Hedefler

Bu bölümü okuduktan ve ATLS® Kurs Kılavuzu’nun bilgi bileşenlerini edindikten sonra, öğrenen aşağıdakileri yapabilecektir:

1. Göğüs/toraksın anatomik işaret noktalarını tanımlamak
2. Yaralanma sonrası solunum sıkıntısına yol açan yaygın durumların nedenlerini ve ortaya çıkan belirti/bulgularını açıklamak
3. Yaralanma sonrası solunum sıkıntısına neden olan çeşitli durumları tanılamak için kullanılan yöntemleri tanımlamak
4. Yaralanma sonrası solunum sıkıntısı olan hastaları geçici olarak stabilize etmek veya stabilizasyon sağlamak için başlangıç girişimlerini tartışmak
5. Gebe, morbid obez ve pediatrik hastalarda solunum sıkıntısına yol açan travmatik durumların tanı ve yönetimini tartışmak

BÖLÜM AÇIKLAMASI

Toraks travması çok yaygındır ve hem göğüs duvarı hem de intratorasik organ yaralanmalarını içerir. Künt, penetran, ezilme veya patlama mekanizmaları olası etiyolojilerdir. Göğse yönelik travma, gaz değişimi ve oksijenasyon süreçlerini bozarak solunumu kritik derecede etkileyebilir. Tanınmada veya uygun tedavide gecikme morbidite ya da ölümle sonuçlanabilir.

GİRİŞ

Göğüs duvarı ve torasik kavite içinde yer alan yapıların yaralanması, travmanın en sık görülen sonuçlarından biridir. Yaralanmalar, göğüs duvarının kemik yapısını, göğüs içinde bulunan visserayı (kalp, akciğerler, diyafram ve özofagus) ve mediastendeki büyük damarları içerebilir. Torasik yaralanma; ventilasyonun bozulmasına bağlı respiratuvar asidoz, oksijen değişiminin bozulmasına bağlı metabolik asidoz, kalpte yapısal veya elektriksel hasara bağlı kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da masif hemorajiye yol açabilir. Ayrıca özofagus ve diyafram yaralanmaları gibi sonuçları günler ila yıllar içinde ortaya çıkabilecek daha sinsi yaralanmalar da olabilir.

Klinisyen, göğsün anatomisini, kardiyorespiratuvar sistemin temel fizyolojisini ve travma sonrası farklı yaralanma tiplerinin nasıl değerlendirileceğini anlamalıdır. Bunun yanı sıra klinisyen, bazı yaralanmaları geçici olarak stabilize etmek ve hatta belki de kesin tedavi sağlamak için kullanılabilecek tüp torakostomi gibi acil girişimleri uygulama konusunda rahat olmalıdır. Ağır kostal kırıklar önemli mortalite ve morbiditeye neden olduğundan, klinisyen ağrı kontrolü için multimodal stratejilerin farkında olmalı ve ciddi göğüs duvarı yaralanmasının klinik önemini bilmelidir.

GİRİŞİMLER VE TEDAVİLER

En azından primer değerlendirme sırasında, hasta durumunun daha ayrıntılı değerlendirilmesi ve solunum yetmezliği riskinin belirlenmesine kadar ek oksijen verilmesi önerilir.

Bu bölüm, göğsü tanımlayan anatomik sınırları gözden geçirecektir. Ardından, göğüs travmasına bağlı gelişen yaygın yaralanmaların altında yatan patofizyolojiyi, bunların nasıl değerlendirileceğini ve tedavinin nasıl başlatılacağını inceleyecektir. Kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda kullanılabilecek alternatif tanısal stratejiler de gözden geçirilecektir. Bölüm, gebeler, morbid obez hastalar ve pediatrik hastaların özel gereksinimlerini karşılamak için gerekli girişimlerin nasıl uyarlanacağı ele alınarak sonlandırılacaktır.

Yüzeyel anatomik işaret noktalarına göre göğüs, anterior olarak sternal çentikten kostal kenara ve posterior olarak boyun tabanından kostal kenara kadar uzanan alan olarak tanımlanır. Ancak diyafram, inspirasyon/ekspirasyon derinliğine bağlı olarak geniş ölçüde yer değiştirebilir. Bu nedenle abdomen, derin ekspirasyon sırasında meme başı hattına/inframammary fold (IMF) seviyesine ve skapula ucuna kadar yükselebilir.  Şekil 5-1, dış anatomik işaret noktaları ile iç anatomi arasındaki ilişkileri göstermektedir.  Şekil 5-2 diyafram hareketini göstermektedir.

Yaş ve cinsiyete göre konumu değişmekle birlikte, meme başı hattı midklaviküler hattı dördüncü interkostal aralık seviyesinde keser. IMF genellikle beşinci ile altıncı kaburga boyunca yer alır ve meme dokusu bulunan hastalarda meme başı hattına göre daha güvenilir bir işaret noktasıdır. IMF önemli bir işaret noktasıdır, çünkü plevral boşluğun iğne veya tüp torakostomi ile peritoneal kaviteye girme riskinin daha düşük olduğu dördüncü ile beşinci interkostal aralıkları işaret eder.

Toraksın kemik yapısı yedi gerçek kaburgadan (sternuma doğrudan kıkırdak bağlantısı olan kaburgalar), yedinci kaburganın kıkırdağına bağlanan üç yalancı kaburgadan ve iki serbest kaburgadan (11. ve 12. kaburgalar) oluşur. Sternum manubrium, korpus ve ksifoidden oluşur ve kaburgalara kostosternal kıkırdak ve kostal kenar aracılığıyla bağlanır.

Diyafram, abdomen ile göğsü ayırır. Kas yapısındaki diyafram anterior ve lateral olarak sternum ve kaburgalardan, posterior olarak ise L1–L3 vertebra cisimlerinden köken alır. Diyafram kubbesinin merkezi kısmı tendinöz bir aponevrozdan oluşur. Orta hatta yakın bu tendon perikard ile bağlantılıdır; bu anatomik ilişki, diyafram yaralanmalarının perikardiyal keseye uzanmasına neden olabilir.

Göğüs duvarının yapısına ve fonksiyonuna birçok kas katkıda bulunur. İnferiorda diyafram göğsün alt sınırını oluşturur. Anteriorda pektoralis majör ve minör, serratus anterior, interkostal kaslar ve eksternal oblik kasların üst kısımları bulunur. Posterior olarak göğüs, latissimus dorsi, trapeziusun çıkan, transvers ve inen bölümleri, romboid majör ve minör, serratus posterior ve erector spinae kasları tarafından korunur.

