Bu bölümü okuyup ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra şunları yapabileceksiniz:

1.   Yanık yaralanmasının patofizyolojisinin hasta yönetimini nasıl yönlendirdiğini açıklamak

2.   Yanık yaralanmasının boyutunu ve derinliğini tahmin etmek ve bunu ilk tedaviye uygulamak

3.   Ağır yanıkların resüsitasyonunu içeren bir ilk yönetim planı geliştirmek

4.   Yaygın yanık yaralanması mekanizmalarını tanımlamak ve özgül mekanizmaların hasta yönetimine etkisini açıklamak

5.   Hayatı tehdit eden sistemik hipertermi ve hipotermiyi tanımak ve yönetmek

6.   Lokalize soğuk yaralanmasını (donma) tanımak ve tedavisini başlatmak

7.   Yanık ve çevresel yaralanma yönetiminde yaygın tuzakları belirlemek ve yönetmek

Diğer travma tipleri gibi termal yaralanmalar da ATLS® çerçevesi içinde değerlendirilir ve tedavi edilir. Yanık veya soğuk yaralanmasının yaygınlığı ile derinliğinin doğru değerlendirilmesi ve uygun resüsitasyon; hem kısa hem uzun dönem komplikasyonları önleyebilir. Özelleşmiş yanık merkezleriyle konsültasyon ölçütleri iyi tanımlanmıştır ve izlenmelidir.

Termal yaralanmalar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ancak ATLS’in temel ilkelerine bağlı kalmak ve basit acil önlemleri zamanında uygulamak komplikasyonları en aza indirebilir. Yanık yaralanmasının etkisi doğrudan inflamatuvar yanıtın büyüklüğüne bağlıdır; bu yanıt yaralanmayı izleyen saatler içinde giderek gelişir. Uygun tedavi başlatılmazsa yanık şoku gelişir ve organ yetmezliği ile ölüme yol açar. Bu nedenle ağır yanıkların stabilizasyonu; sık yeniden değerlendirme ve ayarlamalarla birlikte hızlı tedavi gerektirir.

Stop the Bleed® stratejileriyle dış kanamanın hafifletilmesine benzer şekilde, cilt yanıklarında da yaralanma kaynağının durdurulmasıyla derhal müdahale edilmelidir. Sahada bu genellikle yangının söndürülmesi ve alev yanığı ya da haşlanmaya neden olan ısı kaynağından insanların uzaklaştırılmasıyla başlar. Katran gibi yapışkan maddelerde, yanıkların dokunulduğunda soğumuş olduğundan emin olun. Kimyasal ajan maruziyetinde dekontaminasyon erken bir önceliktir; ilk yanıt verenleri kontaminasyondan korumaya özen gösterin. Yaradaki kuru kimyasal tozları fırçalayarak uzaklaştırın ve bol ılık irrigasyonla yıkayın (veya dekontaminasyon duşu kullanın). Yanık yaralarını oda sıcaklığındaki akan musluk suyuyla 20 dakika soğutun. Soğutma, yaralanmadan sonraki 3 saat içinde başlatılırsa etkili olabilir. Hipotermiden kaçınmaya özen gösterilmelidir (özellikle büyük yanıklarda). Buz kullanmayın. Yanma süreci durdurulduktan sonra hipotermiyi önlemek için hastayı hızla ılık, temiz ve kuru örtülerle örtün.

İnhalasyon hasarı, yanık merkezlerine yatırılan hastaların %2–14’ünde bulunur ve cilt yaralanması olmadan da görülebilir. İnhalasyon hasarının üç ana kategorisi vardır: supraglottik, subglottik ve sistemik zehirlenme (bkz. Solunum).

Endotrakeal entübasyon gereksinimini belirlemek için erken değerlendirme esastır. Kapalı bir alanda duman veya kimyasal buharlara maruziyet öyküsü, havayolu yaralanması kaygısını artırmalıdır. Solunum sıkıntısı bulgularıyla gelen hastalar entübe edilmelidir. Üst havayolu tıkanması riskini artıran etkenler; daha geniş ve derin yanık, baş ve yüzde derin yanıklar ve ağız içi yanıklardır (Şekil 9-1). Yardımcı olarak karboksihemoglobin (COHb) düzeyi ölçülmelidir; >%10 düzey sıklıkla anlamlı maruziyeti gösterir. Yanık yaralanması olan çocuklar, daha küçük havayolları nedeniyle erişkinlere göre havayolu tıkanması açısından daha yüksek risktedir. Boyun ve göğsü çepeçevre saran yanıklar da havayolunu ve gaz alışverişini tehlikeye atabilir.

Subglottik inhalasyon hasarının klinik belirtileri sinsi olabilir ve ilk 12–24 saat içinde giderek ortaya çıkabilir. Şüphe durumunda; bölgeyi daha fazla yaralamamaya özen göstererek hastanın orofarinksini inflamasyon, mukoza yaralanması, farinkste is ve ödem bulguları açısından muayene edin.

