir; bilgi işleme gerekiyorsa daha da azını. Buna çalışma belleği (working memory) denir. Uzmanlık arttıkça ipuçları gruplanabilir ve daha büyük bir etkin çalışma belleği oluşur. Sıklıkla sezgi olarak adlandırılan şey, aslında bilgi edinimi ve deneyimden doğan örüntü tanımadır. İpucu tanımayı ve uygun karar vermeyi güçlendirecek özenle tasarlanmış eğitim ve simülasyon birçok duruma uygulanabilir ve sonuçları iyileştirmek için birincil önemdedir.

Görev Yönetimi ve Koordinasyon

Doğru bir ortak zihinsel model, verimli görev yönetimi ve koordinasyon için hayati önemdedir. Görevleri yönetirken ve ekipleri koordine ederken hem kıt hem de aşırı kaynaklar zorluk oluşturur. En kısıtlı ortamlarda bile en küçük ekip, ortak bir hedefe doğru görevler üzerinde birbirine bağımlı (ve sıklıkla eşzamanlı) çalışan en az iki kişiden oluşur. Ekipler büyüdükçe eşzamanlı görev çalışması artar; bu da doğru bir ortak zihinsel model ve verimli koordinasyon için aktif bilgi paylaşımı gereksinimini artırır. Görev koordinasyonu açık (explicit) veya örtük (implicit) olabilir; ancak örtük anlayış tipik olarak olaydan önce kurulur ve yüksek işlevli ekiplerin ayırt edici özelliğidir.

İdeal bir ekip çalışması ortamı; standardizasyon, sürekli eğitim ve düzenli planlanmış eğitimlerle teşvik edilebilir. Standardizasyon, kanıta dayalı en iyi uygulamalarla bilgilendirilmiş kuruma özgü protokol veya kılavuzlarla sağlanır. Örneğin, resüsitasyon ekiplerinin ad hoc doğası göz önüne alındığında, standart ve tutarlı bir varış öncesi toplantı (huddle) metni kullanmak; ekip üyelerinin yeterlilikleri ve deneyimi, kaynak sorunları ve gelen hastaya özgü veriler hakkında bilgi sağlar. Bu, akılcı bir ilk görev dağılımına ve bakım koordinasyonuna olanak tanır. Benzer şekilde, resüsitasyon ilerledikçe damar yolu erişimi (dolaşım) gibi bazı görevler hemşirelik ekibince üstlenilebilir; bu da hekim ekibi gibi diğer üyelerin daha yüksek öncelikli görevlere (havayolu, solunum) yönelmesini sağlar. Aynı şekilde ekip bir zorlukla karşılaştığında (ör. damar yolu açılamadığında) etkili ekip çalışması, görev değiştirme (task switching) ve alternatif yöntem seçimini içerebilen ekip adaptasyonu gerektirir. Bu yaklaşım çok sayıda göreve uygulanabilir ve daha etkili görev değiştirme için kurumsal protokoller geliştirilebilir.

ATLS ve Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN®) gibi sürekli eğitimler, ortak anlayış oluşturmak için temel didaktik içerik paylaşır. Her iki kurs da beceri istasyonları sunar; ancak mevcut haliyle bunlar ayrı ayrı verilmektedir. ATLS ve ATCN beceri istasyonlarının birleştirilmesinden fayda sağlanacaktır: deneme birleştirmeleri role özgü bilgi paylaşımını tetiklemiş, sağlıklı disiplinler arası diyaloğu desteklemiş ve güvenli iletişime destek oluşturmuştur. Yalnızca ekip eğitimine odaklanan kurslar şunlardır: STARTT (Simulated Trauma and Resuscitation Team Training), Trauma Team Dynamics: A Trauma Crisis Resource Management Manual ve TeamSTEPPS. Son olarak, düzenli yapılan, kuruma özgü, multidisipliner ekip simülasyonları ekip koordinasyonunu ve yetkinliği artırır. Ekipler pratik ve deneyimle olgunlaştıkça, rollere dair ortak anlayış sayesinde açık koordinasyon giderek örtük hale gelir ve ekip performansı yükselir.

Özet (Anahtar Kavramlar)

Yetersiz ekip çalışması, önlenebilir tıbbi hataların en yaygın nedenlerindendir. Ekip dinamiklerini iyileştirmek, tıpkı travma süreç iyileştirmesi gibi, zaman içinde sürekli çaba gerektirir. Liderlik eksiklikleri geriye dönük değerlendirilmesi bazen zor olsa da tüm süreç iyileştirme çabalarının parçası olmalı ve ekip debrief’lerinde (çözümleme görüşmelerinde) değerlendirilmelidir. Bu tür debrief veya olay sonrası değerlendirme (after-action review) tartışmalarını yapılandırmak için bir puan kartı (scorecard) geliştirilmelidir. Bu adımlar esastır; çünkü teknik olmayan becerilere odaklanma, son onlarca yılın muazzam teknik ilerlemelerinin gerisinde kalmıştır. Ad hoc resüsitasyon ekipleri hızla kurulur, birbirlerini tanımayabilirler, önceki deneyimleri bilinmez ve sıkışık zaman dilimlerinde büyük belirsizlik altında çalışırlar. Yukarıda özetlenen kavramlar travma eğitimine dahil edilebilir. Bu; kurumsal kültür oluşturmak için ön planlama, etkili ve güvenli iletişimi destekleyen uygun davranışlara vurgu, yapılandırılmış debrief ve mentorlu eğitim ile simülasyonu içerir. Bu bölümde tartışılan araçlar, ekip dinamiklerini ve genel etkinliği artırma fırsatları sunar. Pratikle, yüksek performanslı ekip çalışması refleksif hale gelir.