Göğüs, iki plevral kaviteye (sağ ve sol) ve bir mediastinal kaviteye ayrılır. Plevral boşluk, göğüs duvarı ile her bir akciğer arasındaki alandır. Dışarıdan bakıldığında mediasten, anterior olarak meme başı hatlarının medialinde, posterior olarak skapula uçlarının medialinde yer alan ve superior sınırı sternal çentik, inferior sınırı ise kostal kenarlar olan bir “kutu” olarak düşünülebilir.  Şekil 5-3 kardiyak “kutu”yu göstermektedir. Kardiyak “kutu”ya yönelik penetran yaralanmalar, klinisyeni büyük damarlar, pulmoner hilus yapıları ve kalpte olası hasar açısından uyarır.

Göğüs duvarının fonksiyonu iki yönlüdür. Torasik kavitenin hacimsel değişimini sağlayarak akciğerlerin genişleme ve daralmasını mümkün kılar ve altta yatan visseral yapıları korur. Solunumun primer kasları diyafram ve interkostal kaslardır. İnspirasyon sırasında diyafram inferiora doğru abdomen içine kontrakte olur. Aynı zamanda interkostal kaslar kasılır, sternumun superior ve anterior yönde hareket etmesini sağlar ve kaburgaların lateral ve superior yönde hareketine neden olur. Ekspirasyon sırasında göğüs duvarı yapıları bunun ters yönünde hareket eder. Ortaya çıkan hacim değişiklikleri, akciğer ile atmosfer arasında bir basınç farkı oluşturur ve bu da gazın akciğerlere giriş ve çıkışını sağlar. Yaralanmamış bir hastada istirahat halindeki normal solunum sayısı dakikada 8–12’dir. CO₂ değişimi çoğunlukla yeterli tidal volüme (dakika ventilasyonu) ve alveollere olan kan akımına bağlıyken, oksijen değişimi fonksiyonel alveoler üniteler ve FiO₂’ye bağlıdır. Ventilasyon ve CO₂ değişiminin bozulması mental durumda değişiklik ve hipotansiyon (geç bir bulgu) ile kendini gösterebilir. Hipoksemi ise mental durumda bozulma ve siyanoz ile ortaya çıkabilir.

Göğüs yaralanmaları meydana geldiğinde normal fizyolojik mekanizmalar bozulabilir. Pulmoner kontüzyon/alveoler hemoraji veya intratorasik basınç ilişkilerindeki değişiklikler (hemotoraks/pnömotoraks gibi durumlarda olduğu gibi) gaz değişimini bozarak hipoksemi ve hiperkapniye yol açabilir. Tansiyon hemotoraks/pnömotoraks intratorasik basıncı artırarak kalbe venöz dönüşü engelleyebilir ve sonuçta hipotansiyona neden olur. Çoklu kaburga kırıkları ağrıya veya paradoksal göğüs duvarı hareketine yol açarak akciğer genişlemesini bozabilir. Şiddetli torasik travmanın yaygın sonuçları hipoksemi, hiperkapni ve asidoz ile birlikte hipotansiyondur.

Göğüs yaralanmaları meydana geldiğinde normal fizyolojik mekanizmalar bozulabilir. Pulmoner kontüzyon/alveoler hemoraji veya intratorasik basınç ilişkilerindeki değişiklikler (hemotoraks/pnömotoraks durumlarında olduğu gibi) gaz değişimini bozarak hipoksemi ve hiperkapniye yol açabilir. Tansiyon hemotoraks/pnömotoraks intratorasik basıncın artmasına neden olur; bu durum kalbe venöz dönüşü engelleyerek hipotansiyona yol açabilir. Çoklu kaburga kırıkları ağrıya veya paradoksal göğüs duvarı hareketine neden olarak akciğerlerin genişlemesini bozabilir. Şiddetli torasik travmanın yaygın sonuçları hipoksemi, hiperkapni ve asidoz ile birlikte hipotansiyondur.

YAYGIN YARALANMALAR İÇİN DEĞERLENDİRME
Göğsün etkin değerlendirilmesi “bak, dinle, hisset” (inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon) yaklaşımını izler. Boyun venleri, trakea pozisyonu ve morarma ya da laserasyon gibi yüzeyel yaralanma bulgularını değerlendirebilmek için göğüs ve boyun tamamen açığa çıkarılır. Servikal koller mevcutsa, boynu görebilmek için ön kısmının geçici olarak çıkarılması gerekir. Bu değerlendirme sırasında manuel spinal hareket kısıtlaması sürdürülür (tekniğin gösterimi için Bölüm 4, Havayolu Değerlendirme ve Yönetimi Şekil 4-12’ye bakınız).

Göğüs duvarı simetrik hareket açısından gözlemlenir. İnterkostal ve supraklaviküler kas retraksiyonları, nazal kanatların açılması veya hastanın kısa cümlelerle konuşması solunum sıkıntısını gösterebilir. Anterior olarak ikinci–üçüncü kaburga aralıklarında ve lateral olarak beşinci–altıncı kaburga aralıklarında solunum seslerinin varlığı ve kalitesi açısından oskültasyon yapılır. Azalmış solunum sesleri hemotoraks/pnömotoraksı, büyük pulmoner kontüzyonu veya abdominal içeriklerin herniasyonu ile birlikte diyafram yaralanmasını düşündürebilir. Endotrakeal entübasyon yapılmışsa, azalmış solunum sesleri ana bronşa kaçmış entübasyonu gösterebilir; bu durum özellikle trakeası daha kısa olan çocuklarda risklidir. Palpasyon hassasiyeti (kaburga kırığını düşündürür) veya krepitasyonu (pnömotoraksı düşündürür) ortaya çıkarabilir. Göğüs duvarı lateral ve posterior toraksı da içerir; bu nedenle bu bölgeler de anterior yaklaşım sırasında veya log-roll manevrası sonrasında değerlendirilir.

Göğüs yaralanmasının önemli ancak sıklıkla sinsi bulguları arasında solunum sayısında artış ve solunum paternindeki değişiklikler yer alır; bunlar genellikle giderek yüzeyselleşen solunumlarla kendini gösterir. Siyanoz hipokseminin geç bir bulgusu olabilir; ancak tırnak yatakları ve dudaklar incelenerek daha erken fark edilebilir. Hem hipoksemi hem de hiperkapni mental durumda değişiklik ile ortaya çıkabilir. Ajite, konfüze veya bilinç düzeyi azalmış travma hastalarında, aksi kanıtlanana kadar pulmoner gaz değişiminin bozulduğu varsayılmalıdır.  Tablo 5-1 çeşitli durumların fizik muayene bulgularını listelemektedir.

OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN İZLENMESİ
Arteriyel SpO₂’nin sürekli pulse oksimetri ile izlenmesi faydalıdır. Ancak düşük SpO₂ değeri, oksimetre yerleşim yerinde kötü perfüzyona bağlı olabileceği gibi primer bir pulmoner sürece de bağlı olabilir. Mevcutsa, kolorimetri, kapnometri veya kapnografi ile ölçülen ETCO₂ ventilasyon hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Bununla birlikte ETCO₂ değerleri pulmoner perfüzyondan da etkilenir (bkz. Bölüm 4, Havayolu Değerlendirme ve Yönetimi). Arteriyel kan gazı (AKG) analizi, hipoksemi ve hiperkapninin doğru tanılanması ve kantifiye edilmesi için daha hassas bir yöntemdir. Ayrıca AKG, asit-baz dengesi hakkında da bilgi sağlar.

GÖRÜNTÜLEME
GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ
Anterior-posterior (AP) akciğer grafisi (CXR), en sık kullanılan ve kolay erişilebilen görüntüleme yöntemlerinden biridir. Görüntüler resüsitasyon alanında portatif cihaz ile elde edilebilir. CXR; akciğer ekspansiyonu, sıvı varlığı, mediasten genişlemesi, subkutan ve mediastinal hava, orta hat trakeal kayma, aortik anatomik detay kaybı ve sol hemitoraksta mide gazı varlığı açısından değerlendirilir.

Çoklu kaburga kırıkları ile geniş, kalın ve iyi korunmuş olan birinci veya ikinci kaburga kırıkları, göğse ve altta yatan organlara önemli bir kuvvet uygulandığını düşündürür. Kan yerçekimine bağlı olarak alt bölgelerde birikirken, hava anteriora yükselir. Bu nedenle supin çekilen bir akciğer grafisinde hemotoraks hafif akciğer opasitesi şeklinde görülebilir. Pnömotoraks ise hiperlüsensi olarak izlenebilir ya da hiç görünmeyebilir. Pnömomediastinum, hava yolu veya sindirim sistemi (örneğin özofagus; bkz. Bölüm 21, Torasik, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma) yaralanmasının bir bulgusudur.  Şekil 5-9 ve  Şekil 5-10 radyolojik görüntülemede çeşitli göğüs yaralanmalarını göstermektedir.

ULTRASONOGRAFİ
FAST ve eFAST, pnömotoraks, hemotoraks ve hemoperikardiyumun hızlı saptanması için yararlıdır. Doğru tanı, klinisyenin beceri ve deneyimine bağlıdır. Bu incelemeler resüsitasyon alanında yapılabilir ve radyasyon içermedikleri için tekrarlanabilir.

BT (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ)
BT, düz grafi veya ultrasona kıyasla daha duyarlı bir görüntüleme yöntemidir ve çok daha ayrıntılı anatomik bilgi sağlar. Ancak birçok merkezde hastanın resüsitasyon alanı dışına taşınması gerekir. Radyasyon maruziyeti, zaman alması ve maliyet bu yöntemin dezavantajlarıdır.

Hastalar her girişimden sonra “bak, dinle, hisset” şeklindeki başlangıç değerlendirme yaklaşımı ile yeniden değerlendirilir. Tüp torakostomi gibi tedaviye yardımcı girişimler, uygun çalıştıklarından emin olmak için kontrol edilir. Uygun gaz değişimini izlemek amacıyla sürekli pulse oksimetri ve (mevcutsa) kapnografi uygulanır. Kaburga kırığı olan hastalarda ağrı kontrolü, öksürme ve derin nefes alabilme yetisi sık aralıklarla değerlendirilir; çünkü yetersiz tedavi pnömoni ve solunum yetmezliğine yol açabilir.

Orta ve ağır torasik yaralanması olan hastalar travma merkezine transferden fayda görür. Bu, cerrahi girişim planlanmayan ancak travma merkezinin olanaklarından yarar sağlayacak hastaları da içerir. Örneğin, çoklu kaburga kırıkları veya flail chest (radyolojik veya klinik) olan hastalar, travma merkezinin sunduğu bölgesel analjezi, fizyoterapi ve olası cerrahi stabilizasyon hizmetlerinden fayda görür. Ancak torasik travma sonrası en sık uygulanan invaziv girişim tüp torakostomidir. Bu, özellikle hava yolu ile veya acil göğüs dekompresyonu yapma yetkisi ya da ekipmanı olmayan bir medikal ekip ile taşınacak semptomatik hastalarda, transfer öncesinde tamamlanması gereken potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir işlemdir. Taşıma sırasında göğüs tüpleri –20 cm H₂O negatif basınç altında tutulur.

Geç dönem gebelerde özel bazı hususlar vardır.
Gravid uterus diyaframın tam hareketini engeller ve bu da akciğer hacimlerinin küçük olmasına neden olur.
İğne, parmak veya tüp torakostomi uygulanırken diyaframın yukarıda olduğu dikkate alınmalıdır.
Göğüs giriş yerinin 1–2 kot aralığı kadar daha kraniale kaydırılması faydalı olabilir.
İkinci interkostal aralık, midklavikular hat üzerinde, iğne torakostomi için tercih edilen bir yer olabilir.

Çocuklarda gövde daha küçüktür. Klinisyen iğne, parmak veya tüp torakostomiyi IMF seviyesinde veya biraz daha superiorunda uygular. Daha dar interkostal aralık nedeniyle daha küçük tüpler tercih edilir.

Göğüs duvarının daha esnek olması nedeniyle çocuklar, kaburga kırığı olmaksızın pulmoner kontüzyon gelişimi açısından erişkinlere göre daha yüksek risk altındadır.

Kırılgan ve yaşlı hastalar, göğüs duvarı yaralanması sonrası olumsuz sonuçlar açısından daha yüksek risk taşır ve yapılandırılmış bakım yolları ile referans merkez yönetiminden fayda görmeleri olasıdır.