Aşağıdaki durumlar derhal entübasyonu gerektirir:

Yaşa ve cinsiyete uygun boyutta endotrakeal tüp (ETT) yerleştirmek önemlidir. İlk entübasyon girişimi kesin girişim olmalı ve mevcut en deneyimli klinisyen tarafından yapılmalıdır. Çok küçük bir tüp yerleştirmek; ventilasyonu, sekresyonların temizlenmesini ve bronkoskopiyi güçleştirir ya da olanaksız kılar. Ödem gelişen bir hastada ETT değiştirmek zorunda kalmak tehlikelidir. Standart erişkin bronkoskopları 7 mm iç çaplı ETT’ye, çoğu pediatrik bronkoskop 4,5 mm iç çaplı ETT’ye girer. Yanık yaralanması olan hastada havayolu tıkanmasının hemen ortaya çıkmayabileceğini unutmayın; havayolu durumundaki değişiklikler açısından sık yeniden değerlendirme kritiktir.

Solunumla ilgili sorunlar üç genel nedenden kaynaklanır: hipoksi, karbon monoksit (CO) zehirlenmesi ve duman inhalasyon hasarı. Duman inhalasyon hasarı olan hastanın akciğer durumunu değerlendirmede temel oluşturması için klinisyenler akciğer grafisi ve arteriyel kan gazı (AKG) almalıdır. Bu değerler zamanla bozulabilir; başvurudaki normal değerler inhalasyon hasarını dışlamaz. Duman inhalasyonu; kimyasal ya da partiküllere bağlı yaralanmayla havayolu bozulmasına neden olabilir. Duman inhalasyon hasarı destekleyici bakımla tedavi edilir.

Hipoksi; inhalasyon hasarına, çepeçevre göğüs yanıklarına bağlı yetersiz ventilasyona veya termal yaralanmayla ilişkisiz toraks travmasına bağlı olabilir. Birincil bakı sırasında tüm yanık hastalarına %100 oksijen uygulayın.

Kapalı alanlarda yanan hastalarda her zaman CO maruziyetini varsayın. CO zehirlenmesi tanısı öncelikle maruziyet öyküsü ve COHb’nin doğrudan ölçümüyle konur. COHb düzeyi <%20 olan hastalarda fizik semptom olmayabilir. Daha yüksek COHb düzeyleri şunlara yol açabilir:

•   Baş ağrısı ve bulantı (%20–30)

•   Konfüzyon (%30–40)

•   Koma (%40–60)

•   Ölüm (>%60)

Hemoglobinin CO’ya afinitesi oksijene olan afinitesinden 200 kattan fazladır. Böylece CO, hemoglobin molekülünden oksijeni uzaklaştırır ve oksihemoglobin ayrışma eğrisini sola kaydırır. CO’nun eliminasyon yarı ömrü hasta oda havası solurken yaklaşık 4 saattir; %100 oksijen solunmasıyla 40–50 dakikaya indirilebilir.

Hasta kapalı alan yangınında bulunduysa, akciğer durumunu değerlendirmede temel oluşturması için AKG alınmalıdır. COHb düzeyleri ölçülmeli ve %100 oksijen uygulanmalıdır. COHb düzeyi bilinmiyorsa 4–6 saat boyunca %100 oksijenle ön kabullü tedavi makuldür. CO zehirlenmesi olan hastada standart nabız oksimetresi %98–100 satürasyon okuyabilir ve gerçek oksijen satürasyonunu yansıtmaz; gerçek değer AKG ile elde edilmelidir. Özel ko-oksimetri ekipmanı kullanılabilir, ancak yaygın erişilebilir değildir.

Kapalı alanlarda oluşan yanıklarda yanma ürünlerinden siyanür inhalasyonu olasıdır; bu durumda klinisyen bir yanık veya zehir danışma merkezine danışmalıdır. Olası siyanür toksisitesi bulguları; başka nedenlerle açıklanamayan ısrarlı hipotansiyon ve derin metabolik asidozdur. Hastane öncesi ve acil servis ortamında siyanür toksisitesinin ön kabullü tedavisi için aday hastalarda şu kombinasyon bulunur: sahada KPR, bilinç kaybı, GKS <10, laktat >10 ve COHb >%10. Antidot tedavisi hidroksikobalamin uygulanmasından oluşur. Aksi halde kesin bakım merkezi, resüsitasyon evresinde siyanür toksisitesi semptomları gösteren hastalara seçici olarak hidroksikobalamin uygulayabilir.

Kritik yanık yaralanması olan hastanın birincil resüsitasyonunda hiperbarik oksijen tedavisinin yeri yoktur.

Akut yanıklar hayatı tehdit eden kanamaya neden olmaz. Bunun yerine sıvı kaybı ilerleyicidir ve geniş yanık yaralanması olan hastalarda proaktif yanık resüsitasyonu derhal başlatılmalıdır. Periferik IV yerleştirme hızla başarılamazsa, resüsitasyona başlamak için intraosseöz erişimi düşünün. İzotonik sıvı resüsitasyonu hastane öncesi ortamda uygulanmalı ve birincil bakıda hastanın yaşına göre sürdürülmelidir:

•   ≤5 yaş: saatte 125 mL Ringer laktat (RL)

•   6–12 yaş: saatte 250 mL RL

•   ≥13 yaş: saatte 500 mL RL

Sıvılar hastane öncesi evrede başlatılmadıysa, birincil bakıyı yaparken yukarıdaki yaşa dayalı sıvı hızını derhal başlatın. Gecikme yalnızca yanık şokunu artırır. Öte yandan hasta hipotansif değilse veya ağır hipovoleminin başka bulguları yoksa bolus sıvı uygulaması önerilmez; bolus sıvılar damar içi hacmi artırmaktan çok "üçüncü boşluğa kaçış"ı artırır. Birincil bakı sırasında tüm ekstremitelerde periferik nabızlar değerlendirilmelidir.