Travma değerlendirmesi ve yönetimi ayrık bakım evreleri halinde düzenlenebilir:

1. Ön planlama ve idare
2. Varış öncesi ekip toplantısı (huddle)
3. Varış devir teslimi (arrival handover)
4. İlk Değerlendirmede ekip işleyişi
5. Ayrılış devir teslimi (departure handover)
6. Olay debrief’i

Her evre içinde, etkili kullanıldığında resüsitasyon ekibinin dinamiklerini ve etkinliğini artırabilecek özgül araçlar sunulmaktadır.

Etkili travma ekipleri tesadüfen oluşmaz; yukarıdan aşağıya kasıtlı olarak inşa edilir. Hastane yönetimi yeterli kaynak, süreç ve sistemleri sağlayarak travma bakımını desteklemeyi taahhüt etmelidir. Travma merkezi olmayan hastanelerde idari destek, uygun sevk anlaşmalarının varlığını ve tüm yaş gruplarına bakım verebilme yeterliliğini (ör. pediatrik hazırlık) güvence altına alır. Travma merkezlerinde ise cerrahi liderlik, travma programı liderliği ve kurum genelindeki iş birliği ilişkileri; yeterli eğitim, kılavuz/protokoller ve süreç iyileştirme önlemlerinin yerinde olmasını sağlar.

İdari ve liderlik desteği travma ekibi için önemli temeller olsa da, etkili ekip çalışması ortak vizyon ve karşılıklı saygıyla gelişir. Ekipman, personel, kaynaklar ve travma bakım kılavuzlarının hazır olması yeterli değildir; ortak vizyon ve güveni geliştirip sürdürmek için karşılıklı eğitim de sağlanmalıdır. Ekipler beceri sürdürümü ve verimlilik için tatbikat yapmalı; TeamSTEPPS gibi kanıta dayalı bir programla personel gelişimi desteklenerek ekip performansı optimize edilmelidir.

Ön planlamanın pratik yönleri arasında tesise özgü kaynak erişilebilirliğinin bilinmesi vardır. Değerlendirilmesi gereken diğer noktalar:

Ekip, bir travma hastasının tesise doğru yolda olduğu bilgisini aldığında varış öncesi bir toplantı (huddle) yapmalıdır. Kısa olmasına rağmen varış öncesi huddle, travma hastasına hazırlığın kritik bir parçasıdır. Travma ekip liderleri böyle bir toplantının yapıldığından ve tüm ekip üyelerinin bölünmemiş dikkatini verdiğinden emin olmalıdır. Bunun bir yolu, liderin toplantı sırasında sessizlik çağrısı yapmasıdır. Toplantının anahtar bileşenleri:

Yaralı hasta ister ön bildirim olmadan gelsin, ister triyaj alanında travma statüsüne yükseltilsin; anahtar ekip üyelerinin görevlerini teyit etmek ve resüsitatif bakımın en iyi koordinasyonunu sağlamak için hızlı bir ekip toplantısı yapmak kritik önemini korur (Tablo 2-2).

Tablo 2-2: Ekip Toplantısının (Huddle) Anahtar Bileşenleri

Orijinalde akış şeması olarak sunulmuştur.

Klinik devir teslim; bilgi, mesleki sorumluluk ve hesap verebilirliğin bireyler ve ekipler arasında aktarılmasını içerir. Etkili bir varış devir teslimi; öz, yapılandırılmış biçimde sunulan ve yalnızca acil tedaviyi yönlendirmek için gerekli hayati verileri içeren devir teslimdir.

Acil tıp teknisyenleri (ATT/EMT), paramedikler veya yaralıların tedavi ve naklinden sorumlu diğer sağlayıcılar dahil hastane öncesi ekipler, hastayla yaralanma sahnesinde karşılaşan ilk ekip üyeleridir. Bu sağlayıcılar, hasta ve yaralanmanın gerçekleştiği ortam hakkındaki ilk değerlendirme bilgilerini raporlamada benzersiz bir role sahiptir. Ayrıca nakil sırasında kanama kontrolü ve önemli resüsitatif önlemleri (ör. havayolu, solunum, dolaşım) sağlarlar. Çeşitli devir teslim protokolleri ve yerel uygulamalar, klinisyenlerin varış devir teslimi sırasındaki iş birliği ve iletişimini etkileyebilir. Hastane öncesi sağlayıcılardan bilgi aktarımı için genellikle üç zaman noktası vardır:

Ön bildirim (Prenotification): Telsiz, cep telefonu, kısa mesaj veya iletişim uygulamasıyla; sıklıkla paramedikler sahadayken veya nakil sırasında yapılır. Bu dönemde hastane öncesi sağlayıcı, az kaynakla kritik bir hastayı yönetirken görev doygunluğuna ulaşmış ve istenen tüm bilgiyi verememiş olabilir. Hastane ekibi sınırlı ayrıntıyla varışa hazırlanmak zorunda kalabilir; ancak yaralanma mekanizması, havayolu durumu, bilinç durumu (mentation) ve sistolik kan basıncı gibi temel bilgiler esas olabilir.

İlk varış devir teslimi: Popüler bir devir teslim protokolü olan IMIST-AMBO (Tablo 2-3), hastane öncesi sağlayıcılar ile hastane klinisyenlerine her tür hasta için standart bir devir teslim süreci sunar. Standart süreçler; kesintileri en aza indiren, bilgiyi tekrarlama gereksinimini azaltan ve hastaya yapılan girişimler ile hasta durumunun, göz teması korunarak aktif dinleyen ekip liderlerine iletilmesine olanak tanıyan davranışları içermelidir. Travma ekip liderleri (TTL) kolayca tanınabilir olmalıdır ve ekibin geri kalanından farklı renkte kıyafet giyebilirler. Hasta ambulans sedyesindeyken paramedik IMIST-AMBO bilgilerini sunarken, cerrahi öncesi time-out benzeri, 20–30 saniyelik "eller uzak, gözler üzerinde" (hands off, eyes on) bir gözlem süresi ayrılır. Bilgiyi ekip liderlerine aktardıktan sonra hastane öncesi sağlayıcı, verilen bilgiyle ilgili soru olup olmadığını sorar. Tamamlanınca hasta ambulans sedyesinden travma resüsitasyon yatağına alınır. Kritik durumda olan, göğüs kompresyonu uygulanan veya manuel kısıtlama gerektiren hastalar istisnadır; bu durumlarda hastayı gecikmeden taşımak uygun olabilir. Böyle olduğunda TTL, hasta travma yatağına alındıktan sonra IMIST-AMBO raporunun en kısa sürede verilmesini koordine etmelidir.