Obez hastalarda torakostomi için özel durumlar söz konusudur. Kısa iğne ile plevraya ulaşma olasılığı daha düşüktür. Bu nedenle yeterince uzun bir kateter veya parmak torakostomisi tercih edilir. Tüp torakostomi de zor olabilir. Başarılı yerleştirme, daha geniş bir insizyon yapılarak kaburgalara kadar disseksiyon ve intraplevral tüp yerleştirilmesi ile sağlanabilir.

BT’nin kolayca erişilebilir olmadığı durumlarda, çoğu torasik yaralanmanın değerlendirilmesi için ultrason ve grafi (birlikte veya ayrı ayrı) kullanılabilir. BT bulunmamasının bir kısıtlılığı, aort ve büyük damarların değerlendirilmesidir. Ultrason, sırtüstü yatan hastada yatak başında uygulanabilmesi, tekrarlanabilir olması, noninvaziv olması, radyasyon içermemesi ve pnömotoraks, hemotoraks ve pulmoner kontüzyon dahil çeşitli torasik patolojileri saptayabilmesi gibi avantajlara sahiptir.

Pulmoner kontüzyon, düzensiz sınırlı, orta derecede hipoekoik bir lezyonun veya hava bronkogramına karşılık gelen hiperekoik noktasal görüntülerin varlığı ile tanınabilir. Çoklu B-line’lar görülebilir. Ultrasonun dezavantajı operatöre bağımlı olmasıdır; görüntü oluşturma ve yorumlama için özel eğitim gereklidir.

Göğüs tüpünün kolayca bulunamadığı durumlarda, plevral boşluğu dekomprese etmek için başka tüpler (örneğin endotrakeal tüp) kullanılabilir. Endotrakeal tüp balonu şişirilerek tüpün göğüs boşluğu içinde sabitlenmesi sağlanabilir.

Torasik yaralanmalar oldukça yaygındır. Hayatı tehdit eden durumların saptanabilmesi için hızlı ve organize bir değerlendirme kritik öneme sahiptir. Çoğu yaralanma fizik muayene, CXR ve ultrason ile tanınabilir; ancak BT çok daha ayrıntılı bilgi sağlar. En sık uygulanan girişim, iğne, parmak veya tüp torakostomi ile göğüs boşluğunun dekompresyonudur. Acil veya acil-öncelikli torakotomi nadirdir. Daha yüksek düzeyde solunum desteği ve olası cerrahi müdahale sağlayabilen bir travma merkezine hızlı transfer, özellikle daha kırılgan ve kritik hastalarda faydalıdır.

PULMONER KONTÜZYON PATOFİZYOLOJİSİ
Pulmoner kontüzyon, akciğer dokusunda yırtık olmaksızın alveoler kapillerlerin yaralanmasıdır. Bu, en sık görülen intratorasik yaralanmadır, ancak klinik sonuçlar her zaman ortaya çıkmayabilir. Pulmoner kontüzyonlar, kaburga kırıkları varlığında veya yokluğunda gelişebilir. Göğüs duvarının esnek kıkırdak yapısına bağlı olarak, kırık olmaması pediatrik popülasyonda daha sık görülür. İzole pulmoner kontüzyonu olan genç hastaların çoğu iyileşir. Ancak çoklu travmalı hastalarda uzun dönem solunum yetmezliği gelişimi ile ilişkili mortalite oranı yüksektir. Künt travma mekanizması, kuvvetin akciğere iletilmesiyle kontüzyon oluşturur. Penetran ve patlayıcı mekanizmalar ise doğrudan akciğer hasarı veya kavitasyon etkisi ile kontüzyona neden olur.

Pulmoner kontüzyon, pulmoner dokularda kan ve sıvı birikimi ile birlikte alveoler hasara yol açar. Ventilasyon ile perfüzyon arasında uyumsuzluk gelişir, böylece intrapulmoner şant oluşur ve segmental akciğer hasarı ile akciğer kompliyansında azalma meydana gelir. Bu patofizyolojik etkiler hipoksemi ve hiperkapniye yol açabilir. Kontüzyonun boyutu, şiddeti ve klinik etkisi sıklıkla yaralanmadan sonraki ilk 24–72 saat içinde artar.

PULMONER KONTÜZYON DEĞERLENDİRMESİ
Klinik prezentasyon, yaralanmanın derecesine, komorbid hastalıklara ve eşlik eden yaralanmalara bağlıdır. Pulmoner kontüzyon asemptomatik olabilir. Şiddetli olduğunda dispne, taşipne veya hipoksemi görülebilir; oskültasyonda raller ve azalmış solunum sesleri saptanabilir. Hışıltı, öksürük, bronkore ve kan çizgili balgam daha ileri yaralanmanın bulgularıdır. Solunum sıkıntısının şiddeti, hipoksi ve hiperkapni genellikle yaralanmadan yaklaşık 72 saat sonra en yüksek düzeye ulaşır. Klinik kötüleşme gecikmeli olarak ortaya çıkabilir.

PULMONER KONTÜZYON TANISINA YARDIMCI YÖNTEMLER 
Pulmoner kontüzyon, CXR’de anatomik lob veya segmentlerle sınırlı olmayan pulmoner infiltrat olarak görülür. Eşlik eden kaburga kırıkları olabilir veya olmayabilir. Karakteristik infiltratın CXR’de ortaya çıkması ortalama 6 saat sürer; ancak kontüzyon bazen hemen görülebilir ya da 48 saate kadar ortaya çıkmayabilir. Hemotoraks veya pnömotoraks gibi diğer durumlar, CXR’de pulmoner kontüzyonun görülmesini zorlaştırabilir. BT,  Şekil 5-9’da gösterildiği gibi pulmoner kontüzyonun saptanmasında oldukça duyarlıdır. BT’de akciğer tutulumunun hacmi klinik sonuçlarla koreledir. CXR’den farklı olarak BT, kontüzyonu yaralanmadan hemen sonra saptayabilir. Pulmoner kontüzyonun BT bulguları, segmental olmayan konsolidasyon alanları ve ground-glass opasitelerden (artmış yoğunluğu gösteren bulanık gri alanlar) oluşur.

