Bu bölümü okuduktan ve ATLS® Kurs Kitabı’nın bilgi bileşenlerini edindikten sonra öğrenci aşağıdakileri yapabilecektir:

1. Birincil bakı sırasında hastanın değerlendirilmesiyle ilişkili olarak kas-iskelet sistemi yaralanmalarının önemini açıklamak
2. ATLS algoritması kapsamında yaşamı veya ekstremiteyi tehdit edebilecek kas-iskelet sistemi yaralanmalarını belirlemek ve tedavisini başlatmak
3. Birincil ve ikincil bakı sırasında uygun kas-iskelet sistemi yardımcı uygulamalarını seçebilmek ve uygulayabilmek
4. İkincil bakı sırasında kas-iskelet sistemi yaralanmalarının değerlendirme unsurlarını açıklamak
5. Kompartman sendromunun belirti ve bulgularını tanımlamak
6. Yaralanma mekanizması ile belirli kas-iskelet sistemi yaralanma örüntüleri arasındaki ilişkileri tanımak
7. Zamanında sevk gerektiren kas-iskelet sistemi yaralanmalarını tanımak

Travmatik olarak yaralanan hastaların %60’ına kadarının bir tür kas-iskelet sistemi yaralanması geçirdiği tahmin edilmektedir; bu durum, travma bakımıyla ilgilenen klinisyenlerin bu yaralanmaları travma yönetiminin daha geniş bağlamı içinde ustalıkla tanıyıp ele alma gerekliliğini vurgulamaktadır.

Kas-iskelet sistemi yaralanmaları kronik fonksiyon bozukluğuna ve uzun dönem morbiditeye yol açabilir; bu da optimal uzun dönem sonuçlar için tüm şiddet düzeylerindeki yaralanmaların zamanında ve sistematik olarak tanımlanması ve yönetilmesinin önemini ortaya koymaktadır.

Bu yaralanmaların gecikmiş tanınması ve tedavisi, yaşamı tehdit eden kanama, uzuv kaybı ve/veya kalıcı sakatlık ile sonuçlanabilir.

Kas-iskelet sistemi yaralanmalarının patofizyolojisi, hem kırıkları hem de yumuşak doku hasarını kapsayacak şekilde, temel olarak yaralanma mekanizmalarından etkilenir. Bu mekanizmalar; künt, penetran, crush ve blast yaralanmalarını içerir. Yaralanmanın kinetiği ve dokulara uygulanan kuvvet, yaralanmanın şiddetini belirler. Hareket halindeki araçların çarptığı yayaları düşünün. Aracın büyüklüğü (kamyon ile sedan karşılaştırması) ve yayanın boyutu, çarpmanın gerçekleştiği bölgeyi ve oluşan yaralanmaları etkileyebilir.

Aracın boyutu, şekli ve ağırlığına ek olarak, çarpmanın gerçekleştiği hız da yaralanmaların niteliğini etkileyebilir (Şekil 10-1). Bu kuvvetler; kemik, bağ, tendon, deri, kas, damar ve sinir dahil olmak üzere tüm doku tiplerine etki eder. Akut yaralanmış hastada bu yaralanmaların göz ardı edilmesi, ciddi sakatlıklara yol açabilir. Komşu yapıların yaralanmasına yönelik yüksek bir klinik şüphe düzeyi korunmalıdır.

Düşmeler, motorlu araç kazaları veya direkt darbeler gibi künt travmalar, kırıkların sık bir nedenidir. Kemiklerin kırılması için gereken kuvvet, farklı kemikler arasında belirgin şekilde değişir ve kuvvetin yönü ve büyüklüğü, kemiğin boyutu ve yoğunluğu ile bireyin yaşı gibi faktörlerden etkilenir. Örneğin, yüksek enerjili çarpışmalar büyük miktarda kuvvet oluşturur ve vücuttaki en güçlü kemiklerden biri olan femurun kırılmasına yol açabilir. Buna karşılık, çok daha küçük ve subkutan bir kemik olan klavikulanın kırılması için çok daha az kuvvet gereklidir.

Benzer şekilde, parçalı (komminüte) veya çok parçalı (multifragmenter) bir kırık oluşturmak için gereken enerji, basit bir kırık oluşturmak için gerekenden çok daha fazladır ve hem kemik hem de yumuşak dokuda çok daha geniş bir yaralanma alanını ifade eder. Şekil 10-2A, düşük kinetik enerjili bir mekanizma sonucu oluşan basit bir kırığı, Şekil 10-2B ise yüksek kinetik enerjili bir mekanizma sonucu oluşan çok parçalı bir kırığı göstermektedir. Bir kemiğin kırıldığı eşik ayrıca kemik yoğunluğu gibi faktörlere de bağlıdır; osteoporotik kemikler sağlıklı kemiklere kıyasla çok daha düşük kuvvetlerle kırılabilir.