Tablo 2-3: IMIST-AMBO Devir Teslim Aracı

Iedema R, Ball C, Daly B ve ark., BMJ Qual Saf 2012’den BMJ Publishing Group Ltd izniyle uyarlanmıştır.

Büyük merkezlerde travma ekipleri en az iki hekim ve üç hemşireden oluşur. Hekimlerden biri, yatağın ayak ucunda duran travma ekip lideri (TTL) olarak görev yapar. TTL ekibin geri kalanını denetler ve yönlendirir; ancak durumsal farkındalığı korumak ve fiksasyon hatalarından kaçınmak için işlemlere aktif katılmaz ve bakımı devretmez. İkinci hekim birincil bakıyı (primary survey) yapar ve sonuçları ekibe sözlü aktarır; bulgu ve ipuçlarının belirlenip tüm ekibin duyacağı şekilde açıkça beyan edilmesini sağlar.

Üç hemşire; genellikle TTL’nin yanında konumlanan, görev dağılımı ve hemşirelik yönetimine yardımcı olan kayıt (charting) hemşiresinin gözetiminde bir ekip olarak çalışır. Diğer hemşireler ilaç hemşiresi ve işlem hemşiresi rollerini üstlenir; anlık gereksinimlere göre rollerde örtüşme olabilir. Birçok merkez; havayolu hekimi, solunum terapisti ve diğer cerrahi branşlar ile yoğun bakım temsilcileri gibi ek ekip üyeleri ekler. Bu yaklaşımla ekip üyeleri katı bir sıralı yol izlemek yerine eşzamanlı yönetim yapabilir. Bununla birlikte TTL, birincil bakıyı düzenlemek için xABCDE akronimini kullanmalıdır.

Ekip üyelerine verilecek talimatlar "Biraz daha sıvı verelim" veya "Biraz sedasyon yapalım" gibi belirsiz ifadelerden kaçınmalı; bunun yerine belirli bir ekip üyesine yöneltilmeli (isim söyle), açık olmalı ve kapalı devre iletişim (closed-loop communication) kullanılmalıdır (Tablo 2-4). Örneğin talimat şöyle verilmelidir: "David, bir ünite eritrosit süspansiyonunu basınç altında transfüze eder misin ve transfüzyon bittiğinde bana haber verir misin?" David de şu yanıtla teyit etmelidir: "Bir ünite eritrosit süspansiyonunu basınç altında transfüze edeceğim ve bittiğinde haber vereceğim."

Tablo 2-4: İletişimin Üç C’si

Yüksek baskılı klinik ortamda doğrudan, özgül talimat vermek yanlış anlamaları önler ve tıbbi hataları azaltır.

Amaçlı, "taktik" bir duraklama ve özet, yani time-out; ekip üyeleri arasında ortak zihinsel modeli veya kolektif durumsal farkındalığı korumanın ve zor vakalarda ekipten görüş almanın mükemmel bir yoludur.

Bu duraklamalar en iyi, birincil bakının sonu veya entübasyon sonrası gibi geçiş anlarında TTL tarafından çağrılır. Bu; ekibi yeniden yönlendirmeye, ayrıntıların atlanmadığından emin olmaya ve sonraki öncelikleri belirlemeye yardımcı olur. İyi bir özet şunları içermelidir: (1) xABCDE’lerin gözden geçirilmesi; (2) mevcut durumun değerlendirmesi; (3) plan. Örnek: "Havayolu artık güvence altında ve tansiyon pnömotoraksı dekomprese ettik. İki ünite transfüzyona rağmen hasta hipotansif seyrediyor ve abdominal FAST pozitif. Hastanın hemorajik şokta olduğunu düşünüyorum. MTP aktive edildi; hastayı ameliyathaneye nakle hazırlamalıyız."

TTL genel ekip liderliğini sürdürürken, ekip üyeleri uyumsuz bulgular fark ettiklerinde veya tanı ya da yönetim hakkında görüşleri olduğunda konuşmaya teşvik edilmelidir (speak up). Bu en iyi taktik duraklamalarda yapılsa da, bulguların aciliyetine göre üyelerin daha erken konuşması gerekebilir. Resüsitasyonlar streslidir ve ekip üyelerinin çatışmacı dilden kaçınmasına rehberlik eden birçok araç vardır (Tablo 2-5). Bu iletişim becerileri her boyuttaki ekip için eşit derecede geçerlidir; ancak yerel travma ekip modellerine uyarlanması gerekebilir.

Tablo 2-5: Kriz Anında Konuşabilmek İçin Kademeli Girişkenlik (CUS)

Kaynak: Pocket Guide: TeamSTEPPS 2.0. CUS yaklaşımı, kriz anında ekip üyelerinin çatışmacı dilden kaçınarak sesini yükseltmesine olanak tanır.

Karmaşık, çoklu yaralanmalı bir travma hastasıyla karşılaşıldığında en deneyimli uygulayıcı bile bunalabilir. ATLS algoritmaları yönetimi sadeleştirmeye ve önceliklendirmeye yardımcı olur. Benzer şekilde TTL, travma/resüsitasyon alanından ayrılan hasta için sınırlı sayıda varış noktası olduğunu düşünmelidir. Hastayı yönetme yeterliliği bulunmayan küçük merkezlerde tek varış noktası bölgesel sevk merkezine nakildir ve bu yetersizlik fark edilir edilmez (bazen hasta gelmeden önce veya gelişle eşzamanlı olarak) nakil süreci başlatılmalıdır. Büyük travma merkezlerinde anstabil hastalar için varış noktaları ameliyathane ve anjiyografi ile sınırlıdır.