Yaralanmış akciğer, ekstravasküler sıvı birikimine bağlı olarak pulmoner ödem gelişimine yatkındır ve kontüze akciğerin hacmi yaralanmadan sonraki ilk 24–72 saat içinde artabilir. Oksijen değişimi progresif hipoksemi ile giderek bozulabilir. Tedavi, yeterli saturasyonu sağlamak için ek oksijen verilmesini ve dolaşımı desteklerken sıvı yüklenmesinden kaçınılmasını içerir. Şiddetli kontüzyon olgularında sıvı dengesi yönetimi zor olabilir. Uygun SpO₂’yi sağlamak için mekanik ventilasyon veya diğer ileri destek yöntemleri uygulanabilir. Yaralanmış akciğerin sekresyonları temizleme yeteneği bozulmuştur ve pulmoner kontüzyonu olan hastaların yaklaşık %20’sinde pnömoni gelişir. Bu nedenle ağrı kontrolü ve pulmoner hijyen, pulmoner kontüzyon tedavisinin temelini oluşturur (bkz. Kaburga Kırıkları ve Flail Chest Tedavisi).

Pnömotoraks, akciğer ile plevra arasındaki boşluğa hava girmesi sonucu oluşur. Bu durum, akciğerdeki bir defekten veya plevral boşlukla iletişim halinde olan göğüs duvarındaki bir defekten kaynaklanabilir. Her bir plevral kavite akciğer tarafından doldurulur. Plevral boşlukta hava bulunması, akciğerin göğüs duvarına normal temasını bozar ve akciğerin kollabe olmasına neden olur. Bu durum basit pnömotoraks olarak tanımlanır.  Şekil 5-4 basit pnömotoraksı göstermektedir.

Travmatik etiyolojiler arasında yüksek hava yolu basıncına bağlı parankim hasarı, bıçaklanma yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları, kaburga kırığına bağlı delinmeler veya santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında oluşabilecek iyatrojenik olaylar yer alır. Plevral boşlukta hava ve/veya sıvının progresif birikimi, etkilenen akciğerin daha fazla kollabe olmasına ve mediastenin karşı tarafa itilmesine neden olarak basit pnömotoraksı tansiyon pnömotoraksa dönüştürür.  Şekil 5-5 tansiyon pnömotoraks fizyolojisini göstermektedir.

Bu tür mediastinal kayma, kalbe venöz dönüşü engeller, böylece kardiyak outputu ve nihayetinde sistemik kan basıncını azaltır. Eğer hasta pozitif basınçlı ventilasyon (örneğin mekanik ventilasyon veya ambu ile ventilasyon) alıyorsa, basit pnömotoraks hızla tansiyon pnömotoraksa dönüşebilir. Künt travma sonrası ölen hastaların %19’una kadarında pnömotoraks bulunur. Eşlik eden diğer yaralanmalara bağlı olarak, plevral boşluğun acil dekompresyonu hayat kurtarıcı olabilir.

Plevral boşluğa penetre olan göğüs duvarı laserasyonları açık pnömotoraks ya da “emici göğüs yarası (sucking chest wound)” ile sonuçlanabilir. Hava en az dirençli yolu izlediğinden, göğüs duvarındaki açıklık trakea çapının en az üçte ikisi büyüklüğünde olduğunda, inspirasyon sırasında hava tercihli olarak bu açıklıktan geçer ve belirgin bir “emme” sesi oluşturur. İntratorasik ve atmosferik basınçlar arasında denge hızla sağlanır. Etkili akciğer genişlemesi bozulur ve hipoksemi ile hiperkapni gelişir.  Şekil 5-6 açık pnömotoraksı göstermektedir.

Pnömotoraks dispne ile ve etkilenen plevral boşluk üzerinde azalmış solunum sesleri ile prezente olur. Palpasyonda krepitasyon saptanabilir. Tansiyon pnömotoraks, etkilenen tarafta solunum seslerinin kaybına, hipotansiyona ve trakeanın yaralanma tarafının tersine deviasyonuna neden olur; bu durum  Şekil 5-5’te gösterilmiştir. Ancak trakeal deviasyon fizik muayenede değerlendirilmesi zor bir bulgudur ve suprasternal çentikte hafif bir yer değiştirme şeklinde olabilir veya yalnızca akciğer grafisinde saptanabilir. Tansiyon pnömotoraks; mekanizma, solunum seslerinin kaybı ve hipotansiyon bulgularına dayanarak klinik bir tanıdır. Tanıyı doğrulamak için radyografik veya ultrasonografik incelemeler beklenerek acil tedavi geciktirilmez.

Açık pnömotoraksın değerlendirilmesi, göğüs duvarındaki defektin saptanmasını içerir. Çoğu zaman inspirasyon sırasında duyulan karakteristik emme sesi yaralanmanın tanınmasına yardımcı olur. Klinik bulgular ve semptomlar; uygun yaralanma mekanizması, ağrı, solunum güçlüğü, taşipne, etkilenen tarafta azalmış solunum sesleri ve göğüs duvarındaki yaradan geçen havanın gürültülü hareketidir. Açık pnömotoraksın boyutuna bağlı olarak solunum sesleri azalmış olabilir.

Basit pnömotoraks CXR, ultrason veya BT ile tanınabilir. BT en duyarlı yöntemdir ve düz grafi veya ultrason ile saptanamayan durumları ortaya koyabilir. AP CXR, anterior yerleşimli basit pnömotoraksı kaçırabilir. Travma sonrası CXR’de subkutan hava varlığı genellikle pnömotoraksı düşündürür.  Şekil 5-9 ve  Şekil 5-10 subkutan amfizemi göstermektedir. Sadece toraks BT’de görülen pnömotoraks sıklıkla “okült pnömotoraks” olarak adlandırılır. Hemotoraks CXR, ultrason veya BT ile saptanabilir.

Tüp torakostomi ile tedavi, pnömotoraksın boyutuna ve klinik etkisine bağlıdır. Tansiyon pnömotoraksın klinik tanısı, acil göğüs dekompresyonunu gerektirir ve bu işlem iğne kateter veya parmak torakostomisi ile hızlı bir şekilde sağlanabilir. İğne kateter torakostomisi, geniş lümenli (örneğin ≥14 gauge) iğne üzerinden kateter yerleştirilmesini içerir. İğne kateterin yerleştirilmesi için iki optimal bölge vardır: mid ve anterior aksiller hatlar arasında beşinci interkostal aralık (yaklaşık IMF seviyesinde) ve midklaviküler hatta ikinci interkostal aralık.  Şekil 5-11 iğne torakostomisi için olası giriş yerlerini göstermektedir. Giriş yerinin seçimi hasta özelliklerine ve klinik duruma bağlıdır. İğne torakostomisinin avantajı hızlı uygulanabilmesidir. Ancak göğüs duvarı kalınlığındaki değişkenlik, kateterin kıvrılması ve diğer teknik veya anatomik komplikasyonlar iğne dekompresyonunun başarısını ve süresini sınırlayabilir.