Künt travma ayrıca kontüzyonlar, burkulmalar ve zorlanmalar dahil olmak üzere çeşitli yumuşak doku yaralanmalarına da neden olabilir. Bu yaralanmaların şiddeti, uygulanan kuvvetin büyüklüğüne ve etkilenen dokunun dayanıklılığına bağlıdır. Yüksek enerjili etkiler, bağların aşırı gerildiği veya yırtıldığı ciddi burkulmalara ve kas lifleri ile tendonların hasar gördüğü zorlanmalara yol açabilir ve bu da belirgin fonksiyonel bozulmaya neden olur.

Bağlar ve tendonlar gibi yumuşak dokuların yırtılması veya çıkması için gereken kuvvet de değişkenlik gösterir. Örneğin, dizdeki ön çapraz bağ, bacağa uygulanan güçlü bir darbe ve ani yön değişikliği ile yırtılabilir; bu durum spor yaralanmalarında sık görülür. Eklem çıkıkları ise, uygulanan kuvvetin eklem bağları, kapsül ve eklem yüzeylerinin uyumunun sağladığı stabiliteyi aşması sonucu meydana gelir; örneğin, açık bir el üzerine düşme sonucu oluşan omuz çıkığı gibi.

Mermiler veya keskin cisimler tarafından oluşturulan penetran yaralanmalar, aktarılan kinetik enerji miktarına bağlı olarak değişen şiddette kırıklara yol açabilir. Çevre yumuşak doku yapıları da risk altındadır; bunlar kaslar, tendonlar, sinirler ve kan damarlarını içerir.

Patlamalar, özellikle kapalı bir alanda meydana geldiklerinde, yıkıcı yaralanmalara neden olabilir. Sekonder blast yaralanması, yüksek hızda projeksiyon haline gelen şarapnel ve debris sonucu oluşur ve penetran veya künt travmaya neden olur. Tersiyer blast yaralanması ise patlama rüzgârının hastayı şiddetle yere veya nesnelere fırlatması sonucu meydana gelir ve kırıklar ile yumuşak doku yaralanmalarına yol açar.

Kas-iskelet sistemi yaralanmalarının mekanizmalarının ve bu süreçte rol oynayan kuvvetlerin anlaşılması, tanı, yönetim ve önleme stratejileri açısından kritik öneme sahiptir. Bu yaralanmaların şiddeti ve karmaşıklığı, tedaviye kapsamlı bir yaklaşımı gerektirir; bu yaklaşım, acil bakımın sağlanmasını, gerektiğinde cerrahi müdahaleyi ve fonksiyonun yeniden kazanılması ile uzun dönem sakatlığın önlenmesi için uzun süreli rehabilitasyonu kapsar.

Primer değerlendirme sırasında, kas-iskelet sistemi yaralanmalarına bağlı kanamanın hızla tanınması ve yönetilmesi kritik öneme sahiptir. Pelvis ve ekstremitelerden, majör arterlerden kaynaklanan kanamalar ciddi bir zorluk oluşturur. Femoral veya brakiyal arter gibi proksimal ekstremite damarlarının yaralanmaları, şiddetli kanama açısından daha yüksek risk taşır. Zamanında müdahale edilmezse, hatta küçük arteriyel yaralanmalar bile önemli kan kaybına yol açabilir ve potansiyel olarak hızlı klinik kötüleşme ile eksanguinasyona neden olabilir. Bu yaralanmalar, xABCDE algoritmasında diğer klinik sorunların önüne geçerek “x” bileşeni olarak önceliklendirilmelidir.

Temel amaç, birden fazla strateji kullanarak “Kanamayı Durdurmak”tır. İlk önlemler arasında doğrudan basınç uygulanması, yaranın tamponlanması veya gerektiğinde turnike uygulanması yer alır. Aktif kanaması olan ve eşlik eden kırıkları bulunan ekstremitelerin doğru pozisyonlandırılması ve atellenmesi de kanama kontrolüne yardımcı olur. Şiddetli yaralanmalar sonrasında crush sendromu ve travmatik yağ embolisi gelişebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.

İlk değerlendirmeyi yapan klinisyenler için önemli bir uyarı, aktif kanaması olmayan bir vasküler yaralanmanın, yaşamı tehdit eden kanamanın veya diğer kritik durumların acil yönetimini gölgelememesi gerektiğidir. Bu tür yaralanmalar, ekstremite için iskemik bir tehdit oluştursa da, daha acil ve yaşamı tehdit eden durumlar stabilize edildikten sonra ikinci öncelik olarak yönetilmelidir.