Tüm travma hastalarında olduğu gibi; pupiller, GKS ve tüm ekstremiteleri hareket ettirebilme açısından nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bilinç durumu değişiklikleri hipoksemi veya şokun erken tanısına yardımcı olabilir.

Birincil muayene sırasında hayatı tehdit eden yaygın bir bulgu hipotermidir. Ekstremiteyi tehdit eden soğuk yaralanması da hızla değerlendirilmelidir (bkz. Bölüm 8).

İkincil bakı; ek öykü alınması, baştan ayağa muayene yapılması ve yanık hastaları için TVYA yanık boyutunun hesaplanmasından oluşur. Ardından TVYA’ya göre ayarlanmış sıvılar hesaplanır.

Tüm hastalarda olduğu gibi en azından AMPLE öyküsü alınmalıdır. Yanıklı hastalarda yanık mekanizmasına, temas süresine, yanığın koşullarına ve yaralanma zamanına özel dikkat gösterilmelidir. Hastalar yangından kaçmaya çalışırken eşlik eden yaralanmalar edinebilir; patlamalar kırıklara ve iç yaralanmalara (ör. santral sinir sistemi, miyokard, akciğer ve karın yaralanmaları) yol açabilir. Bazı yanık yaralanmalarının kasıtlı olabileceğini unutmayın: bireyler kendini yakma (self-immolation) yoluyla intihar girişiminde bulunabilir; hem çocuklar hem kırılgan erişkinler istismara maruz kalabilir. Hasta öyküsünü yanık paterniyle eşleştirin; yaralanma anlatısı şüpheliyse kasıtlı yaralanma olasılığını değerlendirin.

Dokuzlar kuralı; kısmi ve tam kat yanık alanlarına dayalı hesaplamalarla yanığın yaygınlığını belirlemede pratik bir kılavuzdur (Şekil 9-2). Erişkin vücut yapısı %9’un katlarını temsil eden anatomik bölgelere ayrılır. Vücut yüzey alanı dağılımı çocuklarda belirgin farklılık gösterir; küçük bir çocuğun başı yüzey alanının daha büyük, alt ekstremiteleri ise erişkine göre daha küçük bir oranını oluşturur. Hastanın el yüzeyi (avuç içi ve bitişik tutulan parmaklar dahil) vücut yüzey alanının yaklaşık %1’ini temsil eder. Lund-Browder çizelgeleri veya vücut yüzey alanı çizelgeli uygulamalar gibi diğer yöntemler de kabul edilebilir.

Yanığın yerinin belgelenmesi en iyi; her etkilenen alan için yer ve derinliği gösteren bir hasta diyagramıyla yapılır. İs ve patlamamış (ya da kısmen patlamış) büller yara tabanının görülmesini engelleyebilir. Çok açık veya koyu cilt tonu olan bireylerde yalnızca gözle inceleyerek yaralanma derinliğini değerlendirmek güç olabilir. Yanık yaralanmasının boyut ve derinliğini değerlendirme yeteneğini artırmak için klinisyen hastanın cildiyle etkileşime girmeli ve gerekirse boyut ile derinliğin yeterli değerlendirilmesi için bazı bülleri silmelidir.

Yüzeyel (birinci derece) yanıklar (ör. güneş yanığı) eritem ve ağrıyla karakterizedir, bül oluşturmaz. Hayatı tehdit etmez ve anlamlı inflamatuvar yanıta yol açmaz. Resüsitasyon gerekmez ve birinci derece yanık alanları TVYA hesabına dahil edilmemelidir.

Kısmi kat (ikinci derece) yanıklar yüzeyel kısmi kat veya derin kısmi kat olarak sınıflandırılır. Yüzeyel kısmi kat yanıklar nemli, ağrılı ve homojen pembedir; dokunmakla solar ve sağlam büller içerebilir. Derin kısmi kat yanıklar daha kuru, daha az ağrılı, kırmızı veya alacalı görünümdedir ve dokunmakla solmaz.

Tam kat (üçüncü derece) yanıklar genellikle deri gibi (leathery) görünür. Cilt koyu kırmızı, kahverengi veya mumsu beyaz görünebilir. Yüzey genellikle kurudur, solmaz ve hafif dokunma ya da iğne batmasıyla ağrısızdır.

Şokun tipik olarak kan kaybına bağlı olduğu diğer travma tiplerinin resüsitasyonundan farklı olarak; yanık resüsitasyonu, yanık TVYA’sıyla orantılı kapiller kaçaktan kaynaklanan süregelen, ilerleyici kayıpların yerine konması için gereklidir. Klinisyenler; ≥%20 TVYA kısmi ve tam kat yanıklar için Tablo 9-1’deki çizelgeye göre yanık resüsitasyon sıvıları vermelidir.