Stabil hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT), nihai varış noktasını (servis, yoğun bakım [YBÜ], ameliyathane veya anjiyografi) belirlemeye yardımcı olabilecek ek bir seçenektir. Travma alanında geçirilen süre sınırlı tutulmalı; birincil ve ikincil bakıların ve hayat kurtarıcı yatak başı işlemlerin tamamlanmasına odaklanılmalı, nihai hedef hastaya en uygun varış noktasının belirlenmesi olmalıdır.

Travma alanından ayrılmadan önce hasta durumunu gözden geçirmek ve tüm uygun personel ile ekipmanın hazır olduğundan emin olmak için son bir time-out başlatılmalıdır. Standart bir kontrol listesi önemli ayrıntıların atlanmamasına yardımcı olur ve merkezin kendine uyarlanabilir (Tablo 2-6).

Tablo 2-6: Ayrılış Öncesi Kontrol Listesi (Pre-Departure Checklist)

Travma alanından ayrılmadan önce time-out için yararlıdır.

Travma hastaları sıklıkla, görevi havayolunu yönetmek olan bir kişinin bireysel ilgisini gerektirir. Hasta gelmeden önceki ekip toplantısında TTL, havayolunu değerlendirme ve yönetme sorumluluğunu üstlenecek, pratik uzmanlığa sahip bir klinisyen belirlemelidir. Örneğin kıdemsiz asistanlar gibi eğitimdeki bazı hekimler, inhalasyon yanıkları veya yaygın yüz travmasıyla ilişkili zor havayollarını yönetme deneyim ve eğitimine sahip olmayabilir. Bu uzmanlığa sahip biri travma çağrılarına rutin yanıt vermiyorsa, TTL ekibe yardım için hızla ulaşılabilecek birini belirleyebilmelidir.

Hastane öncesi bilgiler hastanın kesin (definitif) havayolu gerektirebileceğini düşündürüyorsa, hasta gelmeden önce sedasyon ve ilaç destekli entübasyon (drug-assisted intubation, DAI) için uygun ilaçları hazırlamak akıllıca olabilir. Zor havayolu yönetimi ekipmanı da resüsitasyon odasından kolayca erişilebilir olmalıdır.

Havayolu yöneticisinin, havayoluyla ilgili endişeleri TTL’ye derhal iletmesi önemlidir. Bunlar; değerlendirmede zor havayolu öngörüsü veya havayolu durumundaki değişiklikler olabilir. Birincil bakı sırasında gereksinim belirginleştiğinde TTL, havayolu yöneticisinden kesin havayolu sağlamayı istemelidir. Kesin havayolu sağlamada aciliyet yoksa zamanlama, konsültanlarla travma ekibi arasında tartışma gerektirebilir. Örneğin belirgin sıkıntısı olmayan kafa travmalı hastalarda, ekibin beyin cerrahisi üyesi ile TTL arasındaki görüşme yararlı olabilir.

Kesin havayolu yerleştirilirken ekip üyeleri arasındaki iletişim hayatidir. Ekip lideri, diğer üyelerin beceri ve deneyimine göre rolleri havayolu yöneticisiyle birlikte atar. Havayolu planı, başarısız girişimlere yönelik yedek planlarla birlikte ekibe iletilmelidir. Kontrol listelerinin kullanımı (Şekil 2-1) iletişime yardımcı olabilir ve ekibin aynı zihinsel modeli paylaşmasını sağlar. Kesin havayolu sağlanırken ekip üyeleri arasında kapalı devre iletişim, tüm istem ve taleplerin tamamlandığından emin olmak için önemlidir.

Kapalı devre iletişim örnekleri: havayolu sorumlusunun hazır olduğunun TTL ile teyidi, ilaç adları ve dozlarının teyidi, ilaç uygulamasının teyidi ve havayolunun güvence altına alındığının (veya alınamadığının) teyidi. Hastalar BT odasına, ameliyathaneye veya YBÜ’ye nakil gerektirebilir. Bu nedenle TTL, nakil sırasında havayolu ve ventilasyonu kimin yöneteceğini netleştirmelidir; bu, hasta kesin havayolu üzerinden mekanik ventile ediliyorsa özellikle önemlidir.

Havayoluyla ilgili tüm endişeler belgelenmeli ve hasta diğer ekiplere devredilirken iletilmelidir. Hasta ameliyathaneye veya YBÜ’ye naklediliyorsa buna anestezist de dahildir.

Şekil 2-1: TQEH YBÜ Entübasyon Kontrol Listesi (özet çeviri)

İşlem sonrası: Tüp tespit edildi · NG takıldı · AKG · Akciğer grafisi · Debrief · Aile bilgilendirildi · Dokümantasyon

The Queen Elizabeth Hospital (TQEH) YBÜ, Adelaide, Güney Avustralya. İzinle çoğaltılmıştır. Endotrakeal entübasyon öncesi yeterli hazırlık ve kapalı devre iletişimi güvence altına alan bir kontrol listesi örneği.

Hasta gelmeden önce TTL, ekip üyelerinin iğne dekompresyonu ve göğüs drenajı tekniklerini uygulama yeterliliklerini hızla belirlemelidir. Solunum sayısı, oskültasyon bulguları ve satürasyon dahil havayolu ve solunum durumu, varış devir tesliminin bir parçası olarak ekibe iletilmelidir. İğne dekompresyonu veya parmak torakostomisi gibi girişimler de ekibe bildirilmelidir. Solunum durumundaki her değişiklik, ekibin uygun eylemi kolaylaştırması için birincil bakıyı yapan kişi tarafından TTL’ye iletilmelidir.

TTL, hangi toraks yaralanmalarının kabul eden kurumca yönetilebileceğini veya yönetilemeyeceğini bilmelidir. Yaralanmalar kurumun yönetim kapasitesini aşıyorsa, hastanın uygun tesise mümkün olan en kısa sürede nakli için düzenleme yapılmalıdır. Bu yaralanmalar; majör vasküler veya trakeobronşiyal yaralanmaları ya da açık torakotomi gerektiren yaralanmaları içerebilir.