Pelvik kırıklar, yüksek enerjili künt travma geçirmiş hastalarda önemli kanama kaynaklarıdır. Bu durum; motorlu araç kazaları, yayaya çarpma yaralanmaları ve yüksekten düşmeleri içerir. Kemik pelvik halka; ilium, iskium, pubis ve sakral kemiklerden oluşur ve güçlü bağlar tarafından bir arada tutulur. Bu kemikler anatomik olarak majör damarlar ve sinirlerle ilişkilidir. Pelvise bağlı kanama; kırık kemiklerden, yırtılmış kaslardan veya eşlik eden ven ve arterlerden kaynaklanabilir. Dış yaralanma bulguları sıklıkla yoktur. Bununla birlikte, pelvis hassasiyeti, pelvis, perine veya skrotum üzerinde ekimoz ve bazen simfizis pubiste palpe edilebilen diastaz mevcut olabilir.

Pelvik kırık paternleri birçok sınıflamaya ayrılabilir. Herhangi bir pelvik kırık paterni önemli kanamaya neden olabilir. “Anterior posterior kompresyon III” ve “vertical shear” paternleri, kanama kontrol girişimleri gerektirme olasılığı en yüksek olan paternler olarak tanımlanmıştır. Kanama kontrol prosedürlerine ihtiyaç duyulmasının diğer öngördürücü faktörleri arasında açık pelvik kırık ve 64 yaş üzeri olmak yer alır. En önemli nokta, hemodinamik olarak stabil ve instabil hastaların ayırt edilmesidir. Aktif olarak kanayan bir hastada, kırık paternlerinin detayları ve mekanik olarak stabil kırıkların instabil kırıklardan ayrım yöntemleri daha az önemlidir. World Society of Emergency Surgery, pelvik kırığa bağlı hemodinamik instabilitesi olan her hastanın, kırık paterni ne olursa olsun grade IV olarak sınıflandırılmasını önermektedir (Tablo 10-1 ve Şekil 10-3). Pelvik kırığı olan hastaların %50’sine kadarında eşlik eden yaralanmalar bulunabilir.

Anteroposterior kompresyon kırıkları, anterior’dan posterior’a doğru olan kuvvet vektörleri sonucu oluşur ve karakteristik olarak pubik diastaz meydana getirir. Şiddetleri Tip I’den Tip III’e doğru artacak şekilde derecelendirilir. Lateral kompresyon kırıkları en sık görülen gruptur ve lateral kuvvet vektörleri sonucu oluşur. Şiddetleri Tip I’den Tip III’e doğru artar. Vertikal shear kırıkları, longitudinal kuvvetler sonucu oluşur. Sakral ve sakroiliak yaralanmalar ile hemipelvisin superiora yer değiştirmesi karakteristiktir.

Pelvisin anatomik stabilitesini değerlendirmek amacıyla agresif biçimde distrakte edilmesi, kanamayı artırabileceğinden önerilmez. Bunun yerine, anterior superior iliak spina düzeyinde nazik anterior kompresyon ve iliak krest düzeyinde lateral kompresyon uygulanabilir. Ağrı, hareket veya krepitasyon kırığı düşündürür. Ekstremiteler arasındaki uzunluk farkı belirgin olabilir ve bu bulgu aynı zamanda femur kırığına veya çıkığına işaret edebilir.

Pelvis 4–6 litre kanı barındırabilir; bu nedenle izole pelvik yaralanmalar bile hemodinamik instabiliteye neden olabilir. Hastane öncesi bakım sağlayıcıları tarafından henüz uygulanmamışsa pelvis, bir çarşaf veya ticari pelvik binder ile stabilize edilmelidir. Binder veya çarşaf, femurların büyük trokanterleri düzeyinde pelvisi çepeçevre saracak şekilde konumlandırılmalıdır. Bu manevra ekstremitelerin internal rotasyonunu sağlamalıdır. Pelvik hacmi daha da azaltmak ve kanamayı sınırlamak amacıyla alt ekstremiteler ayak bileklerinden birbirine sabitlenebilir. Bu manevra, kırık bölgesindeki hareketi önler ve kan kaybını sınırlamak üzere venöz kanamanın tamponlanmasına yardımcı olabilir. Bu teknik, Dolaşım Beceri İstasyonu bölümünde daha ayrıntılı olarak açıklanacaktır.

Pelvisten kaynaklanan kan kaybı olguların %85’inde venöz kökenlidir; kompresyonla elde edilen başarının nedeni budur. Kristaloid kullanımını sınırlayan, tam kan/kan ürünlerini düşük oranlarda kullanan ve yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde hastalara TXA uygulanan hemostatik resüsitasyon, kan kaybının sınırlandırılmasına yardımcı olur. Pelvis ve toraks görüntülemeleri ile intraabdominal kanamayı değerlendirmeye yönelik işlemler, pelvik kırık kanamasının yönetimindeki sonraki basamakların belirlenmesine yardımcı olur. Bu hastaların yönetiminde acil cerrahi konsültasyon önemlidir. Görüntülemedeki klasik bulgular Şekil 10-4A–C’de gösterilmektedir.

Açık pelvik kırıklar, hızla ölümcül kan kaybına yol açan hemorajiyle sonuçlanabilir. Neyse ki bu yaralanmalar çok yaygın değildir. Bu yaralanmalar genellikle derhâl tamponlama ve acil cerrahi konsültasyon gerektirir.