Parmak torakostomisi, göğsün acil dekompresyonu için başka bir yöntemdir. Göğüs tüpü yerleştirilmesinin bir parçası olarak, mid ve anterior aksiller hatlar arasında beşinci interkostal aralıkta (yaklaşık IMF seviyesinde) bistüri ile göğüs duvarında bir açıklık oluşturulur. Plevral boşluğa bir parmak yerleştirilerek hava ve sıvının boşalması sağlanır. Göğüs duvarındaki yumuşak dokular oluşturulan traktı tıkayabileceği için, hem parmak hem de iğne dekompresyonundan sonra tansiyon pnömotoraks tekrar gelişebilir. Acil dekompresyonun ardından tüp torakostomi uygulanır. Tüp torakostomi yerleştirilene kadar seri hava boşaltılması gerekebilir.

Her türlü pnömotoraks veya hemotoraksın kesin tedavisi tüp torakostomidir. Nadiren pulmoner yaralanmanın veya kanama kaynağının yönetimi için cerrahi eksplorasyon yapılır. Birçok çalışma, 14 French toraks kateterinin, pnömotoraksın kesin tedavisinde daha büyük tüpler kadar etkili olduğunu ve daha az ağrı avantajı sağladığını göstermiştir. Klinik deneyimi yeterli olan hekimlerde, ultrason eşliğinde tüp yerleştirilmesi uygun yerleşimin doğrulanmasına yardımcı olabilir. Klinisyen, pnömotoraksı en hızlı, en güvenli ve en güvenilir şekilde rahatlatabileceği yöntemi kullanmalıdır.

Asemptomatik pnömotoraksın tedavisi değişkendir. Birçok travma cerrahı, pnömotoraks çok küçük değilse, CXR’de görülen ancak asemptomatik olan pnömotorakslarda göğüs tüpü yerleştirir. Son çalışmalar, BT’de göğüs duvarından 3,5 cm’den küçük olan asemptomatik pnömotoraksların tüp torakostomi yapılmadan yönetilebileceğini göstermektedir. Tüp yerleştirilmeden izlem stratejisinin başarısızlığı; pozitif basınçlı ventilasyon, daha ciddi göğüs yaralanması ve eşlik eden hemotoraks ile ilişkilidir.

Seri CXR’lerde pnömotoraksın boyutunun artması göğüs tüpü yerleştirilmesi için bir endikasyondur. Klinik olarak okült pnömotoraks bulunan ve hava yolu ile transfer planlanan hastalarda, gönderen hekim göğüs tüpü yerleştirilmesi gerekliliğini transfer öncesinde kabul eden hekim ile tartışmalıdır. Yüksekliğe bağlı transplevral basınç değişiklikleri pnömotoraksın büyümesine ve uçuş sırasında asemptomatik durumdan semptomatik duruma geçmesine neden olabilir.

Açık pnömotoraksın başlangıç tedavisi, defektin yara kenarlarını örtecek kadar büyük steril bir örtü ile hızla kapatılmasını içerir. Geçici bir önlem olarak herhangi bir oklüzif örtü veya ventilli göğüs kapama materyali kullanılabilir. Oklüzif örtü, tansiyon fizyolojisinin gelişmesini önlemek amacıyla valf etkisi oluşturacak şekilde üç taraftan sıkıca sabitlenir. İnspirasyon sırasında örtü yarayı kapatır. Ekspirasyon sırasında ise örtünün açık bırakılan tarafı havanın dışarı çıkmasına izin verir. Mümkün olan en kısa sürede ayrı bir insizyondan tüp torakostomi yerleştirilir. Kesin tedavi, göğüs duvarı laserasyonunun cerrahi olarak kapatılması ve tüp torakostomi yerleştirilmesini içerir.  Şekil 5-12 açık pnömotoraksın acil yönetimini göstermektedir.

Hemotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasında kan birikmesiyle oluşur. Bu durum; akciğere doğrudan yaralanmaya bağlı kanama, interkostal damarların kesilmesi, kaburga kırıkları, torasik visseranın yaralanması veya diyaframdaki bir defekten göğse giren abdominal yaralanma nedeniyle gelişebilir. Kalbe yönelik penetran bir yaralanma, eşlik eden perikardiyal ve plevral defektler varsa hemotoraks ile sonuçlanabilir. Masif veya tansiyon hemotoraks, plevral boşlukta yeterli miktarda kan birikerek hipotansiyona neden olduğunda ortaya çıkar; bu durum venöz dönüşün bozulması (tansiyon pnömotoraksta olduğu gibi) ve dolaşımdaki hacmin hemorajik kaybının birleşik etkilerine bağlıdır.

HEMOTORAKS DEĞERLENDİRMESİ
Hemotoraks, dispne ve olası azalmış solunum sesleri ile pnömotoraksa benzer şekilde prezente olur. Küçük bir hemotoraks fizik muayenede belirgin olmayabilirken, büyük bir hemotoraks etkilenen tarafta azalmış solunum sesleri ile kendini gösterebilir. Masif hemotoraks, azalmış solunum sesleri ve hemorajik şok ile prezente olur (bkz. Bölüm 6, Dolaşım Değerlendirmesi ve Hacim Resüsitasyonu). Tansiyon hemotoraks, hipotansiyon ile birlikte azalmış solunum sesleri ile prezente olur (tansiyon pnömotoraksta olduğu gibi). Kan basıncındaki düşüş hem kalbe venöz dönüşün bozulmasına (tansiyon pnömotoraksta olduğu gibi) hem de hemorajiye bağlı dolaşımdaki hacmin azalmasına bağlıdır.

Tahmini hacmi 300 mL’den fazla olan hemotoraksların, kanın pıhtılaşarak “trapped lung” (hapsolmuş akciğer) oluşturmasını önlemek amacıyla tüp torakostomi ile boşaltılması önerilir. Acil durumda sıvı hacminin doğru şekilde ölçülmesi zordur. Bu nedenle travmatik hemotoraksların çoğu tüp torakostomi ile tedavi edilir. Tüm hemitoraksı dolduran masif hemotoraks tansiyon fizyolojisine yol açabilir ve önce parmak, ardından tüp torakostomi ile tedavi edilir. Pnömotoraksta olduğu gibi, birçok çalışma 14 French kateterin hemotoraksın kesin tedavisinde daha büyük tüpler kadar etkili olduğunu göstermiştir. Ancak bu çalışmaların çoğu masif veya tansiyon hemotoraks hastalarını dışlamıştır; bu durumlarda genellikle daha geniş çaplı (≥24 French) tüpler tercih edilir.