Penetran yaralanmada kan kaybına bağlı hemodinamik instabilite, dış yaraların anatomik yerine odaklanan hızlı girişim gerektirir. Künt yaralanmalı hastalarda, olası yaralanma yelpazesini hızla daraltmak, zamanında ve uygun girişim için kritiktir. Bulgular saptandıkça hasta durumuna dair ortak zihinsel modeli desteklemek için ekiple paylaşılmalıdır (Tablo 2-7). Yaralanmaları hızla belirleyip müdahale etme süreci iki temel alana ayrılabilir: fizyolojik yanıt ve tanısal testler.

Fizyolojik yanıtın eyleme dönük üç kategorisi vardır:

Yanıt verenler (Responders): Sıklıkla 1 L kristaloid ve/veya 1 ünite kan/kan bileşeni bu grubu stabilize eder. Bunlar genellikle kapalı kompartmanda sınırlı uzun kemik yaralanmalı hastalar veya aktif kanamayan solid organ ya da yumuşak doku yaralanmalı hastalardır. Bu durumda ekibin genellikle ileri tanısal test için yeterli zamanı vardır.

Geçici yanıt verenler (Transient responders): Solid organ veya yumuşak doku yaralanmalarından devam eden kanaması olması muhtemel hastalardır; acil uygun girişim gerektiren yaralanmaları doğrulamak veya dışlamak için zamanında tanısal test gerekir.

Yanıt vermeyenler (Nonresponders): Aktif resüsitasyon ve girişimlere rağmen bu hastalar; uygun acil girişimleri ve kesin bakım alanlarına (ameliyathane veya girişimsel radyoloji) hızla taşınmayı kolaylaştıracak hızlı, hedefe yönelik tanısal yaklaşımlar gerektirir. Bu olanaklardan yoksun tesislerde ekipler stabilizasyonu denemek, zamanında nakli sağlamak ve kabul eden tesis/klinisyenleri en olası ciddi yaralanmalar konusunda bilgilendirmek için hızla çalışmalıdır.

Kanamanın olası kaynağını belirlemede basamaklı bir yaklaşım çok etkilidir. Pratikle, mantıksal basamaklı karar verme hızla, genellikle varıştan sonraki ilk 10–15 dakika içinde tamamlanabilir. Anlamlı negatif bulgular (pertinent negatives) pozitif bulgular kadar değerlidir; ekiplerin kanama kaynaklarını dışlamasına ve bir sonraki endişe alanına odaklanıp buna göre müdahale etmesine olanak tanır.

Tablo 2-7: Travmada Kan Kaybı Bölgeleri — basamaklı kanama kaynağı arama yaklaşımı

Travmatik beyin hasarı (TBH): Ajite hastada güvenli ve verimli değerlendirme ile resüsitasyonu kolaylaştırmak için hızlı ardışık entübasyon (rapid sequence intubation, RSI) gerekebilir; RSI gereksinimi bizzat kötüleşen beyin hasarının bir işareti olabilir. Bu, sonraki nörolojik değerlendirmeleri zorlaştırabilir. Nörolojik kötüleşmenin geç fark edilmemesi için ekibin hasta durumunu sürekli yeniden değerlendirmesi ve raporlaması önemlidir.

Kafa travmalı hastalarda yaygın bir tuzak, saçlı deri laserasyonlarının yönetimidir. Ağır beyin hasarı bağlamında görünüşte küçük bir sorun olsalar da, hastayı kan kaybından tüketen (eksangüinasyon düzeyinde) kanama kaynağı olabilirler ve basit önlemlerle kontrol edilebilirler. İlk adım fark etmektir. İyi işleyen ekipler, bu tür yaralanmaların fark edilip ele alınması için üyelerini konuşmaya teşvik etmelidir.

Omurilik yaralanması (spinal cord injury, SCI): Çoklu yaralanmalı hastalarda üst ve alt ekstremite motor sorunlarını saptamak için keskin gözlem gerekir. Yaklaşan fizyolojik kötüleşme potansiyeline dair ekip farkındalığı için bulgular sesli olarak dile getirilmelidir. Yüksek servikal omurilik yaralanmalı hastalarda solunum sıkıntısı nedeniyle havayolu yönetimi gereksinimi belirgin olabilir. Alt servikal (C5–C7) veya yüksek torakal (T1–T6) yaralanmalı hastalar daha zorlayıcıdır; çünkü sıklıkla belirgin solunum sıkıntısı göstermezler ve yaralanmalarına rağmen yüzeysel solunumu sürdürebilirler. Ancak bu hastaların %30 kadarı, ilerleyici hacim kaybı ve atelektazi nedeniyle entübasyon gerektirir; bu durum akut hipoksemik solunum yetmezliğine ve hatta ölüme yol açabilir. Ekip üyeleri bu değişimleri gözlemlemeli ve endişelerini dile getirmeye teşvik edilmelidir.

SCI’li hastada şok, aksi dışlanana kadar hemorajiktir. SCI’li hastalar ağrı gibi öznel yakınmaları bildiremeyebilir; bu nedenle ekip İlk Değerlendirme sırasında gözlem gücüne güvenmek zorundadır. Hastanın planlı aralıklarla yeniden değerlendirilmesi ve sözlü raporlar, iç kanama kaynağına işaret eden değişiklikleri ortaya çıkarabilir.

Tüm ekip üyeleri, travma hastası bakımını etkileyebilecek çevresel etkenleri değerlendirmeli ve hastaları maruziyet ile çevresel aşırılıkların etkisinden korumak için gerekli adımları atmalıdır. Maruziyet ve aşırı sıcaklıkların olası etkilerini anlamak, ekiplerin bu gereksinimleri erken karşılamasına olanak tanır (ör. ısıtılmış oda, ısıtılmış battaniyeler, ısı değiştiriciler, havayolu tehlikesi olasılığı).