Travma bakımında, penetran travma, yüksek enerjili künt kuvvetler, crush yaralanmaları ve parçalanmış (mangled) ekstremiteler dahil olmak üzere geniş bir etiyoloji yelpazesi majör arteriyel yaralanmalara yol açabilir. Artere yakın bölgelerdeki kırıklar veya çıkıklar da damarı bozarak, dışa açık ya da yumuşak dokular içinde sınırlı kalmış şekilde önemli kanamalara neden olabilir.

Travmatik ampütasyon yaşayan hastalar yaşamı tehdit eden kanama açısından yüksek risk altındadır ve erken dönemde turnike uygulanmasını gerektirebilir. Majör damar hasarı durumlarında, genellikle cerrahi ekiplere hızlı yönlendirme zorunludur.

Değerlendirme

Yaralanmış ekstremitelerin değerlendirilmesi; hem belirgin hem de sinsi kanama bulgularının araştırılmasını, daha önce palpe edilebilen nabızların yokluğunu veya değişimini ve ekstremiteler arasında nabız kalitesinde herhangi bir asimetriyi içermelidir; bunların herhangi biri vasküler yaralanmayı gösterebilir. Sonraki değerlendirmelere yardımcı olmak için palpe edilebilen majör distal nabızların yerlerinin işaretlenmesi önemlidir.

Kaynaklar izin verdiğinde Doppler ultrason kullanımı ve ayak bileği-brakiyal indeksinin (ABI) veya yaralı ekstremite indeksinin (yaralı ekstremitenin sağlam ekstremite ile karşılaştırılması) ölçülmesi faydalı olabilir. ABI, ayak bileğinde elde edilen en yüksek sistolik kan basıncının brakiyal arterdeki sistolik basınca bölünmesiyle belirlenir ve 0.9’un üzerindeki oran, yaralanmamış bireylerde normal perfüzyonu gösterir (Şekil 10-5). Ekstremiteler arasındaki ABI farkları arteriyel yaralanma veya bozulmayı gösterebilir. Sistolik basınç karşılaştırmaları benzer şekilde yaralı ve sağlam üst ekstremite arasında da yapılabilir (Şekil 10-6).

BT anjiyografi, majör vasküler yaralanmaların ve devam eden kanamanın hassas görüntülenmesini sağlar; ancak genellikle stabil hastalar için veya endovasküler yönetimi yönlendirmek amacıyla kullanılır. Eşlik eden kırıklar, kesin anjiyografik değerlendirme öncesinde genellikle yeniden hizalama ve geçici stabilizasyon gerektirir.

Yalnızca Doppler sinyalinin varlığının anlamlı arteriyel yaralanmayı dışlamadığını unutmamak önemlidir. Genişleyen pulsatil hematomlar, distal nabızların yokluğu veya gözle görülebilir arteriyel kanama gibi bulgular, arteriyel hasarın kesin göstergeleridir.

Yönetim

Katastrofik kanama yokluğunda, arteriyel kanamanın yönetimi; herhangi bir ekstremite deformitesinin derhal yeniden hizalanması ve kanayan bölgelere doğrudan manuel basınç uygulanması ile başlar. Kanama kontrol önlemlerinde basamaklı bir artış gerekebilir ve bu süreç, manuel veya pnömatik turnike uygulanmasına kadar ilerleyebilir. Şekil 10-7 ticari turnike örneklerini göstermektedir. Turnikenin doğru uygulanması, arteri̇yel akımı durdururken ekstremiteye ek zarar vermemek açısından kritik öneme sahiptir ve uygulama zamanının dikkatle kaydedilmesi, ekstremite canlılığına ilişkin sonraki kararları yönlendirmek için gereklidir.

Uygun değerlendirme, karar verme ve yönetimi sağlamak için travmatik ampütasyonu olan hastalar, replantasyon prosedürlerinde deneyimli bir cerrahi ekibe transfer edilmelidir. Mümkünse amput edilen parça izotonik bir solüsyonla (örneğin Ringer laktat) iyice temizlenmeli ve ardından nemli, steril gazlı bez ile sarılmalıdır.

Daha sonra, gazlı bezle sarılmış parça nemli, steril bir havluya konulmalı, kapalı bir plastik torbaya yerleştirilmeli ve kırılmış buz ile doldurulmuş izole bir soğutucu içinde hasta ile birlikte taşınmalıdır. Ampute parçanın doğrudan buz içine konulmaması son derece önemlidir; aksi takdirde termal hasar (donma) oluşabilir, bu da canlılığı bozarak replantasyon için uygunluğunu ortadan kaldırabilir; aksi yönde özel talimatlar alıcı merkez veya cerrahi ekip tarafından verilmedikçe bu kurala uyulmalıdır. Travmatik ampütasyonlar hastalar için derin fiziksel ve duygusal bir olaydır ve değerlendirme ile yönetim sürecinde psikolojik destek önemlidir.