Ayarlanmış sıvılar; ısıtılmış izotonik kristaloid, tercihen RL solüsyonu olarak uygulanmalıdır. Formal yanık resüsitasyonu alan tüm hastalara kalıcı idrar sondası takın. Sıvılar; erişkinlerde 30–50 mL/sa (genellikle 0,5 mL/kg/sa’a eşdeğer) idrar çıkışı hedefini sürdürmek için saatlik olarak ayarlanmalıdır. Pediatrik hastalarda (<14 yaş) hedef 1 mL/kg/sa’tır. İdrar çıkışı hedefin altında olan hastalarda yanık resüsitasyonu için saatlik sıvı hızı %10–30 artırılmalıdır. İdrar çıkışı hedefin üzerinde olduğunda saatlik hız %10–30 azaltılmalıdır. Ozmotik diürezin (ör. glukozüri, alkol veya mannitol kullanımı) idrar çıkışının etkili perfüzyon göstergesi olma değerini düşürdüğünü unutmayın.

Ayarlanmış Sıvı Hesabı Örneği

%80 TVYA yanığı olan 100 kg’lık bir erkeğin 24 saatlik kristaloid resüsitasyon gereksinimi tahminen 2 × 80 × 100 = 16.000 mL’dir. Toplam sıvı hacmi tahmini, ayarlanmış sıvı hızını elde etmek için 16’ya bölünmelidir. Hastane öncesi evrede (yaralanma TVYA’sı doğru tahmin edilemeden önce) 500 mL/sa alması gerekirken, ikincil bakı sırasında sıvı hızı 1000 mL/sa’a çıkarılmalıdır. Sonraki saatlerde sıvı hızı, idrar çıkışı yanıtına göre mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Geleneksel formüller bazı klinisyenlerin toplam sıvı hacmi tahmininin ilk yarısını ilk 8 saatte, ikinci yarısını sonraki 16 saatte verme kuralına fazla katı bağlı kalmasına yol açmıştır. Geleneksel formüllerin öncelikle, yanık TVYA’sı bilindikten sonra ayarlanmış sıvı hızlarını hesaplamak için yararlı olduğunu vurgulamak önemlidir.

Sıvı resüsitasyonunun bir sonucu, gelişmesi zaman alan ödemdir. Buna hazırlıklı olmak için mümkünse daha uzun IV kateterler kullanılmalı ve endotrakeal tüplerin konumunda değişiklik olmadığından emin olmak için sık kontrol edilmelidir.

Temel ilke şudur: sıvı resüsitasyonu hastanın yanıtına göre ayarlanmalıdır. Hesaplama, ilk değerlendirmeden sonraki saatler için sıvı hızını belirlemez. Klinisyen IV sıvı hızındaki azaltmayı idrar çıkışına dayandırmalı ve idrar çıkışı yeterliyse daha düşük bir hıza titre etmelidir.

Yanık resüsitasyonunun ilk 24–48 saatinde, hasta hipotansif olmadıkça sıvı boluslarından genellikle kaçınılmalıdır. Hipotansiyon; hastanın şokta olduğunu ve resüsitasyonun yetersiz kaldığını gösterir. Böyle bir durumda bolus uygundur ve saatlik sıvı hızı artırılmalıdır. Tek başına düşük idrar çıkışı en iyi, sıvı hızının kademeli titrasyonuyla tedavi edilir.

Çok küçük çocuklar (<30 kg), yanık resüsitasyon sıvısına ek olarak idame hızında %5 dekstroz içeren RL almalıdır. Bu sıvı titre edilmez; asgari idameyi sağlamak ve hipoglisemiyi önlemek içindir. Hiperglisemi durumunda dekstroz bileşenini çıkarın ve glukoz düzeylerini izlemeye devam edin.

Klinisyenler yanık hastalarında yetersiz veya aşırı resüsitasyondan kaçınmaya özen göstermelidir. Sıvılar hastanın fizyolojik yanıtına titre edilmeli, idrar çıkışına göre hız artırılmalı veya azaltılmalıdır. Hasta hipotansif olmadıkça boluslardan kaçınılmalıdır. Klinisyenler ayrıca inhalasyon hasarı, böbrek yetmezliği, diüretikler ve alkol gibi resüsitasyon hacmini ve idrar çıkışını etkileyen etkenleri de tanımalıdır.

Çepeçevre (sirkümferansiyel) ekstremite yanığı olan hastalarda periferik dolaşımı korumak için klinisyen; tüm takıları veya sıkıştırıcı giysi malzemelerini çıkarmalı, ekstremiteleri yükseltmeli ve etkilenen ekstremitelerin nörovasküler durumunu sık değerlendirmelidir. Kompartman sendromu; esnek olmayan bir vücut boşluğundaki basıncın, o boşluktaki yapıların perfüzyonunu engelleyecek noktaya kadar artmasıyla oluşur. Yanıklarda bu durum; derin yanıklarda azalmış cilt esnekliği ile yumuşak dokuda artmış ödemin birleşiminden kaynaklanır. Klinisyenler kompartman sendromunun belirti ve bulgularını bilmelidir:

•   Beklenenden fazla ve uyaran ya da yaralanmayla orantısız ağrı

•   Etkilenen kasın pasif gerilmesiyle ağrı

•   Etkilenen kompartmanda gergin şişlik

•   Etkilenen kompartmanın distalinde parestezi veya değişmiş duyu

•   Nabızların kaybı (geç bulgu)

Nabız bir kez kaybolduğunda kası kurtarmak için çok geç olabilir; bu nedenle harekete geçmek için nabız kaybını beklemeyin. Eskarı olan bir ekstremitede kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa, yanmış cildi serbestleştirmek için eskarotomi endikedir (Şekil 9-4). Bu işlem bir yanık merkezine danışılarak yapılmalıdır.