EMS hastane öncesi raporu, ekip hastayı karşılamaya hazırlanırken kritik bilgi sağlayabilir. Yaralanma mekanizması, verilen tedaviler ve vital bulguların yanı sıra; suya batma (submersiyon), aşırı hava koşullarında uzamış kurtarma, "yerde bulunmuş" olma, özgül ortamlara bağlı yanıklar (patlama, kapalı alan), kasıtsız olmayan travma olasılığı veya tehlikeli maddelere maruziyet gibi aşırı koşul/sıcaklık maruziyeti bilgileri de toplanabilir. Toplanan maruziyet bilgisine dayanarak TTL ve ekip, olası hasta gereksinimlerini ve malzemeleri planlayabilir:

Hasta gereksinimleri merkezin olanaklarını aşıyorsa — özellikle yanık, pediatri, obstetri ve özellikli bakım için — kesin bakıma nakil kararının erken verilmesi ve hazırlığı öncelik olmaya devam eder.

Pediatrik olarak yetkilendirilmemiş merkezlerde, pediatrik travma hastasının yaklaşan gelişi ekipte derin düzeyde kaygı ve stres tetikleyebilir. Yaralı bir çocuğun algılanan savunmasızlığı tüm ekibi etkiler. Çok küçük travma hastaları çoğu merkezde travma popülasyonunun küçük bir yüzdesini oluşturduğundan, travma ekiplerinde güven açığı olabilir ve küçük travma kurbanlarının bakımı zorlayıcı gelebilir.

"İyi şeyler küçük paketlerde gelir" özdeyişi, iyi hazırlık ve eğitim yokluğunda öngörülebilir biçimde "korkutucu şeyler"e dönüşebilir. Sağlam varış öncesi hazırlık ve planlamanın yerini hiçbir şey tutamaz. Pediatrik travma senaryolarının travma triyajı ve tedavi simülasyonu (mümkünse video incelemesiyle) becerileri ve ekibin fiziksel ile psikolojik hazırlığını ölçülebilir biçimde güçlendirir. Ekip için verimlilikleri ve en iyi uygulama modellerini yerleştirmek amacıyla kritik debrief ile izlenen simülasyon; becerileri uygulamak ve ekip rol ile sorumluluklarını anlamak için ideal bir modeldir.

Bilinçsiz, ağır yaralı çocukta; çocuğun psikolojik ve duygusal sağlığının önüne travma ekibininki geçebilir. Güçlü ekip liderliği, önceliklerin net iletişimi ve kritik klinik sorumlulukların delege edilmesi, travma ekibinin psikolojik ve duygusal tepkileri üzerinde en belirgin etkiyi yapacaktır.

Bilinçli, fizyolojik olarak daha stabil çocukta, çocukluk çağının yaralanmaya ve ortama tepkisinin temel düzeyde anlaşılması esastır. "Dikkat dağıtıcı yaralanma" (distracting injury) kavramı travma dilinde ve pratiğinde iyi yerleşmiştir. Yaralı çocukta; servikal yakalıkla kısıtlanmış olmak, immobilizasyon cihazı üzerinde olmak ve hastane öncesi veya travma odasında ebeveynlerden ve aileden uzak olmak — hepsi son derece "dikkat dağıtıcıdır".

Ayrıca, öğrenme güçlüğü veya nörogelişimsel engellilik dahil özel gereksinimleri olabilecek önemli sayıda yaralı çocuk olduğunu hatırlamak önemlidir. Bu durumlardan birinin öyküsü varsa, ilk varış devir tesliminde alınan bilgiler özellikle önemli olabilir. Mümkünse çocukla durumun izin verdiği ölçüde sakin ve net konuşun; yanıtları bu olası farklılıkları akılda tutarak değerlendirin. İlk Değerlendirme sırasında bilinçli çocuğun duygusal ortamı önemlidir. Aşırı duygusal veya sert/yüksek tonlu iletişim ters etkilidir ve en aza indirilmelidir.

Taşikardi, yaralı çocuklarda önemli bir fizyolojik bulgudur. Farklı yaş grupları için yaygın vital bulguların normal aralıklarının bilinmesi önemli klinik bilgidir. Anksiyete ve çocuğun duygusal tepkisi rol oynayabilir; ancak bu, süregelen taşikardinin diğer nedenlerinin dikkatle değerlendirilmesini engellememelidir.

Doğru hastane öncesi bilgi, pediatrik travma hastalarına hazırlıkta yardımcıdır. Hastane öncesi ortamda doğru ağırlık tahmini ve vital bulgular zor olabilir. Küçük çocuklarda tedavi seçenekleri konusunda belirsizlik olduğunda, ağırlık veya boy temelli pediatrik acil bandı (ör. Broselow tipi) gibi yardımcılar vazgeçilmezdir. Pediatrik ve infant GKS puanlaması, yaşa uygun sistolik kan basıncı hesaplama formülleri ve optimal görüntüleme kılavuzlarını içeren posterler vardır; resüsitasyon alanlarında bulunmaları yararlıdır. Özellikle infant yaş aralığında yaygın olan kaza dışı (nonaccidental) travmanın sık paternlerini tanımaya yardımcı etkili algoritmalar da mevcuttur. Yaşa göre düzeltilmiş pediatrik şok indeksi (SIPA), yaralanma ciddiyetini triyajlamada etkili bir araçtır. Bu araca aşinalık, yaralanmaya bağlı hipovolemi ciddiyetini değerlendirmede test edilmiş bir yöntemdir.