Deformite veya dolaşım bozukluğu gösteren bir ekstremite, arteriyel akımı yeniden sağlayabileceği için derhal yeniden hizalama, atelleme ve yeniden değerlendirme gerektirir. En iyi sonuçların elde edilmesi için, herhangi bir girişimden önce ve sonra, ayrıca hasta ile olan tüm etkileşim süresince ekstremitenin nörovasküler durumu her zaman ayrıntılı şekilde değerlendirilip belgelenmelidir.

s

Bilateral femur diafiz kırıkları veya çoklu uzun kemik kırıkları olan hastalar, komplikasyonlar ve mortalite açısından belirgin şekilde artmış risk altındadır. Bu yaralanmalar, önemli derecede kuvvete maruziyetin göstergesidir. Bilateral femur kırığı olan hastalar, tek taraflı femur kırığı olanlara kıyasla daha fazla kan kaybı, daha ağır eşlik eden yaralanmalar, pulmoner komplikasyonlar, çoklu organ yetmezliği ve ölüm açısından daha duyarlıdır.

İzole, kapalı femur diafiz kırıkları bile önemli miktarda kan kaybına yol açabilir; bu kayıp 2 litreye kadar ulaşabilir ve bu, 70 kg’lık bir hastada toplam kan hacminin %40’ından fazlasına karşılık gelir. Bilateral femur kırıkları bu miktarın iki katına kadar kan kaybına neden olabilir. Açık kırıklar hızlı kan kaybına yol açarak hemodinamik instabiliteye neden olur. Açık kırıklarda tamponlayıcı etkinin olmaması, yaşamı tehdit eden kan kaybına yol açabilir.

Kapalı kırıklar daha yavaş kanayabilir ancak kaçınılmaz olarak hemorajik şoka ilerler. Bu nedenle atelleme, traksiyon uygulanması, lokal kanamanın kontrolü ve dikkatli resüsitasyon kritik öneme sahiptir. Bu tür hastaların kapsamlı ortopedik cerrahi olanaklara sahip bir travma merkezine erken transferi önerilir.

Çoklu kırıkları olan hastaların uygun şekilde tedavi edilmesi, immobilize edilmesi ve resüsite edilmesi, sistemik komplikasyon riskini azaltır. Bununla birlikte, kemik iliği dolaşım sistemine girip akciğerlere embolize olduğunda yağ embolisi yine de gelişebilir. Bu emboliye karşı gelişen akut pulmoner yanıt, özellikle devam eden hipovolemi ile birlikteyse belirgin olabilir.

Yaşamı hemen tehdit etmeyen ancak bir ekstremitenin akut veya uzun dönem canlılığını tehlikeye atan yaralanmalar, akut resüsitasyon ve stabilizasyonun acil gereksinimlerinin ardından ikincil klinik öncelik olarak kabul edilir.

Bu kategori; açık kırıkları, penetran eklem yaralanmalarını, majör eklem çıkıklarını, iskemik vasküler yaralanmaları, kompartman sendromunu ve önemli crush yaralanmalarını kapsar ve bunların her biri aşağıda ayrıntılı olarak ele alınacağı üzere dikkatli değerlendirme gerektirir.

Bu yaralanmalar kritiktir ve ağır sonuçları veya etkilenen ekstremitenin kaybını önlemek için zamanında tanınma ve yönetim gerektirir. Bu yaralanmaların ilk değerlendirmesi sırasında alınan kararlar ve yapılan değerlendirmeler, hastanın prognozunu ve nihai iyileşme sürecini önemli ölçüde etkileyebilir.

Açık kırıklar ve penetran eklem yaralanmaları, dış ortam ile kırık hattı veya eklem boşluğu arasında doğrudan bir bağlantı oluşturur (Şekil 10-8). Bu durum, deri ve fasya veya kas gibi ara dokuların bütünlüğünün bozulmasıyla ortaya çıkar ve yumuşak doku hasarının derecesi genellikle etki eden kuvvetle orantılıdır.

Ortaya çıkan bu açıklık, bakteriyel kontaminasyon riski ile birlikte, bu yaralanmaları enfeksiyon, gecikmiş iyileşme ve fonksiyonel bozukluk gibi komplikasyonlara yatkın hale getirir. Bu yaralanmaların yönetimi için acil ve kapsamlı değerlendirme esastır.

Değerlendirme

Açık kırık veya penetran eklem yaralanmasının tanınması kritik öneme sahiptir ve kırıkla ilişkili herhangi bir açık yaranın saptandığı dikkatli bir fizik muayeneye dayanmalıdır. Kırık yakınındaki her deri yarası açık yaralanma anlamına gelmez; ancak yüksek bir klinik şüphe düzeyi önerilir ve bu tür bir yarayı açık yaralanma olarak kabul ederek tedavi etmek genellikle daha güvenlidir. Enfeksiyon, kanama ve iyatrojenik yaralanma riskini en aza indirmek için ilk değerlendirme sırasında yaraların sondalanması önerilmez.