Kanama kontrolü için cerrahi girişim, tansiyon veya masif hemotoraksta gerekli olabilir. Acil kan transfüzyonu sık uygulanır. Cerrahi kararlar, spesifik başlangıç veya sonraki göğüs tüpü drenaj miktarından ziyade fizyolojik duruma (örneğin şok) ve devam eden kanamaya göre verilir. Bazı travma merkezi verileri, kanama kontrol altına alındıktan sonra göğüs tüpü irrigasyon protokolü uygulanmasının retansiyonlu hemotoraks ve gecikmiş cerrahi oranlarını azaltabileceğini göstermektedir.

Kaburga kırıkları, basit yer değiştirmemiş kırıklardan yer değiştirmiş kompleks kırıklara kadar bir spektrumda görülür. Kırıklar segmental olabilir ve komşu kaburgalar boyunca birden fazla noktada oluştuğunda radyolojik flail segment veya klinik flail chest ile sonuçlanabilir. Radyolojik flail segment, görüntüleme incelemesinde iki veya daha fazla kaburganın iki veya daha fazla yerden kırılması olarak tanımlanır. Klinik flail chest ise solunum sırasında göğüs duvarının paradoksal hareketi olarak tanımlanır. Radyolojik flail segment olup klinik flail chest olmaması mümkündür, ancak bunun tersi görülmez.

Paradoksal hareket, flail segmentlerin artık göğüs duvarına bağlı olmaması nedeniyle oluşur; bu durum yaralanmış göğüs duvarı bölümünün spontan inspirasyon sırasında (negatif intratorasik basınç nedeniyle) içe, ekspirasyon sırasında ise dışa doğru hareket etmesine neden olur.  Şekil 5-7 flail chest’i göstermektedir. Pozitif basınçlı (mekanik) ventilasyon sırasında paradoksal hareket azalır ve saptanması zorlaşabilir. Kaburga kırıkları, ağrı nedeniyle inspirasyonun kısıtlanmasına bağlı progresif hiperkapnik solunum yetmezliğine yol açabilir. Şiddetli hipoksemi (varsa) eşlik eden pulmoner kontüzyon ve/veya pnömotoraksa bağlıdır.

KABURGA KIRIKLARI VE FLAIL CHEST DEĞERLENDİRMESİ
Bilinçli hastalarda ciddi göğüs duvarı yaralanması, inspirasyon veya ekspirasyon sırasında ağrı ile kendini gösterir; bu durum genellikle derin nefes alamama veya tam cümlelerle konuşamama şeklinde ortaya çıkar. Çoğu zaman hasta ağrı nedeniyle hareket etmek istemez. Flail chest klinik bir tanıdır. Daha önce belirtildiği gibi, radyolojik flail segment klinik flail chest olmadan mevcut olabilir. Paradoksal göğüs duvarı hareketi gözlenmesi zor olabilir ve pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ortaya çıkmayabilir. Krepitasyon, kırık segmentlerin hareketine veya subkutan hava varlığına bağlı olarak palpasyonda hissedilebilir. Göğüs duvarının palpasyonu ağrıya neden olur.

KABURGA KIRIĞI TANISINA YARDIMCI YÖNTEMLER 
Kaburga kırıkları en iyi BT ile saptanır. Çoğu merkezde BT, “kaburga serisi” grafilerin yerini almıştır; çünkü BT kırığın lokalizasyonu ve şiddeti (yani deplasman) hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlar ve eşlik eden akciğer yaralanmalarının değerlendirilmesine olanak tanır. Toraks BT, kırık segment sayısını belirleyebilir (radyolojik flail chest tanısı koydurur) ve eşlik eden pulmoner kontüzyon, hemotoraks ve pnömotoraksı saptayabilir.

KABURGA KIRIKLARI VE FLAIL CHEST TEDAVİSİ
Kaburga kırıkları sonrası morbidite ve mortalitenin en sık nedeni, ağrı nedeniyle uygun pulmoner hijyenin sağlanamamasına bağlı gelişen pnömonidir. Bu nedenle kaburga kırıklarının tedavisi, ağrı kontrolü ve uygun pulmoner hijyenin sağlanmasına dayanır. Göğüs fizyoterapisi, insentif spirometri ve alveoler ekspansiyonu ile pulmoner hijyeni artırmaya yönelik diğer yöntemler kritik öneme sahiptir. Flail chest ve göğüs duvarı instabilitesinin solunum yetersizliğine yol açtığı durumlarda, altta yatan ağır pulmoner kontüzyon hipoksiye neden olduğunda veya yeterli ağrı kontrolü için sedatif ilaçlar verildiğinde entübasyon gerekebilir.

Bir triyaj algoritması, hastanın yatış gereksinimini (yatan hasta mı ayaktan takip mi) ve yatış yerini (örneğin yoğun bakım mı servis mi) belirlemede yardımcı olur. Hasta demografisi ve yaralanma şiddetine dayalı protokoller, uygun ağrı kontrolü, pulmoner tedavi ve izlem sağlanması açısından faydalıdır. Ağrı kontrolü, nonopioid tedavilere ve lokorejyonel analjeziye ağırlık verilerek multimodal oral ve intravenöz ilaçlarla sağlanır. Multimodal ağrı tedavisi; asetaminofen/parasetemol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), ketamin, lidokain ve bölgesel sinir bloklarını içerebilir. Seçilmiş flail chest olgularında kaburga kırıklarının cerrahi stabilizasyonu morbiditeyi azaltmada etkilidir.

Travmatik diyafram yaralanmaları tüm travma hastalarının yaklaşık %0,5’inde görülür ve olguların üçte ikisi penetran mekanizmalara bağlıdır. Künt travma sonrası gelişen diyafram rüptürleri daha sık sol tarafta tanı alır; bunun muhtemel nedeni karaciğerin sağ diyaframı korumasıdır. Künt travma geniş radyal yırtıklara neden olurken, penetran yaralanmalar daha çok küçük, lokalize perforasyonlara yol açar ve bunların tanınması daha zor olabilir (bunların %80’i <2 cm’dir). Her iki mekanizma da akut veya kronik (yani tanı konulana kadar yıllar sürebilen) abdominal vissera herniasyonuna neden olabilir. Diyafram rüptürü, herniye olan visseral içeriklerin mekanik olarak akciğeri komprese etmesi sonucu solunum yetmezliğine yol açabilir.
 Şekil 5-8 diyafram yaralanmasını göstermektedir.