Pediatrik travma resüsitasyon odasında aile üyeleri, yaralı ve kaygılı çocuk için büyük yarar sağlayabilir. Aile veya bakım verenler travma ekibinin sunduğu bakımı fiilen engellemiyorsa; iletişime, öykü bilgisine veya desteğe yardımcı olabilirler. Yaralı ve duygusal olarak kırılgan çocuklar, tipik olarak ortamdaki en duygusal aile üyesinin düzeyini taklit eder. Bir aile temsilcisinin sakin ve destekleyici tutum sürdürme becerisini değerlendirmek önemlidir. Değişken (volatil) veya stresli duygusal tepkiler sıklıkla çocuk tarafından aynalanır. Tersine, ebeveyn kopukluğu veya ilgisizliği çocuk istismarı veya ihmalinin uyarı işaretleri olabilir.

Gebe travma hastasını tedavi etmek İlk Değerlendirme stresini artırabilir ve ekip üyelerinde güçlü duygusal tepkiler doğurabilir. Gebe travma hastasının başarılı değerlendirme ve yönetimi; gebeliğe özgü fizyolojik değişikliklerin bilinmesini ve dikkate alınmasını, olası yaralanma yelpazesinin bilinmesini ve obstetrik hizmetlerin travma ekibine uygun şekilde erken entegrasyonunu, hızlı obstetrik girişim gerektirebilecek uç vakalara hazırlığı gerektirir. Maternal travma; fetüs üzerinde önemli, bazen gizli (okült) veya gecikmiş sonuçlar doğurabilir (Tablo 2-8).

Gebe travma hastasının bakımı multidisipliner ekip koordinasyonu gerektirir. Optimal yönetim için bakım, TTL ile obstetrik servis arasında koordine edilmelidir. Bunu sağlama stratejileri; net aktivasyon ölçütlerinin kullanımı, travma alanına gelebilen kurumsal obstetrik acil ekipleri veya ulaşılabilir obstetrik servis yokluğunda lokasyona uygun uygulama kılavuzlarını içerir. Meslekler arası ekip işleyişinin ve CRM becerilerinin önemi giderek daha çok kabul görmektedir; bu tür durumlarda obstetrik ekiplerin performansını geliştirmek için simülasyon kullanımının etkili olduğu gösterilmiştir.

Üreme çağındaki bir kadının ilk değerlendirmesi; öz ve odaklanmış obstetrik-jinekolojik öyküyü ve evrensel gebelik testinin yapıldığının güvence altına alınmasını içermelidir. Bazı durumlarda erken gebelik, yatak başı ultrasonla saptanabilir. Kadın travma hastasına yaklaşım şu şekilde katmanlandırılabilir: (1) potansiyel gebe; (2) 20. gebelik haftasından küçük (veya canlılık için yerel standartlar); (3) 20. gebelik haftasından büyük (veya canlılık için yerel standartlar) (Tablo 2-8).

TTL’nin sözlü teyidi ekip çabalarını odaklamaya yardımcı olur. Fetal canlılık (viabilite) yaklaşık 23. gebelik haftasında kazanılır; bu noktadan itibaren maternal resüsitasyon ve fetal değerlendirme eşzamanlı yürütülmelidir. Perimortem doğum, arrestten sonraki 4 dakika içinde başlatılmalı; hedef, resüsitasyon sürerken arrestten sonraki 5 dakika içinde fetüsün doğurtulmasıdır. Erken doğum gereksinimi (perimortem sezaryen değil) obstetrik ve travma uzmanları arasındaki ortak karara dayanmalı; doğum şekline ilişkin sonuçlar, prematüriteyle ilişkili sonuçlar ve bireysel koşullara göre diğer ilgili noktalar uygun biçimde değerlendirilerek hastanın görüşü de dahil edilmelidir.

Gebe hastalarda minör yaralanmalar fetüs için risk oluşturabilir. Bunlar tipik olarak başvurudan sonraki 4–6 saat içinde ortaya çıkar ve uterus kasılmalarını tanıma ile fetal kalp hızı yorumlamada deneyimli bir ekip üyesince kardiyotokografi ile izlem gerektirir.

Tablo 2-8: Gebelikte Travma Araç Seti — üreme çağındaki kadın travma hastasının değerlendirilmesi

A) EYLEMLER — Gebelik Evreleri

B) EKİP FARKINDALIĞI İÇİN

Ayrılış devir teslimi; hasta hastane içinde başka bir konuma/bölüme (ör. ameliyathane, YBÜ, servis) veya kurum içi kaynaklar hastanın gereksinimlerini karşılayamadığında dış bir tesise devredildiğinde gerçekleşir. Standart bir raporlama formatı geliştirmek, tutarlı ve güvenilir bilgi paylaşımının merkezindedir. Bu raporun temeli, en ilgili bilgiyi öz ama kapsamlı biçimde iletmektir.

Devir teslim hem yazılı belgelemeyi hem sözlü iletişimi içerir ve şunları kapsamalıdır: yaralanmanın koşulları, resüsitasyonun ayrıntıları, ilgili fizik muayene bulguları, önemli görüntüleme ve laboratuvar verileri, özgül tedaviler, güncel klinik durum, beklenen endişe alanları ve önemli tıbbi öz geçmiş. Bu amaca ulaşmak için S-xABCDE-BAR gibi yapılandırılmış, standart devir teslim araçları vardır (bkz. Bölüm 1, İlk Değerlendirme: Birincil Bakı ve Bölüm 15, Kesin Bakıma Nakil).

Alıcının bilgiyi anladığından emin olmak için kapalı devre iletişim önemlidir; raporu veren soru fırsatı tanımalı ve optimal hasta bakımı için geri arama numarası bırakmalıdır. Merkezler uyumu izlemeli ve kabulü güvence altına almak için bu süreci rutin eğitim etkinliklerine yerleştirmelidir.

Debrief, performans hakkında yansıtıcı (reflektif) bir görüşme olarak tanımlanır. Travma resüsitasyonlarından sonra debrief için zaman ayırmak şu açılardan yararlıdır: (1) ekip üyelerinin stresini ele almak; (2) yönetimdeki güçlü yönleri belirlemek; (3) iyileştirme gereken alanları belirlemek; (4) karşılıklı saygı ve empati inşa ederken ekip işleyişini geliştirmek.