Kompartman sendromları çepeçevre göğüs ve karın yanıklarında da oluşabilir ve artmış tepe inspiratuvar basınç ile karın içi basınç ölçümleriyle tanılanabilir. Ön aksiller hatlar boyunca ve toraks ile karın bileşkesinde çapraz insizyonla yapılan göğüs ve karın eskarotomileri genellikle sorunu giderir. Yüksek voltajlı elektrik yaralanması olan hastalarda kompartman sendromu kas fasyası kompartmanı içinde gelişebilir; bu durumlarda kas kompartmanı fasyotomisi gereklidir.

Ağır yanıklı hastalar ağrıdan çok hipoksemi veya hipovolemi nedeniyle huzursuz ve anksiyeteli olabilir. Bu nedenle önce hipoksemiyi ve yetersiz sıvı resüsitasyonunu yönetin. Opioid analjezikler ve sedatifler küçük, tekrarlanan dozlarda, tercihen IV yolla uygulanmalıdır. Sık yeniden değerlendirin ve anksiyetenin hastanın ağrı deneyimine katkıda bulunabileceğini unutmayın. Yalnızca yaranın örtülmesinin bile ağrıyı azaltacağını hatırlayın.

Geniş yanıklarda, özellikle hastalar entübe ve sedatize iken; kesin bakım sağlayabilecek bir tesise nakil planlanırken yanıkları temiz, kuru örtülerle örtmek yeterlidir. Daha küçük yanıklarda (<%20), TVYA değerlendirmesini engelleyen belirgin kontaminasyon veya isi nemli bir bezle silmek gerekebilir. Kısmi kat yanıklar, yanık yüzey üzerinden hava akımı geçtiğinde ağrılıdır ve sıklıkla sızıntılı ve ıslaktır; bu da örtülere ve pansumanlara yapışır.

Bülleri patlatmak veya antiseptik ajan uygulamak gerekli değildir; bu bakım sevk merkezinde sağlanacaktır. Daha küçük, daha yüzeyel açık yanık yaralarında (yani büllü, ölü cilt çoktan kalkmışsa), yapışmayan pansuman (hatta plastik streç film) uygulamak açık yarayı nakil sırasında temiz ve korunmuş tutar. Taze yanık, kontaminasyondan korunması gereken temiz bir alandır. Yanık yarası için profilaktik sistemik antibiyotik uygulamayın. Tetanoz durumu belirlenmeli ve endikasyona göre tedavi edilmelidir.

Kimyasal yaralanma; asitlere, alkalilere ve petrol ürünlerine maruziyetten kaynaklanabilir. Kimyasal yanıklar temas süresinden, kimyasalın konsantrasyonundan ve ajanın miktarından etkilenir. Klinisyen yalnızca temas süresini değiştirebilir; kimyasalın hızla uzaklaştırılması esastır. Ciltte kuru toz varsa, suyla yıkamadan önce fırçalayarak uzaklaştırın. Aksi halde kimyasalı duş veya hortum kullanarak bol ılık suyla en az 20–30 dakika derhal yıkayın (Şekil 9-5). Alkali yanıkları daha uzun irrigasyon gerektirir. İrrigasyonun etkinliğini belirlemek için etkilenen cildin pH’ını pH kâğıdıyla kontrol edin. Nötralize edici ajanların su lavajına üstünlüğü yoktur; çünkü nötralize edici ajanla reaksiyonun kendisi ısı üretip daha fazla doku hasarına neden olabilir.

Göz irrigasyonu için palpebral sulkusa küçük çaplı bir kanül sabitlenebilir. Hidroflorik asit yanıklarında topikal kalsiyum derhal uygulanmalıdır. İlk dekontaminasyon başlatıldıktan sonra klinisyenler maruziyetin tipini daha ayrıntılı araştırmalıdır. Herhangi bir kimyasal maruziyette kimyasalın niteliğini saptamak ve mümkünse ilgili malzeme güvenlik bilgi formunun (MSDS) bir kopyasını edinmek önemlidir. MSDS’teki ilk yardım prosedürlerini izleyin ve gerektiğinde sistemik toksisite tehditlerini ele almak için bir zehir danışma merkeziyle iletişime geçin.

Elektrik yaralanması, vücuttan geçen elektrik akımından kaynaklanır. Bu yaralanmalar yüksek voltaj (≥1.000 V) ve düşük voltaj (<1.000 V) olarak ayrılır. Vücut elektrik enerjisinin tesadüfi bir iletkeni olarak işlev görebilir ve doku direncinden oluşan ısı ek termal yaralanmaya yol açar. Yüzeyel ve derin dokular arasındaki farklı ısı üretimi, görece normal görünen üstteki cildin derin kas nekroziyle bir arada bulunmasına olanak tanır (Şekil 9-6). Ağır elektrik yaralanmaları genellikle etkilenen ekstremitede akut kontraktürle sonuçlanır. Küçük bir elektrik temas yarasıyla birlikte sıkılmış bir el, klinisyeni derin yumuşak doku yaralanmasının olası olduğu ve fasyotominin gerekli olduğu konusunda uyarmalıdır.