Her iki mekanizma da akut veya kronik (yani tanı konulana kadar yıllar sürebilen) abdominal vissera herniasyonuna yol açabilir. Diyafram rüptürü, herniye olan visseral içeriklerin akciğeri mekanik olarak komprese etmesi yoluyla solunum bozulmasına neden olabilir.  Şekil 5-8 diyafram yaralanmasını göstermektedir.

DİYAFRAM YARALANMASI DEĞERLENDİRMESİ
Diyafram yaralanması fizik muayenede saptanamayabilir. Mevcut olduğunda, bulgular ve semptomlar abdominal visseral yapıların göğüs içine herniasyonunun etkilerine bağlıdır. Sol diyaframdaki büyük bir yırtık, akciğerin tam olarak genişleyememesi nedeniyle dispne, hipoksemi ve hiperkapniye yol açabilir. Hemotoraks, diyafram ve intraabdominal yaralanmanın birlikte bulunmasının bir sonucu olabilir. Negatif intratorasik basınç, diyaframdaki defekt yoluyla kanın göğüs içine birikmesine neden olur. Nadiren ve saptanması çok zor olmakla birlikte, bağırsak herniasyonu varsa sol hemitoraks üzerinde barsak sesleri duyulabilir.

DİYAFRAM YARALANMASI TANISINA YARDIMCI YÖNTEMLER 
Diyafram yaralanmaları, abdominal visseranın göğüs içine herniasyonu olmadıkça CXR’de tanınması oldukça zordur. Anormallik, yükselmiş hemidiyafram, loküle pnömotoraks veya subpulmonik hematom olarak yanlış yorumlanabilir. CXR’de sağ diyaframın yükselmiş olması, sağ diyafram yaralanmasının tek bulgusu olabilir. Yakın tarihli bir derleme, enteral kontrastlı BT’nin travmatik diyafragmatik herni tanısındaki duyarlılığının yalnızca %80 olduğunu bildirmiştir. Sol diyafram yırtığından şüphelenildiğinde nazogastrik tüp (NGT) yerleştirilebilir. Tüpün CXR’de diyaframın üzerinde görülmesi diyafragmatik defekti düşündürür.  Şekil 5-8B bu pozisyondaki NGT’yi göstermektedir. Diyafram yaralanmasının tanısı cerrahi eksplorasyon ile doğrulanır. Tanının net olmadığı durumlarda laparoskopi gibi minimal invaziv yöntemler kullanılabilir.

İzole diyafram yaralanmaları nadirdir. Künt diyafram yaralanmasına neden olan kuvvet, neredeyse her zaman ek torakoabdominal yaralanmalara da yol açar. Bu yaralanmalar basit kaburga kırıklarından, laserasyona uğramış visseranın çoklu herniasyonlarına kadar değişebilir. İzole penetran diyafram laserasyonlarında bile genellikle karaciğer, akciğer, kalp, kaburgalar, dalak, mide, kolon, özofagus, vertebral kolon veya spinal kord gibi komşu yapıların yaralanmaları eşlik eder. Diğer torasik veya abdominal yaralanmalar açısından dikkatli değerlendirme her zaman gereklidir. Sol göğüs alt kısmı ve flank bölgesinde meme başı seviyesinin altındaki bıçak yaralanmalarından sonra diyafram yaralanması bulunabilir. Bu bölgedeki ateşli silah yaralanmaları sıklıkla cerrahi eksplorasyon ile tedavi edilir. Bu nedenle diyafram yaralanmasının değerlendirilmesi intraoperatif olarak yapılır.

DİYAFRAM YARALANMASI TEDAVİSİ
Sol diyafram yaralanmaları acil olarak cerrahi ile onarılır. Eşlik eden hemotoraks veya pnömotoraksın tedavisi için yerleştirilen göğüs tüpü, herniye olmuş abdominal içeriklere istemeden zarar verebilir; bu nedenle güvenli yerleştirmeye dikkat edilmesi önerilir. Abdominal visseranın göğüs içine herniye olduğu diyafram yaralanmaları, visseral strangülasyon riski nedeniyle derhal cerrahi olarak onarılır. En sık transabdominal yaklaşım tercih edilir. Ancak spesifik yaralanma paternine bağlı olarak seçilmiş durumlarda transtorasik yaklaşım da kullanılabilir.

Seçilmiş sağ diyafram yaralanmaları, eşlik eden bir karaciğer yaralanması yoksa nonoperatif olarak yönetilebilir. Bu durumda, biliyoplevral fistül gelişimini azaltmak amacıyla diyafram onarımı düşünülür.

Trakea veya ana bronşlardan birinin yaralanması nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir durumdur. Trakeobronşiyal yaralanmaların çoğu karinadan 1 inç (yaklaşık 2,5 cm) mesafe içinde meydana gelir. Bu yaralanmalarla hastaneye canlı ulaşan hastalarda, eşlik eden yaralanmalar, tidal volüm kaybına bağlı ventilasyon yetersizliği, yetersiz hava yolu veya tansiyon pnömotoraks gelişimi nedeniyle yüksek mortalite oranı vardır. Bu tür ciddi yaralanmalar ezilme kuvvetleri, hızlı deselerasyona bağlı kesme (shear) kuvvetleri veya penetran travma sonucu oluşabilir.

Tansiyon pnömotoraksın tedavisi için genellikle önce iğne veya parmak torakostomisi uygulanarak ardından acil tüp torakostomi yapılır. Trakeobronşiyal yaralanması olan hastalarda, çevre travmaya bağlı anatomik bozulma nedeniyle entübasyon zor olabilir. Yırtığın distalinden fiberoptik yardımlı endotrakeal tüp ilerletilmesi veya etkilenmemiş bronşun selektif entübasyonu gibi ileri havayolu teknikleri gerekebilir. Derhal cerrahi konsültasyon istenir. Küçük yaralanmalar nonoperatif olarak yönetilebilir. Ancak daha büyük yırtıklar cerrahi olarak onarılır. Ek göğüs tüplerinin yerleştirilmesi hava kaçağını yeterince kontrol edebilir ve akciğerin yeniden genişlemesine olanak sağlayabilir.