Yaranın dokümantasyonu, prehospital dönemde yaralanmanın ayrıntılı tanımı ve uygulanan ilk tedavilerin kaydedilmesiyle başlar. Kırık ucunun deriden dışarı çıktığının gözle görülmesi, açık kırık için tanısaldır. Şüphelenilen ancak hemen belirgin olmayan açık eklem yaralanmaları, doğrulama için BT görüntüleme gerektirebilir. Görüntüleme çalışmalarında intraartiküler gazın saptanması, açık eklem yaralanmasının güvenilir bir göstergesidir ve olası cerrahi müdahale için erken ortopedik konsültasyonu gerektirir.

Uygun klinik koşullarda ve yerel kılavuzlara uyularak yapılan yaralanma fotoğraflaması, dokümantasyon ve yönlendirme açısından faydalı olabilir. Bu görüntüler, danışılan ekiplere yaralanmanın ciddiyetini doğru şekilde aktarmaya yardımcı olur, cerrahi planlamayı destekler ve aynı zamanda hukuki dokümantasyon amacı taşır. Mümkün olan durumlarda fotoğraf çekimi için hasta onamı alınmalı, hasta mahremiyeti ve onuru korunmalıdır.

Yönetim

Yönetim stratejileri, yaralanma öyküsünün kapsamlı bir değerlendirilmesi ve klinik muayene bulgularına dayanmalıdır. Açık kırığı olan tüm hastalar için intravenöz antibiyotik uygulanması önerilir; bu tedavide birinci kuşak sefalosporinler önceliklidir ve yaralanma mekanizmasına ile yerel protokollere göre gerekli diğer ajanlar eklenebilir (Tablo 10-2). Yaralanmadan sonra 3 saatten fazla antibiyotik tedavisinin gecikmesi enfeksiyon riskini artırır. İdeal olarak antibiyotikler acil servise varıştan sonraki 1 saat içinde uygulanmalıdır.

Kontaminantların erken dönemde steril aletlerle uzaklaştırılması ve yaranın nemli, steril bir pansuman ile kapatılması acil serviste yapılabilir. Bunu, yumuşak doku, dolaşım ve nörolojik durumun değerlendirilmesini içeren ayrıntılı bir incelemenin ardından yaralanmanın stabilizasyonu izler. Ortopedik cerrahi konsültasyonu gecikmeden istenmelidir.

Yakın zamanda aşılandığı doğrulanmadıkça veya uygulamaya kontrendikasyon yoksa, tüm önemli açık kas-iskelet sistemi travmalarında tetanoz profilaksisi önerilir (Tablo 10-3).

s

s

Hastalar künt, ezilme (crush), torsiyonel veya penetran yaralanmalar sonrası ya da bir ekstremite çıkığını takiben vasküler yetersizlik bulguları ile başvurduğunda, vasküler yaralanma birincil endişe olmalıdır.

Önemli kanama saptanırsa, yönetim derhal daha önce belirtildiği üzere yaşamı tehdit eden yaralanmalara yönelik protokollere göre yapılmalıdır.

Değerlendirme

Ekstremiteler, kollateral dolaşımın bir miktar kan akışını sürdürebilmesi nedeniyle başlangıçta canlı görünebilir. Ancak intimal yırtıklar veya dış basıya bağlı kompresyon gibi nonoklüzif vasküler yaralanmalar; soğukluk, gecikmiş kapiller dolum, periferik nabızlarda azalma ve anormal ABI gibi bulgulara yol açabilir.

Kan akımının tamamen kesildiği durumlarda ise ekstremite soğuk, soluk ve nabızsız görünebilir; bu da acil tıbbi müdahale gereksinimini gösterir. Bu durumlar hemen yaşamı tehdit etmese de, geri dönüşümsüz hasarı önlemek için erken tanı ve yönetim kritik öneme sahiptir. Kan akımını yeniden sağlamak ve arteriyel akımın kesilmesinden saatler içinde başlayabilen kas nekrozu ile sinir hasarını önlemek için erken cerrahi revaskülarizasyon gerekebilir.

Yönetim

Yaralanmış bir ekstremitenin perfüzyonunun, ekstremitenin uzunluğu, hizalanması ve rotasyonu düzeltilmeden yeterli şekilde değerlendirilemeyeceğinin bilinmesi kritik öneme sahiptir. Çıkıklar ve kırıklar için, ekstremitenin sağlam tarafla uyumlu olacak şekilde doğal uzunluk ve pozisyonuna nazikçe yeniden hizalanması ve ardından atellenmesi, özellikle arteriyel kompresyon kırık deplasmanına bağlıysa, sıklıkla kan akımını yeniden sağlayabilir.

Başlangıçta mükemmel anatomik hizalanma gerekli değildir. Amaç, sinir ve damarların genel seyrini yeniden sağlamak ve ağrıyı azaltmaktır.