Fizik değerlendirmenin yardımcısı olarak tüm hastalara EKG çekilmelidir. Bilinç kaybı olmayan, minimal yara yükü ve normal EKG’si olan hastalar düşük voltajlı yaralanma sonrası güvenle taburcu edilebilir. Uzamış monitörizasyon; ağır yanığı (derin ve/veya yaygın), bilinç kaybı, yüksek voltaja (≥1.000 V) maruziyet veya ilk EKG’de kardiyak ritim anormalliği olan hastalara ayrılmıştır. Akut böbrek hasarı/yetmezliği bulguları gelişen elektrik yaralanmalı her hastaya 12 derivasyonlu EKG ve sürekli monitörizasyon uygulanmalıdır.

Elektrik yaralanmaları sıklıkla düşmelerle ilişkilidir ve çoğunlukla işyerinde oluşur. Kasların zorlu kasılması iskelet ve kas hasarına neden olabilir. Yüksek voltajlı yaralanması olan hastalar; omurga ve omurilik yaralanmaları dahil mekanik travma açısından değerlendirilmelidir. Klinisyenler ayrıca elektrik yanıklarında dışarıdan çok az yaralanma bulgusuyla kas hasarı olabileceğini unutmamalıdır. Elektrik yanıklarının fasyotomi gerektirebileceğini bilerek hastayı kompartman sendromu açısından seri olarak değerlendirin.

Elektriğin kastan geçmesine bağlı rabdomiyoliz miyoglobin salınımıyla sonuçlanır; bu da akut böbrek hasarı/yetmezliğine neden olabilir. Hastanın idrarı koyu kırmızıysa idrarda hemokromojen bulunduğunu varsayın; mümkünse doğrulamak için miyoglobin bakın. Elektrik yanık yaralanmasında resüsitasyon şu hesaplamayla başlamalıdır: 4 mL/kg/%TVYA; çünkü görünür yüzey yaralanması derin yaralanmaların yaygınlığını sıklıkla ciddi biçimde olduğundan az gösterir. Termal travmada olduğu gibi bu değer, ikincil bakı için saatlik sıvı hızını elde etmek üzere 16’ya bölünmelidir. Kırmızı pigmentli idrar varsa idrar çıkışı hedefleri erişkinlerde 100 mL/sa, çocuklarda 2 mL/kg/sa’tır. İdrar kırmızı pigmentasyondan temizlendiğinde sıvılar standart idrar çıkışı hedeflerine göre azaltılabilir.

Klinisyenlerin, hem çocuklarda hem kırılgan erişkinlerde kasıtlı yanık yaralanması olabileceğini bilmesi önemlidir. Net kenarları olan temas paternleri şüphe uyandırmalıdır; sıcak bir cismin (ör. ütü) hastaya bastırıldığını yansıtabilir. Bir çocuğun ayak tabanlarındaki haşlanma yanıkları, çocuğun sıcak suya konulduğunu (üzerine sıcak su dökülmesinden farklı olarak) düşündürebilir. Kalçaların korunmuş olması bir diğer klasik işarettir; zorla daldırma sırasında küvet ya da leğen yüzeyiyle temas bu alanları koruyabilir. Yaşlı veya bakıma bağımlı erişkinlerde banyo yanıkları da istismar ya da ihmal açısından kaygı vericidir. Yeni bir travmatik yaralanma (ör. kırık) bağlamında eski yanık yaralanmaları veya farklı yaşlardaki yanık yaraları da istismar şüphesi uyandırmalıdır. Her şeyden önce, yaralanmanın mekanizması ve paterni yaralanma öyküsüyle uyumlu olmalıdır.

Konsültasyon ve nakil kılavuzları, yerel yanık hazırlığını ve mevcut bölgesel yetkinlikleri göz önünde bulundurmalıdır. Örneğin Amerikan Yanık Derneği (ABA), ABD ve Kanada’da bölgesel yanık merkezlerine hasta konsültasyonu ve nakli için Tablo 9-2’deki kılavuzları benimsemiştir.

Herhangi bir hastanın nakli sevk merkezi personeliyle koordine edilmelidir. Test sonuçları, vital bulgular, uygulanan sıvılar ve idrar çıkışına ilişkin tüm önemli bilgiler belgelenmeli ve hastayla birlikte gönderilmelidir. Yanık yarası boyutunun belgelenmesi nakil belgelerine dahil edilmelidir. Havayolu durumu nakilden önce yeniden değerlendirilmeli ve doğrulanmalıdır; hasta entübe edilmeden nakledilecekse, nakil sırasında havayolunun yönetilebileceğinden emin olmak için nakil personeli ve kabul eden tesisle görüşülmelidir.

İki tip soğuk yaralanması vardır: donma (frostbite) ve donma dışı (nonfreezing) yaralanma. Soğuk yaralanmasının ciddiyeti; sıcaklığa, maruziyet süresine, çevresel koşullara, koruyucu giysi miktarına ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır. Daha düşük sıcaklıklar, hareketsizlik, uzamış maruziyet, nem, periferik damar hastalığının varlığı ve açık yaralar soğuk yaralanmasının ciddiyetini artırır.