En etkili olması için debrief’ler yapılandırılmış ve yapıcı olmalıdır. Rehberli debrief rehbersiz olandan daha etkilidir; bu nedenle tesisler debrief’lere dahil edilecek özgül unsurları geliştirmeli ve bu yönlerin tartışılacağı bir yapı kurmalıdır. PEARLS (Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation) çerçevesi, debrief’leri yapılandırmada yardımcı olabilecek basit, öğrenmesi kolay bir teknik sunar. Bu çerçeve; sahneyi kurmayı ve öğrenmeyi kolaylaştıracak güvenli bir bağlam yaratmayı içerir. Kolaylaştırıcı daha sonra katılımcılardan tepkileri alır ve duygularını keşfeder. Bu aşamada performans analiz edilmeden önce olgular netleştirilir. Bu tür bir yaklaşım daha uzun debrief’ler için yararlı olabilir; ancak zaman kısıtlıysa, hızlı bir tepki aşaması ("Nasıl hissettirdi?") ve ardından basit bir artı/delta ("Ne iyi gitti? Bir dahaki sefere neyi farklı yapardınız?") muhtemelen yeterlidir — gerçi bu, daha fazla çalışma gerektiren bir alandır. Debrief’ler asla cezalandırıcı görülmemeli veya bireye kusur yüklememeli; bunun yerine ekip işleyişini ve nihayetinde hasta bakımını iyileştirebilecek boşlukları belirlemeye odaklanmalıdır. Bu nedenle bir debrief süreci başlatılırken psikolojik güvenliği olan bir ortamın kurulması önemlidir.

Debrief, resüsitasyondan hemen sonra ("sıcak" debrief) veya gecikmeli olarak yapılabilir (Tablo 2-10). Kritik olaylar ve çok travmatik olaylar için gecikmeli debrief gerekebilir; ancak çoğu durum için anında debrief daha pratiktir. Debrief için zaman ayırmak önemlidir; aksi halde gerçekleşmesi olası değildir. Debrief’i kolaylaştırmak için TTL bariz bir seçimdir; ancak bu rol herhangi bir ekip üyesine verilebilir. Kabul görmüş bir sürecin ve rol netliğinin olması, kolaylaştırıcının geçmişinden daha önemlidir. Multidisipliner grup debrief’ini kolaylaştırmak için eğitim; konuşmanın bir-iki kişi tarafından domine edilmemesini ve tüm önceliklerin ele alınmasını sağlamada yararlıdır. Bu eğitim, liderlere debrief yapmanın değerini göstermeli ve etkili debrief oturumları yürütmek için gereksinim duyacakları araç ve teknikleri sağlamalıdır.

Tablo 2-10: TAKE STOCK Debrief Aracı

Sugarman M, Graham B, Langston S, Nelmes P, Matthews J, 2021’den BMJ Publishing Group Ltd izniyle uyarlanmıştır. Resüsitasyon sonrası travma ekibinin kullanabileceği yapılandırılmış bir debrief aracı örneği.

Talihsiz bir gerçek şudur ki travmalı tüm hastalar yaralanmalarından sağ çıkmayacaktır. Veriler, bir travma merkezine yapılan tüm nakillerin yaklaşık %1–2’sinin, herhangi bir cerrahi, endoskopik veya radyolojik girişim olmaksızın öldüğünü ya da palyatif izleme alındığını göstermektedir. Bu durum; özellikle kabul eden merkez uzaktaysa, sevk eden ve kabul eden merkezler, tıbbi nakil hizmetleri ile aileler ve sevdikleri üzerindeki yükü artırabilir.

Bununla birlikte travma sonuçlarını öngörmek kesin olmayan bir bilimdir. Yaşamla bağdaşmayabileceği düşünülen yaralanması olan hastalarda; sağlık ekibi, aile ve nakli kabul eden tesis arasındaki iletişim kritiktir. Bakım hedefleri (goals of care) görüşmeleri hastanın önceden var olan isteklerini (biliniyorsa) içermeli ve hastanın yaralanmalarının doğası, olası etkisi ve beklenen seyri hakkında yeterli bilgi oluştuğunda başlatılmalıdır. Birçok durumda ilk kabul eden tesiste bu konuda yeterli bilgi olmayacaktır; klinisyenler bildiklerini ve bilmediklerini hasta ve aileye dürüstçe söylemelidir. Bu, prognostik belirlemelerin ilk kabul eden tesiste bulunmayan uzman görüşü gerektireceği durumlarda özellikle geçerlidir.

Bakımın sınırlandırılması ve palyasyon etrafındaki görüşmeler zordur. Bu iletişime rehberlik edecek çeşitli modeller vardır; bir yaklaşım Bölüm 20, Akut Travma Ortamında Ciddi Haberlerin İletilmesi’nde özetlenmiştir.

Ad hoc travma resüsitasyon ekipleri, sıkışık zaman dilimlerinde büyük belirsizlik altında çalışır. Olağanüstü ekipler, sağlıklı etkileşimi destekleyen teknik olmayan becerilerin odaklı eğitimiyle inşa edilir. Bu, zaman içinde sürekli çaba gerektirir. Yukarıda özetlenen kavramlar multidisipliner travma eğitimine dahil edilmeli ve kurumsal kültürün parçası olmalıdır. Pratikle, yüksek performanslı ekip çalışması refleksif hale gelir.

Çeviri notları: Bu belge çalışma amaçlı serbest çeviridir; klinik kullanım için orijinal İngilizce metin (ATLS 11. Baskı, sf. 19–36) esas alınmalıdır. 79 maddelik kaynakça orijinal dilde bırakılmış ve bu çeviriye dahil edilmemiştir (orijinal sf. 33–35). Orijinal metinde Tablo 2-9’a atıf bulunmamaktadır (numaralandırma 2-8’den 2-10’a atlar). Yerleşik terimler ilk geçtikleri yerde İngilizce karşılıklarıyla verilmiştir.