Arteriyel yaralanmanın majör eklem çıkığı ile birlikte olduğu durumlarda, dikkatli bir şekilde redüksiyon denenmeli veya eklem mevcut haliyle atellenmeli ve ortopedik cerrahi konsültasyonu istenmelidir. BT anjiyografi vasküler yaralanmaların değerlendirilmesinde değerli bir tanı aracıdır; ancak kan akımının yeniden sağlanmasını geciktirmemeli ve en iyi şekilde cerrahi konsültasyon sonrasında kullanılmalıdır.

Yaralanmış ekstremitenin atellenmesi vasküler bozulma riski taşır; bu nedenle her türlü atelleme veya immobilizasyon öncesinde ve sonrasında ayrıntılı bir nörovasküler değerlendirme yapılması şarttır. Atelleme sonrası nabız gücünde azalma veya ağrıda artış saptanırsa, durum derhal yeniden değerlendirilmelidir.

Dolaşımı bozabilecek sirküler pansumanlar, alçılar veya ateller gevşetilmeli veya çıkarılmalı; kan akımı yeniden değerlendirilip belgelenmeli ve ekstremitenin canlılığının tehlikeye girmediğinden emin olunmalıdır.

Kompartman sendromu, esneyemeyen bir anatomik alan içinde artmış basıncın iskemiye, vasküler konjesyona ve ardından anoksik ile metabolik hasara yol açmasıyla gelişir. Bu durum, hızlı şekilde ilerleyerek tedavi edilmezse doku ölümüne neden olabilir.

Artmış basınç; yaralanmaya bağlı iç kanama veya şişlikten, iskemik bir ekstremitenin revaskülarizasyonundan ya da kompartman hacmini sınırlayan sıkı pansumanlar gibi dış faktörlerden kaynaklanabilir. Her ne kadar sıklıkla ekstremitelerin miyofasiyal kompartmanlarında görülse de, sağlam bir fasiyal bariyerin varlığı kompartman sendromu için zorunlu değildir.

Deri tek başına sınırlayıcı bir tabaka olarak görev yapabilir ve açık kırık varlığında bile kompartmanlar etkilenebilir. Yaralanma sonrası kompartman sendromu açısından riskli bölgeler arasında alt bacak, önkol, ayak, el, uyluk ve gluteal bölgeler yer alır. Şekil 10-9, kompartman sendromunun patofizyolojisini göstermektedir.

Değerlendirme

Ağrı, kompartman sendromunun en erken bulgusudur. Yaralanma ile orantısız ağrı, analjeziklerle geçmeyen ağrı ve etkilenen kasların gerilmesiyle ortaya çıkan ağrı, akut kompartman sendromu olan hastalarda karakteristik bulgulardır (Kutu 10-2).

Akut kompartman sendromu, yaralanma mekanizmasına ve yukarıda belirtilen klinik bulguların gözlenmesine dayanan klinik bir tanıdır.

Erken ve doğru tanı, kalıcı sinir hasarı, kas nekrozu, kontraktürler, enfeksiyon, gecikmiş kemik iyileşmesi ve hatta amputasyon gibi ciddi sonuçları önlemek için hayati öneme sahiptir. Akut kompartman sendromu gelişimi için yüksek risk faktörleri şunlardır:

• Tibia ve önkol kırıkları
• Sıkı alçı veya bandaj altında kalan yaralanmalar
• Ciddi crush yaralanmaları
• Lokalize, uzun süreli dış bası (sirküler alçılar, turnikeler veya pansumanlar)
• İskemi sonrası artmış permeabilite
• Sirküler yanıklar
• İntravasküler infüzyonlardan ekstravazasyon

Yönetim

Kompartman sendromunun yönetimi zamana duyarlıdır ve sık aralıklarla yeniden değerlendirme gerektirir. Kompartman sendromu dinamik bir süreçtir ve sıvı kaymaları, devam eden kanama ve ilerleyici doku ödemi ile değişebilir; kompartman içindeki yüksek ve uzun süreli basınçlar yaygın nöromüsküler hasara yol açabilir.

Basıncı azaltmak ve kalıcı hasarı önlemek için definitif tedavi, acil cerrahi konsültasyon eşliğinde yapılacak fasyotomidir (Şekil 10-10A ve B, dekompresif fasyotomi sonrası operasyon fotoğraflarını göstermektedir). Erken müdahale kritik öneme sahiptir ve kan akımını değerlendirmek ve iyileştirmek için tüm sıkıştırıcı materyaller çıkarılmalıdır.

Kompartman sendromunun ayırt edici bulgularından biri orantısız ağrı olduğundan, risk altındaki hastalarda ağrı yönetimi dikkatli şekilde yapılmalıdır. Gelişmekte olan bir kompartman sendromunu maskeleyebilecek girişimlerden (örneğin rejyonel anestezi) mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Klinisyenler, çoklu yaralanmalar veya sedasyon varlığında kompartman sendromu tanısının zorlaşabileceğinin farkında olmalı; bu durum dikkatli izlem ve yüksek klinik şüphe gerektirir.