Donma, dokular donduğunda oluşur; buz kristali oluşumu hücre zarı hasarına, mikrovasküler tıkanmaya ve ardından doku anoksisine neden olur (Şekil 9-7). Doku hasarı yeniden ısıtma sonrası reperfüzyon yaralanmasından da kaynaklanabilir. Donma şöyle sınıflandırılır:

•   Birinci derece donma: Cilt nekrozu olmadan hiperemi ve ödem vardır

•   İkinci derece donma: Hiperemi ve ödeme, kısmi kat cilt nekroziyle birlikte büyük, berrak vezikül oluşumu eşlik eder

•   Üçüncü derece donma: Tam kat ve cilt altı doku nekrozu oluşur; genellikle hemorajik vezikül oluşumuyla birliktedir

•   Dördüncü derece donma: Kas ve kemik dahil, nekroza ilerleyen tam kat cilt nekrozu oluşur

Tipik olarak etkilenen vücut bölümü başlangıçta soğuk, sert, beyaz ve histir. Başlangıç tedavi rejimi tüm donma derecelerine uygulanır ve sınıflandırma çoğu zaman prognostik olarak doğru değildir. Üçüncü derece donması olan hastalarda yeniden ısıtmayla ekstremitede ağır şişlik gelişebilir; klinisyenler reperfüzyon yaralanması olasılığını öngörmelidir. Ekstremitenin yükseltilmesi ve etkilenen alanın sıkıştırıcı sargılardan uzak tutulmasıyla daha fazla doku yaralanmasının önlenmesine yardımcı olunabilir. Kas kompartmanları sık izlenmelidir. Klinisyenler ayrıca canlı ve ölü doku arasındaki sınırlanmanın (demarkasyon) gelişmesinin günler ile haftalar alabileceğini unutmamalıdır. Bölgenin enfeksiyon açısından izlenmesi de kritiktir.

Donma dışı yaralanma; mikrovasküler endotel hasarı, staz ve damar tıkanmasına bağlıdır. "Siper ayağı" (trench foot) veya "soğuk daldırma ayağı" (ya da eli); tipik olarak askerlerde, denizcilerde, balıkçılarda ve evsizlerde görülen, ellerin veya ayakların donma dışı yaralanmasını tanımlar. Cilt yaralanması; ıslak koşullara ve donma noktasının hemen üzerindeki sıcaklıklara (1,6–10 °C) tekrarlayan ve uzamış maruziyetten kaynaklanır. Tüm ayak siyah görünse de derin doku yıkımı bulunmayabilir. Dönüşümlü arteriyel vazospazm ve vazodilatasyon oluşur; etkilenen doku önce soğuk ve his, ardından 24–48 saatte hiperemiye ilerler. Hiperemiyle birlikte yoğun, ağrılı yanma ve disestezi ile ödem, bül, kızarıklık, ekimoz ve ülserasyonlar gelir. Lokal enfeksiyon, selülit, lenfanjit ve gangren komplikasyonları oluşabilir. Takip bakımında hastalara, ayak hijyenine gereken özenin bu komplikasyonların çoğunu önleyebileceği bildirilmelidir.

Doku donma süresini azaltmak için tedavi derhal başlamalıdır. Yeniden donma riski varsa yeniden ısıtmaya kalkışmayın. Sıkıştırıcı, nemli giysileri sıcak battaniyelerle değiştirin. Yaralı bölümü, pembe renk ve perfüzyon dönene kadar (genellikle 20–30 dakika içinde) sabit 40 °C’de sirküle eden suya daldırın. Bu tedavi en iyi, girdaplı havuz gibi büyük bir tankta yatan hasta ortamında ya da yaralı ekstremiteyi ılık akan su bulunan bir kovaya koyarak gerçekleştirilir. Ekstremite genellikle duyarsız olduğundan aşırı kuru ısı yanık yaralanmasına neden olabilir. Bölgeyi ovmayın veya masaj yapmayın. Yeniden ısıtma son derece ağrılı olabilir; yeterli analjezi esastır. Geniş alanların reperfüzyonu; asidoz, hiperkalemi ve lokal şişlikle birlikte reperfüzyon sendromuna yol açabilir. Bu nedenle yeniden ısıtma sırasında hastanın kardiyak durumunu ve periferik perfüzyonunu izlemek önemlidir.

Sevk eden hastaneler ve klinisyenler; akut donmada trombolitik tedavi kullanımı için bölgesel sevk birimiyle görüşmelidir. Trombolitikler, yaralanmadan sonraki 24 saat içinde başvuran hastalarda düşünülebilir. Trombolitik tedavi, ad hoc bir strateji olmaktan çok bir bakım protokolünün parçası olarak geliştirildiğinde en etkilidir. Doku siyanozu olan hastalarda distal perfüzyonu değerlendirmek için BT anjiyografi kullanılabilir.

Sistemik ampirik antibiyotikler endike değildir ve saptanmış enfeksiyonlara ayrılmıştır. Yaraları temiz tutun ve enfekte olmayan bülleri, altındaki epitelizasyonu koruyan steril biyolojik pansuman sağlaması için 7–10 güne kadar sağlam bırakın. Tütün, nikotin ve diğer vazokonstriktif ajanlar kesilmelidir.

Tüm soğuk yaralanmalarında; yaralanma derinliği ve doku hasarının fizik muayeneyle tahmini, canlı ve ölü doku arasındaki demarkasyon belirginleşene kadar genellikle doğru değildir. Bu sıklıkla haftalar veya aylar süren gözlem gerektirir. Bu yaraları bakteriyel kolonizasyonu önlemeye yardımcı olmak için düzenli olarak lokal topikal antiseptikle pansuman yapın ve demarkasyon geliştikten sonra debride edin. Üç fazlı kemik sintigrafisinin, fiziksel demarkasyonu beklemeye kıyasla yaralanma düzeyini daha erken belirlemeye yardımcı olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Enfeksiyon gelişmedikçe erken cerrahi debridman veya amputasyon nadiren gereklidir.

Tüm yaralı hastalar hipotermiye yatkındır ve hipoterminin her derecesi zararlı olabilir. Hipotermi yaygın olarak kor sıcaklığın 35 °C altında olması, ağır hipotermi ise kor sıcaklığın 32 °C altında olması şeklinde tanımlanır. Kazara hipotermi; özofagus, mesane veya rektum sıcaklığıyla belirlenir. İsviçre evreleme sistemi hipoterminin ciddiyetini klinik olarak belirlemenin bir yolunu sunar (Tablo 9-3).

Birincil bakıda değerlendirilmesi gereken iki tip hipertermik yaralanma vardır: efor sıcak çarpması ve klasik sıcak çarpması. Efor sıcak çarpması tipik olarak sıcak ortamda yoğun egzersiz yapan genç bireylerde görülür; yoğun kas-iskelet aktivitesinden oluşan ısı iyi dağıtılamaz ve vücut sıcaklığında yükselmeye yol açar. Buna karşılık klasik sıcak çarpması, sıcak hava dalgaları gibi uzamış pasif ısı maruziyetinden kaynaklanır ve yaşlı erişkinler ile önceden eşlik eden hastalıkları olan bireylerde daha yaygındır. Sıcak çarpması tanısı bir triyada dayanır: hipertermi (40–43,6 °C), değişmiş santral sinir sistemi işlevi ve aşırı sıcak ya da efora maruziyet. Sıcak çarpmasında görülen santral sinir sistemi değişikliği sıklıkla hızla ortaya çıkar, fokal değildir ve konfüzyon, letarji veya deliryum içerebilir.

Soğutma hastane öncesi ortamda derhal başlamalı, nakil boyunca ve hastane ortamına dek sürdürülmelidir (Tablo 9-4). Soğuk suya daldırma birinci basamak girişimdir; hasta 38,9 °C’ye kadar soğutulmalıdır. Organ işlev bozukluğunun bakımı destekleyicidir.

Termal yaralanmalar birincil ve ikincil bakı çerçevesi izlenerek değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Majör yanıklarda; havayolunun hızla ele alınması ve sıvı resüsitasyonunun başlatılması, hastanın kötüleşmesini önlemek için önemli girişimlerdir. Yanıkta sıvı yerine koyma hızları hastane öncesi nakil sırasında yaşa dayalı ölçütleri izler; bu hızlar daha sonra yaralanma TVYA’sı tahmin edildikten sonra hastanın ağırlığına ve yaralanmanın yaygınlığına göre ayarlanır. İlk stabilizasyonun ardından özelleşmiş yanık bakım tesislerine konsültasyon ve nakil kararları yerleşik kılavuzları izlemelidir.

•   Yanma sürecini durdurun.

•   Yanık inflamasyonu/ödemi ilerleyicidir; havayolunun veya kompartmanların sık yeniden değerlendirilmesi gerekir.

•   Birincil bakıda sıvı resüsitasyonu yaşa dayalı sabit hızlarda başlatılır.

•   İkincil bakıda ayarlanmış sıvı hızları yanık boyutu ve hasta ağırlığına göre hesaplanır.

•   Sıvıları 1. saatten başlayarak hastanın yanıtına göre saatlik ayarlayın.

•   Elektrik yanıkları gizli (derin doku) yaralanmalarla ilişkili olabilir.

•   Donma evrelemesi yanık derinliğine benzer; başlangıç tedavisi etkilenen alanın yeniden ısıtılmasıdır.

•   Amerikan Yanık Derneği; tipik olarak konsültasyon ve bölgesel merkeze nakil gerektiren yanıklar için kılavuzlar yayımlamıştır (Tablo 9-2).

•   Hipotermi ve hiperterminin erken yönetimi ve tedavisi İlk Değerlendirmenin esaslı bir parçasıdır.

Çeviri notları: Bu belge çalışma amaçlı serbest çeviridir; klinik kullanım için orijinal İngilizce metin (ATLS 11. Baskı, sf. 135–146) esas alınmalıdır. 27 maddelik kaynakça orijinal dilde bırakılmıştır. Şekiller (9-1 – 9-7: klinik fotoğraflar, dokuzlar kuralı şeması, yanık derinliği kesitleri) metin içinde atıflarıyla belirtilmiştir; görseller için orijinal kitaba bakınız. TVYA = toplam vücut yüzey alanı (TBSA); RL = Ringer laktat; COHb = karboksihemoglobin.