Kapiller dolumda azalma, duyu kaybı veya nabızların kaybolması gibi geç bulguların ortaya çıkması beklenmemelidir; çünkü bu bulgular geri dönüşümsüz hasarı gösterebilir. Spinal kord yaralanması olan hastalar, majör periferik nörolojik yaralanmaları bulunanlar, çoklu eşlik eden yaralanmaları olanlar, mental durumu bozulmuş hastalar veya ağır sedasyon ya da kimyasal paralizi altında olan hastalarda klinik muayene güvenilir olmayabilir ve bu durum kompartman sendromu tanısını zorlaştırır.

Bu gibi durumlarda, intrakompartman basıncının doğrudan ölçülmesi, kompartman sendromu klinik tanısını desteklemede yardımcı olabilir.

30 mmHg’nin üzerindeki kompartman basınçları, kan akımının bozulduğunu düşündürür ve acil tıbbi müdahale gerektirebilir. Delta P hesaplaması hastaya daha özgüdür: etkilenen ekstremitenin ölçülen diyastolik kan basıncı ile ölçülen kompartman basıncı arasındaki fark hesaplanır. 30 mmHg’nin altındaki değerler kompartman sendromu açısından endişeyi artırır.

Bu bulgular, deneyimli profesyoneller için bile travmatik olarak yaralanmış hastalarda beklenen bulgulardan ayırt edilmesi zor olabilir. Kompartman sendromuna dair herhangi bir şüphe, daha deneyimli bir klinisyene veya uzman konsültasyonuna iletilmelidir. Yerel olarak yeterli deneyim yoksa hastanın transferi düşünülmelidir.

Crush sendromu, diğer adıyla travmatik rabdomiyoliz, ciddi kas hasarından kaynaklanan sistemik ve renal komplikasyonları kapsar. Bu durum genellikle uyluk veya baldır gibi büyük bir kas grubuna uygulanan kompresyon yaralanmasını takiben gelişir ve doğrudan kas travması, iskemi ve nekrozun kompleks etkileşimini içerir. Bu yaralanmalar, miyoglobin ve diğer hücresel içeriklerin dolaşım sistemine salınmasına yol açar; bu da akut böbrek hasarı, sistemik inflamasyon, metabolik bozukluklar ve şoka neden olabilir.

Bu sendromun kritik bir yönü, elektrolitlerin ve anaerobik metabolizma ürünlerinin hızlı salınımıdır; bu durum kardiyak iletiyi ve nöral fonksiyonu bozabilir. Reperfüzyon sırasında potasyum düzeylerinde ani artış önemli bir risktir ve yaşamı tehdit eden kardiyak aritmilere yol açabilir.

Prehospital bağlamda, sağlık profesyonellerinin yaralanma mekanizmasına dayanarak crush sendromu olasılığını tanıması ve yüksek bir klinik şüphe düzeyi sürdürmesi kritik öneme sahiptir. Kompresyonun süresi ve niteliği ile toplam iskemi süresi hakkında bilgi, özellikle araç içi sıkışma gibi durumlarda (örneğin araç kabinine intrüzyon olan trafik kazalarında) değerlidir.

Değerlendirme

Tanısal olarak miyoglobin salınımı, hemoglobin açısından pozitif çıkan koyu amber renkli idrar ile gösterilir ve idrarda miyoglobin ölçümü yoksa, serum kreatin kinaz düzeyinin 10.000 U/L’nin üzerinde olması rabdomiyoliz için bir belirteçtir.

Rabdomiyoliz; metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi ve koagülasyon bozukluklarına yol açabilir. Bu bozukluklar, şok, kan kaybı ve masif transfüzyon gereksinimi ile ilişkili riskleri daha da artırabilir.

Yönetim

Böbrek hasarını azaltmak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek için erken intravenöz sıvı uygulanması esastır. Ancak sıvı resüsitasyon yaklaşımı, özellikle devam eden kanaması olan travma hastalarında, kanamayı artırma riski ile dikkatli şekilde dengelenmelidir. Aşırı agresif sıvı resüsitasyonu, pıhtıların yerinden oynamasına, koagülasyon faktörlerinin dilüe olmasına ve kanamanın artmasına neden olabilir.

Şiddetli travma hastalarının ilk yönetiminde intravasküler alkalinizasyon amacıyla bikarbonat tedavisinin kullanımı konusunda kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte, deneyimli yoğun bakım ekiplerinin rehberliğinde bakımın ilerleyen aşamalarında rolü olabilir.

Travma resüsitasyonu ile renal koruma arasındaki bu çift yönlü önceliklerin dengelenmesi, ağır yaralı hastalarda crush sendromu yönetiminin karmaşıklığını ortaya koymaktadır.